Dans le diagnostic de l'insuffisance coronarienne, une certaine place est occupée par les tests d'effort pharmacologiques utilisant des médicaments capables d'influencer le lit coronarien et l'état fonctionnel du myocarde. Les tests d'effort pharmacologiques avec l'isoprénaline, le dipyridamole, l'ergométrine et quelques autres sont particulièrement intéressants.
TEST ISOPRÉNALINE
Un test d'isoprénaline est réalisé pour détecter une insuffisance coronarienne. Le médicament a un effet stimulant bêta-adrénergique, combinant des effets sur les récepteurs b1 et b2.
L'isoprénaline augmente la fréquence cardiaque, la contractilité du myocarde et le flux sanguin coronaire, entraînant une augmentation de la demande en oxygène du myocarde similaire à celle qui se produit lors des tests d'effort ou de la stimulation électrique des oreillettes.
Un test à l'isoprénaline est indiqué dans les cas où il est impossible de réaliser un test sur vélo ergométrique (défauts musculo-squelettiques, claudication intermittente, maladies pulmonaires chroniques, avec préjugés psychologiques dans un test d'activité physique).
L'isoprénaline (isadrine) à raison de 0,5 mg (1 ampoule du médicament) est pré-diluée dans 250 ml de solution isotonique de chlorure de sodium ou de solution de glucose à 5%.
Pour éviter les réactions indésirables du système cardiovasculaire, le médicament est initialement administré lentement (à raison de 30 gouttes par minute) pendant 2 à 3 minutes. Ensuite, la vitesse d'administration du médicament est progressivement augmentée, en se concentrant sur la fréquence cardiaque. Après avoir atteint une fréquence cardiaque de 130 par minute, continuez à administrer le médicament à la même vitesse pendant 3 minutes, en essayant de maintenir la fréquence cardiaque à un niveau accessible.
Le test est effectué tout en surveillant l'état du patient, en mesurant la tension artérielle et en enregistrant un ECG. L'ECG est enregistré avant l'administration d'isoprénaline, toutes les minutes pendant l'administration du médicament et après l'arrêt de l'administration jusqu'à ce que la configuration ECG revienne à son état d'origine. Les modifications de l'ECG sont évaluées en utilisant les mêmes critères que pour un test sur vélo ergométrique.
Un test à l'isoprénaline est considéré comme positif lorsque des modifications ECG de nature ischémique apparaissent en combinaison ou sans combinaison avec une crise d'angine de poitrine. Si la douleur thoracique ne s'accompagne pas de modifications de l'ECG, le test est alors considéré comme douteux.
L'absence de crise d'angine et de modifications de l'ECG indique que le test à l'isoprénaline est négatif. Le test est généralement bien toléré. Une rougeur du visage suivie d'une pâleur et d'une hypertension artérielle passagère peuvent être observées. En règle générale, 5 à 10 minutes après l'arrêt de l'administration d'isoprénaline, l'ECG revient à son état d'origine.
Si l'ECG ne revient pas à la normale ou si la crise d'angine ne disparaît pas, il est nécessaire d'administrer un bêtabloquant - propranolol à la dose de 3 à 5 mg par voie intraveineuse lente (sur 5 minutes).
En cas de maladie coronarienne, la spécificité et la sensibilité du test à l'isoprénaline ne sont pas inférieures à celles du test sur vélo ergométrique.
Test avec le dipyridamole
Étant un puissant vasodilatateur, le dipyridamole a le plus grand effet sur les artères coronaires non affectées par l'athérosclérose, ce qui entraîne une redistribution du flux sanguin en faveur des zones non ischémiques du myocarde. En conséquence, il y a une diminution du flux sanguin dans les zones ischémiques du myocarde (appelées<феномен обкрадывания>).
Le dipyridamole (synonyme - carillons, persantyl) est administré à la dose totale de 0,75 mg pour 1 kg de poids corporel, ce qui pour un sujet pesant 70 kg représente environ 10 ml d'une solution à 0,5%. La dose calculée du médicament est classiquement divisée en 3 parties égales, administrées en 3 étapes.
Pendant les trois premières minutes, la première partie de la dose est administrée par voie intraveineuse. Ensuite, au cours des 7 minutes suivantes, la deuxième partie de la dose est administrée. En cas de douleur angineuse ou de modifications ischémiques de l'ECG, l'administration ultérieure du médicament doit être arrêtée sans attendre l'administration de la deuxième partie de la dose. S'il n'y a pas de réaction à l'administration du médicament au deuxième stade, un tiers supplémentaire de la dose calculée est administré en 3 à 5 minutes. Ainsi, si le test est positif, il n’est pas nécessaire d’administrer la dose complète calculée du médicament.
Le test au dipyridamole est réalisé sous contrôle ECG. Il est enregistré avant l'administration du médicament, toutes les minutes pendant l'administration et après l'arrêt de l'administration toutes les 5 minutes pendant 15 à 30 minutes.
Les critères d'un test positif sont la dépression du segment ST sur l'ECG et l'apparition d'une crise d'angine. En règle générale, un test positif au dipyridamole indique la présence d'une athérosclérose coronarienne sténosante chez le patient.
Le test est généralement bien toléré, mais des étourdissements peuvent parfois survenir pendant le test. Si, au cours du test, une crise d'angine de poitrine survient, qui ne peut être stoppée rapidement avec de la nitroglycérine, ou si des modifications persistantes de l'ECG sont constatées, alors un effet bénéfique est observé sous l'influence de l'aminophylline, un antagoniste physiologique du dipyridamole. Eufillin est administré par voie intraveineuse lentement (sur 2-3 minutes). Sous l'influence de l'aminophylline, la douleur est généralement complètement soulagée et les modifications de l'ECG provoquées par le dipyridamole sont éliminées.
Le test au dipyridamole peut être utilisé avec succès dans tous les cas où un test sur vélo ergométrique est indiqué, mais pour une raison ou une autre, il est impossible à réaliser.
TEST À L'ERGOMÉTRINE
Le test à l'ergométrine est utilisé pour détecter les spasmes des artères coronaires chez les patients souffrant d'angor spécial (variante). Le test est indiqué dans les cas où l'une ou l'autre implication du vasospasme est suspectée dans la genèse d'une crise d'angine chez un patient particulier.
Le maléate d'ergométril (synonyme - ergonovine) est administré par voie intraveineuse à des doses croissantes. La dose initiale est de 0,05 mg. Les doses suivantes sont de 0,15 mg et 0,3 mg. Un intervalle de cinq minutes doit être maintenu entre les administrations de la dose suivante d'ergométrine. La dose totale d'ergométrine ne doit pas dépasser 0,5 mg. En cas de crise d'angine de poitrine ou de modifications ischémiques de l'ECG, l'administration ultérieure d'ergométrine est arrêtée.
Le test à l'ergométrine est effectué sous surveillance ECG constante à la fois pendant la période d'administration du médicament et dans les 15 minutes suivant la dernière dose ou après l'arrêt d'une crise d'angine provoquée par l'ergométrine.
Les critères d'un test positif sont un déplacement du segment ST vers le haut ou vers le bas par rapport à la ligne isoélectrique, ainsi que la survenue d'une crise d'angine.
Si, après administration d'ergométrine aux doses ci-dessus, une crise d'angine se développe, accompagnée d'une élévation du segment ST, cela confirme le diagnostic d'une forme particulière d'angine (type Prinzmetal). Un test positif à l'ergométrine selon d'autres critères (dépression du segment ST, crise d'angine, combinaison de ces signes) indique un certain rôle du vasospasme dans la genèse des crises d'angor chez ce patient, ce qui aide dans le choix des médicaments (antagonistes du calcium, nitrates).
Le test ergométrine ne peut être utilisé que dans les services spécialisés de cardiologie. Une règle impérative pour le déroulement en toute sécurité d'un test à l'ergométrine est le soulagement immédiat d'une crise d'angine survenant pendant le test. Le test est contre-indiqué chez les patients présentant des modifications focales aiguës du myocarde.
Les médecins des cabinets de diagnostic fonctionnel utilisent souvent des tests pharmacologiques avec du propranolol, du chlorure de potassium et de la nitroglycérine dans les cas où des modifications initiales se produisent dans la partie finale du complexe ECG ventriculaire.
Un test positif au propranolol est plus souvent observé en cas d'hypersympathicotomie sévère. Les modifications de l'ECG sous l'influence du chlorure de potassium ne sont pas spécifiques. Une réaction négative à la prise de nitroglycérine n'exclut pas du tout l'origine ischémique des modifications de l'ECG. Ces trois tests n’ont aucune valeur diagnostique différentielle pour les cardiopathies ischémiques.
Angiographie coronarienne
La pathogenèse et les manifestations cliniques de la maladie coronarienne reposent sur des lésions athéroscléreuses des artères coronaires. Il n'y a donc aucun doute sur l'importance d'obtenir des informations intravitales sur l'état de l'artère coronaire.
L'une des réalisations les plus importantes en cardiologie diagnostique est la méthode d'angiographie coronarienne sélective, qui permet une évaluation visuelle (cinéangiographique) de l'état des artères coronaires d'un diamètre allant jusqu'à 0,5 mm.
L'injection sélective de solutions radio-opaques dans les artères coronaires permet d'obtenir des informations sur l'anatomie radiologique de l'artère coronaire, le type de circulation coronaire, la présence ou l'absence de sténoses et d'occlusions dans l'artère coronaire, la localisation et l'étendue du rétrécissement. des artères coronaires et la présence de collatérales.
Le développement et le développement de la méthode d'angiographie coronarienne sélective ont été la plus grande incitation à l'utilisation de méthodes chirurgicales pour le traitement de la maladie coronarienne. La question du pontage coronarien ne pouvant être résolue sans données angiographiques, le développement de la chirurgie coronarienne serait impossible sans la coronarographie sélective.
Les progrès de la chirurgie coronarienne ont stimulé l’amélioration des méthodes de détermination anatomique précise de l’emplacement et de la gravité des lésions des grosses artères coronaires. Sur la base des données de coronarographie, le nombre d'artères coronaires affectées est déterminé, ce qui permet de classer le patient dans un groupe à risque de vie élevé ou faible et de prendre une décision finale sur les indications et contre-indications du pontage aorto-coronarien. L'angiographie coronarienne sélective est une méthode de diagnostic extraordinairement efficace.
Actuellement, deux méthodes d'angiographie coronarienne sélective sont les plus largement utilisées - selon Judkins et Sones. La technique de Judkins consiste à insérer un cathéter par ponction percutanée de l'artère fémorale. Des cathéters prémodelés sont utilisés, conçus pour un cathétérisme séparé des artères coronaires droite et gauche. La technique répond aux objectifs de l’examen de masse des personnes atteintes de maladie coronarienne.
L'utilisation de cette technique est limitée chez les patients présentant simultanément une athérosclérose des artères fémorales, ainsi qu'en cas de localisation anormale des artères coronaires. Dans ces cas, l'utilisation de la technique Sones est indiquée, qui consiste à insérer un cathéter à travers l'artère brachiale droite exposée.
INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS
L'angiographie coronarienne sélective est indiquée dans les cas suivants :
1. Chez les patients avec un diagnostic incontestable de maladie coronarienne, pour évaluer le degré, la localisation et l'étendue des dommages aux artères coronaires, ce qui aide à choisir une méthode de traitement (conservatrice ou chirurgicale), évaluer la gravité de l'affection, l'état du patient la capacité de travailler et le pronostic de la maladie.
Ainsi, en cas d'angine de poitrine sévère entraînant un handicap, l'identification des lésions du tronc principal de l'artère coronaire gauche est la principale indication du traitement chirurgical. Chez les patients présentant des crises d'angine nocturnes sévères, accompagnées de modifications de l'ECG, lorsque le traitement conservateur est inefficace et que le risque d'infarctus du myocarde augmente, l'angiographie coronarienne permet de résoudre la question de la possibilité d'un traitement chirurgical. Dans le syndrome de Prinzmetal, il est nécessaire de déterminer si le spasme se produit dans une artère coronaire normale ou si le spasme se produit dans une artère affectée par l'athérosclérose. Le diagnostic peut être clarifié par l'administration intraveineuse de maléate d'ergométrine au cours d'une coronarographie, qui chez les patients atteints d'angine de Prinzmetal provoque un spasme de l'une des grosses artères coronaires. Chez les jeunes ayant subi un infarctus du myocarde, la détermination du lit coronaire permet de développer un régime optimal d'activité physique, y compris professionnelle.
2. L'angiographie coronarienne est nécessaire ou hautement souhaitable lorsque le diagnostic de maladie coronarienne ne peut être établi par d'autres méthodes de recherche, notamment les tests d'effort électrocardiographiques et la scintigraphie des radionucléides du cœur au thallium-201.
Cela s'applique aux cas où, en présence de douleurs thoraciques apparaissant lors d'une activité physique et disparaissant après la prise de nitroglycérine (c'est-à-dire avec une angine de poitrine typique), un test d'effort électrocardiographique donne des résultats négatifs ou douteux, lorsque, en cas de douleur thoracique de nature indéterminée, un test sur ergomètre à vélo est positif ou En l'absence d'angine, des modifications de l'ECG sont observées au repos, indiquant une possible ischémie myocardique.
Chez les individus jeunes et physiquement actifs (athlètes, personnes effectuant un travail physique intense), un test d'effort électrocardiographique peut révéler des signes d'ischémie myocardique en l'absence de plaintes (cardiopathie ischémique asymptomatique).
Le médecin doit également prendre en compte la possibilité de dissimulation des symptômes de la maladie par les personnes de certaines professions (pilotes, machinistes, chauffeurs de bus, etc.), pour qui un diagnostic d'IHD signifie une inaptitude professionnelle. Dans ces cas, les données de la coronarographie sont très importantes pour établir un diagnostic.
Un problème clinique indépendant est présenté par les femmes de moins de 50 à 55 ans, chez lesquelles le diagnostic d'IHD est établi sur la base de cardialgies et de modifications de l'ECG, se manifestant principalement par des ondes T négatives.
La fréquence et la durée des crises douloureuses, ainsi que le faible effet du traitement anti-antigal, donnent souvent aux médecins une idée erronée de la gravité de la pathologie coronarienne. Ces patients se voient souvent attribuer un groupe de handicap. L'angiographie coronarienne peut être utile chez ces patients. La détection d'artères coronaires normales a un effet psychothérapeutique bénéfique et oblige les médecins à reconsidérer la prise en charge des patients.
3. L'angiographie coronarienne (en combinaison avec la ventriculographie) est l'une des méthodes les plus informatives de diagnostic différentiel entre la maladie coronarienne et d'autres maladies cardiaques. Des recherches sont menées sur les dystonies neurocirculatoires, notamment avec les syndromes hypocondriaques et cardiophobes sévères ; clarifier le diagnostic des cardiomyopathies, notamment sténose sous-corticale, hypertrophie ventriculaire gauche asymétrique, syndrome valvulaire prolepsamitral, etc. ; en cas de suspicion d'une pathologie des artères coronaires non associée à une maladie coronarienne (en cas de malformations cardiaques aortiques, lors de la décision chirurgicale, si une anomalie congénitale des artères coronaires est suspectée).
4. L'angiographie coronarienne est nécessaire lors de la planification du traitement chirurgical d'un patient souffrant d'une maladie coronarienne. Il s'agit d'un élément obligatoire de l'examen préopératoire d'un patient subissant un pontage aorto-coronarien ; si un anévrisme cardiaque est suspecté pour déterminer les indications d'un traitement chirurgical.
Il est conseillé de réaliser cette étude après un pontage aorto-coronarien pour évaluer la perméabilité des pontages aorto-coronariens, notamment en l’absence d’amélioration clinique de l’état du patient après l’intervention chirurgicale.
La priorité et l'importance de chaque indication de coronarographie sont déterminées dans chaque cas individuellement. Dans les cliniques de chirurgie cardiaque, la première place est accordée aux indications liées à la sélection des patients pour le traitement chirurgical et au suivi de l'efficacité du pontage aorto-coronarien. Dans d'autres cas, les questions de diagnostic, de diagnostic différentiel, d'évaluation de la capacité de travail et de pronostic sont considérées comme prioritaires.
Au moment de décider s'il convient de réaliser une coronarographie, d'une part, il est nécessaire de peser l'importance des résultats attendus de l'étude, c'est-à-dire les informations sur l'état du lit coronarien ; d’autre part, prendre en compte les facteurs de risque liés à la technique elle-même, à la toxicité du produit de contraste et à l’état du patient.
Les contre-indications absolues à la coronarographie sont :
1) conditions fébriles ;
2) dommages graves aux organes parenchymateux ;
3) troubles graves du rythme cardiaque ;
4) cardiomégalie sévère avec insuffisance cardiaque tonale ;
5) accident vasculaire cérébral aigu ;
6) polyglobulie incurable ;
7) hypersensibilité aux préparations iodées.
ÉTAT DU LIT CORONAIRE EN IHD
Dans l'IHD, les modifications athéroscléreuses sont le plus souvent détectées dans la branche interventriculaire antérieure de l'artère coronaire gauche, et en deuxième position en fréquence se trouvent les modifications de l'artère coronaire droite.
Il existe divers signes de lésions athéroscléreuses du lit coronaire, mais les plus importants d'entre eux sont le rétrécissement ou l'occlusion complète de l'artère coronaire. Les sténoses peuvent être locales (à la fois simples et multiples) et répandues ; Ils se distinguent par le degré de dommage - de 25 à 90 % de la lumière du vaisseau.
Les angiographies peuvent montrer des dilatations post-sténotiques des artères coronaires. La tortuosité de la branche circonflexe de l'artère coronaire gauche peut servir de signe indirect de sa lésion athéroscléreuse. Un signe important de l'athérosclérose des artères coronaires est le développement de la circulation collatérale.
Le nombre et le diamètre des collatérales augmentent proportionnellement à la gravité du processus athéroscléreux. Avec l'occlusion complète des grosses artères coronaires, on observe leur remplissage rétrograde à travers les collatérales.
Un rétrécissement temporaire et transitoire du lit coronaire provoqué par un spasme des artères coronaires est possible.
En cas de maladie coronarienne, selon la coronarographie sélective, deux types de modifications sont détectés :
1. Perméabilité altérée des artères coronaires causée par leur occlusion, leur rétrécissement, leurs spasmes.
2. Signes de compensation d'une altération de la circulation sanguine (flux sanguin collatéral, myocardiogramme intense).
La classification des lésions athéroscléreuses des artères coronaires comprend 5 caractéristiques :
I. Type anatomique d'apport sanguin au cœur : droit, gauche, équilibré.
II. Localisation de la lésion. Le long des troncs principaux :
1) tronc de l'artère coronaire gauche ;
2) branche interventriculaire antérieure ;
4) première branche diagonale ;
5) artère coronaire droite ;
6) branche marginale de l'artère coronaire droite.
III. Prévalence des lésions : lésions localisées (dans le tiers proximal, moyen et distal des artères) et diffuses.
IV. Le degré de rétrécissement de la lumière artérielle :
1) jusqu'à 50%,
2) jusqu'à 75%,
3) plus de 75 %,
4) occultation.
Zéro degré - pour indiquer des artères inchangées.
V. Flux sanguin collatéral.
Les principales complications de l'angiographie coronarienne doivent être considérées comme le risque de lésion de l'artère coronaire avec développement d'un infarctus du myocarde, ainsi que le risque de complications thromboemboliques dues à la formation de caillots sanguins à l'extrémité du cathéter, qui peuvent être une source d'embolie dans la partie distale du lit coronaire avec développement d'un infarctus aigu du myocarde, dans les vaisseaux cérébraux avec développement d'un accident vasculaire cérébral ou dans les artères périphériques avec troubles circulatoires des extrémités.
Lors de la réalisation d'une coronarographie, des arythmies cardiaques peuvent survenir, voire mortelles (arrêt cardiaque, fibrillation ventriculaire).
Les troubles du rythme cardiaque sont particulièrement fréquents lors du contraste de l'artère coronaire droite. Plus les lésions des artères coronaires sont graves, plus le risque de complications est élevé.
Lorsque le tronc principal de l'artère coronaire gauche est endommagé lors de son contraste, de telles complications sont particulièrement fréquentes.
Des complications aussi graves que la mort subite en cas d'infarctus aigu du myocarde ou de fibrillation ventriculaire en angiographie coronarienne sont rares.
Avec la coronarographie diagnostique, le risque de décès est inférieur à 0,2 %. En cas d'angine de poitrine sévère avec mauvaise fonction ventriculaire gauche chez les personnes âgées, le risque de décès lors d'une coronarographie augmente jusqu'à 1 %.
Dans un laboratoire d'angiographie bien équipé, où l'examen est effectué par un médecin expérimenté, le risque de vie est inférieur à 0,1 % (c'est-à-dire que le taux de mortalité est inférieur à 1 examen sur 1 000). Le plus petit nombre de complications liées à l'angiographie coronarienne est enregistré dans les établissements où au moins 200 examens sont effectués au cours de l'année.
MANIFESTATIONS CLINIQUES DE L'ANGINE DANS DIFFÉRENTES CONDITIONS CORONAIRES
Bien que le facteur anatomique ne soit pas le seul dans la pathogenèse de l'IHD, les résultats de nombreuses études montrent une relation claire entre la nature des lésions coronariennes (selon l'angiographie) et les manifestations cliniques de l'IHD.
Le rétrécissement de l'artère coronaire à moins de 50 % de la lumière n'affecte pas la circulation coronarienne et ces patients ne ressentent généralement pas de douleur typique dans la région cardiaque.
Avec un degré de rétrécissement plus important, en particulier au-dessus de 70 % de la lumière, des signes de cardiopathie ischémique sont observés.
Le nombre de vaisseaux touchés est important. Lorsqu’une grosse artère coronaire est endommagée, la plupart des patients souffrent de crises d’angine. À mesure que le nombre d’artères coronaires affectées augmente, les manifestations cliniques de la maladie coronarienne s’intensifient.
Le tableau clinique le plus sévère est observé chez les patients présentant une sténose du tronc principal de l'artère coronaire gauche. Un rétrécissement du tronc principal de l'artère coronaire gauche, dépassant 50 % de la lumière, est détecté chez 2 à 6 % des patients atteints de maladie coronarienne ayant subi un examen angiographique.
Chez certains patients, une occlusion complète de l'artère coronaire gauche est détectée. En règle générale, la sténose du tronc principal de l'artère coronaire gauche est rarement isolée et s'accompagne de lésions d'autres artères coronaires. L'occlusion complète est caractérisée par un développement significatif de la circulation collatérale, et avec un rétrécissement partiel de l'artère coronaire gauche, des collatérales moins constamment développées sont révélées.
L'analyse des ventriculogrammes révèle souvent une hypo- et une akinésie au niveau de la paroi antérieure du ventricule gauche et de son sommet.
Le tableau clinique n'est pas spécifique ; des signes similaires peuvent être observés chez des patients présentant des lésions des artères coronaires situées à d'autres endroits. Néanmoins, il faut connaître les symptômes qui peuvent évoquer les lésions les plus graves des artères coronaires.
Pour les patients présentant des lésions du tronc principal de l'artère coronaire gauche, la plus caractéristique est la localisation rétrosternale de la douleur, qui soit n'irradie pas du tout, soit irradie exclusivement vers la gauche. L'irradiation du côté droit, caractéristique des lésions de l'artère coronaire droite, n'est pas observée en pathologie du tronc principal de l'artère coronaire gauche.
La nature d'une crise d'angine a également ses propres caractéristiques - il s'agit toujours d'une douleur aiguë et soudaine, souvent d'une sensation<кола>derrière le sternum. Les patients de cette catégorie se caractérisent par de graves crises d'angine de poitrine qui surviennent après les repas, la nuit, lors du passage d'une position verticale à une position horizontale.
De telles crises ne sont pas spécifiques d'une atteinte de l'artère coronaire principale gauche, mais indiquent toujours une atteinte grave des artères coronaires (degré élevé de rétrécissement, multiplicité des lésions). Si le patient prend immédiatement de la nitroglycérine, la douleur est toujours soulagée. Caractérisé par une fréquence élevée d'attaques de 10 ou plus par jour.
Le rétrécissement du tronc principal de l'artère coronaire gauche est typique chez les patients jeunes. Ils ont rarement des antécédents d’infarctus du myocarde. Cela est probablement dû au fait qu'en règle générale, ils ne survivent pas à un infarctus du myocarde s'il se développe. L'ECG de repos est similaire aux lésions d'autres localisations ; Chez un certain nombre de patients, il n'y a pas de pathologie sur l'ECG au repos.
Les tests d'effort électrocardiographiques chez ces patients révèlent une très faible tolérance à l'activité physique. Lors d'un effort, une grave crise de douleur thoracique avec une localisation caractéristique se produit toujours. Une caractéristique spécifique de l'ECG pendant l'exercice est un degré élevé de déplacement du segment ST (2 mm ou plus).
La durée du déplacement est caractéristique, atteignant 9 minutes. Le plus grand degré de déplacement du segment ST est atteint dans les 2 à 4 minutes de la période de récupération. Les troubles du rythme associés à l'ischémie myocardique sont fréquents.
Les tests d'effort, comme l'angiographie coronarienne, chez les patients présentant un tel tableau clinique, suggérant une lésion du tronc principal de l'artère coronaire gauche, sont associés au plus grand risque et nécessitent une prudence particulière. Cette catégorie de patients présente un risque élevé de mort subite.
La seule véritable perspective de traitement de ces patients est la correction chirurgicale de la circulation coronarienne par pontage aorto-coronarien. Un traitement chirurgical réussi améliore considérablement le pronostic de ces patients.
Malgré les capacités diagnostiques élevées de l'angiographie coronarienne sélective, elle ne révèle pas la présence d'athérosclérose coronarienne chez tous les patients. Cela dépend de la compétence du médecin procédant à l’examen et de la qualité des angiographies. Une comparaison des données angiographiques avec les données pathologiques montre que la gravité de la maladie coronarienne est souvent sous-estimée par les résultats angiographiques. De cette manière, une occlusion totale ou un fort rétrécissement au début de la ramification d'une des artères coronaires principales peuvent être visualisés, notamment lorsque le remplissage des vaisseaux qui se croisent ne permet pas au chercheur de voir chaque vaisseau séparément.
L'angiographie coronarienne sélective apporte une réponse à la question principale : si le patient présente ou non des lésions aux principales artères coronaires.
Chez certains patients, l'examen angiographique peut révéler une localisation anormale de l'artère descendante antérieure gauche dans l'épaisseur du myocarde. Dans ces cas, pendant la systole, une compression de son segment intramyocardique se produit, entraînant une ischémie myocardique et une crise d'angine de poitrine pendant l'exercice. Chez un certain nombre de patients atteints de maladie coronarienne, la cause de l'angine de poitrine est un spasme des grosses artères coronaires, qui ne peut pas toujours être détecté par coronarographie (même avec des tests de provocation spéciaux).
ANGIOGRAPHIE VENTRICULAIRE GAUCHE (VENTRICULOGRAPHIE)
En injectant un produit de contraste radio-opaque dans la cavité cardiaque, le contour du ventricule gauche peut être déterminé. La ventriculographie fait partie intégrante de l'évaluation de l'état d'un patient atteint de maladie coronarienne lors d'un cathétérisme cardiaque. Elle est réalisée dans la projection oblique antérieure droite, permettant ainsi de visualiser les zones diaphragmatique, antérieure et apicale du ventricule gauche.
Pour évaluer la fonction contractile des zones septale, antérolatérale et postérieure du ventricule gauche, la projection oblique antérieure gauche est utilisée. La ventriculographie permet d'évaluer les fonctions totales et segmentaires du myocarde ventriculaire gauche. Parallèlement à l’angiographie, elle permet d’évaluer le pronostic du patient et de déterminer le risque de pontage aorto-coronarien. Le risque est nettement plus élevé si le ventricule gauche est dilaté ou s'il existe une vaste zone de troubles de la contractilité.
Un indicateur important de l'insuffisance myocardique est une diminution de la fraction d'éjection, qui correspond normalement à 0,67 du volume du ventricule gauche. Les variantes de violations de la fonction contractile du ventricule gauche selon la ventriculographie sont :
1) hypokinésie diffuse ;
2) hypokinésie locale ;
3) akinésie ;
4) dyskinésie ;
5) asynchronisme.
MÉTHODES RADIONUCLIDES
Grâce aux méthodes des radionucléides, il est possible de déterminer si les troubles anatomiques déterminés par angiographie correspondent à des troubles fonctionnels de la perfusion myocardique ; déterminer la localisation des modifications nécrotiques dans le myocarde et, dans une certaine mesure, donner une évaluation quantitative de l'ampleur de la nécrose ; enregistrer un ventriculogramme en utilisant une image de la capacité sanguine intraventriculaire de manière non invasive.
L'état de perfusion myocardique est étudié à l'aide de radionucléides tropiques par rapport au tissu myocardique sain. Les isotopes les plus répandus proposés pour l'administration intraveineuse sont le potassium-43 et le rubidium-81, le césium-128 et le gallium-201, qui ont des propriétés similaires.
Le potassium radioactif et ses analogues sont absorbés par le myocarde ventriculaire normal. Lors de l'enregistrement de la radioactivité du myocarde, une image est obtenue. L'absorption de ces substances par le myocarde dépend de l'état du flux sanguin myocardique, de l'état fonctionnel des mécanismes intracellulaires de concentration d'ions et de la sécurité des membranes cellulaires.
La scintigraphie myocardique au thallium-201 est réalisée à l'aide d'une gamma caméra en trois projections. Normalement, un ventricule gauche de forme ovoïde est visualisé avec une certaine raréfaction au centre, correspondant à la cavité du ventricule gauche.
Étant donné que le thallium s'accumule dans les cellules myocardiques saines, les scintigrammes montrent clairement une image du myocarde normalement alimenté en sang, et les zones de perfusion altérée sont identifiées comme des foyers froids.
Les troubles de la perfusion myocardique chez les patients atteints d'athérosclérose coronarienne sont focaux. Le plus souvent, les zones stables de troubles de la perfusion sont causées par un infarctus du myocarde antérieur ou par des lésions athéroscléreuses des artères coronaires. En cas de lésion isolée d'une artère, les zones de circulation altérée sur les scintigrammes correspondent au bassin d'irrigation sanguine de l'artère touchée. S'il y a un défaut dans deux zones, il faut penser à des dommages à 2 ou 3 artères coronaires.
Les scintigraphies myocardiques enregistrées au repos sont souvent normales chez les patients présentant une athérosclérose des artères coronaires documentée. Dans ces cas, les patients sont assistés par une scintigraphie myocardique, réalisée dans le contexte de tests de stress physique et pharmacologique.
En raison de l'inadéquation entre la demande en oxygène du myocarde et son apport au myocarde, une zone d'ischémie transitoire apparaît, qui apparaît sur les scintigrammes comme un nouveau foyer froid ou comme une expansion d'une zone de perfusion altérée préexistante.
Les scintigrammes positifs à long terme ne peuvent être basés que sur des modifications ultrastructurales du myocarde identifiées par microscopie électronique. Les résultats positifs des tests peuvent dépendre du développement lent du processus nécrobiotique dans les myocytes sous l'influence de l'ischémie. Il a été démontré qu'après un pontage aorto-coronarien, ces scintigrammes positifs de longue date deviennent négatifs. Par conséquent, les crises d'angine de poitrine peuvent s'accompagner de modifications à la fois irréversibles et réversibles du myocarde, dont la nature peut être différenciée par la méthode de scintigraphie myocardique au pyrophosphate de technétium.
Ces dernières années, la ventriculographie aux radionucléides, qui est une méthode de recherche non invasive, a été utilisée pour évaluer l'état fonctionnel et la contractilité du myocarde ventriculaire gauche. La méthode est basée sur l'enregistrement des impulsions d'un radiotraceur traversant le sang par le ventricule gauche à l'aide d'une gamma-caméra après administration intraveineuse de radioiodoalbumine.
L'utilisation du traitement informatique des résultats obtenus permet d'évaluer l'état de contractilité à la fois du myocarde dans son ensemble en termes de fraction d'éjection et des segments individuels du ventricule gauche.
Une comparaison des données de ventriculographie par radionucléides avec les données d'études de contraste aux rayons X montre un degré élevé de corrélation entre elles. Les indicateurs de la fonction d'éjection lors de la ventriculographie des radionucléides peuvent même être proches des vrais, car dans ce cas, il n'y a pas de réaction du myocarde à l'introduction d'une substance de radiocontraste.
La ventriculographie par radionucléides permet d'évaluer l'état de contractilité en situation d'urgence directement au chevet du patient, évitant ainsi les risques liés au cathétérisme cardiaque. Des informations particulièrement précieuses peuvent être obtenues lors d'une étude pendant une activité physique.
En milieu clinique, il est souvent nécessaire de réévaluer la fonction cardiaque. La ventriculographie par radionucléides répond à ces exigences. Les examens dynamiques permettent d'évaluer l'effet des médicaments sur la contractilité myocardique, les résultats du traitement chirurgical et les mesures de rééducation.
ÉCHOCARDIOGRAPHIE
L'échocardiographie est une méthode d'examen non invasive et sûre qui permet, grâce à la réflexion du faisceau ultrasonore, de comprendre les différentes structures du cœur.
Si au début l'échocardiographie était utilisée uniquement pour analyser l'état de la valvule mitrale et identifier un épanchement péricardique, le champ d'application s'est ensuite considérablement élargi et l'échocardiographie a maintenant commencé à être utilisée pour d'autres maladies cardiaques, y compris les maladies coronariennes.
L'utilisation de l'échocardiographie est particulièrement utile dans les maladies cliniquement et électrocardiographiquement similaires aux manifestations de la maladie coronarienne.
L'intérêt de l'échocardiographie pour le diagnostic des maladies coronariennes réside principalement dans l'identification de troubles locaux de la contractilité, reconnaissables au niveau de la paroi postérieure et du septum interventriculaire. Chez certains patients, il existe une diminution de l'ampleur du mouvement systolique du septum par rapport à la paroi postérieure du ventricule gauche.
Lors de l'évaluation des troubles locaux de la contractilité myocardique, le test forlucologique à la nitroglycérine a été le plus étudié.
La disparition de la zone d'hypokinésie après la prise de nitroglycérine, qui se manifeste par une augmentation de l'amplitude du mouvement myocardique systolique, indique la nature ischémique des changements.
Le taux d'épaississement de la paroi myocardique reste inchangé dans les zones non affectées et dans les zones de dyskinésie. Sous l'influence de la nitroglycérine, elle augmente dans un certain nombre de zones d'hypokinésie.
Une amélioration de la contractilité est généralement observée dans les zones non touchées par l'infarctus, tandis que dans les zones cicatricielles, une telle amélioration est beaucoup moins fréquente.
Après revascularisation chirurgicale, une dynamique positive significative de contractilité n'est observée que dans les zones présentant une réaction positive à la nitroglycérine. La présence d'une maladie coronarienne est toujours enregistrée par la détection d'une lésion myocardique segmentaire par échocardiographie. La valeur diagnostique de ce signe augmente avec les indications anamnestiques d'une crise angineuse, même si l'ECG et l'activité enzymatique sont normaux.
L'échocardiographie peut aider à diagnostiquer les complications de l'infarctus aigu du myocarde, telles que la rupture de la cloison ventriculaire et l'anévrisme. Il peut servir de critère d'efficacité d'un traitement médicamenteux, notamment lorsque l'effet du propranopol sur la fonction ventriculaire gauche est évalué.
Cette méthode peut également être utilisée pour évaluer la fonction ventriculaire lors du choix d'un pontage aorto-coronarien, car les résultats de l'échocardiographie sont en corrélation avec les données de ventriculographie.
L'échocardiographie permet d'identifier les zones d'hyperkinésie, d'épaississement du septum et d'évaluer les zones du myocarde avec suspicion de cicatrices, c'est-à-dire qu'elle peut aider à l'interprétation des données ECG, par exemple en présence d'une onde Q. Cependant, un mouvement anormal du septum peut également survenir chez les patients présentant des troubles de la conduction (blocage de la jambe gauche du faisceau auriculo-ventriculaire - faisceau de His, syndrome WPW), ainsi que chez les patients présentant une pathologie entraînant une dilatation du ventricule droit (shunts gauche-droite ou hyperplasie ventriculaire droite ).
La principale contribution de l'échocardiographie unidimensionnelle au diagnostic de la coronaropathie est l'exclusion des maladies pouvant simuler certains signes de coronaropathie.
Plus utile est l'analyse sectorielle du cœur (échocardiographie bidimensionnelle), qui permet de détecter en temps réel les troubles segmentaires de la contractilité myocardique. Étant une méthode de recherche totalement sûre, l'échocardiographie permet de surveiller les patients dans le temps, c'est-à-dire de surveiller l'évolution de la maladie et d'évaluer les résultats de l'efficacité du traitement et des tests pharmacologiques.
3. test pharmacologique à l'isoprotérénol, qui provoque une augmentation de la fréquence cardiaque et de la contractilité du myocarde.
D'autres tests pharmacologiques généralement acceptés consistent à provoquer une ischémie en modifiant le tonus des artères coronaires - leur dilatation (dipyridomole) ou leur rétrécissement (ergométrine). Avec chacune de ces méthodes de test d'effort, diverses méthodes d'enregistrement de l'ischémie peuvent être utilisées : 1) électrocardiographie ; 2) scintigraphie myocardique ; 3) échocardiographie bidimensionnelle.
Les indications des tests d'effort sont : 1) le diagnostic de maladie coronarienne avec syndrome douloureux atypique, modifications non spécifiques de l'ECG et du BPL en l'absence de douleur angineuse typique ; 2) détermination quantitative de la réserve coronarienne et de l'état fonctionnel du système cardiovasculaire dans son ensemble pour évaluer le pronostic, les tactiques de traitement et les recommandations de travail ; 3) optimisation de la sélection des médicaments anti-angineux.
Les contre-indications absolues sont : 1) les stades précoces de l'infarctus du myocarde et de l'angor instable ; 2) troubles graves du rythme cardiaque et de la conduction ; 3) insuffisance cardiaque et respiratoire sévère, et pour les tests d'activité physique - également thrombophlébite aiguë.
Les principales contre-indications relatives sont : une hypertension artérielle élevée (supérieure à 200/130 mm Hg), une tachycardie supérieure à 100 par minute, des arythmies sévères et des antécédents d'évanouissements.
Les tests d'effort avec contrôle électrocardiographique sont inappropriés pour les blocs de branche en raison de l'incapacité d'évaluer les modifications de la partie terminale du complexe ventriculaire.
En pratique clinique, les plus utilisés sont des tests simples avec une augmentation dosée de la puissance d'activité physique, fixée par le chercheur sur un vélo ergomètre ou un tapis roulant avec surveillance électrocardiographique. Pendant les périodes d'exercice et de repos, les symptômes et signes cliniques, la tension artérielle et l'ECG (fréquence cardiaque, troubles du rythme et de la conduction, modifications du complexe ventriculaire) sont surveillés.
Des tests sous-maximaux ou de seuil sont utilisés. La sous-maximale est une charge qui représente 75 à 85 % du maximum, c'est-à-dire celle à laquelle la capacité aérobie maximale est atteinte, évaluée par l'absence d'une augmentation supplémentaire de l'absorption d'oxygène. La détermination du niveau d'exercice sous-maximal, qui dépend de l'âge et du sexe, repose sur l'existence d'un lien étroit entre l'absorption d'oxygène et la MOS et la fréquence cardiaque. Il est jugé en fonction de l'atteinte d'une certaine fréquence cardiaque, qui est déterminée à l'aide de tableaux ou de nomogrammes spéciaux basés sur l'âge et le sexe ou, approximativement, comme 220 moins l'âge pour les hommes et 200 moins l'âge pour les femmes. Si les critères d'arrêt du test apparaissent avant que le niveau de fréquence cardiaque sous-maximale ne soit atteint, il s'agit d'un seuil.
Les critères d'un test positif sont les signes suivants d'une réponse ischémique : 1) la survenue d'une crise d'angine pendant ou immédiatement après l'exercice ; 2) diminution de la pression artérielle systolique de plus de 15 mm Hg ; 3) dépression horizontale ou oblique du segment ST > 1 mm (appelée dépression ischémique) d'une durée > 0,08 s, dans au moins une dérivation ECG ; 4) élévation du segment ST > 1 mm ; 5) la durée de l'enregistrement du déplacement est supérieure à 3 minutes. Certains auteurs considèrent une augmentation de l'amplitude de l'onde R, provoquée par une altération du mouvement des parois du ventricule gauche ou une augmentation de son EDP et EDV due à un dysfonctionnement ischémique, comme des signes d'ischémie.
Le test est également arrêté lorsque d'autres critères de charge inadéquate apparaissent : 1) cliniques - essoufflement, faiblesse, vertiges, cyanose, transpiration, forte augmentation de la pression artérielle (supérieure à 230/130 mm Hg) ; 2) électrocardiographique - extrasystoles ventriculaires fréquentes (plus de 1:10), tachycardie paroxystique et tachyarythmie, troubles de la conduction, approfondissement et élargissement des ondes Q et QS, diminution de l'amplitude de l'onde R. Ces changements électrocardiographiques sont considérés comme non spécifiques de l'IHD. L'inversion (formation d'ondes T négatives) et la réversion (positivation d'ondes T initialement négatives) ne constituent pas un motif d'arrêt du test.
Le test est considéré comme négatif lorsqu'une fréquence cardiaque sous-maximale est atteinte en l'absence de signes cliniques et électrocardiographiques d'ischémie myocardique et non informatif (incertain) s'il est interrompu prématurément en raison de l'apparition de signes de charge insuffisante non liés à l'ischémie, ainsi que le refus du patient de poursuivre l'étude.
Le risque d'effet indésirable lors des tests d'effort est très faible : environ 1 décès sur 20 000 tests et une crise cardiaque sur 3 000.
La sensibilité des tests d'effort avec contrôle électrocardiographique, c'est-à-dire le pourcentage de résultats positifs chez les patients atteints de maladie coronarienne vérifiés par angiographie coronarienne, varie de 65 à 75. Avec une lésion à trois vaisseaux, la sensibilité du test d'effort est significativement plus élevée qu'avec une lésion d'un seul vaisseau.
Sa spécificité, c'est-à-dire le pourcentage de résultats négatifs chez les individus non atteints de maladie coronarienne, se situe à peu près dans la même fourchette (70 à 80 %).
Lors de l'évaluation de la probabilité d'avoir une IHD en cas de résultat de test positif, il est nécessaire de prendre en compte la nature des manifestations cliniques de la maladie. Ainsi, chez les patients présentant des crises typiques d'angine de poitrine, il est de 98 %, avec des douleurs thoraciques atypiques - 88 %, avec des douleurs non angineuses - 44 % et en l'absence de douleur - 33 %.
Étant donné que la dépression du segment ST pendant l'exercice n'est pas strictement pathognomonique d'une insuffisance coronarienne et indique uniquement des modifications du métabolisme myocardique, qui peuvent également avoir une origine non coronarogène, des résultats de tests faussement positifs sont possibles. Leur fréquence atteint 10 à 15 % et augmente en présence de modifications initiales du segment ST et de l'onde T au repos, y compris celles associées à la prise de glycosides cardiaques et d'autres médicaments, ainsi que chez les jeunes femmes. La probabilité d'un résultat faussement positif diminue avec la gravité de la dépression ischémique du segment ST - supérieure à 2 mm. Plusieurs experts recommandent d'utiliser ce critère au lieu de > 1 mm, ce qui, tout en augmentant la spécificité de la méthode, en réduit la sensibilité.
Les principales raisons des résultats faussement positifs sont : 1) le syndrome hypersympathique avec dystonie neurocirculatoire, prolapsus de la valvule mitrale et d'autres conditions (dans ce cas, les modifications de l'ECG ne dépendent pas de la fréquence cardiaque, se produisent au tout début de la charge et disparaissent comme cela continue); 2) hypokaliémie intracellulaire, y compris celle qui se développe lors d'une hyperventilation due à une alcalose respiratoire ; 3) hypoxémie sévère (par exemple, avec anémie) ; 4) faible MOS et troubles de la microcirculation dans les maladies myocardiques non coronariennes, les malformations cardiaques, etc.
Des résultats faussement négatifs sont observés dans 4 à 14 % des cas. Leurs principales raisons sont : 1) la gravité insignifiante de l'athérosclérose coronarienne (sténose< 50 % и хорошее развитие коллатералей); 2) нивелировка признаков ишемии при их локализации на противоположных стенках левого желудочка; 3) наличие исходных изменений сегмента ST и зубца Т; 4) предварительное лечение антиангинальными препаратами.
S'il existe des doutes sur la véracité d'un résultat négatif d'un test électrocardiographique avec exercice physique, ainsi que s'il n'est pas informatif, il faut recourir à d'autres tests, notamment la stimulation cardiaque transœsophagienne et un test au dipyridamole avec contrôle électrocardiographique ou scintigraphique. , angiographie coronarienne.
L'utilisation de la stimulation transœsophagienne pour le diagnostic de la maladie coronarienne est indiquée pour : 1) un résultat douteux ou incertain d'un test d'effort, par exemple son arrêt en raison d'une augmentation de la pression artérielle ; 2) l'incapacité d'exercer une activité physique en raison de maladies des vaisseaux sanguins, des articulations ou des muscles des membres inférieurs et du désentraînement des patients.
Sa sensibilité et sa spécificité sous surveillance électrocardiographique sont les mêmes que celles des tests d'effort. L'inconvénient est un certain inconfort pour le patient lié à l'introduction de l'électrode et parfois à la stimulation elle-même.
Les tests pharmacologiques avec l'isoprotérénol (isadrine) et le dipyridamole sont utilisés pour diagnostiquer les cardiopathies ischémiques dans les mêmes cas que la stimulation cardiaque. L'isadrine (isoprotérénol), stimulant les récepteurs adrénergiques B1 et B2, augmente la consommation d'oxygène du myocarde, ce qui, en cas d'athérosclérose sténosée des artères coronaires, peut provoquer une ischémie.
Le dipyridamole (chirantyl, persantine) provoque une dilatation des artères coronaires en raison de l'inhibition de l'adénosine désaminase et de l'accumulation du puissant vasodilatateur adénosine. En présence d'une sténose hémodynamiquement significative, cela conduit à un « vol intercoronaire » et au développement d'une isémie.
La sensibilité des deux tests pharmacologiques avec contrôle électrocardiographique est similaire à celle des tests avec exercice physique et la spécificité est légèrement plus élevée - 78-93 %.
Le test à l'ergométrine est basé sur la capacité de cet alcaloïde de l'ergot de seigle à provoquer une ischémie myocardique par spasme coronarien dû à la stimulation des récepteurs sérotoninergiques et éventuellement α-adrénergiques. À cet égard, il est utilisé pour diagnostiquer l’origine ou la composante vasospastique de l’angine de poitrine. Le médicament est administré par voie intraveineuse à petites doses, généralement de 0,05 à 0,15 à 0,3 mg (au total pas plus de 0,5 mg). La survenue d'une crise angineuse avec élévation du segment ST est considérée comme le résultat d'un spasme d'une grosse artère coronaire sous-épicardique, caractéristique de l'angor de Prinzmetal.
La douleur angineuse associée à la dépression du segment ST s'explique par un spasme des petites artères coronaires comme cause d'angine spontanée ou comme composante de l'angine d'effort. Pour soulager la réaction spastique, on utilise de la nitroglycérine, qui a un effet dilatateur direct sur les grosses artères coronaires. En revanche, pour les spasmes des petits vaisseaux, elle est inefficace. En raison du fait que le spasme coronarien induit peut être résistant à la nitroglycérine prise par voie sublinguale et disparaître seulement après l'administration intracoronaire de ce médicament ou de nifédipine (Corinfar), il est recommandé d'effectuer un test à l'ergométrine uniquement lors d'une coronarographie. Le test est associé à un risque accru de développer des complications graves associées à l'ischémie, notamment des troubles terminaux du rythme et de la conduction, ainsi qu'un infarctus du myocarde. Cela empêche son utilisation étendue, malgré sa valeur diagnostique plus élevée par rapport à d’autres tests.
La sensibilité et la spécificité de tous les tests d'effort augmentent jusqu'à 80 à 90 % lors de l'utilisation de la scintigraphie myocardique avec 201T1 pour détecter les foyers d'ischémie.
CORONAROGRAPHIE
L'angiographie coronarienne est la « référence » reconnue pour détecter ou exclure une maladie coronarienne. Il permet de déterminer la gravité du rétrécissement des artères coronaires, sa localisation et le nombre d'artères coronaires significativement sténosées (le critère d'un tel rétrécissement est une diminution de la surface de la lumière de plus de 70 %)
Dans les années 30 du siècle dernier, Werner Forssman Cournand et Richards ont commencé à utiliser pour la première fois le cathétérisme cardiaque comme méthode de diagnostic des maladies cardiaques, ce qui constitue une étape révolutionnaire qui a déterminé les perspectives et les orientations du développement de la médecine pendant plusieurs décennies. Depuis, il est devenu possible de réaliser une étude invasive des vaisseaux sanguins, ce qui a permis d'obtenir leur visualisation intravitale. En 1958, la première angiographie coronarienne sélective intravitale a été réalisée à la Cleveland Clinic (États-Unis). Cela s’est produit accidentellement lorsque, lors du cathétérisme cardiaque d’un patient atteint d’une valvulopathie aortique, le cathéter, au lieu de traverser la valvule, s’est retrouvé dans l’artère coronaire droite du patient. Le Dr Mason Sones, le cardiologue pédiatrique qui a mené l'étude, a attendu avec horreur que le cœur fibrille alors que l'agent de contraste remplissait l'artère coronaire en 30 secondes. Mais comme cela ne s'est pas produit, le Dr Sones s'est rendu compte que les artères coronaires pouvaient être contrastées de manière intravitale sans mettre la vie du patient en danger. Mason Sones a ensuite rappelé : « Cette nuit-là, j’ai réalisé qu’on avait enfin trouvé une méthode de diagnostic permettant de déterminer le substrat anatomique de la maladie coronarienne. » Son travail créatif a été une réalisation majeure, permettant pour la première fois le diagnostic précis de la maladie coronarienne et jetant les bases des opérations ultérieures de revascularisation myocardique : d'abord pour le pontage aorto-coronarien, puis pour l'angioplastie coronarienne. En 1967, le Dr Melvin Judkins a modifié la technique de coronarographie à partir de celle de Sones. Il a inséré le cathéter par une ponction percutanée de l'artère fémorale juste en dessous de l'aine, tandis que Sones a effectué la procédure plus complexe et traumatisante d'insertion du cathéter dans le bras à travers l'aine. artère brachiale exposée chirurgicalement. L'utilisation de cette technique est limitée chez les patients présentant une athérosclérose simultanée des artères fémorales, ainsi qu'en cas de localisation anormale des artères coronaires. Dans ces cas, l'utilisation de la technique Sones, qui consiste à insérer un cathéter à travers l’artère brachiale droite exposée, est indiqué.
La prémédication n’est pas nécessaire. A la veille du CAG, les médicaments sont arrêtés, notamment les B-bloquants. Après insertion du cathéter, 5 000 unités d'héparine sont injectées simultanément dans le lit artériel. Toutes les étapes de cathétérisme des artères coronaires et de leur contraste sont réalisées sous contrôle électrocardiographique constant avec détermination périodique de la pression dans les vaisseaux. Un produit de contraste radiologique est injecté dans l'artère coronaire gauche à raison de 4 à 6 ml à un débit de 4 ml/s, dans l'artère droite 3 à 4 ml à un débit de 3 ml/s. La recherche est effectuée dans plusieurs projections. KAG. toujours associé à un cathétérisme ventriculaire gauche et à une ventriculographie.
Les complications comprennent la thromboembolie, les saignements du site de ponction du vaisseau et la formation de faux anévrismes, qui sont plus souvent observés chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque sévère, d'hypertension artérielle, d'angor instable et d'arythmies. Dans 0,33% des cas, un infarctus aigu du myocarde se développe, dans 0,9%, une fibrillation ventriculaire. Les décès sont de 0,24%. Dans un laboratoire d'angiographie bien équipé, où l'examen est effectué par un médecin expérimenté, le risque de vie est inférieur à 0,1 % (c'est-à-dire que le taux de mortalité est inférieur à 1 examen sur 1 000). Le plus petit nombre de complications liées à l'angiographie coronarienne est enregistré dans les établissements où au moins 200 examens sont effectués au cours de l'année. En cas d'angine de poitrine sévère avec mauvaise fonction ventriculaire gauche chez les personnes âgées, le risque de décès lors d'une coronarographie augmente jusqu'à 1 %.
Les contre-indications absolues à la coronarographie sont :
1) conditions fébriles ;
2) dommages graves aux organes parenchymateux ;
3) troubles graves du rythme cardiaque ;
4) cardiomégalie sévère avec insuffisance cardiaque tonale ;
5) accident vasculaire cérébral aigu ;
6) polyglobulie incurable ;
7) hypersensibilité aux préparations iodées.
Le développement et le développement de la méthode d'angiographie coronarienne sélective ont été la plus grande incitation à l'utilisation de méthodes chirurgicales pour le traitement de la maladie coronarienne. La question du pontage coronarien ne pouvant être résolue sans données angiographiques, le développement de la chirurgie coronarienne serait impossible sans la coronarographie sélective.
L'utilisation généralisée de l'angiographie coronarienne sélective et des interventions chirurgicales sur les artères coronaires du cœur ces dernières années a permis d'étudier les caractéristiques anatomiques de la circulation coronarienne d'une personne vivante et de développer l'anatomie fonctionnelle des artères du cœur dans en relation avec les opérations de revascularisation chez les patients atteints de maladies coronariennes.
Les interventions sur les artères coronaires à des fins diagnostiques et thérapeutiques imposent des exigences accrues à l'étude des vaisseaux à différents niveaux, en tenant compte de leurs variantes, anomalies de développement, calibre, angles d'origine, connexions collatérales possibles, ainsi que leurs projections et relations avec l'environnement. formations.
Les artères coronaires droite et gauche étaient classiquement divisées en trois et sept segments, respectivement.
L'artère coronaire droite comporte trois segments :
· un segment de l'artère depuis la bouche jusqu'à l'origine de la branche - l'artère du bord aigu du cœur (longueur de 2 à 3,5 cm) ;
· coupe de l'artère depuis la branche du bord aigu du cœur jusqu'à l'origine de la branche interventriculaire postérieure de l'artère coronaire droite (longueur 2,2-3,8 cm) ;
· branche interventriculaire postérieure de l'artère coronaire droite. Selon nos données, seulement chez 14 % des patients, elle atteignait le sommet du cœur, s'anastomosant avec la branche interventriculaire antérieure de l'artère coronaire gauche.
· L'artère coronaire droite chez la plupart des patients présente un type de division principal et joue un rôle important dans la vascularisation du cœur, en particulier sa surface diaphragmatique postérieure. Chez 25 % des patients, la prédominance de l'artère coronaire droite a été révélée dans l'apport sanguin myocardique.
L'artère coronaire gauche comporte sept segments :
· La section initiale de l'artère coronaire gauche depuis la bouche jusqu'au lieu de division en branches principales est désignée par le segment I, sa longueur est de 0,7 à 1,8 cm.
· Les 4 premiers cm de la branche interventriculaire antérieure de l'artère coronaire gauche sont divisés en deux segments de 2 cm chacun - segments II et III. Le diamètre du deuxième segment de l'artère varie de 2 à 4,5 mm
· La partie distale de la branche interventriculaire antérieure constituait le segment IV. Elle peut se terminer au sommet du cœur, mais le plus souvent (selon nos observations, chez 80 % des patients) elle se poursuit sur la face diaphragmatique du cœur, là où elle rencontre les branches terminales de la branche interventriculaire postérieure de l'artère coronaire droite. et participe à la vascularisation de la surface diaphragmatique du cœur.
· La branche circonflexe de l'artère coronaire gauche jusqu'à l'origine de la branche du bord obtus du cœur - segment V (longueur 1,8-2,6 cm).
· La partie distale de la branche circonflexe de l'artère coronaire gauche est souvent représentée par l'artère du bord obtus du cœur - le segment VI part à angle droit par rapport au tronc principal et atteint le sommet du cœur dans 47,2 % des cas.
· La branche diagonale de l'artère coronaire gauche (segment VII) longe la face antérieure du ventricule gauche vers le bas et vers la droite, puis plonge dans le myocarde. Le diamètre de sa partie initiale est de 1 à 3 mm. D'un diamètre inférieur à 1 mm, le vaisseau est peu exprimé et est le plus souvent considéré comme l'une des branches musculaires de la branche interventriculaire antérieure de l'artère coronaire gauche.
James (1961) suggère d'appeler les sinus aortiques, d'où proviennent les artères coronaires, les sinus coronaires droit et gauche. Les orifices des artères coronaires sont situés dans le bulbe de l'aorte ascendante au niveau des bords libres des valves semi-lunaires de l'aorte ou 2-3 cm au-dessus ou en dessous d'elles (V.V. Kovanov et T.I. Anikina, 1974). En position haute au moment de la systole du ventricule gauche, l'orifice est sous l'impact d'un courant de sang, n'étant pas recouvert par le bord de la valvule semi-lunaire. Selon A.V. Smolyannikov et T.A. Naddachina (1964), cela pourrait être l'une des raisons du développement de la sclérose coronarienne.
Thérapie thrombolytique. Les marqueurs les plus importants de la mort des myocytes sont les activités des enzymes - AST, CPK, LDH. Tableau 4 Quelques indicateurs du spectre lipidique du sérum sanguin des hommes de Kataysk, des patients souffrant d'hypertension artérielle I, II degrés et de maladie coronarienne, M±m Groupes d'indicateurs Cholestérol total, N – 5,2-6,5 mmol/l Triglycérides, N – 0 0,51-1,86 mmol/l...
Classe fonctionnelle de CHF. 12. Le diagnostic préliminaire peut être formulé comme suit : Principal : Hypertension de degré III, stade III, un groupe à très haut risque de complications. Complications : Maladie coronarienne : Angor de repos stable de classe fonctionnelle IV. Insuffisance cardiaque chronique stade I, classe fonctionnelle II. II. Prévoyez des compléments...
Thérapie médicamenteuse. Le traitement est prescrit en cures répétées sous contrôle des taux de lipides sériques (cholestérol, triglycérides, etc.) jusqu'à l'obtention d'un effet lipolytique stable. MALADIE CORONARIENNE Le comité d'experts de l'OMS définit la maladie coronarienne (CHD) comme une lésion aiguë ou chronique de la muscle cardiaque causé par une diminution ou un arrêt de l'apport sanguin au myocarde dans...
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- Un ECG montre une déviation de l'axe électrique du cœur vers la droite (dans 79% des cas), des signes d'hypertrophie et de surcharge du VD (dans 87% des cas), une dilatation et une hypertrophie de la PR (P-pulmonale). . Cependant, la sensibilité de l'ECG n'est que de 55 % et la spécificité de 70 %, cette étude n'est donc pas considérée comme la méthode de choix pour le dépistage des patients. L'absence de modifications de l'ECG n'exclut pas une hypertension pulmonaire idiopathique.
- La radiographie thoracique est souvent l'une des premières méthodes d'examen des patients souffrant d'hypertension pulmonaire idiopathique. Chez 90 % des patients, au moment du diagnostic, une augmentation de la transparence des champs pulmonaires en périphérie est détectée en raison d'un épuisement du schéma pulmonaire. Les principaux signes radiologiques de l'hypertension pulmonaire sont le renflement du tronc pulmonaire et de l'artère pulmonaire gauche, qui forment en projection directe le 2e arc le long du contour gauche du cœur, l'expansion des racines des poumons et, dans les stades ultérieurs de l'hypertension pulmonaire. maladie - hypertrophie des cavités droites du cœur.
- L'échocardiographie transthoracique est une méthode non invasive de diagnostic de l'hypertension pulmonaire, grâce à laquelle il est possible non seulement d'évaluer le niveau de pression systolique dans l'artère pulmonaire, mais aussi de diagnostiquer les causes et les complications d'une augmentation de la pression dans la circulation pulmonaire. Dans l'hypertension pulmonaire idiopathique, une dilatation de la veine cave supérieure, du pancréas et du pancréas droit, une diminution de la fonction contractile du pancréas, un mouvement paradoxal de la cloison interventriculaire et la présence d'un épanchement péricardique sont détectés.
En l'absence d'obstruction de la voie d'éjection du pancréas, le degré de régurgitation tricuspide lors d'une étude Doppler peut déterminer la valeur de la pression systolique dans l'artère pulmonaire. Le calcul est effectué à l'aide de l'équation de Bernoulli modifiée.
où P est le gradient de pression à travers la valvule tricuspide, mm Hg ; V est la vitesse de régurgitation tricuspide, m/s.
Si ΔР est inférieur à 50 mmHg, alors la pression systolique dans l'artère pulmonaire est égale à ΔР, avec ΔР inférieur à 85 mmHg. la pression systolique dans l'artère pulmonaire dépasse ΔР de 10 mm Hg, et avec ΔР plus de 85 mm Hg. la pression systolique dans l'artère pulmonaire dépasse ΔР de 15 mm Hg. La pression artérielle pulmonaire déterminée par échocardiographie est étroitement corrélée aux valeurs mesurées lors du cathétérisme.
- Le « gold standard » pour vérifier l’hypertension pulmonaire idiopathique est le cathétérisme du cœur droit avec mesure précise de la pression dans l’artère pulmonaire et détermination du débit cardiaque et de la résistance vasculaire pulmonaire totale. L'hypertension pulmonaire idiopathique est diagnostiquée lorsque la pression artérielle pulmonaire moyenne est supérieure à 25 mmHg. au repos ou plus de 30 mm Hg. pendant l'activité physique, la pression du coin de l'artère pulmonaire est inférieure à 15 mm Hg. (hypertension pulmonaire précapillaire), résistance vasculaire pulmonaire totale supérieure à 3 mm Hg. (l/min).
- Grâce à des tests aigus avec des vasodilatateurs (prostaglandine E1, inhalation d'oxyde de diazote), la réactivité des vaisseaux pulmonaires peut être évaluée (Tableau 1). Les critères d'un test positif sont une diminution de la pression moyenne dans l'artère pulmonaire de plus de 10 mm Hg. avec une augmentation ou un débit cardiaque inchangé. Un test positif avec un vasodilatateur est noté chez 10 à 25 % des patients souffrant d'hypertension pulmonaire idiopathique.
- Avec la scintigraphie de ventilation-perfusion des poumons, aucune anomalie n'est détectée ou la présence de petits défauts de perfusion sous-segmentaires périphériques sans altération de la ventilation est notée.
- La tomodensitométrie spirale et l'IRM jouent un rôle important dans le diagnostic de l'hypertension pulmonaire idiopathique. Les principaux avantages de ces méthodes sont une méthode tridimensionnelle (volumétrique) d'obtention d'images sans artefacts provenant des champs osseux et pulmonaires, une résolution spatiale élevée et un caractère non invasif. Les avantages de l'IRM sont également considérés comme l'absence d'exposition aux radiations et le contraste naturel du sang en mouvement. Avec la tomodensitométrie, il est possible d'évaluer l'état des champs pulmonaires, ainsi que du cœur et des vaisseaux sanguins, en contrastant les cavités cardiaques et la lumière des vaisseaux sanguins avec l'administration intraveineuse de 80 à 120 ml d'agent de contraste.
- Pour déterminer la tolérance à l'exercice, un test de marche de 6 minutes et un test d'effort cardio-pulmonaire avec évaluation des échanges gazeux sont souvent effectués.
Le test de marche de 6 minutes est une méthode peu coûteuse et facilement disponible qui est généralement complétée par l'évaluation de la dyspnée de Borg. Dans la plupart des études multicentriques menées chez des patients souffrant d'hypertension pulmonaire, la distance lors du test de marche de 6 minutes était le critère d'évaluation principal.
L'épreuve d'effort cardio-pulmonaire permet d'évaluer la ventilation et les échanges gazeux lors d'une activité physique dosée. Les patients souffrant d'hypertension pulmonaire idiopathique ont un niveau réduit d'indice de consommation maximale d'oxygène et de seuil anaérobie.
- Avec l'hypertension pulmonaire idiopathique, les indicateurs de la fonction respiratoire se situent dans les limites normales, bien que chez certains patients, une diminution modérée des volumes pulmonaires soit possible.
Un signe d'ischémie myocardique avec déplacement oblique ascendant est considéré comme une dépression du segment ST dont l'activité est d'au moins 0,08 s avec une profondeur de déplacement d'au moins 1,5 mm. Lors de l'évaluation correcte du degré de déplacement ST, il est important de trouver avec précision le point J (la fin du QRS), qui est généralement situé sur le genou ascendant de l'onde S. Ensuite, vous devez réserver un segment de 0,08 s. , puis évaluez le degré de déplacement du segment ST.
Lors de la réalisation d'un test d'effort, il est nécessaire de connaître les limites des capacités diagnostiques de cette méthode. Lors de l'interprétation des résultats des tests de charge, vous devez prendre en compte toutes les informations disponibles. La réponse à l'exercice doit être considérée comme cohérente avec le diagnostic et non comme le diagnostic de maladies spécifiques, telles que la coronaropathie.
Vous ne pouvez pas assimiler un résultat de test positif à un diagnostic d’IHD. De même, un résultat de test négatif ne permet pas toujours de rejeter le diagnostic.
ECG d’effort
Testez avec de l'isoprénaline. Elle est réalisée pour identifier une insuffisance coronarienne. Le médicament a un effet stimulant bêta-adrénergique, combinant des effets sur les récepteurs β1 et β2.
L'isoprénaline augmente la fréquence cardiaque, la contractilité du myocarde et le flux sanguin coronaire, entraînant une augmentation de la demande en oxygène du myocarde similaire à celle qui se produit lors des tests d'effort ou de la stimulation électrique des oreillettes.
Un test à l'isoprénaline est indiqué dans les cas où il est impossible de réaliser un test sur vélo ergométrique (défauts musculo-squelettiques, claudication intermittente, maladies pulmonaires chroniques, avec préjugés psychologiques dans un test d'activité physique).
L'isoprénaline (isadrine) à raison de 0,5 mg (1 ampoule du médicament) est pré-diluée dans 250 ml de solution isotonique de chlorure de sodium ou de solution de glucose à 5%.
Pour éviter les réactions indésirables du système cardiovasculaire, le médicament est initialement administré lentement (à raison de 30 gouttes par minute) pendant 2 à 3 minutes. Ensuite, la vitesse d'administration du médicament est progressivement augmentée, en se concentrant sur la fréquence cardiaque. Après avoir atteint une fréquence cardiaque de 130 par minute, continuez à administrer le médicament à la même vitesse pendant 3 minutes, en essayant de maintenir la fréquence cardiaque à un niveau accessible.
Le test est effectué tout en surveillant l'état du patient, en mesurant la tension artérielle et en enregistrant un ECG. L'ECG est enregistré avant l'administration d'isoprénaline, toutes les minutes pendant l'administration du médicament et après l'arrêt de l'administration jusqu'à ce que la configuration ECG revienne à son état d'origine. Les modifications de l'ECG sont évaluées en utilisant les mêmes critères que pour un test sur vélo ergométrique.
Un test à l'isoprénaline est considéré comme positif lorsque des modifications ECG de nature ischémique apparaissent en combinaison ou sans combinaison avec une crise d'angine de poitrine. Si la douleur thoracique ne s'accompagne pas de modifications de l'ECG, le test est alors considéré comme douteux.
L'absence de crise d'angine et de modifications de l'ECG indique que le test à l'isoprénaline est négatif. Le test est généralement bien toléré. Une rougeur du visage suivie d'une pâleur et d'une hypertension artérielle passagère peuvent être observées. En règle générale, 5 à 10 minutes après l'arrêt de l'administration d'isoprénaline, l'ECG revient à son état d'origine.
Si l'ECG ne revient pas à la normale ou si la crise d'angine ne disparaît pas, il est nécessaire d'administrer un bêtabloquant - propranolol à la dose de 3 à 5 mg par voie intraveineuse lente (sur 5 minutes).
En cas de maladie coronarienne, la spécificité et la sensibilité du test à l'isoprénaline ne sont pas inférieures à celles du test sur vélo ergométrique.
Testez à l'ergométrine. Il est utilisé pour détecter les spasmes des artères coronaires chez les patients souffrant d'angor spécial (variante). Le test est indiqué dans les cas où l'une ou l'autre implication du vasospasme est suspectée dans la genèse d'une crise d'angine chez un patient particulier.
Le maléate d'ergométril (synonyme - ergonovine) est administré par voie intraveineuse à des doses croissantes. La dose initiale est de 0,05 mg. Les doses suivantes sont de 0,15 mg et 0,3 mg. Un intervalle de cinq minutes doit être maintenu entre les administrations de la dose suivante d'ergométrine. La dose totale d'ergométrine ne doit pas dépasser 0,5 mg. En cas de crise d'angine de poitrine ou de modifications ischémiques de l'ECG, l'administration ultérieure d'ergométrine est arrêtée.
Le test à l'ergométrine est effectué sous surveillance ECG constante, aussi bien pendant la période d'administration du médicament que dans les 15 minutes suivant la dernière dose ou après l'arrêt d'une crise d'angine provoquée par l'ergométrine.
Les critères d'un test positif sont un déplacement du segment ST vers le haut ou vers le bas par rapport à la ligne isoélectrique, ainsi que la survenue d'une crise d'angine.
Si, après administration d'ergométrine aux doses ci-dessus, une crise d'angine se développe, accompagnée d'une élévation du segment ST, cela confirme le diagnostic d'une forme particulière d'angine (type Prinzmetal). Un test positif à l'ergométrine selon d'autres critères (dépression du segment ST, crise d'angine, combinaison de ces signes) indique un certain rôle du vasospasme dans la genèse des crises d'angor chez ce patient, ce qui aide dans le choix des médicaments (antagonistes du calcium, nitrates).
Le test ergométrine ne peut être utilisé que dans les services spécialisés de cardiologie. Une règle impérative pour le déroulement en toute sécurité d'un test à l'ergométrine est le soulagement immédiat d'une crise d'angine survenant pendant le test. Le test est contre-indiqué chez les patients présentant des modifications focales aiguës du myocarde.
Les médecins des cabinets de diagnostic fonctionnel utilisent souvent des produits pharmacologiques tests avec propranolol, chlorure de potassium et nitroglycérine dans les cas où il y a des changements initiaux dans la partie finale du complexe ECG ventriculaire.
Un test positif au propranolol est plus souvent observé en cas d'hypersympathicotomie sévère. Les modifications de l'ECG sous l'influence du chlorure de potassium ne sont pas spécifiques. Une réaction négative à la prise de nitroglycérine n'exclut pas du tout l'origine ischémique des modifications de l'ECG. Ces trois tests n’ont aucune valeur diagnostique différentielle pour les cardiopathies ischémiques.
Écho de stressCG
Échocardiographie de stress en charge– une nouvelle méthode largement utilisée dans le diagnostic des maladies coronariennes. Un tapis roulant ou un vélo ergomètre, ainsi que des médicaments pharmacologiques, sont utilisés comme charge. Cette technique doit être utilisée si l'ECG est initialement altéré (signes d'hypertrophie myocardique ventriculaire gauche, troubles de la conduction intraventriculaire, troubles électrolytiques, effets médicamenteux, etc.). Dans ces cas, les troubles locaux de la contractilité qui surviennent au cours du développement de l'ischémie myocardique peuvent être détectés par échocardiographie. La réponse normale du ventricule gauche à l'exercice est une augmentation du taux de contraction et un épaississement systolique du myocarde ventriculaire gauche. En cas d'ischémie, ces indicateurs peuvent changer à des degrés divers. Les critères d'un échantillon fortement positif sont : a) une diminution de la fraction d'éjection à 35 % ou moins ; b) augmentation de la fraction d'éjection en charge de moins de 5 % ; c) l'apparition de troubles de la contractilité locale du ventricule gauche à un faible niveau de charge ou à une fréquence cardiaque inférieure à 120 par minute ; d) l'apparition de troubles de la contractilité dans plusieurs segments du ventricule gauche. Les avantages de ce test par rapport aux méthodes radio-isotopiques : faible coût et sécurité, disponibilité d'équipements portables, absence de rayonnement, résultats rapides, possibilité d'identifier d'autres causes de plaintes des patients (douleur et autres sensations dans la poitrine, essoufflement, faiblesse) . Limites de la méthode : nécessité d'une bonne fenêtre échographique, difficultés d'évaluation des segments basaux avec dyskinésie maximale sous forte charge. Un inconvénient important est que l'échocardiographie est réalisée immédiatement après la fin, et non à la hauteur de la charge ; si une dyskinésie est détectée après la charge, on ne sait pas à quel stade de la charge elle a commencé. De plus, un spécialiste en échographie bien formé est nécessaire pour mener l’étude. La sensibilité et la spécificité de ce test ont été évaluées dans un grand nombre d'études. Dans une étude de R. Cohn et al. (1987, 390 patients) la sensibilité était en moyenne de 80 % et la spécificité de 91 %. Échocardiographie de stress pharmacologique est réalisée dans le but de provoquer et d'identifier une ischémie myocardique, ainsi que de déterminer l'état fonctionnel du myocarde et le pronostic chez un patient atteint d'une maladie coronarienne. Les indications de l'échocardiographie d'effort sont : a) l'incapacité d'effectuer un test sur tapis roulant ou un exercice sur un ergomètre pour vélo ; b) incapacité à effectuer une activité physique à la puissance requise ; c) résultats faussement positifs à l'épreuve d'effort chez des patients sans symptômes de maladie coronarienne.
Les tests pharmacologiques sont effectués uniquement par un médecin. Ils sont destinés au diagnostic différencié des maladies, des états pathologiques et pré-pathologiques.
Un test à l'atropine est utilisé pour déterminer la cause du développement d'un bloc transversal complet (voir Fig. 23, B). Si ce grave trouble de la conduction est associé à une forte augmentation du tonus vagal central, l'administration d'atropine peut normaliser l'ECG. Si le blocage est associé à un trouble organique du système de conduction du cœur (par exemple, dû à des lésions rhumatismales), un test à l'atropine donne un résultat négatif. Ce test est utilisé dans tous les cas où il existe une fréquence cardiaque pathologiquement basse.
Un test avec des bloqueurs des récepteurs bêta-adrénergiques est utilisé lorsque le tonus du système nerveux sympathique prédomine, en cas de perturbations de l'ECG telles qu'une surcharge cardiaque chronique, la survenue d'une extrasystole, etc.
L'introduction de bloqueurs (Inderal, Obzidan) rend les récepteurs bêta-adrénergiques du myocarde insensibles à l'action des hormones et des médiateurs du système sympatho-surrénalien. Et si ce sont les catécholamines qui sont à l'origine des changements répertoriés, on note lors du test une normalisation de l'ECG, une disparition de l'extrasystole, etc.. Dans le cas contraire, il faut rechercher un autre mécanisme pathogénétique.
Un test de potassium est utilisé si une hypokaliémie est suspectée, qui peut s'accompagner de divers troubles des fonctions autonomes. Un test potassique positif se caractérise par la normalisation des troubles identifiés lors d'un examen médical.
Pour évaluer objectivement le mécanisme d'apparition du souffle systolique chez les sportifs (voir Fig. 24), un test au nitrite d'amyle est réalisé. Sous l'influence de ses vapeurs, la résistance à l'éjection du sang du cœur diminue, tout le mode de fonctionnement du système cardiovasculaire et la nature du bruit changent. En évaluant ces changements, le médecin peut parler de la nature fonctionnelle ou organique (associée à la présence d'une maladie cardiaque, d'un prolapsus de la valvule mitrale) du souffle systolique chez les sportifs.
Fin du travail -
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Les états d’évanouissement comprennent les cas de perte de conscience complète ou partielle à court terme. Une perte prolongée ou une stupéfaction de conscience est appelée « coma ». Conditions d’évanouissement
Surtension myocardique aiguë
La surtension myocardique aiguë se développe en relation directe avec un travail musculaire intense. Elle peut avoir une grande variété de manifestations - de la douleur dans la région cardiaque à l'insuffisance cardiaque aiguë.
État hypoglycémique
L'état hypoglycémique est associé à une diminution de la glycémie - hypoglycémie. Cet état pathologique aigu se développe principalement lors de compétitions de course à pied de longue et de courte durée.
Chaleur et insolation
Le coup de chaleur et l’insolation (en particulier le coup de chaleur) sont des conditions qui menacent la vie humaine. Le coup de chaleur se produit en raison d'une violation du transfert de chaleur. Comme on le sait, le transfert de chaleur vers l'organe
Noyade
La natation est de plus en plus introduite dans la culture physique de masse. A cet égard, les enseignants et entraîneurs de sports nautiques, ainsi que les personnes travaillant dans les camps pionniers situés à proximité des rivières, des lacs
Valeurs moyennes des signes de développement physique des athlètes
Spécialisation sportive Indicateurs anthropométriques Dimensions totales du corps Diamètres, longueur en cm
Conversion du temps passé sur 30 battements de pouls en fréquence cardiaque par minute
Temps, s FC, battements/min Temps, s FC, battements/min Temps, s FC, battements/min 22,0
Normes d'âge pour commencer divers sports dans les écoles de sport pour enfants
Âge, années Type de sport (formation initiale) 7-8 Natation, gymnastique artistique 8-9 Figure
Calendrier approximatif d'admission des athlètes aux séances d'entraînement après des blessures au système musculo-squelettique
Nature des dommages Délai de reprise des cours Fractures de la clavicule 6-8 semaines
Unités de mesure des grandeurs physiques utilisées en médecine du sport
Nom de la grandeur physique Unité de mesure Désignation et nom dans le système SI Conversion vers d'autres unités de mesure