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Lorsque l'on distingue la forme clinique comme unité nosologique spécifique, il faut toujours tenir compte du fait qu'entre des types de pathologie étroitement situés à l'échelle des stades de l'embryogenèse, il peut exister des types intermédiaires, portant dans certains cas des signes de formes voisines.
Les principaux signes cliniques de pathologie congénitale.
1. Pathologie de la formation des gonades: absence complète ou unilatérale, violation de leur différenciation, présence de structures gonadiques des deux sexes chez un individu, modifications dégénératives des gonades, testicules non descendus.
2. Pathologie de la formation des organes génitaux internes: présence simultanée de dérivés des passages de Müller et de Wolff, absence d'organes génitaux internes, décalage entre le sexe des gonades et la structure des organes génitaux internes.
3. Pathologie de la formation des organes génitaux externes: incohérence de leur structure avec le sexe génétique et gonadique, structure de sexe indéterminé ou sous-développement des organes génitaux externes.
4. Violation du développement des caractères sexuels secondaires : le développement de caractères sexuels secondaires qui ne correspondent pas au sexe génétique, gonadique ou civil, l'absence, l'insuffisance ou le développement prématuré de caractères sexuels secondaires, l'absence ou le retard de la ménarche.
En pratique clinique, on distingue les principales formes nosologiques suivantes de troubles intra-utérins du développement sexuel (tableau 31).
Tableau 31. Les principales formes de troubles congénitaux du développement sexuel
Agénésie des gonades
L'agénésie gonadique est l'absence de développement gonadique. Selon les lois de l'embryogenèse, les patientes dont les gonades sont initialement absentes conservent les structures mullériennes (utérus, trompes, vagin) et la structure de type féminin ("neutre") des organes génitaux externes.La cause de l'agénésie gonadique peut être à la fois des troubles chromosomiques (absence ou violation de la structure de l'un des chromosomes sexuels) et tout facteur dommageable (intoxication, rayonnement) empêchant la migration des gonocytes vers la région du rein primaire et la formation d'une gonade avec un caryotype normal. Si nous analysons les principaux composants du sexe de l'agénésie gonadique, alors le sexe génétique peut être soit indéterminé, soit masculin ou féminin; le sexe gonadique et le sexe hormonal sont absents; les genres somatique, civil et mental sont féminins.
Agénésie "pure" des gonades. Tous les groupes de malades, quelle que soit leur génétique, ont un sexe féminin civil dès la naissance, déterminé en fonction de la structure des organes génitaux externes. La chromatine sexuelle est à la fois négative et positive (avec un nombre normal ou faible de corps de Barr). Caryotype - 46, XY ; 46.XX ; options de mosaïque. Les gonades sont absentes, à leur place on trouve des brins de tissu conjonctif. Organes génitaux internes - utérus et tubes rudimentaires, vagin infantile. Organes génitaux externes féminins, infantiles. Les caractères sexuels secondaires ne se développent pas spontanément. Croissance - normale ou élevée, sans malformations somatiques - d'où le terme "propre" (Fig. 82).
Riz. 82. Patient, 18 ans, diagnostic : agénésie gonadique pure. Caryotype 46,XY/46,XX.
À la puberté, sans traitement, des traits eunuchoïdes se forment. Il n'y a pas d'anomalies somatiques. Les patients ne vont chez le médecin qu'à la fin de la puberté en raison de l'absence de caractéristiques sexuelles secondaires et de menstruations. Il existe une stérilité primaire irréversible. La différenciation du squelette est légèrement en retard par rapport à la norme d'âge. Chez les patients non traités, les manifestations de troubles de la régulation hypothalamique peuvent s'exprimer à la fois dans l'obésité et dans l'épuisement. Le premier se déroule le plus souvent sans perturbations trophiques. Il existe des signes d'acromégaloïdisation, d'hypertension artérielle transitoire.
Le traitement est effectué avec des hormones sexuelles féminines (œstrogènes ou œstrogènes et progestatifs) avec imitation des cycles sexuels féminins, pendant une longue période, à partir de la puberté (11-12 ans) et pendant tout l'âge de procréer. En raison de la durée, la thérapie orale est préférable (les schémas sont donnés ci-dessous). Le traitement empêche le développement des proportions eunuchoïdes du corps, conduit à une féminisation prononcée, au développement de caractéristiques sexuelles et sexuelles secondaires, à l'apparition de menstruations induites, offre la possibilité d'une activité sexuelle et empêche le développement de troubles hypothalamiques.
Le développement ovarien nécessite deux chromosomes X normaux. Avec des mutations ponctuelles de gènes sur les chromosomes X, les premiers stades de différenciation des gonades sont perturbés. En l'absence et avec de grandes aberrations de l'un des chromosomes X, les stades précoces et tardifs de la différenciation sont perturbés: les ovocytes du premier ordre n'entrent pas dans la 1ère division de la méiose, les follicules primordiaux ne se forment pas. Ainsi, la structure des gonades dans les aberrations chromosomiques X et les mutations géniques sur les chromosomes X peut être différente. Par exemple, avec un caryotype 45,X, les gonades sont représentées par des brins de tissu conjonctif qui ne contiennent pas d'ovocytes de premier ordre et de follicules. Dans d'autres caryotypes, les ovaires sont sous-développés, avec un nombre différent de follicules primordiaux.
1. syndrome de Turner
UN.Étiologie. Le syndrome de Turner dans 60% des cas est dû à la monosomie du chromosome X (caryotype 45,X), dans 20% des cas - au mosaïcisme et dans 20% des cas - à l'aberration de l'un des chromosomes X. Le caryotype 45,X est causé par la non-disjonction des chromosomes sexuels dans la 1ère division de la méiose. Les ovaires d'un fœtus de caryotype 45,X ont une structure histologique normale jusqu'au 3ème mois de développement intra-utérin, après quoi tous ou presque tous les ovocytes du premier ordre et les follicules dégénèrent. La fréquence du syndrome de Turner avec caryotype 45,X chez les filles nouveau-nées est de 1:2500. Le mosaïcisme est dû à une violation de l'écrasement du zygote. Chez les patients atteints de mosaïcisme, il existe des clones cellulaires contenant deux chromosomes X (45,X / 46,XX), des chromosomes X et Y (45,X / 46,XY), ou des clones avec une polysomie du chromosome X (par exemple, 45,X /47,XXX). Options pour les aberrations du chromosome X : suppression du bras court ou long (46,X ou 46,X, respectivement) ; isochromosome le long du bras long ou court; chromosome X en anneau.
b. image clinique.Les signes les plus importants : aménorrhée primaire et petite taille. Les autres caractéristiques sont un épicanthe, des oreilles basses, un palais gothique, une micrognathie, un cou court, des plis ptérygoïdiens sur le cou, un ptosis, une poitrine plate, une courbure en forme de O des bras (déformation des articulations du coude), un lymphœdème du dos du des mains et des pieds, raccourcissement des os métacarpiens ou tarsiens IV et V, hypoplasie des ongles, ostéoporose, rein en fer à cheval, coarctation de l'aorte et daltonisme (incapacité à distinguer le rouge du vert). Il existe des variantes du syndrome de Turner sans multiples anomalies du développement.
2. Dysgénésie gonadique pure.Tous les patients ont un phénotype féminin et un caryotype normal de 46,XX ou 46,XY ; il n'y a pas d'anomalies multiples du développement (d'où le mot "propre" au nom du syndrome). Les gonades ressemblent à des cordons, ne contiennent pas d'ovocytes ni de follicules; l'utérus et les trompes de Fallope sont sous-développés. La croissance des patients est normale voire dépasse la norme (> 170 cm). Ce syndrome est causé par des mutations ponctuelles de gènes sur le chromosome X (avec un caryotype 46,XX) ou une mutation du gène SRY sur le chromosome Y (avec un caryotype 46,XY). La prévalence chez les femmes est de 1 sur 25 000. Pour distinguer la dysgénésie gonadique pure du syndrome de Turner avec des manifestations somatiques minimes, une étude cytogénétique est nécessaire. Les patients avec un caryotype 46,XY peuvent développer un dysgerminome ou un gonadoblastome. Symptômes de ces tumeurs : virilisation et éducation volumétrique dans le petit bassin.
3. Dysgénésie gonadique mixte.Les patients atteints de dysgénésie gonadique mixte ont un testicule d'un côté et une gonade en forme de cordon de l'autre. Le caryotype est généralement 45,X/46,XY. La direction du développement sexuel dépend du nombre de cellules avec le caryotype 46,XY. Si le testicule fonctionne pendant la période prénatale, les organes génitaux externes de type intermédiaire se forment. Parmi les causes de l'apparition des organes génitaux externes de type intermédiaire, la dysgénésie gonadique mixte occupe la deuxième place (en premier lieu l'hyperplasie congénitale du cortex surrénalien). Il y a presque toujours un vagin, un utérus et au moins une trompe de Fallope. Pour la plupart des nouveau-nés, une parentalité féminine est choisie.
4. Enquête
UN. Anamnèse.Une dysgénésie gonadique doit être suspectée chez toute femme présentant des irrégularités menstruelles si elle mesure moins de 150 cm.Dans la plupart des cas, la dysgénésie gonadique est associée à une aménorrhée primaire ; dans les formes bénignes de la maladie, l'aménorrhée peut être secondaire.
b. Diagnostic de laboratoire. Les niveaux La FSH et la LH sériques sont élevées.
V Etude cytogénétiquenécessaire pour clarifier le diagnostic.
G. Si le chromosome Y n'est pas trouvé, l'antigène H-Y est déterminé.
d. Les anomalies des reins et des voies urinaires (rein en fer à cheval, dystopie pelvienne du rein ou duplication de l'uretère) sont détectées par urographie excrétrice.
e. La dysgénésie gonadique peut être associée à une coarctation aortique et à d'autres malformations du cœur et des vaisseaux sanguins.
et. La fonction thyroïdienne est surveillée régulièrement car les patients atteints de dysgénésie gonadique sont prédisposés à la thyroïdite lymphocytaire chronique.
h. Avant et pendant le traitement, l'âge osseux est déterminé par des radiographies de la main et du poignet gauches.
5. Traitement
UN. Effectuer une thérapie de remplacement des œstrogènes. Attribuez de l'éthinylestradiol, 0,02-0,05 mg / jour, ou des œstrogènes conjugués, 0,3 mg / jour tous les deux jours. On pense que des doses beaucoup plus faibles d'œstrogènes sont nécessaires pour accélérer la croissance que pour induire le développement de caractères sexuels secondaires. Par conséquent, les doses d'œstrogène sont augmentées progressivement et sélectionnées individuellement de manière à imiter le développement sexuel normal. La nomination de doses minimales d'œstrogènes au début du traitement permet à chaque patient d'atteindre la croissance maximale possible. Une augmentation progressive des doses stimule le développement des caractères sexuels secondaires. Par la suite, ils passent à un régime de traitement cyclique. Le cycle dure 28 jours : les 11 premiers jours ne prennent que des oestrogènes ; dans les 10 jours suivants, l'acétate de médroxyprogestérone est en outre prescrit, 5-10 mg / jour; faire une pause de 7 jours.
Le syndrome de dysgénésie gonadique est un nom généralisé pour les pathologies causées par des troubles du développement intra-utérin. L'essentiel est la déviation de la formation des glandes sexuelles. Cliniquement considéré comme une forme incomplète d'hermaphrodisme. Les traits caractéristiques de l'état pathologique sont le sous-développement (infantilité) des glandes reproductrices, l'affaiblissement de la fertilité. Les patientes phénotypiques sont des femmes présentant des caractéristiques du sexe opposé.
L'origine exacte du processus est inconnue, des recherches sont en cours.
La prévalence du phénomène est de 0,2 à 2% de la population. La plupart des patients sont originaires d'Europe de l'Est ou de l'Ouest. Une minorité de patients sont enregistrés dans les pays africains, ce qui suggère un déterminisme partiel racial et géographique, ainsi qu'environnemental.
Mécanisme de développement
Le développement de la dysgénésie se produit au stade de l'embryogenèse. La formation des principaux caractères sexuels se termine à 5-6 semaines de gestation. Pendant tout le premier trimestre, des déviations du phénotype de l'enfant à naître sont possibles.
Deux chromosomes (XX ou XY, ovaire ou testicule, respectivement) sont nécessaires pour une formation adéquate des glandes. Le développement de la dysgénésie est associé à un défaut du chromosome X (souvent). La différenciation des glandes n'est pas terminée. Il est possible de former plusieurs formes de déviation pathologique. Contrairement au véritable hermaphrodisme, les gonades inhérentes à un sexe se développent pleinement. Plus souvent féminin. Le composant testiculaire se présente sous la forme d'un cordon gonadique indifférencié. Dans environ 20% des cas, il y a une absence totale de gonades à part entière, ce qui est associé à l'infertilité.
Causes de la dysgénésie
Les causes de la dysgénésie gonadique ne sont pas entièrement connues. L'étiologie de la maladie reste une question ouverte en gynécologie et en obstétrique, et la génétique fait également des recherches dans ce domaine. Selon des données déjà connues, nous parlons d'un scénario parmi plusieurs :
- Mutation génétique spontanée sous l'influence de facteurs exogènes et endogènes négatifs.
- Une anomalie génétique résultant de la présence de matériel défectueux de la mère ou du père.
Déviations génétiques du biomatériau des parents
Des études spécialisées ont été menées sur les anomalies génétiques du matériel biologique des parents eux-mêmes. Un échantillon représentatif a montré les résultats suivants :
- Chez 5% des femmes, l'ovule est sujet à mutation. La fécondation d'un tel matériel entraînera un défaut génétiquement déterminé dans le développement des organes de l'enfant à naître avec une probabilité de 98%.
- Chez les hommes, les chiffres sont plus élevés, les anomalies génétiques sont inhérentes à 7,5 % du sexe. Dans le même temps, des antécédents d'asthénozoospermie, la tératozoospermie sont associés à des risques plus élevés. Chez 20% des hommes avec les changements indiqués dans l'infériorité génétique des gamètes est remarqué. La capacité de fécondation est préservée.
À la suite du développement d'un enfant dont le matériel génétique est endommagé, il existe une forte probabilité non seulement de dysgénésie, mais également de retard mental grave. D'autres formes de la déviation envisagée évoquent une atrophie tardive des gonades, pendant la période pubertaire.
mutations aléatoires
Le deuxième groupe de facteurs est induit, les mutations aléatoires. Ils surviennent dans la grande majorité des cas. Un rôle particulier est accordé aux raisons subjectives, la future femme en travail est capable de les corriger par elle-même. D'autres ne peuvent pas être supprimés :
- Fumer pendant la grossesse
Contrairement aux idées reçues sur les dangers de la nicotine, celle-ci n'est pas la responsable des troubles du profil génétique. Le danger réside dans les nitrosamines, le monoxyde de carbone et l'oxyde nitrique, ainsi que certains sous-produits. La probabilité de déviations, y compris la dysgénésie gonadique, est de 12 à 15 %.
- Consommation d'alcool pendant la grossesse
Le développement de défauts génétiques est possible, la probabilité exacte n'a pas été calculée.
- Vivre dans une région à haut niveau de rayonnements ionisants
Le rayonnement provoque la formation de radicaux libres qui endommagent des sections de chromosomes, déstabilisant le matériel génétique. La dysgénésie gonadique se développe dans un nombre minimum de cas, selon diverses estimations, dans 2 à 10% des situations. Il y a eu peu d'études spécialisées. Il y a peut-être plus de cas. La corrélation exacte n'est pas encore connue.
- Consommation de nitrates organiques et inorganiques
Les principales sources de sels d'azote sont les produits alimentaires, principalement les fruits et les légumes. Tous les arguments sur la nécessité de consommer des produits "propres" n'ont pas de sens, puisque dans une certaine mesure tous les producteurs agricoles utilisent des engrais de ce type dans la production pour augmenter les rendements. À long terme, les nitrates peuvent entraîner une dysgénésie et d'autres mutations génétiques. La gamme de tels est large et ne se limite pas à la violation du développement sexuel du fœtus dans l'embryogenèse.
- Situations stressantes de longue durée
Un excès de corticostéroïdes et de catécholamines affecte négativement l'état de l'embryon. Dans quels cas il est possible de violer la différenciation des gonades n'est pas non plus complètement connu.
Ce groupe comprend également :
- antécédents obstétricaux défavorables, toxicose prolongée et autres facteurs indésirables associés au corps de la mère;
- maladies virales, bactériennes, fongiques, infections;
- appartenance à la race caucasienne (non prouvée).
Ces facteurs jouent un rôle au cours du premier trimestre. Au fur et à mesure que le fœtus se développe, la probabilité de dysgénésie gonadique diminue. Il ne disparaît complètement qu'à 4-5 mois de gestation. La détection des facteurs obstétricaux pathogéniques et leur élimination incombent au spécialiste qui dirige le patient. Pour identifier les troubles génétiques dans le matériel biologique, une consultation avec un généticien est recommandée même au stade de la planification de la grossesse.
Classification de la dysgénésie
Dans la pratique clinique, une classification mixte est utilisée, basée sur les caractéristiques du matériel génétique endommagé et les manifestations cliniques typiques d'une anomalie congénitale. Ainsi, ils se distinguent :
- Une forme typique de dysgénésie gonadique ou syndrome de Shereshevsky-Turner
L'option la plus courante. Se développe chez les filles phénotypiques. Elle se caractérise par un développement normal des ovaires jusqu'à 3 mois de la période périnatale, puis une stagnation de la formation des glandes et des organes externes se produit d'abord, puis une régression, une dégénérescence tissulaire.
- Forme pure de dysgénésie gonadique
Il est déterminé par l'absence de processus et de manifestations pathologiques concomitants, pour lesquels la forme tire son nom. Le phénotype (caractéristiques anatomiques et physiologiques typiques) est féminin, le caryotype (ensemble de gènes) peut être quelconque (homme et femme).
- Dysgénésie gonadique mixte
Elle se caractérise par la formation d'organes génitaux féminins et masculins. Le choix du sexe appartient aux parents de l'enfant. Compte tenu de la composante féminine prédominante dans le tableau anatomique et du phénotype en général, le sexe féminin est choisi. Lors du choix d'un homme, une dysgénésie gonadique et une féminisation testiculaire (insensibilité du corps à des hormones androgènes spécifiques) sont observées, ce qui rend impossible le développement et le fonctionnement ultérieurs du système reproducteur. Ces patients sont stériles. Y compris la fertilité tombe à zéro après le traitement stimulant.
Image clinique
Le tableau clinique dépend du type de changement pathologique.
forme typique
Il se caractérise par :
- petite taille (la longueur totale du corps des pieds à la couronne est rarement supérieure à 150-160 cm);
- (absence totale du cycle menstruel, la puberté n'est pas prononcée, il n'y a pas de fonction de reproduction, des menstruations spontanées sont possibles, associées à de fortes chances de tomber enceinte, alors que la réserve ovarienne est minime) ;
- emplacement bas des oreillettes;
- la présence d'un pli sur la paupière;
- daltonisme (daltonisme);
- sous-développement des plaques à ongles;
- également des défauts de l'aorte: plus souvent sous la forme d'un rétrécissement de sa lumière.
Peut-être un parcours proche du pur, sans syndromes et défauts concomitants. La forme effacée est considérée comme proche. Pour elle, le sous-développement des organes génitaux et une image génétique différente sont typiques. Sinon, il n'y a pas de différences.
forme pure
La dysgénésie gonadique pure se caractérise par l'absence totale de modifications pathologiques des organes et des systèmes. Le sous-développement des organes génitaux et des glandes est noté. Le syndrome survient avec une fréquence de 1 cas sur 25 000, soit cinq fois moins que la forme typique. Chez les patients, la probabilité de processus néoplasiques dans la région pelvienne augmente.
Tumeurs malignes classiques : dysgerminome, gonadoblastome. Ils sont d'origine germinogène (formés à partir des cellules résiduelles de la période embryonnaire). Ils sont très agressifs, mal adaptés au traitement et radiorésistants. Les chances de guérison sont minimes. Le premier signe du processus tumoral est la virilisation (apparition de cheveux de type masculin, modification du timbre de la voix).
type mixte
Le tableau clinique de ce type est caractérisé par :
- petite taille;
- infantilisme des organes génitaux externes;
- aménorrhée;
- malformations du cœur et des vaisseaux sanguins de nature différente, la gravité n'est pas non plus la même;
- bosse thoracique (pas toujours).
La forme mixte est relativement faible (1 cas pour 50 000 personnes). Les symptômes des formes individuelles ne sont pas spécifiques. Une différenciation délibérée est possible.
Diagnostique
Ne présente pas beaucoup de difficulté. Recherche:
- Évaluation visuelle de la structure du squelette, des organes génitaux, des glandes.
- tests génétiques.
- Examen échographique des organes pelviens, des reins, échocardiographie (pour identifier les défauts organiques primaires et secondaires).
- Biopsie des gonades par méthode laparoscopique.
- Mesure de la quantité de chromatine.
- Analyses hormonales, prélèvements.
Caractéristiques typiques: excès de gonadotrophines (principalement), aménorrhée, sous-développement des organes génitaux et des glandes, caryotype typique des changements pathologiques. Aussi, l'absence totale de chromatine ou sa quantité cliniquement négligeable. D'autres diagnostics visent à identifier les troubles et les défauts organiques.
Traitement
Elle est réalisée sous la direction de tout un "concilium" de spécialistes : un endocrinologue, un gynécologue, un généticien, un chirurgien et autres.
La thérapie commence après le diagnostic de la maladie.
La base du traitement étiotropique est l'utilisation de médicaments hormonaux: œstrogènes pour augmenter la sévérité du sexe et le développement ultérieur des glandes, hormones thyroïdiennes (stimulation de la glande thyroïde), suspension de la croissance excessive des os et des structures du système musculo-squelettique ou restauration de développement normal (hormones stéroïdiennes).
De plus, un travail de longue haleine est montré, d'abord avec un psychothérapeute, puis avec un psychologue pour normaliser la composante émotionnelle-volontaire, psychiatrique et s'adapter dans la société.
La correction des malformations cardiaques, du système excréteur, des structures cérébrales est effectuée sous la supervision de cardiologues et de chirurgiens spécialisés, de néphrologues, d'urologues, de neurologues et de neurochirurgiens. Il est possible d'assigner une opération pour éliminer les défauts.
Tout au long de la vie, deux fois par an, il est recommandé de passer une échographie des organes pelviens (nous parlons de cette méthode de diagnostic) et de consulter un gynécologue pour un diagnostic précoce des pathologies oncologiques, auxquelles les patients atteints de dysgénésie gonadique sont plus sujets.
Le traitement de la dysgénésie gonadique est effectué tout au long de la vie du patient. Le traitement d'entretien implique l'utilisation d'agents hormonaux.
Perspectives de grossesse
Est-il possible de tomber enceinte avec une dysgénésie gonadique ? La préservation de la fertilité et de la fonction de reproduction dépend de la forme.
Typique se caractérise par la possibilité d'une grossesse accidentelle. Le nombre d'œufs est minime, ce qui réduit les chances d'obtenir un résultat similaire. Pure est déterminé par les mêmes caractéristiques.
Avec mixte, la probabilité de grossesse est maximale. définit une courte période de reproduction : 3-6 ans. Après une période spécifiée, l'atténuation de la fertilité se produit - la ménopause.
La fonction de reproduction dans la dysgénésie gonadique est significativement réduite, mais la grossesse est toujours possible. Les efforts pour réaliser la fertilité impliquent l'utilisation de technologies de procréation assistée.
Le déroulement de la grossesse dans presque tous les cas est complexe, nécessitant une surveillance constante par un obstétricien-gynécologue.
Prévention maternelle
Étant donné que l'étiologie du processus n'est pas claire, un schéma clair de prévention n'a pas été développé. Des règles générales doivent être suivies :
- Arrêtez de fumer, d'alcool, surtout de drogues.
- Normaliser la nourriture. La préférence est donnée aux produits alimentaires d'origine naturelle. Le menu est ajusté sous la supervision d'un nutritionniste.
- Activité physique à un niveau minimum (1-2 heures de marche par jour).
- Éviter tout contact avec des produits chimiques, des rayonnements ionisants. Si le travail est associé à un risque accru, modifiez le champ d'activité professionnelle même au stade de la planification de la grossesse.
- Évitez les infections virales bactériennes et fongiques pendant la période de gestation.
- Si possible, évitez le stress, le stress psycho-émotionnel.
- Même avant la grossesse, subissez un examen génétique pour identifier d'éventuels défauts.
Ce n'est pas une garantie, mais les risques seront nettement moindres.
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Diagnostic de dysgénésie gonadique
Diverses formes de dysgénésie gonadique sont causées par un caryotype en mosaïque et diffèrent par les caractéristiques du tableau clinique. Mais pour toutes les formes de cette pathologie, il existe des critères de diagnostic communs. Ceux-ci inclus:
aménorrhée primaire;
absence ou sous-développement sévère des caractères sexuels secondaires, infantilisme génital;
Signes échographiques de gonades dysgénétiques ;
taux élevés de gonadotrophines, en particulier de FSH, correspondant à l'âge postménopausique ;
caryotype avec un ensemble anormal de chromosomes sexuels, absence ou diminution significative de la chromatine sexuelle ;
test négatif avec les gestagènes, mais positif avec les œstrogènes et les gestagènes ;
gonades sous forme de brins de tissu conjonctif avec des éléments des ovaires (follicules primordiaux) ou des testicules.
Le traitement de la dysgénésie gonadique dépend de la présence du chromosome Y dans le caryotype. En raison du risque élevé de malignité des gonades en présence du chromosome Y, leur ablation chirurgicale est nécessaire. Cela se fait actuellement avec une laparoscopie mini-invasive.
Technique d'opération :
Par un canal de 5 mm, une boucle coulissante de Raeder est descendue dans la cavité abdominale et amenée à la gonade. Les forceps sont passés à travers la boucle, ils capturent l'ovaire (gonade) et, en tirant sur eux-mêmes, tirent le mésovarium. La boucle est placée sur le mésovarium et bien serrée avec un applicateur. De la même manière, deux autres boucles sont tirées sur le mésovarium, en aval de la gonade, et étroitement serrées. L'ovaire (gonade) est coupé avec des ciseaux à branches courbes et retiré de la cavité abdominale en tout ou en partie, selon sa taille. Le moignon est coagulé.
S'il n'y a pas de chromosome Y dans le caryotype ou après ablation chirurgicale des gonades, s'il est présent, un traitement hormonal substitutif (THS) est effectué, visant à :
féminisation de la silhouette, développement de la croissance des cheveux sexuels, glandes mammaires, utérus;
suppression du niveau de gonadotrophines;
modifications cycliques de l'endomètre avec une réaction de type menstruel ;
prévention des conditions de carence en œstrogènes (ostéoporose, troubles métaboliques, maladies cardiovasculaires);
adaptation sociale.
Parmi les gestagènes, dufaston 20 mg est utilisé, utrozhestan 200 mg, provera 20 mg, norkolut 5-10 mg. par jour du 21e au 26e jour du cycle menstruel conditionnel.
Après 25 ans, des COC peuvent être prescrits, de préférence triphasés qui imitent les fluctuations physiologiques des hormones ovariennes dans l'organisme (trirégol, trisiston, triquilar).
Après 35 ans, il est plus opportun de prescrire des œstrogènes naturels en association avec des gestagènes, c'est-à-dire des médicaments utilisés pour le THS en postménopause (femoston, divina et autres).
L'hormonothérapie est pratiquée pendant une longue période, presque à vie, il est donc conseillé de faire une pause de 1 à 2 mois tous les six mois avec la nomination d'hépatoprotecteurs, de vitamines.
Le pronostic pour la vie et la santé pendant le THS est favorable.
La restauration de la fonction générative est très difficile, mais possible en utilisant des méthodes de procréation assistée par fécondation in vitro de l'ovule donneur et transfert de l'embryon dans l'utérus après la préparation de l'endomètre pour l'implantation.
La prévention présente certaines difficultés, compte tenu du caractère génétiquement déterminé de cette pathologie.
Aménorrhée primaire sans puberté retardée
Malformations de l'utérus et du vagin.
Atrésie de l'hymen ou d'une partie du vagin :
La raison de l'événement. Cette malformation survient à la suite d'une violation de l'assainissement du sinus urogénital inférieur au cours du développement fœtal. Les raisons ne sont pas bien comprises.
image clinique. Avec une atrésie de l'hymen ou d'une partie du vagin, la patiente ne se plaint que de douleurs cycliques dans le bas-ventre. Ces douleurs sont associées à une violation de l'écoulement du sang menstruel et à la formation d'hématocolpos, à l'accumulation de sang dans l'utérus et les trompes. Avec une correction intempestive de ce défaut, il existe un risque de développer une endométriose externe à la suite d'une menstruation rétrograde.
Diagnostique. Cette malformation est facilement établie lors de l'examen gynécologique et de l'échographie du petit bassin.
Traitement. Le traitement chirurgical de l'atrésie de l'hymen consiste en une dissection de l'hymen (ou septum transversal), qui normalise la fonction menstruelle, puis générative. Plus complexes sont les opérations de restauration d'un vagin partiellement atrétique.
Aplasie de l'utérus (syndrome de Mayer-Rokitansky-Kustner):
L'aplasie de l'utérus est souvent associée à une aplasie du vagin. Il est bien établi que la folliculogenèse normale, l'ovulation et la formation de corps jaune se produisent dans les ovaires. Cela a été prouvé par les chirurgiens lors de la laparotomie de ces patients, qui a été réalisée lors de l'opération de colpopoïèse.
image clinique. La patiente ne s'intéresse qu'à l'absence de menstruation. Il est important de rappeler que 40 % des patients présentent des malformations du système urinaire.
Diagnostique. Avec un examen gynécologique, le diagnostic n'est pas difficile en cas d'aplasie du vagin et de l'utérus. Avec une aplasie de l'utérus uniquement, il y a un tiers inférieur du vagin se terminant à l'aveuglette, ce qui est confirmé par la vaginoscopie. L'échographie confirme enfin le diagnostic, tout en déterminant la taille normale des ovaires et l'absence d'utérus. Les études hormonales ne sont pas informatives : les taux de gonadotrophines et de stéroïdes sexuels se situent dans les limites d'âge et changent de manière cyclique. La laparoscopie est réalisée non seulement pour confirmer le diagnostic, mais également aux étapes de la chirurgie traitement - colpopoïèse du péritoine pelvien ou du côlon sigmoïde. Après la chirurgie plastique, l'activité sexuelle est possible. La fonction générative est possible à l'aide de technologies de procréation assistée utilisant un utérus de substitution.
Il faut rappeler que l'absence d'utérus dans l'aménorrhée primaire ne survient que dans deux cas :
avec le syndrome de Mayer-Rokitansky-Küstner (caryotype féminin 46XX);
avec syndrome de féminisation testiculaire (caryotype masculin 46XY).
Il faut se rappeler que :
L'aménorrhée primaire sans retard mental est le résultat de malformations qui se forment dans les premiers stades de l'embryogenèse.
Le diagnostic des causes de l'aménorrhée repose sur la connaissance des bases de l'embryogenèse.
La thérapie a un caractère palliatif : sans éliminer les causes d'aménorrhée, la patiente est adaptée aux conditions de vie en fonction de son phénotype féminin.
Avec une hypothèse bien connue, le syndrome de féminisation testiculaire (TFS) peut être attribué à une dysgénésie gonadique, puisque le terme « dysgénésie » désigne un trouble du développement. Certes, avec STF, le développement non pas des ovaires, mais des testicules est perturbé.
Cause. Cette pathologie est causée par un défaut structurel du chromosome Y. En conséquence, les testicules ne sont pas capables de spermatogenèse et de synthèse de quantités suffisantes de testostérone. Il n'y a pratiquement pas d'enzyme 5α-réductase, qui convertit la testostérone en dihydrotestostérone plus biologiquement active. Mais la capacité de former des œstrogènes à partir d'androgènes est préservée (le processus d'aromatisation de la testostérone n'est pas perturbé). À la suite de ces processus, au cours du développement embryonnaire, les organes génitaux externes se forment selon un phénotype féminin neutre: un vagin inférieur raccourci, se terminant à l'aveugle, l'utérus se présente sous la forme d'un rouleau musculaire ou est complètement absent. Les gonades sont situées près des parois du bassin ou (plus souvent) dans les canaux inguinaux et plus épaisses que les grandes lèvres.
STF fait référence à des formes rares de faux hermaphrodisme masculin avec des testicules défectueux, l'absence d'utérus et de vagin avec un ensemble de chromosomes masculins 46XY.
L'incidence de ce trouble du développement est de 1 nouveau-né sur 15 000.
Image clinique caractérisée par les troubles du développement des organes génitaux externes et internes décrits ci-dessus, ainsi que l'absence de croissance des poils génitaux et axillaires. Les glandes mammaires sont développées correctement ou hypoplasiques. Leur développement résulte d'une formation suffisante d'œstrogènes à partir de la testostérone sécrétée par des testicules défectueux.
Diagnostique. Les difficultés de diagnostic ne surviennent que si le médecin ne connaît pas l'existence d'une telle pathologie.
Le caryotype est déterminé pour confirmer le diagnostic. (46HU), chromatine sexuelle, qui est absente ou fortement réduite (moins de 6%).
La localisation des gonades est déterminée (canaux inguinaux, grandes lèvres ou cavité pelvienne).
Les études hormonales ne sont pas informatives.
Traitement. Une étape obligatoire du traitement est l'ablation des testicules défectueux, car dans plus de 30% des cas, ils développent des tumeurs malignes telles que le gonadoblastome. En règle générale, il est nécessaire de former un vagin artificiel (colpopoïèse) à partir du péritoine pelvien.
Les patients atteints de STF ont une orientation psychosociale purement féminine. Après le retrait des gonades, un THS à long terme est obligatoire pour prévenir les modifications atrophiques des systèmes urogénital, osseux et cardiovasculaire. Vous pouvez utiliser des COC ou des préparations d'œstrogènes naturels utilisés pour traiter les troubles post-ménopausiques.
Dysfonctionnement des systèmes hypothalamo-hypophysaire
Ce groupe de ZPR associe des troubles du système hypothalamo-hypophysaire (SHP) de nature fonctionnelle et/ou organique. Ces formes d'aménorrhée se caractérisent par une faible teneur en gonadotrophines (moins de 6 UI/l pour la LH et la FSH) et l'absence de leur sécrétion cyclique.
Cette forme d'aménorrhée peut être le résultat d'une malnutrition, d'infections et d'intoxications chroniques, de maladies des reins, du foie, d'anémie et d'une manifestation d'autres pathologies.
Forme constitutionnelle d'aménorrhée primaire. Environ 10 % des autres causes de retard mental correspondent à la forme dite constitutionnelle du retard mental, souvent héréditaire. Il s'agit d'une forme d'aménorrhée primaire, dans laquelle la période pubertaire est en quelque sorte décalée dans le temps à une date ultérieure : le développement des glandes mammaires, la pilosité sexuelle et la ménarche commencent dès l'âge de plus de 16 ans. Une telle puberté tardive est typique des peuples habitant les régions du nord, est de nature constitutionnelle, qui est évidemment associée à des facteurs climatiques et alimentaires, et est de nature héréditaire.
La forme constitutionnelle de l'aménorrhée primaire ne nécessite pas de traitement. Les autres causes possibles d'aménorrhée doivent être exclues. Le plus informatif pour le diagnostic est le dosage des gonadotrophines sanguines (LH et FSH), dont le niveau correspond à la puberté. Une valeur diagnostique importante est également la détermination de l'âge osseux en fonction de l'image radiographique des os des mains, du poignet et du tiers inférieur de l'avant-bras. Avec cette forme de retard mental, l'âge osseux est de 2 à 4 ans en retard par rapport à l'âge civil.
Insuffisance gonadotrope isolée. Les troubles fonctionnels du HGS comprennent également une forme particulière de retard mental, dans laquelle seule une insuffisance gonadotrope isolée est détectée. La pathogenèse de cette pathologie n'est pas entièrement comprise, sa conditionnalité génétique n'est pas exclue. Le tableau clinique est caractérisé par un physique eunuchoïde, un sous-développement des organes génitaux externes et internes. Une étude hormonale révèle un faible taux de gonadotrophines. À l'échographie, les ovaires sont de taille réduite, avec de petits follicules. L'examen histologique a montré des follicules au stade primordial et préantral.
Traitement des troubles fonctionnels du HTS - hormonothérapie substitutive avec des stéroïdes sexuels. La restauration de la fonction reproductive n'est possible qu'avec l'utilisation de technologies de procréation assistée (FIV). L'hormonothérapie substitutive est nécessaire au développement des caractéristiques sexuelles secondaires et du flux menstruel, qui affectent positivement le psychisme d'une femme, confirmant son utilité. De plus, le THS élimine les manifestations de carence en œstrogène dans les systèmes cardiovasculaire et squelettique.
Troubles organiques du système hypothalamo-hypophysaire :
Craniopharyngiome. Parmi les causes organiques, la plus fréquente est le craniopharyngiome, une tumeur qui se développe à partir du tissu de la tige pituitaire. La tumeur est bénigne, subit souvent une calcification, ce qui facilite son diagnostic sur la radiographie du crâne. La tumeur est située suprasellaire.
Image clinique caractérisé par des maux de tête sévères, des symptômes neurologiques.
Traitement opérationnel.
Syndrome de Kalman :
Les formes rares de pathologie organique du SGH comprennent le syndrome de Kallman - une combinaison d'aménorrhée primaire avec anosmie, c'est-à-dire une incapacité à percevoir les odeurs. Cette pathologie est causée par des troubles de la zone hypophysaire de l'hypothalamus, dans les structures desquelles la GnRH est sécrétée, et, par conséquent, l'insuffisance gonadotrope de l'hypophyse est de nature secondaire. L'examen autopsique du cerveau a révélé une agénésie complète ou partielle du bulbe olfactif. Le syndrome d'anosmie-aménorrhée a été décrit par Kallman en 1944 et nommé dysplasie olfacto-génitale. Des études sur l'embryogenèse cérébrale ont montré que les neurones libérant des gonadotropes se développent dans le lobe olfactif et de là migrent vers l'hypothalamus antérieur au cours de la croissance et du développement des structures cérébrales sous-corticales. Ceci explique la combinaison apparemment étrange de l'aménorrhée avec l'anosmie.
Cette pathologie est déterminée génétiquement. Le gène défectueux est situé sur le chromosome X et est hérité de manière autosomique récessive.
Image clinique caractérisé par l'infantilisme des organes génitaux externes et internes, l'absence de caractères sexuels secondaires et, comme indiqué, l'anosmie. Ce dernier facilite le diagnostic.
Traitement - La thérapie de remplacement d'hormone. Bien que le diagnostic de telles formes d'aménorrhée primaire et de retard mental ne soit pas difficile, il est plutôt difficile d'établir les causes du dysfonctionnement de l'HGA.
Toutes les formes décrites sont cliniquement identiques et se caractérisent par un physique eunuchoïde, un sous-développement important des organes génitaux externes et internes, un sous-développement important ou une absence de caractères sexuels secondaires. Dans les études hormonales, de faibles niveaux de gonadrtropines sont déterminés. Par conséquent, toutes ces formes d'aménorrhée primaire et de ZPR sont dites hypogonadotropes, contrairement aux malformations gonadiques décrites ci-dessus, qui se caractérisent par un hypergonadotropisme. La teneur en œstrogène dans le sang est fortement réduite. A l'échographie, la taille des ovaires est réduite du fait de l'absence de follicules cavitaires ; le stroma contient principalement des follicules primordiaux et préantraux. La découverte des causes de l'aménorrhée est facilitée par la présence de symptômes particuliers tels que les troubles neurologiques et l'anosmie.
Les tests hormonaux vous permettent de clarifier le degré "d'intérêt" de la glande pituitaire. Par exemple, une augmentation du taux de gonadotrophines après l'administration d'agonistes de la GnRH indique la capacité de réserve de l'hypophyse. Une augmentation du taux d'estradiol après l'administration de médicaments gonadotropes est la preuve d'une activité ovarienne potentielle.
Lésions traumatiques du col de l'utérus et du corps de l'utérus
Atrésie du canal cervical :
L'absence de menstruation est une conséquence des manipulations intra-utérines traumatiques, du curetage, dans lesquelles la membrane basale de l'endocol est endommagée.
image clinique. Le signe clinique de cette pathologie est l'arrêt des menstruations après un avortement, un curetage diagnostique, l'ablation des polypes du canal cervical et d'autres manipulations. Un symptôme clinique important est la douleur cyclique due à une violation de l'écoulement du sang menstruel.
Diagnostique. Le diagnostic est établi sur la base de l'anamnèse, du tableau clinique et de l'échographie, réalisée avec douleur et révélant l'expansion de la cavité utérine et l'accumulation de liquide dans celle-ci.
Traitement. Restauration de la perméabilité du canal cervical lors du sondage, qui peut être réalisé en ambulatoire.
Synéchie intra-utérine (syndrome d'Asherman) :
La synéchie intra-utérine (syndrome d'Asherman) est la conséquence d'un curetage ou d'une endométrite fréquents et brutaux. Cette pathologie peut être suspectée sur la base de l'anamnèse.
image clinique. Contrairement à l'atrésie du canal cervical, les patientes ne remarquent pas de douleur cyclique avec synéchie intra-utérine.
Une erreur fréquente des praticiens est la recherche de troubles endocriniens en aménorrhée après un avortement. Dans de tels cas, tout d'abord, la présence de synéchie doit être exclue.
Diagnostique. Le niveau d'hormones sexuelles et gonadotropes se situe dans la plage normale, c'est pourquoi cette forme d'aménorrhée est appelée normogonadotrope.
Les données d'échographie transvaginale permettent de suspecter une synéchie intra-utérine.
Un test négatif aux œstrogènes et gestagènes a une grande valeur diagnostique. Avec l'hystéroscopie et l'hystérosalpingographie, une image typique de la synéchie intra-utérine est révélée.
Traitement. Le traitement chirurgical consiste en la dissection des adhérences au cours de l'hystérosectoscopie.
Si une genèse infectieuse du syndrome d'Asherman est suspectée (selon l'anamnèse), un curetage est effectué, suivi d'un examen bactériologique et microbiologique. Après dissection de la synéchie intra-utérine, un traitement antibactérien est effectué et une hormonothérapie cyclique est effectuée pendant 3 mois: œstrogène du 5ème au 15ème jour du cycle, gestagènes du 16ème au 26ème jour du cycle. Les COC ne doivent pas être utilisés car ils interfèrent avec la prolifération de l'endomètre.
Dysgénésie gonadique- développement incomplet des gonades, c'est-à-dire sous-développement des testicules ou des ovaires.
La dysgénésie gonadique fait référence à des formes génétiquement déterminées de développement sexuel retardé (ZPR) chez l'homme.
1. Dysgénésie gonadique typique(Shereshevsky-Turner, Morgagni-Turner-Albright, syndrome d'Ullrichi-Bonnevi, croissance naine ovarienne, agénésie des glandes sexuelles). Le syndrome a été décrit pour la première fois en 1925.
Signes cliniques : la présence d'œdème lymphatique des pieds, des mains, du haut du corps, du cou chez les nouveau-nés ; faible croissance; trapu; une large poitrine en forme de tonneau avec des mamelons largement espacés, souvent rétractés et un sternum formé; retard dans l'apparition des caractères sexuels secondaires et des menstruations, les organes génitaux externes sont hypoplasiques, le clitoris est de taille normale, l'utérus est fortement hypoplasique, le vagin est long et étroit; cou court, délié bas; un visage particulier - les enfants ressemblent à des personnes âgées; sous-développement de la mâchoire inférieure; palais arqué, dents déformées; pigmentation des paupières, ptose, strabisme, épicanthe, plis transversaux sur le cou; anomalies du système squelettique (difformité de la colonne vertébrale, ostéoporose), systèmes cardiovasculaires et excréteurs; en colpocytologie, un type de frottis atrophique, l'excrétion de 17-KS est normale ou réduite; la chromatine sexuelle est absente ou le pourcentage est fortement réduit; avec une forme effacée, il existe un sous-développement sexuel modérément prononcé, une aménorrhée primaire ou secondaire; infertilité primaire; faible croissance; déviation en valgus des articulations du coude; cou court.
2. Dysgénésie gonadique pure(Syndrome de Swyer). Le syndrome a été décrit pour la première fois en 1955.
Signes cliniques : présence d'infantilisme sexuel, croissance élevée, anomalies somatiques ; les femmes sont grandes, ont souvent un type de corps eunuchoïde; l'apparition de caractères sexuels secondaires n'est pas observée; les glandes mammaires sont absentes ou peu développées et palpables sous forme de masses sous l'aréole ; organes génitaux externes et internes de type féminin, hypoplasiques ; les cheveux sont rares, la nature de sa distribution est féminine; à la place des ovaires se trouvent des brins gonadiques; dans la majorité, le caryotype est inchangé, mais les hommes (46, XY) et les femmes (46, XX) sont présents ; tous les patients sont des femmes, ce qui leur est attribué à partir du moment de la naissance, jusqu'à la période de la puberté, ils ne sont pas conscients de leur maladie ; chez les personnes ayant un caryotyne de 46, XU, une hypertrophie clitoridienne, parfois importante, peut être observée, l'utérus se présente sous la forme d'un rudiment ; chez les personnes ayant un caryotype de 46, XX, la manifestation clinique de l'infantilisme sexuel peut être moins prononcée, dans certains cas, des pertes menstruelles peuvent être observées.
3. Dysgénésie gonadique mixte ou atypique.
C'est une forme transitionnelle du type