Les patients qui ne peuvent pas avaler ou refusent de manger par eux-mêmes doivent être nourris par sonde gastrique, avec des lavements nutritifs ou par voie parentérale. Il est possible d'identifier les principales indications de nutrition artificielle des patients: lésions traumatiques étendues et gonflement de la langue, du pharynx, du larynx, de l'œsophage; état inconscient; obstruction du tractus gastro-intestinal supérieur (tumeurs de l'œsophage, du pharynx, etc.); refus de nourriture dans la maladie mentale.
Lorsque vous nourrissez un patient à travers une sonde, vous pouvez entrer n'importe quel aliment (et médicament) sous forme liquide et semi-liquide. Les vitamines doivent être ajoutées aux aliments. La crème, les œufs, le bouillon, la soupe de légumes visqueuse, la gelée, le thé, etc. sont généralement introduits.
Pour vous nourrir, vous avez besoin de : 1) une sonde gastrique stérile d'un diamètre de 8 à 10 mm ; 2) entonnoir de 200 ml ou seringue Janet ; 3) vaseline ou glycérine.
Avant de se nourrir, les outils sont bouillis et refroidis dans de l'eau bouillie, et les aliments sont chauffés.
Avant l'insertion, l'extrémité du tube gastrique est lubrifiée avec de la glycérine. La sonde est insérée par le nez, en la déplaçant lentement le long de la paroi interne, tout en inclinant la tête du patient. Lorsque 15 à 17 cm de la sonde passent dans le nasopharynx, la tête du patient est légèrement inclinée vers l'avant, l'index est inséré dans la bouche, l'extrémité de la sonde est palpée et, en la pressant légèrement contre la paroi arrière du pharynx , est avancé plus loin avec l'autre main. Si la sonde pénètre dans le larynx au lieu de l'œsophage, le patient commence à tousser fortement. Si le patient est inconscient et ne peut être planté, la sonde est insérée en décubitus dorsal, si possible sous le contrôle d'un doigt inséré dans la bouche. Après l'introduction, ils vérifient si la sonde est entrée dans la trachée ; pour cela, un morceau de coton est amené sur le bord extérieur de la sonde et ils regardent si elle se balance lors de la respiration. Si nécessaire, la sonde est avancée plus loin - dans l'estomac. Un entonnoir est fixé à l'extrémité extérieure de la sonde, la nourriture y est versée par petites portions. Après l'alimentation, le tube, si nécessaire, peut être laissé jusqu'à la prochaine alimentation artificielle. L'extrémité extérieure de la sonde est pliée et fixée sur la tête du patient afin qu'elle ne le gêne pas.
Parfois, les patients sont nourris avec des lavements nutritionnels au goutte-à-goutte. Lavements nutritifs mis seulement après la libération du rectum du contenu. Les solutions réchauffées à 36 - 40 ° C sont généralement injectées dans le rectum pour une meilleure absorption - solution de glucose à 5%, solution de chlorure de sodium à 0,85%, aminopeptide (un médicament contenant un ensemble complet d'acides aminés). Administré goutte à goutte simultanément 100 - 200 ml de solution 2 - 3 fois par jour. De petites quantités de liquide peuvent être injectées avec un ballon en caoutchouc poire.
Dans l'état grave des patients, les solutions nutritives peuvent être administrées par voie parentérale, sous-cutanée ou intraveineuse ; la préférence est donnée à l'administration intraveineuse.
A cet effet, des préparations contenant les produits de l'hydrolyse des protéines sont utilisées: hydrolysine, aminopeptide, aminocrovine, hydrolysat protéique de caséine COLIPC, polyamine, ainsi qu'une émulsion grasse - lipofundine. De plus, vous pouvez entrer par voie intraveineuse une solution de glucose à 5 - 10%, une solution isotonique de chlorure de sodium. Environ 2 litres de solutions sont administrés par jour.
Avant administration, les médicaments suivants doivent être chauffés au bain-marie à une température de 37 à 38 ° C: hydrolysine, hydrolysat de caséine, aminopeptide. Avec l'administration intraveineuse au goutte-à-goutte de ces médicaments, un certain débit d'administration doit être observé: dans les 30 premières minutes, les solutions sont administrées à raison de 10 à 20 gouttes par minute, puis, si le patient est bien toléré par le médicament administré, le taux d'administration est augmenté à 30–40 gouttes par minute. En moyenne, l'administration de 500 ml de médicament dure environ 3 à 4 heures.Avec une administration plus rapide de préparations protéiques, le patient peut ressentir une sensation de chaleur, des rougeurs au visage, des difficultés respiratoires.
En cas d'obstruction des aliments par l'œsophage, le patient est alimenté par l'œsophage (gastrostomie), créé par la chirurgie. Une sonde est insérée dans l'estomac à travers la fistule, à travers laquelle la nourriture est versée dans l'estomac. Un entonnoir est attaché à l'extrémité libre de la sonde insérée et de la nourriture réchauffée est introduite dans l'estomac en petites portions (50 ml chacune) 6 fois par jour. Progressivement, le volume du liquide injecté est augmenté à 250 - 500 ml et le nombre de tétées est réduit jusqu'à 4 fois. Dans le même temps, il est nécessaire de s'assurer que les bords de la gastrostomie ne sont pas contaminés par des aliments, pour lesquels la sonde insérée est renforcée par un patch collant, et après chaque tétée, la peau autour de la fistule est nettoyée, lubrifiée avec du 96 % d'alcool éthylique ou de pâte Lassar et un pansement sec stérile est appliqué.
Pour respecter le régime de nutrition thérapeutique de chaque département, un contrôle des produits alimentaires apportés par les visiteurs doit être organisé. Des réfrigérateurs pour le stockage des aliments doivent être installés dans chaque département des services. Le médecin et le personnel soignant vérifient systématiquement la qualité des produits dans les réfrigérateurs ou les tables de chevet.
Parfois, la nutrition normale du patient par la bouche est difficile ou impossible (certaines maladies de la cavité buccale, de l'œsophage, de l'estomac, de l'inconscience). Dans de tels cas, organisez une nutrition artificielle.
L'alimentation artificielle peut être réalisée à l'aide d'une sonde insérée dans l'estomac par le nez ou la bouche, ou par une gastrostomie. Vous pouvez entrer des solutions nutritives avec un lavement, ainsi que par voie parentérale, en contournant le tube digestif (goutte-à-goutte intraveineux).
Alimentation par sonde
soutien matériel : sonde en caoutchouc mince stérile d'un diamètre de 0,5 à 0,8 cm, gelée de pétrole ou glycérine, entonnoir ou seringue de Janet, aliments liquides (thé, boisson aux fruits, œufs crus, eau minérale sans gaz, bouillon, crème, etc.) en quantité de 600-800 ml.
Séquence d'exécution :
1. Traitez la sonde avec de la vaseline (glycérine).
2. À travers le passage nasal inférieur, insérez la sonde à une profondeur de 15 à 18 cm.
Riz. 30. Nourrir les personnes gravement malades.
3. Avec le doigt de votre main gauche, déterminez la position de la sonde dans le nasopharynx et appuyez-la contre la paroi arrière du pharynx afin qu'elle ne pénètre pas dans la trachée.
4. Inclinez légèrement la tête du patient vers l'avant et déplacez la sonde avec votre main droite vers le tiers médian de l'œsophage. Si l'air ne sort pas de la sonde lors de l'expiration et que la voix du patient est préservée, la sonde se trouve dans l'œsophage.
5. Connectez l'extrémité libre de la sonde à l'entonnoir.
6. Versez lentement les aliments cuits dans l'entonnoir.
7. Versez de l'eau propre dans l'entonnoir (lavage de la sonde) et retirez l'entonnoir.
8. Fixez l'extrémité extérieure de la sonde sur la tête du patient afin qu'elle ne l'interfère pas (la sonde n'est pas retirée pendant toute la période d'alimentation artificielle, environ 2-3 semaines).
Nourrir le patient à travers la fistule chirurgicale(Fig. 31) .
Les indications pour l'imposition d'une fistule gastrique sont l'obstruction de l'œsophage, la sténose pylorique. Dans le même temps, la nourriture est administrée en petites portions (150-200 ml) 5 à 6 fois par jour sous une forme chauffée. Ensuite, progressivement, une seule quantité de nourriture est augmentée à 250-500 ml, mais le nombre d'injections est réduit à 3-4 fois. À travers l'entonnoir, vous pouvez saisir des produits alimentaires broyés dilués dans un liquide: viande finement écrasée, poisson, pain, craquelins.
Riz. 31. Nourrir une personne gravement malade
À travers la fistule opératoire.
Parfois, les patients mâchent des aliments, les diluent avec un liquide et les versent eux-mêmes dans l'entonnoir. Des précautions doivent être prises pour introduire de grandes quantités de nourriture dans l'entonnoir, car un spasme des muscles de l'estomac peut se produire et la nourriture peut être expulsée par la fistule.
Nutrition artificielle rectale- l'introduction de nutriments par le rectum pour reconstituer les besoins de l'organisme en liquide et en sel. Il est utilisé en cas de déshydratation sévère, d'obstruction complète de l'œsophage et après des opérations sur l'œsophage et le cardia de l'estomac. De plus, les lavements nutritifs augmentent la diurèse et favorisent la libération des toxines du corps.
Tactique de mise en œuvre : une heure avant le lavement nutritionnel, un lavement nettoyant est mis jusqu'à ce que les intestins soient complètement vidés. En raison du fait que la solution de glucose à 5% et la solution de chlorure de sodium à 0,85% sont bien absorbées dans le rectum, elles sont principalement utilisées pour la nutrition artificielle. Les petits lavements nutritifs sont fabriqués à partir d'une poire en caoutchouc dans une quantité de 200 ml de solution (37-38 ° C). Répétez la procédure 3-4 fois par jour. Une plus grande quantité de liquide (jusqu'à 1 litre) est administrée une fois par goutte. L'utilisation fréquente de lavements nutritifs est déconseillée en raison du danger d'irritation du sphincter rectal et de l'apparition de fissures anales. Afin d'éviter ces complications, une toilette approfondie de l'anus est nécessaire.
Avec nutrition parentérale les solutions nutritives peuvent être administrées par voie intraveineuse. À cette fin, des produits d'hydrolyse des protéines (hydrolysine, aminopeptide, aminocrovine, polyamine, etc.), des émulsions grasses (lipofundine), ainsi qu'une solution de glucose à 5-10%, une solution isotonique de chlorure de sodium et des vitamines sont utilisés. Avant administration, les médicaments suivants doivent être chauffés au bain-marie à une température de 37-38 ° C: hydrolysine, hydrolysat de caséine, aminopeptide. Avec l'administration goutte à goutte intraveineuse de ces médicaments, un certain débit d'administration doit être observé: dans les 30 premières minutes, une solution est injectée à raison de 10 à 20 gouttes par minute, puis, avec une bonne tolérance pour le patient du médicament administré. , le taux d'administration est augmenté à 30-40 gouttes par minute. En moyenne, l'administration de 500 ml de médicament dure environ 3 à 4 heures. Avec une introduction plus rapide des préparations protéiques, le patient peut avoir une sensation de chaleur, des rougeurs au visage, des difficultés respiratoires.
Distribution de nourriture et alimentation.
Le mieux est un système centralisé de préparation des aliments, lorsque les aliments sont préparés pour tous les services dans une seule pièce de l'hôpital, puis livrés à chaque service dans des récipients fermés étiquetés et calorifuges. Dans le garde-manger de chaque service hospitalier, il y a des poêles spéciaux (bain-marie) qui permettent de chauffer les aliments à la vapeur si nécessaire, car le T des plats chauds doit être de 57 à 62 grammes et des plats froids - pas moins de 15 grammes.
Les patients autorisés à marcher mangent à la cantine. Pour les patients au repos, une serveuse ou un service m / s livre de la nourriture au service. Avant de distribuer de la nourriture pour la prévention des infections nosocomiales, ils doivent se laver les mains et mettre une blouse portant la mention « Pour la distribution de nourriture ». Les sanitaires engagés dans le nettoyage des locaux ne sont pas autorisés à distribuer de la nourriture.
Avant la distribution de nourriture, toutes les procédures médicales et l'administration physiologique des patients doivent être terminées. Les chambres doivent être ventilées, les mains des patients doivent être lavées. S'il n'y a pas de contre-indications, vous pouvez relever légèrement la tête du lit (position Fowler moyenne ou haute). Lorsque vous distribuez des boissons chaudes, assurez-vous qu'elles ne sont pas trop chaudes en déposant quelques gouttes sur votre poignet.
Il s'agit de l'introduction de nutriments dans le corps humain à l'aide de sondes (petites gastriques, nasogastriques), de fistules ou de lavements (actuellement non utilisés), ainsi que par voie parentérale (in/in). La nutrition artificielle doit être pratiquée le plus tôt possible et vient parfois en complément de la nutrition normale.
Indications pour l'utilisation de la nutrition artificielle: 1) difficulté à avaler ; 2) rétrécissement ou obstruction de l'œsophage; 3) sténose (rétrécissement) du pylore ; 4) période postopératoire, après une intervention chirurgicale sur l'œsophage et le tractus gastro-intestinal ; 5) vomissements indomptables ; 6) grandes pertes de fluides ; 7) état inconscient ; 8) psychose avec refus alimentaire.
Types de nutrition artificielle : 1) nourriture par sonde gastrique ; 2) par une fistule opératoire de l'estomac ou de l'intestin grêle (gastrostomie) ; 3) par voie rectale (actuellement non utilisé) ; 4) nutrition parentérale.
Nutrition artificielle rectale(utilisé plus tôt) - l'introduction de nutriments par le rectum pour reconstituer les besoins du corps en liquide et en sel. Il a été utilisé pour une déshydratation sévère, avec une obstruction complète de l'œsophage et après des opérations sur l'œsophage et le cardia de l'estomac. De plus, les lavements nutritifs augmentent la diurèse et aident à éliminer les toxines du corps. Une heure avant le lavement nutritionnel, un lavement nettoyant est administré jusqu'à ce que les intestins soient complètement vides. En raison du fait qu'il est bien absorbé dans le rectum Solution de glucose à 5 % et solution de chlorure de sodium à 0,85 % ces solutions ont été utilisées pour la nutrition rectale artificielle. Les petits lavements nutritifs sont fabriqués à partir d'une poire en caoutchouc à raison de 200 à 500 ml de solution chauffée jusqu'à 37 à 38 gr.S.
nutrition parentérale(voie intraveineuse) est prescrit aux patients présentant des symptômes d'obstruction du tube digestif, si une alimentation normale est impossible (tumeur de l'œsophage, de l'estomac), après des opérations sur l'œsophage, l'estomac, les intestins, etc., ainsi qu'en cas d'épuisement, d'affaiblissement patients en préparation pour la chirurgie. À cette fin, on utilise des préparations contenant des produits d'hydrolyse des protéines - acides aminés (hydrolysine, hydrolysat de protéines de caséine, fibrinosol), ainsi que des mélanges artificiels d'acides aminés (alvezine nouvelle, lévamine, polyamine, etc.); émulsions grasses (lipofundine, intralipide); Solution de glucose à 10 %. De plus, jusqu'à 1 litre de solutions d'électrolytes, de vitamines B, d'acide ascorbique sont administrés.
Les moyens de nutrition parentérale sont administrés par goutte-à-goutte. Avant l'introduction, ils sont chauffés dans un bain-marie à la température du corps (37-38 gr. C). Il est nécessaire de respecter strictement le rythme d'administration des médicaments: l'hydrolysine, l'hydrolysat protéique de caséine, le fibrinosol, la polyamine dans les 30 premières minutes sont administrés à raison de 10 à 20 gouttes par minute, puis, avec une bonne tolérance, le rythme d'administration est porté à 40-60.
Polyamine dans les 30 premières minutes, il est administré à raison de 10 à 20 gouttes par minute, puis de 25 à 35 gouttes par minute. Une administration plus rapide n'est pas pratique, car les acides aminés en excès ne sont pas absorbés et excrétés dans l'urine. Avec une introduction plus rapide des préparations protéiques, le patient peut ressentir une sensation de chaleur, des rougeurs au visage, des difficultés respiratoires.
Lipofundine S (solution à 10%) est administré au cours des 10 à 15 premières minutes à raison de 15 à 20 gouttes par minute, puis augmente progressivement (dans les 30 minutes) la vitesse d'administration à 60 gouttes par minute. L'introduction de 500 ml de médicament devrait durer environ 3 à 5 heures.
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Concepts et possibilités
Le problème de la nutrition artificielle dans les cas où le patient ne peut pas, ne veut pas ou ne doit pas manger, reste toujours l'une des priorités de la médecine domestique. Les questions « banales » de l'alimentation des patients restent à la périphérie de l'attention de nombreux réanimateurs, bien que d'importantes monographies sur la nutrition- il suffit de nommer les oeuvres d'A.L. Kostyuchenko, éd. Kostina et A.A. Kurygin ou A. Vretlind et A.V. Sudzhyan. L'abondance de solutions et de mélanges sur le marché, en raison de leur coût élevé, n'affecte pas le régime alimentaire des "insolvables", c'est-à-dire les patients domestiques les plus massifs. La connaissance de la physiologie n'empêche pas de prescrire parfois des stéroïdes anabolisants en l'absence de tout support nutritionnel, et les milieux destinés à l'assimilation plastique doivent être administrés dans les premiers jours suivant les grandes opérations. Toutes ces contradictions rendent pertinent un rappel de quelques principes et possibilités de la nutrition artificielle moderne. Comme la nutrition naturelle, la nutrition artificielle doit résoudre plusieurs problèmes. Majeur conjugué Tâches:
- maintenir l'équilibre eau-ion du corps, en tenant compte de la perte d'eau et d'électrolytes,
- apport énergétique et plastique en fonction du niveau de métabolisme caractéristique de ce stade de développement.
C'est l'état de nutrition qui détermine en grande partie la capacité du patient à endurer les maladies et les conditions critiques (dues à un traumatisme, une infection, une intervention chirurgicale, etc.) avec moins de pertes fonctionnelles et une rééducation plus complète.
Les études d'experts nationaux et étrangers ont permis de proposer trois principes de base alimentation artificielle.
C'est, premièrement, l'opportunité de son démarrage , permettant d'exclure le développement d'une cachexie intraitable. Deuxièmement, moment optimal de mise en œuvre nutrition artificielle, qui devrait idéalement être effectuée jusqu'à ce que l'état trophique soit complètement stabilisé. Enfin, troisièmement, il doit y avoir adéquation nutrition artificielle l'état du patient . La quantité et la qualité des nutriments essentiels et non essentiels doivent fournir non seulement de l'énergie, mais également des processus plastiques (contiennent des acides aminés essentiels, des acides gras essentiels, des électrolytes, des oligo-éléments et des vitamines).
A ces dispositions classiques s'ajoute une règle non moins importante : le critère décisif pour évaluer et corriger la nutrition artificielle ne doit pas être a priori planifier et calcul, aussi modernes et parfaits que soient les algorithmes sous-jacents. Clinique, plus précisément - clinique et physiologique résultat , contrôlée quotidiennement selon des indicateurs clairement compris et interprétés sans ambiguïté - c'est la seule base légitime pour prendre des décisions dans ce domaine, comme, en fait, dans tout autre domaine de la thérapie.
Il existe deux principaux types ou méthodes de nutrition artificielle - entérale(sonde) et parentéral(intraveineux).
nutrition parentérale
La possibilité même de la méthode parentérale et sa base technique découlent pleinement du développement de la thérapie par perfusion en général.
Malgré le fait que des images d'infusions intraveineuses apparaissent déjà sur les pages de livres médiévaux et qu'en 1831, Thomas Latta a effectué pour la première fois des infusions intraveineuses de solutions salines à des patients atteints de choléra, il a fallu plus d'une décennie avant que la thérapie par perfusion ne passe de l'extrémisme à une routine quotidienne. Ses progrès ont été déterminés principalement par le niveau de compréhension non seulement de la composition du sang et du plasma, mais également de leurs propriétés physicochimiques et, surtout, du devenir métabolique immédiat des substances introduites dans les vaisseaux. Et bien qu'en 1869, I.R. Tarkhanov en Russie et R. Konheim en Allemagne ont montré expérimentalement que la perfusion intraveineuse de solutions salines peut soutenir la vie d'un animal exsangue, l'ère de l'introduction massive substituts de plasma cristalloïdes devenue la Première Guerre mondiale.
Après la publication en 1915 de RT. Woodyatt, WD Sansum et RM. Wilder a commencé l'utilisation clinique généralisée des injections intraveineuses solution de glucose - l'un des principaux substrats alimentaires. Dans le même temps, des idées sur la dynamique de l'homéostasie trophique dans des conditions de réponse de stress métabolique post-agressif à des dommages de toute nature ont été développées. La base des vues modernes sur ce problème a été posée par D.P. Guthbertson, éd. Moore et J.M. Etudes Kinney du métabolisme après agression chirurgicale. Bien qu'ils aient porté principalement sur le métabolisme protéique et la perte d'azote de l'organisme traumatisé, ainsi que sur les inévitables perturbations électrolytiques, leurs résultats ont constitué la base de agression et a joué un rôle décisif dans le développement de la nutrition artificielle parentérale.
Pour nutrition parentérale azotée initialement utilisé hydrolysats de protéines , qui consistait en un mélange de poly- et d'oligopeptides de différents poids moléculaires. L'incapacité de nos systèmes protéolytiques, localisés à l'extérieur du tractus gastro-intestinal, à hydrolyser ces substrats a considérablement réduit leur valeur nutritionnelle et a souvent conduit à l'utilisation d'hydrolysats pour l'alimentation par sonde. Même si jusqu'à récemment on pouvait encore entendre parler de la "nutrition" des patients avec des perfusions d'albumine, la durée réelle d'hydrolyse complète de cette protéine en dehors du tractus gastro-intestinal - 70 jours - illustre bien la futilité de tels espoirs.
En 1943-1944. à l'Institut Karolinska de Stockholm, Arvid Wretlind a créé hydrolysat de caséine dialysé- aminosol, qui est toujours considéré comme l'un des meilleurs parmi les analogues et continue même d'être produit. Dans notre pays, la création d'hydrolysats de protéines de haute qualité comme sources parentérales d'azote aminé est devenue possible dans les années 60 grâce aux travaux d'A.N. Filatov (LIPC) et N.F. Koshelev (VMedA).
La relation directe entre le degré d'hydrolyse des protéines et les possibilités de son assimilation a conduit à l'étape logique suivante - mélanges d'acides L-aminés synthétiques libres . Il est devenu possible de traduire dans la réalité les recommandations classiques pour le rapport des acides aminés proposées par W.C. Rose en 1934-1935. (à propos, en 1938, il a formulé la disposition sur les acides aminés essentiels). L'administration intraveineuse de tels médicaments, à condition qu'il y ait un soutien énergétique suffisant avec des émulsions de glucides et de graisses, fournit vraiment une synthèse d'une importance vitale de sa propre protéine. Ainsi, la poursuite du développement était déjà dans le sens de la création de mélanges d'acides aminés - comme usage général (Aminosteril, Moriamin, Freamin, Vamin etc...), et spécial- par exemple, sans danger sur fond d'hépatocellulaire ( Hepasteril, Aminosteril-Nera) ou rénale ( Néphramine, Aminosteril-Nephro) insuffisance.
La combinaison de composants glucidiques et azotés, ainsi que le développement de la technique de cathétérisme des veines principales, ont pour la première fois créé la possibilité d'une nutrition artificielle parentérale totale à long terme. La priorité de cette approche, appelée "Méthode américaine" , appartient à l'Américain Stanley Dudrick et à son équipe. Selon ce groupe (1966-1971), besoins énergétiques peut être recouvert de concentré solutions de glucose, un plastique - à l'aide d'hydrolysats de protéines ou d'autres préparations d'acides aminés additionnées d'électrolytes, de vitamines et d'oligo-éléments. Il s'est avéré que la satisfaction complète des besoins primaires et inconditionnels du corps - l'énergie - avec des glucides lui permet d'utiliser le "surplus" d'acides aminés pour les besoins plastiques. Ces études ont prouvé pour la première fois de manière convaincante la possibilité non seulement d'un soutien plastique adéquat pour les patients dans la période post-agressive ou d'une nutrition à long terme, pendant des mois, de patients présentant une insuffisance sévère de la digestion intestinale, mais aussi du développement normal de l'enfant. corps ne recevant que la nutrition parentérale.
Cependant, l'introduction de grands volumes de solutions à haute osmolarité a créé des problèmes indépendants - de l'osmodiurèse à la phlébite, et l'absence d'un composant gras dans le "schéma Dadrik" n'a pas permis à la nutrition parentérale d'être pleinement adéquate. Les patients souffraient souvent de dermatites spécifiques et d'autres complications causées par une carence en acides gras essentiels - linoléique, linolénique et autres.
La poursuite du développement de la nutrition parentérale a nécessité une restauration plus complète et globale de l'homéostasie trophique. Soi-disant "Méthode européenne" de nutrition parentérale totale , contrairement à l'américain, suggère combinaison de solutions de monosaccharides et de mélanges d'acides aminés avec des émulsions grasses. Création en 1957 dans le laboratoire d'A. Wretlind à base d'huile de soja d'une émulsion grasse hautement dispersée "Intralipidique" et la conduite de ses essais cliniques approfondis ont représenté le premier grand pas dans cette direction. Plus tôt encore, le rôle cofacteur de l'héparine dans l'absorption des émulsions lipidiques, consistant en l'activation de la lipoprotéine lipase, est devenu clair (H. Endelberg, 1956). Initialement, les difficultés de combiner des ingrédients dissemblables dans un programme étaient associées à la nécessité de maintenir avec précision les proportions, le rythme et la séquence d'administration de chacun d'eux, ce qui nécessitait plusieurs pompes à perfusion réglées avec précision. Les technologies modernes de stérilisation et de stabilisation du pH ont permis de produire des milieux combinés associant à la fois glucides et acides aminés sans dégradation de ces derniers dans la réaction de Maillard. Cela a conduit à la création de médicaments tels que "Aminomvx 1" ou "AKE 3000"(Fresenius), contenant des acides aminés, des monosaccharides et des polyols à des concentrations qui fournissent une nutrition adéquate avec un volume équilibré de charge hydrique et électrolytique. Cette approche simplifie la méthode de nutrition parentérale, lui permettant d'être utilisée non seulement en clinique, mais également à domicile pendant de nombreux mois. Cette direction a trouvé un développement ultérieur dans le concept de nutrition intraveineuse complexe. "tout en un" .
Il consiste à combiner dans une bouteille immédiatement avant l'utilisation tous les ingrédients de la nutrition (glucides, lipides, acides aminés, électrolytes, oligo-éléments et vitamines), suivi d'une infusion 24 heures sur 24 du mélange obtenu. La technologie a été développée et introduite pour la première fois par S. Solasson et H. Joyeux à l'hôpital de Montpellier en 1972. Des études ont prouvé la stabilité de divers substrats nutritifs combinés dans un seul récipient. Le matériau optimal pour les récipients a également été trouvé: il s'est avéré qu'il ne pouvait s'agir que d'un film d'acétate d'éthylvinyle, mais pas de polychlorure de vinyle, dont les lipides du mélange nutritif extraient le phtalate de diéthyle toxique. Pour exclure la contamination bactérienne et fongique, le chemin de perfusion doit inclure un filtre qui retient les particules supérieures à 1,2 microns.
Avec cette méthode, la teneur en calories des nutriments non protéiques est portée à 159,6 kcal pour 1 g d'azote, ce qui est proche du rapport optimal de 150/1. Il s'est avéré que les émulsions grasses sont mieux tolérées et absorbées lors de la mise en œuvre de ce schéma particulier. Les dommages aux parois des veines et du parenchyme pulmonaire par des solutions hautement osmolaires sont exclus, le risque de troubles métaboliques caractéristiques de la nutrition parentérale totale est réduit. Selon M. Deitel (1987), les principaux avantages de la nutrition parentérale complexe "tout en un" comprennent :
- un minimum de manipulations avec des récipients contenant des substrats nutritifs, et, par conséquent, un minimum de risque d'infection des milieux et systèmes de perfusion ;
- gain de temps de personnel, de consommables et de moyens techniques (systèmes de perfusion, pompes à perfusion) ;
- une plus grande liberté de mouvement du patient avec une perfusion continue ;
- la possibilité d'une nutrition parentérale dans un environnement familial plus confortable.
Cependant, l'introduction massive des technologies de nutrition parentérale a remis à l'ordre du jour le problème complications- techniques, métaboliques, organopathologiques, septiques et organisationnelles ou économiques.
Complications techniques associés à l'accès vasculaire, au cathétérisme veineux et à l'entretien des cathéters. Parmi eux, potentiellement mortels, les plus dangereux sont l'hémothorax et le pneumothorax, les lésions des veines avec développement de saignements, la perforation des cavités cardiaques avec tamponnade péricardique, les troubles du rythme et l'embolie gazeuse.
Complications métaboliques surviennent, en règle générale, en relation avec une nutrition parentérale inadéquate et comprennent une instabilité des taux de glucose sanguin, des perturbations du métabolisme des triglycérides administrés, de l'équilibre acido-basique et de la composition électrolytique du liquide extracellulaire.
À complications organopathologiques comprennent, par exemple, une insuffisance respiratoire aiguë et une fonction hépatique altérée.
Complications septiques associée à une infection du cathéter, de la voie de perfusion ou des solutions injectées elles-mêmes.
Problèmes d'organisation , qui sont particulièrement pertinents aujourd'hui pour notre médecine, découlent du coût élevé des solutions d'acides aminés et des émulsions lipidiques, et plus encore des systèmes modernes d'administration programmée de ces solutions et des équipements qui permettent d'évaluer l'adéquation de la nutrition artificielle - par exemple, les soi-disant métabolographes à gaz.
Nutrition artificielle entérale
L'alimentation artificielle par sonde était la plus populaire à une époque où les possibilités de soutien nutritionnel parentéral étaient encore très limitées. Au cours des 10 à 15 dernières années, des protocoles, des normes et des schémas ont été développés à l'étranger qui font revivre l'ancienne méthode, mais plus physiologique, basée sur de nouveaux principes et capacités technologiques.
L'alimentation par sonde est toujours indiquée lorsque l'alimentation orale n'est pas possible, par exemple lors d'opérations maxillo-faciales, de lésions de l'œsophage, de troubles de la conscience, de refus de nourriture. Il n'y a pas de limites formalisées exactes pour la transition de la nutrition parentérale à la nutrition entérale ; la décision relève toujours de la compétence du médecin traitant. Afin de passer plus tôt à la nutrition entérale, une nutrition parentérale renforcée est utilisée, ce qui contribue à la restauration progressive des fonctions de digestion et de résorption.
La base de la renaissance de la nutrition artificielle entérale était régimes équilibrés- des mélanges de nutriments permettant de couvrir qualitativement et quantitativement les besoins de l'organisme et sont produits sous forme liquide prête à l'emploi ou sous forme de poudres diluées dans l'eau.
Les régimes équilibrés sont divisés en poids moléculaire faible et élevé. vecteurs énergétiques régimes à faible poids moléculaire sommes majoritairement des glucides, et en macromoléculaire les protéines naturelles prédominent - viande, produits laitiers, soja. La teneur en vitamines, minéraux et oligo-éléments est adaptée en fonction de la situation clinique et de la quantité de nutriments essentiels. Un avantage important des régimes équilibrés est la possibilité de leur production industrielle.
L'option la plus populaire pour accéder au tube digestif reste l'utilisation de sondes nasogastriques et nasoentériques (nasoduodénale, nasojéjunale). Ils diffèrent par la longueur, la forme, le matériau de fabrication, ils peuvent être à simple lumière et à double lumière, avec des trous de différents niveaux, ce qui permet de résoudre un certain nombre d'autres tâches en plus de l'alimentation.
Le sondage le plus simple de l'estomac par le nez ou la bouche est encore souvent utilisé; l'insertion intestinale de la sonde est facilitée par diverses olives. Récemment, parallèlement aux sondes transnasales filiformes d'utilisation à long terme en caoutchouc de silicone et en polyuréthane, des systèmes de gastrostomie endoscopique percutanée et de jéjunostomie par cathéter de ponction sont apparus qui résolvent des problèmes esthétiques. Une grande contribution à la technique de pose des sondes de cathéter a été apportée par le développement des techniques endoscopiques, qui permettent de réaliser ces manipulations de manière indolore et atraumatique. Une étape importante dans le développement de la technologie a été l'introduction de pompes à perfusion qui fournissent une injection continue et uniforme de solutions. Ils sont de deux types - réfrigérés et individuels de petite taille, avec lesquels vous ne pouvez entrer le mélange qu'à un rythme donné. L'approvisionnement du mélange peut être effectué 24 heures sur 24, sans perturber le repos nocturne. Dans la plupart des cas, cela vous permet également d'éviter les complications sous forme de sensation de plénitude dans l'estomac, de nausées, de vomissements et de diarrhée, qui ne sont pas rares avec l'administration fractionnée de mélanges équilibrés.
Jusqu'à récemment, la nutrition artificielle était l'apanage de la clinique ; aujourd'hui il est devenu possible de le poursuivre chez soi. La mise en œuvre réussie de la nutrition artificielle ambulatoire nécessite l'éducation des patients et la fourniture d'une littérature illustrée spécialisée. Après une brève consultation à la clinique, le patient reçoit un système de nutrition artificielle ; des conseils constants lui sont garantis en outre.
Lorsque la nutrition entérale n'est pas possible, la nutrition parentérale à long terme peut également être administrée à domicile par l'intermédiaire d'un cathéter veineux à demeure implanté. Les perfusions nocturnes rendent le patient mobile, lui permettant de vaquer à ses activités habituelles pendant la journée. Le retour à la maison, auprès de la famille et des amis, améliorant significativement la qualité de vie, a un effet positif sur l'état général du patient.
Le niveau actuel des concepts scientifiques et des technologies de nutrition artificielle permet de résoudre des problèmes cliniques inaccessibles il y a 20-30 ans. Devenu compatible avec la vie et même une croissance normale, résection extensive de l'intestin, échec des anastomoses digestives, malformations sévères du tractus gastro-intestinal. Cependant, avant que les dernières réalisations dans ce domaine ne deviennent une réalité quotidienne (et omniprésente !) dans notre pays, il reste encore un long chemin à parcourir, dont la principale condition est un programme éducatif cohérent, fondamental et objectif.
Étudiant de troisième cycle du Département d'anesthésiologie et de réanimation
et pédiatrie d'urgence avec le cours de FPC et PP SPbGPMA
Vadim Yurievitch Grishmanov ;
cand. Miel. Sciences, professeur agrégé du département d'anesthésiologie -
réimmatologie et pédiatrie d'urgence avec le cours de FPC et
PP SPbGPMA Konstantin Mikhailovich Lebedinsky
La nutrition artificielle est utilisée dans les cas où l'alimentation du patient par la bouche est difficile ou impossible. Les causes peuvent être des maladies de l'œsophage (sténose de l'œsophage avec brûlures ou compression par une tumeur), des maladies de l'estomac (cancer gastrique), des maladies intestinales (tumeurs, maladie de Crohn, etc.). La nutrition artificielle est utilisée en préparation à la chirurgie chez les patients affaiblis et émaciés afin d'augmenter la vitalité et la possibilité d'un meilleur transfert de l'intervention chirurgicale. La nutrition artificielle peut être réalisée à l'aide d'une sonde insérée dans l'estomac par la bouche ou le nez, ou d'une gastrostomie.
Vous pouvez conduire des solutions nutritives avec un lavement, ainsi que par voie parentérale, en contournant le tube digestif.
I. Alimentation par sonde
L'infirmière doit bien connaître la méthode d'alimentation du patient à l'aide d'une sonde, causant au patient un minimum d'inconfort.
Pour cette procédure, vous devez préparer:
Sonde stérile en caoutchouc mince d'un diamètre de 0,5 à 0,8 cm;
Vaseline ou glycérine;
Entonnoir ou seringue Janet ;
nourriture liquide.
Séquençage.
1. Traitez la sonde avec de la vaseline ou de la glycérine.
2. À travers le passage nasal inférieur, insérez la sonde à une profondeur de 15 à 18 cm.
3. Avec les doigts de la main gauche, déterminez sa position dans le nasopharynx et appuyez-le contre la paroi arrière du pharynx. Sans un tel contrôle du doigt, la sonde peut entrer dans la trachée.
4. Inclinez légèrement la tête du patient vers l'avant et poussez la sonde avec la main droite jusqu'au tiers médian de l'œsophage ; si l'air ne sort pas pendant l'expiration et que la voix du patient est préservée, la sonde se trouve dans l'œsophage.
5. Connectez l'extrémité libre de la sonde à l'entonnoir.
6. Versez lentement les aliments préparés dans l'entonnoir.
7. Versez ensuite de l'eau propre dans l'entonnoir pour rincer la sonde et retirer l'entonnoir.
8. Fixez l'extrémité extérieure de la sonde à la tête du patient afin qu'elle ne le gêne pas.
Ne retirez pas la sonde pendant toute la période d'alimentation, qui dure généralement 2 à 3 semaines.
Comme nourriture pour l'alimentation par sonde, vous pouvez utiliser du thé sucré, des œufs crus, des boissons aux fruits, de l'eau minérale sans gaz, du bouillon, de la crème. Une fois à travers la sonde, vous ne pouvez pas entrer plus de 600-800 ml. A cet effet, il existe une préparation spéciale ENPIT, qui est une émulsion homogénéisée équilibrée en protéines, lipides, glucides, vitamines et sels minéraux.
II. Nourrir le patient à travers une gastrostomie
Cette opération (application d'une gastrostomie) est réalisée avec obstruction de l'œsophage et sténose (rétrécissement) du pylore. Gastrostomie en grec (gaster - "estomac", stomie - "bouche, trou") - "fistule de l'estomac".
Le tube de gastrostomie est un tube en caoutchouc qui sort généralement au droit de l'abdomen gauche. La méthode d'alimentation par gastrostomie est simple: un entonnoir est fixé à l'extrémité libre de la sonde, à travers lequel des aliments liquides chauffés sont introduits dans l'estomac par petites portions (50 ml) 6 fois par jour. Progressivement, le volume de nourriture introduit est augmenté à 25-500 ml et le nombre de tétées est réduit à quatre fois. Parfois, le patient est autorisé à mâcher de la nourriture par lui-même, puis il est dilué dans un verre de liquide et versé dans un entonnoir déjà dilué. Avec cette option d'alimentation, l'excitation réflexe de la sécrétion gastrique est préservée.
III. Manger avec un lavement
Les lavements goutte à goutte (nutritionnels) sont conçus pour des effets de résorption sur le corps. Utilisé pour introduire des médicaments nutritionnels dans les intestins d'un patient. Utilisez une solution de chlorure de sodium à 0,85 %, une solution de glucose à 5 %, une solution d'acides aminés à 15 %. Cette méthode de nutrition est utilisée lorsqu'il est impossible de mettre en oeuvre soit la nutrition naturelle, soit la nutrition parentérale. Un lavement goutte à goutte est placé 20 à 30 minutes après le nettoyage. Pour un lavement goutte à goutte, vous devez préparer :
Tasse d'Esmarch (caoutchouc, émaillé ou verre);
Deux tubes en caoutchouc reliés à un compte-gouttes ;
Tube gastrique épais. Les tubes en caoutchouc et la sonde sont reliés par un tube en verre. Une pince à vis doit être fixée sur le tube en caoutchouc au-dessus du compte-gouttes ;
Solution médicamenteuse chauffée à 38-40°C. Elle est versée dans la chope d'Esmarch, suspendue sur un trépied. Pour que la solution ne refroidisse pas, la tasse est enveloppée d'une housse en coton ou d'un coussin chauffant;
Vaseline.
Séquençage :
1. Placer le patient dans une position confortable pour lui (éventuellement sur le dos).
2. Après avoir ouvert le clamp, remplissez le système avec une solution (la solution doit apparaître du tube gastrique) et fermez le clamp.
3. Insérez une sonde lubrifiée à la vaseline dans le rectum à une profondeur de 20 à 30 cm.
4. Utilisez une pince pour ajuster le taux de gouttes, pas plus vite que 60-100 par minute. Au cours de cette procédure, l'infirmière doit s'assurer qu'une vitesse constante est maintenue et que la solution reste chaude.
IV. nutrition parentérale
Il est prescrit aux patients présentant des symptômes d'obstruction du tube digestif, lorsqu'une alimentation normale est impossible, après des opérations de l'œsophage, de l'estomac, des intestins, etc., aux patients dénutris dans leur préparation à la chirurgie.
Lors de la perfusion de nutriments par la veine sous-clavière, des complications telles qu'une infection du cathéter, une cholestase (stase biliaire), des lésions osseuses et une carence en oligo-éléments sont possibles. Par conséquent, la nutrition parentérale ne doit être utilisée que dans des cas exceptionnels et selon des indications strictes. A cet effet, des préparations contenant des produits d'hydrolyse des protéines, des acides aminés sont utilisées: hydrolysine, hydrolysat de protéines de caséine, fibrinosol, ainsi que des mélanges artificiels d'acides aminés - alvezine, lévamine, polyamine; émulsions grasses - lipofundine, indralipide, solution de glucose à 10% jusqu'à 1 à 1,5 litre par jour. De plus, jusqu'à 1 litre de solutions d'électrolytes, de vitamines B, d'acide ascorbique doivent être injectés. Les moyens d'administration parentérale sont administrés par voie intraveineuse. Avant l'introduction, ils sont chauffés au bain-marie à une température corporelle de 37°C. Il est nécessaire de respecter strictement le rythme d'administration du médicament: l'hydrolysine, l'hydrolysat de protéine de caséine, le fibrinosol, la polyamine dans les 30 premières minutes sont administrés à raison de 10 à 20 gouttes par minute, et avec une bonne tolérance, le rythme d'administration est augmenté à 40-60 gouttes par minute. La polyamine au cours des 30 premières minutes est administrée à raison de 10 à 20 gouttes par minute, puis de 25 à 30 gouttes par minute. Une administration plus rapide n'est pas pratique, car l'excès d'acides aminés n'est pas absorbé et est excrété dans l'urine. La lipofundine S (solution à 10 %) est injectée dans les 10 à 15 premières minutes à raison de 15 à 20 gouttes par minute, puis augmente progressivement sur 30 minutes la vitesse d'administration à 60 gouttes par minute. Toutes les préparations sont administrées dans les 3 à 5 heures à raison de 500 ml. Avec l'introduction rapide de préparations protéiques, le patient peut ressentir une sensation de chaleur, des rougeurs au visage, des difficultés respiratoires.