Роды в переднем виде затылочного предлежания — это вариант родов, когда головка плода проходит через родовой канал в согнутом состоянии (наименьшим размером), затылком, обращенным кпереди, и эти роды считают физиологическими (нормальными).
Классификация
Роды при головном предлежании бывают:
■ в переднем и заднем виде затылочного предлежания;
■ в переднеголовном предлежании;
■ в лобном предлежании;
■ в лицевом предлежании.
Этиология и патогенез
Наиболее часто роды происходят в затылочном пред-лежании, однако однозначного объяснения этому явлению нет. Полагают, что это генетически запрограммировано. Плод в матке занимает головное предлежание, при этом головка находится в согнутом состоянии (затылочное предлежание), спинкой он обычно обращен кпереди и влево. Под действием сокращений матки и препятствий со стороны малого таза головка плода в силу пространственного соответствия продолжает сгибаться, уменьшая таким образом размер, что способствует ее прохождению через малый таз. Затем головка делает поворот затылком кпереди, что помогает ее продвижению, затем разгибается и рождается. Иногда головка поворачивается затылком кзади, и при этом роды становятся более трудными. Механизм родов при переднем и заднем виде различен.
Механизм родов при переднем виде затылочного предлежания:
■ сгибание головки;
■ внутренний поворот головки затылком кпереди;
■ разгибание головки;
■ внутренний поворот туловища и наружный поворот головки.
На основании данных наружного акушерского обследования (приемов Леопольда) можно определить расположение спинки плода и предположительно - степень сгибания головки. При переднем виде затылочного предлежания во время влагалищного исследования можно определить, что малый родничок на головке расположен ниже других точек и обращен кпереди.
Диагноз затылочного предлежания плода может быть установлен во время родов при прижатой головке плода и открытии маточного зева на 4 см и более на основании влагалищного исследования. Можно использовать УЗИ. Окончательный диагноз можно установить, когда головка плода находится в полости таза.
При переднем виде затылочного пред-лежания ведущей точкой является малый родничок (головка согнута) и затылок обращен кпереди.
В клиническом течении родов выделяют 3 периода.
Первый период - раскрытие шейки матки. В первом периоде родов выделяют латентную фазу - время от начала регулярных схваток до открытия шейки матки на 3-4 см и активную фазу - от 4 см до полного открытия шейки матки. Продолжительность первого периода у первородящих - 7-9 ч, у повторнородящих - 5-6 ч.
Второй период - изгнание плода. Он длится у первородящих в течение 1 ч, у повторнородящих - от 5-10 мин до 1 ч.
Третий период - последовый. Продолжается от 10 до 30 мин.
Первый период родов
При ведении родов следует придерживаться активно-выжидательной тактики.
Контроль общего состояния роженицы: необходимо следить за пульсом, АД, мочеиспусканием, оценивать степень болевых ощущений. Влагалищное исследование проводят при первом обследовании роженицы, после излития околоплодных вод, при возникновении осложнений у матери и плода. Возможно применение спазмолитической терапии, немедикаментозного и медикаментозного обезболивания.
Контроль сократительной деятельности матки: характер родовой деятельности определяется частотой и интенсивностью схваток, тонусом и болезненностью матки. Для наблюдения за характером сократительной деятельности матки проводят кардиотокографию (постоянно или с перерывами).
Контроль раскрытия шейки матки: для оценки течения родового процесса проводят партографию - графическое изображение течения родов, которое основывается на скорости раскрытия шейки матки; в латентной фазе скорость раскрытия шейки составляет 0,35 см/ч, в активной фазе у первородящих - 1,5- 2 см/ч, у повторнородящих - 2- 2,5 см/ч.
Контроль характера вставления головки и ее продвижения: с этой целью применяют приемы наружного исследования и влагалищное исследование.
Контроль состояния плода: применяют аускультацию сердцебиения плода с помощью акушерского стетоскопа. При ненарушенном плодном пузыре аускультацию проводят через каждые 15-20 мин, а после излития околоплодных вод - через 10-15 мин. При аускультации обращают внимание на частоту, ритм и звучность сердечных тонов. В норме при выслушивании ЧСС составляет 140 ± 10в минуту.
Широкое распространение получил метод кардиотокографии. В норме базальный ритм сердцебиений составляет 120-160 в минуту, амплитуда осцилляций - 6-10 в минуту, частота - до 6 в минуту, амплитуда акцелераций - 15-20 в минуту.
Обезболивающая терапия
С целью обезболивания в первом периоде родов широко используют анальгетики, спазмолитические и спазмоанальгетические средства, а также эпидуральную анестезию (бупивокаин, лидокаин и др.).
Обезболивающую и спазмолитическую терапию можно начинать при открытии шейки матки на 3-4 см:
Тримеперидин, 2% р-р, в/м 1 мл, однократно
Метамизол натрий, 50% р-р, в/в 2 мл каждые 4-5 ч, длительность терапии зависит от клинической ситуации
Метамизол натрий/питофенон/фенпивериния бромид в/м или в/в 5 мл каждые 4 ч, длительность терапии зависит от клинической ситуации.
Спазмолитическая терапия
Гиосцина бутилбромид ректально 1 свеча каждые 4 ч, при активной родовой деятельности или
Дротаверин, 2% р-р, в/в 2 мл каждые 3-4 ч, при активной родовой деятельности или
Метамизол натрий/питофенон/фенпивериния бромид в/м или в/в 5 мл каждые 4 ч, при активной родовой деятельности или
Метоциния йодид, 0,1% р-р, в/в 1 мл каждые 3-4 ч, при активной родовой деятельности.
Второй период родов
Контроль общего состояния роженицы:
ведут наблюдение за пульсом, АД, мочеиспусканием, степенью болевых ощущений.
Контроль сократительной способности матки: оценивают тонус матки, интенсивность схваток (потуг), интервал между схватками, поступательное движение головки плода, характер вставления головки.
Контроль состояния плода: при оценке с помощью кардиотокографии базальный ритм сердцебиений составляет 110-170 в минуту. В ответ на потуги регистрируются ранние децелерации U-образной формы до 80 уд/мин, а также V-образные децелерации до 75-85 уд/мин вне сокращений матки или кратковременные акцелерации до 180 уд/мин.
В отсутствие возможности постоянного наблюдения за сердечной деятельностью плода с использованием кардиомонитора следует выслушивать сердечные тоны и определять ЧСС плода с помощью акушерского стетоскопа после каждой потуги.
Акушерское пособие при головном предлежании: при рождении плода оказывают ручное пособие, направленное на бережное выведение головки и туловища плода и защиту промежности от разрывов.
Состояние ребенка при рождении и через 5 мин оценивают по шкале Апгар. Оценка 8-10 баллов - состояние хорошее, 6-7 баллов - легкая асфиксия, 4- 5 баллов - средней тяжести, ниже 4 баллов - тяжелая.
При хорошем состоянии ребенка его прикладывают к груди матери.
В конце второго периода родов с целью профилактики кровотечения применяют утеротонические средства:
Метилэргометрин, 0,02% р-р, в/в 1 мл, однократно + Окситоцин 5 ЕД в 400 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в/в капельно со скоростью 12 капель/мин, однократно.
Последовый период
Принята выжидательная тактика ведения последового периода. При физиологической кровопотере (0,5% от массы тела) и в отсутствие признаков отделения плаценты при удовлетворительном состоянии роженицы последовый период ведут выжидательно в течение 30 мин. В процессе наблюдения необходимо проводить контроль общего состояния роженицы, параметров гемодинамики, состояния мочевого пузыря, характера и количества кровяных выделений из матки, признаков отделения плаценты. После рождения последа необходимо убедиться в его целости.
Проводят осмотр мягких тканей родовых путей при помощи влагалищных зеркал.
За родильницей и новорожденным наблюдают в родильном блоке в течение 2 ч, затем женщину переводят в послеродовое отделение, а ребенка - в отделение новорожденных.
Оценка эффективности лечения
Использование спазмолитических и спазмоанальгетических средств считается эффективным, если хорошо идет сглаживание и раскрытие шейки матки. Обезболивание считается эффективным, если удается снизить болевые ощущения во время схватки. Введение утеротонических средств считается эффективным, если удается избежать патологической кровопотери в родах.
Осложнения и побочные эффекты лечения
Применение тримеперидина может вызвать угнетение дыхания у новорожденного.
Ошибки и необоснованные назначения
Чрезмерное применение обезболивающих средств может привести к угнетению дыхания у новорожденного.
Недостаточное и несвоевременное применение спазмолитиков может привести к разрывам шейки матки.
ГОУ ВПО ЧЕЛЯБИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ № 1
РОДОВЫЕ ПУТИ. ПЛОД КАК ОБЪЕКТ РОДОВ.
БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ГОЛОВНОМ
ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛОДА
Составитель: доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1 Плеханова Л.М.
Таз состоит из 4-х костей: 2 тазовые (безымянные), крестец, копчик.
Тазовая кость - образуется в результате сращения 3 костей - лонной, седалищной и подвздошной.
Подвздошная кость (os. Ileum) - парная состоит из тела и крыла, на котором выделяются ости и гребень. Соединение с крестцом - крестцово-подвздошное -полусустав. На этой кости расположена граница между малым и большим тазом -безымянная линия.
Седалищная кость (os. ischi) - парная состоит из тела и двух ветвей - нижней и верхней. Имеет седалищный бугор и седалищную ость.
Лонная или лобковая кость (os. pubis) - парная, состоит из тела, двух ветвей, соединяются между собой посредством полусустава - симфиза.
Крестец (os.sacrum) образована 5 сросшимися позвонками, имеет выступ -промонториум - граница области малого таза.
Копчик (os.coccyges) состоит из 4-5 сросшихся позвонков, подвижны -соединяются с крестцом путем крестцово-копчикового сочленения.
Плоскости малого таза
1. Плоскость входа в малый таз.
Границы - верхний край лона, безымянные линии, промонториум. Прямой размер - 11 см, правый и левый косой - 12 см, поперечный - 13 см.
2. Плоскость широкой части малого таза
Границы - середина внутренней поверхности симфиза, по бокам - середина внутренних поверхностей вертлужный впадин, сзади - соединение П и Ш крестцовых позвонков. Прямой и поперечный размеры - 12,5 см.
3. Плоскость узкой части малого таза.
Границы - нижний край симфиза, ости седалищных костей, крестцово-копчиковое сочленение. Прямой размер - 11-11,5 см, поперечный - 10,5 см.
4. Плоскость выхода из малого таза
Границы - нижний край симфиза, седалищные бугры, верхушка копчика. Прямой размер - 9,5-11 см, поперечный - 11 см.
Проводная ось таза - линия, проходящая через геометрические центры всех плоскостей, по ней осуществляется движение плода.
Угол наклонения таза - отношение плоскости входа в малый таз к горизонтальной плоскости (норма 55-68) - измерение осуществляется угломером.
Ромб Михаэлиса - площадка на задней поверхности крестца. Границы: верхнее углубление между остистым отростком 5-го поясничного позвонка и началом крестцового гребня, нижняя - верхушка крестца, боковые - задние ости подвздошных костей. Мышечные ограждения: верхняя половина - выступы больших спинных мышц, снизу -выступы больших ягодичных мышц. Форма в норме приближается к квадрату, при аномалиях таза и позвоночника его форма изменяется. Продольная и поперечная его диагонали в норме по 11 см.
Отличие женского таза от мужского: таз более емкий, крылья подвздошных костей развернуты, форма плоскости входа - овальная, костные образования малого таза тоньше и глаже, родовый канал цилиндрической формы, меньшая ширина лонного сочленения и тупой лонный угол.
Определение размеров таза: 1 D. spinarum - расстояние между передне-верхними остями - 25-26 см. 2. D. cristarum - расстояние между наиболее удаленными точками гребней подвздошных костей - 28-29 см.
D. trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей - 30-31 см.
С. externa - наружная конъюгата, 20 см, для вычисления истинной необходимо вычесть 9 см.
С. diagonalis - 12,5-13 см, для вычисления истинной вычитают 1,5-2 см.
Прямой размер плоскости выхода, после измерения тазомером вычитают 1,5 см.
Поперечный размер плоскости выхода измеряют сантиметровой лентой, к полученной величине прибавляют 1,5 см.
Индекс Соловьева - окружность лучезапястного сустава до некоторой степени отражает анатомические особенности костей (их массивность) в норме 14-15 см.
Анатомия мышц тазового дна
Тазовое дно образовано тремя соями мышц, разделенных образованиями: 1. Нижний (наружный) слой мышц составляют четыре мышцы, по форме этот слой напоминает цифру 8, кроме них есть парная
Средний слой состоит из мышечно-фасциальной пластинки - мочеполовой диафрагмы.
Верхний слой мышц - это m.levatoris или так называемая диафрагма таза.
Функция тазового дна: опора для внутренних половых органов и участие в формировании родового канала.
ПЛОД КАК ОБЪЕКТ РОДОВ
Признаки зрелости плода: рост от 48 см, вес свыше 2500,0 г., выпуклая грудная клетка, пупочное кольцо на середине расстоянья между лоном и пупком, развита подкожно-жировая прослойка, остатки сыровидной смазки. Ногти у кончиков пальцев, ушные и носовые хрящи упругие, яичники у мальчиков опущены в мошонку, у девочек половая щель прикрыта большими половыми губами, длина волос более 2 см, движения иногда активные, крик громкий.
Головка зрелого плода обладает рядом особенностей: кости черепа соединены швами и родничками, кости обладают эластичностью, кости могут смещаться одна, относительно другой - эти свойства обеспечивают движение плода по родовому каналу при известных пространственных затруднениях в малом тазу. Практическое значение имеют следующие швы и роднички:
Лобный шов - разделяет лобные кости
Стреловидный шов - разделяет теменные кости
Венечный шов - отделяет на каждой стороне лобную кость от теменной
Лямбдовидный шов - проходит между обеими теменными костями с одной стороны и затылочной костью с другой.
Большой родничок - имеет форму ромба и лежит между четырьмя костями, двумя лобными и двумя теменными.
Малый родничок - представляет собой небольшое углубление в котором сходятся три шва: стреловидный и два лямбдовидных.
Наиболее важные размеры головки плода:
Большой косой - от подбородка до наиболее удаленной точки на затылке - 13,5 см, окружность соответственно этому размеру - 40 см.
Малый косой - от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка - 9,5 см, окружность - 32 см.
Средний косой - от подзатылочной ямки до границы волосяной части головы (лба) 9,5 - 10,5 см, окружность - 33 см.
Прямой размер - от переносицы до затылочного бугра - 12 см, окружность - 34 см.
Вертикальный размер - от верхушки темени до подъязычной области - 9,5 см, окружность 33 см.
Большой поперечный размер - наибольше расстояние между теменными буграми 9,25 см.
Малый поперечный размер - расстояние между наиболее удаленными точками венечного шва - 8 см.
Плечевой и тазовый пояс плода. Ширина плечиков 12,5 см, окружность 35 см, ширина бедер (между вертелами) 9,5 см, окружность 27-28 см.
Акушерская терминология:
Положение плода - отношение продоаьной оси матки к матки
Позиция плода - отношение спинки г.лода к правой или левой стороне тела матери.
Вид позиции - отношение спинки плода к передней или задней стенке матки.
Предлежание - отношение крупной части плода ко входу в малый таз.
Членорасположение плода - взаимное положение различных частей плода в отношении к его туловищу и друг к другу.
БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ПЕРЕДНЕМ ВИДЕ ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ
Исходное положение: головка плода прижата или малым сегментом во входе в малый таз, в состоянии незначительной фиксации. Все моменты биомеханизм идут на фоне поступательного движения.
Сгибание головки - в результате область малого родничка становится проводной точкой.
Внутренний поворот головки затылком кпереди, в результате в плоскости выхода головка устанавливается в прямом размере, подходя подзатылочной ямкой под
Разгибание головки - происходит вокруг точки фиксации, в результате рождается головка плода.
Наружный поворот головки, внутренний поворот плечиков на 90 , в результате плечики располагаются в прямом размере выхода и далее рождаются. Поворот всегда осуществляется к бедру, противоположному позиции плода.
БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ЗАДНЕМ ВИДЕ ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ
Исходное положение головки плода, как и при переднем виде.
Сгибание головки, проводной точкой становится середина между малыми и большими родничками (макушка)
Неправильная ротация (малым родничком назад)
Дополнительное сгибание головки - точки фиксации - нижний край лона и область границы волосяной части лба.
Разгибание головки, точки фиксации область копчика и подзатылочная ямка.
Наружный поворот головки, внутренний поворот плечиков. Головка идет по родовому каналу и рождается в среднем косом размере.
РАЗГИБАТЕЛЬНЫЕ ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛОДА
К разгибательным предлежаниям относятся переднеголовное, лобное и лицевое. Они различаются по степени разгибания головки. При переднеголовном предлежании степень разгибания наименьшая, при лицевом - максимальная. Частота разгибательных предлежании достигает 0,5-1% от всех родов.
Распознавание разгибательных предлежании основывается на данных наружного и влагалищного исследования. Наружное исследование недостаточно информативно и при переднеголовном и лобном предлежаниях не дает точных данных. При лицевом предлежании удается пропальпировать угол между спинкой плода и головкой, прижатой ко входу в малый таз. Окончательный диагноз ставится после влагалищного исследования. При переднеголовном предлежании одновременно определяют большой и малый роднички, которые располагаются на одном уровне или большой родничок стоит ниже. Во П периоде родов проводной точкой становится большой родничок. При лобном предлежании определяется лоб, передний край большого родничка, надбровные дуги, переносица. При лицевом предлежании пальпируется подбородок, рот и нос плода.
Особенности родов при переднеголовном предлежании
При этом виде предлежания головка проходит малый таз в состоянии небольшого разгибания, вследствие чего она идет своим прямым размером. Проводной точкой является большой родничок, а точкой фиксации - надпереносица и затылочный бугор. Это является принципиальным отличием от заднего вида затылочного предлежания, при котором головка проходит средним косым размером, проводной точкой является середина между малым и большим родничком, а точки фиксации - передний край волосистого покрова головки и подзатылочная ямка. Механизм родов:
Небольшое разгибание головки
Внутренний поворот головки (затылком - кзади)
Сгибание с точкой фиксации у надпереносицы
Разгибание - с точкой фиксации у затылочных бугров
Наружный поворот головки и внутренний - плечиков
Поскольку прямой размер головки плода (12 см) значительно превышает малый косой (9,5 см) и средний косой (10 см) размеры, второй период родов при переднеголовном предлежании протекает с большими затруднениями. Возрастает число осложнений в родах, к которым относятся:
клинически узкий таз
слабость родовой деятельности
эндометрит в родах
разрывы шейки матки, влагалища, промежности
гипоксия плода
В связи с этими осложнениями значительно возрастает частота оперативных родов.
Лобное предлежание является наиболее неблагоприятным для матери и плода. При этом предлежании головка вставляется в малый таз своим большим размером, проводной точкой является лоб. Поскольку величина большого косого размера (13-13,5 см) значительно превышает нормальные размеры малого таза, последний обычно представляется непреодолимое препятствие для прохождения головки. Поэтому роды в лобном предлежании при доношенном плоде обычно невозможны. Предоставленные естественному течению, они заканчиваются обычно возникновением клинически узкого
таза и в дальнейшем разрывом матки или слабостью родовой деятельности с
эндометритом и сепсисом.
Лицевое предлежание - наиболее частый вариант из разгибательных предлежании. При
нем головка вставляется в малый таз свои вертикальным (10 см) размером, а проводной
точкой является подбородок.
Учитывая, что вертикальный размер головки лишь незначительно превышает малый
косой, головка при лицевом предлежании имеет возможность пройти малый таз в случае,
его повернется затылком к крестцу. При повороте затылка к лону - роды невозможны.
Особенности механизма родов при лицевом предлежании:
максимальное разгибание головки, при котором лицевая линия стоит в поперечном размере входа в малый таз (I момент родов).
опускаясь в полость малого таза, головка не совершает внутренний поворот до дна таза.
поворот подбородном кпереди происходит на дне таза (П момент).
после прорезывания подбородка головка фиксируется подъязычной костью над лоном, после чего происходит её сгибание, при котором, над промежностью прорезывается лоб, темя и затылок (Ш момент).
внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки происходит как при затылочном предлежании (IY момент).
Несмотря на то, что лицевое предлежание является благоприятным для исхода родов, оно
сопровождается рядом особенностей: чаще наблюдается преждевременное излитие
околоплодных вод, увеличивается продолжительность родов (особенно П перила),
повышается травматизм матери и плода.
Роды в лицевом предлежании с затылком, обращенным кпереди, ведут к возникновению
клинически узкого таза и всех последующих осложнений.
Аномалии положения и предлежания плода оказывают неблагоприятное влияние на его
состояние. Перинатальная смертность при этой патологии значительно выше, чем при
родах в затылочном предлежании, так же как и частота гипоксии плода и асфиксии
новорожденного и различных родовых травм новорожденных.Причинами этого являются:
Частое возникновение клинически узкого таза и аномалий родовой деятельности, ведущих к затяжным родам.
Высокая частота преждевременного излитая вод, эндометрита в родах и преждевременных родов.
Выпадение пуповины при поперечном положении плода
Акушерские операции, исправляющие положение плода
Разгибательные предлежания, кроме того, вызывают значительную конфигурацию головки. При переднеголовном предлежании головка вытягивается в сторону большого родничка (брахицефалическая или «башенная»). При лобном предлежании происходит значительная деформация головки за счет выпячивания лба. При лицевом предлежании конфигурация головки долихоцефалическая. Родовая опухоль располагается на лице. Из-за отечности губ, новорожденный не может в первые сутки сосать грудь, поэтому прикладывание к груди назначается после исчезновения отека.
Дети, родившиеся в разгибательных предлежаниях, нуждаются в тщательном наблюдении педиатра и при необходимости детского психоневролога.
1. ТЕМА ЗАНЯТИЯ: БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ПЕРЕДНЕМ И ЗАДНЕМ ВИДАХ ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ.
2. Форма организации учебного процесса: практическое занятие.
3. Значение темы (актуальность изучаемой проблемы): Знание клиники родов необходимо для выбора тактики ведения родов, оценки возможности проведения родов через естественные родовые пути, правильного оказания акушерского пособия и своевременной диагностики возможных осложнений в родах.
4. Цели обучения:
4.1. Общая цель: Научить студентов обосновывать диагноз в родах, составлять план ведения родов, обосновывая роль врача в каждом из периодов родов. Правильно и своевременно диагностировать отклонения от нормального течения родов.
4.2. Учебная цель: Обучающийся должен знать современные механизмы и причины наступления родов, биомеханизмы родов при затылочных предлежаниях. Четко объяснить клиническое течение первого периода родов, роль врача в этом периоде. Четко объяснить клиническое течение второго периода родов; клиническое течение третьего периода родов, роль врача в этом периоде. Правильно обосновывать диагноз в родах. Обучающийся должен уметь использовать приемы внутреннего акушерского исследования и исследования в зеркалах; оказывать акушерское пособие в родах. Отработать навыки самостоятельной курации рожениц в первом, втором и третьем периодах родов.
4.3. Психолого-педагогическая цель: Знание клиники родов необходимо для составления плана ведения родов, своевременной диагностики осложнений и правильного оказания акушерского пособия. Отклонения от нормального клинического течения родов могут приводить к осложнениям со стороны матери и плода, которые врач должен своевременно диагностировать и устранять.
Студент должен знать:
· что такое биомеханизм родов;
· моменты биомеханизмов родов при переднем и заднем видах затылочного предлежания.
Студент должен уметь:
· продемонстрировать на тазе и кукле все моменты биомеханизмов родов при переднем и заднем видах затылочного предлежания;
· определить с помощью приемов Леопольда положение, позицию, вид и предлежание плода;
· определить на фантоме, в какой плоскости таза находится головка плода.
5. Место проведения практического занятия: родовое отделение, учебная комната, методический кабинет.
6. Оснащение занятия:
1. Таблицы, акушерский тренажер с куклой.
2. Набор билетов для контроля исходного уровня знаний студентов.
3. Набор билетов для контроля итоговых знаний студентов.
4. Видеофильм
7. Структура содержания темы
(хронокарта, план занятия)
Этапы |
Продол-житель-ность (мин) |
Оснащенность |
|
|
Организация занятия |
Проверка посещаемости и внешнего вида обучающихся |
||
|
Формулировка темы и цели |
Преподавателем объявляется тема, ее актуальность, цель занятия |
||
|
Контроль исходного уровня знаний, умений |
Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос |
||
|
Раскрытие учебно-целевых вопросов |
Инструктаж обучающихся преподавателем |
||
|
Самостоятельная работа студентов |
Курация рожениц (проводится в родовом блоке); Работа на фантоме |
||
|
Заключение по занятию |
Тестовый контроль, ситуационные задачи |
||
|
Задание на дом |
Учебно-методические разработки следующего занятия, индивидуальные задания |
||
8. Аннотация темы (краткое содержание)
Биомеханизмом родов – совокупность движений, совершаемых плодом при прохождении по родовому каналу. На фоне поступательного движения по родовому каналу плод осуществляет сгибательные, вращательные и разгибательные движения.
Затылочным предлежанием называют такое предлежание, когда головка плода находится в согнутом состоянии и наиболее низко расположенной областью ее является затылок. Роды в затылочном предлежании составляют около 96% всех родов. При затылочном предлежании может быть передний и задний вид. Передний вид чаще наблюдают при первой позиции, задний – при второй.
Вступление головки во вход таза совершается таким образом, что стреловидный шов располагается по срединной линии (по оси таза) – на одинаковом расстоянии от лонного сочленения и мыса – синклитическое (осевое) вставление. В большинстве случаев головка плода начинает вставляться во вход в состоянии умеренного заднего асинклитизма. В дальнейшем, при физиологическом течении родов, когда схватки усиливаются, направление давления на плод меняется и, в связи с этим, асинклитизм устраняется.
После того, как головка опустилась до узкой части полости малого таза, встретившееся здесь препятствие вызывает усиление родовой деятельности, а вместе с этим усиление и различных движений плода.
Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания состоит из четырех моментов.
Первый момент – сгибание головки. Во входе в малый таз головка стоит в таком положении, что стреловидный шов ее совпадает с поперечным размером входа в таз. При сгибании головки подбородок приближается к груди, затылок опускается вниз. По мере опускания затылка малый родничок устанавливается ниже большого, постепенно приближается к проводной линии таза и становится наиболее низко расположенной частью головки – проводной точкой .
Сгибание головки позволяет ей пройти через полость малого таза наименьшим размером – малым косым (9,5 см).
Второй момент – внутренний поворот головки затылком кпереди (правильная ротация). Головка при своем поступательном движении одновременно со сгибанием начинает поворачиваться вокруг своей продольной оси. При этом затылок, скользя по боковой стенке таза, приближается к лонному сочленению. Стреловидный шов из поперечного размера переходит в прямой, а подзатылочная ямка устанавливается под лонным сочленением.
Третий момент – разгибание головки начинается после того, как подзатылочная ямка упирается в нижний край лонного сочленения, образуя точку фиксации (гипомохлион). Головка вращается вокруг точки фиксации и в несколько потуг полностью разгибается и рождается.
Четвертый момент – внутренний поворот туловища и наружный поворот головки. Во время разгибания головки плечики плода вставляются в поперечный размер входа. Вслед за головкой плечики винтообразно продвигаются по родовому каналу. Своим поперечным размером они переходят из поперечного размера плоскости входа в малый таз в косой (в полости таза), а затем в прямой размер в плоскости выхода. Этот поворот передается родившейся головке, при этом затылок плода поворачивается к левому (при первой позиции) или правому (при второй позиции) бедру матери.
Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания состоит из пяти моментов.
Первый момент – сгибание головки в плоскости входа в малый таз. Проводной точкой является малый родничок.
Второй момент – внутренний поворот головки затылком кзади. Проводной точкой становится область между малым и большим родничком.
Третий момент – дополнительное сгибание головки – происходит в плоскости выхода таза. Образуется точка фиксации, головка плода упирается в нижний край симфиза областью переднего края большого родничка.
Четвертый момент – разгибание головки. Образуется точка фиксации между подзатылочной ямкой и верхушкой копчика. Головка рождается лицом кпереди. Головка прорезывается окружностью среднего косого размера.
Пятый момен т – внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Конфигурация головки при заднем виде затылочного предлежания долихоцефалическая.
Причины образования заднего вида могут быть обусловлены как плодом (небольшие размеры головки), так и состоянием родовых путей роженицы (аномалии формы таза и мышц тазового дна).
Особенности клинического течения родов при заднем виде затылочного предлежания:
1. Большая продолжительность родов.
2. Чрезмерно большая затрата родовых сил.
3. Высокий травматизм матери (большое растяжение тазового дна и промежности и частые разрывы).
4. Гипоксия плода, нарушения мозгового кровообращения, церебральные поражения.
9. Вопросы для самоподготовки
1. Определение биомеханизма родов.
2. Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания.
3. Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания.
4. Влияние биомеханизма родов на форму головки.
10. Тестовые задания по теме.
1. При переднем виде затылочного предлежания выделяется ….. моментов биомеханизма родов.
А) пять
Б) четыре
2. Проводной точкой при переднем виде затылочного предлежания является …
А) большой родничок
Б) малый родничок
В) затылочный бугор
3. При переднем виде затылочного предлежания головка рождается …… размером.
А) прямым
Б) средним косым
В) малым косым.
4. При второй позиции, заднем виде лицо плода должно повернуться к….. бедру матери
А) к правому
Б) к левому
В) кпереди.
5. Череп новорожденного, рожденного в заднем виде затылочного предлежания имеет форму …..
А) долихоцефалическая
Б) брахиоцефалическая
В) шаровидная.
6. Моментов биомеханизма родов при заднем виде затылочного предлежания….
А) пять
Б) четыре
7. Головка при заднем виде затылочного предлежания рождается ……. размером.
А) прямым
Б) средним косым
В) малым косым.
8. Проводной точкой при заднем виде затылочного предлежания является ….
А) малый родничок
Б) большой родничок
В) середина между малым и большим родничками.
9. Головка располагается в полости малого таза в …. момент биомеханизма родов.
А) в первый
Б) во второй
В) в третий
10. Когда головка располагается на тазовом дне стреловидный шов находится в ……. размере таза.
А) в поперечном
Б) в прямом
В) в левом косом.
11. Ситуационные задачи по теме
Задача №1
Расположить плод в 1-ой позиции, переднем виде затылочного предлежания. Головка плода – в выходе таза. Подтвердить соответствующими данными вагинального исследования.
Задача №2
Расположить плод в 1-ой позиции, переднем виде затылочного предлежания. Головка плода – малым сегментом в плоскости входа в малый таз. Подтвердить соответствующими данными вагинального исследования.
Задача №3
Расположить плод во 2-ой позиции, переднем виде затылочного предлежания. Головка плода – большим сегментом в плоскости входа в малый таз. Подтвердить соответствующими данными вагинального исследования.
Студентам предлагается выступление на конференции по теме занятия.
Примерные темы выступления:
1. Влияние формы родового канала на принципы биомеханизма родов.
2. Особенности и причины конфигурации головки в родах в зависимости от биомеханизма.
3. Особенности биомеханизма родов при аномалиях таза.
14. Список литературы по теме занятий:
Основная:
1. Савельева г.М. Акушерство: Акушерство: Учебник для мед. вузов, 2007
Дополнительная
1. Абрамченко, В.В. Активное ведение родов: Руководство для врачей.-2-е изд., испр. /В. В. Абрамченко. – СПб.: Спец. лит., 2003.-664 с.
2. Акушерство и гинекология: Учебник /Ч. Бекманн, Ф. Линг, Б. Баржански и др. /Пер. с англ. – М.: Мед. лит., 2004. – 548 с.
3. Айламазян, Э. К.. – Акушерство: Учебник для мед. вузов / авт. текста Э. К. Айламазян. – 5-е изд., доп.. – Санкт-Петербург: Спец.лит., 2005. – 527 с. : ил., твердый (Учебник для медицинских вузов)
4. Дуда В.И., Дуда В.И., Дражина О.Г. Акушерство: Учебник. – Минск: Высш. шк.; ООО «Интерпрессервис», 2002. – 463 с.
5. Жиляев, Н.И. Акушерство: Фантомный курс /Н.И. Жиляев, Н. Жиляев, В. Сопель. – Киев: Книга плюс, 2002. – 236 с.
Учебно-методические пособия
1. Клинические лекции по акушерству и гинекологии: Учебное пособие /ред. А. И. Давыдов и Л. Д. Белоцерковцева; Ред. А. Н. Стрижаков. – Москва: Медицина, 2004. – 621 с.
2. Справочник по акушерству, гинекологии и перинатологии: Учебное пособие / Ред. Г. М. Савельева. – Москва: ООО "Мед. информ. агентство", 2006. – 720 с.
3. Руководство к практическим занятиям по акушерству: Учеб. пособ. /Ред. В.Е. Радзинский. – М.: Мед. информ. агентство, 2004. – 576 с. -(Учеб. лит. для студ. мед. вузов)
4. Руководство к практическим занятиям по акушерству и перинатологии/Ред. Ю. В. Цвелев, В.Г. Абашин. – СПб.: Фолиант, 2004. – 640 с.
5. Трифонова, Е.В. Акушерство и гинекология: Учеб. пособ. /Е.В. Трифонова. – М.: ВЛАДОС-ПРЕСС, 2005. – 175 с. – (Конспекты лекции для мед. вузов)
6. Цхай, В.Б. Перинатальное акушерство: Учеб. пособ. /В.Б. Цхай. – М.: Мед. книга; Нижн. Новгород: НГМА, 2003. – 414 с. – (Учеб. лит. для мед. вузов. и последипломного образования)
7. Эталоны ответов на вопросы практических знаний и умений по акушерству и гинекологии: Учеб. пособ./ В.Б. Цхай и др. – Красноярск: КаСС, 2003. – 100 с.
На какие моменты делят биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания и с чего он начинается ?
Механизм родов при переднем виде затылочного предлежания можно разделить на четыре момента:
1)сгибание головки;
2) внутренний поворот головки;
3)разгибание головки;
4) внутренний поворот туловища, наружный поворот головки.
Что представляет собой первый момент биомеханизма родов ?
Первый момент - сгибание головки (flexio capitis). Под влиянием внутриматочного давления, частично передаваемого по позвоночнику на головку плода, шейная часть позвоночника сгибается таким образом, что подбородок приближается к грудной клетке, затылок опускается вниз. По мере опускания затылка малый родничок устанавливается ниже большого, приближаясь к проводной линии таза (рис. 6.4).
Что представляет собой второй момент биомеханизма родов ?
Второй момент биомеханизма родов представляет собой совокупность поступательного движения головки и ее внутреннего поворота.
Когда начинается второй момент биомеханизма родов ?
Второй момент биомеханизма родов начинается после того, как головка согнулась и вставилась во вход в малый таз.
Рис. 6.4. Головка плода - механизм сгибания: 7- длинный рычаг; 2 - короткий рычаг; 3 - направление силы давления позвоночника
Затем головка в состоянии умеренного сгибания в одном из косых размеров (при первой позиции - правом, при второй - в левом) проходит широкую часть полости малого таза,начиная внутренний поворот.
Где заканчивается внутренний поворот головки ?
В узкой части полости малого таза головка заканчивает вращательное движение. В результате головка из косого размера переходит в прямой. Поворот завершается, когда головка достигает плоскости выхода из малого таза (рис. 6.5). После того как головка установилась стреловидным швом в прямом размере выхода малого таза, начинается третий момент биомеханизма родов - разгибание головки.
Как происходит разгибание головки ?
Между лонным сочленением и подзатылочной ямкой головки плода образуется точка фиксации, вокруг которой и происходит разгибание головки. В результате разгибания последовательно рождаются темя, лоб, лицо и подбородок плода.
Что называется точкой фиксации ?
Точкой фиксации или точкой опоры (punctum fixum) называется точка головки или туловища плода, которая упирается в нижний край симфиза (а при некоторых предлежаниях и в верхушку копчика), после чего происходит сгибание или разгибание и рождение какой-либо части плода.
Каким размером происходит рождение головки при переднем виде затылочного предлежания ?
Головка рождается малым косым размером, равным 9,5 см, и окружностью 32 см, ему соответствующей.
Рис. 6.5. Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания: / - первый момент (сгибание головки); 2а - второй момент (начало внутреннего поворота головки); 26 - второй момент (внутренний поворот головки закончен); 3 - третий момент (разгибание головки); 4а - четвертый момент (начало внутреннего поворота плечиков и наружного поворота головки); 46 - четвертый момент (внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки закончен)
Что происходит после рождения головки ?
После рождения головки происходит внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки - четвертый момент. Плечики плода производят внутренний поворот, в результате которого они устанавливаются в прямом размере выхода малого таза так, что одно плечо (переднее) располагается под лоном, а другое (заднее) обращено к копчику.
Родившаяся головка плода поворачивается затылком клевому бедру матери (при первой позиции) или к правому (при второй позиции).
Как происходит рождение плечиков ?
Между передним плечиком (в месте прикрепления дельтовидной мышцы к плечевой кости) и нижним краем симфиза образуется новая точка фиксации. Происходит сгибание туловища плода в грудном отделе и рождение заднего плечика и ручки, после чего легко рождается остальная часть туловища.
Биомеханизм родов при переднем виде затылочного пред-лежания является наиболее физиологичным и благоприятным для матери и плода, так как при данном варианте биомеханизма головка проходит через все плоскости таза и рождается своими наименьшими размерами.
Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания
Что называется родами в заднем виде затылочного предлежания ?
Родами в заднем виде затылочного предлежания называется вариант биомеханизма родов, при котором рождение головки происходит в положении, когда затылок обращен кзади, к крестцу (рис. 6.6).
Чем объясняют возникновение данного варианта биомеханизма родов и как часто он встречается ?
Этиологическими моментами в образовании заднего вида считают изменения формы таза и
особенности формы головки плода. Роды в заднем виде нередко происходят при недоношенном или мертвом плоде. Этот вариант биомеханизма родов наблюдается в 1 % от общего числа родов, причем значительно чаще отмечается вторая позиция плода.
Как ставят диагноз заднего вида затылочного предлежания ?
Диагноз ставят при влагалищном исследовании, когда определяется, что малый родничок головки плода располагается сзади (ближе к крестцу), а большой - спереди (ближе к лонному сочленению).
Рис. 6.6. Задний вид затылочного предлежания
Как происходит первый момент биомеханизма родов ?
Первый момент - сгибание головки - происходит так же, как и при родах в переднем виде затылочного предлежания. Стреловидный шов чаще располагается в поперечном размере входа.
В чем заключается второй момент биомеханизма родов ?
Второй момент заключается в поступательном движении головки и неправильном внутреннем ее повороте - головка поворачивается затылком к крестцу. Поворот заканчивается на тазовом дне, когда стреловидный шов устанавливается в прямом размере, малый родничок находится у копчика, а большой - под симфизом.
В чем заключается третий момент биомеханизма родов ?
Третий момент биомеханизма родов заключается в дополнительном сгибании головки. Когда головка доходит границей волосистой части лба (точка фиксации) до нижнего края лонного сочленения, происходит ее фиксация и дополнительное сгибание, в результате рождается затылок до подзаты-лочной ямки (рис. 6.7).
В чем заключается четвертый момент биомеханизма родов ?
Четвертый момент биомеханизма родов заключается в разгибании головки. После того как подзатылочная ямка плода подойдет к верхушке копчика (вторая точка фиксации), головка начинает разгибаться и рождается из половых путей личиком, обращенным кпереди.
В чем заключается пятый момент биомеханизма родов ?
Пятый момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки проис-
Рис. 6.7. Биомеханизм родов
в заднем виде затылочного предлежания.
Закончено дополнительное сгибание головки
ходят так же, как и при родах в переднем виде головного пред-лежания.
Где располагается проводная точка и каким размером прорезывается головка при родах в заднем виде затылочного предлежания ?
Проводная точка располагается между малым и большим родничком, ближе к большому. Прорезывание головки происходит средним косым размером (diameter suboccipito-frontalis), который равен 10 см. Окружность, соответствующая этому размеру, равна 33 см.
Каковы особенности биомеханизма родов при заднем виде затылочного предлежания и как они проявляютсяклинически ?
Поворот головки затылком кзади (неправильная ротация) и ее прохождение по родовому каналу в заднем виде приводят к несовпадению кривизны головки и проводной оси таза, вследствие чего возникает необходимость дополнительного сгибания головки на тазовом дне. Это требует дополнительной работы мышц матки и брюшного пресса. В результате период изгнания затягивается.
Кроме этого, прорезывание головки через вульварное кольцо большей окружностью, чем при родах в переднем виде, нередко приводит к родовому травматизму (разрыву промежности).