Желудочно-кишечные кровотечения
представляют собой осложнения различных заболеваний, общей чертой для которых является кровотечение в полость пищеварительного тракта с последующим дефицитом объема циркулирующей крови. Кровотечения из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) грозный симптом, который требует экстренной диагностики и лечебных мероприятий.
Источники кровотечений
:
- Желудок более 50% всех кровотечений из ЖКТ
- 12-перстная кишка до 30% кровотечений
- Ободочная и прямая кишка около 10%
- Пищевод до 5%
- Тонкий кишечник до 1%
Основные механизмы возникновения кровотечений
- Нарушение целостности сосуда в стенке пищеварительного канала;
- Проникновение крови через стенку сосудов при повышении их проницаемости;
- Нарушение свертывающей способности крови.
Виды желудочно-кишечных кровотечений
- Острые кровотечения, могут быть профузными (объемными) и малыми. Острые профузные быстро проявляются характерной картиной симптомов и в течении нескольких часов или десятков минут вызывают тяжелое состояние. Малые кровотечения, постепенно проявляются симптомами нарастающей железодефицитной анемии.
- Хронические кровотечения чаще проявляются симптомами анемии, которая имеет повторяющийся характер и продлевается на значительное время.
- Кровотечения из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта и кровотечения из нижнего отдела
- Кровотечения из верхнего отдела (пищевод, желудок, 12-перстная кишка)
- Кровотечения из нижнего отдела (тонкая, толстая, прямая кишка).
Причины кровотечений (наиболее частые)
I.Заболевания пищеварительного тракта:
А. Язвенные поражения пищеварительного тракта (55-87%)
1. Болезни пищевода:
- Хронический эзофагит
- Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
3. Острые язвы пищеварительного тракта:
- Медикаментозные (после длительного приема медикаментов: глюкокортикоидные гормоны, салицилаты, нестероидные противовоспалительные средства, резерпин и др.)
- Стрессовые (вызваны различными тяжелыми повреждениями как: механическая травма, ожоговый шок, инфаркт миокарда, сепсис и др. или же эмоциональным перенапряжением, после черепно-мозговой травмы, нейрохирургической операции и др.).
- Эндокринные (синдром Золлингера – Эллисона, снижение функции паращитовидных желез)
- На фоне заболеваний внутренних органов (печени, поджелудочной железы)
4. Язвы желудочно-кишечных соединений после ранее проведенных операций
5. Эрозивный геморрагический гастрит
6. Поражения толстой кишки:
- Неспецифический язвенный колит
- Болезнь Крона
1. Варикозное расширение вен пищевода и желудка (обычно на фоне цирроза печени и повышения давления в портальной системе).
2. Опухоли ЖКТ:
- Доброкачественные (липомы, полипы, лейомиомы, невриномы и др.);
- Злокачественные (рак, карциноид, саркома);
4. Дивертикулы ЖКТ
5. Трещины прямой кишки
6. Геморрой
II. Заболевания различных органов и систем
- Заболевания крови:
- Гемофилия
- Идеопатическая тромбоцитопеническая пурпура
- Болезнь фон Виллебранда и др.
- Сосудистые заболевания:
- Болезнь Рондю - Ослера
- Болезнь Шенлейна – Геноха
- Узелковый периартериит
- Сердечнососудистые заболевания:
- Заболевания сердца с развитием сердечной недостаточности
- Гипертоническая болезнь
- Общий атеросклероз
- Желчекаменная болезнь, травмы, опухоли печени, желчного пузыря.
Симптомы и диагностика кровотечений
Общие симптомы:- Беспричинная слабость, недомогание
- Головокружение
- Возможны обмороки
- Изменение сознания(спутанность, заторможенность, возбужденность и др.)
- Холодный пот
- Беспричинная жажда
- Бледность кожи и слизистых
- Посинение губ, кончиков пальцев
- Учащенный, слабый пульс
- Снижение артериального давления
Кроме того отсутствие общих симптомов кровопотери не исключает возможности желудочно-кишечного кровотечения.
Внешние проявления желудочно-кишечного кровотечения, основные симптомы:
- Изменение окраски кала, от коричневого плотной консистенции до черного, дегтеобразного жидко образного, так называемая - мелена. Однако если в течении суток в ЖКТ поступает до 100 мл крови, видимых на глаз изменений кала не наблюдается. Для этого используют специфическую лабораторную диагностику (проба Грегдерсена на скрытую кровь). Она положительна в том случае, если кровопотеря превышает 15мл/сутки.
1. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки
– самая частая причина желудочно-кишечных кровотечений. В первую очередь это связано с тем, что эти заболевания наиболее распространены среди населения (до 5% среди взрослых).
Симптомы заболевания см. язва желудка
, язва двенадцатиперстной кишки
.
Особенности кровотечения:
- Кровотечение главным образом характеризуется наличием рвоты по типу «кофейной гущи» (более характерно для поражения 12-перстной кишки) или рвота в сочетании с неизмененной кровью (более специфично для поражения желудка).
- В момент кровотечение характерно снижение интенсивности или исчезновение язвенных болей (симптом Бергмана).
- При неинтенсивном кровотечении характерен темный или черный стул (мелена). При интенсивных кровотечениях усиливается двигательная активность кишечника, стул становится жидким дегтеобразного цвета.
2. Частая причина кровотечений - рак желудка
(10-15%). Нередко кровотечение становится первым признаком заболевания. Поскольку появления рака желудка довольно скудные (беспричинная слабость, изменение аппетита, повышенная утомляемость, изменение вкусовых предпочтений, беспричинное исхудание, продолжительные тупые боли в области желудка, тошнота и др.).
Особенности кровотечения:
- Кровотечения чаще неинтенсивные, незначительные, длительные, повторяющиеся;
- Могут проявляться рвотой с примесью «кофейной гущи»;
- Чаше всего кровотечения проявляются изменением окраски кала (цвет темный до дегтеобразного).
3. Синдром Мэллори Вейса
– разрывы слизистого и подслизистого слоя желудка. Разрывы продольные располагаются в верхнем отделе желудка (кардиальный) и в нижней трети пищевода. Чаще всего данный синдром возникает у лиц злоупотребляющих алкоголь, после переедания, после поднятия тяжестей, а так же при сильном кашле или икоте. Особенности кровотечения:
- Обильная рвота с примесью алой не измененной крови.
(5-7% больных). Чаще всего это возникает на фоне цирроза печени, который сопровождается так называемой портальной гипертензией. То есть повышение давления в венах портальной системы (портальная вена, печеночные вены, левая желудочная вена, селезеночная вена и др.). Все эти сосуды тем или иным образом связаны с кровотоком в печени и если там возникает препятствие или застой это немедленной отражается повышением давления в этих сосудах. Повышенное давление в сосудах передается и на вены пищевода, из которых и возникает кровотечение. Основные признаки повышения давления в портальной системе: расширенные вены пищевода, увеличенная в размерах селезенка, скопление жидкости в брюшной полости (асцит).
Особенности кровотечения:
- Кровотечение развивается остро, обычно после перенапряжения, нарушения пищевого режима и пр.;
- Кратковременно нарушается общее самочувствие (недомогание, слабость, головокружение и пр.);
- На фоне плохого самочувствия возникает рвота с малоизмененной темной кровью , затем появляется дегтеобразный кал (мелена).
- Кровотечение, как правило, имеет интенсивный характер и сопровождается общими проявлениями кровопотери (выраженная слабость, бледность кожных покровов, слабый учащенный пульс, снижение артериального давления, возможна потеря сознания).
Особенности кровотечения при геморрое:
- Выделение алой крови (капельно или струйно) в момент акта дефекации или же сразу после него, иногда возникают и после физического перенапряжения.
- Кровь не смешана с калом. Кровь покрывает кал.
- Так же кровотечение сопровождают анальный зуд, чувство жжения, боль если присоединилось воспаление.
- При варикозном расширении вен прямой кишки на фоне повышенного давления в портальной системе характерно обильное выделение темной крови.
Особенности кровотечения при анальной трещине:
- Кровотечения не скудные, по характеру напоминают геморроидальные (не смешаны с калом, «лежат на поверхности»);
- Кровотечения сопровождаются выраженной болью в заднем проходе при акте дефекации и после него, а так же присутствует спазм анального сфинктера.
Особенности кровотечения:
- Кровотечения обычно не интенсивные, длительные, приводят к развитию хронической анемии.
- Нередко при раке левых отделов ободочной кишки появляется слизь и темная кровь, смешанная с калом.
- Часто хронические кровотечения становятся первыми признаками рака толстой кишки.
Особенности кровотечения:
- Основной признак заболевания водянистый стул с примесью крови, слизи и гноя в сочетании с ложными позывами на дефекацию.
- Кровотечения не интенсивные, имеют длительное повторяющееся течение. Вызывают хроническую анемию.
Особенности кровотечения:
- Для толстокишечной формы характерно наличие примеси крови и гноевидной слизи в кале.
- Кровотечения редко бывают интенсивными, чаще приводят лишь к хронической анемии.
- Однако риск возникновения обильного кровотечения остается весьма высоким.
- Чаще внешние признаки кровотечения очень демонстративны и прямым образом указывают на наличие кровотечения. Однако необходимо учитывать тот факт, что в начале кровотечения внешние признаки могут отсутствовать.
- Следует помнить о возможности окраски каловых масс медикаментами (препараты железа: сорбифер, ферумлек и др., препараты висмута: де-нол и др., активированный уголь) и некоторыми пищевыми продуктами (кровяная колбаса, черная смородина, чернослив, ягоды черники, гранат, черноплодная рябина).
- Наличие крови в желудочно-кишечном тракте может быть связано с заглатыванием крови при легочном кровотечении, инфаркте миокарда, кровотечении из носа, полости рта. Однако кровь может при рвоте попадать и в дыхательные пути, в последующем проявляясь кровохарканием.
| Кровавая рвота | Кровохарканье |
| Кровь выкашливается |
| Кровь имеет кислую реакции, часто темно-красного или коричневого цвета |
| Часть выделенной крови пенистая |
| Обычно кровохарканье продолжается в течении нескольких часов, иногда дней. |
| Мелена, появляется очень редко |
В диагностике кровотечения решающее значение имеет эндоскопическое исследование (фиброгастродуоденоскопия или ректоскопия), которое в 92-98% случаев позволяет выявить источник кровотечения. Кроме того с помощью данного метода исследования часто выполняется местная остановка кровотечения.
Первая помощь при желудочно-кишечном кровотечении
Нужно ли вызывать скорую?
Даже подозрение на кровотечение из пищеварительного тракта является поводом для госпитализации и интенсивного обследования и лечения. Конечно при первых же признаках кровотечения следует вызвать скорую помощь, здесь порой дорога каждая минута.Пошаговое руководство
| Шаги помощи, что делать? | Как это сделать? | Зачем? |
| Что можно сделать в домашних условиях? | ||
 | Даже при подозрении на желудочно-кишечное кровотечение пациент является носилочным. Пациента следует уложить и приподнять ноги. Недопустимо любое физическое напряжение (ходьба, стояние, собирание вещей и т.п.). Исключить прием пищи и воды. Необходимо соблюдать полный покой. Передвигать больного следует только на носилках. | Любая физическая активность повышает давление в сосудах, это усиливает кровотечение. Приподнимая ноги, увеличивается приток крови к мозгу, что предотвращает потерю сознания и повреждения центральной нервной системы. Прием пищи или воды стимулирует двигательную активность пищеварительного тракта, которая может только усилить кровотечение. |
 | На область предполагаемого кровотечения следует положить мешочек со льдом. Лёд с поверхности тела следует периодически снимать, чтобы не допустить отморожения кожных покровов. Держать 15-20 минут затем 2-3 минуты перерыв, затем снова холод. | Холод прекрасно суживает сосуды, тем самым замедляет кровотечение, а порой приводит к его остановке. |
 | - При выраженном кровотечении внутрь принять ледяной аминокапроновой кислоты (30-50 мл). -Кальций хлор 10% 1-2 ч.л. - Дицинон 2-3 таблетки (лучше раскрошить) - Глотание кусочков льда. Принимать лекарства внутрь только в случае экстренной необходимости! | Аминокапроноая кислота – препарат снижает процессы разрушения тромба, тем самым оказывает кровеостанавливающий эффект. В некоторых источниках упоминается о возможности глотания кусочков льда при желудочном кровотечении. Данный метод сомнителен, так как только сам акт глотания может усилить кровотечение, а тут глотаются твердые кусочки льда. Да, несомненно, холод окажет сосудосуживающий эффект и может уменьшить кровотечение, но риск усугубить ситуацию высок. |
| Остановка кровотечения в больнице | ||
 | - Аминокапроновая кислота
, внутривенно 1-5% раствор, 100мг/кг массы тела, каждые 4 часа. Не более 15,0 г в сутки; - Дицинон (этамзилат) , в/м, в/в 2,0 3 раза в сутки; - Хлористый кальций, в/в 10-15 мл; - Витамин К (викасол), в/м 1,0 мл, 2 раза в сутки; - Свежезамороженная плазма, в/в капельно 200-1200 мл; -Криопреципитат, в/в 3-4 дозы на физ. растоворе, 1 доза=15мл; Дополнительные средства способствующие тромб образованию: - Ингибиторы протонной помпы (омепрозол, контролак, омез и др.), в/в болюсно, затем по 8 мг/час в течении 3-х суток; - Сандостатин, в/в болюсно 100 мкг, после чего 25-30 мкг/час в физ. растворе в течении 3 часов. | Аминокапроновая кислота –
уменьшает процессы рассасывания тромба, тем самым усиливает свертывающую активность крови. Дицинон – активирует образование одного из основных компонентов свертывающей системы (тромбопластина), повышает активность и количество тромбоцитов. Обладает быстрым кровеостанавливающим действием. Хлористый кальций – участвует в процессах образования кровяного сгустка (превращение протромбина в тромбин) снижает проницаемость сосудистой стенки, улучшает её сократимость. Витамин К – стимулирует образование компонентов свертывающей системы (протромбин, проконвертин). В связи с чем, имеет отсроченное действие. Начало действия через 18-24 часа после введения. Свежезамороженная плазма – комплексный сбалансированный препарат, содержащий полный комплекс факторов свертывающей и противосвертывающей системы. Криопреципитат - комплексный сбалансированный препарат, который представляет собой концентрат полного набора всех компонентов свертывающей системы. Ингибиторы протонной помпы - снижают кислотность желудка (фактор способствующий кровотечению), снижают процессы рассасывания тромба, усиливают функцию тромбоцитов. Сандостатин – уменьшает выделение соляной кислоты и пепсина, снижает портальное кровообращение, улучшает функцию тромбоцитов. |
 | Препараты для восстановления объема циркулирующей крови
(декстран, полиглюкин, реополиглюкин, гемодез, рефортан, сорбилакт и др.); Восстановление объема межклеточной жидкости: NaCl 0,9% раствор, NaCl 10%, дисоль, трисоль и др. Средства, улучшающие кислородную емкость крови: пефторан 10%; Чем тяжелее кровопотеря, тем должна быть более объемная скорость введения кровезаменителей. | При вливании соответствующих препаратов получают следующие эффекты: устранение дефицита объема циркулирующей крови, улучшение кровообращения, устранение дефицита межклеточной жидкости, повышается уровень переносчиков кислорода в крови. Без проведения необходимых вливаний трудно получить положительные результаты в лечении желудочно-кишечных кровотечений. |
 | 1. Эндоскопические: - термические - инъекционные - механические (лигирование, клипирование) - аппликационные 2. Эндоваскулярные (эмболизация артерий) 3. Хирургическая операция с перевязкой сосудов. | Энодскопические методы: выполняются с помощью эндоскопа
(оптический прибор, используемый для диагностики и лечения). Термический метод – с помощью высушивания тканей электрическим током происходит тромбирование кровоточащих сосудов. Инъекционный метод – вокруг язвенной зоны в подслизистую вводятся сосудосуживающие и кровеостанавливающие препараты (адреналин, новокаин, тромбин, аминокапроновая ксилота и др.). Механические методы: Лигирование – прошивание язвы вместе с кровоточащим сосудом под контролем лапароскопа и эндоскопа. Клепирование: выполняется с помощью специального устройства – клипатора (EZ-clip). На кровоточащий сосуд накладываются специальные клипсы. Широко применяется при кровотечении из расширенных вен пищевода и желудка. Метод позволяет быстро остановить кровотечение, одновременно накладывая от 8 до 16 клипс. Ангиографическая эмболизация – методика остановки кровотечения основанная на закупорке кровоточащего сосуда. Для этого используют специальные микроспирали, фрагменты желатиновой губки, шарики из поливинилового спирта. Хирургическая операция – Основная операция при кровоточащих язвах желудка – это резекция желудка. Операция заключается в иссечении язвы в пределах здоровых тканей и выполнение одного из видов пластики пилорического отдела желудка. |
Желудочно-кишечное кровотечение – это истечение крови в полость желудка и кишечника с последующим ее выделением только с калом или с калом и с рвотой. Оно не является самостоятельным заболеванием, а осложнением множества – более ста – различных патологий.
Желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК) – это опасный симптом, говорящий о том, что нужно срочно найти причину кровотечения и устранить ее. Даже если выделяется совсем небольшое количество крови (а бывают даже ситуации, когда кровь не видна без специальных исследований), это может быть в результате совсем маленькой, но быстро растущей и крайне злокачественной опухоли.
Обратите внимание! ЖКК и внутреннее кровотечение – не одно и то же. В обоих случаях источником кровотечения может служить желудок или различные отделы кишечника, но при ЖКК кровь выделяется в полость кишечной трубки, а при внутреннем кровотечении – в брюшную полость. ЖКК можно в некоторых случаях лечить консервативно, тогда как внутреннее кровотечение (после ранения, тупой травмы и так далее) лечится только оперативно.
Что происходит при потере более 300 мл крови
Массивные кровотечения из желудочно-кишечного тракта вызывают в организме следующие изменения:
Причины желудочно-кишечного состояния
Причин, вызывающих острое желудочно-кишечное кровотечение, настолько много, что их делят сразу по двум классификациям. Одна из классификаций обозначает род причин, вторая – причины в зависимости от локализации в желудочно-кишечной «трубке».
Итак, в зависимости от рода причин, ЖКК может быть вызвано:
- Воспалительными, эрозивными и язвенными образованиями ЖКТ, в результате которых «разъедаются» сосуды, питающие ту или иную структуру. Не все эти патологии возникают из-за нарушения диеты или заражения Хеликобактер пилори. Эрозивно-язвенные поражения возникают при любой тяжелой болезни (это называется стресс-язвами). Их вызывают ожоги крепкими спиртными напитками, кислотами и щелочами, выпитыми по ошибке или умышленно. Также часто эрозии и язвы возникают вследствие приема обезболивающих препаратов и гормонов-глюкокортикоидов.
- Опухолями ЖКТ любой степени злокачественности.
- Ранениями и травмами ЖКТ.
- Болезнями свертывания крови.
- Повышением давления в сосудах ЖКТ. Это, в основном, бывает только при синдроме портальной гипертензии, вызванной циррозом, тромбами в воротной вене или сдавлении ее извне.
В зависимости от локализации, выделяют кровотечения из верхних отделов (до окончания 12-перстной кишки) и кровотечения из нижних отделов (начиная с тонкого кишечника) ЖКТ. Верхние отделы страдают чаще: на них приходится около 90% ЖКК, на нижние, соответственно, приходится чуть больше 10% случаев.
Если рассматривать частоту поражения отдельных органов, то кровотечения из желудка – это каждое второе ЖКК, кровотечение из 12-перстной кишки встречается в каждом третьем случае. Толстая и прямая кишка – это каждое 10 кровотечение, пищевод – каждое двадцатое. Тонкий кишечник у взрослых кровоточит редко – в 1% случаев.
Причины ЖКК из верхних отделов желудочно-кишечного тракта – это:
- эрозивный эзофагит, чья основная причина – прием через рот кислот или щелочей;
- эрозивный и геморрагический гастриты, в том числе, возникшие при приеме обезболивающих препаратов;
- язвенная болезнь желудочной или 12-перстной локализации;
- повышенное давление в венах пищевода (синдром портальной гипертензии). Он развивается при циррозе печени, тромбах в печеночных или других венах, сообщающихся с воротной веной, сдавление воротной вены на уровне сердца – при констриктивном перикардите или на любом другом уровне – при опухолях и рубцах близлежащих тканей;
- проникающие ранения грудной клетки или верхних отделов живота;
- синдром Мэллори-Вэйса;
- полипы желудка;
- травмы пищевода или желудка инородными телами или жесткой (металлической) медицинской аппаратурой при проведении обследования;
- кровотечения из дивертикулов («карманов») и опухолей пищевода, желудка или 12-перстной кишки;
- грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
- аорто-кишечные свищи;
- ранения желчных путей (в основном, при операциях и манипуляциях), при которых кровь вместе с желчью попадает в 12-перстную кишку.
Причины желудочно-кишечного кровотечения из нижних отделов – это:
- тупые травмы живота;
- ранения живота;
- опухоли;
- тромбоз мезентериальных сосудов;
- заражение глистами;
- повышение давления в венах прямой кишки, что вызывается портальной гипертензией, имеющей те же причины, что и в случае с пищеводом;
- неспецифический язвенный колит;
- болезнь Крона;
- анальные трещины;
- геморрой;
- дивертикулы;
- инфекционные колиты;
- туберкулез кишечника.
Причины желудочно кишечного кровотечения, могущие вызвать истечение крови из любого отдела желудочно-кишечного тракта – это поражение сосудов при:
- системной красной волчанке;
- авитаминозе C;
- узелковом периартериите;
- атеросклерозе;
- болезнь Рандю-Ослера;
- ревматизме;
- врожденных мальформациях, телеангиэктазиях и других пороках развития сосудов,
- нарушения свертывающей системы (например, гемофилия);
- снижение уровня тромбоцитов или нарушение их строения (тромбоцитопатии)
Кроме острых кровотечений, бывают ЖКК хронического характера. Это означает, что в определенной локализации имеются поврежденные сосуды небольшого калибра, откуда периодически «подтекают» небольшие, не угрожающие жизни, объемы крови. Основные причины хронических кровотечений – это язвы желудка и 12-перстной кишки, полипы и опухоли.
Как распознать желудочно-кишечное кровотечение
Первые признаки кровотечения – это слабость, которая нарастает с разной скоростью (зависит от скорости кровопотери), головокружение, потливость, ощущение учащенного сердцебиения. При выраженной кровопотере человек становится неадекватным, а потом постепенно засыпает, бледнея. Если кровь теряется быстро, человек испытывает сильное чувство, страха, бледнеет, теряет сознание.
Эти симптомы характерны для любого острого кровотечения с потерей более 300 мл крови, а также для любых состояний, которые могут закончиться шоком (интоксикация, прием антибиотиков на фоне значительной бактериальной инфекции, прием продукта или лекарства-аллергена).
Именно о ЖКК стоит думать по имеющимся симптомам:
- цирроза или тромбоза печеночных вен. Это желтый цвет сухой кожи, похудание рук и ног при увеличении живота, в которой скапливается жидкость, покраснение ладоней и стоп, кровоточивость;
- болезней свертывания. Это кровоточивость при чистке зубов, кровоточивость из места инъекций и так далее;
- гастритов, дуоденитов и язвенной болезни. Это боли в верхних отделах живота сразу после еды (характерно для поражения желудка) или через 2-4 часа после нее (характерно для поражений 12-перстной кишки), тошнота, отрыжка;
- инфекционного заболевания кишечника. Это повышение температуры, тошнота, рвота, озноб, слабость. При этом человек может вспомнить, что ел что-то «опасное»: сырую воду, беляш на автовокзале, трехдневный салат с майонезом, торт или пирожное с кремом. Нужно сказать, что инфекционные гастроэнтероколиты не вызовут обильного ЖКК, разве что, это будет дизентерия, при которой (но не в самом начале болезни) в нижних отделах кишечника образуются язвы.
Никаких проявлений не имеет большинство опухолей, дивертикулов или полипов ЖКТ. Поэтому если желудочно-кишечное кровотечение развилось остро, на фоне полного здоровья (или можно вспомнить только чередование запоров и поносов, необъяснимую потерю веса), нужно думать именно об этом.
Почему мы сразу не описываем появление крови, ведь ЖКК обязательно ею сопровождаются? Да, действительно, кровь обладает слабительным эффектом, она не останется в просвете ЖКТ и не всосется обратно. Она не станет застаиваться, разве что ЖКК совпало с острой кишечной непроходимостью (например, перекрытием кишечника опухолью), что может совпасть крайне редко
Но для того, чтобы кровь «показалась» наружу, должно пройти время, пока она преодолеет расстояние от поврежденного сосуда до прямой кишки или до рта. Сразу описывать появление крови можно только при кровотечении из сигмовидной или прямой кишки. Тогда первыми симптомами будут не слабость и головокружение, а дефекация, когда в каловых массах обнаружилась алая кровь (чаще всего это геморрой или анальная трещина, поэтому дефекация будет болезненной)
Дальнейшие симптомы желудочно-кишечного кровотечения различаются в зависимости от того, сосуды какого отдела оказались повреждены.
Так, если источник кровотечения находится в верхних отделах желудка, и объем теряемой крови превышает 500 мл, то будет рвота с кровью:
- алой кровью – если источником является артерия в пищеводе;
- похожей на кофейную гущу (бурой) – когда источник находится в желудке или 12-перстной кишки, и кровь смогла смешаться с желудочным соком и окислиться;
- темной (венозной) кровью – если источник – расширенная вена пищевода.
Кроме этого, при любом объеме кровопотери из верхнего отдела кал тоже будет окрашен кровью: он приобретет более темный цвет. Чем больше будет потеряно крови, тем стул будет более черным и более жидким. Чем больше объем кровотечения, тем раньше появится этот стул.
ЖКК из верхних отделов ЖКТ приходится отличать от состояний, когда кровь попала из дыхательных путей. Нужно запомнить: кровь из дыхательных путей будет выделяться с кашлем, она содержит очень много пены. Стул при этом практически не темнеет.
Бывают также состояния, источник кровотечения находился во рту, в носу или в верхних дыхательных путях, кровь была проглочена, после чего наблюдалась рвота. Тогда пострадавшему нужно вспоминать, был ли факт травмы носа, губ или зубов, было ли проглочено инородное тело, был ли частый кашель.
Для кровотечений из тонкого и толстого кишечника рвота с кровью не характерна. Они характеризуются только потемнением и разжижением стула. Если кровотечение:
- из прямой кишки или анального сфинктера – на поверхности кала появится алая кровь;
- из слепой кишки или восходящей ободочной – кал может быть как темным, так и выглядеть как коричневый кал, перемешанный с темно-красной кровью;
- из нисходящей ободочной, сигмовидной или прямой кишки – кал обычного цвета, в нем видны прожилки или сгустки крови.
Степени тяжести ЖКК
Чтобы знать, как оказывать помощь при желудочно-кишечном кровотечении в конкретном случае, разработана классификация, в которой учитывается несколько показателей, их изменения разделены на 4 степени. Для определения нужно знать пульс, артериальное давление, а с помощью анализов крови определить гемоглобин и (процентное соотношение жидкой части крови и ее клеток), по данным которых рассчитывается дефицит циркулирующей крови (ДЦК):
- Количество сердцебиений – в пределах 100 в минуту, артериальное давление в норме, гемоглобин более 100 г/л, ДЦК 5% от нормы. Человек в сознании, испуган, но адекватен;
- Количество сердцебиений 100-120 в минуту, «верхнее» давление 90 мм рт.ст., гемоглобин 100-80 г/л, ДЦК 15%. Человек в сознании, но вял, бледен, отмечается головокружение. Кожа бледная.
- Пульс чаще 120 в минуту, плохо прощупывается. «Верхнее» давление 60 мм рт.ст. Сознание спутанное, больной все время просит пить. Кожа бледная, покрыта холодным потом.
- Пульс не прощупывается, давление не определяется или однократно прощупывается в пределах 20-30 мм рт.ст. ДЦК 30% или больше.
Кровотечение у детей
Кровотечение у детей – это очень серьезная причина для обращения в лечебное учреждение. «Само» оно не пройдет, даже если ребенок вырвал с кровью, а после этого ведет себя обычно, играет и просит есть. Перед обращением вспомните, не мог ли он есть шоколад, гематоген или красящие в красный цвет продукты (свеклу, пирожные с красным красителем). Исключите также травмы в полости рта и носа (их видно невооруженным глазом).
Причин ЖКК у детей довольно много. В поисках диагноза врачи в первую очередь обращают внимание на возраст ребенка: есть заболевания, наиболее характерные для того или иного возрастного периода:
| Возраст | Заболевания |
| 2-5 сутки жизни | Геморрагическая болезнь новорожденных – дефицит витамина K. Характеризуется темным обильным стулом 3-4 р/дн |
| До 28 суток жизни | Язвы желудка (чаще), 12-перстной кишки (реже), язвенно-некротический колит новорожденных |
| С 14 суток до 1 года жизни | Язвы 12-перстной кишки (чаще), язвы желудка (реже) |
| 1,5-4 месяца | Инвагинация кишечника |
| 1-3 года | Ювенильные полипы кишечника, дивертикул Меккеля, болезнь Дьелафуа, семейный полипоз толстой кишки (у 5% нелеченных детей он к 5 годам трансформируется в рак) |
| Старше 3 лет | Варикозно расширенные вены пищевода |
| 5-10 лет | Синдром портальной гипертензии, неспецифический язвенный колит |
| 10-15 лет | Синдром Пейтца-Егерса, когда в кишечнике обнаруживается множество мелких полипов. При этом кожа, губы, веки имеют характерный признак – множественные коричневые пятна |
В любом возрасте ребенка, начиная с периода новорожденности, может возникнуть:
- гастрит: причиной может стать тяжелое заболевание, гипоксия (например, у новорожденных);
- эзофагит. Наиболее часто он возникает у детей с укорочением пищевода, ахалазией кардии, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы;
- удвоение желудка;
- удвоение тонкой кишки;
- синдром Меллори-Вэйса;
- грыжи пищеводного отверстия диафрагмы;
- эозинофильная гастроэнтеропатия;
- пороки развития сосудов ЖКТ: гемангиомы и сосудистые мальформации.
Диагностика и неотложная помощь детям оказывается по тому же принципу, что и взрослым.
Первая помощь
Алгоритм при желудочно-кишечном кровотечении следующий:
- Вызвать «Скорую помощь».
- Уложить больного, поднять ноги, вернув максимально возможное количество крови из депо в венах в кровеносное русло.
- Обеспечить приток свежего воздуха.
- Положить холод на живот. Обязательно на одежду, чтобы не вызвать обморожения. Держать 15-20 минут, снять на 10 минут, потом положить снова.
- Из лекарств внутрь можно дать только 50 мл раствора аминокапроновой кислоты и/или 1-2 ч.л. хлористого кальция.
- Пить и есть не давать: это может еще больше усиливать кровотечение.
- В туалет ходить – на судно, памперс или какую-то емкость, чтобы вставать ему не пришлось. При этом тужиться позволять нельзя.
Что делают в больнице
С момента поступления больногоему оказывают помощь: вливают коллоидные растворы кровезаменителей (растворы желатины или крахмалов), определив группу крови – переливают кровь и плазму (при необходимости). Это объясняется тем, что в случае необходимости операции в операционную, даже в экстренном случае, нужно взять только подготовленного больного. У такого больного больше шансов выжить.
Обязательно вводятся кровоостанавливающие препараты («Транексам», «Тугина», «Викасол», «Этамзилат») в вену, дается «Аминокапроновая кислота» в рот. При обнаружении эрозивно-язвенных поражений в вену вводятся также препараты, снижающие кислотность («Контралок», «Квамател» или «Ранитидин»).
Все это время его обследуют в приемном отделении или отделении реанимации (второй вариант – если больного привезли в очень тяжелом состоянии, с 3-4 степенью кровотечения):
- берут из пальца общий анализ крови или смотрят только «красную кровь» (эритроциты и гемоглобин);
- берут из вены кровь на гематокрит, определяя процентное соотношение жидкой части крови и ее форменных элементов, и кровь на коагулограмму (состояние свертывающей системы;
по этим показателям судят о степени ЖКК и вырабатывают тактику дальнейших действий;
- выполняют ФЭГДС – осмотр желудка и 12-перстной кишки с помощью оптоволоконной техники с целью определения источника кровотечения. Если такой источник будет обнаружен в пищеводе, желудке или 12-перстной кишке, его стараются прижечь прямо во время процедуры. Если это удается, оперативного вмешательства не предпринимают;
- при необходимости, и если состояние больного позволяет, при неинформативном ФЭГДС могут выполнить ангиографию.
Далее смотрят по результатам обследования, максимально готовят больного к операции и выполняют ее одним из методов: или открытой операцией, или введением закупоривающего сосуд фрагмента при помощи внутрисосудистого метода, или клипированием (наложением клипс) под контролем эндоскопа или лапароскопа.
При синдроме портальной гипертензии стараются остановить кровотечение консервативным методом: постановкой специального зонда Блэкмора и интенсивной медикаментозной кровоостанавливающей терапии. Если это не помогает, выполняют шунтирующие операции – направляют кровь из вен с высоким давлением в вены с более низким.
Желудочное кровотечение – патологическое состояние, при котором происходит повреждение кровеносных сосудов стенок желудка и кровь истекает в его полость. Так как по данным статистики летальность при таком состоянии составляет 5-20%, необходимо знать признаки желудочного кровотечения, чтобы вовремя обратиться за медицинской помощью.
Стенки желудка имеют хорошо разветвленную сеть сосудов, которые расположены в слизистой, подслизистом, мышечном слое. Они отходят от крупных сосудов и анастомозируют друг с другом, поэтому кровотечение в желудке самостоятельно сложно остановить. Образованию и плотному закреплению тромба также препятствует воздействие желудочного сока, комки пищи.
В конце прошлого века большинство кровотечений из желудка возникало на фоне язвенной болезни. Но сейчас после разработки успешных методов лечения язвы, сокращения числа случаев не происходит. Причиной этого служит повышение количества неязвенных поражений слизистой желудка (эрозий).
Основные причины их возникновения:
- прием лекарственных препаратов (НВПС);
- стрессы;
- синдром Мелори-Вейса;
- почечная недостаточность;
- ишемия слизистой на фоне заболеваний сердечно сосудистой системы;
- цирроз печени;
- опухоли;
- травмы и др.
Симптомы внутреннего кровотечения в желудке иногда появляются при черепно-мозговых травмах, шоковых состояниях, прохождении курса химиотерапии. Также причиной бывают аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка), склеродермия, патологии крови.
Кровотечение бывает явным, проявляющимся специфической симптоматикой, или скрытым хроническим. Тогда больной долгое время не знает о своем состоянии. Такие пациенты обращаются к врачу с жалобами на головокружения слабость, быструю утомляемость, что является признаками анемии.
Обильное желудочное кровотечение вызывает развитие геморрагического шока, острую почечную недостаточность. Хроническая потеря эритроцитов также способна привести к выраженной анемии и полиорганной недостаточности. Своевременное выявление позволяет начать лечение и избежать этих осложнений.
Симптомы
При развитии желудочного кровотечения, симптомы могут появиться очень быстро. Их выраженность зависит от объема кровопотери. При остром кровотечении первыми проявляются общие признаки потери крови, которые встречаются и при других видах внутренних геморрагий:
- общая слабость;
- головокружение;
- неустойчивость походки;
- бледность кожных покровов;
- губы и ногтевые пластинки имеют синий оттенок;
- холодный липкий пот;
- потеря сознания.
Пульс у больного становится слабым, частым, (тахикардия), давление снижается. Это признаки геморрагического шока и больному требуется неотложная помощь. Из специфических признаков отмечается тошнота и рвота с кровью. В рвотных массах обнаруживаются темные частички похожие на кофейную гущу. Такой цвет им придает окисленный желудочным содержимым гемоглобин.
Необходимо срочно вызвать скорую. В качестве доврачебной помощи следует уложить и постараться успокоить больного. На живот надо положить холодную грелку. Если человек потерял сознание надо повернуть его голову на бок, чтобы он не захлебнулся рвотными массами.
Такое происходит, если поражен крупный сосуд. Если же кровоточат более мелкие, клиническая картина другая. Больной жалуется на общую слабость, усталость. Возможно появление шума в ушах, мелькания мушек перед глазами, жажда. Изменения пульса и давления менее выражены. Такие пациенты обычно обращаются к врачу при появлении рвоты или изменении стула. Рвотные массы в виде кофейной гущи, иногда содержат прожилки крови, которая не успела окислиться.
Нарушения стула возникают не у всех больных. Излившаяся кровь поступает в кишечник и нарушает процесс пищеварения, что вызывает диарею. У пациентов через 2–3 часа после начала желудочного кровотечения или позже появляется понос, причем каловые массы имеют специфический, темный, почти черный цвет. Такой стул называют дегтеобразным или меленой.
У другой части пациентов каловые массы бывают нормальной консистенции, но имеют темную окраску. Такой стул появляется на 2–3 день, даже если желудочное кровотечение уже остановлено. Когда в кале обнаруживаются прожилки крови, это указывает, что поражены нижние отделы кишечника.
Рвота в виде кофейной гущи и темный стул возникают и после носовых, легочных кровотечений. Когда пациент заглатывает кровь, гемоглобин эритроцитов также подвергается окислению, поэтому надо проводить дифференциальную диагностику.
Особую опасность представляет скрытое, хроническое желудочное кровотечение. Пациент теряет кровь небольшими порциями, что не сказывается на гемодинамике, то есть пульт и давление остаются в норме, возможна незначительная гипотония. Цвет каловых масс также может быть нормальным. Тошнота, рвота, обычно отсутствуют, если не связаны с основным заболеванием. При осмотре отмечается бледность кожных покровов и слизистых, легкий синюшный оттенок, ногтей.
Пациенты отмечают, что быстро устают, не способны выполнять привычную для них работу, сосредоточится на поставленной задаче, возможны проблемы со слухом и зрением (шум в ушах, потемнение в глазах, «мушки перед глазами»), сонливость. Это признаки развития анемии. Диагноз подтверждается путем лабораторного обследования.
Боль при кровотечении обычно является симптомом основного заболевания, она бывает не всегда. Поступление кровянистых масс в кишечник нарушает пищеварительные процессы. Это приводит к повышенному газообразованию, вздутию. Но такие симптомы встречаются не у всех.
Полезное видео
Как проявляется желудочное кровотечение можно узнать в этом видео.
Как диагностируют желудочное кровотечение
Желудочное кровотечение нужно дифференцировать с другими заболеваниями. Например, симптомы кровотечения желудочно-кишечного тракта, бывают схожи и точно установить, где расположен кровоточащий сосуд можно лишь при инструментальном обследовании. Следует исключить другие источники (носовое, кровохарканье), в этом поможет анамнез и осмотр врача.
Пациенту назначают следующие анализы:
Также понадобится биохимическое исследование, для исключения патологии печени и определения азотистых соединений, который повышается вследствие всасывания продуктов распада кровяных клеток в кишечнике.
Наиболее эффективным из инструментальных методов обследования является ФГДС, его назначают как с диагностической, так и с лечебной целью. Во время фиброгастродуоденоскопии врач обнаружит источник и прижжет его электрокоагулятором или клипирует.
Желудочное кровотечение бывает однократным или повториться вновь. Поэтому следует выяснить причину патологии и начать лечение.
Для выявления причины также назначают:
- рентген желудка с контрастированием ;
- магнитно-резонансную или компьютерную томографию ;
- ангиографию сосудов желудка ;
- сцинтиографию .
Лечение при кровоточащих эрозиях консервативное. Чтобы уменьшить приток крови и сузить сосуды промывают желудок холодной водой. Больному вводят кровоостанавливающие растворы через назогастральный зонд. В случае сильного снижения гемоглобина требуется переливание донорской плазмы и эритроцитарной массы. При неэффективности показана ФГДС или операция. Решение принимается в каждом случае индивидуально, в зависимости от причины заболевания.
Рвота кофейной гущей и мелена основные признаки кровотечения в желудке, но они появляются не сразу. Поэтому очень важно обращать внимание на неспецифические симптомы, посетить врача и сдать кровь и кал на исследование.
– это истечение крови из эрозированных или поврежденных патологическим процессом кровеносных сосудов в просвет пищеварительных органов. В зависимости от степени кровопотери и локализации источника ровотечения может возникать рвота цвета «кофейной гущи», дегтеобразный стул (мелена), слабость, тахикардия, головокружение, бледность, холодный пот, обморочные состояния. Источник устанавливается с учетом данных ФГДС, энтероскопии, колоноскопии, ректороманоскопии, диагностической лапаротомии. Остановка кровотечения может производиться консервативным или хирургическим путем.
Кровотечения нередко возникают при заболеваниях системы крови: гемофилии , острых и хронических лейкозах , геморрагических диатезах , авитаминозе К, гипопротромбинемии и пр. Факторами, непосредственно провоцирующими патологию, могут являться прием аспирина, НПВС, кортикостероидов, алкогольная интоксикация , рвота, контакт с химикатами, физическое напряжение, стресс и др.
Патогенез
Механизм возникновения желудочно-кишечного кровотечения может быть обусловлен нарушением целостности сосудов (при их эрозии, разрыве стенок, склеротических изменениях, эмболии, тромбозе, разрыве аневризм или варикозных узлов, повышенной проницаемости и хрупкости капилляров) либо изменениями в системе гемостаза (при тромбоцитопатии и тромбоцитопении , нарушениях системы свертывания крови). Нередко в механизм развития кровотечения вовлекается как сосудистый, так и гемостазиологический компонент.
Классификация
В зависимости от отдела пищеварительного тракта, являющегося источником геморрагии, различают кровотечения из верхних отделов (пищеводные, желудочные, дуоденальные) и нижних отделов ЖКТ (тонкокишечные, толстокишечные, геморроидальные). Истечение крови из верхних отделов пищеварительного тракта составляет 80-90%, из нижних - 10-20% случаев. В соответствии с этиопатогенетическим механизмом выделяют язвенные и неязвенные желудочно-кишечные геморрагии.
По длительности различают острые и хронические кровотечения; по выраженности клинических признаков – явные и скрытые; по количеству эпизодов – однократные и рецидивирующие. По тяжести кровопотери существует три степени кровотечений. Легкая степень характеризуется ЧСС – 80 в мин., систолическим АД – не ниже 110 мм рт. ст., удовлетворительным состоянием, сохранностью сознания, легким головокружением, нормальным диурезом. Показатели крови: Er - выше 3,5х1012/л, Hb – выше 100 г/л, Ht – более 30%; дефицит ОЦК – не более 20%.
При кровотечении средней тяжести ЧСС составляет 100 уд в мин., систолическое давление – от 110 до 100 мм рт. ст., сознание сохранено, кожные покровы бледные, покрыты холодным потом, диурез умеренно снижен. В крови определяется снижение количества Er до 2,5х1012/л, Hb – до 100-80 г/л, Ht – до 30-25%. Дефицит ОЦК равен 20-30%. О тяжелой степени следует думать при ЧСС более 100 уд. в мин. слабого наполнения и напряжения, систолическом АД менее 100 мм рт. ст., заторможенности пациента, адинамии, резкой бледности, олигурии или анурии. Количество эритроцитов в крови менее 2,5х1012/л, уровень Hb – ниже 80 г/л, Ht – менее 25% при дефиците ОЦК от 30% и выше. Кровотечение с массивной кровопотерей называют профузным.
Симптомы
Клиника желудочно-кишечного кровотечения манифестирует с симптомов кровопотери, зависящих от интенсивности геморрагии. Состояние сопровождается слабостью, головокружением, бедностью кожи, потливостью, шумом в ушах, тахикардией , артериальной гипотонией , спутанностью сознания, иногда – обмороками . При поражении верхних отделов ЖКТ появляется кровавая рвота (гематомезис), имеющая вид «кофейной гущи», что объясняется контактом крови с соляной кислотой. При профузном желудочно-кишечном кровотечении рвотные массы имеют алый или темно-красный цвет.
Другим характерным признаком острых геморрагий из ЖКТ служит дегтеобразный стул (мелена). Наличие в испражнениях сгустков или прожилок алой крови свидетельствует о кровотечении из ободочной, прямой кишки или анального канала. Симптомы геморрагии сочетаются с признаками основного заболевания. При этом могут отмечаться боли в различных отделах ЖКТ, асцит , симптомы интоксикации, тошнота, дисфагия , отрыжка и т. д. Скрытое кровотечение может быть выявлено только на основании лабораторных признаков - анемии и положительной реакции кала на скрытую кровь.
Диагностика
Обследование пациента осуществляется абдоминальным хирургом , начинается с тщательного выяснения анамнеза, оценки характера рвотных масс и испражнений, проведения пальцевого ректального исследования. Обращают внимание на окраску кожных покровов: наличие на коже телеангиэктазий , петехий и гематом может свидетельствовать о геморрагическом диатезе; желтушность кожи - о неблагополучии в гепатобилиарной системе или варикозном расширении вен пищевода. Пальпация живота проводится осторожно, во избежание усиления желудочно-кишечного кровотечения.
Из лабораторных показателей проводится подсчет эритроцитов, гемоглобина, гематокритного числа, тромбоцитов; исследование коагулограммы, определение уровня креатинина, мочевины, печеночных проб. В зависимости от подозреваемого источника геморрагии в диагностике могут применяться различные рентгенологические методы: рентгенография пищевода, рентгенография желудка , ирригоскопия, ангиография мезентериальных сосудов, целиакография. Наиболее быстрым и точным методом обследования ЖКТ является эндоскопия (эзофагоскопия , гастроскопия , колоноскопия), позволяющая обнаружить даже поверхностные дефекты слизистой и непосредственный источник желудочно-кишечного кровотечения.
Для подтверждения кровотечения и выявления его точной локализации используются радиоизотопные исследования (сцинтиграфия ЖКТ с мечеными эритроцитами, динамическая сцинтиграфия пищевода и желудка, статическая сцинтиграфия кишечника и др.), МСКТ органов брюшной полости . Патологию необходимо дифференцировать от легочных и носоглоточных кровотечений, для чего используют рентгенологическое и эндоскопическое обследование бронхов и носоглотки.
Лечение желудочно-кишечных кровотечений
Пациенты подлежат немедленной госпитализации в хирургическое отделение. После уточнения локализации, причин и интенсивности кровотечения определяется лечебная тактика. При массивной кровопотере проводится гемотрансфузионная, инфузионная и гемостатическая терапия. Консервативная тактика является обоснованной в случае геморрагии, развившейся на почве нарушения гемостаза; наличия тяжелых интеркуррентных заболеваний (сердечной недостаточности, пороков сердца и др.), неоперабельных раковых процессов, тяжелого лейкоза.
При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода может проводиться его эндоскопическая остановка путем лигирования или склерозирования измененных сосудов. По показаниям прибегают к эндоскопической остановке гастродуоденального кровотечения, колоноскопии с электрокоагуляцией или обкалыванием кровоточащих сосудов. В ряде случаев требуется хирургическая остановка желудочно-кишечного кровотечения.
Так, при язве желудка производится прошивание кровоточащего дефекта или экономная резекция желудка . При язве 12-перстной кишки, осложненной кровотечением, прошивание язвы дополняют стволовой ваготомией и пилоропластикой либо антрумэктомией. Если кровотечение вызвано неспецифическим язвенным колитом, производят субтотальную резекцию толстой кишки с наложением илео- и сигмостомы .
Прогноз и профилактика
Прогноз при желудочно-кишечных кровотечениях зависит от причин, степени кровопотери и общесоматического фона (возраста пациента, сопутствующих заболеваний). Риск неблагоприятного исхода всегда крайне высок. Профилактика заключается в предупреждении и своевременном лечении заболеваний, которые могут стать причиной геморрагии.
– истечение крови из нижних отделов пищеварительного тракта. Проявляется симптомами основного заболевания, а также наличием свежей крови при дефекации (смешанной с калом либо расположенной в виде сгустков на каловых массах). Для диагностики используют ректальное пальцевое исследование, эндоскопию тонкой и толстой кишки, ангиографию мезентериальных сосудов, сцинтиграфию с мечеными эритроцитами, клинические и биохимические анализы крови. Лечение обычно консервативное, включает терапию основного заболевания и восполнение кровопотери. Хирургическое лечение требуется при тяжелом поражении кишечника (тромбоз, ишемия сосудов, некроз).
Если источник кровотечения находится в верхних отделах толстого кишечника, кровь принимает активное участие в процессе формирования каловых масс, успевает окислиться. В таких ситуациях обнаруживается примесь темной крови, равномерно перемешанной с каловыми массами. При наличии кишечного кровотечения из сигмовидной, прямой кишки кровь не успевает смешаться с калом, поэтому располагается поверх внешне не измененных каловых масс в виде капель или сгустков. Цвет крови в этом случае – алый.
Если источником кровотечения служат дивертикулы толстой кишки либо ангиодисплазии , кровотечение может возникать на фоне полного здоровья, не сопровождаться болью. Если же кишечное кровотечение развилось на фоне воспалительной, инфекционной патологии кишечника, появлению крови в стуле может предшествовать боль в животе. Боли в области промежности при дефекации или сразу после нее, сочетающиеся с появлением алой крови в каловых массах или на туалетной бумаге, характерны для геморроя и трещин заднего прохода.
Инфекционная патология толстого кишечника, приведшая к развитию кишечного кровотечения, может сопровождаться повышением температуры, диареей, постоянными позывами на дефекацию (тенезмами). Если кишечное кровотечение возникло на фоне длительно существующего субфебрилитета, значительной потери веса, хронической диареи и интоксикации, следует подумать о туберкулезе кишечника . Кишечное кровотечение, сочетающееся с признаками системного поражения кожи, суставов, глаз и других органов, обычно является симптомом неспецифического воспалительного заболевания кишечника. При наличии окрашенного кала и полном отсутствии клиники кровотечения следует выяснить, не употреблял ли пациент блюд с пищевыми красителями, которые могли привести к изменению цвета каловых масс.
Диагностика кишечного кровотечения
Для точного установления факта кишечного кровотечения требуется не только консультация гастроэнтеролога, но и врача-эндоскописта . Для установления степени тяжести и риска неблагоприятного исхода при кишечном кровотечении в экстренном порядке производится клинический анализ крови (определяется уровень гемоглобина, эритроцитов, нормоцитов, гематокрита), анализ кала на скрытую кровь, коагулограмма. Во время осмотра гастроэнтеролог обращает внимание на частоту пульса, уровень артериального давления. Обязательно выясняется, нет ли у пациента в анамнезе эпизодов потери сознания.
При наличии в стуле алой крови проводится пальцевое исследование прямой кишки на предмет наличия геморроидальных узлов, полипов. Однако следует помнить о том, что подтверждение диагноза геморроидального расширения вен прямой кишки не исключает кишечного кровотечения из других отделов пищеварительной трубки.
Наиболее простым и доступным методом, позволяющим выявить источник кишечного кровотечения, является эндоскопический. Для установления диагноза может проводиться колоноскопия (осмотр верхних отделов толстой кишки), ректороманоскопия (визуализация сигмовидной и прямой кишки). Проведение эндоскопического исследования позволяет выявить причину кишечного кровотечения в 90% случаев, провести одновременное эндоскопическое лечение (полипэктомию , электрокоагуляцию кровоточащего сосуда). Пристальное внимание уделяется описанию кровотечения (остановившееся или продолжающееся, наличие тромба и его характеристики).
Если кровотечение продолжается, а его источник выявить не удалось, проводят мезентерикографию , сцинтиграфию брыжеечных сосудов с использованием меченых эритроцитов. Мезентерикография позволяет выявить источник кишечного кровотечения в 85% случаев, но только при его интенсивности более 0,5 мл/мин. Введенный в брыжеечные сосуды контраст выходит с током крови в просвет кишечника, что видно на рентгеновском снимке. В этом случае катетер, находящийся в сосудах брыжейки, можно использовать для их склерозирования либо введения вазопрессина (он вызовет сужение сосудов и остановку кровотечения). Данный метод наиболее актуален при выявлении кишечных кровотечений на фоне дивертикулеза кишечника, ангиодисплазий.
Если же интенсивность кишечного кровотечения низкая (0,1 мл/мин.), выявить его источник поможет сцинтиграфия с мечеными эритроцитами . Данная методика требует определенного времени и подготовки, однако с высокой точностью позволяет поставить диагноз низкоинтенсивного кишечного кровотечения. В отличие от мезентерикографии, сцинтиграфия позволяет выявить источник кровотечения, но не его причину.
Прогноз и профилактика кишечного кровотечения
Прогнозировать исход кишечного кровотечения очень сложно, так как он зависит от многих факторов. Смертность при кишечных кровотечениях колеблется в разных странах, однако остается достаточно высокой. В США за 8 лет, начиная с 2000 года, кишечное кровотечение как причина смерти было зафиксировано почти в 70 000 случаев. Профилактика кишечных кровотечений включает в себя своевременное выявление и лечение заболеваний, которые могут привести к возникновению этого осложнения.