C 91.0 akūta limfoblastiska leikēmija. Hroniska limfoleikoze: cēloņi un simptomi, diagnostika, klasifikācija, ārstēšana un profilakse. Ārstēšana, terapija un prognoze

Īss apraksts

Akūta leikēmija ir ļaundabīga hematopoētiskās sistēmas slimība; morfoloģiskais substrāts - blastu šūnas.

Biežums. 13,2 gadījumi vīriešu populācijā un 7,7 gadījumi sieviešu populācijā.

FAB klasifikācija (franču amerikāņu britu) balstās uz leikēmisko šūnu morfoloģiju (kodola struktūra, kodola lieluma un citoplazmas attiecība) Akūta mieloblastiska (nelimfoblastiska) leikēmija (AML) M0 - nav šūnu nobriešanas, mielogēna diferenciācija ir pierādīta tikai imunoloģiski M1 - nav šūnu nobriešanas M2 - AML ar šūnu diferenciāciju, M3 - promielocītu M4 - mielomonocītu M5 - monoblastisku leikēmiju M6 - eritroleikēmiju M7 - megakarioblastisku leikēmiju Akūta limfoblastiska leikēmija (ALL): L1 - bez šūnu diferenciācijas (morfoloģiskas šūnas) ) L2 - ar šūnu diferenciāciju (morfoloģiski neviendabīga šūnu populācija) L3 - Burketta tipa leikēmija Nediferencēta leikēmija - šajā kategorijā ietilpst leikēmija, kuras šūnas nevar identificēt kā mieloblastisku vai limfoblastisku (ne ar ķīmiskām, ne imunoloģiskām metodēm) Mielopoētiskā displāzija Refraktāra anēmija bez blastoze (blasti un promielocīti kaulu smadzenēs<10%) Рефрактерная анемия с бластозом (в костном мозге бласты и промиелоциты 10 30%) Рефрактерная анемия с избытком бластов в трансформации Хронический миеломоноцитарный лейкоз.

REĀLĀ klasifikācija (Pārskatītā Eiropas Amerikāņu limfoīdo audzēju klasifikācija), pārskatīta (Eiropas Amerikas) limfoīdo hemoblastožu klasifikācija Pre B šūnu audzēji Pre B limfoblastiskā leikēmija/limfoma Pre T šūnu audzēji Pre T limfoblastiskā leikēmija/limfoma Perifēro B šūnu audzēji Hroniska limfocītiskā leikēmija/limfoma no mazajiem limfocītiem Limfoplazmatiskā limfoma Mantijas šūnu limfoma Folikulāra limfoma Marginālās zonas limfoma Matu šūnu leikēmija Plazmacitoma/plazmocītu mieloma Difūzā lielo limfocītu limfoma Bērketa limfoma Perifērā T šūnu un NK šūnu audzēji T šūnu hroniska limfoleikoze T šūnu sindroms T-šūnu sindroms jautri C-šūnu limfoze Lielo granulu limfoze un mana limfoze limfoma Angioimmunoblastiskā T šūnu limfoma Angiocentriskā limfoma (NK un T šūnu limfoma) Zarnu T šūnu limfoma Pieaugušo T šūnu leikēmija/limfoma Anaplastiska lielo šūnu limfoma

AML varianti (PVO klasifikācija, 1999) AML ar t(8;21)(q22;q22) AML ar t(15;17) (q22;q11 12) Akūta mielomonoblastiskā leikēmija AML ar patoloģisku kaulu smadzeņu eozinofiliju (inv(16) (p13q22 ) vai t(16;16) (p13;q11) AML ar 11q23 (MLL) defektiem Akūta eritroīdā leikēmija Akūta megakariocītiskā leikēmija Akūta bazofīlā leikēmija Akūta panmieloze ar mielofibrozi Akūta bifenozija A sekundāra bifenotipiska A ML.

Imūnhistoķīmiskais pētījums (šūnas fenotipa noteikšana) ir nepieciešams, lai noskaidrotu leikēmijas imunoloģisko variantu, kas ietekmē ārstēšanas shēmu un klīnisko prognozi

Akūta limfoblastiska leikēmija (247640, , somatisko šūnu mutācija) - 85% no visiem gadījumiem, līdz 90% no visām bērnu leikēmijām Pieaugušajiem tā attīstās diezgan reti. Citoķīmiskās reakcijas: pozitīvas termināla dezoksinukleotidiltransferāzei; negatīvs mieloperoksidozei, glikogēnam. Šūnu membrānas marķieru izmantošana ļāva identificēt apakšsugu B - šūna - 75% no visiem gadījumiem Bez rozetes veidošanās T - šūna Citas iespējas (reti). Apakšsugu diferenciāldiagnoze ir svarīga prognozei, jo T-šūnu varianti slikti reaģē uz ārstēšanu.

Akūta mieloleikoze biežāk rodas pieaugušajiem, apakštips ir atkarīgs no šūnu diferenciācijas līmeņa. Vairumā gadījumu mieloblastu klons nāk no hematopoētiskām cilmes šūnām, kas spēj daudzkārt diferencēties koloniju veidojošās granulocītu, eritrocītu, makrofāgu vai megakariocītu vienībās, tāpēc vairumam pacientu ļaundabīgajiem kloniem nav limfoīdo vai eritroīdu asnu pazīmju. AML ir novērots visbiežāk; ir četri varianti (M0 - M3) M0 un M1 - akūta leikēmija bez šūnu diferenciācijas M2 - akūta ar šūnu diferenciāciju M3 - promielocītu leikēmija, ko raksturo patoloģisku promielocītu klātbūtne ar milzu granulām; bieži kombinē ar DIC granulu tromboplastiskās iedarbības dēļ, kas rada šaubas par heparīna lietošanas piemērotību terapijā. M3 prognoze ir mazāk labvēlīga nekā M0–M1.Mielomonoblastiskajai un monoblastiskajai leikēmijai (attiecīgi M4 un M5) raksturīgs monoblastu tipa neeritroīdo šūnu pārsvars. M4 un M5 veido 5–10% no visiem AML gadījumiem. Biežs simptoms ir ekstramedulāru hematopoēzes perēkļu veidošanās aknās, liesā, smaganās un ādā, hiperleikocitoze, kas pārsniedz 50–100109/l. Jutība pret terapiju un izdzīvošana ir zemāka nekā cita veida akūtas mieloleikozes eritroleikēmijas (M6) gadījumā. Akūtas mieloleikozes variants, ko papildina pastiprināta eritroīdo prekursoru proliferācija; ko raksturo patoloģisku blastu kodolu eritrocītu klātbūtne. Eritroleikēmijas ārstēšanas efektivitāte ir līdzīga vai nedaudz zemāka nekā citiem apakštipiem.Megakarioblastiskā leikēmija (M7) ir reta iespēja, kas saistīta ar kaulu smadzeņu fibrozi (akūtu mielosklerozi). Nereaģē uz terapiju. Prognoze ir nelabvēlīga.

Patoģenēze ir saistīta ar audzēja šūnu proliferāciju kaulu smadzenēs un to metastāzēm dažādos orgānos. Normālas hematopoēzes inhibīcija ir saistīta ar diviem galvenajiem faktoriem: normālu asinsrades dīgļu bojājumiem un pārvietošanu ar slikti diferencētām leikēmijas šūnām; inhibitoru ražošana blastu šūnās, kas nomāc normālu hematopoētisko šūnu augšanu.

Akūtas leikēmijas stadijas Primārā - aktīvā fāze Remisija (ārstēšanas laikā) - pilnīga klīniska - hematoloģiska Blastu saturs kaulu smadzenēs ir mazāks par 5% ar normālu šūnu skaitu Klīniskajā attēlā nav proliferatīvā sindroma Recidīvs (agrīnā un vēlīnā) Izolēts kaulu smadzenes - blastu saturs kaulu smadzenēs ir vairāk nekā 25 % Ekstramedulāra neiroleikēmija (neiroloģiski simptomi, citoze vairāk nekā 10 šūnām, blasti CSF) Sēklinieku (viena vai divu sēklinieku izmēra palielināšanās, blastus apstiprina citoloģiskie un histoloģiskie pētījumi) Jauktā terminālā fāze (ja nav ārstēšanas un rezistence pret notiekošo terapiju)

Simptomi (pazīmes)

Akūtas leikēmijas klīnisko ainu nosaka kaulu smadzeņu infiltrācijas pakāpe ar blastu šūnām un hematopoētisko asnu inhibīcija Kaulu smadzeņu hematopoēzes inhibīcija Anēmisks sindroms (mieloftiskā anēmija) Hemorāģiskais sindroms (trombocitopēnijas dēļ, ādas asinsizplūdumi - petehijas ir, atzīmēta; asiņošana no gļotādām - deguna asiņošana, iekšēja asiņošana) Infekcijas (leikocītu funkcijas pārkāpums) Limfoproliferatīvais sindroms Hepatosplenomegālija Pietūkuši limfmezgli Hiperplastiskais sindroms Sāpes kaulos Ādas bojājumi (leikēmīdi), smadzeņu apvalki (neiroleikēmija) un iekšējie orgāni Intoksikācijas sindroms Weight zudums Drudzis Hiperhidroze Smags vājums.

Diagnostika

Akūtas leikēmijas diagnozi apstiprina blastu klātbūtne kaulu smadzenēs. Lai identificētu leikēmijas apakštipu, tiek izmantotas histoķīmiskās, imunoloģiskās un citoģenētiskās izpētes metodes.

Laboratorijas pētījumi Perifērajās asinīs leikocītu līmenis var atšķirties no smagas leikopēnijas (zem 2,0109/l) līdz hiperleikocitozei; anēmija, trombocitopēnija; blastu šūnu klātbūtne līdz pilnīgai blastozei Hiperurikēmija paātrināta šūnu dzīves cikla dēļ Hipofibrinogēnija un fibrīna iznīcināšanas produktu satura palielināšanās vienlaicīgas DIC dēļ. Narkotiku ietekme. GC nedrīkst ievadīt, kamēr nav noteikta galīgā diagnoze. Augsta blastu šūnu jutība pret prednizolonu izraisa to iznīcināšanu un transformāciju, kas apgrūtina diagnozi.

Ārstēšana ir sarežģīta; mērķis ir panākt pilnīgu remisiju. Šobrīd hematoloģijas centros tiek izmantoti dažādi ķīmijterapijas protokoli, kas balstīti uz polikemoterapijas un ārstēšanas intensifikācijas principiem.

Ķīmijterapija sastāv no vairākiem posmiem Remisijas indukcija ALL - viena no shēmām: vinkristīna kombinācija intravenozi katru nedēļu, perorāli prednizolons katru dienu, daunorubicīns un asparagināze 1-2 mēnešus nepārtraukti AML gadījumā - citarabīna IV pilināmā vai s / c kombinācija, daunorubicīns IV, dažreiz kombinācijā ar tioguanīnu. Intensīvāka pēcindukcijas ķīmijterapija, kas iznīcina atlikušās leikēmijas šūnas, palielina remisijas ilgumu Remisijas konsolidācija: sistēmiskās ķīmijterapijas turpināšana un neiroleikēmijas profilakse ALL gadījumā (endolumbārais metotreksāts ALL gadījumā kombinācijā ar staru terapiju smadzenēm ar muguras smadzeņu satveršanu) Uzturošā terapija: periodiski remisijas reindukcijas kursi .

Ar AML M3 tiek veikta ārstēšana ar retinoīnskābes preparātiem (tretinoīnu).

Kaulu smadzeņu transplantācija ir izvēles metode akūtu mieloblastisku leikēmiju un visu akūtu leikēmiju recidīvu gadījumā. Galvenais transplantācijas nosacījums ir pilnīga klīniska un hematoloģiska remisija (blastu saturs kaulu smadzenēs ir mazāks par 5%, absolūtas limfocitozes neesamība). Pirms operācijas ķīmijterapiju var veikt īpaši lielās devās, atsevišķi vai kombinācijā ar staru terapiju (lai pilnībā iznīcinātu leikēmijas šūnas).Optimālais donors ir identisks dvīnis vai brālis; biežāk izmanto donorus ar 35% atbilstību HLA Ag. Ja nav saderīgu donoru, tiek izmantota remisijas laikā veikto kaulu smadzeņu autotransplantācija.Galvenā komplikācija ir transplantāta pret saimniekorganismu slimība. Tas attīstās donora T-limfocītu transplantācijas rezultātā, atpazīstot recipienta Ag kā svešu un izraisot imūnreakciju pret tiem. Akūta reakcija attīstās 20-100 dienu laikā pēc transplantācijas, aizkavējas pēc 6-12 mēnešiem Galvenie orgāni - mērķi - āda (dermatīts), kuņģa-zarnu trakts (caureja) un aknas (toksisks hepatīts) mazas azatioprīna devas Sagatavošanas ārstēšanas shēmas, intersticiāla attīstība pneimonija, transplantāta atgrūšana (reti) ietekmē arī pēctransplantācijas perioda gaitu.

Aizstājterapija Sarkano asins šūnu pārliešana, lai uzturētu Hb līmeni vismaz 100 g/l. Transfūzijas apstākļi: nesaistīts donors, leikocītu filtru lietošana Svaigu trombocītu masas pārliešana (samazina asiņošanas risku). Indikācijas: trombocītu saturs mazāks par 20109/l; hemorāģiskais sindroms, kad trombocītu skaits ir mazāks par 50109/l.

Infekciju profilakse ir galvenais izdzīvošanas nosacījums pacientiem ar neitropēniju ķīmijterapijas rezultātā Pilnīga pacienta izolēšana Stingrs sanitārais un dezinfekcijas režīms - bieža mitrā tīrīšana (līdz 4-5 r/dienā), nodaļu ventilācija un kvarcizācija; vienreizlietojamo instrumentu lietošana, sterils ārstniecības personu apģērbs Antibiotiku, pretsēnīšu un pretvīrusu medikamentu profilaktiska lietošana (ja segmentēto neitrofilu saturs ir mazāks par 0,5109/l, indicēta pneimocistiskās pneimonijas profilakse) Paaugstinoties ķermeņa temperatūrai, klīniski. un tiek veikti bakterioloģiskie pētījumi un nekavējoties tiek uzsākta plaša spektra baktericīdu antibiotiku kombinācijas ārstēšana: cefalosporīni, aminoglikozīdi un daļēji sintētiskie penicilīni Pretsēnīšu līdzekļus (amfotericīnu B) var empīriski lietot sekundāra drudža gadījumā, kas rodas pēc ārstēšanas ar plaša spektra antibiotikām. Lai novērstu un ārstētu neitropēniju, var ievadīt koloniju stimulējošus faktorus (piemēram, molgramostīmu).

Prognoze Prognoze bērniem ar akūtu limfoleikozi ir laba: 95% vai vairāk nonāk pilnīgā remisijā. 70–80% pacientu slimības izpausmju nav 5 gadus, viņi tiek uzskatīti par izārstētiem. Ja notiek recidīvs, vairumā gadījumu var sasniegt otro pilnīgu remisiju. Pacienti ar otro remisiju ir kandidāti uz kaulu smadzeņu transplantāciju ar 35–65% ilgtermiņa dzīvildzes iespējamību. Akūtas mieloleikozes pacientiem prognoze ir nelabvēlīga. 75% pacientu, kuri saņem adekvātu ārstēšanu, izmantojot modernas ķīmijterapijas shēmas, sasniedz pilnīgu remisiju, 25% pacientu mirst (remisijas ilgums - 12-18 mēneši). Ir ziņojumi par izārstēšanu 20% gadījumu, turpinot intensīvo aprūpi pēc remisijas. M3 - AML varianta prognoze uzlabojas, ārstējot ar retīnskābes preparātiem. Pacientiem, kas jaunāki par 30 gadiem pēc pirmās pilnīgas remisijas sasniegšanas, var veikt kaulu smadzeņu transplantāciju. 50% jauno pacientu, kuriem veikta alogēna transplantācija, attīstās ilgstoša remisija. Iepriecinoši rezultāti iegūti arī ar autologo kaulu smadzeņu transplantācijām.

Bērni 80% no visām akūtām leikēmijām – VISI Nelabvēlīgi prognostiskie faktori VISĀS Bērna vecums jaunāks par 1 gadu un vecāks par 10 gadiem Vīriešu dzimuma T-šūnu variants VISS Leikocītu skaits diagnozes brīdī ir lielāks par 20109/l. klīniskā un hematoloģiskā remisija uz notiekošās indukcijas fona Prognoze un plūsma. 80% raža klīniski hematoloģiskā remisijā. 5 gadu dzīvildze - 40-50%.

Vecāka gadagājuma cilvēki. Samazināta tolerance pret alogēnām kaulu smadzenēm. Maksimālais vecums transplantācijai ir 50 gadi. Autologo transplantāciju var veikt pacientiem, kas vecāki par 50 gadiem, ja nav orgānu bojājumu un vispārējas somatiskās pašsajūtas.

Saīsinājumi MDS – mielodisplastiskais sindroms ALL – akūta limfoblastiska leikēmija AML – akūta mieloleikoze.

ICD-10 C91.0 Akūta limfoblastiska leikēmija C92 Mieloleikēmija [mieloleikēmija] C93.0 Akūta monocītu leikēmija

Mieloleikēmija [mieloleikēmija] (C92)

Ietver: leikēmiju:

granulocītu
mielogēna

Akūta mieloleikoze ar minimālu diferenciāciju

Akūta mieloleikoze (ar nobriešanu)

AML (bez FAB klasifikācijas) NOS

Ugunsizturīga anēmija ar pārmērīgu blastu transformāciju

Izņēmums: hroniskas mieloleikozes saasināšanās (C92.1)

Hroniska mieloleikoze:

Filadelfijas hromosoma (Ph1) pozitīva
t(9:22)(q34; q11)
ar sprādziena krīzi

Izslēgts:

Netipiska hroniska mieloleikēmija, BCR/ABL negatīva (C92.2)
Hroniska mielomonocītiskā leikēmija (C93.1)
neklasificēti mieloproliferatīvi traucējumi (D47.1)

Piezīme: nenobriedušu mieloīdo šūnu audzējs.

AML M3 ar t(15; 17) un variantiem

AML M4 Eo ar inv(16) vai t(16;16)

Akūta mieloleikoze ar MLL gēna variāciju

Neietver: hronisku eozinofīlo leikēmiju [hipereozinofīlo sindromu] (D47.5)

Piezīme: Akūta mieloleikoze ar displāziju atlikušajā hematopoēzē un/vai mielodisplastiskā slimība anamnēzē.

Krievijā Starptautiskā slimību klasifikācijas 10. pārskatīšana (SSK-10) ir pieņemta kā vienots normatīvais dokuments, lai uzskaitītu saslimstību, iemeslus, kādēļ iedzīvotāji vēršas pie visu departamentu medicīnas iestādēm, un nāves cēloņiem.

ICD-10 tika ieviests veselības aprūpes praksē visā Krievijas Federācijā 1999. gadā ar Krievijas Veselības ministrijas rīkojumu, kas datēts ar 1997. gada 27. maiju. №170

PVO plāno publicēt jaunu versiju (ICD-11) 2017. gadā, 2018. gadā.

Ar PVO grozījumiem un papildinājumiem.

Izmaiņu apstrāde un tulkošana © mkb-10.com

/ Iekšķīgās slimības / 8-nodaļa LEIKOZE-r

Akūta leikēmija ir mieloproliferatīvs audzējs, kura substrāts ir blasti, kuriem trūkst spējas diferencēties nobriedušās asins šūnās.

ICD10: C91.0 — akūta limfoblastiska leikēmija.

C92.0 - Akūta mieloleikoze.

C93.0 – akūta monocītu leikēmija.

Latenta vīrusu infekcija, predisponējoša iedzimtība, jonizējošā starojuma iedarbība var izraisīt somatiskas mutācijas hematopoētiskajos audos. Starp mutantajām pluripotentajām šūnām, kas atrodas tuvu cilmes šūnai, var veidoties klons, kas nav jutīgs pret imūnregulācijas ietekmi. No mutanta klona veidojas intensīvi proliferējošs un metastāzējošs audzējs ārpus kaulu smadzenēm, kas sastāv no tāda paša veida blastiem. Audzēja blastu atšķirīga iezīme ir nespēja tālāk diferencēties nobriedušās asins šūnās.

Vissvarīgākā saikne akūtas leikēmijas patoģenēzē ir konkurētspējīga vielmaiņas nomākšana, ko izraisa normālu hematopoētisko audu funkcionālās aktivitātes patoloģiski blasti, un to pārvietošana no kaulu smadzenēm. Tā rezultātā rodas aplastiskā anēmija, agranulocitoze, trombocitopēnija ar raksturīgu hemorāģisko sindromu, smagas infekcijas komplikācijas visu imūnsistēmas daļu dziļu traucējumu dēļ, dziļas distrofiskas izmaiņas iekšējo orgānu audos.

Saskaņā ar FAB klasifikāciju (hematologu sadarbības grupa Francijā, Amerikā un Lielbritānijā, 1990) ir:

Akūtas limfoblastiskas (limfoīdas) leikēmijas.

Akūtas ne-limfoblastiskas (mieloidālas) leikēmijas.

Akūtas limfoblastiskas leikēmijas iedala 3 veidos:

L1 - akūts mikrolimfoblastisks tips. Blast antigēnu marķieri atbilst nulles ("ne T, ne B") vai no aizkrūts dziedzera atkarīgajām (T) limfopoēzes līnijām. Tas notiek galvenokārt bērniem.

L2 - akūts limfoblastisks. Tās substrāts ir tipiski limfoblasti, kuru antigēnie marķieri ir tādi paši kā L1 tipa akūtai leikēmijai. Biežāk sastopams pieaugušajiem.

L3 - akūta makrolimfocītu un prolimfocītu leikēmija. Sprādzieniem ir antigēni B-limfocītu marķieri, un tie ir morfoloģiski līdzīgi Burkitta limfomas šūnām. Šis veids ir rets. Ir ļoti slikta prognoze.

Akūtas ne-limfoblastiskas (mieloidālās) leikēmijas iedala 6 veidos:

M0 - akūta nediferencēta leikēmija.

M1 - akūta mieloblastiska leikēmija bez šūnu novecošanās.

M2 - akūta mieloleikoze ar šūnu nobriešanas pazīmēm.

M3 - akūta promielocīta leikēmija.

M4 - akūta mielomonoblastiska leikēmija.

M5 - akūta monoblastiska leikēmija.

M6 - akūta eritromieloze.

Akūtas leikēmijas klīniskajā gaitā izšķir šādus posmus:

Sākotnējais periods (primāri aktīvais posms).

Vairumā gadījumu sākums ir akūts, bieži vien "gripas" formā. Pēkšņi paaugstinās ķermeņa temperatūra, parādās drebuļi, iekaisis kakls, artralģija, izteikts vispārējs vājums. Retāk slimība vispirms var izpausties trombocitopēniskā purpura, atkārtota deguna, dzemdes, kuņģa asiņošana. Dažreiz OL sākas ar pakāpenisku pacienta stāvokļa pasliktināšanos, neizteiktas artralģijas parādīšanos, kaulu sāpēm un asiņošanu. Atsevišķos gadījumos ir iespējama asimptomātiska slimības sākums.

Daudziem pacientiem OL sākotnējā periodā tiek konstatēts perifēro limfmezglu pieaugums un mērena splenomegālija.

Progresējošu klīnisko un hematoloģisko izpausmju stadija (pirmā lēkme).

To raksturo strauja pacientu vispārējā stāvokļa pasliktināšanās. Tipiskas sūdzības par smagu vispārēju nespēku, augstu drudzi, sāpēm kaulos, kreisajā hipohondrijā liesas rajonā, asiņošanu. Šajā posmā veidojas OL raksturīgi klīniski sindromi:

Hiperplastisks (infiltratīvs) sindroms.

Limfmezglu un liesas palielināšanās ir viena no raksturīgākajām leikēmiskā audzēja izplatīšanās izpausmēm. Leikēmijas infiltrācija bieži izraisa subkapsulārus asiņošanas, sirdslēkmes, liesas plīsumus.

Aknas un nieres ir palielinātas arī leikēmijas infiltrācijas dēļ. Leikēmiskie filtrāti plaušās, pleirā, videnes limfmezglos izpaužas ar pneimonijas simptomiem, eksudatīvu pleirītu.

Smaganu leikēmiskā infiltrācija ar to pietūkumu, apsārtumu, čūlu veidošanos ir bieži sastopama akūtas monocītu leikēmijas gadījumā.

Lokalizētas audzēju masas (leikemīdi) ādā, acs ābolos un citur rodas ne-limfoblastiskās (mieloīdās) leikēmijas formās slimības vēlākajās stadijās. Dažu mieloīdo leikēmiju gadījumā leikēmijas var būt zaļganā krāsā ("hloroma") mieloperoksidāzes klātbūtnes dēļ audzēja blastu šūnās.

Leikēmijas infiltrācija un normālas kaulu smadzeņu hematopoēzes metabolisma kavēšana izraisa aplastisko anēmiju. Anēmija parasti ir normohromiska. Akūtas eritromielozes gadījumā tai var būt hiperhromisks megaloblastoīds raksturs ar mēreni izteiktu hemolītisko komponentu. Smagas splenomegālijas gadījumā var rasties hemolītiskā anēmija.

Trombocitopēnijas dēļ DIC. Izpaužas ar zemādas asinsizplūdumiem (trombocitopēniskā purpura), smaganu asiņošanu, deguna, dzemdes asiņošanu. Iespējama kuņģa-zarnu trakta, plaušu asiņošana, rupja hematūrija. Kopā ar asinsizplūdumiem bieži rodas tromboflebīts, trombembolija un citi hiperkoagulācijas traucējumi, ko izraisa DIC. Šī ir viena no raksturīgajām akūtas promielocītiskās un mielomonoblastiskās leikēmijas izpausmēm.

Imūndeficīta stāvokļa veidošanās ir saistīta ar normālu imūnkompetentu šūnu klonu izspiešanu no kaulu smadzenēm ar leikēmisku blastu palīdzību. Klīniski izpaužas drudzis, bieži drudžains. Ir dažādas lokalizācijas hroniskas infekcijas perēkļi. Raksturojas ar čūlainais-nekrotiskā tonsilīta, peritonsilāru abscesu, nekrotiskā gingivīta, stomatīta, piodermijas, pararektālo abscesu, pneimonijas, pielonefrīta rašanos. Infekcijas ģeneralizācija ar sepses attīstību, vairākiem abscesiem aknās, nierēs, hemolītiskā dzelte, DIC bieži ir pacienta nāves cēlonis.

To raksturo blastu proliferācijas perēkļu metastātiska izplatīšanās smadzeņu apvalkos, smadzeņu vielā, muguras smadzeņu struktūrās un nervu stumbros. Izpaužas ar meningeāliem simptomiem – galvassāpēm, sliktu dūšu, vemšanu, redzes traucējumiem, kakla stīvumu. Lielu audzējiem līdzīgu leikēmijas infiltrātu veidošanos smadzenēs pavada fokālie simptomi, galvaskausa nervu paralīze.

Remisija sasniegta ilgstošas ārstēšanas rezultātā.

Ārstēšanas ietekmē notiek visu slimības klīnisko izpausmju izzušana (nepilnīga remisija) vai pat pilnīga izzušana (pilnīga remisija).

Recidīvs (otrais un nākamie uzbrukumi).

Notiekošo mutāciju rezultātā rodas audzēju blastu klons, kas spēj "izvairīties" no uzturošajā ārstēšanā izmantoto citotoksisko zāļu iedarbības. Notiek slimības saasināšanās ar visu sindromu atgriešanos, kas raksturīgi progresējošu AL klīnisko un hematoloģisko izpausmju stadijai.

Pretrecidīva terapijas ietekmē atkal var sasniegt remisiju. Optimāla ārstēšanas taktika var novest pie atveseļošanās. Ar nejutīgumu pret notiekošo ārstēšanu OL pāriet terminālā stadijā.

Uzskata, ka pacients ir atveseļojies, ja pilnīga klīniskā un hematoloģiskā remisija turpinās vairāk nekā 5 gadus.

To raksturo leikēmiskā audzēja klona augšanas un metastāžu terapeitiskās kontroles nepietiekamība vai pilnīga neesamība. Kaulu smadzeņu un iekšējo orgānu difūzās infiltrācijas rezultātā leikēmijas blastu rezultātā tiek pilnībā nomākta normālas hematopoēzes sistēma, izzūd infekciozā imunitāte un rodas dziļi hemostāzes sistēmas traucējumi. Nāve iestājas no izplatītiem infekcijas bojājumiem, neārstējamas asiņošanas, smagas intoksikācijas.

Akūtas leikēmijas morfoloģisko veidu klīniskās pazīmes.

Akūta nediferencēta leikēmija (M0). Notiek reti. Tas progresē ļoti ātri, saasinot smagu aplastisko anēmiju, smagu hemorāģisko sindromu. Remisijas tiek sasniegtas reti. Vidējais paredzamais dzīves ilgums ir mazāks par 1 gadu.

Akūta mieloleikoze (M1-M2). Visizplatītākais akūtas ne-limfoblastiskās leikēmijas variants. Pieaugušie slimo biežāk. Tas izceļas ar smagu, pastāvīgi progresējošu gaitu ar smagiem anēmiskiem, hemorāģiskiem, imūnsupresīviem sindromiem. Raksturīgi ādas, gļotādu čūlaini-nekrotiski bojājumi. Ir iespējams sasniegt remisiju 60-80% pacientu. Vidējais paredzamais dzīves ilgums ir aptuveni 1 gads.

Akūta promielocīta leikēmija (M3). Viena no ļaundabīgākajām iespējām. To raksturo izteikts hemorāģisks sindroms, kas visbiežāk noved pie pacienta nāves. Ātras hemorāģiskās izpausmes ir saistītas ar DIC, kuras cēlonis ir leikēmisko promielocītu tromboplastīna aktivitātes palielināšanās. Uz to virsmas un citoplazmā ir daudzkārt vairāk tromboplastīna nekā normālās šūnās. Savlaicīga ārstēšana ļauj sasniegt remisiju gandrīz katram otrajam pacientam. Vidējais paredzamais dzīves ilgums sasniedz 2 gadus.

Akūta mielomonoblastiskā leikēmija (M4).Šīs slimības formas klīniskie simptomi ir tuvu akūtai mieloleikozei. Atšķirība ir lielāka tendence uz nekrozi. DIC ir biežāk sastopams. Katram desmitajam pacientam ir neiroleikēmija. Slimība strauji progresē. Bieži rodas smagas infekcijas komplikācijas. Vidējais paredzamais dzīves ilgums un pastāvīgu remisiju biežums ir divas reizes mazāks nekā akūtas mieloleikozes gadījumā.

Akūta monoblastiska leikēmija (M5). Reta forma. Saskaņā ar klīniskajām izpausmēm tas maz atšķiras no mielomonoblastiskās leikēmijas. Tas ir vairāk pakļauts straujai un pastāvīgai progresēšanai. Tāpēc vidējais dzīves ilgums pacientiem ar šo leikēmijas formu ir vēl mazāks – aptuveni 9 mēneši.

Akūta eritromieloze (M6). Reta forma. Šīs formas atšķirīga iezīme ir noturīga, dziļa anēmija. Hiperhroma anēmija ar neizteiktas hemolīzes simptomiem. Leikēmiskajos eritroblastos tiek konstatētas megaloblastoīdu anomālijas. Lielākā daļa akūtas eritromielozes gadījumu ir izturīgi pret notiekošo terapiju. Pacientu dzīves ilgums reti pārsniedz 7 mēnešus.

Akūta limfoblastiska leikēmija (L1, L2, L3).Šai formai raksturīgs mēreni progresējošs kurss. Kopā ar perifēro limfmezglu, liesas, aknu palielināšanos. Hemorāģiskais sindroms, čūlaini nekrotiskās komplikācijas ir reti. Dzīves ilgums akūtas limfoblastiskās leikēmijas gadījumā ir no 1,5 līdz 3 gadiem.

Pilnīga asins aina: eritrocītu, leikocītu, trombocītu skaita samazināšanās. Anēmija bieži ir normocītiska, normohroma, bet pacientiem ar akūtu eritromielozi var rasties makrocitoze, kodolu formu parādīšanās asinīs ar megaloblastozes pazīmēm. Megaloblastiem līdzīgas anomālijas neizzūd, ārstējot ar cianokobalamīnu. Tiek atklātas sprādziena šūnas. Leikocītu formulu raksturo "leikēmijas mazspējas" parādība - blastu un nobriedušu leikocītu formu klātbūtne, ja nav ("neveiksmes") šūnu ar vidējo diferenciācijas pakāpi. Tas norāda uz divu proliferējošu šūnu līniju klātbūtni vienlaikus. Viena līnija ir normāla, kas beidzas ar nobriedušām šūnu formām. Vēl viena līnija ir blastu šūnu audzēja klons, kas nespēj tālāk diferencēties. Atkarībā no leikocītu satura un blastu šūnu skaita perifērajās asinīs izšķir trīs leikēmijas formas: leikēmijas - ar augstu, līdz 100x10 9 /l leikocitozi un lielu blastu skaitu; subleikēmisks, kad blastu skaits nedaudz pārsniedz normālo leikocītu saturu asinīs; aleikēmisks - ja nav blastu perifērajās asinīs. Pēdējā gadījumā parasti tiek atzīmēta pancitopēnija - leikopēnija, anēmija, trombocitopēnija.

Krūškurvja punktūra: Neārstētu pacientu kaulu smadzenēs blasti veido vairāk nekā 50% no visām kodola šūnām. Nomākts eritrocītu, granulocītu, megakariocītu asni. Tiek atklātas megaloblastiskās eritroģenēzes pazīmes.

Cerebrospinālā šķidruma izmeklēšana: tiek konstatēta augsta citoze, blastu šūnas, palielināts olbaltumvielu saturs.

Blastu histoķīmiskā izpēte: akūtas mieloleikozes gadījumā blastu šūnas dod pozitīvas reakcijas uz mieloperoksidāzi, lipīdiem, hloracetāta esterāzi, dažās formās iespējama pozitīva PAS reakcija (akūta eritromieloze); akūtas limfoblastiskas leikēmijas gadījumā vienmēr tiek konstatēts glikogēns (pozitīva PAS reakcija), bet nav reakcijas uz peroksidāzi, lipīdiem, hloracetāta esterāzi, katjonu proteīniem (katepsīniem).

Leikēmisko šūnu imunotipēšana: atklāj, vai limfoblasti pieder T- vai B-limfocītu populācijām vai nenoteiktam (ne T, ne B) tipam. Ļauj identificēt blastu šūnu (CD-marķieru) diferenciācijas kopu esamību vai neesamību, kam ir liela nozīme, lai precīzi diagnosticētu akūtas limfoblastiskas leikēmijas diferenciāciju no mieloleikozes.

Citoģenētiskais pētījums: ļauj atklāt blastu šūnu hromosomu anomālijas (aneuplodiju, pseidodiploīdiju), kas visbiežāk tiek konstatētas akūtas mieloleikozes gadījumā - gandrīz 50% gadījumu.

OL diagnozes pamatojums.

Klīniskās izpausmes anēmisku, hemorāģisku, imūndeficīta sindromu, meningeālu parādību veidā ļauj aizdomas par slimību un kalpo par iemeslu krūšu punkcijai. AL diagnoze balstās uz kaulu smadzeņu blastu infiltrācijas noteikšanu sternālās punkcijas un/vai gūžas spārna trepanobiopsijas laikā.

Diferenciāldiagnoze galvenokārt tiek veikta ar leikēmoīdu reakcijām, agranulocitozi, aplastisko anēmiju.

Ar leikemoīdām reakcijām, kas rodas pacientiem ar smagām infekcijas slimībām, ļaundabīgiem audzējiem, var rasties izteikta leikocitoze no formulas maiņas pa kreisi līdz atsevišķu blastu parādīšanās brīdim. Tomēr atšķirībā no OL šajos apstākļos nepastāv "leikēmijas stieple" - starp sprādziena un nobriedušu leikocītu starpposma diferenciācijas šūnu formu neesamība. Anēmija un trombocitopēnija nav raksturīgas leikēmoīdu reakcijām. Nav būtiski palielināts blastu šūnu saturs kaulu smadzenēs un perifērajās asinīs.

Izejot no toksisko vai imūno faktoru izraisītas agranulocitozes, perifērajās asinīs parādās blastu šūnas. Var rasties situācija, kad uztriepē būs redzami atsevišķi nobrieduši leikocīti un blasti bez starpšūnu formām. Tomēr dinamiskā asins uztriepes pētījumā tiks novērota starpposma formu parādīšanās pēc blastiem, kas nekad nav novērota pacientiem ar AL. Ar agranulocitozi, atšķirībā no OL, kaulu smadzenēs nav pārmērīga blastu šūnu satura.

Atšķirībā no OL, aplastiskajai anēmijai nav raksturīgs limfmezglu, liesas palielināšanās. Atšķirībā no OL, aplastiskās anēmijas gadījumā ir kaulu smadzeņu noplicināšanās, augsts taukaudu saturs tajās. Strauji samazinās blastu skaits kaulu smadzenēs, kas AL gadījumā nenotiek.

Vispārējā asins analīze.

Sternāla punkcija un/vai gūžas spārna trepanobiopsija.

Leikēmisko limfoblastu populācijas (B vai T) piederības imunotipēšana.

Blastu histoķīmiskā tipizēšana, lai noteiktu ne-limfoblastiskās leikēmijas morfoloģisko variantu.

Tiek izmantotas ķīmijterapijas metodes un kaulu smadzeņu transplantācija.

Ķīmijterapija akūtas leikēmijas gadījumā tiek veikta šādos posmos:

Akūta mieloleikēmija (akūta mieloleikēmija)

Akūtas mieloleikozes gadījumā ļaundabīga transformācija un nekontrolēta nenormāli diferencētu, ilgstoši dzīvojošu mieloīdo cilmes šūnu proliferācija izraisa cirkulējošo blastu šūnu parādīšanos, aizvietojot normālas kaulu smadzenes ar ļaundabīgām šūnām.

ICD-10 kods

Akūtas mieloleikozes simptomi un diagnostika

Simptomi ir nogurums, bālums, drudzis, infekcijas, asiņošana, viegli zemādas asiņošana; leikēmijas infiltrācijas simptomi ir tikai 5% pacientu (bieži ādas izpausmju veidā). Diagnozei nepieciešama perifēro asiņu uztriepe un kaulu smadzeņu izmeklēšana. Ārstēšana ietver indukcijas ķīmijterapiju, lai panāktu remisiju, un pēcremisijas terapiju (ar vai bez cilmes šūnu transplantācijas), lai novērstu recidīvu.

Akūtas mieloleikozes sastopamība palielinās līdz ar vecumu, un tā ir visizplatītākā leikēmija pieaugušajiem, kuru vidējais vecums ir 50 gadi. Akūta mieloleikoze var attīstīties kā sekundārs vēzis pēc ķīmijterapijas vai staru terapijas dažādiem vēža veidiem.

Akūtā mieloīdā leikēmija ietver vairākus apakštipus, kas atšķiras viens no otra morfoloģijas, imūnfenotipa un citoķīmijas ziņā. Pamatojoties uz dominējošo šūnu tipu, ir aprakstītas 5 akūtas mieloleikozes klases: mieloīda, mieloīdo-monocītu, monocītu, eritroīdo un megakariocītu leikēmija.

Akūta promielocītiskā leikēmija ir īpaši svarīgs apakštips un veido % no visiem akūtas mieloleikozes gadījumiem. Tas notiek jaunākajā pacientu grupā (vidējais vecums 31 gads) un pārsvarā noteiktā etniskā grupā (spāņi). Šis variants bieži debitē ar asiņošanas traucējumiem.

Ar ko sazināties?

Akūtas mieloleikozes ārstēšana

Akūtas mieloleikozes sākotnējās terapijas mērķis ir panākt remisiju, un atšķirībā no akūtas limfoblastiskas leikēmijas akūta mieloleikēmija reaģē ar mazāku zāļu daudzumu. Pamatremisijas indukcijas shēma ietver nepārtrauktu citarabīna vai citarabīna intravenozu infūziju lielās devās 5 līdz 7 dienas; šajā laikā daunorubicīnu vai idarubicīnu ievada intravenozi 3 dienas. Dažas shēmas ietver 6-tioguanīnu, etopozīdu, vinkristīnu un prednizonu, taču šo shēmu efektivitāte nav skaidra. Ārstēšana parasti izraisa smagu mielosupresiju, infekciju un asiņošanu; parasti ir nepieciešams ilgs laiks, lai atjaunotu kaulu smadzenes. Šajā periodā ļoti svarīga ir rūpīga profilaktiska un atbalstoša terapija.

Akūtas promielocītu leikēmijas (APL) un dažu citu akūtas mieloleikozes formu gadījumā diagnozes laikā var būt diseminēta intravaskulāra koagulācija (DIC), ko pastiprina leikēmijas šūnu prokoagulantu izdalīšanās. Akūtas promielocītu leikēmijas gadījumā ar translokāciju t (15; 17) AT-RA (transretīnskābes) lietošana veicina blastu šūnu diferenciāciju un diseminētās intravaskulārās koagulācijas korekciju 2-5 dienu laikā; kombinācijā ar daunorubicīnu vai idarubicīnu šī shēma var izraisīt remisiju % pacientu ar ilgstošu dzīvildzi. Arsēna trioksīds ir efektīvs arī akūtas promielocītu leikēmijas gadījumā.

Pēc remisijas sasniegšanas tiek veikta intensifikācijas fāze ar šīm vai citām zālēm; shēmas, kurās tiek izmantotas lielas citarabīna devas, var palielināt remisijas ilgumu, īpaši pacientiem, kas jaunāki par 60 gadiem. Centrālās nervu sistēmas bojājumu novēršana parasti netiek veikta, jo ar pietiekamu sistēmisku terapiju centrālās nervu sistēmas bojājumi ir reta komplikācija. Intensīvi ārstētiem pacientiem uzturošā terapija nav devusi labumu, taču tā var būt noderīga citās situācijās. Ekstramedulāra iesaistīšanās kā izolēts recidīvs ir reta.

Akūtas mieloleikozes prognoze

Remisijas ierosināšanas biežums ir no 50 līdz 85%. Ilgstoša dzīvildze bez slimībām ir sasniegta % no visiem pacientiem un % jauno pacientu, kuri ārstēti ar cilmes šūnu transplantāciju.

Prognozes faktori palīdz noteikt ārstēšanas protokolu un tā intensitāti; pacienti ar nepārprotami nelabvēlīgiem prognostiskajiem faktoriem parasti saņem intensīvāku ārstēšanu, jo šādas ārstēšanas iespējamais ieguvums, iespējams, attaisno protokola augstāko toksicitāti. Vissvarīgākais prognostiskais faktors ir leikēmijas šūnu kariotips; nelabvēlīgie kariotipi ir t (15; 17), t (8; 21), inv16 (p13; q22). Citi nelabvēlīgi prognostiski faktori ir vecāks vecums, mielodisplastiskā fāze anamnēzē, sekundāra leikēmija, augsts leikocitoze, Auera nūjiņu trūkums. Tikai FAB vai PVO klasifikācijas izmantošana neparedz atbildes reakciju uz ārstēšanu.

Medicīnas eksperts redaktors

Portnovs Aleksejs Aleksandrovičs

Izglītība: Kijevas Nacionālā medicīnas universitāte. A.A. Bogomolets, specialitāte - "Medicīna"

LEIKĒMIJA

M2 - akūta ar šūnu diferenciāciju; M3 - promieloblastiska leikēmija, ko raksturo patoloģisku promielocītu klātbūtne ar milzīgām granulām; bieži kombinē ar DIC granulu tromboplastiskās iedarbības dēļ, kas rada šaubas par heparīna lietošanas piemērotību terapijā. M: prognoze ir labvēlīgāka nekā M0-M.Mielomonoblastiskajai un monoblastiskajai leikēmijai (attiecīgi M4 un M5) raksturīgs monoblastu tipa neeritroīdo šūnu pārsvars. M< и М5 составляют 5-10% всех случаев острых миелобластных лейкозов. Частый признак - образование внекостномозговых очагов кроветворения в печени, селезёнке, дёснах и коже, гиперлейкоцитоз, превышающийх109/л. Чувствительность к терапии и выживаемость ниже, чем при других вариантах острых миелобластных лейкозов Эрит-ролейкоз (Мв). Вариант острого миелобластного лейкоза, сопровождающийся усиленной пролиферацией эритроидных предшественников; характерно наличие аномальных бластных ядросодержащих эритроцитов. Эффективность лечения эритролейкоза сходна с результатами терапии других подтипов или несколько ниже Мегакариобластный лейкоз (М7) - редкий вариант, сочетающийся с фиброзом костного мозга (острый миелосклероз). Плохо поддаётся терапии. Прогноз неблагоприятный.

C92 Mieloleikēmija C93 Mielocītiskā leikēmija

C94 Cita noteikta šūnu tipa leikēmija

C95 Neprecizēta šūnu tipa leikēmija

Leikēmijas klasifikācija ICD-10

R C91 Limfoīdā leikēmija [limfocītiskā leikēmija]

S C91.0 Akūta limfoblastiska leikēmija

S C91.1 Hroniska limfoleikoze

S C91.2 Subakūta limfoleikoze

S C91.3 Prolimfocīta leikēmija

S C91.4 Matains šūnu leikēmija

S C91.5 Pieaugušo T-šūnu leikēmija

S C91.7 Cita precizēta limfoleikēmija

S C91.9 Neprecizēta limfoleikēmija

R C92 Mieloleikēmija [mieloleikēmija]

S C92.0 Akūta mieloleikoze

S C92.1 Hroniska mieloleikoze

S C92.2 Subakūta mieloleikoze

S C92.3 Mieloīdā sarkoma

S C92.4 Akūta promielocīta leikēmija

S C92.5 Akūta mielomonocītiskā leikēmija

S C92.7 Cita veida mieloleikoze

S C92.9 Mieloleikēmija, neprecizēta

R C93 Monocītu leikēmija

S C93.0 Akūta monocītu leikēmija

S C93.1 Hroniska monocītu leikēmija

S C93.2 Subakūta monocītu leikēmija

S C93.7 Cita monocītu leikēmija

S C93.9 Monocītu leikēmija, neprecizēta

R C94 Cita noteikta šūnu tipa leikēmija

S C94.0 Akūta eritrēmija un eritroleikēmija

S C94.1 Hroniska eritrēmija

S C94.2 Akūta megakarioblastiska leikēmija

S C94.3 Tuklo šūnu leikēmija

S C94.4 Akūta panmieloze

S C94.5 Akūta mielofibroze

S C94.7 Cita noteikta leikēmija

R C95 Leikēmija, neprecizēts šūnu tips

S C95.0 Akūta leikēmija, šūnu tips neprecizēts

S C95.1 Hroniska leikēmija, šūnu tips neprecizēts

S C95.2 Subakūta leikēmija, šūnu tips neprecizēts

S C95.7 Cita leikēmija, neprecizēts šūnu tips

S C95.9 Leikēmija, neprecizēta

Hroniska mieloleikēmija (HML) ir audzēja rakstura slimība, kurai ir klonāls raksturs un kas rodas no agrīniem mielopoēzes prekursoriem, kuru morfoloģiskais substrāts pārsvarā ir nobriestoši un nobrieduši granulocīti.

Līdz šim tas nav detalizēti pētīts. Liela nozīme šīs slimības rašanās gadījumā ir:

Ķīmisko faktoru ietekme, kas palielina hromosomu aberāciju skaitu.

Biežāk cilvēki lido. Vienlīdz bieži vīriešiem un sievietēm. Ieņem 5. vietu starp visām hemoblastozēm. Gadā tiek reģistrēti 1-1,5 gadījumi no iedzīvotājiem.

Pacientiem ar CML tika konstatēta specifiska hromosomu anomālija asinsrades cilmes šūnās – Filadelfijas hromosomā (22q-, Ph'). Tas ir saistīts ar abpusēju translokāciju t(9;22)(q34;qll), kas noved pie saplūšanas gēna veidošanās BCR-ABL tipa b3a2 un/vai b2a2, kas, kā izrādījās, ir izšķirošs ģenētisks notikums CML ierosināšanā un kam ir galvenā patoģenētiskā loma turpmākajā slimības klīnisko izpausmju attīstībā.

Sapludinātā gēna aktivitātes produkts BCR-ABL ir citoplazmas saplūšanas onkoproteīns p210 BCR - ABL, citi hibrīdie onkoproteīni (p230 BCR - ABL, p190 BCR - ABL) veidojas retāk. Šim onkoproteīnam ir pārmērīga tirozīna kināzes aktivitāte, un tas ir atbildīgs par gandrīz visām galvenajām CML klīniskajām izpausmēm.

BCR-ABL proteīnam ir nekontrolēta autonoma ietekme uz galvenajām šūnu funkcijām proto-onkogēnu kopienā, kas aktivizēts CML MYC, CRKL, GRB2, KIT, VAV un MYB t, kas noved pie nekontrolētas mieloīdo šūnu proliferācijas caur galveno signalizācijas ceļu – mitogēnaktīvo proteīnkināžu MAPK aktivāciju. Ir arī neoplastisko mielocītu adhēzijas pārkāpums ar stromas šūnām un apoptozes procesu pārkāpums tajās.

Klonāla rakstura audzēja progresēšana. Sākotnējās stadijās - monoklonāls audzējs, beigu periodā - poliklonāls, iespējama sarkomatozu šūnu augšana.

· Audzēja šūnu skaita palielināšanās par vairāk nekā 1 µl var izraisīt orgānu asinsrites traucējumus, galvenokārt smadzeņu asinsrites traucējumus.

· Ar augstu leikocitozi un šūnu sadalīšanos ir iespējama urīnskābes daudzuma palielināšanās un nierakmeņu veidošanās.

DIC sindroma attīstība.

· Hiperplastiskais sindroms ar mieloīdu infiltrāciju dažādos orgānos un audos (periosts, locītavas, neiroleikēmija).

Pašlaik ir izstrādāts, pārejas un gala posms.

1. posms, pagarināts. Progresīvās stadijas sākumposmā pacientu labklājība netiek traucēta. Nav klīnisku simptomu. Laboratoriskajā pārbaudē profilaktiskās izmeklēšanas vai jebkuras slimības ārstēšanas laikā nejauši tiek atklāts leikocitoze. Parasti 1 µl robežās. To raksturo leikocītu formulas maiņa uz mielocītiem un promielocītiem, leikocītu / eritrocītu attiecības palielināšanās kaulu smadzenēs. "Filadelfijas hromosoma" ir atrodama granulocītos un kaulu smadzeņu šūnās. Šī posma ilgums ir aptuveni 4 gadi.

2. posms, pārejas posms. Palielināts nenobriedušu formu saturs (promielocīti līdz 20-30%), bazofilija. Blast šūnas kaulu smadzenēs līdz 10%.

Agrākie klīniskie simptomi: vājums, nogurums, svīšana, dažreiz agrīns simptoms var būt trulas sāpes vai smaguma sajūta kreisajā hipohondrijā palielinātas liesas dēļ.

Slimības klīniskajā attēlā var izdalīt šādus sindromus:

1) intoksikācija (svīšana, vājums, drudzis bez acīmredzamām infekcijas izpausmēm, svara zudums);

2) hemorāģiskais sindroms, ko izraisa diseminēta asins koagulācija;

3) infekciozais sindroms (tonsilīts, bronhīts, pneimonija, citas infekcijas slimības, sepse);

4) urīnskābes diatēzes sindroms, kas saistīts ar lielu audzēja šūnu sabrukšanu,

5) hiperplastiskais sindroms (liesas, aknu palielināšanās, retāk slimības sākumā un raksturīgāk termināla periodā - limfmezglu palielināšanās, ādas leikēmijas, periosta, nervu audu infiltrācija).

1. Neitrofīlā leikocitoze ar nobīdi pa kreisi uz mielocītiem un promielocītiem.

2. Sarkanās asinis slimības sākumā nemainās.

3. Trombocīti sākumā netiek mainīti vai mēreni samazināti.

Granulocīti gandrīz pilnībā izspiež taukaudus. Mikrobu leiko/eritro attiecība - 10:1 - 20:1 (parasti 3-4:1).

Aknas un liesa

Raksturīga ar mieloīdu infiltrāciju.

Patoloģiskais process pakāpeniski progresē, samazinās jutība pret narkotiku ārstēšanu. Palielinās anēmija un trombocitopēnija, intoksikācija.

1 - bez Ph hromosomas (Philadelphia hromosoma). To raksturo nelabvēlīga gaita un īss pacientu dzīves ilgums. Agri rodas hepato-, splenomegālija. Dzīves ilgums bērniem ir 5-6 mēneši, pieaugušajiem - 1,5-2 gadi.

2 - ar Ph + hromosomu, biežāk gados vecākiem cilvēkiem, slimības gaita ir lēna. Tomēr, ja Ph hromosomu apvieno ar trombocītu skaita samazināšanos, prognoze ir slikta.

Filadelfijas hromosoma - pāra 22. hromosoma, kurai ir saīsināta garā roka - translokācijas rezultāts no 9. uz 22. hromosomu un daļām no 22. uz 9. Rezultātā veidojas hibrīds "himērisks" gēns, kas apzīmēts ar bcr / abl. Tas kodē patoloģiska p210 proteīna sintēzi, kas ir pārāk aktīva tirozīna kināze, kas ir atbildīga par ATP pārnešanu uz tirozīnu uz dažādiem intracelulāriem proteīniem. Fosforilācijas procesā tiek aktivizēti vairāki proteīni un tiek traucēta normāla šūnas darbība, kas izraisa šūnu ļaundabīgu transformāciju.

Pēdējās desmitgadēs ir izdalīta progresējoša (paātrināta) HML fāze, kurā slimības gaita kļūst ļaundabīgāka. Šajā sakarā ir nepieciešamas radikālas medicīniskās taktikas izmaiņas.

Vissvarīgākā paātrinājuma fāzes pazīme ir blastu šūnu un promielocītu skaita palielināšanās perifērajās asinīs un/vai KM. Mūsuprāt, progresējošo (paātrinājuma) fāzi norāda 15% vai vairāk šo šūnu noteikšana (tas nozīmē kopējo blastu šūnu un promielocītu skaitu) perifērajās asinīs un/vai KMB. Turklāt ir pret terapiju rezistents leikocītu skaita pieaugums, palielinās trombocitoze vai trombocitopēnija, anēmija, kas nav saistīta ar terapiju.

Kādā neparedzamā stadijā monoklonāls audzējs pārvēršas par poliklonālu. Tas raksturo nākamo slimības attīstības posmu - terminālo periodu. Termināla periodu raksturo:

1. Strauja liesas augšana.

2. Temperatūras paaugstināšanās.

3. Sāpes kaulos.

4. Blast krīzes (blastu šūnu parādīšanās asinīs vairāk nekā 5%).

5. Sarkomatozas augšanas perēkļi.

6. Leikemīdu rašanās ādā.

8. Ugunsizturīgs pret mielozānu.

9. Metaplastiskā anēmija (Hb<110 г/л) и тромбоцитопении (менее 100*10 9 /л)

To nosaka, pamatojoties uz visaptverošu izmeklēšanu: tipisku klīnisko ainu, asins analīzi, izmaiņām kaulu smadzenēs un dažreiz Ph + -hromosomu noteikšanu. Dažreiz ir nepieciešams diferencēt no osteomielofibrozes (ar trepanobiopsiju tiek konstatēta kaulu smadzeņu fibroze).

Diagnozes noteikšanas kritēriji ir:

1. Leikocitoze vairāk nekā 1 µl.

2. Jaunu formu parādīšanās asinīs: mieloblasti, promielocīti, mielocīti, metamielocīti.

3. Kaulu smadzeņu mieloīdā proliferācija.

4. Ph + -hromosomas klātbūtne.

5. Liesas un/vai aknu palielināšanās.

Bieži vien ir nepieciešama diferenciāldiagnoze starp SVF un CML. Galvenās atšķirības zīmes ir norādītas tabulā.

Galvenās idiopātiskās mielofibrozes un hroniskās mieloleikozes klīniskās un laboratoriskās pazīmes

1 posms. Ar nelielu leikocitozi, īpaši gados vecākiem cilvēkiem: atjaunojoša terapija, vitamīni, adaptogēni.

Ar leikocitozi 40-50 * 10 9 / l, perorāli lieto hidroksiurīnvielu devā mg / kg vai bisulfānu devā 4 mg / dienā. Devas izvēlas tā, lai leikocītu līmenis būtu aptuveni 20*10 9 /l.

2. posms. Izvēles zāles:

hidroksiurīnviela 1 mg devā dienā (parasti balstdeva 1 mg dienā).

α-interferons. Deva 5-9 miljoni SV 3 reizes nedēļā / m. Ļauj sasniegt hematoloģisko remisiju % pacientu.

Ar ievērojami palielinātu liesu ir iespējama staru terapija.

3 posms. Lietojiet zāles, ko lieto akūtas leikēmijas ārstēšanā.

Mielosan.Saglabājot pozīcijas pacientu ar CML ārstēšanā. Tās iecelšana ir pamatota pacientiem, kuri smagu blakusparādību vai citu iemeslu dēļ nevar tikt ārstēti ar interferonu-α vai hidroksiurīnvielu.

Par leikocitozi tiek izrakstīti vairāk nekā tūkstoši. 1 µl.mg dienā.

Ar leikocitozi. 1 μl - devu palielina līdz 6 mg dienā.

Ar lielāku leikocitozi - līdz 8 mg dienā.

Parasti ar leikocītu skaita samazināšanos (4-6 nedēļas) reizi nedēļā tiek nozīmēta zāļu uzturošā deva. Leikocītu līmenis tiek uzturēts tūkstoš robežās. 1 µl. Jāpatur prātā, ka zāļu devas var atšķirties izcilās individuālās jutības dēļ.

Ar nepietiekamu mielozāna efektivitāti tiek noteikts:

Mielobromols devā mg dienā. Pēc 2-3 nedēļām uzturošā terapija ar tādu pašu devu reizi 5-10 dienās.

Dopāns - ar ievērojamu splenomegāliju, ja citas zāles ir neefektīvas. 6-10 mg dienā 1 reizi 4-10 dienu laikā.

Ārstēšana tiek pārtraukta ar leikocītu samazināšanos līdz 5-7 tūkstošiem 1 μl. Uzturošā terapija 6-10 mg reizi 2-4 nedēļās.

Heksafosfamīds (hidroksiurīnviela) ir izvēles zāles. Ar leikocitozi vairāk nekā 1 μl - 20 mg dienā; pa 1 μlmg 2 reizes nedēļā; leikocītu līmenī 1 μl, zāles tiek atceltas. Uzturošā terapija 5-15 dienu laikā.

Citozīna-arabināds un itrons A pacientu ar CML ārstēšanā

Citozīna-arabināds selektīvi nomāc transformēto Ph + cilmes šūnu proliferāciju.

Α-interferons (itrons A). Tam ir izteikta antiproliferatīva aktivitāte. Zāles ir ļoti efektīvas pacientu ar CML ārstēšanā. Ir pierādīts, ka ar monoterapiju tas ļauj pagarināt pacientu dzīvi par mēnesi, aizkavē blastu krīzes iestāšanos. Vislielākais dzīves pieaugums vērojams pacientiem ar pilnīgu citoģenētisko reakciju, 10 gadu dzīvildze ir %.

Glivec. Jauns virziens pacientu ar HML ārstēšanā ir bcr/abl p210 proteīna aktīvajai vietai atbilstošu medikamentu lietošana (imatiniba mezilāts, glivec). STI 571 molekula (2-fenilaminopiridīna atvasinājums) tiek ievietota mutantajā abl-tirozīna kināzes molekulā, bloķējot tirozīna fosforilēšanos. Šo zāļu lietošana bloķē intracelulāro proteīnu fosforilēšanās procesus, kas izraisa to šūnu nāvi, kurās pārsvarā ir patoloģisks bcr/abl proteīns. Ir pierādīta šo zāļu augstā efektivitāte visos CML posmos. Zāles tiek parakstītas devā 400 mg/m 2 28 dienas. Blakuskrīzes gadījumā deva var būt 600 mg/m 2 .

Ārstēšana beigu periodā

Mazas citozīna arabinosīda devas kopā ar interferonu-α var lietot arī progresējošā fāzē (pieejas maiņa jāsāk, parādoties pirmajām HML progresēšanas pazīmēm).

Ja šī pieeja ir neefektīva, var piemērot polihemoterapiju. Visbiežāk lietotās antraciklīna antibiotiku un citozīna-arabinozīda kombinācijas, piemēram, "5+2". Šajā programmā ietilpst rubomicīns 60 mg/m 2 vai cits antraciklīns atbilstošā devā pirmās divas dienas un citozīna-arabinozīds 100 mg/m 2 divas reizes dienā piecas dienas. Ar šīs ārstēšanas shēmas nepietiekamu efektivitāti var piemērot kombināciju "7 + 3".

Ja rodas CML blastu krīze (blastu un/vai promielocītu skaits KM un/vai perifērajās asinīs pārsniedz 30%), pēc blastu krīzes imūncitoķīmiskā varianta noteikšanas tiek izstrādāta terapeitiskā taktika. Aktuāls paliek noteikums, ka HML blastu krīzes ārstēšana tiek veikta pēc akūtas leikēmijas ārstēšanā izmantotajām programmām.

Leikocitoferēze. To veic ar lielu leikocītu un trombocītu skaitu, īpaši ar esošiem smadzeņu asinsrites traucējumiem (galvassāpēm, dzirdes traucējumiem utt.).

Ekstramedulāru audzēju veidojumu (mandeļu hiperplāzijas, neiroleikēmijas, kaulu sāpju) ārstēšanu var veikt ar staru terapijas palīdzību.

Splenektomija tiek veikta ar liesas plīsumu, smagu diskomfortu vēderā, atkārtotu perisplenītu; hipersplenisma parādības.

Kaulu smadzeņu transplantācija.Allogēna hematopoētisko šūnu transplantācija jau sen ir bijusi vienīgā metode, kas spēj izārstēt pacientu ar HML. Šīs operācijas būtība ir tāda, ka pacientam tiek izvēlēts donors, kas ir saderīgs ar HLA sistēmu (cilvēka leikocītu antigēniem). KM tiek ņemts no donora vai tiek izolētas perifērās cilmes šūnas. Pacientam tiek veikta kondicionēšana (sagatavošana) aseptiskā kastē, kas ietver subletālas citostatisko zāļu devas, dažreiz kombinācijā ar starojumu. Kondicionēšanas mērķis ir leikēmijas šūnu patoloģiskā klona izskaušana (iznīcināšana). Pēc tam tiek veikta transplantācija, kas izskatās pēc donora (alogēnās transplantācijas gadījumā) asiņu intravenozas infūzijas.

Diemžēl šīs metodes izmantošana var nebūt efektīva visiem pacientiem.

Jauni virzieni pacientu ar CML ārstēšanā

Pašlaik tiek apspriesta vairāku jaunu zāļu lietošana: citostatiskie līdzekļi, signālu transdukcijas inhibitori (izņemot Glivec), farneziltransferāzes vai geranilgeraniltransferāzes inhibitori, tostarp jauni BCR-ABL-tirozīna kināzes, JAK2 tirozīna kināzes un scr-kināzes inhibitori. , kas palielina bcr-abl degradāciju, proteāzes inhibitori, imūnterapija.

Vidējais paredzamais dzīves ilgums ķīmijterapijas laikā ir 3-4 gadi. Pēc pirmās "sprādziena krīzes" dzīves ilgums parasti ir aptuveni 12 mēneši. Nāves cēloņi: infekciozas un hemorāģiskas komplikācijas beigu periodā.

Nosakot terapeitisko taktiku, tiek ņemtas vērā riska grupas: augsts risks norāda uz agrīnas alogēnu BM vai perifēro cilmes šūnu transplantācijas nepieciešamību, aktīvākas terapijas nepieciešamību.

Visdrošākās sliktas prognozes pazīmes ir:

Vecums 60 un vairāk.
Blastoze perifērajās asinīs 3% vai vairāk vai CM 5% vai vairāk.
Bazofīli perifērajās asinīs 7% vai vairāk vai CM 3% vai vairāk.
Trombocitoze 700*10 9 /l un vairāk.
Splenomegālija - liesa izvirzās 10 cm vai vairāk no zem krasta arkas malas.

Hroniska limfoleikoze (HLL) ir CD5+ pozitīvs B šūnu audzējs.

Hroniska limfocītiskā leikēmija (HLL) - PVO klasifikācijā "hroniska limfoleikoze / mazo limfocītu limfoma" - ir limfoīdo audu slimība, kurai raksturīga klonāla proliferācija un ilgstoša neoplastisku limfocītu uzkrāšanās perifērās asinīs, kaulu smadzenēs (KM), limfmezglos, liesā, aknās un pēc tam citos orgānos un audos.

Saslimstība ir 0,08 - 2,2 no iedzīvotājiem. Tas ir visizplatītākais leikēmijas veids Eiropā un Ziemeļamerikā. Tas veido 30% no visām leikēmijām.

Vidējais vecums. Etioloģija - nav norādīta.

Pašlaik bioloģiskie jēdzieni, kas visprecīzāk atspoguļo CLL būtību, ir tie, kas veiksmīgi mēģina izskaidrot bioloģisko procesu traucējumus B šūnās, pamatojoties uz zināšanām par apoptozes mehānismiem, B limfocītu šūnu ciklu, audzēja ģenētiskajām atšķirībām. B šūnas un hromosomu anomālijas, CD38, ZAP -70 un citu signālmolekulu pārmērīga ekspresija, kā arī dati par B-šūnu funkcionālās aktivitātes procesu un to mikrovides traucējumiem limfmezglos un KM.

Dažādu limfocītu klonu audzēja augšana.Audzēja procesā dažādos gadījumos tiek iesaistīti dažādi limfocītu kloni. Stingri sakot, "hroniskai limfoleikozei" vajadzētu sastāvēt no daudzām slimībām, lai gan tām ir vairākas kopīgas iezīmes.

Patoģenēzes galvenie elementi ir limfocītu T vai B klonu hiperplāzija ar smagu leikocitozi un limfocītu infiltrāciju kaulu smadzenēs, limfmezglos, liesā, aknās.

Hematopoēzes nomākums. To izraisa vairāki iemesli: imūnmehānisms, kā rezultātā veidojas antivielas pret kaulu smadzeņu hematopoētiskajām šūnām vai nobriedušiem asins elementiem (hemolīzes autoimūno raksturu pierāda pozitīvs tiešais Kumbsa tests); leikēmisko šūnu citolītiskā iedarbība, ja tām piemīt killer īpašības; T-šūnu nomācēju darbība (nav audzēja rakstura), kas noved pie šūnu proliferācijas nomākšanas, eritropoēzes prekursori; hipersplenisms; normālas hematopoēzes pārvietošana ar audzēja šūnām .

Nervu stumbru un CNS infiltrācija ar leikēmijas šūnām.

DIC sindroma attīstība.

Dažādu orgānu saspiešana ar limfmezgliem (īpaši videnes).

Klīniskā aina (tipiska)

Daudzus gadus var saglabāties leikocītu skaita palielināšanās līdz tūkstotim. 1 µl, no kuriem 60-80% ir limfocīti. Bieži slimība tiek atklāta ikdienas pārbaudēs.

Leikocitoze palielinās ar tonsilītu, infekcijas slimībām un pēc atveseļošanās samazinās.

Pamazām palielinās limfmezgli, īpaši kakla, paduses zonās, pēc tam process izplatās videnē, vēdera dobumā, cirkšņa rajonā.

Turklāt leikēmijai ir raksturīgas nespecifiskas parādības: paaugstināts nogurums; vājums; svīšana.

Agrīnās slimības stadijās nav anēmijas un trombocitopēnijas. Dažreiz pat ar 100 tūkstošiem leikocītu asinīs nav anēmijas.

Kaulu smadzeņu punctate (BM) - limfocītu pieaugums mielogrammā par vairāk nekā 30%.

BM trepanobiopsija ir raksturīga limfoīdo šūnu proliferācija, bieži vien difūza.

Asins analīze - limfocītu skaita palielināšanās. Turklāt noārdījušies limfocītu kodoli - Gumprechta ēnas (tas ir artefakts, tie veidojas, veicot asins uztriepi, jo palielinās limfocītu iznīcināšana). Slimībai progresējot, asinīs sāk parādīties atsevišķi prolimfocīti un limfoblasti.

Bieži vien palielinās retikulocītu skaits. Sarkanās asinis 60% gadījumu 1. gada laikā necieš. Līdz 3-7 slimības gadiem anēmijas pacientu skaits palielinās līdz 70%.

Trombocitopēnijas attīstība pamatā atbilst leikēmijas procesa progresēšanai.

1. Sākotnējā stadija.

a). Neliels vairāku limfmezglu, vienas vai vairāku grupu palielinājums.

b). Leikocitoze tūkstošos. 1 µm.

in). Leikocitoze nepalielinās vairākus mēnešus.

G). Pacients tiek somatiski kompensēts.

2. Paplašināta stadija.

a). Palielinās leikocitoze.

b). Progresīva limfmezglu paplašināšanās.

in). Atkārtotu infekciju rašanās.

G). Autoimūnas citopēnijas.

3. Termināla stadija.

Galvenais terminālās stadijas kritērijs ir CLL ļaundabīga transformācija. Morfoloģiskā aina ir normālu hematopoētisko asnu kavēšana un kaulu smadzeņu vietēja aizstāšana ar blastu šūnām. CLL pāreju uz terminālo stadiju biežāk pavada limfmezglu sarkomas pieaugums vai retāk blastu krīze.

0 stadija, kurā ir tikai limfocitoze vairāk nekā / l, asinīs un vairāk nekā 40% kaulu smadzenēs, pacientu vidējā dzīvildze šajā slimības stadijā ir tāda pati kā populācijā.

I stadija - raksturo limfocitoze un palielināti limfmezgli ar vidējo dzīvildzi 9 gadi.

II stadija - ar limfocitozi, spleno- un/vai hepatomegāliju, neatkarīgi no limfmezglu palielināšanās un vidējā dzīvildze 6 gadi.

III stadija - ar limfocitozi un hemoglobīna līmeņa pazemināšanos zem 11 g / dl.

IV stadija - ar limfocitozi un trombocītu skaita samazināšanos zem 100 * 10 9 / l, neatkarīgi no limfmezglu un orgānu palielināšanās un vidējās dzīvildzes tikai 1,5 gadi.

1. Hipogammaglobulinēmija. Imūnglobulīnu satura samazināšanās. Paaugstināta jutība pret infekcijām (pneimonija, tonsilīts, pielonefrīts un citas infekcijas). Smaga, dažreiz letāla komplikācija ir herpes zoster.

2. Šenleina-Dženoha sindroms.

4. VIII galvaskausa nervu pāra infiltrācija ar dzirdes zudumu.

5. Neiroleikēmijas attīstība. Klīniskais attēls neatšķiras no akūtas leikēmijas.

6. Pleirīts (para - vai metapneimonisks ar banālu infekciju; tuberkulozs pleirīts).

7. Izsīkums, hipoalbuminēmija.

8. Hroniska nieru mazspēja infiltrācijas dēļ. Klīnika - pēkšņa anūrija.

Sarkomatoza jaunveidojumu augšana (limfmezgli, liesa utt.).

CLL raksturīga iezīme ir perifēro asiņu leikocītu skaita palielināšanās ar ievērojamu skaitu mazu nobriedušu limfocītu - vairāk nekā 5 * 10 9 / l (līdz 95%), Gumprechta "ēnu" identificēšana (iznīcinātas sagatavošanas laikā). limfocītu uztriepes) un limfoīdo šūnu raksturīga imūnfenotipa klātbūtne - CD 19 , CD20, CD23 un CD5. 7-20% pacientu ar B-CLL trūkst CD5 (kura klātbūtne ir saistīta ar autoimūnām reakcijām).

1. Absolūtā limfocitoze asinīs (vairāk nekā 10*10 9 /l).

2. Kaulu smadzeņu punktos limfocītu skaits ir vairāk nekā 30%.

3. Limfmezglu un liesas palielināšanās ir neobligāta pazīme, bet, ja tāda ir, tad tajos tiek konstatēta limfocītu proliferācija.

4. Gumprechta ēnas asins uztriepes (palīgzīme).

5. Leikēmijas šūnu B-šūnu klona imunoloģiskais apstiprinājums, dažkārt ar monoklonālo imūnglobulīnu sekrēciju.

2. Progresīvā (klasiskā).

6. Hroniska limfoleikoze, ko sarežģī citolīze.

8. CLL ar paraproteinēmiju.

9. Matains šūnu leikēmija.

10. T-šūnu forma.

Dažādu CLL formu kursa iezīmes

1. Labdabīga forma:

Ļoti lēna strāva;

Limfmezgli ir nedaudz palielināti;

Lēna limfocītu augšana.

2. Progresīvā forma (klasiskā):

Sākums ir tāds pats kā klasiskajā formā;

Limfocītu skaita palielināšanās no mēneša uz mēnesi;

Palielināti limfmezgli.

3. Audzēja forma:

Ievērojams limfmezglu pieaugums;

Liesas palielināšanās (nozīmīga vai mērena);

Reibums ilgstoši nav īpaši izteikts.

4. Splenomegāliskā forma:

Mērens limfmezglu palielināšanās;

Būtiska liesas palielināšanās.

(Atšķirt no liesas limfocitomas - ar kaulu smadzeņu trepanāciju, limfmezglu biopsiju - ir difūza limfātisko elementu proliferācija).

5. CLL kaulu smadzeņu forma:

Strauji progresējoša pancitopēnija;

Kaulu smadzeņu aizstāšana (pilnīga vai daļēja) ar nobriedušiem limfocītiem;

Limfmezgli un liesa nav palielināti.

6. CLL, ko sarežģī citolīze:

Raksturīga hemolīze un anēmija (paaugstināts bilirubīna līmenis, retikulocitoze);

Tiešais Kumbsa tests ar imūno formu;

Trombocitopēnija (ar augstu vai normālu megakariocītu saturu kaulu smadzenēs, to labāk nosaka trepanātā).

7. Prolimfocīta forma:

Dominē prolimfocīti (liels, dzidrs kodols audzēja šūnās asins uztriepes);

Mērens perifēro limfmezglu palielināšanās;

Monoklonāla imūnglobulīnu (parasti IgM) pārprodukcija.

8. CLL ar paraproteinēmiju:

Parastā CLL klīniskā aina;

Monoklonāla M - vai G - gammopātija (pirmajā gadījumā - Valdenstrēma slimība);

Asins viskozitātes palielināšanās.

9. Matains šūnu forma:

Šūnu morfoloģija: viendabīgs kodols, kas atgādina sprādzienus un plašu ķemmveida citoplazmu, fragmentārs, ar asniem, kas atgādina bārkstiņas, matiņus. Raksturīga ir spilgti difūza reakcija uz skābo fosfatāzi;

Normāls limfmezglu izmērs;

Kurss ir atšķirīgs (dažkārt gadiem nav progresēšanas).

Ādas audu formas dziļo slāņu infiltrācija;

Asins aina: leikocitoze, neitropēnija, anēmija.

Vispārējie HLL ārstēšanas principi

Slimības sākumposmā ar nelielu leikocitozi 20-30 * 10 9 /l robežās citostatiskā terapija netiek veikta Indikācijas CLL citostatiskās terapijas uzsākšanai:

1) vispārēju simptomu klātbūtne: nogurums, svīšana, svara zudums;

2) anēmija vai trombocitopēnija kaulu smadzeņu infiltrācijas dēļ ar leikēmijas šūnām;

3) autoimūna anēmija vai trombocitopēnija;

4) masīva limfadenopātija jeb splenomegālija, radot kompresijas problēmas;

5) liels limfocītu skaits asinīs (vairāk nekā 150*10 9 /l);

6) absolūtā limfocītu skaita dubultošana asinīs mazāk nekā 12 mēnešu laikā;

7) paaugstināta uzņēmība pret bakteriālām infekcijām;

8) masīva limfocītu infiltrācija kaulu smadzenēs (mielogrammā vairāk nekā 80% limfocītu);

9) kompleksu hromosomu aberāciju klātbūtne;

10) progresējoša slimības stadija: III–IV pēc Rai.

Hlorbutīns (hlorambucils, leikerāns) 0,1 - 0,2 mg / kg dienā ar palielinātiem limfmezgliem un liesu.

Ciklofosfamīds - 2 mg/kg dienā. Ar CLL, kas ir rezistenta pret leikerānu, kā arī ar leikocitozes palielināšanos, ievērojami palielinās limfmezgli vai liesa.

Steroīdie hormoni - straujš limfmezglu pieaugums, intoksikācijas noņemšana, pašsajūtas uzlabošanās, temperatūras normalizēšanās. Tomēr terapija ar šīs sērijas zālēm ir ļoti bīstama iespējamo komplikāciju dēļ.

Fludarabīns (fludars), pentostatīns, kladribīns.Tie pieder pie purīna nukleozīdu grupas. Zāles tiek ievietotas DNS un RNS adenozīna vietā. Tas inhibē vairākus enzīmus, kas nepieciešami DNS un RNS sintēzei.

Ārstēšana ar fludarabīnu ir labāka par atsevišķām zālēm un polihemoterapijas shēmām. Tāpēc viņi pat runā par jaunu, fludorabīna laikmetu HLL terapijā. Piešķirt intravenozi vienlaicīgi vai pilināt 30 minūtes, 25 mg / m 2 5 dienas pēc kārtas ik pēc 28 dienām. Alopēcija attīstās 2% pacientu. Zāles ir nefrotoksiskas, ar klīrensu 30 ml / min nav parakstītas. Visbiežāk sastopamā blakusparādība ir mielosupresija (Hb<6,5, лейкоциты< 1000 в 1 мкл, тромбоциты менее 25*10 9 /л).

Radiācijas terapija tiek veikta:

Izteikts limfmezglu pieaugums, citopēnijas apstākļi;

Vai ar augstu leikocītu līmeni un trombocitopēniju;

Ievērojams liesas izmērs;

Leukemoīdu infiltrācija apakšējo stumbru reģionā.

Vienreizēja deva 1,5 - 2 gr. Kopā gr. Ar skriemeļa iznīcināšanu līdz 25 gr.

Splenektomija. Indikācijas var būt smaga splenomegālija un citopēnija; - milzu liesa, tās strauja augšana, sirdslēkmes, pastāvīgas sāpes.

Leikoferēze tiek veikta ar leikocītu palielināšanos un zemu zāļu ārstēšanas efektivitāti (bieži vien efektīva trombocitopēnijas un agranulocitozes gadījumā).

Plazmaferēzi veic ar paaugstinātu viskozitāti JgM un JgG sekrēcijas dēļ; polineirīts (bieži vien imūnkompleksu dēļ).

Kaulu smadzeņu transplantācija

Tas ir indicēts fludarabīna terapijas neefektivitātei.

Lielākā daļa HLL pacientu dzīvo 3-5 gadus pēc diagnozes noteikšanas. Ar lēnu slimības gaitu, kas sākās gados vecākiem cilvēkiem, paredzamais dzīves ilgums ir aptuveni 10 gadi.

Sliktas prognozes pazīmes:

vairākas hromosomu aberācijas,
strauja slimības progresēšana
izteiktas autoimūnas reakcijas,
jauns vecums.

ICD-10 kods

C92.0 Akūta mieloleikoze

Akūtas mieloleikozes simptomi un diagnostika

Akūta promielocītiskā leikēmija ir īpaši svarīgs apakštips un veido 10–15% no visiem akūtas mieloblastiskās leikēmijas gadījumiem. Tas notiek jaunākajā pacientu grupā (vidējais vecums 31 gads) un pārsvarā noteiktā etniskā grupā (spāņi). Šis variants bieži debitē ar asiņošanas traucējumiem.

Akūtas mieloleikozes ārstēšana

Akūtas promielocītu leikēmijas (APL) un dažu citu akūtas mieloleikozes formu gadījumā diagnozes laikā var būt diseminēta intravaskulāra koagulācija (DIC), ko pastiprina leikēmijas šūnu prokoagulantu izdalīšanās. Akūtas promielocītu leikēmijas gadījumā ar translokāciju t (15; 17) AT-RA (transretīnskābes) lietošana veicina blastu šūnu diferenciāciju un diseminētās intravaskulārās koagulācijas korekciju 2-5 dienu laikā; kombinācijā ar daunorubicīnu vai idarubicīnu šī shēma var izraisīt remisiju 80-90% pacientu ar ilgstošu dzīvildzi 65-70%. Arsēna trioksīds ir efektīvs arī akūtas promielocītu leikēmijas gadījumā.

Akūta limfoblastiska leikēmija (akūta limfoleikēmija), kas ir visizplatītākais bērnu vēzis, skar arī visu vecumu pieaugušos. Ļaundabīga transformācija un nekontrolēta patoloģiski diferencētu, ilgstoši dzīvojošu hematopoētisku cilmes šūnu proliferācija izraisa cirkulējošo spēka šūnu veidošanos, normālu kaulu smadzeņu aizstāšanu ar ļaundabīgām šūnām un iespējamu leikēmisku infiltrāciju centrālajā nervu sistēmā un vēdera dobuma orgānos. Simptomi ir nogurums, bālums, infekcijas un tendence uz asiņošanu un asiņošanu zem ādas. Diagnozes noteikšanai parasti pietiek ar perifēro asiņu un kaulu smadzeņu uztriepes izmeklējumiem. Ārstēšana ietver kombinētu ķīmijterapiju, lai panāktu remisiju, intratekālu ķīmijterapiju, lai novērstu centrālās nervu sistēmas bojājumus un/vai galvas apstarošanu intracerebrālās leikēmijas infiltrācijas gadījumā, konsolidācijas ķīmijterapiju ar cilmes šūnu transplantāciju vai bez tās un uzturošo ārstēšanu 1-3 gadus, lai novērstu slimības recidīvu. .

ICD-10 kods

C91.0 Akūta limfoblastiska leikēmija

Akūtas limfoblastiskas leikēmijas recidīvi

Leikēmijas šūnas var atkal parādīties kaulu smadzenēs, centrālajā nervu sistēmā vai sēkliniekos. Kaulu smadzeņu recidīvs ir visbīstamākais. Lai gan otrās līnijas ķīmijterapija var izraisīt remisiju 80–90% bērnu (30–40% pieaugušo), turpmākās remisijas parasti ir īslaicīgas. Tikai neliela daļa pacientu ar novēlotu kaulu smadzeņu recidīvu sasniedz ilgstošu remisiju bez slimības vai ārstēšanas. Ar HLA saderīga brāļa klātbūtnē cilmes šūnu transplantācija ir labākā iespēja ilgstošai remisijai vai izārstēšanai.

Ja tiek konstatēts recidīvs centrālajā nervu sistēmā, ārstēšana ietver metotreksāta intratekālu ievadīšanu (ar citarabīnu un glikokortikoīdiem vai bez tiem) divas reizes nedēļā, līdz izzūd visi slimības simptomi. Tā kā ir augsts blastu sistēmiskas izplatīšanās potenciāls, lielākā daļa shēmu ietver sistēmisku reindukcijas ķīmijterapiju. Intratekālās terapijas vai centrālās nervu sistēmas apstarošanas turpmākas lietošanas nozīme nav skaidra.

Sēklinieku recidīvs var izpausties kā nesāpīgs, stingrs sēklinieku paplašināšanās vai to var noteikt biopsijā. Ar klīniski acīmredzamu vienpusēju sēklinieku bojājumu ir jāveic otrā sēklinieka biopsija. Ārstēšana sastāv no skarto sēklinieku staru terapijas un sistēmiskas reindukcijas terapijas, piemēram, izolēta recidīva gadījumā centrālajā nervu sistēmā.

Akūtas limfoblastiskas leikēmijas ārstēšana

Akūtas limfoblastiskas leikēmijas ārstēšanas protokols ietver 4 fāzes: remisijas ierosināšanu, centrālās nervu sistēmas bojājumu novēršanu, konsolidāciju vai intensifikāciju (pēc remisijas) un remisijas saglabāšanu.

Vairākas shēmas uzsver intensīvas daudzkomponentu terapijas agrīnu izmantošanu. Remisijas indukcijas shēmas ietver ikdienas prednizolona ievadīšanu, iknedēļas vinkristīna ievadīšanu, pievienojot antraciklīnu vai asparagināzi. Citas zāles un kombinācijas, ko lieto ārstēšanas sākumposmā, ir citarabīns un etopozīds, kā arī ciklofosfamīds. Dažas shēmas satur vidējas vai lielas intravenozas metotreksāta devas ar leikovorīnu, ko lieto toksicitātes mazināšanai. Zāļu kombinācijas un devas var tikt mainītas atkarībā no riska faktoru klātbūtnes. Alogēnu cilmes šūnu transplantācija ir ieteicama kā konsolidācija Ph-pozitīvas akūtas limfoblastiskas leikēmijas gadījumā vai otrajam vai sekojošam recidīvam vai remisijai.

Smadzeņu apvalki ir svarīga bojājuma vieta akūtas limfoblastiskas leikēmijas gadījumā; savukārt profilakse un ārstēšana var ietvert lielu metotreksāta, citarabīna un glikokortikoīdu devu intratekālu ievadīšanu. Var būt nepieciešama galvaskausa nerva vai visu smadzeņu apstarošana, šīs metodes bieži izmanto pacientiem ar augstu centrālās nervu sistēmas bojājumu risku (piemēram, augsts balto asinsķermenīšu skaits, augsts laktātdehidrogenāzes līmenis serumā, B-šūnu fenotips), bet pēdējos gados to izplatība samazinājies.

Lielākā daļa shēmu ietver uzturošo terapiju ar metotreksātu un merkaptopurīnu. Terapijas ilgums parasti ir 2,5–3 gadi, bet var būt īsāks, ja terapijas shēmas ir intensīvākas agrīnās fāzēs un ar B-šūnu (L3) akūtu limfoblastisku leikēmiju. Pacientiem ar remisijas ilgumu 2,5 gadi recidīva risks pēc terapijas pārtraukšanas ir mazāks par 20%. Parasti recidīvs tiek reģistrēts gada laikā. Tādējādi, ja ir iespējams pārtraukt ārstēšanu, lielākā daļa pacientu tiek izārstēti.

LEIKOZE

Akūta leikēmija.

Hroniska limfoleikoze.

Hroniska mieloleikoze.

Patiesa policitēmija.

AKŪTA LEIKĒMIJA

Definīcija.

Akūta leikēmija ir mieloproliferatīvs audzējs, kura substrāts ir blasti, kuriem trūkst spējas diferencēties nobriedušās asins šūnās.

ICD10: C91.0 - Akūta limfoblastiska leikēmija.

C92.0 - Akūta mieloleikoze.

C93.0 – akūta monocītu leikēmija.

Etioloģija.

Patoģenēze.

Saskaņā ar FAB klasifikāciju (hematologu sadarbības grupa Francijā, Amerikā un Lielbritānijā, 1990) ir:

Akūtas limfoblastiskas (limfoīdas) leikēmijas.

Akūtas ne-limfoblastiskas (mieloidālas) leikēmijas.

Akūtas limfoblastiskas leikēmijas iedala 3 veidos:

L1 - akūts mikrolimfoblastisks tips. Blast antigēnu marķieri atbilst nulles ("ne T, ne B") vai no aizkrūts dziedzera atkarīgajām (T) limfopoēzes līnijām. Tas notiek galvenokārt bērniem.

L2 - akūts limfoblastisks. Tās substrāts ir tipiski limfoblasti, kuru antigēnie marķieri ir tādi paši kā L1 tipa akūtai leikēmijai. Biežāk sastopams pieaugušajiem.

Akūtas ne-limfoblastiskas (mieloidālās) leikēmijas iedala 6 veidos:

M0 - akūta nediferencēta leikēmija.

M1 - akūta mieloblastiska leikēmija bez šūnu novecošanās.

M2 - akūta mieloleikoze ar šūnu nobriešanas pazīmēm.

M3 - akūta promielocīta leikēmija.

M4 - akūta mielomonoblastiska leikēmija.

M5 - akūta monoblastiska leikēmija.

M6 - akūta eritromieloze.

klīniskā aina.

Akūtas leikēmijas klīniskajā gaitā izšķir šādus posmus:

Sākotnējais periods (primāri aktīvais posms).

Daudziem pacientiem OL sākotnējā periodā tiek konstatēts perifēro limfmezglu pieaugums un mērena splenomegālija.

Progresējošu klīnisko un hematoloģisko izpausmju stadija (pirmā lēkme).

Hiperplastisks (infiltratīvs) sindroms.

Aknas un nieres ir palielinātas arī leikēmijas infiltrācijas dēļ. Leikēmiskie filtrāti plaušās, pleirā, videnes limfmezglos izpaužas ar pneimonijas simptomiem, eksudatīvu pleirītu.

Smaganu leikēmiskā infiltrācija ar to pietūkumu, apsārtumu, čūlu veidošanos ir bieži sastopama akūtas monocītu leikēmijas gadījumā.

Lokalizētas audzēju masas (leikemīdi) ādā, acs ābolos un citur rodas ne-limfoblastiskās (mieloīdās) leikēmijas formās slimības vēlākajās stadijās. Dažu mieloblastisku leikēmiju gadījumā leikēmijas var būt zaļganā krāsā ("hloroma") mieloperoksidāzes klātbūtnes dēļ audzēja blastu šūnās.

anēmisks sindroms.

hemorāģiskais sindroms.

imūndeficīta sindroms.

Neiroleikēmijas sindroms.

Remisija sasniegta ilgstošas ārstēšanas rezultātā.

Ārstēšanas ietekmē notiek visu slimības klīnisko izpausmju izzušana (nepilnīga remisija) vai pat pilnīga izzušana (pilnīga remisija).

Recidīvs (otrais un nākamie uzbrukumi).

Notiekošo mutāciju rezultātā rodas audzēju blastu klons, kas spēj "izvairīties" no uzturošajā ārstēšanā izmantoto citotoksisko zāļu iedarbības. Ir slimības saasināšanās ar visu raksturīgo sindromu atgriešanos progresējošu OL klīnisko un hematoloģisko izpausmju stadijas.

Atveseļošanās.

Uzskata, ka pacients ir atveseļojies, ja pilnīga klīniskā un hematoloģiskā remisija turpinās vairāk nekā 5 gadus.

Termināla posms.

Akūtas leikēmijas morfoloģisko veidu klīniskās pazīmes.

Akūta promielocīta leikēmija (M3). Viena no ļaundabīgākajām iespējām. To raksturo izteikts hemorāģisks sindroms, kas visbiežāk noved pie pacienta nāves. Ātras hemorāģiskās izpausmes ir saistītas ar DIC, kuras cēlonis ir leikēmisko promielocītu tromboplastīna aktivitātes palielināšanās. Uz to virsmas un citoplazmā ir 10-15 reizes vairāk tromboplastīna nekā normālās šūnās. Savlaicīga ārstēšana ļauj sasniegt remisiju gandrīz katram otrajam pacientam. Vidējais paredzamais dzīves ilgums sasniedz 2 gadus.

Informācija: LEIKOZE ir termins, kas apvieno daudzus hematopoētiskās sistēmas audzējus, kas rodas no asinsrades šūnām un ietekmē kaulu smadzenes. Leikēmijas iedalījumu divās galvenajās grupās - akūtā un hroniskā - nosaka audzēja šūnu struktūra: tiek klasificētas akūtas leikēmijas, kuru šūnu substrātu attēlo blasti, un hroniskas leikēmijas, kurās tiek diferencēta lielākā daļa audzēja šūnu. un sastāv galvenokārt no nobriedušiem elementiem. Slimības ilgums nenosaka konkrētas leikēmijas piešķiršanu akūtu vai hronisku slimību grupai. Etioloģija, patoģenēze. Akūtas leikēmijas un hroniskas cilvēka mieloleikozes cēlonis var būt hromosomu aparāta sastāva un struktūras pārkāpumi, kas iedzimti radušies vai iegūti noteiktu mutagēno faktoru ietekmē. Viens no tiem ir jonizējošais starojums. Leikēmijas attīstības cēlonis ir arī ķīmisko mutagēnu darbība. Pierādīts akūtas leikēmijas pieaugums personām, kuras pakļautas benzola iedarbībai, kā arī pacientiem, kuri saņem citostatiskos imūnsupresantus (imuranu, ciklofosfamīdu, leikarānu, sarkolizīnu, mustargēnu utt.); akūtas leikēmijas biežums šajā pacientu grupā palielinās simtiem reižu. Zināmi fakti par akūtu mieloleikozi, akūtu eritromielozi uz ilgstošas hroniskas limfoleikozes ķīmijterapijas fona, Valdenstrema makroglobulinēmiju, multiplo mielomu, Hodžkina slimību un citiem audzējiem. Ir pierādīta iedzimtu defektu nozīme mieloīdos un limfātiskajos audos, kas rada noslieci uz glikozi. Aprakstīti hroniskas limfoleikozes dominējošās un recesīvās pārmantošanas novērojumi, tiek atzīmēts zems šīs leikēmijas sastopamības biežums dažās etniskās grupās un palielināts sastopamības biežums citās. Biežāk šajos gadījumos iedzimta ir nevis pati leikēmija, bet gan palielināta mainība – hromosomu nestabilitāte, kas predisponē vecāku mieloīdo vai limfātiskās šūnas uz leikēmisku transformāciju. Hromosomu analīzes izmantošana ļāva konstatēt, ka jebkurā leikēmijā visā ķermenī izplatās audzēja leikēmijas šūnu klons, kas ir vienas sākotnēji mutācijas šūnas pēcnācēji. Ļaundabīgo šūnu genotipa nestabilitāte leikēmijas gadījumā izraisa jaunu klonu parādīšanos sākotnējā audzēja klonā, starp kuriem tiek "atlasīti" paši autonomākie kloni organisma dzīves laikā, kā arī terapeitisko līdzekļu ietekmē. Šī parādība izskaidro leikēmijas gaitas progresēšanu, to atkāpšanos no citostatisko līdzekļu kontroles. Leikēmijas ir akūtas. Pēc morfoloģiskiem (galvenokārt citoķīmiskiem) kritērijiem izšķir šādas galvenās akūtas leikēmijas formas: limfoblastiskā, mieloblastiskā, promielocītiskā, mielomonoblastiskā, monoblastiskā, megakarioblastiskā, eritromieloze, plazmasblastiskā, nediferencēta, zema procentuālā akūta leikēmija. Visām akūtām leikēmijām raksturīgs pieaugošs "bezjēdzīgs" vājums, savārgums, dažreiz elpas trūkums, reibonis anēmijas dēļ. Ķermeņa temperatūras paaugstināšanās, intoksikācija ir bieži sastopami ne-limfoblastiskas akūtas leikēmijas simptomi. Limfmezglu, aknu un liesas palielināšanās progresējošā stadijā nenotiek visu akūtu leikēmiju gadījumā, bet var attīstīties neatkarīgi no akūtas leikēmijas formas terminālā stadijā. Hemorāģiskais sindroms nav nekas neparasts, galvenokārt trombocitopēnijas dēļ: gļotādu asiņošana, petehiāli izsitumi uz ādas, īpaši uz kājām. Plaušās, miokardā un citos audos un orgānos var parādīties leikēmiskie blastu infiltrāti. Akūtas leikēmijas diagnoze balstās uz asins un kaulu smadzeņu citoloģiskās izmeklēšanas datiem, kas atklāj lielu blastu šūnu procentuālo daudzumu. Agrīnās stadijās tās parasti nav asinīs, bet citopēnija ir izteikta. Tāpēc citopēnijas gadījumā, pat attiecībā uz vienu dīgli, ir nepieciešama kaulu smadzeņu punkcija, ko var veikt ambulatorā veidā. Kaulu smadzenēs augsts (desmitiem procentu) blastu saturs tiek novērots visās akūtās leikēmijās, izņemot akūtu zemas procentuālās leikēmijas gadījumu, kad daudzus mēnešus var samazināties blastu šūnu procentuālais daudzums asinīs un kaulu smadzenēs. mazāk nekā 15-20, un kaulu smadzenēs ar šo formu , kā likums, blastu procentuālais daudzums ir mazāks nekā asinīs. Akūtas leikēmijas formu nosaka, izmantojot histoķīmiskās metodes. Visbiežāk sastopamās akūtas leikēmijas formas pieaugušajiem ir mieloīdās un mielomonoblastiskās leikēmijas. Slimības sākumā šajās formās aknas un liesa parasti ir normāla izmēra, limfmezgli nav palielināti, tomēr nereti sastopama arī dziļa granulocitopēnija, anēmija, trombocitopēnija. Bieži tiek izteikta intoksikācija, paaugstināta ķermeņa temperatūra. Spēka šūnām ir strukturāli kodoli ar smalku hromatīna tīklu, bieži vien vairāki mazi kodoli; blastu šūnu citoplazma satur azurofilu granularitāti jeb Auera ķermeņus, kas pozitīvi reaģē uz peroksidāzi un lipīdiem. Ar mielomonoblastisko leikēmiju citoplazmā tiek noteiktas ne tikai šīs vielas, bet arī alfa-naftilesterāze, kas raksturīga monocītu sērijas elementiem; alfa-naftilesterāzi inhibē nātrija fluorīds. Akūta limfoblastiska leikēmija ir biežāka bērniem. Kā likums, no paša sākuma tas turpinās ar limfadenopātiju, palielinātu liesu, ossalģiju. Asinīs sākotnēji var atzīmēt tikai mērenu normohromo anēmiju, leikopēniju, bet kaulu smadzenēs - totālu blastozi. Blast šūnām ir noapaļots kodols ar smalku hromatīna tīklu un 1-2 kodoliem, granulēta šaura citoplazma. PAS reakcijā citoplazmā tiek atklāti glikogēna gabaliņi, kas koncentrēti kaklarotas veidā ap kodolu. Akūta promiepocītiskā leikēmija ir diezgan reti sastopama; vēl nesen to raksturoja plūsmas ātrums. To raksturo smaga intoksikācija, asiņošana un hipofibrinogēnija, ko izraisa DIC. Limfmezgli, aknas un liesa parasti nav palielināti. Hemogrammā anēmija, smaga trombocitopēnija, kaulu smadzenēs, liels procents netipisku blastu. Spēcīgām dažāda izmēra un formas šūnām ir citoplazma, kas dažās šūnās ir blīvi piepildīta ar lielu purpurbrūnu granularitāti, kas atrodas arī uz kodola, citās ar nelielu, bagātīgu azurofilo granularitāti; Auera ķermeņi nav nekas neparasts. Smilki satur skābes sulfātus mukopolisaharīdus. Šo leikēmisko šūnu kodoliem asinīs bieži ir bilobulāra forma, vēl biežāk to formu var būt grūti atšķirt citoplazmas granularitātes pārpilnības dēļ. Tūlītējais pacienta nāves cēlonis visbiežāk ir asinsizplūdums smadzenēs. Akūta monoblastiska leikēmija ir salīdzinoši reti sastopama. Tipisks šīs formas sākums maz atšķiras no mieloīdās formas, bet intoksikācija un ķermeņa temperatūras paaugstināšanās līdz drudžainam skaitam ir izteiktāka. Biežs simptoms ir smaganu gļotādas hiperplāzija, ko izraisa leikēmijas proliferācija. Asinīs sākotnēji var nosacīti saglabāties granulocītu dīglis, kopā ar blastiem tiek konstatēti daudzi nobrieduši, vairāk vai mazāk aplami monocīti. Spēka šūnām ir pupiņas formas strukturāls kodols ar vairākiem kodoliem un pelēcīgi zilu citoplazmu, dažreiz ar niecīgu azurofilu granularitāti. Citoķīmiski atklāja pozitīvu reakciju uz alfa-naftilesterāzi, ko inhibē nātrija fluorīds, vāji pozitīva reakcija uz peroksidāzi un lipīdiem. Šo pacientu asins serumā un urīnā lizocīma līmenis ir augsts. Akūtu plazmasblastisku leikēmiju raksturo plazmasblastu un plazmas šūnu parādīšanās kaulu smadzenēs un asinīs ar šūnu atipisma pazīmēm; turklāt tiek konstatēti daudzi nediferencēti sprādzieni. Šīs akūtas leikēmijas formas raksturīgās citoķīmiskās pazīmes nav zināmas; tā iezīme ir paraproteīna noteikšana serumā. Bieži izteikti ekstramedulāri leikēmijas perēkļi – palielināti limfmezgli, aknas, liesa, leikēmīdi ādā, sēkliniekos. Akūta megakarioblastiska leikēmija ir ļoti reti sastopama. To raksturo megakarioblastu klātbūtne kaulu smadzenēs un asinīs (šūnas ar blastu, bet hiperhromisku kodolu, šaura citoplazma ar pavedienveida izaugumiem), kā arī nediferencēti blasti. Bieži asinīs un kaulu smadzenēs ir neglīti megakariocīti un to kodolu fragmenti. Raksturīga trombocitoze (vairāk nekā 1000-lO (ceturtajā pakāpē) μl). Akūta eritromieloze ir salīdzinoši reti sastopama. Slimību raksturo sarkano asins šūnu hiperplāzija bez smagas hemolīzes pazīmēm. Klīniskie simptomi: normo- vai hiperhromas anēmijas progresēšana bez retikulocitozes (parasti līdz 2%), viegla dzelte eritrokariocītu sadalīšanās dēļ, pieaugoša leikopēnija un trombocitopēnija. Kaulu smadzenēs sarkano asinsķermenīšu saturs palielinās ar daudzkodolu eritroblastu un nediferencētu spēka šūnu klātbūtni. Atšķirībā no citām akūtas leikēmijas formām sarkanās sērijas audzēja šūnas bieži diferencējas līdz oksifila normocīta stadijai vai eritrocītam. Akūta eritromieloze bieži pārvēršas akūtā mieloblastiskā. Neiroleikēmija ir viena no biežākajām akūtas leikēmijas komplikācijām, retāk hroniska mieloleikēmija. Neiroleikēmija ir leikēmisks nervu sistēmas bojājums (infiltrācija). Īpaši bieži šī komplikācija rodas akūtās limfoblastiskās leikēmijas gadījumā bērniem, retāk citās akūtas leikēmijas formās. Neiroleikēmijas rašanās ir saistīta ar leikēmisko šūnu metastāzēm smadzeņu un muguras smadzeņu membrānās vai smadzeņu vielā (prognozējams ir smagāks audzēja augšanas veids). Neiroleikēmijas klīnika sastāv no meningeālajiem un hipertensīviem sindromiem. Tiek novērotas pastāvīgas galvassāpes, atkārtota vemšana, letarģija, aizkaitināmība, optisko disku pietūkums, nistagms, šķielēšana un citas galvaskausa nerva bojājuma pazīmes un meningeālās pazīmes. Cerebrospinālajā šķidrumā augsta blastu citoze. Augstas citozes un blastu šūnu noteikšana cerebrospinālajā šķidrumā ir agrāka niroleikēmijas pazīme nekā aprakstītā klīniskā aina. Ar intracerebrālām metastāzēm - smadzeņu audzēja attēls bez citozes. Ārstēšana. Akūtas leikēmijas gadījumā ir indicēta steidzama hospitalizācija. Dažos gadījumos ar precīzu diagnozi ir iespējama citostatiska ārstēšana ambulatorā veidā. Veiciet patoģenētisko ārstēšanu, lai panāktu remisiju, izmantojot kombinētu citostatisko līdzekļu ievadīšanu, lai novērstu visus acīmredzamos un iespējamos leikēmijas perēkļus, vienlaikus ir iespējama izteikta hematopoēzes nomākšana. Remisija akūtas leikēmijas gadījumā ir stāvoklis, kad trombocītu līmenis asinīs ir virs 10-104 uz 1 μl, leikocītu skaits pārsniedz 3000 μl, blastu skaits kaulu smadzenēs ir mazāks par 5%, bet limfoīdo šūnu skaits ir mazāks par 30%, ir ekstramedulāra leikēmija neproliferējas. Akūtas limfoblastiskas leikēmijas gadījumā bērniem obligāts remisijas pilnīguma kritērijs ir normāls cerebrospinālā šķidruma sastāvs. Bērniem, kas slimo ar akūtu limfoblastisku leikēmiju, visefektīvākā vinkristīna kombinācija, ko ievada devā 1,4 mg/m2 (ne vairāk kā 2 mg) vienu reizi nedēļā, intravenozi, un perorālu prednizolonu 40 mg/m2 dienā. Ar šo terapiju remisija tiek sasniegta aptuveni 95% bērnu 4-6 nedēļu laikā. Jau remisijas sasniegšanas periodā sākas neiroleikēmijas profilakse: pirmā mugurkaula punkcija jāveic nākamajā dienā pēc akūtas limfoblastiskās leikēmijas diagnozes un tajā pašā laikā intralumbalāli jāievada metotreksāts (ametopterīns) 12,5 mg devā. / m2. Mugurkaula punkcijas, ievadot metotreksātu norādītajā devā, atkārto ik pēc 2 nedēļām, līdz tiek sasniegta remisija. Tūlīt pēc remisijas sasniegšanas tiek veikts īpašs profilaktiskais kurss, ieskaitot galvas apstarošanu ar devu 2400 rad no divsānu laukiem ar I un II kakla skriemeļu satveršanu, bet aizsargājot acis, muti un visā sejas galvaskausa reģionā un vienlaikus 5 reizes (3 nedēļu ilgas iedarbības) intralumbāra metotreksāta ievadīšana tādā pašā devā (12,5 mg/m2). Diagnozējot neiroleikēmiju jostas punkcijas laikā, profilaktiskā galvas apstarošana tiek atcelta, neiroleikēmija tiek ārstēta ar divu citostatisku zāļu intralumbālu ievadīšanu: metotreksātu devā 10 mg / m2 (maksimums 10 mg) un Cytosar (sākotnējā deva 5 mg /). m2 pakāpeniski palielina līdz 30 mg/m2). Akūtas limfoblastiskas leikēmijas remisijas periodā bērniem tiek veikta nepārtraukta citostatiskā terapija ar trim citostatiskiem līdzekļiem - 6-merkaptopurīnu (50 mg/m2 dienā) dienā, ciklofosfamīdu (200 mg/m21 reizi nedēļā), metotreksātu (20 mg). /m21 reizi nedēļā); ārstēšana tiek turpināta 3,5-5 gadus. Akūtas limfoblastiskas leikēmijas gadījumā pieaugušajiem un bērniem ar nelabvēlīgām sākotnējām indikācijām (novēloti uzsākta un pārtraukta ārstēšana pirms uzņemšanas terapijā saskaņā ar programmu, vecums virs 10-12 gadiem, sākotnējais leikocītu līmenis vairāk nekā 20 000 1 μl) pirmajā ārstēšanas nedēļā. remisija saņemta saskaņā ar programmu, ieskaitot vinkristīnu, prednizolonu un rubomicīnu, tiek nozīmēta viena no citostatisko kombinācijām: COAP, vai CHOP, vai POMP. SOAP kombinācija sastāv no ciklofosfamīda un citozāra, ko ievada no 1. līdz 4. IV kursa dienai devā 50 mg/m2 3 reizes dienā ar šļirci; vinkristīns, ko ievada devā 1,4 mg/m2 IV 1. dienā, un prednizolons, ko lieto katru dienu no 1. līdz 4. dienai 100 mg/m2 devā. CHOP kombinācija sastāv no 750 mg/m2 intravenozas ciklofosfamīda cikla 1. dienā, 50 mg/m2 intravenozas adriamicīna 1. dienā un 1,4 mg/m2 vinkristīna (maksimums 2 mg) pirmajā IV dienā un prednizolona katru dienu no No 1. līdz 5. kursa dienai devā 100 mg/m2 dienā. POMP kombinācija ir paredzēta 5 dienu kursam, ieskaitot 6-merkaptopurīnu (purinetolu) 300-500 mg / m2 dienā iekšķīgi no 1. līdz 5. dienai, vinkristīnu - 1,4 mg / m2 intravenozi 1. dienā, metotreksāts - 7,5 mg / m2 IV dienā no 1. līdz 5. dienai un prednizolons, ko lieto iekšķīgi katru dienu 200 mg / m2 dienā. Viens no šiem kursiem tiek veikts remisijas sākumā tā nostiprināšanai (konsolidācijai). Pēc tam (pēc citopēnijas atstāšanas - leikocītu līmeņa paaugstināšanās līdz 3000 šūnām uz 1 mm3) tiek uzsākta terapija remisijas uzturēšanai; akūtas limfoblastiskas leikēmijas gadījumā to veic nepārtraukti ar tām pašām trim zālēm (6-merkaptopurīns, metotreksāts un ciklofosfamīds) kā bērniem vecumā no 2 līdz 10 gadiem, bet šīs terapijas vietā ik pēc pusotra mēneša, iekšķīgi lietojot tabletes vai , tāpat kā ciklofosfamīds, pulverī, ņem kursu pēc kārtas. COAP, CHOP vai POMP (visā uzturošās terapijas laikā, t.i., 5 gadus, šim pacientam izvēlieties jebkurus divus no šiem trim kursiem). Neatkarīgi no vecuma pacienti ar akūtu limfoblastisku leikēmiju tiek novērsti no neiroleikēmijas ar diviem citostatiskiem līdzekļiem: metotreksātu (10 mg/m2, maksimāli 10 mg) un citozāru (pieaugošās devās no 5 līdz 30 mg – kopā 5 intralumbālās injekcijas) vai galvas. apstarošana (devā 24 Gyza 15 seansi) un metotreksātu ievada intralumbāli 5 reizes vienlaicīgi ar apstarošanu 12,5 mg/m2 devā. Akūtu ne-limfoblastisku leikēmiju gadījumā galvenās zāles, ko lieto remisijas sasniegšanai, ir citozārs un rubomicīns (vai adriamicīns). Tos var izrakstīt kombinācijā "7 + Z": Cytosar tiek ievadīts nepārtraukti 7 dienas ar dienas devu 200 mg/m2 vai 2 reizes dienā ik pēc 12 stundām, 200 mg/m2 2 stundas intravenozi; Rubomicīnu injicē intravenozi ar šļirci devā 45 mg/m2 (30 mg/m2 cilvēkiem, kas vecāki par 60 gadiem) kursa 1., 2. un 3. dienā. Citozaram un rubomicīnam var pievienot 6-merkaptopurīnu ik pēc 12 stundām 50 mg/m2 devā, savukārt citozāra devu samazina līdz 100 mg/m2, ievadot ik pēc 12 stundām. Cytosar tiek ievadīts 8 dienas, 6-merkaptopurīns - no 3. līdz 9. dienai. Kad ir sasniegta remisija, fiksējošais kurss - konsolidācija - var būt tāds pats kā tas, kas noveda pie remisijas. Lai saglabātu remisiju, tiek izmantota viena un tā pati citozāra un rubomicīna kombinācija (kurss "7 + 3"), ko ievada katru mēnesi ar 2,5 vai 3 nedēļu intervālu, vai 5 dienu citosāra ievadīšana s / c, 100 mg / m2 ik pēc 12 stundām kombinācijā (pirmajā kursa dienā) ar kādu no tādiem citostatiskiem līdzekļiem kā ciklofosfamīds (750 mg/m2) vai rubomicīns (45 mg/m2) vai vinkristīns (1,4 mg/m2 pirmajā dienā) un prednizolons. (40 mg/m2 no 1. līdz 5. dienai) vai metotreksātu (30 mg/m2). Uzturošā terapija tiek turpināta 5 gadus, tāpat kā akūtas limfoblastiskās leikēmijas gadījumā. Visiem pacientiem tiek veikta neiroleikēmijas profilakse. Pirmā lumbālpunkcija ar metotreksāta ievadīšanu devā 12,5 mg/m2 (maksimums 15 mg) tiek veikta visām akūtas leikēmijas formām visās vecuma grupās pirmajās dienās pēc akūtas leikēmijas diagnozes noteikšanas. Pieaugušajiem galvenais neiroleikēmijas profilakses kurss tiek veikts pēc remisijas sasniegšanas; bērniem ar akūtu limfoblastisku leikēmiju pat remisijas indukcijas laikā metotreksāts tiek atkārtoti ievadīts ik pēc 2 nedēļām devā 12,5 mg / m2 (maksimums 15 mg). Reakciju gadījumā pirms ievadīšanas tiek nozīmēts intravenozs prednizolons 120 mg. Leikēmijas ir hroniskas. Biežāk sastopama limfoleikoze, mieloleikoze, multiplā mieloma, eritrēmija, retāk hroniska subleikēmiskā mieloze (osteomieloskleroze, mielofibroze), hroniska monocītu leikēmija, Valdenstrēma makroglobulinēmija. Hroniskas mieloleikozes gadījumā audzēja process ietekmē gan granulocītu, gan trombocītu un eritrocītu asnus kaulu smadzenēs. Audzēja priekštecis ir mielopoēzes prekursoru šūna. Process var izplatīties uz aknām, liesu, un beigu stadijā var tikt ietekmēti jebkuri audi. Hroniskas mieloleikozes klīniskajā gaitā izšķir progresējošus un terminālus posmus. Progresīvās stadijas sākumā pacientam nav sūdzību, liesa nav palielināta vai nedaudz palielināta, tiek mainīts perifēro asiņu sastāvs. Šajā posmā diagnozi var noteikt, analizējot neitrofīlās leikocitozes "nemotivēto" raksturu ar formulas maiņu uz mielocītiem un promielocītiem, atklājot ievērojami palielinātu leikocītu / eritrocītu attiecību kaulu smadzenēs un "Philadelphia" hromosomā. asins granulocīti un kaulu smadzeņu šūnas. Kaulu smadzeņu trepanātā jau šajā periodā parasti tiek novērota gandrīz pilnīga tauku pārvietošana ar mieloīdiem audiem. Pagarinātais posms var ilgt vidēji 4 gadus. Ar pareizu terapiju pacientu stāvoklis saglabājas apmierinošs, viņi saglabā darba spējas, dzīvo normālu dzīvi ar ambulatoro novērošanu un ārstēšanu. Termināla stadijā hroniskas mieloleikozes gaita iegūst ļaundabīgo audzēju pazīmes: paaugstināts drudzis, strauji progresējošs spēku izsīkums, sāpes kaulos, smags vājums, strauja liesas, aknu palielināšanās, dažkārt pietūkuši limfmezgli. Šo posmu raksturo normālu hematopoētisko asnu nomākšanas pazīmju parādīšanās un strauja palielināšanās - anēmija, trombocitopēnija, ko sarežģī hemorāģisks sindroms, granulocitopēnija, ko sarežģī infekcija, gļotādu nekroze. Hroniskas mieloleikozes terminālās stadijas svarīgākā hematoloģiskā pazīme ir blastu krīze - blastu šūnu satura palielināšanās kaulu smadzenēs un asinīs (sākumā biežāk nekā mieloblasti, pēc tam nediferencēti blasti). Karioloģiski terminālā stadijā vairāk nekā 80% gadījumu tiek noteikta aneuploīdu šūnu klonu parādīšanās - hematopoētiskās šūnas, kas satur patoloģisku hromosomu skaitu. Pacientu dzīves ilgums šajā posmā bieži vien nepārsniedz 6-12 mēnešus. Hroniskas mieloleikozes ārstēšana tiek veikta no diagnozes noteikšanas brīža. Progresīvā stadijā mielozāna terapija ar devu 2-4 mg dienā ir efektīva (ar leikocītu līmeni, kas pārsniedz 100 000 1 mm3, tiek noteikts līdz 6 mg dienā). Ārstēšana tiek veikta ambulatorā veidā. Ja mielozāns ir neefektīvs, tiek nozīmēts mielobromols (ar ievērojamu splenomegāliju var veikt liesas apstarošanu). Kad process nonāk terminālā stadijā, tiek izmantotas citostatisko zāļu kombinācijas, ko parasti lieto akūtas leikēmijas ārstēšanai: vinkristīns un prednizolons, VAMP, citozārs un rubomicīns. Termināla stadijas sākumā mielobromols bieži ir efektīvs. Hroniska limfoleikoze ir labdabīgs imūnsistēmas audzējs; audzēja pamatā ir morfoloģiski nobrieduši limfocīti. Slimības sākumu bieži vien nav iespējams noteikt: pilnīgas veselības apstākļos un bez nepatīkamām subjektīvām sajūtām asinīs pacientam tiek konstatēta neliela, bet pakāpeniski pieaugoša limfocitoze. Agrīnā stadijā balto asins šūnu skaits var būt normāls. Raksturīgs slimības simptoms ir limfmezglu palielināšanās. Dažreiz to palielināšanās tiek konstatēta vienlaikus ar izmaiņām asinīs, dažreiz vēlāk. Palielināta liesa ir bieži sastopams simptoms; retāk palielinās aknas. Asinīs līdz ar limfocītu skaita palielināšanos, atsevišķu prolimfocītu un dažkārt retu limfoblastu klātbūtni bieži var pamanīt tā sauktās Gumprecta ēnas, kas raksturīgas hroniskai limfoleikozei - limfocītu kodoli, kas iznīcināti, gatavojot uztriepe, kurā starp hromatīna malām var redzēt nukleolus. Slimības progresējošā stadijā neitrofilu, trombocītu un eritrocītu saturs var saglabāties normālā līmenī daudzus gadus. Kaulu smadzenēs hroniskas limfoleikozes gadījumā tiek konstatēts liels limfocītu procentuālais daudzums. Slimības attīstību bieži pavada kopējā gamma globulīnu līmeņa pazemināšanās. Humorālās imunitātes inhibīcija izpaužas biežas infekcijas komplikācijas, īpaši pneimonija. Vēl viena izplatīta komplikācija ir citopēnija, biežāk anēmija un trombocitopēnija. Šī komplikācija var būt saistīta ar autoantivielu parādīšanos pret eritrocītiem un trombocītiem vai pret eritrocītiem un megakariocītiem. Bet tas nav vienīgais citopēnijas mehānisms hroniskas limfoleikozes gadījumā; iespējama limfocītu (īpaši T-limfocītu) nomācošā iedarbība uz eritropoēzes vai trombocitopoēzes prekursoru šūnām. Hroniskas limfoleikozes terminālā stadija, kas izpaužas kā sarkomas augšana vai blastu krīze, tiek novērota reti, blastu krīze ir īpaši reti. Limfosarkomas attīstība dažos gadījumos var būt saistīta ar limfocitozes izmaiņām asinīs, ko izraisa neitrofilija. Matains šūnu leikēmija ir īpaša hroniskas limfoleikozes forma, kurā limfocītiem ir viendabīgs kodols, kas atgādina sprādzienbīstamu kodolu, citoplazmas villozi izaugumi. Šo šūnu citoplazmā ir daudz skābes fosfatāzes, kas ir izturīga pret vīnskābes iedarbību. Klīnisko ainu raksturo palielināta liesa, neliels perifēro limfmezglu pieaugums un smaga citopēnija. 75% matu šūnu leikēmijas gadījumu, kas rodas ar palielinātu liesu, splenektomija ir efektīva. Ja citopēnija nav saistīta ar palielinātu liesu vai ir kādas citas orgānu izmaiņas vai limfadenopātija, izvēles terapija ir alfa-interferona lietošana (3 000 000-9 000 000 vienību intramuskulāri katru dienu daudzus mēnešus, ņemot vērā asins ainas pozitīvo dinamiku , izmaiņas skartajos audos).Tās parasti ir lielas šūnas ar ievilktām cilpveida struktūras kodola kontūrām, taču šūnas var būt arī mazas ar pupiņu formas kodolu.Ir pierādīts, ka šie limfocīti pieder pie T šūnām.Limfadenopātija. var būt jaukta rakstura: daži limfmezgli ir reaktīvi palielināti infekcijas dēļ ādā, citi - ar leikēmisko infiltrāciju. lich slimības procesā. Ārstējot Cēzari formu, ilgstoša nelielu hlorbutīna devu lietošana bieži dod efektu (2-4 mg dienā vairākus mēnešus, kontrolējot asins analīzes, galvenokārt trombocītu līmeni - 1 reizi 2-3 nedēļās ), kas mazina niezi, samazina leikēmisko ādas infiltrāciju. Hroniskas limfoleikozes ārstēšana, kas izpaužas kā leikocitozes palielināšanās, mērena limfadenopātija, sākas ar hlorbutīna lietošanu. Ar ievērojamu limfmezglu izmēru tiek izmantots ciklofosfamīds. Steroīdu terapija tiek nozīmēta autoimūnām komplikācijām, hemorāģiskajam sindromam, kā arī atsevišķu citostatisko līdzekļu neefektivitātei (pēdējā gadījumā hlorbutīnu vai ciklofosfamīdu dažreiz kombinē ar prednizolonu). Steroīdu ilgstoša lietošana hroniskas limfoleikozes gadījumā ir kontrindicēta. Ar ievērojamu perifēro limfmezglu blīvumu, vēdera limfmezglu iesaistīšanos procesā tiek veiksmīgi izmantotas tādu zāļu kombinācijas kā VAMP vai ciklofosfamīda, vinkristīna vai vinblastīna un prednizolona (COP vai CVP) kombinācijas. Apstarot liesu, limfmezglus, ādu. Viena no autoimūnas citopēnijas ārstēšanas metodēm hroniskas limfoleikozes gadījumā ir splenektomija. Īpaša nozīme ir infekcijas komplikāciju ārstēšanai. Nesen leikocitoferēze tika izmantota limfocītu leikēmijas ārstēšanai ar augstu leikocitozi un citopēniju. Pacienti ar hronisku limfoleikozi daudzus gadus saglabā labu veselību un darba spējas. Hroniska monolīta leikēmija ir reta leikēmijas forma, kurai raksturīga augsta monocitoze perifērajās asinīs (20-40%) ar normālu vai nedaudz palielinātu leikocītu skaitu. Kopā ar nobriedušiem monocītiem asinīs ir atsevišķi promonocīti. Kaulu smadzenēs monocītu procentuālais daudzums ir nedaudz palielināts, bet trepanātā tiek novērota kaulu smadzeņu audu hiperplāzija ar monocītu elementu difūzu proliferāciju. Asinīs un urīnā augsts lizocīma saturs. 50% pacientu liesa ir taustāma. Ilgstošu veiksmīgu hroniskas monocītu leikēmijas gaitu var aizstāt ar terminālu stadiju, kurai ir tādas pašas pazīmes kā hroniskas mieloleikozes terminālajiem posmiem. Progresīvā stadijā procesam nav nepieciešama īpaša ārstēšana, tikai ar dziļu anēmiju nepieciešama periodiska eritrocītu masas pārliešana, ko var veikt ambulatori.

Īss apraksts

Simptomi (pazīmes)

Diagnostika

Mieloleikēmija [mieloleikēmija] (C92)

/ Iekšķīgās slimības / 8-nodaļa LEIKOZE-r

Akūta mieloleikēmija (akūta mieloleikēmija)

ICD-10 kods

Akūtas mieloleikozes simptomi un diagnostika

Ar ko sazināties?

Akūtas mieloleikozes ārstēšana

Akūtas mieloleikozes prognoze

Medicīnas eksperts redaktors

LEIKĒMIJA

Leikēmijas klasifikācija ICD-10

ICD-10 kods

Akūtas mieloleikozes simptomi un diagnostika

Akūtas mieloleikozes ārstēšana

ICD-10 kods

Akūtas limfoblastiskas leikēmijas recidīvi

Akūtas limfoblastiskas leikēmijas ārstēšana

Progresējošu klīnisko un hematoloģisko izpausmju stadija (pirmā lēkme).

Populārs