Кровотечением называют течение крови из сосудов, которые чаще всего возникают при травмах, в результате которых и происходит повреждение тех самых кровеносных сосудов. Такое кровотечение называется травматическим, оно возникает при механических повреждениях, являющихся следствием ударов, порезов, огнестрельных ранений и т. п. при которых происходит повреждение стенки сосуда, в результате чего открывается кровотечение. Помимо этого причиной кровотечения может стать так называемое разъединение сосуда болезненным очагом, такое возможно при раковых заболеваниях, туберкулезе и т. п. Данное кровотечение называется нетравматическим.
Виды кровотечений.
Как уже было замечено ранее, причины возникновения кровотечения могут быть самые разные как внешние, так и внутренние.
Кровотечения из открытых ран или естественных отверстий существующих на теле человека, таких как нос, уши и т. п. называются наружными. Если же открываются кровотечения, скапливающиеся во внутренних полостях тела, они являются внутренними.
Наружные кровотечения чаще всего проявляются при механических повреждений, т. е из ран, данные кровотечения подразделяют на:
- капиллярное , оно возникает при неглубоких порезах и ранениях, при которых кровь появляется в ране по каплям,
- венозное, оно возникает при более глубоких повреждениях таких как колотые или резанные раны, при этом кровь из ран вытекает более обильно, нежели при капиллярном кровотечении, кровь при этом бывает темно-красного цвета,
- артериальное , возникающее при глубоких ранениях, колотых, рубленных, рваных. Артериальное кровотечение отличается интенсивностью, кровь отличает ярко-красный цвет, и она вытекает в виде струи из-за давления в котором она прибывает в артериях,
- смешанное кровотечение, возникает в том случае, если в ране повреждены и артерии и вены, данный вид кровотечения наблюдается при глубоких ранах.
Как диагностировать и лечить внутреннее кровотечение брюшной нижней части живота?
Диагностировать внутренние кровотечение полости брюха, возможно при каких – либо заболеваниях, результатом осложнения которых может стать и возникновение кровотечения, к таким заболеваниям относятся: язвенная болезнь желудка, различные опухоли, миомы, у женщин внематочная беременность или какие-либо патологические процессы, способствующие негативному воздействию на сосуды. Диагностика внутренних кровотечений сложнее, нежели внешних. Она зависит от множества факторов, которые в результате могут помочь специалистам обрисовать общую картину сложившейся ситуации. Очень важным фактом являются симптомы, которые в свою очередь обусловлены кровопотерей.
Например, бледность, потемнение в глазах, общая слабость понижение артериального давления, частый пульс, головокружение, а иногда и обморок, могут быть вызваны быстрой потерей крови. Если же кровопотеря медленна, то признаки, указывающие на неё, развиваются и соответственно, проявляются постепенно.
Если же возникает ситуация когда открывшееся внутреннее кровотечение в итоге изливается наружу, например как кровотечение через ротовую полость, его причиной может быть кровотечение из трахеи, пищевода, легких, кишечника и прочее. Таким образом, внешнее проявление не может помочь в определении причин и источника возникновения кровотечения, в таком случае важным фактором, на который в первую очередь обращает внимание врач, является цвет и состояние изливающейся крови, которые смогут помочь в определении первоначального диагноза. В подобных случаях, для обнаружения источника возникшего кровотечения необходимо произвести ряд специальных процедур, для того чтобы поставить точный диагноз и остановить кровопотерю.
Кровотечение брюшной полости, иначе называемое гемоперитонеумом, возникает в связи с ранениями, закрытыми травмами живота, при повреждении селезенки, печени или кишечника, повреждениями женских детородных органах или при внематочной беременности.
Среди основных симптомов, возникающих при внутренней кровопотери в полости брюшной отмечают, слабость, головокружение зачастую с последующим обмороком, холодный пот, бледность и сухость во рту, при некоторых видах кровотечения могут быть ощутимые боли в животе. По мимо этого брюшная полость несколько ограниченно участвует в дыхании, бывает болезненной, в некоторых случаях чувствуется слабая мышечная реакция т. н. защита, также возможны несильно выраженные симптомы указывающие на раздражение брюшины. В некоторых частях брюшной полости, при пальпации, выявляется прекуторный звук, указывающий на скопление большого количества крови, около 1000 мл. При внутреннем кровотечении в брюшной полости у женщин возможно наблюдение выпячивания заднего свода влагалища, данный факт позволяют определить гинекологические исследования. В целом, больной с явными признаками внутреннего кровотечения должен быть незамедлительно направлен в больницу, где смогут точно определить причину и источник внутреннего кровотечения. Помимо этого пациентам с подозрением на гемоперитонеум необходимо определение гемоглобина и гематокрита в динамике, т. к. если данные показатели быстро понижаются, это лишний раз подтвердит наличие внутренней кровопотери. Следует также отметить, что существует возможность одновременного разрыва полого органа, в таком случае признаки кровопотери могут «маскироваться» под симптомами начинающегося перитонита. При уточнении диагноза огромное значение имеет своевременное оказание первой помощи и помещение больного в клинические условия, где у него смогут взять все необходимые анализы, в том числе пункцию.
При подтверждении данного диагноза больному показано срочное оперативное вмешательство, с помощью которого врачи смогут остановить кровопотерю, восполнить её и предупредить дальнейшие осложнения, одним из которых может стать летальный исход. Дальнейшее лечение пациента будет обусловлено причинами возникновения внутреннего кровотечения.
Внутрибрюшное кровотечение может быть следствием повреждений живота, торакоабдоминальных повреждений, а также осложнением различных патологических процессов в органах брюшной полости или забрюшинного пространства. Возникает при нарушении целости сосудов брюшной стенки, сальника, брыжейки кишечника и паренхиматозных органов (печени, селезенки, поджелудочной железы), апоплексии яичника, нарушенной внематочной беременности, разрыва аневризмы аорты и др. В. к. может также развиться после операций на органах брюшной полости вследствие понижения свертываемости крови (например, при механической желтухе), соскальзывания или прорезывания лигатур, наложенных на сосуды органов, особенно паренхиматозных. В результате В. к. возникает скопление крови в брюшной полости (гемоперитонеум).
Клиническая картина В. к. зависит главным образом от интенсивности и длительности кровотечения, объема кровопотери . При профузном В. к. развивается картина острого геморрагического а - обморочное состояние или двигательное возбуждение, бледность кожи и видимых слизистых оболочек, жажда, холодный пот, адинамия, головокружение, потемнение в глазах, (до 120-140 уд . в 1 мин ) и артериальная гипотензия.
При осмотре живота больного с В. к. обращают внимание на наличие признаков ранения, гематомы, ссадины. Передняя брюшная стенка при поверхностной пальпации мягкая, умеренно болезненна, ограничено участвует в дыхании. При глубокой пальпации можно обнаружить болезненность в области поврежденного органа. Характерным признаком В. к. является положительный симптом Блюмберга - Щеткина при мягкой передней брюшной стенке (см. Острый живот ). В отлогих частях живота возможно притупление перкуторното звука, перкуссия болезненна, кишечные шумы ослаблены или не выслушиваются. При пальцевом исследовании прямой кишки может определяться нависание ее передней стенки; при влагалищном исследовании - уплощение сводов,
их болезненность, нависание заднего свода. Вследствие раздражения диафрагмальной брюшины излившейся кровью возникает боль в области надплечья и лопатки, больной стремится принять сидячее положение, что уменьшает боль в животе (симптом ваньки-встаньки). При исследовании крови выявляют снижение величины гематокрита. Уменьшение гемоглобина и количества эритроцитов обнаруживают обычно через несколько часов после начала кровотечения.При подозрении на В. к. больной должен быть срочно госпитализирован. При стертых клинических проявлениях В. к. важное диагностическое значение имеют пункция заднего свода влагалища (см. Гинекологическое обследование ) и лапароцентез с введением шарящего катетера, что позволяет обнаружить кровь в брюшной полости. Исследование уровня гемоглобина этой крови дает возможность судить об интенсивности и длительности В. к. Ведущую роль в диагностике В.
к. играет лапароскопия . Рентгенологическое исследование при В. к. позволяет лишь установить наличие свободной жидкости в брюшной полости.Дифференциальный диагноз проводят с забрюшинной гематомой, гематомой передней стенки, с перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки. Рентгенологическое исследование при забрюшинной гематоме позволяет выявить расширение тени и размывание контуров поясничных мышц, а при перфоративной язве - свободный газ в брюшной полости. При забрюшинной гематоме и при гематоме передней брюшной стенки свободной жидкости в брюшной полости, как правило, нет. Необходимо тщательное динамическое наблюдение с измерением каждые 1-2 часа частоты пульса и величины АД, определение количества гемоглобина и величины гематокрита. До установления диагноза противопоказаны обезболивающие и наркотические средства. В случае массивного В. к. без промедления приступают к интенсивной терапии (переливание жидкости и кровезаменителей,
введение сердечно-сосудистых аналептиков), по показаниям проводят реанимационные мероприятия. Оперативное вмешательство в условиях хирургического отделения включает лапаротомию, выявление источника кровотечения и его остановку. В ходе операции по поводу В. к. давностью не более 12-24 ч и при отсутствии повреждений полых органов можно произвести реинфузию крови, излившейся в брюшную полость. Прогноз при В. к. всегда серьезный.Библиогр.: Актуальные проблемы гемостазиологии. под ред. Б.В. Петровского и др., М., 1981; Джерота Д. Хирургическое обследование брюшной полости, пер. с рум., М., 1972; Кочнев О.С. Экстренная хирургия желудочно-кишечного тракта, Казань, 1984, библиогр.; Оперативная хирургия, под ред. И. Литтманна, пер. с венгер., Будапешт, 1985; Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости, под ред. В.С. Савельева, М., 1986.
С таким понятием, как «кровотечение», сталкивался, наверное, каждый. Казалось бы, распознать его ни для кого не представит сложности. Но все всегда понятно только с наружными, если же возникает внутреннее кровотечение, симптомы которого могут быть скрытыми, все бывает гораздо сложнее. Ведь сразу никто не поймет, в каких именно тканях и органах оно произошло. А от этого зависит дальнейшее лечение пораженной ткани.
Кровотечение - что это?
Под кровотечением понимают любую ситуацию, когда кровь выходит за пределы сосудов. Различают наружные и внутренние кровотечения. Наружными считают те, при которых кровь вытекает во внешнюю среду через естественные отверстия или раны, например, маточные или из конечных отделов кишечника. Внутренние кровотечения возникают в том случае, если кровь не выходит наружу, а остается внутри организма, образуя в органах гематомы - скопления крови. Пример - когда кровь вытекает в плевру, брюшную полость, суставы, сердечную сорочку.
Кроме разделения на наружные и внутренние, а также скрытые или явные, их разделяют по тому, какой сосуд поврежден:
- капиллярное;
- венозное;
- артериальное;
- паренхиматозное;
- смешанное.
Капиллярные кровотечения отличаются насыщенностью. Кровь выделяется довольно медленно в виде капелек, которые напоминают росу. Капилляры - самые мелкие сосуды человека. Остановить такое кровотечение можно, туго забинтовав рану. Если нет проблем со свертывающей системой, то медицинская помощь в этом случае не нужна.
При венозном кровотечении из раневой поверхности выделяется темная струящаяся кровь. Возможна серьезная кровопотеря. Пострадавшего нужно доставить в лечебное учреждение, в качестве первой медицинской помощи применяют тугое бинтование.
При кровотечении из артерии кровь пульсирует и струится. Она алого цвета, быстро вытекает из раны. Нужно наложить жгут выше поврежденного места. На рану - тугую повязку. Жгут можно держать не более часа.
Паренхиматозное кровотечение может произойти при травмах костного губчатого вещества кости, пещеристой ткани и перенхиматозных органов. Такие кровотечения очень опасны для жизни, пострадавшего нужно как можно быстрее доставить в больницу. Самостоятельно такое кровотечение не остановить, оно бывает обильным.
При смешанных кровотечениях кровь может вытекать из различных сосудов, а также сочетаться с паренхиматозными. Чаще всего возникает такая кровопотеря при ранениях органов, в которых хорошо развита сосудистая сеть.
Виды внутренних кровотечений
Внутренние кровотечения, симптомы которых весьма коварны, представляют большую опасность для здоровья и даже жизни человека. Тяжесть состояния пострадавшего при этой патологии напрямую зависит от того, насколько крупный сосуд пострадал, то есть от его диаметра. Чем больше пораженный сосуд, тем опаснее кровотечение, и тем большей может быть кровопотеря.
Различают такие разновидности внутренних кровотечений:
- в брюшную полость, когда разрываются внутренние органы - селезенка, печень - брюшное кровотечение;
- из органов таза: матки, яичников, маточных труб;
Все эти патологии имеют свои признаки и особенности, которые позволяют доктору заподозрить неладное внутри организма.
Причины внутреннего кровотечения
Внутренние кровотечения, симптомы которых могут быть стертыми, никогда не возникают как основная патология. К ним приводят либо основное заболевание, либо травма, либо целый ряд различных обстоятельств. Внутренние кровотечения могут возникать из-за таких причин:
- травмы живота, как открытые, так и закрытые, при которых могут быть повреждены внутренние органы, такие, как тонкий кишечник, селезенка, печень;
- к внутреннему кровотечению может привести разорвавшийся яичник;
- разорвавшаяся киста таза или яичника;
- травматические повреждения поясницы;
- язвы кишечника и желудка;
- варикозные вены желудка или пищевода;
- расслоение аорты (при аневризме);
- злокачественные опухоли брюшного и забрюшинного пространства желудка, кишечника в стадии распада;
- повреждения пищевода.
Кишечное кровотечение
Кишечное кровотечение может возникать при разных заболеваниях кишечника (как толстого, так и тонкого). Чаще всего к нему приводит язва двенадцатиперстной кишки. Также кровотечение могут вызвать разрыв опухоли и просто травма. Больной может чувствовать при этом головокружение, мелькание мушек перед глазами, липкий холодный пот. Если кровотечение в верхних отделах кишечника, может наблюдаться рвота кофейной гущей, кал будет черным или цвета темной вишни. Кишечное кровотечение чаще всего требует срочного оперативного вмешательства. Во всяком случае, остановка внутреннего кровотечения и лечение его последствий проводятся в стационаре под наблюдением медицинского персонала.
Симптомы кровотечения внутренних органов
Если человек неожиданно побледнел, у него выступил липкий пот, резко упало артериальное давление, учащен пульс, можно заподозрить внутреннее кровотечение. Симптомы этой патологии не оставят сомнений, если быть внимательным. Может также наблюдаться сонливость, безучастность к внешнему миру буквально через пять минут после того как человек был общителен и активен.
Кровотечение в желудке
Внутреннее кровотечение желудка - одно из самых опасных состояний. Человек чувствует общие симптомы, характерные для внутренних кровотечений. Кроме этого, у него чаще всего появляются рвота кофейной гущей и черный кал. К такому кровотечению может привести язва желудка, злокачественная распавшаяся опухоль или же травма живота.
Что делать, если возникло кровотечение внутренних органов?
Если у человека наблюдается ухудшение самочувствия, свидетельствующее о том, что у него внутреннее кровотечение, симптомы которого в основном сходны между собой, нужно незамедлительно вызвать скорую помощь. До приезда медработников или если больного придется транспортировать самостоятельно, нужно, прежде всего, уложить его на спину. На предполагаемую область кровотечения положить холод. Не стоит пытаться самостоятельно остановить внутреннее кровотечение, лечение должен проводить только врач.
Методы остановки внутреннего кровотечения брюшной полости
При первых симптомах внутреннего кровотечения нужно немедленно обратиться к врачу. Не стоит утешать себя иллюзией того, что оно остановится, ведь такое состояние опасно для жизни. После составления истории болезни специалисты собирают небольшое количество каловых масс и рвотных, чтобы отправить их на анализ. Это исследование делается для проверки наличия в них крови.
После диагностики заболевания врачи осуществляют помощь при внутреннем кровотечении - диагностические манипуляции, например, такие, как эндоскопия, рентген, ректо-маносигмоидоскопия, колоноскопия и некоторые другие. Все эти мероприятия осуществляются с целью определить, где именно находится источник кровотечения. В некоторых случаях применяется лечебно-диагностическая инъекция склерозирующего вещества, может использоваться электрокоагуляция. Также действенным методом является лазерное излучение.
Но самым действенным является радикальный метод - хирургический. Особенно часто к этой процедуре прибегают, когда кровотечение острое, и нет времени на лишние действия. Но после хирургического вмешательства нет гарантии, что оно вновь не откроется. Поэтому пациента еще некоторое время наблюдают в стационаре.
Все лечебные мероприятия направлены на осуществление нескольких целей во время кровотечения.
- Применение лекарственных средств, которые понижают активность секреции желудка.
- Как можно быстрее производится остановка кровотечения.
- Дополнительно вводится кровь, если потери ее большие.
- Происходит борьба с ДВС-синдромом.
- Также немаловажно вывести человека из состояния шока, производится борьба с коллапсом.
Кто подвержен таким кровотечениям?
Существует определенная группа риска - люди, у которых с большей вероятностью может возникнуть внутреннее кровотечение. Симптомы этого состояния мы уже рассмотрели. Это больные, которые имеют такие патологии, как:
- неспецифический язвенный колит;
- онкологические заболевания органов брюшной полости;
- эррозивный гастрит;
- инвагинация кишок;
- какие-либо гастроэнтерологические гипертрофические заболевания;
- полипоз;
- язва желудка;
- некоторые доброкачественные опухоли желудочно-кишечного тракта.
Но эти заболевания не обязательно сопровождаются кровотечениями. Не следует поддаваться панике, нужно помнить, что кровь в этих случаях почти всегда удается остановить. Главное - осуществлять необходимые меры по ее остановке и не затягивать с обращением к врачу. Имея такие заболевания, которые относятся к группе риска, нужно помнить обо всех врачебных предписаниях. Например, о строгом соблюдении диеты, правильном режиме принятия пищи, необходимой организации здорового образа жизни. Важно следить за своим здоровьем и вовремя обращаться к специалистам.
Одним из самых коварных острых жизнеугрожающих состояний являются внутренние кровотечения. Они представляют собой патологическое состояние, сопровождающееся выходом крови из сосудов в свободную брюшную полость, забрюшинное пространство или полые органы (желудок и кишечник). Вся сложность ситуации в том, что обычно большинство болезней вызывают обеспокоенность у человека в связи с сигнализирующим болевым синдромом. При любых кровотечениях такие признаки отсутствуют. Это и оставляет данную проблему длительно незамеченной. На нее начинают обращать внимание только тогда, когда состояние больных резко ухудшается. Но существуют специфические симптомы внутреннего кровотечения, знание которых может помочь в своевременной диагностике этой сложной проблемы.
Признаки внутреннего кровотечения
Путем внимательного отношения ко всем изменениям в организме можно заметить, на первый взгляд, обычные перемены. Со временем происходит их постепенное усугубление. Непосредственные признаки внутреннего кровотечения:
- Плохое самочувствие и общая слабость;
- Головокружение и обморочное состояние;
- Сонливость и апатия (отсутствие интереса к чему либо);
- Неестественная бледность кожных покровов;
- Снижение артериального давления ниже тех цифр, которые характерны для конкретного человека в обычное время (артериальная гипотония);
- Учащение сердцебиения (тахикардия).
Все перечисленные симптомы относятся к общим. Они характерны для любого вида внутреннего кровотечения. Существует и другая группа клинических проявлений, которые относятся к специфическим признакам того или иного вида этого заболевания. О них речь пойдет в других разделах статьи.
Единственное, на чем стоит остановиться, так это на скорости развития и прогрессирования симптоматики. Иногда все признаки нарастают настолько быстро и спонтанно, что ни сами больные, ни окружающие их люди не могут понять, что происходит. Но бывает, что ситуация развивается постепенно с поэтапным нарушением общего состояния и утяжелением симптомов. Такой вариант клинического течения внутренних кровотечений более благоприятный, так как дает возможность заметить угрожающие симптомы и своевременно обратиться за помощью.
Интенсивность внутреннего кровотечения и скорость нарастания его симптомов зависит от причины его возникновения и диаметра кровоточащих сосудов. Чем более крупный сосуд поврежден, тем оно тяжелее!
Виды внутренних кровотечений и их проявления
Если рассмотреть этот вопрос глобально, то можно сказать, что внутреннее кровотечение – это то, при котором излившаяся кровь не имеет непосредственного контакта с внешней средой. Поэтому многие не относят кровотечения из желудка и кишечника к внутренним. Но, если учитывать, что они длительно могут не вызывать специфические симптомы, то целесообразно рассматривать их в контексте внутренних. Ведь главное – заподозрить проблему как можно раньше, а все остальное будет выяснено в процессе наблюдения и диагностики в условиях медицинского учреждения.
Все виды внутренних кровотечений и соответствующая им специфическая симптоматика приведены в наглядной таблице.
| Вид кровотечения | Как определить внутреннее кровотечение |
| Кровотечение в свободную брюшную полость (разрывы внутренних органов: печени, селезенки) |
|
| Кровотечения из тазовых органов (разрывы яичников, матки и маточных труб) |
|
| Кровотечения в забрюшинное пространство (разрывы брюшной аорты, почек и надпочечников) |
|
| Желудочно-кишечные кровотечения (заболевания желудка, тонкого и толстого кишечника, приводящие к обнажению сосудов) |
|
Лапароскопия – самый современный метод диагностики и лечения внутренних кровотечений
Непосредственные причины возникновения
К внутренним кровотечениям могут привести такие заболевания и состояния:
- Закрытые и открытые травмы живота с повреждениями внутренних органов (печень, селезенка, брыжейка тонкой кишки);
- Апоплексия яичника (разрывы яичников);
- Разрыв яичниковой или тазовой кисты (чаще всего случается во время полового акта);
- Активные физические нагрузки (могут спровоцировать разрывы кистозно измененных яичников или увеличенных внутренних органов);
- Травмы поясничной области;
- Аневризмы аорты, которые начинают расслаиваться;
- Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка;
- Разрывы слизистой оболочки пищевода (синдром Малори-Вейса);
- и желудка;
- Распадающиеся опухоли желудочно-кишечного тракта, брюшной полости и забрюшинного пространства.
Внутренние кровотечения никогда не могут быть самостоятельным заболеванием. Они всегда являются либо основным проявлением, либо осложнением целого ряда патологических состояний.
В чем опасность и что делать
Очень важно знать, как правильно вести себя в случае внутреннего кровотечения. Ведь от этого часто зависит жизнь человека. Недифференцированная тактика сводится к таким мероприятиям:
- Уложить больного с малейшими признаками внутреннего кровотечения. Все дальнейшие действия должны производиться строго в горизонтальном положении больного;
- Охлаждение живота (пузырь со льдом или холодная грелка на низ живота, подреберье или поясничную область, в зависимости от предположительной локализации источника кровотечения);
- Транспортировка больного в таком положении в ближайшее лечебное учреждение.
Если пренебречь правилами оказания первой помощи, это может привести к усилению кровотечения и массивной кровопотере. Подобные состояния всегда очень опасны и несут прямую угрозу жизни человека.
В условиях хирургического стационара специалистами может быть выбрана следующая тактика.
| Ситуация | Какие действия |
| Незначительное кровотечение с признаками самостоятельной его остановки и умеренной кровопотерей. При проведенной диагностике не выявлены тяжелые повреждения и нет значительного скопления крови в брюшной полости | Наблюдение, инфузионная терапия внутривенным введением солевых растворов (Рингер, физиологический раствор, реосорбилакт, рефортан), кровоостанавливающие препараты (аминокапроновая кислота, этамзилат). |
| Тяжелая кровопотеря любого происхождения, не зависимо от причин возникновения и повреждения органов | Экстренная операция с параллельной инфузионной терапией для поддержания самых важных жизненных параметров. |
В абсолютном большинстве случаев внутреннего кровотечения требуется неотложное оперативное лечение. Только так можно спасти жизнь и предупредить осложнения.
– истечение крови в полость брюшины или забрюшинное пространство вследствие нарушения целостности расположенных здесь кровеносных сосудов, паренхиматозных или полых органов. При кровотечении в брюшную полость развиваются слабость, бледность, холодный пот, частый пульс, падение артериального давления, боли в животе, состояние обморока или шока. Основную роль в диагностике кровотечения в брюшную полость играют осмотр больного, динамика уровня гемоглобина и гематокрита, лапароцентез и лапароскопия. Лечение кровотечения в брюшную полость оперативное — лапаротомия с ревизией внутренних органов; параллельно проводится противошоковая, гемостатическая и трансфузионная терапия.
Кровотечение в брюшную полость (интраабдоминальное кровотечение, гемоперитонеум) в гастроэнтерологии может быть симптомом какого-либо заболевания или повреждения внутренних органов и тканей. Опасность кровотечения в брюшную полость, как и любого внутреннего кровотечения, состоит в его скрытом характере, что может создавать угрозу для жизни больного. В результате кровотечения в брюшную полость возникает гемоперитонеум – скопление крови в полости брюшины и забрюшинном пространстве. Кровотечение в брюшную полость осложняется развитием гиповолемического и нейрогенного шока. Гиповолемический шок связан с быстрым уменьшением объема циркулирующей крови (на 25% и выше) и нарушением гемодинамики, нейрогенный (травматический) шок – с чрезмерными болевыми импульсами.
Причины кровотечения в брюшную полость
В основе кровотечения в брюшную полость лежат причины травматического и нетравматического характера. Кровотечение в брюшную полость может быть обусловлено механической травмой грудной клетки и травмой живота: закрытой — при ударе, сдавлении; открытой – при огнестрельном или колото-резаном ранении, а также, повреждениями, связанными с проведением абдоминальных операций. При этом происходит травматический разрыв паренхиматозных или полых органов ЖКТ, мочеполовой системы, а также кровеносных сосудов, расположенных в складках брюшины, толще брыжейки и большом сальнике. Кровотечение в брюшную полость в послеоперационном периоде обычно связано с соскальзыванием (прорезыванием) лигатуры, наложенной на сосуды брыжейки или культи органов.
Кровотечение в брюшную полость нетравматического генеза развивается спонтанно при осложненном течении некоторых заболеваний и патологических процессов внутренних органов. Кровотечение может наблюдаться при опухолях органов брюшной полости; состояниях, приводящих к снижению свертываемости крови; внематочной беременности; разрыве аневризмы брюшной части аорты, разрыве селезенки при малярии, разрыве кисты и апоплексии яичника. Кровотечение в забрюшинное пространство встречается намного реже.
Симптомы кровотечения в брюшную полость
Клиническая картина при кровотечении в брюшную полость определяется тяжестью кровопотери – ее интенсивностью, длительностью и объемом.
Признаками внутрибрюшного кровотечения служат бледность кожных покровов и слизистых оболочек, общая слабость, головокружение, холодная испарина, резкое падение АД, выраженная тахикардия (частота пульса — 120-140 ударов в минуту), местные или диффузные боли в животе, усиливающиеся при движении. Больной с кровотечением в брюшную полость для уменьшения абдоминальных болей пытается принять сидячее положение (симптом «ваньки-встаньки»).
При раздражении диафрагмальной брюшины скопившейся кровью, боль может иррадиировать в область груди, лопатки и плеча; при кровотечении в забрюшинное пространство отмечаются боли в спине. В случае профузного кровотечения в брюшную полость болевой синдром становится интенсивным, возможна потеря сознания; при острой массивной кровопотере развивается коллапс.
Диагностика кровотечения в брюшную полость
Пациент с подозрением на кровотечение в брюшную полость подлежит срочному обследованию в стационаре. Проводится осмотр области живота для выявления характерных признаков травмы (открытых ран, ссадин, кровоподтеков).
Поверхностно-ориентировочная пальпация выявляет мягкость и небольшую болезненность передней стенки живота, ее ограниченное участие в дыхании, слабо выраженные симптомы раздражения брюшины. Глубокая пальпация проводится осторожно, так как вызывает резкую болезненность области поврежденного органа или всей брюшной стенки. Перкуссия живота при наличии кровотечения в брюшную полость сильно болезненна, из-за скопления крови отмечается притупление звука в отлогих местах. При аускультации живота отмечается снижение кишечных шумов. При разрыве полого органа местные проявления кровотечения в брюшную полость могут маскироваться признаками начинающегося перитонита.
Пальцевое ректальное и вагинальное исследования обнаруживают выбухание и резкую болезненность передней стенки прямой кишки и заднего свода влагалища. При подозрении на нарушенную трубную беременность важное диагностическое значение отводится пункции брюшной полости через стенку заднего свода влагалища. Лабораторное исследование крови при кровотечении в брюшную полость показывает нарастающее снижение уровня гемоглобина, количества эритроцитов и гематокрита.
Обзорная рентгенография в случае внутреннего кровотечения помогает определить присутствие свободной жидкости (крови) в брюшной полости. При УЗИ органов малого таза и УЗИ брюшной полости выявляется источник кровотечения во внутренних органах и скопление анэхогенной жидкости. Основными методами диагностики кровотечения в брюшную полость являются эндоскопические исследования — лапароцентез (пункция брюшной полости с подключением шарящего катетера) и диагностическая лапароскопия.
Дифференциальный диагноз кровотечения в брюшную полость проводят с перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, забрюшинной гематомой и гематомой передней брюшной стенки. При необходимости к диагностике привлекаются узкие специалисты — гинеколог, травматолог, торакальный хирург, колопроктолог, гематолог и др.
Лечение кровотечения в брюшную полость
Больного с подозрением на кровотечение в брюшную полость немедленно госпитализируют с соблюдением общих правил: положение — лежа на спине, холод на живот, исключение приема воды и пищи. В хирургическом стационаре проводят тщательное динамическое наблюдение за частотой пульса и величиной АД, уровнем гемоглобина и гематокрита. До установления точного диагноза противопоказано применение обезболивающих (наркотических) средств.
При острой кровопотере и резком падении АД проводятся мероприятия противошоковой и противогеморрагической инфузионной терапии: переливание кровезаменителей (или реинфузия недавно вытекшей в брюшную полость крови), введение аналептических препаратов. Это способствует увеличению и восполнению ОЦК, улучшению реологических свойств крови и микроциркуляции.
При установлении факта кровотечения в брюшную полость показано экстренное хирургическое вмешательство (лапаротомия), включающая ревизию органов брюшной полости для обнаружения источника кровотечения и его остановки, устранения имеющихся повреждений.
Прогноз при кровотечении в брюшную полость достаточно серьезный, зависит от причины и интенсивности кровотечения, а также скорости и объема оказания хирургического пособия.