Кровоснабжение
Кровоснабжение грудного и поясничного отделов позвоночника обеспечивается ветвями аорты, шейного отдела — позвоночной артерией. Соответствующие корешковые артерии проникают через межпозвонковые отверстия в позвоночный канал. Один или два крупных артериальных ствола вступают в тело каждого позвонка сзади. Последние делятся на четыре ветви, которые, направляясь вперед, идут вверх, вниз, вправо и влево. Артериальные стволики, подходящие к поверхности позвонка, анастомозируют с сосудами длинных связок. Нередко один артериальный источник питает два позвонка. В последнем случае инфекционный, например туберкулезный, процесс может начинаться в области диска. Кровоснабжение поясничной части позвоночника со всеми его органотканевыми компонентами осуществляется через поясничные артерии - пристеночные ветви брюшной аорты. Это четыре парных сосуда, отходящие от задней стенки аорты и направляющиеся латерально на уровне I-IV поясничных позвонков.
Две верхние ветви проходят позади ножек диафрагмы, две нижние - позади большой поясничной мышцы. Над поясничными артериями перекидываются соединительнотканные тяжи в виде мостиков, и оба сосуда оказываются расположенными в своеобразных костно-фиброзных каналах, которые предохраняют артерии от сдавливания. Достигнув поперечных отростков позвонков, каждая поясничная артерия у межпозвонкового отверстия делится на переднюю и заднюю ветви. Передняя, идя позади квадратной мышцы, направляется к передней стенке живота, а задняя идет к мышцам и коже поясницы. Перекидываясь над спинномозговым нервом, каждая дор-зальная ветвь у заднего края межпозвонкового отверстия делится на латеральную и медиальную мышечно-костные ветви. По пути к мышцам задние ветви отдают спинальные ветви.
По данным В.Н.Кравчук (1975), они чаще исходят непосредственно из поясничных артерий. Как правило, спи-нальная ветвь распадается на два артериальных сосуда, из которых один направляется к передней стенке позвоночного канала, другой - к спинному мозгу. К задней стенке позвоночного канала отходит самостоятельно артериальный сосуд or дорзальной ветви поясничной артерии на уровне заднего края межпозвонкового отверстия. Передние ветви вступают в межпозвонковые отверстия и направляются, как уже было упомянуто, к передней стенке позвоночного канала. Кровоснабжение диска претерпевает значительные изменения в течение онтогенеза. До 25-26-летнего возраста обеспечивается ветвями шести сосудов: двух дорзаль-ных, двух вентральных, двух аксиальных. Артериальные веточки создают мостообразные соединения - «аркады». Сосуды проникают в диски из тел позвонков (Obermuth H., 1930). Сплетения сосудов гуще на передней поверхности дисков (Радченко Е.И., 1958). С завершением периода роста тела, к 25-26 годам сосуды диска облитерируются уже полностью, питание осуществляется диффузией через гиалиновые пластинки. Это «идеальное» (Obermuth H., 1930; Coventry M., 1945), т.е. бессосудистое, состояние диска сменяется в пожилом возрасте состоянием изнашивания. В месте надрывов идет врастание сосудов, но эта реваскуляризация диска относится уже к явлениям патологическим.
Венозный отток от позвонков, твердой мозговой оболочки и частично от спинного мозга осуществляется мелкими венами, идущими рядом с одноименными артериальными стволиками. Эти мелкие вены несут кровь в венозные магистрали, расположенные внутри позвоночного канала. Два передних внутренних позвоночных сплетения называются продольными позвоночными синусами. Они идут между твердой мозговой оболочкой и задней продольной связкой. Два задних внутренних позвоночных сплетения находятся впереди дужек. Эти продольные магистрали связаны между собой поперечными венами. Из венозных магистралей кровь оттекает через ответвления, идущие в межпозвонковых отверстиях в сторону позвоночных вен (Baacke H., 1957). Веноспондилографические исследования показали, что вены позвоночника, с одной стороны, и вены спинного мозга и его оболочек, с другой стороны, обособлены, не имеют выраженных анастомозов (Begg А., 1954; Регеу О., 1956; Schobinger R., 1960).
Иннервация позвоночника
До недавнего времени считалось общепринятым, что костные, эпидуральные и оболочечные структуры в области позвоночника иннервируются преимущественно возвратным нервом (синонимы: синувертебральный, менингеальный, оболочечный нерв - Luschka H., 1850)1. Это чувствительный нерв. Его волокна возникают в спинальных мозговых ганглиях и оставляют канатик несколько дистальнее их. Подобно тому, как возвратный менингеальный нерв Арнольда направляется из Гассерова ганглия кзади к оболочкам, к мозжечковому намету, также и из спинальных ганглиев подобный нерв - синувертебральный - возвращается в позвоночный канал через свое же межпозвонковое отверстие. Войдя в позвоночный канал и делясь на ветви, он направляется вверх и вниз (Tsukada К., 1938; Roof P., 1940). Ветви одной и другой стороны встречаются в области задней продольной связки. Иннервация задней стенки позвоночного канала обеспечивается ответвлениями или от указанных нервов, или от белых соединительных ветвей.
Имеется «перекрывание» соседних зон, что объясняет широкое распространение поясничных болей при грыже лишь одного диска. Термин «менингеальная ветвь» не полностью отражает назначение нерва, т.к. он иннервирует не только твердую мозговую оболочку, но и надкостницу тел и дужек позвонков, включая венозные эпидуральные сплетения (Ткач З.А., Зяблое А.И., 1964). В его состав входят мякотные афференты, через которые следуют импульсы к телам клеток спинальных ганглиев. Таким образом, болевые и рефлекторные проявления при патологии в области позвоночного канала в первую очередь обусловлены поражением окончаний возвратного нерва Люшка. Нейропептид Р, участвующий в сенсорике и проводимости, был обнаружен в задней продольной связке и его не оказалось в фиброзном кольце и желтой связке (Korkala О. et ai, 1985). Ряд особенностей болевого синдрома объясняется тем, что нерв Люшка является не только соматическим, но и вегетативным. Отходя одной более толстой ветвью от общего ствола спинномозгового нерва, он двумя другими тонкими отходит от серых соединительных ветвей ближайших ганглиев симпатического ствола и от поясничного сплетения (Отелин А.А., 1965; Suseki К. et ai, 1996). На шейном уровне, где имеется сплетение позвоночной артерии, симпатические волокна к задней стенке идут от него. Все названные нервы разветвляются в костях, связках, сосудах и оболочках спинного мозга.
Благодаря макро- и микроскопическому исследованию под бинокулярной лупой, удалось получить уточненные сведения об иннервации позвоночника (Отелин А.А., 1965; Bogduk N., 1988). Оказалось, что каждый позвонок получает до 30 нервных стволиков, из которых часть идет глубже надкостницы самостоятельно или сопровождая сосуды. Источниками стволиков являются: 1) канатик; 2) его задняя ветвь; 3) передняя ветвь; 4) нерв Люшка; 5) симпатические узлы пограничного ствола; 6) серые соединительные ветви. Наибольшее количество веточек в области шейных позвонков отделяется от симпатического ствола и нерва Люшка. Волокна из симпатического ствола создают сплетения на боковой поверхности пары позвонков. Инкапсулированных рецепторов здесь нет, а имеются свободные нервные окончания в виде остриев, пуговок, петелек, что объясняет высокую болевую чувствительность надкостницы. В других частях позвонка, в надкостнице также содержится мало инкапсулированных рецепторов. От канатика три-четыре ветви направляются в дужку и корень поперечного отростка, в толщу желтых связок. От задней ветви канатика волокна идут в капсулу сустава и остистый отросток. При этом надкостничные волокна ответвляются от стволиков, иннервирующих глубокие мышцы спины. Наиболее обильно снабжена свободными и инкапсулированными рецепторами надкостница в области межпозвонковых отверстий.
На шейном уровне ветви синувертебрального нерва направляются вверх, иннервируют капсулу соответствующего диска, ее поверхностные и глубокие слои (Bogduk N., 1988). Чувствительные волокна связок позвоночника и твердой мозговой оболочки идут в составе нерва Люшка. Субдуральные волокна этих нервов особенно выражены в шейном отделе.
Безмиелиновые нервные волокна обнаружены в передних и задних продольных связках и в фиброзном кольце (Jung A., BrunschwigA., 1932; Мальков Г.Ф., 1946; Lindeman К., Kuhlendahl Н., 1953; Sturm А., 1958; Fernstrom U., 1960 и др.). P.Roofe (1940) установил, что фиброзное кольцо иннервируется обнаженными окончаниями тонких безмиелиновых волокон. В боковых его отделах А.А.Отелин (1965) находил осумкованные фатерпачиниевы тельца. В задней продольной связке волокна оканчиваются в форме клубочков. Некоторые волокна связаны с кровеносными сосудами. Все анатомы и физиологи сходятся на том, что существует общность чувствительной иннервации капсул позвоночных суставов, связок и мышц, сходство тех же рецепторных телец Руффини и Пачини. При этом, однако, отмечают и некоторые особенности рецепторики капсул суставов.
V.D.Wyke (1967, 1979) в согласии с данными других авторов выделяет в суставных капсулах 4 типа рецепторов: 1,11 и III - механорецепторы, IV- ноцицепторы.
I тип образован инкапсулированными тельцами, волокнаслегка миелинизированы. Это рецепторы, длительно адаптирующие наружные слои капсулы к растяжению, оказывают
рефлекторные воздействия через мотонейроны мышц всеготела, включая даже мышцы глаз, вызывают парасимпатическое торможение ноцицептивных афферентов IV типа.
II тип образован инкапсулированными коническими и продолговатыми тельцами, волокна хорошо миелинизированы. Эти рецепторы, быстро адаптирующие глубокие слои капсулы к растяжению, оказывают рефлекторно-фа-зические воздействия на мускулатуру позвоночника и конечностей и вызывают кратковременное пресинаптическое торможение ноцицептивных импульсов.
III тип - типичные рецепторы связок и мест прикрепления сухожилия к кости. По форме это длительно адаптирующие органы Гольджи. Их нет в капсулах суставов. Образованы одиночными веретенообразными широкими тельцами, волокна обильно миелинизированы, возможно, тоже тормозят ноцицептивные импульсы.
IV тип - неинкапсулированные, голые (свободные), тонко миелинизированные ноцицепторы, повсеместно встречающиеся в фиброзных тканях связок, капсул и быстро реагирующие на механические и химические раздражения. Они вызывают боль и рефлекторные ответы поперечно-полосатых и гладких мышц.
Следует, однако, указать, что вопрос об иннервации фиброзного кольца остается спорным. A.Jung и A.Brunschwig (1932), G.Wiberg (1949), C.Hirsch и Schajowich (1953), D.Stellwell (1956) нервных окончаний в нем не нашли.
В иннервации диска и других образований позвоночника вегетативные нервы принимают существенное участие (см. 6.1.5.2). Что же касается нижнепоясничных корешков, то они лишены симпатических волокон. Известно, что Якобсонов спинальный симпатический центр и соответствующие эфферентные симпатические волокна в составе передних корешков, а также белые соединительные ветви отсутствуют ниже II поясничного спинального сегмента. Источник вегетативных нарушений при патологии нижнепоясничного уровня следует искать не в сдавленном корешке, а в других структурах.
Передние ветви спинальных нервов образуют сплетения. Иннервация посегментарная. Задние ветви тех же нервов иннервируют глубокие мышцы, кожу шеи, спины и крестцовой области. Выйдя из задних межпозвонковых отверстий, они ниже грудных ПДС и крестцово-подвздошных связок образуют коннективы - заднее пояснично-крестцово-копчиковое сплетение (Trolard Р., 1882; Соколов В.В., 1947). Особенно обильное скопление связей, петель отмечено в задней длинной крестцово-подвздошной связке кнаружи от двух верхних крестцовых отверстий. Ветви нижних крестцовых и копчиковых ветвей объединяются в задних крестцово-поясничных связках.
Я.Ю.Попелянский
Ортопедическая неврология (вертеброневрология)
Остеохондроз шейного отдела
Заболеваниями шейного отдела позвоночника страдают не только пожилые, но и молодые люди и даже дети, которые ведут малоподвижный образ жизни (Сколько уже можно пиздеть? Где исследования о связи заболеваний шейного отдела и малоподвижным образом жизни? — H.B.) . Особенно им подвержены те, кто достаточно длительное время занимается однообразной работой в положении стоя или сидя. Сосредотачиваясь на работе, люди не замечают, как ежедневно они усугубляют состояние своего здоровья. Если бы они имели возможность видеть, какие процессы происходят внутри их организма, в частности в том же позвоночнике во время подобной работы в одном положении, то они, наверное, относились бы к этому не так легкомысленно.
Ведь по сути человек принудительно заставляет свои здоровые клеточки организма испытывать гипернагрузки, отчаянно бороться за право на «жизнь», подключать всевозможные резервы. Всё это происходит на фоне того, что данные клетки при таких обстоятельствах пытаются ещё выполнять свои прямые функции, так сказать обслуживать свой ответственный участок в организме. А если ещё учесть, что организм помимо своих внутренних проблем постоянно подвергается различному воздействию внешней среды, пытаясь противостоять нападению тех же патогенных микробов, вирусов и других вредителей организма, то вы можете представить на какой грани «войны миров» он существует, впрочем как и любая материя. (Активный образ жизни — это и есть «воздействие внешней среды» — H.B.)
То есть, другими словами можно сказать, что наш организм постоянно находится в зоне боевых действий, даже если внешне нам кажется, что тело находится в относительном комфорте и уюте. Как говорится, грозен враг за горами, а грозней за плечами. И опять-таки при этой невидимой войне возникает вечный философский вопрос о «выборе человеческом»: на чьей стороне будет сознание человека в этой «войне миров»? Ведь по сути, если мы не осознаём масштаба противостояния, своим образом жизни не помогаем организму, а лишь провоцируем в нём дополнительные проблемы, нарушаем элементарные гигиенические правила, питаемся чем и как попало (Что значит «чем и как попало», если НИ ОДИН из врачей не умеет грамотно подбирать индивидуальную диету? — H.B.) , различными генетически модифицированными продуктами (ГМО) (Исследования, исследования прикладывать надо — H.B.) , беспрепятственно направляя в организм, по сути, отраву, - мы помогаем врагам своего организма. Однако, если мы хотя бы относительно знакомы с процессами, происходящими в организме, и соответственно помогаем ему своим образом жизни, тогда у нас есть шанс сохранить относительное здоровье до старости, как говорится с минимальными потерями. Поэтому давайте постараемся понять свой организм и услышать его разумные призывы о помощи, когда ситуация начинает складываться совсем не в его пользу.
Известно, что болезнь легче предупредить, чем лечить. Что такое боль? Это, в первую очередь, сигнал о том, что в организме происходят неполадки. Постоянные хронические боли - это уже сигнал о серьёзных проблемах в организме, поэтому надо не только уметь слышать свой организм, но и оперативно реагировать на его сигналы. Боль в шее - ощущение не из приятных. Это вам скажет любой человек, испытавший её. Чтобы понять причину происхождения боли и установить точный диагноз, необходимо, в первую очередь, провести обследование, поскольку боли могут быть похожие, а вот причины их происхождения, как мы уже смогли убедиться, разные, следовательно и лечение разное. С заболеваниями позвоночника вообще желательно не затягивать, а своевременно обращаться к специалистам (Угу, и работать на всяких прохиндеев всю жизнь — H.B.) . Профилактика заболеваний позвоночника в любом случае не помешает, а вот самолечение без соответствующих знаний может и навредить. (Обращение к прохидеям вредит ещё больше, чем самолечение, и здоровью, и карману, и вере в человечество. Эта мантра «обращайтесь только к специальным специалистам» заебала нереально — H.B.)
Как известно, шейный отдел позвоночника обильно снабжён сосудами, нервами. Пока позвоночник относительно «здоров» и имеет нормальный лордоз и «рабочее» состояние межпозвонковых дисков, то с сосудами, нервами, как правило, всё в порядке, то есть всё функционирует в естественном режиме.
Возьмём за вариант нормы данный снимок МРТ № 46, на котором наблюдается нормально выраженный лордоз, высота межпозвонковых дисков, ширина позвоночного канала.Самое главное - отсутствие стеноза (сужения).
Спинной мозг:
— контуры ровные, чёткие,
— структура гомогенная (греч. homogees - однородный),
— расположен почти в центре позвоночного канала и имеет нормальную толщину. Участков его патологического расширения или сужения не наблюдается. Ликворные пути свободны, проходимы.
На МРТ № 47 наблюдается сглаженность лордоза с незначительной кифотизацией, которая привела к
— абсолютному стенозу спинномозгового канала и блоку ликворных путей, а также
— протрузии в сегменте С4-С5,
— вентральному спондилёзу в сегменте С5-С6 и
— остеофитозу в сегменте С6-С7,
— гипертрофии передней и задней продольных связок.Это наиболее значительные проблемы в данном отделе.
На МРТ № 48 наблюдается
— сглаженность лордоза, но без кифотической деформации,
— снижение высоты межпозвонковых дисков,
— протрузии в сегментах С5-С6 и С6-С7, частично компенсированные спондилёзом,
— выражены краевые остеофиты на данном уровне,
— абсолютный стеноз и блок ликворных путей,
— гипертрофия передней и задней продольных связок.
На МРТ № 49 наблюдается кифоз шейного отдела позвоночника, хотя он и не привёл к абсолютному стенозу спинномозгового канала позвоночника, однако, значительно нарушил ликвородинамику.Вентральное эпидуральное пространство блокировано вершиной кифоза с экскавацией и оттеснением спинного мозга, а дорсальное эпидуральное пространство блокируется чуть ниже от вершины задней стенкой спинномозгового канала.
На МРТ № 50 наблюдается гиперлордоз шейного отдела позвоночника с плотным прилеганием спинного мозга к задним отделам спинномозгового канала и выраженными ликвородинамическими нарушениями (что хорошо видно на МРТ головного мозга).
В описании снимков я уже неоднократно упоминал характеристики состояния ликворных путей, ликвородинамики. Пожалуй стоит напомнить, что такое ликвор и почему он столь важен для жизнедеятельности организма.
Ликвор (лат. liquor - «жидкость») или как его ещё называют цереброспинальная жидкость (лат. cerebrum - «головной мозг»; spinalis - «спинной мозг») - это бесцветная, прозрачная жидкость, заполняющая полости спинного и головного мозга и постоянно циркулирующая в желудочках головного мозга, ликворопроводящих путях, а также субарахноидальном (под паутинной оболочкой) пространстве головного и спинного мозга.
В основном ликвор образуется в желудочках головного мозга за счёт секреции сосудистых сплетений, а также в эпендиме (греч. ependyma - «верхний покров»; тонкая оболочка, выстилающая желудочки головного мозга и центральный канал спинного мозга) и мозговой паренхиме. Всего мозговая паренхима с её капиллярным эндотелием создает около 10% ликвора.
В сутки образуется около 500 мл ликвора. Обновляется он в течение этого времени от 3 до 7 раз! Обращаю на это внимание особенно тех людей, которые испытывают психологический страх перед проведением такой лабораторной процедуры, как спинномозговая пункция (пункция субарахноидального пространства спинного мозга, люмбальная пункция, поясничный прокол) с диагностической или лечебной целью. При соблюдении всех предосторожностей эта процедура практически безопасна. Приблизительно через два часа ликвор полностью восстанавливается! (И это нам пишут люди, которые 10 страниц назад пугали нас спайками в результате, цитирую: «эпидурального введения некоторых лекарственных препаратов». Я не говорю, что нужно отказываться от пункции ВСЕГДА, ибо, к сожалению, бывают серьёзные показания. Но рассказы о том, что анестезия может быть вредной, а пункция — нет — враньё — H.B.)
Наибольшее количество ликвора находится в системе мозговых желудочков и в поясничном расширении спинномозгового канала. Кстати, ликвор, находящийся в поясничной области субарахноидального пространства спинного мозга, перемещается краниально (вверх) и достигает базальных цистерн в течение одного часа. Линейная скорость циркуляции ликвора довольно мала - всего около 0,3-0,5 см/мин, а объёмная - 0,2-0,7 мл/мин.
Ликвор циркулирует в желудочках и над поверхностями головного и спинного мозга. Он связан с кровью непосредственно через гематоэнцефалический барьер (греч. haima - «кровь», enkephalos - «мозг»; физиологический механизм, регулирующий обмен веществ между кровью, ликвором и мозгом), арахноидальную мембрану (arachnoidea - «паутинная оболочка головного или спинного мозга»; греч. arachne - «паук», eidos - «вид, сходство»), ворсинки паутинной оболочки, через сплетения и внеклеточную жидкость мозговой паренхимы (греч. parechyma , от para - «возле», enchyma - «влитое, разлитое»; специфическая ткань какого-либо органа, выполняющая основную функцию этого органа).
Функции ликвора чрезвычайно важны и разнообразны. Он поддерживает обменные, трофические процессы между кровью и мозгом, являясь своеобразной питательной средой для головного и спинного мозга. Кроме того, ликвор обеспечивает поддержку водно-электролитного гомеостаза, определённого внутричерепного давления (уравновешивает внутреннее давление, способствуя естественному функционированию артериальной и венозной систем). Он оказывает влияние на вегетативную нервную систему, предохраняет, защищает головной и спинной мозг от механических воздействий, исполняя роль своего рода гидростатической подушки безопасности. Это всё в состоянии нормы.
А теперь представьте, что случается при патологических состояниях, когда вследствие развития дегенеративно-дистрофического процесса, к примеру в шейном отделе позвоночника, происходят биомеханические изменения с нарушением ликвородинамики и сдавлением позвоночной артерии. Циркуляция ликвора нарушается, образуются застои. В ликворе накапливаются токсичные вещества (от продуктов распада или жизнедеятельности бактериальных клеток, повреждённой мозговой ткани и др.). В свою очередь эти токсины оказывают весьма негативное воздействие на мозговую ткань. Плюс развивающаяся гипоксия и ишемия, как следствие сдавления позвоночных артерий, которые ещё более усугубляются теми же ликвородинамическими нарушениями. В общем, возникает «порочный круг».
А если к этому всему добавить, как последний штрих к картине, экскавацию дурального мешка (сдавление, деформацию спинного мозга и его оболочек), которая вызывает чувство необъяснимой тревоги, или так называемый «синдром ожидания» (длительное возбуждение коры головного мозга как ответная реакция на сдавление или раздражение оболочек спинного мозга), то получим типичную клиническую картину с целой палитрой различных симптомов.
Как правило, развитие шейного остеохондроза сопровождается целой цепочкой взаимосвязанных заболеваний. Ведь шея держит голову и является весьма подвижным образованием. Сдавление корешков спинномозговых нервов, позвоночной артерии с её симпатическим позвоночным сплетением, венозных сосудов, сдавление спинномозгового канала унковертебральными разрастаниями или грыжами диска - всё это приводит к печальным последствиям, которые выражаются по-разному. Это могут быть:
- головные боли (различной локализации и интенсивности);
- симпатико-адреналовые пароксизмы;
- приступы височной эпилепсии (медиобазальные отделы височной доли);
- приступ падения (англ. drop attack
; падение без потери сознания);
- синкопальный вертебральный синдром Унтерхарншейдта (приступы полной потери сознания с резкой мышечной гипотонией);
- нарушение памяти и эмоциональной сферы (повышенная раздражительность, упадок настроения, чувство тревоги, галлюцинации, различные страхи, страх смерти, страх развития шизофрении и всякие другие странности и ипохондрические состояния); (Надо сверяться со словарём, прежде чем использовать незнакомые слова. Это про «ипохондрические состояния» — H.B.)
- гиперсомнический и катаплексический синдромы;
- вертебро-кардиалгический синдром (имитирует различные, иногда острые боли в сердце, тахикардию, стенокардию, брадикардию и т. д., сопровождается беспокойством, повышением или снижением АД, в общем всё как положено);
- кохлеовестибулярные симптомы (головокружение, нистагм (быстрые непроизвольные движения глаз из стороны в сторону, реже - круговые или вверх-вниз), снижение слуха и паракузии (нарушение слуха: шум в ушах, обманчивый слух));
- зрительные нарушения (снижение остроты зрения, фотопсии, изменение полей зрения и т. д.); (Жутко хочется напомнить про методы «лечения» близорукости — H.B.)
- вестибуловегетативные расстройства (побледнение, внезапная слабость, холодный пот, тошнота, рвота);
- синдром звёздчатого узла (от звёздчатого узла отходит позвоночный нерв, входящий в симпатическое сплетение позвоночной артерии, что оказывает влияние на ретикулярную формацию ствола мозга, весь лимбико-ретикулярный комплекс, а также на кору большого мозга, что в свою очередь и усугубляет нарушения эмоциональной сферы и мыслительной деятельности);
- нарушение сна, метеозависимость (ухудшение самочувствия, провоцируемое колебаниями атмосферного давления), корешковые синдромы и многие другие синдромы.
Так что остеохондроз шейного отдела лучше не запускать. Этот отдел хоть и невелик, но как раз наличие в нём множества мелких проблем в конечном итоге может решить исход больших, жизненно важных дел для человека. Как показывает практика, резкая утрата здоровья происходит для пациента всегда неожиданно и весьма некстати. Вот такое оно колесо Фортуны: сегодня ты - Цезарь, а завтра - никто. Как говорится, вся жизнь человеческая подвешена на тонкую нить. (Хуёвая правтика у автора. Практика сколиозников вот показывет, что сколько не мотайся по врачам — НИКТО не умеет смотреть на тело комплексно, не говоря уже об умении лечить. Все только пиздеть горазды да потом сваливать вину на пациентов — H.B.)
При грудном остеохондрозе могут пострадать органы, которые связаны иннервацией с участком спинного мозга, находящегося на уровне поражённого отдела и ниже. Как вы уже смогли убедиться, роль спинного мозга в жизнедеятельности человека колоссальна. Нарушение его нормальной деятельности приводит к нарушению функций (неподвижности) ног, рук, туловища, органов малого таза, дыхательной мускулатуры, внутренних органов и т. д. Спинной мозг заключён в позвоночный канал, объём которого ненамного превосходит объём спинного мозга, то есть резервные пространства позвоночного канала крайне незначительны. А поскольку позвоночник для спинного мозга является вместилищем, «футляром», который охраняет его от всяческих бед, то спинной мозг находится в безопасности лишь до тех пор, пока его «футляр» цел.
Рассмотрим вариант нормы и патологии грудного отдела позвоночника (МРТ №51, МРТ №52). Конечно, заболеваний, которые могут проявиться вследствие развития остеохондроза грудного отдела позвоночника, достаточно. В каждом отдельном случае необходимо установить точный диагноз, осуществить грамотный подход в выборе методов лечения. Нельзя недооценивать возможные вариации развития заболевания. Вот, например, из-за таких деформаций позвоночника, которые можно наблюдать на МРТ №52, порой возникают парезы или параличи, зачастую вследствие развивающегося ишемического «миелита», точнее спондилогенной миелопатии - перерождение вещества спинного мозга из-за недостаточного кровоснабжения. Причём то же клиническое течение спондилогенной миелопатии может протекать двояко.
На МРТ № 51 наблюдается грудной отдел позвоночника с нормально выраженным физиологическим кифозом, межпозвонковыми дисками и спинным мозгом.На МРТ № 52 наблюдается усиление грудного кифоза (гиперкифоз), снижение высоты межпозвонковых дисков с деформацией замыкательных пластин, расширением тел позвонков в вершине кифоза и самое главное - перерастяжение и уплощение спинного мозга на уровне вершины искривления.
Чаще заболевание развивается исподволь, постепенно в течение довольно длительного времени. Порой останавливается, так и не достигнув своего апогея (Вы даже себе не представляете насколько это важная фраза — H.B.) . А бывает (хотя и намного реже) в течение относительно короткого отрезка времени, на фоне полноценной функции спинного мозга, возникают парезы и параличи.
Что лежит в основе этого тяжелейшего осложнения - спондилогенной миелопатии ? Как правило, расстройство кровоснабжения спинного мозга (А не «ткак правило»? А иследования? — H.B.) . Оно, в свою очередь, возникает вследствие нарушения проходимости питающих его артериальных кровеносных сосудов. Опасность здесь таится в том, что значительный по длине спинной мозг, занимающий почти всю протяжённость позвоночника, получает кровоснабжение всего из нескольких артерий. Если даже одна из таких питающих артерий вследствие перерастяжения или сдавления «закупоривается», то значительные территории спинного мозга лишаются кислорода, питательных и других веществ, что приносит с собой его тканям артериальная кровь. Нарушение проходимости питающих спинной мозг кровеносных сосудов возникает вследствие их перерастяжения вместе со спинным мозгом и его элементами, что или приводит к сужению просвета растянутого артериального ствола или к прямому сдавлению его деформированными костными структурами позвоночника.
Нервная ткань спинного мозга очень чуткая к недостаточности кровоснабжения и быстро гибнет в условиях неполноценного притока артериальной крови. Это, в свою очередь, приводит к возникновению частичных и полных параличей тех органов, которые зависят от поражённых территорий спинного мозга. Вот такая выстраивается цепочка, где одно событие неумолимо порождает другое и приводит к определённым последствиям.
Но ещё более опасно, что данные патологические состояния способствуют развитию аутоиммунных реакций, которые нередко переходят в самостоятельные аутоиммунные заболевания. И опять-таки мы сталкиваемся с понятием аутоиммунных реакций! Однако, в данном случае аутоиммунные реакции, возникающие вследствие развития миелопатии, направлены, в первую очередь, на утилизацию (уничтожение) поражённых нервных тканей спинного мозга. Но нередко аутоиммунные клетки выходят из-под контроля организма (иммунитета) и начинают уничтожать здоровые (непоражённые) ткани (клетки). Вот тогда и начинаются аутоиммунные заболевания.
Образно подобные аутоиммунные реакции, вышедшие из-под контроля организма, можно сравнить со зверями-людоедами (к примеру, медведями, тиграми, волками, леопардами, собаками). Принято считать, что звери становятся людоедами в исключительных случаях, когда больны и не могут охотиться на «привычный корм». Приведу пример из книги «Кумаонские людоеды» замечательного английского писателя (и охотника) Джима Корбетта (1875-1955): «Тигр-людоед - это такой тигр, который вынужден, под давлением не зависящих от него обстоятельств, перейти на непривычную пищу. Причиной такого перехода в девяти случаях из десяти являются раны, а в одном случае - старость. Рана, вынудившая тигра стать людоедом, может быть результатом неудачного выстрела охотника, не ставшего затем преследовать раненое животное, или же результатом столкновения с дикобразом. Люди не представляют для тигра естественной добычи, и только когда вследствие ран или старости звери становятся неспособными продолжать свой обычный образ жизни, они начинают питаться человеческим мясом».
В то же время данный автор в своей книге, посвящённой ликвидации в предгорьях Гималаев (Кумаон, Индия) тигров-людоедов, рассказывает, что первый тигр-людоед, уничтоженный им (Дж. Корбеттом), успел растерзать до этого 434 человека. Кроме того, он повествует о двух кумаонских леопардах-людоедах, которые убили 525 человек. Другие исследователи также пишут о том, что звери, попробовавшие человеческое мясо, уже никогда от него не отказываются (даже после выздоровления). Более того, многие из исследователей считают, что детёныши зверей-людоедов сами автоматически становятся людоедами.
Очевидно, и аутоиммунные клеточки ведут себя подобным образом. Однажды возникнув, вследствие развития той же миелопатии, они просто отказываются умирать (Что значит «клеточки отказываются умирать», что это за детский сад? Не знаете механизма возникновения и сохранения аутоиммунных заболеваний — так и скажите. А не несите херню очередную. У каждого здорового организма есть механизмы самовосстановления, и просто так они давать сбой не могут, у этого есть причина. — H.B.) . Несмотря на то, что данные клеточки малы размером, а всё же являются живым существом, состоящим из материи. А, как известно, любая материя - смертна, поэтому ей свойственна борьба за жизнь: «Primum vivere» - «Прежде всего - жить»!
Учёным ещё многое не известно об аутоиммунных реакциях и об иммунитете в частности. Очевидно, природа не спешит расставаться со своими загадками, то ли в ожидании более революционных научных познаний человека, то ли в ожидании эволюционного прорыва всего человечества. В любом случае каждая новая грань познания приносит учёным неожиданные сюрпризы в казалось бы застарелых проблемах, основы которых когда-то кем-то ошибочно виделись «незыблемыми». Так что феномен здорового научного энтузиазма ещё вполне может проявить себя в самых смелых решениях. Как здесь не вспомнишь о народной мудрости: «Чем спрашивать старика, пролежавшего век на боку, спрашивай парня, обошедшего весь свет».
Остеохондроз поясничного отдела позвоночника - самое распространённое заболевание позвоночника, «бич» современного общества. В запущенной стадии он, как всякий патологический процесс, не просто обращает на себя внимание человека, но и побуждает его действовать ради спасения своего здоровья. О разнообразных проявлениях остеохондроза в этой книге говорилось уже немало и ещё будет много сказано.
Рассмотрим снимки для визуального сравнения и более детального понимания течения данного патологического процесса.
Гипо- или гиперлордоз являются следствием патологических изменений в позвоночнике. Как вы помните, в норме позвоночник человека имеет характерные изгибы. Если же они становятся чрезмерными, то даже несмотря на отсутствие межпозвонковых грыж, протрузий и других патологических изменений, пациенты с гипо- или гиперлордозами часто жалуются на боли как в позвоночнике, так и непосредственно, например, на боли в пояснице с иррадиацией в конечности (по типу корешковых болей). Эти боли, как правило, усиливаются после долгого сидения при подъёме (стартовые боли).
На МРТ № 53 - поясничный отдел позвоночника.На данном «контрольном» снимке, после устранения методом вертеброревитологии секвестрированной грыжи межпозвонкового диска в сегменте L5-S1, наблюдаются остаточные явления дегенеративного процесса. Но в целом состояние поясничного отдела позвоночника, отображённое на этом снимке, довольно хорошее, поэтому будем использовать его для сравнения как вариант нормы.
На МРТ № 54 наблюдается
— изменение физиологического лордоза,
— стеноз спинномозгового канала,
— грыжа межпозвонкового диска и
— спондилёз в сегменте L3-L4,
— ретроспондилолистез - L4 и L4.
На МРТ № 55 наблюдается уплощение физиологического лордоза в поясничном отделе позвоночника.На МРТ № 56 наблюдается гиперлордоз в поясничном отделе позвоночника.
На МРТ № 57 наблюдаются нарушения конгруэнтности в дугоотростчатых суставах в сегменте L5-S1 (указано стрелкой) вследствие гиперлордоза (Конгруэнтность — согласованность — H.B.) .
Как правило, причина вышеупомянутых болей при таких патологиях скрывается в дугоотростчатых суставах. Дело в том, что при изменении физиологического лордоза извращается «работа» и дугоотростчатых суставов.
В состоянии нормы дугоотростчатые суставы имеют дугообразную форму и расположены во фронтальной, горизонтальной и сагиттальной плоскостях в среднем под углом 45°.
При развитии дегенеративно-дистрофического процесса в межпозвонковом диске (снижении высоты диска, возникновении сегментарной нестабильности) происходит смещение суставных поверхностей дугоотростчатых суставов по отношению друг к другу, что в свою очередь приводит к уплощению физиологического лордоза и его кифозированию (МРТ № 55) или же формированию гиперлордоза (МРТ № 56) (Да что-о-о-о вы?! Одна и та же причина — «дегенеративно-дистрофический процесс», а последствия — диаметрально противоположные, и похеру — H.B.) . И в том, и в другом случае данные процессы, как правило, сопровождаются сдавлением спинномозговых корешков (что вызывает соответствующие боли). Кроме того, сами дугоотростчатые суставы хорошо иннервированы, поэтому протекание патологических процессов, с участием этих суставов, сопровождается соответствующими болевыми ощущениями. (Пиздёж. На гиперлордоз, ни киполордоз сами по себе болей НЕ вызывают до определённого, иногда вполне продвинутого момента. Один голимый пиздёж опять без единого исследования — H.B.)
На МРТ № 58 наблюдается выраженный спондилоартроз с нарушением конгруэнтности дугоотростчатых суставов.
На снимке МРТ №58 хорошо видно, как в силу развития выраженных дегенеративных изменений в межпозвонковых дисках (снижение их высоты) происходит уменьшение промежутков между телами позвонков, что сопровождается смещением верхних суставных отростков нижележащих позвонков кверху и несколько кпереди. В нижнем сегменте можно увидеть, как из-за такого смещения сустав упирается в дужку. Также в данном сегменте отчётливо видно, как вследствие смещения суставов образуется не только стеноз межпозвонкового отверстия, но, что не менее важно, происходит перерастяжение суставной капсулы.
Пожалуй, стоит несколько расширить тему об иннервации дугоотростчатых суставов в целях лучшего понимания последующего материала книги.
Дугоотростчатые суставы позвоночника богато иннервированы за счёт задней ветви спинномозгового нерва (так называемого нерва Люшка или синувертебрального нерва). Замечу, что каждый дугоотростчатый сустав позвоночника имеет перекрёстную иннервацию от двух спинномозговых нервов , приходящих к данным суставам от одноимённого и нижележащего сегмента. Напомню, что в целом у человека 31 пара спинномозговых нервов: 8 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и 1 копчиковый.
Нерв Люшка является смешанным нервом, образующимся из менингеальной ветви, отходящей от заднего корешка спинномозгового нерва и веточки из соединительной ветви пограничного симпатического столба. После соединения этих ветвей нерв возвращается через межпозвонковое отверстие обратно в спинномозговой канал и, делясь на ветви, направляется вверх и вниз, встречаясь со своими разветвлениями в области задней продольной связки.
Латеральная и срединная веточки задней ветви нерва иннервируют крупные мышечные группы спины , что позволяет адекватно реагировать организму при включении адаптативных механизмов. Кроме того, синувертебральный нерв иннервирует целый ряд структур: связочный аппарат позвоночно-двигательного сегмента, заднюю продольную связку, твёрдую мозговую оболочку, сосуды спинного мозга, оболочку корешкового кармана спинномозгового нерва, капсулы дугоотростчатых суставов.
Вследствие нарушения нормальной работы (перерастяжения) суставной капсулы раздражаются (срабатывают) рецепторы, которые «включают» целый защитный механизм. Этот механизм, в свою очередь, вызывает напряжение определённых групп мышц с целью «обездвижить» позвоночно-двигательный сегмент на период адаптации.
Вообще дугоотростчатые суставы позвоночника снабжены множеством рецепторов. Чтобы вы имели представление, приведу в пример ноцицепторы («болевые рецепторы»), механорецепторы.
Ноцицепторы (рецепторы боли) - это чувствительные нервные волокна, отслеживающие механические, тепловые и химические воздействия. Их раздражение вызывает ощущение боли. Они стимулируются химическими веществами, выделяющимися при повреждении или воспалении клетки. Ноцицепторы находятся также на суставных поверхностях, надкостнице. В случае превышения генетически установленного болевого порога ноцицептор передаёт сигнал в спинной, а далее в головной мозг.
Механорецепторы - это окончания чувствительных нервных волокон, реагирующие на механическое давление или иную деформацию, действующую извне. Механорецепторы делятся на три типа.
Механорецепторы первого типа
располагаются пучками (по 3-8) в наружном слое суставной капсулы,
второго типа
- в её глубоких слоях;
третий тип
- типичные рецепторы связок.
Основная функция всех видов механорецепторов - контроль напряжения иннервируемых структур и торможение болевой активности при нормальной работе сустава.
Начальная стадия дегенерации межпозвонкового диска естественно сопровождается растяжением суставной капсулы дугоотростчатых суставов, вследствие развития сегментарной нестабильности, что приводит к возбуждению механорецепторов второго типа с подавлением ноцицептивных импульсов и блокированием болевого синдрома (Сегментарную нестабильность уже обсуждали здесь — H.B.) . Это, в свою очередь, приводит к тому, что манифестация остеохондроза происходит на более поздних стадиях своего развития, когда организм уже не в состоянии противостоять болезни. Проще говоря, в силу защитных сил организма человек начинает обращать особое внимание на проявление остеохондроза только тогда, когда в позвоночнике происходят серьёзные деструктивные изменения, то есть, как правило, уже в запущенной стадии.
Так что не стоит легкомысленно относиться к процессам, происходящим в позвоночнике, думать - «поболит, поболит да перестанет». Так рассуждать, это всё равно что, как говаривали в Древней Руси, «хвалиться победой, едучи на рать». Помните, что в битве вашего организма важно не количество выпитых вами обезболивающих таблеток, а своевременная диагностика и правильно выбранный метод лечения. Здесь, как на войне, нельзя ошибиться дважды. Однако, как показывает практика, судьба учит данному «военному искусству» даже побеждённых. Здесь, как в жизни, хочешь побеждать - научись терпению, а одержав победу - умей сохранить и пользоваться ею. (Этот проврачебный пиздёж несносен — H.B.)
Вперёд:
Назад:
Иннервацией называют сообщение структур тела с центральной нервной системой. Каждая частичка нашего организма снабжена чувствительными нервными окончаниями. Они воспринимают информацию о происходящих процессах и состоянии органа и передают ее по центростремительным волокнам в мозг. Полученные сведения обрабатываются – ответные сигналы отправляются по центробежным нервам. Так ЦНС реагирует на потребности организма и регулирует его работу.
Основное звено в системе передачи нервных импульсов – спинной мозг с корешками. А спрятан он в позвоночнике. Если происходит ущемление корешков или самого спинного мозга, то проводниковая связь нарушается. В результате появляется болезненность в различных органах, ухудшается функциональность отдельных структур и даже наступает полное обездвижение ниже участка поражения. По иннервации позвоночника можно диагностировать ряд функциональный отклонений.
Схема иннервации позвоночника
Нервные импульсы передаются «туда-обратно». В зависимости от направления передачи различают следующие виды иннервации:
- афферентная (центростремительная) – передача сигналов от органов и тканей к ЦНС;
- эфферентная (центробежная) – передача сигналов от ЦНС к структурам организма.
За каждым позвонком «прячутся» спинномозговые нервы. Они состоят из нервных волокон передних и задних корешков, выделяющихся из спинного мозга. Их у человека – 31 пара. Следовательно, спинной мозг включает 31 пару сегментов:
- восемь шейных;
- двенадцать грудных;
- пять поясничных;
- столько же крестцовых;
- один копчиковый.
Какие органы и системы они иннервируют?
- Шейные позвонки: гипофиз и симпатические нервы, зрительную и слуховую системы, височные области; лицевые нервы и зубы, носогубные участки, рот, горловые связки, шейные мышцы, предплечье, плечевой и локтевой суставы.
- Грудные позвонки: руки, трахею, бронхи, легкие, солнечное сплетение и грудину; пищевод, желчный пузырь и протоки, печень, двенадцатиперстную кишку и селезенку; почки, надпочечники и мочеточники; толстый и тонкий кишечник; фаллопиевы трубы, пах.
- Поясничные позвонки: брюшную полость, органы малого таза, верхнюю часть бедра, колени, голени и стопы (включая пальцы).
- Крестцовые позвонки: ягодичные мышцы и бедренные кости.
- Копчик: задний проход и прямую кишку.
Диагностика по позвоночному столбу
Неправильное положение позвонков приводит к различным нарушениям в организме. Недаром говорят, что от состояния позвоночной оси зависит самочувствие всего тела. Защемление на том или ином участке мешает органам полноценно функционировать. Передача сигналов в ЦНС происходит с опозданием. Мозг не в состоянии своевременно отреагировать на потребность организма. Отсюда различные сбои.
Проведем диагностику с учетом иннервации позвоночника.
Шейный отдел
Грудной отдел
Проблемы в этом отделе позвоночного столба приводят к функциональным нарушениям основных внутренних органов. Если расстояние между позвонками меньше нормы, то функция органа снижается. Межпозвонковая щель больше нормы – функция завышена.
- 1 и 2 позвонки грудного отдела – немеют руки, мизинцы, болят локти, пневмонии.
- 3 и 4 – мастопатия, бронхиты, пневмония.
- 5, 6, 7 – болит сердце и грудь.
- 8 – проблемы с поджелудочной железой, нарушается секреция инсулина, аппетит, сбой в углеводном обмене.
- 9 – страдает жировой обмен.
- 10 – плохо расщепляются белки.
- 11 – патологии тонкого кишечника и почек.
- 12 – дисфункция толстого кишечника.
Поясничный отдел
Эта зона принимает на себя самую большую нагрузку. Соответственно, поясница быстрее дает о себе знать. Поясничный отдел позвоночника практически лишен дополнительной поддержки. Здесь нет хрящевых колец, как в шейном отделе. Не помогают ребра, как грудному отделу.
Природа предусмотрела поддержку для поясницы крепкими мышцами живота. А если они растянуты? Позвоночнику придется самому удерживать живот.
- При уменьшении расстояния между 1 и 2 позвонком поясничного отдела наблюдаются энурезы, болезненные месячные, непроходимость маточных труб, кисты. Слабеет половая сфера, часты выкидыши. Такое положение позвонков чревато бесплодием.
- При защемлении 3 позвонка болят коленные суставы.
- 4-го – задняя часть бедра.
- 5-го – боковые бедренные и ягодичные мышцы, голень, стопа.
Когда межпозвоночные диски истираются, образуется грыжа. Она надавливает на нервные корешки и провоцирует сильнейшую боль.
Здесь я вынужден сделать отступление. Как прежде подчеркивали - от автора. Болевые сигналы из района позвоночника нам передает синувертебральный нерв. На латыни - nervus si- nuvertebralis. В то же время в международной анатомической литературе об этом нерве нет ни слова. Недавно попалось на глаза последнее украинское издание, посвященное анатомической номенклатуре. И снова вокруг этого нерва заговор молчания.
Не знаю уж, почему так получилось. Хотя сам синувертебральный нерв описан более 150 лет тому назад анатомом Люшкой. Иногда этот нерв так и называют - нерв Люшки. Ознакомиться с результатами исследований великого анатома мне посчастливилось по прижизненному изданию. Не раз удивлялся, что в мировой медицинской литературе насчитывается всего двенадцать ссылок на работу Люшки.
Рис. 5 дает представление о схеме формирования этого нерва.
Нерв Люшки формируется ветвью спинномозгового (соматического) нерва и вегетативной ветвью от ганглия пограничного симпатического ствола. Ветви синувертебральных нервов создают рецепторные поля в полостях позвоночного столба, где располагаются спинной мозг и его корешки. Кроме того, синувертебральный нерв иннервирует - обеспечивает, пронизывает нервами - оболочки спинного мозга и оболочки корешков спинного мозга. Иными словами, речь о системе, которая на латыни звучит: nervi nervorum - о нервной системе нервной системы. Как только эта система вовлекается в патологический процесс, человека захлестывают мучительные боли.
Не от вредности так поступает «нервная система нервной системы», она призвана природой предупреждать разрушения структуры наших нервов и фактически выполняет благородную
цесс вовлечен, к примеру, первый крестцовый спинальный ган- глий. Когда третий поясничный - в колено, первый поясничный - в пах.
Нижний грудной ганглий сковывает болью низ живота, и женщины иногда подолгу лечатся у гинеколога, хотя нужно бы обратиться к ортопеду. Среднегрудные спинальные ганглии «отзываются» язвой желудка или двенадцатиперстной кишки. При патологии верхнегрудных ганглиев пациенты обращаются за помощью к кардиологу...
Вот почему ещё так важно знать, соответствует ли количество позвонков в отделах норме или наблюдаются отклонения от нее.
Нормальный позвоночник состоит из 34 позвонков: 7 шейных, 12 грудных, 5 поясничных; из 5 сросшихся позвонков состоит крестец и из 5 маленьких косточек - копчик. Это очень подвижное образование за счет того, что на всем его протяжении имеется 52 истинных сустава, f Строение позвонков, за исключением первых двух шейных, о которых речь пойдет несколько ниже, типичное для всех уровней: тело, соединенное с дугой парными ножками, два суставных и поперечных отростка и один остистый (рис. 1).
Рис. 1. Типичный поясничный позвонок: вид сверху (А) и вид сбоку (Б). 1- тело позвонка, 2 - ножка, 3 - верхний суставной отросток, 4 - нижний суставной отросток, 5 - остистый отросток, 6 - поперечный отросток.
Позвонки в шейном отделе небольших размеров, книзу их размер и плотность увеличиваются. Между телами располагаются межпозвонковые диски. Суставные отростки, образующие истинные суставы позвоночника, укрыты капсулой, между и над остистыми отростками располагаются длинные и короткие волокна связок. Позвоночный канал, который образован спереди задней поверхностью тел, сбоку - широкими ножками, а сзади пластиной дуги и остистым отростком вмещает в себя спинной мозг н корешки, заключенные в оболочки, эпидуральную клетчатку и сосуды. Между соседними ножками выше и нижележащего позвонка располагается межпозвонковое отверстие, через которое проходят корешок спинного мозга и его сосуды, а иногда и сосуды спинного мозга (рис.2).
Рис. 2. Связки позвоночника: а - передняя продольная связка, б - задняя продольная связка, в - желтая связка, г - надостистая связка, д - межостистая связка, е - капсула суставов.
Спереди тела покрыты передней продольной связкой, которая является очень важной структурой, фиксирующей позвоночник, прочность ее возрастает сверху вниз, т. е. наиболее прочна передняя продольная связка на поясничном уровне, на уровне шейных позвонков она менее плотная.
Задняя продольная связка выстилает позвоночный канал изнутри, располагаясь по задней поверхности тел позвонков; ее прочность обратно пропорциональна прочности передней продольной связки - на шейном уровне плотность связки максимальная, а книзу связка становится менее плотной, на поясничном уровне задняя продольная связка представлена в виде трех полос: одной центральной и двух боковых. Между этими полосами находится рыхлая соединительная ткань, и при травматических или дегенеративно-дистрофических процессах в диске разрывается ничем дополнительно не укрепленное его фиброзное кольцо, а фрагменты диска устремляются в позвоночный канал, образуя грыжи дисков.
Эластичность передней и задней продольных связок позволяет им достаточно часто оставаться неповрежденными при переломах и вывихах позвонков. Это используется при вправлении вывихов или реклинационных манипуляциях, которыми достигается исправление оси позвоночного столба и восстановление высоты тела компримированного позвонка.
Поперечные отростки на шейном уровне с CI до С VI замкнуты в кольцо и образуют канал позвоночной артерии, на грудном уровне они соприкасаются с помощью реберно-поперечных суставов с ребрами, а на поясничном лежат в толще мышечного массива. К задней поверхности пластин дуг всех позвонков, к остистым и поперечным отросткам прикреплены сухожильными перемычками множество мышечных волокон, которые при переломах задних структур позвонка «растаскивают» отломки в сторону от позвоночного канала, обеспечивая его декомпрессию. Вот почему при травмах позвоночника компрессия спинного мозга в 93 % осуществляется передними и только в 7% задними структурами позвонка.
На уровне шейных позвонков позвоночный канал наиболее широк, (примерно на 30% шире спинного мозга), поэтому именно на этом уровне травматические изменения спинного мозга бывают частичными и сохраняется надежда на восстановление его функций. Самое узкое место в позвоночном канале - это грудной уровень, здесь же и наиболее фиксированное место в позвоночнике, для его повреждения требуется приложение большей силы, поэтому травматические поражения грудного отдела спинного мозга являются, как правило, грубыми и необратимыми.**
Поясничный отдел позвоночника массивен, фиксирован мощными мышцами, и одновременно относительно подвижен. На этом уровне позвоночный канал широкий, спинной мозг заканчивается на уровне LII позвонка, а далее идет конский хвост. Занимающие второе место по частоте повреждения позвоночника переломы и вывихи XII грудного и I поясничного позвонков сопровождаются, чаще всего, частичным нарушением проводимости спинного мозга.
Спинной мозг, начинаясь тотчас ниже перекреста пирамидных путей на уровне CI, заканчивается на середине тела LII конусом. Он окружен непосредственно прилежащей к нему мягкой мозговой оболочкой, которая содержит сосуды, проникающие через нее в спинной мозг. Это прочное образование, защищающее спинной мозг, особенно при насильственном сгибании позвоночника и растяжении спинного мозга.
Над мягкой мозговой оболочкой располагается паутинная оболочка, а между ними находится субарахноидальное пространство, по которому циркулирует ликвор. В этом же пространстве лежат спинномозговые сосуды и нервы, а также подвешивающий и закрепляющий аппарат спинного мозга - зубчатые связки и терминальная нить.
Субарахноидальное пространство спинного мозга представлено четырьмя камерами, ликвор в которых не смешивается (М.А.Барон, 1956) (рис. 3):
Рис. 3. Камеры субарахноидального пространства: а - передняя, б - боковые, в - задняя.
задняя камера располагается позади задних корешков, она содержит густой каркас из переплетающихся фиброзных волокон;.
боковые (числом две) камеры расположены между задними корешками и зубчатыми связками, они совершенно свободны;
передняя камера - спереди от зубчатых связок содержит немногочисленные коллагеновые балки между паутинной и мягкой мозговыми оболочками.
Таким образом, только в заднем субарахноидальном пространстве ликвор обтекает переплетение фиброзных волокон; при субарахноидальном кровоизлиянии наиболее длительно кровь задерживается в задней камере; при менингитах именно здесь скапливается гной и нет нужды при операциях ревизовать переднюю и боковые камеры. В заднем субарахноидальном пространстве наиболее выражены и процессы посттравматического или воспалительного фиброза, что также следует учитывать при выполнении менингомиелолиза.
Поэтому при травмах, даже со сдавлением спинного мозга, если хотя бы в одной из камер сохраняется нормальная проходимость ликвора, можно при ликвородинамических пробах не получить блока субарахноидальных пространств. И для доказательства сдавления спинного мозга требуется введение контраста и выполнение миелографии или контрастной компьютерной томографии.
Зубчатые связки располагаются по боковой поверхности спинного мозга, начинаясь интрамедуллярно, проходят через мягкую мозговую оболочку, прикрепляются к внутреннему листку твердой мозговой оболочки. Они начинаются от большого затылочного отверстия и идут до ThXII. Это основной подвешивающий и фиксирующий аппарат спинного мозга, они препятствуют его перемещению. Во время операции, при необходимости отвести спинной мозг, их пересекают в количестве одной - двух.
Наиболее поверхностно над спинным мозгом расположена твердая мозговая оболочка (тмо) , защищая его от повреждения и инфицирования. Она охватывает спинной мозг в виде футляра, начинаясь от большого затылочного отверстия и слепо заканчиваясь на уровне III крестцового позвонка. На уровне каждого межпозвонкового отверстия образует конусовидные выпячивания - корешковые карманы, в которых располагаются спинномозговые нервы Najotti. Кроме защитной, тмо выполняет дренажную функцию, ее внутренний листок способен за сутки адсорбировать до 300 мл ликвора, кроме этого, этот листок способен и продуцировать ликвор.
Между твердой мозговой оболочкой и стенками позвоночного канала располагается эпидуральное пространство, которое в грудном отделе очень мало.
Спинной мозг состоит из серого и белого вещества. Серое вещество состоит из ганглиозных и глиальных клеток и на поперечном разрезе спинной мозг имеет вид бабочки. Различают передние, задние и боковые рога серого вещества спинного мозга. Серое вещество окружено белым веществом, состоящим из аксонов - волокон, начинающихся от ядер серого вещества. Аксоны двигательных волокон передних рогов спинного мозга образуют передние двигательные корешки. К задним рогам серого вещества подходят чувствительные волокна, образующие задние корешки спинного мозга. В боковых рогах серого вещества на уровне восьмого шейного сегмента, всех грудных и поясничных сегментов располагаются ядра симпатический нервной системы (центры Якубовича ~ Якобсона). Аксоны этих клеток идут в составе передних корешков спинного мозга и направляются к пограничным симпатическим стволам.
По выходе из спинного мозга передние и задние корешки спинного мозга соединяются в спинномозговой нерв Нажотта, который лежит в корешковом кармане, заканчивающемся в межпозвонковом отверстии, где расположен межпозвонковый ганглий, образующийся из псевдоуниполярных клеток задних рогов спинного мозга. Тотчас по выходе из межпозвонкового отверстия нерв делится на четыре ветви:
заднюю, иннервирующую глубокие мышцы спины и затылочной области, кожу головы и спины;
переднюю, участвующую в образовании сплетений, (шейного, плечевого, поясничного и крестцового);
белую соединительную ветвь, идущую к пограничному симпатическому сплетению;
возвратную ветвь - нерв Люшка, который вновь входит в межпозвонковое отверстие, и в позвоночном канале, рассыпаясь на множество окончаний, иннервирует все образования на этом сегментарном уровне.
Эта анатомическая особенность обуславливает многообразие симптомов и синдромов, возникающих при травмах или заболеваниях позвоночника, которые невозможно объяснить сегментарной или корешковой иннервацией.
Нерв Люшка иннервирует:
межпозвонковый диск (причем, в 5-7 раз гуще нервные окончания расположены в задней трети окружности диска), поэтому трещины дисков, располагающиеся кпереди от пульпозного ядра практически безболезненны;
очень богато иннервирует заднюю и менее богато переднюю продольные связки, поэтому грыжи дисков, разрывающие переднюю продольную связку, мало или совсем безболезненны, тогда как процесс секвестрации («рождения» грыжи) через заднюю продольную связку и фиброзное кольцо диска наиболее мучительны;
оболочку корешкового кармана самого корешка (nervo nervorum), поэтому может иметь место корешковый синдром не только при его компрессии, но и при раздражении нервных окончаний корешкового кармана, например, высокомолекулярным белком разрушенного пульпозного ядра;
адвентицию позвоночной артерии на всем ее протяжении в канале позвоночной артерии, поэтому избыточная подвижность позвонков в определенном сегменте может вызвать рефлекторный спазм всей артерии;
капсулу суставов суставных отростков всех позвонков (посегментно);
тмо посегментно;
наружную оболочку (адвентицию) всех мелких сосудов - артерий и вен, а также крупных сосудов - корешково-медуллярных артерий тоже посегментно;
много нервных окончаний расположено в связках: надостистой, межостистой и желтой, несколько меньше их в костных структурах смежных позвонков.
Эта анатомическая особенность обуславливает образование многих терминов и понятий, без которых невозможно определение симптомов и синдромов, развивающихся при заболеваниях и травмах позвоночника.
Одно из основных - это позвоночно-двигательный сегмент (ПДС) , который включает в себя два смежных позвонка, соединенных диском, капсульно-связочным аппаратом и комплексом мышц.
Вертеброн - это ПДС и все рефлекторные связи с тканями и органами.
Склеротом - это вегетативные связи ПДС с определенными тканями и внутренними органами.
Миотом - это ПДС и рефлекторные связи с определенными мышцами.
Дерматом - это ПДС и рефлекторная связь с определенным участком кожи.
Поэтому раздражение нервных окончаний нерва Люшка при переломах позвонка, разрывах диска и т. д. вызывает рефлекторные отраженные синдромы в миотомах в виде мышечных болей и контрактур, в дерматомах - в виде парастезий, в склеротомах - в виде болей во внутренних органах и проч.