Диагноз ставят на основании анамнеза, наличия типичного болевого синдрома, рентгенологического исследования, исследования секреторной и моторной функции желудка, гастроскопии. Реакция на скрытую кровь в при наличии других симптомов Язвенная болезнь представляет известную ценность для суждения об активности язвенного процесса.
Рис. 2. Язва желудка (): 1 - язвенная ниша на контуре малой кривизны (указана стрелкой); 2 - вал вокруг ниши в виде светлого ободка в устье язвы (указано стрелками).
Язва желудка (гастроскопия)
Язвенной болезни основывается на характерных морфологических изменениях и функциональных нарушениях. К морфологическим признакам относится ниша (рис. 2), вал вокруг нее и конвергенция (схождение) складок. Ниша образуется вследствие заполнения барием углубления в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки. Относительно легко выявляются язвы луковицы двенадцатиперстной кишки и малой кривизны желудка. Труднее выявляются внелуковичные язвы двенадцатиперстной кишки, язвы пилорического канала, язвы верхней части желудка и большой кривизны желудка. Обнаруживаемый нередко в период обострения язвенной болезни вал вокруг ниши отображает отек тканей, окружающих язвы. Конвергенция складок слизистой оболочки свидетельствует о перестройке ее рельефа.
К функциональным признакам язвенной болезни, обнаруживаемым при рентгенологическом исследовании, относятся гиперсекреция, повышение желудка и усиление перистальтики. Процесс рубцевания язвы может повести к изменению формы желудка (улиткообразный, в виде песочных часов) и двенадцатиперстной кишки (трилистник, молоток и др.). Гастроскопия (см.) дает представление о форме, величине, глубине и точном расположении язвы. С помощью гастроскопии можно оценить эффективность терапевтических мероприятий и установить анатомическое выздоровление или только улучшение язвенного процесса. С помощью гастроскопии установлено, что исчезновение ниши не всегда означает исчезновение язвы, так как с уменьшением отека и спастических явлений уменьшается вал, способствующий образованию ниши, но язвенный дефект при этом может остаться. С помощью гастроскопии удается распознать скрытые (или немые) и плоские язвы, которые не обнаруживаются рентгенологическим исследованием, а также язвы, подвергшиеся малигнизации (злокачественному перерождению). В сомнительных случаях для решения вопроса о малигнизации большое значение имеет гастроскопическая биопсия, т. е. окончательный диагноз может быть установлен только на основании гистологических данных.
Осложнения могут развиваться медленно ( , сужение привратника, пенетрация) или возникать внезапно (перфорация, массивное кровотечение).
Симптомы язвы весьма типичны. Больные жалуются на очень сильные боли, возникающие внезапно, как от удара ножом («кинжальные боли»), в подложечной области и тотчас распространяющиеся на всю верхнюю половину живота. Боли сковывают больного, вынуждая его избегать перемены положения тела. Живот доскообразно уплощен, иногда даже несколько втянут, не участвует в дыхании. При поверхностной определяется симптом мышечной защиты, выраженный, как правило, во всех отделах брюшной стенки. Очень отчетлив симптом Щеткина - Блюмберга - появление резкой боли в животе после быстрого внезапного прекращения давления пальцем руки на переднюю стенку брюшной полости. Перкуторно почти всегда обнаруживается уменьшение и отсутствие печеночной тупости, говорящее о наличии свободного газа в брюшной полости (под диафрагмой). Отмечается бледное осунувшееся лицо, холодный , брадикардия, вскоре сменяющаяся значительным учащением пульса. Тошноты и рвоты обычно не бывает. Необходима срочная госпитализация.
При желудочно-кишечных кровотечениях необходима срочная госпитализация. До прибытия врача принимают меры для остановки кровотечения: полный покой со строгим постельным режимом, холод на живот, применение средств, повышающих - хлорид 10 мл 10% раствора внутривенно, викасол 3 мл 1% раствора внутримышечно, переливание гемостатических доз крови 100-150 мл (под наблюдением врача).
При угрожающем жизни продолжающемся кровотечении (снижение кровяного давления, неэффективность консервативных средств, падение гемоглобина, дегтеобразный стул, повторные ) показана экстренная операция.
При язвенной болезни устанавливают индивидуально в зависимости от возраста, пола больного, локализации язвы, особенностей клинического течения (частота рецидивов), наличия осложнений сопутствующих заболеваний, а также бытовых и профессиональных условий.
Летальный исход при язвенной болезни возможен лишь при возникновении осложнений: кровотечение, перфорация.
Диагноз неосложненной формы язвенной болезни ставят на основании анамнеза, наличия болевого синдрома, рентгенологического исследования и исследования желудочной секреции (при применении физиологических раздражителей).
Гастроскопия позволяет установить язвенный дефект, не обнаруженный при рентгенологическом исследовании.
Полученные при помощи гастроскопического исследования данные о заживлении язвенного дефекта более достоверны, чем рентгенологические, так как исчезновение ниши не всегда означает исчезновение язвы. Начинающееся перерождение язвы в рак тоже выявляется гастроскопически (см. Гастроскопия).
Секреторная деятельность желудка повышается в пищеварительный и межпищеварительный период при язве двенадцатиперстной кишки.
При язве желудка этот показатель остается либо в пределах нормальных цифр, либо снижается.
Реакция на скрытую кровь в кале при наличии других симптомов представляет несомненную ценность для суждения об активности язвенного процесса.
Дифференциальный диагноз . Решающее значение в дифференциальном диагнозе между язвенной болезнью и хроническим гастритом (см.) имеют гастроскопия и гастробиопсия.
Чрезвычайно сложна и требует применения всех современных методов исследования (в совокупности) дифференциальная диагностика между язвой желудка и злокачественными новообразованиями (первично-язвенная форма рака, изъязвленные карциномы и так называемые рак из язвы) (см. Желудок, опухоли).
Большое место в дифференциальном диагнозе язвенной болезни занимают заболевания желчных путей.
Особенно большие трудности возникают при дифференцировании этих заболеваний у женщин.
Следует учитывать, что язвенная болезнь у женщин детородного возраста встречается реже, чем у мужчин, а поражения желчных путей чаще.
Характерными отличительными признаками холецистита являются: отсутствие периодичности и суточного ритма болей, более короткие периоды обострения заболевания по сравнению с язвенной болезнью; локализация болей в правом подреберье с иррадиацией вверх и вправо; локальная болезненность в точке желчного пузыря, наличие положительного френикус-симптома; обострение болей после приема жирной пищи, физической нагрузки, тряской езды; при исследовании дуоденального содержимого - наличие воспалительных элементов. При калькулезном холецистите боли могут сопровождаться повышением температуры, желтухой.
Известное значение имеет положение больного во время приступа болей - вынужденное при язвенной болезни и беспокойное, со стремлением найти более выгодное положение при печеночной колике. Большое значение для диагноза имеют рентгенологические исследования желчных путей (см. Холецистография, Холангиография).
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки нередко осложняется холециститом. Язвенную болезнь следует дифференцировать также с хроническим панкреатитом. Боли при хроническом панкреатите носят неопределенный, иногда опоясывающий характер, локализуются слева от средней линии в верхней половине живота. Может обнаруживаться левый френикус-симптом. Иногда боли при язвенной болезни локализуются в правом нижнем квадранте живота. В таком случае ее следует дифференцировать с хроническим аппендицитом, при котором боли носят приступообразный характер, иррадиируют в правую ногу, сопровождаются повышением температуры, лейкоцитозом, отсутствуют периодичность и сезонность болей.
Язвенную болезнь следует дифференцировать с различными заболеваниями кишечника (колиты, мегаколон, дискинезии, карцинома проксимальной части толстой кишки, илеоцекальный туберкулез), которые нервнорефлекторным путем вызывают желудочные диспепсии. Лабораторные, ректороманоскопические, ангиографические (сосудов брюшной полости) и рентгенологические данные уточняют диагноз.
Грыжа белой линии живота и диафрагмальная грыжа иногда вызывают появление диспептических явлений и болей, зависящих от приема пищи и нередко симулирующих язвенную болезнь. Грыжу белой линии живота обнаруживают при пальпации и перкуссии живота (возникает резкая болезненность по средней линии живота на ограниченном участке). Диафрагмальную грыжу обнаруживают при специальном рентгенологическом исследовании (в положении лежа).
Так называемый раздраженный желудок встречается преимущественно в молодом возрасте. Клинические проявления его схожи с язвой двенадцатиперстной кишки: секреторные показатели резко повышены, но на первый план выступают диспептические расстройства; мучительные, периодически возникающие изжоги. Необоснованно ставят диагноз хронического гиперацидного гастрита, тогда как, по-видимому, это состояние является функциональной стадией язвенной болезни. Боли при высоко расположенных язвах тела желудка нередко принимают за стенокардитические. Необходимо учитывать связь этих болей с приемом пищи, их ритмический характер и негативные электрокардиографические данные в покое и после пищевой нагрузки. К. Широкова.
Рентгенодиагностика язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки основывается на выявлении характерных морфологических и функциональных изменений.
К рентгеноморфологическим признакам относятся ниша (рис. 1,1), вал вокруг ниши (рис. 1,2) и конвергенция складок (рис. 2). Симптом ниши является прямым отображением язвы и поэтому имеет наибольшее диагностическое значение. Выявление ниши в значительной степени зависит от размеров, формы и локализации язвы. Трудно диагностируются плоские, поверхностные язвы. Глубокая язва небольшого диаметра также иногда не выявляется в силу того, что вход в нее может быть закрыт отечными окружающими тканями. Относительно легко выявляются язвы луковицы двенадцатиперстной кишки и малой кривизны желудка (наиболее частая локализация). Труднее выявляются язвы антрального отдела и внелуковичные язвы двенадцатиперстной кишки и особенно трудно субкардиальные язвы и язвы большой кривизны желудка. В нормальных условиях в силу косого расположения складок в этих отделах часто образуется выраженная зубчатость, на фоне которой трудно выявить язвенную нишу.
В зависимости от локализации язвы и позы больного ниша выявляется либо на контуре, либо на рельефе. Язву тела желудка, как правило, легко удается вывести на контур, в отличие от язвы передней и задней стенок антрального отдела желудка.
Ниша на рельефе обнаруживается в виде контрастного пятна правильной округлой формы с довольно четкими контурами, диаметром около 5 -10 мм, иногда и больше.
Ниша на контуре обычно имеет вид остроконечного выступа с ровными очертаниями. При увеличении размеров язвы дно ее становится тупым, закругленным (рис. 1,1). Если дно ниши неровное, есть основания заподозрить прикрытую перфорацию. Неровность дна язвы может также обусловить выступание в язвенный кратер обнаженного сосуда, который на профильном изображении язвы выглядит в виде небольшого дефекта наполнения в нише.
Рис. 1. Язва желудка: 1 - язвенная ниша на контуре малой кривизны (указана стрелкой); 2 - вал вокруг ниши в виде светлого ободка в устье язвы.
Язвенная ниша, как правило, окружена более или менее выраженным валом, морфологическим субстратом которого являются отек тканей, окружающих язву, ретракция слизистой оболочки вследствие сокращения мускулатуры желудка [Берг (Н. Н. Berg), Форсселль (G. Forssell)] и развитие соединительной ткани. В прямой проекции вал имеет вид светлого ободка вокруг ниши, наружные очертания которого нечеткие, постепенно переходящие в рельеф окружающей слизистой оболочки. Если удается вывести нишу на контур, получается профильное изображение вала. При этом по обе стороны от ниши выявляются симметричные дефекты наполнения. Исследуя взвесью бария не очень густой консистенции и используя жесткое излучение (100-125 кВ), можно получить изображение вала на всю ширину перешейка язвы. В этом случае вал выглядит в виде светлого ободка в устье язвы (рис. 1, 2), ширина которого варьирует в зависимости от степени отека краев язвы и выраженности склеротического процесса. В этом широком светлом ободке иногда прослеживается еще одна более тонкая полоска - так называемая линия Хемптона, которую считают отображением сократившейся слизистой оболочки. Появление линии Хемптона в процессе лечения расценивают как благоприятный прогностический признак, указывающий на уменьшение воспалительной инфильтрации и отека окружающих тканей.
Перестройка рельефа при язвенной болезни не ограничивается только конвергенцией складок. Для язвенной болезни характерен грубый рельеф слизистой оболочки желудка, нередко с утолщением складок по всему желудку. Часто складки направляются косо и поперечно, образуя на большой кривизне грубую зубчатость. В основе изменений рельефа слизистой оболочки при язвенной болезни лежат различные процессы. Необходимо учитывать спастическое сокращение различных слоев мускулатуры желудка. Значительную роль в изменении рельефа играет сопутствующий гастрит, а также функционально-морфологическая перестройка слизистой оболочки.
Рис. 2. Язва луковицы двенадцатиперстной кишки (указана стрелкой). Медиальный контур луковицы сглажен. Отчетливо видна конвергенция складок к нише.
К функциональным признакам язвенной болезни, обнаруживаемым при рентгенологическом исследовании, относятся гиперсекреция, нарушения тонуса и перистальтики, спастические деформации, перестройка рельефа я др.
Гиперсекреторную жидкость в желудке можно обнаружить даже во время обзорной рентгеноскопии брюшной полости. При исследовании с барием наблюдается седиментация. Перемешиваясь со слизью, контрастная масса становится негомогенной. Количество жидкости быстро нарастает в процессе исследования. При тугом заполнении желудка гиперсекреторная жидкость выглядит в виде полупрозрачной полосы между газовым пузырем и взвесью бария.
Тонус желудка при язвенной болезни чаще всего повышается, перистальтика усиливается. Периоды энергичной моторики становятся более продолжительными, паузы покоя - короткими. В зоне самой язвы наблюдается ослабление перистальтических волн [Г. А. Зедгенидзе, Френкель (A. Frankel)]. Для язв антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки характерна быстрая опорожняемость пораженного отдела.
Для выявления язвы большое значение имеют спастические и рубцовые деформации пораженного органа. Эти деформации в большинстве случаев настолько типичны, что позволяют с категоричностью говорить о язвенной болезни в настоящем или прошлом (Ю. Н. Соколов и др.).
Весьма характерен для язвы желудка симптом де Кервена - спастическое сокращение круговой мускулатуры при язве малой кривизны. При этом на большой кривизне образуется втяжение, которое в виде «указующего перста» направлено в сторону язвы. Длительно существующий спазм ведет к развитию рубцовой соединительной ткани, в результате чего желудок приобретает форму песочных часов (рис. 3). Другой вариант деформации желудка заключается в укорочении малой кривизны. Прогрессирующее разлитие склероза в конечном счете приводит к образованию улитко- или кисетоподобного желудка (рис. 4). При этом привратник подтягивается к кардии, а синус провисает книзу. Деформация желудка может ограничиваться антральным отделом, который либо суживается, напоминая картину при ригидном антральном гастрите, либо улиткообразно скручивается.
Рис. 3. Деформация желудка в форме песочных часов.
Рис. 4. Улиткоподобный желудок. Малая кривизна укорочена. Привратник вместе с луковицей подтянут вверх и влево.
Рис. 5. Схематическое изображение этапов деформации луковицы двенадцатиперстной кишки при язве (по Окерлунду). Язва малой кривизны (указана стрелкой). Последовательное развитие укорочения малой кривизны, втяжения большой кривизны и дивертикулообразного расширения наружного кармана.
Очень разнообразны язвенные деформации луковицы двенадцатиперстной кишки. Луковица приобретает неправильную форму вследствие воспалительного отека, стойких спастических сокращений и рубцевания. Основные закономерности деформаций луковицы (рис. 5) были представлены Окерлундом (A. Akerlund), а позднее дополнены В. А. Фанарджяном. В общем луковица деформируется по тем же закономерностям, что и желудок. При локализации язвы вблизи малой кривизны возникают укорочение последней и сглаженность медиального кармана. Появляется дефект наполнения большой кривизны, обусловленный, как полагают, спазмом или рубцеванием. Наружный карман, как правило, дивертикулообразно растягивается. В зависимости от локализации язвы и выраженности воспалительных, спастических и Рубцовых явлений луковица приобретает вид молотка, трилистника и пр.
При осложнении язвенной болезни рентгенологическая картина обогащается рядом дополнительных симптомов. В случае пенетрации ниша проникает далеко за контур желудка и может быть трехслойной: нижний слой - барий, средний - жидкость, верхний - газ. Для перфорации характерно наличие газа в брюшной полости под правым куполом диафрагмы. Излившееся в брюшную полость содержимое желудка, а также реактивный выпот выявляются в виде множественных мелких серповидных теней и более широких горизонтальных уровней между раздутыми газом петлями кишечника.
Стеноз привратника при язвенной болезни, как правило, имеет органический рубцовый характер. Исключительно редко причиной стеноза является спазм привратника. Стеноз привратника ведет к более или менее длительной задержке эвакуации. Даже при полностью компенсированных стенозах опорожнение желудка замедлено. Нередко контрастная масса задерживается в желудке в течение нескольких суток. При обзорной рентгеноскопии в эпигастрии определяется интенсивная тень увеличенного желудка, заполненного большим количеством жидкости, слизи и пищи. Газовый пузырь желудка выглядит в виде узкой полоски над широким горизонтальным уровнем жидкости. Стеноз привратника сначала сопровождается усилением перистальтики, а в дальнейшем - изменением ритма моторики. Периоды двигательной активности становятся короткими, паузы покоя - более длинными.
Очень большое значение имеет рентгенодиагностика малигнизирующихся язв. Язвы разной локализации имеют различную тенденцию к озлокачествлению. Так, например, язвы двенадцатиперстной кишки практически не малигнизируются. Язвы разных участков желудка также имеют неодинаковую раковую потенцию. Неблагоприятны в этом отношении язвы большой кривизны, антрального и кардиального отделов. Редко малигнизируются язвы малой кривизны, тела желудка, еще реже язвы привратника (С. А. Рейнберг, Ю. Н. Соколов). Характерными рентгенологическими признаками малигнизации язвы обычно считаются увеличение размеров и изменение формы ниши, неровность ее контуров, неравномерная глубина, преобладание поперечника ниши над глубиной, появление неравномерно бугристого вала вокруг ниши, отсутствие перешейка, исчезновение линии Хемптона, изменение рельефа слизистой оболочки вокруг язвы (появление отчетливой ригидности, неравномерное утолщение складок, местами полная сглаженность рельефа, обрыв складок).
Кровотечение является наиболее частым осложнением язвенной болезни. Различают скрытые и явные кровотечения. В клинической картине имеют место синдромы: внезапного начала, признаков сосудистой недостаточности, желудочно-кишечного кровотечения и острой постгеморрагической железодефицитной анемии. Самым важным является установление источника кровотечения и степени кровопотери. Нередко на высоте кровотечения у больных прекращается боль в области язвы (симптом Бруннера). Клинически кровотечение проявляется кровавой рвотой (рвотные массы приобретают цвет "кофе с молоком"), черным дегтеобразным стулом (меленой), нередко жидким. Необходима оценка степени кровопотери: существует индекс Альговера = пульс/систолическое АД, в норме = 0,5 (60/120 = 0,5). При увеличении индекса до 1 объем кровопотери равен примерно 20%, при увеличении до 1,5 = 30%, при 2,0 = 50%. При массивных кровопотерях развивается коллапс или гиповолемический шок. Нередки присоединение признаков острой почечной и печеночной недостаточности.
Перфорация встречается примерно в 5 - 20% случаев и требует немедленного оперативного вмешательства. Клиника перфорации представлена острой "кинжальной" болью в эпигастральной области, напряжением мышц передней брюшной стенки, признаками пневмоперитонеума - отсутствием печеночной тупости перкуторно, серповидной полоской воздуха под диафрагмой рентгенологически и в последующие сутки - перитонитом и резким ухудшением самочувствия больного.
Пенетрация - распространение язвы за пределы стенки желудка или 12-перстной кишки в окружающие ткани и органы. Диагностируется по изменению клиники - изменению характера болей, диспепсических расстройств, появлению поносов, сухости во рту, механической желтухи и т.д. Болевой синдром изменяет свой суточный ритм, больному перестают помогать антациды.
Стеноз осложняет течение язвенной болезни в 6 - 15% случаев и наиболее часто встречается стеноз привратника и постбульбарного отдела. Выделяют функциональный и органический стенозы. Стенозу характерно нарушение эвакуаторной деятельности желудка и 12-перстной кишки. При компенсированном стенозе общее состояние больных не меняется, но нередко больные отмечают чувство тяжести в эпигастрии после приема пищи, отрыжку кислым, рвоту, приносящую облегчение. Субкомпенсированный стеноз проявляется выраженной интенсивной болью в подложечной области, чувством распирания живота после приема небольшого количества пищи, отрыжкой тухлым, обильной рвотой, приносящей облегчение, наличием в рвотных массах пищи, съеденной накануне. Учащение рвоты приводит к развитию прогрессирующего истощения и обезвоживанию больного, что свидетельствует о декомпенсации стенозирования. В отличие от органического, клиническая картина функционального стеноза менее выражена и его признаки исчезают в фазу ремиссии.
Малигнизация. Считается, что 8 - 10% язв в последующем трансформируются в рак, однако дифференциальная диагностика данных состояний с первично-язвенной формой рака крайне затруднена.
Дополнительные методы исследования
Кроме оценки клинических симптомов для верификации диагноза проводятся фиброгастродуоденоскопия, рентгенологическое исследование, биопсия и проведение специфических тестов на Hp.
Общеклинические анализы при язвенной болезни малоинформативны. Однако в общем анализе крови нередко фиксируется эритроцитоз - отмечается субмаксимальное увеличение количества гемоглобина и количества эритроцитов.
Факторами, способствующими эритроцитозу, являются:
Гиперпродукция внутреннего фактора Кастла,
Повышение выработки эритропоэтина,
Нарушение обмена кобальта.
Эндоскопические данные
При проведении ФГДС различают несколько стадий течения язвенной болезни: стадия обострения - характеризуется наличием язв - дефектов СО, чаще округлой и реже полигональной формы. Края язвы четко очерченные, высокие, ровные с обрывистыми склонами язвенного кратера. Вокруг язвы СО имеет вид "приподнятого валика" с отеком и гиперемией. Глубина язв различна, дно покрыто налетом (стадии "красного", "белого" рубца), при кровотечении - с геморрагическим характером. Вне обострения на месте язвенного дефекта остаются звезчатые рубцы.
Рентгенологические признаки
При контрастировании бариевой взвесью и проведении рентгенографии и рентгеноскопии при язвенной болезни необходим целенаправленный поиск двух групп рентгенологических признаков - "прямых" и "косвенных".
К "прямым" признакам относятся наличие:
1. "ниши", или бариевого депо ("плюс ткань"),
2. дефект в области изъязвления (наиболее патогномоничен для язвенных ниш большой кривизны желудка),
3. дефект наполнения органа рубцового характера,
4. конвергенция складок на контуре вокруг ниши (вследствие рубцевания и спазма гладкомышечных волокон вокруг язвенного дефекта слизистой оболочки,
5. симптом "указующего перста" - или симптом пальцевого втяжения (региональное втяжение вследствие спазма), называемый симптомом Де"Кервена - на противоположной стороне стенки желудка, реже двенадцатиперстной кишки,
6. деформация органа (вследствие перигастрита или перидуоденита).
К "косвенным" рентгенологическим признакам относятся :
1. Гиперсекреция органа (чаще имеет место при поражениях входных отделов желудка и двенадцатиперстной кишки),
2. Регионарный спазм, гипермобильность определенного участка слизистой оболочки (чаще при язвенных дефектах в теле желудка),
3. Изменение эвакуаторной функции (задержка либо ускорение прохождения взвеси сульфата бария),
4. Изменение перистальтики органа (стенотическая, глубокая, антиперистальтическая зоны) - при наличии дефектов в выходных отделах желудка и двенадцатиперстной кишки перистальтика усиливается, при язвенных процессах в теле желудка перистальтика не меняется, при глубоких язвах и поражениях мышечных слоев отмечаются антиперистальтические зоны,
5. Изменения тонуса органа (гипотонус, гипертонус).
Кроме вышеперечисленных признаков рентгенологические методы позволяют диагностировать прободение язв (при "проникающих нишах" выявляются дополнительные тени взвеси бария рядом с силуэтом органа, трехслойность в язвенной "нише" - бариевая взвесь, жидкость, воздух), постязвенные деформации органа, рубцовые стенозы и т.д.
Гистологические признаки
Морфологическая диагностика позволяет выявить признаки активности воспалительного процесса в (инфильтрация нейтрофилами, полиморфноядерными лейкоцитами, плазматическими клетками, эозинофилами собственной пластинки и/или эпителия). При язвенной болезни с локализацией в желудке обязательны множественная биопсия из краев и дна язвы, гистология и щеточная цитология.
Диагностика Hp-инфекции
Существуют множество методов определения Hp-инфекции, подразделяемые на:
1. Микробиологические - "средовые" методы диагностики.
2. Морфологические (разнящиеся по видам окрасок) - с акридиновым оранжевым, карболовым фуксином, по Гимзе, толуидиновым синим, Вартина-Старри.
3. Биохимический - "уреазные" методы диагностики.
4. Радионуклеидный - с мочевиной, меченной изитопом углерода 14С, 13С или изотопом азота 15N.
5. Иммунологические (на выявление антител) - при помощи гемагглютинации, реакции связывания комплемента (РСК), иммуноферментного анализа (ИФА), иммунофлюоресцентного, Вестерн блоттинга.
6. Генетические - при помощи молекулярной гибридизации ДНК, полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Производят забор материала во время ФГДС - используя биоптаты слизистой оболочки или мазки-отпечатки, окрашиваемые впоследствии по Папенгейму или Романовскому-Гимзе. Hp могут располагаться в слизи, и существует ориентировочная шкала обсемененности слизистой оболочки, оцениваемая в 3-х степенях:
I степень - слабая (+) - до 20 микробных тел в поле зрения при х 630,
II степень - средняя (++) - до 40 микробных тел в поле зрения,
III степень - высокая (+++) - более 40 микробных тел в поле зрения.
Кроме оценки степени обсемененности оценивают выраженность воспалительных процессов, степень их активности, наличие и степень выраженности пролиферативных процессов, наличие и характер метаплазии (кишечной в желудке и желудочной в дуоденуме, тонко- и толстокишечной в слизистой оболочке желудка и в слизистой оболочки 12-перстной кишки), наличие и степень дисплазии. Также проводится исследование на наличие атипичных клеток (с целью исключения злокачественного новообразования).
Наряду с цитологическим проводят уреазный, или кампи-тест, или CLO-тест, основанный на способности изменения цвета среды в присутствии Hp (малиновое окрашивание). Кроме этого в мире широко используется уреазный дыхательный тест (13С УДТ) - неинвазивный, абсолютно безопасный, высоко чувствительный и позволяющий контролировать лечение и оценивать эрадикацию возбудителя. Исследование проводят натощак, с интервалом в 1 минуту производят забор фоновых проб выдыхаемого воздуха, затем после пробного завтрака (молоко, соки и др.) и тестового субстрата (водного раствора мочевины, меченной 13С) в течение часа через каждые 15 мин. Берутся пробы выдыхаемого воздуха с определением в нем при помощи масс-спектрометра измеряют содержание стабилизированного изотопа 13С (в норме не превышающего 1% от общего количества углекислого газа в выдыхаемом воздухе).
Кроме цитологического исследования и уреазного теста применяют микробиологические методы с посевом материала на питательные среды (и последующей оценкой на 3-5 сутки), гистологические методы, позволяющие обнаружить Hp в биоптатах с исследованием морфологических изменений.
Иммунологические методы диагностики Hp-инфекции основываются на выявлении антител - IgA, IgG, IgM в сыворотке крови, секреторных IgA в слюне, в содержимом желудка.
Генетическими методами диагностики Hp-инфекции являются определение Hp методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), а также выявление Hp методом молекулярной гибридизации ДНК - позволяющей идентифицировать различные штаммы возбудителя и контролировать лечение.
Золотым стандартом диагностики Hp-инфекции считается морфологической метод – с определение возбудителя в биоптате.
Послеоперационные осложнения
Послеоперационные осложнения язвенной болезни подразделяются на осложнения раннего и позднего послеоперационного периодов.
К ранним послеоперационным осложнениям относятся:
Острая непроходимость приводящей петли анастомоза,
Нарушение эвакуации из культи желудка и другие.
Поздние послеоперационные осложнения подразделяются на функциональные, включающие в себя:
Демпинг-синдром,
Гипогликемический синдром,
Синдром приводящей петли,
- "постваготомический синдром", и органические, включающие в себя расстройства, обусловленные дефектом операций:
Механический синдром приводящей петли,
Нарушение функции межкишечного соустья,
Желудочно-тонко-толстокишечные свищи;
Рецидивирующие пептические язвы культи желудка, анастомоза, тощей кишки,
Анастомозиты,
Гастрит культи желудка (гастрит С),
Расстройства, в основе которых лежит воспалительный процесс - хронический пострезекционный панкреатит, хронический холецистит, гепатит, энтерит, колит.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Критериями отбора для стационарного лечения больных язвенной болезнью служат:
Впервые выявленная язва,
Локализация язвы в желудке,
Большие (более 2 см) и/или глубокие язвы,
Стойкий и выраженный болевой синдром продолжительностью более 14 дней,
Частое и непрерывно рецидивирующее, а также осложненное течение,
Длительно (более 4 недель) не рубцующаяся язва.
Выделяют осложнения язвенной болезни, требующие госпитализации в хирургические отделения. Существуют абсолютные и относительные показания к хирургическому лечению.
Рентгенологическое исследование выявляет ряд признаков, имеющих: важное диагностическое значение. К прямым симптомам язвы относятся ниша, язвенный вал и конвергенция складок слизистой (звездчатый рубец, наблюдающийся при рубцующихся язвах).
Основное диагностическое значение имеет так называемый симптом «ниши», выявляющийся в виде различных размеров и формы добавочной тени к силуэту желудка (плюс тень или так называемая профильная ниша) или же в виде более или менее четкого теневого пятна (так называемая рельеф-ниша). Величина «ниши» может быть различной. «Ниша» в двенадцатиперстной кишке имеет обычно значительно меньшие размеры, чем в желудке.
Симптом «ниши» определяется не у всех больных с наличием язвы, так как возможность его выявления зависит от ряда условий: локализации язвы, ее состояния и размеров в момент обследования, изменений слизистой в области язвенного дефекта, а также от методики, тщательности и повторности рентгенологического исследования.
Даже при достаточно большом кратере язвы, если он заполнен остатками пищи, слизью, сгустками крови, препятствующими его заполнению барием, симптомы «ниши» получить не удается. Язвенный вал, атоническое состояние стенок желудка, ведущее при попадании контрастной массы к растяжению стенок, значительное набухание складок и отек слизистой также могут препятствовать выявлению «ниши». В таких случаях «ниша» обнаруживается спустя некоторое время после стихания воспалительного процесса. При резком обострении процесса наблюдается ускоренное опорожнение луковицы двенадцатиперстной кишки, что также не дает возможности обнаружить язвенный дефект. Для обнаружения «ниши» следует применять специальные приемы, например блокирование.
При некоторых локализациях язвы, в частности, при высоко расположенных субкардиальных язвах, а так же язвах, располагающихся в пилорической части желудка, симптом «ниши» может не обнаружиться, если больные исследуются только в вертикальном положении. Субкардиальную язву можно обнаружить, если тщательно следить за прохождением каждого глотка бария, замедляя продвижение его при помощи пальпирующей руки баллотирующими движениями последней, чтобы распределить контрастную массу между складками слизистой; одновременно следует поворачивать больного в косые и профильные положения. Однако в ряде случаев диагностика язв указанной локализации возможна только при горизонтальном положении больного на трохоскопе.
В некоторых случаях пилорическую язву удается обнаружить только при помощи тщательной пальпации каждого участка стенки желудка. К непрямым или косвенным симптомам относится группа признаков, связанных с нарушением моторной функции, что проявляется гиперперистальтикой (сегментирующей или шнурующей), изменением тонуса желудка, появлением местных циркулярных спазмов его мускулатуры, обусловливающих более или менее выраженные втяжения на большой кривизне, иногда соответственно локализации язвы на малой кривизне (так называемый симптом «указующего перста»).
Косвенным признаком язвы желудка является перистальтическая неподвижность на ограниченном участке малой кривизны, выделенная при помощи так называемой полиграфии. У больных язвой желудка рентгенологически можно выявить также пилороспазм, нарушение эвакуации из желудка и другие симптомы.
Нарушения эвакуации чаще всего проявляются в ее замедлении. У некоторых больных обнаруживается диссоциация моторики: в одних случаях в начале исследования возникает стойкий спазм привратника с быстрой частичной эвакуацией через некоторое время, в других - в начале исследования эвакуация ускорена, а задержка наблюдается в конце его.
У больных язвой двенадцатиперстной кишки возникают функциональные изменения двенадцатиперстной кишки: быстрое прохождение контраста иногда в виде тонкой струйки, появление спазмов и стазов в двенадцатиперстной кишке, иногда временами деформации луковицы.
Эти деформации следует отличать от стойких деформаций луковицы, которые наблюдаются при рубцевании язвы или развитии перидуоденитов: чаще всего встречается деформация в виде бабочки или трилистника, реже - трубкообразная луковица и луковица с образованием карманоподобных выпячиваний.
У некоторых больных определяется жидкость в желудке натощак или выраженный интермедиарный слой. Косвенным симптомом язвы кардиального отдела является высокое стояние диафрагмы слева. Косвенные симптомы могут иметь диагностическое значение только в совокупности с другими клиническими признаками, особенно при динамическом наблюдении за больными. Значение их состоит также в том, что их наличие заставляют рентгенолога более тщательно искать прямые симптомы.
Нередко у больных язвенной болезнью наблюдаются характерные изменения в терминальном отделе подвздошной кишки: длительное контрастирование подвздошной кишки на протяжении 15-18 см (а иногда и больше) с задержкой в ней бария до 12-32 часов, спазмирование этого отдела, который приобретает форму тонкого шнура, неравномерность просвета кишки, спазм баугинневой заслонки, антиперистальтика и др.
При исследовании толстого кишечника наблюдаются функциональные изменения в виде спастических состояний его отдельных отрезков, спастической гаустрации, гипотонии и атонии продольной мускулатуры поперечноободочной кишки.
Язвенная болезнь - клинико-анатомическое понятие. Это хроническоезаболевание с полициклическим течением, характеризующееся образованием язвыв тех участках слизистой оболочки, которые в большей пли меньшей степениомываются активным желудочным соком. Язвенная болезнь является общимхроническим, циклически протекающим, рецидивирующим заболеванием, в основекоторого лежат сложные этиологические и патогенетические механизмыобразования язв в гастродуоденальной зоне Рентгенологическая семиотика предъязвенного состояния. Впарапилорической зоне она характеризуется несколькими вариантами, средикоторых может наблюдаться «раздраженный желудок». При этом в желудкенатощак имеется значительное количество гиперсекреторной жидкости и слизи,которое у большинства больных увеличивается в процессе исследования.Бариевая взвесь вначале тонет в жидкости, оседая на комках слизи в видехлопьев, складки слизистой оболочки в этот момент не видны, и только послеэвакуации значительного количества содержимого под действием пальпациибариевая взвесь смешивается с ним, после чего становится возможным изучениерельефа слизистой оболочки. Он обычно представлен крупными, извитыми, частопоперечно расположенными складками слизистой оболочки. У ряда больныхпоступление первых глотков бариевой взвеси в желудок приводит в движениеего содержимое, бариевая взвесь в виде крупных комков также совершаетбеспорядочные движения - содержимое желудка «бурлит». Тонус желудканесколько снижен, перистальтика вялая, желудок умеренно растянут. Очень часто возникает начальный кратковременный спазм привратника,после чего повышается тонус желудка, появляется глубокая перистальтика иначинается ускоренная эвакуация бариевой взвеси из желудка вдвенадцатиперстную кишку (в течение 15-20 мни желудок почти полностьюосвобождается от бария) . Луковица раздражена, содержит много слизи, оченьбыстро освобождается от контрастного вещества, ввиду чего ее истинную формунельзя определить, складки слизистой оболочки также не видны. При этомобычно выражен дуоденогастральный рефлюкс: после поступления бариевойвзвеси в нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки она часто вновьзабрасывается в желудок. Ниша в пилородуоденальной зоне не выявляется.Отмечаются дискинетические расстройства также в проксимальных петли тонкойкишки. У ряда больных определяется недостаточности кардии.Рентгенологическая картина «раздраженного желудка» наблюдается редко,обычно у больных с коротким анамнезом и выраженной клинической картинойязвенной болезни. Рентгенологическая семиотика язвенной болезни За многие десятилетиястановления рентгенодиагностики язвенной болезни предлагались различныегруппировки рентгенологических симптомов. Большинство авторов выделялипрямые и косвенные симптомы. На рис. Указана большая язва на малой кривизне желудка Прямым рентгенологическим симптомом язвенной болезни является ниша наконтуре пли пятно бария на рельефе. Частота выявления последнего зависит отмногих причин: локализации и размеров изъязвления, деформации, органа,наличия жидкости в желудке, заполнения язвенного углубления слизью,сгустком крови, квалификации рентгенолога и др. При методически правильномпроведении рентгенологического исследования в клинике этот симптомвыявляется в 89-93% случаев. Современное правильно проведенноерентгенологическое исследование позволяет выявлять язвы размером: 2-3 мм.Язвенная ниша может иметь разную форму: округлую, овальную, щелевидную,линейную, остроконечную, неправильную и др. Некоторые авторы считают, чтоформа язвенной ниши зависит от ее размеров. Округлая и коническая формаязвенной ниши встречается преимущественно при сравнительно небольших язвах.По мере прогрессирования заболевания и увеличения размеров изъязвленияформа язвы становится неправильной. Существует мнение, что свежие язвыимеют остроконечную форму и ровные контуры, а старые язвы-закругленнуюформу, однако не исключено, что остроконечная форма связана с недостаточнотугим заполнением ниши. Форма язвенной ниши зависит также от положениябольного при рентгенологическом исследовании. Установлено, что формаязвенной ниши меняется в процессе проводимого лечения. По даннымэндоскопических исследований, острые язвы у больных с язвенной болезньючаще овальные, в стадии рубцевания - линейные или разделяются на болеемелкие фрагменты на фоне очаговой гиперемии слизистой оболочки («перец ссолью» по японским авторам). Суммируя приведенные данные, следуетподчеркнуть, что форма язвенной ниши не является объективным критериемоценки характера и сроков развития язвы. Следует отметить, чтостандартное рентгенологическое исследование в условиях рентгенотелевидения(рентгеноскопия и рентгенография, естественная пневмография) и двойноеконтрастировать при выявлении язв дают одинаковые результаты. Контурыязвенной ниши могут быть ровными четкими и неровными нечеткими. По мнениюП.В. Власова и И.Д. Блипчевского (1982), ровные контуры характерны длясравнительно небольших язв. С увеличением размеров язв контуры все чащестановятся неровными за счет развития грануляционной ткани, выступающего впросвет язвенного кратера обнаженного сосуда, сгустка крови, остатков пищии слизи. Однако в процессе рубцевания и маленьких язв в ряде случаевпоявляется неровность контуров. В результате слияния обычных (размером до20 мм) язв образуются большие язвы с неровными контурами. Приведенныеданные свидетельствуют о том, что при дифференциальной диагностике язвы созлокачественными изъязвлениями состояние контуров язвы необходимо учитыватьтолько наряду с другими симптомами и клинической картиной.Особенности рентгенодиагностики в зависимости от локализации язв приязвенной болезни.
На рис.Прицельная рентгенограмма желудка. Множественные эрозии(указаны стрелками)
Язвы, локализующиеся в верхнем (кардиальном) отделе желудка. Трудности, возникающие при рентгенологическом исследовании верхнегоотдела желудка вследствие особенностей его анатомического расположения, аследовательно и при выявлении нищи, подчеркивают большинство авторов.Исследование проводят обязательно в вертикальном и горизонтальномположениях, при этом предпочтение следует отдавать боковым и косымпроекциям, а также горизонтальному положению на животе с небольшимповоротом на правый бок и двойному контрастированию. Основным симптомом является ниша на контуре или ниша в видеостаточного пятна бариевой взвеси на рельефе. Нишу на контуре следуетдифференцировать от дивертикула, который часто локализуется в верхнемотделе. Вход в дивертикул узкий, в нем определяются складки слизистойоболочки, в его просвете длительное время задерживается бариевая взвесь.Вход в нишу широкий, она быстро освобождается от контрастного вещества,нередко к нише конвергируют складки слизистой оболочки, в окружности еевыражен вал, отмечается спастическое втяжение со стороны большой кривизны. Кардиальные язвы часто осложняются кровотечением, пенетрацией,малигнизацией. Рентгенологическое исследование в условиях кровотечения иинтерпретация полученных данных нередко значительно затруднены.Патогномоничным симптомом пенетрации является трехслойная ниша, однако нишане всегда выявляется. Язвы малой кривизны тела желудка. На особенности рентгенологической картины язв этой локализации былообращено внимание при рассмотрении прямого и косвенных симптомов язвеннойболезни желудка. Язвы препилорического отдела желудка и пилорического канала. При рентгенологическом исследовании прямым симптомом, как и при другихлокализациях язвы, является симптом ниши, однако для данной локализациибольшее значение имеет ниша в виде остаточного пятна бариевой взвеси нарельефе. Ниша на контуре определяется в тех более редких случаях, когдаязва располагается строго по малой кривизне желудка. Истинные размеры язвпрепилорического отдела можно определить только при обследовании больного вгоризонтальном положении. В связи с частым расположением язвы на стенкахжелудка частым симптомом является вал, нередко округлой формы. Симптомуниши во многих случаях сопутствует конвергенция складок, которая почтитакже часто встречается при эрозивно-язвенных раках. Постоянными спутникамиязвы являются гипермотильность и регионарный спазм, антральный гастрит (уряда больных эрозивный) , дуоденогастральный и желудочно-пищеводныйрефлюксы (грыжа пищеводного отверстия, рефлюкс-эзофагит), дискинезиядвенадцатиперстной и тощей кишки, у ряда больных при длительном теченииязвенной болезни развивается энтерит. На протяжении многих лет в диагностикеязвенной болезни большое значение придавали рубцовым изменениям органа. Вбольшинстве своем они типичны и зависят от локализации язвы и вовлечения врубцовый процесс мышечных пучков. В связи с этим различают деформацию ввиде песочных часов, которая развивается вследствие длительно существующегоспазма большой кривизны тела желудка и Рубцовых изменении косого ициркулярного мышечных пучков при язве малой кривизны тела желудка. При этомразвивается деформация в виде двух полостей, соединенных асимметричнорасположенным перешейком. Подобные изменения могут наблюдаться и приинфильтративной форме рака, при этом деформация бывает симметричной. Улиткообразная деформация, или «кисетный желудок», развивается такжепри язве малой кривизны тела желудка и рубцовых изменениях продольногомышечного пучка. При этом происходит укорочение малой кривизны телажелудка, отмечаются разогнутый угол, подтягивание антрального отдела илуковицы двенадцатиперстной кишки к малой кривизне, провисание синуса. Уэтих больных при отсутствии рвоты через 24 ч в желудке выявляется остатокбариевой взвеси. Подобная деформация значительно реже развивается приинфильтративном раке желудка, при котором наблюдаются стеноз привратника,задержка бариевой взвеси в желудке в течение 24 ч и рвота. При этомантральный отдел желудка и двенадцатиперстная кишка располагаются обычно. Деформации чаще развиваются в антральном отделе, при язве малойкривизны может наблюдаться Гаудековская деформация - улиткообразноеискривление антрального отдела. При этом рубцовое втяжение локализуетсятакже на большой кривизне, происходит искривление оси и закручиваниеантрального отдела. Однако следует отметить, что в условиях современнойпротивоязвенной терапии описанные выше деформации стали встречаться всереже. По данным Л. М. Портного и соавт. (1982), деформация желудка чащевыражается в значительном укорочении, как бы натянутости малой кривизны.Авторы выделяют пять вариантов послеязвенного рубца: первый - контуржелудка неровный, конвергенция складок слизистой оболочки к этому участку;второй - контур желудка неровный, мелкие округлые дефекты наполнения вблизинеровного контура, конвергенция складок слизистой оболочки к нему; третий -маленькая ниша с конвергенцией к ней складок слизистой оболочки; четвертый- маленькая ниша без конвергенции к ней складок слизистой оболочки; пятый -контур желудка ровный, конвергенция складок слизистой оболочки к местубывшей язвы. 
На рис. Рентгенограмма верхнего отдела живота. Скопление газа под правым куполом диафрагмы в результате прободения язвы желудка
Косвенные функциональные симптомы. К рентгенофункциональным признакамотносятся классический синдром де Кервена - локальный спазм, гиперсекрецию,местную гипермотильность, изменения перистальтики, эвакуации и тонусажелудка. Установлена зависимость выраженности этих симптомов от локализацииязвы: они менее выражены или даже отсутствуют при поражении тела желудка и,наоборот, наиболее отчетливо проявляются при язвах пилорического отдела илуковицы, а также в фазу обострения процесса. Наиболее постоянными изфункциональных симптомов считают гиперсекрецию, регионарный спазм нобольшой кривизне и симптом местной гипермотильности. Синдром де Кервена, как известно, проявляется спастическим втяжениембольшой кривизны тела желудка при расположении язвы на малой кривизне.Втяжение это нестойкое, может возникать и исчезать в процессе исследования,при использовании антиспазматических средств. В практической диагностикеэтот симптом чаще встречается при язвах выходного отдела желудка н имеетбольшое значение ввиду трудности выявления язв этой локализации. Значительное количество жидкости в желудке натощак - постоянныйсимптом язвенной болезни и проявление сопутствующего гастрита. Хорошоизвестно нарастание гиперсекреции в процессе рентгенологическогоисследования. Симптом местной гипермотильности, или повышенной сократимости иускоренной опорожняемости отдела, пораженного язвой, описан при язвахлуковицы двенадцатиперстной кишки. Этот симптом выражен при язвахаптрального отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, внаибольшей степени в фазу обострения язвенной болезни.
РАК ЖЕЛУДКА.
На рис. Незначительно углублённый рак с небольшим изъязвлением в центре
Приблизительно 90-95% опухолей желудка злокачественны, а из всех злокачественных опухолей более 95% составляет рак. Рак желудка по заболеваемости и смертности занимает 2 место после рака легких.
У мужчин рак желудка встречается в 2 раза чаще, чем у женщин. Наиболее часто заболевают лица старше 40-45 лет, хотя не столь уж редко рак желудка возникает у лиц 30-35-летнего возраста и даже у более молодых. Причина заболевания, как и причина всех остальных злокачественных опухолей, досконально неизвестна. Однако, можно выделить основные причины, повышающие риск возникновения рака желудка:
Наследственный фактор (замечено, что риск заболевания примерно на 20% больше у родственников лиц, страдающих злокачественным поражением желудка);
- воздействие канцерогенов (консерванты, нитрозамины, чрезмерно грубая, копченая, жирная, пережаренная или острая пища);
- немаловажную роль играют предраковые состояния - хронический атрофический гастрит, язвенная болезнь желудка, пернициозная анемия, состояние после резекции желудка (особенно через 10-20 лет после резекции по Бильрот-II), полипы желудка (частота озлокачествения до 40% при полипах более 2 см в диаметре), иммунодефицитные состояния;
- злоупотребление алкоголем. К основным и общедоступным инструментальным методам обследования относятся ЭГДС (эзофагогастродуоденоскопия, гастроскопия) и рентгенография желудка (рентген желудка). 
Прицельная рентгенограмма верхнего отдела желудка. Большая раковая опухоль с бугристой поверхностью (указана стрелками).
При сочетании ЭГДС и биопсии вероятность поставить правильный и своевременный диагноз, даже на ранней стадии рака желудка около 95%. Рентгенография желудка - является дополнением к гастроскопии, но зачастую является и самостоятельным методом исследования. При рентгенографии возможно выявить опухоль желудка даже при невозможности определить ее при гастроскопии.
В сложных случаях, а также для определения распространенности процесса, применяются КТ (рентгеновская компьютерная томография), МРТ (магнитно-резонансная томография, ядерно-магнитная резонансная томография).
Для исключения метастазирования рака желудка в другие органы наряду с КТ и МРТ применяются УЗИ и рентгенография органов грудной клетки, при которых возможно выявить наличие метастазов, после чего, соответственно, изменить тактику лечения. Рак желудка метастазирует (дает отсевы) в лимфатические узлы, в печень, в яичники, в брюшину. Иногда метастазы выявляются при первом обращении пациента к врачу. Наличие метастазов (то есть 4 стадия онкологического процесса) по нашим данным не является поводом для отказа от лечения пациента (как к сожалению происходит во многих лечебных учреждениях). Полного излечения добиться практически невозможно, но продлить жизнь удается многим больным. Исследование желудка в условиях заполнения его контрастной бариевой взвесью позволяет выявить характерные для рака симптомы - дефект наполнения с депо бария при наличии изъязвления, а главное более ранние симптомы - неправильный, злокачественный рельеф слизистой или зону отсутствия перистальтики вследствие ригидности инфильтрированной опухолью стенки. Рентгенологический диагноз ранних стадий рака желудка требует высокой квалификации рентгенолога, особенно при инфильтративных формах рака. В последние годы разработаны дополнительные методики, уточняющие диагностику и степень распространения процесса. Обычно их проводят в стационаре. Это-пневмогастрография (исследование с введением воздуха в желудок), а также двойное и тройное контрастирование (с одновременным использованием бариевой взвеси и воздуха и исследование в условиях нневмоперитонеума). Различают 3 стадии болезни: I стадия - диаметр опухоли не более 2 см, прорастание только слизистой оболочки без видимых метастазов в лимфатические узлы; II стадия - диаметр опухоли 4-5 см, прорастание подслизистого и мышечного слоев, могут быть регионарные метастазы; III стадия - большие размеры опухоли, прорастание серозной оболочки, соседних органов; имеются отдаленные метастазы. После оперативного вмешательства опухоль, как правило, классифицируют по системе TNM. При раке желудка различают 4 формы роста. 1. Полиповидный, экзофитно растущий рак - четко отграниченная грибовидно растущая в просвет желудка опухоль. Эта форма медленно растет, поздно изъязвляется и метастазирует, что, естественно, обеспечивает лучший исход.2. Блюдцеобразный рак - также экзофитная форма в виде четко очерченной.плоской язвы, окруженной высоким валом опухоли; дает метастазы "относительно поздно.3. Инфильтративно-язвенный рак, имеющий также.вид язвы, но без четких границ с диффузной инфильтрацией стенки желудка.4. Инфильтрирующий рак без видимых границ роста. 
На рис. Чашеподобный (блюдцеобразный) рак желудка. В антральном отделе округлый дефект накопления со скоплением контрастного вещества в изъязвлении
Последние две формы обладают высокой злокачественностью, рано прорастают серозный покров желудка, дают метастазы и диссеминацию по брюшине. Локализация раковых опухолей в желудке довольно типична. Чаще всего поражается малая кривизна, выходной отдел желудка, а также субкардиальный и кардиальный отделы. Сравнительно редко опухоль возникает на большой кривизне и в области дна желудка. Заболевания кишечника 
Обзорная рентгенограмма живота. Острая механическая непроходи-
мость тонкой кишки. Кишечные петли раздуты газом, в них имеются многочис-
ленные уровни жидкости (указаны стрелками).
Виртуальная эндоскопия на спиральном компьютерном томографе.
Спастические сокращения нисходящей и сигмовидной кишки при колите.
Рубиовыс сужения поперечной, нисходящей и сигмовидной ободочной кишки при болезни Крона.
Неспецифический язвенный колит. Нормальный рельеф слизистой
оболочки замещен диффузными мелкими грануляциями.
РАК ТОЛСТОЙ КИШКИ
На рис.Прицельная рентгенограмма нисходящей кишки. В просвет кишки вдаётся бугристая опухоль
Толстая кишка является конечным отделом пищеварительного тракта. Ее делят на две части: ободочную кишку и прямую кишку. В свою очередь ободочная кишка состоит из слепой кишки с червеобразным отростком, восходящей, поперечной, нисходящей и сигмовидной кишок. Кроме того, выделяют печеночный и селезеночный изгибы (углы) ободочной кишки. Прямую кишку делят на ректосигмоидный изгиб, верхне-, средне- и нижнеампулярный отделы. Заканчивается толстая кишка анальным каналом. Общая длина толстой кишки составляет от одного до двух метров.Ободочная кишка выполняет следующие функции: обработка ее содержимого ферментами, всасывание питательных веществ, формирование и удаление каловых масс, выведение токсических веществ из организма. Пища находится в слепой кишке около 3 часов, в восходящей и поперечной ободочной кишке - 5–6 часов, в сигмовидной - от 5 до 10 часов.Как часто возникает рак толстой кишки
Среди различных форм рака желудочно-кишечного тракта рак ободочной кишки занимает третье место после рака желудка и пищевода. К общему числу онкологических больных рак ободочной кишки составляет от 1,9 до 17%. Мужчины и женщины болеют одинаково часто. Пик заболеваемости приходится на 40–60 лет. На рис. Рентгенограмма восходящей кишки(тугое заполнение). Раковая опухоль циркулярно охватывает суженый просвет кишки
Частота рака ободочной кишки неодинакова в ее различных отделах. Она снижается от слепой кишки к восходящей, поперечной ободочной и нисходящей с последующим 
увеличением частоты поражения сигмовидной кишки.
Диагностика рака толстой кишки
Кроме анализа жалоб применяют различные инструментальные исследования: 1) контрастная клизма (ирригоскопия) - толстую кишку при помощи клизмы заполняют веществом (как правило, сульфатом бария), которое видно при рентгенологическом просвечивании. При этом хорошо видны неровности контуров кишки, ее сужения и другие симптомы; 2) колоноскопия- осмотр толстой кишки изнутри при помощи специального аппарата, снабженного фиброволокном. При этом можно не только детально осмотреть измененные участки кишки, но и взять образцы кишки для изучения под микроскопом; 3) ангиография - контрастирование кровеносных сосудов, питающих толстую кишку - используется редко, но в ряде случае дает ценную для хирурга информацию; 4) в последнее время для диагностики опухолей толстой кишки используются компьютерная, магнитно-резонансная, позитронно-эмиссионная томографии - продукты новых технологий в медицине, которые являются надежными и достаточно точными как в диагностике опухоли, так и в оценке ее распространенности; 5) УЗИ брюшной полости, как правило, не позволяет диагностировать саму опухоль в кишке, но может выявить ее метастазы в печени и лимфатических узлах. 
На рис. Рентгенограмма толстой кишки(двойное контрастирование). Ворсинчатая опухоль(х), видны множественные пузырьки газа
.Как дополнительные методы исследования: ректороманоскопия с гибким эндоскопом, обзорная рентгенография груди и живота, УЗИ брюшной полости, взятие анализа кала на скрытую кровь.
С учетом, что в общей структуре рака толстой кишки локализация опухоли в прямой кишке составляет около 35-37%, то RSS во всех этих случаях позволяет установить причину непроходимости, определить степень опухолевой стриктуры, взять материал для ПГИ, иногда провести зонд через стриктуру и обеспечить декомпрессию супрастенотического отдела толстой кишки. При выполнении ректороманоскопии не следует нагнетать воздух в просвет кишки. Во-первых: увеличивается вероятность развития диастатического разрыва стенки кишки в области супрастенотического расширения, а, во-вторых: если это исследование не будет эффективным, то проведение экстренной ирригоскопии будет крайне не информативно .
Обзорная рентгенография живота: пневматоз толстой кишки (15-16%), уровни жидкости в петлях тонкой и толстой кишки – чаши Клойбера (57-60%) .
УЗИ брюшной полости и таза : дает возможность обнаружить свободную жидкость в брюшной полости, свидетельствующую о запущенности процесса, а также установить локализацию препятствия и наличие отдаленных и регионарных метастазов, что играет определяющую роль в выборе объема оперативного вмешательства, определить активность перистальтических движений кишечной стенки.
Прободная язва желудка на рентгене с барием выявляется по специфическим признакам, но перед гастрографией рекомендуется проведение фиброгастродуоденоскопии, а для определения рака нужен рентген, КТ, МРТ, ПЭТ/КТ
Рентген желудка: язва (прободная) и рак – специфические признаки
Язва (прободная, обычная) и рак желудка – это основные заболевания, при которых назначается рентген с барием. Контрастирование позволяет четко проследить структуру, функцию, форму органа. При обоих нозологических формах прослеживается дефект наполнения, при котором на рентгенограмме прослеживается специфические ниши.
Прободная язва желудка – диагностика на рентгене
Прободная язва – это разрушение стенки органа, при котором в брюшную полость выходит свободный газ. Состояние опасно для жизни, так как при нем формируется опасное заболевание – перитонит (воспаление брюшины). При прободной язве контрастировать желудок барием нельзя, так как через свободное отверстие проникает барий. Контраст является водонерастворимым, поэтому при попадании в брюшную полость не рассасывается. Барий провоцирует сильное раздражение внутренних органов. Симптомы состояния – сильная боль в области живота.
Прободная язва на рентгене прослеживается в виде полоски просветления под правым куполом диафрагмы, имеющей вид серпа. Для исключения угрозы жизни пациенту при патологии перед гастрографией обязательно выполнение фиброгастродуоденоскопии (ФГДС). С помощью зонда отслеживается состояние внутренних стенок слизистых оболочек. При прободной язве отмечается зияющий дефект с периферическим красным валом. Язва при фиброгастроскопии характеризуется глубокой эрозией. При прободении прослеживается зияющий дефект с частицами фиброзных волокон.
Раковая эрозия характеризуется большой шириной при малой глубине поражения. Такие ниши хорошо прослеживаются при контрастировании желудка барием. Рентген – это один из лучших методов выявления патологии.
Рентген для выявления прободной язвы
Язва прободная на рентгене выявляется после изучения обзорной рентгенограммы брюшной полости. Выявление серповидного просветления под правым куполом диафрагмы обусловлено более высоким стоянием данного купола при сравнение с левосторонним аналогом.
Если ФГДС не обнаруживает прободной дефект и отсутствует «серп» на обзорном рентгеновском снимке, можно проводить контрастный рентген желудка. Гастроскопия проводится под контролем рентгенотелевизионного экрана. При выполнении процедуры врач имеет возможность отслеживать состояние желудка при прохождении контраста, растягивании стенок газом.
Возможность динамического отслеживание продвижения бария позволяет оценивать перистальтику. Мышечные сокращения стенки желудка позволяют провести дифференциальную диагностику между раком и язвой. Через место локализации язвы проходит волна сокращения. На противоположной стороне возникает спастический выступ, который хорошо прослеживается на снимке.
Через раковую нишу не проходит перистальтическая волна, что позволяет на этапе гастроскопии определить характер язвенного дефекта.
Основные рентген признаки перфорации желудка:
Газовый пузырь расположен в проекции брюшной полости, смещается в подреберье в положении лежа;
На боку серповидное просветление смещается к центру;
Для качественного контрастирования дефекта применяется двойная методика. Вначале пациент глотает несколько капель бария, а затем выпивает шипучее газообразное вещество, позволяющее расслабить желудочную стенку.
При отсутствии возможности выявления язвы при гастрографии необходимо проведение фиброгастродуоденоскопии (ФГДС). Нужно учитывать, что при спазматических сокращениях продвигать зонд сложно. У пациент возникает рвотный рефлекс, тошнота, боли за грудиной. Если при такой ситуации выполнить рентген, прослеживаются специфические признаки язвы:
Синдром «Де Кервена» — перистальтика желудка усилена по малой кривизне с формированием ограниченного спазма;
При попытке избыточного приема газообразующего препарата за счет растяжения слизистой оболочки усиливается болевой синдром;
При спазме остаток взвеси контрастного вещества удаляется из желудка через несколько часов, хотя в норме содержимое эвакуируется через 45 минут. Скопление слизи снижает качество контрастирования, поэтому перед исследованием рекомендуется качественная подготовка.
Фиброгастродуоденоскопия при диагностике язвенного дефекта является более предпочтительным методом, чем гастрография. Метод не приводит к радиационному облучению человека. У гастрографии и рентгенодиагностики разные задачи, но для скринингового обследования рекомендуется выполнение ФГДС.
Рентген критерии рака желудка
Диагностировать рак желудка лучше при тугом наполнении желудка барием. При заполнении полости контрастом происходит расправление слизистых оболочек, поэтому дефект хорошо заполняется, четко прослеживается на снимке.
При расшифровке серийных рентгенограмм, полученных после гастрографии, врач-рентгенолог должен обязательно обратить внимание на разные фазы сокращения желудка. Желательно зафиксировать состояние органа при прохождении перистальтической волны.
Существует визуальная разница между рентгеновским дефектом при раке и язве. Дефект наполнения при раковой опухоли прослеживается, как дополнительное образование на фоне газового пузыря (экзофитный рак). Иногда признак обнаруживается на обзорной рентгенограмме брюшной полости.
Рак формирует не только нишу, но и толстые стенки, через которые не проходит перистальтическая волна. Плотные ткани приводят к деформации большой кривизны желудка, что визуализируется при тугом наполнении.
При гастроскопии специалисты не имеют возможности для проведения биопсии, но грамотная расшифровка при наличии специфических признаков позволит специалистам установить рак на ранней стадии, провести радикальное лечение.
При выполнении гастрографии важно соблюдать методику дозированной компрессии, при которой с помощью специального тубуса гастрографического аппарата производится надавливание на область расположения желудка. Методика позволяет расправить слизистую оболочку для тщательного изучения рельефа. Наряду с двойным контрастированием дозированная компрессия позволяет визуализировать специфические симптомы:
Утолщение стенки в месте расположения образования;
Сужение просвета органа при концентрическом росте (симптом «шприца»);
Неровный контур дефекта при тугом наполнении.
При язве дефект имеет ширину около 4 см. Если «дефект наполнения» прослеживается на фоне измененного рельефа, диагноз рака не вызывает сомнений.
Опухоль верхней части желудка хорошо выявляется при наполнении органа воздухом. При локализации рака в области привратника или луковицы 12-перстной кишки прослеживается затруднение прохождения контрастного вещества в нижележащие отделы кишечника.
Затруднения при рентген диагностике рака желудка возникают при стелющемся раке на начальных стадиях, когда опухоль растет внутри стенки. Грамотный рентгенолог по косвенным признакам может выявить патологию, провести дополнительное обследование или назначить ПЭТ/КТ.
Аспекты рентгенодиагностики рака желудка
Практические результаты рентгенодиагностики рака желудка показывают, что в 25% случаев гастрография не выявляет злокачественное новообразование при его наличии. Предшествующие поражения слизистой оболочки не всегда исследуются врачом-рентгенологом при рентгенотелевизионном обследовании или при чтении снимков. Не каждый специалист применяет двойное контрастирование, ограничиваясь лишь тугим наполнением. Из таких фактов складывается негативная статистика.
При определении косвенных признаков рака рекомендуется компьютерная томография. Специфичность и чувствительность метода позволяет выявить опухоль на ранней стадии. Точность обследования – 36-69%.
Поражение лимфатических узлов с помощью компьютерной томографии (КТ) выявляется в 70% случаев. Современные спиральные многосрезовые томографы позволяют провести трехмерную пространственную реконструкцию изображения. Виртуальная гастроскопия при раке важна для выбора тактики планирования операции.
С помощью КТ можно определить глубину инвазии рака внутрь стенки органа. Поражение лимфоузлов влияет на характер лечения.
Проводить магнитно-резонансную томографию рационально при поздних стадиях раковой опухоли для определения отдаленных метастазов. Специфичность и чувствительность метода по данным разных исследований от 85 до 100% при изучении ракового поражения лимфоузлов. Предварительные результаты позволяют уточнить локализацию процесса в разных отделах желудочно-кишечного тракта. Изменение величины МР-сигнала при изучении характера инфильтрации слизистой оболочки обладает меньшей специфичностью. Для изучения образования рационально применение компьютерной томографии.
ПЭТ/КТ (позитронно-эмиссионная томография) обладает достаточной чувствительностью, так как метод основан на поглощении специфических веществ, меченных короткоживущими радионуклидами с тропностью к желудочной стенке.
Статистика указывает на то, что с времени создания метода исследование позволяет выявить только 26% пациентов с ранним раком желудка. На основе данных фактов следует сделать предположение о том, что ПЭТ/КТ при выявлении рака желудка не обладает нужной степенью достоверности при выявлении ранних раков. Рационально применение обследования при верификации лимфодиссеминированных процессов и опухолей лимфатического генеза.
Таким образом, рентгенологический метод при выявлении опухолей желудочно-кишечного тракта не потерял актуальности. Рентген желудка рационально сочетать с фиброгастродуоденоскопией. Сочетанный способ позволяет определить интрамуральные образования с экзофитным распространением.
В европейских странах для диагностики рака желудка следует использовать все существующие лучевые методы. Грамотное сочетание гастрографии, ФГДС, компьютерной и магнитно-резонансной томографии позволяет выявить желудочную опухоль на ранней стадии.
Рентгенограмма при язве антрального отдела желудка
Рентгеновский снимок – эндофитный рак тела желудка