Valsts klīniskās vadlīnijas pleiras empiēmai Darba grupa klīnisko vadlīniju teksta sagatavošanai. Pleiras empiēma (strutains pleirīts, piotorakss) Komplikācijas un sekas

Profesors P.K. Jablonskis (Sanktpēterburga, profesors E. G. Sokolovičs (Sanktpēterburga), asociētais profesors V. V. Lišenko (Sanktpēterburga, profesors I. Ja. Motuss (Jekaterinburga), medicīnas zinātņu kandidāts S. A. Skrjabins (Murmanska) .

Pleiras empiēma nav patstāvīga slimība, bet gan citu patoloģisku stāvokļu komplikācija. Tomēr tā tiek izdalīta kā atsevišķa nosoloģiska vienība klīniskā attēla vienveidības un terapeitisko pasākumu dēļ. Šajās klīniskajās vadlīnijās pleiras empiēma ir aprakstīta kā trīs stadiju slimība saskaņā ar American Thoracic Society klasifikāciju (1962). Šī pieeja atšķiras no tradicionālās empīmas gradācijas akūtā un hroniskā, kas pieņemta vietējā medicīnas praksē. Raksturojot slimības ārstēšanu, izdevās izvairīties no pretrunas starp ārzemju un pašmāju pieeju.

Šajās klīniskajās vadlīnijās nav aplūkota bronhu celma akūtas nekompetences ārstēšanas taktika pēc lobektomijas un pneimonektomijas kā vēlāk attīstītas pleiras empiēmas cēlonis, kā arī maksātnespējas novēršanas metodes. Tas ir iemesls atsevišķam dokumentam. Pleiras tuberkulozes empiēma (kā šķiedru-kavernozas tuberkulozes komplikācija un kā operācijas komplikācija) nav iekļauta šajos ieteikumos kursa un ārstēšanas īpatnību dēļ.

Pleiras empiēma (strutains pleirīts, piotorakss) ir strutas vai šķidruma uzkrāšanās ar bioloģiskām infekcijas pazīmēm pleiras dobumā ar parietālās un viscerālās pleiras iesaistīšanos iekaisuma procesā un plaušu audu sekundāru saspiešanu. ICD-10 KODI: J86.0 Piotorakss ar fistulu J86.9 Piotorakss bez fistulas.

Pleiras empīmas rašanās nosacījumi ir:

1. šķidruma klātbūtne pleiras dobumā primārā patoloģiskā procesa (nebakteriāls pleirīts, hidrotorakss) vai traumas (ieskaitot operāciju zāli) attīstības rezultātā;
2. pleiras dobuma infekcija un strutojošu iekaisumu attīstība, kuras gaitu nosaka organisma rezistences stāvoklis, mikrofloras virulence;
3. apstākļu trūkums sabrukušās plaušu paplašināšanai un pleiras dobuma likvidēšanai (fistulas, sklerozes procesi plaušu parenhīmā).

Tāpēc īpaši profilaktiski pasākumi, lai izvairītos no strutaina iekaisuma rašanās pleiras dobumā, ir novērst šādus faktorus:

1. organizatoriskie pasākumi:
   1. Sabiedrībā iegūtās un nozokomiālās pneimonijas ārstēšanas un profilakses protokolu ieviešana un stingra ievērošana perioperatīvai empīriskai antibiotiku terapijai torakālās ķirurģijas nodaļās;
   2. pacientu ar pneimoniju, plaušu abscesiem, bronhektāzēm, tuberkulozi savlaicīgas hospitalizācijas organizēšana specializētās pulmonoloģijas, torakālās ķirurģijas un TB nodaļās;
   3. savlaicīgas neatliekamās ķirurģiskās un specializētās torakālās ķirurģiskās aprūpes organizēšana pneimotoraksa, barības vada traumu un krūškurvja traumu gadījumos;
2. medicīniskie pasākumi:
   1. strutojošu plaušu slimību racionāla empīriskā antibiotiku terapija, kas balstīta uz deeskalācijas principiem, ņemot vērā konkrētās slimnīcas lokālā mikrobioloģiskā monitoringa datus;
   2. ātra bronhu drenāžas funkcijas atjaunošana pacientiem ar strutojošām plaušu slimībām;
   3. savlaicīga izsvīduma punkcija noņemšana no pleiras dobuma pacientiem ar pneimoniju (ja norādīts) ar obligātu mikrobioloģisko izmeklēšanu;
   4. savlaicīga transudāta punkcijas izņemšana no pleiras dobuma (ja norādīts) apstākļos, kas izraisa tā uzkrāšanos, ar obligātu mikrobioloģisko izmeklēšanu;
   5. indikāciju ierobežošana pleiras dobuma drenāžai bez pamatota iemesla pacientiem ar transudātu un nelielu (klīniski nenozīmīgu) eksudātu pleiras dobumā;
   6. savlaicīga indikāciju uzrādīšana “bloķētu” plaušu abscesu, plaušu gangrēnas, bronhektāzes ķirurģiskai ārstēšanai;
   7. veicot “nobloķēta” abscesa ārējo drenāžu (ja norādīts), tikai ņemot vērā datortomogrāfijas datus (ja ir norobežojoši saaugumi no brīvā pleiras dobuma);
   8. racionāla perioperatīvā antibiotiku profilakse krūšu kurvja ķirurģijā;
   9. ātra lēmumu pieņemšana par operāciju pacientiem ar spontānu pneimotoraksu ar pastāvīgu plaušu kolapsu un/vai gaisa izdalīšanos caur drenāžu no pleiras dobuma;
   10. papildu plaušu audu aerostāzes metožu izmantošana un bronhu celma nostiprināšana ķirurģiskas iejaukšanās laikā;
   11. racionāla pleiras dobuma drenāža ķirurģiskas iejaukšanās laikā;
   12. rūpīga drenāžas aprūpe pleiras dobumā;
   13. savlaicīga drenu noņemšana no pleiras dobuma pēc ķirurģiskas iejaukšanās krūšu orgānos;
   14. savlaicīga un adekvāta patoloģisko procesu ārstēšana subfrēnijas telpā (abscesi, akūts pankreatīts), krūškurvja sienā.

Pleiras empiēmas noteikšana

1. Regulāra krūškurvja rentgenogrāfija, kam seko ultraskaņa un/vai datortomogrāfija (ja norādīts), lai savlaicīgi noteiktu izsvīdumu pleiras dobumos šādām pacientu grupām:
   1. pacientiem ārstniecības un pulmonoloģijas nodaļās ar pneimonijas diagnozi - ik pēc 7-10 dienām; ja nav pozitīvas ārstēšanas dinamikas, tiek veikta krūškurvja datortomogrāfija, un turpmākie plaušu rentgenstari tiek veikti ik pēc 5 dienām;
   2. pacientiem torakālās ķirurģijas nodaļās ar diagnozēm "plaušu abscess bez sekvestrācijas", "plaušu abscess ar sekvestrāciju", "plaušu gangrēna" - ik pēc 7-10 dienām; ja nav pozitīvas ārstēšanas dinamikas, tiek atkārtota krūškurvja orgānu datortomogrāfija;
   3. pacientiem ar ilgstošu gultas režīmu ar neplaušu slimībām (intensīvās terapijas, toksikoloģijas, neiroloģijas un neiroķirurģijas nodaļās ar elpošanas mazspēju, elpošanas mazspēju, rīšanas traucējumiem) - ik pēc 7-10 dienām; ar neskaidrām radiogrāfiskām fokusa vai infiltratīvām izmaiņām tiek veikta krūškurvja orgānu datortomogrāfija;
   4. pacientiem ar mehānisko ventilāciju bez pneimonijas - ik pēc 10 dienām; plaušu audu un šķidruma infiltrācijas klātbūtnē pleiras dobumā - ik pēc 5 dienām;
   5. pacientiem ar sepsi (ārpusplaušu, bez pneimonijas) - ik pēc 7-10 dienām; plaušu audu un šķidruma infiltrācijas klātbūtnē pleiras dobumā - ik pēc 5 dienām; ar neskaidrām radiogrāfiskām fokusa vai infiltratīvām izmaiņām tiek veikta krūškurvja orgānu datortomogrāfija;
   6. pacientiem ar ilgstošu nezināmas izcelsmes drudzi ilgāk par 1 nedēļu tiek veikta rentgena izmeklēšana; ar neskaidrām radiogrāfiskām fokusa vai infiltratīvām izmaiņām tiek veikta krūškurvja orgānu datortomogrāfija;
   7. pacientiem pēc aspirācijas dažādas izcelsmes traheobronhiālajā kokā - rentgenogrāfija pēc 1 dienas, pēc 5 un 10 dienām; plaušu infiltrācijas klātbūtnē radiogrāfija tiek veikta līdz infiltrāta pilnīgai izzušanai vai līdz 1-1,5 mēnešiem.
2. Pleiras dobuma punkcija, nosakot klīniski nozīmīgu izsvīduma uzkrāšanos, kas ir pieejama punkcijai iepriekšminēto grupu pacientiem, veicot vizuālu novērtējumu, vispārējo klīnisko analīzi un mikrobioloģisko kontroli.
3. Pleiras dobuma punkcijas apstākļos, ko papildina transudāta uzkrāšanās (klīnisku indikāciju klātbūtnē), ar makroskopisku kontroli, vispārējo klīnisko analīzi un mikrobioloģisko izmeklēšanu.
4. Pleiras dobuma punkcijas pacientiem agrīnā periodā pēc pneimonektomijas (klīnisku un radioloģisko indikāciju klātbūtnē).

Empēmas klasifikācija:

Starptautiski pieņemtā Amerikas Torakālās biedrības klasifikācija (1962) identificē 3 slimības klīniskās un morfoloģiskās stadijas: eksudatīvo, fibrinostrutojošo, organizēto. Eksudatīvo stadiju raksturo inficētā eksudāta uzkrāšanās pleiras dobumā pleiras kapilāru caurlaidības lokālas palielināšanās rezultātā. Uzkrātajā pleiras šķidrumā glikozes saturs un pH līmenis paliek normāls. Fibrīna-strutojošā stadija izpaužas ar fibrīna zudumu (fibrinolītiskās aktivitātes nomākšanas dēļ), kas veido vaļīgas norobežojošas saaugumi ar strutas iekapsulēšanu un strutojošu kabatu veidošanos. Baktēriju attīstību pavada pienskābes koncentrācijas palielināšanās un pH vērtības samazināšanās.

Organizācijas stadiju raksturo fibroblastu proliferācijas aktivizēšanās, kas izraisa pleiras saaugumi, šķiedru tiltus, kas veido kabatas, un pleiras elastības samazināšanos. Klīniski un radioloģiski šis posms sastāv no relatīvā iekaisuma procesa atvieglošanas, pakāpeniskas norobežojošo saaugu (tauvošanās), kam jau ir saistaudu raksturs, veidošanās, pleiras dobuma rētas, kas var izraisīt plaušu nosprostojumu, un izolētu dobumu klātbūtne uz šī fona, ko galvenokārt atbalsta bronhopleiras fistulas saglabāšana.

R.W. Light ierosināja parapneimoniskās izsvīduma un pleiras empiēmas klases, norādot katru iepriekšminētās klasifikācijas posmu:

• Eksudatīvā stadija:
  • 1. pakāpe. Neliela izsvīdums: neliels šķidruma daudzums (<10 мм).
  • 2. klase. Tipisks parapneimoniskais izsvīdums: šķidrums > 10 mm, glikoze > 0,4 ​​g/l, pH > 7,2.
  • 3. pakāpe Nekomplicēta robežlīnijas izsvīdums: gramnegatīvs, LDH > 1000 U/L, glikoze > 0,4 ​​g/L, pH 7,0-7,2.
• Strutaina-fibrīna stadija:
  • 4. pakāpe Sarežģīts pleiras izsvīdums (vienkāršs): pozitīvs uztriepes Grama traips, glikoze< 0,4 г/л, рН < 7,0. Отсутствие нагноения.
  • 5. pakāpe Sarežģīta pleiras izsvīdums (komplekss): Gram pozitīvs, glikoze< 0,4 г/л, рН < 7,0. Нагноение.
  • 6. pakāpe Vienkārša empiēma: izteikta strutas, atsevišķa strutojoša kabata vai strutas brīva izplatība pleiras dobumā.
• Organizācijas posms:
  • 7. pakāpe. Sarežģīta empiēma: izteikta strutas, vairākas strutainas aglomerācijas, šķiedraini pietauvojumi.

Šo klasifikāciju praktiskā nozīme ir tāda, ka tās ļauj objektivizēt slimības gaitu un noteikt taktikas stadijas (Strange C., Sahn S.A., 1999). Iekšzemes literatūrā joprojām tiek pieņemts empīmas sadalījums pēc gaitas rakstura (un zināmā mērā arī pēc laika kritērijiem): akūta un hroniska (akūtā fāze, remisijas fāze).

Hroniska pleiras empiēma vienmēr ir neārstēta akūta pleiras empiēma (Kupriyanov P.A., 1955). Visbiežākais akūta strutojoša procesa pārejas cēlonis hroniskā ir pastāvīga pleiras dobuma infekcija komunikācijas klātbūtnē ar strutainas iznīcināšanas fokusu plaušās (abscess, gangrēna), strutojoša procesa klātbūtnē. process krūškurvja un ribu audos (osteomielīts, hondrīts), veidojot dažāda veida fistulas - bronhopleirālas, pleiropulmonālas. Tradicionāli tas tiek uzskatīts par akūtas empiēmas pārejas periodu uz hronisku - 2-3 mēneši. Tomēr šis sadalījums ir nosacīts. Dažiem pacientiem ar izteiktām reparatīvām spējām notiek strauja fibrīna nogulšņu fibrotizācija uz pleiras, savukārt citiem šie procesi ir tik kavēti, ka adekvāta fibrinolītiskā terapija ļauj "attīrīt" pleiras loksnes pat ilgtermiņā (6-8 nedēļas) no slimības sākums.

Visticamākie kritēriji izveidotajai hroniskai empiēmai (saskaņā ar datortomogrāfiju) ir:

1. stingrs (anatomiski neatgriezenisks) biezu sienu atlikuma dobums, kas zināmā mērā sabrūk plaušas, ar vai bez bronhu fistulas;
2. morfoloģiskas izmaiņas plaušu parenhīmā (plaušu pleirogēna ciroze) un krūškurvja sienas audos.

Par hroniskas pleiras empiēmas attīstības pazīmi pēc pneimonektomijas jāuzskata patoloģisku procesu klātbūtne (bronhu fistulas, ribu un krūšu kaula osteomielīts, strutains hondrīts, svešķermeņi), kuru dēļ nav iespējams likvidēt strutojošu procesu atlikuma dobumā bez papildu operācijas (pleurektomija, dekortikācija, kombinācijā ar plaušu, ribu, krūšu kaula rezekciju). Laika faktora (3 mēneši) izmantošana šķiet pamatota, jo ļauj iezīmēt nepieciešamo pētījumu klāstu, lai pārbaudītu diagnozi un noteiktu adekvātu ārstēšanas programmu. Aptuveni hroniska empiēma atbilst organizācijas pakāpei starptautiskajā klasifikācijā.

Saskaņā ar ziņojumu ar ārējo vidi ir:

1. "Slēgts", bez fistulas (nesazinās ar ārējo vidi);
2. “atvērts”, ar fistulu (notiek saziņa ar ārējo vidi pleirokutānas, bronhopleirālas, bronhopleirocutanas, pleiroorganas, bronhopleiroorganiskas fistulas veidā).

Pēc pleiras dobuma bojājuma apjoma:

• kopējais (aptaujas rentgenogrammā plaušu audi netiek atklāti);
• starpsumma (aptaujas rentgenogrammā tiek noteikta tikai plaušu virsotne);
• norobežota (iekapsulējot un pietauvojot eksudātu): apikāls, parietāls parakostāls, bazāls, interlobārs, paramediastināls.

Atkarībā no etioloģiskajiem faktoriem ir:

• parapneimonija un metapneimonija;
• strutojošu-destruktīvu plaušu slimību dēļ (abscess, gangrēna, bronhektāzes);
• pēctraumatiskas (krūškurvja traumas, plaušu traumas, pneimotorakss);
• pēcoperācijas;
• ekstrapulmonāru iemeslu dēļ (akūts pankreatīts, subdiafragmas abscess, aknu abscess, mīksto audu un krūškurvja kaulu skeleta iekaisums).

Empēmas diagnostika

Vispārējās klīniskās fiziskās izmeklēšanas metodes. Specifisku anamnētisko un fizisko pazīmju trūkums padara pleiras empiēmas, īpaši parapneimoniskas, diagnozi nepārprotamu bez instrumentālās diagnostikas metodēm. "Pleiras empiēmas" diagnozes pārbaude un tās piešķiršana vienam no veidiem nav iespējama, neizmantojot radioloģiskās (tostarp datortomogrāfijas) pētījumu metodes. Tomēr dažas šīs slimības formas (smagākās un bīstamākās) var būt aizdomas pat klīniski.

Piopneimotorakss- akūtas pleiras empiēmas veids (atvērta, ar bronhopleirālu komunikāciju), kas rodas plaušu abscesa izrāviena pleiras dobumā. Galvenie patoloģiskie sindromi tā rašanās gadījumā ir: pleiropulmonārs šoks (plairas pleiras receptoru lauka kairinājuma ar strutas un gaisa dēļ); septisks šoks (sakarā ar liela skaita mikrobu toksīnu rezorbciju ar pleiru); vārstuļu sasprindzinājums pneimotorakss ar plaušu sabrukumu, strauja videnes nobīde ar asins aizplūšanas traucējumiem dobās vēnas sistēmā. Klīniskajā attēlā dominē sirds un asinsvadu mazspējas (asinsspiediena pazemināšanās, tahikardija) un elpošanas mazspējas (elpas trūkums, nosmakšana, cianoze) izpausmes. Tāpēc termina "piopneimotorakss" izmantošana kā provizoriska diagnoze ir likumīga, jo tā uzliek ārstam pienākumu intensīvi uzraudzīt pacientu, ātri pārbaudīt diagnozi un nekavējoties sniegt nepieciešamo palīdzību ("izkraušanas" punkcija un pleiras dobuma drenāža) .

Pēctraumatiskā un pēcoperācijas, pleiras empiēma attīstīties uz nopietnu traumu (operācijas) izraisītu izmaiņu fona: krūškurvja integritātes pārkāpums un ar to saistītie ārējās elpošanas traucējumi, plaušu traumas, kas predisponē bronhopleirālas komunikācijas rašanos, asins zudums, asins recekļu un eksudāta klātbūtne krūtīs. pleiras dobums. Tajā pašā laikā agrīnas šāda veida pleiras empiēmas izpausmes (drudzis, elpošanas traucējumi, intoksikācija) maskē tādas biežas krūškurvja traumu komplikācijas kā pneimonija, atelektāze, hemotorakss, trombēts hemotorakss, kas bieži vien izraisa nepamatotu aizkavēšanos pilnīgas sanitārijas nodrošināšanā. pleiras dobums.

Hroniska pleiras empiēma kam raksturīgas hroniskas strutainas intoksikācijas pazīmes, periodiski ir strutojošā procesa paasinājumi pleiras dobumā, kas notiek uz patoloģisku izmaiņu fona, kas atbalsta hronisku strutojošu iekaisumu: bronhu fistulas, ribu, krūšu kaula osteomielīts, strutains hondrīts. Neaizstājams hroniskas pleiras empiēmas atribūts ir noturīgs atlikušais pleiras dobums ar biezām sienām, kas sastāv no spēcīgiem blīvu saistaudu slāņiem. Blakus esošajās plaušu parenhīmas daļās attīstās sklerozes procesi, izraisot hroniska procesa attīstību plaušās - hronisku pneimoniju, hronisku bronhītu, bronhektāzi, kam ir sava raksturīgā klīniskā aina.

Laboratorijas metodes asins un urīna izpētei. Vispārējās klīniskās asins un urīna analīzes, bioķīmiskās asins analīzes ir vērstas uz intoksikācijas un strutojošu iekaisumu, orgānu mazspējas pazīmju identificēšanu.

1. Akūtā slimības periodā tiek novērota leikocitoze ar izteiktu leikocītu formulas nobīdi pa kreisi, ievērojami palielinot ESR. Smagos gadījumos, īpaši pēc iepriekšējas vīrusu infekcijas, kā arī anaerobos destruktīvos procesos leikocitoze var būt nenozīmīga, un dažkārt leikocītu skaits pat samazinās, īpaši limfocītu dēļ, taču šiem gadījumiem raksturīga visdramatiskākā nobīde formula (mielocītiem). Jau pirmajās slimības dienās, kā likums, pastiprinās anēmija, īpaši izteikta nelabvēlīgā slimības gaitā.
2. Tiek novērota hipoproteinēmija, kas saistīta gan ar olbaltumvielu zudumu ar krēpu un strutojošu eksudātu, gan ar olbaltumvielu sintēzes pārkāpumu aknās intoksikācijas dēļ. Paaugstinās C-reaktīvā proteīna, laktātdehidrogenāzes, kreatīnkināzes, transamināžu līmenis. Sakarā ar katabolisko procesu pārsvaru var palielināties glikozes saturs asinīs. Akūtā periodā fibrinogēna saturs plazmā ievērojami palielinās, tomēr progresējošas strutainas izsīkuma gadījumā tas var samazināties šī proteīna sintēzes pārkāpuma dēļ aknās. Izmaiņas hemostāzē izpaužas kā fibrinolīzes inhibīcija. Cirkulējošā asins tilpums samazinās vairāk nekā pusei pacientu, un galvenokārt globulārā tilpuma dēļ. Spēcīga hipoproteinēmija (3040 g/l) izraisa tūskas parādīšanos. Šķidruma aizture intersticiālajā sektorā vidēji ir 1,5 litri, bet vissmagāk slimajiem pacientiem sasniedz 4 litrus. Hiperamonēmija un hiperkreatininēmija norāda uz smagu, novārtā atstātu hronisku strutojošu procesu, hroniskas nieru mazspējas veidošanos nieru amiloidozes dēļ.
3. Urīnā tiek novērota mērena albumīnūrija, dažkārt tiek konstatēti hialīna un granulu lūžņi. Ir nepieciešams kontrolēt urīna īpatnējo svaru, paturot prātā amiloid-lipoīda nefrozes attīstības iespēju.
4. Asins bakterioloģiskā izmeklēšana (asins kultūra sterilitātes noteikšanai) sepses klīnisku un laboratorisku pazīmju un/vai ilgstoša drudža klātbūtnē.

Krēpu laboratoriskā izmeklēšana.

1. Ir jānolasa ikdienas krēpu daudzums, kas savākts skrūvējamā spļaujamajā. Gan krēpu daudzuma palielināšanās, gan samazināšanās var liecināt gan par pozitīvu, gan negatīvu slimības dinamiku.
2. Bakterioskopiskā krēpu izmeklēšana ļauj provizoriski spriest par iznīcināšanas etioloģiju, jo uztriepēs ir skaidri redzami grūti kultivēti mikroorganismi, jo īpaši anaerobi bez sporām, savukārt mutes dobuma un nazofarneksa aerobie komensālie mikrobi, kas piesārņo materiālu un aug. standarta datu nesējos, ir gandrīz neredzami.
3. Sakarā ar augšējo elpceļu un mutes dobuma piesārņojumu ar mikrofloru, krēpu kultūras uz uzturvielu barotnēm, tostarp, ievērojot atbilstošus piesardzības pasākumus (rūpīga mutes un rīkles skalošana ar vājiem antiseptiķiem pirms klepus utt.), ne vienmēr ir. informatīvs. Krēpu kultūru informatīvo saturu nedaudz palielina ar kvantitatīvo pētījumu metodi: izolētais mikroorganisms tiek uzskatīts par etioloģiski nozīmīgu, ja tā koncentrācija krēpās ir 106 mikrobu ķermeņi uz 1 ml. Anaerobās infekcijas bakterioloģiskā atpazīšana ir saistīta ar būtiskām metodiskām grūtībām un joprojām ir pieejama nelielai daļai ārstniecības iestāžu.

Vienkārša krūšu kurvja rentgenogrāfija. Jāveic nekavējoties visiem pacientiem, kuriem ir aizdomas par pleiras empiēmu un jo īpaši piopneimotoraksu. Tas ļauj noteikt patoloģiskā procesa lokalizāciju, noteikt eksudāta norobežojuma pakāpi (brīvu vai encistētu), kā arī salīdzinoši precīzi noteikt tā apjomu. Analizējot rentgenogrammu (ja to nedara radiologs), papildus plaušu audu vai visa pustoraksa tumšumam jāpievērš uzmanība arī dobuma klātbūtnei plaušās ar šķidruma līmeni, pārvietojumam. videnes uz veselo pusi (īpaši ar kopējo piotoraksu vai spriedzes piopneumotoraksu), gaisa klātbūtne pleiras dobumā un/vai videnes emfizēma, stāvošās drenāžas atbilstība (ja tā tika uzstādīta iepriekšējā stadijā). Precīzi noteikt hroniskas empiēmas dobuma izmēru, tā konfigurāciju, sienu stāvokli (biezumu, fibrīnu slāņu klātbūtni), kā arī pārbaudīt un noskaidrot bronhopleiras vēstījuma lokalizāciju, polipozicionālo pleirogrāfiju, ieskaitot lateropozīciju, var izpildīt. Tās īstenošanai pleiras dobumā caur drenāžu ievada 20-40 ml ūdenī šķīstoša kontrastvielas.

Krūškurvja datortomogrāfija. Ļauj pārliecinoši noteikt plaušu bojājuma raksturu, kas izraisīja pleiras empiēmu, noteikt enstācijas lokalizāciju (turpmākai drenāžas metodes izvēlei), noteikt bronhu celma fistulas klātbūtni. Daudzslāņu datortomogrāfija ir visdrošākā metode hroniskas pleiras empiēmas pārbaudei. Pleirokutānas fistulas klātbūtnē pacientiem ar hronisku empiēmu atsevišķos gadījumos vēlams veikt fistulogrāfiju datortomogrāfijas laikā.

Pleiras dobumu ultraskaņas izmeklēšana. Nepieciešams noteikt punktu drošai un adekvātai pleiras dobuma drenāžai enstācijas klātbūtnē.

Pleiras dobuma diagnostiskā punkcija. Tā ir pēdējā diagnozes pārbaudes metode. Pleiras dobuma strutainā satura iegūšana ļauj uzskatīt iespējamo pleiras empiēmas diagnozi par absolūti uzticamu. Veikta piotoraksa un piopneimotoraksa klīnisko un radioloģisko pazīmju klātbūtnē. Eksudāts tiek nosūtīts citoloģiskai, bakterioskopiskai un bakterioloģiskai izmeklēšanai (ar floras jutības noteikšanu pret antibiotikām). Pazīmes, kas norāda uz parapneimoniskā eksudāta strutošanu, ir: pozitīvi uztriepes - izsvīduma nospiedumi baktērijām, pleiras izsvīduma glikoze ir mazāka par 3,33 mmol / l (mazāk nekā 0,4 g / l), izsvīduma iesēšana uz baktēriju kultūru ir pozitīva, izsvīduma pH ir mazāks par 7,20, LDH izsvīdums vairāk nekā 3 reizes pārsniedz normas augšējo robežu. Dažos gadījumos eksudatīvā stadija prasa diferenciāldiagnozi starp transudātu un eksudātu. Lai to izdarītu, ir nepieciešams izmērīt olbaltumvielu saturu pleiras šķidrumā. Tas ir pietiekami, ja pacienta asins olbaltumvielu līmenis ir normāls, un olbaltumvielu saturs pleiras šķidrumā ir mazāks par 25 g/l (transudāts) vai lielāks par 35 g/l (eksudāts). Citās situācijās tiek izmantoti Light kritēriji.

Pleiras šķidrums ir eksudāts, ja ir viens vai vairāki no šiem kritērijiem:

• pleiras šķidruma olbaltumvielu un asins seruma olbaltumvielu attiecība ir lielāka par 0,5;
• pleiras šķidruma laktātdehidrogenāzes un seruma laktātdehidrogenāzes attiecība ir lielāka par 0,6;
• pleiras šķidruma laktātdehidrogenāze pārsniedz 2/3 no seruma laktātdehidrogenāzes normas augšējās robežas.

Fibrobronhoskopija. Tam ir vairāki mērķi: noteikt aizplūšanas bronhu, ja empiēmas cēlonis ir plaušu abscess; izslēgt centrālo plaušu vēzi, kas bieži izraisa pleiras karcinomatozi (vēža pleirītu), kas pārvēršas pleiras empiēmā, kad eksudāts tiek inficēts; pārbaudīt bronhu skalošanu, lai noteiktu mikrobioloģisko līdzekli un izvēlētos racionālu antibiotiku terapiju; veikt traheobronhiālā koka sanāciju, ja plaušās notiek destruktīvs process. Jāpatur prātā, ka bronhoskopijas laikā iegūtie uztriepes no bronhu koka gandrīz vienmēr ir piesārņoti. Bronhoskopijas laikā iegūtā materiāla sēšanas informācijas saturu nedaudz palielina ar kvantitatīvo pētījumu metodi: izolētais mikroorganisms tiek uzskatīts par etioloģiski nozīmīgu tā koncentrācijā bronhu skalā - 104 mikrobu ķermeņi uz 1 ml.

Vērtīgu informāciju var iegūt, kombinējot bronhoskopiju ar dzīvībai svarīga krāsvielu šķīduma ievadīšanu pleiras dobumā pa drenāžu kombinācijā ar 3% ūdeņraža peroksīda šķīdumu (retrogrādā hromobronhoskopija). Pēc vietas, kur putojošā krāsviela nokļūst subsegmentālo un segmentālo bronhu lūmenā, ir iespējams precīzi noteikt bronhopleiras ziņojuma lokalizāciju. Atsevišķos gadījumos informāciju par bronhopleiras fistulas lokalizāciju var iegūt ar selektīvu bronhogrāfiju, ievadot ūdenī šķīstošu kontrastvielu caur zonālajā bronhā uzstādītā fibrooptiskā bronhoskopa kanālu, vienlaikus veicot rentgena izmeklēšanu. Ja ir aizdomas par bronhoezofageālo fistulu, jāveic barības vada kontrasta fluoroskopija un fibroezofagoskopija.

Ārējās elpošanas funkcijas pārbaude. Tam ir ierobežota neatkarīga praktiskā vērtība. Tas var būt noderīgi, nosakot operācijas indikācijas un tās apjomu slimības hroniskā stadijā, lai noteiktu plaušu funkcionālās rezerves un operācijas panesamību.

Videotorakoskopija. Tā ir metode pleiras empiēmas diagnostikai un ārstēšanai, bet ne pirmā stadija. Tas ļauj novērtēt strutojošu-destruktīvo procesu raksturu un izplatību plaušās un pleirā, iekaisuma procesa stadiju, noteikt bronhopleiras fistulu atrašanās vietu un lielumu un, kas arī svarīgi, vizuāli kontrolējot adekvātu pleiras dobumu. , īpaši bronhopleiras fistulu klātbūtnē. To lieto eksudatīvā un fibrīna-strutojošā stadijā ar vienkāršas pleiras dobuma drenāžas neefektivitāti (encestācijas un neracionālas darba drenāžas klātbūtnē). Videotorakoskopiju var papildināt ar operācijas elementiem (debridement).

Pleiras empiēmas ārstēšana

Nosakot pleiras empiēmas diagnozi, nepieciešama pacienta hospitalizācija specializētā krūšu kurvja ķirurģijas nodaļā (izņemot pacientus ar konstatētu tuberkulozes etioloģiju). Tajā pašā laikā pacienti ar piopneimotoraksu, sepsi, hipovolēmiju, sirds un asinsvadu un elpošanas mazspēju nekavējoties tiek hospitalizēti intensīvās terapijas nodaļā. Pleiras empiēmas ārstēšanā tiek izmantotas gan konservatīvas, gan ķirurģiskas metodes, kuras tiek pielietotas paralēli viena otrai, sākot no agrākās ārstēšanas stadijas.

Ķirurģiskā ārstēšana var būt gan paliatīva (pleiras dobuma drenāža, torakoskopiskā sanitārija ar video palīdzību un pleiras dobuma drenāža), gan radikāla (pleirektomija, dekortikācija, plaušu rezekcija). Vienas vai otras ķirurģiskas iejaukšanās izvēli nosaka pleiras empiēmas stadija (eksudatīvā, fibrinozi-strutojoša, organizējoša), pacienta stāvokļa smagums, galvenais patoloģiskais process plaušās, kas izraisījis empiēmu, iepriekšējās iejaukšanās plaušās. .

Pleiras empiēmas ārstēšanas mērķis ir pastāvīga empiēmas dobuma likvidēšana ierobežotas pleirodēzes (fibrotoraksa) veidošanās rezultātā, kas nepasliktina ārējās elpošanas funkciju. Tas prasa vienlaikus atrisināt vairākus taktiskus uzdevumus:

• strutas noņemšana un empīmiskā dobuma sanitārija;
• plaušu paplašināšanās (empīmas dobuma likvidēšana);
• infekcijas procesa patogēnu nomākšana;
• homeostāzes traucējumu korekcija, ko izraisa strutojošu iekaisumu attīstība;
• patoloģisku procesu ārstēšana plaušās, ribās, krūšu kaulā un citos orgānos, kas izraisīja pleiras dobuma infekciju.

Atkarībā no slimības stadijas (eksudatīvs, fibrinopurulents, organizācijas) katras problēmas risinājums būs atšķirīgs (Klopp M. Et al., 2008). Tajā pašā laikā ārvalstu literatūrā nav ieteikumu par II un III stadijas ārstēšanu no uz pierādījumiem balstītas medicīnas prakses viedokļa. Tiek gaidīti perspektīvo un randomizēto pētījumu rezultāti.

Pleiras empiēmas ārstēšana eksudatīvā stadijā.

Šis notikums dažos gadījumos var būt gan vienīgā un galīgā ārstēšanas metode (“slēgta” pleiras empiēma, pleiras empiēma ar nelielu bronhopleiras komunikāciju), gan sagatavošanās posms neizbēgamai ķirurģiskai iejaukšanās veikšanai. Strutas izņemšanu un pleiras dobuma sanitāriju var panākt divos veidos - ar pleiras dobuma punkcijas un "slēgtu" drenāžu (torakocentēzi). Ar punkciju palīdzību tiek ārstēta slēgta pleiras empiēma, neliela tilpuma (mazāk par 300 ml) vai eksudatīvs pleirīts, kas sāk pārveidoties par strutojošu, bez ievērojama daudzuma fibrīna nogulsnes uz pleiras loksnēm un pleiras veidošanās. saķeres, ir pamatota. Dažreiz punkcijas metode ir visattaisnotākā, ārstējot empīmu, kas lokalizēta "grūti aizsniedzamajās" hemitoraksa daļās - apikālā, paramediastinālā, supradiafragmatiskā, interlobārā.

Ar punkcijas metodi dobuma sanitārijai ir nepieciešams:

• ar katru punkciju pilnībā aspirējiet dobuma saturu;
• izskalojiet dobumu ar antiseptisku šķīdumu līdz tīram mazgāšanas šķīdumam. Šajā gadījumā viena injicētā šķīduma tilpums nedrīkst pārsniegt evakuētā strutas tilpumu (saauguma atslāņošanās un citu pleiras dobuma daļu infekcijas novēršana);
• pēc dobuma mazgāšanas izveidojiet tajā maksimālu vakuumu;
• pirms adatas izņemšanas ievadiet dobumā efektīvas antibiotikas dienas devu (baktericīda, plaša spektra, līdz tiek iegūti bakterioloģiskā pētījuma rezultāti) nelielā antiseptiska šķīduma tilpumā (10 reizes mazākā par dobuma tilpumu) .
• ja eksudātā ir pārslas vai fibrīna saišķi, kas novērš aspirāciju, dobumā “paliktā” šķīduma sastāvs tiek papildināts ar fibrinolītisko līdzekli.

Punkcijas sanitārija var ilgt ne vairāk kā 7-10 dienas; punkcijas tiek veiktas katru dienu. Dobuma punkcijas sanitārijas efektivitātes kritērijs ir ātra intoksikācijas izpausmju likvidēšana, dobuma tilpuma samazināšanās (plaušu iztaisnošana), eksudāta uzkrāšanās ātruma samazināšanās un tā pārvēršanās serozā. šķiedrains un pēc tam serozs. Tajā pašā laikā tajā samazinās leikocītu saturs (ne vairāk kā perifērajās asinīs, palielinās limfocītu saturs līdz 5-15%), un bakterioloģiskā izmeklēšana neatklāj mikrofloras augšanu.

Kontrindikācija punkcijas metodei ir ievērojama tilpuma pleiras empiēma (1-1,5 l), kā arī bronhopleiras komunikācijas klātbūtne, tostarp bronhu celma fistulas dēļ (nav iespējams pilnībā aspirēt pleiras dobuma saturu, izveidot vakuumu tajā, lai iztaisnotu plaušas).

Vairumā gadījumu ar pleiras empiēmu tā saukto slēgto drenāžu (torakocentēzi) izmanto kā līdzekli strutas noņemšanai un pleiras dobuma dezinfekcijai. Šī manipulācija var būt neatliekamās palīdzības raksturs (intensīvs piopneimotorakss, pilnīga pleiras empiēma ar videnes orgānu pārvietošanos). Ar "slēgtu" pleiras empiēmu drenāžas metode bieži ir pēdējā ārstēšanas metode.

Tā kā nepamatota parapneimoniskā pleiras izsvīduma aizplūšana pati par sevi var būt empīmas cēlonis, jāvadās pēc Amerikas Ārstu koledžas – Amerikas Iekšējās medicīnas un infekcijas slimību biedrības piedāvātajām indikācijām pleiras dobuma drenāžai. Amerika (Manuels Porsels J. et al., 2006):

• bakteriālas pneimonijas un pleiras izsvīduma simptomi;
• temperatūra virs 380 C;
• leikocitoze vairāk nekā 11x109/l;
• strutainas krēpas;
• pleirīta sāpes krūtīs;
• iefiltrēties rentgenoloģiski;
• ensistēts pleiras izsvīdums;
• pleiras izsvīduma pH mazāks par 7,2;
• strutas pleiras dobumā;
• pozitīva izsvīduma kultūra.

Ar slēgtu pleiras empiēmu dobuma sanitārijas principi neatšķiras no tiem, kas aprakstīti punkcijas vadīšanai. Ir lietderīgāk izmantot dubultlūmena caurules un, ja to nav, izgatavot tās no pieejamiem materiāliem (plāna gara katetra ievadīšana "galvenās" caurules lūmenā). Tas ļaus jums pastāvīgi izskalot drenāžas cauruli un izvairīties no tās aizsprostošanās ar detrītu, fibrīna saišķiem. Lai radītu vakuumu pleiras dobumā, tiek izmantotas dažādas aspirācijas ierīces (pleuroaspiratori) ar pastāvīgu vakuumu pleiras dobumā 40-60 cm ūdens. Art. Nevar cerēt uz ātru un pilnīgu plaušu paplašināšanos ar pasīvu strutas aizplūšanu no pleiras dobuma.

Pleiras dobuma mazgāšana jāveic frakcionētā veidā 2 reizes dienā: caur plānu drenāžas lūmenu ar platu slēgtu pilienu veidā injicē antiseptisku šķīdumu (atbilst atlikuma dobuma tilpumam), pēc tam plašo drenāžu. lūmenis tiek atvērts, mazgāšanas šķīdums tiek evakuēts. Parasti to lieto līdz 500-1000 ml antiseptiska šķīduma. Katru dienu ģērbtuvē dobums tiek mazgāts ar Janet šļirci, vienlaikus nosakot drenāžas caurlaidību, vakuuma stabilitāti pleiras dobumā, mīksto audu stāvokli drenāžas lokā. Dobuma mazgāšanas beigās tajā tiek ievadīts antibiotikas šķīdums, drenāža tiek bloķēta 1-1,5 stundas.

Pleiras dobuma sanitārija ar atvērtu (ar bronhopleiras komunikāciju) pleiras empiēmu ir vairākas pazīmes. Ir ārkārtīgi svarīgi noteikt drenāžas vietu (polipozīcijas fluoroskopija vai ultraskaņa) un drenāžas ievadīšanas dziļumu. Drenāžas caurule jāievieto dobuma zemākajā daļā, jo atlikušais šķidrums vienmēr uzkrājas zem drenāžas caurules (ar slēgtu empiēmu šķidrums no dobuma tiek “izspiests” drenāžā).

Dobuma mazgāšana jāveic tā, lai neradītu aspirācijas pneimoniju, kad šķīdums nonāk plaušu audos (bojājuma pusē un pretējā pusē). Lai to izdarītu, mazgāšanas šķīduma tilpums jāizvēlas individuāli (neizraisiet klepu), un mazgāšana jāveic, pacientam noliekot uz bojājuma pusi. Retācijas līmenim pleiras dobumā sākotnējā ārstēšanas periodā jābūt minimālam (5-10 cm ūdens staba), nodrošinot šķidruma izvadīšanu no dobuma, un ar pietiekamu tā sanitāriju ieteicams pāriet uz pasīvo. drenāža pēc Bulau ("cimdu" sifondrenāža) . Tas veicina plaušu audu defektu aizzīmogošanu, kas rodas pēc nelielu subkortikālo abscesu iekļūšanas pleiras dobumā vai pēc plaušu bojājumiem punkcijas, drenāžas laikā (jatrogēns piopneimotorakss).

Par drenāžas efektivitāti liecina rentgena izmeklēšanas laikā novērotā straujā plaušu izplatīšanās (tūlīt pēc drenāžas, nākamajā dienā un pēc tam 1-2 reizes nedēļā). Liela daudzuma fibrīna pārslu izvadīšana caur drenāžu kalpo par pamatu intrapleiras fibrinolītiskās terapijas izmantošanai (Sahin A. et al., 2012). Neskatoties uz to, ka no formālā viedokļa fibrinolītiskās terapijas pielietošanas vieta ir fibrinostrutojošā stadija, to vēlams izrakstīt agrāk pirms strutas parādīšanās, t.i. eksudatīvā stadija, kad uz pleiras jau ir fibrīna plēvīte. Fibrinolītiskā terapija var samazināt pleiras dobuma drenāžas ilgumu, ātrāk normalizēt ķermeņa temperatūru, sasniegt ārstēšanas panākumus pirmo 3 dienu laikā 86,5% pacientu un attiecīgi samazināt ķirurģisko iejaukšanos (VATS) biežumu līdz 13,5%. Intrapleurāli injicē 250 000 vienību streptokināzes vai 100 000 vienību urokināzes uz 100 ml fizioloģiskā šķīduma. Abu zāļu salīdzinošais novērtējums atklāja tādu pašu efektivitāti (92%) ar mazāku komplikāciju biežumu, lietojot urokināzi, un zemākas ekonomiskās izmaksas, lietojot streptokināzi (Bouros D. et al., 1997). Ir ziņojums par dezoksiribonukleāzes lietošanu (Simpson G. et al., 2003).

Samazinoties eksudāta daudzumam (līdz 30-50 ml dienā), samazinās arī dobumā ievadītā mazgāšanas šķīduma tilpums. Drenāža tiek noņemta pēc pilnīgas eksudācijas pārtraukšanas, ko apstiprina pleirogrāfija (injicētā kontrastviela neizplatās pa pleiras dobumu), un atsevišķos gadījumos, kad drenāžai ir pazemināts spiediens (plaušas nesabrūk). Tas parasti tiek novērots pēc 1-1,5 ārstēšanas nedēļām. Obligāta rentgena un ultraskaņas kontrole pēc drenāžas noņemšanas (bieži vien tās gultnē uzkrājas eksudāts, kas izraisa recidīvu un "iekapsulētas" empiēmas vai drenāžas kanāla strutošanas veidošanos). Ja ir šķidrums, jāveic pleiras punkcija.

Slēgtas pleiras dobuma drenāžas efekta trūkums (saglabājas klīniskās un laboratoriskās intoksikācijas pazīmes, drudzis, nesamazinās strutaini izdalījumi no pleiras dobuma) 2-3 dienas ir iemesls, lai izmantotu videotorakoskopisko sanitāro procedūru. pleiras dobums (Pothula V., Krellenstein D.J., 1994; Hecker E., Hamouri S., 2008).

Plaušu iztaisnošana tiek panākta vienlaikus ar pirmā uzdevuma izpildi, noņemot šķidrumu ar šļirci “līdz galam” vai ar pastāvīgu vakuuma aspirāciju caur drenāžu. Ar bronhopleiras ziņojuma lokalizāciju vienas daivas ietvaros ļoti efektīva tā likvidēšanas metode ir daivas jeb segmentālo bronhu īslaicīga obturācija (īslaicīga vārstuļu bronhoblokācija). Speciāli putu bronhu obturatori un vārstuļu bronhoblokatori tiek piegādāti uzstādīšanas zonā, izmantojot fibrobronhoskopu vai stingru subanestētisku bronhoskopiju. Neskatoties uz plaušu gaisīguma samazināšanos oklūzijas zonā, bronhopleiras sakaru blīvējums ļauj paplašināt plaušas ventilējamo sekciju, diafragmas paaugstināšanās dēļ. Dažos gadījumos ir vēlams uzklāt pneimoperitoneumu.

Ja empīmiskā dobuma hermētiskumu atjauno pēc 2-4 dienām, vārstuļu bronhodilatatoru var atstāt uz 2-4 nedēļām (laiks, kas nepieciešams, lai izveidotu pietauvošanās vietas, kas nostiprina plaušas pie krūškurvja sienas). Šajā laikā aizsprostotajā plaušu daļā attīstās strutains endobronhīts (tā sauktais post-okluzīvs sindroms). Tomēr pēc bronhodilatatora noņemšanas tas ātri apstājas. Pēc "atvienotās" plaušu parenhīmas gaisīguma atjaunošanas var noņemt drenas. Gadījumos, kad īslaicīga endobronhiālā oklūzija nedēļu ir neefektīva (ar bronhopleiras fistulu lokalizāciju blakus esošajās daivās), to nav vēlams turpināt.

Ir iespējama galvenā bronha oklūzija, taču pastāv smagu elpošanas traucējumu risks un putu obturatora migrācijas risks, attīstoties asfiksijai. Alternatīvs veids, kā "izslēgt visas plaušas", var būt 2-3 oklūderu iestatīšana lobārajos bronhos. Vārstuļa bronhodilatatora uzstādīšana ar galvenā bronha celma fistulu pēc pneimonektomijas gandrīz vienmēr ir neiespējama paša celma mazā izmēra dēļ. Atbilstoša pleiras dobuma drenāža un tā sanitārija ar "atvērtu" pleiras empiēmu ir jāattiecina tikai uz pacientu ārstēšanu vispārējās ķirurģiskās slimnīcās, jo īpašas ķirurģiskas metodes dobuma likvidēšanai šāda veida empīmas gadījumā var veikt tikai specializētās klīnikās. institūcijām (dobuma torakoskopiskā sanitārija ar bronhu fistulu "piepildīšanu", īslaicīgu endobronhiālu oklūziju vai vārstuļu bronhu bloķēšanu, terapeitisko pneimoperitoneumu).

Empīriskās terapijas antibakteriālo zāļu izvēli nosaka empiēmas etioloģiskā struktūra, kas ir atkarīga no slimības sākuma īpašībām. Empēma, kas saistīta ar pneimoniju (ar vai bez plaušu abscesa); empiēma, kas saistīta ar aspirācijas abscesiem. Galvenie mikroorganismi ir anaerobi (Bacteroides spp., F. nucleatum, Peptostreptococcus spp., P. niger), nereti kombinācijā ar enterobaktērijām (Enterobacteriaceae) orofarneksa satura aspirācijas dēļ, kā arī Staph. aureus. Šajā gadījumā izvēles zāles ir: ar inhibitoriem aizsargāti penicilīni (amoksicilīns/klavulanāts, ampicilīns/sulbaktāms) kombinācijā ar trešās paaudzes aminoglikozīdiem (amikacīnu) un/vai metronidazolu; III paaudzes cefalosporīni kombinācijā ar III paaudzes aminoglikozīdiem. Alternatīvas zāles ir: trešās paaudzes aizsargātie cefalosporīni (cefoperazons/sulbaktāms) kombinācijā ar metronidazolu; IV paaudzes cefalosporīni (cefepīms) kombinācijā ar metronidazolu; elpceļu fluorhinoloni (levofloksacīns, moksifloksacīns) kombinācijā ar metronidazolu; karbapenēmi; vankomīns, linezolīds (tikai tad, ja pastāv samērā augsts MRSA risks).

Empēma, kas saistīta ar plaušu gangrēnu. Galvenie mikroorganismi ir anaerobi (Bacteroides spp., F. nucleatum, Peptostreptococcus spp., P. niger), Ps.aeruginosa, Klebsiella pneumonia, Staph. aureus. Šajā gadījumā izvēles zāles ir: III paaudzes cefalosporīni kombinācijā ar III paaudzes aminoglikozīdiem un metronidazolu; elpceļu fluorhinoloni kombinācijā ar trešās paaudzes aminoglikozīdiem un metronidazolu. Alternatīvas zāles ir: IV paaudzes cefalosporīni kombinācijā ar vankomicīnu (vai linezolīdu); karbapenēmi.

Empēma, kas saistīta ar septiskiem abscesiem. Galvenie patogēni ir Staphylococcus, tostarp MRSA (ar intravenozu sepsi), Enterobacteriaceae, Str. pneimonija, Enterococcus spp., Pseudomonas spp. Šajā gadījumā izvēles zāles ir: III-IV paaudzes cefalosporīni kombinācijā ar metronidazolu; elpceļu fluorhinoloni kombinācijā ar metronidazolu. Alternatīvas zāles ir: vankomicīns kombinācijā ar karbapenēmiem; linezolīds kombinācijā ar cefoperazonu/sulbaktāmu.

Pēctraumatiska un pēcoperācijas empiēma. Galvenie patogēni ir Staph. aureus, Str. Pneimonija, H. gripa. Šajā gadījumā izvēles zāles ir: ar inhibitoriem aizsargāti penicilīni; III-IV paaudzes cefalosporīni. Alternatīvas zāles ir: vankomicīns (monoterapija).

Putrefaktīva empiēma, kā arī bakterioskopisku rezultātu trūkums un mikrofloras augšana sēšanas laikā. Šādās situācijās ir jāšaubās par anaerobu un/vai gramnegatīvu enterobaktēriju etioloģisko lomu. Izvēles zāles ir: ar inhibitoriem aizsargāti penicilīni (ampicilīns/sulbaktāms, amoksicilīns/klavulanāts); trešās paaudzes inhibitori aizsargāti cefalosporīni (cefoperazons/sulbaktāms). Alternatīvas zāles ir: III-IV paaudzes cefalosporīni kombinācijā ar metronidazolu; linkozamīdi (klindamicīns) kombinācijā ar trešās paaudzes aminoglikozīdiem.

Nākotnē zāļu izvēle tiek veikta individuāli atbilstoši izolētā patogēna veidam un tā jutīgumam. Terapijas ilgums tiek noteikts individuāli (var sasniegt 3-4 nedēļas). Antibiotiku ievadīšanas veidi: intramuskulāri, intravenozi. Šobrīd nav pārliecinošu datu par reģionālā ievadīšanas ceļa priekšrocību (plaušu artērijā, veicot angiopulmonogrāfiju vai bronhu artērijās, veicot aortogrāfiju un selektīvo bronhu arteriogrāfiju).

Strutaina iekaisuma attīstības izraisītu homeostāzes traucējumu korekcija.

• Rūpīga pacientu aprūpe; izdalot sliktās krēpas, vēlams pacientu izolēt.
• Pārtikai jābūt daudzveidīgai, kaloriju saturošai, tajā jābūt pietiekamā daudzumā pilnvērtīgu dzīvnieku olbaltumvielu un vitamīnu. Nepietiekama uztura stāvokļa gadījumā ir nepieciešams nozīmēt papildu uzturu (sabalansētus uztura maisījumus).
• Galveno hemodinamikas parametru atjaunošana (BCC nogādāšana līdz asinsvadu gultnes kapacitātei), hemodinamikas stabilizācija. Šim nolūkam ir obligāti jāuzstāda subklāvija katetrs ilgstošai un masīvai infūzijas terapijai smagākajiem pacientiem (vēlams ievadīt skartās plaušu pusē, lai novērstu pneimotoraksu "veselajā" pusē). Lai novērstu tromboflebītu un angiogēno sepsi, nepieciešama rūpīga katetra kopšana.
• Enerģijas bilances uzturēšana: koncentrētu glikozes šķīdumu (25-40%) ievadīšana ar obligātu insulīna pievienošanu (1 vienība uz 4 g glikozes).
• Elektrolītu līdzsvara korekcija: polijonu šķīdumi, kas satur kālija, magnija, kalcija u.c. sāļus. Šos šķīdumus ievada 1-3 litri dienā atkarībā no pacienta stāvokļa.
• Olbaltumvielu līdzsvara atjaunošana (apmērā vismaz 40-50% no ikdienas nepieciešamības) ar aminoskābju šķīdumu palīdzību (poliamīns, panamīns, aminosterils, aminosols, vamīns utt.). Ar smagu hipoalbuminēmiju ieteicams ievadīt albumīnu 200 ml 2 reizes nedēļā. Papildu parenterālajam uzturam jānodrošina organisms ar vismaz 7-10 g slāpekļa un 1500-2000 kcal dienā. Ievadītā slāpekļa asimilācija palielinās, vienlaikus ievadot anaboliskos hormonus un vitamīnus. Uztura atbalsta iecelšanas kritēriji: ķermeņa masas deficīts vairāk nekā 10%, ķermeņa masas indekss mazāks par 20 kg/m, hipoproteinēmija (kopējais olbaltumvielu saturs mazāks par 60 g/l) vai hipoalbuminēmija (plazmas albumīns mazāks nekā 30 g/l).
• Asins seruma augstās proteolītiskās aktivitātes samazināšana (īpaši ar gangrēnu un nelabvēlīgiem abscesiem): proteāzes inhibitori (kontrykal līdz 100 000 vienībām dienā).
• Pretiekaisuma terapija: 1% kalcija hlorīda šķīdums intravenozi, 200-300 ml 2 reizes nedēļā.
• Pacienta imunoloģiskās reaktivitātes atjaunošana akūtā periodā: aizvietojošā (pasīvā) imūnterapija atkārtotu antistafilokoku plazmas pārliešanas veidā, antistafilokoku gamma globulīns, imūnglobulīna G preparāts, bagātināts imūnglobulīns, kas satur visas svarīgākās imūnglobulīnu klases (IgG, IgM, IgG, Ig). ).
• Mikrocirkulācijas uzlabošana iekaisuma fokusa zonā: trentāls, heparīni (nefrakcionēti, zemas molekulmasas), krioplazmas-antienzimatiskais komplekss saskaņā ar E. A. Tseimakh un Ya. N. Shoikhetu (2006): svaigi sasaldēta plazma 800-1000 ml, kontriskā 80000-100000 SV 3 reizes dienā, heparīns 5000 SV 4 reizes dienā vai zemas molekulmasas heparīni terapeitiskās devās.
• Hipoksēmijas korekcija: skābekļa terapija.
• Anēmijas korekcija (pēc indikācijām): eritrocītu masas pārliešana, mazgāti atkausēti eritrocīti.
• Ekstrakorporālā detoksikācija: plazmaferēze, zemas plūsmas hemodiafiltrācija (tikai ar atbilstošu pleiras dobuma drenāžu un visu iekapsulēšanu, lai izvairītos no baktēriju toksiskā šoka).
• Organisma nespecifiskās pretestības palielināšana: ekstrakorporālā ultravioletā asins apstarošana, ozona terapija.
• Sirds mazspējas ārstēšana: sirds glikozīdi, aminofilīns, kordiamīns.
• Elpošanas atbalsts: dozēta, kontrolēta skābekļa terapija; CPAP terapija (nepārtraukts pozitīvs elpceļu spiediens spontānas elpošanas laikā); neinvazīvā maskas ventilācija; invazīvā ventilācija: piespiedu, kontrolēta, kontrolēta (kontrolē skaļuma kontrole un spiediena kontrole); plaušu papildu invazīvās ventilācijas (AVL) režīmi; spontāna elpošana: T-caurule, skābekļa terapija, atmosfēras gaisa elpošana.

Patoloģisku procesu ārstēšana plaušās, ribās, krūšu kaulā un citos orgānos, kas izraisīja pleiras dobuma infekciju. Ņemot vērā pneimonijas un plaušu abscesa lielāko etioloģisko nozīmi, priekšplānā jāizvirza pasākumi, kuru mērķis ir nodrošināt optimālu iznīcināšanas perēkļu aizplūšanu plaušās caur bronhiālo koku. Ārstēšanas pasākumu un metožu saraksts ir sniegts attiecīgajās valsts klīniskajās vadlīnijās.

Pleiras empīmas ārstēšana fibrīna-strutojošā stadijā.

Strutas noņemšana un empīmiskā dobuma sanitārija. Empēmas galīgās izārstēšanas varbūtība ar "slēgtu" drenāžu ir daudz mazāka nekā iepriekšējā posmā, pat "slēgtas" empīmas gadījumā. Tas būs efektīvs tikai fibrīna-strutojošās stadijas pašā sākumā (Ferguson M.K., 1999). Pleiras dobuma drenāža biežāk tiek uzskatīta par ārkārtas pasākumu pustoraksa dekompresijas gadījumā, lai pēc tam veiktu empīmas torakoskopisko sanitāro procedūru ar video palīdzību. Ilgstoši sanitārijas mēģinājumi caur akli ierīkotu kanalizāciju ir nepamatoti, īpaši bronhopleiras fistulas klātbūtnē. Ir nepieciešams pēc iespējas ātrāk noteikt indikācijas torakoskopiskās sanitārijas veikšanai ar video palīdzību, mērķtiecīgi uzstādot notekas caurplūdes mazgāšanai (Pothula V., Krellenstein D.J., 1994). Videotorakoskopiskā attīrīšana būs efektīva tikai tad, ja to izmantos pēc iespējas agrāk šajā posmā (Wait M.A. et al., 1997; Klopp M. et al., 2008).

Fibrinozi-strutojošai stadijai ar vairāku enstāciju ir jāizmanto torakotomija ar video palīdzību (VATS, video-assistēta krūšu kurvja ķirurģija). Uzņemts fibrinostrutojošās stadijas sākuma stadijā, ļauj veikt tā saukto "attīrīšanu" (nedzīvotspējīgu, bojātu un inficētu audu un audu detrīta ķirurģiska noņemšana no brūces virsmas, lai uzlabotu potenciāli veselu audu dzīšanu). kā arī dažos gadījumos daļēja dekortikācija (Cham C.W. et al., 1993; Landreneau R.J. et al., 1996; Hecker E., Hamouri S., 2008; Klopp M. et al., 2008).

Virknei pacientu ierīkotās drenas netiek galā ar savu funkciju pamatslimības gaitas īpatnību dēļ. Tajos ietilpst: plaušu gangrēna un plaušu abscesa plīsums ar sekvestrāciju (lielu sekvesteru klātbūtne un vēl neatraidīti plaušu nekrozes perēkļi, pūšanas empiēma), plaši krūškurvja sienas mīksto audu defekti, smagas krūškurvja sienas anaerobās flegmonas attīstība, nozīmīgas bronhopleurālās komunikācijas klātbūtne ar strutainas intoksikācijas progresēšanu, pleiras posttraumatiskā empiēma pēc šautām brūcēm. Šādās situācijās priekšroka jādod tā sauktajai "atvērtai" empīmas drenāžai. Minitorakotomija tiek veikta ar 1-2 ribu rezekciju ar ādas malu piešūšanu pie parietālās pleiras (krūškurvja sienas fenestrācija, torakostomija, torakoabscesostomija).

Svarīgs nosacījums šīs operācijas veikšanai ir norobežojošu adhēziju (tauvošanās) klātbūtne starp viscerālo un parietālo pleiru iznīcināšanas zonā. Parasti šādas pietauvošanās vietas veidojas 1-2 nedēļas pēc slimības sākuma (t.i., tieši laikā, kad sākas fibrīna-strutojoša stadija), un tās ir skaidri identificētas ar datortomogrāfiju. Pretējā gadījumā, veicot torakotomiju, var rasties pilnīgs plaušu sabrukums ar smagiem elpošanas traucējumiem, un nepieciešamība noblīvēt dobumu, lai tos novērstu, iznīcina pleiras dobuma atvērtās drenāžas dezinfekcijas efektu.

Radikālas ķirurģiskas iejaukšanās ar torakotomiju (pleurektomija, dekortikācija, ieskaitot lobektomiju, pneimonektomiju) šajā slimības stadijā ir jāizmanto saskaņā ar ļoti stingrām indikācijām: sepsi ar pieaugošu intoksikāciju un vairāku orgānu mazspēju ar bloķētu plaušu abscesu vai gangrēnu, neskatoties uz drenāžu. pleiras dobuma un intensīva ārstēšana, ieskaitot ekstrakorporālās detoksikācijas metodes. Šādu operāciju bīstamība ir saistīta ar bakteriālu toksisku šoku, tehniskām komplikācijām plaušu saknes infiltrācijas dēļ, bronhu celma neveiksmes risku strutojošā procesā. Tāpēc, ja bronhopleiras fistulas, samazinātas lokālās un vispārējās imunitātes izraisītas empīmas gaita ir smaga, priekšroka jādod sanācijas video-torakoskopiskām intervencēm, tostarp ar video asistētu mini torakotomiju (Mackinlay T.A. et al., 1996). .

Plaušu iztaisnošana (empīmas dobuma likvidēšana). Plaušu iztaisnošana, tāpat kā ārstēšanā eksudatīvā stadijā, tiek panākta vienlaikus ar pirmā uzdevuma izpildi ar pastāvīgu vakuuma aspirāciju caur drenāžu. Kad bronhopleirālais ziņojums ir lokalizēts vienā daivā, vārstuļu bronhu bloķēšanas indikācijas kļūst ļoti noturīgas. Neskatoties uz plaušu gaisīguma samazināšanos oklūzijas zonā, bronhopleiras sakaru blīvējums ļauj paplašināt plaušas ventilējamo sekciju, diafragmas paaugstināšanās dēļ. Bronhopleiras ziņojuma likvidēšana ļauj enerģiskāk dezinficēt pleiras dobumu (nav mazgāšanas šķīduma aspirācijas briesmas).

Infekcijas procesa izraisītāju nomākšana. Fibrinozi-strutojošā stadijā turpinās antibiotiku terapija, kas jau pēc mikrobioloģiskā pētījuma rezultātu saņemšanas būs etiotropiska (mērķēta uz konkrētu patogēnu). Var būt nepieciešams mainīt antibakteriālo līdzekli mikrobu rezistences vai devas pielāgošanas dēļ.

Notiek saskaņā ar iepriekš minētajiem principiem. Ir iespējams koriģēt infūzijas terapijas apjomu un sastāvu gan uz augšu (ar intoksikācijas palielināšanos), gan uz leju (ar anabolisma pārsvaru pār katabolismu).

Patoloģisku procesu ārstēšana plaušās, ribās, krūšu kaulā un citos orgānos, kas izraisīja pleiras dobuma infekciju. Turpinās saskaņā ar galveno patoloģisko procesu.

Pleiras empiēmas ārstēšana organizācijas stadijā.

Strutas noņemšana un empīmiskā dobuma sanitārija. Līdz brīdim, kad empiēma ārstēšanas laikā nonāk organizācijas stadijā, strutainajam dobumam ir tendence iztīrīties, drenāžas izdalījumi samazinās neatkarīgi no bronhopleiras fistulas esamības vai neesamības. Ar veiksmīgu procesa gaitu ir iespējama empīmas dobuma likvidēšana. Šajā gadījumā dobuma sanitārijas pasākumi sastāv no mazgāšanas turpināšanas ar antiseptisku līdzekļa ūdens šķīdumu caur kanalizāciju, līdz dobums ir pilnībā iztīrīts un drenāža tiek noņemta. Drenāža tiek noņemta pēc pilnīgas eksudācijas pārtraukšanas, ko apstiprina pleirogrāfija (injicētā kontrastviela neizplatās pa pleiras dobumu). Parasti to novēro pēc 2-3 ārstēšanas nedēļām. Pēc drenāžas noņemšanas nepieciešama rentgena un ultraskaņas kontrole, jo tā gultnē bieži uzkrājas eksudāts, kas izraisa recidīvu un “iekapsulētas” empiēmas vai drenāžas kanāla strutošanas veidošanos. Ja ir šķidrums, jāveic pleiras punkcija.

Ar ilgstošu, vētrainu plūsmu, kas saistīta ar bronhopleiras fistulas klātbūtni, samazinātu vietējo un vispārējo imunitāti, dobuma obliterācija nenotiek, notiek pastāvīga gaisa izplūde, un drenāžu nevar noņemt. Laika ziņā tas atbilst aptuveni 1-1,5 mēnešiem. Faktiski mēs runājam par hroniskas empiēmas veidošanos (šī vārda tradicionālajā nozīmē iekšzemes medicīna). Šādus pacientus nereti kādu laiku nākas izrakstīt mājās ar drenāžu, iepriekš iemācot mazgāties, lai pēc 2-3 mēnešiem veiktu radikālu operāciju ar torakotomiju.

Atsevišķu grupu pārstāv pacienti, kuri tika atkārtoti uzņemti ar jau izveidojušos hronisku pleiras empiēmu plānveida radikālas operācijas veikšanai. Ja viņiem ir hroniska empiēma ar slēgtu vai funkcionējošu (arī ar drenāžu) pleirokutānu fistulu kombinācijā ar sistēmiskas iekaisuma reakcijas sindroma pazīmēm, pirmais solis ir strutojošā procesa apturēšana. To panāk, izskalojot dobumu caur iepriekš uzstādītu drenu vai no jauna uzstādītu drenu, vadoties pēc datortomogrāfijas vai ultraskaņas datiem. Iegūtie izdalījumi tiek nosūtīti bakterioloģiskai izmeklēšanai, kuras rezultāti būs svarīgi, izvēloties antibakteriālo līdzekli pēc operācijas. Pēc īsas sagatavošanās tiek pieņemts lēmums veikt radikālu ķirurģisku iejaukšanos ar torakotomijas palīdzību.

Plaušu iztaisnošana (empīmas dobuma likvidēšana). Plaušu iztaisnošana nav iespējama saspringto pietauvošanās un sklerozes procesa dēļ bojātajā plaušu daļā (pneimofibroze, pneimociroze, fibroatelektāze). Pacientiem tika veikta torakotomija.

Infekcijas procesa izraisītāju nomākšana. Organizācijas stadijā infekcijas process empīmas dobumā tiek vai nu apturēts, vai arī mikrobu ķermeņu koncentrācija nenosaka klīnisko ainu, jo dobumu norobežo šķiedraina kapsula. Tādēļ sistēmisku antibiotiku terapiju var pārtraukt. Ja pacientam ar hronisku empiēmu tiek veikta plānveida radikāla operācija, empīriskā antibiotiku terapija pirms operācijas ir piemērota tikai sistēmiskas iekaisuma reakcijas sindroma klātbūtnē īsā kursā pirmsoperācijas sagatavošanas laikā.

Strutaina iekaisuma attīstības izraisītu homeostāzes traucējumu korekcija. Ar labvēlīgu slimības gaitu tās pāreja uz organizēšanas stadiju norāda uz patoloģiskās ietekmes samazināšanos uz homeostāzi. Tāpēc ir iespējams atlikt tikai traucētu funkciju un dzīvības uzturēšanas sistēmu korekciju. Pacientiem, kuriem tiek veikta plānveida radikāla operācija, homeostāzes korekcijai pirmsoperācijas periodā jābūt vērstai uz hipoproteinēmijas, anēmijas, hipokaliēmijas, hiperamonēmijas, hiperkreatininēmijas, sirds un asinsvadu un elpošanas mazspējas, kā arī trombofilijas likvidēšanu.

Patoloģisku procesu ārstēšana plaušās, ribās, krūšu kaulā un citos orgānos, kas izraisīja pleiras dobuma infekciju. Izvēloties radikālas iejaukšanās apjomu (paplašināta radikāla operācija), jāņem vērā bojāto orgānu (plaušu, ribu, krūšu kaula) bojājuma raksturs un apjoms.

Pleiras empiēmas operācijas metodes izvēle organizācijas stadijā plānveidīgi. Plānotās radikālas operācijas galvenie uzdevumi pacientiem organizācijas stadijā ir: bronhopleiras komunikācijas pārtraukšana, atlieku dobuma likvidēšana. Radikālās operācijas apjoms būs atkarīgs no empiēmas etioloģijas, iepriekšējās plaušu un krūškurvja iejaukšanās rakstura, empiēmas dobuma tilpuma, plaušu parenhīmas stāvokļa, bronhopleiras fistulas klātbūtnes, galvenā vai lobārā bronha celma mazspēja, pacienta stāvokļa smagums (dekompensētas dzīvības uzturēšanas sistēmu pavadošās slimības). Operatīvā piekļuve šim posmam ir tikai torakotomija.

Pacienti ar parapneimonisku empiēmu, kā arī plaušu abscesa un gangrēnas izraisītu empīmu, strutojošu pleirītu un hemotoraksu. Ar ierobežotu empiēmu neoperētiem pacientiem (tostarp tiem, kuriem ir bronhopleiras fistula) un konservētu plaušu parenhīmu, tiek izmantota plaušu dekortikācija (pietauvošanās noņemšana no viscerālās pleiras). Šīs operācijas negatīvais punkts ir parietālās saites saglabāšana, kas ir reāls pleiras dobuma atkārtotas inficēšanās avots. Ar starptālo un totālo empiēmu, ievērojami sabrukušām plaušām, bet salīdzinoši neskartu plaušu parenhīmu, ir indicēta pleurektomija - viscerālo un parietālo komisāru noņemšana viena empīēmiska maisiņa veidā. Bronhopleiras fistulu un bojātu plaušu klātbūtnē (hronisks abscess, fibroatelektāze, pneimociroze), kas nespēj atjaunoties, kā arī plašu intraoperatīvu plaušu bojājumu dēļ, ir nepieciešams paplašināt operācijas apjomu līdz pleirolobektomijai vai pleiropneumonektomijai.

Pacienti ar hronisku pēcoperācijas empiēmu lielas bronhu celma fistulas dēļ. Operācijas apjoms šādās situācijās ir atkarīgs no bronhu fistulas atrašanās vietas. Ar lobāra bronha celma fistulu pēc iepriekšējās lobektomijas abi plānotās radikālas operācijas uzdevumi tiek atrisināti vienlaikus - tiek veikta “atlikušā” pneimonektomija ar pleurektomiju. Galvenā bronha celma fistulas klātbūtnē pēc pneimonektomijas iejaukšanās metodes izvēli nosaka atlikušās celma daļas garums, tāpēc ir iespējamas ārstēšanas iespējas. Ja celma garums pēc datortomogrāfijas ir lielāks par 1,5 cm, tad priekšroka jādod celma transsternālajai transperikarda rezekcijai. Ja celma garums ir mazāks par 1,5 cm, tad maz ticams, ka šādam celmam būs iespējams uzlikt skavotāju. Šajā sakarā ir iespējams veikt transtorakālu (caur torakotomiju) miobronhoplastiku, izmantojot muguras platuma muskuļa rotācijas atlokus, vai omentobronhoplastiku, izmantojot lielāku omentumu ar saglabātu aksiālo asins plūsmu (Grigoriev E.G., 1989). Lielāka omentuma izmantošanas priekšrocība ir saistīta ar to, ka iepriekšējās plaušu gangrēnas pneimonektomijas rezultātā torakotomijas laikā tika šķērsoti latissimus dorsi muskuļa asinsvadi un nervi, kas izraisīja to hipotrofiju.

Ir ziņojumi par autologo mezenhimālo cilmes šūnu izmantošanu, šķeldot fistulas atvērumu fibrobronhoskopijas laikā (Gomez-de-Antonio D. et al., 2010; Petrella F. et al., 2015). Jebkurā gadījumā bronhopleiras fistulas slēgšana jāveic pirms empiēmas galīgās izskaušanas (Ferguson M.K., 1999). Ja visu veiksmīgo pasākumu rezultātā galvenā bronha celma fistulas likvidēšanai paliek atlikušais dobums, tad otrais posms (aizkavēts) ir viens no torakoplastikas veidiem.

Torakoplastikas veidi. Torakoplastika ir ķirurģiska iejaukšanās, kuras laikā tiek noņemta daļa ribu un tādējādi tiek nodrošināta krūškurvja sienas mobilizācija un ievilkšana. Operācijas mērķis ir likvidēt noturīgu empīmas palieku, visbiežāk pēc pneimonektomijas vai ja plaušas nespēj atkārtoti paplašināties, vai ja nevar veikt dekortikāciju vai pleurektomiju. Visas torakoplastikas metodes ir iedalītas 2 grupās - intrapleirālā un ekstrapleurālā. Veicot intrapleiras torakoplastiku, strutojošais dobums pleirā tiek plaši atvērts, pilnībā izgriežot ribas ar starpribu spraugām un parietālām pleiras rētām (Shede torakoplastika). Visbiežāk lietotā kāpņu torakoplastika saskaņā ar Limbergu. Virs strutojošā dobuma ribas tiek izgrieztas subperiosteāli, un caur to gultni tiek veikti gareniski iegriezumi paralēli viens otram. Mīksto audu sloksnes, kas veidojas pēc rezekto ribu gultnes atdalīšanas, tiek iegrieztas priekšā un aizmugurē (pamīšus) un pārvērstas par kātiem ar barojošu aizmugurējo vai priekšējo kāju. Šie kāti tiek novietoti empiēmas dobuma apakšā un tur tiek turēti ar tamponādi. Tas novērsīs dobumu.

Papildus torakoplastikai var izmantot omentoplastiku. Ar ekstrapleurālo torakoplastiku tiek veikta ribu subperiosteāla rezekcija, bet pleiras dobums netiek atvērts, un padziļinātā krūškurvja siena nodrošina plaušu audu saspiešanu un sabrukumu. Plašas torakoplastiskās operācijas, lai likvidētu pastāvīgu atlikušo dobumu hroniskas pleiras empiēmas gadījumā, šobrīd tiek izmantotas reti, jo 8-10 ribu rezekcija nav zemāka par pneimonektomiju traumu un ilgtermiņa seku (plaušu cirozes attīstība, plaušu cirozes veidošanās) ziņā. "cor pulmonale", progresējoša elpošanas mazspēja) ir smagas. Pašlaik plaši tiek izmantotas ierobežotas torakomioplastiskās operācijas (trīs, piecas ribas). Operācijas būtība ir 3-5 ribu rezekcija virs empīmas dobuma un sanitārā dobuma tamponāde ar pedunculated muskuļu atloku (viens no krūškurvja sienas lielajiem muskuļiem).

Paliatīvā ķirurģija hroniskas empiēmas ārstēšanai. Dažkārt pacientiem ar hronisku empiēmu nākas ķerties pie paliatīvās ķirurģijas – torakostoma ar atvērtu pleiras dobumu. Šo iejaukšanos veic pacientiem ar hronisku pleiras empiēmu pēc lobektomijas un pneimonektomijas ar bezcerību pēc traumatiskas radikālas operācijas (fistulas likvidēšana, torakoplastika, torakomioplastika) ar audzēja recidīvu, ārkārtīgi zemu plaušu, sirds un nieru darbību, kā arī kā paliatīvu līdzekli. atvieglo dobuma kopšanu.

Palīdzot pacientiem ar pleiras empiēmu, nav iespējams:

• bez pamatota iemesla ierīkot drenāžu pleiras dobumā pacientiem ar transudātu un nelielu (klīniski nenozīmīgu) eksudātu pleiras dobumā, lai izvairītos no tā inficēšanās un empīmas attīstības;
• aizkavē vienkāršas drenāžas (akli novadīšanas) laiku vairāk nekā 3 dienas, ja nesamazinās intoksikācija un strutaini izdalījumi caur drenāžu;
• cerība uz ātru un pilnīgu plaušu paplašināšanos ar pasīvu strutas aizplūšanu no pleiras dobuma;
• turpināt bronhopleiras fistulas pagaidu endobronhiālo oklūziju ilgāk par nedēļu, ja šajā periodā tā ir neefektīva;
• noņemt drenāžu no pleiras dobuma (ar labvēlīgu slimības gaitu) bez rentgena un ultraskaņas dobuma stāvokļa un plaušu paplašināšanās uzraudzības;
• veikt empiēmas "atvērtu" drenāžu (krūškurvja sieniņas fenestrācija, torakostomija, torakoabscesostomija), nepārliecinoties, ka iznīcināšanas zonā starp viscerālo un parietālo pleiru ir norobežojoši saaugumi (tauvošanās) saskaņā ar datortomogrāfiju;
• pārcelt plānveida radikālas operācijas veikšanu uz eksudatīvo stadiju un uz organizēšanas stadiju sakarā ar bakteriāla toksiska šoka risku, intraoperatīvām tehniskām komplikācijām plaušu saknes infiltrācijas dēļ, agrīnas pēcoperācijas bronhu celma neveiksmes riska dēļ. strutojošs process;
• veikt vispārējās ķirurģijas slimnīcās speciālas ķirurģiskas metodes dobuma likvidēšanai “atvērtas” empīmas gadījumā (dobuma torakoskopiskā sanitārijā ar bronhu fistulu “piepildīšanu”, īslaicīgu endobronhiālu oklūziju vai vārstuļu bronhu nosprostojumu, ārstniecisku pneimoperitoneju).
• visos veidojošos atlikušo dobumu gadījumos censties "hroniski" procesu (pacientiem ar atlikušajiem dobumiem pleiras dobumā vairāk nekā 5-8 cm, pleiras drenām un aktīvām plaušu-pleiras fistulām).

Prognoze

Ir nepieciešams skaidri uzrādīt iespējamos patoloģiskā procesa rezultātus. Jebkuru ilgstošu strutojošu procesu pastāvēšanu pleirā vienmēr pavada pleiras mezoteliālā slāņa nāve un tā cicatricial deģenerācija, tāpēc “restitutio ad integrum” (pilnīga atveseļošanās) kā pleiras empiēmas rezultāts nav iespējama pat vislabvēlīgākos nosacījumus. Tādējādi atveseļošanās no pleiras empiēmas nozīmē strutojoša iekaisuma procesa atvieglošanu pleiras dobumā un tā likvidēšanu, jo starp krūškurvja sieniņu un plaušu virsmu veidojas cicatricial saaugumi.

Tomēr dobuma likvidēšanu šādā veidā ne vienmēr var uzskatīt par pilnīgi labvēlīgu slimības iznākumu. Neraugoties uz to, ka nav apstākļu strutaina iekaisuma recidīvam likvidētajā dobumā, bieži tiek novērota pārāk bieza blīvu šķiedru audu slāņa veidošanās parietālās un viscerālās pleiras vietā, kas izraisa ievērojamu iekaisuma apjoma samazināšanos. hemithoraks, starpribu telpu sašaurināšanās un videnes pārvietošanās bojājuma virzienā. Tas izraisa ievērojamu ārējās elpošanas funkcijas parametru samazināšanos gan ventilācijas traucējumu, gan izteiktas plaušu asinsrites samazināšanās rezultātā. Tie paši ārējās elpošanas funkcijas pārkāpumi tiek novēroti pēc plašām torakoplastiskām operācijām, lai pēc ribu rezekcijas likvidētu atlikušo dobumu, "tamponējot" tā mīkstos krūškurvja sienas audus. Tajā pašā laikā rupju kosmētisku defektu pat nekomplicētā pēcoperācijas periodā pavada asa mugurkaula deformācija ilgtermiņā.

Tādējādi no mūsdienu viedokļa vēlamākais pleiras empiēmas ārstēšanas galarezultāts ir noturīga empīmas dobuma likvidēšana ierobežotas pleirodēzes (fibrotoraksa) veidošanās rezultātā, kas nepasliktina ārējās elpošanas funkciju. Nelabvēlīgs slimības iznākums ir hroniskas pleiras empiēmas veidošanās, jo tās likvidēšana nav iespējama bez ļoti traumatiskas, dažkārt daudzpakāpju operācijas, kuras rezultāti reti ir labi.

Pacientu aprūpe pēc izrakstīšanas no slimnīcas tiek veikta šādās jomās:

• darba režīma un dzīvesveida korekcija;
• atmest smēķēšanu;
• pilnvērtīgs uzturs;
• elpošanas traucējumu profilakse;
• terapeitiskā fiziskā kultūra, ieskaitot elpošanas vingrinājumus;
• bronhodilatatori, mukolītiskie līdzekļi;
• Spa ārstēšana.

Medicīniskā un sociālā ekspertīze. Pagaidu invaliditātes termiņš var sasniegt 2-4 mēnešus, bet ķirurģiskas ārstēšanas gadījumā - 4-6 mēnešus. Pacienta izrakstīšanas kritērijs no slimnīcas ir klīniskās atveseļošanās sasniegšana, bet hroniska procesa gadījumā - klīniskās un radioloģiskās remisijas sasniegšana. Pacients ir kontrindicēts darba veidiem, kas saistīti ar darbu putekļainā un gāzētā telpā, pakļauti nelabvēlīgiem laika apstākļiem (pēkšņas temperatūras izmaiņas, augsts mitrums), ar ievērojamu fizisko stresu. Ar pieejamajiem veidiem un darba apstākļiem pacienti ir spējīgi strādāt. Nepieciešamos gadījumos pēc izrakstīšanas pacients ar klīniskās ekspertīzes komisijas starpniecību ir pakļauts "vieglajam darbam" vai arī nepieciešama darba rakstura maiņa.

Pacientus ar strutojošām plaušu un pleiras slimībām var atzīt par invalīdiem klīnisko izpausmju smaguma (intoksikācijas) un pieejamo profesiju klāsta sašaurināšanās dēļ. Hroniskas pleiras empiēmas gadījumā tiek noteikta II invaliditātes grupa. Pacienti, kuriem tika veikta plaušu operācija, tiek pārnesti uz invaliditāti. Pēc lobektomijas operācijas atkarībā no plaušu mazspējas pakāpes var noteikt jebkuru invaliditātes grupu (vai dažās situācijās ir iespējama nodarbinātība ar klīnisko ekspertu komisiju bez pārejas uz invaliditāti). Pēc pleurektomijas un dekortikācijas operācijām pacienti tiek pārcelti uz III vai II invaliditātes grupu uz 1 gadu, kam seko atkārtota izmeklēšana (atkarībā no plaušu mazspējas pakāpes). Pēc pneimonektomijas operācijas tiek noteikta II un pat I invaliditātes grupa.

VALSTS PAMATNOSTĀDNES

"PLEURAS EMPIEMA"

Darba grupa klīnisko vadlīniju teksta sagatavošanai:

Medicīnas zinātņu doktors, profesors E.A. Korymasovs (Samara) – izpildredaktors.

Medicīnas zinātņu doktors, profesors P.K. Jablonskis (Sanktpēterburga).

Medicīnas zinātņu doktors, profesors E.G. Sokolovičs (Sanktpēterburga).

Medicīnas zinātņu kandidāts, asociētais profesors V.V. Lišenko (Sanktpēterburga).

Medicīnas zinātņu doktors, profesors I.Ya. Motus (Jekaterinburga).

Medicīnas zinātņu kandidāts S.A. Skrjabins (Murmanska).

2. Definīcija

3. ICD-10 kodi

4. Profilakse

5. Skrīnings

6. Klasifikācija

7. Diagnostika

8. Diferenciāldiagnoze

9. Ārstēšana:

10. Ko nevar izdarīt?

11. Prognoze

12. Pacientu tālāka vadīšana, izglītošana un rehabilitācija

13. Bibliogrāfiskais rādītājs

1. METODIKA
Pleiras empiēma nav patstāvīga slimība, bet gan citu patoloģisku stāvokļu komplikācija. Tomēr tā tiek izdalīta kā atsevišķa nosoloģiska vienība klīniskā attēla vienveidības un terapeitisko pasākumu dēļ.

Šajās klīniskajās vadlīnijās pleiras empiēma ir aprakstīta kā trīs stadiju slimība saskaņā ar American Thoracic Society klasifikāciju (1962). Šī pieeja atšķiras no tradicionālās empīmas gradācijas akūtā un hroniskā, kas pieņemta vietējā medicīnas praksē. Raksturojot slimības ārstēšanu, izdevās izvairīties no pretrunas starp ārzemju un pašmāju pieeju.

Šajās klīniskajās vadlīnijās nav aplūkota bronhu celma akūtas nekompetences ārstēšanas taktika pēc lobektomijas un pneimonektomijas kā vēlāk attīstītas pleiras empiēmas cēlonis, kā arī maksātnespējas novēršanas metodes. Tas ir iemesls atsevišķam dokumentam.

Pleiras tuberkulozes empiēma (kā šķiedru-kavernozas tuberkulozes komplikācija un kā operācijas komplikācija) nav iekļauta šajos ieteikumos kursa un ārstēšanas īpatnību dēļ.

2. DEFINĪCIJA
Pleiras empiēma (strutains pleirīts, piotorakss) ir strutas vai šķidruma uzkrāšanās ar bioloģiskām infekcijas pazīmēm pleiras dobumā ar parietālās un viscerālās pleiras iesaistīšanos iekaisuma procesā un plaušu audu sekundāru saspiešanu.

3. SSK-10 KODI
J86.0 Piotorakss ar fistulu

J86.9 Piotorakss bez fistulas

4. PROFILAKSE
Pleiras empīmas rašanās nosacījumi ir:

a) šķidruma klātbūtne pleiras dobumā primāra patoloģiska procesa (nebakteriāls pleirīts, hidrotorakss) vai traumas (ieskaitot operāciju zāli) attīstības rezultātā;

b) pleiras dobuma infekcija un strutojošu iekaisumu attīstība, kuras gaitu nosaka organisma rezistences stāvoklis, mikrofloras virulence;

c) apstākļu trūkums sabrukušās plaušu paplašināšanai un pleiras dobuma likvidēšanai (fistulas, sklerozes procesi plaušu parenhīmā).

Tāpēc īpaši profilaktiski pasākumi, lai izvairītos no strutaina iekaisuma rašanās pleiras dobumā, ir novērst šādus faktorus:

Sabiedrībā iegūtas un nozokomiālas pneimonijas ārstēšanas un profilakses protokolu ieviešana un stingra ievērošana perioperatīvai empīriskai antibiotiku terapijai torakālās ķirurģijas nodaļās;

Pacientu ar pneimoniju, plaušu abscesiem, bronhektāzēm, tuberkulozi savlaicīgas hospitalizācijas organizēšana specializētās pulmonoloģijas, torakālās ķirurģijas un TB nodaļās;

Savlaicīgas neatliekamās ķirurģiskās un specializētās torakālās ķirurģiskās aprūpes organizēšana pneimotoraksa, barības vada traumu un krūškurvja traumu gadījumos;

b) terapeitiskie pasākumi:

Uz deeskalācijas principiem balstīta strutojošu plaušu slimību racionāla empīriskā antibiotiku terapija, ņemot vērā konkrētas slimnīcas lokālā mikrobioloģiskā monitoringa datus;

Ātra bronhu drenāžas funkcijas atjaunošana pacientiem ar strutojošām plaušu slimībām;

Savlaicīga izsvīduma punkcija noņemšana no pleiras dobuma pacientiem ar pneimoniju (ja norādīts) ar obligātu mikrobioloģisko izmeklēšanu;

Savlaicīga transudāta punkcijas izņemšana no pleiras dobuma (ja norādīts) apstākļos, kas izraisa tā uzkrāšanos, ar obligātu mikrobioloģisko izmeklēšanu;

Indikāciju ierobežošana pleiras dobuma drenāžai bez pamatota iemesla pacientiem ar transudātu un nelielu (klīniski nenozīmīgu) eksudātu pleiras dobumā;

Savlaicīga indikāciju uzrādīšana "bloķētu" plaušu abscesu, plaušu gangrēnas, bronhektāzes ķirurģiskai ārstēšanai;

“Nobloķēta” abscesa ārējo drenāžu (ja norādīts) veikt tikai, ņemot vērā datortomogrāfijas datus (ja ir norobežojoši saaugumi no brīvā pleiras dobuma);

- racionāla perioperatīvā antibiotiku profilakse krūšu kurvja ķirurģijā;

Ātra lēmumu pieņemšana par operāciju pacientiem ar spontānu pneimotoraksu ar pastāvīgu plaušu kolapsu un/vai gaisa izdalīšanos caur drenāžu no pleiras dobuma;

Plaušu audu aerostāzes papildu metožu pielietošana un bronhu celma nostiprināšana ķirurģiskas iejaukšanās laikā;

Pleiras dobuma racionāla drenāža ķirurģiskas iejaukšanās laikā;

Rūpīga drenāžas aprūpe pleiras dobumā;

Savlaicīga drenu noņemšana no pleiras dobuma pēc ķirurģiskas iejaukšanās krūšu orgānos;

Savlaicīga un adekvāta patoloģisko procesu ārstēšana subfrēnijas telpā (abscesi, akūts pankreatīts), krūškurvja sienā.
5. SKRĪNĒŠANA
1. Regulāra krūškurvja rentgenogrāfija, kam seko ultraskaņa un/vai datortomogrāfija (ja norādīts), lai savlaicīgi noteiktu izsvīdumu pleiras dobumos šādām pacientu grupām:

3. Pleiras dobuma punkcijas apstākļos, kas saistīti ar transudāta uzkrāšanos (klīnisku indikāciju klātbūtnē), ar makroskopisku kontroli, vispārējo klīnisko analīzi un mikrobioloģisko izmeklēšanu.

4. Pleiras dobuma punkcijas pacientiem agrīnā periodā pēc pneimonektomijas (klīnisku un radioloģisko indikāciju klātbūtnē).

6. KLASIFIKĀCIJA
6.1. Starptautiskajā sabiedrībā vispārpieņemtā American Thoracic Society klasifikācija (1962) izšķir 3 slimības klīniskās un morfoloģiskās stadijas: eksudatīvu, fibrinozi-strutojošu, organizācijas.

Skatuves eksudatīvs ko raksturo inficēta eksudāta uzkrāšanās pleiras dobumā pleiras kapilāru caurlaidības lokālas palielināšanās rezultātā. Uzkrātajā pleiras šķidrumā glikozes saturs un pH līmenis paliek normāls.

Stage fibrīns-strutojošs izpaužas ar fibrīna zudumu (sakarā ar fibrinolītiskās aktivitātes nomākšanu), kas veido vaļīgas norobežojošas adhēzijas ar strutas iekapsulēšanu un strutojošu kabatu veidošanos. Baktēriju attīstību pavada pienskābes koncentrācijas palielināšanās un pH vērtības samazināšanās.

Organizācijas posms ko raksturo fibroblastu proliferācijas aktivizēšana, kas izraisa pleiras saaugumi, šķiedru tiltus, kas veido kabatas, un pleiras elastības samazināšanos. Klīniski un radioloģiski šis posms sastāv no relatīvā iekaisuma procesa atvieglošanas, pakāpeniskas norobežojošo saaugu (tauvošanās), kam jau ir saistaudu raksturs, veidošanās, pleiras dobuma rētas, kas var izraisīt plaušu nosprostojumu, un izolētu dobumu klātbūtne uz šī fona, ko galvenokārt atbalsta bronhopleiras fistulas saglabāšana.

R.W. Light ierosināja parapneimoniskās izsvīduma un pleiras empiēmas klases, norādot katru iepriekšminētās klasifikācijas posmu:

Eksudatīvā stadija:

1. klase. Neliels izsvīdums:

neliels daudzums šķidruma

2. klase Tipiska parapneimonija:

šķidruma daudzums > 10 mm, glikoze > 0,4 ​​g/l, pH > 7,2.

3. klase. Nekomplicēta robežlīnijas izsvīdums:

negatīvi gramu traipu rezultāti,

LDH > 1000 U/L, glikoze > 0,4 ​​g/L, pH 7,0–7,2.

Strutaina-fibrīna stadija:

4. klase. Sarežģīts pleiras izsvīdums (vienkāršs):

pozitīvi gramu traipu rezultāti,

glikoze
5. klase. Sarežģīts pleiras izsvīdums (sarežģīts):

pozitīvi Grama traipu rezultāti,

glikoze
6. klase. Vienkārša empiēma:

Izteikta strutas, vientuļa strutojoša kabata vai brīva

strutas izplatīšanās pleiras dobumā.

Organizācijas posms:

7. klase. Sarežģīta empiēma:

Izteikta strutas, vairākas strutainas parādības,

šķiedru šuves.
Šo klasifikāciju praktiskā nozīme ir tāda, ka tās ļauj objektivizēt slimības gaitu un noteikt taktikas stadijas (Strange C., Sahn S.A., 1999).
6.2. Iekšzemes literatūrā joprojām tiek pieņemts empīmas sadalījums pēc kursa rakstura (un zināmā mērā arī pēc laika kritērijiem): akūta un hroniska(paasinājuma fāze, remisijas fāze).

Hroniska pleiras empiēma vienmēr ir neārstēta akūta pleiras empiēma (Kupriyanov P.A., 1955).

Visbiežākais akūta strutojoša procesa pārejas cēlonis hroniskā ir pastāvīga pleiras dobuma infekcija komunikācijas klātbūtnē ar strutainas iznīcināšanas fokusu plaušās (abscess, gangrēna), strutojoša procesa klātbūtnē. process krūškurvja un ribu audos (osteomielīts, hondrīts), veidojot dažāda veida fistulas - bronhopleirālas, pleiropulmonālas.

Tradicionāli tas tiek uzskatīts par akūtas empiēmas pārejas periodu uz hronisku - 2-3 mēneši. Tomēr šis sadalījums ir nosacīts. Dažiem pacientiem ar izteiktām reparatīvām spējām notiek strauja fibrīna nogulšņu fibrotizācija uz pleiras, savukārt citiem šie procesi ir tik kavēti, ka adekvāta fibrinolītiskā terapija ļauj "attīrīt" pleiras loksnes pat ilgtermiņā (6-8 nedēļas) no slimības sākums.

Tāpēc visdrošākie kritēriji izveidotajai hroniskai empiēmai (saskaņā ar datortomogrāfiju) ir: a) stingrs (anatomiski neatgriezenisks) biezu sienu atlikuma dobums, zināmā mērā sabrūkot plaušas, ar vai bez bronhu fistulām; b) morfoloģiskas izmaiņas plaušu parenhīmā (plaušu pleirogēnā ciroze) un krūškurvja sienas audos.

Par hroniskas pleiras empiēmas attīstības pazīmi pēc pneimonektomijas jāuzskata patoloģisku procesu klātbūtne (bronhu fistulas, ribu un krūšu kaula osteomielīts, strutains hondrīts, svešķermeņi), kuru dēļ nav iespējams novērst strutojošu procesu. atlieku dobums bez papildu operācijas (pleurektomija, dekortikācija, kombinācijā ar plaušu rezekciju, ribām, krūšu kaula).

Laika faktora (3 mēneši) izmantošana šķiet pamatota, jo ļauj iezīmēt nepieciešamo pētījumu klāstu, lai pārbaudītu diagnozi un noteiktu adekvātu ārstēšanas programmu.

Aptuveni hroniska empiēma atbilst organizācijas pakāpei starptautiskajā klasifikācijā.

6.3. Saskaņā ar ziņojumu ar ārējo vidi ir:

- "slēgts" , bez fistulas (nesazinās ar ārējo vidi);

- "atvērts" , ar fistulu (notiek saziņa ar ārējo vidi pleirokutānas, bronhopleirālas, bronhopleurokutānas, pleiroorganiskas, bronhopleiroorganiskas fistulas veidā).
6.4. Pēc pleiras dobuma bojājuma apjoma:

- Kopā (aptaujas rentgenogrammā plaušu audi netiek atklāti);

- starpsumma (aptaujas rentgenogrammā tiek noteikta tikai plaušu virsotne);

- norobežota (ar eksudāta iekapsulēšanu un pietauvošanos): apikāls, parietāls parakostāls, bazāls, interlobārs, paramediastināls.

6.5. Atkarībā no etioloģiskajiem faktoriem ir:

- para- un metapneimonija ;

- strutojošu-destruktīvu plaušu slimību dēļ (abscess, gangrēna, bronhektāzes);

- pēctraumatisks (krūškurvja trauma, plaušu trauma, pneimotorakss);

- pēcoperācijas;

- ekstrapulmonālu iemeslu dēļ(akūts pankreatīts, subdiafragmatisks abscess, aknu abscess, krūškurvja mīksto audu un kaulu skeleta iekaisums).

7. DIAGNOZE
7.1. Vispārējās klīniskās fizikālās izmeklēšanas metodes.

Specifisku anamnētisko un fizisko pazīmju trūkums padara pleiras empiēmas, īpaši parapneimoniskas, diagnozi nepārprotamu bez instrumentālās diagnostikas metodēm.

"Pleiras empiēmas" diagnozes pārbaude, kā arī tās piešķiršana vienam no veidiem nav iespējama, neizmantojot rentgena (tostarp datortomogrāfijas) pētījumu metodes.

Tomēr dažas šīs slimības formas (smagākās un bīstamākās) var būt aizdomas pat klīniski.

Piopneimotorakss- akūtas pleiras empiēmas veids (atvērta, ar bronhopleirālu komunikāciju), kas rodas plaušu abscesa izrāviena pleiras dobumā. Galvenie patoloģiskie sindromi tā rašanās gadījumā ir: pleiropulmonārs šoks (plairas pleiras receptoru lauka kairinājuma ar strutas un gaisa dēļ); septisks šoks (sakarā ar liela skaita mikrobu toksīnu rezorbciju ar pleiru); vārstuļu sasprindzinājums pneimotorakss ar plaušu sabrukumu, strauja videnes nobīde ar asins aizplūšanas traucējumiem dobās vēnas sistēmā. Klīniskajā attēlā dominē sirds un asinsvadu mazspējas (asinsspiediena pazemināšanās, tahikardija) un elpošanas mazspējas (elpas trūkums, nosmakšana, cianoze) izpausmes. Tāpēc termina "piopneimotorakss" izmantošana kā provizoriska diagnoze ir likumīga, jo tā uzliek ārstam pienākumu intensīvi uzraudzīt pacientu, ātri pārbaudīt diagnozi un nekavējoties sniegt nepieciešamo palīdzību ("izkraušanas" punkcija un pleiras dobuma drenāža) .

Pēctraumatiskā un pēcoperācijas, pleiras empiēma attīstīties uz nopietnu traumu (operācijas) izraisītu izmaiņu fona: krūškurvja integritātes pārkāpums un ar to saistītie ārējās elpošanas traucējumi, plaušu traumas, kas predisponē bronhopleirālas komunikācijas rašanos, asins zudums, asins recekļu un eksudāta klātbūtne krūtīs. pleiras dobums. Tajā pašā laikā agrīnas šāda veida pleiras empiēmas izpausmes (drudzis, elpošanas traucējumi, intoksikācija) maskē tādas biežas krūškurvja traumu komplikācijas kā pneimonija, atelektāze, hemotorakss, trombēts hemotorakss, kas bieži vien izraisa nepamatotu aizkavēšanos pilnīgas sanitārijas nodrošināšanā. pleiras dobums.

Hroniska pleiras empiēma kam raksturīgas hroniskas strutainas intoksikācijas pazīmes, periodiski ir strutojošā procesa paasinājumi pleiras dobumā, kas notiek uz patoloģisku izmaiņu fona, kas atbalsta hronisku strutojošu iekaisumu: bronhu fistulas, ribu, krūšu kaula osteomielīts, strutains hondrīts. Neaizstājams hroniskas pleiras empiēmas atribūts ir noturīgs atlikušais pleiras dobums ar biezām sienām, kas sastāv no spēcīgiem blīvu saistaudu slāņiem. Blakus esošajās plaušu parenhīmas daļās attīstās sklerozes procesi, izraisot hroniska procesa attīstību plaušās - hronisku pneimoniju, hronisku bronhītu, bronhektāzi, kam ir sava raksturīgā klīniskā aina.
7.2. Laboratorijas metodes asins un urīna izpētei.

Vispārējās klīniskās asins un urīna analīzes, bioķīmiskās asins analīzes ir vērstas uz intoksikācijas un strutojošu iekaisumu, orgānu mazspējas pazīmju identificēšanu.

a) Akūtā slimības periodā tiek novērota leikocitoze ar izteiktu leikocītu formulas nobīdi pa kreisi, ievērojamu ESR pieaugumu. Smagos gadījumos, īpaši pēc iepriekšējas vīrusu infekcijas, kā arī anaerobos destruktīvos procesos leikocitoze var būt nenozīmīga, un dažkārt leikocītu skaits pat samazinās, īpaši limfocītu dēļ, taču šiem gadījumiem raksturīga visdramatiskākā nobīde formula (mielocītiem). Jau pirmajās slimības dienās, kā likums, pastiprinās anēmija, īpaši izteikta nelabvēlīgā slimības gaitā.

b) Tiek novērota hipoproteinēmija, kas saistīta gan ar olbaltumvielu zudumu ar krēpu un strutojošu eksudātu, gan ar olbaltumvielu sintēzes pārkāpumu aknās intoksikācijas dēļ. Paaugstinās C-reaktīvā proteīna, laktātdehidrogenāzes, kreatīnkināzes, transamināžu līmenis. Sakarā ar katabolisko procesu pārsvaru var palielināties glikozes saturs asinīs. Akūtā periodā fibrinogēna saturs plazmā ievērojami palielinās, tomēr progresējošas strutainas izsīkuma gadījumā tas var samazināties šī proteīna sintēzes pārkāpuma dēļ aknās. Izmaiņas hemostāzē izpaužas kā fibrinolīzes inhibīcija. Cirkulējošā asins tilpums samazinās vairāk nekā pusei pacientu, un galvenokārt globulārā tilpuma dēļ. Asa hipoproteinēmija (30-40 g/l) izraisa tūsku. Šķidruma aizture intersticiālajā sektorā vidēji ir 1,5 litri, bet vissmagāk slimajiem pacientiem sasniedz 4 litrus. Hiperamonēmija un hiperkreatininēmija norāda uz smagu, novārtā atstātu hronisku strutojošu procesu, hroniskas nieru mazspējas veidošanos nieru amiloidozes dēļ.

Loksnes ar turpmāku strutojošu masu uzkrāšanos pleiras dobumā. Slimība prasa tūlītēju un visaptverošu ārstēšanu, pretējā gadījumā var attīstīties komplikāciju masa.

Īsa informācija par slimību

Pleiras empiēma (Šai patoloģijai ICD-10 piešķirts kods J86) ir nopietna slimība, ko pavada pleiras iekaisums. Tajā pašā laikā anatomiskajos dobumos (šajā gadījumā pleiras dobumā) sāk uzkrāties strutainas masas.

Saskaņā ar statistiku, vīrieši saskaras ar līdzīgu slimību trīs reizes biežāk nekā daiļā dzimuma pārstāves. Vairumā gadījumu empiēma ir citu patoloģiju komplikācija.

Slimības attīstības iemesli

Pleiras empīmas cēloņi var būt dažādi. Ja mēs runājam par slimības primāro formu, tad trigeri šajā gadījumā ir patogēno mikroorganismu darbība, asins vai gaisa iekļūšana dobumā, kā arī ievērojama imunitātes samazināšanās. Primārā empiēma (medicīnā slimība parādās arī ar nosaukumu "strutains pleirīts") attīstās, ja:

• krūškurvja integritātes pārkāpums traumas vai traumas fona apstākļos;
• iepriekšējās ķirurģiskās iejaukšanās, ja tās izraisīja bronhu fistulu veidošanos;
• krūškurvja torakoabdominālas traumas.

Sekundārais strutains pleirīts attīstās uz citu patoloģiju fona. Saraksts ir diezgan iespaidīgs:

• strutojoši procesi jebkurā orgānu sistēmā;
• plaušu audu iekaisums;
• abscesa veidošanās plaušu audos;
• elpošanas sistēmas onkoloģiskās slimības;
• spontāns pneimotorakss (pleiras dobuma integritātes pārkāpums);
• papildinājuma iekaisums;
• kuņģa un zarnu trakta peptiska čūla;
• plaušu gangrēna;
• holecistīts;
• peritonīts;
• čūlu veidošanās aknās;
• sepse;
• osteomielīts;
• barības vada plīsums;
• perikarda iekaisums;
• iekaisuma procesi aizkuņģa dziedzerī;
• elpošanas sistēmas infekcijas slimības;
• tuberkuloze.

Ir vērts atzīmēt, ka slimību var izraisīt dažu patogēnu mikroorganismu, jo īpaši pneimokoku, streptokoku, stafilokoku, tuberkulozes nūjiņas, patogēno sēnīšu un anaerobo baktēriju aktivizēšanās. Patogēni var iekļūt elpošanas sistēmas audos kopā ar asins un limfas plūsmu no citiem orgāniem.

Pleiras empiēma: klasifikācija

Līdz šim ir daudz shēmu, kas ļauj klasificēt šādu patoloģiju, jo jāņem vērā dažādi faktori.

Piemēram, atkarībā no kursa īpašībām un ilguma izšķir akūtu un hronisku pleiras empiēmu. Šo formu simptomi var būt dažādi. Piemēram, akūtā iekaisīgi-strutojošā procesā priekšplānā izceļas intoksikācijas pazīmes, kamēr slimība ilgst nepilnu mēnesi. Ja mēs runājam par hronisku slimības formu, tad simptomi ir neskaidrāki, bet tie ilgstoši (vairāk nekā 3 mēnešus) traucē pacientu.

Atkarībā no eksudāta rakstura empiēma var būt strutojoša, specifiska, pūšanas un jaukta. Ir slēgta (strutojošās masas atrodas pleiras dobumā un neiziet ārā) un atklātā slimības forma (starp pleiru un plaušām veidojas fistulas, bronhi, āda, caur kuru cirkulē eksudāts).

Tiek ņemts vērā arī izveidoto strutas tilpums:

• neliela empiēma - strutojošu masu apjoms nepārsniedz 250 ml;
• barotne, kurā eksudāta tilpums ir 500-1000 ml;
• liela empiēma - ir uzkrājies liels daudzums strutas (vairāk nekā 1 litrs).

Atkarībā no fokusa atrašanās vietas patoloģiskais process var būt gan vienpusējs, gan divpusējs. Protams, visas šīs īpašības ir svarīgas efektīvas ārstēšanas shēmas sagatavošanai.

Slimības attīstības stadijas

Līdz šim šīs patoloģijas attīstībā ir trīs posmi.

• Pirmais posms ir serozs. Pleiras dobumā sāk uzkrāties serozs izsvīdums. Ja šajā posmā pacientam netika sniegta atbilstoša palīdzība, tad serozajā šķidrumā sāk aktīvi vairoties piogēnā flora.
• Otrais posms ir fibro-serozs. Eksudāts pleiras dobumā kļūst duļķains, kas ir saistīts ar patogēno baktēriju darbību. Uz parietālo un viscerālo lokšņu virsmas veidojas fibrinozs aplikums. Pakāpeniski starp loksnēm veidojas saķeres. Starp lapām sakrājas biezas strutas.
• Trešais posms ir šķiedrains. Šajā posmā tiek novērota blīvu saauguma veidošanās, kas apņem plaušas. Tā kā plaušu audi nefunkcionē normāli, tajos notiek arī fibrotiski procesi.

Patoloģijas simptomi

Plaušu empiēmas akūtu formu papildina ļoti raksturīgi simptomi.

• Pacienta ķermeņa temperatūra paaugstinās.
• Ir arī citi intoksikācijas simptomi, jo īpaši drebuļi, sāpes un sāpes muskuļos, miegainība, vājums, svīšana.
• Raksturīgs empīmas simptoms ir klepus. Sākumā tas ir sauss, bet pamazām kļūst produktīvs. Klepojot krēpas ir zaļgani dzeltenas, pelēkas vai rudzu krāsas. Bieži vien izdalījumiem ir ārkārtīgi nepatīkama smaka.
• Arī elpas trūkums ir iekļauts simptomu sarakstā - sākumā tas parādās tikai fiziskas slodzes laikā, bet pēc tam pacientam tiek traucēta pat miera stāvoklī.
• Patoloģijai progresējot, parādās sāpes krūšu kaulā, kas pastiprinās izelpojot un ieelpojot.
• Izmaiņas elpošanas sistēmas darbībā ietekmē arī sirds darbību, izraisot noteiktus traucējumus tās ritmā.
• Pacienti sūdzas par pastāvīgu vājumu, nogurumu, samazinātu veiktspēju, vājuma sajūtu, apetītes trūkumu.
• Elpošanas sistēmas traucējumus dažreiz papildina daži ārēji simptomi. Piemēram, āda uz pacienta lūpām un pirkstu galiem kļūst zilgana.

Saskaņā ar statistiku, aptuveni 15% gadījumu process kļūst hronisks. Tomēr klīniskā aina ir atšķirīga. Intoksikācijas simptomi nav, kā arī drudzis. Klepus traucē pacientu pastāvīgi. Pacienti sūdzas arī par atkārtotām galvassāpēm. Ārstēšanas neesamības gadījumā attīstās dažādas krūškurvja deformācijas, kā arī skolioze, kas saistīta ar dažiem kompensācijas mehānismiem.

Iespējamās komplikācijas

Saskaņā ar statistiku, pareiza ārstēšana palīdz tikt galā ar pleiras empiēmu. Tomēr ir iespējamas komplikācijas. Viņu saraksts ir šāds:

• distrofiskas izmaiņas nierēs;
• nopietni miokarda, nieru un dažu citu orgānu bojājumi;
• asins recekļu veidošanās, asinsvadu aizsprostošanās;
• vairāku orgānu mazspēja;
• bronhopleiras fistulu veidošanās;
• amiloidozes attīstība;
• plaušu artērijas trombembolija, kas saistīta ar trombozi (nepieciešama steidzama ķirurģiska iejaukšanās, jo pretējā gadījumā nāves iespējamība ir augsta).

Kā redzat, slimības sekas ir ļoti bīstamas. Tāpēc nekādā gadījumā nevajadzētu ignorēt slimības simptomus un atteikties no kvalificēta speciālista palīdzības.

Diagnostikas pasākumi

Pleiras empiēmas diagnostika ir ārkārtīgi svarīga. Ārsts saskaras ar uzdevumu ne tikai apstiprināt piotoraksa klātbūtni, bet arī noteikt patoloģiskā procesa raksturu, tā izplatības pakāpi un rašanās cēloņus.

• Sākumā tiek savākta anamnēze, pacienta medicīnisko datu izpēte. Ar krūškurvja ārēju pārbaudi var pamanīt tādu vai citu starpribu deformācijas pakāpi, izspiedumu vai izlīdzināšanos. Ja mēs runājam par hronisku pleiras empiēmu, tad pacientam ir skolioze. Ļoti raksturīga ir pleca nokarāšana un lāpstiņas izvirzījums no bojājuma puses.
• Nepieciešama auskultācija.
• Nākotnē pacients tiek nosūtīts uz dažādiem pētījumiem. Obligāti ir laboratoriskie asins un urīna testi, kuru laikā ir iespējams noteikt iekaisuma procesa klātbūtni. Tiek veikta krēpu un aspirētā šķidruma mikroskopiskā izmeklēšana.
• Eksudāta paraugus izmanto baktēriju kultūrai. Šī procedūra ļauj noteikt patogēna veidu un veidu, pārbaudīt tā jutības pakāpi pret noteiktām zālēm.
• Informatīvi ir fluoroskopija un plaušu rentgenogrāfija. Attēlos skartās vietas ir aptumšotas.
• Pleurofistulogrāfija ir procedūra, kas palīdz noteikt fistulas (ja tādas ir).
• Tiks veikta arī pleiras punkcija un pleiras dobuma ultrasonogrāfija.
• Dažkārt pacients tiek papildus nosūtīts uz magnētisko rezonansi un/vai datortomogrāfiju. Šādi pētījumi palīdz ārstam novērtēt plaušu struktūru un darbību, noteikt eksudāta uzkrāšanos un novērtēt tā apjomu, kā arī diagnosticēt noteiktu komplikāciju klātbūtni.

Pamatojoties uz iegūtajiem datiem, ārsts izvēlas atbilstošās zāles un sastāda efektīvu ārstēšanas shēmu.

Terapeitiskā ārstēšana

Pleiras empiēmas ārstēšana galvenokārt ietver strutojošu masu noņemšanu - to var izdarīt gan punkcijas laikā, gan pilnībā atverot krūškurvi (šo metodi izmanto tikai kā pēdējo līdzekli).

Tā kā strutojoša eksudāta veidošanās zināmā mērā ir saistīta ar patogēno mikroorganismu aktivitāti, ārstēšanas shēmā jāievieš antibiotikas ar plašu iedarbības spektru tablešu veidā. Zāles no aminoglikozīdu, cefalosporīnu, fluorhinolonu grupas tiek uzskatītas par efektīvām. Turklāt dažreiz antibakteriālos līdzekļus injicē tieši pleiras dobumā, lai sasniegtu maksimālu rezultātu.

Dažreiz pacientiem tiek nozīmēta olbaltumvielu preparātu, piemēram, īpašu hidrolizātu, albumīna, attīrītas asins plazmas, pārliešana. Papildus tiek ieviesti glikozes un elektrolītu šķīdumi, kas palīdz atjaunot organisma darbību.

Obligāta ir imūnmodulējoša terapija, kā arī vitamīnu kompleksu uzņemšana - tas palīdz stiprināt imūnsistēmu, kas, savukārt, veicina ātru organisma atveseļošanos. Piemēram, ar smagu drudzi tiek lietoti pretdrudža un nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi.

Pēc tam, kad empiēmas simptomi kļūst mazāk izteikti, pacientiem ieteicama fizikālā terapija. Speciālie elpošanas vingrinājumi palīdz stiprināt starpribu muskuļus, normalizē plaušu darbību un piesātina organismu ar skābekli. Noderēs arī ārstnieciskā masāža, kas arī palīdz attīrīt plaušas no krēpām, uzlabot organisma pašsajūtu. Papildus tiek rīkotas ārstnieciskās vingrošanas nodarbības. Labus rezultātus dod arī ultraskaņas terapija. Rehabilitācijas laikā ārsti iesaka pacientiem veikt atjaunojošu spa ārstēšanu.

Kad nepieciešama operācija?

Diemžēl dažreiz tikai operācija palīdz tikt galā ar slimību. Pleiras empiēmai, kurai raksturīga hroniska gaita un liela strutas uzkrāšanās, nepieciešama ķirurģiska iejaukšanās. Šādas terapijas metodes ļauj noņemt intoksikācijas simptomus, likvidēt fistulas un dobumus, iztaisnot skartās plaušas, noņemt strutojošu eksudātu un dezinficēt pleiras dobumu.

Dažreiz tiek veikta torakostomija, kam seko atvērta drenāža. Dažreiz ārsts nolemj noņemt dažas pleiras daļas, veicot turpmāku skarto plaušu dekortikāciju. Ja starp pleiras, bronhu, plaušu un ādas audiem ir fistulas, tad ķirurgs tās aizver. Gadījumā, ja patoloģiskais process nav izplatījies plaušās, ārsts var pieņemt lēmumu par daļēju vai pilnīgu skartā orgāna rezekciju.

Tradicionālā medicīna

Šādas slimības terapijai jābūt visaptverošai. Un dažreiz ir atļauts izmantot dažādus augu izcelsmes līdzekļus.

• Parasts loks tiek uzskatīts par efektīvu. Zāļu sagatavošana ir vienkārša. Vidēja lieluma sīpolu nomizo no miziņas, noskalo un sasmalcina. Tālāk jums jāizspiež sula un jāsajauc ar dabisko medu (vienādā daudzumā). Zāles ieteicams lietot divas reizes dienā pa ēdamkarotei. Tiek uzskatīts, ka rīks lieliski tiek galā ar klepu, atvieglo krēpu izdalīšanos.
• Mājās varat sagatavot efektīvu mukolītisku kolekciju. Vienādos daudzumos jāsajauc elecampane sakneņi, māllēpes garšaugi, piparmētra, liepu ziedi un lakricas sakne. 20 g augu maisījuma jāaplej ar glāzi verdoša ūdens, pēc tam ļauj tam uzvārīties. Līdzeklis pēc atdzesēšanas filtrējot un sadalīts trīs vienādās daļās - tās jāizdzer dienas laikā. Katru dienu jums ir jāsagatavo svaigas zāles.
• Arī zirgaste tiek uzskatīta par efektīvu. 20 g sausas auga zāles (sasmalcinātas) aplej ar 0,5 litriem verdoša ūdens. Tvertne ir jāpārklāj un jāatstāj četras stundas siltā vietā, pēc tam infūziju filtrē. Ieteicams lietot 100 ml četras reizes dienā 10-12 dienas.
• Ir zāļu kolekcija, kas atvieglo elpošanas procesu un palīdz tikt galā ar elpas trūkumu. Vienādos daudzumos nepieciešams izspiest nemirstīgo zāli, kaltētu kliņģerīšu ziedus ar jāņogu lapām, biškrēsliņu un putnu ķiršu. Ēdamkaroti maisījuma aplej ar glāzi verdoša ūdens un uzstāj. Jums jālieto 2-3 ēdamkarotes trīs reizes dienā.
• Ja ir problēmas ar elpošanas sistēmas darbību, tad vienādos daudzumos jāsajauc dabīgais medus un svaiga redīsu sula. Zāļu speciālisti iesaka lietot zāles pa karoti (tabulu) trīs reizes dienā.

Protams, jūs varat izmantot mājas aizsardzības līdzekļus tikai ar speciālista atļauju.

Diemžēl īpašu profilakses pasākumu nav. Tomēr ārsti iesaka ievērot dažus noteikumus:

• visām iekaisuma slimībām (īpaši, ja tās pavada strutains process) nepieciešama savlaicīga terapija;
• ir svarīgi stiprināt imūnsistēmu, jo tas samazina risku saslimt ar šādām slimībām (jāmēģina pareizi, durt ķermeni, lietot vitamīnus, pavadīt laiku svaigā gaisā);
• Nevajadzētu izvairīties no profilaktiskām apskatēm – jo agrāk slimība tiek atklāta, jo mazāka iespēja attīstīties noteiktam komplikācijām.

Jāatzīmē, ka vairumā gadījumu šāda slimība labi reaģē uz terapiju. Pleiras empiēma ne velti tiek uzskatīta par bīstamu patoloģiju - to nevajadzētu ignorēt. Saskaņā ar statistiku aptuveni 20% pacientu attīstās noteiktas komplikācijas. Mirstība ar šo slimību svārstās no 5 līdz 22%.

Sastādījis un rediģējis V. V. Lišenko, VCERM Ķirurģijas un inovatīvo tehnoloģiju katedras asociētais profesors. A.M. Ņikiforova no Krievijas Ārkārtas situāciju ministrijas, Militārās medicīnas akadēmijas slimnīcas ķirurģijas klīnikas strutojošās plaušu ķirurģijas nodaļas vadītāja laika posmā no 1991. līdz 1998. gadam.

Zolotarevs D.V., medicīnas zinātņu kandidāts, Maskavas pilsētas klīniskās slimnīcas Nr.23 Medsantruda vārdā nosauktās strutojošās torakālās ķirurģijas nodaļas vadītājs, Maskavas Veselības departamenta Valsts budžeta pētniecības centra "Ķirurģiskā infekcija" pētniecības institūta vecākais pētnieks Augstākās profesionālās izglītības iestāde Pirmā Maskavas Valsts medicīnas universitāte, kas nosaukta Krievijas Veselības ministrijas M. I. I. M. Sečenova vārdā, Militārās medicīnas akadēmijas strutojošās plaušu ķirurģijas nodaļas darbinieks laika posmā no 1996. līdz 1999. gadam.

I.I. vārdā nosauktās Murmanskas reģionālās klīniskās slimnīcas Torakālās ķirurģijas nodaļas vadītājs Skryabin S.A. P.G. Balandins.

Popovs V.I., medicīnas zinātņu doktors, Militārās medicīnas akadēmijas strutojošās plaušu ķirurģijas katedras vadītājs laika posmā no 1998. līdz 2005. gadam.

Kočetkovs A.V., medicīnas zinātņu doktors, profesors, VTSERM galvenais ķirurgs A.M. Ņikiforova, klīnikas strutojošās plaušu nodaļas darbiniece. P.A. Kuprijanovs no Militārās medicīnas akadēmijas laika posmā no 1982. līdz 1986. gadam.

Egorovs V.I., medicīnas zinātņu kandidāts, strutojošās plaušu ķirurģijas centra vadītājs Sanktpēterburgā.

Deynega I.V., Zaicevs D.A., Velikorechin A.S.

Konsultanti: profesors Čepčeruks G.S. Profesors Akopovs A.L.

KODS ICD 10

J86.0 Piotorakss ar fistulu

J86.9 Piotorakss bez fistulas

Definīcija

Pleiras empiēma ir strutojošs (putrefaktīvs) iekaisums, kas attīstās pleiras dobumā, patoloģiskajā procesā iesaistoties parietālajai un viscerālajai pleirai.

Etioloģija un patoģenēze

Strutaina vai pūšanas iekaisuma attīstībai pleiras dobumā lielākajā daļā gadījumu (izņemot plaušu, videnes u.c. abscesu izrāvienu pleirā) notiek primāra nebakteriāla pleiras eksudatīvā reakcija (ne. -infekciozs eksudatīvs pleirīts). Tas ir saistīts ar palielinātu plaušu garozas slāņu asins un limfātisko kapilāru caurlaidību, kas iesaistīti perifokālajā iekaisuma reakcijā dažādos patoloģiskos procesos, galvenokārt plaušu parenhīmā, kā arī plaušu un krūškurvja sienas ievainojumi. Eksudāta uzkrāšanos pleiras dobumā veicina mezoteliālā slāņa pietūkums, pleiras sūkšanas virsmu bloķēšana ar fibrīna nogulsnēm uz tās.

Bieži vien predisponējošs faktors pleiras empiēmas attīstībai ir citas izcelsmes neinficēts pleirīts - infekciozi alerģisks (reimatisks, reimatoīdais), pleirīts ar kolagenoze (sistēmiskā sarkanā vilkēde, mezglains periarterīts), ar postembolisku plaušu infarktu, mezoheliomatozi un karcinomatozi. pleira. Šķidrums pleiras dobumā var uzkrāties ar asinsrites mazspēju, hilotoraksu. Izteikta eksudatīvā reakcija tiek novērota, kad asinis ieplūst pleiras dobumā (tā sauktais hempleirīts) ar slēgtiem krūškurvja ievainojumiem.

Mikroorganismu iekļūšana pleiras eksudātā - "pleirīta infekcija" - notiek dažādos veidos. Limfogēna pleiras dobuma infekcija ir saistīta ar retrogrādu audu šķidruma aizplūšanu plaušu parenhīmas iekaisuma procesos (pneimonija, bronhīts, strutains bronhīts, plaušu abscesi), strutainiem procesiem vēdera dobumā (peritonīts, pankreatīts, subdiafragmatiskais abscess). ).

Daži pētnieki identificē hematogēno infekcijas iekļūšanas ceļu pleiras dobumā (sepse, plaušu asinsrites asinsvadu septiska embolija), taču šajos gadījumos nav iespējams ticami.

izslēdz pleirīta un pleiras empīmas parapneimonisko raksturu pleiras satura limfogēnas infekcijas dēļ. Tieša pleiras dobuma infekcija ar pleiras empiēmas attīstību, kad mikroorganismi no apkārtējās vides ar gaisu, svešķermeņiem, savainojošiem lādiņiem iekļūst pleiras dobumā, ir raksturīga atklātām krūškurvja traumām, ieskaitot ķirurģiskas iejaukšanās krūškurvja dobuma orgānos. Šajā gadījumā eksudatīvo reakciju izraisa gan pleiras trauma, gan tās izplūstošo asiņu kairinājums, gan pats infekcijas process. Šādos gadījumos daži autori sauc par primāro pleiras empiēmu.

Tiešais pleiras dobuma infekcijas ceļš notiek, kad tajā ielaužas subkortikāli izvietoti plaušu parenhīmas abscesi. Liela daudzuma abscesa satura iekļūšana pleiras dobumā izraisa vardarbīgu eksudatīvu reakciju, un mikrobu toksīnu rezorbcija ar neskartu pleiru procesa attīstības sākumposmā izraisa infekciozas slimības attīstību. toksisks šoks. Tāds pats infekciozā procesa attīstības mehānisms pleiras dobumā tiek novērots arī plaušu gangrēnas gadījumā, kad lielas plaušu parenhīmas zonas kopā ar viscerālo pleiru notiek pūšanas procesā. Pastāvīga mikrobu invāzija un procesa izplatība (visu pleiras daļu iesaistīšana, ieskaitot parietālo) izraisa īpašu pleiras empīmas gaitas smagumu ar šādu rašanās mehānismu.

Infekcijas procesa turpmākā attīstība un raksturs pleiras dobumā pēc mikroorganismu iekļūšanas tajā ir atkarīgs no daudziem faktoriem, bet vietējā stāvokļa

un vispārējā imunitāte, patogēna veids.

AT Pleiras empiēmas etioloģiskā struktūrā, saskaņā ar jaunākajiem pētījumiem, dominē stafilokoki, streptokoki, Pseudomonas aeruginosa, Proteus. Vairāk nekā trešdaļā gadījumu šie mikroorganismi ir saistīti ar daudziem ne-klostrīdu anaerobās mikrofloras veidiem (bakterioīdiem, fusobaktērijām, peptostreptokokiem). Sākotnējās slimības attīstības stadijās, kā likums, tiek novērota pleiras eksudatīvās reakcijas palielināšanās, kas kopā ar rezorbcijas kavēšanu audu struktūru blokādes dēļ pleiras dziļajos slāņos. iekaisuma rezultāts, izraisa šķidruma uzkrāšanos pleiras dobumā. Augsts fibrinogēna saturs pleiras eksudātā izraisa nozīmīgu fibrīna slāņu veidošanos uz pleiras dobuma sienām, bieza detrīta veidošanos, galvenokārt tā apakšējās daļās. Ar izteiktu organisma reaktivitāti neitrofīlie leikocīti un makrofāgi migrē pleiras dobumā, pastiprinās fagocitozes procesi un eksudāts ātri pārvēršas strutainā. Laika gaitā iekaisuma eksudatīvā fāze pārvēršas proliferatīvā fāzē: uz pleiras loksnēm veidojas granulācijas, kas pēc tam veido saaugumus (tauvojumus). Liela skaita klātbūtne

pleiras pietauvošanās, proliferatīvās reakcijas pārsvars pār eksudatīvo izraisa labvēlīgāku pleiras empiēmas gaitu. Tas ir saistīts ar patoloģiskā procesa norobežošanu. Ar ievērojamu ķermeņa reaktivitātes samazināšanos, reparatīvo procesu kavēšanu, izplatās strutains vai pūšanas process, empiēma kļūst par totālu, kas, ja nav savlaicīgas palīdzības, izraisa pacienta ātru nāvi.

Bieži vien pleiras empiēmas attīstība notiek uz mērenas vietējās un vispārējās imunitātes samazināšanās fona, kas izraisa procesa gaitas satricinājumu: pleiras loksnēs ir ievērojams daudzums fibrīna nogulsnes, saaugumi starp tiem ir irdens, granulācijas ir gausas, palēninās nobriedušu saistaudu veidošanās. Šādas iekaisuma reakcijas pazīmes nosaka tendenci uz hronisku procesa gaitu, kad organizētās fibrīnas masas biezumā parādās jauni strutojošu iekaisumu perēkļi.

Tomēr visizplatītākais iemesls akūta strutojoša procesa pārejai uz hronisku ir pastāvīga pleiras dobuma infekcija komunikācijas klātbūtnē ar strutainas iznīcināšanas fokusu plaušās (abscess, gangrēna), klātbūtnē. strutains process krūškurvja un ribu audos (osteomielīts, hondrīts), veidojot dažāda veida fistulas - bronhopleirālas, pleiropulmonāras.

Jāuzsver, ka strutains eksudāts no pleiras dobuma netiek resorbēts. Strutojošais process, kas tiek nodots dabiskajai norisei, neizbēgami beidzas ar abscesa izrāvienu bronhu kokā vai uz āru krūškurvja sienas audu kušanas laikā (empyema necessitatis). Reti, ar nelielu strutojoša eksudāta daudzumu, to var norobežot ar spēcīgiem saaugumiem un ilgu (gadu) pastāvēšanu. Šādi rezultāti, kā likums, neizraisa atveseļošanos, jo pleiras dobuma dabiskā sanitārija šajos gadījumos nav iespējama un pēc noteikta klīniskās labklājības perioda atkal notiek strutaina iekaisuma recidīvs.

Neskatoties uz uzskaitītajām iekaisuma procesa gaitas iezīmēm pleiras dobumā, ir arī vispārīgas specifiskas slimības izpausmes. Tie, pirmkārt, ietver ārējās elpošanas funkcijas pārkāpumu, kas saistīts ar plaušu parenhīmas izslēgšanu no elpošanas, ko izspiež eksudāts skartajā pusē, un, kad videnes tiek pārvietots, tas ir pretējs. Bieži vien dzīvībai bīstamu elpošanas traucējumu cēlonis ir pilnīgs plaušu sabrukums, kad plaušu abscess ielaužas pleiras dobumā, veidojoties vārstuļa mehānismam (spriedzes piopneimotorakss). Vēlīnā periodā no slimības sākuma elpošanas traucējumu smagumu nosaka divi faktori: plaušu sabrukuma pakāpe (empīmiskā dobuma tilpums) un plaušu parenhīmas stāvoklis kopš ilgstošas plaušas sabrukušā stāvoklī uz viscerālās pleiras strutojošu bojājumu fona izraisa dziļas neatgriezeniskas sklerotiskas izmaiņas

plaušu audi (plaušu pleirogēna ciroze). Vēl viena raksturīga vispārēja, sistēmiska strutojošu-iekaisuma procesa izpausme pleiras dobumā ir intoksikācija, kas saistīta ar mikrobu toksīnu rezorbciju, kas akūtā periodā lielā mērā izraisa smagu vairāku orgānu mazspēju (toksisks nefrīts, miokardīts) un pēc tam izraisa. uz amiloidozi.

Tādējādi galvenās saites pleiras empiēmas patoģenēzē ir:

1. Šķidruma klātbūtne pleiras dobumā primārā patoloģiskā procesa (nebakteriāls pleirīts, hidrotorakss) vai traumas attīstības rezultātā.

2. Pleiras dobuma infekcija un strutojošu iekaisumu attīstība, kuras gaitu nosaka organisma rezistences stāvoklis, mikrofloras virulence.

1. Komunikācija ar ārējo vidi

Pleiras empiēma

	slēgts			atvērts
				ziņoja (ziņoja ārējs
	nav ziņots par ārēju			ārējā vide))
	ārējā vide)

Ar pleirocutānu fistulu - ar bronhopleiras fistulu

Ar bronhopleirokutāno fistulu - ar pleiroorganisko fistulu - ar bronhopleiroorganisko fistulu

Režģītas plaušas (apstrīdams jautājums)

2. Pēc apjoma

Pleiras empiēma

Kopā		Starpsumma		Norobežots
Kad Rg pētījums		Tikai definēts		Pietauvojoties
plaušu audi ir
		plaušu virsotne		eksudāts
noteikts

Pēc lokalizācijas

Pēc patoģenēzes

- parapneimonija;

Sakarā ar strutojošu-destruktīvu plaušu slimību;

- pēctraumatisks;

- pēcoperācijas.

3. Lielākā daļa autoru atšķir pēc patoloģiskā procesa gaitas ilguma akūta, subakūta un hroniska pleiras empiēma. Tomēr šāds pleiras empiēmas sadalījums tikai atkarībā no slimības ilguma, un dažos gadījumos hroniska iekaisuma (nobriedušu saistaudu veidošanās) morfoloģisko pazīmju klātbūtne ir nosacīta. Dažiem pacientiem ar izteiktām reparatīvām spējām notiek strauja fibrīna nogulšņu fibrotizācija uz pleiras, savukārt citiem šie procesi ir tik kavēti, ka adekvāta fibrinolītiskā terapija ļauj "attīrīt" pleiras loksnes pat ilgtermiņā (6-8 nedēļas) no slimības sākums. Tādējādi kā akūtas vai hroniskas pleiras empiēmas klasifikācijas pazīme (plaušu klātbūtnē) acīmredzot būtu jāizmanto morfoloģiskās izmaiņas nevis pleirā, bet gan plaušu parenhīmā (plaušu pleirogēna ciroze), kas kalpo kā ārstēšanas rezultātu novērtēšanas kritērijs, nosaka adekvātu operācijas apjomu. hroniskas attīstības pazīme

pleiras empiēma pēc pneimonektomijas jāuzskata par patoloģisku procesu klātbūtni - bronhu fistulas, ribu un krūšu kaula osteomielīts, strutojošs hondrīts, svešķermeņi -, kas padara neiespējamu strutojošu procesu likvidēt atlikuma dobumā bez papildu operācijas. Tādējādi, lai izārstētu hronisku pleiras empiēmu, nepieciešama radikāla ķirurģiska iejaukšanās, akūtas pleiras empīmas gadījumā izārstēšanu var panākt bez radikālām operācijām (pleurektomija ar dekortikāciju, apvienojumā ar plaušu, ribu, krūšu kaula rezekciju u.c.).

Tajā pašā laikā slimības ilguma kā orientēta kritērija izmantošana (līdz 1 mēnesim - akūts, līdz 3 mēnešiem - subakūts, virs 3 mēnešiem - hronisks), formulējot provizorisku diagnozi, šķiet pamatots, jo tas ļauj jums. izklāstīt nepieciešamo pētījumu klāstu, lai pārbaudītu diagnozi un noteiktu adekvātu ārstēšanas programmu.

Ņemot vērā iepriekš minētos apstākļus, patoloģisku procesu, ko sauc par "režģa plaušām", var attiecināt arī uz hronisku pleiras empiēmu. Šis termins attiecas uz stāvokli, kas attīstās pēc krūškurvja un plaušu traumām (operācijām), kad plaušu audi ar daudzām mazām bronhu fistulām tiek “pielodēti” līdz plašam krūškurvja defektam.

Klīniskās izpausmes un diagnoze

Pleiras empiēmas klīniskās izpausmes ir ļoti dažādas, ko nosaka dažādi mehānismi patoloģisku izmaiņu attīstībai pleiras dobumā, katra atsevišķa pacienta infekcijas procesa gaitas īpatnības un iepriekšējās ārstēšanas apjoms. Tie galvenokārt ir atkarīgi no izplatības un lokalizācijas. Tomēr vairumā gadījumu simptomi ir skaidri izteikti

- vispārēja strutojoša intoksikācija

- elpošanas traucējumi

- dažādas smaguma pakāpes "vietējās" izpausmes.

Neskatoties uz to, ka pleiras empiēmas galvenās klīniskās izpausmes ir kopīgas, ir jāzina iezīmes, kas piemīt dažiem atsevišķiem šīs slimības veidiem.

Piopneimotorakss ir akūtas pleiras empiēmas veids (atvērta, ar bronhopleurālu komunikāciju, kas rodas akūta strutaini-destruktīva procesa fona gadījumā plaušās), kas rodas plaušu abscesa izrāviena pleiras dobumā. Šo terminu lietoja S. I. Spasokukotsky (1935), lai apzīmētu smagu, “... akūtu stāvokli, kas rodas strutas izliešanas laikā, kā arī tūlīt pēc tam un gaisa izdalīšanās pleiras dobumā no plaušu abscess ...”, kad "... tagad ir vairāk, tad mazāk skaidri izteikts šoka stāvoklis

vai jebkurā gadījumā būtisku pacienta stāvokļa pasliktināšanos. Šīs piopneimotoraksa izmaiņas ir saistītas tā rašanās brīdī

rašanās ar pleiropulmonālā šoka attīstību, ko izraisa kairinājums ar strutas un plašā pleiras receptoru lauka gaisu, septiskais šoks, ko izraisa liela daudzuma mikrobu toksīnu rezorbcija pleirā. Tomēr vislielākās briesmas pacienta dzīvībai ir vārstuļu mehānisma rašanās, kas izraisa sasprindzinājuma pneimotoraksa attīstību, kam raksturīgs ievērojams spiediena pieaugums pleiras dobumā, plaušu kolapss, strauja videnes nobīde asins aizplūšanas pārkāpums vena cava sistēmā. Klīniskajā attēlā dominē sirds un asinsvadu mazspējas (asinsspiediena pazemināšanās, tahikardija) un elpošanas mazspējas (elpas trūkums, nosmakšana, cianoze) izpausmes. Kavēšanās ar neatliekamās palīdzības sniegšanu ("izkraušanas" punkcija un pleiras dobuma drenāža) pacientam var būt letāla. Tāpēc termina "piopneimotorakss" izmantošana kā provizoriska diagnoze ir likumīga, jo tā uzliek ārstam pienākumu intensīvi uzraudzīt pacientu, ātri pārbaudīt diagnozi un visam medicīnas personālam nekavējoties sniegt nepieciešamo palīdzību.

Pēctraumatiskās, tostarp pēcoperācijas pleiras empiēmas, klīnisko izpausmju iezīme ir infekcijas procesa attīstība smagu traumu (operācijas) izraisītu izmaiņu fona: krūškurvja integritātes pārkāpums un ar to saistītie elpošanas traucējumi, plaušu traumas. , kas predisponē bronhopleiras saziņas rašanos, asins zudumu, asins recekļu un eksudāta klātbūtni pleiras dobumā. Tajā pašā laikā šāda veida pleiras empiēmas agrīnās izpausmes (drudzis, elpošanas traucējumi, intoksikācija) maskē tādas biežas krūškurvja traumu komplikācijas kā pneimonija, atelektāze, hemotorakss, receklis hemotorakss, kas bieži vien izraisa nepamatotu aizkavēšanos pilnīgas sanitārijas nodrošināšanā. pleiras dobums.

Hroniskas pleiras empiēmas klīniskajā attēlā dominē hroniskas strutainas intoksikācijas pazīmes, tiek atzīmēti periodiski strutojošā procesa paasinājumi pleiras dobumā, kas rodas uz patoloģisku izmaiņu fona, kas atbalsta hronisku strutojošu iekaisumu: bronhu fistulas, ribu osteomielīts, krūšu kauls, strutains hondrīts. Neaizstājams hroniskas pleiras empiēmas atribūts ir noturīgs atlikušais pleiras dobums ar biezām sienām, kas sastāv no spēcīgiem blīvu saistaudu slāņiem. Blakus esošajās plaušu parenhīmas daļās attīstās sklerozes procesi, izraisot hroniska procesa attīstību plaušās - hronisku pneimoniju, hronisku bronhītu, bronhektāzi, kam ir sava raksturīgā klīniskā aina.

Pašreizējā diagnostikas līmenī pleiras empiēmas diagnozes pārbaude, kā arī tās iedalīšana vienam no veidiem nav iespējama bez

radiācijas izpētes metožu pielietojums. Informatīvākā rentgena izmeklēšanas metode EP ir datortomogrāfija, kuras mūsdienu iespējas iegūt 3D attēlu, ļauj iegūt datus tieši pētījuma laikā, lai formulētu diagnozi visām klasifikācijas kategorijām. Vienkāršāka rentgena izmeklēšanas metode ir

polipozīcijas fluoroskopija. Tas ļauj precīzi noteikt patoloģiskā procesa lokalizāciju, noteikt eksudāta norobežošanas pakāpi (brīvu vai iekapsulētu), kā arī precīzi noteikt tā apjomu.

Lai precīzi noteiktu empīmas dobuma izmēru, tā konfigurāciju, sienu stāvokli (biezumu, fibrīnu slāņu klātbūtni), kā arī bronhopleiras ziņojuma lokalizācijas pārbaudi un precizēšanu, polipozīcijas pleirogrāfija, tostarp lateropozīcijā. Lai to veiktu, pleiras dobumā caur drenāžu (retāk - punkciju) ievada 20-40 ml ūdenī šķīstoša kontrastvielas.

Ļoti informatīvs pētījums ir pleiras dobuma ultraskaņa.

Šī metode ļauj detalizētāk novērtēt pleiras dobuma satura raksturu (fibrīno slāņu skaitu un raksturu, šķidruma slāņa biezumu tieši pirms punkcijas sākuma utt.).

Pleirokutānas fistulas klātbūtnē vērtīgu informāciju var iegūt no fistulogrāfijas, ko veic ar rentgena vai CT skenēšanu.

Endoskopiskās metodes ( bronhoskopija, torakoskopija), kā arī ultraskaņas skenēšanaļauj iegūt detalizētāku priekšstatu par morfoloģisko izmaiņu būtību pleiras loksnēs, pleiras dobumā un plaušu audos.

Pacientiem ar pleiras empiēmu veiktās bronhoskopijas mērķis ir izslēgt centrālo plaušu vēzi, bieži izraisot pleiras karcinomatozi (vēža pleirītu), kas pārvēršas pleiras empiēmā, kad eksudāts tiek inficēts; veikt traheobronhiālā koka sanāciju, klātesot destruktīvam procesam plaušās, izmeklēt bronhu izskalojumus (sēju u.c.), lai noteiktu mikrobioloģisko līdzekli un izvēlētos racionālu antibiotiku terapiju. Vērtīgu informāciju var iegūt, kombinējot bronhoskopiju ar dzīvībai svarīgas krāsvielas krāsvielu šķīduma ievadīšanu pleiras dobumā (retrogrādā hromobronhoskopija). Pēc tā, kā krāsviela nonāk subsegmentālo un segmentālo bronhu lūmenā, var precīzi noteikt ne tikai lokalizāciju, bet arī bronhopleiras vēstījuma izplatību. Atsevišķos gadījumos informāciju par bronhopleiras fistulas lokalizāciju var iegūt ar selektīvu bronhogrāfiju, ievadot ūdenī šķīstošu kontrastvielu caur zonālā bronhā uzstādīta fibrooptiskā bronhoskopa kanālu, ar

Pleiras empiēma- strutojoša eksudāta uzkrāšanās pleiras dobumā ar sekundāru plaušu audu saspiešanu pleirīta gadījumā.

Kods saskaņā ar starptautisko slimību klasifikāciju ICD-10:

Klasifikācija. Pēc lokalizācijas .. Vienpusējs vai divpusējs .. Ierobežots (lokalizēts jebkurā pleiras dobuma daļā, ko ieskauj pleiras saaugumi); starpsumma (empīēma ir ierobežota ar divām vai trim pleiras dobuma anatomiskām sienām, piemēram, piekrastes un diafragmas, vai videnes, diafragmas un piekrastes; kopējais (strutains eksudāts aizpilda visu pleiras dobumu) .. Bazālā vai paramediastinālā. Sakarā ar .. Metapneimonija, kas attīstās pneimonijas iznākumā.Parapneimonija, kas rodas vienlaikus ar pneimoniju Pēcoperācijas, kas rodas kā krūšu vai vēdera augšdaļas orgānu operācijas komplikācija.izsvīduma daudzums izceļas ar nelielu piotoraksu - eksudāta uzkrāšanos pleiras sinusos. (daudzums 200-500 ml); vidējais piotorakss - eksudāta uzkrāšanās līdz lāpstiņas leņķim VII starpribu telpā (daudzums 500-1000 ml); liels piotorakss - eksudāta uzkrāšanās virs lāpstiņas leņķa (daudzums vairāk nekā 1 litrs).

Biežums- aptuveni 320 uz 100 000 iedzīvotāju rūpnieciski attīstītajās valstīs.

Iemesli

Etioloģija. Patogēni: .. stafilokoki.. pneimokoki.. fakultatīvie un obligātie anaerobi. Tiešais infekcijas ceļš.. Plaušu trauma.. Brūces krūtīs.. Barības vada plīsums.. Abscesa plīsums, plaušu gangrēna, dobumi.. Pneimonija.. Tuberkuloze.. Plaušu bakteriāla bojājuma progresēšana (abscess vai baktēriju destrukcija).. Bronhektāzes.. Plaušu rezekcija un citas krūškurvja orgānu operācijas.. Pneimotorakss.. Akūts mediastinīts.. Ribu un skriemeļu osteomielīts. Netiešs infekcijas ceļš.. Subdiafragmatisks abscess.. Akūts pankreatīts.. Aknu abscesi.. Krūškurvja sienas mīksto audu un kaula karkasa iekaisums. Idiopātiska empiēma.

Patoģenēze. Akūtā (serozā) fāze (līdz 7 dienām). Primārā pleiras izsvīdums. Fibrīna - strutojoša fāze (7-21 diena). Šķidrums aizņem pleiras dobuma apakšējās daļas. Ja nav atbilstošas ​​drenāžas, veidojas multilokulāra empiēma. Hroniskā fāze (pēc 21 dienas). Fibrīna nogulsnēšanās rezultātā pleira sabiezē gar pleiras izsvīduma robežu. Kaimiņos parādās abscesi.

Patomorfoloģija. Hiperēmija un leikocītu infiltrācija pleirā. fibrīna nogulsnēšanās. Šķidruma uzkrāšanās pleiras dobumā. Pleiras sabiezēšana, pietauvošanās veidošanās. Empēmas organizācija, saistaudu veidošanās.

Simptomi (pazīmes)

Klīniskā aina

Akūta pleiras empiēma Klepus ar krēpu izdalīšanos. Ilgstoši un bieži klepus ar lielu krēpu daudzumu liecina par bronhopleiras fistulas klātbūtni.. Sāpes krūtīs ir minimāli izteiktas pie klusas elpošanas, strauji palielinās pilnas dziļas elpas laikā.. Elpas trūkums.. Balss trīce vai izteikta egofonija.. Blāva vai blāva perkusijas skaņa skartajā pusē, truluma augšējā robeža atbilst Elisa-Damuazo-Sokolova līnijai.. Elpošanas pavājināšanās vai neesamība auskultācijas laikā virs izsvīduma zonas. izsvīdums .. Ādas apsārtums rodas tikai tad, kad no empīmas dobuma zem ādas izlaužas strutas.. Vispārējais stāvoklis pakāpeniski pasliktinās: vājums, apetītes zudums, svara zudums, drudžains ķermeņa temperatūra, biežs pulss.

Hroniska pleiras empiēma .. Ķermeņa temperatūra var būt subfebrīla vai normāla, ar strutu aizplūšanas traucējumiem tā kļūst drudžaina .. Klepus ar strutojošu krēpu izdalīšanos .. Krūškurvja deformācija bojājuma pusē . starpribu telpas. Skolioze attīstās bērniem Sitamie dati ir atkarīgi no dobuma piepildījuma ar strutas pakāpes, elpas skaņas pāri dobumam nav dzirdamas.

Diagnostika

Laboratorijas pētījumi. Leikocitoze, leikocītu formulas nobīde pa kreisi, hipo- un disproteinēmija, palielināts ESR. Pleiras šķidruma – eksudāta analīze (relatīvais blīvums virs 1,015, proteīns virs 30 g/l, albumīna/globulīna attiecība – 0,5-2,0, Rivalta tests ir pozitīvs, leikocīti virs 15).

Speciālie pētījumi. Torakocentēze - pleiras šķidrums ir duļķains, biezs, pamazām pārvēršas īstā strutas, ir specifiska nepatīkama smaka. Aspirētā šķidruma laboratoriskā izmeklēšana.. Grama iekrāsotas uztriepes bakterioskopija.. Bakterioloģiskā izmeklēšana (bieži šo metožu rezultāti atšķiras).. pH noteikšana - pie empīmas pH mazāks par 7,2.. Glikozes koncentrācija ir zemāka par koncentrāciju glikozes līmeni asinīs. Rentgena izmeklējums.. Mediastīns ir nobīdīts virzienā, kas ir pretējs izsvīduma uzkrāšanās pusei.. Bāzes aptumšojums ar horizontālu līmeni pūšanas infekcijas vai bronhopleiras fistulas gadījumā. CT ļauj visprecīzāk noteikt šķidruma klātbūtni pleiras dobumā un lokalizēt intrapleiras enstāciju. Pleurofistulogrāfija ir pleiras dobuma kontrasta pētījums, izmantojot fistulas. Ultraskaņa ļauj noteikt izsvīduma daudzumu, lokalizēt punkcijas vietu un pleiras dobuma drenāžu.

Diferenciāldiagnoze. Ribu lūzums. Piekrastes hondrīts. Plaušu gangrēna. Kazeoza pneimonija. Pleiras mezotelioma. Starpribu nerva saspiešana. Jostas roze. Akūts bronhīts. Sirds un asinsvadu sistēmas un barības vada patoloģija.

Ārstēšana

ĀRSTĒŠANA

Visparīgie principi. Pamatslimības ārstēšana. Agrīna pilnīga eksudāta noņemšana no pleiras dobuma ar punkciju vai drenāžu. Plaušu iztaisnošana, izmantojot pastāvīgu aspirāciju, vingrošanas terapiju. Racionāla antibiotiku terapija.

Konservatīvā terapija. Agrīna akūta empiēma - nepieciešamas atkārtotas pleiras punkcijas ar strutojoša eksudāta aspirāciju un adekvātu antibiotiku terapiju (klindamicīns, ceftriaksons kombinācijā ar metronidazolu; var izrakstīt aminoglikozīdus, monobaktāmus, karbapenēmus).asinis. Infūzijas terapija un daļēja parenterāla barošana. Veidojusies empiēma ar biezu strutojošu eksudātu ir indikācija ilgstošai slēgtai drenāžai.

Ķirurģija

Akūta empiēma .. Bezmaksas pleiras empiēma - pastāvīga pleiras dobuma mazgāšana pa divām caurulēm, pēc 2-3 dienām saturs tiek aspirēts pa abām caurulēm un plaušas tiek pilnībā paplašinātas.un trombi pleiras dobumā.. bronhu fistula - atbilstošā bronha tamponāde.Ja iepriekš minētie pasākumi ir neefektīvi, indicēta plaušu agrīna dekortikācija.

Hroniska empiēma.. Empēmas sanācija caur drenāžu ar aktīvu aspirāciju.. Bronhu fistulas klātbūtnē: tas pats + bronhu tamponāde.. Neefektivitātes gadījumā ķirurģiska ārstēšana: repneumolīze, plaušu dekortikācija, piogēnā slāņa kiretāža uz šķiedru kapsula, bronhiālās fistulas sašūšana vai skartās vietas plaušu rezekcija. Tuberkulozes empiēmas gadījumā tiek palielināts operācijas apjoms - tiek veikta totāla parietāla pleurektomija.

Komplikācijas. Perforācija.. Plaušu parenhīmā ar bronhopleiras fistulu veidošanos.. Caur krūtīm ar strutas uzkrāšanos krūškurvja sienas mīkstajos audos. Septikopiēmija. Sekundārā bronhektāze. Amiloidoze.

Prognoze ar savlaicīgu ārstēšanu ir labvēlīga, ar hronisku empiēmu tā var būt nelabvēlīga.

Sinonīmi. Strutojošs pleirīts. Pjotorakss.

ICD-10. J86 Pjotorakss