Hiperaldosteronisms ir vairāku sindromu kombinācija, ko raksturo pārmērīga aldosterona ražošana. Ir primārais (saistīts ar virsnieru darbības traucējumiem) un sekundārais hiperaldosteronisms (citu patoloģisku procesu dēļ). Lielākā daļa pacientu (60-70%), kas cieš no šāda veida endokrīnās sistēmas traucējumiem, ir sievietes vecumā no 30 līdz 50 gadiem. Literatūrā ir aprakstīti arī reti slimības attīstības gadījumi bērniem.
Iemesli
Aptuveni 70% pacientu izraisa primāro hiperaldosteronismu ir tā sauktais. Conn sindroms, kas attīstās virsnieru vēža gadījumā - aldosteroma.
Sekundārais hiperaldosteronisms ir dažu aknu, nieru, sirds un asinsvadu sistēmas slimību komplikācija (aknu ciroze, nieru asinsvadu stenoze, nieru un sirds mazspēja, Bārtera sindroms u.c.) asins tilpums asiņošanas dēļ, ilgstoša narkotiku (īpaši caurejas un diurētisko līdzekļu) lietošana.
Simptomi:
Ūdens-elektrolītu nelīdzsvarotība, ko izraisa palielināta aldosterona sintēze, nosaka slimības aksiālos simptomus. Ūdens un nātrija aizture pacientam ar primāru hiperaldosteronismu izraisa:
- paaugstināts asinsspiediens;
- sāpes sirdī;
- aritmija;
- redzes funkcijas pavājināšanās;
- nogurums;
- muskuļu vājums;
- ādas jutīguma traucējumi;
- krampji;
- periodiska viltus paralīze.
Smaga slimības forma var izraisīt arī miokarda infarktu, nefropātiju un cukura diabētu.
Sekundārajam hiperaldosteronismam ir raksturīgi šādi simptomi:
- augsts asinsspiediens;
- asinsvadu sieniņu deformācija, išēmija;
- nieru darbības traucējumi, hroniska nieru mazspēja;
- acu dibena asiņošana, redzes nerva, tīklenes bojājumi;
- pietūkums (viens no visbiežāk sastopamajiem simptomiem);
- kālija jonu satura samazināšanās asinīs (izpaužas reti).
Daži sekundārā hiperaldosteronisma veidi rodas bez pastāvīgas arteriālās hipertensijas (pseidohiperaldosteronisms, Bartera sindroms).
Diagnostika:
Svarīgākie faktori, kas nosaka hiperaldosteronisma ārstēšanas efektivitāti, ir klīniskā attēla tipoloģiskā diferenciācija un etioloģisko cēloņu noskaidrošana. Svarīgs ir renīna, aldosterona sekrēcijas līmenis, kālija un nātrija saturs organismā. Ar sekundāru patoloģijas veidu, pirmkārt, ir nepieciešams diagnosticēt pamata slimību.
Visefektīvākās metodes hiperaldosteronisma diagnosticēšanai:
- urīna un asins analīzes;
- ultraskaņa;
- MRI vai CT;
- scintigrāfija;
- selektīva venogrāfija.
- Ar sekundāru hiperaldosteronismu var papildus izrakstīt EKG, ultraskaņu (duplekso skenēšanu, ultraskaņu), angiogrāfiju utt.
Ārstēšana:
Hiperaldosteronisma ārstēšana ir sarežģīta. Atkarībā no slimības etioloģijas tiek praktizēta ķirurģiska ārstēšana (virsnieru dziedzera rezekcija), konservatīva zāļu terapija (hormonālas, kāliju saturošas zāles), zema sāls diēta. Sekundārā hiperaldosteronismā tiek apvienota primārās slimības aktīva ārstēšana un antihipertensīvā terapija.
Radikāla ķirurģiska ārstēšana kombinācijā ar adekvātu zāļu terapiju, kā likums, nodrošina pilnīgu atveseļošanos. Tomēr dažos gadījumos (vēlīna diagnoze, virsnieru vēzis) prognoze ir mazāk droša.
- patoloģisks stāvoklis, ko izraisa palielināta aldosterona - galvenā virsnieru garozas mineralokortikoīdu hormona - ražošana. Ar primāro hiperaldosteronismu tiek novērota arteriāla hipertensija, galvassāpes, kardialģija un sirds aritmija, neskaidra redze, muskuļu vājums, parestēzija, krampji. Ar sekundāru hiperaldosteronismu attīstās perifēra tūska, hroniska nieru mazspēja, izmaiņas fundusā. Dažādu veidu hiperaldosteronisma diagnostika ietver asins un urīna bioķīmisko analīzi, funkcionālos stresa testus, ultraskaņu, scintigrāfiju, MRI, selektīvo venogrāfiju, sirds, aknu, nieru un nieru artēriju stāvokļa izpēti. Hiperaldosteronisma ārstēšana aldosteromas, virsnieru vēža, nieru reninomas gadījumā ir ķirurģiska, citos – medikamentoza.
ICD-10
E26
Galvenā informācija
Hiperaldosteronisms ietver veselu sindromu kompleksu, kas atšķiras patoģenēzē, bet līdzīgi klīniskajām pazīmēm, kas rodas ar pārmērīgu aldosterona sekrēciju. Hiperaldosteronisms var būt primārs (pašu virsnieru dziedzeru patoloģijas dēļ) un sekundārs (renīna hipersekrēcijas dēļ citu slimību gadījumā). Primārs hiperaldosteronisms tiek diagnosticēts 1-2% pacientu ar simptomātisku arteriālo hipertensiju. Endokrinoloģijā 60-70% pacientu ar primāro hiperaldosteronismu ir sievietes vecumā no 30 līdz 50 gadiem; aprakstīja dažus gadījumus, kad bērniem tika atklāts hiperaldosteronisms.
Hiperaldosteronisma cēloņi
Atkarībā no etioloģiskā faktora izšķir vairākas primārā hiperaldosteronisma formas, no kurām 60-70% gadījumu ir Kona sindroms, kura cēlonis ir aldosteroma – aldosteronu producējoša virsnieru garozas adenoma. Virsnieru garozas divpusējas difūzās mezglainās hiperplāzijas klātbūtne izraisa idiopātiska hiperaldosteronisma attīstību.
Pastāv reta primārā hiperaldosteronisma ģimenes forma ar autosomāli dominējošu mantojuma veidu, ko izraisa 18-hidroksilāzes enzīma defekts, kas ir ārpus renīna-angiotenzīna sistēmas kontroles un tiek koriģēts ar glikokortikoīdiem (rodas jauniem pacientiem ar biežiem arteriālās hipertensijas gadījumi ģimenes anamnēzē). Retos gadījumos primāro hiperaldosteronismu var izraisīt virsnieru vēzis, kas var ražot aldosteronu un deoksikortikosteronu.
Sekundārais hiperaldosteronisms rodas kā komplikācija vairākām sirds un asinsvadu sistēmas slimībām, aknu un nieru patoloģijām. Sekundāru hiperaldosteronismu novēro sirds mazspējas, ļaundabīgas arteriālās hipertensijas, aknu cirozes, Bārtera sindroma, nieru artēriju displāzijas un stenozes, nefrotiskā sindroma, nieru reninomas un nieru mazspējas gadījumā.
Palielināta renīna sekrēcija un sekundāra hiperaldosteronisma attīstība izraisa nātrija zudumu (ar diētu, caureju), cirkulējošā asins tilpuma samazināšanos asins zuduma un dehidratācijas laikā, pārmērīgu kālija uzņemšanu, noteiktu zāļu (diurētisko līdzekļu, KPKL) ilgstošu lietošanu. , caurejas līdzekļi). Pseidohiperaldosteronisms attīstās, ja tiek traucēta distālo nieru kanāliņu reakcija uz aldosteronu, kad, neskatoties uz tā augsto līmeni asins serumā, tiek novērota hiperkaliēmija. Ārpusvirsnieru hiperaldosteronisms tiek novērots diezgan reti, piemēram, olnīcu, vairogdziedzera un zarnu patoloģijā.
Patoģenēze
Primārais hiperaldosteronisms (zems reninēts) parasti ir saistīts ar audzēju vai virsnieru garozas hiperplastisku bojājumu, un to raksturo paaugstinātas aldosterona sekrēcijas kombinācija ar hipokaliēmiju un arteriālo hipertensiju.
Primārā hiperaldosteronisma patoģenēzes pamatā ir pārmērīga aldosterona ietekme uz ūdens-elektrolītu līdzsvaru: palielinās nātrija un ūdens jonu reabsorbcija nieru kanāliņos un palielinās kālija jonu izdalīšanās ar urīnu, kas izraisa šķidruma aizturi. un hipervolēmija, metaboliskā alkaloze un asins plazmas renīna ražošanas un aktivitātes samazināšanās. Ir hemodinamikas pārkāpums - palielinās asinsvadu sieniņu jutība pret endogēno spiediena faktoru iedarbību un perifēro asinsvadu pretestība asins plūsmai. Primārā hiperaldosteronisma gadījumā izteikts un ilgstošs hipokaliēmiskais sindroms izraisa deģeneratīvas izmaiņas nieru kanāliņos (kaliepēniskā nefropātija) un muskuļos.
Sekundārais (augsts renīna līmenis) hiperaldosteronisms rodas kā kompensējoša reakcija uz nieru asinsrites samazināšanos dažādu nieru, aknu un sirds slimību gadījumā. Sekundārais hiperaldosteronisms attīstās sakarā ar renīna-angiotenzīna sistēmas aktivāciju un palielinātu renīna ražošanu nieru jukstaglomerulārā aparāta šūnās, kas nodrošina pārmērīgu virsnieru garozas stimulāciju. Primārajam hiperaldosteronismam raksturīgie izteiktie elektrolītu traucējumi sekundārajā formā nenotiek.
Hiperaldosteronisma simptomi
Primārā hiperaldosteronisma klīniskā aina atspoguļo ūdens un elektrolītu līdzsvara traucējumus, ko izraisa aldosterona hipersekrēcija. Sakarā ar nātrija un ūdens aizturi pacientiem ar primāru hiperaldosteronismu, smagu vai vidēji smagu arteriālo hipertensiju, galvassāpēm, sāpēm sirds rajonā (kardialģiju), sirds aritmijām, acs dibena izmaiņām ar redzes funkciju pasliktināšanos ( hipertoniskā angiopātija, angioskleroze, retinopātija).
Kālija trūkums izraisa nogurumu, muskuļu vājumu, parestēziju, krampjus dažādās muskuļu grupās, periodisku pseidoparalīzi; smagos gadījumos - līdz miokarda distrofijas, kaliepēniskās nefropātijas, nefrogēnā cukura diabēta attīstībai. Ar primāro hiperaldosteronismu, ja nav sirds mazspējas, perifēra tūska netiek novērota.
Sekundāra hiperaldosteronisma gadījumā tiek novērots augsts asinsspiediena līmenis (ar diastolisko asinsspiedienu> 120 mm Hg), kas pakāpeniski izraisa asinsvadu sieniņu bojājumus un audu išēmiju, nieru darbības pasliktināšanos un hroniskas nieru mazspējas attīstību, izmaiņas fundus (asiņošana, neiroretinopātija). Biežākā sekundārā hiperaldosteronisma pazīme ir tūska, retos gadījumos rodas hipokaliēmija. Sekundārais hiperaldosteronisms var rasties bez arteriālās hipertensijas (piemēram, ar Bartera sindromu un pseidohiperaldosteronismu). Dažiem pacientiem ir asimptomātiska hiperaldosteronisma gaita.
Diagnostika
Diagnoze ietver dažādu hiperaldosteronisma formu diferenciāciju un to etioloģijas noteikšanu. Sākotnējās diagnozes ietvaros tiek veikta renīna-angiotenzīna-aldosterona sistēmas funkcionālā stāvokļa analīze, nosakot aldosterona un renīna līmeni asinīs un urīnā miera stāvoklī un pēc stresa testiem, kālija-nātrija līdzsvaru un AKTH, kas regulē aldosterona sekrēciju.
Primāro hiperaldosteronismu raksturo aldosterona līmeņa paaugstināšanās asins serumā, plazmas renīna aktivitātes (ARP) samazināšanās, augsta aldosterona / renīna attiecība, hipokaliēmija un hipernatriēmija, zems urīna relatīvais blīvums, ievērojams ikdienas palielinājums. kālija un aldosterona izvadīšana ar urīnu. Galvenais sekundārā hiperaldosteronisma diagnostikas kritērijs ir paaugstināts ARP līmenis (ar reninomu - vairāk nekā 20-30 ng / ml / h).
Lai atšķirtu atsevišķas hiperaldosteronisma formas, tiek veikts tests ar spironolaktonu, tests ar hipotiazīdu slodzi un “maršēšanas” tests. Lai identificētu hiperaldosteronisma ģimenes formu, genoma tipizēšana tiek veikta ar PCR. Ar glikokortikoīdiem koriģēta hiperaldosteronisma gadījumā diagnostiska vērtība ir izmēģinājuma terapijai ar deksametazonu (prednizolonu), kurā tiek novērstas slimības izpausmes un normalizējas asinsspiediens.
Bojājuma rakstura noteikšanai (aldosteroma, difūzā mezglu hiperplāzija, vēzis) tiek izmantotas lokālās diagnostikas metodes: virsnieru dziedzeru ultraskaņa, scintigrāfija, virsnieru dziedzeru CT un MRI, selektīva venogrāfija ar vienlaicīgu aldosterona līmeņa noteikšanu un kortizols virsnieru vēnu asinīs. Ir svarīgi arī noteikt slimību, kas izraisīja sekundārā hiperaldosteronisma attīstību, izmantojot sirds, aknu, nieru un nieru artēriju stāvokļa pētījumus (EchoCG, EKG, aknu ultraskaņu, nieru ultraskaņu, ultraskaņu un duplekso skenēšanu). nieru artērijas, multispirāla CT, MR angiogrāfija).
Hiperaldosteronisma ārstēšana
Hiperaldosteronisma ārstēšanas metodes un taktikas izvēle ir atkarīga no aldosterona hipersekrēcijas cēloņa. Pacientu izmeklēšanu veic endokrinologs, kardiologs, nefrologs, oftalmologs. Narkotiku ārstēšana ar kāliju aizturošiem diurētiskiem līdzekļiem (spirolaktonu) tiek veikta dažādu hiporenēmisko hiperaldosteronismu formu (virsnieru garozas hiperplāzijas, aldosterona) gadījumos kā operācijas sagatavošanas stadija, kas palīdz normalizēt asinsspiedienu un novērst hipokaliēmiju. Tiek parādīta zema sāls diēta ar paaugstinātu kāliju saturošu pārtikas produktu saturu uzturā, kā arī kālija preparātu ieviešana.
Aldosteromas un virsnieru vēža ārstēšana ir ķirurģiska, tā sastāv no skartās virsnieru dziedzera izņemšanas (adrenalektomija) ar iepriekšēju ūdens un elektrolītu līdzsvara atjaunošanu. Pacienti ar divpusēju virsnieru hiperplāziju parasti tiek ārstēti konservatīvi (spironolaktons) kombinācijā ar AKE inhibitoriem, kalcija kanālu antagonistiem (nifedipīnu). Hiperaldosteronisma hiperplastisko formu gadījumā pilnīga divpusēja adrenalektomija un labās puses adrenalektomija kombinācijā ar kreisās virsnieru dziedzera starpsummas rezekciju ir neefektīvas. Hipokaliēmija izzūd, bet nav vēlamā hipotensīvā efekta (Asinsspiediens normalizējas tikai 18% gadījumu) un pastāv augsts akūtas virsnieru mazspējas attīstības risks.
Ar hiperaldosteronismu, ko var koriģēt ar glikokortikoīdu terapiju, tiek nozīmēts hidrokortizons vai deksametazons, lai novērstu hormonālos un vielmaiņas traucējumus un normalizētu asinsspiedienu. Sekundārā hiperaldosteronisma gadījumā kombinētā antihipertensīvā terapija tiek veikta uz pamata slimības patoģenētiskās ārstēšanas fona, obligāti kontrolējot EKG un kālija līmeni asins plazmā.
Sekundāra hiperaldosteronisma gadījumā nieru artēriju stenozes dēļ iespējams veikt perkutānu rentgena endovaskulāro balonu dilatāciju, skartās nieres artērijas stentēšanu un atvērtu rekonstruktīvo ķirurģiju, lai normalizētu asinsriti un nieru darbību. Atklājot nieru reninomu, tiek norādīta ķirurģiska ārstēšana.
Hiperaldosteronisma prognoze un profilakse
Hiperaldosteronisma prognoze ir atkarīga no pamatslimības smaguma pakāpes, sirds un asinsvadu un urīnceļu sistēmas bojājuma pakāpes, savlaicīguma un ārstēšanas. Radikāla ķirurģiska ārstēšana vai adekvāta zāļu terapija nodrošina lielu atveseļošanās iespējamību. Virsnieru vēža prognoze ir slikta.
Lai novērstu hiperaldosteronismu, nepieciešama pastāvīga ambulatorā novērošana personām ar arteriālo hipertensiju, aknu un nieru slimībām; medicīnisko ieteikumu ievērošana par medikamentu uzņemšanu un uztura raksturu.
Primārais hiperaldosteronisms (PHA, Conn sindroms) ir kolektīvs jēdziens, kas ietver patoloģiskus stāvokļus, kuriem ir līdzīgas klīniskās un bioķīmiskās pazīmes un atšķiras patoģenēze. Šī sindroma pamatā ir autonoma vai daļēji autonoma no renīna-angiotenzīna sistēmas, pārmērīga hormona aldosterona ražošana, ko ražo virsnieru garoza.
| ICD-10 | E26.0 |
|---|---|
| ICD-9 | 255.1 |
| SlimībasDB | 3073 |
| Medline Plus | 000330 |
| eMedicīna | med/432 |
| MeSH | D006929 |
Galvenā informācija
Pirmo reizi labdabīgu vienpusēju virsnieru garozas adenomu, ko pavadīja augsta arteriālā hipertensija, neiromuskulāri un nieru darbības traucējumi, kas izpaudās uz hiperaldosteronūrijas fona, 1955. gadā aprakstīja amerikānis Džeroms Konns. Viņš norādīja, ka adenomas izņemšana noveda pie 34 gadus veca pacienta atveseļošanās, un identificēto slimību nosauca par primāro aldosteronismu.
Krievijā primāro aldosteronismu 1963. gadā aprakstīja S. M. Gerasimovs, bet 1966. gadā P. P. Gerasimenko.
1955. gadā Foley, pētot intrakraniālās hipertensijas cēloņus, ierosināja, ka šajā hipertensijā novēroto ūdens un elektrolītu līdzsvara pārkāpumu izraisa hormonālie traucējumi. Saikni starp hipertensiju un hormonālajām izmaiņām apstiprināja R. D. Gordone (1995), M. Greer (1964) un M. B. A. Oldstone (1966) pētījumi, taču cēloņsakarība starp šiem traucējumiem nav galīgi noskaidrota.
1979. gadā R. M. Carey et al. veiktie pētījumi par aldosterona regulēšanu ar renīna-angiotenzīna-aldosterona sistēmu un dopamīnerģisko mehānismu lomu šajā regulējumā parādīja, ka šie mehānismi kontrolē aldosterona veidošanos.
Pateicoties K. Atarachi et al., 1985. gadā veiktajiem eksperimentālajiem pētījumiem ar žurkām, tika konstatēts, ka priekškambaru natriurētiskais peptīds kavē aldosterona sekrēciju virsnieru dziedzeros un neietekmē renīna, angiotenzīna II, AKTH un kālija līmeni.
1987.-2006.gadā iegūtie pētījumu dati liecina, ka hipotalāma struktūrām ir ietekme uz virsnieru garozas glomerulārās zonas hiperplāziju un aldosterona hipersekrēciju.
2006. gadā vairāki autori (V. Perrauclin et al.) atklāja, ka vazopresīnu saturošas šūnas atrodas aldosteronu producējošos audzējos. Pētnieki liecina, ka šajos audzējos ir V1a receptori, kas kontrolē aldosterona sekrēciju.
Primārais hiperaldosteronisms ir hipertensijas cēlonis 0,5 - 4% gadījumu no kopējā hipertensijas pacientu skaita, savukārt endokrīnās izcelsmes hipertensijas vidū Kona sindroms tiek konstatēts 1-8% pacientu.
Primārā hiperaldosteronisma biežums pacientiem ar arteriālo hipertensiju ir 1-2%.
Aldosteromas veido 1% no nejauši diagnosticētajām virsnieru masām.
Aldosteromas vīriešiem ir 2 reizes retāk nekā sievietēm, un bērniem tās ir ārkārtīgi reti.
Divpusēja idiopātiska virsnieru hiperplāzija kā primārā hiperaldosteronisma cēlonis vairumā gadījumu tiek atklāta vīriešiem. Turklāt šīs primārā hiperaldosteronisma formas attīstība parasti tiek novērota vēlākā vecumā nekā aldosteromas.
Primāro hiperaldosteronismu parasti novēro pieaugušajiem.
30–40 gadus vecu sieviešu un vīriešu attiecība ir 3:1, un meitenēm un zēniem slimības biežums ir vienāds.
Veidlapas
Visizplatītākā ir primārā hiperaldosteronisma klasifikācija pēc nosoloģiskā principa. Saskaņā ar šo klasifikāciju ir:
- Aldosteronu ražojošā adenoma (APA), ko aprakstīja Džeroms Konns un ko sauca par Kona sindromu. To konstatē 30 - 50% gadījumu no kopējā saslimšanas skaita.
- Idiopātisks hiperaldosteronisms (IHA) vai glomerulārās zonas divpusēja maza vai liela mezgla hiperplāzija, kas rodas 45-65% pacientu.
- Primārā vienpusēja virsnieru hiperplāzija, kas rodas aptuveni 2% pacientu.
- I tipa ģimenes hiperaldosteronisms (nomākts ar glikokortikoīdiem), kas rodas mazāk nekā 2% gadījumu.
- Ģimenes II tipa hiperaldosteronisms (ne-nomākts ar glikokortikoīdiem), kas ir mazāk nekā 2% no visiem slimības gadījumiem.
- Aldosteronu ražojoša karcinoma, kas konstatēta aptuveni 1% pacientu.
- Aldosteronektopiskais sindroms, kas rodas ar aldosteronu ražojošiem audzējiem, kas atrodas vairogdziedzerī, olnīcās vai zarnās.
Attīstības iemesli
Primārā hiperaldosteronisma cēlonis ir pārmērīga aldosterona, cilvēka virsnieru garozas galvenā mineralokortikosteroīdu hormona, sekrēcija. Šis hormons veicina šķidruma un nātrija pārnešanu no asinsvadu gultnes uz audiem, jo palielinās nātrija katjonu, hlora un ūdens anjonu reabsorbcija cauruļveida veidā un kālija katjonu izdalīšanās cauruļveida veidā. Mineralokortikoīdu darbības rezultātā palielinās cirkulējošo asiņu tilpums, paaugstinās sistēmiskais arteriālais spiediens.
- Konna sindroms attīstās virsnieru dziedzeros veidošanās rezultātā aldosteroma - labdabīga adenoma, kas izdala aldosteronu. Vairākas (vientuļas) aldosteromas tiek atklātas 80-85% pacientu. Vairumā gadījumu aldosteroma ir vienpusēja, un tikai 6 - 15% gadījumu veidojas divpusējas adenomas. Audzēja izmērs 80% gadījumu nepārsniedz 3 mm un sver apmēram 6-8 gramus. Ja aldosteroma palielinās apjomā, palielinās tās ļaundabīgais audzējs (95% audzēju, kas lielāki par 30 mm, ir ļaundabīgi, un 87% mazāka izmēra audzēju ir labdabīgi). Vairumā gadījumu virsnieru aldosteroma sastāv galvenokārt no glomerulārās zonas šūnām, bet 20% pacientu audzējs galvenokārt sastāv no fasciculata zonas šūnām. Kreisās virsnieru dziedzera bojājumi tiek novēroti 2-3 reizes biežāk, jo tam ir predispozīcija anatomiski apstākļi (vēnas saspiešana "aorto-mezenteriskajās knaibles").
- Idiopātisks hiperaldosteronisms, iespējams, ir pēdējais posms zema renīna līmeņa arteriālās hipertensijas attīstībā. Šīs slimības formas attīstību izraisa virsnieru garozas divpusēja maza vai liela mezgla hiperplāzija. Hiperplastisko virsnieru dziedzeru glomerulārā zona rada pārmērīgu aldosterona daudzumu, kā rezultātā pacientam attīstās arteriāla hipertensija un hipokaliēmija, samazinās plazmas renīna līmenis. Šīs slimības formas galvenā atšķirība ir jutīguma saglabāšana pret hiperplastiskās glomerulārās zonas angiotenzīna II stimulējošo iedarbību. Aldosterona veidošanos šajā Conn sindroma formā kontrolē adrenokortikotropais hormons.
- Retos gadījumos primārā hiperaldosteronisma cēlonis ir virsnieru karcinoma, kas veidojas adenomas augšanas laikā un ko papildina pastiprināta 17-ketosteroīdu izdalīšanās ar urīnu.
- Dažkārt slimības cēlonis ir ģenētiski noteikts pret glikokortikoīdiem jutīgs aldosteronisms, kam raksturīga paaugstināta virsnieru garozas glomerulārās zonas jutība pret adrenokortikotropo hormonu un aldosterona hipersekrēcijas nomākšana ar glikokortikoīdu (deksametazona) palīdzību. Slimību izraisa nevienlīdzīga homologu hromatīdu sekciju apmaiņa 8. hromosomā izvietoto 11b-hidroksilāzes un aldosterona sintetāzes gēnu mejozes laikā, kā rezultātā veidojas defektīvs enzīms.
- Dažos gadījumos aldosterona līmenis paaugstinās, jo šo hormonu izdala ekstraadrenālie audzēji.
Patoģenēze
Primārais hiperaldosteronisms attīstās pārmērīgas aldosterona sekrēcijas un tā specifiskās ietekmes uz nātrija un kālija jonu transportēšanas rezultātā.
Aldosterons kontrolē katjonu apmaiņas mehānismu, saistoties ar receptoriem, kas atrodas nieru kanāliņos, zarnu gļotādā, sviedru un siekalu dziedzeros.
Kālija sekrēcijas un izdalīšanās līmenis ir atkarīgs no reabsorbētā nātrija daudzuma.
Ar aldosterona hipersekrēciju palielinās nātrija reabsorbcija, izraisot kālija zudumu. Šajā gadījumā kālija zuduma patofizioloģiskā ietekme pārklājas ar reabsorbētā nātrija ietekmi. Tādējādi veidojas primārajam hiperaldosteronismam raksturīgs vielmaiņas traucējumu komplekss.
Kālija līmeņa pazemināšanās un tā intracelulāro rezervju samazināšanās izraisa vispārēju hipokaliēmiju.
Kālijs šūnās tiek aizstāts ar nātriju un ūdeņradi, kas kombinācijā ar hlora izdalīšanos izraisa:
- intracelulāra acidoze, kurā pH pazeminās zem 7,35;
- hipokaliēmiskā un hipohlorēmiskā ekstracelulārā alkaloze, kuras gadījumā pH paaugstinās virs 7,45.
Ar kālija deficītu orgānos un audos (distālās nieru kanāliņos, gludajos un šķērssvītrotos muskuļos, centrālajā un perifērajā nervu sistēmā) rodas funkcionāli un strukturāli traucējumi. Neiromuskulāro uzbudināmību pastiprina hipomagniēmija, kas attīstās, samazinoties magnija reabsorbcijai.
Turklāt hipokaliēmija:
- kavē insulīna sekrēciju, tāpēc pacientiem ir samazināta tolerance pret ogļhidrātiem;
- ietekmē nieru kanāliņu epitēliju, tāpēc nieru kanāliņi tiek pakļauti antidiurētiskā hormona iedarbībai.
Šo organisma darba izmaiņu rezultātā tiek traucētas vairākas nieru funkcijas - samazinās nieru koncentrēšanās spējas, attīstās hipervolēmija, tiek nomākta renīna un angiotenzīna II ražošana. Šie faktori palielina asinsvadu sieniņu jutību pret dažādiem iekšējiem spiediena faktoriem, kas provocē arteriālās hipertensijas attīstību. Turklāt attīstās intersticiāls iekaisums ar imūnkomponentu un intersticiālā skleroze, tāpēc ilgstošs primārā hiperaldosteronisma kurss veicina sekundāras nefrogēnas arteriālās hipertensijas attīstību.
Glikokortikoīdu līmenis primārajā hiperaldosteronismā, ko izraisa adenoma vai virsnieru garozas hiperplāzija, vairumā gadījumu nepārsniedz normu.
Karcinomas gadījumā klīnisko ainu papildina dažu hormonu (glikokortikoīdu vai mineralokortikoīdu, androgēnu) sekrēcijas traucējumi.
Primārā hiperaldosteronisma ģimenes formas patoģenēze ir saistīta arī ar aldosterona hipersekrēciju, taču šos traucējumus izraisa mutācijas gēnos, kas ir atbildīgi par adrenokortikotropā hormona (AKTH) un aldosterona sintetāzes kodēšanu.
Parasti 11b-hidroksilāzes gēna ekspresija notiek adrenokortikotropā hormona, bet aldosterona sintetāzes gēna - kālija jonu un angiotenzīna II ietekmē. Mutācijas laikā (nevienlīdzīga apmaiņa 8. hromosomā lokalizēto 11b-hidroksilāzes un aldosterona sintetāzes gēnu homologo hromatīdu sekciju mejozes laikā) veidojas defektīvs gēns, ieskaitot 11b-hidroksilāzes gēna 5ACTH jutīgo regulējošo reģionu un 3′-nukleotīdu secība, kas kodē aldosterona sintetāzes enzīma sintēzi. Rezultātā virsnieru garozas fascikulārā zona, kuras darbību regulē AKTH, sāk ražot aldosteronu, kā arī 18-oksokortizolu, 18-hidroksikortizolu no 11-deoksikortizola lielos daudzumos.
Simptomi
Conn sindromu papildina sirds un asinsvadu, nieru un neiromuskulāri sindromi.
Sirds un asinsvadu sindroms ietver arteriālo hipertensiju, ko var pavadīt galvassāpes, reibonis, kardialģija un sirds aritmijas. Arteriālā hipertensija (AH) var būt ļaundabīga, izturīga pret tradicionālo antihipertensīvo terapiju vai koriģēta pat ar nelielām antihipertensīvo zāļu devām. Pusē gadījumu hipertensija ir krīzes raksturs.
AH diennakts profils liecina par nepietiekamu asinsspiediena pazemināšanos naktī, un, ja tiek traucēts aldosterona sekrēcijas diennakts ritms, šajā laikā tiek novērots pārmērīgs asinsspiediena paaugstinājums.
Ar idiopātisku hiperaldosteronismu nakts asinsspiediena pazemināšanās pakāpe ir tuvu normai.
Nātrija un ūdens aizture pacientiem ar primāru hiperaldosteronismu 50% gadījumu izraisa arī hipertensīvu angiopātiju, angiosklerozi un retinopātiju.
Neiromuskulārie un nieru sindromi izpaužas atkarībā no hipokaliēmijas smaguma pakāpes. Neiromuskulāro sindromu raksturo:
- muskuļu vājuma lēkmes (novērotas 73% pacientu);
- krampji un paralīze, kas galvenokārt skar kājas, kaklu un pirkstus, kas ilgst no vairākām stundām līdz dienai un izceļas ar pēkšņu sākumu un beigām.
Parestēzijas tiek novērotas 24% pacientu.
Hipokaliēmijas un intracelulārās acidozes rezultātā nieru kanāliņu šūnās rodas distrofiskas izmaiņas nieru kanāliņu aparātā, kas provocē kaliepēniskās nefropātijas attīstību. Nieru sindromu raksturo:
- nieru koncentrācijas funkcijas samazināšanās;
- poliurija (ikdienas diurēzes palielināšanās, konstatēta 72% pacientu);
- (palielināta urinēšana naktī);
- (spēcīgas slāpes, kas novērotas 46% pacientu).
Smagos gadījumos var attīstīties nefrogēns cukura diabēts.
Primārais hiperaldosteronisms var būt monosimptomātisks – papildus paaugstinātam asinsspiedienam pacientiem var nebūt nekādu citu simptomu, un kālija līmenis neatšķiras no normas.
Aldosteronu producējošās adenomas gadījumā miopleģiskas epizodes un muskuļu vājums tiek novērotas biežāk nekā idiopātiska hiperaldosteronisma gadījumā.
AH ar ģimenes hiperaldosteronisma formu izpaužas agrīnā vecumā.
Diagnostika
Diagnoze galvenokārt ietver Conn sindroma identificēšanu personām ar arteriālo hipertensiju. Atlases kritēriji ir:
- Slimības klīnisko simptomu klātbūtne.
- Asins plazmas testu dati, lai noteiktu kālija līmeni. Pastāvīgas hipokaliēmijas klātbūtne, kurā kālija saturs plazmā nepārsniedz 3,0 mmol / l. Lielākajā daļā gadījumu to konstatē ar primāro aldosteronismu, bet normokaliēmija tiek novērota 10% gadījumu.
- EKG dati, kas ļauj noteikt vielmaiņas izmaiņas. Ar hipokaliēmiju tiek novērots ST segmenta samazināšanās, T viļņa inversija, pagarinās QT intervāls, tiek atklāts patoloģisks U vilnis un vadīšanas traucējumi. EKG konstatētās izmaiņas ne vienmēr atbilst patiesajai kālija koncentrācijai plazmā.
- Urīna sindroma klātbūtne (dažādu urinēšanas traucējumu un urīna sastāva un struktūras izmaiņu komplekss).
Lai noteiktu saistību starp hiperaldosteronēmiju un elektrolītu traucējumiem, tiek izmantots tests ar veroshpiron (veroshpiron tiek nozīmēts 4 reizes dienā, 100 mg 3 dienas, ikdienas uzturā iekļaujot vismaz 6 g sāls). Paaugstināts kālija līmenis par vairāk nekā 1 mmol/l 4. dienā liecina par aldosterona hiperprodukciju.
Lai atšķirtu dažādas hiperaldosteronisma formas un noteiktu to etioloģiju, tiek veiktas šādas darbības:
- rūpīga RAAS sistēmas (renīna-angiotenzīna-aldosterona sistēmas) funkcionālā stāvokļa izpēte;
- CT un MRI, kas ļauj analizēt virsnieru dziedzeru strukturālo stāvokli;
- hormonālā izmeklēšana, kas ļauj noteikt konstatēto izmaiņu aktivitātes līmeni.
RAAS sistēmas izpētē tiek veikti stresa testi, kuru mērķis ir stimulēt vai nomākt RAAS sistēmas darbību. Tā kā aldosterona sekrēciju un plazmas renīna aktivitātes līmeni ietekmē vairāki eksogēni faktori, zāļu terapija, kas var ietekmēt pētījuma rezultātu, tiek izslēgta 10-14 dienas pirms pētījuma.
Zemu renīna aktivitāti plazmā stimulē ik stundu pastaigas, hiponātrija diēta un diurētiskie līdzekļi. Ar nestimulētu plazmas renīna aktivitāti pacientiem ir aizdomas par aldosteromu vai idiopātisku virsnieru garozas hiperplāziju, jo šī aktivitāte ir pakļauta ievērojamai sekundāra aldosteronisma stimulācijai.
Testi, kas nomāc pārmērīgu aldosterona sekrēciju, ietver diētu ar augstu nātrija saturu, deoksikortikosterona acetātu un intravenozu izotonisku fizioloģisko šķīdumu. Veicot šos testus, aldosterona sekrēcija nemainās aldosterona klātbūtnē, kas autonomi ražo aldosteronu, un ar virsnieru garozas hiperplāziju tiek novērota aldosterona sekrēcijas nomākšana.
Kā visinformatīvākā rentgena metode tiek izmantota arī selektīvā virsnieru venogrāfija.
Lai identificētu hiperaldosteronisma ģimenes formu, tiek izmantota genoma tipēšana, izmantojot PCR metodi. Ģimenes I tipa hiperaldosteronisma (ar glikokortikoīdu nomākšanu) gadījumā izmēģinājuma terapijai ar deksametazonu (prednizolonu), kas novērš slimības pazīmes, ir diagnostiska vērtība.
Ārstēšana
Primārā hiperaldosteronisma ārstēšana ir atkarīga no slimības formas. Ārstēšana bez narkotikām ietver galda sāls uzņemšanas ierobežošanu (mazāk par 2 gramiem dienā) un saudzējošu režīmu.
Aldosteromas un aldosteronu producējošās karcinomas ārstēšanā tiek izmantota radikāla metode – skartās virsnieru dziedzera starpsumma vai pilnīga rezekcija.
1-3 mēnešus pirms operācijas pacientiem tiek nozīmēti:
- Aldosterona antagonisti - diurētiķis spironolaktons (sākotnējā deva ir 50 mg 2 reizes dienā, un vēlāk to palielina līdz vidējai devai 200-400 mg dienā 3-4 reizes dienā).
- Dihidropiridīna kalcija kanālu blokatori, kas palīdz pazemināt asinsspiedienu, līdz normalizējas kālija līmenis.
- Salurētiskie līdzekļi, kurus izraksta pēc kālija līmeņa normalizēšanas, lai samazinātu asinsspiedienu (hidrohlortiazīds, furosemīds, amilorīds). Ir iespējams arī izrakstīt AKE inhibitorus, angiotenzīna II receptoru antagonistus, kalcija antagonistus.
Idiopātiskā hiperaldosteronisma gadījumā attaisnojama konservatīva terapija ar spironolaktonu, kas, vīriešiem iestājoties erekcijas traucējumiem, tiek aizstāts ar amilorīdu vai triamterēnu (šie preparāti palīdz normalizēt kālija līmeni, bet nepazemina asinsspiedienu, tāpēc nepieciešams pievienot salurētiskos līdzekļus u.c. .).
Ar glikokortikoīdu nomāktu hiperaldosteronismu tiek parakstīts deksametazons (deva tiek izvēlēta individuāli).
Hipertensīvās krīzes gadījumā Conn sindromam nepieciešama neatliekamā palīdzība saskaņā ar vispārējiem tā ārstēšanas noteikumiem.
Vai atradāt kļūdu? Izvēlieties to un noklikšķiniet Ctrl+Enterdrukātā versija
Hiperaldosteronisms ir endokrīnā patoloģija, kurai raksturīga pastiprināta aldosterona sekrēcija. Šis mineralokortikosteroīdu hormons, ko sintezē virsnieru garoza, ir nepieciešams, lai organisms uzturētu optimālu kālija un nātrija līdzsvaru.
Šis stāvoklis notiek primārs, ar to hipersekrēciju izraisa pašas virsnieru garozas izmaiņas (piemēram, ar adenomu). Piešķirt arī sekundārā forma hiperaldosteronisms, ko izraisa izmaiņas citos audos un pārmērīga renīna ražošana (komponents, kas atbild par asinsspiediena stabilitāti).
Piezīme: aptuveni 70% no konstatētajiem primārā hiperaldosteronisma gadījumiem ir sievietes vecumā no 30 līdz 50 gadiem
Palielināts aldosterona daudzums negatīvi ietekmē nieru strukturālās un funkcionālās vienības (nefronus). Nātrijs tiek saglabāts organismā, un kālija, magnija un ūdeņraža jonu izvadīšana, gluži pretēji, tiek paātrināta. Klīniskie simptomi ir izteiktāki primārajā patoloģijas formā.
Hiperaldosteronisma cēloņi
Jēdziens "hiperaldosteronisms" apvieno vairākus sindromus, kuru patoģenēze ir atšķirīga, un simptomi ir līdzīgi.
Gandrīz 70% gadījumu šī traucējuma primārā forma neattīstās uz Conn sindroma fona. Ar to pacientam attīstās aldosteroma – virsnieru garozas labdabīgs audzējs, izraisot hormona hipersekrēciju.
Idiopātiskais patoloģijas veids ir šo pāru endokrīno dziedzeru audu divpusējas hiperplāzijas sekas.
Dažreiz primāro hiperaldosteronismu izraisa ģenētiski traucējumi. Dažās situācijās etioloģiskais faktors kļūst par ļaundabīgu audzēju, kas var izdalīt deoksikortikosteronu (neliels dziedzera hormons) un aldosteronu.
Sekundārā forma ir citu orgānu un sistēmu patoloģiju komplikācija. To diagnosticē tādām nopietnām slimībām kā ļaundabīgi u.c.
Citi palielinātas renīna ražošanas un sekundāra hiperaldosteronisma cēloņi ir:
- nepietiekama nātrija uzņemšana vai aktīva izdalīšanās;
- liels asins zudums;
- pārmērīga K+ uzņemšana ar pārtiku;
- diurētisko līdzekļu ļaunprātīga izmantošana un.
Ja distālās nefrona kanāliņi neadekvāti reaģē uz aldosteronu (tā normālā plazmas līmenī), tiek diagnosticēts pseidohiperaldosteronisms. Ar šo stāvokli asinīs tiek atzīmēts arī zems K + jonu līmenis.
Piezīme:Pastāv viedoklis, ka sekundārais hiperaldosteronisms sievietēm var izraisīt uzņemšanu.
Kā notiek patoloģiskais process?
Primārajam hiperaldosteronismam raksturīgs zems renīna un kālija līmenis, aldosterona hipersekrēcija un.
Patoģenēzes pamatā ir ūdens un sāls attiecības izmaiņas. Paātrināta K + jonu izdalīšanās un aktīva Na + reabsorbcija izraisa hipervolēmiju, ūdens aizturi organismā un asins pH paaugstināšanos.
Piezīme:asins pH nobīdi uz sārmainu pusi sauc par metabolisko alkalozi.
Paralēli tam samazinās renīna ražošana. Na + uzkrājas perifēro asinsvadu (arteriolu) sieniņās, kā rezultātā tās uzbriest un uzbriest. Tā rezultātā palielinās pretestība asins plūsmai un paaugstinās asinsspiediens. Long kļūst par muskuļu un nieru kanāliņu distrofijas cēloni.
Sekundārā hiperaldosteronismā patoloģiskā stāvokļa attīstības mehānisms ir kompensējošs. Patoloģija kļūst par sava veida reakciju uz nieru asinsrites samazināšanos. Palielinās renīna-angiotensīvās sistēmas aktivitāte (kā rezultātā paaugstinās asinsspiediens) un palielinās renīna veidošanās. Būtiskas izmaiņas ūdens-sāls līdzsvarā netiek novērotas.
Hiperaldosteronisma simptomi
Nātrija pārpalikums izraisa asinsspiediena paaugstināšanos, asins tilpuma palielināšanos (hipervolēmiju) un tūskas parādīšanos. Kālija trūkums izraisa hronisku un muskuļu vājumu. Turklāt ar hipokaliēmiju nieres zaudē spēju koncentrēt urīnu, un parādās raksturīgas izmaiņas. Var rasties krampji (tetānija).
Primārā hiperaldosteronisma pazīmes:
- arteriālā hipertensija (izpaužas ar asinsspiediena paaugstināšanos);
- cefalģija;
- kardialģija;
- redzes asuma samazināšanās;
- jušanas traucējumi (parestēzija);
- (tetānija).
Svarīgs:pacientiem, kas cieš no simptomātiskas arteriālās hipertensijas, primārais hiperaldosteronisms tiek konstatēts 1% gadījumu.
Uz šķidruma aiztures un nātrija jonu fona pacientiem attīstās mērens vai ļoti ievērojams asinsspiediena paaugstināšanās. Pacients ir traucēts (sāpošs raksturs un vidēja intensitāte). Aptaujas laikā bieži tiek atzīmēts un. Uz arteriālās hipertensijas fona redzes asums samazinās. Pārbaudot oftalmologu, tiek atklātas tīklenes patoloģijas (retinopātija) un sklerozes izmaiņas fundusa traukos. Vairumā gadījumu palielinās ikdienas diurēze (atdalītā urīna daudzums).
Kālija trūkums izraisa ātru fizisku nogurumu. Periodiska pseidoparalīze un krampji attīstās dažādās muskuļu grupās. Muskuļu vājuma epizodes var izraisīt ne tikai fiziska piepūle, bet arī psihoemocionāls stress.
Īpaši smagos klīniskos gadījumos primārais hiperaldosteronisms izraisa bezcukura diabētu (nieru izcelsmi) un smagas distrofiskas izmaiņas sirds muskuļos.
Svarīgs:Ja nē, tad primārajā stāvokļa formā nerodas perifēra tūska.
Sekundārās valsts formas pazīmes:
- arteriālā hipertensija;
- hroniska nieru mazspēja ();
- ievērojama perifēra tūska;
- izmaiņas fundūzā.
Sekundārajam patoloģijas veidam raksturīgs ievērojams asinsspiediena paaugstināšanās (“zemāks” > 120 mm Hg). Laika gaitā tas izraisa izmaiņas asinsvadu sieniņās, audu skābekļa badu, asinsizplūdumus tīklenē un hronisku nieru mazspēju.. Zems kālija līmenis asinīs ir reti sastopams. Perifēra tūska ir viena no tipiskākajām sekundārā hiperaldosteronisma klīniskajām pazīmēm.
Piezīme:dažreiz sekundāra veida patoloģiskais stāvoklis nav pievienots asinsspiediena paaugstināšanās. Šādos gadījumos, kā likums, mēs runājam par pseidohiperaldosteronismu vai ģenētisku slimību - Bartera sindromu.
Hiperaldosteronisma diagnostika
Lai diagnosticētu dažādu veidu hiperaldosteronismu, tiek izmantoti šādi klīnisko un laboratorisko pētījumu veidi:
Pirmkārt, tiek pētīts K / Na līdzsvars, renīna-angiotenzīna sistēmas stāvoklis un tiek noteikts aldosterona līmenis urīnā. Analīzes tiek veiktas gan miera stāvoklī, gan pēc īpašām slodzēm (“maršēšana”, hipotiazīds, spironolaktons).
Viens no svarīgiem rādītājiem pārbaudes sākumposmā ir adrenokortikotropā hormona līmenis (aldosterona ražošana ir atkarīga no AKTH).
Primārās formas diagnostikas rādītāji:
- aldosterona līmenis plazmā ir salīdzinoši augsts;
- samazinās plazmas renīna aktivitāte (ARP);
- pazemināts kālija līmenis;
- nātrija līmenis ir paaugstināts;
- augsta aldosterona/renīna attiecība;
- Urīna relatīvais blīvums ir zems.
Katru dienu palielinās aldosterona un kālija jonu izdalīšanās ar urīnu.
ARP palielināšanās norāda uz sekundāru hiperaldosteronismu.
Piezīme:ja stāvokli var koriģēt, ieviešot glikokortikoīdu hormonus, t.s. izmēģinājuma ārstēšana ar prednizonu. Ar tās palīdzību tiek stabilizēts asinsspiediens un tiek novērstas citas klīniskās izpausmes.
Paralēli tiek pētīts nieru, aknu un sirds stāvoklis, izmantojot ultraskaņu, ehokardiogrāfiju utt.. Tas bieži palīdz noteikt patieso sekundārās patoloģijas daudzveidības attīstības cēloni.
Kā tiek ārstēts hiperaldosteronisms?
Medicīnisko taktiku nosaka stāvokļa forma un etioloģiskie faktori, kas izraisīja tā attīstību.
Pacientam tiek veikta visaptveroša pārbaude un ārstēšana, ko veic speciālists endokrinologs. Nepieciešams arī nefrologa, oftalmologa un kardiologa slēdziens.
Ja pārmērīga hormona ražošana ir saistīta ar audzēja procesu (reninoma, aldosteroma, virsnieru vēzis), tiek norādīta ķirurģiska iejaukšanās (adrenalektomija). Operācijas laikā tiek noņemts skartais virsnieru dziedzeris. Citas etioloģijas hiperaldosteronisma gadījumā ir indicēta farmakoterapija.
Labu efektu var panākt ar zemu sāls diētu un ar kāliju bagātu pārtiku.. Paralēli tiek noteikti kālija preparāti. Narkotiku ārstēšana ietver pacienta iecelšanu ar kāliju aizturošiem diurētiskiem līdzekļiem, lai apkarotu hipokaliēmiju. To praktizē arī operācijas sagatavošanas periodā vispārējai stāvokļa uzlabošanai. Ar divpusēju orgānu hiperplāziju, jo īpaši, ir norādīti amilorīds, spironolaktons un angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitori.
Hiperaldosteronisms ir sindroms, ko izraisa aldosterona (virsnieru garozas mineralokortikoīdu hormona) hipersekrēcija, ko pavada arteriāla hipertensija un smagi elektrolītu līdzsvara traucējumi. Ir ierasts izcelt primāro un.
Primārais hiperaldosteronisms ir primāras pārmērīgas aldosterona ražošanas sekas tieši virsnieru garozas glomerulārajā slānī.
Sekundārā hiperaldosteronisma gadījumā pārmērīga aldosterona ražošanas stimulēšana notiek ārpus virsnieru dziedzeriem esošo patoloģisko faktoru ietekmes. Turklāt ir slimību grupa, kam raksturīgi līdzīgi simptomi, kam nav pievienots paaugstināts aldosterona līmenis (sindromi, kas atdarina hiperaldosteronismu).
Primārais hiperaldosteronisms, ko Konns pirmo reizi aprakstīja 1956. gadā, vairumā gadījumu ir autonomas, vientuļas aldosteronu ražojošas virsnieru adenomas rezultāts. Conn sindroms), retāk - makronodulāra vai mikronodulāra divpusēja hiperplāzija (idiopātisks hiperaldosteronisms) vai virsnieru vēzis. Vairumā gadījumu tiek atklāta vienpusēja virsnieru adenoma, parasti maza izmēra (līdz 3 cm diametrā), kas abās pusēs notiek vienādi.
Etioloģija un patoģenēze
Slimība biežāk sastopama sievietēm (2 reizes biežāk nekā vīriešiem), parasti vecumā no 30 līdz 50 gadiem. Tā kā galvenais hiperaldosteronisma simptoms ir arteriālā hipertensija, ir ļoti svarīgi, lai primārais hiperaldosteronisms tiktu atklāts aptuveni 1% no kopējās arteriālās hipertensijas pacientu populācijas. Slimības cēlonis nav zināms. Jāatceras, ka hiperaldosteronismu, ko izraisa virsnieru garozas glomerulārās zonas hiperplāzija, raksturo jutīguma saglabāšana pret angiotenzīna II stimulāciju.
Turklāt ģimenes hiperaldosteronisms ir izolēts, nomākts ar glikokortikoīdiem un ar saglabātu jutību pret hipofīzes AKTH (I tipa ģimenes hiperaldosteronisms), kas attīstās bojāta enzīma veidošanās rezultātā 11-β-hidroksilāzes un aldosterona sintetāzes krustošanās laikā. gēni, kas atrodas 8. hromosomā. Šī sabrukuma rezultātā abi gēni kļūst jutīgi pret AKTH un tiek uzsākta aldosterona sintēze ne tikai zonā glomerulos, bet arī virsnieru garozas fasciculata zonā, ko pavada aldosterona un 11- deoksikortizola metabolīti (18-oksokortizols un 18-hidroksikortizols).
Primārā hiperaldosteronisma patoģenēze ir saistīta ar pārmērīgu nātrija uzkrāšanos asins serumā un palielinātu kālija izdalīšanos ar urīnu. Rezultātā tiek novērota intracelulāra hipokaliēmija un kālija jonu daļēja aizstāšana šūnā ar ūdeņraža joniem no ārpusšūnu šķidruma, ko papildina hlora izdalīšanās stimulēšana urīnā un izraisa hipohlorēmiskās alkalozes attīstību. Pastāvīga hipokaliēmija izraisa nieru kanāliņu bojājumus, kas zaudē spēju koncentrēt urīnu, un klīniski to pavada hipostenūrija un sekundāra polidipsija. Tajā pašā laikā hipokaliēmija samazina jutību pret ADH (antidiurētiskais hormons - vazopresīns), kas pastiprina poliūriju un polidipsiju.
Tajā pašā laikā hipernatriēmija izraisa ūdens aizturi, attīstoties hipervolēmijai un arteriālai hipertensijai. Ir būtiski, ka, neskatoties uz nātrija un šķidruma aizturi, tūska (escape fenomens) neattīstās primārā hiperaldosteronisma gadījumā, kas izskaidrojams ar sirds izsviedes palielināšanos, arteriālo hipertensiju un hipertensīvu diurēzi.
Ilgstošu hiperaldosteronismu pavada komplikācijas, ko izraisa arteriālā hipertensija (miokarda infarkts, insults) un specifiska miokarda hipertrofija. Kā minēts iepriekš, pastāvīga aldosterona hipersekrēcija izraisa progresējošu hipokaliēmiju, kas nosaka hipokaliēmiskās miopātijas attīstību, kas izraisa deģeneratīvu izmaiņu parādīšanos muskuļos.
Simptomi
Lielākajai daļai pacientu ir arteriāla diastoliskā hipertensija, ko pavada galvassāpes (arteriālās hipertensijas sindroms), un tie nav pakļauti ārstēšanai ar antihipertensīviem līdzekļiem vidējās terapeitiskās devās, hipertensīvas krīzes var izraisīt tiazīdu vai cilpas diurētiskie līdzekļi, un to pavada sirds vai smadzeņu simptomi.
Asinsspiediena paaugstināšanās kombinācijā ar hipokaliēmiju izraisa elektrokardiogrāfiskus traucējumus: parādās T viļņa saplacināšana vai inversija, ST segmenta samazināšanās, pagarinās Q-T intervāls, parādās izteikts U vilnis (vilnis) Sirds aritmijas un ekstrasistoles un pazīmes. tiek reģistrēta kreisā kambara hipertrofija. Ar primāro hiperaldosteronismu tūskas nav, savukārt ar sekundāro tūskas sindromu ir slimības patoģenētiskais pamats.
Hipokaliēmija, raksturīgs hiperaldosteronisma simptoms, nosaka muskuļu vājuma (miopātiskā sindroma), noguruma un samazinātas veiktspējas attīstību. Muskuļu vājums dramatiski palielinās fiziskās slodzes laikā vai pēkšņi (bez iemesla). Tajā pašā laikā vājuma pakāpe uzbrukuma brīdī ierobežo pārvietošanās iespējas vai minimālu fizisko darbu. Iespējama parestēzija, lokāli krampji.
Nieru koncentrēšanas urīna koncentrācijas pārkāpuma rezultātā attīstās poliurija ar hipostenūriju, ko bieži pavada sekundāra polidipsija. Raksturīgs simptoms ir nakts diurēzes pārsvars dienas laikā.
Atkarībā no iepriekš minēto simptomu izpausmes pakāpes, pirms diagnozes noteikšanas ir dažādas slimības gaitas iespējas:
- krīzes variants - kopā ar hipertensīvām krīzēm ar smagiem neiromuskulāriem simptomiem (adinamija, parestēzija, krampji);
- pastāvīga arteriālās hipertensijas forma ar pastāvīgu muskuļu vājumu, kuras pakāpe ir zemāka par krīzes formu;
- variants bez nozīmīgas arteriālās hipertensijas ar pārejošu neiromuskulāru traucējumu pārsvaru krīzes brīdī.
Diagnostika
Primārā hiperaldosteronisma diagnostika ietver divus obligātus posmus: hiperaldosteronisma pierādījumu un slimības nozoloģiskās formas diagnostiku.
Par primāro hiperaldosteronismu liecina šādi rādītāji:
- kālija līmenis serumā
- samazinās renīna līmenis (plazmas renīna aktivitāte);
- paaugstināts aldosterona līmenis asinīs;
- palielinās aldosterona metabolītu (aldosterona-18-glikoronīta) ikdienas izdalīšanās ar urīnu.
Uzskaitītos pētījumus var izmantot arteriālās hipotensijas pacientu izmeklēšanā kā skrīninga metodes mērķa grupas noteikšanai un speciālas izmeklēšanas veikšanai. Sarežģītos gadījumos var izmantot farmakodinamiskos testus:
- tests ar izotonisko nātrija hlorīda šķīdumu: pacientam horizontālā stāvoklī lēni (vismaz 4 stundas) injicē 2 litrus 0,9% nātrija hlorīda šķīduma un pēc testa beigām nosaka aldosterona līmeni, kas ne. samazināšanās ar primāro hiperaldosteronismu;
- tests ar spironolaktonu: 3 dienu laikā pacients iekšķīgi saņem 400 mg spironolaktona dienā. Kālija līmeņa paaugstināšanās par vairāk nekā 1 mmol / l apstiprina hiperaldosteronismu;
- tests ar furosemīdu: pacientam iekšķīgi ievada 0,08 g furosemīda. Pēc 3 stundām tiek novērota plazmas renīna aktivitātes samazināšanās un aldosterona līmeņa paaugstināšanās ar hiperaldosteronismu;
- tests ar 9α-fluorokortizolu: 3 dienas pacients iekšķīgi saņem 400 mkg/dienā 9α-fluorokortizola (kortīna) un pārbauda aldosterona līmeni pirms un pēc testa. Ar virsnieru garozas glomerulārā slāņa divpusēju hiperplāziju tiek novērots aldosterona līmeņa pazemināšanās, un ar aldosteromu aldosterona līmenis nesamazinās:
- tests ar deksametazonu: lieto, lai diferencētu glikokortikoīdu nomāktu hiperaldosteronismu, 0,5 - 1,0 mg 2 r / dienā iecelšana nedēļā noved pie slimības izpausmju samazināšanās;
- ortostatiskais tests (ļauj diferencēt primāro hiperaldosteronismu ar vienpusēju aldosteromu un abpusēju virsnieru hiperplāziju): pēc 3-4 stundu ilgas pacienta uzturēšanās vertikālā stāvoklī (stāvot, staigājot) tiek novērtēts aldosterona līmenis un plazmas renīna aktivitāte. Ar autonomu aldosteronu plazmas renīna aktivitāte nemainās (tas paliek zems), un aldosterona līmenis pazeminās vai nedaudz mainās (parasti plazmas renīna un aldosterona aktivitāte palielinās par 30% virs bāzes vērtībām).
Netiešas hiperaldosteronisma pazīmes:
- hipernatriēmija;
- hiperkaliūrija, hipokaliēmija;
- poliūrija, izo- un hipostenūrija;
- vielmaiņas alkaloze un paaugstināts bikarbonātu līmenis serumā (ko izraisa ūdeņraža jonu zudums urīnā un traucēta bikarbonāta reabsorbcija), kā arī sārmaina urīna reakcija;
- ar smagu hipokaliēmiju samazinās arī magnija līmenis asins serumā.
Primārā hiperaldosteronisma diagnozes kritēriji ir šādi:
- diastoliskā hipertensija, ja nav tūskas;
- samazināta renīna sekrēcija (zema plazmas renīna aktivitāte) bez tendences adekvāti palielināties tilpuma samazināšanas apstākļos (ortostāze, nātrija ierobežojums);
- aldosterona hipersekrēcija, kas nav pietiekami samazināta tilpuma paplašināšanās apstākļos (sāls slodze).
Kā minēts iepriekš, primārā hiperaldosteronisma cēloni var noskaidrot noteiktu funkcionālo testu laikā (ortostatiskais tests, tests ar 9α-fluorokortizolu). Turklāt ģimenes hiperaldosteronisma gadījumā, ko nomāc glikokortikoīdi un saglabājas jutība pret hipofīzes AKTH (I tipa ģimenes hiperaldosteronisms) un abpusēju virsnieru hiperplāziju, aldosterona sintēzē palielinās prekursora līmenis - 18-hidroksikortikosteroīds 18-050-050 ng/dl un palielināta izdalīšanās ar urīnu 18-hidroksikortizola > 60 mg/dienā un 18-hidroksikortizola > 15 mg/dienā. Šīs izmaiņas ir visizteiktākās ģimenes hiperaldosteronisma gadījumā, ko nomāc glikokortikosteroīdi.
Pēc hiperaldosteronisma pārbaudes tiek veikta papildu pārbaude, kuras mērķis ir noskaidrot primārā hiperaldosteronisma nosoloģisko formu un lokālo diagnozi. Pirmais solis ir vizualizēt virsnieru dziedzeru zonu. Ieteicamās metodes ir CG, MRI un PET. Atklāta divpusēja simetriska patoloģija vai vienpusēja tilpuma veidošanās virsnieru dziedzerī ļauj noteikt primārā hiperaldosteronisma cēloni. Jāatceras, ka virsnieru dziedzeru vizualizācija ir svarīga tikai, ņemot vērā konstatētos vielmaiņas traucējumus.
Pēdējos gados iespējamo primārā hiperaldosteronisma pierādījumu saraksts ir papildināts ar iespēju veikt izolētu asins paraugu ņemšanu no apakšējās dobās vēnas un virsnieru vēnām ar aldosterona līmeņa izpēti paraugos. Aldosterona līmeņa paaugstināšanās 3 reizes tiek uzskatīta par raksturīgu aldosteromai, mazāk nekā 3 reizes ir virsnieru garozas glomerulārās zonas divpusējas hiperplāzijas pazīme.
Diferenciāldiagnoze tiek veikta ar visiem nosacījumiem, kas saistīti ar hiperaldosteronismu. Diferenciāldiagnozes principi ir balstīti uz dažādu hiperaldosteronisma formu pārbaudi un izslēgšanu.
Sindromi, kas atdarina primāro hiperaldosteronismu, ietver vairākas slimības, kurām raksturīga arteriāla hipertensija un miopātisks sindroms, ko izraisa hipohlorēmiskā alkaloze un zems renīna līmenis (pseidohiperaldosteronisms), un tos izraisa dažādas fermentopātijas. Tajā pašā laikā tiek novērots glikokortikosteroīdu sintēzē iesaistīto enzīmu deficīts (11-β-hidroksilāze, 11-β-hidroksisteroīdu dehidrogenāze, 5α-reduktāze, P450c11, P450c17).
Vairumā gadījumu sindromi, kas imitē primāro hiperaldosteronismu, izpaužas bērnībā, un tiem ir raksturīga pastāvīga arteriālā hipertensija, kā arī citas laboratoriskas hiperaldosteronisma pazīmes.
Ārstēšana
Primārā hiperaldosteronisma ārstēšana tiek veikta, ņemot vērā cēloni, kas to izraisīja.
Ja tiek atklāta aldosteroma, vienīgā ārstēšana ir ķirurģiska ārstēšana (adrenalektomija). Pirmsoperācijas sagatavošana tiek veikta 4 - 8 nedēļas ar spironolaktonu devā 200 - 400 mg / dienā. Ar vienpusēju adrenalektomiju vairumā gadījumu aizstājterapija ar glikokortikosteroīdiem nav indicēta. Pēc adenomas noņemšanas hipertensijas izārstēšana tiek novērota 55-60% pacientu. Tomēr arteriālā hipertensija var saglabāties aptuveni 30% operēto pacientu.
Ja ir aizdomas par divpusēju virsnieru hiperplāziju, ķirurģiska iejaukšanās ir indicēta tikai gadījumos, kad smagu un ar klīniskiem hipokaliēmijas simptomiem nevar medicīniski apturēt ar spironolaktonu. Divpusēja adrenalektomija, kā likums, neuzlabo hipertensijas gaitu, kas saistīta ar virsnieru zonas glomerulu idiopātisku hiperplāziju, tāpēc šādos gadījumos ir ieteicama kompleksa antihipertensīvā terapija ar obligātu spironolaktona maksimālo devu lietošanu.
Ar ģimenes glikokortikoīdu nomāktu hiperaldosteronismu tiek izmantota nomācoša terapija ar deksametazonu devā 0,5-1,0 mg dienā.