Диастолические шумы сердца. Диастолический шум - шумы сердца

Выявление и интерпретация сердечных шумов нередко представляют сложность и требуют опыта и знаний физиологии и кардиологии. В настоящее время при наличии шума пациента немедленно направляют на ЭхоКГ. Шумы представляют собой слышимую вибрацию, вызванную турбулентным кровотоком. Их описывают с использованием большого количества характеристик, приведенных в табл. 1. Шумы различаются по интенсивности (громкости), как описано в табл. 2.

Таблица 1.

Описание шумов

Интенсивность (громкость) Степени 1-6 (или 1-4) (см. табл. 1)
Продолжительность От короткого до длинного шума
Характер (форма) Крещендо, декрещендо, изменчивый, "плато", крещендо-декрещендо
Время По отношению к фазам сердечного цикла, например среднесистолический, пансистолический, поздний систолический, ранний диастолический
Частота Высоко- или низкочастотный
Характер К примеру, дующий, грубый, царапающий, булькающий, скребущий и т.д.
Локализация Максимальная интенсивность
Проведение Проведение шума в точки аускультации (в том числе на сосуды шеи)
Изменчивость Изменчивость в зависимости от фаз дыхания

Таблица 2.

Градации интенсивности шума

Степени 1-6 Степени 1-4 Описание
1 1 Очень слабый шум. Обычно его может выслушать только опытный врач
2 2 Слабый, но отчетливый шум
3 3 Громкий шум без сопутствующего дрожания
4 4 Громкий шум, сопровождаемый едва ощутимым дрожанием
5 4 Громкий шум, сопровождаемый отчетливым дрожанием
6 4 Громкий шум, сопровождаемый дрожанием, различимый при удалении стетоскопа от поверхности грудной клетки

Функциональные шумы

Не все шумы бывают патологическими, довольно часто встречаются функциональные шумы, возникающие при гиперкинетическом кровообращении, например у здоровых детей, а также при беременности, тиреотоксикозе, на фоне лихорадки и анемии. Их наличие может потребовать выполнения ЭхоКГ, чтобы убедиться в том, что шум действительно функциональный. Такие шумы всегда систолические, обычно тихие или умеренной интенсивности, имеют "музыкальный" оттенок, не бывают грубыми или дующими.

Систолические шумы

Кровоток через патологически измененные структуры приводит к формированию шума вследствие наличия градиента давления (на патологически измененном клапане, в области дефекта перегородки, при коарктации и т.п.). Шум тем громче, чем больше градиент давления и чем выше скорость кровотока. Шум не возникает, пока не начинается изгнание крови из ЛЖ, и достигает максимума в момент наибольшего кровотока через суженное отверстие. Следовательно, при тяжелом стенозе пик шума регистрируется в позднюю систолу. Шум прекращается до начала II тона, поскольку прекращается сердечный выброс. Следовательно, шум имеет форму крещендо-декрещендо. Такой шум называют шумом изгнания. Поскольку шум зависит от кровотока, он может ослабевать или исчезать, когда степень поражения клапана будет очень выраженной и это приведет к СН. Систолический шум регургитации на МК может возникнуть сразу, как только начинается изоволемическое сокращение, то есть до начала выброса, поскольку обратный ток крови возникает одновременно с началом повышения давления в желудочке и продолжается до появления II тона или заканчивается чуть раньше. Это происходит из-за разницы давления между ЛЖ и ЛП во время систолы. Часто II тон перекрывается шумом. Шумы этого типа, занимающие всю систолу, называют пансистолическими или голосистолическими. Пансистолический шум возникает также при дефекте межжелудочковой перегородки (ДМЖП). Однако у многих больных с митральной регургитацией несостоятельность клапана оказывается неполной, и тогда шум начинается в середине или даже в конце систолы и продолжается до II тона. Поздние систолические шумы могут иметь форму крещендо, что напоминает шум изгнания, однако они возникают гораздо позже в систолу, перекрывают II тон, а затем внезапно обрываются. Опытному врачу несложно это определить, особенно в отсутствие выраженной тахикардии, однако иногда систолический щелчок в середине или конце диастолы ошибочно принимают за II тон, и шум трактуют как диастолический.

Диастолические шумы

Диастолические шумы на АВ-клапанах очень сложно услышать. Эти шумы обычно низкочастотные, и неопытный врач может принять их за внешний шум. Обычно диастолический шум бывает признаком митрального стеноза (иногда - стеноза ТК), а эти пороки встречаются все реже в развитых странах. Диастолический шум митрального стеноза усиливается в положении больного на левом боку при выслушивании области верхушки конусом фонендоскопа и/или после физической нагрузки. Среднедиастолические шумы усиливаются непосредственно перед началом следующей систолы, поскольку в пресистоле поток крови через МК возрастает вследствие сокращения предсердия (табл. 3). Такое пресистолическое усиление обычно исчезает при развитии ФП, однако иногда может сохраняться.

Таблица 3.

Дифференциальная диагностика систолических шумов

Причина

Локализация

Комментарий

Систолический шум выброса

Аортальный стеноз

Слева от грудины в области верхней трети,также часто на верхушке.

Проводится на сонные артерии

Медленный пульс на сонных артериях, но не всегда выявляется у пожилых. Верхушечный толчок обычно приподнимающий, но не смещен.

У молодых шуму может предшествовать тон изгнания. II тон варьирует, при выраженном кальцинозе клапана расщепление отсутствует

Стеноз легочной артерии (ЛА)

Слева от верхнего края грудины

Усиливается на вдохе.

Тон изгнания, возможно запзздывзние пульмонэльного компонентз II тонз

Фиксированное расщепление II тона.

При большом сбросе можно пропальпировать сокращающийся ПЖ по левому краю грудины

Функциональный

Все точки. "Музыкальный"

Может появляться при высоком сердечном выбросе

Пансистолический

Митральная регургитация

На верхушке, проводится в подмышечную область

Очень сильно варьирует, однако при клапанной регургитации часто дующий и перекрывает II тон. Пульсирующая верхушка. При тяжелом пороке возможно появление среднедиастолического шума и III тона

Трикуспидальная регургитация

По левому краю грудины

Усиливается на вдохе, выражена v-волна пульса на яремных венах, возможна пульсация печени. Также возможна пульсация слева от грудины - признак легочной гипертензии

По левому краю грудины

Обычно грубый, часто сопровождается дрожанием. Единый II тон при большом дефекте

Поздний систолический

Митральная регургитация, связанная с поражением подклапанных структур (ПМК, отрыв хорды)

На верхушке, проводится в подмышечную область, но также можети проводиться в область спины и шеи

Часто грубый, шуму может предшествовать систолический щелчок. Приподнимающий верхушечный толчок, среднедиастоличесий шум и III тон при тяжелой митральной регургитации. Можно перепутать с ранним диастолическим шумом, если ему предшествует поздний щелчок, который принимают за II тон
Пресистолический Митральный стеноз (а также стеноз ТК - очень редко) На верхушке и по левому краю грудины Иногда его трудно распознать. Шум часто ошибочно принимают за систолический и связывают с митральной регургитацией. Необходимо тщательно сопоставлять шум с пульсацией сонных артерий

Ранний диастолический шум

Ранние диастолические шумы возникают вследствие регургитации крови на АК или ПК. Они имеют форму декрещендо и следуют непосредственно за II тоном. Это является результатом того, что максимальная разница давления между сосудом и полостью желудочка возникает в начале диастолы. Незначительная аортальная регургитация приводит к появлению короткого мягкого раннего диастолического шума, который сложно услышать, однако интенсивность шума может увеличиться при наклоне больного вперед и на выдохе. Эти действия делают регургитацию лучше слышимой за счет более близкого расположения сердца к передней поверхности грудной клетки. Нарастание интенсивности шума может быть связано с увеличением степени порока, но иногда возникают парадоксальные ситуации. Когда хроническая аортальная регургитация бывает очень тяжелой, обратный ток крови из аорты в желудочек возникает очень быстро, и шум становится громким, но очень коротким. Этот феномен выражен еще в большей степени при развитии острой аортальной регургитации вследствие повреждения клапана при эндокардите, расслаивающей аневризме или травме. До возникновения порока ЛЖ имеет нормальный размер, и внезапный большой объем регургитации мгновенно наполняет его до максимального предела, приводя к захлопыванию МК. Это ведет к крайне низкому сердечному выбросу и появлению очень короткого шума. Клиническими признаками бывают коллапс, синусовая тахикардия и появление аускультативной картины, напоминающей ритм галопа. Опытный кардиолог сразу же распознает тяжелую степень острой аортальной регургитации и назначит соответствующее обследование, включая неотложную ЭхоКГ. Зачастую экстренное хирургическое вмешательство на АК позволяет спасти жизнь больного, однако если диагноз не поставить своевременно, последствия могут быть фатальными. Легочная гипертензия приводит к появлению раннего диастолического шума, который имеет более низкий тон, чем шум аортальной регургитации. Ранний диастолический шум слышен в верхней части грудины по левому ее краю и следует за громким пульмональным компонентом II тона (признак легочной гипертензии).

Систолодиастолические шумы

Систолодиастолические шумы редко встречаются у взрослых. Это шумы, слышимые на протяжении всего сердечного цикла. Систолический компонент обычно громче диастолического, однако создается впечатление, что между ними нет интервала, и им очень подходит название "машинные шумы", поскольку такой шум похож на звук работающего двигателя. Систолодиастолический шум может быть признаком открытого артериального протока, недиагностированного в детстве. Однако наиболее часто у взрослых систолодиастолический шум бывает признаком остро развившейся фистулы между правыми и левыми камерами сердца. При этом ток крови осуществляется и в систолу, и в диастолу. Наиболее типичным примером служит разрыв синуса Вальсальвы, хотя инфекционный эндокардит может привести к формированию артериовенозного и праволевого шунта.

Шумы на сонных артериях

Систолический шум на сонных артериях обладает следующими свойствами.

1.Может проводиться с клапанов сердца - обычно с аортального, хотя громкие митральные шумы также могут быть слышны на шее. Тот же шум будет слышен и над поверхностью грудной клетки.

2.Может возникать вследствие поражения сонных артерий, в этом случае он слышен только на шее. Иногда сложно понять, присутствует сочетанное поражение клапана и сонных артерий или изолированное поражение АК.

Иррадиация шумов

Иррадиация шумов сложна, и в целом любой шум может проводиться в любую точку грудной клетки. Тем не менее есть типичные области - верхушечная/митральная, пульмональная, аортальная и трикуспидальная зоны с иррадиацией на сонные артерии, в спину и/или подмышечную область. Необходимо помнить, что громкие шумы при ПМК и разрыве хорды могут проводиться куда угодно, в том числе на сосуды шеи, и напоминать шум при аортальном стенозе. Более того, для шума аортального стеноза у пожилых больных характерно более громкое звучание на верхушке, чем в классических точках аускультации. Это происходит вследствие эмфиземы легких у пожилых и мешает аускультации, особенно на основании сердца. Аортальные шумы, слышимые только на верхушке, часто проводятся на сонные артерии.

Другие аускультативные феномены

Шум трения перикарда, возникающий при перикардите, обусловлен трением воспаленных листков перикарда друг о друга с каждым сокращением сердца. Это непостоянный скребущий звук с систолическим и диастолическим компонентами. Он лучше слышен в положении больного лежа на спине, может исчезать, когда пациент садится с наклоном вперед - в этом положении, как правило, уменьшается и боль, связанная с перикардитом. Всегда следует думать о наличии перикардита, когда вы видите больного, сидящего на постели, наклонившегося вперед.

Roger Hall, Iain Simpson

Сбор анамнеза и физикальное обследование больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы

систолический шум сердце диастолический

Ранний диастолический (протодиастолический) шум

Ранний диастолический (протодиастолический) шум (рис. 227.4, Б) начинается вскоре после II тона, как только давление в желудочке станет ниже, чем в аорте или легочной артерии. Высокочастотный шум характерен для аортальной недостаточности и вызванной легочной гипертензией недостаточности клапана легочной артерии. Шум этот убывающий, поскольку градиент давления между аортой (или легочной артерией) и желудочком постепенно снижается.

Чтобы уловить слабый высокочастотный шум аортальной недостаточности, надо попросить больного сесть, наклониться вперед, сделать полный выдох и задержать дыхание. Фонендоскоп сильно прижимают к грудной стенке у левого края средней трети грудины. Шум аортальной недостаточности усиливается при резком повышении АД (ручной жим) и ослабевает при его снижении (вдыхание амилнитрита).

Диастолический шум при врожденной недостаточности клапана легочной артерии - низко- или среднечастотный (градиент давления между легочной артерией и желудочком невелик) и возникает не в момент закрытия клапана, а чуть позже.

Ранний диастолический (протодиастолический) шум возникает при недостаточности аортального клапана и недостаточности клапана легочной артерии. Обычно шум - высокочастотный, убывающий, особенно при хронической аортальной недостаточности. Его продолжительность указывает на тяжесть поражения: чем она меньше, тем аортальная недостаточность тяжелее.

Шум аортальной недостаточности чаще всего, но не всегда, лучше выслушивается во втором межреберье у левого края грудины.

При клапанном поражении (ревматический порок, врожденный двустворчатый клапан, инфекционный эндокардит) шум распространяется вдоль левого края грудины на верхушку, при поражении корня аорты (аортоаннулярная эктазия, расслаивающая аневризма аорты) - вдоль правого края грудины. Иногда шум выслушивается только при наклоне вперед на высоте полного выдоха, когда корень аорты приближается к передней грудной стенке. При тяжелой аортальной недостаточности иногда слышен низкочастотный пресистолический шум на верхушке (шум Флинта), он возникает из-за того, что во время систолы предсердий в переднюю створку митрального клапана ударяется встречная струя аортальной регургитации и вызывает ее дрожание. Шум Флинта необходимо отличать от шума при митральном стенозе. В отсутствие сердечной недостаточности тяжелая хроническая аортальная недостаточность сопровождается симптомами обратного диастолического кровотока в аорте: большим пульсовым давлением и высоким скорым пульсом (пульс Корригена).

При острой аортальной недостаточности шум заметно короче, частота его ниже. При тахикардии этот шум услышать трудно. Симптомов обратного диастолического кровотока в аорте тоже может не быть, поскольку в неподатливом левом желудочке диастолическое давление очень быстро повышается и градиент давления между аортой и левым желудочком исчезает.

При недостаточности клапана легочной артерии шум (называемый шумом Грэма Стилла) начинается одновременно с усиленным (пальпируемым) легочным компонентом II тона, лучше всего выслушивается над легочной артерией и проводится вдоль левого края грудины. Обычно шум - высокочастотный убывающий. Он указывает на выраженную легочную гипертензию с высоким градиентом диастолического давления между легочной артерией и правым желудочком. Шум усиливается на вдохе, что отличает его от шума аортальной недостаточности. Часто имеются симптомы перегрузки правого желудочка давлением и объемом.

При митральном стенозе убывающий ранний диастолический шум вдоль левого края грудины чаще всего вызван сопутствующей аортальной недостаточностью, а не недостаточностью клапана легочной артерии, хотя у таких больных и имеется легочная гипертензия.

Недостаточность клапана легочной артерии не обязательно вызвана легочной гипертензией: она также может быть врожденной, изредка этот клапан поражается при инфекционном эндокардите. Шум начинается одновременно с легочным компонентом II тона или сразу после него. В отсутствие легочной гипертензии шум низкочастотный и менее громкий, чем классический шум Грэма Стилла.

Сердце: шум мезодиастолический

Мезодиастолический шум возникает во время раннего диастолического наполнения (рис. 227.4, Г) из-за несоответствия между размерами отверстий митрального или трехстворчатого клапана и объемом кровотока через них. Продолжительность шума гораздо лучше, чем громкость, отражает тяжесть стеноза: чем тяжелее стеноз, тем продолжительнее шум, тогда как при нормальном сердечном выбросе шум может быть достаточно громким (III степени), несмотря на небольшой стеноз. Наоборот, шум может ослабевать и даже исчезать при тяжелом стенозе, если сердечный выброс значительно снижен.

Низкочастотный шум митрального стеноза следует сразу за щелчком открытия митрального клапана. Лучше всего его выслушивать на верхушке с помощью стетоскопического раструба в положении больного на левом боку; иногда только так и можно услышать этот шум. Чтобы его усилить, можно прибегнуть к небольшой физической нагрузке в положении лежа или вдыханию амилнитрита.

При трикуспидальной недостаточности шум выслушивается в довольно ограниченной области у левого края грудины, он усиливается на вдохе.

Мезодиастолический шум чаще всего вызван митральным стенозом или трикуспидальным стенозом либо увеличением кровотока через АВ-клапаны. Классический пример - ревматический митральный стеноз (рис. 34.1, Е). Если нет выраженного обызвествления створок, то выслушиваются громкий (хлопающий) I тон и щелчок открытия митрального клапана, за которым следует шум. Чем выше градиент давления между левым предсердием и желудочком, тем короче интервал между II тоном и щелчком открытия. Шум - низкочастотный, лучше всего выслушивается стетоскопическим раструбом стетофонендоскопа на верхушке. Шум усиливается в положении на левом боку, продолжительность шума в большей степени, чем его громкость, отражает тяжесть стеноза: продолжительный шум свидетельствует о том, что на протяжении большей части диастолы сохраняется градиент давления между левым предсердием и желудочком. На фоне синусового ритма часто определяется пресистолическое усиление шума (рис. 34.1, А), соответствующее систоле предсердий.

При трикуспидальном стенозе шум во многом схож с шумом митрального стеноза, но выслушивается он вдоль нижней трети левого края грудины и подобно другим шумам из правых отделов сердца усиливается на вдохе. Можно также обнаружить пологий Y-спад при исследовании венозного пульса и симптомы правожелудочковой недостаточности.

Мезодиастолический шум возникает и при других заболеваниях; во всех случаях нужна дифференциальная диагностика с митральным стенозом.

При миксоме левого предсердия нет щелчка открытия митрального клапана и пресистолического усиления шума. Короткий низкочастотный шум на верхушке может быть вызван увеличением кровотока через митральный клапан при тяжелой митральной недостаточности, внутрисердечном сбросе крови или внесердечном сбросе крови. Этот шум - низкочастотный, он появляется вслед за негромким III тоном (который возникает позже, чем щелчок открытия митрального клапана; рис. 34.1, Ж). Увеличение диастолического кровотока через трехстворчатый клапан при тяжелой трикуспидальной недостаточности ведет к похожим звуковым феноменам. При тяжелой аортальной недостаточности выслушивается шум Флинта.

Мезодиастолический шум над митральным клапаном возникает не только при стенозе, но и при тяжелой митральной недостаточности, открытом артериальном протоке и дефекте межжелудочковой перегородки с большим сбросом, над трехстворчатым клапаном - при тяжелой трикуспидальной недостаточности и дефекте межпредсердной перегородки. Такой шум вызван очень высоким кровотоком, обычно он следует за III тоном.

Негромкий мезодиастолический шум иногда выслушивается при ревматических атаках (шум Кумбса), вероятно, он вызван вальвулитом.

При острой тяжелой аортальной недостаточности диастолическое давление в левом желудочке может быть выше, чем в левом предсердии, что ведет к появлению мезодиастолического шума «диастолической митральной регургитации».

При хронической тяжелой аортальной недостаточности часто появляется мезодиастолический или пресистолический шум (шум Флинта). Шум возникает из-за того, что во время систолы предсердий в переднюю створку митрального клапана ударяется встречная струя аортальной регургитации и вызывает ее дрожание.

Пресистолический шум

Пресистолический шум возникает в систолу предсердий, поэтому бывает только при синусовом ритме. Самая частая причина - трикуспидальный стеноз или, реже, митральный стеноз. Другая причина - миксома правого или левого предсердия. Шум напоминает мезодиастолический, но по форме он обычно нарастающий и достигает пика к началу громкого I тона.

Пресистолический шум возникает на фоне умеренной обструкции, при которой трансмитральный или транс-трикуспидальный градиент давления остается на всем протяжении диастолы небольшим и возрастает только в систолу предсердий.

Сердце: шум систоло-диастолический

Систоло-диастолический шум начинается в систолу, достигает максимума ко II тону и продолжается в диастолу, занимая ее иногда всю (рис. 34.1, 3). Этот шум свидетельствует о непрерывном сообщении между камерами сердца или непрерывном сообщении между крупными сосудами в обе фазы сердечного цикла. Шум усиливается при повышении АД и ослабевает при вдыхании амилнитрита. К появлению похожего шума приводят искусственные аортолегочные или подключичнолегочные шунты.

Причины систоло-диастолического шума перечислены в табл. 34.1. В двух случаях это вариант нормы.

При легочной гипертензии исчезает диастолический компонент и шум становится систолическим, поэтому при дефекте аортолегочной перегородки, всегда сопровождающемся тяжелой легочной гипертензией, систоло-диастолический шум встречается редко.

Шум над венами шеи выслушивается у детей и молодых людей в правой надключичной ямке и исчезает при сдавливании внутренней яремной вены, диастолический компонент его обычно громче систолического.

Сосудистый шум над молочными железами вызван повышением кровотока в них в конце III триместра беременности и во время лактации; если мембрану фонендоскопа прижать сильнее, диастолический компонент исчезает.

Классический пример систоло-диастолического шума - шум при открытом артериальном протоке. Он выслушивается над легочной артерией или слева от нее и иногда проводится на спину. При большом сбросе со временем увеличивается легочное сосудистое сопротивление, поэтому диастолический компонент шума уменьшается или исчезает.

Систоло-диастолический шум возникает также при разрыве аневризмы синуса Вальсальвы (врожденной или вызванной инфекционным эндокардитом). Между аортой и одним из отделов сердца, чаще правым предсердием или желудочком, образуется фистула. Градиент давления по разные ее стороны высокий и в систолу, и в диастолу. Шум выслушивается вдоль правого или левого края грудины и часто сопровождается дрожанием. Примечательно, что диастолический компонент шума громче систолического.

Систоло-диастолический шум иногда трудно отличить от сочетания систолического и диастолического шумов, например при сочетанном пороке аортального клапана или тяжелой аортальной недостаточности; помогает тут то, что истинный систоло-диастолический шум не прерывается II тоном.

Есть и другие причины систоло-диастолического шума.

При коронарной фистуле иногда у левого края грудины или на верхушке выслушивается слабый систоло-диастолический шум с более громким диастолическим компонентом.

Систоло-диастолический шум может возникнуть и при тяжелом стенозе крупной артерии. При стенозе ветвей легочной артерии или атрезии ветвей легочной артерии и хорошо развитых бронхиальных коллатералях систоло-диастолический шум выслушивается на спине или в левой подмышечной области.

Похожий шум определяется и при тяжелой коарктации аорты; для нее характерны низкий запаздывающий пульс на ногах и высокое АД на руках, источник шума - расширенные межреберные артерии.

Шум трения перикарда

Шум трения перикарда - это непостоянный, скребущий шум, который может состоять из пресистолического, систолического и раннего диастолического компонентов. Если он выслушивается только в систолу, то его можно принять за сердечный или сосудистый шум.

Шум трения перикарда усиливается при полном выдохе. Лучше всего он слышен, когда больной сидит, наклонившись вперед.

На вопрос Из-за чего может появиться шум в сердце и как это лечиться? заданный автором Евровидение лучший ответ это может быть порок, лечение оперативное

Ответ от LO_ol [гуру]
Шумы в сердце вызваны турбулентным кровотоком и образованием микропузырьков (по механизму кавитации) и вибрацией окружающих тканей сердца и крупных сосудов. Шум в сердце появляется и исчезает в те моменты сердечного цикла, когда возникает и исчезает градиент давления между разными отделами сердца и между ними и крупными сосудами (рис. 227.4).
Выделяют шесть степеней громкости шума:
- I - шум можно услышать (и то не всегда) , только если специально его искать,
- II - очень тихий,
- III - негромкий, но четко выраженный,
- IV - громкий шум, обычно сопровождается дрожанием,
- V - очень громкий,
- VI - слышный на расстоянии (без прикладывания фонендоскопа к грудной клетке) .
По форме шум бывает нарастающим, убывающим, веретенообразным и равномерным.
Выявить причину шума помогает его локализация (где лучше слышен) и иррадиация (куда проводится) . Например, шум аортального стеноза лучше слышен во втором межреберье справа и проводится на сонные артерии. Напротив, шум митральной недостаточности лучше слышен на верхушке и может проводиться вдоль левого края грудины и на основание сердца (если поражена в основном задняя створка митрального клапана) либо в подмышечную и межлопаточную области (если передняя) .
Не всегда можно определить причину шума по времени его появления, форме, локализации, проведению, частоте и громкости. В таких случаях прибегают к функциональным и фармакологическим пробам (табл. 227.1).
Аускультация (прослушивание) сердца - важнейший этап исследования сердечно- сосудистой системы. Часто именно аускультация определяет дальнейший план обследования и лечения. Чтобы правильно оценить изменения тонов сердца, шумы в сердце и внесердечные шумы, надо учитывать данные анамнеза, осмотра, пальпации, перкуссии, исследования вен шеи и пульса на крупных артериях.
Часто шум в сердце - наиболее заметная, иногда единственная, находка при физикальном исследовании. Обнаружив шум, обычно назначают дополнительные исследования: ЭКГ, рентгенографию грудной клетки, ЭхоКГ, иногда - консультацию кардиолога. Дифференциальную диагностику начинают с систематизированной оценки основных характеристик шума: времени возникновения, продолжительности, громкости, частоты, формы (характера нарастания и убывания) , локализации, иррадиации и изменения при пробах (табл. 227.1) - и только после этого назначают инструментальные исследования. Они помогают решить оставшиеся вопросы и дают информацию об анатомических и физиологических особенностях сердца, необходимую для лечения.
В зависимости от фазы сердечного цикла, в которую они выслушиваются, шумы подразделяются на три группы:
- Систолический шум возникает одновременно с I тоном или после него и заканчивается перед II тоном или одновременно с его аортальным или легочным компонентом.
- Диастолический шум возникает одновременно со II тоном или после него и заканчивается перед I тоном.
- Систоло-диастолический шум выслушивается в обе фазы сердечного цикла: он начинается в систолу и продолжается в диастолу, иногда занимая ее всю.
Правильное определение времени возникновения шума - первый существенный этап в его распознавании.
Различить I и II тоны и, следовательно, систолу и диастолу обычно нетрудно. Затруднения могут возникнуть при тахиаритмиях. В этом случае тоны сердца необходимо соотнести с пульсом на сонной артерии: пульсовая волна начинается сразу за I тоном.
Основные виды шумов в сердце (рис. 34.1):
- Пресистолический шум при митральном и трикуспидальном стенозе.
- Пансистолический шум при митральной недостаточности, трикуспидальной недостаточности и дефекте межжелудочковой перегородки.
- Мезосистолический шум над аортой начинается одновременно с тоном изгнания и постепенно прекращается к концу систолы.


Ответ от ANTigona [гуру]
Если он появился, то может быть проблемы в митральном клапане. например, в ледствие перенесенной на ногах ангины.
Лечение оперативное.


Тема: Аускультация сердца. Шумы. 1-е занятие.

Учебное время: 2 часа.

Цель занятия: знать: механизм возникновения, классификацию, условия появления, места выслушивания и проведение сердечных шумов; уметь: выслушивать шумы, отличать систолические шумы от диастолических, находить эпицентр шума и точки его проведения; быть ознакомленным: со значимостью выявления шумов при аускультации сердца с целью установления характера поражения клапанного аппарата сердца.

Вопросы для теоретической подготовки:

Механизм возникновения сердечных шумов. Классификация шумов. Условия появления систолического шума. Условия появле­ния диастолического шума. Места выслушивания и проведения шу­мов и приемы, способствующие их усилению. Отличительные призна­ки поражения отдельных клапанов и отверстий.

Шумы сердца – звуковые явления, которое возникают вместе с тонами или вместо них. В отличие, от тонов сердца они более про­должительные, лучше выслушиваются в горизонтальном положении, на выдохе.

Шумы появляются при нарушении нормального соотношения 3-х гемодинамических параметров:

1) диаметра клапанного отверстия и просвета сосуда;

2) скорости кровотока (линейной или объемной);

3) вязкости крови.

Шумы могут возникать внутри самого сердца (интракардиальные) и вне его (экстракардиальные).

Внутрисердечные шумы делятся на:

1) органические, возникающие вследствие грубого органического поражения клапанов и других анатомических структур сердца (межже­лудочковой или межпредсердной перегородки);

2) функциональнее шумы, в основе которых лежит нарушение функции клапанного аппарата, ускорение движения крови через анатомически неизменные отверстия или снижение вязкости крови. В зависимости от фазы сердечной деятельности шумы делятся на сис­толические и диастолические.

Механизмы возникновения шума.

Все шумы носят стенотический характер. При стенозе шум воз­никает при обычном токе крови, при недостаточности клапанов шум возникает при обратном токе крови (регургитация).

Интенсивность шума зависит от:

1) скорости движения крови, которая определяется разностью давления между полостями, силой сердечных сокращений.

2) степени сужения, прохождения кровотока (при очень большой степени сужения шум может ослабевать или даже исчезать)

3) вязкости крови (чем ниже вязкость крови, тем выше скорость движения крови, тем интенсивнее шум).

Систолический шум возникает в тех случаях, когда во время систолы кровь перемещается из одного отдела сердца в другой или из сердца в крупные сосуды и встречает на своем пути сужение. Систолический шум выслушивается при стенозе устья аорты или легочного ствола, так как при этих пороках во время изгнания крови из желудочков на пути кровотока возникает препятствие – сужение устья сосуда. Систолический шум выслушивается также при недостаточности митрального и трикуспидального клапана. Его возникновение объясняется тем, что во время систолы желудочков кровь пройдет не только в аорту и легочной ствол, но и назад (регургитация) в предсердие через неприкрытое митральное или трикуспидальное отверстие, что и является причиной возникновения шума.

Диастолический шум появляется в тех случаях когда имеется сужение на пути кровотока в фазе диастолы.

Он выслушивается при сужении левого или правого атриовентрикулярного отверстия поскольку при этих пороках во время диастолы имеется сужение на пути кровотока из предсердий в желудочки. Возникает диастолический шум и при недостаточности полулунных клапанов аорты и легочного ствола – за счет обратного кровотока (регургитация) из сосудов в желудочки через щель, образующуюся при неполном смыкании створок измененного клапана.

При аускультации необходимо определить:

1. Отношение шума к фазе сердечной деятельности (к систоле или диастоле);

2. Свойства шума, его характер, силу, продолжительность;

3. Локализацию шума;

5. Влияние физической нагрузки на громкость шума (при органическом поражение громкость шума увеличивается).

Отличие систолических шумов от диастолических.

Систолические шумы появляются вместе или вместо I тон, во время кроткой паузы сердца, они совпадают с верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии.

Диастолический шум возникает после II тона во время длинной паузы. Различают три вида диастолического шума:

1) протодиастолический, возникающий в самом начале диастолы, сразу после II тона;

2) мезодиастолический, выслушиваемый несколько позже II тона, в середине диастолы;

3) пресистолический шум, нарастающий, выслушиваемый перед I тоном, возникающий в конце диастолы за счет ускорения кровотока в резуль­тате сокращения предсердий и наблюдается при митральном стенозе.

Места выслушивания шумов.

Локализация шума соответствует месту наилучшего выслушивания того клапана, в области которого этот шум образовался. Шумы хорошо проводятся по направлению тока крови, по уплотненной сердечной мышце.

Пороки митрального клапана.

1) Недостаточность митрального клапана – систолический шум выслу­шивается на верхушке сердца вместо или вместе с I тоном, чаще занимает всю систолу, убывающего характера, возникает в результате регургитации части крови из желудочка в предсердие. Проводится в III межреберье слева у грудины с током крови, и по напряженной мышце левого желудочка в систолу в аксилярную область.

2) Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия (митральный сте­ноз). Обусловлен затрудненным движением крови из левого предсер­дия в левый желудочек в диастолу.

Диастолический шум выслушивается на верхушке, в V точке и никуда не проводится. Шум имеет 2 варианта:

1) протодиастолический – возникает после щелчка открытия митра­льного клапана, имеет убывающий характер;

2) пресистолический шум нарастающего характера, лучше выслушива­ется на верхушке сердца в положении на левом боку.

Пороки аортального клапана.

1) Стеноз устья аорты

Систолический шум возникает в систолу в результате затруд­нения изгнания крови из левого желудочка в аорту. Систолический шум локализуется во Л межреберье справа от грудины, проводится на сосуды шеи, в межлопаточную область, не связан с зонами серд­ца, занимает всю систолу, грубый и громкий (шум изгнания).

2) Недостаточность клапана аорты

Шум возникает в диастолу и обусловлен регургитацией крови из аорты в левый желудочек. Максимум шума находится в т. Боткина-Эрба. Шум возникает сразу после П тона, убывающего характера, за­нимает обычно всю диастолу.

Зависимость звучности шума от положения тела:

1) в вертикальном положении лучше выслушивается диастолические шумы, движение крови направлено сверху вниз.

2) систолические шумы лучше выслушиваются в горизонтальном поло­жении.

Дифференцировать поражения отдельных клапанов и отверстий необходимо по следующим признакам:

1) место выслушивания шума;

2) связь с тонами сердца;

3) проведение шума;

4) характер шума.

План самостоятельной работы:

Провести аускультацию сердца у демонстрируемых больных согласно последовательности, указанной в занятии 12. При выслушивании сердца обратить внимание на наличие дополнительных звуковых явлений между тонами (шумов). Определить в какой фазе деятельности сердца выслуши­вается шум (в систоле или диастоле). Обратить внимание на тембр шума (нежный, дующий, пилящий, скребущий) и его продолжительность. Найти эпицентр шума и возможные точки его проведения (V точка, левая аксиллярная область, сосуды шеи, межлопаточное пространство). Проверить, как изменяется характер шума при перемене положения тела больного и после физической нагрузки (если позволяет состояние больного).

  • Расположение шума в сердечном цикле . Различают систолические, диастолические и систоло-диастолические (продолжительные) шумы.
  • Громкость (интенсивность) шума . Громкость шума оценивают в месте, где она наибольшая. Разработана шкала градаций громкости шумов сердца.
    I степень: очень слабый шум, который может быть услышан даже в тишине не сразу, а после упорной и тщательной аускультации.
    II степень: слабый, но легко распознаваемый шум, который выслушивают в обычных условиях.
    III степень: умеренно выраженный шум без дрожания грудной клетки.
    IV степень: ярко выраженный шум с умеренным дрожанием грудной клетки.
    V степень: громкий шум, выслушиваемый сразу же после прикладывания стетоскопа к коже грудной клетки, с выраженным дрожанием грудной клетки.
    VI степень: исключительно громкий шум, который выслушивают даже при удалении стетоскопа от кожи грудной клетки, с выраженным дрожанием грудной клетки.
  • Локализация шума . Для локализации шума рекомендуют использовать терминологию, основанную на топографических взаимоотношениях сердца и грудной клетки.
  • Иррадиация шума . Расстояние, на которое проводится шум, больше всего зависит от громкости шума. Важно определить, проводится ли шум за пределы области сердца и - в каких направлениях.
  • Характер шума . Особую тональность шума и его индивидуальный тембр можно уценить субъективно (ухом человека), а не при помощи фонокардиографии. Характер шума описывают различными терминами: «дующий шум», «скребущий шум», «шум хруста снега», «рокочущий шум», «машинный шум», -«грубый шум», «мягкий шум», «нежный шум», «музыкальный шум» и т. п. Следует отметить, что характер шума может меняться при удалении от точки максимального его звучания.
  • Длительность и форма (конфигурация) шума. Длинный шум занимает почти всю систолу или диастолу или обе фазы, а короткий - лишь часть сердечного цикла. Форма шума определяется изменениями громкости длинного шума на его протяжении. Принято выделять различные варианты шума.
    Шум в форме «плато»- - при громкости шума, постоянной на всем протяжении.
    Шум в форме «крещендо-декрещендо» - когда громкость шума сначала дорастает до максимума (к середине цикла), а затем убывает.
    Шум в форме «декрещендо»- - убывающий шум, громкость которого уменьшается и постепенно сходит на нет»
    Шум в форме «крещендо» - нарастающий шум при прогрессирующем увеличении его громкости.

Шумы сердца выслушивают у подавляющего большинства детей. Их подразделяют на «функциональные» - при отсутствии существенных анатомических дефектов (транзиторные шумы развивающегося сердца и «малых» гемодинамически незначимых аномалий и дисфункций) и «органические» - связанные с врожденными аномалиями сердца, ревматическими и неревматическими поражениями сердца.

Функциональные шумы (акцидентальные, атипические, невинные, неорганические, доброкачественные) выслушивают у детей очень часто. Они характеризуются: 1) малой интенсивностью (1-3-й градациями громкости); 2) изменчивостью при перемене положения ребенка, при физической нагрузке; 3) непостоянностью; 4) локализацией главным образом в пределах границ области сердца; 5) возникновением в период систолы.

Органические шумы встречают реже. Для них характерны: 1) высокая интенсивность (3-6-я градации громкости); 2) постоянство; 3) проводимость за пределы сердца по сосудам и тканям; 4) возникновение в период как систолы, так и диастолы.

Зоны выслушивания клапанов и отделов сердца у детей те же, что и у взрослых.

  • Зона левого желудочка - верхушка сердца, четвертое межреберье на 1-2 см кнутри от верхушки и латерально - до передней подмышечной линии. Это область выслушивания звуков митрального клапана, III и IV тонов левого желудочка, шумов при пролапсе митрального клапана, митральной недостаточности и митральном стенозе, миокардите, иногда - шумов при аортальных пороках.
  • Зона правого желудочка - нижняя треть грудины, а также области в четвертом межреберье на 1-3 см влево и 1-2 см вправо от грудины. Это область выслушивания трехстворчатого клапана, III и IV тонов правого желудочка, шумов при дефекте межжелудочковой перегородки и при недостаточности клапана легочной артерии.
  • Зона левого предсердия - на спине на уровне нижнего угла левой лопатки и латерально до задней подмышечной линии. Это область выслушивания систолического шума при митральной недостаточности.
  • Зона правого предсердия - на уровне четвертого межреберья на 1-2 см вправо от грудины. Это область выслушивания систолического шума недостаточности трехстворчатого клапана.
  • Аортальная зона - в третьем межреберье слева и во втором межреберье справа у края грудины. Это область выслушивания звуков аортального клапана и шумов при аортальном стенозе, недостаточности аортального клапана.
  • Зона легочной артерии - второе межреберье слева у края грудины с распространением вверх до левого грудино-ключичного сочленения (в первом межреберье) и вниз к третьему межреберью вдоль левого края грудины. Это область выслушивания звуков клапана легочной артерии и шума при пульмональном стенозе.
  • Зона нисходящего отдела грудной аорты - задняя поверхность грудной клетки над II - X грудными позвонками и на 2-3 см влево от задней срединной линии. Это область выслушивания шумов при коарктации аорты, аортальном стенозе.

Систолические шумы

Систолические шумы - возникают в период систолы, вслед за I тоном сердца.

Функциональные систолические шумы

  • Венозное «жужжание» (продолжительный шум на основании сердца и в области ключиц), шум транспульмонального ускорения кровотока (в области клапана легочной артерии), шум вибрации сердца (у верхушки и вдоль левого края грудины) являются истинно функциональными шумами; они усиливаются при лихорадке, тиреотоксикозе, анемии, брадикардии, избыточных спортивных нагрузках.
  • Шумы формирования сердца (локализация различна) чаще выслушивают в периоды интенсивного роста и развития.
  • Шумы, обусловленные изменениями мышечного тонуса папиллярных мышц и миокарда (у верхушки и вдоль левого края грудины в третьем и четвертом межреберьях), чаще вызваны нейроциркуляторной дисфункцией и вегетативными расстройствами.
  • Шумы «малых» гемодинамически незначимых аномалий (локализация различна) связаны с наличием дополнительных хорд (шум с «музыкальным» оттенком), нарушением архитектоники миокарда и эндокарда.

По характеру функциональные шумы обычно «нежные», «мягкие», «музыкальные».

Органические систолические шумы

♦ Шумы регургитации:

  • пансистолический (голосистолический) шум - при выраженных митральной и трикуспидальной недостаточности, дефекте межжелудочковой перегородки (при легочной гипертензии форма «плато» может измениться на «крещендо-декрещендо»), инфекционном эндокардите, ревматическом эндокардите;
  • ранний систолический шум (форма «декрещендо») - при малом межжелудочковом дефекте в мышечной части (болезнь Толочинова-Роже);
  • поздний систолический шум - при пролапсе митрального клапана (часто в сочетании со среднесистолическим щелчком).

По характеру эти шумы обычно более или менее «грубые», «дующие», иногда - с «музыкальным» оттенком.

Шумы изгнания (среднесистолические, форма «крещендо-декрещендо») возникают:

  • при механическом препятствии для оттока крови из желудочков - аортальный ипульмональный стенозы, тетрада Фалло, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия;
  • при дилатации крупных сосудов (у детей реже) - артериальная гипертензия;
  • при гиперциркуляции (увеличение скорости и/или объема крови, изгоняемой через нормальный клапан) - аортальная недостаточность; дефект межпредсердной перегородки и другие артериовенозные шунты (в проекции клапана легочной артерии).
    По характеру эти шумы обычно «грубые», «скребущие»; у детей они могут быть относительно «мягкими», с «музыкальным» оттенком.

Диастолические шумы

♦ Диастолические шумы возникают в период диастолы, вслед за II тоном сердца.

Органические диастолические шумы

  • Ранний (протодиастолический) шум - при недостаточности аортального клапана, инфекционном эндокардите. По характеру этот шум обычно «мягкий», «дующий», а поэтому нередко пропускается врачами при невнимательной аускультации.
  • Средний (мезодиастолический) шум - при стенозе митрального клапана (тембр шума - «грохот», «раскат»); может также выслушиваться при увеличении притока крови в желудочки через нормальное или расширенное атриовентрикулярное отверстие.
  • Поздний (пресистолический) шум - при стенозе трехстворчатого клапана (тембр - «писк»); может также являться составной частью шума при митральном стенозе.

Систоло-диастолические шумы

Систоло-диастолические (продолжительные) шумы - возникают в начале систолы и без паузы, покрывая II тон, продолжаются в течение диастолы. Однонаправленность кровотока придает продолжительному шуму уникальный «машинный» характер.

Органические систоло-диастолические шумы

  • Первая группа шумов - при наличии шунта между камерами сердца (или сосудами) с высоким и низким давлением (открытый артериальный проток). Заканчиваются в конце диастолы.
  • Вторая группа шумов - при кровотоке (с высоким градиентом давления) через резко суженное место в измененном сосуде (коарктация аорты). Заканчиваются в ранней диастоле.
  • Третья группа шумов - возникают над расширенными коллатералями при пульмональном стенозе и коарктации аорты.
    Систоло-диастолический шум трения перикарда (тембр - «хруст снега», скребущий) можно выслушать при перикардите.


Особенности обследования детей при наличии у них сердечных шумов

При выявлении у ребенка функционального шума сердца необходимо:

  • тщательно проанализировать анамнез на предмет возможности наличия кардиологического заболевания;
  • провести первичное обследование, обязательно включающее электрокардиографию;
  • при подозрении на кардиологическое заболевание осуществить эхокардиографию и направить ребенка на консультацию к детскому кардиоревматологу.

Детей с функциональными шумами целесообразно разделить на три категории:

  • здоровые дети с функциональным шумом сердца;
  • дети с шумами мышечного происхождения, требующие немедленного или планового углубленного обследования;
  • дети с шумами, требующие динамического наблюдения.

Детей с органическими шумами (или при выявлении у ребенка патологических изменений в сердце и крупных сосудах) необходимо направить на консультацию к детскому кардиоревматологу (и/или кардиохирургу) с целью немедленного или планового специализированного обследования и лечения.