retroperitoneālā telpa atrodas starp mugurējās vēdera sienas parietālo vēderplēvi un intraperitoneālo fasciju, kas, izklājot aizmugurējās vēdera sienas muskuļus, iegūst savus nosaukumus. Retroperitoneālās telpas slāņi sākas no intraabdominālās fascijas.
1. Retroperitoneālā šūnu telpa bieza taukaudu slāņa veidā stiepjas no diafragmas līdz gūžas fascijai. Atkāpjoties uz sāniem, šķiedra nonāk vēdera priekšējās sānu sienas preperitoneālajos audos. Mediāli aiz aortas un apakšējās dobās vēnas tas sazinās ar to pašu telpu pretējā pusē. No apakšas tas sazinās ar iegurņa aizmugurējo taisnās zarnas šūnu telpu. Augšpusē tas nonāk subdiafragmas telpas audos un caur krūškurvja trīsstūri sazinās ar prepleiras audiem krūšu dobumā. Retroperitoneālā šūnu telpa satur aortu ar vēdera aortas pinumu, apakšējo dobo vēnu, jostas limfmezglus un krūšu kurvja kanālu.
2. Nieres fascija sākas no vēderplēves tās pārejas vietā no sānu vēdera uz aizmugurējo sienu, nieres ārējā malā tā tiek sadalīta aizmugurējā un priekšējā slānī, ierobežojot perinefriskos audus. Mediāli piestiprināts pie aortas fasciālās apvalka un apakšējās dobās vēnas.
3. Parakoliskie audi koncentrējas aiz augšupejošās un lejupejošās resnās zarnas. Augšpusē tas sasniedz šķērsvirziena resnās zarnas apzarņa sakni, zemāk - cecum līmeni pa labi un sigmoidās resnās zarnas apzarņa sakni kreisajā pusē, ārpus tās ierobežo nieres stiprinājums. fascija līdz vēderplēvei, mediāli sasniedz tievās zarnas apzarņa sakni, aiz tās ierobežo prerenālā fascija, priekšā - sānu kanālu vēderplēve un retrokolona fascija. Retrokoloniskā fascija (Toldi) veidojas resnās zarnas primārās apzarņa lapas saplūšanas rezultātā ar primārās vēderplēves parietālo lapu resnās zarnas rotācijas un fiksācijas laikā, plānas plāksnes veidā atrodas starp perikoliskie audi un augošā vai dilstošā resnā zarna, atdalot šos veidojumus.
Fjodorovs sagrieza sākas 12. ribas un muskuļa, kas iztaisno mugurkaulu, krustpunktā, ved slīpā virzienā uz nabu un beidzas netālu no taisnā vēdera muskuļa malas. Pēc ādas un zemādas audu sadalīšanas plašie muskuļi tiek atdalīti slāņos gar šķiedrām un izstiepti dažādos virzienos. Pēc tam tiek atvērta šķērseniskā fascija, un vēderplēve kopā ar šķiedru tiek virzīta uz priekšu. Brūcē parādās blīva un spīdīga retrorenāla fascija, kas tiek iegriezta un strupi atstumta, paplašinot caurumu. Nieres tiek apietas ar pirkstu, atslāņojot taukaino kapsulu no šķiedrainās un, pārbaudot, vai nav papildu artēriju, izvada ķirurģiskajā brūcē.
Bergmaņa-Izraēlas sadaļa nodrošina piekļuvi nierēm vai urīnvadam gandrīz visā garumā. Tas sākas no 12. ribas vidus, ved slīpi uz leju un uz priekšu, nesasniedzot 3 cm līdz gūžas cekulam. Ja nepieciešams, griezumu var turpināt līdz cirkšņa (puparta) saites vidējai un mediālajai trešdaļai. Pēc ādas un zemādas audu atdalīšanas slāņos tiek izdalīts platais dorsi muskulis, ārējais slīpais muskulis, serratus posterior inferior muskulis un iekšējais slīpais muskulis, šķērsvirziena vēdera muskulis un tā fascija. Vēderplēve ir ievilkta priekšpusē, bet gūžas-hipogastriskais nervs - aizmugurē. Nieres fasciālā kapsula tiek sagriezta, pēc tam to secīgi izolē no perirenālā tauku ķermeņa.
Pirogova sadaļa lai piekļūtu urīnvadam, tas sākas no mugurkaula augšdaļas priekšējās daļas un tiek veikts 3 cm virs cirkšņa krokas un paralēli tai taisnā muskuļa malai. Tajā pašā laikā vēderplēve tiek pārvietota uz iekšu un uz augšu. Netālu no griezuma apakšējā leņķa apakšējā epigastriskā artērija un vēna ir izolētas un sasietas. Tomēr jāņem vērā, ka urīnvads atrodas uz vēderplēves aizmugurējās virsmas un cieši piekļaujas tai, tāpēc tie nolobās kopā. Jāatceras arī, ka ievērojama urētera mobilizācija no tuvējiem audiem var izraisīt tā sienas nekrozi. Pirogova griezums ļauj pakļaut urīnvadu tā perivesikālajai sadaļai.
Piekļuve Hovnatanjanai- lokveida, maztraumatisks griezums ar izliekumu uz leju, kas dod iespēju vienlaikus atsegt abu urīnvadu apakšējās daļas 1 cm virs kaunuma simfīzes. Tās izpildes laikā tiek izgriezta taisnās zarnas muskuļu āda, zemādas audi, maksts, taisnie un piramīdas muskuļi tiek izstiepti dažādos virzienos. Vēderplēve ir ievilkta virspusēji un mediāli. Urēteri tiek pārmeklēti netālu no to krustojuma ar gūžas asinsvadiem un mobilizēti uz urīnpūsli.
- tas ir atsevišķs dobums retroperitoneālajā telpā, piepildīts ar strutojošu eksudātu. Manifestācijas ir atkarīgas no patoloģiskā procesa lokalizācijas un izplatības. Bieži sastopamie simptomi ir savārgums, slikta dūša un drudzis. Ir sāpes strutojošu bojājumu pusē ar mugurkaula, lāpstiņas un gūžas locītavas apstarošanu. Diagnoze pamatojas uz izmeklēšanas datiem, vēdera dobuma orgānu rentgenogrāfiju, ultraskaņu un retroperitoneālās telpas CT. Kombinētā ārstēšana: perkutāna vai ķirurģiska abscesa drenāža, antibiotiku terapija.
Galvenā informācija
Retroperitoneāls (retroperitoneāls) abscess - ierobežota strutas uzkrāšanās, kas atrodas starp aizmugurējo vēderplēvi un intraperitoneālo fasciju. Abscesi var būt vienreizēji, sasniedzot ievērojamus apjomus, vai vairāki. Pēdējā diagnoze rada grūtības veidojumu mazā izmēra un izplūdušā klīniskā attēla dēļ. Abscesi var veidoties traumu, operāciju, doba orgāna perforācijas, infekcijas metastāžu rezultātā no blakus esošajām struktūrām. Pēc plānveida vēdera dobuma operācijām abscesi rodas 0,8% gadījumu, pēc neatliekamās palīdzības - 1,5%. Slimība rodas galvenokārt cilvēkiem vecumā no 20 līdz 40 gadiem.
Iemesli
Patogēno floru, kas iesaistīta strutojošā procesa veidošanā, pārstāv anaerobās un aerobās baktērijas (staphylococcus aureus, streptokoks, E. coli, klostridijas utt.). Faktorus, kas veicina abscesa veidošanos, var iedalīt 2 grupās:
- Primārs. Atvērtas vēdera dobuma brūces ar piesārņojumu un nepietiekama brūces ķirurģiska ārstēšana noved pie ierobežota piogēna dobuma veidošanās. Slēgtas traumas, ko papildina zarnu retroperitoneālās daļas bojājumi, var veicināt strutojošu procesu attīstību un abscesa veidošanos.
- Sekundārais. Rodas hematogēnas vai limfogēnas (70% gadījumu) infekcijas izplatīšanās rezultātā no blakus esošajiem orgāniem. Retroperitoneāls abscess var rasties strutojoša pankreatīta, paranefrīta, limfadenīta, nieru abscesa dēļ. Piogēna dobuma veidošanās var būt komplikācija retroperitoneālās telpas orgānu (urētera, divpadsmitpirkstu zarnas, resnās zarnas uc) operāciju laikā. Šajā gadījumā infekcija attīstās ar nepietiekamu strutojošā fokusa sanitāriju, aseptikas un antisepses noteikumu pārkāpšanu, neracionālu AB terapiju un nepareizu aprūpi pēcoperācijas periodā.
Klasifikācija
Atkarībā no strutojošā procesa lokalizācijas retroperitoneālajā telpā vēdera ķirurģijā izšķir:
1. Priekšējā retroperitoneuma abscesi. Atrodas starp parietālo vēderplēvi un prerenālo fasciju. Tie ietver:
- aizkuņģa dziedzera abscesi. Veidojas destruktīva pankreatīta, aizkuņģa dziedzera nekrozes rezultātā.
- Zarnu abscesi. Tie veidojas divpadsmitpirkstu zarnas, augošās un lejupejošās resnās zarnas daļas perforācijas laikā čūlas, brūces vai audzēja rezultātā. Abscess veidojas ar aklās zarnas retroperitoneālo atrašanās vietu un strutas ieplūšanu parakoliskajos audos (parakolonā) ar peritonītu.
2. Aizmugurējā retroperitoneuma abscesi. Tie atrodas starp priekšējo nieres fasciju un šķērsenisko fasciju, kas klāj vēdera dobuma aizmuguri. Iekļauts:
- Peritoneālās telpas abscesi. Tie atrodas abās pusēs starp nieru fascijas priekšējo un aizmugurējo slāni. Veidojas ar paranefrona (perinefrisko audu) ievainojumiem, nieru abscesu izrāvienu (pionefrozi), ar destruktīvu retrocecally lokalizētu apendicītu.
- Subdiafragmatiskie abscesi. Veidojas tieši audos zem diafragmas. Negatīvs spiediens zem diafragmas kupola rada sūkšanas efektu un veicina strutojoša satura uzkrāšanos zem diafragmas apendicīta perforācijas, difūza peritonīta, atvērtu un slēgtu vēdera dobuma brūču laikā.
Atsevišķi var izdalīt psoas abscesu, kas veidojas ar ierobežotu strutojošu jostas muskuļa iekaisumu. Piogēna dobuma veidošanās notiek hematogēnas infekcijas pārnešanas dēļ mugurkaula osteomielīta gadījumā. Čūlas var sasniegt lielus izmērus un izraisīt muskuļu kušanu.
Retroperitoneāla abscesa simptomi
Slimības klīniskā aina ir atkarīga no abscesa lieluma un atrašanās vietas, iekaisuma ilguma un patoloģiskā procesa etioloģijas. Slimības sākumā ar nelielu abscesu simptomu var nebūt. Palielinoties piogēniskajam veidojumam, palielinās intoksikācijas simptomi: drebuļi, drudzis, savārgums, slikta dūša. Sāpju raksturs ir saistīts ar iekaisuma procesa lokalizāciju un pārsvarā ir difūzs. Bojājuma sānos bieži rodas sāpīgas sajūtas. Sāpes var izstarot uz lāpstiņu, mugurkaulu krūšu kurvī, sēžas un taisnās zarnas reģionu un gūžas locītavu.
Nepatīkamas sajūtas vispirms rodas kustību laikā (ejot, mēģinot apsēsties, piecelties, apgāzties uz vienu pusi), un pēc tam miera stāvoklī. Ar priekšējās daļas retroperitoneāliem abscesiem dažreiz tiek palpēts noapaļots vēdera veidojums. Ar perirenālām čūlām sāpes tiek dotas mugurā, mugurkaulā un pastiprinās, mēģinot saliekt kāju gūžas locītavā. Ir urinēšanas traucējumi (dizurija). Slimības ieilgušais raksturs izraisa jostas un sēžas muskuļu atrofiju. Pacientiem attīstās skolioze, kontraktūra un augšstilba iekšējā rotācija abscesa pusē.
Komplikācijas
Ilgstoša retroperitoneāla abscesa gaita var izraisīt abscesa izrāvienu pleiras un vēdera dobumā. Tas veicina pleiras empiēmas un difūza strutaina peritonīta attīstību. Strutaina procesa vispārināšana ar sepses iestāšanos apdraud pacienta dzīvību. Mirstība retroperitoneālos abscesos svārstās no 10 līdz 30%.
Diagnostika
Retroperitoneālā abscesa diagnostiku veic vēdera ķirurgs, radot ievērojamas grūtības, jo nav skaidri noteiktas sāpju lokalizācijas un specifiskas slimības pazīmes. Pieņemot, ka retroperitoneālajā reģionā ir ierobežots strutains veidojums, tiek veikti šādi izmeklējumi:
- Ķirurga apskate. Speciālists veiks rūpīgu fizisko pārbaudi, apkopojot dzīves anamnēzi. Liela nozīme ir vienlaicīgas somatiskas patoloģijas un ķirurģiskas iejaukšanās klātbūtnei pagātnē. Ja ir aizdomas par strutojošu procesu retroperitoneālajā dobumā, ārsts nozīmē papildu izmeklēšanu.
- Vēdera dobuma un retroperitoneālās telpas ultraskaņa. Atklāj iekaisuma procesus aizkuņģa dziedzerī, nierēs, retroperitoneālajos audos, šķidrumā vēdera dobumā. Ar lielu abscesu ir iespējams to vizualizēt kā noapaļotu hipoehoisku ēnu.
- Vienkārša vēdera dobuma rentgenogrāfija. Ļauj noteikt apaļu veidojumu ar šķidruma līmeni.
- Retroperitoneuma CT skenēšana. Tā ir vismodernākā un efektīvākā pētniecības metode. Ļauj noteikt abscesa atrašanās vietu, izmēru un noteikt tā veidošanās cēloni.
- Laboratorijas pētījumi. KLA tiek noteiktas bakteriālas infekcijas pazīmes (leikocitoze, palielināts ESR, leikocītu formulas nobīde pa kreisi). Kad aizkuņģa dziedzeris ir bojāts, bioķīmiskajā asins analīzē paaugstinās enzīmu (amilāzes, lipāzes) līmenis. Urīnceļu sistēmas slimību gadījumā tiek atzīmēta leikocitūrija, piūrija. Lai identificētu patogēnu, tiek veikta asins vai urīna sterilitāte.
Diferenciāldiagnozei svarīga ir retroperitoneālā abscesa lokalizācija. Sākotnējās slimības stadijas ir līdzīgas dažādu etioloģiju infekcijas slimību gaitai (vēdertīfs, gripa, malārija). Ar priekšējās retroperitoneālās telpas abscesu diferenciāldiagnozi veic ar aizkuņģa dziedzera nekrozi, akūtu pankreatītu, divpadsmitpirkstu zarnas čūlu. Perirenālie abscesi jānošķir no paranefrīta, akūta pielonefrīta.
Retroperitoneāla abscesa ārstēšana
Ārstēšanas taktika ir atkarīga no abscesa lieluma un atrašanās vietas. Nelieliem vientuļajiem abscesiem tiek veikta perkutāna drenāža un, izmantojot katetru, dobumā ievada antibakteriālas zāles. Manipulācija tiek veikta ultraskaņas vai CT kontrolē. Ar nepilnīgu piogēna dobuma iztukšošanos ir iespējams slimības recidīvs. Ar vairākiem, lieliem atsevišķiem abscesiem ir norādīta ķirurģiska iejaukšanās. Operācija sastāv no abscesa atvēršanas, iztukšošanas, iekaisuma perēkļa sanitārijas un retroperitoneālās telpas pārskatīšanas. Piekļuves izvēle ir atkarīga no abscesa atrašanās vietas.
Perirenālie abscesi tiek atvērti ar posterolateral vai posteromedial pieeju. Ar indikācijām nefrektomijai nieres izņemšana tiek veikta otrajā posmā (pēc strutainā procesa apturēšanas). Subdiafragmatiskiem abscesiem izmanto ekstraperitoneālu vai transperitoneālu piekļuvi, paraintestinālajiem abscesiem – anterolaterālo. Psoas abscess tiek atvērts ar ekstraperitoneālu pieeju (iegriezums pār cirkšņa saiti gar gūžas ceku). Ar kaulu osteomielītu tiek noņemti sekvesteri.
Neprecizētas lokalizācijas retroperitoneālā abscesā retroperitoneālā telpa tiek atvērta ar slīpu jostas griezumu pēc Pirogova, Izraēla, Ševkuņenko. Visos gadījumos pirms un pēc operācijas tiek noteikts antibiotiku terapijas kurss, ņemot vērā infekcijas izraisītāju. Pēc operācijas indicēta detoksikācijas, pretiekaisuma un pretsāpju terapija.
Prognoze un profilakse
Slimības prognoze ir atkarīga no strutojošā procesa neievērošanas, pacienta vispārējā stāvokļa. Pareizi diagnosticējot un kompleksi ārstējot retroperitoneālo abscesu, prognoze ir labvēlīga. Ar abscesa uzliesmojumu var rasties dzīvībai bīstami stāvokļi (sepse, peritonīts). Slimības profilakse ir vērsta uz racionālu ārstēšanu un pēcoperācijas vadību pacientiem ar akūtu ķirurģisku patoloģiju. Svarīga loma ir savlaicīgai abscesa atklāšanai un drenāžai. Pacientiem ieteicams konsultēties ar ķirurgu pēc pirmajiem slimības simptomiem.
Patenta RU 2294157 īpašnieki:
Izgudrojums attiecas uz medicīnu, proti, ķirurģiju. Izgrieziet ādu un zemādas audus. Iegriezums tiek veikts fascijā, vēdera ārējā slīpā muskuļa aponeirozē un taisnā vēdera muskuļa apvalka priekšējā sienā virzienā no divpadsmitās ribas galvas līdz punktam, kas atrodas 1 cm zem nabas. Pirms nabas sasniegšanas vēdera iekšējais slīpais muskulis tiek strupi izaudzēts gar tā šķiedrām, pēc tam tiek mainīts griezuma līnijas virziens, proksimālajā un distālajā virzienā Spiegel līnija tiek nogriezta 2-3 cm stingri vertikāli gar ārējo. taisnā vēdera muskuļa apvalka mala. Metode ļauj palielināt ķirurģiskās brūces izturību un samazināt operācijas traumu.
Izgudrojums attiecas uz medicīnu, proti, asinsvadu ķirurģiju, un to var izmantot vēdera aortas un gūžas artēriju ķirurģijā.
Ir zināmi vairāki vēdera aortas ārpusvēdera piekļuves veidi (sk. JANET A.K. Piekļuves izvēle vēdera aortas slimību ķirurģiskajā ārstēšanā. Ķirurģijas biļetens, 1991, Nr. 1, 31.-35. lpp.; DRONOV A.F. et al Kombinētā retroperitoneālā piekļuve rekonstruktīvo operāciju laikā aortas infrarenālajai daļai, tās bifurkācijai un gūžas artērijām, Khirurgiya, 1989, Nr. 3, 122-126 lpp.). Pieejamās pieejas nenodrošina adekvātu aortas un tās zaru ekspozīciju, ir ļoti darbietilpīgas, turot peritoneālo maisiņu vēlamajā stāvoklī, ir traumatiskas vēdera sienas sānu muskuļu krustošanās dēļ lielā attālumā, un ievērojami pagarina operācijas laiku. Zināma metode piekļuvei aortai (sk. RF patentu Nr. 2148956, IPC A 61 B 17/00, public. 05/20/2000, BIPM Nr. 14, 2000). Izmantojot šo piekļuves metodi aortai, atkāpjoties 2 cm no viduslīnijas nabas līmenī, tiek veikts šķērsgriezums, līdz tas krustojas ar priekšējo paduses līniju. Atkāpjoties 2 cm no viduslīnijas, āda un zemādas audi tiek nogriezti gareniski no krasta arkas līdz savienojumam ar pirmo griezumu. Abas taisnā vēdera muskuļa apvalka loksnes tiek atvērtas gareniski. Vēdera taisnais muskulis ir stratificēts gar šķiedrām. Šķērsojiet taisnā vēdera muskuļa sānu daļu. Vēdera priekšējās-sānu sienas atloks ir ievilkts uz āru. Šīs piekļuves trūkums ir arī traumatisks ķirurģiskās brūces lielā izmēra dēļ.
Vistuvāk pieprasītajai metodei ir C.Rob piekļuve. (A.K. Zhane. Aortoiliac asinsvadu segmenta un augšstilba artēriju ķirurģiskas pieejas. Ķirurģijas biļetens, 1989, Nr. 2, 126.-127. lpp.). Ar šo metodi virzienā no XII ribas galvas uz punktu, kas atrodas 1,5 cm zem nabas un 2 cm aiz tās pretējā pusē, āda, zemādas audi, fascijas, ārējā slīpā vēdera muskuļa aponeiroze un priekšējā daļa. taisnā vēdera muskuļa apvalka siena tiek sadalīta slāņos. Pēc tam dziļākie slīpie un šķērsvirziena vēdera muskuļi kopā ar šķērsenisko fasciju krustojas vienā virzienā, savukārt to griezuma līnija iet perpendikulāri muskuļu šķiedru, kā arī šajā anatomiskajā slānī esošo asinsvadu un nervu gaitai. Šīs metodes trūkums ir tas, ka tā ir traumatiska, jo tiek sagriezti arī muskuļi, asinsvadi un nervi. Turklāt visu anatomisko slāņu sadalīšana tiek veikta vienā leņķī, kas vēl vairāk noved pie brūču dzīšanas sarežģītības.
Izgudrojuma mērķis ir samazināt operācijas invazivitāti un palielināt ķirurģiskās brūces izturību. Šis mērķis tiek sasniegts ar to, ka piekļuves metode retroperitoneālās telpas traukiem un orgāniem tiek veikta, sadalot ādu, zemādas audus, fasciju un vēdera ārējā slīpā muskuļa aponeirozi. Pēc tam tiek mainīta griešanas līnija. Proksimālajā un distālajā virzienā, 2-3 cm stingri vertikāli gar taisnās vēdera muskuļa apvalka ārējo malu, tiek izdalīta Spiegel līnija, bet tiek izdalīti tikai fasciālie veidojumi, tiek saglabāti asinsvadi un nervi, kas padara operāciju mazāku. traumatisks. Dažādi anatomiskie slāņi tiek sadalīti dažādos leņķos, kas pēc tam ievērojami palielina ķirurģiskās brūces izturību.
Metode tiek veikta šādi.
Ādas griezumu 4-6 cm garumā veic pa līniju virzienā no divpadsmitās ribas galvas līdz punktam, kas atrodas 1 cm zem nabas, nesasniedzot to. Tiek izgriezta āda, zemādas audi, fascijas, ārējā slīpā vēdera muskuļa aponeiroze un taisnā vēdera muskuļa apvalka priekšējā siena. Iekšējais slīpais vēdera muskulis ir strupi pa šķiedrām. Pēc tam tiek mainīts griešanas līnijas virziens. Proksimālajā un distālajā virzienā, 2-3 cm stingri vertikāli gar taisnās vēdera muskuļa apvalka ārējo malu, tiek izdalīta Spiegel līnija, bet tiek izdalīti tikai fasciālie veidojumi, tiek saglabāti asinsvadi un nervi. Spigel līnijas atdalītās cīpslas daļas stūros tie ir uzlikti kā ligatūras turētāji, kuru izstiepšana ļauj atraumatiski atdalīt brūci, neizmantojot āķus. Peritoneālais maisiņš tiek atstumts mediāli, terminālā aorta, gūžas asinsvadi tiek atsegti, kanāli tiek izvadīti uz augšstilbiem caur asinsvadu spraugām, tiek izvadīti cauruļveida rokturi, kas tiek piesieti uz vēdera sienas. Uz vēdera sienas tiek uzlikts spriegotāja gredzens, kas tiek modelēts atbilstoši pacienta ķermenim. Āķi ar regulējamu slīpuma leņķi tiek novietoti retroperitoneālajā telpā dažādos virzienos un fiksēti uz spriegotāja gredzena. Uz viena no šiem āķiem ir apgaismotājs ķirurģiskā lauka lokālai apgaismošanai. Brūce tiek audzēta, lai veiktu operācijas galveno posmu. Ķirurģiskās brūces izmērs ir pietiekams instrumentu izvietošanai, manipulācijām ar aortu, artērijām, anastomozēm, asinsvadu šuvēm, kas dod iespēju veikt rekonstrukcijas aortoiliakālajā segmentā, jostas simpatektomiju, vēnu aplikācijām.
Tam var piekļūt, izmantojot pieejamos rīkus, jo īpaši Mini Assistant Toolkit.
Ar šo pieeju tiek iegriezti tikai fasciālie veidojumi, griezums nesniedzas līdz muskuļiem, tiek saglabāti asinsvadi un nervi, kas padara operāciju mazāk traumējošu. Dažādi anatomiskie slāņi tiek sadalīti dažādos leņķos, kas pēc tam ievērojami palielina ķirurģiskās brūces izturību. Piekļuves izmantošana ļauj samazināt operācijas ilgumu, un zems traumatisms ļauj aktīvi vadīt pēcoperācijas periodu nākamajās stundās pēc iejaukšanās. Piekļuves izmantošana ļauj ātri rehabilitēt pacientus, samazinot uzturēšanās laiku slimnīcas gultā.
Metode piekļuvei retroperitoneālās telpas asinsvadiem un orgāniem, sadalot ādu un zemādas audus, kas raksturīgs ar to, ka tiek veikts iegriezums fascijā, vēdera ārējā slīpā muskuļa aponeiroze un taisnās zarnas apvalka priekšējā siena vēdera muskulis virzienā no divpadsmitās ribas galvas līdz punktam, kas atrodas 1 cm zem nabas , nesasniedzot to, vēdera iekšējais slīpais muskulis tiek strupi pa šķiedrām, tad griezuma līnijas virziens tiek mainīta, proksimālajā un distālajā virzienā par 2-3 cm stingri vertikāli gar taisnās vēdera muskuļa apvalka ārējo malu, tiek nogriezta Spiegel līnija.
Līdzīgi patenti:
VIELA: izgudrojums attiecas uz medicīnu, proti, uz ķirurģiju, un to var izmantot vēdera priekšējās sienas plastiskajā ķirurģijā lielu un milzīgu pēcoperācijas vēdera trūču ārstēšanā.
Izgudrojums attiecas uz medicīnu, proti, asinsvadu ķirurģiju, un to var izmantot apakšējo ekstremitāšu dziļo vēnu posttromboflebīta sindroma okluzīvas formas ārstēšanai.
Operatīvā piekļuve nierēm. Operatīvās pieejas retroperitoneālās telpas orgāniem (nierēm, urīnvadiem) iedala transperitoneālajās un ekstraperitoneālajās.
Transperitoneālās piekļuves ietver vidējo un pararektālo laparotomiju.
Visas ekstraperitoneālās pieejas iedala vertikālās (Sīmaņa griezums), horizontālajās (Peina griezums) un slīpās (Fjodorova, Bergmaņa-Izraēla griezums u.c.). Vertikālos un horizontālos iegriezumus izmanto reti, jo tie nenodrošina plašu piekļuvi (25. att.).
Šautas brūcēm un slēgtiem nieru ievainojumiem var izmantot Nagamatsu dorsolumbar griezumu, torakoabdominālo griezumu un Frumkin griezumu.
Rīsi. 25. Operatīvā piekļuve nierēm un urīnvadam.
1 – Sīmaņa sekcija; 2 – Zirņu sekcija; 3 – Bergmaņa-Izraēlas posms; 4 – Fjodorova sadaļa.
Saimons nogrieza tiek veikta gar muskuļa ārējo malu, kas iztaisno mugurkaulu, no XII ribas līdz gūžas kaula spārnam.Pīna griezumu veic šķērsvirzienā taisnā vēdera muskuļa ārmalas priekšā līdz ārmalai muskuļu, kas iztaisno mugurkaulu.
Bergmaņa–Izraēlas sadaļa sāciet nedaudz virs un mediālā leņķa, ko veido erector spinae muskuļa ārējā mala un XII riba, un ved pa šī leņķa bisektoru slīpi uz leju un uz priekšu, izejot 3-4 cm virs mugurkaula priekšējā augšdaļas, sasniedzot vidu. vai pat cirkšņa saites mediālā trešdaļa . Piekļuve ļauj pietuvoties urīnvadam visā tā garumā un līdz kopējai gūžas artērijai.
Sadaļa saskaņā ar Fjodorovu apvieno intraperitoneālās un ekstraperitoneālās piekļuves iespējas. Tas sākas no muskuļa ārējās malas, kas iztaisno mugurkaulu, 12. ribas līmenī un ved slīpā virzienā uz vēdera priekšējo sienu līdz taisnā muskuļa ārmalai, beidzas mugurkaula līmenī. nabā vai virs tās. Piekļuve indicēta nieru audzējiem, plašiem nieru bojājumiem un kombinētiem vēdera dobuma orgānu bojājumiem.
Nagamatsu piekļuve ir šķērsgriezums, kas iet gandrīz taisnā leņķī paravertebrāli līdz X ribas līmenim. Ar šo pieeju tiek veikta X, XI, XII ribu daļēja rezekcija (līdz 3 cm) tuvāk to stiprinājuma vietai (26. att.). Tas paver plašas iespējas tuvoties nieres augšējam stabam, bet pleiras bojājuma risks ir augsts.
Rīsi. 26. Piekļuve nierēm saskaņā ar Nagamatsu.
Pēc iegriezuma ādā, zemādas audos un fascijā tiek šķērsoti trīs muskuļu slāņi. Pirmais slānis sastāv no diviem muskuļiem: augšpusē - latissimus dorsi, apakšā - ārējais slīpais vēdera muskulis. Otrais slānis ir serratus posterior inferior muskulis un iekšējais slīpais vēdera muskulis. Trešais slānis ir viens muskulis - šķērsvirziena vēdera muskulis. Pēc muskuļu un fasciju (krūškurvja fascija, muguras lejasdaļas kvadrātveida muskulis) sadalīšanas parietālā vēderplēve kopā ar retroperitoneālajiem taukaudiem tiek strupi nolobīta mediāli un priekšpusē. Pēc tam kļūst redzama spīdīga retroperitoneāla fascija. Caur to palpē nieres, ko ieskauj taukaudi un kapsula. Retroperitoneālā fascija tiek sadalīta. Piešķiriet vārtiem nieri un ievietojiet to brūcē.
Operatīvā piekļuve urīnizvadkanālam. Visas ķirurģiskās pieejas urīnizvadkanālam var iedalīt trīs grupās: ekstraperitoneālā, transabdominālā un kombinētā. Operatīvās piekļuves urētera izvēle ir atkarīga no patoloģiskā procesa lokalizācijas un paredzētās ķirurģiskās iejaukšanās apjoma. Ķirurģiskai iejaukšanās jostas un gūžas urētera parasti izmanto Fedorova un Izraēlas griezumus, bet apakšējā urīnvada eksponēšanai izmanto Pirogova, Tsulukidze un Keya griezumus (27. att.).
Rīsi. 27. Iegriezumi urīnvadu atsegšanai.
1 – Fjodorova sadaļa; 2 – Izraēlas sadaļa; 3 – Pirogova sadaļa; 4 – Culukidzes iecirknis; 5 – Keya sadaļa.
Fjodorova piekļuve sākas zem XII ribas, vispirms tuvojas iliokosta muskuļa malai un pēc tam priekšējās paduses līnijas līmenī pāriet uz vēdera priekšējo sienu paralēli cirkšņa (puparta) saitei. Pēc tam tiek pārgriezta taisnā vēdera muskuļa ārējā trešdaļa un gareniski līdz kaunuma kaulam tiek veikts griezums. Šis griezums nodrošina plašu piekļuvi jostas, gūžas un iegurņa urīnvadiem.
Pirogova griezums sākas no mugurkaula priekšējā augšdaļas līmeņa un ved 4 cm virs cirkšņa krokas paralēli tam caur slīpajiem un šķērsvirziena muskuļiem līdz taisnā muskuļa ārējai malai. Pēc tam tiek izgriezta vēdera šķērseniskā fascija, vēderplēve tiek izspiesta uz augšu un uz iekšu, un tiek atklāts urīnvads. Izmantojot šo piekļuvi, urīnvadu var mobilizēt līdz tā saplūšanas vietai ar urīnpūsli.
Tsulukidze griezums sākas ar diviem šķērseniskiem pirkstiem zem nabas līmeņa no punkta, kas atrodas vienu šķērsenisko pirkstu uz āru no taisnā vēdera muskuļa sānu malas. No augšas uz leju griezums pakāpeniski tuvojas taisnajam muskulim un gar tā sānu malu sasniedz atbilstošās puses kaunuma tuberkulu. Griezuma augšdaļa tiek virzīta ar izliekumu uz iekšu, bet apakšējā daļa - uz āru. Pēc ādas nogriešanas ar zemādas audiem ārējo slīpo, iekšējo slīpo un šķērsvirziena vēdera muskuļu aponeirozi izdala un iekļūst retroperitoneālajos audos. Griezuma ārējā mala kopā ar platajiem muskuļiem tiek izvilkta uz āru ar neasiem āķiem. Neasā veidā vēderplēves parietālā loksne tiek nolobīta uz iekšu, pēc tam tā iekļūst gūžas dobumā un pēc tam mazā iegurņa subperitoneālajā daļā.
Viduslīnijā virs simfīzes tiek veikts Keya iegriezums 10–12 cm garumā. Pēc ādas, zemādas audu un aponeirozes atdalīšanas taisnās vēdera muskuļus audzē ar neasiem āķiem un izdala šķērsenisko fasciju. Vēderplēve tiek strutā veidā nolobīta uz augšu līdz kopējās gūžas artērijas bifurkācijai, kur tiek atrasts un mobilizēts urīnvads.
Ja operācijas laikā paredzēts pārskatīt nieres, Derevjanko iesaka veikt griezumu gar taisnās vēdera muskuļa ārējo malu no piekrastes arkas līdz kaunuma tuberkulam.
Lai atsegtu iegurņa urīnvadu, plaši tiek izmantota Ovnatanjana pieeja, kas ir līdzīga Pfannenstiela piekļuvei (Ovnatanjana piekļuve tiek veikta 1 cm virs dzemdes, un Pfannenstiela piekļuve tiek veikta pa dabisko šķērsenisko ādas kroku 3–4 cm virs dzemdes). Ādas un zemādas audu preparēšanai izmanto lokveida griezumu 15–18 cm garumā virs kaunuma locītavas. Saskaņā ar ādas griezumu aponeirozi izgriež un tās augšējo atloku noloba uz augšu no taisnajiem muskuļiem. Tālāk muļķīgi atdaliet taisnās un piramīdas muskuļus. Vēderplēve ir nolobīta uz augšu un virzienā uz viduslīniju. Šī griezuma priekšrocības ir zema traumatisma un spēja manipulēt ar abiem urīnvadiem. Pēdējā laikā tiek izmantoti mazāk traumatiski slīpi mainīgi griezumi bez muskuļu transekcijas, lai tuvotos urīnvada augšējai un apakšējai daļai (28. att.).
Rīsi. 28. Iegriezumi, lai atklātu iegurņa urīnvadu.
1 - ar nieru pārskatīšanu saskaņā ar Derevianko; 2 - Hovtanjana piekļuve.
Nefrektomija. Indikācijas: nieru saspiešana, audzēji, smaga pionefroze.
Pacienta pozīcija: veselās puses pusē ar rullīti, kas novietots zem muguras lejasdaļas, roku novieto aiz galvas, kāju veselajā pusē saliek, slimajā pusē fiksē iztaisnotā stāvoklī.
Anestēzija: anestēzija.
Jāizvēlas tāda pieeja, kas nodrošina vislabāko pieeju nierēm vai urīnvadam, kurā muskuļi, asinsvadi un nervi ir mazāk bojāti. Šajā ziņā labākās pieejas ir Pirogova-Bergmaņa-Izraēlas slīpie griezumi. Ja nepieciešams atsegt urīnvadu, griezumu turpina līdz cirkšņa saites vidējai vai pat mediālai trešdaļai (L.Izraēla) vai nodrošina piekļuvi urīnvada apakšējai daļai (N.I. Pirogovs). Tādā gadījumā griezumu turpina 4 cm virs cirkšņa saites un paralēli tai, gan caur slīpajiem, gan šķērsvirziena vēdera muskuļiem līdz taisnajam muskulim.
Operatīvā uzņemšana. Atsevišķi sadaliet nieres vārtu elementus (urīnvadu, artēriju un vēnu).
Urēters ir izolēts pēc iespējas zemāk no nieru iegurņa. Zem katra nieres trauka divas ligatūras tiek novietotas uz Dešampa adatas vai izmantojot izliektu Fedorova tipa skavu. Vispirms sasien artēriju, tad vēnu. Vispirms tiek piesietas ligatūras, kas atrodas tuvāk mugurkaulam. Pēc tam 1 cm attālumā no pirmajām ligatūrām tiek piesietas otrās ligatūras (nodrošinot uzticamību) abos traukos. 1 cm attālumā no otrajām ligatūrām tiek uzlikts Fedorova skava. Kuģi šķērso Fjodorova knaibles un nieres vārtus. Atverot Fjodorova skavu, pārbaudiet, vai nav asiņošanas. Ja nav asiņošanas, skava tiek noņemta un tiek uzsākta urīnvada ārstēšana. 2–3 cm attālumā no urīnvada atveres tiek piestiprināta skava. Zem skavas tiek sasiets urīnvads. Zem skavas starp to un ligatūru nieres tiek nogrieztas un noņemtas. Urētera celmu apstrādā ar spirta joda šķīdumu, nogriež ligatūru un iegremdē mīkstos audos.
Nieru gultnes zonā tiek veikta rūpīga hemostāze, tiek ievadīta cauruļveida drenāža un tampons. Brūce tiek piešūta slāņos pie kanalizācijas.
Nefrotomija. Indikācijas: svešķermeņi, akmeņi.
Pacienta pozīcija: kā nefrektomijā.
Piekļuve nierēm. Tiek izmantots Bergmaņa tipa griezums.
Operatīvā uzņemšana. Pēc tam, kad nieres ir pakļautas 1 cm aizmugurē no tās izliektās malas vidus, gar tās garo asi tiek veikts neliels iegriezums (mavaskulārā zona), koncentrējoties uz svešķermeņa stāvokli. Caur griezumu tiek ievietota šaura knaibles un izņemts svešķermenis (29. att.). Manipulācijas beigās tiek uzliktas hemostatiskās noslēdzošās šuves no absorbējamām šuvēm. Fasciālā kapsula ir sašūta. Radīt hemostāzi. Lumbotomijas brūce ir sašūta slāņos.
Rīsi. 29. Nefrotomija ar akmens izņemšanu no nieres kausiņa.
Operācijas nieru traumu gadījumā. Indikācijas: ievainojumi un nieru plīsumi.
Operatīvā piekļuve. Izolēta nieres bojājuma gadījumā optimāla pieeja ir slīps jostas griezums pēc Bergmana-Izraēla, vēdera dobuma orgānu bojājumu kombinācijas gadījumā mediāna laparotomija.
Operatīvā uzņemšana. Ar virspusējiem nieres plīsumiem tiek uzliktas pārtrauktas šuves, pavedieni tiek izvadīti caur parenhīmu, lai tie nepārgrieztu. Kad niere ir plīsusi pie iegurņa, caur brūces dziļāko punktu un ievērojamu parenhīmas daļu tiek uzliktas šuves, kas fiksē zonu orgāna plīsuma pretējā pusē.
Ja iegurnis un kauss ir bojāti, tiek veikta nefrostomija, izmantojot Foley katetru. Lai to izdarītu, caur vidējo un apakšējo kausu ārpus parenhīmas šuvju zonas tiek veikts atsevišķs iegriezums un iegurnī tiek ievietota izliekta knaibles vai disektors. Parenhīma ir perforēta, atrodot instrumenta "degunu" zem nieres šķiedrainās kapsulas, kapsula tiek izgriezta virs tās. Katetru izvelk, tā galu ievieto nieres iegurņa vidū. Katetru piestiprina pie nieres kapsulas ar divām maka auklas šuvēm. Iegurņa griezums ir hermētiski sašūts.
Ja nieres stabs tiek saspiests, nesabojājot tā vārtus, nieres pols tiek izgriezts. Šajā gadījumā nieres pedikulam tiek uzlikts gumijas žņaugs vai mīksta asinsvadu skava. Virs rezekcijas līnijas nieres kapsula tiek izgriezta, un tā tiek nobīdīta uz leju (30. att.). Nieru parenhīma ir izgriezta ķīļveida formā. Īslaicīgi atslābinot žņaugu, tiek atrasti un sasieti stipri asiņojoši asinsvadi. Nieres dobuma sistēma tiek noslēgta, uzliekot pārtrauktas šuves uz tās parenhīmas pie atvērtā kausa, lai pavedieni neiekļūtu dobuma sistēmas lūmenā. Nieres parenhīmas brūce ir sašūta ar pārtrauktām U-veida šuvēm cieši viena pie otras. Nobīdītā šķiedru kapsula tiek novirzīta uz jaunizveidoto nieres polu, un tās malas tiek sašūtas ar pārtrauktām šuvēm (30.c att.).
Rīsi. 30.Nieru rezekcija.
Kad nieres plīsums izplatās līdz tās vārtiem vai kad nieres ir pilnībā iznīcinātas, tiek veikta nefrektomija. Nieres kauliņš ir pakļauts. Fedorova tipa skava tiek uzlikta uz nieru traukiem pēc iespējas tuvāk nieru parenhīmai. Nieru artēriju un nieru vēnu šķērso 0,5 cm attālumā no skavas. Papildu skava tiek uzlikta distāli nieru artērijā un skava - nieru vēnai. Pārsieniet atsevišķi nieru artēriju un vēnu, noņemiet distālās skavas. Viss nieres pedikuls tiek pārsiets, Fjodorova skava tiek noņemta. Pavelkot nieres, visā garumā sadaliet urīnvadu. Urīnvads ir sasiets un nogriezts vietā, kur iekļūst urīnpūslī. Nieres tiek noņemtas.
Operācijas pabeigšana. Lumbotomijas griezums ir cieši noslēgts.
Orgānu saglabāšanas operāciju laikā tiek drenēta perirenālā telpa, caur atsevišķu griezumu tiek izņemts nefrostomijas katetrs.
Kļūdas un briesmas:
1) milzīgs asins zudums nieres staba rezekcijas laikā (lai to novērstu, nieres pedikulam vispirms tiek uzlikts žņaugs);
2) urīnizvadkanāla plīsums (tā kateterizācija ir bīstama, pastiprinot parauretrālo audu bojājumu un infekciju; urīnpūsli iztukšo ar suprapubisku punkciju vai uzliek epicistostomiju).
Operācijas paranefrīta gadījumā. Retroperitoneālo flegmonu nieru rajonā sauc par paranefrītu. Strutas var uzkrāties tieši taukaudos ap nierēm. To var lokalizēt gan nieres priekšā, gan aiz tā. Relatīvs šķērslis tās izplatībai var būt atbilstošās perirenālās fascijas lapas. Abscesi subperitoneālajos audos var atrasties gar jostas un gūžas muskuļiem un resnajā zarnā.
Drošai abscesa dobuma drenāžai tiek veikta ķirurģiska iejaukšanās. Diagnostikai un pagaidu drenāžai var veikt endovideo operāciju. Abscesa dobumā tiek ievietots ports, caur kuru, savukārt, pēc atbilstošām indikācijām tiek ievietota caurule īslaicīgai vai pastāvīgai drenāžai, lai novērstu akūtu iekaisumu.
Operatīvā iejaukšanās. Pacienta stāvoklis: uz veselīgas puses ar lielu rullīti jostas rajonā.
Anestēzija: anestēzija.
Piekļuve: Bergmana-Izraēla griezums, kas sākas no XII ribas gala, atkāpjoties 4-5 cm no mugurkaula ataugu līnijas.
Kad abscesi atrodas gar urīnvadu vai gar jostasvietas muskuļu, griezumu turpina uz leju, tāpat kā ar piekļuvi gar N.I. Pirogovs. Muskuļu sadalīšanas un atdalīšanas procesā tie tuvojas iekaisuma fokusam. Abscess tiek atvērts (drošāk - ar instrumenta neaso galu), izdalās strutas. Griezumu paplašina uz leju, dobumu iztīra un pārbauda, lai nepaliktu neiztukšotas kabatas vai svītras. ( Uzmanību! Tilti dobumā nav saplēsti, jo var rasties smaga asiņošana). Dobumu nosusina ar vienu vai divām biezām caurulēm un vaļīgiem marles tamponiem. Gumijas notekas tiek piestiprinātas ar spēcīgiem pavedieniem pie ādas brūces. Brūces malas dažviet ir sašaurinātas ar vairākām šuvēm. Uzvelciet pārsēju.
Urētera rezekcija un šūšana. Tehnika. Iepriekš urētera katetru ievietoja attiecīgajā urīnvadā. Viena no iepriekš aprakstītajām pieejām atklāj retroperitoneālo telpu. Izmantojot katetru, urīnizvadkanāls ir viegli atrodams un tā sašaurinātā daļa tiek izolēta no apkārtējiem audiem. Ja sašaurinātā vieta ir maza, to nogriež gar priekšējo sienu garenvirzienā un sašuj šķērsvirzienā (31. att.).
Rīsi. 31. Šūšanas posmi urīnvada sašaurināšanās gadījumā.
Gadījumos, kad urīnvada sašaurināšanās vietā ir cicatricial izmaiņas, skarto zonu veic rezekcija. Iepriekš tiek pārbaudīts, vai ir iespējams bez sasprindzinājuma savienot urīnvada distālo un proksimālo galu. Urīnvada proksimālajā galā tiek uzlikts mīksts skava, un sašaurinātā vieta tiek izgriezta veselos audos. Pēc tam pārejiet uz urīnvada šuvi. Pirms šūšanas urētera proksimālajā galā ievada iepriekš endoskopiski ievietotu urētera katetru. Urēters ir novietots vietā, tā galus pietuvina viens otram un no gala līdz galam tiek izšūts caur adventitia un muskuļu membrānu. Šādas šuves zonā ar normālu urīnvada lūmenu nākotnē var veidoties sašaurināšanās, tāpēc, lai sašūtu urīnvada galus no gala līdz galam, urīnvadu var izgriezt, nevis šķērsām. , bet slīpā virzienā.
Jūs varat sašūt, ievadot urīnvada proksimālo galu distālajā daļā. Šādos gadījumos urīnvada distālā segmenta galu gar tā priekšējo sienu izgriež 1 cm garenvirzienā. Urētera proksimālā segmenta priekšējās un aizmugurējās sienas, atkāpjoties no malas par 1-1,2 cm, ir sašūtas ar U veida šuvēm. To brīvie gali tiek izvadīti caur urīnvada distālā segmenta sānu sienām (32. att.).
Operācijas fimozes un parafimozes gadījumā. fimoze – priekšādas pārvietošanas neiespējamība aiz dzimumlocekļa galvas.
Pacienta stāvoklis: guļus.
Anestēzija: vietēja infiltrācijas anestēzija dzimumlocekļa dorsālās virsmas viduslīnijā.
Darbības tehnika. Dzimumlocekļa aizmugurē zem priekšādas tiek ievietota rievota zonde. Abas priekšādas loksnes tiek nogrieztas gar zondi, pārsniedzot dzimumlocekļa galvu. Griezuma augšējā daļā tiek izgriezts trīsstūrveida plāksteris pēc Rozera un iešūts ādas brūces augšējā stūrī (32. att.). Precizētās priekšādiņas abu lokšņu malas ir sašūtas ar pārtrauktām šuvēm. Uzvelciet pārsēju.
Rīsi. 32. Rozeroperācija fimozei.
parafimoze- dzimumlocekļa glans nožņaugšanās, bieži fimozes komplikācija, ko izraisa sašaurinātās priekšādas piespiedu pārvietošana aiz dzimumlocekļa glans.
Tiek mēģināts mainīt galvu anestēzijā un uz muskuļu relaksācijas fona. Ja neoperatīvas metodes nedod panākumus, tad nepieciešama steidzama operācija.
Pārkāpuma gredzens tiek nogriezts dzimumlocekļa aizmugurē (33. att.), un tā galva tiek mainīta. Iekaisuma procesam norimstot, tiek veikta priekšādiņas apļveida apgraizīšana.
Rīsi. 33.Hajeka-Rošala operācija parafimozes gadījumā.
Operācijas ar hidrocēli. Indikācija: Hidrocēles palielināšanās.
Anestēzija: vietēja vai vispārēja.
Darbības tehnika pēc Vinkelmaņa. Piekļuve. Gar sēklinieku maisiņa ārējo malu virs šķidruma uzkrāšanās vietas tiek veikts ādas griezums 6–8 cm garumā. Griezums sākas no sēklinieku maisiņa malas. Spermas vads tiek atsegts slāņos, pavelkot auklu, sēklinieks tiek izmežģīts ķirurģiskajā brūcē.
Gareniski virs izliekuma visas čaulas tiek izgrieztas līdz pašiem. Pēdējā tiek veikts iegriezums, malas tiek satvertas ar skavām, un šķidrums tiek atbrīvots. Apvalks ir nogriezts gareniski (34. att.). Pārpalikuma čaulas daļa tiek noņemta. Atlikusī tā daļa ir pagriezta uz āru ar serozu virsmu, un membrānas pretējās malas ir sašūtas aiz spermas auklas.
Sēklinieku iegremdē atpakaļ sēkliniekos. Veiciet rūpīgu hemostāzi. Brūce ir cieši sašūta slāņos.
Lai novērstu sēklinieku maisiņa pietūkumu, suspensija tiek izrakstīta vairākas dienas.
Nieru sintopija. Nieru vārti. Pararenāla blokāde pēc Višņevska domām.
Nieres saskaras ar daudziem vēdera dobuma un retroperitoneālās telpas orgāniem, bet ne tieši, bet caur to membrānām, fascio-šūnu slāņiem un priekšā, turklāt, vēderplēvi. Aiz nierēm, aiz fascia retrorenalis un fascia abdominis parietalis, atrodas jostas diafragma, muguras lejasdaļas kvadrātveida muskulis, šķērsvirziena vēdera muskuļa aponeiroze un no iekšpuses - psoas muskulis. Aiz nieres vietas, kas atrodas virs XII ribas, atrodas pleiras piekrastes-diafragmas sinuss. Virs katras nieres no augšas un nedaudz uz priekšu un mediāli no tās augšējā gala fasciālajā kapsulā atrodas virsnieru dziedzeris, gl. suprarenalis, kas pieguļ tā aizmugurējai virsmai diafragmai. Labās nieres priekšējā virsma augšējā trešdaļā vai pusē ir pārklāta ar vēderplēvi, kas savieno nieri ar aknām (lig. hepatorenale), un tās augšējais gals atrodas blakus aknu labās daivas viscerālajai virsmai. Zemāk flexura coli dextra atrodas blakus nieres anterolaterālajai virsmai, pars descendens duodeni atrodas blakus anteromedialai virsmai (pie vārtiem). Nieres priekšējās virsmas apakšējā daļa tuvojas labās mezenteriskās sinusa vēderplēvei. Uzskaitītās šo orgānu sadaļas no nierēm atdala fascia prerenalis un irdena šķiedra. Kreisās nieres priekšējā virsma augšpusē, kur tā atrodas blakus kuņģim, un zem mesocolon transversum, kur tā atrodas blakus kreisajam apzarņa sinusam, un caur to līdz tukšās zarnas cilpām, ir pārklāta ar vēderplēvi. Kreisās nieres vidusdaļu priekšā atrodas aizkuņģa dziedzera aste, liesas asinsvadi un flexura coli sinistra, un lejupejošā resnā zarna atrodas blakus nieres sānu daļām zem tās vidus; augšā, kreisās nieres laukumam, kas pārklāts ar vēderplēvi, blakus atrodas liesas facies renalis (lig. splenorenale). Mediāli no abu nieru vārtu sāniem ir XII krūšu un I un II jostas skriemeļu ķermeņi ar diafragmas kāju mediāliem posmiem, kas sākas šeit. Kreisās nieres vārti atrodas blakus aortai, bet labie - apakšējai dobajai vēnai
Nieru vārti tiek projicēti 1. jostas skriemeļa (vai skrimšļa starp 1. un 2. jostas skriemeļa) ķermeņa līmenī. Nieru vārtu aizmugurējā projekcija, "aizmugurējais nieres punkts", ir noteikta leņķī starp muskuļa ārējo malu, kas iztaisno mugurkaulu, un XII ribu. Spiediens priekšējā un aizmugurējā punktā uz palpācijas nieru iegurņa bojājumu gadījumos parasti izraisa asas sāpes. Pie nieres vārtiem atrodas nieru artērija, vēna, nieru pinuma zari, limfātiskie asinsvadi un mezgli, ko ieskauj taukaudi, iegurnis, kas iet uz leju urīnvadā. Visi šie veidojumi veido tā saukto nieru pedikulu. Nieres pedikulā vislielāko priekšējo un augšējo stāvokli aizņem nieru vēna, nieru artērija atrodas nedaudz zemāk un aizmugurē, un nieres iegurnis ar urīnvada sākumu atrodas zemākajā un aizmugurējā daļā. Citiem vārdiem sakot, gan no priekšpuses uz aizmuguri, gan no augšas uz leju, nieres pedikula elementi ir sakārtoti tādā pašā secībā.
Pēc parastās anestēzijas āda ir gara ( 10-12 cm), adatu injicē leņķa augšdaļā, ko veido XII riba un muskuļa ārējā mala, kas iztaisno mugurkaulu, perpendikulāri ķermeņa virsmai. Nepārtraukti injicējot 0,25% novokaīna šķīdumu, adata tiek virzīta uz priekšu, līdz tiek sajusta tās gala iespiešanās sajūta caur retrorenālo fasciju perirenālajā šūnu telpā. Kad adata iekļūst perirenālajos audos, pazūd izturība pret novokaīna iekļūšanu adatā. Ja šļircē nav asiņu un urīna, tad, kad virzulis tiek malkots, perirenālajos audos tiek ievadīts 60-80 ml 0,25% novokaīna šķīduma, kas uzkarsēts līdz ķermeņa temperatūrai. Pararenāla blokāde tiek veikta abās pusēs. Komplikācijas perirenālās blokādes laikā var būt adatas iekļūšana nierēs, nieru asinsvadu bojājumi, augošās vai lejupejošās resnās zarnas bojājumi. Šo komplikāciju biežuma dēļ ir nepieciešamas ļoti stingras perirenālās blokādes indikācijas.
Parādiet aizkuņģa dziedzera daļas. Operatīvā piekļuve dziedzerim.
Aizkuņģa dziedzeris atrodas retroperitoneālajā telpā retroperitoneāli, aiz kuņģa un omentāla maisiņa, vēdera augšdaļā. Lielākā daļa dziedzera izdala noslēpumu caur izvadkanāliem divpadsmitpirkstu zarnā; mazākā dziedzera daļa tā saukto Langerhans saliņu (insulae pancreaticae) veidā attiecas uz endokrīniem veidojumiem un atbrīvo asinīs insulīnu, kas regulē cukura līmeni asinīs. Aizkuņģa dziedzeris pieder pie vēderplēves dobuma augšējā stāva, jo tas ir funkcionāli un anatomiski saistīts ar divpadsmitpirkstu zarnu, aknām un kuņģi. Aizkuņģa dziedzeris ir sadalīts trīs daļās: galva, ķermenis un aste. Starp galvu un ķermeni ir arī sadaļa - dziedzera kakls.
Pēc vēdera dobuma atvēršanas dziedzerim var piekļūt trīs veidos:
caur gastrokolisko saiti, kurai tā tiek sadalīta avaskulārajā zonā, tuvāk lielākam kuņģa izliekumam. Iekļuvuši pildījuma maisiņā, tie virza kuņģi uz augšu un šķērsvirziena resnās zarnas ar apzarni uz leju;
caur šķērseniskās resnās zarnas apzarni. Šo pieeju izmanto aizkuņģa dziedzera cistu iekšējās drenāžas operāciju laikā (cistojejunostomija);
atdalot lielāko omentumu no šķērseniskās resnās zarnas.
Piekļuvi caur mazo omentumu izmanto arī, sadalot hepatogastrālo saiti starp aknu apakšējo malu un kuņģa mazāko izliekumu. Piekļuve ir ērta, ja kuņģis ir nolaists un dziedzeris ir jūtams caur kuņģa saiti virs tā mazākā izliekuma. Akūta pankreatīta operācijas mērķis:
fermentu aktivācijas pārtraukšana un aizkuņģa dziedzera turpmāka iznīcināšana, radot apstākļus labam tā noslēpuma aizplūšanai
plaša kanāla izveidošana sekvestrēto dziedzera posmu netraucētai izvadīšanai
iekaisuma procesa likvidēšana žults ceļā
Paņemiet instrumentu komplektu apendektomijai. Operatīvā pieeja pielikumam. Demonstrēt apendektomijas paņēmienu (retrogrāda, antegrada) Operatīvās pieejas apendektomijai.
a) pēc Volkoviča-Djakonova-Makbērnija domām(slīpa mainīgā laparotomija) - galvenā pieeja apendektomijai:
1. 7-8 cm garš griezums caur Makbernija punktu (uz robežas starp līnijas ārējo un vidējo trešdaļu no spina iliaca anterior superior uz nabu) perpendikulāri aprakstītajai līnijai (paralēli cirkšņa saitei) trešā daļa no griezuma atrodas virs šīs līnijas un divas trešdaļas atrodas zem šīs līnijas.
2. Preparēt ādu, zemādas audus, virspusējo fasciju
3. Izoperējiet vēdera ārējā slīpā muskuļa un paša aponeirozi brūces augšējā stūrī.
4. Mēs stulbi atgrūžam iekšējos un šķērseniskos slīpos muskuļus gar šķiedrām un iekļūstam preperitoneālajos audos.
5. Mēs nogriežam šķērsenisko fasciju un parietālo vēderplēvi.
“+” pieeja: 1) netiek pārkāpta muskuļu anatomiskā integritāte un to trofisms, inervācija; 2) piekļuves projekcija atbilst aklās zarnas un aklās zarnas stāvoklim; 3) mazāks procents pēcoperācijas trūces. “-” piekļuve: diezgan ierobežota
b) pararektālā laparotomija saskaņā ar Lenanderu:
1. 8-10 cm garš griezums gar taisnā vēdera muskuļa malu (griezuma vidusdaļa iekrīt uz līnijas, kas savieno abus priekšējos augšējos gūžas muguriņas - bispinālo līniju)
2. Preparēt ādu, zemādas audus, virspusējo fasciju
3. Mēs preparējam taisnā vēdera muskuļa maksts priekšējo sienu, pārvietojam muskuļu uz iekšu
4. Mēs izgriežam taisnās vēdera apvalka aizmugurējo sienu kopā ar vēderplēvi virs Duglasa līnijas un šķērsenisko fasciju, preperitoneālos taukus un vēderplēvi zem Duglasa līnijas.
“+” piekļuve: anatomiska. “-” piekļuve: ierobežota piekļuve; epigastriskie asinsvadi bieži tiek bojāti, ko ķirurgs nepamana
iekšā) Šķērsvirziena laparotomija saskaņā ar Vinkelmanu: veic šķērsām bispinālās līnijas līmenī:
1. Ādas šķērsgriezums, zemādas tauki, virspusēja fascija
2. Izoperējam taisnās vēdera muskuļa apvalka priekšējo lapu gareniski
3. Ievelciet taisnās vēdera muskuļus uz iekšu
4. Mēs izgriezām gareniski taisnā vēdera muskuļa maksts aizmugurējo lapu.
5. Mēs preparējam gareniski šķērsenisko fasciju un parietālo vēderplēvi.
“+” piekļuve: brūces daudzslāņu aizvēršana un spēcīga rēta (sakarā ar iegriezumu pāreju divās perpendikulārās plaknēs); “-” piekļuve: ierobežota piekļuve; darbaspēka intensitāte taisnās vēdera muskuļu sadalīšanas un sekojošās atjaunošanas laikā.
G) apakšējās viduslīnijas laparotomija: no nabas līdz kaunuma locītavai (praktiski neizmanto apendektomijai)