Нарушение обмена пуриновых оснований

В белковой пище в емкой концентрации содержатся пурины. Эти органические вещества являются «строительным материалом» генов человека, представителей животного и растительного мира. При дисбалансе пуринов необходимо корректировать суточное меню так, чтобы пищевые ингредиенты пополнили их запас, поддерживали общее состояние здоровья особенно это касается людей из группы риска. Чтобы избежать серьезных патологий организма, важно своевременно реагировать на первые признаки заболевания, не запускать патологический процесс.

Что такое пурины и мочевая кислота

Пурины – это химические соединения, которые являются основой нуклеиновых кислот, принимают непосредственное участие в формировании и строении молекул ДНК и РНК. По своим фармакологическим свойствам пурины помогают усваивать витамины и микро- / макроэлементы, стабилизируют и поддерживают обмен веществ. Такие медицинские понятия, как «пурины и подагра», тесно связаны между собой, остается только акцентировать внимание на так называемом «промежуточном звене данной цепочки» – мочевой кислоте (Acidum uricum).

Когда клетки погибают, преобладает процесс разрушения пуринов до мочевой кислоты. Это естественное состояние организма, где последний компонент выступает в качестве натурального антиоксиданта, который надежно защищает кровеносные сосуды от разрушения. Если уровень мочевой кислоты стремительно повышается, речь идет о прогрессирующей патологии, связанной с хронической дисфункцией почек. В результате этого концентрация Acidum uricum сверх нормы повышается в сухожилиях, суставах, внутренних органах, а заболевание называется подагрический артрит или подагра.

Пуриновый обмен

Это совокупность процессов синтеза и распада пуриновых нуклеотидов, где в составе последних преобладают остатки азотистого пуринового основания и фосфатной кислоты, углеводы рибозы (дезоксирибозы). Такой гармоничный состав необходим для поддержания липидного обмена, при нарушении которого повышается масса тела, преобладает скачок артериального давления, прогрессируют выраженные симптомы сердечно-сосудистых заболеваний, склонных к хроническому течению.

Пуриновые соединения представлены такими производными гетероциклического азотистого основания пурина, как аденин, гуанин и гипоксантин, которые лежат в основе допустимого уровня обновления нуклеиновых кислот и белков в организме, постоянства энергетического метаболизма. Ингибирование синтеза пуриновых нуклеотидов замедляет рост тканей, может патологически повыситься концентрация мочевой кислоты. Чтобы добиться баланса, важно определить где и какие пуриновые основания в продуктах питания сдержатся, как отражается их употребление на состоянии здоровья.

Нормы потребления пурина

Рекомендованная суточная доза данного ингредиента в организме должна варьироваться в пределах 700–1 000 мг. Основным источником пуринов должна стать растительная пища в суточном рационе. Если употреблять больше мясной продукции, риск подагры особенно велик для пациентов из группы риска. Когда концентрация мочевой кислоты превышает допустимый показатель нормы, необходимо сократить объемы пищевых ингредиентов с емким содержанием пуринов, снизить дневную норму нуклеотидов до 100–150 мг. В противном случае рецидива не избежать.

Пурины в продуктах питания – таблица

Если не контролировать данный показатель, в организме больного человека развиваются хронические заболевания, склонные к рецидивированию. Пурины в продуктах питания – важные составляющие, поэтому при дисбалансе таковых требуется ввести определенные изменения в привычное дневное меню, придерживаться лечебной диеты диетического стола номер 6. Ниже представлена таблица, согласно которой можно узнать концентрацию органических соединений на 100 г продукта:

Наименование продукта питания



куриное яйцо

черный чай
шоколад белый
говяжья печень теленка
мясо от молодых животных
рыба жирных сортов

зеленые овощи
фрукты (вишня, черешня, виноград, клубника, черника)
фасоль спаржевая
горох и все бобовые

Диета при нарушении пуринового обмена

Интересовать содержание пуринов в продуктах питания пациента начинает при дисбалансе нуклеиновых кислот в собственном организме. В такой клинической картине врач рекомендует придерживаться лечебной диеты, чтобы исключить очередной рецидив подагры. Уместна такая рекомендация и при других заболеваниях, среди которых – мочекаменная болезнь, острый или хронический нефрит, мочекислый диатез, почечная недостаточность, цистинурия, гиперурикемия, оксалурия. Вот ценные рекомендации специалистов:

Важно избегать длительной или кратковременной голодовки, поскольку в таком случае концентрация мочевой кислоты в организме патологически растет, может спровоцировать рецидив основного заболевания.
При выборе мясной продукции важно не забывать, что концентрация пурина в мышечных тканях прямо пропорционально интенсивности их функциональности в организме. Жирные сорта мяса лучше оставить в прошлом, а предпочтение отдавать кролику, курице, индейке.
Пуриновая диета при подагре должна ограничить потребление напитков, которые ускоряют процесс выведения жидкости из организма, например, кофе, газировки, крепкого чая на завтрак. А вот свежие соки в меню только приветствуются, дополнительно обогащают организм витаминами.
При обострении подагры важно временно исключить из лечебного рациона овощные бульоны и супы, мясные и рыбные блюда повышенной жирности, а предпочтение отдавать вегетарианским супам.
Необходимо отказаться от вредных привычек, вести правильный образ жизни, контролировать суточный рацион и избегать одной из форм ожирения.
Необходимо употреблять только правильные жиры, среди которых приветствуется кукурузное, оливковое, подсолнечное масло. Кроме того, приветствуется прием витаминов Р2, РР, С.

Низкопуриновая

Основная цель – снижение показателя мочевой кислоты и ее солей, образующихся после метаболизма пуринов и изменения реакции мочи в сторону щелочной среды. Врачи рекомендуют придерживаться диетического стола 6, который предусматривает ограничение пуринов, сокращение суточных доз хлорид натрия и полный отказ от щавелевой кислоты. Белки необходимо уменьшить до 70 – 80 г, жиры – до 80 – 90 г, углеводы – до 400 г. Питьевой режим - до 2 л и больше. Энергетическая ценность суточного рациона варьирует в пределах 2 700-3 000 ккал.

Ощелачивание мочи увеличивает растворимость уратов, ускоряет выведение Acidum uricum из организма, нарушает процесс их формирования. Повседневное питание оговаривается со специалистом, и такие правила важно не нарушать. Ниже представлены разрешенные на гипопуриновой диете продукты на каждый день:

овощи: баклажаны, кабачки, картофель, помидоры, огурцы;
фрукты: яблоки, абрикосы, яблоки;
молочная продукция: молоко, кефир, йогурт;
птица: индейка, курица;
мясная продукция: кролик.

Такие пурины, как кофеин, теофиллин и теобромин, содержащиеся в какао, кофе, чае и шоколаде, существенной опасности не представляют, но их допустимые дозы в повседневном меню должны стать минимальными. А вот категорически запрещенные продукты питания при низкопуриновой диете представлены ниже, полностью исключены из суточного рациона пациентов:

бобовые, чечевица, щавель;
колбасная продукция;
кондитерские изделия;
рыба и морепродукты;
спиртные и газированные напитки.

Антипуриновая

В данном случае необходимо питаться до 4 – 5 раз за сутки, при этом важно ограничить потребление тугоплавких жиров. Продукты, богатые пуринами и щавелевой кислотой, тоже остаются под запретом. Соль, специи негативно сказываются на концентрации Acidum uricum, поэтому требуется ввести определенные ограничения. Если правильно питаться, поддерживая допустимую концентрацию пуринов в крови, можно продлить период ремиссии, забыть о неприятных приступах.

Сидя на антипуриновой диете, суточные дозы белков желательно контролировать в пределах 70 – 80 г, жиров – до 80 – 90 г, углеводов – до 400 г. Питьевой режим можно не ограничивать 2 л воды, дополнить его зеленым чаем, натуральными соками и лечебными отварами. Энергетическая ценность суточного рациона варьирует в пределах 2 200 – 2 500 ккал. Что касается повседневного питания, из запрещенных продуктов необходимо выделить следующие пищевые ингредиенты:

жирная рыба;
рыбная икра;
мясо жирных сортов;
субпродукты;
грибы всех видов;
шоколад и конфеты;
копчености, остроты;
щавель, шпинат;
бобовые, горох;
дрожжи сухие.

Разрешенные пищевые ингредиенты без присутствия пуринов представлены ниже, особенно востребованы и популярны на антипуриновой диете:

обезжиренная молочная продукция;
растительное масло;
макаронные изделия;
фрукты, ягоды, овощи;
обезжиренные сорта рыбы;
вегетарианские супы;
мучные изделия.

Безпуриновая

Если кто-то не знает определение термина пурины – что это такое, подскажет лечащий врач. Например, безпуриновая диета и стол 6Е рекомендованы при одной из стадий ожирения, но исключает голодовку и строгие монодиеты. Энергетическая ценность рациона составляет 1950-2000 Ккал, при этом количество белков снижено до 70 г, жиров - до 80 г, углеводов - до 250 г. Для питья выбирать желательно щелочную минеральную воду, при этом постоянно повышать ее суточные объемы. Мясо можно употреблять не более 2 раз в неделю, остальные рекомендованные продукты представлены ниже:

чернослив;
хлеб отрубной;

Пуриновые (аденин, гуанин) и пиримидиновые (цитозин, урацил и тимин) основания входят в состав нуклеиновых кислот - РНК и ДНК. Нарушение их обмена приводит к повышению уровня мочевой кислоты и наблюдается при различных заболеваниях почек, лейкозах, но особенно отчетливо при подагре, известной еще со времен Гиппократа.

Подагра (podagra; греч. капкан, ломота, слабость в ногах; подагра от podos - нога, стопа + agra - захват, приступ) - хроническое заболевание, обусловленное нарушением обмена пуринов. Оно характеризуется отложением солей мочевой кислоты в тканях с развитием в них вначале воспалительных, а затем деструктивно-склеротических изменений. Проявляется, главным образом, рецидивирующим артритом, образованием подкожных узелков, симптомами мочекаменной болезни. В настоящее время термином «подагра» обозначают группу заболеваний, проявляющихся:

1) гиперурикемией;

2) повторными приступами острого артрита, при котором в лейкоцитах из синовиальной жидкости обнаруживаются кристаллы урата натрия;

3) большими отложениями урата натрия чаще всего в суставах конечностей и вокруг них, что нередко сопровождается деформацией суставов и тяжелой хромотой;

4) повреждением почек, включая интерстициальные ткани и кровеносные сосуды;

5) образованием камней из мочевой кислоты.

Указанные симптомы могут встречаться как порознь, так и в различных сочетаниях. Подагру относят к мультифакториальным заболеваниям. В силу того, что две специфические причины подагры (недостаточность гипоксантингуанинфосфорибозилтрансфера-зы и гиперактивность 5-фосфорибозил-1-пирофосфатсинтетазы) сцеплены с Х-хромосомой, то подагра - это болезнь пожилых мужчин; на долю женщин приходится до 5% случаев заболевания. Дети и подростки болеют редко. Пик заболеваемости приходится на пятое десятилетие жизни. В целом подагрой страдает от 0,13 до 0,37% от общего числа популяции.

Итак, обязательным симптомом подагры является гиперурикемия. Об абсолютном увеличении уровня уратов в сыворотке говорят в том случае, когда их концентрация превышает предел растворимости урата натрия в сыворотке. Для уратов этот предел состав ляет 60 мг/л у женщин и 70 мг/л у мужчин. Концентрация урат в сыворотке более 70 мг/л (эффект перенасыщения сыворотки ура-том) увеличивает риск подагрического артрита и нефролитиаза. На уровень урата влияет пол, возраст (очевидно, через влияние на почечный клиренс урата эстрогенов и андрогенов), масса тела, артериальное давление, уровень азота мочевины и креатинина в крови, потребление алкоголя (хроническое потребление алкоголя повышает продукцию мочевой кислоты и снижает ее экскрецию).

Гиперурикемия обнаруживается у 2-18% населения. Частота и распространенность подагры меньше, чем гиперурикемии, и составляет 0,20-0,35 на 1000 человек. Гиперурикемия - необходимое условие развития подагры. Мочевая кислота образуется при окислении пуриновых оснований. 2/3 мочевой кислоты выводится с мочой (300-600 мг/сут), а 1/3 - через желудочно-кишечный тракт, в котором она разрушается бактериями.

Гиперурикемия может быть обусловлена повышенной скоростью продукции мочевой кислоты, сниженной ее секрецией почками или тем и другим. В этой связи подагру и гиперурикемию делят на метаболическую и почечную.

Метаболическая гиперурикемия и подагра обусловлена повышенной продукцией мочевой кислоты, о чем можно судить по повышенной экскреции (более 600 мг/сут) мочевой кислоты даже в условиях ограниченного приема пуринов с пищей. На долю этого типа подагры приходится менее 10% всех случаев этого заболевания.

Мочевая кислота, как известно, является конечным продуктом метаболизма пуринов. Скорость синтеза мочевой кислоты у человека определяется внутриклеточной концентрацией 5-фосфорибо-зил-1-пирофосфата (ФРПФ): при повышении уровня ФРПФ в клетке синтез мочевой кислоты усиливается, а при снижении - уменьшается.

Избыточная продукция мочевой кислоты может быть первичной и вторичной. Первичная гиперурикемия обусловлена врожденной недостаточностью гипоксантингуанинфосфорибозилтрансфера-зы или повышенной активностью ФРПФ-синтетазы и наследуется сцепленно с Х-хромосомой. Вторичная гиперурикемия, обусловленная гиперпродукцией мочевой кислоты, может быть связана со многими причинами:

1) ускорением биосинтеза пуринов de novo;

2) недостаточностью глюкозо-6-фосфатазы (например, при болезни накопления гликогена I типа), при которой отмечается повышенная продукция мочевой кислоты и ускоряется синтез пуринов de novo;

3) ускорением синтеза ФРПФ;

4) ускорением распада пуриновых нуклеотидов.
Последние две причины включаются при дефиците в клетке

глюкозы как источника энергии. Полагают, что у большинства больных со вторичной гиперурикемией на почве избыточной продукции мочевой кислоты основное нарушение заключается в ускорении кругооборота нуклеиновых кислот, что характерно для многих заболеваний: миелоз, лимфолейкоз, миелома, вторичная поли-цитемия, пернициозная анемия, талассемия, гемолитические анемии, инфекционный мононуклеоз, карцинома и т.д. Ускорение кругооборота нуклеиновых кислот приводит к гиперурикемии и компенсаторному повышению скорости биосинтеза пуринов de novo.

Почечная гиперурикемия и подагра обусловлена снижением экскреции мочевой кислоты почками. На ее долю приходится до 90% всех случаев подагры. Экскреция мочевой кислоты зависит от клубочковой фильтрации, канальцевой реабсорбции и секреции.

Уменьшение скорости фильтрации (1-й фактор), усиление реабсорбции в проксимальных канальцах (2-й фактор) или снижение скорости секреции (3-й фактор) мочевой кислоты снижают ее почечную экскрецию. Вполне вероятно, что у больных подагрой имеют место все три фактора.

Почечный тип гиперурикемии и подагры может быть первичным и вторичным. Первичная почечная подагра встречается у больных с патологией почек: поликистоз, свинцовая нефропатия. Вторичная почечная гиперурикемия может наблюдаться при приеме диуретиков, уменьшающих объем циркулирующей плазмы, что сопровождается снижением фильтрации мочевой кислоты, усилением ее канальцевой реабсорбции и уменьшением секреции мочевой кислоты. Ряд других лекарственных средств (аспирин в низких дозах, никотиновая кислота, пиразинамид, этанол и др.) также вызывает гиперурикемию посредством снижения экскреции мочевой кислоты, однако механизмы до сих пор не установлены.

Нефрогенный несахарный диабет, недостаточность надпочечников, уменьшая ОЦП, индуцируют гиперурикемию. Гиперурикемия может быть следствием конкурентного ингибирования секреции мочевой кислоты избытком органических кислот, которые секрети-руются аналогичными механизмами почечных канальцев, что и мочевая кислота. Избыток органических кислот наблюдается при голодании (кетоз, свободные жирные кислоты), алкогольном и диабетическом кетоацидозе, лактацидозе любого происхождения.

Гиперурикемия, характерная для гиперпара- и гипопаратирео-за, гипотиреоза, также может иметь почечную основу, но механизм ее возникновения неясен. Эволюция подагры проходит 4 стадии:

1) бессимптомная гиперурикемия,

2) острый подагрический артрит,

3) межкритический период,

4) хронические подагрические отложения в суставах.

Стадия бессимптомной гиперурикемии характеризуется повышением уровня урата в сыворотке крови, но симптомы артрита, подагрические отложения в суставах или мочекислые камни отсутствуют. У мужчин, подверженных классической подагре, гиперурикемия начинается в период полового созревания, а у женщин из группы риска - с наступлением менопаузы. Бессимптомная гиперурикемия может сохраняться в течение всей жизни. Несмотря на то, что гиперурикемия определяется практически у всех больных подагрой, лишь только у 5% лиц с гиперурикемией когда-либо развивается эта болезнь.

Стадия бессимптомной гиперурикемии заканчивается с первым приступом подагрического артрита или нефролитиаза.

Артрит, как правило, предшествует нефролитиазу, который развивается обычно через 20-30 лет стойкой гиперурикемии.

Следующая стадия - острый подагрический артрит. Причины, вызывающие начальную кристаллизацию урата натрия в суставе после длительного периода бессимптомной гиперурикемии, изучены не полностью, хотя известно, что отложению уратов в тканях способствует сдвиг рН в кислую сторону и нарушение обмена мукополисахаридов, поддерживающих ураты в растворенном состоянии. Постоянная гиперурикемия в конечном итоге приводит к формированию микроотложений в плоских клетках синовиальной оболочки и к накоплению урата натрия в хряще на протеоглика-нах, обладающих высоким сродством к нему. Различные причины, но чаще всего травмы, сопровождающиеся разрушением микроокружения и ускорением кругооборота протеогликанов хряща, обусловливают высвобождение кристаллов урата в синовиальную жидкость. Низкая температура в суставе, неадекватная реабсорбции воды и урата из синовиальной жидкости в полости сустава, обусловливают накопление достаточного количества кристаллов урата в нем. Кристаллы мочевой кислоты фагоцитируются в суставах нейтрофилами, затем разрушают их с высвобождением лизосо-мальных ферментов, которые являются медиаторами острого подагрического воспаления. Острый приступ артрита провоцируется рядом моментов, в том числе:

1) фагоцитозом кристаллов лейкоцитами с быстрым высвобождением из них хемотаксических белков;

2) активацией калликреиновой системы;

3) активацией комплемента с последующим образованием хемотаксических его компонентов;

4) разрушением кристаллами уратов лизосом лейкоцитов и выделением в синовиальную жидкость лизосомных продуктов.

Если в понимании патогенеза острого подагрического артрита достигнут определенный прогресс, то многие вопросы, касающиеся спонтанного прекращения острого приступа и эффекта колхицина, еще ждут ответа.

Вначале крайне болезненный артрит затрагивает один из суставов со скудной общей симптоматикой. Позднее в процесс вовлекается несколько суставов на фоне лихорадочного состояния. Продолжительность приступов различна, но все же ограничена. Они перемежаются с бессимптомными периодами. Острый подагрический артрит - это болезнь преимущественно ног. Чем дистальнее место поражения, тем более типичны приступы. Иногда развивается подагрический бурсит, причем чаще всего в процесс вовлекаются сумки коленного и локтевого суставов. Перед первым резким приступом подагры больные могут ощущать постоянную болезненность с обострениями, но чаще первый приступ бывает неожиданным и имеет «взрывной» характер. Он, как правило, начинается в ночное время, боль в воспаленном суставе чрезвычайно сильна.

Приступ может провоцироваться травмой, приемом алкоголя и некоторых лекарственных средств, погрешностями в диете, хирургической операцией. В течение нескольких часов интенсивность достигает своего пика, отчетливо проявляются признаки прогрессиру ющего воспаления, нарастает лейкоцитоз, повышается температура тела, увеличивается СОЭ.

Приступы подагры могут продолжаться в течение одного или двух дней или нескольких недель, но они купируются, как правило, спонтанно. Последствий не остается, и выздоровление кажется полным, т.е. наступает 3-я стадия - бессимптомная фаза, называемая межкритическим периодом, в течение которого больной не предъявляет никаких жалоб. У 7% больных второго приступа вообще не наступает, а у 60% болезнь рецидивирует в течение года.

Однако межкритический период может длиться даже до 10 лет и завершаться повторными приступами, каждый из которых становится все более длительным, а ремиссии все менее полными. При последующих приступах в процесс вовлекается обычно несколько суставов, сами приступы становятся более тяжелыми, более продолжительными и сопровождаются лихорадкой.

У нелеченных больных скорость продукции урата превышает скорость его элиминации. В итоге в хрящах, синовиальных оболочках, сухожилиях и мягких тканях появляются скопления кристаллов урата натрия. Подагрические отложения часто локализуются вдоль локтевой поверхности предплечья в виде выпячиваний сумки локтевого сустава, но ходу ахиллова сухожилия, в области завитка и противозавитка ушной раковины. Они могут изъязвляться и выделять беловатую вязкую жидкость, богатую кристаллами урата натрия. Подагрические отложения редко инфицируются.

У 90% больных с подагрическим артритом выявляется различная степень нарушения функции почек - нефропатия. До введения в практику гемодиализа 17-25% больных подагрой умирали от почечной недостаточности.

Различают несколько типов повреждения почечной паренхимы:

1) уратная нефропатия, обусловленная отложением кристаллов урата натрия в интерстициальную ткань почек;

2) обструктивная нефропатия, обусловленная образованием кристаллов мочевой кислоты в собирательных канальцах, почечной лоханке или мочеточниках.

Факторы, способствующие образованию отложений урата в почках, неизвестны. Нефролитиаз встречается с частотой 1-2 случая на 1000 больных подагрой. Ведущим фактором, способствующим образованию мочекислых камней, служит повышенная экскреция мочевой кислоты. Гиперурикацидурия может быть результатом первичной подагры, врожденного нарушения метаболизма пуринов, приводящего к повышению продукции мочевой кислоты, миелопро-лиферативного заболевания и других неопластических процессов.

Если экскреция мочевой кислоты с мочой превышает 1100 мг/сут, частота камнеобразования достигает 50%.

Образование мочекислых камней коррелирует также с гиперу-рикемией: при уровне мочевой кислоты 130 мг/л и выше частота камнеобразования достигает примерно 50%. Образованию мочекислых камней способствует чрезмерное закисление мочи; концентри-рованность мочи. Кристаллы мочевой кислоты могут служить ядром для образования кальциевых камней.

Принципы патогенетической профилактики и лечения больных с нарушением пуринового обмена. Поскольку острый подагрический артрит - это воспалительный процесс, то следует проводить противовоспалительное лечение, прежде всего колхицином (стабилизирует мембраны лизосом, подавляет хемотаксис и фагоцитоз, оказывает антимитотическое действие на нейтрофилы) до наступления облегчения состояния больного или появления побочных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта (при внутривенном введении колхицина побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта не возникают). К числу побочных эффектов относятся: угнетение функции костного мозга, аллопеция, недостаточность печени, психическая депрессия, судороги, восходящий паралич, угнетение дыхания. Из других противовоспалительных средств эффективны индометацин, фенилбутазон, напроксен, фенопрофен. Препараты, стимулирующие экскрецию мочевой кислоты, и аллопуринол при остром приступе подагры неэффективны. При неэффективности или противопоказаниях к колхицину и нестероидным противовоспалительным средствам прибегают к системному (внутривенно или перорально) или местному (в сустав) введению глюкокортикоидов. Это лечение особенно целесообразно при невозможности использовать стандартную лекарственную схему.

Гиперурикемия, обусловленная частичной или полной недостаточностью гипоксантингуанинфосфорибозилтрансферазы (дефицит этого фермента уменьшает расход фосфорибозилпирофосфата, который накапливается в больших, чем в норме, концентрациях, ускоряя биосинтез пуринов de novo, что обусловливает гиперпродукцию мочевой кислоты), успешно поддастся воздействию аллопури-нола - ингибитора ксантиноксидазы, которая катализирует превращение ксантина и гипоксантина в мочевую кислоту.

Для уменьшения вероятности рецидива острого приступа рекомендуется:

Ежедневный профилактический прием колхицина или индо-метацина;

Контролируемое уменьшение массы тела у больных с ожирением;

Устранение ряда провоцирующих факторов (алкоголь);

Применение антигиперурикемических препаратов с целью поддержания уровня урата в сыворотке крови ниже 70 мг/л, т.е. в той минимальной концентрации, при которой урат насыщает внеклеточную жидкость. Урикозурические препараты (пробенецид, сульфинпиразон) повышают почечную экскрецию уратов.

Ограничение потребления продуктов, богатых пуринами (мясо, рыба, печень, бобы).

Гиперурикемию можно корригировать с помощью аллопуринола, ингибирующего ксантиноксидазу, и тем самым уменьшать синтез мочевой кислоты. С целью профилактики мочекислой нефропатии прибегают к водным нагрузкам и диуретикам, ощелачиванию (гидрокарбонат натрия) мочи, чтобы мочевая кислота превращалась в растворимый урат натрия, назначению аллопуринола.

Нарушения и их причины по алфавиту:

нарушение пуринового обмена -

Пуриновый обмен - совокупность процессов синтеза и распада пуриновых нуклеотидов. Пуриновые нуклеотиды состоят из остатка азотистого пуринового основания, углевода рибозы (дезоксирибозы), связанного b-гликозидной связью с атомом азота пуринового основания, и одного или нескольких остатков фосфорной кислоты, присоединенных эфирной связью к атому углерода углеводного компонента.

При каких заболеваниях возникает нарушение пуринового обмена:

К наиболее важным нарушениям пуринового обмена относятся избыточное образование и накопление мочевой кислоты, например при подагре и синдроме Леша - Найхана.

В основе последнего лежит наследственная недостаточность фермента гипоксантинфосфатидилтрансферазы, вследствие чего свободные пурины не используются повторно, а окисляются в мочевую кислоту.

У детей с синдромом Леши - Найхана отмечаются воспалительные и дистрофические изменения. обусловленные отложением в тканях кристаллов мочевой кислоты: заболевание характеризуется задержкой умственного и физического развития.

Нарушение пуринового обмена сопровождается и нарушением жирового (липидного) обмена. Поэтому у многих больных увеличивается масса тела, прогрессирует атеросклероз аорты и коронарных артерий, развивается ишемическая болезнь сердца, стойко повышается артериальное давление.

Подагре нередко сопутствуют сахарный диабет, желчнокаменная болезнь, значительные изменения происходят и в почках.

Приступы подагры провоцирует прием алкоголя, переохлаждение, физическое и психическое перенапряжение, начинаются обычно ночью сильнейшей болью.

К каким врачам обращаться, если возникает нарушение пуринового обмена:

Вы заметили нарушение пуринового обмена? Вы хотите узнать более детальную информацию или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Euro lab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь. Вы также можете вызвать врача на дом . Клиника Euro lab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны . Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее .

(+38 044) 206-20-00

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас нарушился пуриновый обмен? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни . Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача , чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации , возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой . Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию на . Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Euro lab , чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Карта симптомов предназначена исключительно для образовательных целей. Не занимайтесь самолечением; по всем вопросам, касающимся определения заболевания и способов его лечения, обращайтесь к врачу. EUROLAB не несет ответственности за последствия, вызванные использованием размещенной на портале информации.

Если Вас интересуют еще какие-нибудь симптомы болезней и виды нарушений или у Вас есть какие-либо другие вопросы и предложения – напишите нам , мы обязательно постараемся Вам помочь.

А. Ю. Николаев, доктор медицинских наук, профессор
Ю. С. Милованов, кандидат медицинских наук, доцент
ММА им. И. М. Cеченова, Москва

Понятие «подагрическая нефропатия» включает различные формы поражения почек, вызванные нарушениями пуринового обмена и другими метаболическими и сосудистыми изменениями, свойственными подагре. Подагрой страдает 1-2% населения, преимущественно мужчины . Если ранние бессимптомные нарушения пуринового обмена потенциально обратимы при условии своевременной диагностики и коррекции, то на стадии тофусной подагры с поражением сосудов и органов-мишеней (сердца, мозга, почек) прогноз заболевания неблагоприятен. Поражение почек развивается у 30-50% больных подагрой. При стойком повышении уровня мочевой кислоты крови > 8 мг/дл риск последующего развития хронической почечной недостаточности (ХПН) возрастает в 3-10 раз. У каждого 4-го больного подагрой развивается ХПН .

В развитии подагры играют роль как приобретенные, так и наследственные факторы. Особенно велика роль неправильного питания в сочетании с гиподинамией. За последние 20 лет в Европе и США наблюдается многократный рост заболеваемости подагрой параллельно с эпидемией морбидного ожирения, нефролитиаза и инсулиннезависимого сахарного диабета . Особенно часто развивается подагра в странах с высоким потреблением мясных продуктов на душу населения.

Cвойственные подагре метаболический синдром с резистентностью к инсулину, а также гиперфосфатемия способствуют образованию тяжелого атеросклероза почечных и коронарных артерий с развитием ишемической болезни сердца, реноваскулярной гипертонии, присоединению к уратному кальциевого нефролитиаза.

Ведущие патогенетические механизмы подагрической нефропатии связаны с повышением синтеза мочевой кислоты в организме, а также с развитием дисбаланса между процессами канальцевой секреции и реабсорбции уратов. Гиперпродукция мочевой кислоты вызвана дефицитом гипоксантин-гуанинфосфорибозилтрансферазы (ГГФТ). ГГФТ контролируется генами, локализованными в Х-хромосоме. Этим объясняется тот факт, что подагрой заболевают почти исключительно лица мужского пола. Полный дефицит ГГФТ приводит к синдрому Леша-Найхена, характеризующемуся ранним и особенно тяжелым течением подагры. Среди других вариантов ювенильной наследственной подагры — формы, вызванные мутацией канальцевого белка Тамма-Хорсфолла, нуклеарного печеночного фактора — RCAD (renal cyst and diabetes)-синдром (сочетание подагры с кистозной дисплазией почек и инсулиннезависимым сахарным диабетом) . К гиперурикемии приводит также усиленное внутриклеточное разрушение аденозинтрифосфата (АТФ): дефект, свойственный гликогенозу (I, III, V типа), врожденной непереносимости фруктозы, хроническому алкоголизму . В то же время у большинства больных первичной подагрой выявляются нарушения тубулярной функции почек: снижение секреции, усиление различных фаз реабсорбции. Важную роль в патогенезе играет cпособствующий кристаллизации уратов в моче дефект канальцевого ацидогенеза . Дефект проявляется образованием при подагре мочи со стойко кислой реакцией (рН < 5).

Повреждающее почки действие гиперурикозурии приводит к уратному нефролитиазу с вторичным пиелонефритом, поражению уратами интерстициальной ткани почек с развитием хронического тубуло-интерстициального нефрита, а также к ренальной острой почечной недостаточности (ОПН) за счет внутриканальцевой обструкции кристаллами мочевой кислоты (острой мочекислой нефропатии).

Гиперурикемия за счет активации почечной ренинангиотензиновой системы и циклооксигеназы-2 усиливает продукцию ренина, тромбоксана и фактора пролиферации гладкомышечных клеток сосудов, а также индуцирует атерогенную модификацию липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП).

В результате развивается афферентная артериолопатия с почечной гипертонией и последующим гломерулосклерозом и нефроангиосклерозом .

Уратный нефролитиаз. Характеризуется, как правило, двусторонним поражением, частыми рецидивами камнеобразования, иногда коралловидным нефролитиазом. Уратные камни рентгенонегативны, лучше визуализируются на эхографии. Вне приступа изменения в анализах мочи могут отсутствовать. Почечная колика сопровождается гематурией, уратной кристаллурией. При затянувшейся почечной колике нефролитиаз может осложниться атакой вторичного пиелонефрита, постренальной ОПН. При длительном течении приводит к гидронефротической трансформации почки, пионефрозу.

Хронический тубулоинтерстициальный нефрит. Проявляется стойким мочевым синдромом, часто сочетающимся с артериальной гипертонией. При этом протеинурия, не превышающая 2 г/л более чем у половины больных, сочетается с микрогематурией. Конкрементов обычно не обнаруживается, однако отмечаются эпизоды макрогематурии с преходящей олигурией и азотемией, провоцируемые дегидратацией. У 1/3 больных обнаруживаются двусторонние медуллярные кисты (0,5-3 cм в диаметре). Типично раннее присоединение гипостенурии и никтурии, а также гипертонии с гломерулосклерозом. Артериальная гипертония обычно носит контролируемый характер. Появление трудноконтролируемой гипертонии свидетельствует о прогрессировании гломерулосклероза и нефроангиосклероза или формировании атеросклеротического стеноза почечных артерий.

Острая мочекислая нефропатия. Манифестирует внезапно олигурией, тупыми болями в пояснице с дизурией и макрогематурией, нередко сочетающимися с атакой подагрического артрита, гипертоническим кризом, приступом почечной колики. Олигурия сопровождается выделением мочи красно-бурого цвета (уратная кристаллурия). При этом концентрационная способность почек относительно сохранна, экскреция натрия с мочой не увеличена.

В дальнейшем олигурия быстро переходит в анурию. При усугублении внутриканальцевой обструкции образованием многочисленных уратных конкрементов в мочевых путях и в мочевом пузыре азотемия нарастает особенно высокими темпами, что позволяет отнести этот вариант к ургентной форме внезапно наступающей подагрической нефропатии.

Диагноз и дифференциальная диагностика

Клинически диагноз подагры наиболее вероятен при pазвитии острого артрита на фоне проявлений метаболического синдрома — алиментарного ожирения абдоминального типа в сочетании с объем-натрийзависимой гипертонией, гиперлипидемией, гиперинсулинемией, микроальбуминурией. Лабораторная диагностика подагры основывается на выявлении нарушений обмена мочевой кислоты: обнаружении гиперурикемии (> 7 мг/дл), гиперурикозурии (> 1100 мг/сут), стойко кислой рН мочи, протеинурии (микроальбуминурии), гематурии, кристаллурии. Инструментальная диагностика включает ультразвуковое исследование (идентификация рентгенонегативных уратных конкрементов), а также (в сложных случаях) биопсию пораженного сустава, тофуса. При этом информативно обнаружение внутриклеточных кристаллов мочевой кислоты в синовиальной жидкости и в содержимом тофусов (методом поляризационной микроскопии). Ультразвуковая допплерография проводится при трудноконтролируемой гипертонии у больных подагрой с целью исключения атеросклеротического стеноза почечных артерий.

Вторым этапом диагностики является разграничение подагры и вторичных гиперурикемий. Среди заболеваний, часто сопровождающихся нарушениями пуринового обмена, известны: хроническая свинцовая интоксикация (свинцовая нефропатия), хроническое злоупотребление алкоголем, анальгетическая нефропатия, распространенный псориаз, саркоидоз, бериллиоз, гипотиреоз, миелопролиферативные заболевания, поликистозная болезнь, цистиноз. Гиперурикемия при алкоголизме, как правило, протекает бессимптомно и характеризуется эксцессзависимостью . Следует подчеркнуть неблагоприятное прогностическое значение гиперурикемии при нефропатии беременных , при иммуноглобулин А (IgA)-нефропатии и при алкоголизме . Большую опасность представляет синдром лизиса опухоли: острая мочекислая нефропатия, осложняющая химиотерапию онкологических заболеваний. Для хронического тубулоинтерстициального нефрита характерны гипертония, ранняя анемия, остеопороз. Нередок исход в ХПН. Диагностика основывается на обнаружении повышенной концентрации свинца в крови и моче после пробы с комплексонами (ЕДТА — от англ. этилендиаминтетрауксусная кислота) . Индуцированную лекарствами вторичную гиперурикемию также необходимо дифференцировать с первичной подагрой. К лекарственным средствам, вызывающим гиперурикемию, относятся: тиазидные и (в меньшей степени) петлевые диуретики, салицилаты, нестероидные противовоспалительные препараты, никотиновая кислота, этамбутол, циклоспорин, противоопухолевые цитостатики и антибиотики, рибавирин. Особенно важна диагностика ХПН (подагрической «маски» уремии), резко нарушающей почечную элиминацию мочевой кислоты .

Течение и прогноз подагрической нефропатии

Подагрическая нефропатия обычно возникает на одном из этапов многолетнего течения хронической «тофусной» подагры с атаками подагрического артрита. В то же время в 30-40% случаев нефропатия является первым проявлением — почечной «маской» — подагры или развивается на фоне атипичного для подагры суставного синдрома (поражение крупных суставов, полиартрит, артралгии).

О далеко зашедшей подагре с риском поражения органов-мишеней свидетельствуют гипертония с нарушением циркадного ритма, формирование метаболического синдрома, микроальбуминурия, значительное повышение липидов (холестерин липопротеинов низкой плотности > 130 мг%), C-реактивного белка. Cреди ранних признаков поражения органов-мишеней при подагре: стойкая протеинурия, умеренное снижение клубочковой фильтрации (до 60-80 мл/мин), гипертрофия левого желудочка, присоединение сахарного диабета. Для подагрической нефропатии типично латентное или рецидивирующее течение с двусторонними почечными коликами (уратный нефролитиаз), повторными эпизодами обратимой ренальной ОПН (острая мочекислая нефропатия). От клинической манифестации подагрической нефропатии до появления ХПН в среднем проходит 12 лет.

К факторам риска развития ХПН при подагре относятся — стойкая артериальная гипертония, протеинурия > 1 г/л, присоединение хронического пиелонефрита, сахарный диабет, старческий возраст больного подагрой, ювенильные формы подагры, хронический алкоголизм.

Лечение подагрической нефропатии

Лечение острой мочекислой нефропатии проводится в соответствии с принципами лечения ОПН, вызванной острой внутриканальцевой обструкцией. При отсутствии анурии, признаков обструкции мочеточников уратами (постренальной ОПН) или двустороннего атеросклеротического стеноза почечных артерий (ишемической болезни почек) применяется консервативное лечение. Используется непрерывная интенсивная инфузионная терапия (400-600 мл/ч) с применением изотонического раствора хлорида натрия, 4% раствора гидрокарбоната натрия и 5% глюкозы, 10% раствора маннитола (3-5 мл/кг/ч), фуросемида (до 1,5-2 г/сут, дробными дозами). При этом диурез должен поддерживаться на уровне 100-200 мл/ч, а рН мочи достигать значения 6,5, что обеспечивает растворение уратов и выведение мочевой кислоты. Одновременно назначается аллопуринол в дозе 8 мг/кг/сут или уратоксидаза (0,2 мг/кг/сут, внутривенно). При отсутствии эффекта от указанной терапии в течение 60 ч больного переводят на острый гемодиализ. В том случае, если острая мочекислая нефропатия развилась как осложнение химиотерапии опухоли (гемобластоза) в рамках вторичной гиперурикемии — при синдроме лизиса опухоли, cразу показан экстренный гемодиализ (гемодиафильтрация) вместе с аллопуринолом в виду низкой эффективности консервативной инфузионной терапии.

Лечение хронических форм подагрической нефропатии должно быть комплексным и предусматривать решение следующих задач:

коррекция нарушений пуринового обмена;
коррекция метаболического ацидоза и рН мочи;
нормализация величины и суточного (циркадного) ритма артериального давления (АД);
коррекция гиперлипидемии и гиперфосфатемии;
лечение осложнений (в первую очередь хронического пиелонефрита).

Диета должна быть малопуриновой, низкокалорийной и сочетаться с обильным щелочным питьем (2-3 л/сут). Суточная квота белков не должна превышать 1 г/кг, жиров — 1 г/кг. Длительное соблюдение такой диеты снижает уровень мочевой кислоты крови на 10% (урикозурию — на 200-400 мг/сут), способствует нормализации массы тела, липидов и фосфатов крови, а также уменьшению метаболического ацидоза. Целесообразно обогащение диеты цитратом калия или бикарбонатом калия, а также рыбьим жиром. Эйкозапентаеновая кислота — действующее начало рыбьего жира — за счет высокого содержания полиненасыщенных жирных кислот оказывает при подагре нефропротективное и кардиопротективное действие. Ее длительное применение уменьшает объем жировой ткани, протеинурию, инсулинорезистентность, дислипидемию, гипертонию. При подагрической нефропатии в стадии ХПН должна использоваться малобелковая диета (0,6-0,8 г/кг).

Перечислим препараты, влияющие на пуриновый обмен.

Купирующие подагрический артрит: колхицин; нестероидные противовоспалительные препараты; глюкокортикостероиды.
Ингибиторы ксантиноксидазы: аллопуринол (милурит); уратоксидаза (расбуриказа).
Урикозурические препараты: бензбромарон, сульфинпиразон, пробенецид; блокаторы рецепторов ангиотензина II (А II); статины.
Цитратные смеси: уралит; магурлит; лемарен.

К препаратам, контролирующим гипертонию при подагре, относятся:

ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ);
блокаторы рецепторов А II;
антагонисты кальция;
селективные β-адреноблокаторы;
петлевые диуретики;
статины;
фибраты.

Аллопуринол (милурит) cнижает продукцию и уровень мочевой кислоты крови, ингибируя фермент кcантиноксидазу. Способствует растворению уратов. Гипоурикемическое действие аллопуринола коррелирует с его нефропротективным эффектом, связанным со снижением протеинурии, продукции ренина, свободных радикалов, а также с замедлением гломерулосклероза и нефроангиосклероза. Показания к применению аллопуринола: бессимптомная гиперурикемия в сочетании с гиперурикозурией > 1100 мг/сут, подагрический хронический тубулоинтерстициальный нефрит, уратный нефролитиаз, профилактика острой мочекислой нефропатии у онкологических больных и ее лечение.

Суточная доза аллопуринола (от 200 до 600 мг/сут) зависит от выраженности гиперурикемии. В виду возможности обострения подагрического артрита целесообразно начинать лечение аллопуринолом в стационаре и в течение 7-10 дней комбинировать препарат с нестероидными противовоспалительными препаратами или колхицином (1,5 мг/сут). В первые недели лечения уратного нефролитиаза аллопуринолом желательно cочетать его с препаратами, повышающими растворимость уратов в моче (магурлит, уралит, бикарбонат калия, диакарб). При хроническом тубуло-интерстициальном нефрите дозу аллопуринола уменьшают по мере снижения клубочковой фильтрации, а при выраженной ХПН (креатинин сыворотки > 500 мкмоль/л) он противопоказан. Аллопуринол усиливает эффект непрямых антикоагулянтов и усугубляет токсическое действие азатиоприна на костный мозг. При обнаружении гиперурикемии (подагры) у реципиента после трансплантации необходимо снижение дозы циклоспорина и салуретиков. При отсутствии эффекта заменяют азатиоприн на микофенолат мофетил и только после этого присоединяют аллопуринол .

Урикозурические препараты корригируют гиперурикемию путем увеличения экскреции мочевой кислоты с мочой. Применяются при бессимптомной гиперурикемии, подагрическом хроническом тубулоинтерстициальном нефрите. Противопоказаны при гиперурикозурии, при уратном нефролитиазе, при ХПН. Чаще применяются пробенецид (начальная доза 0,5 г/сут), cульфинпиразон (0,1 г/сут), бензобромарон (0,1 г/сут). Возможна комбинация аллопуринола с бензобромароном или сульфинпиразоном. Урикозурическим эффектом обладает также лозартан и другие блокаторы рецепторов-II.

Цитратные смеси (уралит, магурлит, блемарен) корригируют метаболический ацидоз, повышают рН мочи до 6,5-7 и за счет этого растворяют мелкие уратные конкременты. Показаны при уратном нефролитиазе. Уралит или магурлит принимают до еды 3-4 раза в сутки в суточной дозе 6-10 г. При лечении необходим постоянный контроль за рН мочи, так как ее резкое ощелачивание может привести к кристаллизации фосфатов. Цитратные смеси противопоказаны при ХПН, при активном пиелонефрите, должны с осторожностью применяться при гипертонии (содержат много натрия). Цитратные смеси не эффективны при крупных конкрементах, когда показана дистанционная литотрипсия или пиелолитотомия.

В задачи гипотензивной терапии при подагрической нефропатии входит обеспечение нефропротективного и кардиопротективного эффектов. Не должны использоваться препараты, задерживающие мочевую кислоту (тиазидные диуретики), усугубляющие гиперлипидемию (неселективные β-адреноблокаторы). Препаратами выбора являются ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов А II, антагонисты кальция, селективные β-адреноблокаторы.

Статины (ловастатин, флувастатин, правастатин) применяются у больных подагрой с уровнем холестерина липопротеинов низкой плотности > 130 мг%. Статины III поколения (аторвастатин) обладают независимым гипоурикемическим эффектом .

Наиболее эффективна при подагрической нефропатии комбинация ингибиторов АПФ с блокаторами рецепторов A II, статинами и аллопуринолом. При указанном сочетании усиливаются гипоурикемический, антипротеинурический, гиполипидемический и гипотензивный эффекты c восстановлением циркадного ритма АД и замедлением ремоделирования миокарда левого желудочка, снижается риск формирования метаболического синдрома и сахарного диабета, уменьшается концентрации в крови С-реактивного белка. В результате снижается риск развития острого инфаркта миокарда, острых нарушений мозгового кровообращения и исхода в ХПН.

Литература

Бунчук Н. В. Подагра// Ревматические болезни/ под ред. В. А. Насоновой и Н. В. Бунчука. М., 1997. C. 363-374.
Mухин Н. А., Балкаров И. М. Подагрическая почка// Нефрология/ под ред. И. Е. Тареевой. M., 2000. C. 422-429.
Stamatelou K. K. , Francis M. E., Jones C. A. Time trends is reported prevalence of kidney stones in the U.S.// Kidney Int. 2003; 63: 1817-1823.
Bingham C., Ellard S. et al. Atypical familial juvenile hyperuricemic nephropathy associated with a hepatocyte nuclear factor-1 beta gene mutation // Kidney Int. 2003; 63: 1645-1651.
Kang D. H., Nakagawa T., Feng L. A Role of uric acid in progression of renal disease // J. Amer. Soc. Nephrol. 2002; 13: 2888-2897.
Николаев А. Ю. Нарушения пуринового обмена при алкоголизме// Алкогольная болезнь/ под ред. В. С. Моисеева. M., 1990. C. 95-99.
Karumanchi S. A., Maynard S. E., Stillman I. E. Preeclampsia: a renal perspective// Kidney Int. 2005; 67: 2101-2113.
Ohno T., Hosoya T., Gomi H. Serum uric acid and renal prognosis in IgA-nephropathy // Nephron — 2001; 87: 333-339.
Munter P., He J., Vupputuri S. Blood lead and CKD in the general US population: results from NHANES III. Kidney Int. 2003; 63: 1044-1050.
Perez-Ruiz F., Gomez-Ullate P., Amenabar J. Long-term efficiacy of hyperuricaemia treatment of renal transplant patients // Nephrol. Dial. Transpl. 2003; 18: 603-606.
Athyros V. G., Elisaf M., Papageorgiou A. A. Effect of statins versus untreated dyslipidemia on serum uric acid levels in patients with coronary heart disease: a subgroup analysis of the GREck Atorvastatin and Coronary-heart-disease Evaluation (GREACE) study // Amer. J. Kidney Dis. 2004; 43: 589-599.

ПУРИНОВЫЙ ОБМЕН - совокупность процессов синтеза и распада пуриновых нуклеотидов, входящих наряду с пиримидиновыми нуклеотидами в состав нуклеиновых кислот. Нарушение процессов синтеза пуриновых нуклеотидов приводит к нарушению синтеза нуклеиновых кислот (см.). В случае ингибирования синтеза пуриновых нуклеотидов наблюдается замедление или даже полная остановка роста тканей. При нарушении процессов катаболизма пуриновых нуклеотидов в организме накапливаются промежуточные продукты их распада, что может привести к развитию различных заболеваний (см. Подагра , Мочекислый диатез) . Генетически обусловленные нарушения П. о. являются причиной тяжелых наследственных болезней.

Синтез пуриновых нуклеотидов начинается с синтеза 5-рибозилфосфата, который фосфорилируется в 5-фосфорибозилпирофосфат; последний, акцептируя гамма-аминогруппу глутамина, превращается в 5-фосфорибозил-1-амин. Это соединение, реагируя с глицином, образует глицинамидри бонуклеотид - вещество нуклеотидной природы. При взаимодействии глицинамидрибонуклеотида с N 5 -, N 10 -метенилтетрагидрофолиевой к-той образуется формилглицинамидрибонуклеотид, а в последующей реакции с глутамином - формилглицинамидинрибонуклеотид. На следующей стадии синтеза происходит замыкание имидазольного кольца (см. Имидазол) и формируется имидазолсодержащее соединение - 5-аминоимидазолрибонуклеотид. При карбоксилировании этого соединения образуется рибонуклеотид 5-аминоимидазол-4-карбоновой к-ты, который в результате двух последовательных реакций превращается в соответствующий амид-5-аминоимидазол-4-сукцинокарбоксамид-рибонуклеотид. Завершается построение пуринового кольца реакцией с N 10 -формилтетрагидрофолиевой к-той, формильная группа к-рой присоединяется к 5-аминогруппе 5-аминоимидазол-4-сукцинокарбоксамид-рибонуклеотида. Полученный нуклеотид представляет собой инозиновую к-ту (инозин-5"-монофосфат; ИМФ), к-рая является предшественником всех пуриновых нуклеотидов. На следующем этапе синтеза происходит преобразование инозиновой к-ты в аденозинтрифосфорную и в гуанозинтрифосфорную к-ты, которые используются для синтеза РНК (см. Рибонуклеиновые кислоты), или в соответствующие дезоксирибонуклеотиды (см. Дезоксирибонуклеиновые кислоты).

В результате экспериментов с использованием предшественников пуриновых нуклеотидов, меченных 14 С, было установлено происхождение отдельных атомов пуриновых колец: 4-й и 5-й атомы углерода принадлежали глицину, 6-й атом - углекислоте, 2-й и 8-й атомы углерода - формиату; атом азота в 7-м положении происходит из глицина, атомы азота в 3-м и 9-м положениях - из глутамина и в 1-м положении - из аспартата. Из аспартата образуется и 6-аминогруппа аденина.

Аденозинмонофосфорная к-та образуется из инозиновой к-ты и аминогруппы аспартата в результате двухстадийной реакции. Образование гуанозинмонофосфата (ГМФ) из АМФ также протекает в две стадии. Путем последовательного фосфорилирования киназами оба пуриновых мононуклеотида (АМФ и ГМФ) превращаются в нуклеозидди-, а затем в нуклеозидтрифосфаты. Дезоксирибонуклеотиды образуются из соответствующих рибонуклеотидов путем восстановления рибозы (см.), входящей в состав рибонуклеотидов.

Пуриновые рибонуклеотиды могут также синтезироваться из готовых пуринов. Этот процесс происходит с участием пуриннуклеозидфосфорилаз (КФ 2.4.2.1). В их присутствии аденин, гипоксантин или гуанин взаимодействуют с 5"-фосфорибозилпирофосфатом, вследствие чего образуются соответственно АМФ, инозинмонофосфат или ГМФ и освобождается пирофосфат. Таким же образом лекарственные средства - 6-меркаптопурин и азатиоприн (имуран) - превращаются в соответствующие нуклеотиды, которые ингибируют первый фермент биосинтеза пуринов амидофосфорибозилтрансферазу (КФ 2.4.2.14), препятствуя т. о. дальнейшему биосинтезу пуринов. Эти соединения выступают в качестве типичных антиметаболитов (см.) и используются как цитостатические иммунодепрессивные средства.

Свободный аденин и аденин, входящий в состав нуклеотидов, дезаминируются, превращаясь в гипоксантин (см.) и далее - в ксантин (см.). Гуанин при дезаминировании переходит в ксантин, который превращается в мочевую кислоту (см.). У человека и приматов мочевая к-та является конечным продуктом пуринового обмена и выводится с мочой.

У большинства млекопитающих под действием фермента уриказы (КФ 1.7.3.3) мочевая к-та окисляется в аллантоин. У рыб и земноводных аллантоин под действием аллантоиназы (КФ 3.5.2.5) превращается в аллантоиновую к-ту, к-рая затем разрушается до мочевины и глиоксиловой к-ты.

Обратимое превращение пуриновых нуклеотидов происходит при интенсивной мышечной работе или травме. Образующийся в мышце АМФ дезаминируется, превращаясь в ИМФ. Путем взаимодействия с ас-партатом ИМФ переходит в аденилосукцинат и далее - вновь в АМФ. Родственный цикл включает гидролиз АМФ до аденина и превращение последнего в инозин под действием адениндезаминазы. Инозин гидролизуется до гипоксантина, который превращается в ИМФ, а затем в АМФ. Физиологический смысл этого цикла пока не ясен, но адениндезаминаза все больше привлекает к себе внимание исследователей, поскольку у людей с тяжелым иммунодефицитом (см. Иммунологическая недостаточность) , сопровождающимся резким снижением количества лейкоцитов, отмечают недостаточность этого фермента.

К заболеваниям, вызванным нарушениями катаболизма пуринов, относят подагру и синдром Леша - Найхана. В обоих случаях в организме образуется избыточное количество мочевой к-ты, причем при синдроме Леша - Найхана найдено то звено в цепи П. о., к-рое является причиной развития заболевания. Это - наследственная недостаточность фермента гипоксантин (гуанин) - фосфорибозилтрансферазы. При этом заболевании свободные пурины вместо их повторного использования окисляются до мочевой к-ты, к-рая в виде кристаллов откладывается в тканях, вызывая в них воспалительные и дистрофические изменения. Дети с синдромом Леша - Найхана отличаются умственной и психической отсталостью, задержкой физического развития.

Обмен пуриновых нуклеотидов исследуют обычно с использованием соединений, меченных радиоактивными изотопами, или с помощью определения активности ферментов, участвующих в превращении пуриновых оснований (см.).

Библиография: Дэвидсон Дж. Биохимия нуклеиновых кислот, пер. с англ., М., 1976; Me ц л ер Д. Биохимия, пер. с англ., т. 3, М., 1980; Микельсон А. М. Химия нуклеозидов и нуклеотидов, пер. с англ., М., 1966; Органическая химия нуклеиновых кислот, под ред. Н. К. Кочеткова и Э. И. Будовского, М., 1970.