Ботулизм у новорожденного: причины и опасные последствия. У ребенка ботулизм: какие симптомы и как лечить болезнь

Ботулизм у детей – это острое прогрессирующее заболевание, вызываемое ботулотоксином - природный яд, продуцируемый спорообразующими бактериями Clostridium botulinum. Попадание этого токсического вещества в организм обычно происходит в результате употребления загрязненных пищевых продуктов. Однако у младенцев заражение может быть вызвано спорами определенных типов клостридий, попадающих в организм из почвы или через воздух, и активно размножающихся в кишечнике. Ботулотоксин является нейротоксином, который блокирует способность двигательных нервов высвобождать ацетилхолин - нейромедиатор, передающий нервный импульс к мышцам. Этот процесс приводит к выпадению произвольных движений, что в свою очередь вызывает периферический паралич. При прогрессировании заболевания может возникнуть нарушение работы дыхательных мышц и, как следствие, происходит нарастание дыхательной недостаточности и остановка дыхания.

Что такое ботулизм?

Случаи заболевания ботулизмом встречаются достаточно редко, но высокая летальность делает его большой проблемой среди медицинского персонала и других широких слоев населения. Клиническое описание ботулизма встречается в текстах древнего Рима и Греции. Однако связь между загрязненными продуктами питания и заболеванием не была установлена до конца XVIII века. В 1793 немецкий врач Юстиниус Кернер (1786–1862) установил, что вещество в испорченных колбасах, которое он назвал wurstgift (с немец. «яд колбасы»), вызывает ботулизм. Происхождение токсина оставалось неопределенным. И только Эмиль ван Эрменджем (1851–1932), бельгийский преподаватель и микробиолог выделил Clostridium botulinum в 1895 и идентифицировал ее как источник пищевого отравления.

Виды ботулизма

Было установлено три вида ботулизма: пищевой, раневой и младенческий. Основное различие между ними зависит от пути передачи токсина. Пищевой ботулизм приходится на 25% всех случаев заболевания и обычно связан с употреблением испорченных домашних консервов. Младенческий ботулизм составляет 72% всех случаев. Приблизительно 98% младенцев при своевременном и правильном лечении выздоравливают. Учитывая то, что пищевое отравление в домашних условиях является проблемой во всем мире, беспокойство нарастает относительно использования ботулотоксина в биологической войне. В конце XX века 17 стран, как стало известно, осваивали биологическое оружие, включая и токсины C.botulinum.

Причины ботулизма

Причины ботулизма - исключительно заражение через пищу или раневую поверхность. Ботулизм не передаётся от одного человека к другому. Заболевание возникает в результате действия ботулотоксина - природного яда, продуцируемого бактериями рода Clostridium, которые могут присутствовать в консервированных продуктах и иногда в кишечнике младенцев. Споры C.botulinum могут привести к широкому распространению заболевания, если попадут в окружающую среду.

Токсин, продуцируемый C.botulinum, играет ведущую роль в патогенезе ботулизма. Другие представители этого рода также могут производить ботулотоксин, а именно, C. argentinense, C. butyricum, C. baratii, но они чрезвычайно редко встречаются. Для активного роста этим бактериям требуется: кислая среда, отсутствие кислорода, тепло (4.4–48.8°C) и влажность. При отсутствии вышеизложенных условий, бактерии преобразуются в споры, которые могут оставаться бездействующими в течение многих лет. Клостридии и их споры распространены по всему миру, особенно их много в почве и водных отложениях. При отсутствии благоприятных условий для роста и размножения они не угрожают человеку или животным. В противном же случае, споры прорастают, и бактерии начинают продуцировать ботулотоксин.

Ученые выяснили, что клостридии могут произвести, по крайней мере, семь типов ботулотоксина, идентифицированного как A, B, C, D, E, F, и G. Человека обычно поражают A, B, E, и очень редко F типы; младенцев - типы A и B. Одомашненные животные, такие как собаки, крупный рогатый скот, и норки восприимчивы к ботулотоксину типа С. Токсин D может вызывать заболевание у крупного рогатого скота, лошади умирают от типов A, B, C. Случаев заболеваний, вызванных ботулотоксином G, зарегистрировано не было.

Симптомы ботулизма

Все симптомы ботулизма тесно связаны с негативным воздействием ботулотоксина. У людей данный токсин блокирует определенные белки в нервных окончаниях и безвозвратно разрушает их. Эти белки управляют выпуском ацетилхолина - нейромедиатор, который стимулирует мышечные клетки. В результате этого нервы не в состоянии воздействовать на мышцы. Как ни странно, этот эффект ботулотоксина принес определенную выгоду в мир медицины. Некоторые состояния и расстройства характеризуются непроизвольными мышечными фасцикуляциями не поддающимися контролю. Исследователи обнаружили, что строго контролируемая доза токсина, вводимая в пораженные мышечные ткани, препятствует их чрезмерному сокращению. Мышца становится частично парализованной, а нормальная двигательная активность сохраняется.

Ботулизм, встречающийся у людей (вызванный токсинами A, B, и E), возникает в результате употребления в пищу продуктов, содержащих накопившийся ботулотоксин, загрязнения раны, или при попадании спор C.botulinum в кишечник младенцев. Каждая категория имеет следующие ниже описанные признаки.

Пищевой ботулизм

Продукты, которые ненадлежащим образом хранятся или неправильно законсервированы, могут служить питательной средой для клостридий. Это вызывает пищевой ботулизм. Консервированные детские корма, как известно, также служат источником инфекционного заболевания. Симптомы пищевого ботулизма, как правило, появляются в течение 18 – 36 ч после употребления загрязненной пищи, в крайних случаях, от 4 ч до 8 сут. Начальные симптомы включают: размытость зрения или двоение видимых предметов, нарушение глотания и . Возможные проблемы с желудочно-кишечным трактом проявляются запором, тошнотой, рвотой. При прогрессировании ботулизма возникает слабость, и появляются нисходящие параличи. Дыхание становится все более и более затрудненным. Без медицинского вмешательства высока вероятность остановки дыхания и риск возникновения смертельного исхода.

Младенческий ботулизм

Впервые младенческий ботулизм был описан в 1976 году. В отличие от взрослых, малыши, младше 12 месяцев, уязвимы для колонизации в кишечник C.botulinum. Младенцы проглатывают споры, содержащиеся в пыли или грязи. Споры прорастают в толстой кишке и, образовав колонии, продуцируют токсин, который всасывается из всего кишечного тракта. Первые признаки заболевания включают: запор, сонливость и плохое кормление. При прогрессировании младенческого ботулизма возникает затруднение сосания и глотания (особенно во время еды). Кормящая мать часто замечает застой молока в молочной железе – это первый симптом болезни ее ребенка. Младенец испытывает сильную слабость, не может активно двигать головой. Из-за вялого паралича мышц ребенок становится излишне гибким. Дыхательные движения ослабевают, и существует большая вероятность летального исхода в результате остановки дыхания.

Раневой ботулизм

Подтвержденные случаи этого были связаны с травмой, такой как повреждения конечностей с размозжением тканей. Раневой ботулизм возникает в случае попадания C.botulinum в рану, в которой создаются условия необходимые для роста и последующего токсинообразования. Симптомы обычно возникают в промежутке от 4-х до 18-и суток после заражения и напоминают клинику пищевого ботулизма, хотя желудочно-кишечные расстройства могут и отсутствовать.

Диагностика ботулизма

Дифференциальная диагностика ботулизма может быть достаточно сложна, в связи с тем, что симптомы инфекции могут быть похожи на признаки других заболеваний, характеризующихся возникновением слабости мускулатуры. Ботулизм должен быть дифференцирован от таких болезней как:

• синдром Гийена-Барре;
• менингоэнцефалит;
• миастения;
• сепсис;
• реакция на лекарственные препараты;
• инфекция нервной системы;
• отравление угарным газом или атропином;
• серьезная аллергическая реакция на пчелиный укус, другие ;
• нарушение физического развития.

Сепсис - наиболее распространенный первоначальный диагноз для фактического младенческого ботулизма, также как и менингоэнцефалит, при наличии раздражительности и сонливости. Считалось, что младенческий ботулизм был когда-то причиной 5 – 15% случаев внезапной смерти ребенка грудного возраста во время сна (синдром внезапной детской смерти или СВДС); однако, последующее 10-летнее исследование не нашло существенное влияние ботулизма на СВДС.

Для постановки окончательного диагноза используются лабораторные исследования, но если существует высокая вероятность ботулизма, лечение начинают незамедлительно, не дожидаясь результатов исследований, которые могут занять до 2-х дней. Диагностические тесты основываются на идентификации микроорганизма, вызвавшего заболевание. При этом используется материал, взятый из подозрительных продуктов питания, носа или горла инфицированного человека. При младенческом ботулизме для идентификации возбудителя потребуется анализ кала. Культуру бактерий выращивают в микробиологической лаборатории при температуре равной или выше 36 С. Рост C.botulinum подтверждает диагноз.

Ожидая результатов лабораторного исследования, необходимо получить информацию о недавно потребляемой пище, наличии открытых ран, недавних действиях и поступках, других факторах, которые могут помочь исключить возможные заболевания. Физикальное исследование проводится с акцентом на функцию мышечной и нервной системы. Имеют диагностическую ценность и такие исследования как КТ, МРТ, электромиография, а так же люмбальная пункция. Лабораторные исследования направлены и на обнаружение ботулотоксина в подозрительных продуктах и/или сыворотке крови ребенка, экскрементах. Для исключения заболеваний с похожей клинической картиной могут быть проведены другие лабораторные и диагностические исследования.

Лечение ботулизма

Лечение ботулизма у младенцев проводится в отделении интенсивной терапии, и включает в себя: респираторную поддержку, кормление через назогастральный зонд в течение многих недель или даже месяцев. Как только младенец начинает дышать самостоятельно, проводятся физиотерапевтические процедуры, направленные на восстановление или изучение заново актов сосания и глотания. У детей старшего возраста и взрослых используются аппараты искусственной вентиляции легких в режиме вспомогательного дыхания; в некоторых случаях может быть необходимость в выполнении трахеостомии.

Хирургическое вмешательство при лечении ботулизма

Хирургическое вмешательство при лечении ботулизма может быть необходимо для санации зараженной раны и удаления источника бактерий, продуцирующих токсин. Может понадобиться антибактериальная терапия.

Санация желудочно-кишечного тракта

При пищевом ботулизме необходимо очистить желудочно-кишечный тракт. Применяется промывание желудка, слабительные средства, очистительные клизмы.

Особенности питания при лечении ботулизма

Не рекомендуется употреблять продукты, содержащие магний, так как он увеличивает эффект токсина. Родители должны исключить из рациона младенцев мёд, по причине того, что он часто является источником спор клостридий.

Прогноз и профилактика ботулизма

В результате медицинского вмешательства человек, страдающий ботулизмом, может полностью выздороветь, хотя этот процесс обычно занимает много времени. Требуются недели и месяцы, чтобы оправиться от заболевания, а полное восстановление после тяжелого течения может растянуться даже на год.

Против ботулизма, обеспечивающей предотвращение младенческой или иной формы заболевания, не разработано. Наиболее безопасным способом профилактики ботулизма является употребление в пищу качественных продуктов питания. Ботулотоксин не визуализируется, не имеет вкуса и запаха. Таким образом, необходимо отказаться от любой еды, которая выглядит испорченной или утратила свой первоначальный вид, либо имеет дефекты в упаковочной таре. Следует избегать приема в употребление консервов, которые имеют следующие дефекты в таре: вздутие, деформация корпуса и донышка, ржавление. Не стоит употреблять в пищу продукты, которые хранились при комнатной температуре или выше в течение больше чем несколько часов.

Младенческий ботулизм трудно предотвратить, т.к. затруднен контроль за тем, что попадает в ротовую полость ребенка, а так же из-за спор присутствующих в воздухе. Не следует кормить медом ребенка младше 12 месяцев, поскольку он очень часто является источником спор клостридий. А поскольку ребенок также может употреблять в пищу твердые продукты, все меры предосторожности для взрослых должны распространяться и на детей.

Поскольку симптомы младенческого ботулизма проявляются достаточно медленно, родители часто обеспокоены, что они будут пропущены или не обнаружены своевременно. Необходимо уделять внимание любому изменению поведения при кормлении, уменьшению испражнений, снижению (исчезновению) нормальных реакций - вращательные движения головы и тела на раздражители.

Ботулизм – острая инфекция, характерным проявлением которой является паралитический синдром. Поражает как людей старшего возраста, так и детей.

Впервые вспышка этой инфекции описана в 1793 году, произошла она в городе Вюртемберг, Германия. Отравление связали с употреблением в пищу кровяной колбасы. Более подробно клиническая картина была обрисована в 1818 году в России исследователем Зегенбушем. Он отметил связь между инфекцией и употреблением копченой рыбы.

Возбудитель выделен в 1894 году ван Эрменгемом из кишечника умерших от ботулизма и ветчины, которую они употребили. Он же доказал, что симптомы связаны с действием токсина.

В Германии заболевание назвали «ботулизм», так как связали его с колбасой (botulus – колбаса). В России его обозначили, как «ихтиизм», потому что «виновницей» посчитали рыбу (ichtios).

Работы Эрменгема дополнялись, сведения о клостридии расширялись, выделяли новые типы возбудителя. Всего известно восемь штаммов, обозначенных латинскими буквами A–G.

Этиология

Вызывает это заболевание токсин бактерия под названием Clostridium botulinum. Она представляет собой веретенообразную подвижную палочку со множеством жгутиков. Лучше всего она размножается в бескислородных условиях (анаэроб) при температуре 30 °С и в нейтральной среде.

В неблагоприятных условиях бактерия образует защитную форму – спору. На одном из ее концов есть утолщение, поэтому внешне она напоминает теннисную ракетку. В таком состоянии бактерии сохраняются в течение десятилетий, выдерживают диапазон температур от +120 °С до - 190 °С, не поддаются действию дезинфицирующих веществ.

Эпидемиология

Клостридии распространены везде. Они живут в почве, воде, часто колонизируют кишечник рыб и животных, не вызывая болезни. Свободноживущие бактерии не опасны для человека, так как не выделяют токсин. Его накопление происходит в готовых продуктах: рыбных, мясных или овощных консервах, маринованных грибах, варенье и прочем.

Если продукт был недостаточно обработан, и перед консервированием в нем остались микроорганизмы, то в бескислородной среде они начинают активно размножаться, выделяя ядовитое вещество в продукт. Наличие его в консервах не изменяет их внешний вид и вкус, поэтому употребление непроверенных продуктов опасно.

В организм бактерия попадает либо через пищеварительный тракт с пищей, либо через раневую поверхность при загрязнении ее почвой. У грудных детей возможно размножение клостридии с выделением токсина в кишечнике, у взрослых этот путь не встречается.

У детей младшего возраста нельзя выявить контакта с зараженными продуктами, которые вызывают отравление. Так как ботулизм чаще поражает младенцев на искусственном вскармливании, считают, что споры попадают в смесь вместе с медом. Возбудителя в него приносят пчелы, собирающие пыльцу на лугах, где пасется скот – распространитель микроорганизма.

Пик заболеваемости приходится на осенний и зимний периоды.

Патогенез

Фактором, который обеспечивает развитие инфекции, является ботулотоксин. Он более ядовит, чем цианистый калий. Ботулотоксин действует на двигательные нейроны, расположенные в передних рогах спинного мозга, и прерывает движение импульсов по ним. Это объясняет основные симптомы отравления: вялые (периферические) параличи. Из-за слабости дыхательной мускулатуры дыхательные движения становятся недостаточными, формируется прогрессирующая гипоксия.

Из-за недостатка кислорода нарушается функция нервной системы. Развивается патология свертывания крови, что приводит к тромбообразованию, ишемии и нарушению работы тех органов, где сформировался тромб. Прогрессирование заболевания приводит к нарастанию дыхательной недостаточности и смерти.

Иммунитет не образуется, так как даже летальная доза токсина настолько мала, что не стимулирует иммунную систему.

Типичная картина заболевания

Инкубационный период ботулизма длится от восьми часов до десяти суток, это зависит от количества попавшего в организм токсина.

Первоначальные признаки ботулизма – мышечная слабость, «ватные» ноги, утомляемость. Постепенно эти нарушения прогрессируют, из-за чего пострадавший не может встать, удержать голову на весу, поднять руку.

Один из ранних симптомов – нарушение слюноотделения, что проявляется сильной сухостью во рту. Из-за этого голос становится осиплым, на незащищенных слизистых ротовой полости появляются царапины и трещины.

Ярким проявлением ботулизма являются симптомы нарушения зрения. Особенно характерно нарушение сначала ближнего зрения, то есть расположенный перед глазами текст разглядеть сложнее, чем что-то вдалеке. Возникают жалобы на «сетку перед глазами». Снижение зрения все ухудшается, иногда становится невозможным разглядеть даже собственные пальцы. Подбор очков не изменяет ситуацию, так как симптомы возникают из-за паралича мышц, сужающих зрачок. Поэтому зрачки постоянно расширены, на свет реагируют слабо. Обращает на себя внимание опущение верхнего века (птоз), нарушение движения глазного яблока кнутри (к носу).

Иногда в первые дни болезни могут появляться признаки поражения пищеварительной системы: тошнота, рвота, жидкий стул.

Признаком тяжелого течения является бульбарный синдром: перхание при глотании, нарушение речи, вялость мышц языка и мягкого нёба. Эти симптомы отражают поражение продолговатого мозга, где расположены центры, регулирующие дыхание и сердцебиение. Формируются вялые параличи конечностей, когда мышцы расслаблены, неподвижны.

Токсин ослабляет деятельность дыхательных мышц, поэтому возникают жалобы на трудности вдоха, удушье. Из-за нарастающей гипоксии лицо пациента становится синюшным, сердцебиение ускоряется, артериальное давление падает. Может наступить остановка дыхания. Нарушения сознания для ботулизма не характерны.

Основные признаки ботулизма:

• мышечная слабость;
• ухудшение зрения;
• паралич конечностей;
• дыхательная недостаточность;
• бульбарный синдром.

Для старших детей типична та же картина заболевания.

Симптомы ботулизма у детей

Распознать признаки отравления у грудных детей достаточно сложно, так как обычно у них не выявляют контакта с зараженными продуктами, нет характерных жалоб на зрение, нарушения речи, походки.

Возбудитель попадает в организм извне, колонизирует кишечник ребенка и начинает выделять токсин. Развивается мышечная слабость, которая проявляется вялым сосанием, перханием, постоянными запорами, не поддающимися лечению, вялыми движениями. Можно на ощупь определить, что мышцы становятся вялыми, их тонус падает.

Заболевание крайне опасно для детей, так как признаки стерты, неясны, из-за чего помощь может опоздать.

Исход болезни

Симптомы ботулизма регрессируют очень медленно, полное выздоровление может наступить через несколько месяцев. Дольше всего сохраняется сухость во рту, усталость при чтении, осиплость голоса, склонность к запорам и метеоризму.

Ботокс – это сильно разбавленный ботулотоксин. Он вызывает паралич мимических мышц лица, чем разглаживает морщины.

Осложнения

Осложнения течения ботулизма:

1. Остановка дыхания и сердцебиения приводит к летальному исходу.
2. Нарушение работы мышц мягкого нёба и глотки приводит к трудностям глотания и может стать причиной аспирации пищи и смерти.
3. Недостаток кислорода ведет к отеку мозга и нарушению его функций.
4. Действие токсина на головной мозг может вызвать психоз.
5. Недостаточное вентилирование легких ведет к пневмонии.

Диагностика

Изменения, выявляемые при исследовании крови и мочи, носят неспецифический характер.

Подтверждают диагноз путем высевания проб, взятых из фекалий и рвотных масс, с последующим приготовлением мазка и его микроскопированием.

Используют биологический метод, заражая лабораторных мышей. В сыворотке больных ботулизмом выявляют нарастание специфических антител, что подтверждает диагноз.

Лечение

При подозрении на ботулизм обязательна госпитализация с целью профилактики внезапно возникающих осложнений и необходимости оказания реанимационных мероприятий.

Больные должны соблюдать строгий постельный режим, чтобы избежать падения в результате снижения давления или мышечной слабости. Детей и пациентов с тяжелым течением госпитализируют сразу в отделение реанимации.

При первых признаках отравления токсином необходимо вызвать скорую помощь.

Что делать до приезда скорой помощи?

Неотложная помощь при ботулизме – промывание желудка – начинается до приезда бригады. Необходимо удалить как можно больше яда до всасывания в кровоток. Для этого пострадавший выпивает литр воды или 5% раствора пищевой соды, а затем надавливанием на корень языка вызывает рвоту. Процедуру повторять до тех пор, пока отходящая жидкость не станет чистой. Одновременно промывают кишечник слабительным и клизмами с теплой водой.

При остановке сердцебиения (нет пульса) проводят сердечно-легочную реанимацию (рекомендации 2015 года):

1. Ладони рук, расположенные крест-накрест, поместить на нижнюю треть грудины.
2. Разогнуть предплечья в локтях.
3. Поместить тело над реанимируемым так, чтобы локтевой и плечевой суставы находились на одной линии. При таком расположении толчок происходит не только за счет мышечной силы, а благодаря весу тела.
4. Нажатия осуществлять так, чтобы экскурсия грудной клетки у старших лиц составила 5 см, а у детей – 2–3 см. Нажатия должны быть равномерными, ритмичными, с частотой 100–120 в минуту.
5. Каждые пять минут проверять наличие сердцебиения, при появлении пульса прекратить компрессию.
6. Если пульс не восстанавливается, проводить нажатия до приезда скорой медицинской помощи.
7. Согласно последним рекомендациям, непрофессиональные реаниматоры не должны осуществлять искусственное дыхание типа «рот в рот».

Этапы терапии

Первая помощь при ботулизме в стационаре – зондовое промывание желудка и кишечника путем сифонной клизмы.

Затем вводят противоботулиническую сыворотку, которая нейтрализует токсин, циркулирующий в крови. Первую дозу вводят внутривенно капельно, вторую – внутримышечно. Целесообразно введение ее в желудок.

Антибиотикотерапия играет меньшую роль, так как сами бактерии не патогенны. Однако ее проводят, чтобы исключить возможность токсинообразования в кишечнике. Кроме того, проводится медицинская профилактика гнойных осложнений, например, пневмонии. Назначают левомицетин, ампициллин курсом 5–7 дней.

Проводят дезинтоксикационную терапию, вводя внутривенно 3–3,5 литра жидкости в сочетании с диуретиками (верошпирон).

Введение внутримышечно раствора прозерина снижает мышечную слабость. При нарушении глотания питание осуществляют при помощи назогастрального зонда. При развитии дыхательных осложнений пациента переводят на искусственную вентиляцию легких. При своевременном начале лечения прогноз благоприятный. Несмотря на длительное выздоровление, остаточные симптомы не сохраняются.

Профилактика

Первичная профилактика ботулизма заключается в тщательном приготовлении консервированных продуктов и копченостей. При сомнении в качестве продукта можно прокипятить его в течение десяти минут, это разрушает ботулотоксин.

Детей младшего возраста не оставлять одних в местах предполагаемого распространения клостридий: на берегах рек, рядом с выпасом скота. Не допускать попадания песка, земли с загрязненных рук в рот.

При выявлении вспышки ботулизма за всеми, употреблявшими подозрительный продукт, наблюдают. Если обнаруживаются симптомы токсикоинфекции – госпитализируют.

Специфическая профилактика полианатоксином существует, но ее проводят лишь лицам, которые в силу профессиональной деятельности сталкиваются с ботулотоксином.

Ботулизм (Botulismus) - острое инфекционное заболевание, вызываемое токсином Clostridium botulini и характеризующееся преимущественным поражением центральной нервной системы.

Из этой статьи вы узнаете основные признаки и симптомы ботулизма у детей, а также о том, как проводится лечение ботулизма у детей.

Больные и лица с подозрением на ботулизм подлежат обязательной госпитализации. Всем больным, независимо от сроков заболевания, показаны промывание желудка и очищение кишечника. Промывать желудок начинают кипяченой водой (чтобы получить материал для лабораторного исследования) и продолжают 2-5% раствором натрия гидрокарбоната. Высокие очистительные клизмы с 5% раствором натрия гидрокарбоната помогают вывести еще не всосавшийся токсин.

Средства лечения ботулизма у детей

Обязательным и главным компонентом неотложной терапии является назначение антитоксической противоботулинической сыворотки. Для специфической антитоксической терапии используют гетерологичные (лошадиные) антитоксические моно- или поливалентные сыворотки. Одна лечебная доза для антитоксинов типов А, С и Е составляет по 10 тыс. ME, типа В - 5 тыс. ME, типа F - 3 тыс. ME. Сыворотку вводят в зависимости от тяжести внутривенно или внутримышечно по 1 или 2 дозы. При среднетяжелой и тяжелой формах показано повторное назначение препарата. До установления типа токсина, вызвавшего заболевание, вводят поливалентную сыворотку или смесь моновалентных, позднее можно перейти на специфическую монотерапию. Перед использованием сыворотку подогревают до температуры +37° С, проверяют чувствительность к лошадиному белку по Безредке.

Эффективным средством терапии является лечебная нативная плазма, которая содержит специфические антитела к токсинам типов А, В и Е.

Для лечения ботулизма показаны антибактериальные препараты (левомицетин, ампициллин, тетрациклин).

В комплексную терапию включают детоксикацию. С этой целью назначают энтеросорбенты (полифепан, энтеродез и др.). Показано внутривенное введение инфузионных растворов с одновременной стимуляцией диуреза. Больные должны получать витамины группы В и С.

Из методов интенсивной терапии для лечения детей от ботулизма показана гипербарическая оксигенация. В случае появления признаков острой дыхательной недостаточности обеспечивают проходимость верхних дыхательных путей, больных переводят на искусственную вентиляцию легких.

Глюкокортикоиды применяют для предупреждения аллергических реакций и сывороточной болезни. Ацетилхолин-эстеразные препараты (прозерин) используют, как правило, в периоде реконвалесценции при атонии кишечника.

Лечение ботулизма у детей грудного возраста заключается в непрерывном контроле за основными функциями организма. Проводится интенсивная терапия по общим принципам. В первую очередь обеспечивается внешнее дыхание и питание ребенка.

Прогноз лечения. При ранней диагностике и рациональном лечении симптомов ботулизма в большинстве случаев удается спасти жизнь даже при тяжелой форме болезни. Выздоровление происходит медленно, обычно в течение 1 месяца и более. У новорожденных при правильном уходе и лечении заболевание, как правило, заканчивается выздоровлением.

Профилактика ботулизма у детей

Соблюдение основных санитарно-гигиенических правил при обработке, транспортировке, хранении и приготовлении пищевых продуктов надежно предохраняет от заболевания ботулизмом. Необходим строгий контроль при заготовке консервированных продуктов, особенно в процессе их стерилизации и хранения.

При выявлении случаев заболевания подозрительные продукты изымаются, проходят лабораторный контроль. Лица, употреблявшие эти продукты, находятся под медицинским контролем в течение 10-12 дней. Показано внутримышечное введение антитоксических сывороток типов А, В, Е. Назначают энтеросорбенты. Работникам лабораторий, имеющим контакт с ботулотоксином, делают прививки полианатоксином.

Выделяют пищевой, раневой ботулизм и ботулизм детей грудного возраста (младенцев).

Пищевой ботулизм у детей

Инкубационный период составляет от нескольких часов до 8-12сут. (чаще 6-24 ч). Длительность периода зависит от количества токсина, попавшего в организм: чем больше доза ботулотоксина, тем раньше появляются первые симптомы и тяжелее протекает заболевание.

Период разгара. Ботулизм начинается, как правило, внезапно. Первыми симптомами и признаками ботулизма может быть синдром гастроэнтерита и интоксикация. Появляются острые боли в животе, преимущественно в эпигастральной области. Присоединяются такие симптомы, как тошнота, повторная рвота. Стул учащается до 3-5 раз в сутки, становится жидким. Патологические примеси в стуле отсутствуют. Рвота, диарея быстро прекращаются. На этом фоне появляются симптомы ботулизма: головная боль, недомогание, общая мышечная слабость, сухость во рту, жажда. Возможно повышение температуры тела от субфебрильной до 39-40° С. В конце суток ипермоторика желудочно-кишечного тракта сменяется стойкой атонией. Температура тела снижается. Ведущими клиническими признаками являются неврологические симптомы.

Офтальмоневрологические нарушения являются первыми характерными признаками болезни. Рано развивается парез глазодвигательных мышц (офтальмоплегия), нарушается зрение. Субъективно больные отмечают "туман", "сетку", "мушки" перед глазами. Контуры предметов становятся расплывчатыми.

При чтении буквы и строчки "разбегаются". Это обусловлено расслаблением ресничной мышцы и парезом аккомодации. Часто наблюдается двоение предметов (диплопия), особенно при повороте глазных яблок в сторону. При прогрессировании симптомов отмечается выраженное и стойкое расширение зрачков - мидриаз. Реакция зрачков на свет резко снижена или отсутствует. При осмотре больного выявляют опущение верхних век (птоз), косоглазие (страбизм), преимущественно сходящееся, нистагм, анизокорию. Ограничивается диапазон движения глазных яблок (парез взора).

При ботулизме довольно часто развивается расстройство глотания - дисфагия. Патогенетически в основе этих нарушений - парез мышц глотки, надгортанника, мягкого неба. Сначала появляются жалобы на болезненность при глотании, ощущение "комка" в глотке. Больной начинает поперхиваться твердой, затем жидкой пищей. В тяжелых случаях наступает полная афагия. Присоединившееся расстройство движения языка усугубляет нарушения глотания и артикуляции. В тяжелых случаях больной не может высунуть язык. При парезе надгортанника вода легко попадает в дыхательные пути, обусловливая поперхивание, приступы кашля и удушья. Объективно у больных с расстройством глотания отсутствует глоточный рефлекс, отмечается парез мягкого неба. В тяжелых случаях небная занавеска неподвижна, свисает на корень языка. При попытке проглотить воду она вытекает через нос.

В первые часы болезни отмечается изменение тембра голоса, осиплость, что связано со снижением саливации и сухостью голосовых связок. По мере развития парезов присоединяются нечеткая артикуляция, гнусавость. Может наступить полная афония. Редко у больных выявляются парезы лицевой мускулатуры из-за поражения VII пары черепных нервов.

Часто развивается парез желудочно-кишечного тракта, проявляющийся вздутием живота, ослаблением перистальтики, запорами.

С первых часов болезни нарастает астенизация, иногда появляется шаткость походки, нарушение координации движений, мышечная слабость в руках и ногах. При среднетяжелой и тяжелой формах болезни определяются нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия, приглушение сердечных тонов, систолический шум, иногда расширение границ относительной сердечной тупости. На ЭКГ, как правило, отмечаются метаболические изменения.

Отравление атропином наблюдается при передозировке лекарственных препаратов, включающих атропин или близкие к нему соединения (скополамин), а также при бытовом отравлении пасленовыми растениями (красавка, дурман, белена). Клиническая картина очень сходна с ботулизмом: головокружение, рвота, сухость слизистых оболочек полости рта, затруднение речи и глотания, расширение зрачков с нарушением ближнего зрения. При отравлении атропином имеются указания на прием атропинсодержащих препаратов или пасленовых растений. Характерно психомоторное возбуждение, зрительные галлюцинации, бред, эпилептические припадки. При осмотре кожа сухая; наблюдается гиперемия лица, шеи и грудной клетки. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается тахикардия, аритмия пульса, сердцебиение, снижение артериального давления.

При отравлении метиловым спиртом прогрессирует расстройство зрения, зрачки расширены со слабой реакцией на свет, сухость слизистых оболочек полости рта, учащенное дыхание, цианоз, рвота, температура тела нормальная. Заболевание развивается после употребления алкоголя. Начало постепенное с признаков: оглушения, головной боли, головокружения, тахикардии. Появляются "мушки", слепота, но офтальмоплегии нет, не нарушено глотание, отсутствуют поперхивания и ослабление голоса. Довольно часто развиваются тонические судороги. При тяжелой форме может отмечаться спутанное сознание.

Формы заболевания ботулизмом

По тяжести выделяют легкие, среднетяжелые и тяжелые формы ботулизма.

При легкой форме характерно медленное нарастание признаков болезни. Симптомы интоксикации отсутствуют или выражены слабо. Неврологические нарушения чаще проявляются расстройством аккомодации, птозом, изменением тембра голоса на фоне умеренной мышечной слабости и гипосаливации. Продолжительность болезни от нескольких часов до 2-3 дней.

При среднетяжелой форме отмечаются характерные неврологические симптомы; не отмечается афагия и афония. Угрожаемые для жизни дыхательные расстройства отсутствуют. Продолжительность болезни - 2-3 недели.

При тяжелой форме ботулизма характерно развитие парезов дыхательной мускулатуры. Сначала появляется чувство нехватки воздуха, сжатие, сдавление грудной клетки. Больные быстро устают во время разговора, делают паузу для вдоха. Дыхание становится очень частым, поверхностным, с минимальной экскурсией легких. Одышка инспираторная, усиливается при физической нагрузке. Нарастает диффузный серо-синий цианоз. Больные принимают вынужденное положение с упором руками на край кровати. Кашлевой рефлекс отсутствует. Нередко присоединяется аспирационная пневмония, дыхание ослаблено; аускультативно хрипы могут не прослушиваться. Нарастает дыхательная недостаточность. Остановка дыхания на вдохе является одной из основных причин смерти при ботулизме.

Характерные неврологические симптомы ботулизма появляются в различных сочетаниях, последовательности и степени выраженности. Некоторые из них могут отсутствовать. Однако обязательным фоном являются нарушения саливации (сухость во рту), прогрессирующая мышечная слабость и стойкий запор. Больные ботулизмом всегда в сознании. Выздоровление наступает медленно. Одним из ранних признаков улучшения является появление саливации. Постепенно регрессирует неврологическая симптоматика. Позднее других симптомов восстанавливаются острота зрения и мышечная сила.

Летальные исходы от внезапной остановки дыхания наблюдаются при любых, даже легких, формах болезни.

Раневой ботулизм у детей

Инкубационный период более продолжительный. Проявляется теми же неврологическими симптомами, что и пищевой. Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта отсутствуют.

Ботулизм детей грудного возраста (младенцев)

Симптомы и признаки ботулизма у грудных детей чаще встречаются в возрасте от 2 до 6 мес. Источником спор могут быть почва, домашняя пыль, мед, сиропы. Болеют преимущественно дети, находящиеся на искусственном вскармливании. Инкубационный период установить, как правило, не представляется возможным. Заболевание может протекать как в виде легких, стертых форм, так и тяжелых с выраженной неврологической симптоматикой. Первые симптомы болезни; вялость, слабое сосание или отказ от груди, задержка стула. У ребенка ослабевают крик, плач. Он перестает улыбаться. Развивается гипотония, нарушается сердечный ритм. В течение нескольких часов или дней прогрессирует паралич нисходящего типа с поражением черепных нервов и дыхательной мускулатуры. Отмечается парез кишечника, атония мочевого пузыря, птоз, мидриаз, ослабление саливации и слезотечения. Часто возникает необходимость искусственной вентиляции легких. Появление офтальмо-плегических симптомов, хриплого плача, поперхивания должны навести на мысль о возможности ботулизма. При раннем поражении дыхательных мышц ботулизм может явиться причиной синдрома внезапной смерти ребенка.

Осложнения . Специфические: аспирационная пневмония, ателектазы, гнойные трахеобронхиты, гнойный паротит, миозит.

Исторические данные о ботулизме

Первые сведения о ботулизме появились в литературе в начале XVIII века. В Германии Юстин Кернер описал эпидемиологию и клиническую картину отравления кровяной колбасой - "колбасным ядом". В России Зенгбуш проанализировал случаи аналогичной болезни при употреблении в пищу рыбы. Н. И. Пирогов составил классические протоколы вскрытий трупов больных, умерших от отравлений "рыбным ядом". В 1894 г. ван Эрменгем выделил анаэробный микроб из селезенки и толстой кишки умершего человека, а также остатков продукта (ветчины) и назвал его Clostridium botulinum.

В изучение этиологии болезни большой вклад внесли отечественные ученые C.В. Констансов, К. И. Матвеев, Т. И. Булатова.

Этиология. Возбудитель ботулизма - анаэробная, подвижная грамположительная палочка длиной 4-9 мкм, шириной 0,6-0,9 мкм. Капсулу не имеет, образует споры и продуцирует сильнодействующий экзотоксин. В связи с различной антигенной структурой экзотоксины Clostridium botulinum подразделяют на 7 серологических типов (А, В, С, D,E, F, G), которые близки по морфологическим и культуральным свойствам. Ботулинические экзотоксины идентичны по механизму патологического воздействия на организм, вызывают сходную клиническую картину заболевания; биологические отличия проявляются в различной восприимчивости к ним животных и человека.

Возбудители ботулизма хорошо размножаются в анаэробных условиях в пищевых продуктах с накоплением экзотоксинов. Вегетативные формы микробов мало устойчивы во внешней среде и быстро погибают при температуре свыше +60° С. При неблагоприятных условиях CI. botulinum образует высокоустойчивые к физическим и химическим факторам споры. Они сохраняют жизнеспособность в течение нескольких часов при температуре +100° С, выдерживают воздействие высоких концентраций дезинфицирующих средств, устойчивы к замораживанию, высушиванию, прямому ультрафиолетовому облучению. Установлено, что при недостаточном прогревании из вегетативных форм могут образовываться так называемые "дремлющие споры", способные к прорастанию через бмес.

Ботулинические экзотоксины в обычных условиях внешней среды сохраняются до 1 года, консервированных продуктах - в течение нескольких лет. Они устойчивы в кислой среде, выдерживают высокие концентрации поваренной соли, не разрушаются в присутствии специй. Токсины не инактивируются ферментами желудочно-кишечного тракта, а токсические свойства ботулотоксина Е под влиянием трипсина могут усиливаться в сотни раз. Токсины быстро инактивируются при кипячении (в течение нескольких минут), под воздействием щелочи, соды, небольших концентраций марганцовокислого калия, хлора, йода (в течение 15-20 мин). Присутствие ботулотоксина в пищевых продуктах не изменяет их органолептических свойств.

Эпидемиология. Вспышки пищевого ботулизма у человека чаще обусловлены токсином типа А, реже - типами В, С, Е, F. Токсин D вызывает заболевание только у животных (крупный рогатый скот, лошади, норки) и водоплавающих птиц. CI. botulinum широко распространены в природе.

Источником и основным резервуаром инфекции являются дикие и домашние животные, птицы и рыбы (в кишечнике которых могут накапливаться вегетативные формы возбудителя).

После попадания в почву микробы длительное время сохраняются в виде спор, обсеменяя воду, фрукты, овощи, фураж. Практически все пищевые продукты, загрязненные почвой или содержимым кишечника животных и рыб, могут содержать споры возбудителя ботулизма. Однако заболевание может развиться только при употреблении тех продуктов, в которых имелись условия для размножения вегетативных форм и токсинообразования. Как правило, это консервы, особенно домашнего приготовления, мясные и рыбные изделия, хранящиеся в анаэробных условиях. В России чаще регистрируются заболевания, связанные с употреблением в пищу грибов домашнего консервирования, копченой и вяленой рыбы, европейских странах - мясных и колбасных изделий, США - бобовых консервов. Чаще возникают групповые, "семейные" вспышки заболеваний. Однако не всегда заболевают все лица, употребившие инфицированный продукт. Это объясняется "гнездной" обсемененностью продукта возбудителем и токсином.

Инфекция от человека человеку не передается.

Механизмы передачи - фекально-оральный; контактный (при раневом ботулизме). Пути передачи - пищевой, воздушно-пылевой (при ботулизме грудных детей), контактно-бытовой.

Иммунитет после перенесенного заболевания не развивается. Описаны повторные случаи ботулизма.

Патогенез. Входными воротами являются слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта и поврежденная кожа. В патогенезе ботулизма ведущая роль принадлежит токсину. При пищевом пути заражения ботулотоксин вместе с вегетативными формами попадает в макроорганизм. Всасывание токсина происходит через слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, начиная с полости рта. Наиболее значимо поступление его из желудка и тонкой кишки, откуда токсин проникает в лимфу и кровь, разносится в различные органы. Ботулотоксин прочно связывается нервными клетками, блокирует высвобождение ацетилхолина в си-наптическую щель и нервно-мышечную передачу в холинэргических нервных волокнах. Нарушается иннервация мышц глазодвигательного аппарата, глотки и гортани, угнетается функция дыхательных мышц, которые находятся в состоянии постоянной активности. Воздействие ботулотоксинов обратимо и со временем двигательная активность полностью восстанавливается. Из-за нарушения вегетативной иннервации снижается секреция пищеварительных желез (выделение слюны, желудочного сока), развивается стойкий парез желудочно-кишечного тракта. Вследствие прямого и опосредованного действия токсина развивается гипоксия, которая определяет течение и исход заболевания.

Вегетативные формы возбудителя, попавшие в макроорганизм с пищей, продолжают продуцировать токсин. Дополнительное поступление его в кровь усиливает токсический эффект. Возможно, с этим связаны случаи внезапной смерти больных при легкой и среднетяжелой формах ботулизма.

У младенцев в связи с анатомо-физиологическими особенностями пищеварительного тракта попавшие в кишечник споры прорастают в вегетативные формы, продуцирующие экзотоксин. Клинические проявления нарастают более медленно, так как ботулотоксин всасывается в кровь по мере его образования.

Патоморфология. Изменения в органах и тканях не имеют специфических особенностей. Обычно наблюдают гиперемию, полнокровие внутренних органов, в том числе головного мозга и его оболочек. Выражены признаки нарушения микроциркуляции в головном мозге. Деструктивные изменения нервных клеток умеренные. В сосудистых стенках микро-циркуляторного русла - дистрофические изменения.

Опорно-диагностические признаки ботулизма:

• характерный эпиданамнез;
• острое начало с симптомов интоксикации при нормальной температуре тела;
• офтальмоплегия, дисфагия, дисфония, при отсутствии параличей мышц туловища и конечностей;
• нейропаралитическая дыхательная недостаточность (частое поверхностное дыхание, инспираторная одышка, серо-синий цианоз);
• сухость слизистых оболочек полости рта.

Лабораторная диагностика ботулизма:

Решающее значение в лабораторной диагностике имеет обнаружение и идентификация ботулотоксина в материалах, взятых от больного, а также в пищевых продуктах. Исследуют кровь, промывные воды желудка, рвотные массы, фекалии, мочу, а в случае смерти - секционный материал.

Определение токсина в крови является абсолютным подтверждением этиологии заболевания. С этой целью проводят биологическую пробу на лабораторных животных (белые мыши, морские свинки). Параллельно ставится реакция нейтрализации (непрямой гемагглютинации, преципитации в геле, энзим-меченных антител) для уточнения типа токсина.

С целью выделения возбудителя ботулизма проводят посевы содержимого желудка, испражнений, подозрительного продукта на питательные среды для культивирования анаэробов (бульон Хотингера, казеиново-грибная среда).

При электромиографическом исследовании выявляют специфические изменения на синаптическом уровне - наличие инкримента (усиление сигнала) при раздражении электрическим током.

Дифференциальная диагностика ботулизма

Дифференциальная диагностика ботулизма проводится с миастеническим бульбарным параличом, бульбоспинальной формой полиомиелита, отравлением атропином и богатыми этим алкалоидом пасленовыми растениями, метиловым спиртом.

Миастенический бульварный паралич (болезнь Эрба-Гольдфлама) соответствует тяжелому миастеническому кризу. Протекает с выраженными бульбарными и глазодвигательными нарушениями (дисфагия, дизартрия, афония, расстройства дыхания, птоз, диплопия), т. е. Клинические симптомы и признаки напоминают ботулизм. При болезни Эрба-Гольдфлама отсутствует характерный анамнез. Отмечаются, как правило, повторные эпизоды миастении, нарастающие после ОРВИ или других заболеваний. Характерно сочетание бульбарных расстройств и параличей конечностей, при неврологическом исследовании выявляется ослабление сухожильных и периостальных рефлексов.

При полиомиелите, в отличие от ботулизма, отмечается препаралитический период (высокая температура тела, интоксикация, катаральные явления, миалгии). При нарастании патологического процесса усиливается секреция и скапливается слизь в верхних дыхательных путях. При спинобульбарной форме расстройства глотания, речи и дыхания сочетаются с параличами мышц туловища и конечностей.

Ботулизм - острая болезнь инфекционной природы, которая поражает центральную и вегетативную нервную систему по типу вялых параличей.

Ботулизм сначала поражает бульбарную мускулатуру, а затем соматическую.

Инфекцию переносят в основном травоядные животные, к примеру, козы, коровы, лошади и пр. В их кишечниках накапливается Clostridium hotulinus – возбудитель болезни, который попадает в окружающую среду и превращается в споры. В таком виде он может сохраняться много лет. Из почвы Clostridium hotulinus попадает в продукты питания, где при условии отсутствия воздуха прорастает и выделяет токсины.

Человек может отравиться любой пищей, в которой есть живые микроорганизмы и свободный токсин. В большинстве случаев отравление происходит из-за консервов, сделанных в домашних условиях: баклажанной икры, маринованных грибов, рыбы домашнего копчения, тыквенного сока, свиной колбасы и т. д.

От человека человеку инфекция не передается. Человек высокочувствителен к ботулиническому токсину.

Существует 7 типов возбудителей ботулизма, которые обозначаются латинскими буквами алфавита: А, В, С, D, E, F, G. Длина палочек ботулизма от 4 до 8 мкм, ширина от 0,6 до 0,8 мкм. Они подвижные, по форме похожи на теннисные ракетки из-за споры, которая располагается на конце их.

Ботулинический токсин разрушается за пол часа при нагревании до 80 °С. В желудке у человека токсин не разрушается, а только усиливает свое действие. Для человека опасны токсины типов А, В, С и Е.

Болезнь начинается при попадании в желудочно-кишечный тракт ботулинического токсина. Редко заражение может произойти при попадании микроорганизмов в об­ширные раны (при раневом ботулизме) или в дыхательные пути (если токсин распылен в воздухе). Заразиться человек может, если он разжевал зараженную пищу, но не проглотил ее.

Токсин всасывается в желудке и – в малой мере – в верхних отделах тонкого кишечника. Ботулинический токсин представляет собой сильный сосудистый яд. Он приводит к резкому спазму сосудов, что приводит к бледности кожи, нарушению зрения, головокружению, неприятным ощущениям в области сердца.

По кровеносным сосудам токсин достигает всех органов и тканей, что приводит к их поражению. К ботулиническому токсину наиболее чувствительна нервная ткань. Болезнь поражает, прежде всего, мотонейроны спинного и продолговатого мозга. Это приводит к паралитическому синдрому и бульбарным расстройствам (нарушение речи, глотания).

После перенесения болезни в организме ребенка остаются антитоксические и антимикробные антитела. Формируется типоспецифичный иммунитет. Случаются повторные заболевания – при заражении другими сероварами возбудителя.

Все органы гиперемированы и отечны, с множеством мелких и крупных кровоизлияний в ЖКТ, печени, почках, легких, селезенке и т. д. Наблюдается полнокровие ткани мозга, с тромбами, кровоизлияниями, стазами, дегенерацией и некрозами сосудистого эпителия. Максимальные изменения фиксируют в области продолговатого мозга и мосту мозга.

От нескольких часов до 10 дней может длиться инкубационный период. В среднем он составляет от 5 до 24 часов. Его длительность зависит от дозы инфекции, которая попала в организм, от присутствия живых микроорганизмов в пище и восприимчивости, которая определяется состоянием желудочно-ки­шечного тракта, общей реактивностью и т. д.

Если произошло заражение большой дозой ботулинического токсина, инку­бационный период длится от 2 до 10 часов. В таких случаях болезнь протекает особенно тяжело. Прежде всего проявляются такие симптомы как бульбарные расстройства и нарушение зрения. Перед глазами может быть «мелькание», «туман» или «сетка», предметы «двоятся». Чтение затруднено за счет выше описанных нарушений.

Зрачки расширены, слабо реагируют на свет или не реагируют вообще. Также наблюдаются такие симптомы:

• поперхивание
• нарушение акта глотания
• невнятность речи
• осиплость голоса
• растянутость произносимых слов
• малоподвижность языка
• афония (иногда)
• сухость во рту
• жажда
• сухость слизистых оболочек рта
• свисание мягкого неба
• понижение или отсутствие глоточного рефлекса.

Прогрессирование заболевания приводит к расстройствам дыхания :

• ощущению недостатка воздуха
• паузам во время разговора
• чувству сжатия в груди
• поверхностности дыхания
• прерывистости дыхания
• нарастанию цианоза.

Может случиться паралич ды­хательной мускулатуры, приводящий к остановке дыхания и летальному исходу.

Если в желудочно-кишечный тракт попадает небольшой количество токсина, прежде всего проявляются диспепсические симптомы. В таких случаях инкубационный период более длительный – 2-10 суток и дольше.

Заболевание начинается такими симптомами:

• рвота
• тошнота
• боли в животе (схваткообразные)
• послаб­ление стула без патологических примесей в каловых массах
• метеоризм
• вероятен запор.

Больной сильно хочет пить, жалуется на сухость слизистых оболочек полости рта, испытывает общую слабость, головокружение, головную боль, беспокойство. Температура нормальная или незначительно повышена. В редких случаях она может подниматься до 38-39 °С в первые два дня болезни. Также у таких больных в первые 2 дня болезни отмечаются диспепсические расстройства. Потом проявляются симптомы, отражающие поражение ЦНС, такие как расстройство глотания, зрения, дыхания и т. д.

При ботулизме патологический процесс касается всех органов и систем. Миастения про­является резкой слабостью, повышенной утомляемостью. В частых случаях ребенок не держит голову, не может стоять.

Из-за спазма сосудов кожа больного бледная. Фиксируется глухость сердечных тонов, систолический шум в результате токсического мио­кардита, расширение границ сердца.

У части больных детей могут быть нарушения мочеиспускания по причине спазма сфинктеров. Увеличения печени и селезенки не наблюдается. Сознание сохраняется, не смотря на тяжелое поражение центральной нервной системы.

Анализ крови показывается умеренный лейкоцитоз с нейтрофилезом и палочкоядерным сдвигом, незначительно повышенную СОЭ.

От тяжести поражения нервной системы зависит течение ботулизма у детей. В тяжелых случаях обостряются симптомы дыхательной недостаточности, что часто приводит к летальному исходу. Если исход благоприятный, организм восстанавливается 3-5 месяцев. Долгое время сохраняется повышенная утом­ляемость, общая слабость, сердцебиения при физических нагруз­ках, боли в области сердца.

Могут случаться рецидивы болезни (редко). Существуют также стертые формы ботулизма у детей – признаков поражения ЦНС нет, есть расстройства зрения и глотания, которые быстро проходят.

Основными характерными проявлениями ботулизма у детей являются нарушения глотания, зрения, дыхания и речи. На ботулизм указывает сочетание симптомов поражения центральной нервной системы с бледностью кожи, резкой мышечной слабостью, головокружениями, сухостью во рту. Врачам нужно сообщить о консервированных продуктах, которые ребенок употреблял в ближайшие дни.

Диагностика требует использования лабораторных методик. Токсин или возбудитель обнаруживают в биологическом материале больного ребенка – рвотных массах, крови, кале, моче и т. д. и в пищевых продуктах, которые употреблял больной и которыми мог заразиться.

Ботулизм отличают от пищевых токсикоинфекций стафи­лококковой, сальмонеллезной и другой этиологии, отравления грибами, атропином, белладонной. Также необходима дифференциация ботулизма с вирусным энце­фалитом, полиомиелитом, дифтерией.

Больные с подозрением на ботулизм должны быть обязательно госпитализированы. Чтобы удалить токсин, сразу же промывают желудок и очищают кишечник. Для нейтрализации ботулинического токсина используется специфическая сыворотка по Безредке. Поскольку в первые дни болезни тип ботулинического токсина неизвес­тен, назначают поливалентную противоботулиническую сыворотку. Когда тип возбудителя установлен, применяют специфическую сыворотку.

Одновременно с лечением сывороткой применяют левомицетин курсом 1 неделя. Врачи могут прописать больному АТФ, сердечные средства, поливитамины. Борьбу с интоксикацией проводят внутривенными вливаниями реополиглюкина и т. д. Также рекомендованы физиотера­певтические процедуры.

Среди профилактических мер важна санитарно-просветительная работа. Люди должны быть осведомлены о правилах приготовления продуктов дома – каких санитарно-гигиенических норм следует придерживаться при консервировании, обработке и хранении продуктов.

Нельзя использовать в пищу консервы из вздутых банок. Следует избегать загрязнения почвой мясопродуктов, рыбы, овощей и пр. При групповых заболеваниях ботулизмом всем лицам, упот­реблявшим подозрительный продукт, с профилактической целью внут­римышечно вводят противоботулиническую сыворотку по 500-1000 ME каждого типа. В очаге устанавливают наблюдение в течение максималь­ного инкубационного периода, чаще всего срок составляет 10-12 дней. Проводят активную иммунизацию с применением тетра- и трианатоксинов.

Ботулизм – тяжёлое, потенциально смертельное инфекционное заболевание вызванное попаданием в организм ботулинического токсина. Характеризуется поражением нервной системы с нарушением зрения, акта глотания, речи и прогрессирующим угнетением дыхания.

Статистика и интересные факты

• Впервые заболевание ботулизм документально зарегистрировано в 1793 года, когда после принятия в пищу кровяной колбасы 13 человек заболели, 6 из которых погибли. С того момента и пошло название ботулизм, что с латинского языка «botulus» - колбаса. Однако предполагается, что заболевание существует столько, сколько существует человек.
• Ежегодно в мире регистрируются до 1000 случаев ботулизма
• Ботулизм особая инфекционная болезнь, вызываемая не самим возбудителем, а продуктом его жизнедеятельности (ботулинический токсин).
• Заболевание не передаётся от человека к человеку.
• Требуется малейшее количество токсина для развития тяжелого отравления
• Ботулинический токсин (БТ) наиболее токсичное из всех известных на сегодняшний день веществ.
• БТ – высокоустойчивое соединение, в обычных условиях может сохраняться до 1 года, выдерживая жару и морозы. В консервированных продуктах сохраняется до года. БТ устойчив в кислой среде, не подвергается нейтрализации пищеварительными ферментами в желудке и кишечнике.
• БТ разрушают: щелочи, кипячение в течение 15-30 минут; перманганат калия, хлор, йод в течение 15-20 мин.
• БТ используется в современной медицине как лекарство при различных заболеваниях (неврологические, урологические, скелетно-мышечные, расстройства, детский церебральный паралич, хроническая мигрень и др.), в косметологии (Ботокс- коррекция внешнего вида, морщины и др.)

Причины заболевания. Возбудитель и его токсины.

Источники заражения, продукты и ботулизм. Ботулизм в грибах, в огурцах, в мясных консервах, в рыбе, в мёде, в варенье…

Основная причина ботулизма – это попадание ботулинического токсина в организм с продуктами питания. Главные источники токсина это консервированные продукты не прошедшие надлежащей термической обработки: грибы, мясо, овощи, рыба и др. Всё это обусловлено особыми характеристиками возбудителя заболевания (Clostridium botulinum), для которого бескислородная среда лучшее условие для жизнедеятельности. Благоприятный температурный режим 28-35 градусов. Cl. Botulinum палочковидный микроорганизм, подвижный за счёт жгутиков.

При образовании спор напоминает теннисную ракетку. Клостридии размножаются и накапливаются в кишечнике теплокровных животных, водоплавающих птиц и рыб. После чего выделяются с испражнениями в окружающую среду. Попадая в почву бактерии, превращаются в споры и в таком виде хранятся длительное время. Из почвы споры попадают на продукты питания и только при возникновении бескислородных условий начинают прорастать и выделять токсин.

• Банки и консервы с вздутой крышкой представляют главную опасность!!!
• Наиболее часто регистрируемые отравления связаны с употреблением консервированных грибов, копченной и вяленой рыбы, мясных и колбасных изделии, бобовых консервов.
• Отравления чаще возникают при употреблении консервированных продуктов приготовленных в домашних условиях.
• Редко, но встречается ботулизм вызванный отравлением зараженным мёдом. Чаще это происходит у детей на искусственном вскармливании, которые употребляли питательные смеси, сделанные на основе мёда. Возможны ситуации, когда пчелы, вместе с нектаром могут занести в соты споры бактерий ботулизма. Попадая в кишечник ребенка, споры прорастают в активные формы, после чего начинают выделять губительные токсины.
• Продукты, в которых присутствует ботулиническим токсин, не изменяют ни цвета, ни запаха, ни вкуса, что делает ботулизм очень опасным и коварным заболеванием.

В редких случаях болезнь может развиться при попадании микробов через дыхательные пути или через обширные раны (раневой ботулизм).

Токсин ботулизма, его химическая структура и действие на организм

Clostridium botulinum - возбудитель ботулизма, вырабатывает 8 типов ботулинического токсина (А, В, С1, С2 D, E, F, G). Но только 5-ть из них токсичны для человека (A,B,E,F,G). Самый токсичный тип А.

Ботулотоксин представляет собой белковый комплекс, состоящий из нейротоксина и нетоксичного белка. Белок защищает нейротоксин от разрушающего действия ферментов и соляной кислоты желудка. Нейротоксин блокирует передачу нервного импульса. Это происходит вследствие расщепления транспортного белка необходимого для продвижения ацетилхолина (вещества играющего ключевую роль в передачи нервных импульсов) к нервному синапсу. В результате мышца не получает сигнал к сокращению и расслабляется.

Патогенез ботулизма

Попав в организм, ботулотоксин начинает всасываться уже в ротовой полости, затем в желудке и в тонком кишечнике, где всасывается большая его часть. Кроме токсина в организм попадают и живые микроорганизмы, которые в кишечник, могут начать выделять новые порции ботулотоксина. Через лимфатические сосуды токсин попадает в кровь и распространяется по всему организму. Ботулотоксин прочно связывается с нервными клетками. Первыми поражаются нервные окончания и клетки спинного и продолговатого мозга. Токсин блокирует передачу нервного импульса к мышцам, вызывая снижение или полное прекращение их функции (парез, паралич).

В начале поражаются мышцы находящиеся в состоянии постоянной активности (глазодвигательные мышцы, мышцы глотки и гортани). У больного нарушается зрение, он ощущает першение в горле, кашель, затрудненное дыхание, испытывает трудности при глотании, изменяется голос, появляется осиплость, хрипота. Поражаются мышцы участвующие в акте дыхании (диафрагма, межреберные мышцы), что приводит нарушению дыхания вплоть до дыхательной недостаточности. Угнетению дыхания способствует накопление густой слизи в гортани и глотки, а так же возможное попадание в дыхательные пути рвотных масс. Ботулотоксин снижает слюноотделение, выделение желудочного сока, угнетает двигательную активность желудочно-кишечного тракта. Главным образом организм страдает от нехватки кислорода, дыхательная недостаточность является главной причиной смерти при ботулизме.

Так же установлено, что ботулотоксин снижает защитную функцию клеток крови (лейкоцитов) и нарушает метаболизм в эритроцитах. Что проявляется снижением иммунной функции организма и присоединением различной инфекции, человек подвержен инфекционно-воспалительным заболеваниям (воспаление легких, бронхиты, и т.п.). Нарушение процессов жизнедеятельности в эритроцитах приводят к нарушению транспорта кислорода и развитию анемии.

Отравление ботулизмом симптомы и признаки

Начало проявления болезни возникает через 2-12 часов, реже через 2-3 дня, и в единичных случаях через 9-12 дней после попадания инфекции в организм. Обычно, чем раньше провялятся симптомы заболевания, тем тяжелее оно протекает.

Первые симптомы заболевания неспецифичны , кратковременны и отражают явления острого гастроэнтерита и инфекционной интоксикации:

• Острые боли в животе, преимущественно в центре живота
• Повторная рвота
• Диарея в среднем 3-5 раз в день, но не более 10 раз

Иногда появляются:

• Головная боль
• Недомогание, слабость
• Повышение температуры от субфебрильной до 39-40 гр.

Важно! К концу суток температура становится нормальной , а так же чрезмерная двигательная активность желудочно-кишечного тракта сменяется его полной неподвижностью (стойкий запор).

Типичные признаки ботулизма

1. Нарушения со стороны органа зрения

• Снижение остроты зрения , больные плохо различают близлежащие предметы, сначала не могут читать обычный текст, а затем и крупный
• Жалуются на туман или сетку перед глазами
• Двоение в глазах
• Опущение верхних век (птоз)
• Ограничение движения глазных яблок
• Косоглазие
• Быстрые непроизвольные движения глазных яблок
• Возможна полная неподвижность глазных яблок

1. Нарушение глотания и речи

• Сухость во рту
• Изменяется высота и тембр голоса, гнусавость
• При прогрессировании заболевания голос становится сиплым, охриплым, возможна полная потеря голоса.
• Ощущение инородного тела в глотке
• Нарушается глотание. Вначале при глотании твердой пищи, а затем и жидкой. В тяжелых случаях при попытках проглотить воду, она начинает литься через нос.

1. Дыхательные расстройства

• Нехватка воздуха
• Стеснение и боли в груди

1. Двигательные нарушения

• Мышечная слабость, больные малоподвижны
• Мышечная слабость нарастает с прогрессированием заболевания
• Вначале ослабевают задние мышцы шеи, поддерживающие голову. При нарастании симптом, больной руками поддерживает голову, чтобы она не опускалась к груди.

Механизм возникновения симптомов
Симптом	Механизм
Рвота, диарея в начальный период	Местное действие токсина на слизистую желудочно-кишечного тракта
Поверхностное и частое дыхание	Снижение мышечной активности диафрагмы, межреберных мышц и мышц брюшного пресса, ботулотоксин блокирует передачу нервного импулься к мышцам. Кислородное голодание организма
Слабость мышц	Нарушение передачи нервных импульсов Снижение поступления кислорода к мышцам Нарушения метаболизма
Снижение образования слюны, сухость во рту, изменение голоса, нарушение глотания, снижение подвижности языка	Поражение ядер черепно-мозговых нервов (V, IX, XII пара)
Нарушение зрения, двоение в глазах, опущение верхнего века, расширенные зрачки, нарушение фокусировки зрения	Поражение ядер черепно-мозговых нервов (III, IV пара) Поражение нерва цилиарной мышцы
Маскообразное лицо, отсутствие мимики	Поражение лицевого нерва
Запор, вздутие живота	Снижение функции блуждающего нерва (X пара)
Бледность кожи	Сужение периферических капилляров кожи

Как выглядит больной в разгар заболевания?

Больной вял, малоподвижен. Лицо маскообразное, бледное. Двустороннее опущение верхних век, зрачки расширены, косоглазие и др. нарушения зрительного аппарата перечисленные выше. Больной с трудом высовывает язык. Нарушена речь. Слизистая рта и глотки сухая, ярко-красного цвета. Живот умеренно вздут. Дыхание поверхностное.

Степень тяжести заболевания
Легкая	Симптомы стерты, возможны расстройства зрения, небольшое опущение верхних век, изменение тембра голоса, умеренная мышечная слабость. Продолжительность заболевания – от 2-3 часов до 2-3 дней
Средняя	Присутствуют все типичные симптомы характерные для ботулизма. Однако нет полного нарушения глотания, и не пропадает голос. Дыхательных расстройств опасных для жизни – нет. Продолжительность заболевания 2-3 недели.
Тяжелая	Быстро развиваются поражения глазодвигательных мышц, а так же мышц глотки и гортани. Происходит угнетение основных дыхательных мышц (диафрагма, межреберные мышцы и др.), Возникают тяжелые дыхательные расстройства. Без необходимого лечения больной погибает на 2-3 сутки болезни.

Диагностика ботулизма

Ключевые моменты, по которым ставиться диагноз ботулизм.

1. Данные о том, что больной употреблял консервированные продукты.
2. Симптомы характерные данному заболеванию (нарушение зрения, нарушение глотания и речи, мышечная слабость др.).
3. Решающее значение имеет лабораторная диагностика , при которой определяется ботулинический токсин в крови больных, рвотных массах, промывных водах желудка, моче, кале, а так же в продуктах питания, при употреблении которых могло бы произойти отравление.

Для анализа берут 15-20 мл крови из вены и 20-25 г каловых масс (до введения лечебной сыворотки). Для определения типа ботулинического токсина используют специфическую реакцию нейтрализации на белых мышах. Смешивают сыворотку крови с противоботулиническими сыворотками типа А, В, Е и вводят мышам. Если мышь выживает значит, человек заражен тем типом токсина, который нейтрализовала соответствующая сыворотка А, В или Е. Такая диагностика длительна и занимает 4 дня, поэтому имея характерные симптомы, зная историю заболевания (употребление консервированных продуктов), лечение начинают до определения типа ботулотоксина.

Ботулизм лечение

При первых подозрениях на ботулизм следует вызвать скорую помощь. Вызов врача нельзя откладывать ни на минуту, так как лечебная сыворотка способна помочь только впервые 72 часа после отравления. И какой бы ни была тяжесть заболевания, даже при легкой форме всегда остаётся риск остановки дыхания. Лечение ботулизма осуществляется в инфекционном отделении и отделении интенсивной терапии.

Что можно сделать до приезда скорой помощи?

1. Сделать промывания желудка. Делать промывание лучше 2% содовым раствором, он создаёт щелочную среду губительную для ботулотоксина. Промывание эффективно впервые 2 дня отравления, когда в желудке еще может оставаться зараженная пища.
2. Сделать высокую сифонную клизму

• Необходимо: 1) 5% раствор гидрокарбоната натрия (раствор пищевой соды) в объеме до 10 литров, комнатной температуры. Чтобы приготовить 1 литр 5% раствора соды, надо в 1 литр воды добавить 50 гр. соды (10 ч. л). 2) толстый желудочный зонд (2шт); 3) воронка 0,5-1 л; 4) кувшин 5)емкость для промывных вод (ведро) 6)вазелин

Как это сделать?

• Положить больного на левый бок, правую ногу согнуть в колене
• Смазать вазелином закругленный конец зонда на протяжении 30-40 см
• Раздвинуть ягодицы так, чтоб был виден задний проход, ввести зонд, продвигая его медленно и осторожно на глубину 30-40 см.
• Вставить воронку в зонд, держа её на уровне ягодиц и влить в неё 500мл-1000мл воды
• Медленно приподнимать воронку выше ягодиц на 30-40 см, предложить больному глубоко дышать
• Как только вода приблизится к уровню воронки, следует опустить её на 30-40 см ниже уровня ягодиц, и не переворачивать её пока промывные воды из кишечника не заполнят её полностью
• Затем слить воду из воронки в приготовленную емкость
• Процедуру повторять пока не будут израсходованы все 10 л запасенного раствора

1. Принять энтеросорбент

• Белый уголь (3 таб. 3 раза в день)
• Полисорб (3 стол. л. на пол стакана воды)
• Активированный уголь (1гр. на 10 кг веса больного, для лучшей эффективности таблетки растереть в порошок)
• Энтеросгель (2-3 столовые ложки)

1. По возможности поставить капельницу

• Растворы для капельного вливания: Гемодез 400 мл, лактосоль, трисоль для дезинтоксикации и восстановления водно-минерального равновесия
• Раствор глюкозы 5%.+ фуросемид 20-40 мг для стимуляции образования и выведения мочи

Специфическое лечение ботулизма

Противоботулиническая сыворотка (А, В, Е). Доза для А и Е – 10000 МЕ, для типа В 5000 МЕ. При средней степени тяжести болезни вводить 2 раза в сутки. При тяжелой степени, каждые 6-8 часов. Продолжительность лечения сывороткой до 4 дней.

• Лечение сывороткой эффективно впервые 3 дня после отравления.
• Перед введением сыворотки обязательно необходимо провести пробу к чужеродному белку. Подкожно вводят вначале 0,1 мл разведенной лошадиной сыворотки (разведение 1:100). Если через 15-20 минут на месте введения папула не превышает 9 мм и краснота ограничена, тогда вводят 0,1 мл неразведенной сыворотки. В случае отсутствия реакции через 30 минут вводят уже всю лечебную дозу.
• В случае положительной пробы сыворотку вводят только при тяжелом течении заболевания и на фоне приема противоаллергических средств (глюкокортикоидные и антигистаминные препараты).

Другие средства специфического лечения

• Гомологичная плазма 250 мл 2 раза в день
• Человеческий противоботулинический иммуноглобулин

Выздоровление после отравления возникает медленно. Ранним признаком улучшения состояния является восстановление слюноотделения. Позже всего восстанавливается зрение и мышечная сила. Несмотря на тяжелые нарушения у переболевших ботулизмом, последствия со стороны нервной системы или со стороны внутренних органов проходят бесследно.

Профилактика ботулизма

1. Правильная очистка и обработка продуктов питания, соблюдение всех норм консервирования.
2. Не стоит употреблять в пищу консервы и продукты питания из банок с вздутой крышкой. В случае подозрения на то, что консервированный продукт заражен ботулотоксином, следует прокипятить его минимум 30 минут.
3. Хранить продукты не подлежащие термической обработке (колбасы, солёная и копченная рыба, сало) при температуре не выше 10 С°
4. Лица, которые употребляли одну и ту же пищу вместе с заболевшими людьми, должны находиться 10-12 дней под медицинским наблюдением. А так же им необходимо ввести энтеросорбенты и 2000 МЕ антитоксической противоботулинической сыворотки А, В и Е.
5. Лица, имеющие контакт или у которых возможен контакт с ботулотоксином, должны быть вакцинированы. Прививка проводится полианатоксином в три этапа: вторая прививка ставится через 45 дней после первой, а третья через 60 дней после 2-ой.

Осложнения ботулизма

• Наиболее частые осложнения приходятся на долю дыхательной системы. По причине того, что при нарушенном акте глотания вода и принятая пища способны попадать в дыхательные пути вызывая различные воспалительные процессы (воспаление легких, гнойные бронхиты, трахеиты). Этому так же способствует нарушение отхождения мокроты и слизи, а так же способность ботулинического токсина подавлять иммунитет.
• Редко возможно развитие воспаления околоушной железы (паротит).
• Встречаются воспаление мышц (миозиты), чаще поражаются икроножные мышцы. Заболевание возникает на 2-3 недели тяжелого течения ботулизма.
• Острая дыхательная недостаточность, как результат резкого и полного расслабления дыхательной мускулатуры. Является главной причиной смерти при ботулизме.
• Нарушение функций со стороны нервной, мышечной системы, а так же со стороны органов зрения возникающие во время заболевания полностью обратимы и после выздоровления не оставляют последствий.

Редкие формы ботулизма

Раневой ботулизм

Раневой ботулизм развивается при попадании в рану спор бактерий ботулизма. Споры чаще всего попадают с землей. В ране создаются условия близкие к бескислородным, споры прорастают в живые бактерии, которые начинают выделять ботулинический токсин. Токсин всасывается в кровь и вызывает характерные симптомы для ботулизма (нарушение зрения, глотания, дыхательной функции, мышечная слабость и др.). Однако при раневом ботулизме не возникают симптомы желудочно-кишечных нарушений (боли в животе, рвота, диарея) и симптомы общей интоксикации как повышение температуры, головная боль, головокружения. Объясняется тем, что токсин попадает в организм небольшими порциями.

Начало проявления симптомов заболевания с момента заражения 4-14 дней.
Одной из форм раневого ботулизма является ботулизм у наркоманов. Заболевание возникает при введении «черного героина или черной смолы» исходный материал которого был загрязнен почвой и заражен спорами. При возникновении нагноения в местах введения наркотиков создаются благоприятные условия для жизнедеятельности бактерий и выделения токсина в кровь.

Ботулизм младенцев

Ботулизм младенцев чаще всего развивается у детей первых 6 месяцев жизни. Этому способствуют особенности желудочно-кишечного тракта ребенка, в котором создаются благоприятные условия для развития бактерий ботулизма. Одной из причин развития ботулизма у детей является искусственное вскармливание. При изучении подобных случаев заболевания были выявлены споры бактерий из меда, который использовался для приготовления питательных смесей. Кроме того важным моментом является санитарно-гигиенические условия, в которых растет ребенок. Большинство случаев ботулизма младенцев зарегистрировано в социально неблагополучных семьях. Стоит отметить, что споры ботулизма находили в окружающей среде ребенка, бытовой пыли помещений, почве, и даже на коже кормящей матери.

При попадании спор бактерий в кишечник ребенка, они находят благоприятную среду и превращаются в активные формы, которые выделяют смертельный токсин. Ботулотоксин всасывается в кровь и распространяется по всему организму, поражая нервную и мышечную систему ребенка.
Первые возможные симптомы ботулизма у детей:

• Вялость, слабое сосание или полный отказ от него
• Появление нарушений со стороны зрения (опущение верхних век, косоглазие, ограничение движения глазных яблок или полная их неподвижность), хриплый плач, поперхивание должны стать сигналом тревоги для родителей. После чего, незамедлительно следует обратиться за специализированной медицинской помощью.

Ботулизм у младенцев при раннем поражении дыхательных мышц, часто становится причиной внезапной смерти детей первого года жизни.

Прогноз

При своевременном введении сыворотки впервые 2-3 дня заболевания прогноз благоприятный. Без надлежащего лечения смертность может составлять от 30% до 60 %.