Bīstama situācija ir asinis no kuņģa-zarnu trakta. Kuņģa-zarnu trakta asiņošana: ārstēšana

Zarnu asiņošanu pavada liela vai maza asiņu daudzuma izdalīšanās zarnu lūmenā. Patoloģiskais process ievērojami pasliktina cilvēka stāvokli, un, ja nav medicīniskas iejaukšanās, tas kļūst par viņa nāves cēloni. Lielākā daļa diagnosticēto iekšējās asiņošanas gadījumu notiek gremošanas sistēmā. Daudzu slimību bīstams simptoms prasa laboratorijas un instrumentālos pētījumus. Pēc zarnu asiņošanas cēloņa noteikšanas gastroenterologs pacientam izraksta farmakoloģiskās zāles, un smagos gadījumos būs nepieciešama operācija.

Kuģa plīsuma dēļ var rasties zarnu asiņošana

Etioloģija

Zarnu asiņošanai izteikti simptomi nav raksturīgi. Patoloģiskais process tiek atklāts, diagnosticējot citas slimības, kas bieži vien nav saistītas ar kuņģa-zarnu trakta ceļu.

Brīdinājums: “Cilvēkam var būt aizdomas par asiņošanu tievās vai resnās zarnas dobumā, mainot izkārnījumu konsistenci. Ar katru defekācijas aktu izdalās šķidri melni izkārnījumi ar nepatīkamu smaku.

Neliela asiņošana nav klīniski acīmredzama, un, lai to atklātu, būs jāveic slēpto asiņu fekāliju testi. Asiņošana zarnās bieži rodas šādu iemeslu dēļ:

• asinsvadu bojājumi (tromboze, skleroze, plīsums);
• samazinot ķermeņa spēju novērst un apturēt asins zudumu.

Šie provocējošie faktori var izpausties vienlaicīgi, kas noved pie straujas patoloģiskā procesa progresēšanas. Asiņošana ar tievās zarnas augšdaļas čūlu attīstās hroniskas slimības recidīvu laikā pēc asinsvadu sieniņu strutainas saplūšanas. Asinis resnajā zarnā var izcelties uz biežu un ilgstošu aizcietējumu fona. Jaundzimušo asiņošanas cēlonis bieži ir volvuluss, un vecākiem bērniem - polipu veidošanās resnajā zarnā.

Ļaundabīgs audzējs zarnās

Zarnu gļotādas šūnu deģenerācijas procesā notiek ļaundabīga audzēja veidošanās. Labdabīgus audzējus sauc par polipiem, un tos var noņemt ar endoskopisku operāciju. Bieži vēža audzējs rodas no polipu audiem. Ļaundabīga audzēja bīstamība ir tad, ja nav izteiktu zarnu asiņošanas simptomu:

• nav asinsspiediena pazemināšanās;
• izdalās neliels daudzums asiņu;
• izkārnījumos parādās tumši asins recekļi vai svītras;
• bez sāpēm.

Asiņošana spilgti sarkanā krāsā notiek tikai tad, ja taisnās zarnas vai sigmoīdo resnās zarnas ir skārusi vēža audzējs. Ļaundabīga audzēja veidošanās laikā resnajā zarnā izkārnījumos tiek konstatēti tumši izdalījumi. Netieša vēža audzēja klātbūtnes pazīme zarnās bieži ir dzelzs deficīta anēmija.

Resnās zarnas iekaisums

Bieži asiņošana rodas ar kolītu, iekaisuma procesu resnajā zarnā, ko izraisa išēmisks, zāļu vai infekciozs zarnu sieniņu bojājums. Lielākajā daļā gadījumu tiek diagnosticēta hroniska slimības forma jeb nezināmas izcelsmes čūlainais kolīts. Resnās zarnas iekaisums attīstās arī ar proktītu, Krona slimību imūnsistēmas patoloģiskā stāvokļa dēļ. Klīniskajā attēlā dominē šādi zarnu asiņošanas simptomi:

• diskomforts vēdera lejasdaļā, retāk epigastrālajā reģionā;
• ar sarkanām asinīm iekrāsotu fekāliju izvadīšana;
• retos gadījumos ir vienreizējs liela asins daudzuma zudums.

Ar išēmisku kolītu saasinās zarnu sienās esošo asinsvadu hroniskās slimības. Bieži vien par patoloģisko procesu provocējošo faktoru kļūst lielas artērijas nosprostojums, kas nodrošina asinis resnajā zarnā. Tiek traucēta asins apgāde, veidojas lielas čūlas un erozija. Gļotādas čūlas provocē sienu gludo muskuļu spazmas un kā rezultātā zarnu asiņošanu.

Plaisas tūpļa

Visbiežākais zarnu asiņošanas cēlonis ir plaisa tūpļa daļā. Tas rodas, ja tiek bojāta taisnās zarnas gļotāda, bet smagos gadījumos - tās dziļākie slāņi. Sāpīgas plaisas parādās kuņģa-zarnu trakta slimību dēļ, ko papildina gremošanas traucējumi, hronisks aizcietējums un caureja. Defekācijas procesā izdalās cieti izkārnījumi, kas, izvadot, nopietni bojā taisno zarnu. Kādas pazīmes tiek novērotas cilvēkam ar anālo plaisu:

• stipras sāpes ar katru zarnu kustību;
• neliels daudzums tumšu asins recekļu izkārnījumos;
• svaigu asiņu pilienu noteikšana uz apakšveļas vai tualetes papīra.

Patoloģijai nepieciešama steidzama medicīniska palīdzība. Fakts ir tāds, ka starp defekācijas aktiem taisnās zarnas gļotādai nav laika atgūties, kas saasina slimību, izraisa smagāku zarnu asiņošanu.

Divertikula veidošanās

Divertikuloze ir zarnu gļotādas izvirzījums muskuļu slāņa defektu rezultātā. Sigmoidajā resnajā zarnā veidojas, sablīvē un uzkrājas izkārnījumi. Regulējot no virzīšanās taisnajā zarnā, tā ievērojami sadalās, piedzīvo paaugstinātu spiedienu un stiepjas. Tas noved pie divertikula veidošanās. Zarnu asiņošana notiek šādu faktoru ietekmē:

• asinsvadu saspiešana zarnu sienās;
• asins piegādes pasliktināšanās audiem un anēmijas attīstība;
• muskuļu slāņa atrofija;
• zarnu gludo muskuļu tonusa samazināšanās.

Divertikuloze skar cilvēkus, kas vecāki par 45 gadiem. Slimību nav iespējams atpazīt atsevišķi, jo simptomi ir viegli un izpaužas tikai ar tumšiem izdalījumiem zarnu kustības laikā. Tikai ar divertikulas iekaisumu tas var plīst un izraisīt smagu asiņošanu.

Hemoroīdi rodas, ja tiek traucēta asinsrite tūpļa vēnās. Slimību raksturo vēnu paplašināšanās un mezglu veidošanās. Hemoroīdu progresēšanu pavada to iekaisums un prolapss zarnu lūmenā, kas noved pie gļotādas plīsuma. Zarnu asiņošana šajā patoloģijā tiek kombinēta ar šādiem simptomiem:

• asas sāpes ar katru zarnu kustību;
• grūtības ar defekāciju;
• svaigu asiņu pilienu parādīšanās izkārnījumos.

Slimība bieži provocē dziļas plaisas veidošanos tūpļa atverē. Ja netiek veikta medicīniska vai ķirurģiska ārstēšana, cilvēkam attīstās arteriāla hipotensija un dzelzs deficīta anēmija.

Hemoroīdi ir viens no galvenajiem zarnu asiņošanas cēloņiem.

Angiodisplāzija

Provocējošu faktoru ietekmē iekšējo sienu asinsvadi sāk palielināties un iekļūt zarnu lūmenā. To uzkrāšanās bieži tiek novērota aklās zarnas vai resnās zarnas labajā daļā. Asinsvadu integritātes pārkāpums izraisa:

• smaga zarnu asiņošana;
• deficīts cilvēka organismā.

Angiodisplāzija nav saistīta ar sāpēm, kas apgrūtina patoloģijas diagnosticēšanu. Visinformatīvākais pētījums šajā gadījumā ir kolonoskopija.

Steidzama aprūpe

Ikvienam, kam ir hroniska kuņģa-zarnu trakta slimība, jāzina, kā apturēt zarnu asiņošanu. Ja katrā defekācijas aktā izdalās neliels daudzums asiņu vai izkārnījumos tiek konstatēti to tumšie recekļi, tad pacientam steidzama palīdzība nebūs nepieciešama. Ārstēšanas laikā jums jāievēro personīgās higiēnas noteikumi un jāizmanto vates tamponi.

Padoms: “Ja rodas smaga asiņošana, cilvēkam nepieciešama neatliekama medicīniska vai ķirurģiska palīdzība. Nepieciešams izsaukt ātrās palīdzības brigādi un dispečeram aprakstīt simptomus, kas radušies.

Patstāvīgi noteikt asiņošanas avotu nav iespējams, taču ikviens var atvieglot pacienta stāvokli pirms ārsta ierašanās. Vajag cilvēku noguldīt, nomierināt. Lai absorbētu asinis, varat izmantot dvieli vai citu blīvu drānu. No šī materiāla nav iespējams atbrīvoties vai mazgāt - pieredzējis ārsts pēc svara un izskata viegli noteiks asins zuduma apjomu provizoriskai diagnozei. Ja defekācijas akta laikā atveras zarnu asiņošana, tad laboratoriskai pārbaudei jāņem fekāliju paraugs.

Patoloģiju papildina šķidruma zudums, kas ir ārkārtīgi bīstams novājinātam ķermenim. Dehidratācijas novēršana ir bieža tīra negāzēta ūdens lietošana. Ārsti novērtēs pacienta stāvokli, mērīs pulsu un asinsspiedienu. Parasti pacients ar zarnu asiņošanu ir pakļauts steidzamai hospitalizācijai stacionārai ārstēšanai.

Zarnu asiņošana parādās jaunveidojumu veidošanās laikā

Diagnostika

Kad tiek konstatēts zarnu asiņošanas cēlonis un avots, instrumentālās diagnostikas metodes ir visefektīvākās. Bet klīnicists pirms pacienta apskates veic vairākas darbības: pēta slimības vēsturi un cilvēka dzīves anamnēzi. Fiziskā pārbaude sastāv no rūpīgas vēdera dobuma priekšējās sienas palpācijas, ādas izpētes, lai atklātu dzelzs deficīta anēmijas pazīmes. Pacientu intervijas ir svarīgas. Gastroenterologu vai ķirurgu interesē, kad parādījās pirmie patoloģijas simptomi un asiņošanas ilgums.

Nepieciešamas laboratoriskās asins analīzes. Pēc rezultātu atšifrēšanas ārsts novērtē:

• asins recēšanas spēja;
• izmaiņas asins sastāvā.

Ja nepieciešams, tiek izmantoti šādi instrumentālie pētījumi:

• celiakogrāfija;
• irrigoskopija;
• asinsvadu angiogrāfija;
• radiogrāfija;
• vēdera dobuma orgānu magnētiskās rezonanses attēlveidošana.

Lai atšķirtu kuņģa asiņošanu, pacientam tiek parādīta. Sigmoidoskopija un kolonoskopija palīdzēs atrast asins zuduma avotu taisnajā zarnā. Šāda pārbaude tiek veikta ne tikai diagnozes noteikšanai, bet arī zarnu asiņošanas ārstēšanai.

Medicīniskā un ķirurģiskā terapija

Ja no taisnās zarnas parādās pat neliels asiņu daudzums, nekavējoties jāsazinās ar gastroenterologu. Pacienta ārstēšana sākas ar gultas režīma nodrošināšanu, psihoemocionālā un fiziskā stresa izslēgšanu. Terapeitiskā shēma zarnu asiņošanai ietver:

• patoloģiskā procesa cēloņa noskaidrošana;
• asins zuduma papildināšana, parenterāli ievadot asinis aizstājošus šķīdumus (5% un 40% glikozes, poliglucīna, 0,9% nātrija hlorīda);
• hemostatisko zāļu lietošana (Ditsinon, Vikasol);
• lietojot dzelzi saturošas zāles (Ferrum-lek, Sorbifer, Fenyuls, Totem).

Bieža atkārtota asiņošana prasa steidzamu ķirurģisku iejaukšanos, īpaši, ja čūla ir perforēta. Asinsizplūdumu apturēšanai izmanto gan vaļējas vēdera operācijas, gan endoskopiskās: elektrokoagulāciju, skleroterapiju un nosiešanu.

Kuņģa-zarnu trakta asiņošanu raksturo noteikta asiņu daudzuma izdalīšanās no patoloģijas vai erozijas bojātiem traukiem tieši gremošanas orgānos. Atkarībā no asins zuduma pakāpes un turpmākās lokalizācijas var parādīties šādas skaidras pazīmes:

• darvas vai melni izkārnījumi;
• vemšana, kas pēc tekstūras atgādina kafijas biezumus;
• tahikardija;
• auksti sviedri;
• bālums un reibonis;
• ģībonis un vispārējs vājums.

Aprakstītās slimības diagnoze tiek veikta, izmantojot kolonoskopiju, enteroskopiju, laparotomiju. Kas attiecas uz asiņošanas atvieglošanu, to veic ķirurģiski vai konservatīvi.

Faktiski kuņģa-zarnu trakta asiņošana ir hronisku vai akūtu slimību komplikācija, kas ietekmē gremošanas orgānus. Vairumā gadījumu tas rada skaidrus draudus cilvēka dzīvībai. Šādas nevēlamas parādības avots var būt resnās vai tievās zarnas, kuņģis, barības vads utt.

Cēloņi

Kuņģa-zarnu trakta asiņošana var būt čūlaina vai bez čūlas. Pirmajā grupā jāiekļauj:

1. Atkārtotas čūlas pēc kuņģa daļas rezekcijas.
2. Daudzas spraugām līdzīgas resnās un tievās zarnas čūlas, kas parādījās smaga iekaisuma (Krona slimības) fona.
3. Čūlains nespecifisks kolīts.

Ļaundabīgi un labdabīgi audzēji parasti veidojas šķērsvirziena resnajā zarnā vai drīzāk tās dilstošajā daļā.

Otrajā grupā ietilpst:

• taisnajā zarnā konstatētas plaisas;
• uz saasināšanās fona;
• divertikulas zarnās.

Asiņošanas cēloņi

Papildus šiem iemesliem fekālijas, kas sajauktas ar asinīm, tiek konstatētas zarnu infekcijas bojājumos, piemēram, tuberkulozes, dizentērijas, vēdertīfa gadījumā.

Simptomi

Pirmais un satraucošais simptoms, kas norāda uz kuņģa-zarnu trakta asiņošanu, ir asinis, kas konstatētas zarnu kustības laikā vai pašas no tās. Parasti pašā slimības sākumā tas netiek piešķirts. Lietojot aktivēto ogli, dzelzi saturošas zāles, ir svarīgi ņemt vērā fekāliju krāsas izmaiņas. Dažas pārtikas preces rada līdzīgas izmaiņas, tas var būt granātābols, aronija, mellenes, upenes.

Asiņošanas pazīmes no kuņģa-zarnu trakta

Jāatceras, ka šādas izmaiņas bērniem rodas uz krēpu vai asiņu uzņemšanas fona asiņošanas laikā no deguna, bet pieaugušajiem - plaušu asiņošanas laikā.

Asiņošanas pakāpe kuņģa-zarnu traktā tiek noteikta pēc pirmajām pazīmēm:

• asa;
• ādas blanšēšana;
• "mušas" acīs, reibonis.

Šīs slimības rašanās etioloģija ir atšķirīga un izpaužas individuāli uz konkrētas diagnozes fona. Galvenos kuņģa-zarnu trakta asiņošanas simptomus raksturo šādi faktori:

1. Taisnās vai resnās zarnas vēzis izraisa hronisku anēmiju, asiņu izdalīšanās nav spēcīga. Tāpēc nereti ļaundabīgi audzēji tiek atklāti anēmijas slimnieka izmeklēšanas rezultātā. Izkārnījumi tiek sajaukti ar asinīm un gļotām, ja audzēji atrodas resnās zarnas kreisajā pusē.
2. Čūlains nespecifisks kolīts izraisa pacienta biežu vēlmi veikt viltus defekāciju. Izkārnījumi kļūst ūdeņaini, tiek konstatēts gļotu, strutas un asiņu piejaukums. Uz ilgstoša šāda stāvokļa fona pastāv anēmijas attīstības risks.
3. Par hemoroīdu klātbūtni liecina asiņošana defekācijas laikā vai ar asu fizisko piepūli, izdalījumiem ir raksturīga sarkana krāsa. Parasti fekālijas nesajaucas ar asinīm. Citas šīs slimības pazīmes ir sāpes tūpļa rajonā, dedzināšana, smags nieze.

Slimības simptomi bērniem

Kuņģa-zarnu trakta asiņošana bērniem vairumā gadījumu notiek pirms trīs gadu vecuma. Iedzimtas patoloģijas var izpausties kā:

• daļējs resnās zarnas infarkts, kas saistīts ar obstrukciju vai volvulu;
• tievās zarnas dublēšanās;
• čūlainais nekrotiskais enterokolīts.

Šajā gadījumā bērnam ir izteikta vēdera uzpūšanās, ir pastāvīga vemšana, regurgitācija. Zaļgani izkārnījumi, kas sajaukti ar asinīm un gļotām. Kuņģa-zarnu traktā - akūta asiņošana.

Ko darīt, ja tiek atklāti slimības simptomi

Pirmā palīdzība kuņģa-zarnu trakta asiņošanai sastāv no vairākiem svarīgiem punktiem:

• ātrās palīdzības izsaukšana;
• pacienta atrašanās vieta stingri horizontālā stāvoklī ar nedaudz paceltām kājām;
• novērst jebkādu vielu iekļūšanu organismā (pārtika, ūdens, zāles);
• sildīšanas paliktņa nostiprināšana uz vēdera ar ledu;
• svaiga un vēsa gaisa klātbūtne telpā;
• regulāra pacienta uzraudzība.

Ja mēs runājam par neatliekamās palīdzības sniegšanu iekšējai asiņošanai bērniem, tas praktiski neatšķiras. Situāciju sarežģī fakts, ka mazuli nomierināt ir daudz grūtāk nekā pieaugušo. Gadījumā, ja slimību izraisījusi trauma, pēc iespējas precīzāk ārstam jāapraksta traumatiskais faktors. Tā var būt ķīmiska viela, ass priekšmets utt.

Kas attiecas uz neatliekamās medicīniskās palīdzības sniegšanu, tas ir tieši atkarīgs no asiņošanas rakstura un stipruma, no pacienta vispārējā stāvokļa. Liela apjoma arteriālo skarlato asiņu klātbūtne, ko nevar apturēt ar parastajiem līdzekļiem, ir priekšnoteikums, lai pacients steidzami tiktu nogādāts ķirurģijas nodaļā.

Slimības ārstēšana

Kuņģa-zarnu trakta asiņošana tiek novērsta divos veidos - izmantojot konservatīvus līdzekļus vai ķirurģiski.

Gadījumā, ja īsā laikā nav iespējams novērst asiņošanu, tiek norādīta ārkārtas operācija. Pirms operācijas ar infūzijas terapiju vēlams atjaunot zaudēto asiņu daudzumu. Jo īpaši tā ir intravenoza asins infūzija vai zāles, kas to aizstāj. Šāda sagatavošana netiek veikta, ja pastāv nepārprotami draudi pacienta dzīvībai.

Ir divu veidu operācijas, tas viss ir atkarīgs no medicīniskām indikācijām:

• endoskopiskā metode, ieskaitot laparoskopiju, kolonoskopiju, sigmoidoskopiju;
• atvērta klasiskā darbība.

Ārstēšanas būtība ir saistīta ar to, ka tiek sasietas kuņģa un barības vada vēnas, noņemta skartā zona un koagulēti bojātie trauki.

Kuņģa-zarnu trakta asiņošanas sindroms ir pakļauts arī medicīniskai ārstēšanai. Pirmkārt, pacientam tiek ievadītas hemostatiskās zāles. Tālāk uzkrātās asinis tiek evakuētas no kuņģa-zarnu trakta, ko veic ar tīrīšanas klizmu vai nazogastrālo zondi. Nākamais solis ir atjaunot asins zudumu un vienlaikus nodrošināt normālu dzīvībai svarīgu orgānu darbību. Tālāk slimība tiek tieši diagnosticēta un tiek veikta tās ārstēšana.

Atkarībā no asiņošanas apturēšanas sekām pacientam tiek nozīmēta diēta, kas palīdz atjaunot asinis, palielināt to koagulējamību un uzlabot vispārējo ķermeņa stāvokli.

Aizpildot slimības vēsturi, tagad ir ierasts izmantot īpašus kodus. Šī procedūra ir nepieciešama diagnozes ērtībai un standartizācijai, kā arī tās konfidencialitātei. Tāpēc ir izveidota sistēma, kas klasificē slimības, tā tiek attēlota digitālā kodējumā. Tādējādi visas gremošanas orgānu slimības pieder pie XI klases: K00-K93.

Kuņģa-zarnu trakta asiņošana var rasties jebkurā vecumā. Tas ir patoloģisks, iedzimts, infekciozs, bieži vien apdraud dzīvību. Ir svarīgi palīdzēt pacientam pēc pirmajiem simptomiem un ievietot viņu medicīnas iestādē.

Var rasties dažādas intensitātes asiņošana no artērijām, vēnām, kapilāriem. Kuņģa-zarnu trakta asiņošana var būt slēpta (slēpta), izpausties ar sekundāru hipohromisku anēmiju un acīmredzama.

Parādības latentie simptomi bieži ir hroniski un rodas no kapilāriem, ko pavada dzelzs deficīta anēmija, vājums un hemoglobīna un sarkano asins šūnu līmeņa pazemināšanās. Slēpto patoloģiju var noteikt, pārbaudot fekālijas vai kuņģa saturu, lai noteiktu asiņu klātbūtni (benzidīna vai gvajaka paraugus).

Kuņģa-zarnu trakta asiņošanas attīstības simptomi

Pacienta reakcija ir atkarīga no

• kuņģa-zarnu trakta asiņošanas apjoms un ātrums,
• šķidruma un elektrolītu zuduma pakāpe,
• pacienta vecums,
• blakusslimības, īpaši sirds un asinsvadu sistēmas.

Nelielas kuņģa-zarnu trakta asiņošanas simptomi

Akūtas nelielas asiņošanas gadījumā (mazāk par 50 ml) izveidotajiem fekālijām ir melna krāsa. Pacienta vispārējais stāvoklis joprojām ir apmierinošs. Acīmredzami spēcīgas asiņošanas simptomi ir hematemēze un asiņaini izkārnījumi.

Masīvas kuņģa-zarnu trakta asiņošanas pazīmes

Agrīnas asiņošanas izpausmes ir pēkšņs vājums, reibonis, tahikardija, hipotensija un dažreiz ģībonis. Vēlāk rodas hematemēze (kad kuņģis pārplūst ar asinīm), un pēc tam melēna.

Melena - izmainītu asiņu izdalīšanās ar fekālijām (darvaina izkārnījumi), tiek novērota ar asiņošanu no divpadsmitpirkstu zarnas un masīvu kuņģa-zarnu trakta asiņošanu ar asins zudumu, kas sasniedz 500 ml vai vairāk.

Apmēram 500 ml asiņu (10-15% no cirkulējošā asins tilpuma) zudums kuņģa-zarnu trakta asiņošanas laikā parasti netiek pavadīts ar ievērojamu sirds un asinsvadu sistēmas reakciju. 25% zaudējums BCC izraisa sistoliskā asinsspiediena pazemināšanos līdz 90-85 mm Hg. Art., Diastoliskais - līdz 45-40 mm Hg. Art.

Masīva asiņošana ar tik ievērojamu asins zudumu izraisa:

hipovolēmiskais šoks;

akūta nieru mazspēja, ko izraisa filtrācijas samazināšanās, hipoksija, nieru savīto kanāliņu nekroze;

aknu mazspēja aknu asinsrites samazināšanās dēļ, hipoksija, hepatocītu deģenerācija;

sirds mazspēja, ko izraisa kuņģa-zarnu trakta asiņošana ar skābekli un miokarda badošanās;

smadzeņu tūska hipoksijas dēļ;

diseminēta intravaskulāra koagulācija;

intoksikācija ar asins hidrolīzes produktiem, kas iekļuvuši zarnās. Visas šīs asiņošanas pazīmes nozīmē, ka pacientam ir attīstījusies vairāku orgānu mazspēja.

Akūtai asiņošanai, kuras galvenais simptoms ir tikai melēna, ir labvēlīgāka prognoze nekā asiņošanai, kas izpaužas galvenokārt ar bagātīgu atkārtotu hematemēzi. Vislielākā nelabvēlīgas prognozes iespējamība ir ar vienlaicīgu hematemēzes un melēnas parādīšanos.

Masīvas kuņģa-zarnu trakta asiņošanas diagnostika

Tās var būt pirmās asimptomātiskas kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas čūlas pazīme (apmēram 10%) vai akūtas čūlas (stresa čūlas) izpausme.

Pārbaudot, pievērsiet uzmanību:

pacienta bailes un trauksme.

Āda ir bāla vai ciānveidīga, mitra, auksta.

Pulss ir paātrināts; asinsspiediens var būt normāls vai zems.

Elpošana ir ātra.

Ar ievērojamu kuņģa-zarnu trakta asiņošanu pacients jūt slāpes, atzīmē mutes dobuma gļotādu sausumu.

Aptuvens kuņģa-zarnu trakta asiņošanas smaguma novērtējums ir iespējams, pamatojoties uz ārējiem kuņģa-zarnu trakta asiņošanas simptomiem, nosakot šoka indeksu pēc sirdsdarbības ātruma (skatīt "Akūts vēders"), asinsspiedienu, mērot asins daudzumu, kas izdalās ar vemšanu un šķidriem izkārnījumiem. , un arī satura aspirācija no kuņģa.

Hemoglobīna, hematokrīta, centrālā venozā spiediena (CVP), cirkulējošā asins tilpuma (CBV), stundas diurēzes rādītāji ļauj precīzāk novērtēt asins zuduma smagumu un ārstēšanas efektivitāti. Pētot asinis agrīnā stadijā (vairākas stundas) pēc akūtas kuņģa-zarnu trakta asiņošanas sākuma, sarkano asins šūnu skaits un hemoglobīna saturs var palikt normālā līmenī. Tas ir saistīts ar faktu, ka pirmajās stundās no depo notiek sarkano asins šūnu izdalīšanās.

Kuņģa-zarnu trakta asiņošanas pakāpes un to simptomi

Ņemot vērā iepriekš minētos datus, var izdalīt četras parādības smaguma pakāpes.

I grāds. Tās simptomi ir hroniska slēpta (slēpta) asiņošana, hemoglobīna saturs asinīs ir nedaudz samazināts, nav hemodinamikas traucējumu pazīmju.

II pakāpe. Tās pazīmes ir akūta neliela asiņošana, sirdsdarbība un asinsspiediens ir stabili, hemoglobīna saturs ir 100 g/l vai vairāk.

III pakāpe. Tās simptomi ir akūts vidēja smaguma asins zudums (tahikardija, neliels asinsspiediena pazemināšanās, šoka indekss vairāk nekā 1, hemoglobīna saturs mazāks par 100 g / l).

IV pakāpe - masīva smaga asiņošana. Tās izpausmes ir asinsspiediens zem 80 mm Hg. Art., sirdsdarbība virs 120 1 minūtē, šoka indekss aptuveni 1,5, hemoglobīna saturs mazāks par 80 g / l, hematokrīts mazāks par 30, oligūrija - diurēze mazāka par 40 ml / h.

Masīvas asiņošanas diferenciāldiagnoze

Kuņģa-zarnu trakta asiņošana ir jānošķir no plaušu asiņošanas, kurā hematemēzei ir putojošs raksturs, ko pavada klepus, un plaušās bieži dzirdamas dažādas slapjas raķetes.

Kuņģa-zarnu trakta asiņošanas ārstēšanas iezīmes

Pacientu izmeklēšana un ārstēšana tiek veikta intensīvās terapijas nodaļā, kur tiek veikti šādi prioritāri pasākumi:

subklāvijas vēnas vai vairāku perifēro kateterizācija, lai ātri papildinātu BCC deficītu, izmērītu CVP;

zondējot kuņģi, lai to nomazgātu un kontrolētu iespējamo asiņošanas atsākšanos;

ārkārtas ezofagogastroduodenoskopija pacientam ar kuņģa-zarnu trakta asiņošanu un vienlaicīgu mēģinājumu apturēt asiņošanu, šķeldot asiņojošu čūlu vai asiņojoša trauka koagulāciju;

nepārtraukta urīnpūšļa kateterizācija, lai kontrolētu diurēzi (tai jābūt vismaz 50-60 ml / h);

asins zuduma pakāpes noteikšana;

6) skābekļa terapija;

hemostatiskā terapija kuņģa-zarnu trakta asiņošanas ārstēšanā;

autotransfūzija (kāju pārsiešana);

tīrīšanas klizmas, lai noņemtu asinis, kas ieplūdušas zarnās.

Kuņģa zondēšana liela asins zuduma ārstēšanā

Lai sagatavotos endoskopiskai izmeklēšanai un apturētu asiņošanu, tiek veikta kuņģa zondēšana un mazgāšana ar aukstu ūdeni (3-4 l) (izlijušo asiņu, recekļu noņemšana). Ar aukstu ūdeni saprot ūdeni 4°C temperatūrā, uzglabā ledusskapī vai atdzesē līdz norādītajai temperatūrai, pievienojot ledus gabaliņus. Zondes ievadīšana kuņģī asiņošanas laikā un satura aspirācija noteiktos laika intervālos ļauj uzraudzīt asiņošanas dinamiku.

Kuņģa-zarnu trakta asiņošanas konservatīva terapija

Izvēloties ārstēšanas metodi, jāņem vērā endoskopijas dati (asiņošanas stadija endoskopijas brīdī pēc Forresta), asiņošanas intensitāte, tās ilgums, recidīvi, vispārējais stāvoklis un pacienta vecums.

Kuņģa un zarnu asiņošanas ārstēšanas metodes

Konservatīviem pasākumiem jābūt vērstiem uz šoka novēršanu un ārstēšanu, sālsskābes un pepsīna ražošanas nomākšanu, intravenozi ievadot H 2 receptoru blokatorus - Ranitidīnu (un tā analogus - Gistak, Ranital), Famotidīnu (Quatemal).

Ja iespējama perorāla zāļu lietošana, vēlams izrakstīt efektīvākus protonu sūkņa blokatorus asiņošanas čūlu gadījumā - omeprazolu, antiholīnerģiskos līdzekļus (Gastrocepīns), antacīdus un zāles, kas samazina gļotādas asins piegādi (vazopresīns, pituitrīns, somatostatīns).

Endoskopijas laikā kuņģa-zarnu trakta asiņošanu var apturēt, ievadot submukozā pie čūlas vielas, kas palīdz apturēt asiņošanu (šķidrais fibrinogēns, Decinons u.c.), uzklājot Trombīnu vai medicīnisko līmi, kā arī koagulējot asiņojošo trauku (diatermokoagulācija, lāzera fotokoagulācija).

Vairumā gadījumu (apmēram 90%) akūtu kuņģa-zarnu trakta asiņošanu var kontrolēt ar konservatīviem pasākumiem.

Infūzijas terapija kuņģa-zarnu trakta asiņošanai

Infūzijas terapija tiek veikta, lai normalizētu hemodinamiku, nodrošinātu adekvātu audu perfūziju. Tas ietver BCC papildināšanu, mikrocirkulācijas uzlabošanu, intravaskulāras agregācijas, mikrotrombozes novēršanu, plazmas onkotiskā spiediena uzturēšanu, ūdens un elektrolītu līdzsvara un skābju-bāzes līdzsvara korekciju, detoksikāciju.

Kuņģa-zarnu trakta asiņošanas infūzijas ārstēšanā cenšas panākt mērenu hemodiluciju (hemoglobīna saturam jābūt vismaz 100 g/l, hematokrītam jābūt 30% robežās), kas uzlabo asins reoloģiskās īpašības, mikrocirkulāciju, samazina perifēro asinsvadu pretestību pret. asinsriti, atvieglo sirds darbu .

Ārstēšana ar infūziju jāsāk ar reoloģisko šķīdumu pārliešanu, kas uzlabo mikrocirkulāciju. Ar vieglu asins zudumu Reopoliglyukin, Hemodez infūziju veic tilpumā līdz 400-600 ml, pievienojot fizioloģisko šķīdumu un glikozi saturošus šķīdumus.

Ar mērenu asins zudumu tiek ievadīti plazmas aizstājēji, donoru asiņu komponenti. Kopējam infūziju tilpumam jābūt 30-40 ml uz 1 kg pacienta ķermeņa svara. Plazmas aizstājēju šķīdumu un asiņu attiecībai šajā gadījumā jābūt vienādai ar 2:1. Kuņģa-zarnu trakta asiņošanas ārstēšanai tiek nozīmēti Polyglukin un Reopoliglyukin līdz 800 ml, tiek palielināta sāls šķīduma un glikozi saturošu šķīdumu deva.

Smaga asins zuduma un hemorāģiskā šoka gadījumā pārlieto šķīdumu un asiņu attiecība ir 1: 1 vai 1: 2. Kopējai līdzekļu devai kuņģa-zarnu trakta asiņošanas infūzijas ārstēšanai vajadzētu pārsniegt zaudēto asiņu daudzumu vidēji par 200-250%.

Lai uzturētu onkotisko asinsspiedienu, tiek izmantota Albumīna, Proteīna, Plazmas intravenoza ievadīšana. Aptuveno infūziju daudzumu var noteikt pēc CVP vērtības un stundas diurēzes (pēc terapijas tam jābūt lielākam par 50 ml / h). Hipovolēmijas korekcija uzlabo centrālo hemodinamiku un adekvātu audu perfūziju, ja tiek novērsts asins skābekļa kapacitātes deficīts.

Konservatīva asiņošanas ārstēšana erozīvā gastrīta gadījumā

Diagnoze balstās uz klīniskiem un tipiskiem endoskopiskiem atklājumiem. Kuņģa-zarnu trakta asiņošanas ārstēšana erozīvā gastrīta gadījumā parasti ir konservatīva. Tiek izrakstītas antisekrēcijas zāles: Omeprazols, H2-receptoru inhibitori (ranitidīns, famotidīns), sukralfāts, antacīdi, zāles, kas samazina gļotādas piepildījumu ar asinīm (Sekretīns, oktapresīns), adrenalīna šķīdums iekšā vietējai iedarbībai uz kapilāriem.

Kuņģi uz erozīvā gastrīta fona periodiski mazgā ar aukstu ūdeni (apmēram 4 ° C temperatūrā), lai noņemtu asins recekļus un apturētu asiņošanu. Saskaņā ar pilnu programmu tiek veikta intensīvā terapija. Asiņojošas erozijas un čūlas tiek koagulētas caur endoskopu.

Erozīvā gastrīta ārstēšanas panākumi ir 90%. Nepieciešamība pēc operācijas ir reta.

Kuņģa-zarnu trakta asiņošanas ķirurģiska ārstēšana

Izmanto ķirurģiskā ārstēšanā

• selektīva proksimālā vagotomija,
• dažreiz šuvju defekti,
• kuņģi apgādājošo artēriju nosiešana,
• un ļoti reti - kuņģa rezekcija.

Neatliekamā operācija ir indicēta pacientiem ar aktīvu asiņošanu (Forrest 1), ko nevar kontrolēt ar endoskopiskām un citām metodēm; tas jāveic agrīnā stadijā no asiņošanas sākuma, jo vēlīnās iejaukšanās prognoze strauji pasliktinās.

Hemorāģiskā šoka un ilgstošas ​​asiņošanas gadījumā operācija tiek veikta uz masīvas asins pārliešanas, plazmas aizstājēju šķīdumu un citu pretšoka pasākumu fona. Steidzama operācija ir indicēta pacientiem, kuriem konservatīvie pasākumi un asins pārliešana (līdz 1500 ml 24 stundu laikā) neļāva stabilizēt pacienta stāvokli.

Pēc asiņošanas apturēšanas (Forrest 2-3) operācija ir indicēta pacientiem ar ilgstošu čūlu anamnēzi, recidivējošu asiņošanu, kaļķainām un stenozējošām čūlām, ja pacients ir vecāks par 50 gadiem. Par operācijas varianta izvēli jālemj, ņemot vērā blakusslimības, kas var palielināt gan agrīnas, gan vēlīnas ķirurģiskas iejaukšanās risku.

Asiņošanas ārstēšana Mallory-Weiss sindroma gadījumā

Mallory-Weiss sindroma gadījumā kuņģa-zarnu trakta asiņošanas ārstēšanu izmanto tamponādes veidā ar Blakemore zondi. Ja tamponāde neizdodas, tiek veikta gastrotomijas operācija ar gļotādas defekta sašūšanu.

Kuņģa-zarnu trakta asiņošanas cēloņi

Asiņošanas avots, kas rodas saasināšanās laikā jauniešiem, biežāk ir divpadsmitpirkstu zarnas čūla, pacientiem vecākiem par 40 gadiem - kuņģa čūla. Pirms asiņošanas sāpes bieži palielinās, un no brīža, kad asiņošana sākas, tās samazinās vai pazūd (Bergmana simptoms). Peptisku sāpju samazināšanās vai izzušana ir saistīta ar to, ka asinis neitralizē sālsskābi.

Tātad visizplatītākie asiņošanas avoti ir:

kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas čūlas,

stresa čūlas,

akūta gļotādas erozija (erozīvs gastrīts).

Erozīvs gastrīts kā asiņošanas cēlonis

Bīstama var būt asiņošana no erozijas (erozīvs gastrīts) un stresa čūlas. Erozijas, kas ir nelieli virspusēji vairāki gļotādas defekti, kuru izmērs ir 2-3 mm, galvenokārt atrodas kuņģa proksimālajā daļā. Pirms eroziju un stresa čūlu parādīšanās ir smaga mehāniska trauma, plaši apdegumi, šoks, hipoksija, smaga ķirurģiska trauma, eksogēna un endogēna intoksikācija. Galvenais erozīvā gastrīta cēlonis ir gļotādas hipoksija, ko izraisa traucēta mikrocirkulācija, palielināta kapilāru caurlaidība un kuņģa sieniņu išēmija. Gļotāda ir tūska, parasti pārklāta ar vairākām petehijām un asinsizplūdumiem. Ņemot vērā aizsargājošās gļotādas-bikarbonāta barjeras pavājināšanos, gļotādas bojājumi rodas ar sālsskābi un pepsīnu. Svarīgu lomu mikrocirkulācijas pārkāpumos un gļotādas bojājumos spēlē ūdeņraža jonu reversā difūzija.

Citi kuņģa-zarnu trakta asiņošanas cēloņi

Retāk slimības simptomus novēro Mallory-Weiss sindromā (kuņģa sirds daļas gļotādas gareniskais plīsums, kas rodas ar atkārtotu vemšanu). Kuņģa-zarnu trakta asiņošana ļoti reti sastopama arī ar Dīlafoja vienkāršo čūlu (maza apaļa čūla uz kuņģa priekšējās vai mugurējās sienas, kas atrodas virs salīdzinoši liela diametra artērijas kuņģa sieniņā), kas ir salīdzinoši reti sastopama (0,7-2,2%), bet rada lielas briesmas, jo asiņošana, kā likums, notiek no liela trauka, kas ir piedzīvojis eroziju, parasti ir masīva un bieži atkārtojas. Lai to apturētu, nepieciešama ķirurģiska ārstēšana - asiņošanas trauka transgastriskā nosiešana vai asiņojošas čūlas izgriešana.

3-10% pacientu asiņošana rodas no barības vada varikozām vēnām ar portāla hipertensiju. Retos gadījumos asiņošanas avots var būt telangiektāzija Oslera-Rendu sindroma gadījumā, labdabīgu un ļaundabīgu kuņģa audzēju asinsvadi, divpadsmitpirkstu zarnas un kuņģa divertikulas, hiatal trūces.

Kuņģa-zarnu trakta asiņošana peptiskās čūlas gadījumā ir visbīstamākā komplikācija. Tas rodas kuņģa artēriju (pa labi vai pa kreisi) zaru sabrukšanas dēļ. Ar divpadsmitpirkstu zarnas čūlu asiņošanas avots ir aa. pankreaticoduodenales čūlas apakšā.

Kuņģa-zarnu trakta asiņošana ir asiņu aizplūšana no audu defekta uz kuņģa-zarnu trakta orgāniem.

Tas ir viens no biežākajiem hospitalizācijas iemesliem ķirurģijas nodaļā. Turklāt asiņošana no kuņģa vai barības vada notiek 80-90% gadījumu.

Asiņošana var rasties daudzu slimību gadījumā. Tie ietver peptisku čūlu, vēzi, aknu cirozi utt. Šis stāvoklis ir ārkārtīgi bīstams pacientam.

Pat neskatoties uz pareizu ārstēšanu, 14% pacientu mirst no šīs patoloģijas. Tāpēc ir svarīgi zināt pirmās attīstītās asiņošanas pazīmes un savlaicīgi meklēt palīdzību.

Kuņģa-zarnu trakta asiņošanas veidi

Kādi ir kuņģa-zarnu trakta asiņošanas veidi?

Atkarībā no avota lokalizācijas ir:

• asiņošana no augšējā kuņģa-zarnu trakta (no barības vada, kuņģa, divpadsmitpirkstu zarnas);
• asiņošana no apakšējā kuņģa-zarnu trakta (no tievās vai resnās zarnas).

Atkarībā no iemesla:

• čūlainais;
• bez čūlas.

Atkarībā no klīniskajām izpausmēm:

• acīmredzams (ir asiņošanas cēloņi);
• paslēptas.

Pēc ilguma:

• asa;
• hroniska.

Atkarībā no smaguma pakāpes:

Iemesli

Kuņģa-zarnu trakta asiņošanas cēlonis var būt daudzas patoloģijas. Tie ietver:

• peptiska čūlas;
• audzēji un polipi;
• zarnu tuberkuloze;
• čūlainais kolīts un Krona slimība;
• ļaundabīgi audzēji vēdera dobuma un mazā iegurņa orgānos;
• amiloidoze un zarnu sifiliss;
• erozija;
• divertikulas;
• zarnu apgādājošo artēriju tromboze vai embolija;
• anālās plaisas un hemoroīdi;
• staru terapija kuņģa-zarnu trakta audzējiem;
• ankilostomiāze (helmintiāze);
• aknu ciroze ar barības vada, kuņģa vai taisnās zarnas vēnu paplašināšanos;
• ezofagīts;
• gremošanas trakta bojājumi ar svešķermeņiem;
• hiatal trūce;
• perikardīts;
• autoimūnas slimības;
• leikēmija;
• ilgstoša NPL vai glikokortikoīdu lietošana;
• hemofilija;
• alkohola intoksikācija;
• K vitamīna trūkums, trombocīti;
• saindēšanās ar ķīmiskām vielām;
• stress;
• vecāka gadagājuma vecums.

Simptomi

Kādas ir pirmās asiņošanas pazīmes no gremošanas trakta? Simptomi atšķiras atkarībā no asins zuduma avota atrašanās vietas.

Ar asiņošanu no augšējā kuņģa-zarnu trakta (barības vada, kuņģa, divpadsmitpirkstu zarnas) pacients ir noraizējies par vemšanu, kas sajaukta ar asinīm un melniem izkārnījumiem (darvai).

Ja asiņošanas avots ir barības vadā, tad vemšanā ir nemainītu asiņu piejaukums (ar arteriālu asiņošanu). Kad asinis izplūst no barības vada vēnām, asinis vemšanā ir tumšā krāsā.

Ja asins zuduma avots atrodas kuņģī, tad vemšana izpaužas kā "kafijas biezumi". Šī vemšanas krāsa veidojas asinīm mijiedarbojoties ar kuņģa sālsskābi.

Darvai līdzīgi izkārnījumi parādās 8 stundas pēc asiņošanas sākuma. Izmainītu fekāliju rašanās gadījumā ir nepieciešams, lai gremošanas traktā ieplūstu vismaz 50 ml asiņu.

Ja asins zuduma apjoms ir lielāks par 100 ml, tad izkārnījumos parādās spilgti sarkanas asinis.

To raksturo arī asinsspiediena pazemināšanās, sviedru parādīšanās, troksnis ausīs, reibonis, bāla āda, paātrināta sirdsdarbība, sarkano asins šūnu samazināšanās.

Asiņošanai no apakšējā GI trakta (tievās vai resnās zarnas) simptomi ir mazāk izteikti. Ar šādu avota lokalizāciju asinsspiediena pazemināšanās, sirdsdarbības ātruma palielināšanās tiek novērota reti.

Ar šādu asiņošanu pacientam ir izkārnījumi ar nemainītām asinīm. Jo gaišākas asinis, jo zemāks ir avots. Ja asiņošana nāk no tievās zarnas, tad asinis izkārnījumos ir tumšā krāsā.

Ar hemoroīdiem vai anālo plaisu uz papīra var atrast asiņainas pēdas. Tajā pašā laikā asinis netiek sajauktas ar izkārnījumiem.

Ja pirms asiņošanas pacients sūdzējās par asām sāpēm vēderā, tad visticamāk organismā ir infekcijas patoloģija vai hronisks iekaisums.

Arī šādas pazīmes ir raksturīgas zarnu apgādājošo asinsvadu trombozei vai embolijai.

Ja sāpīgums parādās uzreiz pēc zarnu kustības, var pieņemt, ka tūpļa zonā ir hemoroīdi vai plaisa.

Papildus asins piemaisījumiem var būt arī citi simptomi:

• drudzis, drebuļi, sāpīgums vēderā, caureja, nepatiesa vēlme izkārnīties - ar infekcijas procesiem;
• svīšana, caureja, drudzis, svara zudums - ar zarnu tuberkulozi;
• iekaisumi un sāpes locītavās, mutes gļotādas bojājumi, izsitumi un sacietējumi uz ādas, drudzis, acu bojājumi - hronisku iekaisīgu zarnu patoloģiju gadījumā.

Pie kura ārsta vērsties

Ja parādās šie simptomi, jums nekavējoties jāsazinās ar ātro palīdzību vai jākonsultējas ar terapeitu. Pēc izmeklēšanas un asiņošanas apstiprināšanas pacients tiek nosūtīts uz ķirurģisko slimnīcu.

Diagnostika

Kā apstiprināt kuņģa-zarnu trakta asiņošanu? Aptaujas par vemšanas un fekāliju raksturu palīdzēs uzminēt par asiņu aizplūšanu.

Indikatīvs ir arī pacienta izskats: bāla vai dzeloņaina āda, auksti lipīgi sviedri utt.

Ja ir aizdomas par asiņošanu no apakšējā GI trakta, tiek veikta digitālā taisnās zarnas izmeklēšana.

Tas ļauj noteikt asiņu pēdas uz cimda, hemoroīdus, plaisas tūpļa daļā, jaunveidojumus, palielinātus hemoroīdus.

Diagnozi var apstiprināt, izmantojot laboratorijas un instrumentālās pētījumu metodes.

Laboratorijā ietilpst:

• pilnīga asins aina - eritrocītu, hemoglobīna, trombocītu satura samazināšanās;
• urīna analīze ir normāla;
• bioķīmiskā asins analīze - ALAT, ASAT, sārmainās fosfatāzes, GGT līmeņa paaugstināšanās norāda uz aknu patoloģiju. Olbaltumvielu un holesterīna daudzuma samazināšana - par cirozi;
• fekāliju un vemšanas analīze slēpto asiņu noteikšanai;
• koagulogramma - asins koagulācijas sistēmas analīze.

Instrumentālās izpētes metodes:

Ārstēšana

Ar kuņģa-zarnu trakta asiņošanu ārstēšana tiek veikta ķirurģiskā slimnīcā.

Lai samazinātu asins zudumu, ir svarīgi pareizi sniegt pirmo palīdzību:

Kuņģa-zarnu trakta asiņošanas ārstēšanā tiek ievadītas zāles, kas aptur asinis, un tiek papildināts cirkulējošo asiņu daudzums.

Dažos gadījumos asiņošana tiek apturēta, izmantojot instrumentālās metodes.

Hemostatisko zāļu ieviešana

Kuņģa-zarnu trakta asiņošanas klātbūtnē pacientam var ievadīt Aminokapronskābi, Kalcija hlorīdu, Vikasol (K vitamīna preparāts), Etamzilātu.

Šīs zāles ir iesaistītas asins recēšanas procesos, kas palīdz apturēt asins zudumu.

Lai apturētu asiņošanu, var ievadīt arī svaigu saldētu plazmu vai krioprecipitātu. Tie satur koagulācijas sistēmas sastāvdaļas.

Kuņģa sālsskābe izšķīdina asins recekļus, kas netraucē asiņošanas apturēšanu. Lai samazinātu kuņģa sulas skābumu, tiek izmantoti protonu sūkņa inhibitori vai Sandostatin.

Cirkulējošā asins tilpuma papildināšana

Lai papildinātu zaudētās asinis, pacientam tiek ievadīts nātrija hlorīds, Reopoliglyukin (Hemodez, Sorbilact), Peftoran.

Šīs zāles arī palīdz uzlabot asinsriti audos, novērst šķidruma trūkumu starpšūnu telpā un palielināt hemoglobīna nesēju skaitu.

Instrumentālās metodes asiņošanas apturēšanai

Asins zuduma avotu var novērst:

• defekta vietas sašūšana kopā ar trauku;
• iedarbība uz asiņošanas zonu ar augstu temperatūru (cauterization);
• asiņošanas trauka embolizācija (želatīna, alkohola ievadīšana asiņojošā traukā);
• vazokonstriktoru zāļu ieviešana asiņošanas avota zonā.

Arī asins zudumu var apturēt, noņemot daļu kuņģa. Tajā pašā laikā tiek veikta tās pīlora nodaļas plastiskā ķirurģija.

Dažos gadījumos asiņošana no zarnām tiek apturēta, noņemot daļu zarnu ar mākslīgu atveri.

Profilakse

Lai novērstu kuņģa-zarnu trakta asiņošanu, jums ir:

• savlaicīgi identificēt un ārstēt slimības, kas var izraisīt asiņošanu;
• nelietojiet ilgstoši NPL vai glikokortikoīdus. Šīs zāles jālieto tikai saskaņā ar ārsta norādījumiem. Ja ir nepieciešamība tos lietot ilgstoši, ir svarīgi dzert protonu sūkņa inhibitorus (omeprazolu, esomeprazolu, lansoprazolu u.c.);
• cirozes klātbūtnē tiek veiktas operācijas spiediena samazināšanai aknu vārtu vēnā. Arī šiem nolūkiem izrakstīt zāles, kas samazina spiedienu portāla vēnā.

Secinājums

Kuņģa-zarnu trakta asiņošana ir asiņu aizplūšana no audu defekta uz kuņģa-zarnu trakta orgāniem. Šis nosacījums ir diezgan izplatīts.

Asins zuduma cēlonis var būt daudzas slimības. Biežākie asiņošanas avoti ir čūlas, erozijas, audzēji, polipi, divertikulas, barības vada, kuņģa un zarnu varikozas vēnas.

Galvenie simptomi asiņošanai kuņģa-zarnu traktā ir vemšana ar asiņu vai "kafijas biezumu" piejaukumu un asiņu piejaukums izkārnījumos vai darvas izkārnījumos.

Raksturīga arī spiediena pazemināšanās, ātrs pulss, bāla āda, reibonis, samaņas zudums, lipīgi sviedri.

Laboratoriskajai diagnostikai izmanto vispārējo un bioķīmisko asins analīzi, fekāliju un vemšanas analīzi slēptajām asinīm un koagulogrammu.

Diagnozi palīdz apstiprināt FGDS, sigmoidoskopija, kolonoskopija, angiogrāfija, scintigrāfija, CT, vēdera dobuma orgānu MRI.

Ārstēšana ietver asiņošanas apturēšanu un asins tilpuma atjaunošanu. Asiņošanu var apturēt ar endoskopiskām metodēm vai ķirurģisku ārstēšanu.

Ir svarīgi laikus pamanīt kuņģa-zarnu trakta asiņošanas simptomus, jo jebkura ārstēšanas kavēšanās ir letāla.

Ārstēšana FGCC ir viena no sarežģītajām un sarežģītajām problēmām, jo ​​tās rodas diezgan bieži un ne vienmēr ir iespējams noskaidrot cēloni un izvēlēties pareizo ārstēšanas metodi. Pacients ar AHCC pēc obligātās hospitalizācijas tiek konsekventi pakļauts diagnostikas un terapeitisko pasākumu kopumam, kuru mērķis ir noteikt cēloni un apturēt asiņošanu, papildināt asins zudumu.

Neatliekamā palīdzība pacientiem pirmsslimnīcas stadijā jāsāk ar šādiem pasākumiem: 1) stingrs gultas režīms un transportēšana uz nestuvēm, un sabrukšanas gadījumā - Trendelenburgas pozīcija, ūdens un ēdiena uzņemšanas aizliegums; 2) saaukstēšanās epigastrālajā reģionā; 3) intravenozi vai intramuskulāri ievadot vikasol 3-4 ml 1% šķīduma, kalcija hlorīda 10 ml 10% šķīduma un dicinona 2-4 ml vai vairāk 12,5% šķīduma; 4) epsilon-aminokaproīnskābes (500 ml 5% šķīduma) iekšķīgai lietošanai vai 100 ml tās 5% šķīduma, antacīdiem un adsorbentiem (almagel, fosfalugel uc) intravenoza ievadīšana; 5) ar strauju asinsspiediena pazemināšanos Trendelenburgas pozīcija.

Pirmsslimnīcas stadijā atbilstoši indikācijām tos papildina ar antihemofīlas plazmas (100-150 ml), fibrinogēna (1-2 g 250-300 ml izotoniskā nātrija hlorīda šķīdumā), epsilon-aminokaproīnskābes (200 ml) intravenozu ievadīšanu. 5% šķīdums) un citi hemostatiskie līdzekļi.

Ar kritisku hipovolēmiju, vazokonstriktoru infūzija - 2 ml 0,1% adrenalīna hidrohlorīda šķīduma. Vissvarīgākais vispārējo pasākumu kompleksā, protams, ir jautājums par kuņģa-zarnu trakta pacienta terapeitisko uzturu. Iepriekšējos gados pieņemtā bada diēta tagad tiek uzskatīta par nepareizu.

Pacientu perorālās barošanas metode vairākas dienas (vismaz trīs) ar biežām nelielām šķidru viskozu olbaltumvielu maisījumu porcijām, kas mehāniski nekairina kuņģi, piena želatīnu, kā arī ļoti atdzesēta piena diētu un pēc tam pirmajās dienās. ir iekļauti pārtikas režīmā kartupeļu biezeni, gaļas sulu, svaigas olas. Ir nepieciešams, īpaši pēc asiņošanas apturēšanas, izrakstīt augstas kaloritātes pārtiku. Pēdējais, no vienas puses, neitralizē taukskābju skābumu, samazina kuņģa peristaltiku, ievada organismā pietiekami daudz kaloriju un, no otras puses, saudzē pacienta spēkus, kas ir traucēti asiņošanas rezultātā.

Vēlams izrakstīt Meilengracht vai Yarotsky diētas režīmu (olu baltuma, sviesta un cukura maisījums) - baltmaize, sviests, graudaugi, kartupeļu biezeni, gaļas un zivju suflē, piens kombinācijā ar sārmu lietošanu, dzelzs preparātiem un spazmolītiskie līdzekļi, sīrupi, stiprināti kokteiļi, kam seko pilnpiena, skābā krējuma iekļaušana.

Slimnīcā palīdzība AJCC pacientam sākas ar uzņemšanas nodaļas organizatorisko darbību. Pacienti uz nestuvēm tiek nogādāti reanimācijas nodaļā, kur viņiem tiek nodrošināts stingrs gultas režīms. Smagos gadījumos, pirmkārt, ir jāveic steidzami pasākumi, lai izvestu pacientu no sabrukuma stāvokļa: jāpārtrauc asiņošana, jāārstē anēmija un čūlainais kolīts.

Jāatzīmē, ka ar nelielu čūlaino asiņošanu, īpaši jauniešiem, vairumā gadījumu ir nepieciešams izmantot kompleksu konservatīvu ārstēšanu, kas parasti dod labu efektu. Šim nolūkam tiek noteikts stingrs gultas režīms, aukstums tiek piemērots vēdera apvidū un periodiski atļauts norīt ledus gabaliņus, iekšķīgi tiek ievadīti prethemorāģiski līdzekļi, hemostatiskais sūklis, trombīns, intravenoza želatīna, K vitamīna preparātu ievadīšana vai ievadīšana. 5 ml vikasol, 10 ml 10% kalcija hlorīda šķīduma, intravenoza epsilon-aminokaproīnskābe un hemostatiskā asins pārliešana.

Atropīnu ieteicams lietot, ja asiņošanas risks vēl nav pagājis. Ja iespējams, jums vajadzētu atturēties no tādu zāļu ieviešanas, kas ievērojami paaugstina asinsspiedienu. Pacientiem ar tendenci uz arteriālo hipertensiju vairākas dienas tiek veikta kontrolēta hipotensija. Lai novērstu GI tromba sabrukšanu, uzturvielu maisījumus (atdzesētu pienu, krējumu, olbaltumvielu preparātus, Buržē maisījumu) ievada caur pastāvīgu kuņģa zondi, kas arī kalpo, lai kontrolētu asiņošanas atkārtošanos. Jau no pirmās zīdīšanas dienas zarnas vēlams attīrīt ar rūpīgu klizmas palīdzību, kas atkārtojas katru dienu.

Zarnās uzkrātās asinis noteikti ir sapuvušas, veicina alkalozes, hiperazotēmijas un paaugstinātas vispārējās intoksikācijas attīstību. Vēlams arī iztukšot kuņģi ar zondi, kas arī vājina intoksikāciju, samazina diafragmas augsto stāvokli. Tiek veikta galvenās vēnas perifērā punkcija vai kateterizācija, tiek turpināta infūzijas terapija, tiek ņemtas asinis, lai noteiktu grupu, Rh piederību un bioķīmiskiem pētījumiem, hemogramma, koagulogramma un asins zuduma pakāpes novērtēšana.

Pēc asinsgrupas un Rh faktora noteikšanas pārejiet uz aizstājošo hemotransfūziju. Ja nav indikāciju ārkārtas vai steidzamai operācijai, tiek veikta konservatīva ārstēšana un pacientu uzraudzība. Terapeitiskajiem pasākumiem jābūt vērstiem uz to, lai samazinātu atkārtotas asiņošanas iespējamību un kompleksu pretčūlu ārstēšanu.

Ar 4-6 stundu intervālu intravenozi injicē cimetidīnu (200-400 mg) vai lietussargu (50 mg), bet omeprazolu 20 mg 2 reizes dienā lieto iekšķīgi. Labu hemostatisko efektu nodrošina arī sekretīns (in / in piliens) - 100 mg sekretīna 50 ml 0,1% nātrija hlorīda šķīduma. Ir nepieciešams ātri papildināt BCC, vienlaikus saglabājot KODU ar milzīgu asins zudumu, kā arī reoloģiskām īpašībām.

Endoskopija ir ne tikai diagnostikas, bet arī terapeitiska procedūra. Endoskopiski nosaka asiņošanas veidu: 1) pulsējoša vai 2) brīva asiņu plūsma no čūlas traukiem. Liela nozīme ir asiņošanas trauka izmēra noteikšanai. Redzama asiņošanas trauka ar diametru 2 mm vai vairāk klātbūtne parasti norāda uz nepieciešamību pēc ķirurģiskas ārstēšanas, jo to parasti nevar sarecēt.

Pēc asiņošanas avota noteikšanas un tromba noņemšanas tiek mēģināts lokāli endoskopiski apturēt asiņošanu ar artērijas katetra embolizāciju, elektrokoagulāciju, diatermolāzera koagulāciju, lokālu hemostatisko līdzekļu (trombīna, aminokaproīnskābes, 5% novokaīna šķīduma) palīdzību. ar adrenalīnu, kā arī asiņojošas čūlas ārstēšana ar lifusolu, plēves veidotāji - Levazāns u.c.). Fotokoagulācija ap trauku (B.C. Saveliev, 1983) bieži ļauj beidzot apturēt čūlas asiņošanu. Vietējā asiņošanas ārstēšana sastāv no kuņģa skalošanas.

Pieteikties lokāla hipotermija vēders ledus izotoniskais nātrija hlorīda šķīdums (kriolēšana), antacīdi (cimetidīns, ranitidīns, omeprazols u.c.), kas samazina HCI sekrēciju, proteolīzes inhibitori, vazopresoru intragastrāla ievadīšana, trombīns. Asiņojot no barības vada varikozām vēnām, tiek izmantota sklerozējošu zāļu (varikocīda, trombovāra) endo- un perivasāla ievadīšana, retāk diatermokoagulācija. Sekretīna intravenoza pilienveida infūzija (0,3 V/kg/h) ir kļuvusi plaši izplatīta.

Izdalās, reaģējot uz sekretīna ievadīšanu, liels daudzums divpadsmitpirkstu zarnas satura tiek izmests kuņģī un neitralizē tā skābo saturu. Tiek pētīta iespēja izmantot somatotropīnu, lai apturētu asiņošanu, kas izraisa vazospazmu un asinsrites samazināšanos kuņģa gļotādā. Lai samazinātu lokālo fibrinolīzi, trombīnu ar aminokaproīnskābi, proteolītisko enzīmu inhibitorus ievada iekšķīgi vai ievada caur zondi (ik pēc 6-8 stundām).

Lai diagnosticētu notiekošu vai atkārtotu asiņošanu, tiek veikta pastāvīga kuņģa satura aspirācija, katru stundu dodot pacientam 100 ml ūdens un novērtējot aspirētā šķidruma krāsu. Zonde tiek turēta kuņģī līdz 2 dienām pēc redzamas asiņošanas apstāšanās. Vietējā hipotermija izraisa SA un pepsīna sekrēcijas samazināšanos, peristaltikas samazināšanos un asinsrites samazināšanos kuņģī arteriālo asinsvadu spazmas dēļ. Kuņģa hipotermiju var panākt divos veidos - atvērtā un slēgtā.

Izmantojot atvērto metodi, dzesēšanas šķidrumu, bieži vien Ringera šķīdumu, injicē tieši kuņģī. Taču, ņemot vērā regurgitācijas risku, EBV traucējumi plašāk tiek izmantoti slēgtā veidā. Kuņģī tiek ievadīta dubultlūmena zonde, kuras galā ir fiksēts vēdera formas lateksa balons. Šajā gadījumā šķidrumu (parasti etilspirta šķīdumu) atdzesē īpašā aparātā līdz temperatūrai no 0 līdz 2 ° C un nepārtraukti cirkulē slēgtā sistēmā, neiekļūstot kuņģa lūmenā. Hemostatiskais efekts tiek panākts, pazeminot kuņģa sienas temperatūru līdz 10-15 °C.

Endoskopiskai asiņošanas apturēšanai var izmantot gan monoaktīvu, gan biaktīvu elektrokoagulācijas metodi. Pēdējais ir saistīts ar vairāk virspusējiem orgānu sienas bojājumiem, un tāpēc tas ir drošāks. Lāzera fotokoagulācijai (argona lāzers, neona YAG lāzers) ir priekšrocības salīdzinājumā ar diatermokoagulāciju. Diatermo- un lāzera koagulāciju izmanto arī tromba aizzīmogošanai pēc asiņošanas apturēšanas, kas samazina atkārtotas asiņošanas risku.

Ir ļoti svarīgi ātri atjaunot BCC (V.A. Klimansky, 1983). Šim nolūkam poliglucīnu ievada intravenozi, bieži vien ar strūklu ar ātrumu 100-150 ml / min, kuras dienas deva var sasniegt 1,5-2 litrus. Pateicoties augstajam KODAm, starpšūnu šķidrums tiek piesaistīts asinsvadu gultnei un tiek saglabāts tur diezgan ilgu laiku. Rezultātā tas strauji palielina BCC un tādējādi atjauno centrālo hemodinamiku. Ja ir iespējams apturēt asiņošanu, ieteicams ievadīt koloidālos šķīdumus (mākslīgo hemodiluciju). Tas noved pie stabilas hemodinamikas atjaunošanās.

Ar adekvātu terapiju ar asins aizstājējiem pat ievērojama hemoglobīna koncentrācijas (līdz 50-60 g / l) un hematokrīta samazināšanās līdz 20-25 pati par sevi nerada briesmas pacienta dzīvībai. Šajā sakarā pirmajā pacientu ārstēšanas posmā donoru eritrocītu lietošana nav paredzēta, taču turpmāk, lai novērstu bīstamo anēmijas līmeni, kas rodas paša asins zuduma un mākslīgās hemodilūcijas dēļ. vienīgā iespēja to ātri izvadīt ir donora eritrocītu un svaigu citrātu asiņu pārliešana.

Uzskata, ka ieteicams lietot nevis pilnas asinis, bet gan eritrocītu masu (suspensiju), kas atšķaidīta ar 5% reopoliglucīna vai albumīna šķīdumu attiecībā 1:1, kas ievērojami atvieglo pārliešanu un palielina hemoterapijas efektivitāti. Protams, lai apkarotu anēmiju, ja nav vajadzīgā sarkano asins šūnu daudzuma, varat izmantot visas ziedotās asinis. Asins pārliešana jāveic gan pirms operācijas, gan tās laikā.

Vienkāršākie un informatīvākie praksē izmantotie asins pārliešanas apjoma kritēriji ir perifēro asiņu hemoglobīna un hematokrīta rādītāji. Tikai jāpatur prātā, ka nākamajās stundās pēc asiņošanas hemokoncentrācijas dēļ tie pārsniedz patiesās vērtības par 15-30%.

Indikācijas asins pārliešanai, tās apjoms un ievadīšanas ātrums tiek noteiktas atkarībā no hipovolēmijas pakāpes, laika, kas pagājis pēc asiņošanas sākuma. Jāpārlej vienas grupas asinis. Uz katriem 400-500 ml nodoto asiņu jāinjicē 10 ml 10% kalcija hlorīda šķīduma, lai neitralizētu nātrija citrātu (V.N. Chernov et al., 1999).

Ir ļoti svarīgi nodrošināt adekvātu audu perfūziju, ja tiek konstatēts asins skābekļa kapacitātes deficīts. Vidējais skābekļa patēriņš, lai apmierinātu organisma vielmaiņas vajadzības, ir 300 ml/min asiņu, ar kopējo skābekļa saturu asinīs līdz 1000 ml/min, ja hemoglobīna līmenis asinīs ir 150-160 g/l. Tāpēc, samazinoties cirkulējošā hemoglobīna līmenim līdz 1/3 no pareizā, asinsrites sistēma tiek galā ar skābekļa piegādi audiem.

Relatīvi drošs hemoglobīna līmenis ir 600 g, pieņemams līmenis ir 400 g (ar pārliecību asiņošanas apturēšanai). Šīs hemoglobīna vērtības nodrošina efektīvu skābekļa transportēšanu organismā bez hipoksēmijas un metaboliskās acidozes pazīmēm. Hemoglobīna līmenis ir uzticams kritērijs, lai noteiktu indikācijas asins pārliešanai.

Ja nepieciešams pārliet vairāk par 1 litru asiņu (ar pārliecību par asiņošanas apturēšanu), priekšroka tiek dota svaigi stabilizētu vai konservētu asiņu pārliešanai ne ilgāk kā 3 uzglabāšanas dienas, kā arī tiešai pārliešanai. Asins pārliešanas efektivitāte palielinās, vienlaikus lietojot gemodez vai reopoliglucīnu. Brīvo skābju pārpalikums konservētajās asinīs tiek neitralizēts ar 5% nātrija bikarbonāta šķīduma pārliešanu.

Pēdējā laikā kuņģa-zarnu trakta asiņošanas ārstēšanā plaši tiek izmantota mākslīgās kontrolētās hipotomijas metode. Ganglionālo lokatoru (pentamīna, arfonāda) ieviešana šim nolūkam samazina asinsspiedienu un palēnina asinsriti, palielina asins plūsmu asinsvadu gultnē. Tas viss palielina trombu veidošanos un izraisa hemostāzi.

Hemodez, reopolitlyukin uc tiek izmantoti asiņošanas apturēšanai, jo līdztekus audu asins piegādes uzlabošanai tie veicina asins recekļa izšķīšanu un palielina asiņošanu no nesaistītiem traukiem. Lielmolekulārie plazmas aizstājēji (poliglucīns u.c.) veicina eritrocītu agregāciju un palielina intravaskulāro koagulāciju, tāpēc tos nevar izmantot lielam asins zudumam. Kopējā poliglucīna deva ar tā daļēju ievadīšanu, pārmaiņus ar asinīm un plazmu, nepārsniedz 2 tūkstošus ml (A.A. Šalimovs, V.F. Saenko, 1986).

Liela asins zuduma gadījumā ar smaga hemorāģiskā šoka attīstību efektīva ir asins un plazmas aizstājēju kombinācija ar ringerlaktāta vai izotoniskā nātrija hlorīda šķīdumu tilpumā, kas 2 reizes pārsniedz asins zudumu vai aprēķināto asins pārliešanas vērtību. Šajā gadījumā jūs varat aprobežoties ar minimālo asiņu pārliešanu - 30% no kopējās kompensācijas summas.

Bez kompensācijas par asins zudumu simpatomimētisko līdzekļu (adrenalīna hidrohlorīda, norepinefrīna hidrotartrāta, mezatona uc) ievadīšana ir kontrindicēta. Šīs vielas netiek lietotas vispār vai tiek ievadītas tikai pēc asins zuduma papildināšanas kombinācijā ar ganglionu blokatoriem. Tikai pacienti smagā stāvoklī, īpaši gados vecāki cilvēki, ar spiediena pazemināšanos zem kritiskā līmeņa (zem puse no sākotnējā līmeņa) un pacientiem ar maksimālo asinsspiedienu zem 60 mm Hg. Art. to lietošana ir pamatota, jo ilgstoša hipotensija var izraisīt neatgriezeniskus smadzeņu darbības traucējumus.

Palielinoties fibrinolītiskajai aktivitātei un fibrinogēna satura samazināšanās gadījumā uz nepārtrauktas asiņošanas fona, šādiem pacientiem tiek parādīta līdz 5 g vai lielāka fibrinogēna pārliešana kombinācijā ar aminokaproīnskābi (5% šķīdums 200–300 ml). Akūtas fibrinolīzes gadījumā ievada 5-8 g vai vairāk fibrinogēna un 200-300 ml 5% aminokaproīnskābes šķīduma.

Ar paaugstinātu brīvā heparīna saturu tiek izmantots 1% protamīna sulfāta šķīdums, kas tiek ievadīts 5 ml devā intravenozi, obligāti kontrolējot asins koagulāciju. Ja pēc tā ievadīšanas tiek saīsināts plazmas rekalcifikācijas laiks, protrombīna laiks, tad ir iespējams atkārtot ievadīšanu tajā pašā devā, līdz šo rādītāju normalizēšanai. Gadījumos, kad protamīna sulfāts neietekmē asins recēšanu vai tas nekavējoties normalizējas, atkārtota zāļu lietošana ir jāiznīcina.

Ar asiņošanu no barības vada vēnām efektīva ir pituitrīna lietošana, kas palīdz samazināt asins plūsmu vēdera dobuma orgānos. Visiem pacientiem ar GIB tiek nozīmētas nātrija bikarbonāta sifona klizmas 2-3 reizes dienā, lai noņemtu zarnās izlietās asinis. Šis notikums ir obligāts, jo sarkano asins šūnu, īpaši amonjaka, sadalīšanās produktiem ir toksiska ietekme uz aknām. Sarkano asins šūnu sadalīšanās laikā izdalītajam kālijam ir toksiska ietekme uz sirds muskuli, un paši sarkano asins šūnu sadalīšanās produkti samazina asins recēšanu un tādējādi var veicināt asiņošanu.

Audu hipoksija, kas rodas pašas asiņošanas laikā, var arī veicināt asiņošanu. Tādēļ ir nepieciešams piesātināt pacienta ķermeni ar skābekli (skābekļa padeve caur katetru, kas ievietots rīkles deguna daļā). Tiek veikta intensīva infūzijas-transfūzijas terapija, kuras galvenais mērķis ir normalizēt hemodinamiku un nodrošināt adekvātu audu perfūziju. Tā mērķis ir papildināt BCC, tostarp iekļaujot nogulsnētās asinis aktīvajā asinsritē; ietekme uz asins fizikālajām un ķīmiskajām īpašībām, lai uzlabotu kapilāro cirkulāciju, novērstu intravaskulāru agregāciju un mikrotrombozi; plazmas onkotiskā spiediena uzturēšana; asinsvadu tonusa un miokarda kontraktilitātes normalizēšana; VEB, KOS korekcija un detoksikācija.

To veicina tagad pieņemtā kontrolētas mērenas hemodilūcijas taktika - hematokrīta uzturēšana 30% robežās, Ho - aptuveni 100 g / l. Visos gadījumos infūzijas terapija jāsāk ar reoloģisko šķīdumu pārliešanu, kas uzlabo mikrocirkulāciju.

Asiņošanas gadījumā vēlams pārliet ar Rh saderīgu vienas grupas eritrocītu masu agrīnā uzglabāšanas periodā. Asinis vēlams pārliet ar pilienu metodi, tomēr pacientiem, kas atrodas kolapsa stāvoklī, tiek izmantota reaktīvā pārliešana un pat vairākās vēnās vienlaikus.

Ja nav asiņu un pirms visiem nepieciešamajiem pētījumiem (asins grupas un Rh piederības noteikšana, individuālās saderības testi), kas ļauj droši pārliet asinis un eritrocītu masu, jāizmanto dabīgā un sausā plazma, kā arī nelielas devas ( līdz 400 ml) poliglucīns. Pēdējais izlīdzina asinsspiedienu un palielina BCC. Lielu daudzumu poliglucīna nedrīkst lietot smaga hemorāģiskā šoka gadījumā, jo tas maina asins koagulācijas sistēmas stāvokli, palielina tās viskozitāti un veicina intravaskulāru trombozi (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1988) . Smagos asiņošanas un kolapsa gadījumos ir indicēta 5% vai 10% albumīna šķīduma pārliešana līdz 200-300 ml, tieša asins pārliešana. Pārlieto asiņu daudzums ir atkarīgs no asins zuduma pakāpes.

Ar milzīgu asins zudumu bieži tiek pārliets liels daudzums asiņu, to preparāti un asins aizstājēji dažādās kombinācijās. BCC papildināšana tiek veikta CVP kontrolē. Lai to izdarītu, pacients veic rokas mediālās sapenveida vēnas sekciju un ar punkciju ievada PVC katetru augšējā dobajā vēnā vai subklāviskajā vēnā. Katetrs ir pievienots Waldmann aparātam. Normāls venozais spiediens ir 70-150 mm ūdens. Art. CVP zem 70 mm ūdens. Art. norāda, ka asinsvadu gultnes kapacitāte neatbilst asins masai. Augsts CVP liecina par pārmērīgu asins zudumu vai sirdsdarbības vājumu. Asins vai plazmas aizstājēju pārliešana šādos gadījumos ir pakļauta plaušu tūskas riskam.

Ar vieglu asins zudumu organisms spēj kompensēt asins zudumu pats, tāpēc jūs varat iztikt ar 500 ml plazmas pārliešanu, Ringera-Loka šķīdumu un izotonisko nātrija hlorīda šķīdumu (līdz 1 tūkst. ml), reopoliglucīnu. , hemodez tilpumā līdz 400-600 ml. Vidēja smaguma (pakāpes) asins zuduma gadījumā ir nepieciešama kopumā 1500 ml pārliešana, bet smagas gadījumā - līdz 2,5-3 tūkstošiem ml hemoterapijas līdzekļu, un asins pārliešana, plazma un plazmas aizstājēji ir jāmaina.

Zemas molekulmasas plazmas aizstājēji - hemodez, reopoligliukīns, neokompensāns. Kopējo infūziju tilpumu var noteikt ar ātrumu 30-40 ml uz 1 kg pacienta ķermeņa masas. Šķīdumu un asiņu attiecība ir 2:1. Poliglucīnu un reopoligliukīnu ievada līdz 800 ml, palielina fizioloģiskā šķīduma un glikozes šķīdumu devu.

Pacientiem ar smagu asins zudumu un hemorāģisko šoku infūzijas terapiju veic ar šķīdumu un asiņu attiecību 1:1 un pat 1:2. Kopējai līdzekļu devai transfūzijas terapijai vajadzētu pārsniegt asins zudumu vidēji par 30-50%. Lai uzturētu asins onkotisko spiedienu, nepieciešams lietot albumīnu, olbaltumvielas un plazmu.

Hipovolēmijas korekcija atjauno centrālo hemodinamiku.

Ar masveida asins pārliešanu ir iespējama citrētu asiņu toksiskā iedarbība. Ar vairāku donoru asiņu infūziju ir iespējami imūnkonflikti un homologa asins sindroma attīstība ar letālu iznākumu.

Asins zudums 10% robežās no BCC neprasa kompensāciju ar asinīm un asins aizstājējiem. Ja BCC zudums ir 20% un hematokrīts ir 30%, pietiek ar asins produktu (plazmas, albumīna uc) infūziju.

Asins zudumu līdz 1500 ml (25-35% BCC) kompensē ar eritrocītu masu (puse no tilpuma) un ievada dubultā tilpuma asins aizstājēju (koloidālos un kristaloīdus šķīdumus).

Liels asins zudums (apmēram 40% no BCC) ir liels apdraudējums pacienta dzīvībai. Pilnas asinis tiek izmantotas pēc GO un PO asiņu papildināšanas, nākamo 24 stundu laikā ekstracelulārā šķidruma deficītu kompensē ar izotonisku glikozes, nātrija hlorīda un laktasola šķīdumu (lai mazinātu metabolisko acidozi).

Transfūzijas terapija jāveic, ņemot vērā izmaiņas BCC un tā komponentos dažādos periodos pēc asiņošanas. Pirmajās 2 dienās BCC un BCP deficīta rezultātā tiek novērota hipovolēmija. Ir indicēta pilnu asiņu un asins aizstājēju pārliešana. 3-5.dienā novēro oligocitēmisku normo- vai hipovolēmiju, tāpēc vēlams pārliet eritrocītu masu. Pēc 5 dienām indicēta eritrocītu masas, pilnas asiņu pārliešana. Volēmisko traucējumu korekciju ieteicams veikt CVP mērījumu kontrolē.

Kuņģa-zarnu trakta pacientu ārstēšana tiek veikta intensīvās terapijas nodaļā.
Tādējādi, ja hemostatiskā terapija ir efektīva, asiņošana neatsākas, pacienti ar indikācijām PU ķirurģiskai ārstēšanai tiek operēti plānveidīgi, pēc atbilstošas ​​sagatavošanas 10-12 dienas.

Ķirurģiskā taktika AHCC joprojām ir sarežģīta problēma. Lēmums par to, kā ārstēt pacientu ar čūlainu asiņošanu, vienmēr jāpieņem, ņemot vērā asiņošanas ātrumu un masīvumu.

Savulaik S.S. Judins (1955) rakstīja: “Ja ir pietiekami daudz datu, kas norāda uz asiņošanas čūlaino raksturu, cilvēkiem, kas nav pārāk jauni un ne pārāk veci, labāk ir operēt, nevis gaidīt. Un ja operē, tad vislabāk to darīt uzreiz, t.i. pirmajās dienās. Nekādas asins pārliešanas nevar novērst to, kas izraisa laika zudumu.

Bez asins pārliešanas daudzi operētie agrīnās stadijās nebūtu varējuši izdzīvot, taču glābt pacientus, kuri pārsnieguši panesamības robežas, kompensējot zaudētās asinis, bieži vien nav iespējams. Finsterers (1935) uzskatīja, ka pacientam ar AJCC un čūlas anamnēzi tiek veikta operācija. Ja čūlas anamnēzē nav, vispirms jāizmanto konservatīva ārstēšana. Asiņošana, kas neapstājas pēc ārstēšanas, kā arī atkārtota asiņošana ir indikācija operācijai.

B.S. Rozanovs (1955) atzīmēja, ka neviens ķirurgs nevar noliegt čūlas asiņošanas operācijas briesmas. Tomēr maksimālās briesmas slēpjas ne tik daudz pašā operācijā, bet gan posthemorāģiskās anēmijas gaidībā un ilgumā. Pacients ar AJCC intensīvās terapijas nodaļā tiek izņemts no hemorāģiskā šoka stāvokļa. Pēc stāvokļa uzlabošanās, hemodinamisko parametru stabilizācijas, tiek veikta endoskopija. Tam vajadzētu būt agri, jo diagnoze kļūst sarežģītāka, palielinoties asiņošanas ilgumam.

Ja konservatīvā metode tiek veikta stingri, tad tās ietekme ir ļoti pārliecinoša, protams, ja asiņošanas ātrums un masveidība pieļauj tikai konservatīvu taktiku. Diemžēl tas ne vienmēr notiek. 25-28% pacientu, kas ievietoti slimnīcā ar čūlas asiņošanu, tā parādās tik izteiktā akūtā, bagātīgā variantā, ka to nevar apturēt tikai ar iepriekšminētajiem konservatīvajiem pasākumiem, ieskaitot Meilengracht tehniku. Šādās situācijās ir nepieciešama ātra citu, uzticamāku līdzekļu izmantošana, ķirurģiska iejaukšanās, kas savulaik izcēlās ar augstu mirstību.

Vislabākais laiks operācijām, pēc visa spriežot, ir pirmās 48 stundas no asiņošanas sākuma ("zelta stundas") (B.A. Petrovs, Finsterers). Vēlāk pacienta ķermenī ir laiks attīstīties tādām būtiskām pēchemorāģiskām izmaiņām, ka operācija pēc 48 stundām ir raksturīga augsta riska un tūlītēju rezultātu pasliktināšanās. Vēlākajās dienās izdevīgāk ar konservatīviem līdzekļiem atjaunot pacienta ķermeņa ne tikai hemodinamiku, bet arī vispārējās reparatīvās spējas un pēc tam plānveidīgi darboties mierīgos apstākļos, paturot prātā, ka asiņošana no čūlas gandrīz noteikti atkārtosies. un tikai rezekcija ar čūlas izgriešanu var garantēt pret asiņošanas atkārtošanos, un ar nosacījumu, ka čūla nav Zolindžera-Elisona sindroma izpausme.

Ķirurģiskā taktika AJCC ietver operācijas indikāciju noteikšanu, operācijas ilgumu un tās metodes izvēli (GA Ratner et al., 1999).

Visu pacientu ar FGCC ārstēšana sākas ar konservatīvu pasākumu kopumu. Ar konservatīvās asiņošanas čūlu ārstēšanas neefektivitāti ir iespējama agrīna ķirurģiska ārstēšana (Yu.M. Pantsyrev et al., 1983). Vairāki autori (A.A. Alimov et al., 1983) par neefektivitātes kritēriju uzskata asiņošanas turpināšanu pēc 2 litru asiņu pārliešanas vai tās atsākšanu pēc pārtraukuma. Liela daudzuma asiņu pārliešana izraisa mirstības pieaugumu ne tikai no asiņošanas, bet arī asiņošanas rezultātā, tostarp no "masīvas pārliešanas" sindroma.

Ar AJCC ķirurģiskā taktika tiek samazināta līdz trim jomām (S.G. Grigoriev et al., 1999).

1. Aktīvā taktika- neatliekama operācija asiņošanas augstumā pirmajā dienā (S. S. Judins, B. S. Rozanovs, A. T. Lidskis, 1951; S. V. Geynats, A. A. Ivanovs, 1956; B. A. Petrovs, 1961; I. V. Babris, 1966; Finsters, 1. Bojers un 7. , 1962; Harley, 1963; Spiceretal., 1966).

2. Dažu gaidīšanas taktika(gaidāmā taktika) ar steidzamu operāciju. Šādai taktikai seko liela ķirurgu grupa. Tas paredz asiņošanas apturēšanu ar konservatīviem līdzekļiem un operāciju starpposmā 10-14. nedēļai. (F. G. Uglovs, 1960; V. I. Stručkovs, 1961; M. E. Komakhidze un O. I. Akhmeteli, 1961; M. K. Pipija, 1966; D. P. Šotadze, 1966 u.c.) . Ja, veicot konservatīvus pasākumus, asiņošana neapstājas, tad pirmās dienas laikā pacienti tiek operēti asiņošanas augstumā.

3. Konservatīvā taktika akūtas asiņošanas laikā. Šo taktiku atbalstīja E.L. Berezovs (1951); M.A. Helimskis (1966); Salamans un Karlingers (1962) un citi.Autori uzskata, ka nav nepieciešams operēt asiņošanas augstumā, bet gan neatlaidīgi panākt pacienta stāvokļa stabilizāciju, operējot pēc 2-4 nedēļām.

Viens no galvenajiem uzdevumiem, ar ko saskaras dežurējošais ķirurgs, ir FGCC diagnoze, cēloņu noteikšana un avota lokalizācija.

Otrs uzdevums, kura risinājums ietekmē terapeitiskās taktikas izvēli un infūzijas terapijas programmu, ir asins zuduma pakāpes noteikšana pacientiem ar AGI.Visbiežāk praktiskie ķirurgi nosaka asins zuduma pakāpi un spriež par slimības smagumu. asiņošana pēc klīniskajām pazīmēm un laboratoriskajiem parametriem. Tomēr visprecīzākais veids, kā noteikt asins zudumu, ir izpētīt BCC un tā komponentus, no kuriem stabilākais ir HO deficīts (A.I. Gorbashko, 1989).

BCC un tā sastāvdaļu deficīta diagnostiskā vērtība ir tāda, ka pirmajās stundās parasti tiek novērots smags asins zudums ar arozīvu čūlainu asiņošanu.
Asins zuduma intensitātes un pakāpes taktiskā nozīme ir tāda, ka ar smagu asins zuduma pakāpi, kas attīstījusies īsā laikā, ir indicēta ārkārtas ķirurģiska iejaukšanās, jo asiņošanas galīgās apturēšanas aizkavēšanās var izraisīt recidīvu un neatgriezenisks stāvoklis.

Terapeitiskā vērtība asiņošanas lieluma noteikšanai ir ļoti augsta, jo skaidra izpratne par BCC un tā komponentu deficītu ļauj veikt uz pierādījumiem balstītu infūzijas terapiju pirms operācijas, tās laikā un pēc tās.

Nākamais uzdevums, kas ietekmē ārstēšanas iznākumu, ir ķirurga ķirurģiskās taktikas izvēle. Diemžēl līdz šim nav vienotas taktikas, izvēloties ārstēšanas metodi un dažkārt tiek izmantota ne visai pareiza, tā sauktā aktīvā-gaidītāja taktika, saskaņā ar kuru tiek indicēta neatliekamā operācija slimnīcā ievietotiem pacientiem ar ilgstošu asiņošanu. Ja asiņošana ir apstājusies, ārstēšana var nebūt efektīva. Tomēr, ja asiņošana atkārtojas, tiek norādīta operācija.

Tādējādi saskaņā ar tā saukto aktīvās gaidīšanas taktiku pacienti ar nepārtrauktu asiņošanu tiek steidzami operēti, un tas parasti ir hemorāģiskā šoka stāvoklis un kompensācijas mehānismu pārkāpums. Šī taktika ir gandrīz atmesta kā nepieņemama.

Mēs pieturamies pie aktīvas individualizētas taktikas dažādu etioloģiju FGCC ārstēšanā, kuras būtība ir šāda. Ārkārtas operāciju veic ar smagu asins zuduma pakāpi (GO deficīts 30% vai vairāk) jebkurā diennakts laikā un neatkarīgi no tā, vai asiņošana turpinās vai tā ir apstājusies, kā arī ar ilgstošu asiņošanu pacientiem ar vidēji smagu un viegls asins zudums.

Agrīna steidzama operācija tiek izmantota pacientiem ar vidējo asins zuduma pakāpi (GO deficīts no 20 līdz 30%) un pacientiem ar smagu asins zudumu, kuri naktī atteicās no ārkārtas operācijas.

Plānveida operācija tiek veikta tiem pacientiem, kuriem nav indicēta gan neatliekamā, gan agrīna neatliekamā operācija. Tie ir pacienti, kuri ierodas vēlāk par 2 dienām. ar apturētu asiņošanu, kad jau ir nokavēti izdevīgi nosacījumi agrīnai operācijai: personas ar vieglu asins zudumu un apstādinātu asiņošanu, kurām PU konstatēta pirmo reizi un nepieciešama konservatīva ārstēšana. Šajā grupā ietilpst pacienti ar apturētu asiņošanu un smagām vienlaicīgām SS, elpošanas sistēmas slimībām dekompensācijas stadijā, cukura diabētu un vairākām citām nopietnām slimībām.

Aktīvā individualizētā taktika ir sevi attaisnojusi organizatoriskā un taktiskā ziņā, tā ļauj racionāli sadalīt dežūrējošās ķirurģijas brigādes spēkus un līdzekļus un veiksmīgi izpildīt galveno uzdevumu palīdzēt pacientiem ar dzīvībai bīstamu stāvokli. Tiesvedība S.S. Judina, B.S. Rjazanovs pierādīja, ka ar aktīvu ķirurģisku taktiku mirstību var samazināt līdz 5-6%. Plānveida operāciju pacientiem ar smagu un mērenu asins zudumu ieteicams veikt ne agrāk kā pēc 3-4 nedēļām. pēc asiņošanas apturēšanas. Plānoto operāciju īstenošanai visnelabvēlīgākais periods ir 2. nedēļa. posthemorāģiskais periods.

Nākamais uzdevums, kura risināšana veicina labvēlīgu rezultātu sasniegšanu smaga kuņģa-zarnu trakta ārstēšanā, ir ķirurģiskas iejaukšanās metodes izvēle, kas atkarīga no slimības ilguma, asins zuduma pakāpes, laika. uzņemšanas laiks no asiņošanas sākuma, asiņošanas avota lokalizācija un pacienta stāvoklis.

Pēc vadošo ekspertu domām, norādes uz steidzamu ķirurģisku iejaukšanos čūlas asiņošanas gadījumā ir:

A) ilgstošas ​​konservatīvas ārstēšanas, tostarp diatermokoagulācijas, neveiksme un bezjēdzība (asiņošanu nevar apturēt vai pēc pārtraukšanas pastāv tās recidīva draudi);
b) masīvs asins zudums, čūlas lokalizācija bīstamās vietās ar bagātīgu asins piegādi, nelabvēlīgas endoskopiskās pazīmes (dziļa čūla ar atklātiem vai trombozētiem traukiem); vecāka gadagājuma pacienta vecums, kā arī pacienti hemorāģiskā šoka stāvoklī ar masīvu asiņošanu, kad konservatīvie pasākumi ir neefektīvi; ar asiņošanas recidīvu, kas radās pēc tam, kad viņš apstājās konservatīvas ārstēšanas rezultātā slimnīcā.

Tajā pašā laikā tiek izdalīta ārkārtas operācija, kas tiek veikta ar intensīvu asiņošanu (primāro vai atkārtotu), neatkarīgi no pretšoka terapijas efekta, agrīna operācija - pirmo 1-2 dienu laikā. no asiņošanas sākuma pēc hemodinamikas stabilizācijas un plānotas operācijas - pēc 2-3 nedēļām. pēc asiņošanas apturēšanas un konservatīvas ārstēšanas kursa.

Vislabākie rezultāti tiek atzīmēti agrīnās operācijās, kuras tiek veiktas ar stabilu hemodinamiku. Mirstība ārkārtas operācijās ir 3-4 reizes augstāka nekā agrīnās operācijās, īpaši gados vecākiem un seniliem pacientiem.

Šobrīd ir izstrādātas un pilnveidotas indikācijas steidzamai ķirurģiskai iejaukšanās gadījumos čūlaino etioloģijas kuņģa čūlu gadījumā. Atbilstoši šīm indikācijām neatliekamā operācija tiek veikta intensīvas čūlas asiņošanas gadījumā, kad čūlas esamība ir pierādīta, pamatojoties uz EI, un čūlas asiņošana tiek kombinēta ar piloroduodenostenozi vai salīdzinoši retu perforāciju; ar konservatīvās ārstēšanas neefektivitāti un atkārtotu asiņošanu, pat ja asiņošanas raksturs nav zināms.

Noteikta nozīme tiek piešķirta pacienta vecumam. Personām, kas vecākas par 50 gadiem, konservatīva ārstēšana negarantē galīgo asiņošanas apturēšanu. Steidzama operācija masīvas asiņošanas gadījumā jāveic 24-48 stundu laikā, kad, neskatoties uz 1500 ml asiņu pārliešanu, pacienta stāvoklis nestabilizējas, BCC un hemoglobīns paliek vienā līmenī vai samazinās, urīns izdalās 60-70 ml / h.

Indikācijām steidzamai operācijai jābūt īpaši steidzamām pacientiem, kas vecāki par 60 gadiem, kuriem ir samazināti pielāgošanās asins zudumam autoregulācijas mehānismi, un asiņošanas avots biežāk ir lielas kaļķainas čūlas, kas lokalizētas lielo asinsvadu rajonā. .

Pacienti ar smagu asiņošanu jāoperē savlaicīgi, pacientam optimāli, vienlaikus veicot visu iepriekš minēto terapeitisko pasākumu kompleksu. Šī pozīcija šobrīd ir stūrakmens. Kad šis jautājums tika apspriests 1. Vissavienības Ķirurgu biedrības plēnumā (Tbilisi, 1966), šī taktika guva milzīgu atbalstu. Izvēloties ķirurģiskās iejaukšanās metodi, ir jāņem vērā klīniskās situācijas specifika, kas nosaka ķirurģiskā riska pakāpi, asins zuduma apjomu, pacienta vecumu un blakusslimības, tehniskos apstākļus, ķirurga personīgā pieredze. Operācijas mērķis ir, pirmkārt, apturēt asiņošanu un glābt pacienta dzīvību, otrkārt, izārstēt pacientu no PU.

Literatūrā šiem stāvokļiem ir minēti trīs operāciju veidi: kuņģa rezekcija, visu galveno kuņģa artēriju sašūšana, kad rezekciju nav iespējams veikt pacienta stāvokļa smaguma dēļ (vai čūlas intraorgānu šūšana ), vagotomija ar čūlas sašūšanu ar piloroplastiku ļoti (subkardiāli) asiņojošai kuņģa čūlai, ja operācija ir tehniski sarežģīta vai izvēršas par totālu (nevēlamu) gastrektomiju.

Protams, racionālākā kuņģa rezekcija. Tomēr ne vienmēr to ir iespējams veikt, piemēram, ar zemu divpadsmitpirkstu zarnas čūlu. Tad jums ir jāierobežo sevi ar visu galveno kuņģa artēriju šūšanu vai vagotomiju ar čūlas šūšanu un piloroplastiku. Tomēr to ražošana nekad nedod pārliecību par radikālu asiņošanas apturēšanu.

Vājinātiem gados vecākiem pacientiem, kuri ir apgrūtināti ar vienlaicīgām slimībām, ieteicams veikt asiņošanas asinsvadu nosiešanu, piloroplastiku un vagotomiju.
Vairāki autori (M.I. Kuzins, M.L. Čistova, 1987 u.c.) demonstrē diferencētu pieeju: divpadsmitpirkstu zarnas čūlas gadījumā asiņojoša trauka sašūšana (vai priekšējās sienas čūlas izgriešana) kombinācijā ar piloroplastiku un vagotomiju; ar kombinētām divpadsmitpirkstu zarnas un kuņģa čūlām - vagotomija ar piloroplastiku; ar kuņģa čūlu: 1) pacientiem ar relatīvu operacionālā riska pakāpi kuņģa rezekcija ar asiņojošas čūlas izņemšanu; 2) gados vecākiem pacientiem ar augstu riska pakāpi vai caur gastrotomijas caurumu, asiņojoša trauka sašūšana augsti novietotā čūlā kombinācijā ar vagotomiju un piloroplastiku.

Smagā klīniskā situācijā operāciju laikā asiņošanas augstumā pacienta dzīvības glābšanai var izmantot saudzējošas operācijas: gastrotomiju ar asiņojošā trauka sašūšanu, ķīļveida čūlas izgriešanu. Smagi slimiem pacientiem ar pārmērīgu operācijas risku angiogrāfijas laikā tiek veikta asiņošanas trauka embolizācija.

Visnevēlamākā situācija, kas rodas kuņģa-zarnu trakta asiņošanas operācijas laikā, ir tāda, ka ķirurgs operācijas laikā nekonstatē čūlu. Taču atsevišķu mirušo autopsiju dati liecina, ka čūla joprojām bija, lai gan operatore to nejuta, un tieši no tās iestājusies nāvējošā asiņošana. Tāpēc asiņošanas laparotomijas laikā, ja čūla nav taustāma, ieteicams veikt diagnostisko garenisko gastroduodenotomiju. Tikai tad, ja vienlaikus netiek konstatēta čūla, ir nepieciešams sašūt kuņģa, divpadsmitpirkstu zarnas un vēdera sienas brūci, pastiprinot visus hemostatiskos pasākumus.

Čūlainās etioloģijas AGCC ķirurģiskās iejaukšanās metodes izvēlei jābūt individuālai. Ar čūlas etioloģijas asiņošanu kuņģa rezekcija tiek uzskatīta par optimālu iejaukšanos. Ārkārtējos gadījumos, ja nav kuņģa rezekcijai nepieciešamo apstākļu vai pacienta stāvoklis to neļauj (ļoti smags stāvoklis), ieteicams izmantot paliatīvās operācijas: čūlas malas izgriešana, čūlas šķeldošana, šūšana. , selektīva gastroduodenālās artērijas nosiešana vai čūlas dibena koagulācija.

Čūlas (īpaši divpadsmitpirkstu zarnas čūlas) sašūšana tiek uzskatīta par piemērotu papildinājumu ar vagotomiju. Šajos gadījumos kuņģa rezekcija izslēgšanai vai HEA piemērošanai nav indicēta.Kuņģa rezekcija nav pretstatā orgānu saglabājošām operācijām, tām vienai otru jāpapildina, kas uzlabo tūlītējus ārstēšanas rezultātus.

Kuņģa rezekciju veic tiem pacientiem, kuriem ir indikācijas šai operācijai un ja pacienti to spēj izturēt. Rezekcijas indikācijas ir hroniskas kuņģa čūlas, caurejošas un stenozējošas divpadsmitpirkstu zarnas čūlas, ļaundabīgi audzēji un vairākas akūtas čūlas. Tiek uzskatīts, ka vēlams veikt kuņģa rezekciju saskaņā ar Billroth-II metodi.

Asiņojot no zemas lokalizācijas čūlas, rodas būtiskas tehniskas grūtības. Lai aizvērtu divpadsmitpirkstu zarnas celmu, ierosināja S.S. Judina metode "gliemeža" veidošanai. Pēc operācijas pacientiem pietiekamā daudzumā tiek pārlietas svaigas asinis un asinis aizstājoši šķidrumi.

AJCC operācija tiek veikta virspusējas intubācijas anestēzijā kombinācijā ar muskuļu relaksantiem, kontrolētu elpošanu, nelielām narkotisko vielu devām un pilnu skābekļa piegādi. Šāda anestēzija rada apstākļus dzīvībai svarīgo orgānu nomākto funkciju atjaunošanai. Ķirurģiskā iejaukšanās tiek veikta pilienu pārliešanas aizsardzībā, jo pacienti ar FGCC ir ārkārtīgi jutīgi pret papildu asins zudumu operācijas laikā. Papildus rūpīgai audu apstrādei asiņošanas pacienta operācijas laikā ir svarīga rūpīga hemostāze.

Kuņģa-zarnu trakta ķirurģiskas iejaukšanās laikā ir nepieciešams konsekventi un rūpīgi pārskatīt vēdera dobuma orgānus, īpaši kuņģi un divpadsmitpirkstu zarnas, to priekšējās un aizmugurējās sienas. Lai pārbaudītu aizmugurējo sienu, kļūst nepieciešams izgriezt gastrokolisko saiti. Tajā pašā laikā lielu un bezjūtīgu čūlu identificēšana nav īpaši sarežģīta. Mazas čūlas dažreiz ir bālganas, blīvas vai ievilktas rētas formā.

Dažos gadījumos ap čūlu tiek palpēts iekaisuma infiltrāts. Ja čūlu nav iespējams identificēt, rodas nepieciešamība pārskatīt zarnu, lai identificētu iespējamo tajā lokalizēto asiņošanas avotu (čūlu, audzēju, Mekela divertikulu).

Jāpārbauda arī aknas un liesa – cirozes izmaiņas no to puses var izraisīt arī paplašinātas barības vada vēnas un asiņošanu no tām. Ja asiņošanas avots nav identificēts, tiek veikta gastrotomija, lai pārskatītu kuņģa gļotādu. Pēc asiņošanas čūlainās etioloģijas noskaidrošanas tiek izvēlēta operācijas metode.

Pēdējos gados jautājums par čūlas asiņošanas operācijas metodes izvēli ir radikāli pārskatīts. Daudzi ķirurgi apsver izvēles CB operāciju ar čūlas slēgšanu un piloroplastiku. Daži autori pat izmanto PPV kombinācijā ar duodenotomiju, asiņošanas trauka apšuvumu ar pīlora saglabāšanu (Johnston, 1981). Pēc šādām operācijām mirstība vidēji ir 9%, ar tādu pašu kuņģa rezeciju skaitu 16% (A.A. Šalimovs, V.F. Saenko, 1987).

Čūlainas etioloģijas un relatīvas kompensācijas stāvokļa GCC gadījumā tiek veikta duodenotomija vai gastrotomija, saglabājot pīloru, asiņošanas avota apvalku un SPV. Kad čūla atrodas uz pīlora, tiek veikta Judd hemipilorektomija ar čūlas un PPV izgriešanu. Strauji novājinātiem pacientiem tiek veikta plaša gastroduodenotomija, čūlas asiņošanas trauks tiek apšūts, kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas griezums tiek izmantots piloroplastikai un operācija tiek pabeigta. Ar asiņojošām kuņģa čūlām tiek uzskatīts, ka smagi slimam pacientam ir iespējams izgriezt čūlu un veikt vagotomiju un piloroplastiku. Kuņģa rezekcija tiek veikta pacienta kompensētā stāvoklī un lielas čūlas klātbūtnē, ja ir aizdomas par tās ļaundabīgo audzēju.

Lietojot SV, operācija tiek uzsākta ar gasgroduodenotomiju un asiņošanas kontroli. Labākais veids ir novērst čūlu, mobilizējot tās malas, sašujot čūlu un uzšūtot CO virs čūlas.

Ja šo paņēmienu nav iespējams veikt, ieteicams ierobežot asiņošanas trauka apvalku. Pēc tam tiek veikta piloroplastika un vagotomija. Atkārtota asiņošana parasti ir slikta kuģa nosiešanas un čūlas sašūšanas rezultāts. Ir gadījumi, kad kuņģa asiņošanas operācijas laikā nekonstatē čūlaino, audzēju vai citu kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas bojājumu pazīmes. Jāatceras, ka pati operācija – laparotomija – samazina asins plūsmu kuņģī, kas dažkārt izskaidro asiņošanas neesamību pārskatīšanas laikā (A.A. Šalimovs, V.F. Saenko, 1987).

Ar neskaidru asiņošanas avotu pirms "aklās" kuņģa rezekcijas veikšanas ieteicams ķerties pie intraoperatīvās endoskopijas vai plašas gastroduodenotomijas. Ja asiņošanas avotu nevar atrast, tiek uzskatīts par nepieciešamu rūpīgi pārbaudīt kuņģa un barības vada kardiju. CO pārskatīšanai tiek izmantota Staril tehnika: pēc lielāka izliekuma un platas gastrotomijas mobilizācijas kuņģa CO tiek izgriezts ar skavu ar tupferu caur aizmugurējo sienu.

Orgānu saglabāšanas operācijas ir indicētas divpadsmitpirkstu zarnas čūlas, akūtas čūlas un erozīva hemorāģiskā gastrīta, labdabīgu audzēju, kuņģa un zarnu polipu, čūlu gadījumā bērniem, jauniešiem un asimptomātiskām čūlām, pārāk asiņotiem un vēlu uzņemtiem pacientiem un cilvēkiem ar smagām blakusslimībām ar strauji paaugstinātu risku.

Pašlaik kuņģa rezekcija joprojām ir vadošā PU ārstēšanas metode, ieskaitot tos, ko sarežģī asiņošana. Kuņģa rezekcijas metodi AHCC izvēlas tā, kas ķirurgam ir labāka. AJCC mirstība neatliekamās ķirurģiskās iejaukšanās gadījumā joprojām ir augsta un svārstās no 12,7 līdz 32,7% (A.I. Gorbashko, 1985). AHCC prognoze ir atkarīga no daudziem faktoriem, un galvenokārt no slimības rakstura, asins zuduma smaguma pakāpes, pacientu vecuma un blakusslimībām, savlaicīgas un precīzas diagnostikas.

Aktīvā diagnostikas taktika, plaša endoskopijas ieviešana ļāva daudz pārliecinošāk prognozēt atkārtotas asiņošanas iespējamību un līdz ar to pareizi atrisināt jautājumu par konservatīvo un ķirurģisko ārstēšanas metožu vietu katrā konkrētajā gadījumā. Vēl nesen tika uzskatīts, ka bagātīga čūlas asiņošana rada tūlītējus draudus dzīvībai.

Patiešām, pat šobrīd, neskatoties uz orgānu saglabāšanas metožu ieviešanu PU ķirurģiskajā ārstēšanā, mirstība pēc operācijām asiņošanas augstumā saglabājas augsta, vidēji 8-10% (A.A. Grinberg, 1988). Mirstības samazināšanas ziņā noteikti perspektīva ir turpmāka konservatīvu asiņošanas apturēšanas metožu attīstība, kas ļauj operēt pacientus pēc atbilstošas ​​pirmsoperācijas sagatavošanas.

Nečūlas asiņošanas gadījumos ir perspektīvi pilnveidot konservatīvas asiņošanas apturēšanas metodes: endoskopiskā diatermo- un lāzerkoagulācija, selektīva asinsvadu embolizācija u.c.

Viens no svarīgiem nosacījumiem, kas vērsts uz FGCC ārstēšanas rezultātu uzlabošanu, ir pirms, intra- un pēcoperācijas infūzijas terapija. Galvenais kompleksās ārstēšanas pasākums ir BCC un tā sastāvdaļu atjaunošana. Pārlieto asiņu daudzumam jābūt atbilstošam asins zudumam, un smagas asiņošanas gadījumā tam jāpārsniedz BCC deficīts 1,5-2 reizes; ir nepieciešams apvienot infūziju ar šķīdumu infūziju, kas uzlabo asins reoloģiskās īpašības.

Tādējādi AJCH ārstēšanas rezultātus var būtiski uzlabot, stingri īstenojot vairākus uz pierādījumiem balstītus organizatoriskus pasākumus: agrīna hospitalizācija, agrīna infūzijas terapijas izmantošana un tūlītēja asiņošanas cēloņa un avota lokalizācijas noskaidrošana, izmantojot mūsdienīgus. instrumentālās diagnostikas metodes, ķirurga racionālas taktikas izvēle, individualizēta metode un apjoma ķirurģiska iejaukšanās, kvalificēta operācija un pēcoperācijas perioda vadība. Labus rezultātus ar bagātīgu kuņģa-zarnu trakta asiņošanu iegūst, ja operācija tiek veikta pirmo 24 stundu laikā no asiņošanas sākuma.

Kļūdas un briesmas, ārstējot FGCC. Medicīniskās aprūpes pirmsslimnīcas stadija ir būtiska pacientu ar FGCC ārstēšanas rezultātos, jo ārsta pirmā kontakta apstākļos ar pacientiem ir iespējamas organizatoriskas diagnostikas un taktiskas kļūdas, kas veicina bīstamu komplikāciju attīstību un pat nelabvēlīgus rezultātus.

Praktiskā pieredze liecina, ka pirmsslimnīcas stadijas ārstam nevajadzētu par katru cenu censties noskaidrot asiņošanas etioloģiju. Neatliekamās palīdzības apjomam pacientiem ar FGCC pirmshospitalijas stadijā jābūt minimālam, un pacients steidzami jāhospitalizē neatkarīgi no viņa stāvokļa un asins zuduma pakāpes. Pacienti ar pastāvīgu asiņošanu un hemodinamikas traucējumu pazīmēm steidzami jāhospitalizē, turpinot ceļu uz/infūzijas terapiju.

Slimnīcas posms ietver laiku, kas nepieciešams diagnozes precizēšanai un ārstēšanas metodes indikāciju noteikšanai. Dežūrķirurgu komandas pirmais uzdevums ir sniegt neatliekamo medicīnisko palīdzību, un tikai pēc tam viņiem vajadzētu diagnosticēt FGCC cēloni un avota lokalizāciju.

Diagnostikas kļūdas bieži rodas gados vecākiem un seniliem pacientiem, kad tiek pieņemts vēzis un tāpēc konservatīvā ārstēšana tiek veikta pārāk ilgi (V.L. Bratus, 1972; A. I. Gorbaško, 1974; 1982).

Viena no tipiskām slimnīcas kļūdām ir asins zuduma pakāpes nenovērtēšana un līdz ar to arī nepietiekama asins pārliešana pirmsoperācijas periodā (A.I.Gorbaško, 1985; 1994). Pieredze liecina, ka pacientiem ar traucētu hemodinamikas stāvokli pirmsoperācijas periodā jāsaņem vismaz 500 ml asiņu kombinācijā ar citiem plazmas aizstājējiem. Tikai turpinot asiņošanu, turpinot asiņu infūziju, nekavējoties jādodas uz ārkārtas operāciju.

Viena no galvenajām kļūdām ir tā sauktās "aktīva gaidīšanas" taktikas pielietošana izteikta čūlainas etioloģijas AHCC gadījumā, kas bieži vien maldina ķirurgu un dod viņam iespēju nepamatoti atteikties no ārkārtas operācijas tikai tāpēc, ka asiņošana it kā apstājusies. pārbaudes laikā (A.I. Gorbaško, 1985). Īpašas briesmas rodas, ja pacients kategoriski atsakās no operācijas ar bagātīgu OZHKK. Šādos gadījumos steidzami jāsasauc padome, iesaistot administrācijas pārstāvjus.

Endoskopiskās metodes FGCC diagnostikai un ārstēšanai var ievērojami uzlabot tūlītējus rezultātus. Tomēr, pārvērtējot to patieso iespējamību, var rasties vairākas jaunas kļūdas un briesmas. Ķirurgi, dažkārt pārāk paļaujoties uz šī pētījuma datiem un ja nav noskaidrots asiņošanas cēlonis un avots, bieži vien atsakās no aktīvās taktikas, turpinot konservatīvu ārstēšanu (A.I.Gorbaško, 1985).

Taktiska kļūda ir mēģinājums caur endoskopu sarecēt lielu sasucis trauku dziļā čūlainā nišā, kad pacientam pēc absolūtām indikācijām nepieciešama operācija. Tikmēr lielas artērijas atzarojuma elektrokoagulācija var būt neuzticama. Kuģa elektrokoagulāciju dziļā čūlainā nišā var parādīt tikai tad, ja pacientam ir absolūtas kontrindikācijas operācijai un tā rada lielu risku viņa dzīvībai (V.I.Gorbaško, 1985).

Diagnostikas intraoperatīvās kļūdas rodas, nosakot asiņošanas avotu, kas var būt saistīts ar objektīvām grūtībām tā atklāšanā vai vēdera dobuma orgānu pārskatīšanas noteikumu pārkāpumiem.

Lai novērstu kļūdas FGCC avota noteikšanā, ir stingri jāievēro noteikta metodika vēdera dobuma orgānu secīgai izmeklēšanai un saskaņā ar noteiktām indikācijām jāizmanto FGCC provokācija, jo, kad asiņošana ir apstājusies, daudz grūtāk ir noteikt asiņošanas cēloni un avotu (A.M. Gorbaško, 1974).

Taktiskās intraoperatīvās kļūdas rodas, izvēloties ķirurģiskās iejaukšanās metodi un apjomu, kad ķirurgs, nepietiekami novērtējot pacienta stāvokli, anēmiju, vecumu un blakusslimību klātbūtni, cenšas veikt kuņģa rezekciju. Šādā gadījumā ieteicams veikt orgānu saglabāšanas operācijas - asiņojošas čūlas izgriešanu vai šūšanu. Ir vispāratzīts, ka orgānu saglabāšanas operāciju izmantošana smagi slimiem pacientiem var uzlabot tūlītējus čūlas etioloģijas AGCC ārstēšanas rezultātus (MI Kuzin et al., 1980).

Viena no tehniskajām kļūdām operācijā AJCC ir standarta kuņģa mobilizācija, tāpat kā plānveida rezekcijas gadījumā. Kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas mobilizāciju šajā gadījumā ieteicams sākt ar asinsvadu nosiešanu, kas ir tieši piemēroti asiņošanas čūlai. Ja čūla atrodas uz mazākā izliekuma, tiek uzskatīts, ka ir nepieciešams to saspiest ar pirkstiem un visu mobilizācijas laiku piespiest asiņojošo divpadsmitpirkstu zarnas čūlu pret aizmugurējo sienu.

Pārmērīga kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas mobilizācija tiek uzskatīta par tehnisku kļūdu. Šādos gadījumos augšējās aizkuņģa dziedzera divpadsmitpirkstu zarnas artērijas nosiešana var izraisīt asinsrites traucējumus un divpadsmitpirkstu zarnas celmu šuvju neveiksmi. HEA neveiksmes cēlonis var būt pārmērīga kuņģa celma mobilizācija gar lielāku izliekumu.

Arī ķirurgi var pieļaut zināmu kļūdu, izolējot caurejošu divpadsmitpirkstu zarnas čūlu, ja tie vispirms nepārsniedz tās sieniņu zem čūlainā infiltrāta. Šajā gadījumā kuņģis var atrauties no divpadsmitpirkstu zarnas, kuras celms saraujas un nolaižas kopā ar iekļūstošās čūlas dibenu dziļi vēdera dobuma labajā sānu kanālā. Lai izvairītos no šīs komplikācijas, ieteicams pirms divpadsmitpirkstu zarnas mobilizācijas ar divām šuvēm izšūt tās sieniņu zem čūlas, izveidojot kontrolētus "turētājus".

Viena no briesmām rodas, izolējot divpadsmitpirkstu zarnas un sašujot tās celmu, īpaši pacientiem ar aizkuņģa dziedzera galvas attīstības anomāliju (aizkuņģa dziedzera galvas “gredzenveida un pusgredzenveida” struktūra). Mobilizējot un sajaucot tās audus no divpadsmitpirkstu zarnas sienas pēcoperācijas periodā, var rasties aizkuņģa dziedzera nekroze.

Tehniskas kļūdas rodas, izolējot postbulbar čūlas, kas iekļūst aizkuņģa dziedzera galvā un hepatoduodenālajā saitē. Šādā situācijā tiek uzskatīts, ka ir iespējams sabojāt CBD, gastroduodenālo, augšējo aizkuņģa dziedzera un divpadsmitpirkstu zarnas artēriju, un, ja čūla ir atstāta pēc kuņģa rezekcijas, tiek veikta perforācija, lai to izslēgtu. Pacientiem ar pēcbulbaru asiņojošu čūlu un kompensētā stāvoklī kuņģa rezekcijas laikā ir ieteicams sašūt asiņojošo trauku, tamponēt čūlu ar brīvu lielākā omentuma gabalu, sašūt čūlas malas un ligatēt (A. I. Gorbashko, 1985). ). Šajā pozīcijā tiek uzskatīta arī par iespējamu orgānu saglabāšanas operāciju, kas sastāv no duodenotomijas, asiņojošā trauka sašūšanas, čūlas nišas sašūšanas ar tamponādi ar tā brīvo omentuma gabalu un SV.

Briesmas un grūtības (palielināta asiņošana, mazāka izliekuma šuvju mazspēja (LS)) rodas arī, izolējot augstas caurlaidības sirds čūlu un kuņģa dibena čūlu ar lielu iekaisuma infiltrātu.

Īpaši bīstamas ir tehniskas kļūdas, kas saistītas ar asiņojošas čūlas atstāšanu kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas celmā, kad rezekcija tiek veikta slēgtā veidā, kā arī plānveidīgi. Lai novērstu šīs kļūdas, kuņģa rezekcija čūlainas etioloģijas AGCC gadījumā jāveic “atvērtā” veidā, t.i. pirms celma šūšanas ir jāpārbauda tā CO un jāpārbauda, ​​vai lūmenā nav svaigas asinis.

Grūtības un briesmas rodas, likvidējot čūlu, kas iekļūst aizkuņģa dziedzera galvā (A.I. Gorbashko, 1985). Metožu izmantošana divpadsmitpirkstu zarnas celma šūšanai, izmantojot maka auklas šuves vai sarežģītas “cochlea” tipa modifikācijas, tiek uzskatīta par bīstamu, jo infiltrētie audi ir slikti iegremdēti, bieži šuves tiek izgrieztas, kas prasa papildu metodes to stiprināšanai. Lai novērstu šīs komplikācijas, šujot “sarežģītu” divpadsmitpirkstu zarnas celmu, ieteicams (A.I. Gorbaško, 1985) izmantot pārtrauktās šuves, izmantojot A.A. metodi. Rusanovs.

Tā kā nav metožu, kas absolūti garantētu divpadsmitpirkstu zarnas celmu šuvju uzticamību, ieteicams šīs komplikācijas gadījumā neatstāt novārtā citas difūzā peritonīta attīstības novēršanas metodes. Šim nolūkam ar "sarežģītu" divpadsmitpirkstu zarnas celmu ieteicams izmantot tā lūmena aktīvu dekompresiju caur transnazālo zondi.

Par kļūdu tiek uzskatīta arī vēdera dobuma labā sānu kanāla drenāžas neievērošana ar “sarežģītu” divpadsmitpirkstu zarnas celmu.Lai gan vēdera dobuma drenāža nenovērš NSC, tā veicina ārējās divpadsmitpirkstu zarnas fistulas veidošanos, kas aizveras pati no sevis.

Kļūdas pēcoperācijas periodā ir saistītas ar kuņģa celma aktīvās dekompresijas neievērošanu. Asins, krēpu un gļotu uzkrāšanās kuņģa celmā var izraisīt spiediena palielināšanos tā lūmenā un divpadsmitpirkstu zarnas celmā, kuņģa celma izstiepšanos un tā sieniņu asinsrites traucējumus un izraisīt hipoksisku cirkulāciju, perforāciju, NSA,

Viena no kļūdām ir nepietiekama uzmanība pūšanas asiņu agrīnai izņemšanai no zarnām. Intoksikācijas un parēzes profilaksei pēcoperācijas periodā, stabilizējoties hemodinamikai, ieteicams pēc iespējas agrāk attīrīt zarnas no asinīm, izmantojot atkārtotas sifona klizmas.

Tādējādi pacienti ar AHCC pazīmēm tiek pakļauti neatliekamai hospitalizācijai ķirurģiskajā slimnīcā neatkarīgi no stāvokļa, intensitātes, asins zuduma pakāpes un pēchemorāģiskā perioda ilguma. Ārkārtas infūzijas terapijas izmantošana un agrīna asiņošanas cēloņa diagnostika un avota lokalizācija ļauj izvairīties no taktiskām un diagnostiskām kļūdām slimnīcas neatliekamās palīdzības un ķirurģijas nodaļās.

Ķirurga aktīvā taktika un individualizēta ārstēšanas metodes izvēle ļauj veikt operāciju savlaicīgi, ņemot vērā indikācijas un pacienta stāvokli.

Operatīvās palīdzības pamatnoteikumu ievērošana AJCC ļauj izvairīties no vairākām bīstamām intraoperatīvām kļūdām un pēcoperācijas komplikācijām. Neskatoties uz sasniegtajiem panākumiem, mirstība pēc operācijām smagas čūlainas asiņošanas apstākļos saglabājas augsta - vismaz 10%. Tas liek ķirurgiem negulēt uz lauriem, neuzskatīt operāciju kā panaceju un meklēt citus veidus, kā palīdzēt šiem pacientiem.