Primārā MBT infekcija. Primārā infekcija ar mycobacterium tuberculosis un latentā tuberkulozes infekcijas gaita

V.A. Košečkins, Z.A. Ivanova

Laboratorijas diagnostika nodrošina tuberkulozes diagnostikas un ārstēšanas galvenā uzdevuma - MBT konstatēšanas pacientam - izpildi.

Laboratoriskā diagnostika pašreizējā posmā ietver šādas metodes:

1. krēpu savākšana un apstrāde;
2. mikroskopiskā MBT identifikācija izdalītajās vielās vai audos;
3. audzēšana;
4. zāļu rezistences noteikšana;
5. seroloģiskie pētījumi;
6. jaunu molekulāri bioloģisko metožu izmantošana, tai skaitā polimerāzes ķēdes reakcija (PCR) un restrikcijas fragmenta garuma polifimorfisma (RFLP) noteikšana.

MBT saturošu krēpu savākšana tiek veikta speciāli sagatavotā slimnīcas telpā vai ambulatorā veidā. Savāktos paraugus nekavējoties jānosūta mikrobioloģiskai izmeklēšanai.

Lai to izdarītu, jums jāizmanto īpaši konteineri. Tiem jābūt stipriem, izturīgiem pret iznīcināšanu, ar platu muti ar hermētiski aizskrūvētu aizbāzni, lai novērstu nejaušu satura noplūdi no tā.

Ir divu veidu konteineri. Viena - starptautiskās organizācijas UNICEF (United Nations Children's Fund) izplatītā - ir plastmasas mēģene ar melnu pamatni, caurspīdīgu vāciņu, kuras iznīcināšanu var nodrošināt sadedzinot. Uz konteinera (nevis uz vāka) ir atzīmēti subjekta dati.

Cita veida konteineri ir izgatavoti no izturīga stikla ar skrūvējamu vāciņu. Šādu trauku var izmantot atkārtoti pēc dezinfekcijas, vārīšanas (10 min) un pilnīgas tīrīšanas.

Ievācot paraugus, infekcijas risks ir ļoti augsts, īpaši, ja pacients atklepo krēpas. Šajā sakarā procedūra jāveic pēc iespējas tālāk no nepiederošām personām un īpašā telpā.

Papildu procedūras MBT savākšanai
Paraugu ņemšana no balsenes ar tamponu. Operatoram jāvalkā maska ​​un slēgts halāts. Pacientam mēli izvelk no mutes, vienlaikus aiz mēles atstarpes tuvāk balsenei ievieto tamponu. Pacienta klepus laikā daļu no gļotām var savākt. Tamponu ievieto slēgtā traukā un nosūta uz bakterioloģisko laboratoriju.

Bronhu skalošanas ūdens. Lai savlaicīgi diagnosticētu plaušu un citu orgānu tuberkulozi, liela nozīme ir agrīnai bronhu bojājumu atpazīšanai. Šim nolūkam praksē tiek izmantota bronhu skalošanas izpēte. Mazgāšanas ūdens iegūšanas tehnika nav sarežģīta, taču jāatceras par kontrindikācijām tā lietošanai. Gados vecākiem cilvēkiem bronhu skalošana jāveic ļoti uzmanīgi. Procedūra ir kontrindicēta bronhiālās astmas un kardiopulmonālās mazspējas simptomu gadījumā.

Lai iegūtu bronhu mazgāšanas ūdeni, pacientam tiek veikta elpceļu anestēzija. Kakla šļirce injicēta 15-20 ml fizioloģiskā šķīduma, uzkarsēta līdz 37 °C. Tas uzlabo bronhu gļotādas sekrēciju. Klepojot, pacients izdala mazgāšanas ūdeni. Tos savāc sterilos trauciņos un apstrādā parastajā veidā bakterioskopijai un inokulācijai uz barotnēm MBT audzēšanai. Pārbauda atsevišķu bronhu vai veselu zaru. Mazgāšanas ūdeņu bakterioskopijas metode un īpaši to sēšana veicina MBT atradumu skaita pieaugumu par 11-20%.

Nomazgājiet kuņģa ūdeni. Kuņģa skalošanu bieži izmeklē bērniem, kuri neprot atklepot krēpu, kā arī pieaugušajiem ar niecīgu krēpu daudzumu. Metode nav grūta un nodrošina diezgan lielu MBT noteikšanas procentuālo daļu kuņģa skalošanas laikā pacientiem ar ne tikai plaušu, bet arī citu orgānu (ādas, kaulu, locītavu uc) tuberkulozi.

Lai saņemtu mazgāšanas ūdeni, pacientam no rīta tukšā dūšā jāizdzer glāze vārīta ūdens. Tad kuņģa caurule savāc kuņģa ūdeni sterilā traukā. Pēc tam ūdeni centrifugē, no iegūto nogulumu strutojošajiem elementiem veido uztriepi, apstrādā un iekrāso parastajā veidā, piemēram, krēpas.

Cerebrospinālā šķidruma izpēte. Ja ir aizdomas par tuberkulozo meningītu, pirmajās dienās jāveic cerebrospinālā šķidruma analīze. Lietojot cerebrospinālo šķidrumu, uzmanība tiek pievērsta spiediena pakāpei, ar kādu tas izplūst no mugurkaula kanāla. Šķidrums, kas plūst nepārtraukti un zem augsta spiediena, norāda uz paaugstinātu intrakraniālo spiedienu. Šķidrums, kas izdalās lielos, bieži pilienos, norāda uz normālu spiedienu, un reti, mazi pilieni norāda uz pazeminātu spiedienu vai šķērsli tā aizplūšanai.

Materiāls izpētei tiek ņemts divās sterilās mēģenēs. Vienu atstāj aukstumā, un pēc 12-24 stundām tajā veidojas smalka zirnekļtīklam līdzīga plēve. CSF tiek ņemts no citas mēģenes bioķīmiskiem pētījumiem un citogrammas izpētei.

Bronhoskopija. Gadījumā, ja citas metodes nespēj nodrošināt diagnozi, materiāls tiek savākts tieši no bronhiem, izmantojot bronhoskopu. Bronhu apvalku audu biopsija dažkārt var saturēt tuberkulozei raksturīgas izmaiņas, ko nosaka histoloģiska izmeklēšana.

Pleiras šķidrums. Pleiras šķidrumā MBT var noteikt ar flotāciju, bet parasti to konstatē tikai kultūrā. Jo vairāk šķidruma izmanto kultivēšanai, jo lielāka iespēja, ka būs pozitīvs rezultāts.

Pleiras biopsija. Pleiras biopsija var būt noderīga gadījumos, kad ir pleiras izsvīdums. Tam nepieciešams apmācīts personāls, instrumenti histoloģiskai izmeklēšanai, īpaša biopsijas adata.

Plaušu biopsija. Plaušu biopsija jāveic ķirurgam slimnīcas apstākļos. Diagnozi var veikt, pamatojoties uz histoloģisko izmeklēšanu vai MBT noteikšanu sekciju materiālā.

Krēpu mikroskopija
Jau vairāk nekā 100 gadus pastāv vienkāršākā un ātrākā skābju izturīgo baktēriju (AFB) noteikšanas metode – uztriepes mikroskopija. AFB ir mikobaktērijas, kas var palikt krāsainas pat pēc apstrādes ar skābiem šķīdumiem. Tos var identificēt, izmantojot mikroskopu krāsotos krēpu paraugos.

Mikobaktērijas atšķiras no citiem mikroorganismiem ar to šūnu sieniņas raksturīgo sastāvu, kas sastāv no mikolskābēm. Skābes to sorbcijas īpašību dēļ nodrošina spēju krāsoties saskaņā ar metodēm, kas nosaka AFB.

Izturība pret standarta krāsošanas metodēm un MBT spēja saglabāt agrīnu iekrāsošanos ir liela lipīdu satura sekas šūnas ārējā sienā. Kopumā grampozitīvās baktērijās to sastāvā ir aptuveni 5% lipīdu vai vaska, gramnegatīvo organismu - aptuveni 20% un MBT - aptuveni 60%.

Krēpu vai citu izdalījumu bakterioskopija tiek veikta ar "vienkāršo" metodi un flotācijas metodi.
Ar vienkāršu metodi uztriepes gatavo no krēpu gabaliņiem vai šķidras vielas pilieniem (eksudāts, mazgāšanas ūdens utt.). Materiāls ir novietots starp diviem stikla priekšmetstikliņiem. Vienu no uztriepēm Gram iekrāso vispārējai florai, otru - tuberkulozes mikobaktērijām.

Galvenā krāsošanas metode ir karboliskā fuksīna (Ziehl-Neelsen metode). Šīs metodes galvenais princips ir MBT ārējā apvalka spēja adsorbēt karbolisko fuksīnu. Absorbējot sarkano karbolisko fuksīnu, MBT ārējā membrāna saista krāsu tik spēcīgi, ka to nevar noņemt, apstrādājot ar sērskābi vai sālsspirtu. Pēc tam paraugu apstrādā ar metilēnzilu. Emersijas mikroskopija parāda MBT kā sarkanus stieņus uz zila fona.

Kopš 1989. gada mūsdienu laboratorijās fluorescences mikroskopija lielā mērā ir aizstājusi vecās metodes, kuru pamatā ir mikobaktēriju skābes izturība. Šī metode ir balstīta uz tām pašām MBT īpašībām, kas saistītas ar lipīdiem bagātās MBT ārējās membrānas spēju saglabāt atbilstošo krāsvielu, šajā gadījumā auramīnu-rodamīnu. MBT, kas absorbē šo vielu, vienlaikus ir izturīgi pret krāsas maiņu ar sālsspirtu. Tajā pašā laikā MBT, kas iekrāsoti ar auramīnu-rodamīnu, fluorescē ultravioletā vai cita gaismas spektra ietekmē, kas izolēti ar atbilstošiem filtriem. Ultravioletās gaismas ietekmē MBT parādās kā spilgti dzeltenas nūjas uz melna fona.

Paraugu sagatavošana kultūrai
Pēc uzņemšanas modernā diagnostikas materiāla laboratorijā ar iespējamu MBT saturu tiek veiktas šādas diagnostiskās manipulācijas:

• 1. Materiāla apstrāde ar mikolītiskiem atšķaidītājiem, lai atdalītu olbaltumvielu masas.
• 2. Parauga dekontaminācija, lai noņemtu saistīto baktēriju floru.
• 3. Maisījumu sakrata un nostādina.
• 4. Aukstā centrifugēšana.
• 5. Centrifūgas mēģenes saturu izmanto iesēšanas mikroskopijai uz:
• 5.1. blīva olu barotne (Levenshtein-Jensen vai Finn III);
• 5.2. agara barotne (7H10 un 7H11);
• 5.3. automatizēta buljona kultivēšanas sistēma (MB/VacT vai VASTEC MGIT 960).

Molekulārās ģenētiskās metodes MBT diagnosticēšanai
MBT genoma atšifrēšana ir pavērusi neierobežotas perspektīvas ģenētisko un molekulāro testu attīstībai, tostarp MBT izpētei un noteikšanai un diagnostikai cilvēka organismā.

Klasiskās metodes, ko izmanto Mycobacterium tuberculosis noteikšanai organismā, piemēram, bakterioskopija, kultivēšana, enzīmu imūnanalīze, citoloģija, ir ļoti efektīvas, taču atšķiras vai nu ar nepietiekamu jutību, vai ar MBT noteikšanas ilgumu. Molekulārās diagnostikas metožu attīstība un pilnveidošana ir pavērusi jaunas perspektīvas ātrai mikobaktēriju noteikšanai klīniskajos paraugos.

Visizplatītākā polimerāzes ķēdes reakcijas (PCR) metode.
Šīs metodes pamatā ir diagnostikas paraugos atrasto specifisku bacilārās DNS fragmentu pastiprināšana. Tests ir paredzēts, lai noteiktu MBT krēpās vai identificētu dažādas baktērijas, kas aug barotnē.

PCR reakcija ļauj identificēt MBT diagnostikas materiālā 5-6 stundās (ieskaitot materiāla apstrādi), un tai ir augsta specifika un jutība (diapazonā no 1-10 šūnām vienā paraugā).

1. Tuberkuloze

Kā un kas var inficēties
Par pašu slimību nerakstīšu, domāju, ka gandrīz katrs par to vismaz kaut ko zina. Es tikai gribētu kliedēt mītu, ka tuberkuloze ir bezpajumtnieku, notiesāto un citu asociālu elementu slimība. Fakts ir tāds, ka lielākā daļa mūsu valsts pilsētu iedzīvotāju bērnībā ir inficēti ar MBT. Tikai aptuveni 2-10% iedzīvotāju ar iedzimtu rezistenci pret tuberkulozi nav inficēti. Šie laimīgie nevar inficēties un tāpēc nevar saslimt. Tādējādi mēs visi jau esam inficēti (izņemot tos 2-10% laimīgo), un visi mūsu bērni vai nu jau ir inficēti, vai arī inficēsies tuvāko gadu laikā. Mūsu valstī, kur daudz bacilāru staigā pa ielām, brauc ar mums liftā utt., diemžēl no inficēšanās nebūs iespējams izvairīties.

Tuberkulozes endēmiskās valstīs, piemēram, Krievijā, 80% bērnu jau ir inficēti ar mycobacterium tuberculosis 4-5 gadu vecumā, 87% ir inficēti līdz 7 gadu vecumam un 95% līdz 14 gadu vecumam. Saslimstība ar tuberkulozi Krievijā ir 100 uz 100 tūkstošiem cilvēku.

Kas apdraud infekciju (infekciju)
Bet infekcija vēl nav slimība. Gandrīz visi inficējas, un tikai daži saslimst. Pēc Mycobacterium tuberculosis iekļūšanas organismā imūnsistēma “pārņem kontroli” pār infekciju un neļauj slimībai attīstīties. Mikobaktērijas dzīvo organismā, bet mums nekaitē (vismaz pagaidām).

Pāreja no infekcijas uz slimību
Vislielākā iespējamība, ka infekcija pārtaps par slimību, pastāv pirmajos 1-2 gados pēc pašas inficēšanās (tā sauktais primārās tuberkulozes infekcijas agrīnais periods – APPTI). Šajā periodā slimība attīstās 10-15%, nākotnē šis procents samazinās. Varbūtība, ka bērnībā inficēts pieaugušais saslimst ar šo slimību, ir maza, taču tā ir un ir diezgan reāla. Protams, lai infekcija nepārvērstos par slimību, jūsu dzīvesveidam un imunitātei ir liela nozīme, bet diemžēl ne viss ir atkarīgs no tā. Tāpēc slimo ne tikai izsalkuši bezpajumtnieki un notiesātie. To var veicināt arī pastāvīgs stress, nogurums darbā un citi "sīkumi". Tāpat slimības attīstību var veicināt atkārtota inficēšanās, kad, jau būdams acīmredzami inficēts, liftā satiec, piemēram, bacilāru.

Ko darīt, ja jūsu bērna tuvam draugam ir diagnosticēta tuberkuloze
Jā, patiesībā, nekas. Tuberkuloze nav slimība. Nav jābaidās, ka jūsu bērns inficēsies no inficēta bērna, šāds bērns nav bīstams. Šajā gadījumā ir vērts vismaz atcerēties, ka arī jūs pats esat inficējies ar 90% varbūtību.

Ārstēšanas problēmas kopumā un ārstēšanas specifika Krievijā, kāpēc arvien vairāk cilvēku slimo
Mycobacterium tuberculosis ir īpaši bīstama tādēļ, ka tai diezgan viegli veidojas rezistence pret esošajām zālēm, īpaši, ja ārstēšana tiek pārtraukta, zāles nekontrolējami mainās utt. Tiek uzskatīts, ka, lai veiksmīgi izārstētu tuberkulozi, vienlaikus ir jāparaksta vismaz 4 zāles, pret kurām mikobaktērija ir jutīga. Jūs varat pievienot vismaz divas zāles, ja tas ir nepieciešams, piemēram, lai aizstātu zāles sliktas panesamības vai rezistences attīstības dēļ.

Mūsu valstī visu, kas saistīts ar tuberkulozi (diagnozi, ārstēšanu) regulē īpašs dokuments - Veselības ministrijas rīkojums Nr.109. Tur ir uzskaitīti visi ārstēšanas plāni.

Bet šī ir visa teorija. Praksē mūsu valstī nereti ārstēšana tiek nozīmēta izlases veidā, tiek nozīmētas zāles, kurām mikobaktērija jau ir nejutīga, zāles tiek pievienotas un mainītas pēc nepieciešamības, ārstēšana tiek nozīmēta uz nepietiekamu laiku vai pacients pats pārtrauc ārstēšanu utt. . Tas noved pie tā, ka, ja pacients ir inficēts ar mikobaktēriju, kas ir nejutīga tikai pret vienu medikamentu, nepareiza ārstēšana attīsta rezistenci pret citām zālēm. Un šāds pacients kļūst vienkārši nekas, ko ārstēt, jo. prettuberkulozes zāļu nav tik daudz, to blaknes ir ļoti spēcīgas un kropļojošas (dzirdes zudums piemēram). Un tad tādi pacienti staigā pa ielām (vai sēž cietumos) un inficē visus apkārtējos ar šīm rezistentajām mikobaktērijām.

2. BCG

M.bovis un M.tuberculosis jeb ko vēl satur BCG vakcīna
BCG vakcīna satur specifisku liellopu mikobaktēriju celmu (M.bovis BCG). Slimību "tuberkuloze" izraisa citas mikobaktērijas - Mycobacterium tuberculosis (M.tuberculosis). Tādējādi ir ārkārtīgi aplami teikt, ka pēc BCG vakcinācijas mūsu organismā dzīvo mikobaktērijas un gaida slimības attīstībai labvēlīgu brīdi. Tie ir divi pilnīgi atšķirīgi organismi. Bet, ņemot vērā vairuma BCG un Mycobacterium tuberculosis antigēnu identitāti, BCG vakcinācija izraisa iegūto imunitāti, kas ir savstarpēji raksturīga cilvēka tipa mikobaktērijām. Šī imunitāte izpaužas apstāklī, ka inficēšanās ar mikobaktēriju tuberculosis neizraisa to izplatīšanos organismā, mikobaktēriju vairošanās reģionālajā limfmezglā ir ierobežota.

Kāpēc mēs ievietojam (no kā tas aizsargā)

Citāts:

BCG ir govju tuberkulozes mikobaktērija, kas ir zaudējusi daļu genoma un tāpēc ir vāji virulenta un nespēj iekļūt pneimocītos. Izņemot dažus desmitus, lielākā daļa BCG un cilvēka tipa Mycobacterium tuberculosis antigēnu ir identiski, tāpēc BCG vakcinācija izraisa iegūto nesterilu imunitāti, kas ir krusteniski raksturīga cilvēka tipa mikobaktērijām. Šī imunitāte izpaužas faktā, ka inficēšanās ar eksogēnām mikobaktērijām vakcinētajā neizraisa to hematogēno un limfodziedzeru izplatīšanos - tiek kavēta iekļūstošo mikobaktēriju vairošanās. BCG vakcīnas aizsargājošajai aktivitātei, kas eksperimentā ir dabiski reproducējama, ir nopietni ierobežojumi: (1) BCG aizsargā, ja vakcinācija notiek pirms tuberkulozes inficēšanās, bet ne otrādi; (2) vakcinācija nenovērš inficēšanos ar cilvēka tipa Mycobacterium tuberculosis; (3) imunitāti, ko izraisa vakcinācija, var pārvarēt ar lielu eksogēnu cilvēka tipa mikobaktēriju devu; (3) dziļa imūndeficīta gadījumā BCG, kas uzrāda atlikušo virulenci, paši spēj izplatīties. Protams, ja tiek izstrādāta vakcīna, kas aizsargā bez šiem ierobežojumiem, BCG kļūs par TB vakcīnas profilakses vēsturi. http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=19080

BCG vakcinācija, iespējams, ir vienīgā vakcīna, kas nepasargā organismu no Mycobacterium tuberculosis (MBT) infekcijas (infekcijas). Turklāt tas pat nepasargā no tuberkulozes, t.i. kad infekcija kļūst par slimību. BCG vakcinācija tikai samazina iespējamību, ka infekcija pārvēršas par slimību. Un galvenais BCG inscenēšanas punkts ir tāds, ka ar MBT inficēti mazi bērni, ja infekcija pārvēršas par slimību, neslimst ar smagām tuberkulozes formām, piemēram, tuberkulozo meningītu un diseminēto tuberkulozi, kad slimībā ir iesaistīts viss organisms. . Šādas tuberkulozes formas ir kropļojošas un biežāk pat letālas. Un medicīniskie pētījumi ir apstiprinājuši faktu, ka BCG aizsargā jūsu bērnu no šīm tuberkulozes formām. Un tas jau ir daudz.

Piemēram. Maskavā 2006. gadā vairāk nekā 75% bērnu ar tuberkulozi nebija vakcinēti ar BCG (lielākā daļa bija migrantu bērni).

Varbūt kādreiz viņi radīs vakcīnu, kurai nav BCG blakusparādību un kas aizsargā pret infekciju, tāpat kā citas vakcīnas pret citām slimībām. Bet līdz šim tā nav. Un tāpēc mums ir jāizmanto tas, kas mums ir. Vai veikt BCG savam bērnam vai ne, tā ir jūsu izvēle. Bet, izdarot šo izvēli, jums joprojām ir jāsaprot, KĀPĒC jūs to izdarāt.

Rēta pēc BCG vakcinācijas
Rēta tiek mērīta pāri rokai. Gadās, ka rētas nav un nebija vispār. Tas var nozīmēt kādu no tālāk norādītajām situācijām.

1. Neefektīva vakcinācija. Bija beigta vakcīna vai vakcinācijas vieta tika noslaucīta uzreiz pēc vakcinācijas, piemēram, ar alkoholu (maz ticams, ka mikobaktērijas nomira, bet teorētiski tas ir iespējams);
2. Bērnam ir iedzimta rezistence pret tuberkulozi (apmēram 2-10% šādu cilvēku). Šāda persona nekad nevar saslimt ar tuberkulozi.

Abos gadījumos bērnam būs negatīvs Mantoux tests. Bet pirmajā gadījumā - līdz inficēšanās brīdim (apmēram līdz skolai bērnam ir vislielākā iespēja inficēties). Otrajā gadījumā Mantoux būs negatīvs visu savu dzīvi. Diemžēl uzzināt, kāda konkrēta situācija bērnam ir, varēs tikai tad, kad Mantoux tests kļūs pozitīvs, t.i. bērns inficējas. Otrais variants visbiežāk ir iespējams, ja vienam no vecākiem ir tāda pati imunitāte (nav rētas, lai gan tika iestatīts BCG) un Mantoux tests visu mūžu bija negatīvs.

Protams, iespējams variants, kad rēta izveidojusies ādā iekšā, tā arī nav redzama, lai gan pieredzējis ftiziatrs to atradīs. Bet šajos gadījumos parasti bija kaut kāds process, vismaz sārtais plankums uz rokas pirmajā dzīves gadā. Ja rēta sākotnēji bija maza tikai sarkana plankuma veidā, tad tās pazušanu var uzskatīt arī par BCG vakcinācijas beigām, savukārt Mantoux tests (ja bērns vēl nav inficēts) ir apšaubāms vai negatīvs.

Kad ieliek un revakcinē, cik tad pietiek
Saskaņā ar 109. rīkojumu jaundzimušajiem tiek veikta vakcinācija un pēc tam revakcinācija 7 un 14 gadu vecumā bērniem, kas nav inficēti ar tuberkulozi ar negatīvu Mantoux testu.

Bet, ņemot vērā faktu, ka lielākā daļa bērnu jau ir inficēti skolā un vēl jo vairāk līdz 14 gadu vecumam, BCG revakcinācija faktiski zaudē savu nozīmi, jo. revakcinēt praktiski nav kam. Bet, ja jūsu bērnam 7/14 gadu vecumā Mantoux tests ir negatīvs, tad, protams, nevajadzētu atteikties no BCG revakcinācijas. It īpaši, ja piedzimstot bērnam netika ievadīts BCG, vai viņam pēc BCG nav un nebija rētas, kas var liecināt par to, ka BCG nav iesakņojusies un bērnam nav imunoloģiskās atmiņas par mikobaktēriju antigēniem.

Imunitātes ilgums ir atkarīgs no rētas lieluma. Ja rētas izmērs ir 5-8 mm, tad tiek uzskatīts, ka imunitātes ilgums lielākajai daļai bērnu ir 5-7 gadi. Ja rētas izmērs ir 2-4 mm, tad 3-4 gadi.

Ja bērns pirmajos divos dzīves mēnešos netika vakcinēts ar BCG, tad pēc diviem mēnešiem BCG tiek ievadīts tikai pēc Mantoux testa veikšanas. Vakcinējiet tikai bērnus ar negatīvu Mantoux testu. Šajā gadījumā intervālam starp Mantoux testu un vakcināciju jābūt vismaz 3 dienām un ne vairāk kā 2 nedēļām.

Es gribētu atspēkot vēl vienu mītu. Attiecībā uz to, ka daudzi pieaugušie slimo ar tuberkulozi, lai gan bērnībā viņi visi tika vakcinēti bez izņēmuma un pēc tam visu mūžu revakcinēti. BCG nodrošina imunitāti (aizsardzību pret izplatītām tuberkulozes formām) maksimāli 7 gadus. Tas ir maksimums. Pēc tam ņemiet vērā, ka persona nav saņēmusi nekādu vakcināciju. Nu, ņemot vērā, ka BCG neaizsargā pret infekciju un pat pret slimībām, vispār kļūst nesaprotams, kāpēc pieauguša cilvēka slimības gadījumā ir jārunā par to, vai viņš ir vakcinēts bērnībā vai nē. Šeit drīzāk būtu jādomā, kas konkrēti noveda pie ilgstošas ​​infekcijas pārejas uz slimību (slikts uzturs un dzīves apstākļi, sekundāra infekcija utt.), Vakcinācijas esamībai / neesamībai ar to nav nekāda sakara. Nu, pieaugušie nekad nav bijuši revakcinēti (viņi jau tāpat ir inficēti), tikai bērni 7 un 14 gadu vecumā, joprojām neinficēti ar negatīvu Mantoux testu.

Kur (kurās valstīs) liek vai kāpēc nav tuberkulozes, kur neliek BCG
BCG pretinieku iemīļotais apgalvojums “kāpēc nav tuberkulozes tur, kur nav ievietots BCG”, patiesībā nav nekas cits kā apzināta cēloņu un seku aizstāšana. Patiesībā šajās valstīs viņi neveic BCG vakcināciju, jo nav tik daudz TB pacientu. Piemēram, ASV tiek uzskatīts, ka ar tuberkulozi inficēts cilvēks slimo ar latentu tuberkulozes formu. Atgādināšu, ka Krievijā ir 90% šādu cilvēku (visi tie, kuriem nav iedzimtas imunitātes pret tuberkulozi).

Citāts:

TB vakcīna, iespējams, ir visvairāk kritizēta tās trūkumu dēļ. Tomēr, pateicoties BCG vakcinācijai un sociāli ekonomiskiem pasākumiem tuberkulozes apkarošanai, daudzām attīstītajām valstīm izdevās panākt epidemioloģisko labklājību pret šo infekciju. BCG vakcīna efektīvi aizsargā bērnus no tādām smagām klīniskām infekcijas formām kā miliārā tuberkuloze un tuberkulozes meningīts, kas pēdējos gadu desmitos bērniem praktiski nav reģistrēti. Tieši vakcinācijas panākumi ļāva vairākām valstīm atteikties no masveida obligātās vakcinācijas (Japāna, ASV, Anglija, Beļģija un dažas citas), atstājot vakcināciju riska grupām. Lielākā daļa valstu (178) turpina veikt masveida vakcināciju, 156 no tām bērna pirmajās dzīves dienās. Šādus periodus nosaka iespēja jaundzimušajam inficēties ar Mycobacterium tuberculosis tūlīt pēc izrakstīšanās no dzemdību nama.

Komplikācijas pēc vakcinācijas
Šķiet, ka BCG vakcīna ir vakcīna ar vissmagākajām iespējamām komplikācijām, lai gan vecāki parasti uzskata, ka šī vakcīna ir visvieglākā. Protams, pēc BCG inscenēšanas bērnam nebūs temperatūras, nesāpēs injekcijas vieta utt. Visas komplikācijas, kas var parādīties, neparādīsies drīz (pēc dažām nedēļām).

Komplikācijas pēc BCG var būt saaukstēšanās abscesi, reģionālais limfadenīts, osteīts, līdz pat izplatītām BCG infekcijām ar letālu iznākumu. Vietējo komplikāciju (saaukstēšanās abscesi utt.) cēlonis visbiežāk ir vakcinācijas tehnikas pārkāpums (jānogādā stingri intradermāli). Smagu komplikāciju attīstības iemesls parasti ir iedzimts imūndeficīts.

Ja pēc BCG rodas komplikācijas, obligāti jāveic pētījums ar patogēna kultūras izolāciju. Tāpēc, izolējot M.bovis BCG, komplikācijas vienmēr tiek iekļautas statistikā.

Daži vārdi par komplikāciju ārstēšanu. Smagākajos gadījumos (ģeneralizēta BCG infekcija) ir skaidrs, ka runa ir par ātru hospitalizāciju un ārstēšanu. Ja tas ir saaukstēšanās abscess vai reģionālais limfadenīts, kas parasti notiek visbiežāk (un tiek domāts ar jēdzienu "BCZhit"), tad šādu komplikāciju ārstēšanai nav nepieciešami reanimācijas pasākumi. Es gribu precizēt savu nostāju. Nedomājiet - nekādā gadījumā es neaicinu jūs atteikties no ārstēšanas, jums ir jāārstē, bet jums tas jādara PAREIZI. Un banālas komplikācijas gadījumā jums ir laiks “padomāt”. Veltiet laiku un naudu, lai saņemtu padomu no cita ftiziatra, varbūt pat konsultējieties kaut kur forumā ar speciālistiem (tajā pašā Krievijas medicīnas serverī). Vairāki viedokļi vienmēr ir labāki par vienu PTD rajona ftiziatra viedokli. Diemžēl ir daudz stāstu par to, kā papildus izoniazīdam un rifampicīnam pirazinamīds tiek nozīmēts arī komplikāciju ārstēšanai pēc BCG. Tikai šeit mikobaktērijām M.bovis BCG pret pirazinamīdu ir iedzimta rezistence, tāpēc šo zāļu iecelšana ir bezjēdzīga un runā tikai par ārsta ne pārāk augsto informētību. Vēl viens ļoti svarīgs punkts ir tas, ka TB ārstam sākotnēji ir jāārstē komplikācijas pēc BCG, nevis, piemēram, ķirurgam. Ja bērnam, piemēram, ir limfadenīts, tad ārstēšana ir jāuzsāk ftiziatram, un ķirurģiska ārstēšana (ja tāda vispār ir nepieciešama) jāveic tikai pēc medikamentozās ārstēšanas iecelšanas (tā aizsegā). Tas tiek darīts, lai izslēgtu infekcijas izplatīšanās iespēju visā ķermenī.

No kā vairāk baidīties – saslimšanas vai komplikācijas pēc vakcinācijas?
Komplikācijas pēc BCG ir retas. Turklāt daudzos gadījumos šādu komplikāciju cēlonis ir iedzimti smagi imūndeficīti. Jā, piemēram, saaukstēšanās abscesa (vai limfadenīta) ārstēšana prasīs vairāk nekā vienu mēnesi, bērns saņems divus prettuberkulozes medikamentus. Bet šāda ārstēšana novedīs pie pilnīgas izārstēšanas un ārstam nav grūti, jo. mikobaktērijas M.bovis BCG neattīsta rezistenci pret esošajām zālēm. Atšķirībā no tā paša saaukstēšanās abscesa jeb limfadenīta, M.tuberculosis izraisītās īstās tuberkulozes ārstēšana bērnam ir ļoti sarežģīta un daudz grūtāka. Pirmkārt, būs vairs ne 2, bet vismaz 4 zāles, otrkārt, Mycobacterium tuberculosis ir salīdzinoši viegli izveidojusies zāļu rezistence pret esošajiem medikamentiem (un nereti pati infekcija jau ir rezistents celms), kas padara ārstēšanu ļoti sarežģītu, ilgstošu. un dažreiz diemžēl neveiksmīgi.

Citāts:

Diemžēl BCG vakcīna nav ideāla. Tas neaizsargā pret sekundārajām tuberkulozes formām un rada līdz 200-250 PVO gadījumiem gadā. Lielākajai daļai šo komplikāciju ir vietējs raksturs (reģionāls limfadenīts, čūla vai auksts abscess injekcijas vietā), un tās veiksmīgi ārstē ftiziatrs. Vakcīnas mikobaktēriju izraisīts osteīts tiek reģistrēts reti (Krievijā 6 gadus - 33 gadījumi), galvenokārt bērniem ar imūndeficītu, un, lai arī ar grūtībām, to var ilgstoši ārstēt. Ģeneralizēta BCG infekcijas forma - gandrīz letāla komplikācija - Krievijā attīstās ar aptuveni 1 gadījumu gadā. Turklāt šī komplikācija rodas bērniem ar smagiem imūnsistēmas defektiem, kas nav savienojami ar ilgu veselīgu dzīvi. Ir zināms gadījums, kad ģimenē piedzimis otrs bērns, kur pirmais bērns nomira no ģeneralizētas BCG infekcijas. Otrais nebija vakcinēts pret tuberkulozi, viņam bija līdzīgs imūndeficīts un viņš nomira pat agrākā vecumā nekā brālis un māsa no infekcijas slimības. Vai ar šo PVO statistiku mēs varam aicināt atteikties no BCG vakcinācijas? Nē, nē un NĒ! Joprojām augsta saslimstība ar tuberkulozi vairāku iemeslu dēļ rada paaugstinātu inficēšanās risku maziem bērniem, un viņu imunitātes pret vakcīnu trūkums ātri novedīs pie dzīvībai bīstamu tuberkulozes formu (tostarp meningīta) atgriešanās, ko izraisa multirezistentas mikobaktērijas.

Tāpēc izvēle - vakcinēt bērnu ar BCG vai nē - ir tikai vecākiem. Taču, veicot šādu izvēli, ir jāsaprot, ko un kāpēc izvēlies.

3. Mantoux tests

Kāpēc derēt
Mantoux tests tiek veikts, lai nepalaistu garām agrīno primārās tubinfekcijas (EPPT) periodu, t.i. pirmo gadu vai divus pēc inficēšanās. Fakts ir tāds, ka šajā laikā ir vislielākā iespējamība, ka infekcija var pārvērsties par slimību. Ja slimība attīstās sākotnējā stadijā (latenta tuberkuloze), tad jums var nebūt nepieciešama ļoti sarežģīta un ilgstoša ārstēšana, un jūs varat iztikt tikai ar profesionālas ārstēšanas iecelšanu.
Otrs Mantoux testa mērķis, protams, ir novērst slima, infekcioza bērna pievienošanos bērnu komandai. Principā, lai apstiprinātu, ka bērns ir vesels, pietiek ar rentgena pārbaudi ik pēc diviem gadiem, ar to pietiek uzņemšanai bērnu komandā.

Kā interpretēt Mantoux testa rezultātus
Mantoux tests būtībā ir alerģisks tests, kas parāda imūnsistēmas intensitāti. Ja organisms kādreiz ir saskāries ar mikobaktēriju, tad Mantoux tests būs pozitīvs. Un jo spēcīgāka būs reakcija, jo spēcīgāka un "svaigaka" būs organisma imunoloģiskā atmiņa pret Mycobacterium tuberculosis. Turklāt ne tikai mycobacterium tuberculosis, kas izraisa slimību, bet arī BCG celma liellopu tipa mikobaktērijas, kas ir daļa no BCG vakcīnas. Tādējādi Mantoux testa rezultāts būs pozitīvs gan MBT infekcijas gadījumā (infekciozā alerģija), gan pēcvakcinācijas imunitātes gadījumā pēc BCG vakcinācijas (pēcvakcinācijas alerģija - PVA). Lai atšķirtu šos divus radikāli atšķirīgos stāvokļus, katru gadu ir jānovērtē Mantoux testa rezultāti un jāanalizē to dinamika.

Novērtējot Mantoux testa rezultātu, tiek mērīts zem ādas taustāmās plombas (papulas) izmērs, mērījums tiek veikts pāri rokai 72 stundas pēc testa. Mantoux testa rezultāts tiek uzskatīts par negatīvu, ja nav papulas vai ja ir 0–1 mm liela dūriena reakcija. Reakcija tiek uzskatīta par apšaubāmu, ja papulas izmērs ir 2–4 mm vai ja papulas neesamības gadījumā ir jebkura izmēra hiperēmija (apsārtums). Reakcija tiek uzskatīta par pozitīvu, ja papulas izmērs ir 5 mm vai vairāk (5-9 mm - vāji pozitīva, 10-14 mm - vidēja intensitāte, 15-16 mm - izteikta). Reakcija tiek uzskatīta par hiperergisku, ja papulas izmērs ir 17 mm vai vairāk bērniem (21 mm vai vairāk pieaugušajiem), kā arī vezikulonekrotisku reakciju klātbūtnē neatkarīgi no papulas lieluma.
Ir skaidrs, ka, ja bērns nav vakcinēts ar BCG, tad Mantoux testam jābūt negatīvam. Pozitīvas reakcijas parādīšanās norāda uz inficēšanos ar MBT.

Pēcvakcinācijas reakcijas ilgums un intensitāte pēc BCG vakcinācijas ir atkarīga no rētas lieluma. Jo lielāka ir rēta, jo lielāka papula var norādīt uz pēcvakcinācijas reakciju, nevis infekciju. Tātad 1 gada vecumā ar 6-10 mm lielu rētu Mantoux tests ar rezultātu līdz 17 mm norāda uz pēcvakcinācijas reakciju. Ar rētu 2-5 mm - līdz 16 mm. Ja rētas nav - līdz 12 mm.

Maksimālie imunitātes rādītāji tiek reģistrēti 2 gadus pēc BCG vakcinācijas, t.i., Mantoux testa maksimālais izmērs var būt nevis gads pēc vakcinācijas, bet gan divi vai pat trīs. Turklāt 60% gadījumu pirmais pozitīvais Mantoux testa rezultāts tiek reģistrēts 2 vai 3 gadu vecumā, kas arī norāda uz pēcvakcinācijas reakciju, nevis infekciju.
Papulas izmērs pirmajos divos dzīves gados var sasniegt 16 mm, vidēji svārstās no 5-11 mm.
Tomēr laika gaitā pēcvakcinācijas imunitāte izzūd, un pēc 3-5 gadiem pēc vakcinācijas Mantoux reakcijai (ja nav infekcijas) jābūt mazākai par 12 mm, pēc 6-7 gadiem - apšaubāmai vai pat negatīvai.

Svarīgs ir arī papulas izskats. Papulai, kas parādās kā reakcija uz BCG vakcināciju, parasti nav skaidru kontūru, tā ir gaiši rozā krāsā un neatstāj pigmentāciju. Papula pēc MBT infekcijas ir intensīvāk krāsota, tai ir skaidras kontūras un var atstāt pigmentāciju, kas ilgst apmēram divas nedēļas.
Tātad, ja bērns ir vakcinēts ar BCG, tad dažu gadu laikā (maksimums 7) tiks reģistrēti pozitīvi Mantoux testa rezultāti (iespējams, no 2. vai pat 3. gada) ar papulu līdz 16 mm. Tad (maksimums pēc trim gadiem) izlases lielums pakāpeniski samazināsies un pēc 6-7 gadiem izlase kļūs negatīva vai apšaubāma. Es arī vēlos vēlreiz uzsvērt, ka Mantoux testa papulas izmēra samazināšanās obligāti jānotiek pēc trim gadiem, un PIRMS šī vecuma (ieskaitot) papulas izmērs var palielināties, vienlaikus saglabājot noteikto normu robežās (atkarībā). par BCG rētas izmēru). Pēc trim gadiem arī nav vērts skriet pie ftiziatra katru reizi, kad papula ir palielinājusies par 1-2-5 mm, salīdzinot ar pagājušā gada rezultātu. Situācijas, kad Jūsu bērnam nepieciešama ftiziatra konsultācija, ir aprakstītas pasūtījumā Nr.109 (visas šīs situācijas uzskaitīju zemāk).

MBT infekciju pavada vai nu paaugstināta jutība pret tuberkulīnu (Mantoux testa rezultāta palielināšanās), vai arī jutības stabilizēšanās (gan samazināšanās, gan palielināšanās neesamība).

Kas var izkropļot Mantoux testa rezultātu
Mantoux tests jāveic pirms profilaktiskās vakcinācijas vai tikai mēnesi pēc tam.
Ja bērns bija slims (piemēram, SARS) vai viņam bija alerģijas paasinājums, tad tas ir jāiztur mēnesi pēc atveseļošanās (relatīvā remisija alerģiju gadījumā).
Ja veicat Mantoux testu, nespējot izturēt mēnesi pēc vakcinācijas, slimības vai alerģiju saasināšanās, tas var izraisīt nepatiesu jutības palielināšanos pret tuberkulīnu.
Arī pārāk bieža paraugu ņemšana var izraisīt viltus jutīguma palielināšanos. Normālā situācijā intervālam starp paraugiem jābūt 1 gadam, to nedrīkst bez redzama iemesla samazināt, lai t.s. "pastiprinātājs" ir viltus ieguvums. Mantoux testu var iestatīt vairāk nekā vienu reizi gadā, ja tam ir pierādījumi, piemēram, veicot atkārtotu pārbaudi pēc fiksēta “pagrieziena” vai strauja pieauguma.
Pretēji izplatītajam mītam - Mantu IR IESPĒJAMS slapināt! Ūdens, kas nokļuvis parauga ievietošanas vietā, nekādi nevar ietekmēt rezultātu, jo Pārbaude tiek veikta intradermāli, nevis ādā. Pārbaudes vietu nevajadzētu ķemmēt, bet Mantoux tests nav iemesls, lai bērnu nemazgātu.

Infekcija vai kad nepieciešama ftiziatra konsultācija
Par infekciju jārunā šādos gadījumos (Rīkojums Nr. 109, 4. pielikums, V sadaļa, 5.2. nodaļa):

Citāts:

Par MBT inficētām personām jāuzskata personas, kuras, ja ir ticami dati par jutības pret tuberkulīnu dinamiku saskaņā ar Mantoux testu ar 2 TU PPD-L, ievēro: - pirmo reizi pozitīva reakcija (papula 5 mm vai vairāk), kas nav saistīta ar imunizāciju ar BCG vakcīnu ("pagrieziens"); - noturīga (4-5 gadus) pastāvīga reakcija ar infiltrātu 12 mm vai vairāk; - krasa jutības palielināšanās pret tuberkulīnu (par 6 mm vai vairāk) viena gada laikā (tuberkulīna pozitīviem bērniem un pusaudžiem); - pakāpeniska vairāku gadu laikā paaugstināta jutība pret tuberkulīnu, veidojot infiltrātu, kura izmērs ir 12 mm vai lielāks.

Šādos gadījumos, visticamāk, mēs varam runāt par inficēšanos ar tuberkulozi. Iepriekš minētajos gadījumos bērns tiks nosūtīts uz konsultāciju pie ftiziatra. Tāpat šāda konsultācija būs nepieciešama, ja bērnam ir hiperergiska reakcija. Ja Mantoux testa rezultāts bērnam vienkārši palielinājās par 1-2-5 mm, salīdzinot ar iepriekšējo (rezultāts veikts pirms gada, tad šādam bērnam nav jākonsultējas ar ftiziatru. Lai gan daudzi pediatri, un jo īpaši ārsti bērnudārzos, pat nosūta bērnus pie ftiziatra konsultācijas šādās situācijās, kas ir klaji pretrunā ar 109. rīkojumu.

Ko ņemt līdzi uz TB konsultāciju
Saskaņā ar 109. rīkojumu:

Citāts:

Bērniem, kas nosūtīti pie ftiziatra, līdzi jābūt šādai informācijai: - par vakcināciju (BCG revakcinācija); - par tuberkulīna testu rezultātiem pa gadiem; - par saskarsmi ar tuberkulozes slimnieku; - par bērna vides fluorogrāfisko izmeklēšanu; - par pagātnes hroniskām un alerģiskām slimībām; - par iepriekšējiem izmeklējumiem pie ftiziatra; - klīnisko un laboratorisko izmeklējumu dati (vispārējā asins analīze un urīns); - attiecīgo speciālistu slēdziens, ja tāds ir saistītā patoloģija.

Tādējādi prasība veikt bērnam rentgenu sākotnējai konsultācijai pie ftiziatra ir nelikumīga. Ja tuberkulozes ārsts nolems, ka bērns ir jāreģistrē, jo ir aizdomas par infekciju, būs jāveic rentgens.

Ko sagaidīt no ftiziatra konsultācijas
Ftiziatrs apskatīs Mantoux testu rezultātus, testu rezultātus utt. un izlems, kāds ir iemesls šādam Mantoux testa rezultātam. Tas varētu būt:

1. pēcvakcinācijas alerģija (PVA) - reakcija uz piegādāto BCG vakcināciju;
2. viltus pastiprināšana, kas saistīta ar blakusslimību (paraugs tika ņemts, neievērojot mēneša intervālu pēc slimības, vakcinācijas vai alerģijas saasināšanās);
3. faktiski pēcinfekcijas alerģija - primārā MBT infekcija.

Pirmajā gadījumā bērns netiks reģistrēts, jo. tā ir bieža reakcija pēc BCG vakcinācijas, tādam bērnam nav nepieciešama nekāda novērošana vai ārstēšana, un varbūt pat nebija jākonsultējas ar ftiziatru, pediatrs vienkārši nospēlēja droši, nosūtot šādu bērnu uz konsultāciju.

Otrajā gadījumā ftiziatrs pēc dažiem mēnešiem izrakstīs otru Mantoux testu. Ja bērnam ir alerģija, iespējams, ārsts pirms un pēc otrās pārbaudes izrakstīs antihistamīna līdzekļus. Ja atkārtotā pārbaude samazinās, tas runās pret infekciju. Šāds bērns tiks izņemts no reģistrācijas ar uzrakstu "PVA".

Trešajā gadījumā ārsts var vai nu nekavējoties piedāvāt Jums profilaktisku ārstēšanu ar ftivazīdu (izoniazīdu), vai arī pēc dažiem mēnešiem izrakstīt otru Mantoux testu, lai saprastu, vai bērna organisms pats tiek galā ar infekciju vai arī viņam ir nepieciešama palīdzība. Ja atkārtotais paraugs palielinās, tiks piedāvāta pro-ārstēšana. Ja tas samazinās vai paliek nemainīgs, tas nozīmēs, ka bērna organisms ar infekciju ir ticis galā pats un viņam nav nepieciešama pro-ārstēšana. Šāds bērns tiks dereģistrēts ar uzrakstu “Tubinfected. Veselīgs."

Starp citu, saskaņā ar 109. rīkojumu, lai veiktu otro Mantoux testu, vairs nav nepieciešams izturēt noteikto mēnesi pēc slimības vai alerģijas paasinājuma. Bet neviens tev neaizliegs to darīt pašam 

Profilaktiska ārstēšanaSarežģīts jautājums. Un šis jautājums katram vecākam jāizlemj pašam. Protams, ir jāsaprot, KĀPĒC šāda ārstēšana tiek nozīmēta, un arī tas, vai tā tiešām šobrīd tiek rādīta Jūsu bērnam vai ārsts tikai spēlē.
Ir situācijas, kad pro-ārstēšanas iecelšana šķiet attaisnojama, piemēram, bērnam pēdējos gados Mantoux tests bija negatīvs, tad tas kļuva pozitīvs (“pagrieziens”), pēc dažiem mēnešiem izrakstītais otrs tests palielinājās. pat vairāk. Lai izslēgtu pastiprinātāju, viņi veica diaskintestu, un tas arī uzrādīja pozitīvu rezultātu. Šķiet, ka viss ir saistīts ar infekciju. Ārsts izraksta ārstēšanu. Un tikai jūs varat izlemt, vai to dot bērnam. Pastāv ļoti reāla iespēja, ka jūsu bērnam attīstīsies aktīva tuberkuloze. Bet vai profesionāla ārstēšana palīdzēs? Šeit ne viss ir tik skaidrs. Ja bērnam bija olvadu kontakts ar bacilāru, tad viss ir skaidrs. Pacients tika kultivēts un tika noteikta jutība pret zālēm. Ja mikobaktērijas ir jutīgas pret izoniazīdu, tad bērnam, protams, tiek parādīta pro-ārstēšana ar izoniazīdu. Ja mikobaktērijas ir nejutīgas pret izoniazīdu, tad pro-ārstēšana ir bezjēdzīga (to neveic ar citām zālēm). Ja bērnam nebija acīmredzamas caurules kontakta, t.i. neviens nezina, no kā bērns inficējies, tad nav iespējams noteikt bērna organismā nonākušo mikobaktēriju jutību pret izoniazīdu. Šajā gadījumā pro-ārstniecības iecelšana faktiski tiek veikta akli. Tāpēc daudzi mūsdienu ārsti uzskata, ka pro-ārstēšanu nepieciešams nozīmēt tikai zināma kontakta gadījumā. Ja kontaktpersona nav zināma, tad gala lēmumu tomēr pieņem vecāki, lai gan to paredz rīkojums Nr.109 un ārsts to nevar neizrakstīt.

Citi izmēģinājumi un testi

Bieži vien ftiziatrs tikai pēc pieejamās informācijas nevar noteikt, vai bērns ir inficēts, vai arī šāds Mantoux testa rezultāts ir BCG vakcinācijas rezultāts. Šajā gadījumā ārsts var noteikt citus testus. Mūsdienīgākais mūsu valstī šobrīd ir tests ar nosaukumu Diaskintest (reģistrēts 2008.gada 11.augustā, iekļauts 2009.gada 29.oktobra rīkojuma Nr.109 pielikumā Nr.855). Šis tests ir līdzīgs Mantoux testam, taču nereaģē uz liellopu mikobaktērijām (BCG), bet tikai uz slimību izraisošo Mycobacterium tuberculosis. Rezultāta formulēšana un interpretācija tiek veikta līdzīgi Mantoux testam. Bet atšķirībā no Mantoux pozitīvs diaskintesta rezultāts skaidri norāda uz infekciju.
Ja ārstam ir aizdomas, ka bērnam ir attīstījusies alerģija pret Mantoux testa sastāvdaļām, viņš var veikt testu no sausā tuberkulīna (ja pieejams) vai izrakstīt graduētu Pirque testu (tuberkulīns dažādos atšķaidījumos). Lai izslēgtu alerģiju pret Mantoux testa sastāvdaļām, varat ievietot paraugu ar Mantoux testa atšķaidīšanas šķīdumu, t.i. tas ir tas pats tests, bet bez faktiskā tuberkulīna (antigēna). Ja organisma reakcija uz šādu paraugu ir tikpat spēcīga, tas visticamāk liecinās par alerģiju pret parauga sastāvdaļām. Ja nav reakcijas uz atšķaidīšanas šķīdumu, tas norāda uz infekciju.

Kad var vakcinēties
Tūlīt pēc Mantoux testa rezultāta novērtēšanas.

Ko darīt, diagnosticējot "Tubinfected"
Nav jādomā, ka labs uzturs un dzīves apstākļi neļaus slimībai pārvērsties par slimību. Dzīves līmenis nepārtraukti aug, bet saslimstība ar tuberkulozi nesamazinās. Tas saistīts ar to, ka nepareizas ārstēšanas dēļ pieaug rezistentās tuberkulozes gadījumu skaits, daudzus cilvēkus nevar izārstēt, un viņi turpina dzīvot mūsu vidū. Tāpat acīmredzot nav obligātās ārstēšanas bacilāru slimniekiem, kuri atsakās no hospitalizācijas un ārstēšanas.
Ja gada laikā pēc inficēšanās fakta konstatēšanas slimība neattīstījās, tad bērns tiek pārvietots vietējā pediatra uzraudzībā ar slēdzienu "Inficēts ar MBT ilgāk par 1 gadu".
Ir jāturpina katru gadu veikt Mantoux testu, lai nepalaistu garām strauju izlases pieaugumu, kas var liecināt par procesa pastiprināšanos. Jo vairāk laika ir pagājis kopš inficēšanās, jo mazāka iespējamība, ka slimība attīstīsies.

4. Alternatīvie izmēģinājumi un testi

Urīna, asiņu, siekalu PCR
Nu, lūk, kā es to saprotu. Nu kur siekalās PCR būs pozitīvs? Tikai tad, kad ir MBT. Un kad viņa tur ir? Tikai tad, kad jau ir slimība un tajā pašā laikā šī slimība ir ar baciļu izdalīšanos un tā ir, piemēram, plaušu tuberkuloze vai kaut kas kaklā/barības vadā. Asinīs PCR būs pozitīvs, ja bērns patiešām ir slims, tādā mērā, ka viņam jau ir sepse. Urīnā - attiecīgi, ja viņam ir kāda nieru vai urīnpūšļa tuberkuloze. Tie. kad ir tikai infekcija, tad PCR vienmēr būs negatīvs, MBT vienkārši nav, jo MBT inficējoties tie koncentrējas tikai reģionālā limfmezgla ietvaros, nekur citur nav atrodami.
PCR izmanto tuberkulozes diagnostikā, kad ir nepieciešams ātri iegūt rezultātu, t.i. kad redz, ka ir tuberkuloze, bet nevar saprast kur. Vai arī tad, kad ātri jānoskaidro, vai nav baciļu izdalīšanās. Bet šī metode nav piemērota infekcijas diagnosticēšanai. Lai gan viņi joprojām veiks sēšanu, lai noteiktu diagnozi, galu galā ir nepieciešams ne tikai atrast MBT, bet arī noskaidrot viņu jutību pret dažādām zālēm, un PCR to neļauj.
Bet ftiziatri dažreiz veic šīs pārbaudes, ja jūs uzstājat. Galu galā viņu uzdevums, pirmkārt, ir nepieļaut infekcioza bērna pievienošanos bērnu kolektīvam. Kad tas ir lipīgs? Tikai tad, kad viņam ir plaušu tuberkuloze un ir baciļu izvadīšana. Šajā gadījumā siekalu PCR patiešām būs pozitīvs. Bet, izmantojot PCR, nav iespējams noteikt patieso MBT infekcijas faktu.

Kompilāciju veidojusi Love

Principi, uz kuriem balstījās tuberkulozes klasifikācija, atšķiras. Pagājušā gadsimta sākumā tika atzīta Turbana-Gerharda klasifikācija (1902). Tā balstījās uz tā saukto apikokaudālo teoriju par plaušu tuberkulozes progresēšanu. Tika uzskatīts, ka sākumā tuberkulozes process skar plaušu virsotnes (I stadija), pēc tam izplatās uz plaušu vidusdaļām (II stadija) un, visbeidzot, skar visu plaušu vai abas plaušas (III stadija).

Turban-Gerhard klasifikācija bija vienkārša un uzsvēra procesa izplatības lomu slimības prognozē. Tomēr turpmākie patoanatomiskie un radioloģiskie novērojumi parādīja apikokaudālās teorijas neveiksmi. Tika konstatēts, ka tuberkuloze var sākties arī plaušu apakšējās daivas.
Turklāt procesa gaita var būt uzreiz smaga progresējoša. Šajā sakarā ir ierosinātas citas, progresīvākas tuberkulozes klasifikācijas.

Daudzās valstīs ir kļuvusi plaši izplatīta elpceļu tuberkulozes klasifikācija, saskaņā ar kuru tiek izdalītas šīs slimības destruktīvās un nesagraujošās formas, kas norāda uz baktēriju ekskrēcijas esamību vai neesamību.

Šobrīd lielākā daļa pasaules valstu izmanto starptautisko statistisko slimību klasifikāciju, kas periodiski tiek pilnveidota. Šīs klasifikācijas desmito pārskatīšanu (ICD-10) publicēja PVO 1995. gadā. Svarīgs princips, kas ir tās pamatā, ir diagnozes verifikācijas pakāpes noteikšana. Starptautiskajā slimību klasifikācijā verbālie diagnožu formulējumi tiek pārvērsti burtciparu kodos.
Tas nodrošina vienveidību un iespēju salīdzināt rādītājus vienā un dažādās pasaules valstīs. Informācijas kodēšana rada iespēju tās visaptveroši apstrādāt ar datoru.

ICD - 10 tuberkuloze:

ICD - 10 tuberkulozi apzīmē ar kodiem A15-A19. Kodi A15-A16 ir elpceļu tuberkuloze (ar MBT + un MBT-), A17 - nervu sistēmas tuberkuloze, A18 - citu orgānu un sistēmu tuberkuloze, A19 - miliārā tuberkuloze.

Mūsu valstī ar vietējo patologu, ftiziatru un radiologu kolektīviem centieniem pagājušā gadsimta 30. gados tika izveidota ļoti detalizēta oriģināla tuberkulozes klasifikācija. Pēc tam tas tika uzlabots un detalizēts. Krievijā pieņemtā klasifikācija balstās uz dažādu tuberkulozes formu patoģenēzi, patoloģisko anatomiju un klīniskajām un radioloģiskajām iezīmēm, tās gaitas fāzi, patoloģisko izmaiņu apjomu un lokalizāciju, baktēriju ekskrēcijas un komplikāciju klātbūtni, kā arī atlikušo izmaiņu raksturs pēc tuberkulozes.

Tuberkulozes klīniskā klasifikācija:

1. Klīniskās formas
Tuberkulozes intoksikācija bērniem un pusaudžiem
Elpošanas orgānu tuberkuloze
Primārās tuberkulozes komplekss
Intratorakālo limfmezglu tuberkuloze
Izkliedēta plaušu tuberkuloze
Miliārā plaušu tuberkuloze
Fokālā plaušu tuberkuloze
Infiltratīva plaušu tuberkuloze
Kazeoza pneimonija
Plaušu tuberkuloma
Kavernoza plaušu tuberkuloze
Šķiedru-kavernoza plaušu tuberkuloze
Ciroziska plaušu tuberkuloze
Tuberkulozs pleirīts (ieskaitot empīēmu)
Bronhu, trahejas, augšējo elpceļu tuberkuloze utt.
(deguns, mute, kakls)
Elpošanas orgānu tuberkuloze kombinācijā ar putekļu arodslimībām
Citu orgānu un sistēmu tuberkuloze
Smadzeņu apvalku un CNS tuberkuloze
Zarnu, vēderplēves un mezenterisko limfmezglu tuberkuloze
Kaulu un locītavu tuberkuloze
Urīnceļu un dzimumorgānu tuberkuloze
Ādas un zemādas audu tuberkuloze
Perifēro limfmezglu tuberkuloze
Acs tuberkuloze
Citu orgānu tuberkuloze

2. Tuberkulozes procesa raksturojums Lokalizācija un izplatība plaušās - pa daivām un segmentiem; citos orgānos - atbilstoši bojājuma lokalizācijai Fāzes infiltrācija, sabrukšana, sēšana; rezorbcija, blīvēšana, rētu veidošanās, pārkaļķošanās Baktēriju izvadīšana ar Mycobacterium tuberculosis (MBT+) izdalīšanos; bez Mycobacterium tuberculosis (MBT-) izolācijas
9-4914

3. Komplikācijas
Hemoptīze un plaušu asiņošana, spontāns pneimotorakss, plaušu sirds mazspēja, atelektāze, amiloidoze, nieru mazspēja, bronhu, krūšu kurvja fistulas utt.

4. Atlikušās izmaiņas pēc izārstētas elpošanas orgānu tuberkulozes: šķiedraina, šķiedru-fokāla, bullozi-distrofiska, pārkaļķojumi plaušās un limfmezglos, pleiropneumoskleroze, ciroze, stāvoklis pēc operācijas u.c.

Epidēmiskās situācijas izpētei, ķirurģiskas iejaukšanās indikāciju noteikšanai un ārstēšanas rezultātu izvērtēšanai mūsu valstī tiek izmantota arī vienkāršāka elpceļu tuberkulozes klasifikācija, kas izšķir šīs slimības mazās, plaši izplatītās un destruktīvās formas.

Atbilstoši tuberkulozes klīniskajai klasifikācijai praktiskajā darbā diagnoze tiek formulēta pēc šādām pozīcijām:
tuberkulozes klīniskā forma;
bojājuma lokalizācija (plaušām pēc daivām un segmentiem);
procesa fāze;
baktēriju ekskrēcija (MBT+) vai tās neesamība (MBT-);
komplikācijas.

Kā piemēru var minēt šādu diagnozes formulējumu: labās plaušas VI segmenta infiltratīva tuberkuloze sabrukšanas un sēšanas fāzē, MBT+, hemoptīze.

Kas ir tuberkuloze? Aptaujās bieži tiek konstatēts, ka daudziem cilvēkiem ir aptuveni priekšstati par šo slimību.

Visizplatītākā atbilde ir "tas ir tāds klepus". Kāds atcerēsies citus simptomus: nelielu drudzi un vājumu. Tajā pašā laikā daži cilvēki zina, ka tuberkuloze ir slimība ar milzīgu skaitu formu, izpausmju un komplikāciju.

Medicīniskais fakts! Tuberkulozi izraisa īpaša mikobaktēriju grupa. Visbiežāk tiek inficētas plaušas. Taču patiesībā tuberkulozes bacilis var skart pilnīgi jebkuru iekšējo orgānu un pat kaulus..

Slimības raksturojums

Tuberkulozes intoksikācija ir viena no tuberkulozes formām. Šis stāvoklis galvenokārt rodas bērniem un pusaudžiem. Diagnoze pieaugušajiem, īpaši gados vecākiem cilvēkiem, ir ārkārtīgi rets gadījums. Tuberkulozes intoksikācijas specifika ir šāda:

• pacients ir inficēts ar Mycobacterium tuberculosis (MBT);
• pacientam ir vispārēji tuberkulozes simptomi;
• slimība vēl nav skārusi nevienu konkrētu orgānu;
• slimības ar tuberkulozes intoksikācijai līdzīgām izpausmēm tika izslēgtas.

Visbiežāk MBT infekcija tiek atklāta pēc Mantoux testa rezultātiem. Diagnozei nepieciešama precizēšana, to veic ar dažādām metodēm.

Visbiežāk inficēšanās ar tuberkulozes izraisītājiem notiek ģimenes ietvaros, starp radiniekiem. Pacientiem ar aktīvo tuberkulozes formu ir jāievēro noteikti higiēnas noteikumi. Ja tas nav izdarīts, jebkurš bērns vai pusaudzis var apreibināties ar tuberkulozi.

Laukos tuberkulozes baciļus var atrast govīm un buļļiem. Šādi dzīvnieki ir arī lipīgi. Tas ir ārkārtīgi reti, kad cilvēks var inficēties no putniem. Šādi gadījumi ir reti un notiek ļoti zemā imunitātes līmenī.

Ir iespējami vairāki pārraides veidi:

• aerogēns (caur gaisu). Šis ir visizplatītākais veids.
• Barība (tas ir, caur mutes dobumu un gremošanas traktu).
• Sazinieties ar mājsaimniecību (kad slimi un veseli cilvēki pieskaras tiem pašiem priekšmetiem).
• Placentāla (tuberkulozes patogēni ar mātes asinsriti tiek pārnesti uz nedzimušu bērnu).

Kā slimība rodas

Simptomi, par kuriem jāuztraucas

• svīšana, īpaši nakts miega laikā;
• samazināta ēstgriba, kas izraisa svara zudumu;
• aizkaitināmība, agresijas lēkmes vai asarošana;
• dažreiz vakaros līdz 37,3-37,5 grādiem;
• ādas bālums, "marmorējums".

Uz tā visa fona skolēns sāk sliktāk mācīties, atpaliek no vienaudžiem. Bieži vien tieši mācību sasniegumu kritums un pēkšņs svara zudums kļūst par iemeslu, kāpēc pieaugušie ved bērnu pie ārsta.

Papildu pazīmes, kas liecina par iespējamu tuberkulozes nūjiņas infekciju

1. Piecu limfmezglu grupu palielināšanās. Zondējot, tie ir mīksti un saglabā mobilitāti. Bet, ja infekcija notika jau sen, atsevišķi limfmezgli var būt ievērojami blīvāki.
2. Ātra sirdsdarbība, klausoties sirdsdarbību vai veicot elektrokardiogrammu.
3. Sistoliskais troksnis sirdī.
4. Pastāvīga asinsspiediena pazemināšanās.
5. Neliels aknu palielinājums, bet bez patoloģiskiem to funkciju pārkāpumiem.

Vēlreiz ir vērts atkārtot: tubininfekcijas vai tubintoksikācijas diagnoze bērnībā tiek veikta tikai tad, ja visi iepriekš minētie simptomi sakrīt vienlaikus, reakcija uz Mantoux testu ir devusi pozitīvu vai apšaubāmu rezultātu un nav citu iemeslu, kas varētu izraisīt šādus simptomus. var konstatēt stāvokli bērnam.pārvaldīt.

Papildus pacienta izmeklēšanai un iztaujāšanai un Mantoux testam tiek veikti arī urīna un asiņu klīniskie pētījumi, fekāliju analīze tārpu olām un krēpu bakterioloģiskā izmeklēšana. Asinīs tiks konstatēts mēreni paaugstināts leikocītu skaits, eozinofīlija, limfocitopēnija, monocitoze, neliels ESR pieaugums, neitrofilu izmaiņas pa kreisi. Mikobaktērijas nevar atklāt krēpās ar kultūru.

Ir svarīgi atšķirt tuberkulozes intoksikāciju no intoksikācijas ar stenokardiju, helmintu invāziju, sinusītu, novārtā atstātu kariesu, akūtu urīnceļu iekaisumu.

Ārstēšana, prognoze, profilakse

Ārstēšana ar šādu diagnozi būs ilga, vismaz 6 mēneši, bet ne vienmēr ar prettuberkulozes līdzekļiem. Ja bērna stāvoklis ir stabils, terapijas kursu var iziet specializētā un pusaudža vecumā, smagos gadījumos bērnu ievieto slimnīcā tuberkulozes dispanserā. Visaptveroša ārstēšana ietver šādus punktus:

1. Imunitātes atjaunošana un nostiprināšana.
2. (svarīgi nodrošināt adekvātu olbaltumvielu, vitamīnu un minerālvielu uzņemšanu).
3. Ķīmijterapija, ja to prasa testi: tiek izmantoti trīs klasiski tuberkulozes infekcijas nomākšanas medikamenti, izoniazīds, rifampicīns, pirazinamīds, etambutols). Zāļu devas tiek noteiktas, ņemot vērā bērna ķermeņa svaru. Ja nepieciešams, tiek pielāgota zāļu kombinācija.

Bieži MBT celmi izrāda rezistenci pret izmantotajām zālēm. Šajā gadījumā tos aizstāj ar rezerves zālēm. Pēc veiksmīgas ārstēšanas bērns vēl divus gadus jānovēro pie ftiziatra un tikai pēc tam tiek izņemts no uzskaites, ievērojot labus testus un negatīvu Mantoux reakciju visā periodā.

Raksti

Pie cilvēka. Gadījumu vēstures gadījumā šis saīsinājums satur svarīgu informāciju. Mikroorganisms ietekmē gandrīz katru orgānu, un tam ir raksturīgas iezīmes. Daudzas slimības noteikšanas metodes palīdzēs savlaicīgi uzsākt ārstēšanu.

Kas tas ir?

MBT (mycobacterium tuberculosis) ir patogēni mikrobi, kas var būtiski kaitēt cilvēku veselībai un izraisīt nāvi. Mikroorganismu pirmo reizi atklāja Roberts Kohs 1882. gadā.Atklātā baktērija tika nosaukta zinātnieka vārdā, jo tā deva nozīmīgu ieguldījumu medicīnas attīstībā.

Baktēriju izplatība vidē ir saistīta ar to augsto pretestību, spēju noturēties augsnē, piena produktos. Mikrobi inficē cilvēka un dzīvnieka organismu un aktīvi izdalās klepojot ar gaisa pilienu, sadzīves kontaktu, retāk ar bioloģisko šķidrumu (urīnu, asinīm) starpniecību. Tuberkulozi var pārnest bērni caur mātes ķermeni.

MBT ietekmē gandrīz visus cilvēka ķermeņa orgānus vai audus. Visizplatītākā un pazīstamākā forma ir plaušu tuberkuloze. Nedaudz retāk sastopami nieru, aknu, smadzeņu apvalku bojājumi.

Koha zizlis ir bīstams tās mainīguma dēļ. Reiz cilvēce jau bija viena soļa attālumā no mikroorganisma uzveikšanas. Laikā, kad tika izolēta antibiotika streptomicīns, aktīva un ne vienmēr pareiza zāļu lietošana izraisīja mikobaktēriju mutāciju. Pēc tam sākās rezistentu tuberkulozes formu laikmets, kas nepadevās ārstēšanai.

MBT+ un MBT-

Ar tuberkulozi slimojošo cilvēku anamnēzēs, formulējot diagnozi, jānorāda MBT + vai MBT-, kā arī Koha bacila atklāšanas datums. Šie dati tiek atšifrēti:

• MBT + - tuberkuloze, ko apstiprina bakterioloģisko pētījumu rezultāti par krēpu uztriepi vai bronhu skalošanu, kas norāda uz atklātu slimības formu.
• MBT-mikobaktērijas pēc laboratoriskiem testiem netika atklātas, kas raksturīgi pacientiem ar slēgtu tuberkulozes formu.

Ar pozitīvu rezultātu cilvēks ir aktīvs baktēriju izvadītājs. Skaļas sarunas laikā 5 minūtes pacients var izdalīt vidē līdz 3500 mikroorganismu, kas ir vienāds ar vienu klepus uzbrukumu. Šķaudīšana ar gļotu pilieniem veicina līdz pat miljonam tuberkulozes nūju izdalīšanos vidē. Šie pacienti ir īpaši bīstami sabiedrībai, jo viņi infekciju izplata milzīgā ātrumā. Ārstēšanas laikā ambulatorā viņiem tiek piešķirta sarkanā zona, kas atbilst augstam infekcijas draudu pakāpei.

Negatīvs rezultāts liecina, ka pacients nav bīstams sabiedrībai un neizlaiž vidē Mycobacterium tuberculosis. Cilvēku kustība ar šādu rezultātu neaprobežojas tikai ar ambulanci, pakļauta ārstēšanai, pastāvīgai laboratorijas kontrolei. Viņi var nonākt saskarē ar veseliem iedzīvotājiem, neriskējot izplatīt infekciju. Taču tas nenozīmē, ka turpmāk pacients nesāks izdalīt Koha zizli, tikai radot drošības ilūziju.

Ko MBT dara organismā?

Mikroorganisma ievadīšana cilvēka ķermenī notiek Koha nūju ieelpošanas brīdī, ko izolējis pacients vai bakteriopārvadātājs. Mbt tuberkulozes gadījumā nosēžas plaušās, kur patoloģiskā procesa attīstība notiek divos veidos.

1. Baktērija iekļūst plaušās, kur organisms veiksmīgi novērš tuberkulozes baciļa pārvietošanos asinsritē, radot ierobežojošas barjeras. Patogēna iecienītākā lokalizācija ir orgāna augšējā daiva. Tūlīt pēc inficēšanās sākas Koha baciļu inkubācija 20 līdz 40 dienas. Cilvēka veselības stāvoklis ir apmierinošs, nav vispārēju vai specifisku simptomu, bet slimība šajā stadijā jau aktīvi attīstās.
2. Baktērija nonāk plaušās un pēc īsas imūnsistēmas pretestības nonāk vispārējā asinsritē, kur izplatās visos orgānos. Ja organisma spēki nav pietiekami, lai koncentrētu mikroorganismus vienā orgānā, tad notiek infekcijas vispārināšana (miliārā tuberkuloze). Inkubācijas periods ilgst ilgāk - no 30 līdz 50 dienām, bet slimība ir daudz smagāka.

Pirmās tuberkulozes klīniskās izpausmes ir vājums, samazināta veiktspēja, stipra svīšana naktī, klepus. Temperatūra parasti paaugstinās līdz subfebrīla skaitļiem (37,0-38,4 o C), kas palīdz aizdomām par slimības izcelsmi MBT.

Turklāt bez ārstēšanas Koha zizlis pilnībā izpauž savas agresīvās īpašības. Skartās plaušas sāk sadalīties, krēpās parādās svītras un asins recekļi. Ja infekcija sasniedz kaulus, rodas patoloģiski lūzumi.

Ja parādās šie simptomi, nekavējoties jākonsultējas ar ārstu. Sākotnējās stadijās slimību var apturēt ar medikamentiem. Novēlota ārstēšana bieži vien prasa operāciju kopā ar medikamentiem.

Diagnostika

Lai atklātu bīstamu patogēnu, tiek izmantotas aparatūras un laboratorijas diagnostikas metodes. Labākais veids, kā noteikt MBT nesējus bērnu vidū, ir veikt alerģisku testu ar tuberkulīnu. Pēc Mantoux Diaskintest tiek parakstīts slimības diferenciāldiagnozei no pastiprinātas imūnās atbildes reakcijas.

Strādājošiem un studējošiem cilvēkiem tiek veikta regulāra plaušu fluorogrāfija. Pētījums ļauj savlaicīgi identificēt un izolēt pacientu turpmākai ārstēšanai. Iegūtajā attēlā var redzēt baktērijas atstāto orgānu bojājumu.

Lai specifiski noteiktu MBT, tiek izmantotas 3 diagnostikas metodes:

1. bakterioloģiskā analīze.
2. bakterioskopiskā izmeklēšana.
3. bioloģiskā metode.

Katrai laboratorijas analīzei ir jāizvada bioloģiskais šķidrums - krēpas, asinis, urīns, pleiras izsvīdums un pat cerebrospinālais šķidrums. Pētījumos ir neliela kļūda, tāpēc biomateriāla savākšanu vislabāk veikt ārsta uzraudzībā.

Secinājums

MBT ir nopietns drauds cilvēcei. Jo agrāk tika atklāts tuberkulozes bacilis, jo vieglāk no tā būs atbrīvoties ar medikamentu palīdzību. Savlaicīga slimības simptomu agrīna atklāšana un plānota slimības ārstēšana palīdzēs pasargāt sevi un apkārtējos no inficēšanās.