Déjà en 1929, von Nergaard a suggéré que la contraction des poumons lors de l'expiration passive n'est pas due uniquement à l'action du tissu élastique, mais, apparemment, les forces de tension superficielle ont une certaine importance. Après que Macklin ait pu démontrer la muqueuse des alvéoles, l'intérêt de déterminer son origine a été renforcé par deux observations. Radford a montré en étudiant la boucle pression-volume que l'hystérésis était significativement moins prononcée dans un poumon rempli de solution saline que dans un poumon rempli d'air, et a suggéré que les forces de tension superficielle diminuent lorsque la membrane gazeuse disparaît. Pattle a démontré que le liquide dans l'œdème pulmonaire a une tension superficielle significativement inférieure à celle du plasma. Cléments et al. ont montré que les forces contractiles dues à la tension superficielle sont de la même importance que les forces qui dépendent du tissu élastique du poumon. Les forces actives de surface sont fortement réduites par la contraction de la surface alvéolaire lors de l'expiration. L'action consiste à maintenir les alvéoles ouvertes pendant une longue expiration.
La tension superficielle de la couche muqueuse tapissant les alvéoles est régulée par un surfactant produit par les mitochondries de certaines cellules de la paroi alvéolaire. Du fait de ce surfactant pulmonaire, la tension superficielle de la paroi alvéolaire diminue avec une diminution de la surface pulmonaire (expiration) et augmente avec son augmentation (inspiration). Cela stabilise les espaces alvéolaires en égalisant la pression à l'intérieur de ceux-ci lors de l'expansion et de la contraction et en répartissant uniformément la pression entre les alvéoles de tailles différentes. Sans le surfactant, les alvéoles s'effondreraient et il faudrait une force énorme pour les dilater. On suppose également que le tensioactif aide les forces osmotiques de la membrane alvéolo-capillaire et empêche la pénétration de fluide des parois des alvéoles dans leur lumière. Le surfactant pulmonaire est une lipoprotéine à base de radicaux lécithine et sphingomyéline et apparaît à la 30e semaine du développement intra-utérin.
L'absence de surfactant chez le prématuré est à l'origine d'un syndrome de troubles respiratoires (syndrome de la membrane hyaline) (voir chapitre 33). La tension superficielle dans les poumons augmente et des forces très importantes sont nécessaires pour les redresser. L'équilibre de la pression osmotique est perturbé et le liquide pénètre dans la lumière des alvéoles. Ce liquide sans tensioactif ne mousse pas comme le fait le liquide dans un œdème pulmonaire normal et est riche en éosinophiles et en fibrine. Les manifestations histopathologiques associées à la présence d'un liquide riche en protéines ont donné le nom de "syndrome de la membrane hyaline". L'enfant présente tous les signes de problèmes respiratoires, notamment un collapsus thoracique, une respiration sifflante et une cyanose sévère. Lors de l'inspiration, on observe une rétraction paradoxale des côtes. De douces ombres marbrées dispersées sont généralement observées sur une radiographie pulmonaire. Le pronostic est sombre, mais la respiration assistée peut être efficace dans certains cas. Dans les cas graves, l'oxygénothérapie peut ne pas réduire l'hypoxie en raison du fait que l'atélectasie entraîne le développement d'un shunt (préservation du flux sanguin dans les tissus pulmonaires non ventilés). Une acidose purement respiratoire s'accompagne d'une acidose métabolique provoquée par une anoxie progressive et une accumulation d'acide lactique. L'administration intraveineuse de glucose et de bicarbonate de sodium au nouveau-né peut réduire les troubles métaboliques.
Une naissance prématurée due au diabète ou à la toxémie de la grossesse peut également provoquer un syndrome d'insuffisance respiratoire.
La suspension de la production ou l'inactivation du surfactant peut survenir après une occlusion bronchique ou une circulation extracorporelle due à une atélectasie pulmonaire. L'inhalation d'ozone, l'exposition prolongée à 100 % d'oxygène et l'exposition aux rayons X peuvent également inactiver le film de surface.
4. Modification du volume pulmonaire pendant l'inspiration et l'expiration. Fonction de la pression intrapleurale. espace pleural. Pneumothorax.
5. Phases de respiration. Le volume du ou des poumons. Fréquence respiratoire. Profondeur de respiration. Volumes d'air pulmonaires. Volume respiratoire. Réserve, volume résiduel. La capacité pulmonaire.
6. Facteurs affectant le volume pulmonaire en phase inspiratoire. Distensibilité des poumons (tissu pulmonaire). Hystérèse.
8. Résistance des voies respiratoires. Résistance pulmonaire. Flux d'air. écoulement laminaire. écoulement turbulent.
9. Dépendance "débit-volume" dans les poumons. Pression des voies respiratoires lors de l'expiration.
10. Le travail des muscles respiratoires pendant le cycle respiratoire. Le travail des muscles respiratoires lors de la respiration profonde.
fine couche de liquide couvre la surface alvéoles pulmonaires. La frontière de transition entre l'air et le liquide a tension superficielle, qui est formé par des forces intermoléculaires et qui va réduire la surface couverte par les molécules. Cependant, des millions d'alvéoles pulmonaires, recouvertes d'une couche monomoléculaire de liquide, ne s'effondrent pas, car ce liquide contient des substances appelées collectivement tensioactif(agent tensioactif). Les agents tensioactifs ont la propriété de réduire la tension superficielle de la couche de fluide dans les alvéoles des poumons à l'interface air-liquide, grâce à quoi les poumons deviennent facilement extensibles.
Riz. 10.7. Application de la loi de Laplace à l'évolution de la tension superficielle d'une couche de liquide recouvrant la surface des alvéoles. Une modification du rayon des alvéoles modifie en proportion directe l'amplitude de la tension superficielle dans les alvéoles (T). La pression (P) à l'intérieur des alvéoles varie également avec une modification de leur rayon : elle diminue à l'inspiration et augmente à l'expiration.Épithélium alvéolaire se compose d'éléments étroitement liés alvéolocytes (pneumocytes) types I et II et recouvert d'une couche monomoléculaire tensioactif, constitué de phospholipides, de protéines et de polysaccharides (glycérophospholipides 80 %, glycérol 10 %, protéines 10 %). La synthèse du surfactant est réalisée par les alvéolocytes de type II à partir des composants du plasma sanguin. composant principal tensioactif est la dipalmitoylphosphatidylcholine (plus de 50% des phospholipides tensioactifs), qui est adsorbée à la limite de phase liquide-air à l'aide des protéines tensioactives SP-B et SP-C. Ces protéines et glycérophospholipides réduisent la tension superficielle de la couche de fluide dans des millions d'alvéoles et confèrent au tissu pulmonaire une propriété d'extensibilité élevée. La tension superficielle de la couche liquide recouvrant les alvéoles varie en proportion directe de leur rayon (Fig. 10.7). Dans les poumons, le surfactant modifie le degré de tension superficielle de la couche superficielle de liquide dans les alvéoles avec une modification de leur surface. Cela est dû au fait que lors des mouvements respiratoires la quantité de surfactant dans les alvéoles reste constante. Ainsi, lorsque les alvéoles sont étirées lors de l'inspiration, la couche tensioactif devient plus mince, ce qui entraîne une diminution de son effet sur la tension superficielle dans les alvéoles. Avec une diminution du volume des alvéoles lors de l'expiration, les molécules de surfactant commencent à adhérer plus étroitement les unes aux autres et, en augmentant la pression de surface, réduisent la tension superficielle à la limite de phase air-liquide. Cela empêche l'effondrement (effondrement) des alvéoles lors de l'expiration, quelle que soit sa profondeur. Le surfactant pulmonaire affecte la tension superficielle de la couche de fluide dans les alvéoles, en fonction non seulement de sa surface, mais également de la direction dans laquelle la surface de la couche de fluide de surface dans les alvéoles change. Cet effet tensioactif est appelé hystérèse(Fig. 10.8).
La signification physiologique de l'effet est la suivante. Lors de l'inhalation, à mesure que le volume pulmonaire augmente sous l'influence de tensioactif la tension de la couche superficielle de fluide dans les alvéoles augmente, ce qui empêche étirement du tissu pulmonaire et limite la profondeur de l'inspiration. Au contraire, lors de l'expiration, la tension superficielle du fluide dans les alvéoles sous l'influence du surfactant diminue, mais ne disparaît pas complètement. Par conséquent, même avec l'expiration la plus profonde dans les poumons, il n'y a pas d'affaissement, c'est-à-dire d'effondrement des alvéoles.
Riz. 10.8. L'effet de la tension superficielle de la couche liquide sur la variation du volume pulmonaire en fonction de la pression intrapleurale lorsque les poumons sont gonflés avec du sérum physiologique et de l'air. Lorsque le volume des poumons est augmenté en les remplissant de solution saline, il n'y a pas de tension superficielle ni de phénomène d'hystérésis. Concernant les poumons intacts, l'aire de la boucle d'hystérésis indique une augmentation de la tension superficielle de la couche liquidienne dans les alvéoles lors de l'inspiration et une diminution de cette valeur lors de l'expiration.
À composition du tensioactif il existe des protéines comme SP-A et SP-D, grâce auxquelles tensioactif participer aux réponses immunitaires locales, médiant phagocytose, car il existe des récepteurs SP-A sur les membranes des alvéolocytes de type II et des macrophages. L'activité bactériostatique du tensioactif se manifeste par le fait que cette substance opsonise les bactéries qui sont alors plus facilement phagocytées par les macrophages alvéolaires. Outre, tensioactif active les macrophages et affecte la vitesse de leur migration dans les alvéoles à partir des septa interalvéolaires. Le surfactant joue un rôle protecteur dans les poumons, empêchant le contact direct de l'épithélium alvéolaire avec les particules de poussière, agents infectieux qui atteignent les alvéoles avec l'air inhalé. Le surfactant est capable d'envelopper des particules étrangères, qui sont ensuite transportées de la zone respiratoire du poumon vers les grandes voies respiratoires et éliminées avec du mucus. Enfin, le surfactant réduit la tension superficielle dans les alvéoles à des valeurs proches de zéro et permet ainsi aux poumons de se dilater lors de la première respiration du nouveau-né.
Le surfactant-BL est un médicament conçu pour traiter une affection très dangereuse appelée syndrome de détresse respiratoire. Surtout pour les lecteurs de « Popular about Health », je considérerai la description de ce remède.
Donc, les instructions pour Surfactant-BL :
Composition du Tensioactif-BL et forme de libération
La substance active de la préparation Surfactant-BL est représentée par un tensioactif dont la quantité est de 75 milligrammes dans un flacon. Les composants auxiliaires sont absents.
Surfactant-BL est disponible sous forme de lyophilisat (poudre jaune comprimée en comprimés). Le médicament pharmaceutique est fourni dans des flacons en verre de 10 millilitres. Le produit pharmaceutique est distribué aux hôpitaux médicaux.
Action pharmacologique Tensioactif-BL
La substance active du médicament Surfactant-BL est un complexe protéique issu d'un mélange de composés associés à un surfactant, ainsi que de phospholipides spécifiques pouvant avoir un effet spécifique sur les alvéoles pulmonaires.
Le médicament est destiné à une utilisation par inhalation. Les phospholipides du médicament stimulent l'implication des alvéoles dans le processus respiratoire, ce qui augmente la saturation en oxygène du sang et favorise l'évacuation des expectorations des voies respiratoires.
L'action du médicament est de réduire les forces de tension superficielle des alvéoles du parenchyme pulmonaire, ce qui les empêche de s'effondrer et de développer une condition dangereuse appelée atélectasie, accompagnée d'une insuffisance respiratoire aiguë.
Le médicament aide à augmenter l'immunité locale en stimulant l'activité des macrophages et en activant d'autres parties du système immunitaire. L'utilisation d'un produit pharmaceutique permet de réduire le risque de pneumonie, extrêmement dangereuse dans les premiers jours de la vie d'un enfant.
L'administration par inhalation du médicament Surfactant-BL aide à réduire la gravité du syndrome de détresse respiratoire, améliorant les réactions d'échange gazeux dans le parenchyme pulmonaire. 2 heures après l'administration, le niveau d'oxygène dans le sang augmente nettement.
Dans les premières heures suivant l'application, une légère diminution du contenu en lymphocytes et en neutrophiles est constatée dans le sang périphérique du patient. À l'avenir, après 2 à 3 heures, la composition du sang devrait être complètement normale.
Avec l'utilisation par inhalation du médicament, sa substance active n'a pas d'effet notable sur le fonctionnement du système cardiovasculaire, ne modifie pas la pression artérielle et n'affecte pas les autres signes vitaux.
Indications Tensioactif-BL d'utilisation
Surfactant-BL est destiné au traitement du syndrome de détresse respiratoire qui survient dans les conditions suivantes :
Blessures combinées ;
Syndrome de détresse respiratoire chez les nouveau-nés ;
État septique;
Aspiration (inhalation) du contenu gastrique ;
Perte de sang prononcée ;
pneumonie grave;
Tuberculose pulmonaire;
Au cours d'une chirurgie cardiaque.
Le médicament est destiné à être utilisé uniquement dans un établissement médical fixe. La détermination des indications d'utilisation et le calcul d'un dosage sûr sont l'apanage d'un spécialiste spécialisé.
Contre-indications d'utilisation du Tensioactif-BL
L'utilisation du médicament Surfactant-BL est contre-indiquée dans les cas suivants :
Obstruction (blocage) des bronches;
Insuffisance ventriculaire gauche ;
Pneumothorax (air dans la cavité pleurale);
Violations graves des échanges gazeux ;
Le poids corporel du nouveau-né est inférieur à 800 grammes;
malformations graves;
période de lactation.
Aussi, emphysème interstitiel.
Application et dosage du tensioactif-BL
Le surfactant-BL est administré à l'aide d'un inhalateur nébuliseur alvéolaire ou par injection dite microfluidique (le patient doit être intubé). La posologie moyenne est généralement de 50 milligrammes par unité de poids corporel du patient. La procédure est répétée toutes les 8 à 12 heures. La dose unique maximale est de 100 mg par kilogramme de poids corporel.
En tant que solvant, une solution de chlorure de sodium isotonique chaude (37 degrés) ou de l'eau pour injection est généralement utilisée. Avant l'introduction de la solution, le flacon doit reposer pendant 3 minutes. Il est important d'éviter la formation de mousse dans la solution. Par conséquent, le lyophilisat doit être mélangé avec une aiguille de seringue, en aspirant et en versant plusieurs fois.
Prêt pour l'injection, le médicament doit être blanc uniforme. Les inclusions non dissoutes (flocons ou autres impuretés) sont inacceptables.
Surdosage de Surfactant-BL
Même un excès répété de doses thérapeutiques n'entraîne pas le développement d'un surdosage. De multiples expériences de laboratoire et cliniques confirment l'innocuité absolue du médicament.
Effets secondaires du Surfactant-BL
L'utilisation par inhalation du médicament Surfactant-BL peut entraîner le développement des effets secondaires suivants: saignement pulmonaire, toux sévère, fièvre, manifestations allergiques cutanées, hémoptysie, reflux de l'émulsion médicamenteuse.
Analogues de tensioactif-BL
Les analogues de tensioactif-BL n'existent pas.
Conclusion
Compte tenu de la sévérité des conditions dans lesquelles l'utilisation de Surfactant-BL est indiquée, il ne peut être utilisé que dans une salle de traitement équipée du matériel nécessaire à la réanimation et sous la surveillance constante d'un spécialiste hautement qualifié.
Médicament pour le traitement du syndrome de détresse respiratoire néonatal
Substance active
Tensioactif
Forme de démoulage, composition et conditionnement
Lyophilisat pour la préparation d'une émulsion pour administration endotrachéale, endobronchique et par inhalation sous la forme d'une masse pressée en comprimé ou d'une poudre blanche ou blanche à teinte jaunâtre, une émulsion préparée de blanc à crémeux et de blanc à teinte jaunâtre, homogène, dans laquelle des flocons ou des particules solides ne doivent pas être observés.
75 mg - Flacons en verre d'une capacité de 10 ml (2) - étuis en carton (5) - étuis en carton.
effet pharmacologique
Le surfactant-BL, un surfactant naturel hautement purifié provenant des poumons du bétail, est un complexe de substances provenant d'un mélange de phospholipides et de protéines associées au surfactant, a la capacité de réduire la tension superficielle à la surface des alvéoles pulmonaires, empêchant leur effondrement et le développement de l'atélectasie.
Le surfactant-BL restaure le contenu des phospholipides à la surface de l'épithélium alvéolaire, stimule l'implication de sections supplémentaires du parenchyme pulmonaire dans la respiration et favorise l'élimination des substances toxiques et des agents pathogènes infectieux de l'espace alvéolaire avec les expectorations. Le médicament augmente l'activité des macrophages alvéolaires et inhibe l'expression des cytokines par les leucocytes polymorphonucléaires (y compris les éosinophiles); améliore la clairance mucociliaire et stimule la synthèse de surfactant endogène par les alvéolocytes de type II, et protège également l'épithélium alvéolaire des dommages causés par les agents chimiques et physiques, restaure les fonctions de l'immunité locale innée et acquise.
L'expérience a révélé qu'avec une administration quotidienne par inhalation pendant 10 jours ou pendant 6 mois et une observation supplémentaire pendant un mois, le médicament n'affecte pas le système cardiovasculaire, n'a pas d'effet irritant local, n'affecte pas la composition sanguine et l'hématopoïèse, n'affecte pas sur les paramètres biochimiques du sang, de l'urine et du système de coagulation sanguine, ne provoque pas de modifications pathologiques des fonctions et de la structure des organes internes, n'a pas de propriétés tératogènes, allergènes et mutagènes.
Il a été établi que chez les prématurés atteints du syndrome de détresse respiratoire (SDR) qui sont sous ventilation pulmonaire artificielle (ALV), l'administration endotrachéale, microfluidique ou en bolus de surfactant-BL peut améliorer de manière significative les échanges gazeux dans le tissu pulmonaire. Avec une injection de microjet après 30 à 120 minutes et avec un bolus après 10 à 15 minutes, les signes d'hypoxémie diminuent, la tension partielle d'oxygène dans le sang artériel (PaO 2) et la saturation de l'hémoglobine (Hb) en oxygène augmentent, et l'hypercapnie diminue (la tension partielle de gaz carbonique diminue). La restauration de la fonction tissulaire pulmonaire permet de passer à des paramètres plus physiologiques de la ventilation mécanique et de réduire sa durée. L'utilisation de surfactant-BL réduit considérablement les taux de mortalité et de complications chez les nouveau-nés atteints de SDR. Il a également été établi que chez les adultes atteints de syndrome de lésion pulmonaire aiguë (SLA) et de syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA), l'administration endobronchique précoce, le premier jour du SDRA, du médicament a réduit de moitié le temps passé sous ventilation mécanique et en réanimation intensive. unité de soins intensifs (USI), prévient le développement de complications purulentes-septiques associées à une ventilation mécanique prolongée (pneumonie purulente et associée à la ventilation) et réduit considérablement la mortalité par lésion pulmonaire directe et indirecte. Un effet plus prononcé et plus précoce de la thérapie est observé avec l'utilisation combinée de l'administration endobronchique de surfactant-BL et de la manœuvre "d'ouverture" pulmonaire.
La clinique a constaté que chez les patients dont les poumons n'ont pas répondu positivement au traitement par des médicaments antituberculeux (ATP) pendant 2 à 6 mois, lorsqu'une cure de deux mois d'inhalation du médicament est ajoutée au schéma thérapeutique, une abacillation est obtenue chez 80,0 % des patients, une diminution ou une disparition des modifications infiltrantes et focales du tissu pulmonaire chez 100 % des patients et une fermeture de la cavité (des cavités) chez 70 % des patients. Ainsi, un médicament antituberculeux complexe avec l'ajout d'une cure d'inhalation de surfactant-BL permet d'obtenir un résultat positif du traitement beaucoup plus rapidement et chez un pourcentage significativement plus élevé de patients.
Pharmacocinétique
Il a été démontré expérimentalement qu'après une seule administration intratrachéale de surfactant-BL à des rats, son contenu dans les poumons diminue après 6 à 8 heures et atteint la valeur initiale après 12 heures.Le médicament est complètement métabolisé dans les poumons par les alvéolocytes de type II. et macrophages alvéolaires et ne s'accumule pas dans l'organisme.
Les indications
- syndrome de détresse respiratoire (SDR) chez les nouveau-nés pesant plus de 800 g à la naissance ;
- dans la thérapie complexe du syndrome de lésion pulmonaire aiguë (ALI) et du syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) chez l'adulte développé à la suite d'une lésion pulmonaire directe ou indirecte ;
- dans la thérapie complexe de la tuberculose pulmonaire, à la fois chez les patients nouvellement diagnostiqués et en cas de rechute de la maladie, avec une forme clinique infiltrante (avec et sans carie) ou caverneuse, y compris en présence de résistance aux médicaments de Mycobacterium tuberculosis, jusqu'à multidrogues la résistance.
Contre-indications
Avec le syndrome de détresse respiratoire (SDR) des nouveau-nés :
- degré d'hémorragie intraventriculaire III-IV ;
- syndrome de fuite d'air (, pneumomédiastin, emphysème interstitiel);
- malformations incompatibles avec la vie ;
- syndrome DIC avec symptômes d'hémorragie pulmonaire ;
Pour le SDRA et la BPCO chez l'adulte :
- violations des échanges gazeux associées à une insuffisance cardiaque ventriculaire gauche ;
- violations des échanges gazeux causées par une obstruction bronchique;
- syndrome de fuite d'air.
Pour la tuberculose pulmonaire :
- tendance à l'hémoptysie et aux saignements pulmonaires ;
- les enfants de moins de 18 ans, étant donné qu'il n'y a pas eu d'essais cliniques dans ce groupe d'âge et que les doses n'ont pas été déterminées ;
- syndrome de fuite d'air.
Dosage
Avant de commencer le traitement, il est nécessaire de corriger l'acidose, l'hypotension artérielle, l'anémie, l'hypoglycémie et l'hypothermie. La confirmation par rayons X du RDS est souhaitable.
Le médicament est administré en micro-courant, sous forme d'aérosol à travers un nébuliseur ou sous forme de bolus. Avec l'administration par microjet, l'émulsion de tensioactif-BL est injectée lentement à l'aide d'un distributeur de seringue (une dose de 75 mg dans un volume de 2,5 ml) pendant 30 minutes, et sous forme d'aérosol à travers un nébuliseur alvéolaire - la même dose pendant 60 minutes. Le surfactant-BL peut être administré en bolus à la dose de 50 mg/kg de poids corporel (dans un volume de 1,7 ml/kg). La deuxième et, si nécessaire, la troisième fois, le médicament est administré après 8 à 12 heures aux mêmes doses, si l'enfant continue d'avoir besoin d'une concentration accrue d'oxygène dans le mélange gazeux fourni (FiO 2> 0,4). Il faut rappeler que les injections répétées de surfactant-BL sont moins efficaces si la première administration a été retardée (tardive).
En cas de SDR sévère (SDR du deuxième type, qui se développe souvent chez les enfants nés à terme en raison d'une aspiration de méconium, d'une pneumonie intra-utérine, d'une septicémie), une forte dose de surfactant-BL - 100 mg / kg doit être utilisée. À plusieurs reprises, le médicament est également administré avec un intervalle de 8 à 12 heures et, si nécessaire, en quelques jours.
Un facteur important de l'efficacité de l'utilisation du surfactant-BL dans le traitement complexe du SDR chez les nouveau-nés est le début précoce du traitement par le surfactant-BL, dans les deux heures suivant la naissance avec un diagnostic établi de SDR, mais pas plus tard que le premier jour après la naissance.
L'utilisation de la ventilation oscillatoire à haute fréquence augmente considérablement l'efficacité du traitement par surfactant-BL et réduit la fréquence des effets indésirables.
Préparation de l'émulsion :
Immédiatement avant l'introduction du surfactant-BL (75 mg dans un flacon), diluer 2,5 ml d'une solution injectable à 0,9 %. Pour ce faire, 2,5 ml de solution chaude (37 ° C) de chlorure de sodium à 0,9% sont ajoutés au flacon et le flacon est laissé au repos pendant 2-3 minutes, puis la suspension est mélangée doucement dans le flacon sans agitation, l'émulsion est aspiré dans la seringue à l'aide d'une fine aiguille, reversé dans le flacon le long de la paroi plusieurs (4-5) fois jusqu'à complète émulsion homogène, en évitant la formation de mousse. Le flacon ne doit pas être secoué. Après dilution, une émulsion laiteuse se forme, elle ne doit pas contenir de flocons ou de particules solides.
L'introduction du médicament.
Présentation du microjet. L'enfant est pré-intubé et les expectorations sont aspirées des voies respiratoires et du tube endotrachéal (ET). Il est important de localiser et d'adapter correctement la taille de l'ET au diamètre de la trachée, car avec une fuite importante de l'émulsion après l'ET (plus de 25 % sur le moniteur respiratoire ou l'auscultation), ainsi qu'avec une intubation sélective dans la bronche droite ou haut standing de l'ET, l'efficacité du traitement par surfactant-BL est significativement réduite ou dépréciée. Ensuite, le cycle respiratoire du nouveau-né est synchronisé avec le mode de fonctionnement du ventilateur, en utilisant des médicaments sédatifs - l'oxybutyrate de sodium ou, et en cas d'hypoxie sévère - des analgésiques narcotiques. L'émulsion préparée de surfactant-BL est injectée à travers un cathéter inséré à travers un adaptateur avec une entrée latérale supplémentaire dans l'ET de sorte que l'extrémité inférieure du cathéter n'atteigne pas le bord inférieur du tube endotrachéal de 0,5 cm sans dépressurisation du circuit respiratoire. Pour une distribution uniforme du surfactant dans différentes parties des poumons lors de l'administration du médicament, si la gravité de l'état de l'enfant le permet, la première moitié de la dose est administrée avec l'enfant sur le côté gauche et la seconde moitié du dose avec l'enfant sur le côté droit. En finissant l'introduction, 0,5 ml de solution de chlorure de sodium à 0,9% est aspiré dans la seringue et l'introduction est poursuivie pour déplacer les restes de médicament du cathéter. Il est conseillé de ne pas désinfecter la trachée pendant 2-3 heures après l'administration de surfactant-BL.
Administration d'aérosols tensioactif-BL réalisée à l'aide d'un nébuliseur alvéolaire inclus dans le circuit du ventilateur synchronisé avec l'inspiration, au plus près de la sonde endotrachéale pour réduire les pertes médicamenteuses. Si cela n'est pas possible, il est préférable d'utiliser une voie d'administration microfluidique ou bolus. Les nébuliseurs à ultrasons ne peuvent pas être utilisés pour obtenir un aérosol et administrer le médicament, car le tensioactif-BL est détruit lorsque l'émulsion est traitée aux ultrasons. Des nébuliseurs de type compresseur doivent être utilisés.
Administration bolus de surfactant-BL. Avant l'introduction du médicament, ainsi qu'avec l'administration de microjets, une stabilisation de l'hémodynamique centrale, une correction de l'hypoglycémie, de l'hypothermie et de l'acidose métabolique sont effectuées. La confirmation par rayons X du RDS est souhaitable. L'enfant est intubé et les expectorations sont aspirées des voies respiratoires et ET. Immédiatement avant l'introduction du surfactant-BL, l'enfant peut être temporairement transféré en ventilation manuelle avec un sac auto-expansible de type Ambu. Si nécessaire, l'enfant est sédaté avec de l'hydroxybutyrate de sodium ou du diazépam. L'émulsion de tensioactif-BL (30 mg/ml) préparée est utilisée à la dose de 50 mg/kg dans un volume de 1,7 ml/kg. Par exemple, un enfant pesant 1500 g reçoit 75 mg (50 mg/kg) dans un volume de 2,5 ml. Le médicament est administré sous forme de bolus pendant 1 à 2 minutes à travers un cathéter placé dans le tube endotrachéal, tandis que l'enfant est soigneusement tourné vers le côté gauche et que la première moitié de la dose est administrée, puis tournée vers le côté droit et la seconde la moitié de la dose est administrée. L'introduction est complétée par une ventilation manuelle forcée pendant 1 à 2 minutes avec une concentration d'oxygène inhalé égale à la valeur initiale sur le ventilateur ou une ventilation manuelle à l'aide d'un sac auto-expansible de type Ambu. Il est obligatoire de contrôler la saturation de l'hémoglobine en oxygène, il est souhaitable de contrôler la teneur en gaz sanguins avant et après l'administration de surfactant-BL.
Ensuite, l'enfant est transféré en ventilation assistée ou en ventilation forcée et les paramètres de ventilation sont corrigés. L'injection en bolus du médicament vous permet d'apporter rapidement la dose thérapeutique dans l'espace alvéolaire et d'éviter les désagréments et les effets indésirables de l'injection par microjet.
Nouveau-nés nés à terme pesant plus de 2,5 kg avec une forme sévère de SDR du deuxième type, en raison du volume important de l'émulsion, la moitié de la dose est administrée en bolus et la seconde moitié de la dose est microfluidisée.
L'administration en bolus peut également être utilisée pour l'administration prophylactique de surfactant-BL. À l'avenir, en fonction de l'état initial et de l'efficacité de la thérapie, l'enfant pourra être extubé avec un éventuel transfert vers une méthode non invasive de ventilation des poumons avec le maintien d'une pression positive constante des voies respiratoires (CPAP).
2. Traitement du syndrome de lésion pulmonaire aiguë et du syndrome de détresse respiratoire aiguë chez l'adulte.
Le traitement par surfactant-BL est réalisé par administration d'un bolus endobronchique à l'aide d'un bronchoscope à fibre optique. Le médicament est administré à une dose de 12 mg/kg/jour. La dose est divisée en deux injections de 6 mg / kg toutes les 12 à 16 heures.Des injections multiples du médicament (4 à 6 injections) peuvent être nécessaires jusqu'à une amélioration stable des échanges gazeux (augmentation de l'indice d'oxygénation de plus de 300 mmHg), une augmentation de la légèreté des poumons sur la radiographie pulmonaire et la possibilité d'IVL avec FiO 2< 0.4.
Dans la plupart des cas, la durée du cours d'application de tensioactif-BL ne dépasse pas deux jours. Chez 10 à 20% des patients, l'utilisation du médicament ne s'accompagne pas d'une normalisation des échanges gazeux, en particulier chez les patients qui reçoivent le médicament dans le contexte d'une défaillance multiviscérale avancée (MOF). Si dans les deux jours il n'y a pas d'amélioration de l'oxygénation, l'administration du médicament est arrêtée.
Le facteur le plus important dans l'efficacité de l'utilisation du surfactant-BL dans le traitement complexe de SOPL/ARDS est le moment de l'initiation de l'administration du médicament. Elle doit être débutée dès le premier jour (mieux que les premières heures) à partir du moment où l'indice d'oxygénation descend en dessous de 250 mm Hg.
Le médicament peut également être administré à titre prophylactique chez les patients atteints de maladies pulmonaires chroniques, y compris ceux atteints de maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC), ainsi qu'avant une chirurgie thoracique avancée à une dose de 6 mg/kg par jour, 3 mg/jour kg après 12 heures
Préparation d'émulsion. Avant l'introduction du surfactant-BL (75 mg en flacon), diluer de la même manière que pour les nouveau-nés dans 2,5 ml d'une solution de chlorure de sodium à 0,9 %. L'émulsion résultante, qui ne doit pas contenir de flocons ou de particules solides, est encore diluée avec une solution de chlorure de sodium à 0,9% à 5 ml (15 mg dans 1 ml).
Administration endobronchique est le meilleur moyen d'administrer le médicament. L'introduction du surfactant-BL est précédée d'une bronchoscopie d'assainissement poussée, réalisée selon la méthode standard. À la fin de cette procédure, une quantité égale de l'émulsion médicamenteuse est injectée dans chaque poumon. Le meilleur effet est obtenu avec l'introduction de l'émulsion dans chaque bronche segmentaire. Le volume de l'émulsion injectée est déterminé par la dose du médicament.
Le moyen le plus efficace d'utiliser le surfactant-BL dans le traitement du SOPL / ARDS est une combinaison d'administration endobronchique du médicament et de la manœuvre d '"ouverture" des poumons, de plus, l'administration segmentaire du médicament est effectuée immédiatement avant la manœuvre d'"ouvrir" les poumons.
Après l'administration du médicament pendant 2-3 heures, il est nécessaire de s'abstenir de nettoyer les bronches et de ne pas utiliser de médicaments qui améliorent la séparation des expectorations. L'utilisation de l'instillation intratrachéale est indiquée si la bronchoscopie n'est pas possible. L'émulsion est préparée comme décrit ci-dessus. Avant l'introduction du médicament, il est nécessaire de procéder à un assainissement approfondi de l'arbre trachéobronchique, après avoir pris des mesures pour améliorer le drainage des expectorations (massage par vibration, thérapie posturale). L'émulsion est administrée par un cathéter inséré dans le tube endotrachéal de sorte que l'extrémité du cathéter soit située en dessous de l'ouverture du tube endotrachéal, mais toujours au-dessus de la carène de la trachée. L'émulsion doit être administrée en deux doses, en divisant la dose par deux, avec un intervalle de 10 minutes. Dans ce cas, même après l'instillation, la manœuvre d'"ouverture" des poumons peut être effectuée.
Le traitement de la tuberculose pulmonaire est effectué par de multiples inhalations du surfactant médicamenteux-BL dans le cadre d'une thérapie complexe dans le contexte d'une thérapie entièrement développée avec des médicaments antituberculeux (ATP), c'est-à-dire lorsque 4 à 6 médicaments antituberculeux sont sélectionnés empiriquement ou sur la base de données sur la sensibilité médicamenteuse de l'agent pathogène, qui, à la dose et à la combinaison prescrites, sont bien tolérées par les patients. Alors seulement on prescrit au patient une émulsion de tensioactif-BL en inhalation à la dose de 25 mg par prise :
- les 2 premières semaines - 5 fois par semaine ;
- les 6 prochaines semaines - 3 fois par semaine (en 1-2 jours). La durée du cours est de 8 semaines - 28 inhalations, la dose totale de surfactant-BL est de 700 mg. Au cours du traitement par surfactant-BL, selon les indications, les médicaments antituberculeux peuvent être annulés (remplacés). La chimiothérapie se poursuit après la fin du traitement avec le surfactant-BL.
Préparation de l'émulsion : avant utilisation, le surfactant-BL (75 mg en flacon) est dilué de la même manière que pour les nouveau-nés dans 2,5 ml de solution de chlorure de sodium à 0,9 %. L'émulsion résultante, qui ne doit pas contenir de flocons ou de particules solides, est encore diluée avec une solution de chlorure de sodium à 0,9 % jusqu'à 6 ml (12,5 mg dans 1 ml). Ensuite, 2,0 ml de l'émulsion résultante sont transférés dans la chambre du nébuliseur et 3,0 ml supplémentaires de solution de chlorure de sodium à 0,9% y sont ajoutés, en agitant doucement. Ainsi, 25 mg de tensioactif-BL dans 5,0 ml d'émulsion se trouvent dans la chambre du nébuliseur. Il s'agit de la dose pour une inhalation par patient. Ainsi, 1 flacon de tensioactif-BL contient trois doses pour inhalation pour trois patients. L'émulsion préparée pour l'inhalation doit être utilisée dans les 12 heures lorsqu'elle est conservée à une température de +4°C - +8°C (ne pas congeler l'émulsion). Avant utilisation, l'émulsion doit être soigneusement mélangée et chauffée à 36°C-37°C.
Administration par inhalation : 5,0 ml de l'émulsion résultante (25 mg) dans la chambre du nébuliseur sont utilisés pour l'inhalation. Les inhalations sont effectuées 1,5 à 2 heures avant ou 1,5 à 2 heures après un repas. Pour l'inhalation, des inhalateurs de type compresseur sont utilisés, par exemple, "Boreal" de Flaem Nuova, Italie ou "Pari Boy SX" de Pari GmbH, Allemagne, ou leurs analogues, qui permettent de pulvériser de petits volumes de médicaments et sont équipés d'un économiseur dispositif qui vous permet d'arrêter l'approvisionnement en médicament pendant le temps expiratoire, ce qui réduit considérablement la perte de médicament. L'utilisation d'un économiseur est extrêmement importante pour que le patient reçoive une dose thérapeutique du médicament sans perte (25 mg). Si, en raison de la gravité de l'état du patient, il ne peut pas utiliser tout le volume de l'émulsion, vous devez faire des pauses de 15 à 20 minutes, puis continuer l'inhalation. S'il y a une grande quantité de crachats avant l'inhalation, il faut tousser avec précaution. S'il existe des signes de broncho-obstruction 30 minutes avant l'inhalation de l'émulsion tensioactif-BL, il est nécessaire d'inhaler au préalable un bêta 2-agoniste (au choix du médecin) qui réduit l'obstruction bronchique. Il est nécessaire d'utiliser uniquement un compresseur, et non des nébuliseurs à ultrasons, car le tensioactif-BL est détruit lors de la sonication de l'émulsion. Avant l'introduction du médicament, il est nécessaire de procéder à un assainissement approfondi de l'arbre trachéobronchique, après avoir pris des mesures pour améliorer le drainage des expectorations: vibromassage, thérapie posturale et mucolytique, qui doivent être prescrits 3 à 5 jours avant le début du traitement avec tensioactif-BL en l'absence de contre-indications à leur rendez-vous.
Effets secondaires
1. Avec le syndrome de détresse respiratoire (SDR) des nouveau-nés :
Avec l'administration de microjet et de bolus de surfactant-BL, une obturation avec la préparation ET ou une régurgitation d'émulsion peut se produire. Cela peut se produire si la section de l'instruction "préparation de l'émulsion" n'est pas respectée (utilisation d'une solution de chlorure de sodium à 0,9% avec une température inférieure à 37 ° C, émulsion inhomogène), avec une poitrine rigide, une activité élevée de l'enfant, accompagné par la toux, les pleurs, l'écart entre la taille de l'ET et le diamètre interne de la trachée, l'intubation sélective, l'introduction de surfactant-BL dans une bronche ou une combinaison de ces facteurs. Si tous ces facteurs sont exclus ou éliminés, dans ce cas, il est nécessaire d'augmenter brièvement la pression inspiratoire maximale (P pic) pour un enfant sous ventilation mécanique. Si l'enfant présente des signes d'obstruction des voies respiratoires alors qu'il n'est pas sous respirateur mécanique, il est nécessaire d'effectuer plusieurs cycles respiratoires en utilisant une ventilation manuelle avec une pression accrue pour déplacer le médicament plus profondément. Lors de l'utilisation de la méthode d'administration du médicament par aérosol, de tels phénomènes ne sont pas observés. Contrôle physique et instrumental obligatoire de l'hémodynamique et de la saturation de l'hémoglobine en oxygène (SaO 2). Des saignements dans les poumons peuvent survenir, généralement dans les 1 à 2 jours suivant l'administration du médicament chez les prématurés de faible ou de très faible poids à la naissance. La prévention de l'hémorragie pulmonaire consiste en un diagnostic précoce et un traitement adéquat d'un canal artériel fonctionnel. Avec une augmentation rapide et significative de la tension partielle d'oxygène dans le sang, une rétinopathie peut se développer. La concentration d'oxygène dans le mélange inhalé doit être réduite le plus rapidement possible à une valeur sûre, en maintenant la saturation cible en oxygène de l'hémoglobine dans la plage de 86 à 93 %. Certains nouveau-nés présentent une hyperémie cutanée à court terme, nécessitant une évaluation de l'adéquation des paramètres de ventilation pour exclure une hypoventilation due à une obstruction transitoire des voies respiratoires. Dans les premières minutes après l'administration microfluidique et bolus de surfactant-BL, des râles bouillonnants grossiers à l'inspiration peuvent être entendus dans les poumons. Dans les 2-3 heures suivant l'utilisation du surfactant-BL, il faut s'abstenir de nettoyer les bronches. Chez les enfants présentant une infection des voies respiratoires intrapartum, l'administration du médicament peut augmenter la séparation des expectorations en raison de l'activation de la clairance mucociliaire, ce qui peut nécessiter leur rééducation à une date antérieure.
2. Pour le SDRA et le SOPL chez l'adulte :
À ce jour, aucun effet indésirable spécifique n'a été observé dans le traitement du surfactant-BL avec SOPL et ARDS d'origines diverses. Dans le cas de l'utilisation de la voie d'administration endobronchique, une dégradation des échanges gazeux d'une durée de 10 à 60 minutes est possible, liée à la procédure de bronchoscopie elle-même. Avec une diminution de la saturation artérielle en oxygène de l'hémoglobine (SaO 2) inférieure à 90%, il est nécessaire d'augmenter temporairement la pression positive en fin d'expiration (PEP) et la concentration en oxygène dans le mélange gazeux fourni au patient (FiO 2). Dans le cas d'une combinaison d'administration endobronchique de surfactant-BL et de la manœuvre d'"ouverture" des poumons, aucune détérioration des échanges gazeux n'a été observée.
3. Avec tuberculose pulmonaire :
Dans le traitement de la tuberculose pulmonaire chez 60 à 70% des patients après 3 à 5 inhalations, il y a une augmentation significative du volume d'expectorations ou d'expectorations qui n'existaient pas avant le début des inhalations. L'effet de "l'évacuation facile des expectorations" est également noté, tandis que l'intensité et la douleur de la toux sont considérablement réduites et que la tolérance à l'exercice est améliorée. Ces changements objectifs et ces sensations subjectives sont une manifestation de l'action directe du surfactant-BL et ne sont pas des réactions secondaires.
Surdosage
Le surfactant-BL lorsqu'il est administré par voie intraveineuse, intrapéritonéale et sous-cutanée à des souris à une dose de 600 mg/kg et lorsqu'il est administré par inhalation à des rats à une dose de 400 mg/kg ne provoque pas de modifications du comportement et de l'état des animaux. En aucun cas il n'y a eu de mort d'animaux. En utilisation clinique, aucun cas de surdosage n'a été observé.
interaction médicamenteuse
Le surfactant-BL ne peut pas être utilisé en conjonction avec des expectorants, car ces derniers élimineront le médicament administré avec les expectorations.
instructions spéciales
L'utilisation du surfactant-BL pour le traitement des états critiques des nouveau-nés et des adultes n'est possible que dans une unité de soins intensifs spécialisée, et pour le traitement de la tuberculose pulmonaire - dans un hôpital et un dispensaire antituberculeux spécialisé.
1. Traitement du syndrome de détresse respiratoire (SDR) chez les nouveau-nés.
Avant l'introduction du surfactant-BL, une stabilisation obligatoire de l'hémodynamique centrale et une correction de l'acidose métabolique, de l'hypoglycémie et de l'hypothermie sont nécessaires, ce qui nuit à l'efficacité du médicament. La confirmation par rayons X du RDS est souhaitable.
2. Traitement de SOPL et ARDS.
Le médicament doit être utilisé dans le cadre d'un traitement complet du SOPL et du SDRA, comprenant une assistance respiratoire rationnelle, une antibiothérapie, le maintien d'une hémodynamique adéquate et un équilibre hydrique et électrolytique.
La question de l'utilisation du surfactant-BL dans la POO, associée à une défaillance multiviscérale sévère (MOF), doit être tranchée individuellement, en fonction de la possibilité de corriger d'autres composants de la MOF.
3. Traitement de la tuberculose pulmonaire.
Dans de rares cas, après 2-3 inhalations, une hémoptysie peut survenir. Dans ce cas, il est nécessaire d'interrompre le traitement avec le surfactant-BL et de le poursuivre après 3 à 5 jours.
L'incompatibilité avec un quelconque surfactant antituberculeux-BL n'a pas été notée. Il n'y a pas de données sur les interactions avec les médicaments antituberculeux en aérosol, cette association doit donc être évitée.
Influence sur la capacité à conduire des véhicules et les mécanismes de contrôle
La réalisation d'un traitement avec le surfactant-BL n'affecte pas la capacité de conduire des véhicules.
Grossesse et allaitement
Il est utilisé selon les indications vitales dans le traitement du SDRA.
Application dans l'enfance
Le médicament est utilisé pour traiter le syndrome de détresse respiratoire (SDR) chez les nouveau-nés pesant plus de 800 g à la naissance.
Hémorragies intraventriculaires Degré III-IV ;
- syndrome de fuite d'air (pneumothorax, pneumomédiastin, emphysème interstitiel) ;
- malformations incompatibles avec la vie ;
- syndrome DIC avec symptômes d'hémorragie pulmonaire ;
Contre-indiqué chez les enfants de moins de 18 ans pour le traitement du SDRA, du SOPL et de la tuberculose pulmonaire, car les essais cliniques dans ce groupe d'âge n'ont pas été menés et les doses n'ont pas été déterminées.
Conditions de délivrance en pharmacie
Sur ordonnance. Utilisé en milieu hospitalier.
Termes et conditions de stockage
Dans un endroit à l'abri de la lumière, à une température ne dépassant pas moins 5°C. Garder hors de la portée des enfants. Date d'expiration - 1 an.
Si l'air est complètement retiré des poumons et remplacé par une solution saline, il s'avérera que la capacité d'étirer les poumons est considérablement augmentée. Cela est dû au fait que l'étirement normal des poumons est empêché par les forces de tension superficielle qui se produisent dans les poumons à l'interface liquide-gaz.
Le film liquide tapissant la surface interne des alvéoles contient une substance de haut poids moléculaire, abaissement de la tension superficielle. Cette substance s'appelle tensioactif et est synthétisé par les alvéolocytes de type II. Le tensioactif a une structure complexe protéine-lipide et est un film interfacial à la limite de la couche air-liquide. Le rôle physiologique du surfactant pulmonaire est dû au fait que ce film réduit significativement la tension superficielle provoquée par le liquide. Ainsi, le tensioactif assure, d'une part, une augmentation de l'extensibilité des poumons et une diminution du travail effectué lors de l'inhalation et, d'autre part, assure la stabilité des alvéoles en les empêchant de se coller. L'effet régulateur du tensioactif pour assurer la stabilité des dimensions des alvéoles est que plus les dimensions des alvéoles diminuent, plus la tension superficielle diminue sous l'influence du tensioactif. Sans cet effet, avec une diminution du volume pulmonaire, les plus petites alvéoles devraient s'affaisser (atélectasie).
La synthèse et le remplacement d'un surfactant sont assez rapides, par conséquent, altération du flux sanguin dans les poumons, inflammation et œdème, tabagisme, déficit aigu en oxygène (hypoxie) ou excès d'oxygène (hyperoxie), ainsi que diverses substances toxiques, y compris certains médicaments pharmacologiques (anesthésiques liposolubles), peut réduire ses réserves et augmenter la tension superficielle du liquide dans les alvéoles. La perte de surfactant entraîne des poumons "durs" (lentement mobiles, peu extensibles) avec des zones d'atélectasie.
Outre l'action du surfactant, la stabilité des alvéoles est largement due aux caractéristiques structurelles du parenchyme pulmonaire. Chaque alvéole (sauf celles adjacentes à la plèvre viscérale) est entourée d'autres alvéoles. Dans un tel système élastique, lorsque le volume d'un groupe d'alvéoles diminue, le parenchyme qui les entoure va s'étirer et empêcher les alvéoles voisines de s'effondrer. Ce support du parenchyme environnant est appelé "relation". La relation, avec le surfactant, joue un rôle important dans la prévention de l'atélectasie et l'ouverture précédemment fermée, pour une raison quelconque, de zones des poumons. De plus, cette « relation » maintient une faible résistance des vaisseaux intrapulmonaires et la stabilité de leur lumière, simplement en les étirant de l'extérieur.