Gremošanas sistēmas orgāni ir viena no galvenajām patoloģisko ļaundabīgo audzēju lokalizācijas vietām.
Tajā pašā laikā barības vada vēzis ir visizplatītākā diagnoze, kas veido aptuveni 90% no visiem atklātajiem kuņģa-zarnu trakta audzējiem.
Slimība progresē salīdzinoši lēni. Kāda veida anomālija tā ir, un pats galvenais, kādas ir metodes tās novēršanai?
Barības vada vēzis ir netipiska nodaļas šūnu mutācija, kas izraisa vēža audzēju parādīšanos tās audos. Būtībā tam ir plakanšūna struktūra. Ar savlaicīgu terapiju to raksturo ārkārtēja agresivitāte un nelabvēlīga dzīves prognoze.
Vairumā gadījumu no slimības noteikšanas brīža līdz nāvei, novēlotas atklāšanas gadījumā paiet aptuveni seši mēneši. Ja patoloģija tiek atklāta tās veidošanās stadijā, pacientam ir visas iespējas pārvarēt 5-6 gadu izdzīvošanas slieksni.
Jāatzīmē, ka vīriešiem ir trīs reizes lielāka iespēja saslimt ar barības vada vēzi nekā sievietēm. Bojājuma maksimums attiecas uz vecāku vecuma grupu - no 70 gadiem.
Ko var darīt medicīna?
Patoloģijas ārstēšanu nosaka orgāna bojājuma stadija un pakāpe, kā arī pacienta vispārējais fiziskais stāvoklis kopumā, un tā galvenokārt ietver ķirurģiskas iejaukšanās metodes, ķīmijterapiju un staru iedarbību.
Pozitīva dinamika tiek sasniegta atsevišķos gadījumos, izņemot pacientus ar ierobežotiem bojājumiem. Ir vairākas ārstēšanas jomas:
pamata- ietver radikālu vai saudzējošu (atkarībā no anamnēzes) ķirurģisku iejaukšanos. Neskatoties uz lielo metožu skaitu, tas tiek uzskatīts par galveno un efektīvāko iespēju cīņā pret barības vada vēzi.
Pēc operācijas tiek veikts starojuma plūsmas iedarbības kurss vai citostatisko zāļu ievadīšana. Galvenā ārstēšanas virziena princips ir maksimāla vēža šūnu aktivitātes nomākšana un bojājuma likvidēšana.
Mērķis ir pilnīga vai daļēja pacienta izārstēšana un viņa dzīves apstākļu tuvināšana vidējam komfortam;
paliatīvā- Piemērojams pacientiem ar kontrindikācijām operācijai vai šīs vēža formas neoperējamības gadījumā. Tas var dot izteiktu efektu kompleksā konservatīvu metožu atlasē vēža šūnu aktivitātes nomākšanai, apejot mēģinājumu amputēt audzēja primārās lokalizācijas vietu.
Ar pareizi izvēlētu terapijas shēmu ir iespējami ilgtermiņa klīniskie uzlabojumi, uzlabojot dzīves kvalitāti un pagarinot tās ilgumu;
atbalstošs- šī audzēja ietekmēšanas metode ietver konservatīvas ārstēšanas metodes. Tas tiek noteikts aktīvās progresēšanas stadijās, kad operācija vairs nedos pozitīvu rezultātu un anomālijas augšana ir praktiski nekontrolējama.
Ķīmijterapijas zāļu kursa iecelšana palēninās audzēja izplatīšanos blakus audos, samazinās metastāžu ātrumu, un apstarošana apturēs sekundārā vēža attīstību un palēninās netipiskus šūnu ļaundabīgo audzēju procesus.
Turklāt uzturošās terapijas galvenais mērķis ir samazināt slimības simptomātiskās izpausmes, kas beigu stadijā ir diezgan izteiktas un pacientam grūti panesamas.
Pretsāpju līdzekļu lietošana palīdzēs cilvēkam tikt galā ar sāpju sindromu, un zāles ar virzītu darbības spektru nedaudz pagarinās viņa dzīvi.
Ķirurģiska iejaukšanās
Lai ķirurģiskas iejaukšanās procesā būtu efektīvs rezultāts, nepieciešama radikāla rezekcija ar kopēju blokādi, ieskaitot paša audzēja amputāciju to audu līmenī, kuri ir saglabājuši strukturālo integritāti un nav piedzīvojuši šūnu mutāciju.
Kā arī visi limfmezglu savienojumi, kurus potenciāli var ietekmēt vēža veidojumi. Turklāt tiek parādīta kuņģa proksimālās daļas noņemšana, kas satur limfātiskā šķidruma distālo aizplūšanu.
Paņēmiens ietver kuņģa sekcijas papildu mobilizāciju augšas virzienā, kam seko anastomozes veidošanās un vispārēja resnās un tievās zarnas mobilizācija.
Obligāta darbība barības vada rezekcijas laikā ir limfmezglu sadalīšana.- uzreiz vismaz divi limfātiskās metastāzes dobumi. Būtībā tie ir submandibulārie limfmezgli.
Piroplastika, ko izmanto manipulācijas procesā, ļaus iztukšot kuņģi. Šīs procedūras ir ārkārtīgi sarežģītas, un vecuma faktors nav par labu pacientam. Līdz ar to komplikāciju risks un mīksto audu iekšēja iekaisuma attīstība.
Pēcoperācijas komplikācijas ir fistulu attīstība, nepietiekama anastomozes funkcionalitāte, žults reflekss, kas izraisa stipras sāpes aiz krūškurvja, asinsrites traucējumi, sirds mazspēja. Nāve notiek 10% gadījumu.
Ķīmijterapija
Audzējiem, kas ietekmē barības vadu, ir raksturīga zema jutība pret pretvēža zāļu ķīmisko komponentu kaitīgo iedarbību.
Šī iemesla dēļ ārstēšanas metode tiek izmantota tikai kompleksā veidā, savukārt tās efektivitāte audzēja izmēra samazināšanā ir aptuveni 10-30%. Jāatzīmē, ka pozitīvās dinamikas pakāpe nav atkarīga no izvēlētās zāles nosaukuma - to kaitīgā spēja ietekmēt anomāliju ir gandrīz identiska.
Ar šāda veida vēzi tiek nozīmētas kombinētas zāļu shēmas. Būtībā tie ir cisplatīns un 5-fluoruracils, kā arī to atvasinājumi - Doksorubicīns, bleomicīns, mitomicīns, vindesīns. Tie ir vairāk nekā citi pielāgoti aktīvo plakanšūnu veidojumu likvidēšanai.
Ārstēšanas sistēmas pamatā ir kompleksa kombinācija ar staru terapiju, kas notiek pirms ķīmijterapijas kursa.
Atkarībā no slimības progresēšanas klīniskā attēla pacientam tiek nozīmēti no 4 līdz 6 kursiem, no kuriem katram ir 21 dienas pārtraukums, pēc kura tiek atkārtota izvēlētā citostatisko līdzekļu shēma. Ar sarežģītu pielietojumu metodes efektivitāte ir līdz 40%.
Galvenā komplikācija pēc šādas ārstēšanas ir pārmērīga organisma toksicitāte, ko izraisa audzēja sabrukšanas produkti, kā arī pašu zāļu negatīvā ietekme uz cilvēka organismu. Visbiežāk pacientu vajā: slikta dūša, vemšanas lēkmes, vājums, asins patoloģijas, aknu darbības traucējumi.
Staru terapija
Barības vada audzēja staru terapija, kad operācija ir kontrindicēta, joprojām tiek uzskatīta par visefektīvāko ārstēšanas iespēju pacientiem ar šo diagnozi, un to raksturo kā paliatīvu.
Mūsdienīgas tehnikas un inovatīvas iekārtas palīdz paaugstināt starojuma iedarbības efektivitāti, veicot punktveida piegādi audzēja lokalizācijas vietā, kas ir samazinājusi slimības simptomātiskās izpausmes vidēji par 35%.
Īpaši stabilu pozitīvu dinamiku nodrošina intracavitārās apstarošanas metode.. Tehnoloģijas būtība ir speciālas plānas zondēšanas ierīces ievadīšana nodaļas lūmenā, lai kobalta uzgalis, kas izstaro radioaktīvo viļņu vibrācijas, tiktu fiksēts audzēja veidošanās vietas līmenī.
Apstarošanas ierīces tiek novietotas gar patoloģijas robežu perimetru un iedarbojas uz to pēc iespējas precīzāk.
Šādu procedūru efektivitāte var pagarināt pacienta dzīvi vidēji par 10-12 mēnešiem, ja tiek ievērots vispārējs apmierinošs ķermeņa fiziskais stāvoklis.
Terapijas iezīmes katrā posmā
Šīs vēža formas terapijas specifika, tās mērķi un uzdevumi, kā arī metožu kombinācija un kursu ilgums galvenokārt ir atkarīgi no slimības gaitas stadijas un ir šādi:
- 1 posms- ir veidošanās stadija, un no tā, cik labi izvēlēta ārstēšana, ir atkarīga pacienta iespēja pilnībā atveseļoties. Būtībā tā ir operatīva iejaukšanās – tās efektivitāte šajā posmā ir visaugstākā. Lai nostiprinātu pozitīvo dinamiku un samazinātu atkārtotu procesu attīstības risku, ir indicēts staru terapijas kurss;
- 4 posms– ķirurģija un starojums ir izslēgtas. Tiek veikta tikai simptomātiska ārstēšana, kuras mērķis ir uzlabot pacienta dzīves kvalitāti un tās maksimālu pagarināšanu. Kā papildu pasākumi ir piemērojami fistulas, anastomoze un citi orgānu paliatīvās ietekmes veidi.
2 posms- atkarībā no audzēja izplatības pakāpes ārsts var veikt vai nu operāciju - ja bojājums atrodas nodaļas augšējā vai apakšējā trešdaļā, vai arī aprobežoties ar apstarošanu - ja patoloģija veidojusies centrālajā zonā. barības vads. Saudzējoša rezekcija ir pieņemama.
Papildus tiek veikta rentgena terapija - rotācijas bojājums ar apstarošanu vai rādija terapija ar intrakavitāru metodi;
3 posms- šajā posmā operācija, kā likums, vairs netiek nozīmēta tās zemās efektivitātes dēļ. Telegammaterapija un rentgena apstarošana ir visattaisnotākās metodes kā atbalstoša kompleksa iedarbība uz audzēju.
Ja šo pasākumu rezultātā patoloģijas apjoms ir samazinājies par 35 - 40%, pēc staru terapijas kursa, var uzskatīt audzēja amputāciju, kā aprakstīts iepriekš.
Rehabilitācijas stadijā - ķīmijterapijas kursi, lai līdz minimumam samazinātu risku saslimt ar sekundāru vēzi, kas rodas vairāk nekā 50% gadījumu;
Plašāka informācija par ārstēšanas metožu izvēli ir aprakstīta video no medicīniskās konferences:
Ja atrodat kļūdu, lūdzu, iezīmējiet teksta daļu un noklikšķiniet Ctrl+Enter.
Audzējiem, kas izplatās uz kuņģa sirds daļu, apstarošanu veic ar diviem pretējiem laukiem, kas atrodas ārpus mugurkaula. Vadošo onkoloģisko slimnīcu pieredze liecina, ka pirmsoperācijas apstarošana nepalielina pēcoperācijas komplikāciju skaitu vai pēcoperācijas mirstību, un piecu gadu dzīvildze palielinās par 10-15%, salīdzinot ar tīri ķirurģisku metodi.
Neoperējamu barības vada vēža formu gadījumā ir indicēta staru terapija, jo īpaši attālināta gamma terapija un pakļaušana bremžu strēles iedarbībai ar enerģiju 2–25 MeV. Attālā gamma terapija, atsevišķi vai kombinācijā ar intracavitāro metodi, ir indicēta jebkurai procesa lokalizācijai; barības vada augšējā, vidējā vai apakšējā trešdaļā. Inhibējošā starojuma izmantošana ir piemērotāka barības vada vidējās un apakšējās trešdaļas audzējiem.
Barības vada vēža staru terapijas kontrindikācijas ir bronhu barības vada fistulas, mediastinīts, kaheksija, kas nav saistīta ar pacienta badu, attālas metastāzes. Ar spēku izsīkumu un dehidratāciju barības vada sašaurināšanās vai pilnīgas obstrukcijas dēļ ir indicēta gastrostomija, pēc kuras var veikt staru terapiju. Apstarošanas apstākļi ir atkarīgi no audzēja lieluma un atrašanās vietas.
Apstarojot barības vada augšējās trešdaļas vēzi, topogrāfisko īpašību dēļ ir grūti radīt apstākļus, kuros mugurkauls ar muguras smadzenēm netiktu iekļauts maksimālās devas zonā, bet ar staru terapiju audzējiem, kas atrodas līmenī. VI-IX krūšu skriemeļiem, ne tikai mugurkaulā, bet arī sirdī un plaušās. Devas, kas izraisa radiācijas bojājumus muguras smadzenēm, nepārsniedz 3000-4000 rad, un dažiem pacientiem tās samazinās līdz 2000 rad, īpaši ar lielu frakcionēšanu.
Organiskās izmaiņas sirds muskulī attīstās pie 5000 rad devas. Muguras smadzeņu bojājumu simptomi netiek atklāti uzreiz pēc apstarošanas, bet tikai pēc 8-18 mēnešiem. Sirds funkcijas traucējumi tiek atklāti staru terapijas laikā un neilgi pēc tās, un tāpēc to var vairāk ņemt vērā.
"Ļaundabīgo audzēju staru terapija",
A.V.Kozlova
Radiācijas ārstēšanai pacientiem ar barības vada vēzi, rentgenstaru (200-250 keV), gamma starojumu Cs137 (0,6 MeV), Co60 (1,2 MeV), bremsstrahlung (2-45 MeV) un ātru elektronu (līdz 30) maijs). Tiek izmantoti dažādi attālinātās statiskās vai mobilās apstarošanas varianti, intracavitārai apstarošanai izmanto arī Cs137, Co60 un Ra226.
Vispiemērotākā ir krūškurvja dobuma “maksimālās devas” izveidošana noteiktā krūšu dobuma tilpumā, kam ir cilindra forma ar diametru 4–6 cm un garumu 16–18 cm. Šajā gadījumā "minimālā deva" ietver audzēju 3-5 cm attālumā no veseliem audiem un reģionālajiem perizofageālajiem limfmezgliem. Optimālā fokusā absorbētā deva, pie kuras tiek novērota pilnīga barības vada audzēja iznīcināšana (25.-36. att.), ir 6000-8000 rad pie 150-200 rad vienas dienas devas. Ar statisko apstarošanu ādas lauki tiek novietoti gar krūškurvja perimetru (maksimālais iespējamais lauku skaits rentgena terapijai ir 3-10, izmantojot gamma starojumu, 1-2 lauki bremsstrahlung). Ar mobilo apstarošanu rotācija tiek veikta pa 340-360 ° loku.
Intrakavitārā apstarošanas metode tiek veikta, ievadot radioaktīvos preparātus speciālā zondē caur deguna eju barības vadā. Zondei, atbilstoši narkotiku atrašanās vietai, ir cilindrisks balons, kas izgatavots no plānas gumijas. Kad balons ir piepūsts ar gaisu, zāles tajā ieņem centrālo vietu; atrodas, tādējādi, zināmā attālumā no audzēja virsmas, tie nodrošina diezgan viendabīgu apstarošanu. Radioaktīvo preparātu atrašanās vieta barības vadā tiek kontrolēta ar rentgenstaru transilumināciju. Lietošanas termiņš ir atkarīgs no devas ātruma un parasti ir 2-5 stundas. Vienreizēja absorbētā deva audzējā ir 175-250 rad, kopējā deva ir līdz 6000-8000 rad. Vēlams kombinēt ārējās un intracavitārās apstarošanas izmantošanu (33.-36. att.).
Rīsi. 25 un 26. Barības vada vēzis (plakanšūna ar keratinizāciju) pirms staru terapijas. Rīsi. 27 un 28. Tas pats gadījums pēc rotācijas staru terapijas.
Rīsi. 29. un 30. Barības vada vēzis (plakanšūna ar keratinizāciju) pirms staru terapijas. Rīsi. 31. un 32. Tas pats gadījums pēc mobilās apstarošanas ar Cs137.
Rīsi. 33 un 34. Barības vada vēzis (plakanšūna ar keratinizāciju) pirms staru terapijas. Rīsi. 35 un 36. Tas pats gadījums pēc kombinētās transkutānās un intraezofageālās
Šādos gadījumos katras apstarošanas metodes devu devums atšķiras. Kopumā tie veido iepriekš minēto kopējo devu.
Radiācijas terapija var būt pirms operācijas, tas ir, pirmais kombinētās ārstēšanas posms. Šajos gadījumos apstarošana, kuras mērķis ir likvidēt vienlaicīgu iekaisumu un bojāt jutīgākos audzēja elementus, noved pie audzēja izmēra samazināšanās un bieži vien padara to darbināmu. Kopējā absorbētā deva audzējā šādos gadījumos tiek palielināta līdz 3000-5000 rad. Ķirurģisku iejaukšanos vēlams veikt 15-20 dienas pēc staru terapijas beigām.
Atkarībā no slimības stadijas un citām pazīmēm, kā arī pacienta stāvokļa, jāoperē barības vada lūmenā izauguši audzēji; audzējiem, kas aug uz āru, priekšroka jādod staru terapijai.
Dažreiz pirms staru terapijas, ja pacients labi nenorij pat šķidru pārtiku, ir nepieciešams veikt gastrostomiju. Tomēr ar gastrostomiju nevajadzētu steigties, jo pēc 10-15 apstarošanas sesijām barības vada caurlaidība gandrīz vienmēr uzlabojas, un pacienti sāk ēst apmierinoši.
Pirms staru ārstēšanas veic vairākas darbības: 1) radiācijas un vienlaicīgas ārstēšanas plāna sastādīšana; 2) krūškurvja šķērsgriezuma diagrammas noņemšana audzēja vidus līmenī; 3) iekšējo orgānu atrašanās vietas uzzīmēšana griezuma diagrammā, ādas lauku vai apstarošanas zonu izvēle, kā arī darba starojuma staru centrēšana; 4) ādas fokusa attāluma jeb rādiusa un šūpošanās leņķa, diafragmas spraugas izmēra un citu tehnisko parametru noteikšana; 5) krūškurvja orgānu un audu starojuma iedarbības dozimetrisks aprēķins (dozas lauka kartēšana pie noteiktas absorbētās dozas fokusā); 6) pārnest uz pacienta ādu darba starojuma stara centrālā stara ieejas un izejas zīmes, orientierus, kas nodrošina darba starojuma staru tēmēšanas precizitāti uz audzēju (centrāciju). Dažreiz ievades lauku kontūras tiek uzklātas arī uz pacienta ādas.
Pacienta stāvoklis un darba starojuma staru kūļa orientācija uz audzēju (saskaņā ar ādas orientieriem) tiek kontrolēta radiogrāfiski: barības vads tiek kontrastēts ar norītu bārija sulfāta suspensiju.
Barības vada vēža staru terapijas kontrindikācijas: barības vada perforācija vai pirmsperforācijas stāvoklis, attālas metastāzes un smaga kaheksija. Metastāžu klātbūtne pirmās kārtas reģionālajos limfmezglos neizslēdz staru terapiju. Metastāzes otrās un trešās kārtas limfmezglos (videnes limfmezglu sistēma, ieskaitot plaušu saknes) arī neizslēdz iespēju izmantot staru terapiju, taču šajos gadījumos tā būs paliatīva. Paliatīvā apstarošana ir indicēta arī pēc neveiksmīga ķirurģiskas ārstēšanas mēģinājuma (37.-40. att.).
Staru terapijas iespējas ierobežo aktīva plaušu tuberkuloze (ārstniecības mēģinājums pieļaujams tikai specifiskas prettuberkulozes terapijas aizsardzībā), sirdsdarbības un nieru darbības traucējumi, akūti iekaisuma procesi, kā arī izmaiņas plaušu tuberkulozes sastāvā. asinis (smaga anēmija, leikopēnija un limfopēnija). Šajos gadījumos ir nepieciešams individualizēt ekspozīciju - samazināt vienreizējās un kopējās devas, rūpīgi uzraudzīt pacienta vispārējo stāvokli un īpaši blakusslimību gaitu, aktīvi veicot terapiju.
Atkārtotu staru terapiju recidivējoša barības vada vēža gadījumā apgrūtina recidivējošā audzēja samazinātā radiosensitivitāte un parasti ar to saistītie plaušu, sirds un asinsrades orgānu radiācijas bojājumi.
Rīsi. 37 un 38. Barības vada vēzis (plakans bez keratinizācijas) pēc operācijas (izmēģinājuma torakotomija). Rīsi. 39 un 40. Tas pats gadījums pēc mobilās rentgena terapijas.
Barības vada vēža ārstēšana tiek veikta ar ķirurģiskām un staru metodēm, kurām ir savas indikācijas. Ar krūšu kurvja apakšējās daļas audzēju galvenokārt izmanto ķirurģisko metodi. Radiācijas terapija šajā gadījumā tiek veikta ar kontrindikācijām operācijai. Vidējās krūšu kurvja un īpaši augšējās krūšu kurvja barības vada audzēju operācijas ir sarežģītas un ir saistītas ar augstu risku, kas rada līdz pat 30% pēcoperācijas mirstības. Tāpēc staru terapija ir kļuvusi plašāk izmantota. Ja apstarošanas laikā nav efekta, traumatiskas riskantas operācijas ir vairāk pamatotas. Viduskrūškurvja barības vada vēža ārstēšanu, ko pavada augsts darbības risks, var veikt nelielam skaitam cilvēku ar slimības sākuma stadiju. Radiācijas terapijai ir plašāks pielietojums, jo to var izmantot gan gados vecāku cilvēku saasinātos apstākļos, gan blakusslimību gadījumos. Barības vada vēža ķirurģiska ārstēšana nodrošina aptuveni 10% pacientu izdzīvošanu 5 gadu laikā pēc operācijas. Radiācijas ārstēšanas metodes nodrošina mazāku pacientu 5 gadu dzīvildzi.
Barības vada vēža ķirurģiska ārstēšana
Operācijas barības vada vēža gadījumā jāveic intubācijas anestēzijā. Agrīnās stadijās ir norādīta pilnīga audzēja izņemšana ar daļu no barības vada vai krūšu kurvja barības vada. Vēdera un apakšējās krūškurvja barības vada audzējiem tiek veikta kreisās puses torakotomija ar barības vada rezekciju un barības vada-kuņģa anastomozi. Ar krūšu kurvja vidus un augšējo daļu vēzi ir indicēta Toreka operācija.
Krūškurvja apakšējās daļas barības vada rezekcija. Pacients tiek noguldīts labajā pusē un tiek veikts iegriezums septītajā vai sestajā starpribu telpā kreisajā pusē atkarībā no barības vada bojājuma līmeņa. Pēc torakotomijas pa starpribu telpu no paravertebrālās līnijas līdz piekrastes arkai un dažreiz ar šauru krūtīm ar tās skrimšļa daļas sadalīšanu, videnes atvere no aortas arkas līdz barības vada atverei diafragmā. Piešķiriet barības vadu un novērtējiet rezekcijas iespēju. Pēc tam diafragmu atdala no barības vada atveres līdz krūšu sienas brūces priekšējam leņķim un pārbauda vēdera dobumu. Ja nav metastāžu retroperitoneālajos limfmezglos, kardijas apvidū, aknās un citās attālās metastāzēs, tiek mobilizēts kuņģis. Tiek atdalītas visas kuņģa saites, sasieta kreisā kuņģa artērija, sasietas un nogrieztas pēc iespējas tālāk no kuņģa īsās kuņģa artērijas un saglabāta labā gastroepiploiskā artērija, kas galvenokārt apgādā kuņģi, kas pārnests uz krūškurvja dobumu. Kuņģis tiek pārvietots pleiras dobumā. Krūškurvja barības vada apakšējās daļas rezekcijas laikā ir nepieciešams veikt sirds un kuņģa dibena rezekciju ar limfmezgliem, kas atrodas blakus kardijai. Ir nepieciešams veikt barības vada rezekciju pēc iespējas augstāk no audzēja, vismaz 5 cm attālumā virs skaidri sataustāma eksofītiska audzēja malas, un infiltratīvas formas gadījumā vēlams izņemt visu krūšu kurvi. barības vadu un veikt Toreka operāciju ar kreiso pieeju. Barības vada rezekcijas laikā jācenšas saglabāt klejotājnervu galvenos stumbrus. Ja audzējs atrodas augstu barības vadā, barības vads tiek izolēts aiz aortas arkas un pārvietots pa kreisi no tā. Anastomoze starp barības vadu un kuņģi uzliek vienu no pieņemtajām metodēm. Kuņģis tiek piešūts pie diafragmas atveres malām, tas ir sašūts, drenāža tiek ievesti pleiras dobumā uz anastomozi. Viduskrūšu apgabala vēža gadījumā var izmantot arī vienpakāpes rezekciju ar intratorakālās anastomozes uzlikšanu, taču šī operācija ir indicēta stipriem cilvēkiem, kuri nav vecumā. Šāda operācija nodrošina augstu letalitāti, tāpēc lielākā daļa ķirurgu dod priekšroku divu posmu iejaukšanās, piemēram, Toreka operācijai.
Toreka operācija barības vada vēža ārstēšanā
Šo operāciju veic galvenokārt krūšu kurvja vidus un augšējā krūškurvja reģiona barības vada vēža ārstēšanā, kā arī krūškurvja lejasdaļas infiltratīvi augošu audzēju ārstēšanā. Operācija sastāv no diviem momentiem – laparotomijas un torakotomijas. To secība var būt dažāda, taču vispareizāk ir sākt ar laparotomiju, vēdera dobuma orgānu pārskatīšanu, metastāžu izslēgšanu un gastrostomijas uzlikšanu. Atklājot attālas metastāzes, torakotomija un barības vada rezekcija zaudē jēgu. Pēc laparotomijas pacients tiek novietots kreisajā pusē. Torakotomija tiek veikta rāmja septītajā vai sestajā starpribu telpā. Mediastīna tiek sadalīta un barības vads ar audzēju tiek izolēts. Barības vads tiek rezekts visā krūšu dobumā, un tā galus sašuj. Krūškurvja sienas brūce ir sašūta un tiek ievadīta drenāža. Pacientu pagriež uz muguras, uz kakla paralēli un sternocleidomastoid muskuļa priekšā izdara iegriezumu, izolē barības vadu, tā galu iešūt kakla sālsūdens apakšējā stūrī un izveido barības vada fistulu. Pacients tiek barots caur gastrostomu.
Barības vada plastiskā ķirurģija pēc tā ekstirpācijas vēža gadījumā izņēmuma gadījumos jāveic slimības agrīnākajās stadijās pēc 2-3 nedēļām, neizrakstot pacientu no slimnīcas. Lielākā daļa pacientu jānovēro 4-6 mēnešus, lai izslēgtu recidīvus un metastāzes. Barības vada plastisko ķirurģiju var veikt pacientiem, kuri ir atveseļojušies pēc tā izgriešanas. No dažādām barības vada vēža plastiskās ķirurģijas metodēm visplašāk tiek izmantota resnās un tievās zarnas plastiskā ķirurģija. Visizdevīgākais zarnu vadīšanas veids ir videnes priekšējā daļa vai presternāli zem ādas.
Gastrostomija barības vada vēža ārstēšanā
Trešajā un ceturtajā stadijā, kad barības vada vēža radikāla ārstēšana nav iespējama un pacientam ir disfāgija un novājēšana, uzturam ir indicēta gastrostoma. Visplašāk izmantotās metodes ir Topprover un Witzel. Vājušam un novājinātam pacientam operāciju labāk veikt vietējā anestēzijā. Iegriezums tiek veikts vēdera sienā gar viduslīniju vai pararektālo pa kreisi. Kuņģa priekšējā siena tiek ienesta brūcē un 10 cm attālumā no pīlora, tuvāk lielākam izliekumam, veidojas kuņģa fistula. Pēc Vitzela metodes uz kuņģa sieniņas novieto kuņģa zondi ar diametru 1 cm un apvelk ar kuņģa sieniņu ar 6-7 pārtrauktām šuvēm, kuņģi izgriež apakšējā pēdējā šuvē un šuves galā. zonde ir ievietota tajā. Brūce kuņģa sieniņā ir sašūta ar divrindu šuvēm. Kuņģa siena pie zondes ir piešūta pie parietālās vēderplēves brūcē, un vēdera siena ir sašūta. Saskaņā ar Topprover metodi uz kuņģa priekšējās sienas 2 cm attālumā viena no otras tiek novietotas divas un dažreiz trīs maka auklas šuves. Caur griezumu iekšējā maisiņa centrā kuņģī tiek ievietota zonde un abas maka auklas šuves tiek pievilktas. Kuņģa caurule 4 cm ir apvilkta kuņģī.
Staru terapija barības vada vēža ārstēšanai
Radiācijas terapija pašlaik ir izvēle barības vada vēža ārstēšanai augšējās un vidējās trešdaļas audzējiem, un to var veikt neoperējamiem pacientiem ar audzējiem apakšējā trešdaļā.
Vislabākie rezultāti tiek sasniegti ar vidējā krūškurvja barības vada audzēja apstarošanu. Pacientu, kas vecāki par 5 gadiem, paredzamais dzīves ilgums ir 2,5-6%. Izvēloties apstarošanas metodi, tiek ņemta vērā procesa lokalizācija, tā apjoms, audzēja augšanas raksturs un vispārējais stāvoklis. Esošās barības vada vēža staru ārstēšanas metodes var iedalīt divās grupās: ārējā apstarošana un kombinētā staru terapija. Ārējā apstarošana tiek veikta statiskā vai rotācijas režīmā. Pēdējam ir vairākas priekšrocības. Statiskās apstarošanas gadījumā par starojuma avotu izmanto Luch, Rocus, Tungsten, Rad gamma staru iekārtas, lineāros paātrinātājus un betatronus. Parasti tiek izmantoti trīs lauki: divi paravertebrāli un viens, kas atrodas pa labi no krūšu kaula vai priekšpuses. Lauku izmērus nosaka bojājuma apjoms, un tiem ir jāpārsniedz audzēja radiogrāfiskās robežas, jo audzēja mikroskopiskās izplatības izplatās virs un zem vizuāli noteiktās audzēja. Viena fokusa deva 180-220 rad, kopējā - 6000-7000 rad. Ar mobilo apstarošanu tiek izmantotas attālinātas gamma instalācijas "Rokus", "Tungsten", dažreiz ar salīdzinoši nelieliem bojājumiem tiek veikta ortosprieguma rentgena terapija (caurules spriegums 250 kV). Izmantojot mobilās apstarošanas metodes, tiek izmantota sektora un pareiza rotācijas apstarošana. Fokālās devas ir līdzīgas statiskās iedarbības devām. Kombinētās staru terapijas gadījumā kopā ar ārējo apstarošanu tiek veikta radioaktīvo preparātu intracavitāra ievadīšana tieši barības vada audzējā. Šajā gadījumā fokusa devu summē no abiem izmantotajiem avotiem. Plaši izplatītu bojājumu gadījumā kā paliatīvo efektu var izmantot nevienmērīgu audzēja apstarošanu caur svina diafragmu.
Šīs metodes var izmantot barības vada vēža pirmajā, otrajā un trešajā stadijā. Kontrindikācijas ir barības vada perforācija vai preperforācija, metastāzes un kaheksija. Barības vada vēža staru terapijas laikā pacients saņem augstas kaloritātes šķidro pārtiku, vitamīnus, medikamentus ezofagīta profilaksei (zivju eļļu, metacilemulsiju). Ja attīstās ezofagīts, tiek nozīmētas antibiotikas. prednizolons, metacilemulsija, smiltsērkšķu eļļa. Ja nepieciešams, paņemiet pārtraukumu barības vada vēža ārstēšanā. Pacientiem ar pastāvīgi izteiktu barības vada stenozi audzēja apļveida augšanas dēļ pirms ārstēšanas veic gastrostomiju.
Barības vada vēža simptomātiska ārstēšana
Izvērstos gadījumos neoperējamiem pacientiem ar barības vada vēzi 3. un 4. stadijā vai pacientiem ar uzspiestu gastrostomiju un neizņemtu audzēju jāsaņem medicīniska barības vada vēža ārstēšana. Antibiotikas tiek ievadītas intramuskulāri, lai mazinātu saistīto iekaisumu. Lai samazinātu pūšanas parādības pūšanas audzējā, tiek noteikts kālija permanganāta šķīdums bieza sarkanvīna krāsā un sālsskābe (1 tējkarote 10% šķīduma uz pusglāzi ūdens trīs reizes dienā). Ja rodas sāpes, zāles jādod līdz morfīna šķīdumam.
Gastrostomijai nepieciešama rūpīga aprūpe. Nav ieteicams ilgstoši izņemt kuņģa zondi, jo tas var izraisīt fistulas sašaurināšanos un apgrūtināt zondes ievietošanu tajā. Caurule ir jāizņem starp barošanas reizēm. Ja izplūst kuņģa saturs, āda ap fistulu jāieeļļo ar vienaldzīgu cinka pastu un pārkaisa ar biezu ģipša kārtu. Dažiem pacientiem ar gastrostomiju attīstās pastāvīgs pilorospasms. Šajos gadījumos papildus fistulai var palielināties arī kuņģa satura sekrēcija. 1 ml 0,1% atropīna ievadīšana zem ādas 15 minūtes pirms ēšanas mazina pilorospazmu. Vēlams, lai pacients sakošļātu pilnvērtīgu pārtiku un caur piltuvi to ievadītu kuņģī.
Barības vada vēža ārstēšana pēc operācijas
Pēc barības vada vēža radikālas ķirurģiskas ārstēšanas operētais ir nepārtraukti jānovēro ne tikai kā vēža slimnieks, bet arī kā pacients, kuram veikta nopietna iejaukšanās, kas izraisījusi kompleksu organisma pārstrukturēšanu. Pēc Toreka operācijas pacientam ir divas fistulas, kurām nepieciešama pastāvīga aprūpe un periodiska medicīniskā uzraudzība. Pēc barības vada rezekcijas, vienlaikus uzliekot barības vada-kuņģa anastomozi, pacientam ilgstoši var rasties pilorospasms (ar lielu kuņģa celmu) un vairāki traucējumi, kas saistīti ar klejotājnervu krustošanos (caureja, aizcietējums). Pirmajos mēnešos pēc operācijas ar barības vada retrosternālo vai presternālo plastisko ķirurģiju var būt grūti izvadīt pārtiku caur mākslīgo barības vadu. Šādiem pacientiem ir jālieto sasmalcināta pārtika un jālieto spazmolītiski līdzekļi (atropīns).
Attīstoties radiobioloģijai, jonizējošā starojuma fizikai, dozimetrijai, jauniem tehniskajiem līdzekļiem un starojuma avotiem, radās iespēja zinātniski pamatot staru ārstēšanas veikšanu.
Pašlaik staru terapiju plaši izmanto gan radikālai, gan paliatīvai barības vada vēža ārstēšanai.
Apstarošanu var veikt gan attālināti, gan ar kontakta metodi, kad starojuma avots tiek ievadīts tieši barības vada lūmenā tieši audzējam.
Apstarošanas uzdevums ir radīt maksimālo devu noteiktā videnes tilpumā, kam ir apļveida cilindra forma ar diametru 6-8 cm un garumu 18-20 cm gadījumos, kad tiek apstarots viss barības vads. . Šajā gadījumā maksimālajā devā jāietver viss audzējs, iespējamās intramurālo metastāžu vietas, kā arī reģionālo limfmezglu periesofageālās zonas.
Gadījumos, kad tiek skartas barības vada apakšējās daļas, apstarošanas ietvaros vēlams iekļaut parakardiālās zonas, mazo omentumu un kreiso kuņģa limfmezglu zonu.
Optimālā absorbētā deva fokusā, pie kuras tiek novērota pilnīga barības vada audzēja rezorbcija, ir 60-70 Gy ar apstarošanu 5 reizes nedēļā un vienu fokusa devu 1,5-2 Gy ar klasisko devas frakcionēšanu. Citos frakcionēšanas variantos dienas laikā ievadītās devas var atšķirties, tāpat kā atsevišķas fokusa devas.
Intrakavitārā apstarošana tiek veikta, ievadot radioaktīvos avotus speciālas zondes lūmenā, kas uzstādīta barības vada lūmenā audzēja zonā.
Nesēja stāvokli barības vadā uzrauga ar rentgena pārbaudi. Visbiežāk tiek izmantota intracavitāra un ārējā apstarošanas kombinācija. Šajā gadījumā tiek panākts optimālāks absorbētā starojuma dozu sadalījums nekā ar katru no izmantotajām apstarošanas iespējām.
Intrakavitārās un ārējās apstarošanas kombinācijas var būt dažādas. Piemēram, ja barības vada lūmenis ir pietiekami plašs, vispirms var izmantot intracavitāro apstarošanu un pēc tam ārējo. Ar smagu barības vada stenozi ārstēšana jāsāk ar ārēju apstarošanu. Kombinētu ārējās un kontakta staru terapijas izmantošanu sauc par kombinēto staru terapiju.
Pēdējos gados arvien lielāku onkologu uzmanību piesaista iespēja palielināt staru terapijas efektivitāti, izmantojot kombināciju ar citostatiskām zālēm un zālēm, kas paaugstina audzēja audu jutīgumu pret starojumu.
Kontrindikācijas staru terapijai ir audzēja perforācijas klātbūtne un attālas metastāzes citos orgānos (aknās, nierēs, plaušās).
Sirds un nieru darbības traucējumi, hipertensija, akūtas iekaisuma slimības un asins izmaiņas ierobežo arī staru terapijas iespēju.
Paliatīvā staru terapija ir iespējama lielākajai daļai pacientu ar barības vada vēzi, īpaši pēc neveiksmīga ķirurģiskas ārstēšanas mēģinājuma, izmēģinājuma torakotomijas.
Dehidratētiem, novājinātiem un novājinātiem pacientiem jābūt īpaši sagatavotiem staru terapijai ar proteīna preparātu, elektrolītu šķīdumu, nelielu asiņu vai to sastāvdaļu intravenozām infūzijām. Lai gan šādu pacientu ārstēšana reti ir veiksmīga.
Barības vada vēža slimnieku staru terapijas ilgtermiņa rezultāti ir ļoti tālu no optimālajiem, un tos nekādā gadījumā nevar uzskatīt par apmierinošiem.