ORTOPĒDISKĀS ZOBĀRIJAS NODAĻĀ
Zobārstniecības pacienta medicīniskā karte
Galvenais jebkuras specialitātes zobārsta darba uzskaites dokuments ir zobārstniecības pacienta medicīniskā karte veidlapa 043-y, kas apstiprināta ar PSRS Veselības ministrijas rīkojumu Nr.1030 04.10.1980.
Medicīniskā karte (ambulatorā karte vai slimības vēsture) ir obligāts medicīniskās ambulatorās pieņemšanas dokuments, kas veic šādas funkcijas:
ir plāns pacienta rūpīgai izmeklēšanai;
reģistrē anamnēzes datus, pacienta klīniskās un paraklīniskās izmeklēšanas metodes, atspoguļojot viņa mutes dobuma orgānu un audu stāvokli;
fiksē ārstēšanas plānu un posmus, izmaiņas, kas notikušas pacienta stāvoklī;
dod iespēju salīdzināt dažādos laikos veikto aptauju rezultātus;
nodrošina datus zinātniskiem pētījumiem;
ir juridisks dokuments, kas tiek izskatīts dažādās konfliktsituācijās, tostarp tiesā.
Apstiprinātās formas medicīniskā karte parasti tiek izsniegta tipogrāfiskā veidā. Šobrīd klīnikas praktizē ambulatorās kartes formalizētas datorversijas izmantošanu, bet ar nosacījumu, ka tā ir obligāta pavairošana uz papīra.
Medicīniskajā kartē (konta veidlapa 043-y) ietilpst:
pases daļa, kas tiek aizpildīta reģistrā, kad pacients pirmo reizi apmeklē klīniku;
medicīnas vienība, kuru aizpilda tieši ārsts un kas ietver:
- zobu stāvoklis (ārēja pārbaude, mutes dobuma pārbaude);
- papildu pētījumu dati (piemēram, elektroodontometrija, rentgenogrāfija);
- diagnoze ( pamata zobārstniecība, atspoguļojot zobu sistēmas morfoloģiskos un funkcionālos traucējumus; saistīta zobārstniecība; vienlaicīga somatiska);
- ārstēšanas plānu, ieskaitot, ja nepieciešams, sagatavošanās pasākumus (sanācijas un speciālos) un faktiskās ortopēdiskās ārstēšanas metodes;
- ārstēšanas dienasgrāmata.
Ortopēdiskās zobārstniecības klīnikas pacientu slimības vēstures rakstīšanai jābalstās uz konsekventu, pietiekami detalizētu, kompetentu un precīzu ambulatorās zobārstniecības pacienta kartes visu aiļu aizpildīšanu, lai ikviens, kas to lasa, varētu saprast ierakstu saturu.
Pacientu slimības vēstures rakstīšanas iezīmes
ar zobu cieto audu defektiem
^ DIAGNOZES PAMATOJUMS
INTERVIJA
ar zobu priekšējās grupas cieto audu defektiem - estētiskas problēmas, ko izraisa iedzimti vai iegūti zobu audu virsmas un krāsas defekti, to formas vai stāvokļa izmaiņas zobā, iznīcināšana vai pilnīga neesamība. vainaga daļa utt .;
ar košļājamās zobu grupas vainagu iznīcināšanu - košļājamās funkcijas pārkāpums;
ar ievērojamu liela skaita zobu iznīcināšanu - izskata izmaiņas (sejas proporciju izmaiņas), sāpes temporomandibulārajā locītavā;
dažos gadījumos - palielināta zobu jutība (piemēram, ar pastiprinātu zobu cieto audu nobrāzumu, ar ķīļveida defektiem).
Skaitīt "Pārnestās un pavadošās slimības" - tiek ievadīti dati par vispārējo somatisko patoloģiju: sirds un asinsvadu sistēmas slimībām, kuņģa-zarnu trakta slimībām, endokrīno patoloģiju, infekcijas slimībām u.c. Norādītie patoloģiskie stāvokļi var ietekmēt materiālu izvēli protēžu izgatavošanai, protezēšanas uzsākšanas laiku, plānotās ārstēšanas stadijas, anestēzijas līdzekļu izvēle zobu sagatavošanas laikā. Tātad anestēzijai pacientiem ar sirds un asinsvadu sistēmas patoloģiju anestēzijas līdzeklis nedrīkst saturēt adrenalīnu.
Skaitīt "Alergoloģiskā vēsture" pacientam tiek jautāts, vai nav bijušas alerģiskas reakcijas pret medikamentiem, sadzīves ķīmiju, pārtikas produktiem u.c., vai iepriekš lietota anestēzija un vai pēc tās veikšanas nav konstatētas komplikācijas.
Lai diagnosticētu dentoalveolārās sistēmas patoloģisko stāvokli, ir jāveic visprecīzākais pētījums. pacienta zobu stāvoklis kam seko detalizēts apraksts par to medicīniskajā dokumentācijā.
Koncepcijā "zobu stāvoklis" ietver datus no pacienta ārējās izmeklēšanas un viņa mutes dobuma pārbaudes.
Aprakstot ārējās pārbaudes rezultātus, īpaša uzmanība jāpievērš:
proporciju izmaiņu pazīmes - sejas apakšējās daļas augstuma samazināšanās, kas var būt saistīta ar ievērojamu liela skaita košļājamo zobu iznīcināšanu, pastiprinātu cieto zobu audu nobrāzumu;
apakšējā žokļa kustību raksturs;
temporomandibulāro locītavu galvu kustību raksturs (ko nosaka palpācija).
Aprakstot pacienta mutes dobuma izmeklēšanas rezultātus, aizpildiet zobu formula, kas ir divu ciparu sistēma, kurā pārmaiņus numurē žokļu kvadrantus (segmentus) un katru žokļa zobu (no labās uz kreiso uz augšžokļa un no kreisās uz labo uz apakšžokļa). Zobi ir numurēti no viduslīnijas. Pirmais cipars norāda žokļa kvadrantu (segmentu), otrais - atbilstošo zobu.
^ Piemērs:
P ar R ShtZ P K K
18 17 16 15 14 13 12 11 ! 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 ! 31 32 33 34 35 36 37 38
S P P K K
Zobu formulā saskaņā ar konvencijām visi zobi ir marķēti ( ^ P- aizzīmogots; NO- ar kariesa dobumiem, R- ar ievērojami vai pilnībā iznīcinātu vainaga daļu); zobu mobilitātes pakāpe 1, P, W, 1U), zobi ar ortopēdiskām konstrukcijām ( Uz- mākslīgie kroņi ShtZ- tapas zobs) utt.
Saskaņā ar zobārstniecības formulu tiek reģistrēti papildu dati par ortopēdiskām metodēm atjaunojamiem zobiem: vainaga daļas destrukcijas pakāpe, plombu esamība un to stāvoklis, krāsas un formas izmaiņas, stāvoklis zobā un attiecībā pret zobu. zobu okluzālā virsma, kakla ekspozīcija, stabilitāte (vai mobilitātes pakāpe), zondēšanas un perkusijas rezultāti. Atsevišķi tiek aprakstīts marginālā periodonta stāvoklis, jo īpaši izmaiņas smaganu malās (iekaisums, recesija), smaganu kabatas esamība, tās dziļums, zoba ekstra- un intraalveolāro daļu attiecība.
Piemērs:
16 - uz košļājamās virsmas ir plombējums, malas piegulums ir salauzts, zoba kakls ir atsegts, zobs ir stabils, perkusija ir nesāpīga.
14 - uz mediālās virsmas ir neliels kariesa dobums, dobuma zondēšana ir nesāpīga.
13 - pilnībā nav zoba vainaga daļas, sakne izvirzīta virs smaganu līmeņa par 0,5-1,0 mm, sakņu sieniņas ir pietiekami biezas, blīvas, bez pigmentācijas, sakne ir stabila, perkusija ir nesāpīga, margināla smagana bez iekaisuma pazīmēm, cieši nosedz zoba kaklu.
11 - mākslīgs metāla-plastmasas vainags, plastmasas odere mainīta krāsa, ir smaganu malas hiperēmija.
21 - koronālās daļas krāsa mainīta, griezējmalas mediālais leņķis nošķelts, zobs stabils, atrodas zoba lokā, perkusija nesāpīga.
26, 27, 37, 36 - mākslīgi pilnmetāla kroņi apmierinošā stāvoklī, cieši nosedz zobu kakliņus, marginālās smaganas bez iekaisuma pazīmēm.
31, 32, 41, 42 - zobu nogulsnes, neliela smaganu malas hiperēmija.
45 - uz okluzālās virsmas pildījums ir apmierinošas kvalitātes, plombas malējais piegulums nav pārrauts, perkusija ir nesāpīga.
46 - uz okluzālās virsmas ir liela plomba, mainījusies krāsa, zondējot tiek konstatēts marginālās piegulšanas pārkāpums, mediālā lingvālā tuberkula mikroshēma, zobs stabils, perkusija nesāpīga.
Grafikā "Bite" ierakstīt datus par zobu attiecību raksturu centrālās oklūzijas stāvoklī, pārklāšanās dziļumu priekšējā griezumā un konstatēto zobu okluzālās virsmas deformāciju.
Piemērs:Kodums ir ortognatisks. Augšējo priekšzobu vainagi pārklāj apakšējos zobus vairāk nekā par 1/3. Zobu noslēguma virsmas pārkāpums sakarā ar 46. zoba pagarinājumu attiecībā pret okluzālo virsmu par 1,5 mm (vai ¼ no vainaga augstuma). 46. zonā ir alveolārā procesa hipertrofija, zoba kakla atsegums.
Kolonnā " Dati no papildu pētījumu metodēm » tiek fiksēti rentgena izmeklējumu rezultāti ar detalizētu katra ortopēdiskai ārstēšanai pakļautā zoba rentgenuzņēmumu aprakstu. “Nolasot” rentgenstarus, tiek novērtēts un aprakstīts zobu ēnas stāvoklis pēc šādas shēmas:
vainaga stāvoklis - kariesa dobuma klātbūtne, plombas, kariesa dobuma dibena attiecība pret zoba dobumu;
zoba dobuma raksturlielumi - plombējamā materiāla, instrumentu, dentīlu ēnas klātbūtne;
sakņu stāvoklis: daudzums, forma, izmērs, kontūras;
sakņu kanālu raksturojums: platums, virziens, pildījuma pakāpe un kvalitāte;
periodonta spraugas novērtējums: viendabīgums, platums;
urbuma kompaktās plāksnes stāvoklis: saglabāts, iznīcināts, atšķaidīts, sabiezināts;
periapikālo audu stāvoklis, patoloģiskās ēnas analīze, tās lokalizācijas noteikšana, kontūras forma, izmērs un raksturs;
apkārtējo audu novērtējums: starpzobu starpsienas stāvoklis - augstums, gala kompaktās plāksnes stāvoklis.
^ Piemērs:
Apmierinošas kvalitātes intraorālajos rentgenos:
16 - tiek noteiktas zoba stāvokļa izmaiņas attiecībā pret blakus esošajiem (pavirzījums par 1,5 mm attiecībā pret okluzālo virsmu), zoba kroņa daļā - intensīva plombēšanas materiāla ēna, tuvu zoba dobumam. , plombas marginālais piegulums ir pārrauts, starpzobu starpsienu atrofija līdz 1/3 no sakņu garuma
13 - koronālās daļas neesamība, sakņu kanālā visā kanāla garumā līdz saknes virsotnei ir vienmērīga intensīva pildījuma materiāla ēna. Periodontālā sprauga nav paplašināta, periapikālajos audos nav izmaiņu.
11 – koronālās daļas rajonā tiek projicēta intensīva mākslīgā vainaga metāla karkasa ēna, sakņu kanālā līdz ½ no tā garuma izsekota intensīva metāla stieples tapas ēna. Sakņu kanāla apikālajā trešdaļā pildījuma materiāla ēna nav noteikta. Vienmērīga periodonta spraugas paplašināšanās. Saknes virsotnes reģionā ir kaulu audu retināšanas fokuss ar izplūdušām kontūrām "liesmas mēļu" formā.
21 – koronālās daļas griešanas malas mediālā leņķa skaida, sakņu kanālā ir intensīva pildījuma materiāla ēna ar pildījuma defektiem. Izmaiņas periapikālajos audos netika konstatētas.
46 - zoba vainaga zonā plombējamā materiāla ēna ir tuvu zoba dobumam, plombas malējais piegulums ir salauzts, sakņu kanāli ir brīvi no plombējamā materiāla. Periapikālajos audos izmaiņas nav.
32, 31, 41, 42 – cieto audu patoloģija netika atklāta, starpzobu starpsienas ir samazinātas līdz 1/3 no sakņu garuma, trūkst gala kompakto plātņu, galotnēm ir "ķemmīgs" izskats.
Tajā pašā ailē ir aprakstīti elektroodontodiagnostikas un citu izmeklēšanas metožu dati (piemēram, temporomandibulāro locītavu tomogrāfijas rezultāti pacientiem ar koduma samazināšanās pazīmēm).
Pamatojoties uz klīniskās izmeklēšanas datiem un papildu pētījumu metožu rezultātiem, a diagnoze . Attiecīgi grafiks "diagnoze" medicīniskajā dokumentācijā aizpilda tikai pēc pilnīgas pacienta pārbaudes.
Veicot diagnozi, ir jāuzsver:
zobu pamatslimība un pamatslimības komplikācija;
vienlaicīgas zobu slimības;
biežas blakusslimības.
Galvenajai diagnozei jābūt detalizētai, aprakstošai un jāatbilst starptautiskajai zobu slimību nozoloģisko formu klasifikācijai, pamatojoties uz ICD -10 C.
Formulējot galveno diagnozi, pirmkārt, tiek izdalītas morfoloģiskās izmaiņas zobā, norādot uz etioloģisko faktoru (piem. 46. kariesas izcelsmes zoba vainaga daļas daļējs defekts).
Dažos gadījumos pamatslimība (piemērā 46. zoba vainaga daļas daļējs defekts) var būt kopā ar sarežģījumiem, jo īpaši zobu okluzālās virsmas deformāciju veidā (16. zoba stāvokļa maiņa - P-a formas 1. pakāpes dentoalveolārais pagarinājums 16. zoba rajonā), kas būtu jāatspoguļo arī diagnozē.
Dotajā piemērā galvenās diagnozes morfoloģiskā daļa ir formulēts šādi:
“Kariozas izcelsmes 13. zoba kroņa daļas pilnīgs defekts (IROPZ vairāk par 0,8). 12. zoba mākslīgā vainaga funkcionālā un estētiskā nepietiekamība. Daļējs defekts ar traumatiskas izcelsmes 21. zoba cieto audu krāsas izmaiņām Kariozas izcelsmes 46. zoba vainaga daļas daļējs defekts, ko sarežģī augšējā žokļa zoba okluzālās virsmas deformācija - dentoalveolārais pagarinājums. P-a formas 1. pakāpe 16. zoba zonā.
Galvenās diagnozes otrā sastāvdaļa ir funkcionālā daļa, raksturojošas disfunkcijas, apakšžokļa kustības. Piemēram, "Augšžokļa zobu estētiskā nepietiekamība", « Apakšžokļa zobu funkcionālā nepietiekamība», "Apakšžokļa kustību bloķēšana."
Iepriekš minētajā piemērā pilns formulējums galvenā diagnoze sekojoši:
“Kariozas izcelsmes 13. zoba kroņa daļas pilnīgs defekts (IROPZ vairāk par 0,8). 12. zoba mākslīgā vainaga funkcionālā un estētiskā nepietiekamība. Daļējs defekts ar traumatiskas izcelsmes 21. zoba cieto audu krāsas izmaiņām Kariozas izcelsmes 46. zoba vainaga daļas daļējs defekts, ko sarežģī augšējā žokļa zoba okluzālās virsmas deformācija - - dentoalveolārais pagarinājums no U veida 1. pakāpes 16. zoba zonā. Zobu funkcionālā un estētiskā nepietiekamība, apakšžokļa kustību bloķēšana priekšējā oklūzijā.
AT vienlaicīga zobu diagnostika tiek izņemtas visas konstatētās zobu patoloģijas, kuras ārstēs zobārsti, zobu ķirurgi, ortodonti (piemēram, kariess, hronisks periodontīts, gingivīts, periodontīts, mutes gļotādas slimības u.c.).
Piemērs: « ^ Dziļa incisāla pārklāšanās. Hronisks lokalizēts katarāls gingivīts zobu apvidū 11, 32, 31, 41, 42. Zobu kariess 14, 47.
AT vienlaicīga somatiskā diagnoze ir sirds un asinsvadu, endokrīnās, nervu sistēmas, elpošanas orgānu, kuņģa-zarnu trakta u.c. somatiskās slimības.
Atkarībā no diagnozes formulējuma, ārstēšanas plāns , kas papildus faktiskajai zoba cieto audu defekta ortopēdiskajai ārstēšanai var ietvert mutes dobuma iepriekšēju sagatavošanu protezēšanai. Mutes dobuma sagatavošana ortopēdiskai ārstēšanai ietver ģenerālis(rehabilitācija) un īpašs pasākumi (ārstnieciskie, ķirurģiskie, ortopēdiskie, ortodontiskie).
Sanitārie pasākumi tiek veiktas, ja vienlaicīga zobu diagnostika norāda uz ārstējamo zobu esamību (kariess, hronisks periodontīts), periodonta audu slimībām (zobu nogulsnes, gingivīts, periodontīts akūtā stadijā), mutes gļotādas slimības u.c.
Piemērs: “Pacients tiek nosūtīts uz mutes dobuma sanāciju pirms protezēšanas: 14., 17. zobu ārstēšana, zobu nosēdumu noņemšana, smaganu iekaisuma ārstēšana. Ieteicama profesionāla mutes higiēna.
Īpaša zobu sagatavošana tiek veikta pēc protezēšanas indikācijām un nepieciešama efektīvākai ortopēdiskai ārstēšanai un komplikāciju iespējamības izslēgšanai pēc ārstēšanas.
Pirms zobu cieto audu defektu ortopēdiskās ārstēšanas biežāk nekā citas, īpaši terapeitiski pasākumi zobu sagatavošana, starp kurām jāatzīmē:
sakņu kanālu uzpildīšana;
ortopēdiskai konstrukcijai plānota zobu depulpācija (piemēram, ja nepieciešama radikāla zobu sagatavošana ar plašu dobumu, ar slīpumiem vai vertikālu zobu kustību);
sakņu kanālu sagatavošana tapu konstrukcijām (sakņu kanālu atblīvēšana).
Cieto audu defektu ortopēdiskās ārstēšanas galvenais mērķis ir atjaunot:
zoba vainaga anatomiskā forma;
zobu vienotība;
zaudētas funkcijas un estētika.
Šajā sakarā slejā "Ārstēšanas plāns" jānorāda protēžu dizains, ar kura palīdzību tiks realizēts ortopēdiskās ārstēšanas mērķis.
^ Piemērs:
"Atjaunojiet koronālās daļas anatomisko formu
zobs 16 – liets pilnmetāla kronis;
zobi 13, 11 – keramikas-metāla kroņi uz atlieta celma
piespraudes cilnes;
zobs 21 – keramikas-metāla kronis;
zobs 46 – atliets pilnībā metāla kronis uz atlietas celma tapas cilnes.
Ja nepieciešams veikt īpašu zoba sagatavošanu protezēšanai, ailē jāprecizē arī plānotās darbības "Ārstēšanas plāns".
Piemērs:
Lai novērstu augšžokļa zoba okluzālās virsmas deformāciju, ieteicams 16.zobu depulpēt, kam seko tā slīpēšana (saīsināšana) un formas atjaunošana ar atlietu pilnmetāla kroni.
Atjaunot 13. zoba vainaga anatomisko formu ar atlieto celma tapas cilni un keramikas-metāla vainagu, iepriekš sagatavojot sakņu kanālu lietajam celma tapas cilpiņam (par 2/3 no noplombēšanas garuma).
Atjaunot 11. zoba vainaga daļas anatomisko formu ar atlieto celmu tapas cilni un keramikas-metāla kroni ar iepriekšēju pārskatīšanu, uzpildīšanu un sakņu kanāla sagatavošanu atlietai celma tapas cilpiņai.
Atjaunot 21.zoba kroņa daļas anatomisko formu ar metālkeramikas kroni ar iepriekšēju sakņu kanāla uzpildīšanu, izmantojot stikla šķiedras tapu.
Atjaunot 46.zoba vainaga anatomisko formu ar atlieto celma tapas cilni un atlietu pilnmetāla kroni ar zoba provizorisku depulpāciju un kanālu sagatavošanu atlietā celma tapas cilpiņai.
Pacients ārstam jāinformē par visām iespējamām zobu protezēšanas iespējām un optimālāko ārstēšanas metodi šajā klīniskajā situācijā, par ārstēšanas plānošanu (tai skaitā nepieciešamību sagatavot mutes dobumu protezēšanai ortopēdiskām indikācijām). Slimības vēsturē (vēlams pats pacients un ar savu parakstu) jāieraksta atbilstošs ieraksts ar šādu tekstu: “ Esmu iepazinies ar protezēšanas iespējām, piekrītu protezēšanas plānam (t.sk. protezēšanas sagatavošanas plānam).
Nodaļā "Dienasgrāmata » apraksta ortopēdiskās ārstēšanas klīniskos posmus, norādot pacienta uzņemšanas datumu un nākamās pieņemšanas datumu. Mēs sniedzam pildījuma piemērus "Dienasgrāmata" atkarībā no protēzes konstrukcijas zobu cieto audu defektu ortopēdiskajā ārstēšanā.
| datums | Dienasgrāmata | Ārstējošā ārsta uzvārds | |
| ^ Ortopēdiskā apstrāde, izmantojot metāla štancētu kroni | |||
| 27.02.09 | 27. zoba sagatavošana metāla štancētam kronim. Darba divfāžu nospieduma iegūšana ar silikona nospieduma materiālu (piemēram, Speedex) un papildu nospiedums no apakšējā žokļa ar algināta nospieduma masu (piemēram, Kromopāns). Vēlētāju aktivitāte 01.03.09. | Paraksts | |
| 01.03.09 | Metāla štancēta kroņa uzstādīšana 27 zobiem. Komentāru nav. Vēlētāju aktivitāte 02.03.09 | Paraksts | |
| 02.03.09 | 27. zoba metāla štancēta kroņa galīgā uzstādīšana un fiksācija ar fosfātu cementu (piemēram, Unicem). Ir sniegti ieteikumi. | Paraksts | |
| ^ Ortopēdiska ārstēšana ar plastmasas kroni | |||
| 27.02.09 | 21 zoba sagatavošana plastmasas kronim. Darba divfāžu nospieduma iegūšana ar silikona nospieduma materiālu (piemēram, Speedex Kromopāns) no apakšējā žokļa. Plastmasas krāsas izvēle pēc Sinma plastmasas krāsu skalas (piemēram, krāsa Nr. 14). Vēlētāju aktivitāte 01.03.09 | Paraksts | |
| 01.03.09 | Plastmasas kroņa uzlikšana ar okluzālo attiecību korekciju un fiksēšana uz 21. zoba ar stikla jonomēra cementu (piem. fuji). Ir sniegti ieteikumi. | Paraksts | |
| ^ Ortopēdiskā ārstēšana, izmantojot kombinētu metāla-plastmasas kroni pēc Belkina | |||
| 27.02.09 | Infiltrācijas anestēzijā ar 0,5 ml 4% artikaīna šķīduma ar epinefrīnu 11. zobs tika sagatavots metāla štancētam kronim. Divfāzu nospieduma uzņemšana ar silikona nospieduma materiālu (piem. Speedex) no augšējā žokļa un papildu nospiedums ar algināta nospieduma masu (piemēram, Kromopāns) no apakšējā žokļa. Vēlētāju aktivitāte 01.03.09 | Paraksts | |
| 01.03.09 | Metāla štancēta kroņa montāža 11 zobiem. Infiltrācijas anestēzijā ar 0,7 ml 4% artikaīna šķīduma ar epinefrīnu tika veikta papildu 11. zoba vestibulārās un proksimālās virsmas griešanas malas sagatavošana. 11. zoba celma nospieduma iegūšana ar vasku pildītā vainagā. Vienfāzes nospieduma iegūšana no augšējā žokļa zoba ar metāla kroni, kas aprīkots ar silikona nospiedumu masu (piemēram, Speedex). Plastmasas apšuvuma krāsas izvēle pēc Sinma plastmasas krāsu skalas (piem. krāsa nr. 14 + 19). Vēlētāju aktivitāte 03.03.09. | Paraksts | |
| 03.03.09 | Metāla-plastmasas kroņa galīgā uzlikšana un fiksācija uz 11. zoba ar stikla jonomēra cementu (piemēram, fuji). Ir sniegti ieteikumi. | Paraksts | |
| ^ Ortopēdiska ārstēšana, izmantojot atlieto metāla kroni | |||
| 27.02.09 | Vadīšanas anestēzijā ar 1,0 ml 4% artikaīna šķīduma ar epinefrīnu 37. zobs tika sagatavots atlietam pilnmetāla kronim. Smaganu ievilkšana ar mehānisko ķīmisko metodi, izmantojot retrakcijas diegu, kas piesūcināts ar epinefrīnu. Darba divfāzu nospieduma iegūšana ar silikona nospiedumu masu (piemēram, Speedex) no augšējā žokļa un papildu nospiedums ar algināta nospieduma masu (piemēram, Kromopāns) no apakšējā žokļa. Vēlētāju aktivitāte 04.03.09. | Paraksts | |
| 04.03.09 | Lieta pilnmetāla kroņa kvalitātes pārbaude, uzlikšana uz 37. zoba celma ar okluzālo attiecību korekciju centrālajā, priekšējā un sānu oklūzija. Komentāru nav. Vēlētāju aktivitāte 06.03.09. | Paraksts | |
| 06.03.09 | Lieta pilnmetāla kroņa galīgā montāža un fiksācija uz 37. zoba ar stikla jonomēra cementu (piemēram, Fuji). Ir sniegti ieteikumi. | Paraksts | |
| ^ Ortopēdiskā apstrāde ar metālkeramikas kroņiem | |||
| 27.02.09 | Infiltrācijas anestēzijā ar 1,3 ml 4% artikaīna šķīduma ar epinefrīnu tika sagatavoti 11, 21 zobi metālkeramikas kroņiem. Smaganu ievilkšana ar impregnētām ievilkšanas auklām. Darba divfāzu nospieduma iegūšana ar silikona nospiedumu masu (piemēram, Speedex) no augšējā žokļa un papildu nospiedums ar algināta nospieduma masu (piemēram, Kromopāns) no apakšējā žokļa. Standarta pagaidu provizorisko kroņu uzstādīšana un fiksācija uz 11, 12 zobu celma ar ūdensdentīnu. Vēlētāju aktivitāte 04.03.09. | Paraksts | |
| 04.03.09 | Lieto metāla vāciņu uzstādīšana uz atbalsta zobiem 11, 21. Keramikas pārklājuma krāsas izvēle pēc Chromascope krāsu skalas. Pagaidu provizorisko kroņu fiksācija uz 11, 12 zobu celma ar ūdensdentīnu. Vēlētāju aktivitāte 06.03.09. | Paraksts | |
| 06.03.09 | Metāla keramikas kroņu konstrukcijas pārbaude un montāža 11, 21 zobam. Okluzālo attiecību korekcija centrālajā, priekšējā un sānu oklūcijā. Komentāru nav. Pagaidu provizorisko kroņu fiksācija uz 11, 12 zobu celma ar ūdensdentīnu. Vēlētāju aktivitāte 07.03.09. | ||
| 07.03.09 | Galīgā metālkeramikas kroņu uzstādīšana un fiksācija uz atbalsta 11, 21 zoba ar stikla jonomēra cementu (piemēram, fuji). Ir sniegti ieteikumi. | ||
| ^ Ortopēdiskā ārstēšana ar mākslīgā vainaga izmantošanu uz lieta celma tapas ielaiduma, kas izgatavots ar tiešu metodi | |||
| 27.02.09 | 13. zoba celma sagatavošana. Sakņu kanālu sagatavošana. Tapas cilnes vaksācija Lavax. Pagaidu pildījums no ūdens dentīna. Vēlētāju aktivitāte 04.03.09. | Paraksts | |
| 04.03.09 | Lietās celmu tapas cilpas ielikšana un fiksācija 13. zoba sakņu kanālā ar fosfātcementu (piemēram, Uniface). Vēlētāju aktivitāte 05.03.09. | Paraksts | |
| 05.03.09 | 13. zoba celma papildu sagatavošana. Smaganu ievilkšana ar epinefrīnu piesūcinātu retrakcijas auklu. Darba divfāzu nospieduma iegūšana ar silikona nospiedumu masu (piemēram, Speedex) no augšējā žokļa un papildu nospiedums ar algināta nospieduma masu (piemēram, Kromopāns) no apakšējā žokļa metālkeramikas kroņa izgatavošanai 13. zobam. Standarta pagaidu provizoriskā kroņa uzlikšana un fiksācija uz 13. zoba celma ar ūdensdentīnu. Vēlētāju aktivitāte 09.03.09. | Paraksts | |
| 09.03.09 | Lieta metāla vāciņa konstrukcijas un montāžas pārbaude uz 13. zoba celma. Keramikas pārklājuma krāsas izvēle pēc Chromascope krāsu skalas. Pagaidu kroņa fiksācija uz 13. zoba celma ar ūdensdentīnu. Vēlētāju aktivitāte 12.03.09. | ||
| 12.03.09 | Metālkeramikas kroņa konstrukcijas un montāžas pārbaude 13 zobiem. Okluzālo attiecību korekcija centrālajā, priekšējā un sānu oklūzija. Komentāru nav. Pagaidu provizoriska kroņa fiksācija uz 13. zoba celma ar ūdensdentīnu. Vēlētāju aktivitāte 13.03.09. | ||
| 13.03.09 | Galīgā metālkeramikas kroņa piestiprināšana un fiksācija uz 13. zoba celma ar stikla jonomēra cementu (piemēram, fuji). Ir sniegti ieteikumi. | Paraksts | |
| ^ Ortopēdiska ārstēšana, izmantojot mākslīgo vainagu uz netieši atlietas celma tapas cilnes | |||
| 27.02.09 | 26. zoba celma sagatavošana. Sakņu kanālu sagatavošana. Koriģējošās silikona nospiedumu masas ieviešana (piemēram, Speedex) sakņu kanālos, izmantojot kanālu pildvielu. Divfāžu nospieduma iegūšana ar sakņu kanālu nospiedumiem ar silikona nospiedumu masām Speedex. Pagaidu pildījums no ūdens dentīna. Vēlētāju aktivitāte 04.03.09. | Paraksts | |
| 04.03.09 | 26. zoba sakņu kanālos iestrādājot saliekamo celmu tapas mēlīti ar bīdāmo tapu, fiksējot ar stikla jonomēra cementu (piem. fuji). Vēlētāju aktivitāte 05.03.09. | Paraksts | |
| 05.03.09 | 26. zoba celma papildu sagatavošana. Smaganu ievilkšana ar impregnētu ievilkšanas auklu. Darba divfāžu nospieduma iegūšana no augšējā žokļa ar silikona nospieduma materiālu (piemēram, Speedex), palīglīdzeklis - ar mazāku algināta nospiedumu masu (piemēram, ortoprints) lieta pilnmetāla kroņa izgatavošanai uz 26. zoba celma. Vēlētāju aktivitāte 06.03.09. | Paraksts | |
| 09.03.09 | 26. zoba celma atlieta pilnībā metāla kroņa dizaina un montāžas pārbaude. Okluzālo attiecību korekcija. Komentāru nav. Vēlētāju aktivitāte 07.03.09. | ||
| 11.03.09 | Lieta pilnmetāla kroņa galīgā montāža un fiksācija uz 26. zoba mākslīgā celma ar stikla jonomēra cementu (piemēram, fuji). Ir sniegti ieteikumi. | ||
Zobārstniecības pacienta slimības vēstures pēdējā sadaļa "Epikrīze" aizpildīta pēc noteiktas shēmas:
Pacients (pilns vārds) 27.02.09 vērsās ortopēdiskās zobārstniecības klīnikā ar sūdzībām par ____________________________________________.
Pamatojoties uz izmeklējuma datiem, tika uzstādīta šāda diagnoze: _______________________________________________________________________.
Veikta ortopēdiskā ārstēšana _________________________________
____________________________________________________________
Tika atjaunota zobu kronīšu anatomiskā forma, augšžokļa zobu integritāte, zaudētās funkcijas un estētiskā norma.
Slimības vēsturi aizpilda ar ārsta un, vēlams, nodaļas vadītāja parakstu.
^
I. KARIESA DEFINĪCIJA
Tas ir patoloģisks process zoba cietajos audos, kas izpaužas pēc zobu nākšanas un izpaužas zoba cieto audu demineralizācijā un mīkstināšanā, kas visbiežāk beidzas ar dobuma veidošanos.
^ KARIESS PLUNKTĀ STADIJĀ jeb kariesa demineralizācija
Pārbaudē konstatē emaljas dabiskā spīduma zudumu ierobežotā vietā un krāsas maiņu uz blāvi baltu (progresējoša demineralizācija).
PĀRBAUDE:
emaljas plankumu pārbaude, zondēšana, krāsošana diferenciāldiagnozes nolūkos ar nekarioziem bojājumiem.
^
Ārstēšanas mērķis ir stabilizēt kariozo procesu.
Skartās emaljas virsmas attīrīšana ar Radent profilaktisko pastu;
Smaidot neredzamās vietās lokalizētu plankumu ārstēšana ar Saforide (iespējamas zobu iekrāsošanās dēļ);
Smaidot redzamās vietās lokalizētu plankumu apstrāde ar preparātu "Stangard", fluora laka - "Composil";
Emaljas skarto zonu apstrāde ar Stangard gelu mājās 2 mēnešus.
1) emaljas traipu pazušana
2) atjaunot emaljas virsmas spīdumu skartajā zonā.
^
II VIRSMAS KARIES
Rodas balta vai pigmentēta kariesa plankuma vietā destruktīvu zobu emaljas izmaiņu rezultātā. To var lokalizēt gan uz gludās zoba virsmas, gan plaisu zonā.
PĀRBAUDE:
apskate, zondēšana, krāsošana ar "Kariesa detektoru".
^
Zobu virsmas tīrīšana ar Radent pastu;
Brūni plankumi ar raupju virsmu ir pakļauti sagatavošanai un aizpildīšanai. Šajā gadījumā tiek izmantoti pildījuma materiāli: "Citrix", "Cimex", - "AMSO", "Lyziks", "Clearfil".
Dentīna aizsardzība - materiāli "Composil", "Cimex", "Lika", "Clerafil Liner Bond 2V";
Pildot ar materiāliem "Citrix", vai "Clerafil AR-X", "Clerafil ST" - nav nepieciešams uzlikt blīvi un kodināt.
Virspusēju bojājumu gadījumā plaisas zonā nepieciešams apstrādāt virsmu ar Saforide, Composil preparātiem un veikt dinamisku novērošanu atkārtotu izmeklējumu laikā ik pēc 3 mēnešiem.
Ar pozitīvu dinamiku noblīvējiet plaisas ar Titmate hermētiķi.
Prasības ārstēšanas rezultātiem:
Atkārtota kariesa neesamība uz "zoba audu - plombēšanas" robežas;
Procesa stabilizācija plaisu zonā.
^
III. VIDĒJS KARIESS
Ar šo kariesa bojājuma formu tiek pārkāpta emaljas-dentīna savienojuma integritāte, bet virs zoba pulpas paliek diezgan biezs neizmainīta dentīna slānis. Raksturojas ar īslaicīgu sāpju klātbūtni no temperatūras, mehāniskiem un ķīmiskiem stimuliem, kas izzūd uzreiz pēc stimula noņemšanas.
PĀRBAUDE:
nopratināšana, izmeklēšana, instrumentālā izmeklēšana (zondēšana, perkusijas), elektroodontodiagnostika, neskaidros gadījumos - rentgena izmeklēšana diferenciāldiagnozei ar hronisku periodontītu.
^ MEDICĪNISKO PASĀKUMU RAKSTUROJUMS:
Anestēzija (un filtrēšana, vadīšana utt.)
Virsmas tīrīšana ar Radent pastu;
dobuma sagatavošana ar nekrotisku un pigmentētu audu noņemšanu;
Līmes sistēmas uzklāšana ("Clerafil Liner Bond 2V", "Panavia F")
Pildot materiālu "Citrix" nav nepieciešams uzlikt blīvi un kodināt;
Pildījuma materiāla "Clerafil", "Lyziks" uzlikšana.
Prasības ārstēšanas rezultātiem:
Paaugstinātas jutības trūkums pret temperatūru, mehāniskiem un ķīmiskiem stimuliem;
^
IV. DZIĻS KARIESS
Raksturīga ir ievērojama procesa izplatīšanās uz zoba dentīnu.
PĀRBAUDE:
aptauja, izmeklēšana, instrumentālā izmeklēšana, elektroodontodiagnostika, temperatūras tests, diferenciāldiagnoze ar mērenu kariesu, ar hroniskām komplicēta kariesa formām.
^ MEDICĪNISKO PASĀKUMU RAKSTUROJUMS.
Diagnostikas grūtību gadījumā - diagnostikas zīmoga uzlikšana.
Anestēzijas veikšana
Pārkarenās emaljas un mīkstinātā dentīna noņemšana
Medicīnisko paliktņu "Cimex", "Lika", "Liner Bond" uzlikšana.
Pagaidu pārsēja uzlikšana ar materiālu "Cimex".
Preparāta kvalitātes novērtējums ar "Kariesa detektoru";
Ar "dziļa kariesa" diagnozi:
Anestēzijas veikšana;
Sagatavošanas veikšana;
Preparāta kvalitātes pārbaude ar "Kariesa detektoru";
Medicīnisko paliktņu uzlikšana no materiāliem "Lika", "Cimex", "Liner Bond";
Izolācijas blīves uzlikšana "Cimex", "Lika";
Dentīna aizsardzība - lakas vai blīves "Composil", "Cimex", "Lika";
Līmes sistēmas ("Clerafil Liner Bond 2V", "Panavia F") uzklāšana "Lika", "Cimex", "Composil".
Pildījuma materiāla "Cntrix" uzklāšana
Prasības ārstēšanas rezultātiem:
Nav paaugstinātas jutības
Atkārtota kariesa neesamība;
zoba funkcionālo, anatomisko un estētisko parametru atjaunošana.
^
V. ZOBU PLAISU PROFILAKTĪVA BĪVĒŠANA
To veic, lai novērstu plaisu kariesa attīstību.
APTAUJA
To veic, lai noteiktu, kāda veida plaisas ir pakļautas profilaktiskai blīvēšanai. Pārbaude, krāsošana, instrumentālā izmeklēšana.
^ PASĀKUMA APRAKSTS
Plaisu attīrīšana ar Radent pastu;
Plaisu blīvēšana ar Titmate hermētiķi vai apstrāde ar Saforide.
Prasības blīvēšanas rezultātiem:
Nav kariozu plaisu bojājumu.
^ VI. KARIESA KOMPlikācijas
VI. I Pulpīts
(Akūta, hroniska, akūtā stadijā). Pulpas iekaisums, zobs pārsvarā ar sāpēm.
PĀRBAUDE:
nopratināšana, izmeklēšana, instrumentālā izmeklēšana, elektroodontodiagnostika, temperatūras pārbaude, rentgena izmeklēšana.
^ MEDICĪNISKO PASĀKUMU RAKSTUROJUMS:
Anestēzija
Pulpas noņemšana anestēzijā vai ar devitalizējošu līdzekļu iepriekšēju uzklāšanu: arsēna pasta;
Sakņu kanālu mehāniskā un medikamentoza apstrāde, izmantojot nātrija hipohlorīta šķīdumu "Neocletzner Sikain";
Sakņu kanālu pildīšana ar Vitapex pastu un cita veida pastas ar gutaperču;
Izolācijas starplikas uzlikšana;
Ar ievērojamu sakņu kanālu izliekumu un citos gadījumos, kad nav iespējams pilnībā noņemt mīkstumu, jālieto mumificējošais preparāts "Neo Triozinc Paste".
Prasības ārstēšanas rezultātiem:
Sāpju pārtraukšana;
Destruktīvu procesu trūkums periodontā ilgtermiņā.
VI. II^ Apikāls periodontīts
(Akūta, hroniska, akūtā stadijā). Pulpas nekroze ar destruktīvām izmaiņām periodontā.
PĀRBAUDE:
nopratināšana, apskate, instrumentālā izmeklēšana, rentgena izmeklēšana.
^ TERAPEISISKO PASĀKUMU RAKSTUROJUMS APIKĀLĀ PERIODONTA KONSERVATĪVĀ ĀRSTĒJĀ:
Akūtā periodā - anestēzija
Zoba dobuma sagatavošana un atvēršana;
Sakņu kanāla satura un eksudāta noņemšana ar bagātīgu mazgāšanu ar antiseptiskiem šķīdumiem;
Sakņu kanālu mehāniskā apstrāde, izmantojot EDTA;
Ārstējot akūtu un saasinātu periodontīta formu, zobu atstāj atvērtu 3-7 dienas. Saskaņā ar indikācijām antibiotikas tiek parakstītas kombinācijā ar antihistamīna līdzekļiem; obligāta skalošana;
Pēc akūtā procesa apturēšanas un hroniska procesa klātbūtnē periapikālo kaulaudu iznīcināšanas zonu klātbūtnē jāveic pagaidu sakņu kanāla obturācija, izmantojot osteotropos preparātus: "Jodglikola pastas".
Pirms pēdējās obturācijas tiek veikta zāļu ārstēšana un sakņu kanāla žāvēšana;
Sakņu kanāla aizsprostojums ar materiāla "Vitapeks" lietošanu nepieciešamības gadījumā - kombinācijā ar gutaperču;
Izolācijas blīves "Cimex" uzlikšana;
Pastāvīgā pildījuma izvietošana.
Prasības ārstēšanas rezultātiem:
Sāpju pārtraukšana;
Ilgtermiņā - kaulu audu atjaunošana iznīcināšanas zonā.
^ Virspusējs kariess
Sūdzību nav. Nāca uz zobu tīrīšanu. Objektīvi: kariozs dobums uz 16. zoba mediālās virsmas atrodas plaša krīta plankuma centrā, emaljas iekšpusē.
Sūdzības par īslaicīgām sāpēm no ķīmiskiem stimuliem (salda, skāba, sāļa).
Objektīvi: kariesa dobums uz košļājamās virsmas emaljas ietvaros, zondēšana ir nesāpīga; EOD = 3 uA.
Diagnoze: 16. zoba virspusējs kariess.
Ārstēšana: kariesa dobuma sagatavošana, medikamentoza apstrāde ar 3% nātrija hipohlorīta šķīdumu, pildījums no KPM Valux plus.
^
Vidējs kariess
Sūdzību nav. Nāca uz zobu tīrīšanu. Objektīvi: kariesa dobums uz 27. zoba košļājamās virsmas atrodas savā dentīnā, piepildīts ar pigmentētu dentīnu, zondēšana ir sāpīga gar emaljas-dentīna robežu.
Ārstēšana: kariesa dobuma sagatavošana, medikamentoza apstrāde ar 3% nātrija hipohlorīta šķīdumu, pildījums no KPM Valux plus.
Sūdzības par īslaicīgām sāpēm, ēdot saldu ēdienu.
Objektīvi: uz 27. zoba košļājamās virsmas ir kariozs dobums, sava dentīna ietvaros, zondēšana ir nesāpīga, nav reakcijas uz temperatūras stimuliem; EOD = 5 uA.
Diagnoze: vidējais 27. zoba kariess.
Ārstēšana: kariesa dobuma sagatavošana, medikamentoza apstrāde ar 3% nātrija hipohlorīta šķīdumu, pildījums no KPM Valux plus.
Sūdzības par īslaicīgām sāpēm ēšanas laikā.
Objektīvi: uz 27. zoba košļājamās virsmas ir kariozs dobums, sava dentīna ietvaros, zondēšana ir nesāpīga, nav reakcijas uz temperatūras stimuliem. Pozitīvs šķelšanās sindroms (izdalīšana ir sāpīga)
Diagnoze: vidējais 27. zoba kariess.
Ārstēšana: kariesa dobuma sagatavošana, medikamentoza apstrāde ar 3% nātrija hipohlorīta šķīdumu, pildījums no KPM Valux plus.
^
dziļš kariess
Sūdzības par ātri pārejošām sāpēm 46. zobā ēdienreizes laikā. Objektīvi: uz 46. zoba košļājamās virsmas peripulpālajā dentīnā ir dziļš kariesa dobums, zondēšana ir nesāpīga; EOD = 8 uA.
Sūdzības par īslaicīgām sāpēm no temperatūras stimuliem.
Objektīvi: uz 46. zoba košļājamās virsmas ir dziļa
kariozs dobums peripulpālajā dentīnā, zondēšana ir sāpīga visā dibenā, asa reakcija uz aukstuma stimulu, sāpes pazūd uzreiz pēc stimula noņemšanas.
Diagnoze: dziļš 46 zobu kariess.
Ārstēšana: kariesa dobuma sagatavošana, medikamentoza apstrāde ar 3% nātrija hipohlorīta šķīdumu, kalcija hidroksīds (Dycal), blīve (Dyrac), apakšā pildījums no KPM Valux plus.
Sūdzības par sāpēm 46. zobā ēdot.
Objektīvi: uz 46. zoba košļājamās virsmas ir dziļš kariesa dobums gliemju-pulpas dentīna ietvaros, zondēšana ir sāpīga visā dibenā, dentīns ir blīvs, nav sakaru ar pulpas kameru.
Diagnoze: dziļš 46 zobu kariess.
Ārstēšana: kariesa dobuma sagatavošana, medikamentoza apstrāde ar 3% nātrija hipohlorīta šķīdumu, kalcija hidroksīds (Dycal), blīve (Dyrac), apakšā pildījums no KPM Valux plus.
PULPITS
^ Akūts fokālais pulpītsSūdzības par asām sāpēm 18. zobā 2 dienas. Objektīvi: 18. zobā ojuolo-pulpālā dentīna iekšienē ir dziļš kariesa dobums, kas piepildīts ar mīkstinātu dentīnu, zondēšana ir sāpīga pulpas mediālā raga projekcijas zonā, zoba dobums netiek atvērts. Perkusijas ir nesāpīgas.
Diagnoze: 18. zoba akūts fokālais pulpīts.
Ārstēšana: infiltrācijas anestēzijā Sol. Ultracaini 2%-1,7 ml, tika sagatavots kariesa dobums, ārstniecisks ar 3% nātrija hipohlorītu apakšā, kalcija hidroksīds (Dycal), blīve (Dyract), pildījums no CPM Valux plus.
Sūdzības par sāpēm ēdot 2 dienas. Objektīvi: 18. zobā peripulpālajā dentīnā ir dziļš kariesa dobums, kas piepildīts ar mīkstinātu dentīnu, zondēšana ir sāpīga pulpas mediālā raga projekcijas zonā, zoba dobums netiek atvērts. Perkusijas ir nesāpīgas; EDI == 12 μA. Diagnoze: 18. zoba akūts fokālais pulpīts. Ārstēšana: infiltrācijas anestēzijā Sol. Ultracaini 2%-1,7 ml, tika sagatavots kariesa dobums, veikta medikamentoza apstrāde ar 3% nātrija hipohlorīta šķīdumu, apakšā tika uzlikts kalcija hidroksīds (Dycal), blīve (Dyract), pildījums no KPM Valux plus.
Akūts difūzs pulpīts
Sūdzības par lēkmjveida nakts sāpēm augšējā žokļa rajonā pa kreisi.Objektīvi: uz 26. zoba košļājamās virsmas peripulpālā dentīna ietvaros ir dziļš kariozs dobums, pulpas kamera nav atvērta, zondēšana ir sāpīga, perkusija ir asi sāpīga.
Ārstēšana: infiltrācijas anestēzijā Sol. Ultracaini 2%-1,7 ml, kariesa dobuma sagatavošana, zoba dobuma atvēršana, dziļa koronāla amputācija un sakņu pulpas ekstirpācija, sakņu kanālu paplašināšana un medikamentoza ārstēšana ar 3% nātrija hipohlorīda šķīdumu, tika veikta sakņu kanālu AN-26 aizpildīšana. Pagaidu pildījums. Kontroles radiogrāfijas virziens.
2005. gada 16. maija rentgenogrammā 26. zobam sakņu kanāli tika aizzīmogoti līdz fizioloģiskajām galotnēm. Pildījums no KPM Herculite XRV.
Sūdzības par asām paroksizmālām, ilgstošām sāpēm no karstas temperatūras stimula. Aukstuma sāpes Zobs agrāk nav sāpējis.
Objektīvi: uz 26. zoba košļājamās virsmas peripulpālā dentīna ietvaros ir dziļš kariesa dobums, pulpas kamera nav atvērta, zondēšana ir sāpīga, perkusija ir asi sāpīga; EOD = 25 uA.
Diagnoze: akūts difūzs 26. zoba pulpīts.
Ārstēšana: infiltrācijas anestēzijā Sol. Ultracaini 2%-1,7 ml, tika sagatavots kariesa dobums, tika atvērts zoba dobums. koronāla dziļa amputācija un sakņu pulpas ekstirpācija, sakņu kanālu paplašināšana un medikamentoza ārstēšana ar 3% hipohlorīta šķīdumu. Sāpes pastiprinās vakarā un naktī. Zobs iepriekš nebija slims.nātrijs, sakņu kanālu plomba AN-26. Pagaidu pildījums. Kontroles radiogrāfijas virziens.
2005. gada 17. maija rentgenogrammā. 26. zobam sakņu kanāli tika aizzīmogoti līdz fizioloģiskajām galotnēm. Pildījums no KPM Herculite XRV.
Sūdzības par spontānām, paroksizmālām, ilgstošām, izstarojošām sāpēm.
Objektīvi: uz 26. zoba košļājamās virsmas ir akriloksīda pildījums, sitamie instrumenti ir asi sāpīgi; EOD 20 µA.
Diagnoze: akūts difūzs 26. zoba pulpīts.
Ārstēšana: infiltrācijas anestēzijā Sol. Ultracaini 2%-1,7 ml, noņemta plomba, atvērts zoba dobums, dziļa koronālās pulpas amputācija un sakņu pulpas ekstirpācija, sakņu kanālu paplašināšana un medikamentoza apstrāde ar 3% nātrija hipohlorīta šķīdumu, sakņu kanālu plombēšana AN -26. Pagaidu pildījums. Kontroles radiogrāfijas virziens. 2005. gada 18. maija rentgenogrammā. 26. zobam sakņu kanāli tika aizzīmogoti līdz fizioloģiskajām galotnēm. Pildījums no KPM Herculite XRV.
Hronisks šķiedru pulpīts
Sūdzību nav.
Objektīvi: uz 26. zoba košļājamās virsmas ir dziļš kariozs dobums, kas sazinās ar zoba dobumu, zondēšana šajā vietā ir asi sāpīga, pulpa asiņo,
Ārstēšana: tuberal anestēzijā Sol. Lidocaini 2%-4,0% kariesa dobuma sagatavošana, koronālās pulpas dziļa amputācija un sakņu pulpas ekstirpācija, sakņu kanālu mehāniska paplašināšana, medikamentoza apstrāde ar 3% nātrija hipohlorīta šķīdumu, sakņu kanālu pildīšana AN-26. Pagaidu pildījums. Kontroles radiogrāfijas virziens.
2005. gada 19. maija rentgenogrammā 26 zoba sakņu kanāli tika aizzīmogoti līdz fizioloģiskajām galotnēm. Pildījums no KPM Herculite XRV.
Sūdzības par smeldzošām sāpēm un diskomfortu zobā, tuvojoties no aukstas istabas uz siltu.
Objektīvi: uz 26. zoba košļājamās virsmas ir dziļš kariesa dobums, kas sazinās ar zoba dobumu, zondēšana šajā vietā ir asi sāpīga, pulpa asiņo; EOD = 40 µA.
Diagnoze: hronisks 26. zoba šķiedrains pulpīts.
Ārstēšana: tuberal anestēzijā Sol. Lidokaini 2%-4,0, kariesa dobuma sagatavošana, koronālās pulpas dziļa amputācija un sakņu pulpas ekstirpācija, sakņu kanālu mehāniskā paplašināšana, medikamentoza apstrāde ar 3% nātrija hipohlorīda šķīdumu un sakņu kanālu pildīšana AN-26. veikta. Pagaidu pildījums. Kontroles radiogrāfijas virziens.
2005. gada 20. maija rentgenogrammā 26. zobam sakņu kanāli tika aizzīmogoti līdz fizioloģiskajām galotnēm. Pildījums no KPM Valux plus.
Sūdzības par sāpēm ēdienreižu laikā kontrastējošā temperatūrā.
Objektīvi: 26. zobam kronis ir būtiski bojāts, uz košļājamās virsmas ir dziļš kariesa dobums, kas sazinās ar zoba dobumu, zondēšana šajā vietā ir asi sāpīga, pulpa asiņo.
Diagnoze: hronisks 26. zoba šķiedrains pulpīts.
2005. gada 21. maija rentgenogrammā 26 zoba sakņu kanāli tika aizzīmogoti līdz fizioloģiskajām galotnēm. Pildījums no KPM Herculite XRV.
Sūdzības par sāpēm kontrastējošas temperatūras ēdienreižu laikā un to aukstās telpas pāreju uz siltu.
Objektīvi: uz 26. zoba košļājamās virsmas ir plombējums, nesāpīga perkusija, EOD=35 μA.
Diagnoze: hronisks 26. zoba šķiedrains pulpīts.
Ārstēšana: tuberal anestēzijā Sol. Lidokaini 2%-4,0, kariesa dobuma sagatavošana, koronālās pulpas dziļa amputācija un sakņu pulpas ekstirpācija, sakņu kanālu mehāniskā paplašināšana, medikamentoza apstrāde ar 3% nātrija hipohlorīta šķīdumu un sakņu kanālu pildīšana AN-26. veikta. Pagaidu pildījums. Kontroles radiogrāfijas virziens.
IESPĒJAS PACIENTU SLIMĪBAS VĒSTURES IERAKSTĪŠANAI, KURIEM IR INDIKĀCIJA UZ ZABA IRAUKŠANU UN CITAS ĶIRURĢISKAS MANIPULĀCIJAS
^
Hroniska periodontīta saasināšanās
1. piemērs
Sūdzības par sāpēm augšējā žokļa rajonā pa kreisi, sāp pie 27 košanas.
Slimības vēsture. 27 iepriekš ārstēti, periodiski traucēti. Pirms divām dienām atkal saslima 27, sāpes augšžokļa rajonā kreisajā pusē, sāpes kožot uz 27 pastiprinās. Gripas vēsture.
vietējās izmaiņas. Ārējā pārbaudē izmaiņu nav. Submandibulārie limfmezgli ir nedaudz palielināti kreisajā pusē, nesāpīgi palpējot. Mute atveras brīvi. Mutes dobumā: zem pildījuma, mainījusies krāsa, tās perkusijas ir sāpīgas. Sakņu galotņu zonā 27 tiek noteikts neliels smaganu gļotādas pietūkums no vestibulārās puses, palpējot šo vietu, ir nedaudz sāpīga. 27. rentgenogrammā palatīna sakne tika aizzīmogota līdz virsotnei, vaiga saknes - 1/2 no to garuma. Priekšējās vaiga saknes virsotnē ir sastopams kaulaudu retums ar izplūdušām kontūrām.
Diagnoze: "hroniska periodontīta paasinājums 27 zobs".
A) Tuberālā un palatīna anestēzijā ar 2% novokaīna šķīdumu - 5 mm vai 1% trimekāna šķīdumu - 5 mm plus 0,1% adrenalīna hidrohlorīds - 2 pilieni (vai bez tā) tika veikta ekstrakcija (norādīt zobu), urbuma kiretāža ; caurums piepildīts ar asins recekli.
B) Infiltrācijas un palatīna anestēzijas laikā (anestēzijas līdzekļi, skatīt ierakstu iepriekš, norāda uz adrenalīna klātbūtni), tika veikta noņemšana (18, 17, 16, 26, 27, 28), cauruma kiretāža; caurums piepildīts ar asins recekli.
C) Infiltrācijas un palatīna anestēzijas laikā (anestēzijas līdzekļi, skatīt ierakstu iepriekš, norāda uz adrenalīna klātbūtni), tika veikta noņemšana (15, 14, 24, 25). Cauruma (caurumu) kiretāža, caurums (-i) piepildīts (bija) ar asins recekli (-iem).
D) Infraorbitālā un palatīna anestēzijā (anestēzijas līdzekļi skatīt iepriekš, norāda uz adrenalīna klātbūtni) ( 15, 14, 24, 25).
E) Infiltrācijas un intensīvas anestēzijas laikā (anestēzijas līdzekļi skatīt iepriekš, norāda uz adrenalīna klātbūtni) tika veikta noņemšana (13, 12, 11, 21, 22, 23) . Cauruma kiretāža, to saspiež un piepilda ar asins recekli.
E) Infraorbitālā un incīzīvā anestēzijā (anestēzijas līdzekļi skatīt iepriekš, norāda uz adrenalīna klātbūtni) tika veikta izņemšana (13, 12, 11, 21, 22, 23). Cauruma kiretāža, to saspiež un piepilda ar asins recekli.
^
Akūts strutojošs periodontīts
2. piemērs
Sūdzības par sāpēm 32 apvidū, kas izstaro uz ausi, sāpēm kožot 32, "izauguša" zoba sajūta. Vispārējais stāvoklis ir apmierinošs; pagātnes slimības: pneimonija, bērnības infekcijas.
Slimības vēsture. Apmēram pirms gada pirmo reizi sāpes parādījās 32 gados, īpaši traucēja naktīs. Pacients negāja pie ārsta; pamazām sāpes mazinājās. pirms 32 dienām sāpes atkal parādījās; devās pie ārsta.
vietējās izmaiņas. Ārējā pārbaudē izmaiņu nav. Submentālie limfmezgli ir nedaudz palielināti, palpējot, nesāpīgi. Mute atveras brīvi. Mutes dobumā 32 - ir dziļš kariozs dobums, kas sazinās ar zoba dobumu, tas ir mobils, perkusija ir sāpīga. Smaganu gļotāda 32. zonā ir nedaudz hiperēmija, tūska. Rentgenogrammā izmaiņu 32 nav.
Diagnoze: "akūts strutojošs periodontīts 32".
A) Apakšžokļa un infiltrācijas anestēzijā (anestēzijas līdzekļi, skatīt iepriekš, norāda uz adrenalīna klātbūtni) tika veikta ekstrakcija (norādīt zobu) 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37 , 38; caurumu kiretāža, tie tiek saspiesti un piepildīti ar asins recekļiem.
B) Torusālās anestēzijas laikā (anestēzijas līdzekļi skatīt iepriekš, norāda uz adrenalīna klātbūtni) tika izņemti 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38.
Cauruma kiretāža, to saspiež un piepilda ar asins recekli.
C) Divpusējā apakšžokļa anestēzijā (anestēzijas līdzekļus skatīt augstāk) tika veikta 42, 41, 31, 32 izņemšana. Cauruma kiretāža, tā tika saspiesta un piepildīta ar asins recekli.
D) Infiltrācijas anestēzijā (anestēzijas līdzekļi, skatīt augstāk, norāda uz adrenalīna klātbūtni) tika izņemti 43, 42, 41, 31, 32, 33. Cauruma kiretāža, tā tika saspiesta un piepildīta ar asins recekli.
^
Akūts strutains periostīts
3. piemērs
Sūdzības par vaiga pietūkumu labajā pusē, sāpēm šajā zonā, drudzi.
Iepriekšējās un vienlaicīgas slimības: divpadsmitpirkstu zarnas čūla, kolīts.
Slimības vēsture. Pirms piecām dienām 13 gadu vecumā bija sāpes; Divas dienas vēlāk parādījās pietūkums smaganu zonā un pēc tam vaiga rajonā. Pacients nenāca pie ārsta, uzlika uz vaiga sildīšanas spilventiņu, taisīja siltas intraorālās sodas vannas, lietoja pretsāpju līdzekļus, taču sāpes auga, pietūkums palielinājās, un pacients devās pie ārsta.
vietējās izmaiņas. Ārējās apskates laikā tiek konstatēts sejas konfigurācijas pārkāpums, jo labajā pusē ir pietūkums vaiga un infraorbitālajos reģionos. Āda virs tās nemainās krāsā, nesāpīgi sakrājas krokā. Labajā pusē esošie submandibulārie limfmezgli ir palielināti, saspiesti, nedaudz sāpīgi palpējot. Mute atveras brīvi. Mutes dobumā: 13 - vainags ir iznīcināts, tā perkusija ir vidēji sāpīga, mobilitāte II - III pakāpe. No zem smaganu malas izdalās strutas.Pārejas kroka 14., 13., 12. apgabalā ievērojami pietūkst, palpējot ir sāpīga, tiek noteiktas svārstības.
Diagnoze: "akūts strutains augšējā žokļa periostīts labajā pusē 14, 13, 12 zobu apvidū"
4. piemērs
Sūdzības par apakšlūpas un zoda pietūkumu, kas stiepjas līdz zoda zonas augšējai daļai; asas sāpes apakšējā žokļa priekšējā daļā, vispārējs vājums, apetītes trūkums; ķermeņa temperatūra 37,6 ºС.
Slimības vēsture. Pēc hipotermijas pirms nedēļas parādījās spontānas sāpes iepriekš ārstētajam 41, sāpes kožot. Trešajā dienā no slimības sākuma sāpes zobā ievērojami mazinājās, bet parādījās apakšlūpas mīksto audu pietūkums, kas pamazām pieauga. Pacients neveica ārstēšanu, viņš vērsās klīnikā slimības 4. dienā.
Iepriekšējās un pavadošās slimības: gripa, tonsilīts, penicilīna nepanesamība.
vietējās izmaiņas. Ārējās apskates laikā tiek noteikts apakšlūpas un zoda pietūkums, tās mīksto audu krāsa nemainās, tie brīvi salokās. Submentālie limfmezgli ir nedaudz palielināti, nedaudz sāpīgi palpējot. Mutes atvēršana nav grūta. Mutes dobumā: pārejas kroka 42, 41, 31, 32, 33 apgabalā ir izlīdzināta, tās gļotāda ir tūska un hiperēmija. Palpējot, tiek noteikts sāpīgs infiltrāts šajā zonā un pozitīvs svārstību simptoms. Vainags 41 ir daļēji iznīcināts, tā perkusijas ir nedaudz sāpīgas, I pakāpes mobilitāte. Sitamie instrumenti 42, 41, 31, 32, 33 nesāpīgi.
Diagnoze: "akūts strutains apakšējā žokļa periostīts 42, 41, 31, 32 zonā".
^ Ķirurģiskās iejaukšanās ieraksts akūta strutojoša žokļu periostīta gadījumā
Infiltrācijas (vai vadīšanas - šajā gadījumā norādiet, kura) anestēzijas laikā (anestēzijas līdzeklis skatīt iepriekš, norāda uz adrenalīna klātbūtni) tika veikts iegriezums gar pārejas kroku šajā zonā.
18 17 16 15 14 13 12 11|21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41| 31 32 33 34 35 36 37 38
(norādiet, kuros zobos) 3 cm (2 cm) garumā līdz kaulam. Dabūja strutas. Brūce tika nosusināta ar gumijas sloksni. Piešķirts (norādiet pacientam izrakstītos medikamentus, to devu).
Pacients ir invalīds no _______ līdz _________, slimības lapa Nr.______ izsniegta. Izskats ______ ģērbšanai.
^
Ieraksts dienasgrāmatā pēc subperiosteāla abscesa atvēršanas akūta strutojoša žokļa periostīta gadījumā
Pacienta stāvoklis ir apmierinošs. Tiek atzīmēts uzlabojums (vai pasliktināšanās, vai izmaiņu neesamība). Sāpes žokļa zonā ir samazinājušās (vai palielinājušās, paliek nemainīgas). Samazinājies augšžokļa audu pietūkums, no brūces mutes dobumā izdalās neliels strutas. Brūce gar žokļa pārejas kroku tika mazgāta ar 3% ūdeņraža peroksīda šķīdumu un furacilīna šķīdumu atšķaidījumā 1:5000. Brūcē ir ievietota gumija (vai brūce ir nosusināta ar gumiju)
5. piemērs
Sūdzības par sāpēm cietajās aukslējās kreisajā pusē ar pulsējošu raksturu un pietūkumu cietajās aukslējās. Sāpes pastiprinās, pieskaroties pietūkumam ar mēli.
Slimības vēsture. Pirms trim dienām bijušas sāpes iepriekš ārstētajiem 24, sāpes sakošanas laikā, “izauguša zoba” sajūta. Pēc tam sāpes zobā samazinājās, bet uz cietajām aukslējām parādījās sāpīgs pietūkums, kas pakāpeniski palielinājās.
Iepriekšējās un pavadošās slimības: hipertensija II stadija, kardioskleroze.
vietējās izmaiņas. Ārējā pārbaudē sejas konfigurācija netika mainīta. Palpējot, tiek noteikts submandibular limfmezglu pieaugums kreisajā pusē, kas ir nesāpīgs. Mute brīvi atverama. Mutes dobumā: uz cietajām aukslējām pa kreisi, attiecīgi 23 24 ir nekaunīgs izspiedums ar diezgan skaidrām robežām, gļotāda pār to ir asi hiperēmija. Svārstības tiek noteiktas tās centrā. 24 - vainags ir daļēji iznīcināts, dziļa kariesa dobums. Zoba perkusija ir sāpīga, zoba kustīgums I pakāpe.
Diagnoze: "akūts strutains augšējā žokļa periostīts palatīna pusē pa kreisi (palatīna abscess) no 24. zoba."
Palatīnas un incizīvas anestēzijas laikā (norādīt anestēzijas līdzekli un adrenalīna pievienošanu) tika atvērts cieto aukslēju abscess, izgriežot mīkstos audus līdz kaulam trīsstūrveida atloka veidā visā infiltrātā, iegūta strutas. Brūce tika nosusināta ar gumijas sloksni. Tika nozīmēta zāļu terapija (norādiet, kura).
Pacients ir invalīds no _______ līdz _______., tika izsniegta slimības lapas Nr._______. Izskats _________ ģērbšanai.
IV. ZOBĀRIJAS PACIENTA MEDICĪNAS KARTES AIZPILDĪŠANAS PARAUGI GALVENĀS ZOBU SLIMĪBU ĀRSTĒŠANAS PARAUGI
IESPĒJAS SLIMĪBU VĒSTURES IERAKSTĪŠANAI TO PACIENTU KURU P.NODROŠINĀTA ZOBU NOŅEMŠANA UN CITAS ĶIRURĢISKĀS MANIPULĀCIJAS
Hroniska periodontīta saasināšanās
Sūdzības par sāpēm augšējā žokļa rajonā pa kreisi, sāp pie 27 košanas.
Slimības vēsture. 27 iepriekš ārstēti, periodiski traucēti. Pirms divām dienām atkal saslima 27, sāpes augšžokļa rajonā kreisajā pusē, sāpes kožot uz 27 pastiprinās. Gripas vēsture.
vietējās izmaiņas. Ārējā pārbaudē izmaiņu nav. Submandibulārie limfmezgli ir nedaudz palielināti kreisajā pusē, nesāpīgi palpējot. Mute atveras brīvi. Mutes dobumā: zem pildījuma, mainījusies krāsa, tās perkusijas ir sāpīgas. Sakņu galotņu rajonā 27 tiek noteikts neliels smaganu gļotādas pietūkums no vestibulārās puses, palpējot šo vietu, ir nedaudz sāpīga. 27. rentgenogrammā palatīna sakne ir aizzīmogota līdz virsotnei, vaiga saknes ir 1/2 no to garuma. Priekšējās vaiga saknes virsotnē ir sastopams kaulaudu retums ar izplūdušām kontūrām.
Diagnoze: "hroniska periodontīta paasinājums 27 zobs".
a) Tuberālā un palatīna anestēzijā ar 2% novokaīna šķīdumu - 5 mm vai 1% trimekāna šķīdumu - 5 mm plus 0,1% adrenalīna hidrohlorīds - 2 pilieni (vai bez tā) tika veikta ekstrakcija (norādīt zobu), urbuma kiretāža; caurums piepildīts ar asins recekli.
b) Infiltrācijas un palatīna anestēzijā (anestēzijas līdzekļi, skatīt ierakstu iepriekš, norāda uz adrenalīna klātbūtni), tika veikta izņemšana (18, 17, 16, 26, 27, 28), cauruma kiretāža; caurums piepildīts ar asins recekli.
c) Infiltrācijas un palatīna anestēzijas laikā (anestēzijas līdzekļi, skatīt ierakstu iepriekš, norāda uz adrenalīna klātbūtni), tika veikta noņemšana (15, 14, 24, 25). Cauruma (caurumu) kiretāža, caurums (-i) piepildīts (bija) ar asins recekli (-iem).
d) Infraorbitālā un palatīna anestēzijā (anestēzijas līdzekļi skatīt iepriekš, norāda uz adrenalīna klātbūtni) ( 15, 14, 24, 25).
e) Infiltrācijas un griezīgās anestēzijas laikā (anestēzijas līdzekļi skatīt iepriekš, norāda uz adrenalīna klātbūtni) tika veikta noņemšana (13, 12, 11, 21, 22, 23) . Cauruma kiretāža, to saspiež un piepilda ar asins recekli.
f) Infraorbitālā un incīzīvā anestēzijā (anestēzijas līdzekļi skatīt iepriekš, norāda uz adrenalīna klātbūtni) tika veikta izņemšana (13, 12, 11, 21, 22, 23). Cauruma kiretāža, to saspiež un piepilda ar asins recekli.
Akūts strutojošs periodontīts
Sūdzības par sāpēm 32 apvidū, kas izstaro uz ausi, sāpēm kožot 32, "izauguša" zoba sajūta. Vispārējais stāvoklis ir apmierinošs; pagātnes slimības: pneimonija, bērnības infekcijas.
Slimības vēsture. Apmēram pirms gada pirmo reizi sāpes parādījās 32 gados, īpaši traucēja naktīs. Pacients negāja pie ārsta; pamazām sāpes mazinājās. pirms 32 dienām sāpes atkal parādījās; devās pie ārsta.
vietējās izmaiņas. Ārējā pārbaudē izmaiņu nav. Submentālie limfmezgli ir nedaudz palielināti, palpējot, nesāpīgi. Mute atveras brīvi. Mutes dobumā 32 - ir dziļš kariozs dobums, kas sazinās ar zoba dobumu, tas ir mobils, perkusija ir sāpīga. Smaganu gļotāda 32. zonā ir nedaudz hiperēmija, tūska. Rentgenogrammā izmaiņu 32 nav.
Diagnoze: "akūts strutojošs periodontīts 32".
a) Apakšžokļa un infiltrācijas anestēzijā (anestēzijas līdzekļi skatīt iepriekš, norāda uz adrenalīna klātbūtni) tika veikta ekstrakcija (norādīt zobu) 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38; caurumu kiretāža, tie tiek saspiesti un piepildīti ar asins recekļiem.
b) Torusālās anestēzijas laikā (anestēzijas līdzekļi skatīt iepriekš, norāda uz adrenalīna klātbūtni) tika izņemti 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38.
Cauruma kiretāža, to saspiež un piepilda ar asins recekli.
c) Divpusējā apakšžokļa anestēzijā (anestēzijas līdzekļus skatīt augstāk) tika veikta 42, 41, 31, 32 izņemšana. Cauruma kiretāža, tā tika saspiesta un piepildīta ar asins recekli.
d) Infiltrācijas anestēzijā (anestēzijas līdzekļi, skatīt augstāk, norāda uz adrenalīna klātbūtni) tika izņemti 43, 42, 41, 31, 32, 33. Cauruma kiretāža, tā tika saspiesta un piepildīta ar asins recekli.
Akūts strutains periostīts
Sūdzības par vaiga pietūkumu labajā pusē, sāpēm šajā zonā, drudzi.
Iepriekšējās un vienlaicīgas slimības: divpadsmitpirkstu zarnas čūla, kolīts.
Slimības vēsture. Pirms piecām dienām 13 gadu vecumā bija sāpes; Divas dienas vēlāk parādījās pietūkums smaganu zonā un pēc tam vaiga rajonā. Pacients nenāca pie ārsta, uzlika uz vaiga sildīšanas spilventiņu, taisīja siltas intraorālās sodas vannas, lietoja pretsāpju līdzekļus, taču sāpes auga, pietūkums palielinājās, un pacients devās pie ārsta.
vietējās izmaiņas. Ārējās apskates laikā tiek konstatēts sejas konfigurācijas pārkāpums, jo labajā pusē ir pietūkums vaiga un infraorbitālajos reģionos. Āda virs tās nemainās krāsā, nesāpīgi sakrājas krokā. Labajā pusē esošie submandibulārie limfmezgli ir palielināti, saspiesti, nedaudz sāpīgi palpējot. Mute atveras brīvi. Mutes dobumā: 13 - vainags ir iznīcināts, tā perkusija ir vidēji sāpīga, mobilitāte II - III pakāpe. No zem smaganu malas izdalās strutas.Pārejas kroka 14., 13., 12. apgabalā ievērojami pietūkst, palpējot ir sāpīga, tiek noteiktas svārstības.
Diagnoze: "akūts strutains augšējā žokļa periostīts labajā pusē 14, 13, 12 zobu apvidū"
Sūdzības par apakšlūpas un zoda pietūkumu, kas stiepjas līdz zoda zonas augšējai daļai; asas sāpes apakšējā žokļa priekšējā daļā, vispārējs vājums, apetītes trūkums; ķermeņa temperatūra 37,6 ºС.
Slimības vēsture. Pēc hipotermijas pirms nedēļas parādījās spontānas sāpes iepriekš ārstētajam 41, sāpes kožot. Trešajā dienā no slimības sākuma sāpes zobā ievērojami mazinājās, bet parādījās apakšlūpas mīksto audu pietūkums, kas pamazām pieauga. Pacients neveica ārstēšanu, viņš vērsās klīnikā slimības 4. dienā.
Iepriekšējās un pavadošās slimības: gripa, tonsilīts, penicilīna nepanesamība.
vietējās izmaiņas. Ārējās apskates laikā tiek noteikts apakšlūpas un zoda pietūkums, tās mīksto audu krāsa nemainās, tie brīvi salokās. Submentālie limfmezgli ir nedaudz palielināti, nedaudz sāpīgi palpējot. Mutes atvēršana nav grūta. Mutes dobumā: pārejas kroka 42, 41, 31, 32, 33 apgabalā ir izlīdzināta, tās gļotāda ir tūska un hiperēmija. Palpējot, tiek noteikts sāpīgs infiltrāts šajā zonā un pozitīvs svārstību simptoms. Vainags 41 ir daļēji iznīcināts, tā perkusijas ir nedaudz sāpīgas, I pakāpes mobilitāte. Sitamie instrumenti 42, 41, 31, 32, 33 nesāpīgi.
Diagnoze: "akūts strutains apakšējā žokļa periostīts 42, 41, 31, 32 zonā".
Ķirurģiskās iejaukšanās ieraksts akūta strutojoša žokļu periostīta gadījumā
Infiltrācijas (vai vadīšanas - šajā gadījumā norādiet, kura) anestēzijas laikā (anestēzijas līdzeklis skatīt iepriekš, norāda uz adrenalīna klātbūtni) tika veikts iegriezums gar pārejas kroku šajā zonā.
18 17 16 15 14 13 12 11 |21 22 23 24 25 26 27 28
(norādiet, kuros zobos) 3 cm (2 cm) garumā līdz kaulam. Dabūja strutas. Brūce tika nosusināta ar gumijas sloksni. Piešķirts (norādiet pacientam izrakstītos medikamentus, to devu).
Pacients ir invalīds no _______ līdz _________, slimības lapa Nr.______ izsniegta. Izskats ______ ģērbšanai.
Ieraksts dienasgrāmatā pēc subperiosteāla abscesa atvēršanas akūta strutojoša žokļa periostīta gadījumā
Pacienta stāvoklis ir apmierinošs. Tiek atzīmēts uzlabojums (vai pasliktināšanās, vai izmaiņu neesamība). Sāpes žokļa zonā ir samazinājušās (vai palielinājušās, paliek nemainīgas). Samazinājies augšžokļa audu pietūkums, no brūces mutes dobumā izdalās neliels strutas. Brūce gar žokļa pārejas kroku tika mazgāta ar 3% ūdeņraža peroksīda šķīdumu un furacilīna šķīdumu atšķaidījumā 1:5000. Brūcē ir ievietota gumijas sloksne (vai brūce ir nosusināta ar gumijas sloksni)
Sūdzības par sāpēm cietajās aukslējās pa kreisi ar pulsējošu raksturu un pietūkuma klātbūtni cietajās aukslējās. Sāpes pastiprinās, pieskaroties pietūkumam ar mēli.
Slimības vēsture. Pirms trim dienām bijušas sāpes iepriekš ārstētajiem 24, sāpes sakošanas laikā, “izauguša zoba” sajūta. Pēc tam sāpes zobā samazinājās, bet uz cietajām aukslējām parādījās sāpīgs pietūkums, kas pakāpeniski palielinājās.
Iepriekšējās un pavadošās slimības: II pakāpes hipertensija, kardioskleroze.
vietējās izmaiņas. Ārējās apskates laikā sejas konfigurācija netika mainīta. Palpējot, tiek noteikts submandibular limfmezglu pieaugums kreisajā pusē, kas ir nesāpīgs. Mute brīvi atverama. Mutes dobumā: uz cietajām aukslējām pa kreisi, attiecīgi 23 24 ir nekaunīgs izspiedums ar diezgan skaidrām robežām, gļotāda pār to ir asi hiperēmija. Svārstības tiek noteiktas tās centrā. 24 - vainags ir daļēji iznīcināts, dziļa kariesa dobums. Zoba perkusija ir sāpīga, zoba kustīgums I pakāpe.
Diagnoze: "akūts strutains augšējā žokļa periostīts palatīna pusē pa kreisi (palatīna abscess) no 24. zoba."
Palatīnas un incizīvas anestēzijas laikā (norādīt anestēzijas līdzekli un adrenalīna pievienošanu) tika atvērts cieto aukslēju abscess, izgriežot mīkstos audus līdz kaulam trīsstūrveida atloka veidā visā infiltrātā, iegūta strutas. Brūce tika nosusināta ar gumijas sloksni. Tika nozīmēta zāļu terapija (norādiet, kura).
Pacients ir invalīds no _______ līdz _______., tika izsniegta slimības lapas Nr._______. Izskats _________ ģērbšanai.
Akūts strutains osteomielīts
Sūdzības par šaušanu, garlaicīgas sāpes visā apakšējā žokļa pusē labajā pusē, smags vājums, drudzis līdz 39ºС, drebuļi, svīšana, slikta elpa.
Pacientam nav bijušas vai pavadošas slimības.
Slimības vēsture. Pirms piecām dienām parādījās sāpes iepriekš ārstētajiem 46, sāpes sakošanas laikā, smaganu un vaigu pietūkums labajā pusē. Naktī bija drebuļi. No rīta devos pie ārsta. Zobs ir izņemts. Uzlabojumi nav nākuši. Paaugstinātas sāpes žoklī, vispārējs vājums; bija labās puses apakšlūpas ādas nejutīgums, slikta elpa. Palielinājās mīksto audu pietūkums, paaugstinājās ķermeņa temperatūra.
vietējās izmaiņas. Ārējā pārbaudē tiek atklāts būtisks pietūkums labajā submandibular un vaiga zonā, āda virs tā ir hiperēmiska, saspringta un nesalocās. Audu palpācija ir sāpīga. Apakšlūpas un labās puses zoda ādas sāpju jutīgums ir samazināts. Labajā pusē apakšējā žokļa ķermeņa apakšējās malas palpācija ir asi sāpīga. Mutes dobumā: apakšējā žokļa alveolārās daļas gļotāda 48., 47., 46., 45. zonā no vestibulārās un lingvālās puses ir tūska un hiperēmiska. Perkusijas 47, 45 ir asi sāpīgas, zobi ir kustīgi. Izspiedumu nosaka gar pārejas kroku 48, 47, 46, 45 apgabalā no vestibulārās puses, alveolārā procesa mīksto audu infiltrāciju šo zobu rajonā no lingvālās puses. 46. caurums izdala strutas.
Diagnoze: "odontogēns akūts strutains apakšējā žokļa osteomielīts labajā pusē, labajā pusē iekaisīgs submandibular un vaiga apvidus infiltrāts."
Torusālā anestēzijā (norādiet anestēzijas līdzekli) tika veikts iegriezums gar pārejas kroku līdz kaulam 47., 46., 45., 44. apgabalā, tika iegūta strutas un tika veikts iegriezums kaula rajonā. alveolāri vai dīgļi no mēles puses (līdz kaulam) šo zobu ietvaros, strutas netika iegūtas, tika iegūtas stagnējošas asinis. Brūces tiek drenētas ar gumijas sloksnēm. Tika nozīmēta zāļu terapija (norādiet, kura). Pacients ir invalīds no _______ līdz, tika izsniegta slimības lapas Nr.______. Izskats _______ ģērbšanai.
Odontogēna cistogranuloma
Sūdzības par atkārtotām sāpēm 11. Zobs iepriekš ārstēts ar kanāla plombēšanu. Viņš sevi uzskata par praktiski veselu.
vietējās izmaiņas. Ārējās apskates laikā sejas konfigurācija netika traucēta. Submandibulārie un pieauss limfmezgli netiek palpēti. Mute atveras brīvi. Mutes dobumā: gļotāda ir gaiši rozā, labi samitrināta. Palpējot augšžokļa alveolāro daļu no vestibulārās puses, virsotnes 11 projekcijas zonā ir neliels pietūkums. Rentgenogrammā 11. virsotnes rajonā ir retums noapaļotas formas kaulaudi ar skaidrām kontūrām ar diametru 0,6 cm. 11. kanāls ir noslēgts ar cementu par 2/3.
Diagnoze: "cistogranuloma 11. zonā".
Saknes virsotnes rezekcijas operācijas ierakstīšana
Veicot vadīšanas (norādīt, kura) un infiltrācijas anestēziju (norādīt anestēzijas līdzekli un adrenalīna šķīdumu, ja tāds ir), tika veikts daļēji ovāls (vai trapecveida) griezums alveolārā procesa mīkstajos audos līdz kaulam. Ir izveidots atloks, kura pamatne ir vērsta pret pārejas kroku. Apgabalā tika atdalīts mucperiosteālais atloks (norādiet zobu formulu). Alveolārā procesa kompaktajā plastmasā (ja tāda ir) tika atrasta uzura, kas tika paplašināta ar urbumu. Saknes virsotne tika identificēta ar granulomu, saknes virsotne tika izgriezta (norādiet zoba formulu) ar fisūras urbja palīdzību, kas tika noņemta ar kireta karoti kopā ar cistogranulomu. Saknes izvirzītā daļa ir nogludināta ar griezēju līdz kaula dobuma apakšai. Brūce tika mazgāta ar furacilīna šķīdumu 1:5000 un 0,05% hlorheksidīna šķīdumu. Atloks tiek novietots vietā un fiksēts ar ketguta šuvēm. Uzlikti spiediena pārsēji. Tika nozīmēta medicīniskā terapija (norādiet, kura).
Pacients ir invalīds no _____ līdz __________, tiek izsniegta slimības lapas Nr.______.
Izskats _______ ģērbšanai.
Zobu daļēji aizture un distopija
Sūdzības par atkārtotām sāpēm apakšējā žoklī kreisajā pusē un grūtībām atvērt muti. Iepriekšējās un pavadošās slimības: gripa, penicilīna nepanesamība.
Slimības vēsture. Viņš uzskata sevi par slimu apmēram 1 gadu. 2008. gada janvārī pirmo reizi sajuta sāpīga smaganu pietūkuma parādīšanos 37. zonā un zināmas grūtības ar mutes atvēršanu. Viņš vērsās rajona klīnikā, kur tika veikta ārstēšana: 5 UHF terapijas seansi apakšžokļa leņķa zonā, iekšā ņēma norsulfazolu un uztaisīja vannas ar cepamo sodu. Iepriekš minētās parādības mazinājās. Viņš tika nosūtīts uz konsultāciju uz reģionālo klīnisko zobārstniecības klīniku.
vietējās izmaiņas. Ārējā pārbaudē sejas konfigurācija netiek traucēta, palpējot tiek noteikts palielināts (1 cm diametrā), nesāpīgs, kustīgs submandibulārs limfmezgls kreisajā pusē. Mutes atvēršana ir brīva, nesāpīga. Mutes dobumā: mutes vestibila gļotāda ir gaiši rozā krāsā, pietiekami samitrināta. 38 tika izgriezts ar diviem distāliem bumbuļiem, kas pārvietoti uz 37.
Rentgenogrammā vainags 38 ir pārvietots uz priekšu, un mediālie bumbuļi atrodas blakus saknei 37.
Diagnoze: "puses aizture un distopija 38".
Zobu ekstrakcijas ierakstīšana ar atloka atloku
Infiltrācijas vai vadīšanas laikā (šajā gadījumā norādiet, kuru) anestēziju (anestēzijas līdzekli skatīt iepriekš) tika veikts leņķisks (vai trapecveida, daļēji ovāls) iegriezums un apgabalā tika atdalīts mucperiosteālais atloks.
18 17 16 15 14 13 12 11 |21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41| 31 32 33 34 35 36 37 38
(norādiet, kuros zobos). Kompakta alveolāro kaulaudu plāksne tika trepanēta ar urbumu zonā (norādīt izņemamā zoba formulu) no vestibulārās puses (noņemot 48, 38 - papildus retromolārā rajonā). Kaulu audi tika noņemti ar urbumu.
Zobs tika izmežģīts ar liftu un izņemts ar knaiblēm. Brūce tika mazgāta ar 3% ūdeņraža peroksīda šķīdumu, tajā tika ievietots honsurīds (oksicelodekss, hidroksiapatīts, hemostatiskais sūklis). Atloku liek vietā, brūci sašuj ar ketguta šuvēm. Tika uzlikts spiedošs pārsējs.
Pacients ir darbnespējīgs no ________ līdz ______, izsniegta slimības lapa Nr._________. Tika nozīmēta zāļu terapija (norādiet, kura).
Mutes gļotādas aiztures cista
Sūdzības par sfēriskas formas veidošanos apakšējās lūpas gļotādā. Iepriekšējās un pavadošās slimības: gripa, tonsilīts.
Slimības vēsture. Apmēram pirms 3 mēnešiem, ēdot, pacients sakoda apakšlūpu. Dažas dienas vēlāk pamanīju, ka lūpas biezumā parādās neliels veidojums, kas pamazām palielinās, nesāp, bet traucē ēst. Ir vērsusies pie ārsta.
vietējās izmaiņas. Ārējās apskates laikā sejas konfigurācija netika mainīta. Reģionālie limfmezgli nav taustāmi. Mutes atvēršana ir brīva, nesāpīga. Mutes dobumā: gļotāda ir gaiši rozā krāsā, pietiekami samitrināta. Uz apakšējās lūpas iekšējās virsmas labajā pusē tiek noteikts noapaļots jaunveidojums ar diametru 0,7 cm, kas pēc krāsas atšķiras no apkārtējās gļotādas. Ar bimanuālu palpāciju apakšējās lūpas biezumā nosaka noapaļotu formu, veidojumu, mīkstu-elastīgu konsistenci, nesāpīgu, kustīgu.
Diagnoze: "apakšlūpas aiztures cista".
Apakšlūpas aiztures cistas noņemšanas operācijas ierakstīšana
Infiltrācijas anestēzijā (norādiet anestēziju) tika veikti divi daļēji ovāli saplūstoši griezumi, lai pārgrieztu lūpas gļotādu. Strupi un asi, aiztures cista tika izolēta no apkārtējiem audiem, hemostāze. Brūce tika sašūta ar ketguta šuvēm. Tika uzlikts spiedošs pārsējs. Izņemtais preparāts nosūtīts histoloģiskai izmeklēšanai.
Pacients ir invalīds no _______ līdz ___________, izsniegta slimības lapa Nr.______. Izskats _____________ ģērbšanai.
Mēles papiloma
Sūdzības par neoplazmu mēles galā. Iepriekšējās un blakusslimības: hipertensija II stadija.
Slimības vēsture. Pacients novēroja audzēja parādīšanos uz mēles astes kaula apmēram pirms 3 mēnešiem, kad tika izveidots tilts pie 43, 33. Viņš atzīmē audzēja pakāpenisku augšanu.
vietējās izmaiņas. Ārējās apskates laikā sejas konfigurācijas pārkāpums netika konstatēts. Reģionālie limfmezgli nav taustāmi. Mutes atvēršana ir brīva, nesāpīga. Mutes dobumā: gļotāda ir gaiši rozā, labi samitrināta. Mēles galā uz šaura kātiņa ir 0,5 cm liels jaunveidojums. Palpācijā - mīksts, nesāpīgs, mobils. Uz audzēja gļotādas ir izaugumi ar bārkstīm, kas ir tikko pamanāmi pēc pārbaudes.
Diagnoze: mēles papiloma.
Labdabīga audzēja (papilomas, fibromas u.c.) izgriešanas operācijas reģistrēšana
Infiltrācijas anestēzijā (norādīt anestēzijas līdzekli) tika izmantoti divi daļēji ovāli saplūstoši griezumi, lai izgrieztu gļotādas neoplazmu (norādīt orgānu) veselos audos līdz muskuļu slānim. Brūce tika sašūta ar ketguta šuvēm.Izņemtā neoplazma nosūtīta histoloģiskai izmeklēšanai.
Pacients ir darbnespējīgs no ________ līdz _______, izsniegta slimības lapa Nr.______. Izskats ________ ģērbšanai.
Žokļa radikulāra cista
11. piemērs.
Sūdzības par nesāpīgu pietūkumu augšējā žokļa reģionā kreisajā pusē, paceļot augšējo lūpu.
Iepriekšējās un blakusslimības: pacients ir praktiski vesels.
Slimības vēsture. Iepriekš periodiski slimojis 22, bet pacients pie ārsta nav vērsies. Es pamanīju pietūkumu apmēram pirms 2 gadiem. Viņš atzīmēja pakāpenisku pieaugumu. Šobrīd kosmētiskā defekta dēļ nosūtīts uz konsultāciju uz reģionālo klīnisko zobārstniecības klīniku.
vietējās izmaiņas. Ārējā pārbaudē kreisajā pusē ir neliels augšlūpas pietūkums. Āda ir zem parastās krāsas pietūkuma, labi sakrājas krokā, palpējot audi ir mīksti, nesāpīgi. Reģionālie limfmezgli nav taustāmi. Mutes atvēršana ir brīva, nesāpīga. Apakšējās deguna ejas pamatne ir pacelta pa kreisi (gerbērijas grēda). Mutes dobumā: gļotāda ir gaiši rozā krāsā, pietiekami samitrināta. Ierobežots daļēji ovālas formas pietūkums tiek noteikts no augšējā žokļa alveolārās daļas vestibulārās puses 11, 21, 22, 23 zobu apvidū. Gļotāda virs pietūkuma ir bāla ar izteiktu asinsvadu rakstu. Palpējot, pietūkums ir elastīgs, vidēji blīvs, nesāpīgs. Tās centrā tiek noteikts viegls pergamenta kraukšķēšanas simptoms. 21, 22 zobu vainagi saplūst, 21 ir mainījis krāsu, tā perkusija ir nesāpīga.
Zobu formula:
Augšžokļa alveolārā procesa rentgenogrammā tiek noteikta kaulaudu retināšana šajā rajonā 11,21,2 2,23 zobi ar vienmērīgām un skaidrām noapaļotām kontūrām. Kaulu audu retināšanas vieta sniedzas līdz deguna apakšai. Vadītā EOD: 21, 22 zobi nereaģē uz strāvu virs 200 mA.
Diagnoze: "augšžokļa radikulāra cista 11,21,22,23 zobu apvidū, spiežot deguna dibenu."
Cistektomijas operācijas ierakstīšana
Zobu saknes, kurās tiek izgriezta virsotne, operācijas laikā tiek iepriekš noplombētas ar fosfātcementu. Vadīšanas (norādīt, kura) un infiltrācijas anestēzijas (norādiet anestēzijas līdzekli) laikā tika veikts daļēji ovāls (vai trapecveida) gļotādas un periosta griezums līdz kaulam. Tika izveidots atloks, kura pamatne bija vērsta pret pārejas kroku tā, ka nākotnes kaula brūce bija nedaudz mazāka par mīksto audu atloku. Noņemiet mucperiosteālo atloku šajā vietā (norādiet, kuri zobi).
Alveolārā procesa kaula atšķaidītā un uztūkušajā kompaktajā plāksnē tika konstatēts raksts, kas tika izplests gabalos, līdz pilnībā atklājās cistas membrānas priekšējā siena. Radikulārajai cistai tika atrasta un pilnībā izolēta čaula, veikta sakņu galotņu rezekcija (norādīt zobu formulu), kuras izņemtas kopā ar radikulārās cistas čaulu. Iegūtā dobuma asās malas ir izlīdzinātas ar frēzi, tās veic hemostāzi un ķirurģiskās brūces tualeti un mucperiosteālo atloku. Ja nepieciešams, pēcoperācijas kaula dobumu piepilda ar hemostatiskiem, aizstājošiem vai optimizējošiem reparatīvās osteoģenēzes preparātiem. Atloku liek vietā, brūci sašuj ar ketguta šuvēm. Tika uzlikts spiedošs pārsējs. Materiāls nosūtīts histoloģiskai izmeklēšanai.
Pacients ir invalīds no _______ līdz __________, izsniegta slimības lapa Nr.__________. Parakstīta medicīniskā terapija (norādīt).
Cistotomijas operācijas ierakstīšana
Vadīšanas (norādīt, kura) un infiltrācijas anestēzijas (norādīt anestēzijas) laikā tika veikts daļēji ovāls griezums tā, lai tas sakristu ar kaula brūces robežām. Apgabalā tika atdalīts mucperiosteālais atloks (norādiet zobu formulu). Tika konstatēts kaula raksts, kas tika paplašināts ar urbi un stiepļu griezējiem visā cistas diametrā. Cistas apvalks tika atsegts, un tā priekšējā siena tika izgriezta gar kaula brūces robežu. Izraisošais zobs ir noņemts. Cistas dobums tika mazgāts ar 3% ūdeņraža peroksīda šķīdumu. Gļotāda
cistas dobumā ievieto periosteālo atloku, kurā slāņos cieši tiek ievietots jodoforma tampons, fiksējot atloku (vai mucperiosteāla atloka mala tiek piešūta pie cistas membrānas). Tika uzlikts spiedošs pārsējs. Materiāls nosūtīts histoloģiskai izmeklēšanai.
Pacients ir darbnespējīgs no _______ līdz ______, izsniegta slimības lapa Nr.______. Tika nozīmēta medicīniskā terapija (norādiet, kura). Izskats _________ ģērbšanai.
Zobārstniecības pacienta medicīniskais dokuments ir dokuments pacienta identificēšanai. Medicīniskajā kartē ir aprakstītas stāvokļa pazīmes un izmaiņas viņa veselības stāvoklī.
Visus medicīniskās kartes datus aizpilda ārsts un apstiprina instrumentālo, laboratorisko un aparatūras pētījumu dati. Turklāt medicīniskajā dokumentācijā ir atspoguļotas visas ārstēšanas pazīmes un stadijas.
Katram zobārstniecības pacientam tiek noformēti vairāki dokumenti, kas ietver informētu brīvprātīgu piekrišanu zobu ārstēšanai, piekrišanu personas datu apstrādei un zobārstniecības pacienta medicīnisko izziņu.
Mums pastāstīja par viņu reģistrācijas noteikumiem zobārstniecības klīnikā RaTiKa (Jekaterinburga).
Zobārstniecības pacienta medicīniskā karte
Jau 1980.gada 4.oktobrī ar PSRS Veselības ministrijas rīkojumu Nr.1030 tika apstiprināta veidlapa 043/y, kas bija paredzēta tieši zobārstniecības pacientu uzskaites veikšanai.
Zobārstiem bija stingri jāievēro šī veidlapa, taču jau 1988. gadā iepriekš minētais pasūtījums tika atcelts. Kopš tā laika nav izdots neviens likums, kas liktu zobārstiem izmantot noteiktas formas medicīnisko karti. Tomēr 2009. gada 30. novembrī Krievijas Federācijas Veselības un sociālās attīstības ministrija izdeva vēstuli, kurā ieteica ārstiem izmantot vecās veidlapas, lai veiktu savu darbību uzskaiti (zobārstiem - 043 / y).
Pašreizējie tiesību akti iesaka (bet neuzliek par pienākumu) izmantot veidlapu 043/y zobārstniecības pacientu medicīniskajiem dokumentiem. Tomēr visērtāk ir glabāt pacientu uzskaiti atbilstošās zobārstniecības pārvaldības programmās.
Lielākā daļa klīniku izmanto šo veidlapu, taču bieži vien to nedaudz pārvērš ērtākā formātā, piemēram, A5 vietā drukā A4 formātā vai veic citas nelielas izmaiņas.
Zobārstniecības pacienta medicīniskā karte tiek aizpildīta pirmajā pacienta vizītē zobārstniecības klīnikā. Personas datus (vārds, dzimums, vecums utt.) aizpilda medmāsa vai zobārstniecības administrators, bet pārējo kartes daļu aizpilda tikai ārstējošais ārsts.
Noteikumi ārsta zobārstniecības pacientam medicīniskās kartes izsniegšanai
- Kartē ir informācija par pacienta diagnozi un sūdzībām.
- Diagnoze tiek ievadīta kartē pēc pārbaudes.
- Ir iespējams precizēt diagnozi vai pilnībā to mainīt. Veicot grozījumus, jānorāda datums.
- Ir svarīgi atzīmēt pacienta blakusslimības vai tās, kas ir nozīmīgas zobārstniecības procedūrām, slimības, kuras viņš jau ir pārcietis.
- Jāapraksta, kā attīstās esošā slimība, jāiekļauj objektīva pētījuma laikā iegūtie dati, informācija par sakodienu, gļotādas stāvokli, mutes dobumu, smaganām, alveolārajiem procesiem, aukslējām.
- Rentgena stariem, laboratorijas izmeklējumiem jābūt arī zobārstniecības pacienta kartē.
Katram no viņiem ir jāieraksta savi ārstēšanas posmi atsevišķā ieliktnī un pēc tam jāievieto kartē.
Medicīnisko dokumentu glabāšanas noteikumi
- Medicīniskajai kartei vienmēr jābūt iekšā, to pacientam mājās neizsniedz. Bet iesakām pacientam līdzi nodot speciālu veidlapu, kurā norādīts nākamās vizītes datums. To var izstrādāt un izlaist pats vai izmantot partneruzņēmumu, piemēram, zobu pastas ražotāja, piedāvāto.
- Uzskatot par juridisku dokumentu, karte ir jāglabā 5 gadus no dienas, kad pacients pēdējo reizi apmeklējis zobārstniecību un kartītē izdarīts attiecīgs ieraksts. Pēc tam dokuments tiek arhivēts.
- Medicīnisko ierakstu saturam ir jāizslēdz iespēja pārkāpt konfidencialitāti un nelikumīgi piekļūt tiem, tāpēc vislabāk tos glabāt aizslēgtā veidā.
Apzināta brīvprātīga piekrišana zobu ārstēšanai
Zobārstniecības pakalpojumi ir iekļauti "Atsevišķu medicīnisko iejaukšanās veidu sarakstā, kuriem iedzīvotāji dod informētu brīvprātīgu piekrišanu, izvēloties ārstu un ārstniecības organizāciju primārās veselības aprūpes saņemšanai", kas 2012. gada 23. aprīlī apstiprināts Veselības ministrijas un Krievijas Federācijas sociālā attīstība. Parakstot šo dokumentu, pacients apliecina, ka viņš brīvprātīgi ārstējas zobārstniecībā, viņam tika detalizēti izskaidrota atsevišķu procedūru nepieciešamība, kuru plāns ir noteikts viņa medicīniskajā kartē. Klients parāda izpratni par iespējamiem rezultātiem, esošajiem riskiem un alternatīvām ārstēšanas iespējām. Viņš apzinās iespējamās plānotās ārstēšanas blakusparādības (sāpes, diskomforts, sejas pietūkums, jutība pret aukstumu/karstumu utt.). Pacients arī apliecina savu izpratni, ka ārstēšanas plāns var mainīties procesā.
Dokumentu var parakstīt pats pacients vai pilnvarota persona (ja ir dokuments, kas apliecina tiesības pārstāvēt viņa intereses).
Piekrišana personas datu apstrādei
Šis dokuments dod organizācijai tiesības apstrādāt pacienta personas datus (vārds, dzimšanas datums, personu apliecinoša dokumenta veids un tā tālāk) saskaņā ar spēkā esošajiem tiesību aktiem. Ja pacients ir nepilngadīgs, tad piekrišanu personas datu apstrādei paraksta vecāki vai likumiskie pārstāvji.
Visus materiālus nodrošināja RaTiKa zobārstniecības klīnika (Jekaterinburga). Teksts: Elizabete Gertnere
OKUD veidlapas kods ___________
Iestādes kods saskaņā ar OKPO ______
Medicīniskā dokumentācija
Veidlapa Nr.043/g
Apstiprinājusi PSRS Veselības ministrija
04.10.80 Nr.1030
iestādes nosaukums
MEDICĪNAS KARTE
zobārstniecības pacients
Nr. _____________ 19 ... g ____________
Pilnais vārds ________________________________________________________
Dzimums (M., F.) _________________________ Vecums ____________________________________
Adrese _________________________________________________________________________
Profesija ____________________________________________________________________________
Diagnoze _________________________________________________________________________________
Sūdzības ____________________________________________________________________________
Iepriekšējās un pavadošās slimības ______________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Pašreizējās slimības attīstība _______________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Tipogrāfijai!
veidojot dokumentu
A5 formātā
Lappuse 2 f. Nr.043/g
Objektīvās pārbaudes dati, ārējā pārbaude ______________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
|
Mutes dobuma pārbaude. Zobu stāvoklis |
|||||||||||||||||||
|
Simboli: nav - |
|||||||||||||||||||
|
0, sakne - R, kariesa - C, |
|||||||||||||||||||
|
Pulpīts - P, periodontīts - Pt, |
|||||||||||||||||||
|
aizzīmogots - P, |
|||||||||||||||||||
|
Periodonta slimība - A, mobilitāte - I, II |
|||||||||||||||||||
|
III (grāds), kronis - K, |
|||||||||||||||||||
|
art. zobs - es |
|||||||||||||||||||
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Kodums ________________________________________________________________________________
Mutes gļotādas, smaganu, alveolāro procesu un aukslēju stāvoklis
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Rentgens, laboratorijas dati ___________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Lappuse 3 f. Nr.043/g
| datums | Ārstējošā ārsta uzvārds | |
Ārstēšanas rezultāti (epikrīze) _______________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Instrukcijas ___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Ārstējošais ārsts _______________ Nodaļas vadītājs _________________________
Lappuse 4 f. Nr.043/g
Ārstēšana ___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
|
Vēsture, statuss, diagnoze un ārstēšana atkārtotu slimību ārstēšanā |
Ārstējošā ārsta uzvārds | |
Lappuse 5 f. Nr.043/g
|
Aptaujas plāns |
Ārstēšanas plāns |
Konsultācijas |
utt. līdz lapas apakšai