Повреждения нервов конечностей. Травматические поражения периферической нервной системы

В организме человека - большое количество нервов, именно они отвечают за движение ног, рук и другие функции. Так, например, в руке у человека три основных: лучевой, срединный, локтевой нервы. Сдавливание или травма срединного нерва или любого другого может привести к серьезным проблемам с движениями руки. Именно о нем мы сегодня и поговорим, узнаем о его функциях, местоположении, основных патологиях.

Анатомия

Срединный нерв - это один из крупнейших нервов плечевого сплетения. Берет свое начало от пучков плечевого сплетения, а точнее, от латерального и медиального. В области плеча он удобно расположился в борозде двуглавой мышцы среди всех остальных нервов. Далее опускается по передней через ямку в области локтя к предплечью, где очень удобно расположился между сгибателями пальцев - глубоким и поверхностным. Далее он проходит в нижний отдел по срединной борозде и уже через запястный канал попадает в ладонь. В области ладонного апоневроза делится на три конечные ветви, которые далее создают семь отдельных пальцевых нервов.

Срединный нерв в области предплечья иннервирует не только два из пронаторов, но все сгибатели. Исключением являются и половина глубокого сгибателя, отвечающего за двигательную функцию пальцев. Что касается кисти, то здесь он отвечает за мышцы большого пальца и обе червеобразные, середину ладони и ладонной стороны I-III и половины IV пальцев.

Функция нерва

Каждый из нервов в организме человека отвечает за определенные функции. Так, срединный нерв обеспечивает сгибание и разгибание трех пальцев на руке: большого, указательного и среднего. Кроме этого, он отвечает за противопоставление большого пальца и пронацию предплечья.

Ткани нерва очень плохо регенерируют, также при такого рода повреждениях в дистальной части нерва может очень быстро развиться валлерова дегенерация - это процесс, во время которого происходит рассасывание нервной ткани, а ее заменяет рубцовая соединительная ткань. Именно поэтому гарантировать, что исход лечения будет благоприятен, никто не сможет, в конечном итоге пациент получает инвалидность.

Повреждение нерва: классы

Срединный нерв кисти в зависимости от того, насколько он был поврежден, может провоцировать несколько патологий:

  • Сотрясение. В этом случае морфологических и анатомических нарушений не замечено. Чувствительность и функции движения возвращаются уже спустя 15 минут после травмирования.
  • Ушиб. Данное состояние обусловлено тем, что анатомическая непрерывность нервного ствола сохраняется, но эпиневральные оболочки бывают разорваны, и в нерв попадает кровь. При таком повреждении двигательная функция восстанавливается только спустя месяц.
  • Сдавление. При данной патологии наблюдается выраженность расстройств, и она зависит от тяжести и длительности сдавливания, могут наблюдаться незначительные нарушения, но встречаются и серьезные случаи, требующие только вмешательства хирурга.

  • Частичное повреждение проявляется в виде выпадения отдельных функций. В этом случае функции самостоятельно не восстанавливаются, нужна только операция.
  • Полный перерыв - при данном состоянии нерв расслаивается на два отдельных конца - периферический и центральный. Если не предпринять серьезных мер, то в этом случае срединный фрагмент замещается небольшой частью рубцовой ткани. Самостоятельно функции не восстановятся, атрофия мышц с каждым днем будет нарастать, дальше наблюдаются трофические расстройства. В этом случае может помочь только операция, но вот она также не всегда дает желаемые результаты.

Невропатия или неврит срединного нерва могут быть диагностированы на начальной стадии, и если предпринять соответствующие меры, то вылечить данную патологию можно без каких-либо последствий.

Причины невропатии

Очень многие люди в мире сталкиваются с такой проблемой, как невропатия рук. Очень часто ее связывают с усталостью, недостатком сна, и если хорошо отдохнуть, выспаться, то все пройдет, но на самом деле все совсем не так.

Обычно мононейропатия - повреждение одного из волокон нерва, чаще всего развивается из-за того, что происходит пережатие нерва в том месте, где он проходит поверхностно под самой кожей или же в узких каналах кости. Причин невропатии может быть несколько:

  • перенесенное хирургическое вмешательство, в том месте, где проводилась операция, со временем кровь перестает циркулировать правильно, что в итоге приводит к отеку и атрофии мышц, а также к тому, что сдавливаются нервы;
  • травмирование руки, во время которого развилась отечность, приводящая к сдавливанию нерва;
  • частые переохлаждения;
  • облучение;
  • сильные нагрузки на мышцы рук;

  • эндокринные патологии, это касается и диабетиков;
  • интоксикация организма;
  • недостаток витаминов группы В;
  • опухоли;
  • перенесенные инфекции: герпес, малярия, дифтерия, туберкулез и даже ВИЧ;
  • длительный прием препаратов, в составе которых присутствует фенитоин и хлорохин.

Симптомы невропатии

Мало кто из пациентов обращается в больницу при первых симптомах патологии, чаще всего стараются использовать народные средства. Используют мази, делают компрессы, но не всегда можно таким образом вылечить срединный нерв, симптомы могут снова появиться и быть еще более острыми. Проявляется патология в виде жгучих болевых ощущений, которые сопровождают пациента в течение всего дня, также появляется онемение пальцев, кисти и даже полностью руки. Кроме этого могут появиться и другие симптомы:

  • отек;
  • спазмы и судороги;
  • ощущение мурашек на коже;
  • снижение температурной чувствительности;
  • нарушение координации;
  • затрудненное движение руками.

При посещении доктора или самостоятельно, дома, можно по двигательным расстройствам определить, есть ли у пациента неврит, невропатия срединного нерва, или нет.

Определение двигательного расстройства срединного нерва

Чтобы определить двигательные расстройства при сдавливании или любом другом поражении срединного нерва, врач может рекомендовать провести такие пробы:

  • если сжать кулак, то в этот момент указательный, а также частично большой и средний пальцы остаются разогнутыми, а два остальных пальца на руке так сильно прижимаются, что их бывает сложно даже потом разжать;
  • если поражен срединный нерв, то больной при скрещивании пальцев не в состоянии быстро вращать большим пальцем пораженной кисти вокруг большого пальца здоровой, данная проба называется "мельницей";
  • пациент не сможет царапать указательным пальцем по столу, у него может получиться только трение дистальной фалангой пальца, или он просто стучит им, в этот момент кисть лежит на столе;
  • если две ладони сложить вместе, то указательный палец поврежденной руки не сможет царапнуть здоровую;
  • пациенту не удается отвести большой палец настолько, чтобы он смог образовать прямой угол с указательным пальцем.

Если после проведения визуального осмотра есть такие сбои в движении пальцев, то рекомендуют пройти комплексное обследование.

Диагностика заболевания

Перед тем как подобрать правильный метод лечения, нужно пройти полное обследование у невролога, который оценит рефлексы, силу мышц, проведет специальные пробы и тесты.

Из инструментальных методов диагностики лучше всего подойдут:

  • электронейромиография;
  • рентгенографическое исследование;
  • магнитная томография.

Эти исследования позволят обнаружить, в каком месте был поврежден нерв, выяснить, в чем причина патологии, и выявить степень сбоев в проводимости. Если нужно, то больному посоветуют пройти и лабораторные исследования, только после этого можно точно ставить диагноз и подбирать наиболее эффективную терапию.

Лечение заболевания

Лечение срединного нерва подбирается индивидуально каждому пациенту, ведь причины заболевания могут быть разные и степень поражения у каждого своя. Во время лечения врач может прибегнуть к этиотропной терапии. В данное лечение входит прием антибиотиков, противовирусных и сосудистых средств.

Кроме этого, доктор прописывает прием противовоспалительных и противоотечных препаратов, также хорошие результаты дает физиотерапия, массаж и ЛФК.

В тех случаях, если было установлено, что нерв сдавлен, нужно устранить причину. В этом случае нужна мощнейшая рассасывающая терапия, но чтобы ее провести, нужно начинать с различных ферментов, а также принимать рассасывающие и размягчающие рубцовую ткань средства. Бывают такие случаи, что мануальная терапия и массаж помогают быстро вылечиться от всех симптомов.

Чтобы лечение было эффективным, нужно проводить восстановительные процедуры, какие именно подойдут в конкретном случае, решает реаниматолог.

Если срединный нерв травмирован, то в этом случае нужно точно определиться, какой из методов лечения будет эффективен - консервативный или оперативный. Для этого рекомендуют провести игольчатую миографию, именно с ее помощью можно точно определить степень поражения.

Профилактика

Поражение срединного нерва - это серьезное состояние, если не предпринять никаких мер, то восстановить двигательную функцию пальцев будет невозможно. В качестве профилактических мер используются методики, помогающие нормализовать обменные процессы, также очень важно вовремя лечить инфекционные патологии. Кроме этого, нужно регулярно делать гимнастику для рук, особенно если у пациента деятельность связана с постоянной работой руками (швеи, программисты и другие).

Заключение

Подводя итоги вышесказанному, можно точно сказать, что любое даже самое незначительное повреждение срединного нерва может привести к непоправимым последствиям. Поэтому если вдруг заметили, что пальцы плохо сгибаются, часто их сводит судорогой или же не удается сжать кулак, то лучше проконсультироваться с доктором. При травме рук совет врача и осмотр очень важен. Лучше вылечить незначительные изменения, чем потом делать операцию, которая к тому же не дает желаемых результатов в тяжелых случаях.

  • Нейропраксия: временный блок проводимости
  • Аксонотмезис: разнообразное повреждение внутренней структуры, восстановление неустойчиво
  • Нейротмезис: пересечение нерва, самостоятельное восстановление невозможно

Sunderlend (1951)

  • Повреждение первой степени: временная ишемия и нейропраксия, полностью обратимы.
  • Повреждения второй степени: имеет место дегенерация аксонов, но эндоневрий сохранен и потому способен к регенерации после устранения компрессии.
  • Повреждения третьей степени: эндоневрий разрушен, но периневральная оболочка интактна. Регенерация возможна, но развивается фиброз и поперечные связи ограничивают восстановление.
  • Повреждения четвертой степени: интактен только эпиневрий. Целостность нервного ствола сохранена, но внутренние повреждения значительны. Восстановление маловероятно. Поврежденный сегмент должен быть иссечен с восстановлением или пластикой нерва.
  • Повреждения пятой степени: нерв пересечен и требует восстановления.

Повреждения второй, третьей и четвертой степени по Sunderlend соответствуют аксонотмезису по Seddon. При второй степени восстановление хорошее, при четвертой плохое.

Патофизиология

Нейропраксия

Обратимый физиологический блок проводимости нерва, утрата некоторых видов чувствительности и мышечной силы, с последующим самопроизвольным разрешением через несколько дней или недель. Вызывается механическим давлением, ведущим к сегментарной демиелинизации, обычно проявляющейся как:

  • «Костыльный» паралич
  • «Паралич субботней ночи» (паралич от давления при опьянении)
  • Более легкий турникетный паралич
  • Хирургическая ретракция
  • Переломы со смещением.

Аксонотмезис

Более тяжелое поражение, как правило, после закрытых переломов и вывихов. Означает буквально разрыв аксонов. Утрата проводимости по аксону без повреждения эндоневральных и периневральных структур.

Патофизиология :

Дистальнее места повреждения и на несколько миллиметров проксимальнее аксоны дезинтегрированы и подвергаются резорбции путем фагоцитоза. Валлеровская дегенерация проходит в течение нескольких дней, сопровождается заметной пролиферацией шванновских клеток и фибробластов, выстилающих эндоневральные трубки. Денервированные окончания нервов (двигательные концевые пластинки и чувствительные рецепторы) постепенно атрофируются, и при отсутствии реиннервации в течение двух лет они утрачивают способность к восстановлению. Через несколько часов после травмы начинается дегенерация аксона, вероятно, поддерживаемая нейротрофическими факторами, вырабатываемыми шванновскими клетками дистальнее места повреждения. Многочисленные тонкие немиелинизированные побеги растут от проксимальной культи в эндоневральную трубку. Эти аксональные отростки растут по 1-2 мм в сутки, волокна большего размера медленно покрываются новой миелиновой оболочкой. В конечном счете они достигают окончания нерва и восстанавливают функцию.

Нейротмезис

Означает пересечение нерва, например, открытое ранение или выраженная тракция.

Патофизиология :

Быстрая валлеровская дегенерация, но эндоневральная трубка разрушена и фиброз препятствует проникновению регенерирующих аксонов в дистальный сегмент и достижению органов-мишеней.

Чаще всего регенерирующие волокна смешиваются с пролиферирующими шванновскими клетками и фибробластами на месте повреждения, образуя неврому.

Даже после хирургического сшивания нерва, никогда не происходит полного восстановления, аксоны часто не попадают в дистальный сегмент. В случае проникновения они могут не попасть в нужную шванновскую трубку или могут не иннервировать соответствующий орган.

Если сшивание нерва отсрочено, или расстояние регенерации слишком большое, возможна необратимая дегенерация окончаний нервов при гибели концевых пластинок. Регенерировавшие волокна могут остаться не полностью миелинизированными.

Лечение повреждений нервов

Наблюдение

  • При низкоэнергетическом повреждении или кратковременном сдавлении вероятно самопроизвольное восстановление проводимости или сегментарной демиелинизации.
  • Следить за развитием симптома Тинеля и ожидаемого восстановления двигательной активности.
  • Обычно до улучшения проходит несколько недель.
  • При затруднении в отнесении повреждения ко 2, 3 или 4 степени, показателями служат механизм повреждения и задержка ожидаемого восстановления.

Ранняя ревизия

  • При высокоэнергетическом повреждении или открытом ранении вероятен нейротмезис.
  • Чем раньше будет выполнена ревизия поврежденного нерва, его восстановление или пластика, тем лучше будут результаты.
  • Хирургическая находка невромы на протяжении является большой проблемой - что лучше, сшивать или делать пластику?
  • Интраоперационная стимуляция нерва позволит наблюдать за дистальными подергиваниями. Попросить анестезиолога не использовать миорелаксанты и блокаду плечевого сплетения.

Шов нерва

  • Необходимы операционный микроскоп, очень тонкие инструменты и ультратонкий шовный материал. При адаптации концов нерва использовать в качестве ориентира эпиневральные сосуды и периневральные пучки.
  • Ослабить контакт эпиневрия по периферии.
  • Избегать натяжения при сшивании. Не допускать выпирания по линии шва.
  • Внутренние периневральные швы не требуются.
  • Послеоперационное ведение - если шов надежный, целью раннего движения является обеспечение поверхности скольжения вокруг нерва.

Пластика нерва

  • Не следует сшивать нерв с натяжением.
  • Если операция выполняется в отсроченном порядке, концы нерва ретрагированы и требуется иссечение концевых фиброзных культей.
  • Для резекции концов нерва использовать лезвие №11 или специальный триммер для нерва, не использовать ножницы (так как они давят волокна нерва).
  • Интерпозиционная пластика нерва:
  • Традиционно для замещения дефекта нерва используют невральные аутотрансплантаты (трансплантат ствола нерва), фиксируемые микрошвами или фибриновым клеем.
  • Невральные вставки также претерпевают валлеровскую дегенерацию и обеспечивают формирование тубулярной структуры для регенерирующих проксимальных аксонов.
  • Нервы-доноры:
  • Суральный нерв
  • Латеральный кожный нерв предплечья
  • Задний межкостный нерв в 4-м канале проксимальнее удерживающей связки разгибателей для пластики пальцевого нерва.

Энтубуляция

Чтобы избежать пластики нерва, необходимо отграничить внешнее окружение. Пространство заполняется регенерирующим нервом. Лиофилизированная мышца, силикон и вена использовались с целью создания проводника, результаты не ясны. Биодеградируемые трубки являются самым последним изобретением с обнадеживающими результатами (при пластике пальцевых нервов, по меньшей мере эквивалентно пластике нерва).

Невротизация

Транспозиция проксимального нерва в другие дистальные культи нервов. Используется в хирургии плечевого сплетения.

Невролиз

Восстановление нерва на протяжении может быть остановлено из-за циркулярного фиброза. Устранение его способствует восстановлению. Целесообразно использование антиадгезивного геля или мембраны вокруг освобожденного от рубцов сегмента.

Транспозиция сухожилий

Может быть выполнено рано (например, круглый пронатор на короткий лучевой разгибатель кисти для обеспечения разгибания запястья на период восстановления лучевого нерва) или поздно (при неудачном восстановлении поврежденного нерва). Обсуждается ниже.

Прогноз после повреждения нерва

  • Степень повреждения : нейропраксия всегда восстанавливается полностью, аксонотмезис может и не произойти, нейротмезис - нет, если нерв не восстановлен.
  • Уровень : чем выше повреждение, тем хуже прогноз.
  • Тип нерва : чисто двигательные или чисто чувствительные нервы восстанавливаются лучше, чем смешанные, так как меньше вероятность неправильного прорастания аксонов.
  • Размер дефекта : при резекции больше критической длины шов безуспешен.
  • Возраст : у детей результаты лучше, чем у взрослых.
  • Сроки восстановления : решающий неблагоприятный фактор. При раннем восстановлении результаты лучше. Через несколько месяцев вероятность восстановления становится меньше, эта тенденция сохраняется и далее.
  • Сочетанные повреждения : повреждение сосудов, сухожилий и других структур затрудняет восстановление функции, даже если сам нерв восстановится.
  • Хирургическое вмешательство : школа, опыт и специальное оснащение необходимы для лечения повреждений нервов. При отсутствии условий выполнить хирургическую обработку раны и направить пациента в специализированное учреждение.

Послеоперационная реабилитация

Шинирование

Даже если требуется шинирование, можно позволить некоторые движения дистальных отделов конечности без нагрузки на зону восстановления для обеспечения скольжения тканей вокруг зоны шва.

Пальцевой нерв: если шов без натяжения и нет диастаза, шинирование не показано. В случае, если иммобилизация необходима, используют защитную шину на две недели.

Крупные нервы: если шов выполнен без натяжения (например, пластика, нервная трубка), шина не требуется. Шинирование будет уменьшать скольжение и оказывать вредное воздействие (локальная тракция из-за спаечного процесса). Может потребоваться шинирование для предупреждения или коррекции вторичных изменений после повреждения нерва с целью предупреждения контрактуры или улучшения функции (профилактика когтистой деформации пальцев и отводящая первый палец шина).

Обучение пациентов

  • Уход за кожей
  • Предупреждение дальнейших повреждений
  • Подбадривание в отношении болей, связанных с регенерацией нерва.

Упражнения

  • Поддержание активных движений мышц, сохранивших иннервацию
  • Сохранение пассивных движений парализованных мышц (после операции в течение восьми недель нельзя пассивно разгибать конечность в суставах на уровне повреждения).

Другие аспекты

  • Оценка для установления исходного состояния
  • Лечение рубцов
  • Чувствительное переобучение
  • Десенситизация
  • Не рекомендуется использовать конечность в повседневной активности до четырех недель после операции.

Повреждение нерва может быть вызвано аутоиммунными заболеваниями, болезнями двигательных нейронов, раком, инфекцией или сахарным диабетом. Оно также возможно из-за острых или прогрессирующих повреждений или недостатка питательных веществ. Лечение зависит от того, как был поврежден нерв: защемлен, частично или полностью разрушен.


Внимание: информация в данной статье носит исключительно ознакомительный характер. Перед применением любых методов проконсультируйтесь с лечащим врачом.

Шаги

Лечение легкого повреждения нерва

    Будьте терпеливы. Если нерв был частично поврежден или защемлен, со временем он может восстановиться самостоятельно. На это уходит время из-за того, что часть нерва после повреждения отмирает, и нерву необходимо время, чтобы отрасти между живыми концами.

    Принимайте нестероидные противовоспалительные препараты или Парацетамол. Эти препараты принимают для снятия эпизодической острой боли или не более 2 недель, в зависимости от показаний врача.

    Попробуйте физиотерапию. Физиотерапию чаще применяют при защемлении, а не более серьезных повреждениях нервов. Она помогает устранить повреждение, а также укрепить нерв и повысить его гибкость. Проконсультируйтесь у своего врача насчет физиотерапии.

    • Если у вас есть медицинская страховка, она может не покрывать физиотерапию. В случае неясностей проконсультируйтесь со своей страховой компанией.
    • Возможно, вам придется подождать несколько недель или месяцев после получения травмы, прежде чем приступить к данному методу лечения. Нерву может потребоваться определенное время, чтобы зажить и отрасти.
    • Если вам тяжело выполнять упражнения на земле, попробуйте заниматься в бассейне, где вес вашего тела будет частично уравновешиваться водой. После того как вы окрепнете, попробуйте выполнять силовые упражнения.

  1. Запишитесь на сеансы иглоукалывания. Некоторые пациенты говорят, что иглоукалывание успокаивает нервы и позволяет им самим срастаться и восстанавливаться.

    Рассмотрите возможность небольшой операции. Повреждение нерва бывает вызвано его сжатием или защемлением. В подобных случаях часто помогают небольшие операции, которые проводят в амбулаторных условиях. Такие операции рекомендуют при симптомах радикулопатии, обнаружении защемления нервного корешка при МРТ, постоянной боли в нерве, которая длится более шести месяцев, и прогрессирующей двигательной слабости.

    Пройдите терапию “переобучения” нерва. Возможно, вашему нерву понадобится повторная тренировка с помощью этой специальной терапии. Такая терапия состоит обычно из двух этапов, “раннего” и “позднего”. В ходе лечения нервы “настраиваются” на правильное восприятие.

Лечение тяжелого повреждения нерва

    Обратитесь за медицинской помощью. Немедленно обратитесь в пункт неотложной медицинской помощи при травме в случае онемения или покалывания в конечностях. При порезе постарайтесь остановить кровотечение по пути в пункт медицинской помощи.

    • Повреждения нервов нередко случаются при порезах кухонным ножом или разбитым стеклом.
    • Обратитесь в пункт неотложной медицинской помощи, если вы недавно имели дело со свинцом, мышьяком, ртутью или другими токсичными веществами. Прежде чем начать лечение, необходимо вывести эти вещества из организма.

  1. Рассмотрите возможность операции по соединению или трансплантации нервов. Такая операция может потребоваться для восстановления нерва при его тяжелом повреждении. Если операция окажется успешной, нерв отрастет и восстановится со скоростью около 2-3 сантиметров в месяц.

  2. Заново обучите свое тело. При восстановлении после повреждения нерва организм проходит обычно четыре стадии. Процесс восстановления требует заживления клеток и их “перенастройки” для того, чтобы они могли правильно передавать сигналы в головной мозг.

    • Для этого может понадобиться физиотерапия. Специалист покажет вам упражнения, направленные на увеличение объема движений, которые помогут заново обучить тело и полностью восстановиться.
    • Восстановление может занять некоторое время. Нервы не восстанавливаются за одну ночь. Для восстановления могут потребоваться недели, месяцы или даже годы. В сложных случаях нерв может не восстановиться полностью. Врач должен быть в состоянии дать прогноз относительно того, сколько времени займет восстановление после конкретной травмы.

Периферическая нервная система состоит из огромного количества нервов, нервных волокон и нервных окончаний, которые обеспечивают сенсорную и моторную способность всех органов тела. Любое поражение, даже самое незначительное, одного из этих нервов или одного из его ответвлений окажет влияние на сенсорную и моторную способность в определенной точке в организме и даже на целых органах или участках. В некоторых случаях нерв может восстановиться самостоятельно, однако в случае серьезного поражения периферического нерва потребуется микрохирургическая операция для восстановления нерва.

Проф. Шимон Рохкинд , один из ведущих в мире нейрохирургов в области периферической нервной системы, проводит в центре передовой нейрохирургии при больнице «Герцлия Медикал Центр» разнообразные операции по восстановлению пораженного периферического нерва.

Поражение периферического нерва: виды и последствия

В большинстве случаев причиной поражения периферического нерва является внешний фактор: порез, удар ножом, огнестрельное ранение, сильное растяжение, сдавливание или сильное и постоянное давление. Такие травмы могут привести к частичному или полному нарушению целостности нерва - длинного, тонкого волокна, которое проводит электрические сигналы от головного мозга к органу, который он иннервирует, и обратно.

Степень тяжести поражения нерва делится на пять уровней по шкале Сандерленда:

  • Степень 1: незначительное поражение, поддающееся полному восстановлению, без необратимого повреждения нервной ткани
  • Степень 2: травма способствует некоторому повреждению нервной ткани, однако в случае оказания быстрой медицинской помощи для решения проблемы, которая вызвала травму, возможно полное восстановление, и повреждение будет лишь временным
  • Степень 3: более серьезная травма, которая фактически приведет к определённому необратимому повреждению нерва. При такой степени повреждения восстановление будет лишь частичным
  • Степень 4: тяжелое поражение нерва, способствующее образованию рубца, мешающего процессу восстановления нерва. Несмотря на то, что поражение нерва не всегда полное (то есть, нерв не полностью пересечен), в такой ситуации восстановить нерв можно только посредством операции
  • Степень 5: полное поражение - полное отключение нерва, требующее хирургического вмешательства

Травма периферических нервов может иметь критическое значение: нарушение целостности нерва приводит к тому, что электрические сигналы, исходящие из мозга, не доходят до места назначения, и наоборот - нервный сигнал в ответ на внешний стимул не передается в полном объеме (или не передается вообще) в головной мозг. В результате этого могут возникнуть различные симптомы, среди которых:

  • Острая невропатическая боль (продолжительная боль, в большинстве случаев характеризуемая ощущением жжения или электрического ожога в том месте, где поврежден нерв)
  • Сенсорные нарушения
  • Полная потеря чувствительности
  • Двигательные нарушения (двигательные расстройства) - до состояния паралича
  • Поражение вегетативной нервной системы (системы, отвечающей за непроизвольные действия организма, включая функцию сфинктера, артериальное давление и т.д.).

Лечение при поражении периферического нерва

Методы лечения зависят от травмы и, конечно, от ее степени тяжести. Когда речь идет от незначительной травме (как правило, степень 1 – 2), восстановление нервной системы произойдет естественным образом: ввиду природных особенностей периферической нервной системы пораженный нерв проходит процесс реиннервации (возобновление роста), что приводит к улучшению функции и чувствительности в пораженной области. Процессу реабилитации можно «помочь» и пройти физиотерапию, которая помогает ускорить процесс и гарантирует проведение реабилитации в оптимальном режиме.

Вместе с тем, в некоторых случаях естественное восстановление и различные методы лечения не улучшат ситуацию. Это происходит в случае очень серьезных травм, не позволяющих организму самостоятельно восстановиться. Поэтому, если по прошествии некоторого времени не наступит улучшение, либо если поражение нерва полное и расстояние между нервными окончаниями слишком большое, необходимо микрохирургическое вмешательство.

Проф. Рохкинд считается одним из ведущих врачей в области восстановления периферических нервов, и за эти годы он провел бесчисленное количество хирургических операций по коррекции такого вида поражения. Проф. Рохкинд также в течение многих лет занимается исследованием и разработкой новых методов и подходов для оптимального восстановления после травмы периферического нерва.

Сама операция проводится с применением микрохирургических методов и в основном концентрируется на освобождении и восстановлении поврежденного нерва, потому что, в большинстве случаев, как уже отмечалось ранее, хирургическая процедура потребуется тогда, когда трава наиболее серьезная, вплоть до полного отсечения пораженных нервных волокон.

В ходе операции нерв будет восстановлен путем его освобождения из образовавшихся после травмы рубцов, что будет способствовать восстановлению нерва. В ходе операции используются хирургический микроскоп и дополнительные точнейшие микрохирургические инструменты для обеспечения оптимальных результатов.

Дополнительное действие, позволяющее нерву восстановиться, - имплантация здоровых нервов в пораженной области или создание анастомоза: зашивание и подсоединение проксимальной части нерва (приближенной к центру тела) к дистальной части (отдаленной от центра тела), что позволит в будущем проведение электрических сигналов.

Следует отметить, что иногда такое поражение нерва также приведет к развитию опухоли (невромы), которая удаляется в ходе операции. Удаление опухоли проводится также с применением микрохирургических инструментов, с целью сохранения здоровья и целостности близлежащей нервной ткани и канала нерва.

Страдаете поражением периферического нерва?

Испытываете сильную локализованную боль, слабость и даже имеет место паралич?

Обратитесь еще сегодня в центр передовой нейрохирургии при больнице «Герцлия Медикал Центр» .

Причины формирования деформации кисти при повреждении нервов.

Повреждение периферических нервов верхней конечности, кроме нарушения чувствительности и вегетативно-трофических функций, приводят к нарушениям движений в связи с вялым параличом мышц, иннервируемых моторными ветвями данных нервов. Несмотря на предпринятое восстановление нервов, двигательные нарушения могут остаться стойкими и быть причиной возникновения нейрогенных деформаций и контрактур пальцев кисти.

В течение 4-6 месяцев в собственных мышцах кисти начинается денервационный процесс с замещением миофибрилл жировой волокнистой соединительной тканью. Утрачивается способность мышц к реиннервации, несмотря на восстановление периферических нервных стволов с применением тщательной микрохирургической техники. По данным ведущих специалистов, необратимыми остаются изменения как в мышцах, так и в периферических нервах. В мышцах человека после повреждения сухожилий и нервов уже к 4-16-му дню обнаружены атрофия, гомогенизация, фрагментация, уменьшение числа митохондрий, резкое снижение содержания гликогена. Концевые моторные пластинки атрофичны, в двигательных нейронах отмечена типичная валлеровская дегенерация.

При стойком повреждении лучевого нерва развивается паралич мышц разгибателей кисти и пальцев. Отсутствуют активное разгибание кисти, пальцев и отведение 1 пальца. Кисть висит в положении сгибания, невозможно активное разгибание пальцев кисти.

Срединный нерв с дистальной трети предплечья осуществляет двигательную иннервацию I-II червеобразных мышц, а также мышц противопоставляющей, короткой отводящей и поверхностной головки короткого сгибателя I пальца. Собственные мышцы кисти в связи с денервацией быстро подвергаются атрофии и фиброзу. В связи с этим двигательные нарушения в 70-75% случаев остаются стойкими, становятся причиной формирования нейрогенных деформаций кисти и пальцев.

Червеобразные мышцы осуществляют сгибание и лучевое отведение проксимальных фаланг II-III пальцев и участвуют в разгибании в межфаланговых суставах. При параличе I-II червеобразных мышц утрачиваются активное сгибание и лучевое отведение проксимальных и разгибание средних и дистальных фаланг II-III пальцев. Развивается гиперэкстензия проксимальных фаланг II и частично III пальца.

При параличе группы мышц тенара, иннервируемых срединным нервом, нарушается очень важная функция – противопоставление I пальца. Это движение I пальца осуществляется девятью мышцами.

Каждая мышца тенара, иннервируемая срединным нервом, воспроизводит свойственную ей функцию. Короткая отводящая совершает ладонное отведение I пальца с умеренным сгибанием основной и разгибанием дистальной фаланг. Короткий сгибатель сгибает, проксимальную 1 пястную кость и разгибает дистальную фалангу I пальца. Мышца, противопоставляющая I палец, производит ладонную стабилизацию, сгибание и пронацию I пястной кости, участвуя в противопоставлении I пальца II-V пальцам.

При стойком повреждении срединного нерва функция этих мышц утрачивается и развивается нейрогенная деформация пястно-фалангового сустава с ограничением ладонного отведения на 50-60%. I палец в положении супинации находится в одной плоскости по отношению к кисти при ограничении лучевого приведения на 40-50%. Нарушены пронация и противопоставление I пальца. Ограничен шаровой захват, он совершается боковой поверхностью пальца. Цилиндрический захват частично компенсируется длинными сгибателями и разгибателями пальцев. На 30-40% снижается сила щипкового захвата. В связи с параличом I-II червеобразных мышц возникает гиперэкстензия II-III проксимальных фаланг, страдают точные виды захвата кончиками пальцев. Нарушается не только функция, но и форма кисти.

Локтевой нерв с дистальной трети предплечья иннервирует 14 собственных мышц кисти:

    глубокую головку короткого сгибателя и приводящую мышцы I пальца;

    отводящую, противопоставляющую мышцы и короткий сгибатель V пальца;

    все межкостные мышцы;

    III-IV червеобразные мышцы.

Действие межкостных мышц чрезвычайно многообразно: в пястно-фаланговых суставах они осуществляют лучевое и локтевое отведение соответствующих пальцев. Тыльные межкостные мышцы сгибают проксимальные фаланги. Ладонные межкостные мышцы способствуют разгибанию проксимальных фаланг. III и IV червеобразные мышцы, начинаясь от сухожилий глубоких сгибателей III-IV-V пальцев, на уровне головок пястных костей переходят на тыл проксимальной фаланги и вплетаются в разгибательный сухожильный аппарат соответствующих пальцев. Они сгибают проксимальные фаланги, а также при сокращении тянут дистально глубокие сгибатели пальцев, расслабляя их, тем самым способствуют разгибанию дистальных фаланг пальцев.

Межкостные и червеобразные мышцы кисти являются своего рода регуляторами функции длинных сгибателей и разгибателей пальцев, стабилизируя и уравновешивая их функцию.

Таким образом, при стойком повреждении локтевого нерва развиваются следующие компоненты деформации и ограничения функции кисти и пальцев:

    развивается атрофия локтевого края кисти;

    развиваются атрофия и западение межпястных промежутков с последующим фиброзом и стяжкой поперечного свода кисти;

    утрачивается сократительная активность межкостных мышц, прекращается их роль как сгибателей проксимальных и разгибателей средних и дистальных фаланг пальцев;

    паралич III-IV червеобразных мышц сопровождается утратой функции активного сгибания проксимальных фаланг и разгибания в межфаланговых суставах III-IV-V пальцев.

    нарушается приведение, сгибание и пронация I пальца, сгибание, приведение и противопоставление V пальца;

    ограничивается сгибание, локтевое и лучевое отведение проксимальных фаланг, разгибание средних и дистальных фаланг IV-V и частично III пальцев.

При длительном пребывании кисти в порочном положении возникают вторичные фиброгические изменения в тканях кисти. Они формируют стойкую когтеобразную деформацию, преимущественно локтевой половины кисти с супинацией I пальца, гиперэкстензией проксимальных фаланг III-IV-V пальцев, сгибательной установкой средних и дистальных IV-V и частично III пальцев; избыточным отведением V пальца.

Локтевой сгибатель кисти

При стойком повреждении срединного и локтевого нервов выключаются из функции все собственные мышцы кисти, утрачивается своего рода пульт управления координацией движений пальцев. Возникает гиперэкстензионно-флексионная деформация кисти. Продольный свод деформируется, поперечный свод становится плоским, исчезает оппоненция I пальца. Развиваются переразгибание проксимальных фаланг, сгибательная контрактура в межфаланговых суставах. Нарушаются основные виды захвата: щипковый, шаровой, межпальцевой, плоскостной.

Восстановительные операции при стойком повреждении лучевого нерва

При параличах мышц разгибателей пальцев и кисти, обусловленных стойким повреждением лучевого нерва, производят различные варианты мышечно-сухожильных транспозиций. S.Bunnell предложил свой вариант перемещения мышц – сухожилие локтевого сгибателя кисти – на разгибатели III-V пальцев; лучевого сгибателя кисти – на разгибатели I-II пальцев. И. Матев и соавт. считают эффективной транспозицию круглого пронатора на лучевой разгибатель кисти, локтевого сгибателя – на общий разгибатель пальцев, длинной ладонной мышцы – на короткий разгибатель и отводящую мышцы I пальца.

А.М.Волкова применяет операцию по Ю.Ю.Джанелидзе. Из разреза по тыльной поверхности предплечья до лучезапястного сустава обнажают сухожилия общего разгибателя II-V пальцев и длинного разгибателя I пальца.

Из двух параллельных разрезов по локтевому и лучевому краям дистальной трети предплечья с ладонной поверхности обнажают и отсекают от места прикрепления сухожилия локтевого и лучевого сгибателей кисти и переводят их через подкожные каналы на тыльную поверхность предплечья. Обе раны на ладонной поверхности предплечья зашивают.

Выделяют сухожилие длинного разгибателя I пальца после рассечения третьего костно-фиброзного канала. Кисти и пальцам придают положение разгибания.

Локтевой сгибатель кисти проводят под сухожилиями общего разгибателя пальцев и сшивают бок в бок с сухожилием длинного разгибателя большого пальца в положении максимального разгибания. Все сухожилия разгибателей II-V пальцев сшивают с сухожилием лучевого сгибателя кисти.

После зашивания раны кисть и пальцы фиксируют гипсовой повязкой в положении максимального разгибания на 5-6 недель. Описанные операции в большинстве случаев обеспечивают положительный функциональный исход.

Восстановительные операции при стойком повреждении срединного нерва. К настоящему времени все способы реконструктивных операций на кисти при стойком параличе локтевого и срединного нервов делят на:

    стабилизирующие;

    динамические.

При стабилизирующих операциях создают функционально выгодное положение пальцам для захвата предметов. При динамических операциях восстанавливают активную функцию за счет мышечно-сухожильной транспозиции функционально полноценных мышц.

Одной из причин нарушения хватательной функции при параличе собственных мышц кисти является нарушение оппозиции I пальца. Для стабилизации I пальца в положении оппозиции многие авторы производили артродез пястно-запястного сустава. Синостоз I-II пястных костей при помощи костного трансплантата-распорки в положении оппозиции выполняли Ch.Thompson, Б.Бойчев и соавт., Р.Э.Райе.

Мнение о стабилизирующих операциях неоднозначно. В настоящее время их применяют очень редко – только при отсутствии условий для мышечно-сухожильных транспозиций.

Известны более 40 способов восстановления активной оппозиции I пальца кисти при параличе мышц тенара. S.Bunnell производил транспозицию удлиненного сухожилия локтевого сгибателя кисти через «блок» с фиксацией к основанию проксимальной фаланги I пальца. Похожий метод, только с использованием сухожилия поверхностного сгибателя IV пальца, предлагали C.Thompson и W.Blauth, применяли различные варианты мышечно-сухожильной транспозиции для восстановления оппозиции I пальца. Е.Панева-Холевич пересаживала удлиненное сухожилие лучевого сгибателя кисти, В.Соок, L.Schneider, J.Zweig, С.А.Голобородько перемещали сухожилие разгибателя V пальца. K.Tsuge производил транспозицию длинного лучевого разгибателя кисти.

При стойком повреждении локтевого и срединного нервов не только страдает оппозиция I пальца, но и развивается когтеобразная деформация всех пальцев кисти. E.Zancolli считает, что при параличе межкостных и червеобразных мышц нарушается стабилизация пястно-фаланговых суставов. В связи с этим разгибатели переразгибают проксимальные фаланги II-V пальцев и теряют способность к разгибанию средних и дистальных фаланг. На этом основании он разработал операцию по стабилизации проксимальных фаланг II-V пальцев. Суть операции по Zancolli заключается в капсулопласгике: укорачивают ладонную капсулу пястно-фаланговых суставов путем выкраивания лоскута и фиксации его с укорочением и сгибанием проксимальной фаланги. Однако сам автор, а также другие хирурги отметили рецидив деформации в 50% случаев.

Для восстановления оппозиции I пальца предложена следующая методика операции. Из разрезов по локтевому и лучевому краям предплечья выделяют и отсекают от мест прикрепления сухожилия лучевого и локтевого сгибателей кисти. Дистальный конец сухожилия лучевого сгибателя кисти прошивают внутриствольным швом. Сухожилие локтевого сгибателя кисти удлиняют путем продольного расщепления, дистальный конец прошивают аналогично. Из разреза по тыльно-лучевой поверхности обнажают I пястную кость. Через подкожные тоннели к I пястной кости проводят сухожилия лучевого и локтевого сгибателей кисти. Фиксируют сухожилие лучевого сгибателя кисти к верхней трети пястной кости, а сухожилия локтевого сгибателя кисти - к проксимальной фаланге I пальца.

Некоторые хирурги предпочитают операцию, суть которой заключается в том, что сухожилие длинного сгибателя I пальца расщепляют пополам. Локтевую часть оставляют па месте, а лучевую – перемещают на тыльно-ульнарную поверхность основной фаланги I пальца.

Восстановительные операции при стойком повреждении локтевого нерва. Как уже упоминалось, основные жалобы при повреждении локтевого нерва больные предъявляют на когтеобразную деформацию локтевой половины кисти, препятствующей раскрытию ладони для захвата. Описаны различные способы оперативного лечения когтеобразной кисти, однако предпочтение отдают операциям динамического характера, восстанавливающим активное сгибание проксимальных фаланг пальцев. Наиболее эффективны в функциональном отношении два способа мышечно-сухожильной транспозиции поверхностного сгибателя со средней фаланги на проксимальную.

При первом способе отсекают обе ножки сухожилия поверхностного сгибателя от места прикрепления к средней фаланге. Сухожилие извлекают из фиброзно-апоневротического канала и расщепляют вдоль на две половины. Одну ножку прошивают и проводят через костный канал в средней трети проксимальной фаланги. Среднюю фалангу разгибают, а проксимальную фалангу выводят из гиперэкстензии натяжением сухожилия поверхностного сгибателя до положения сгибания до угла в 20°. Обе ножки поверхностного сгибателя сшивают.

При втором способе на уровне IV-V пястно-фаланговых суставов обнажают проксимальную часть кольцевидной связки и поперечно ее рассекают. Отсекают ножки сухожилия поверхностного сгибателя и в виде петли охватывают ими проксимальную часть фиброзного кольца. После натяжения и сгибания проксимальной фаланги до угла 20° дистальный конец сухожилия пришивают к тому же сухожилию.

Применение описанных методов динамических операций обеспечивает восстановление продольного свода кисти, ангинного дифференцированного сгибания проксимальных фаланг IV-V пальцев, устранение сгибательной контрактуры средних и дистальных фаланг.

Учитывая дефицит приведения I пальца для стабильного силового захвата, целесообразна следующая методика мышечно-сухожильной транспозиции. Из продольного разреза по локтевому краю дистальной трети предплечья выделяют, мобилизуют и отсекают от места прикрепления сухожилие локтевого сгибателя кисти. Последнее удлиняют путем продольного рассечения и через подкожный тоннель проводят к проксимальной фаланге I пальца. Из разреза по нейтрально-лучевой линии на уровне пястно-фалангового сустава производят чрескостное крепление сухожилия локтевого сгибателя кисти к проксимальной фаланге в положении приведения и пронации I пальца. Таким образом, функция локтевого сгибателя кисти обеспечивает стабильность и силу захвата, исправляется гиперэкстензия проксимальной фаланги.

Для устранения избыточного непроизвольного отведения V пальца возможно отсечение сухожилия его разгибателя от места прикрепления. Описаны методы операций, направленные не только на устранение избыточного отведения, по и на восстановление активного приведения V пальца к IV. Операция заключается в отсечении сухожилия разгибателя V пальца и фиксации его к сухожильному разгибательному апоневрозу V пальца с лучевой стороны.

Перечисленные оперативные вмешательства позволяют произвести эффективную коррекцию всех компонентов деформации кисти при стойком повреждении локтевого нерва.

Восстановление чувствительности при застарелых повреждениях нервов кисти. Особенностью застарелых повреждений общих и собственных ладонных пальцевых нервов является нарастание диастаза между концами нервного ствола и формирование невромы на проксимальном отрезке нерва. В связи с этим часто приходится производить пластику нервов кисти.

Если число поврежденных нервов значительно, то целесообразно по возможности выполнять пластику максимального числа нервов с использованием в качестве трансплантатов одного из икроножных нервов. При небольшом количестве поврежденных нервов можно обойтись без использования донорской области, не создавая, таким образом, дополнительных рубцов. В этих случаях в качестве трансплантатов могут быть использованы собственные нервы кисти, иннервирующие менее значимые в функциональном отношении зоны. Также для этого можно использовать нервы тыльной поверхности кисти. Наконец, при глубоких дефектах тканей дефекты нервов кисти могут быть замещены нервным стволом, взятым в составе пересаженного в дефект свободного комплекса тканей.

Вторым вариантом восстановления чувствительности в функционально важных зонах кисти является пересадка островковых иннервируемых лоскутов с недоминирующей поверхности пальца. Выделение возможно в двух вариантах: на широком кожном основании либо на сосудисто-нервной ножке. Одним из иннервируемых лоскутов, пересаживаемых на ладонную поверхность I пальца, является трансплантат с тыльно-лучевой поверхности II пальца, кровоснабжающийся из I тыльной артерии запястья, в состав которого включают поверхностную ветвь лучевого нерва.

Для восстановления полноценного чувствительного кожного покрова кисти могут быть использованы различные донорские источники комплексов тканей, включающие ветви нервов. Одним из наиболее подходящих для кисти трансплантатов являются лоскуты, питающиеся из бассейна 1-й тыльной плюсневой артерии. Реиннервация тканей осуществляется за счет глубокой ветви малоберцового нерва, который сшивают с чувствительным нервом кисти.

Описанные способы оперативного лечения обеспечивают хороший функциональный эффект при застарелых повреждениях нервов кисти у детей.