Sous traitement chirurgical primaire ils comprennent la première intervention (chez un blessé donné) effectuée selon les indications primaires, c'est-à-dire en considérant la lésion tissulaire elle-même en tant que telle. Débridement secondaire- il s'agit d'une intervention entreprise selon des indications secondaires, c'est-à-dire concernant des modifications ultérieures (secondaires) de la plaie causées par le développement d'une infection.
Dans certains types de blessures par balle, il n'y a pas d'indications pour le traitement chirurgical primaire des plaies, de sorte que les blessés ne sont pas soumis à cette intervention. À l'avenir, dans une telle plaie non traitée, des foyers importants de nécrose secondaire peuvent se former, un processus infectieux éclate. Une image similaire est observée dans les cas où les indications d'un traitement chirurgical primaire étaient évidentes, mais le blessé est venu tard chez le chirurgien et l'infection de la plaie s'était déjà développée. Dans de tels cas, une opération est nécessaire selon les indications secondaires - dans le traitement chirurgical secondaire de la plaie. Chez ces blessés, la première intervention est un traitement chirurgical secondaire.
Souvent, les indications de traitement secondaire surviennent si le traitement chirurgical primaire n'a pas empêché le développement d'une infection de la plaie ; un tel traitement secondaire, effectué après le primaire (c'est-à-dire le deuxième d'affilée), est également appelé retraitement de la plaie. Le retraitement doit parfois être fait avant le développement des complications de la plaie, c'est-à-dire selon les indications primaires. Cela se produit lorsque le premier traitement n'a pas pu être entièrement effectué, par exemple en raison de l'impossibilité d'examiner aux rayons X une personne blessée avec une fracture par balle. Dans de tels cas, en effet, le traitement chirurgical primaire est réalisé en deux étapes : lors de la première opération, la plaie des tissus mous est principalement traitée, et lors de la deuxième opération, la plaie osseuse est traitée, les fragments sont repositionnés, etc. La technique Le traitement chirurgical secondaire est souvent le même que le traitement primaire, mais parfois le traitement secondaire ne peut être réduit qu'à assurer le libre écoulement des sécrétions de la plaie.
La tâche principale du traitement chirurgical primaire de la plaie- créer des conditions défavorables au développement de l'infection de la plaie. Cette opération est donc d'autant plus efficace qu'elle est réalisée tôt.
Selon le moment de l'opération, il est d'usage de faire la distinction entre le traitement chirurgical - précoce, retardé et tardif.
Débridement précoce appelez l'opération effectuée avant le développement visible de l'infection dans la plaie. L'expérience montre que les traitements chirurgicaux effectués dans les 24 premières heures à partir du moment de la blessure, dans la plupart des cas, "avant" le développement de l'infection, c'est-à-dire qu'ils sont classés comme précoces. Par conséquent, dans divers calculs pour la planification et l'organisation des soins chirurgicaux pendant la guerre, les interventions effectuées le premier jour après la blessure sont conditionnellement considérées comme un traitement chirurgical précoce. Cependant, la situation dans laquelle le traitement par étapes des blessés est effectué rend souvent nécessaire le report de l'opération. L'administration prophylactique d'antibiotiques peut dans certains cas réduire le risque d'un tel retard - retarder le développement d'une infection de la plaie et, ainsi, prolonger la période pendant laquelle le traitement chirurgical de la plaie conserve sa valeur préventive (précaution). Un tel débridement, bien qu'avec retard, mais avant l'apparition de signes cliniques d'infection de la plaie (dont le développement est retardé par les antibiotiques), est appelé débridement retardé. Lors du calcul et de la planification, les interventions effectuées au cours du deuxième jour à partir du moment de la blessure sont considérées comme un traitement différé (à condition que des antibiotiques soient systématiquement administrés aux blessés). Le traitement précoce et différé de la plaie peut, dans certains cas, prévenir la suppuration de la plaie et créer les conditions de sa cicatrisation par première intention.
Si la plaie, de par la nature des lésions tissulaires, fait l'objet d'un traitement chirurgical primaire, l'apparition de signes clairs de suppuration n'empêche pas une intervention chirurgicale. Dans un tel cas, l'opération n'empêche plus la suppuration de la plaie, mais reste un moyen puissant de prévenir des complications infectieuses plus redoutables et peut les arrêter si elles ont le temps de se manifester. Un tel traitement, effectué avec les phénomènes de suppuration de la plaie, s'appelle traitement chirurgical tardif. Avec des calculs appropriés, la catégorie des retardataires comprend les traitements effectués après 48 (et pour les blessés qui n'ont pas reçu d'antibiotiques, après 24) heures à partir du moment de la blessure.
Débridement tardif effectué avec les mêmes tâches et techniquement de la même manière que tôt ou tard. L'exception concerne les cas où l'intervention est entreprise uniquement à la suite d'une complication infectieuse en développement et où les lésions tissulaires, de par leur nature, ne nécessitent pas de traitement chirurgical. Dans ces cas, l'opération se réduit principalement à assurer l'écoulement de l'écoulement (ouverture du phlegmon, fuite, imposer une contre-ouverture, etc.). La classification du traitement chirurgical des plaies en fonction du moment de leur mise en œuvre est largement arbitraire. Il est tout à fait possible de développer une infection sévère de la plaie 6 à 8 heures après la blessure et, à l'inverse, des cas d'incubation très longue de l'infection de la plaie (3 à 4 jours) ; le traitement, qui en termes de temps d'exécution semble retardé, s'avère dans certains cas en retard. Par conséquent, le chirurgien doit partir principalement de l'état de la plaie et du tableau clinique dans son ensemble, et pas seulement de la période qui s'est écoulée depuis le moment de la blessure.
Parmi les moyens de prévenir le développement de l'infection des plaies, les antibiotiques jouent un rôle important, bien qu'auxiliaire. En raison de leurs propriétés bactériostatiques et bactéricides, ils réduisent le risque d'épidémies dans les plaies ayant subi un débridement chirurgical ou lorsque le débridement est considéré comme inutile. Les antibiotiques jouent un rôle particulièrement important lorsque cette opération est obligée d'être reportée. Ils doivent être pris le plus tôt possible après la blessure, et par des administrations répétées avant, pendant et après la chirurgie, la concentration efficace des médicaments dans le sang doit être maintenue pendant plusieurs jours. À cette fin, des injections de pénicilline et de streptomycine sont utilisées. Cependant, dans les conditions de [traitement par étapes, il est plus pratique pour les personnes concernées d'administrer un médicament prophylactique à action prolongée, la streptomycelline (900 000 UI par voie intramusculaire 1 à 2 fois par jour, selon la gravité de la blessure et le moment de l'administration). le traitement chirurgical primaire de la plaie). Si les injections de streptomycelline ne peuvent être réalisées, la biomycine est prescrite par voie orale (200 000 UI 4 fois par jour.). Avec une destruction musculaire importante et un retard dans la fourniture de soins chirurgicaux, il est souhaitable de combiner la streptomycelline avec la biomycine. Avec des dommages importants aux os, la tétracycline est utilisée (aux mêmes doses que la biomycine).
Il n'y a pas d'indications pour le traitement chirurgical primaire de la plaie avec les types de blessures suivants : a) blessures par balle pénétrantes des extrémités avec des trous d'entrée et de sortie ponctuels, en l'absence de tension tissulaire dans la zone de la plaie, ainsi qu'un hématome et d'autres signes de lésion d'un gros vaisseau sanguin; b) blessures par balle ou par petits fragments de la poitrine et du dos, s'il n'y a pas d'hématome de la paroi thoracique, de signes d'écrasement de l'os (par exemple, l'omoplate), ainsi qu'un pneumothorax ouvert ou une hémorragie intrapleurale importante (dans ce dernier cas , une thoracotomie devient nécessaire) ; c) plaies superficielles (généralement ne pénétrant pas plus profondément que le tissu sous-cutané), souvent multiples, avec de petits fragments.
Dans ces cas, les plaies ne contiennent généralement pas une quantité importante de tissus morts et leur cicatrisation se déroule le plus souvent sans complications. Ceci, en particulier, peut être facilité par l'utilisation d'antibiotiques. Si, à l'avenir, une suppuration se développe dans une telle plaie, l'indication d'un traitement chirurgical secondaire sera principalement la rétention de pus dans le canal de la plaie ou dans les tissus environnants. Avec un écoulement libre de décharge, une plaie purulente est généralement traitée de manière conservatrice.
Le traitement chirurgical primaire est contre-indiqué chez les blessés, qui sont en état de choc (contre-indication temporaire), et chez ceux qui agonisent. Selon les données obtenues pendant la Grande Guerre patriotique, le nombre total de personnes non soumises à un traitement chirurgical primaire représente environ 20 à 25% de toutes les personnes touchées par des armes à feu (S. S. Girgolav).
Chirurgie de campagne militaire, A.A. Vishnevsky, M.I. Schreiber, 1968
Selon les délais, ils distinguent SPO précoce, retardée et tardive. La PST précoce et la PST retardée sont réalisées dans la plaie lorsqu'il n'y a aucun signe d'inflammation (il n'y a toujours pas de gonflement des bords de la plaie, d'écoulement sanious), et elle est conçue pour une cicatrisation sans complications ; La PST tardive est pratiquée au niveau de la plaie lorsqu'il existe des signes inflammatoires généraux et locaux (œdème, écoulement sanieux) et vise à prévenir les complications infectieuses graves.
Selon les canons des chirurgiens militaires de terrain, le PST précoce est effectué dans les 24 premières heures après la blessure; retardé - jusqu'à 48 heures, si des mesures ont été prises pour prévenir les complications infectieuses; tardive - après 24 heures si des antibiotiques n'ont pas été administrés, et après 48 heures si des antibiotiques ont été administrés pour prévenir des complications infectieuses.
À l'heure actuelle, en raison de l'introduction de conservateurs de plaies dans la chirurgie, ces délais sont étendus à 3-4 jours.
L'opération de débridement primaire n'est pas pratiquée en état de choc (mais si elle ne comporte pas l'arrêt d'une hémorragie externe ou interne). Avec une destruction étendue des membres, le traitement chirurgical primaire avec formation d'un moignon est effectué simultanément avec le retrait du choc. Le traitement chirurgical primaire peut être omis avec des plaies pénétrantes des membres, s'il n'y a pas de destruction tissulaire importante (une balle à faible vitesse de vol), des lésions des vaisseaux sanguins, des nerfs, des os; avec des plaies pénétrantes et aveugles de la poitrine, s'il n'y a pas d'hémorragie interne,
pneumothorax ouvert et en croissance. Cette hypothèse est particulièrement rationnelle lorsqu'un grand nombre de victimes sont admises simultanément. Dans un environnement favorable, le traitement chirurgical primaire doit être fait s'il n'est pas plus traumatisant que la blessure elle-même. Mais si le traitement n'est pas effectué, une antibiothérapie intensive est effectuée et le chirurgien observe de près le blessé. Au moindre signe d'infection de la plaie (température, augmentation de l'œdème, douleur dans la plaie), un traitement chirurgical primaire tardif est immédiatement réalisé.
Dans les conditions d'un hôpital de district, il convient d'effectuer l'opération de traitement chirurgical primaire d'une plaie soit en salle d'opération d'urgence (fracture ouverte, plaies étendues, blessures par balle, écrasement et décollements des membres), soit en salle d'opération. dressing propre (plaies des tissus mous sans endommager les gros vaisseaux, les nerfs et les organes internes). Lors de la planification des travaux des locaux fonctionnels du service, le chirurgien doit prévoir, en plus de la salle d'opération d'urgence, où sont effectuées les opérations pour les maladies aiguës des organes abdominaux, la possibilité d'opérer dans un vestiaire propre. Par conséquent, cette pièce doit être grande pour pouvoir y placer une table d'opération, des tables pour le matériel stérile et des ensembles d'instruments dans des oxicateurs de paraformaline. Dans ce bloc opératoire de pansement, il est possible de prévoir le retrait des victimes du choc, la réalisation de manipulations diagnostiques et thérapeutiques mineures (thoracocentèse, ponction de la cavité pleurale, laparocentèse, laparotomie diagnostique, traction squelettique, ponction lombaire, toilette des plaies , immobilisation de transport avant évacuation de la victime vers le stade des soins spécialisés, repositionnement des fractures du radius dans une localisation typique et fracture-luxation de l'articulation de la cheville, pose d'un plâtre). Il est peu pratique de faire tout cela dans une salle d'opération d'urgence en raison de sa possible contamination par des victimes de la rue et de sa possible contamination lors d'opérations abdominales d'urgence.
Bien sûr, le traitement chirurgical primaire des plaies de la poitrine et de l'abdomen, la tête doit être effectué dans la salle d'opération.
Conditions d'exécution de l'opération de traitement chirurgical primaire (PSD).
Les conditions indispensables pour le traitement chirurgical primaire doivent être une anesthésie complète et un lavage soigneux de la plaie elle-même de la saleté avant le traitement chirurgical primaire.
Le second sans le premier est tout simplement impossible à réaliser correctement. L'anesthésie par infiltration locale ne fournit pas non plus la relaxation musculaire et l'étendue de l'accès opératoire pour la mise en œuvre approfondie de tous les éléments du traitement chirurgical primaire.
Sous anesthésie locale avec une solution de novocaïne à 0,25% -0,5%, il est possible d'effectuer le traitement chirurgical primaire des plaies qui ne font pas l'objet d'un traitement hospitalier (plaies qui ne pénètrent pas plus profondément que leur propre fascia).
Une analyse du matériel clinique a montré que lors du traitement des plaies sous anesthésie locale, la suppuration primaire se produisait 5 fois plus souvent que lors du traitement sous anesthésie.
Quels types d'anesthésie faut-il privilégier à l'hôpital de district ?
Tout dépend de l'expérience de l'anesthésiste qui y travaille. Bien sûr, la meilleure anesthésie est l'anesthésie. Mais en raison de l'examen impossible, parfois même minime, d'un patient admis en urgence dans les conditions de l'hôpital du district central, les possibilités de la période d'inhalation avec intubation et relaxation musculaire sont limitées. Et c'est un des freins à la réalisation d'un traitement chirurgical primaire complet et exhaustif des fractures ouvertes au CRH.
Nous déconseillons l'utilisation de l'anesthésie intra-osseuse pour le traitement chirurgical primaire des plaies des membres, des blessures de la main, du pied, des fractures ouvertes et des luxations, car cela nécessite l'application d'un garrot, ce qui, d'une part, limite le temps de opération, et d'autre part, augmente l'ischémie tissulaire, et donc, augmente la possibilité de complications infectieuses.
Dans les conditions du CRH, il convient de privilégier l'anesthésie par conduction. Il, avec l'ajout d'autres méthodes d'anesthésie non dangereuses pour un patient d'urgence, fournit une anesthésie complète lors d'opérations sur la clavicule, l'ensemble du membre supérieur, sur le pied, la jambe inférieure et l'articulation du genou. La méthode supraclaviculaire d'anesthésie par conduction est indiquée pour les opérations sur l'articulation de l'épaule et l'épaule, l'articulation du coude, l'avant-bras et la main.
"Chirurgie des blessures"
V.V. Klyoutchevsky
Le débridement chirurgical primaire, ou PST, d'une plaie est une mesure obligatoire dans le traitement des plaies ouvertes de nature diverse. La manière dont cette procédure sera effectuée dépend souvent de la santé et parfois de la vie de la personne blessée. Un algorithme correctement établi des actions du médecin est la clé d'un traitement réussi.
Les blessures au corps humain peuvent avoir une variété de types et de nature d'occurrence, mais le principe de base de la PST d'une plaie reste inchangé - fournir des conditions sûres pour éliminer les conséquences d'une blessure par des manipulations chirurgicales mineures et la décontamination de la zone touchée. Les préparations et les instruments peuvent changer, mais l'essence de la conduite du PST ne change pas.
Caractéristiques des plaies ouvertes
Dans le cas général, les plaies sont appelées lésions mécaniques des tissus corporels avec violation de l'intégrité de la peau, dans lesquelles se produit une béance et qui s'accompagnent de saignements et de douleurs. Selon le degré de dommage, seuls les dommages aux tissus mous sont distingués; lésions tissulaires, accompagnées de lésions osseuses, de vaisseaux sanguins, d'articulations, de ligaments, de fibres nerveuses; blessures pénétrantes - avec des dommages aux organes internes. En termes d'étendue, les pathologies avec une petite et une grande zone affectée diffèrent.
Selon le mécanisme d'apparition, les blessures peuvent être coupées, poignardées, hachées, déchirées, écrasées, mordues, par balle; selon la forme de manifestation - linéaire, perforée, étoilée, patchwork. Si, au cours de la blessure, il y a eu un détachement de lambeaux cutanés importants, une telle destruction est communément appelée scalpée. En présence de blessures par balle, une plaie pénétrante est possible.
Toutes les lésions ouvertes sont initialement considérées comme infectées, car la probabilité que des agents pathogènes y pénètrent et s'y développent est très élevée. De plus, l'absence d'action dans les 8 à 10 heures peut entraîner une septicémie. La pénétration de terre dans le lieu de la blessure provoque le développement du tétanos. Toute lésion ouverte s'accompagne de lésions des vaisseaux sanguins et des fibres nerveuses, ce qui provoque des saignements abondants et des douleurs. De nombreux types de destruction (arrachés, écrasés) provoquent une nécrose des tissus de bordure. Des cellules tissulaires non viables apparaissent dans toutes les zones touchées si des mesures ne sont pas prises dans les premières heures suivant la blessure.
Le principe du traitement primaire
La première étape du traitement consiste à arrêter le saignement, éliminer la douleur, décontaminer et se préparer à la suture. Le plus important est la question de la stérilisation de la zone touchée et de l'élimination des cellules non viables. Si les blessures ne sont pas étendues et pénétrantes et que des mesures sont prises en temps opportun, la décontamination peut être effectuée en fournissant des toilettes pour les plaies. Sinon, des méthodes de préparation chirurgicale primaire (PST de la plaie) sont utilisées.
Qu'est-ce qu'une toilette pour plaies?
Les principes de la toilette des plaies sont basés sur le traitement de la zone touchée avec une préparation antiseptique avec des exigences d'hygiène accrues. Les plaies petites et fraîches n'ont pas de tissu mort autour de la blessure, il suffira donc de stériliser le site et la zone environnante. Algorithme de toilettes purulentes :
- Des consommables sont en cours de préparation : lingettes, boules de coton stériles, gants médicaux, composés antiseptiques (solution de peroxyde d'hydrogène à 3 %, solution de permanganate de potassium à 0,5 %, alcool éthylique), pommades nécrolytiques (« Levomekol » ou « Levosin »), solution de chlorure de sodium à 10 % .
- Le pansement précédemment appliqué est retiré.
- La zone autour de la lésion est traitée avec une solution de peroxyde d'hydrogène.
- L'état de la pathologie et les éventuels facteurs aggravants sont à l'étude.
- La toilette de la peau autour des dommages est réalisée à l'aide de boules stériles, se déplaçant du bord des dommages sur le côté, traitement avec un antiseptique.
- La plaie est nettoyée - élimination de la composition purulente, essuyage avec un antiseptique.
- La plaie est drainée.
- Un pansement avec une préparation nécrolytique (pommade) est appliqué et fixé.
Essence de plaie PST
Le traitement chirurgical primaire est une intervention chirurgicale qui comprend la dissection du tissu marginal dans la zone endommagée, l'élimination des tissus morts par excision, l'élimination de tous les corps étrangers, l'installation d'un drainage de la cavité (si nécessaire).
Ainsi, parallèlement au traitement médicamenteux, un antiseptique mécanique est utilisé et l'élimination des cellules mortes accélère le processus de régénération de nouveaux tissus.
La procédure commence par une dissection de la blessure. La peau et les tissus autour de la destruction sont disséqués avec une coupe jusqu'à 10 mm de large dans le sens longitudinal (le long des vaisseaux et des fibres nerveuses) à une longueur qui vous permet d'examiner visuellement la présence de tissus morts et de zones stagnantes (poches). Ensuite, en faisant une incision arquée, le fascia et l'aponévrose sont disséqués.
Les restes de vêtements, les corps étrangers, les caillots sanguins sont retirés de la plaie élargie; par excision, les zones de tissus non viables écrasés, contaminés et imbibés de sang sont éliminées. Les zones sans vie des muscles (rouge foncé), des vaisseaux sanguins et des tendons sont également éliminées. Les vaisseaux sains et les fibres sont cousus ensemble. À l'aide de pinces, les bords pointus de l'os sont mordus (en cas de fractures). Après un nettoyage complet, la suture primaire est appliquée. Dans le traitement des blessures par balle pénétrantes, la PST est effectuée séparément, à la fois du côté de l'entrée et du côté de la sortie.
PHO plaies du visage. Les blessures à la mâchoire sont les plus courantes des blessures au visage. PHO de telles blessures a un certain algorithme d'actions. Tout d'abord, un traitement antiseptique médical de la peau du visage et de la cavité buccale est effectué.
Une solution de peroxyde d'hydrogène, une solution d'ammoniac, d'iode-essence est appliquée autour du dommage. Ensuite, un lavage abondant de la cavité de la plaie avec un antiseptique est effectué. La peau du visage est soigneusement rasée et désinfectée à nouveau. Le patient reçoit un analgésique.
Après les procédures préliminaires, le PST des plaies faciales est effectué directement selon un plan individuel, mais avec la séquence de manipulations suivante : traitement de la zone osseuse ; traitement des tissus mous adjacents; fixation d'éclats et de fragments de mâchoire; suture dans la zone sublinguale, vestibule buccal et dans la région de la langue; drainage des plaies; l'imposition d'une suture primaire sur les tissus mous de la plaie. La procédure est réalisée sous anesthésie générale ou locale selon la gravité de la blessure.
Algorithme pour PST de plaies mordues. Les blessures résultant de morsures d'animaux domestiques sont assez courantes, en particulier chez les enfants. L'algorithme PHO dans ce cas est le suivant :
- Prodiguer les premiers soins.
- Laver la zone endommagée avec un jet d'eau avec du savon à lessive en abondance pour éliminer complètement la salive de l'animal.
- Écaillage autour de la plaie avec une solution de lincomycine avec de la novocaïne; injection de médicaments contre la rage et le tétanos.
- Traitement des limites des dommages avec une solution d'iode.
- Effectuer le PST en excisant les tissus endommagés et en nettoyant la plaie ; la suture primaire n'est appliquée qu'en cas de morsure par un animal vacciné, si ce fait est effectivement établi ; en cas de doute, un pansement provisoire avec drainage obligatoire est appliqué.
Le traitement chirurgical primaire des plaies est un moyen efficace de traiter les blessures ouvertes de toute complexité.
La peau humaine a une énorme réserve de capacité d'auto-guérison, et une excision supplémentaire pour nettoyer soigneusement la plaie ne nuira pas au processus de guérison, et l'élimination des tissus non viables accélérera le processus de régénération de nouveaux tissus cutanés.
47. Principes et règles du traitement chirurgical primaire des plaies. Types de coutures.
Traitement chirurgical primaire (PSD) des plaies - la composante principale du traitement chirurgical pour eux. Son objectif est de créer les conditions d'une cicatrisation rapide des plaies et de prévenir le développement de l'infection des plaies.
Distinguer début de la PHO, effectué dans les 24 premières heures après la blessure, retardé - au cours du deuxième jour et en retard - après 48 heures.
La tâche pendant le PST d'une plaie est d'éliminer de la plaie les tissus non viables et la microflore qu'ils contiennent. La PHO, selon le type et la nature de la plaie, consiste soit en l'exérèse complète de la plaie, soit en sa dissection avec excision.
L'excision complète est possible à condition que pas plus de 24 heures se soient écoulées depuis le moment de la blessure et si la plaie a une configuration simple avec une petite zone endommagée. Dans ce cas, la PST de la plaie consiste en l'excision des bords, des parois et du fond de la plaie au sein des tissus sains, avec restauration des relations anatomiques.
La dissection avec excision est réalisée pour les plaies de configuration complexe avec une grande surface de dommages. Dans ces cas le traitement primaire des plaies comprend les points suivants ;
1) large dissection de la plaie;
2) excision des tissus mous privés et contaminés dans la plaie ;
4) élimination des corps étrangers libres et des fragments osseux dépourvus de périoste ;
5) drainage des plaies ;
6) immobilisation du membre blessé.
Le PST de la plaie commence par le traitement du champ opératoire et sa délimitation avec du linge stérile. Si la plaie se trouve sur la partie poilue du corps, les cheveux sont d'abord rasés de 4 à 5 cm de circonférence. Pour les petites plaies, une anesthésie locale est généralement utilisée.
Le traitement commence par le fait que dans un coin de la plaie avec des pincettes ou des pinces de Kocher, ils capturent la peau, la soulèvent légèrement, et à partir de là, une excision progressive de la peau est pratiquée sur toute la circonférence de la plaie. Après excision des bords écrasés de la peau et du tissu sous-cutané, la plaie est élargie avec des crochets, sa cavité est examinée et les zones non viables de l'aponévrose sont retirées.Les poches existantes dans les tissus mous sont ouvertes avec des incisions supplémentaires. Lors du traitement chirurgical primaire de la plaie, il est nécessaire de changer périodiquement de scalpel, de pince à épiler et de ciseaux pendant l'opération. La PHO est réalisée dans l'ordre suivant : d'abord, les bords endommagés de la plaie sont excisés, puis ses parois et enfin, le bas de la plaie. S'il y a de petits fragments d'os dans la plaie, il est nécessaire d'enlever ceux qui ont perdu le contact avec le périoste. En cas de PXO de fractures osseuses ouvertes, les extrémités pointues des fragments faisant saillie dans la plaie, qui peuvent causer des lésions secondaires aux tissus mous, aux vaisseaux et aux nerfs, doivent être retirées avec une pince à os.
Le stade final de la PST des plaies, en fonction du temps écoulé depuis le moment de la blessure et de la nature de la plaie, peut être la suture de ses bords ou son drainage. Les sutures rétablissent la continuité anatomique des tissus, préviennent les surinfections et créent les conditions d'une cicatrisation par première intention.
Avec la principale distinction chirurgie secondaire le traitement des plaies, qui est entrepris selon des indications secondaires, en raison de complications et d'une radicalité insuffisante du traitement primaire pour traiter une infection de plaie.
Il existe les types de coutures suivants.
Couture primaire - appliqué sur la plaie dans les 24 heures suivant la blessure. Les interventions chirurgicales sont complétées par une suture primaire lors d'opérations aseptiques, dans certains cas après l'ouverture d'abcès, de phlegmon (plaies purulentes), si de bonnes conditions de drainage de la plaie sont fournies dans la période postopératoire (utilisation de drainages tubulaires). Si plus de 24 heures se sont écoulées après la blessure, alors après le PST de la plaie, aucune suture n'est appliquée, la plaie est drainée (avec des tampons avec une solution de chlorure de sodium à 10%, une pommade Levomikol, etc., et après 4-7 jours jusqu'à l'apparition de granulations, à condition que si la suppuration de la plaie ne se soit pas produite, des sutures retardées primaires sont appliquées.Les sutures retardées peuvent être appliquées sous forme de sutures provisoires - immédiatement après le PST - et attachées après 3 à 5 jours s'il n'y a aucun signe de infection de la plaie.
Couture secondaire imposer sur une plaie granuleuse, à condition que le danger de suppuration de la plaie soit passé. Il y a une suture secondaire précoce, qui est appliquée sur le PHO granulant.
Suture secondaire tardive imposer en termes de plus de 15 jours à compter de la date d'opération. La convergence des bords, des parois et du fond de la plaie dans de tels cas n'est pas toujours possible, de plus, la croissance de tissu cicatriciel le long des bords de la plaie empêche la guérison après leur comparaison. Par conséquent, avant d'appliquer des sutures secondaires tardives, une excision et une mobilisation des bords de la plaie sont effectuées et les hypergranulations sont supprimées.
Le traitement chirurgical primaire ne doit pas être effectué lorsque :
1) petites plaies superficielles et écorchures;
2) petites blessures par arme blanche, y compris aveugles, sans dommage au nerf co-s ;
3) avec de multiples blessures aveugles, lorsque les tissus contiennent un grand nombre de petits fragments métalliques (grenaille, fragments de grenades);
4) blessures par balle pénétrantes avec des trous d'entrée et de sortie lisses en l'absence de dommages importants aux tissus, aux vaisseaux sanguins et aux nerfs.
Le traitement chirurgical primaire des plaies faciales est une combinaison de mesures chirurgicales et conservatrices visant à créer des conditions optimales pour la cicatrisation des plaies.
Le PHO prévient les complications potentiellement mortelles (hémorragies externes, insuffisance respiratoire), préserve la capacité de manger, les fonctions de la parole, prévient la défiguration du visage et le développement d'infections.
Lors de l'admission des blessés au visage dans un hôpital spécialisé (service spécialisé), leur traitement commence déjà dans le service des admissions. Fournir des soins d'urgence si indiqué. Les blessés sont enregistrés, un tri médical et une désinfection sont effectués. Tout d'abord, ils apportent une assistance en fonction des indications vitales (saignement, asphyxie, choc). En second lieu - les blessés avec une destruction importante des tissus mous et des os du visage. Puis aux victimes avec des blessures légères et modérées.
NI Pirogov a noté que la tâche du traitement chirurgical des plaies est "la transformation d'une plaie contusionnée en une plaie coupée".
Les chirurgiens-stomatologues et les chirurgiens maxillo-faciaux sont guidés par les dispositions de la doctrine médicale militaire et les principes de base du traitement chirurgical des plaies de la région maxillo-faciale, largement utilisés pendant la Grande Guerre patriotique.
Selon eux, le traitement chirurgical des plaies doit être précoce, simultané et exhaustif. L'attitude envers les tissus doit être extrêmement parcimonieuse.
Distinguer:
Traitement chirurgical primaire de la plaie - le premier traitement d'une blessure par balle;
Le débridement secondaire est la deuxième intervention chirurgicale sur une plaie qui a déjà subi un débridement. Elle est entreprise à
des complications de nature inflammatoire se sont développées dans la plaie, malgré le traitement chirurgical primaire antérieur.
Selon le moment de l'intervention chirurgicale, il y a:
PST précoce (effectué jusqu'à 24 heures à partir du moment de la blessure);
PST différé (jusqu'à 48 heures) ;
PHO tardif (effectué 48 heures après la blessure).
Par définition, A.V. Lukyanenko (1996), PST est une intervention chirurgicale conçue pour créer des conditions optimales pour la guérison d'une blessure par balle. De plus, sa tâche est la restauration primaire des tissus en effectuant des mesures thérapeutiques en influençant les mécanismes qui assurent le nettoyage de la plaie des tissus nécrotiques dans la période postopératoire et la restauration de la circulation sanguine dans les tissus adjacents.
Sur la base de ces tâches, l'auteur a formulé les principes de soins chirurgicaux spécialisés pour les blessés au visage, qui visent, dans une certaine mesure, à aligner les exigences classiques de la doctrine médicale militaire sur les acquis de la chirurgie militaire de campagne et les caractéristiques de blessures par balle au visage infligées par des armes modernes. Ceux-ci inclus:
1) PST exhaustif en une étape de la plaie avec fixation de fragments osseux, restauration des défauts des tissus mous, drainage d'entrée-sortie de la plaie et des espaces cellulaires adjacents ;
2) soins intensifs des blessés dans la période postopératoire, comprenant non seulement le remplacement du sang perdu, mais également la correction des troubles de l'eau et des électrolytes, le blocage sympathique, l'hémodilution contrôlée et une analgésie adéquate;
3) thérapie intensive d'une plaie postopératoire, visant à créer des conditions favorables à sa cicatrisation et incluant un effet sélectif ciblé sur la microcirculation dans la plaie et les processus protéolytiques locaux.
Avant le traitement chirurgical, chaque blessé doit recevoir un traitement antiseptique (médicamenteux) du visage et de la cavité buccale. Ils commencent généralement par la peau. Traitez particulièrement soigneusement la peau autour des plaies. Utilisez une solution à 2-3% de peroxyde d'hydrogène, une solution à 0,25% d'ammoniac, plus souvent - de l'iode-essence (1 g d'iode cristallin pour 1 litre d'essence). L'utilisation d'essence iodée est préférable car elle est bonne
dissout le sang durci, la saleté, la graisse. Ensuite, la plaie est irriguée avec n'importe quelle solution antiseptique, ce qui permet d'en éliminer la saleté et les petits corps étrangers libres. Après cela, la peau est rasée, ce qui nécessite des compétences et des capacités, en particulier en présence de lambeaux de tissus mous suspendus. Après le rasage, vous pouvez à nouveau rincer la plaie et la cavité buccale avec une solution antiseptique. Il est rationnel d'effectuer un tel traitement hygiénique en administrant au préalable un analgésique au blessé, car la procédure est assez douloureuse.
Après le traitement ci-dessus du visage et de la cavité buccale, la peau est séchée avec de la gaze et traitée avec une teinture d'iode à 1-2%. Après cela, les blessés sont emmenés au bloc opératoire.
Le volume et la nature de l'intervention chirurgicale sont déterminés par les résultats de l'examen du blessé. Cela prend en compte non seulement le degré de destruction des tissus et des organes du visage, mais également la possibilité de leur combinaison avec des lésions des organes ORL, des yeux, du crâne et d'autres zones. Ils décident de la nécessité de consulter d'autres spécialistes, de la possibilité d'un examen radiographique, en tenant compte de la gravité de l'état de la victime.
Ainsi, le volume du traitement chirurgical est déterminé individuellement. Cependant, si possible, elle doit être radicale et réalisée dans son intégralité.
L'essence de la PST radicale implique la mise en œuvre du volume maximal d'interventions chirurgicales dans une séquence stricte de ses étapes:
Traitement d'une plaie osseuse;
Traitement des tissus mous adjacents à la plaie osseuse ;
Immobilisation de fragments de mâchoires ;
Suturer la membrane muqueuse de la région sublinguale, de la langue, du vestibule de la bouche ;
Suture (selon indications) sur la peau avec drainage obligatoire de la plaie.
L'intervention chirurgicale peut être réalisée sous anesthésie générale (environ 30 % des blessés graves) ou sous anesthésie locale (environ 70 % des blessés).
Environ 15% des blessés admis dans un hôpital spécialisé (département) n'auront pas besoin de PST. Il leur suffit de procéder à la toilette de la plaie.
Après l'anesthésie, des corps étrangers lâches (terre, saleté, chutes de vêtements, etc.), de petits fragments d'os, des projectiles blessants secondaires (fragments de dents), des caillots sont retirés de la plaie.
du sang. La plaie est en outre traitée avec une solution de peroxyde d'hydrogène à 3%. Un audit est effectué le long de l'ensemble du canal de la plaie, si nécessaire, des poches profondes sont disséquées. Les bords de la plaie sont élevés avec des crochets émoussés. Les corps étrangers sont retirés le long du canal de la plaie. Procédez ensuite au traitement du tissu osseux. Sur la base du concept généralement accepté de traitement doux des tissus, les bords osseux tranchants sont mordus et lissés avec une cuillère ou un cutter à curetage. Les dents sont retirées des extrémités des fragments d'os lorsque les racines sont exposées. Retirez les petits fragments d'os de la plaie. Les fragments associés aux tissus mous sont stockés et placés à l'endroit prévu. Cependant, l'expérience des cliniciens montre qu'il est également nécessaire de retirer des fragments osseux dont la fixation rigide est impossible. Cela est dû au fait que les fragments mobiles finissent par perdre leur apport sanguin, se nécrosent et deviennent le substrat morphologique de l'ostéomyélite. Par conséquent, à ce stade, le "radicalisme modéré" devrait être considéré comme approprié.
Compte tenu des caractéristiques des armes à feu modernes à grande vitesse et à haute énergie cinétique, les dispositions énoncées dans la doctrine médicale militaire doivent être repensées (Shvyrkov M.B., 1987). La pratique montre que les gros fragments associés aux tissus mous meurent généralement en se transformant en séquestres. Cela est dû à la destruction du système tubulaire intra-osseux dans le fragment osseux, qui s'accompagne de l'écoulement de liquide de type plasma de l'os et de la mort des ostéocytes due à l'hypoxie et aux métabolites accumulés.
En revanche, la microcirculation est perturbée dans le pédicule nourricier lui-même et dans le fragment osseux. Se transformant en séquestrants, ils entretiennent une inflammation purulente aiguë de la plaie, qui peut également être causée par une nécrose osseuse aux extrémités des fragments mandibulaires.
Sur la base de ce qui précède, il semble approprié de ne pas mordre et lisser les protubérances osseuses aux extrémités des fragments mandibulaires, comme précédemment recommandé, mais de scier les extrémités des fragments avec une zone de nécrose supposée secondaire à l'hémorragie capillaire. Cela permet d'exposer des tissus viables contenant des granules de protéines régulatrices de l'ostéogenèse réparatrice, des ostéoclastes capables, des péricytes, et vise à créer les conditions préalables à une ostéogenèse réparatrice à part entière.
Lors du tournage de la partie alvéolaire de la mâchoire inférieure, le traitement chirurgical consiste à retirer la section d'os cassé, si
il a conservé une connexion avec les tissus mous. Les saillies osseuses résultantes sont lissées avec un cutter. La plaie osseuse est fermée par une membrane muqueuse, la déplaçant des zones voisines. Si cela échoue, il est fermé avec un tampon de gaze iodoforme.
Lors du traitement chirurgical des blessures par balle de la mâchoire supérieure, si le canal de la plaie traverse son corps, en plus des mesures ci-dessus, un audit du sinus maxillaire, des voies nasales et du labyrinthe ethmoïdal est effectué.
La révision du sinus maxillaire est réalisée par accès par le canal de la plaie (plaie), s'il est de taille considérable. Les caillots sanguins, les corps étrangers, les fragments d'os et un projectile blessant sont retirés du sinus. La membrane muqueuse altérée du sinus est excisée.
La membrane muqueuse viable n'est pas enlevée, mais placée sur le squelette osseux et ensuite fixée avec un tampon iodoforme. Assurez-vous d'imposer une anastomose artificielle avec un passage nasal inférieur, à travers lequel l'extrémité du tampon iodoforme est amenée dans le nez depuis le sinus maxillaire. La plaie externe des tissus mous est traitée selon la méthode généralement acceptée et suturée étroitement, en recourant parfois à des techniques plastiques avec des «tissus locaux». En cas d'échec, des sutures en plaque sont appliquées.
Lorsque l'entrée est petite, le sinus maxillaire est examiné par le type d'otomie classique du sinus maxillaire selon Caldwell-Luc avec accès par le vestibule de la cavité buccale. Parfois, il est conseillé d'introduire un cathéter ou un tube vasculaire perforé dans le sinus maxillaire à travers la rhinostomie imposée pour le rincer avec une solution antiseptique.
Si la plaie de la mâchoire supérieure s'accompagne de la destruction du nez externe, des voies nasales moyennes et supérieures, il est alors possible de blesser le labyrinthe ethmoïde et d'endommager l'os ethmoïde. Pendant le traitement chirurgical, les fragments d'os, les caillots sanguins, les corps étrangers doivent être soigneusement retirés, l'écoulement libre de l'écoulement de la plaie de la base du crâne doit être assuré afin de prévenir la méningite basale. Il est nécessaire de vérifier la présence ou l'absence de liquorrhée. Effectuez un audit des voies nasales selon le principe ci-dessus. Les tissus non viables sont retirés.
Les os du nez, du vomer et des coquilles sont fixés, vérifiez la perméabilité des voies nasales. Dans ce dernier, des tubes en chlorure de polyvinyle ou en caoutchouc enveloppés dans deux ou trois couches de gaze sont insérés sur toute la profondeur (jusqu'aux choanes). Ils assurent la fixation de la muqueuse nasale préservée, la respiration nasale et, dans un certain
degré indulgent prévenir le rétrécissement cicatriciel des voies nasales dans la période postopératoire. Les tissus mous du nez, si possible, sont suturés. Après repositionnement, les fragments d'os du nez sont fixés dans la bonne position à l'aide de rouleaux de gaze serrés et de bandes de ruban adhésif.
Si la plaie de la mâchoire supérieure s'accompagne d'une fracture de l'os zygomatique et de l'arc, alors après traitement des extrémités des fragments, les fragments sont repositionnés et fixés avec une suture osseuse ou d'une autre manière pour empêcher les fragments d'os de retomber . Selon les indications, un audit du sinus maxillaire est réalisé.
En cas de blessure au palais dur, qui est le plus souvent associée à une fracture par balle (tir) du processus alvéolaire, un défaut se forme qui fait communiquer la cavité buccale avec le nez, le sinus maxillaire. Dans cette situation, la plaie osseuse est traitée selon le principe décrit ci-dessus, et le défaut de la plaie osseuse doit être essayé pour être fermé (retiré) à l'aide d'un lambeau de tissu mou prélevé dans le voisinage (les restes de la membrane muqueuse du palais dur , la membrane muqueuse de la joue, la lèvre supérieure). Si cela n'est pas possible, la fabrication d'une plaque plastique protectrice et séparatrice est représentée.
En cas de blessure au globe oculaire, lorsque la personne blessée, de par la nature de la blessure prédominante, entre dans le service maxillo-facial, il faut être conscient du danger de perte de vision dans l'œil intact en raison de la propagation de l'inflammation processus à travers le chiasma optique vers le côté opposé. La prévention de cette complication est l'énucléation du globe oculaire détruit. Il est souhaitable de consulter un ophtalmologiste. Cependant, le chirurgien-dentiste doit pouvoir retirer les petits corps étrangers de la surface de l'œil, laver les yeux et les paupières. Lors du traitement d'une plaie dans la région de la mâchoire supérieure, il est nécessaire de préserver l'intégrité ou de restaurer la perméabilité du canal lacrymo-nasal.
Après avoir terminé le traitement chirurgical de la plaie osseuse, il est nécessaire d'exciser les tissus mous non viables le long de ses bords jusqu'à l'apparition d'un saignement capillaire. Le plus souvent, la peau est excisée à une distance de 2 à 4 mm du bord de la plaie, du tissu adipeux - un peu plus.
La suffisance de l'excision du tissu musculaire est déterminée non seulement par le saignement capillaire, mais également par la réduction de ses fibres individuelles lors d'une irritation mécanique avec un scalpel.
Il est souhaitable d'exciser les tissus morts sur les parois et le fond de la plaie, si cela est techniquement possible et n'est pas associé au risque d'endommager les gros vaisseaux ou les branches du nerf facial.
Ce n'est qu'après une telle excision tissulaire que toute plaie au visage peut être suturée avec un drainage obligatoire. Cependant, les recommandations pour une excision douce des tissus mous (uniquement non viables) restent en vigueur. Lors du traitement des tissus mous, il est nécessaire de retirer les corps étrangers du canal de la plaie, les projectiles blessants secondaires, y compris les fragments de dents cassées.
Toutes les plaies dans la bouche doivent être soigneusement examinées, quelle que soit leur taille. Les corps étrangers présents (fragments de dents, os) peuvent provoquer de graves processus inflammatoires dans les tissus mous. Assurez-vous d'examiner la langue, examinez les canaux de la plaie afin d'y détecter des corps étrangers.
Ensuite, le repositionnement et l'immobilisation des fragments d'os sont effectués. Pour cela, on utilise les mêmes méthodes conservatrices et chirurgicales (ostéosynthèse) d'immobilisation que pour les fractures non par balle : attelles de conceptions diverses (dont gouttières dentaires), plaques osseuses avec vis, dispositifs extra-oraux avec diverses orientations fonctionnelles, y compris compression-distraction . L'utilisation d'une suture osseuse et de broches de Kirschner est inappropriée.
En cas de fractures de la mâchoire supérieure, ils ont souvent recours à l'immobilisation selon la méthode Adams. Le repositionnement et la fixation rigide des fragments osseux des mâchoires font partie de l'opération de reconstruction. Ils aident également à arrêter le saignement d'une plaie osseuse, à prévenir la formation d'un hématome et le développement d'une infection de la plaie.
L'utilisation d'attelles et d'ostéosynthèse consiste à fixer les fragments dans la bonne position (sous morsure), ce qui, en cas de défaut par balle de la mâchoire inférieure, contribue à sa préservation. Cela rend en outre nécessaire la réalisation d'opérations ostéoplastiques en plusieurs temps.
L'utilisation d'un appareil de compression-distraction permet de rapprocher les fragments avant leur contact, crée des conditions optimales pour suturer la plaie en bouche du fait de sa réduction de taille, et permet de débuter l'ostéoplastie presque immédiatement après la fin du PST . Il est possible d'utiliser différentes options d'ostéoplastie, en fonction de la situation clinique.
Après avoir procédé à l'immobilisation de fragments de mâchoires, ils commencent à suturer la plaie. Tout d'abord, de rares sutures sont appliquées sur les plaies de la langue, qui peuvent être localisées sur ses surfaces latérales, sa pointe, son dos, sa racine et sa surface inférieure. Les sutures doivent être placées
le long du corps de la langue, pas en travers. La plaie de la région sublinguale est suturée avec un accès par la plaie externe dans les conditions d'immobilisation de fragments, notamment avec des attelles bimaxillaires. Après cela, des sutures aveugles sont appliquées sur la membrane muqueuse du vestibule de la bouche. Tout cela est conçu pour isoler la plaie externe de la cavité buccale, ce qui est essentiel pour prévenir le développement d'une infection de la plaie. Parallèlement à cela, vous devriez essayer de couvrir les zones exposées de l'os avec des tissus mous. Ensuite, des sutures sont placées sur la bordure rouge, les muscles, le tissu adipeux sous-cutané et la peau. Ils peuvent être sourds ou lamellaires.
Des sutures aveugles, selon la doctrine médicale militaire, après PXO peuvent être appliquées sur les tissus des lèvres supérieures et inférieures, des paupières, des ouvertures nasales, de l'oreillette (autour des ouvertures dites naturelles), sur la muqueuse buccale. Dans d'autres zones du visage, des sutures lamellaires ou autres (matelas, ganglionnaire) sont appliquées, dans le seul but de rapprocher les bords de la plaie.
Selon le moment de l'imposition de sutures sourdes sur la plaie, il y a:
Suture primaire précoce (imposée immédiatement après PST d'une blessure par balle);
Suture primaire retardée (appliquée 4 à 5 jours après le PST dans les cas où une plaie contaminée a été traitée, ou une plaie présentant des signes d'inflammation purulente naissante, ou il n'a pas été possible d'exciser complètement les tissus nécrotiques, lorsqu'il n'y a pas de confiance au cours de la période postopératoire selon la meilleure option : sans complications, il est appliqué jusqu'à l'apparition d'une croissance active du tissu de granulation dans la plaie) ;
Suture secondaire précoce (imposée pendant 7 à 14 jours sur une plaie granuleuse complètement débarrassée des tissus nécrotiques. L'excision des bords de la plaie et la mobilisation des tissus sont possibles, mais pas obligatoires);
Suture secondaire tardive (imposée pendant 15 à 30 jours sur une plaie cicatricielle dont les bords sont épithélialisés ou déjà épithélialisés et deviennent inactifs. Il faut exciser les bords épithélialisés de la plaie et mobiliser les tissus s'approchant au contact avec un scalpel et les ciseaux).
Dans certains cas, pour réduire la taille de la plaie, notamment en présence de grands lambeaux de tissus mous pendants, ainsi que de signes d'infiltration tissulaire inflammatoire, une suture en plaque peut être appliquée.
Selon le but fonctionnel, une couture laminaire se distingue:
réunissant;
déchargement;
guide;
Sourd (sur une plaie granuleuse).
Au fur et à mesure que le gonflement des tissus ou le degré de leur infiltration diminue, à l'aide d'une suture laminaire, les bords de la plaie peuvent être progressivement rapprochés, dans ce cas la suture est dite «convergente». Après le nettoyage complet de la plaie des détritus, lorsqu'il devient possible de mettre en contact étroit les bords de la plaie de granulation, c.-à-d. pour suturer étroitement la plaie, cela peut être fait à l'aide d'une suture lamellaire, qui dans ce cas remplira la fonction de «suture aveugle».
Dans le cas où des sutures interrompues conventionnelles ont été appliquées sur la plaie, mais avec une certaine tension tissulaire, il est également possible d'appliquer une suture en plaque, ce qui réduira la tension tissulaire dans la zone des sutures interrompues. Dans cette situation, le joint de plaque remplit la fonction de "déchargement".
Pour fixer les lambeaux de tissus mous dans un nouvel emplacement ou dans une position optimale qui imite la position des tissus avant la blessure, vous pouvez également utiliser une suture en plaque, qui servira de "guide".
Pour appliquer une suture de plaque, une longue aiguille chirurgicale est utilisée, avec laquelle un fil fin (ou polyamide, fil de soie) est passé à travers toute la profondeur de la plaie (jusqu'au bas), en reculant de 2 cm des bords de la plaie. Une plaque métallique spéciale est enfilée aux deux extrémités du fil jusqu'à ce qu'il entre en contact avec la peau (vous pouvez utiliser un gros bouton ou un bouchon en caoutchouc d'une bouteille de pénicilline), puis 3 pastilles de plomb chacune. Ces derniers servent à fixer les extrémités du fil après avoir amené la lumière de la plaie dans la position optimale (les pastilles supérieures situées plus loin de la plaque métallique sont d'abord aplaties). Des pastilles lâches, situées entre la pastille déjà aplatie et la plaque, permettent de réguler la tension de la suture, de rapprocher les bords de la plaie et de réduire sa lumière au fur et à mesure de l'arrêt de l'œdème inflammatoire.
Le fil de lavsan, de polyamide ou de soie peut être noué sur le liège avec un nœud en forme de "noeud", qui peut être délié si nécessaire.
Le principe de la plaie radicale PST, selon les vues modernes, implique l'excision des tissus non seulement dans la zone du primaire
nécrose, mais aussi dans le domaine de la nécrose secondaire présumée, qui se développe à la suite d'un "impact latéral" (au plus tôt 72 heures après la blessure). Le principe économe de la PHO, bien qu'il proclame l'exigence de radicalité, implique une excision économique des tissus. En cas de PST précoce et retardée d'une blessure par balle, dans ce cas, les tissus ne seront excisés que dans la zone de nécrose primaire.
La PST radicale des plaies par balle du visage permet de diviser par 10 le nombre de complications sous forme de suppuration de la plaie et de divergence des sutures par rapport à la PST d'une plaie en utilisant le principe du traitement économe des tissus excisés.
Il convient de noter encore une fois que lors de la suture d'une plaie au visage, les sutures sont d'abord placées sur la muqueuse, puis sur les muscles, la graisse sous-cutanée et la peau. En cas de blessure à la lèvre supérieure ou inférieure, les muscles sont d'abord suturés, puis une suture est placée au bord de la peau et du liseré rouge, la peau est suturée, puis la muqueuse de la lèvre. En présence d'un défaut étendu des tissus mous, lorsque la plaie pénètre dans la bouche, la peau est suturée avec la muqueuse buccale, ce qui crée des conditions plus favorables pour la fermeture plastique ultérieure de ce défaut, réduisant considérablement la surface du tissu cicatriciel.
Un point important des PST des plaies faciales est leur drainage. Utilisez 2 méthodes de drainage.
1. La méthode d'approvisionnement et d'écoulement, lorsqu'un tube principal d'un diamètre de 3-4 mm avec des trous est amené à la partie supérieure de la plaie par une ponction dans les tissus. Un tube à décharge d'un diamètre intérieur de 5-6 mm est également amené à la partie inférieure de la plaie par une ponction séparée. À l'aide d'une solution d'antiseptiques ou d'antibiotiques, un lavage à long terme de la blessure par balle est effectué.
2. Drainage préventif des espaces cellulaires de la région sous-mandibulaire et du cou adjacents à la blessure par balle avec un tube à double lumière selon la méthode de N.I. Kanshin (par une crevaison supplémentaire). Le tube s'approche de la plaie mais ne communique pas avec elle. Une solution de lavage (antiseptique) est injectée à travers un capillaire (une lumière étroite du tube) et le liquide de lavage est aspiré à travers sa large lumière.
Sur la base des vues modernes sur le traitement des blessés au visage, les soins intensifs sont indiqués dans la période postopératoire et doivent être avancés. Les soins intensifs comprennent plusieurs composants fondamentaux (Lukyanenko A.V., 1996).
1. Élimination de l'hypovolémie et de l'anémie, troubles de la microcirculation. Ceci est obtenu par infusion
thérapeutique transfusionnelle. Au cours des 3 premiers jours, jusqu'à 3 litres de milieux (produits sanguins, sang total, solutions cristalloïdes salines, albumine, etc.) sont transfusés.Par la suite, l'hémodilution sera le maillon principal de la thérapie par perfusion, ce qui est extrêmement important pour rétablir la microcirculation. dans les tissus lésés.
2. Analgésie postopératoire. Un bon effet est l'introduction de fentanyl (50-100 mg toutes les 4-6 heures) ou de tramal (50 mg toutes les 6 heures par voie intraveineuse).
3. Prévention du syndrome de détresse respiratoire chez l'adulte et de la pneumonie. Il est obtenu par une anesthésie efficace, une thérapie rationnelle par perfusion-transfusion, l'amélioration des propriétés rhéologiques du sang et la ventilation artificielle des poumons. La ventilation artificielle mécanique est à la pointe de la prévention du syndrome de détresse respiratoire chez l'adulte. Il vise à réduire le volume de liquide extravasculaire pulmonaire, à normaliser le rapport ventilation-perfusion et à éliminer les microatélectasies.
4. Prévention et traitement des troubles du métabolisme eau-sel. Elle consiste à calculer le volume et la composition de la perfusion quotidienne en prenant en compte l'état hydrosodé initial et les pertes liquidiennes par voie extrarénale. Plus souvent dans les 3 premiers jours de la période postopératoire, la dose de liquide est de 30 ml pour 1 kg de poids corporel. En cas d'infection de la plaie, il est augmenté à 70-80 ml pour 1 kg de poids corporel du blessé.
5. Élimination du catabolisme en excès et fourniture au corps de substrats énergétiques. L'approvisionnement énergétique est assuré par la nutrition parentérale. Les milieux nutritifs doivent inclure une solution de glucose, des acides aminés, des vitamines (groupes B et C), de l'albumine, des électrolytes.
La thérapie intensive d'une plaie postopératoire est essentielle, visant à créer des conditions optimales pour sa cicatrisation en influençant la microcirculation et les processus protéolytiques locaux. Pour cela, la réopoliglyukine, une solution de novocaïne à 0,25%, une solution Ringer-Lock, des enzymes trental, contrycal, protéolytiques (solution de trypsine, chimiotripsine, etc.) sont utilisées.
L'approche moderne des soins chirurgicaux spécialisés pour les blessés au visage combine une intervention chirurgicale dans la plaie avec des soins intensifs de la victime et des soins intensifs de la plaie.