Pacienti, kuri nevar norīt vai atsakās ēst paši, jābaro caur kuņģa zondi, ar barības vielu klizmas vai parenterāli. Ir iespējams identificēt galvenās indikācijas pacientu mākslīgai barošanai: plaši traumatiski ievainojumi un mēles, rīkles, balsenes, barības vada pietūkums; bezsamaņas stāvoklis; kuņģa-zarnu trakta augšējo daļu nosprostojums (barības vada, rīkles audzēji utt.); pārtikas atteikums garīgās slimības gadījumā.
Barojot pacientu caur zondi, jūs varat ievadīt jebkuru pārtiku (un zāles) šķidrā un pusšķidrā veidā. Pārtikai jāpievieno vitamīni. Parasti tiek ieviests krējums, olas, buljons, gļotaina dārzeņu zupa, želeja, tēja utt.
Barošanai nepieciešama: 1) sterila kuņģa zonde ar diametru 8 - 10 mm; 2) 200 ml piltuve vai Janet šļirce; 3) vazelīns vai glicerīns.
Pirms barošanas instrumentus vāra un atdzesē vārītā ūdenī, bet ēdienu uzsilda.
Pirms ievietošanas kuņģa caurules galu ieeļļo ar glicerīnu. Zonde tiek ievietota caur degunu, lēnām virzot to pa iekšējo sienu, vienlaikus noliekot pacienta galvu. Kad 15 - 17 cm zondes nokļūst nazofarneksā, pacienta galva ir nedaudz noliekta uz priekšu, rādītājpirksts tiek ievietots mutē, zondes gals tiek aptaustīts un, nedaudz piespiežot to pret rīkles aizmugurējo sienu. , tiek virzīts tālāk ar otru roku. Ja zonde nonāk balsenē, nevis barības vadā, tad pacients sāk strauji klepot. Ja pacients ir bezsamaņā un to nevar iestādīt, zondi ievieto guļus stāvoklī, ja iespējams, mutē ievietota pirksta kontrolē. Pēc ievada viņi pārbauda, vai zonde nav iekļuvusi trahejā, šim nolūkam pie zondes ārmalas tiek nogādāts vates gabals un skatās, vai elpojot tā šūpojas. Ja nepieciešams, zondi virza tālāk - kuņģī. Zondes ārējā galā ir piestiprināta piltuve, tajā nelielās porcijās ielej pārtiku. Pēc barošanas zondi, ja nepieciešams, var atstāt līdz nākamajai mākslīgajai barošanai. Zondes ārējais gals ir salocīts un fiksēts uz pacienta galvas tā, lai tas viņam netraucētu.
Dažreiz pacienti tiek baroti ar uztura pilienu klizmu. Uzturvielu klizmas likts tikai pēc taisnās zarnas atbrīvošanas no satura. Šķīdumus, kas uzsildīti līdz 36 - 40 ° C, parasti injicē taisnajā zarnā labākai uzsūkšanai - 5% glikozes šķīdums, 0,85% nātrija hlorīda šķīdums, aminopeptīds (zāles, kas satur pilnu aminoskābju komplektu). Ievada pa pilienam vienlaicīgi 100 - 200 ml šķīduma 2 - 3 reizes dienā. Nelielu daudzumu šķidruma var injicēt ar bumbieru gumijas balonu.
Smagā pacientu stāvoklī uzturvielu šķīdumus var ievadīt parenterāli subkutāni vai intravenozi; priekšroka tiek dota intravenozai ievadīšanai.
Šim nolūkam tiek izmantoti proteīnu hidrolīzes produkti saturoši preparāti: hidrolizīns, aminopeptīds, aminokrovīns, kazeīna COLIPC proteīna hidrolizāts, poliamīns, kā arī tauku emulsija - lipofundīns. Turklāt jūs varat ievadīt intravenozi 5 - 10% glikozes šķīdumu, izotonisko nātrija hlorīda šķīdumu. Dienā ievada apmēram 2 litrus šķīdumu.
Pirms ievadīšanas šādas zāles jāuzsilda ūdens vannā līdz 37-38 ° C temperatūrai: hidrolizīns, kazeīna hidrolizāts, aminopeptīds. Ievadot šīs zāles intravenozi pilienu veidā, jāievēro noteikts ievadīšanas ātrums: pirmajās 30 minūtēs šķīdumus ievada ar ātrumu 10–20 pilieni minūtē, pēc tam, ja pacientam ievadītās zāles ir labi panesamas, ievadīšanas ātrumu palielina līdz 30-40 pilieniem minūtē. Vidēji 500 ml preparāta ievadīšana ilgst aptuveni 3-4 stundas.Ar straujāku proteīna preparātu ievadīšanu pacientam var rasties karstuma sajūta, sejas pietvīkums, apgrūtināta elpošana.
Barības aizsprostošanās gadījumā caur barības vadu pacients tiek barots caur barības vadu (gastrostomiju), kas izveidots ar operāciju. Caur fistulu kuņģī tiek ievietota zonde, caur kuru kuņģī tiek ieliets ēdiens. Ievietotās zondes brīvajam galam pievieno piltuvi un kuņģī nelielās porcijās (katra 50 ml) 6 reizes dienā ievada sasildītu pārtiku. Pakāpeniski ievadāmā šķidruma tilpums tiek palielināts līdz 250 - 500 ml, un barošanas reižu skaits tiek samazināts līdz 4 reizēm. Tajā pašā laikā ir jānodrošina, lai gastrostomijas malas nebūtu piesārņotas ar pārtiku, kurai ievietotā zonde tiek nostiprināta ar lipīgu plāksteri, un pēc katras barošanas āda ap fistulu tiek tualetēta, ieeļļota ar 96. % etilspirta vai Lassar pastas un uzliek sterilu sausu pārsēju.
Lai ievērotu ārstnieciskās uztura režīmu katrā nodaļā, jāorganizē apmeklētāju atnesto pārtikas produktu kontrole. Ledusskapjiem pārtikas uzglabāšanai vajadzētu būt katrā nodaļā nodaļās. Ārsts un aprūpes personāls sistemātiski pārbauda ledusskapjos vai naktsskapīšos esošo produktu kvalitāti.
Dažkārt normāla pacienta uzturs caur muti ir apgrūtināta vai neiespējama (dažas mutes dobuma, barības vada, kuņģa slimības, bezsamaņa). Šādos gadījumos organizējiet mākslīgo uzturu.
Mākslīgo barošanu var veikt, izmantojot zondi, kas ievietota kuņģī caur degunu vai muti, vai caur gastrostomu. Barības šķīdumus var ievadīt ar klizmu, kā arī parenterāli, apejot gremošanas traktu (intravenoza pilināšana).
Caurules barošana
materiālais atbalsts : sterila plāna gumijas zonde ar diametru 0,5-0,8 cm, vazelīns vai glicerīns, Janet piltuve vai šļirce, šķidra pārtika (tēja, augļu dzēriens, jēlas olas, bezgāzu minerālūdens, buljons, krējums utt.) 600-800 ml.
Izpildes secība:
1. Apstrādājiet zondi ar vazelīnu (glicerīnu).
2. Caur apakšējo deguna eju ievietojiet zondi 15-18 cm dziļumā.
Rīsi. 30. Smagi slimo ēdināšana.
3. Ar kreisās rokas pirkstu nosakiet zondes stāvokli nazofarneksā un piespiediet to pret rīkles aizmugurējo sienu, lai tā neiekļūtu trahejā.
4. Nedaudz nolieciet pacienta galvu uz priekšu un ar labo roku pārvietojiet zondi uz barības vada vidējo trešdaļu. Ja izelpas laikā no zondes neizplūst gaiss un tiek saglabāta pacienta balss, tad zonde atrodas barības vadā.
5. Pievienojiet zondes brīvo galu piltuvei.
6. Lēnām ielejiet pagatavoto ēdienu piltuvē.
7. Ielejiet piltuvē tīru ūdeni (mazgājot zondi) un izņemiet piltuvi.
8. Piestipriniet zondes ārējo galu uz pacienta galvas tā, lai tas viņam netraucētu (zonde netiek noņemta visā mākslīgās barošanas laikā, apmēram 2-3 nedēļas).
Pacienta barošana caur ķirurģisko fistulu(31. att.) .
Indikācijas kuņģa fistulas uzlikšanai ir barības vada aizsprostojums, pīlora stenoze. Tajā pašā laikā ēdienu ievada nelielās porcijās (150-200 ml) 5-6 reizes dienā karsētā veidā. Pēc tam pamazām vienu pārtikas daudzumu palielina līdz 250-500 ml, bet injekciju skaitu samazina līdz 3-4 reizēm. Caur piltuvi var ievadīt sasmalcinātus pārtikas produktus, kas atšķaidīti ar šķidrumu: smalki sasmalcinātu gaļu, zivis, maizi, krekerus.
Rīsi. 31.Smagi slima cilvēka ēdināšana
Caur operācijas fistulu.
Dažreiz pacienti sakošļā ēdienu, atšķaida to ar šķidrumu un paši ielej piltuvē. Jāuzmanās, lai piltuvē tiktu ievadīts liels daudzums pārtikas, jo var rasties kuņģa muskuļu spazmas, un ēdiens var tikt izmests caur fistulu.
Taisnās zarnas mākslīgais uzturs- barības vielu ievadīšana caur taisno zarnu, lai papildinātu ķermeņa vajadzību pēc šķidruma un sāls. To lieto smagas dehidratācijas, pilnīgas barības vada obstrukcijas un pēc barības vada un kuņģa sirds operācijām. Turklāt barības vielu klizmas palielina diurēzi un veicina toksīnu izdalīšanos no organisma.
Īstenošanas taktika: stundu pirms uztura klizmas tiek uzlikta tīrīšanas klizma, līdz zarnas ir pilnībā iztukšotas. Sakarā ar to, ka 5% glikozes šķīdums un 0,85% nātrija hlorīda šķīdums labi uzsūcas taisnajā zarnā, tos galvenokārt izmanto mākslīgai barošanai. Nelielas barības vielu klizmas tiek izgatavotas no gumijas bumbiera 200 ml šķīduma (37-38 ° C) daudzumā. Atkārtojiet procedūru 3-4 reizes dienā. Lielāku šķidruma daudzumu (līdz 1 litram) ievada vienu reizi pa pilienam. Bieža barības vielu klizmas lietošana nav ieteicama, jo pastāv taisnās zarnas sfinktera kairinājuma un anālo plaisu parādīšanās risks. Lai izvairītos no šīm komplikācijām, nepieciešama rūpīga tūpļa tualete.
Ar parenterālu uzturu uzturvielu šķīdumus var ievadīt intravenozi. Šim nolūkam tiek izmantoti proteīnu hidrolīzes produkti (hidrolizīns, aminopeptīds, aminokrovīns, poliamīns u.c.), tauku emulsijas (lipofundīns), kā arī 5-10% glikozes šķīdums, izotoniskais nātrija hlorīda šķīdums, vitamīni. Pirms ievadīšanas šādas zāles jāuzsilda ūdens vannā līdz 37-38 ° C temperatūrai: hidrolizīns, kazeīna hidrolizāts, aminopeptīds. Ievadot šīs zāles intravenozi pilienveida veidā, jāievēro noteikts ievadīšanas ātrums: pirmajās 30 minūtēs šķīdumu injicē ar ātrumu 10-20 pilieni minūtē, pēc tam ar labu pacienta toleranci pret ievadītajām zālēm. , ievadīšanas ātrums tiek palielināts līdz 30-40 pilieniem minūtē. Vidēji 500 ml zāļu ievadīšana ilgst apmēram 3-4 stundas. Ātrāk ieviešot proteīna preparātus, pacientam var rasties karstuma sajūta, sejas pietvīkums, apgrūtināta elpošana.
Barības un barības sadale.
Vislabākā ir centralizēta ēdiena gatavošanas sistēma, kad vienā slimnīcas telpā tiek gatavots ēdiens visām nodaļām un pēc tam piegādāts uz katru nodaļu marķētos siltumizolējos slēgtos traukos. Katras slimnīcas nodaļas pieliekamajā ir speciālas plītis (bain-marie), kas nepieciešamības gadījumā nodrošina ēdiena uzsildīšanu ar tvaiku, jo silto ēdienu T jābūt 57-62 gramiem, bet auksto - ne mazāk kā 15 gramus.
Pacienti, kuriem ir atļauts staigāt, ēd ēdnīcā. Pacientiem, kuri atrodas gultas režīmā, barmene vai palātas m/s piegādā ēdienu uz palātu. Pirms pārtikas izdalīšanas nozokomiālo infekciju profilaksei viņiem jānomazgā rokas un jāuzvelk halāts ar uzrakstu “Ēdienu izdalīšanai”. Sanitāri, kas nodarbojas ar telpu uzkopšanu, nedrīkst izdalīt pārtiku.
Pirms pārtikas izdalīšanas ir jāpabeidz visas medicīniskās procedūras un fizioloģiskā ievadīšana pacientiem. Telpas jāvēdina, pacientiem jāmazgā rokas. Ja nav kontrindikāciju, varat nedaudz pacelt gultas galvgali (vidējā vai augstā Faulera pozīcija). Izsniedzot karstos dzērienus, pārliecinieties, ka tie nav pārāk karsti, uzpilinot dažus pilienus uz plaukstas locītavas.
Tā ir barības vielu ievadīšana cilvēka organismā, izmantojot caurules (mazas kuņģa, nazogastriskas), fistulas vai klizmas (pašlaik netiek izmantotas), kā arī parenterāli (iekšpusē / iekšā). Mākslīgā barošana jāveic pēc iespējas ātrāk, un dažreiz tā ir papildus parastajam uzturam.
Indikācijas mākslīgā uztura lietošanai: 1) apgrūtināta rīšana; 2) barības vada sašaurināšanās vai aizsprostojums; 3) pīlora stenoze (sašaurināšanās); 4) pēcoperācijas periods, pēc barības vada un kuņģa-zarnu trakta operācijām; 5) nevaldāma vemšana; 6) lieli šķidruma zudumi; 7) bezsamaņas stāvoklis; 8) psihoze ar pārtikas atteikumu.
Mākslīgās uztura veidi: 1) pārtika caur kuņģa zondi; 2) caur operējošu kuņģa vai tievās zarnas fistulu (gastrostomiju); 3) rektāli (šobrīd netiek lietots); 4) parenterālā barošana.
Taisnās zarnas mākslīgais uzturs(lietots agrāk) - barības vielu ievadīšana caur taisno zarnu, lai papildinātu ķermeņa vajadzības pēc šķidruma un sāls. To lietoja smagas dehidratācijas gadījumā ar pilnīgu barības vada nosprostojumu un pēc barības vada un kuņģa sirds operācijām. Turklāt barības vielu klizmas palielina diurēzi un palīdz izvadīt toksīnus no organisma. Stundu pirms uztura klizmas tiek veikta tīrīšanas klizma, līdz zarnas ir pilnībā iztukšotas. Sakarā ar to, ka tas labi uzsūcas taisnajā zarnā 5% glikozes šķīdums un 0,85% nātrija hlorīda šķīdumsšie šķīdumi tika izmantoti mākslīgai taisnās zarnas barošanai. Nelielas barojošas klizmas izgatavo no gumijas bumbiera 200-500 ml uzkarsēta šķīduma līdz 37-38 gr.S.
parenterālā barošana(intravenozi) tiek nozīmēts pacientiem ar gremošanas trakta obstrukcijas simptomiem, ja nav iespējams nodrošināt normālu uzturu (barības vada, kuņģa audzējs), pēc barības vada, kuņģa, zarnu u.c. operācijām, kā arī noguruma, novājināta gadījumā. pacienti, kas gatavojas operācijai. Šim nolūkam tiek izmantoti preparāti, kas satur proteīnu hidrolīzes produktus - aminoskābes (hidrolizīns, kazeīna proteīna hidrolizāts, fibrinosols), kā arī mākslīgie aminoskābju maisījumi (alvezin new, levamīns, poliamīns u.c.); tauku emulsijas (lipofundīns, intralipīds); 10% glikozes šķīdums. Papildus ievada līdz 1 litram elektrolītu, B vitamīnu, askorbīnskābes šķīdumu.
Līdzekļi parenterālai barošanai tiek ievadīti ar pilienveida in/in. Pirms ievadīšanas tos uzkarsē ūdens vannā līdz ķermeņa temperatūrai (37-38 gr. C). Ir stingri jāievēro zāļu ievadīšanas ātrums: pirmajās 30 minūtēs tiek ievadīts hidrolizīns, kazeīna proteīna hidrolizāts, fibrinosols, poliamīns ar ātrumu 10-20 pilieni minūtē, un pēc tam ar labu panesamību. ievadīšana tiek palielināta līdz 40-60.
Poliamīns pirmajās 30 minūtēs to ievada ar ātrumu 10-20 pilieni minūtē, bet pēc tam - 25-35 pilieni minūtē. Ātrāka ievadīšana nav praktiska, jo aminoskābju pārpalikums netiek absorbēts un izvadīts ar urīnu. Ātrāk ieviešot proteīna preparātus, pacientam var rasties karstuma sajūta, sejas pietvīkums, apgrūtināta elpošana.
Lipofundīns S (10% šķīdums) ievada pirmajās 10-15 minūtēs ar ātrumu 15-20 pilieni minūtē, un pēc tam pakāpeniski (30 minūšu laikā) palielina ievadīšanas ātrumu līdz 60 pilieniem minūtē. 500 ml zāļu ievadīšanai vajadzētu ilgt aptuveni 3-5 stundas.
»» Nr. 3-4 "2000 »» Jaunā medicīnas enciklopēdija
Jēdzieni un iespējas
Mākslīgā uztura problēma gadījumos, kad pacients nevar, negrib vai nedrīkst ēst, joprojām ir viena no prioritātēm pašmāju medicīnā. "Banālie" pacientu ēdināšanas jautājumi joprojām ir daudzu reanimatologu uzmanības perifērijā, lai gan galvenās monogrāfijas par uzturs- pietiek nosaukt A.L. Kostjučenko, ED. Kostina un A.A. Kurigins jeb A. Vretlinds un A.V. Sudzjans. Šķīdumu un maisījumu pārpilnība tirgū to augsto izmaksu dēļ neietekmē "maksātnespējīgā", tas ir, vismasīvākā mājas pacienta uzturu. Fizioloģijas pārzināšana neliedz dažreiz izrakstīt anaboliskos steroīdus, ja nav uztura atbalsta, un plastiskās asimilācijas līdzekļi ir jāievada pirmajās dienās pēc lielām operācijām. Visas šīs pretrunas padara aktuālu atgādinājumu par dažiem mūsdienu mākslīgā uztura principiem un iespējām. Tāpat kā dabiskajam, arī mākslīgajam uzturam jāatrisina vairākas problēmas. vairākums konjugēts uzdevumi:
- ķermeņa ūdens-jonu līdzsvara uzturēšana, ņemot vērā ūdens un elektrolītu zudumu,
- enerģijas un plastmasas nodrošinājums atbilstoši šim attīstības posmam raksturīgajam vielmaiņas līmenim.
Tieši uztura stāvoklis lielā mērā nosaka pacienta spēju izturēt slimības un kritiskos apstākļus (traumas, infekcijas, operācijas u.c. dēļ) ar mazāku funkcionālo zudumu un pilnīgāku rehabilitāciju.
Pašmāju un ārvalstu ekspertu pētījumi ir ļāvuši izvirzīt trīs pamatprincipi mākslīgais uzturs.
Tas ir, pirmkārt, tā sākuma savlaicīgums , ļaujot izslēgt neārstējamas kaheksijas attīstību. Otrkārt, optimālais ieviešanas laiks mākslīgā barošana, kas ideālā gadījumā būtu jāveic, līdz trofiskais stāvoklis ir pilnībā stabilizējies. Visbeidzot, treškārt, jābūt atbilstība mākslīgais uzturs pacienta stāvoklis . Būtisko un nebūtisko uzturvielu daudzumam un kvalitātei jānodrošina ne tikai enerģija, bet arī plastiski procesi (satur neaizstājamās aminoskābes, neaizstājamās taukskābes, elektrolītus, mikroelementus un vitamīnus).
Šiem klasiskajiem noteikumiem var pievienot vēl vienu, ne mazāk svarīgu noteikumu: mākslīgā uztura novērtēšanas un korekcijas izšķirošais kritērijs nedrīkst būt a priori. plāns un aprēķins, lai cik moderni un perfekti būtu pamatā esošie algoritmi. Klīniskā, precīzāk – klīniskā un fizioloģiskā rezultāts , ko katru dienu kontrolē pēc skaidri saprotamiem un nepārprotami interpretētiem rādītājiem – tas ir vienīgais leģitīmais pamats lēmumu pieņemšanai šajā, kā faktiski jebkurā citā terapijas jomā.
Ir divi galvenie mākslīgās uztura veidi vai metodes - enterāls(zonde) un parenterāli(intravenozi).
parenterālā barošana
Pati parenterālās metodes iespējamība un tās tehniskā bāze pilnībā izrietēja no infūzijas terapijas attīstības kopumā.
Neskatoties uz to, ka intravenozo infūziju attēli parādās jau viduslaiku grāmatu lappusēs un 1831. gadā Tomass Latta pirmo reizi veica intravenozas sāls šķīdumu infūzijas holēras slimniekiem, pagāja vairāk nekā viena desmitgade, līdz infūzijas terapija no ekstrēmisma pārvērtās par ikdienas rutīnu. Tās progresu galvenokārt noteica izpratnes līmenis ne tikai par asins un plazmas sastāvu, bet arī par to fizikāli ķīmiskajām īpašībām un, pats galvenais, traukos ievadīto vielu tūlītējo metabolisko likteni. Un, lai gan tālajā 1869. gadā I.R. Tarkhanovs Krievijā un R. Konheims Vācijā eksperimentāli pierādīja, ka fizioloģisko šķīdumu intravenoza infūzija var atbalstīt bezasinīga dzīvnieka dzīvi, masveida ievešanas laikmetu. kristaloidālās plazmas aizstājēji kļuva par Pirmo pasaules karu.
Pēc RT publicēšanas 1915.g. Vudjats, V.D. Sansums un RM. Vailders sāka plaši klīniski lietot intravenozi glikozes šķīdums - viens no galvenajiem pārtikas substrātiem. Tajā pašā laikā tika izstrādātas idejas par trofiskās homeostāzes dinamiku postagresīvas vielmaiņas stresa reakcijas apstākļos uz jebkāda veida bojājumiem. Mūsdienu uzskatu pamatu par šo problēmu lika D.P. Gutbertsons, ED. Mūrs un Dž. Kinney pētījumi par metabolismu pēc ķirurģiskas agresijas. Lai gan tie galvenokārt bija saistīti ar olbaltumvielu metabolismu un slāpekļa zudumu traumētā organisma dēļ, kā arī elektrolītu traucējumiem, kas ir neizbēgami, to rezultāti veidoja pamatu agresija un tam bija izšķiroša loma parenterālās mākslīgās barošanas attīstībā.
Priekš slāpekļa parenterāla barošana sākotnēji izmantots olbaltumvielu hidrolizāti , kas sastāvēja no dažādu molekulmasu poli- un oligopeptīdu maisījuma. Mūsu proteolītisko sistēmu, kas lokalizētas ārpus kuņģa-zarnu trakta, nespēja hidrolizēt šādus substrātus ievērojami samazināja to uzturvērtību un bieži lika izmantot hidrolizātus barošanai ar zondi. Lai gan vēl nesen varēja dzirdēt par pacientu "uzturu" ar albumīna infūzijām, patiesais šī proteīna pilnīgas hidrolīzes periods ārpus kuņģa-zarnu trakta - 70 dienas - skaidri ilustrē šādu cerību veltīgumu.
1943.-1944.gadā. Karolinskas institūtā Stokholmā Arvīds Vretlinds radīja dializēts kazeīna hidrolizāts- aminosols, kas joprojām tiek uzskatīts par vienu no labākajiem starp analogiem un pat tiek ražots. Mūsu valstī augstas kvalitātes olbaltumvielu hidrolizātu kā parenterālu amīna slāpekļa avotu radīšana kļuva iespējama 60. gados, pateicoties A.N. Filatovs (LIPC) un N.F. Košeļevs (VMedA).
Tiešā saistība starp olbaltumvielu hidrolīzes pakāpi un tās asimilācijas iespējām noveda pie nākamā loģiskā soļa - brīvo sintētisko L-aminoskābju maisījumi . Kļuva iespējams pārvērst realitātē klasiskos ieteikumus par aminoskābju attiecību, ko izvirzīja W.C. Roze vēl 1934.-1935.gadā. (starp citu, 1938. gadā viņš formulēja noteikumu par neaizvietojamām aminoskābēm). Tieši šādu zāļu intravenoza ievadīšana, ja ir pietiekams enerģijas atbalsts ar ogļhidrātu un tauku emulsijām, patiešām nodrošina vitāli svarīgu paša proteīna sintēzi. Tātad tālākā attīstība jau bija aminoskābju maisījumu radīšanas virzienā - kā vispārējai lietošanai (Aminosteril, Moriamin, Freamin, Vamin utt.), un īpašs- piemēram, drošs pret hepatocelulāro ( Hepasterils, Aminosteril-Nera) vai nieru ( Neframīns, Aminosteril-Nephro) nepietiekamība.
Ogļhidrātu un slāpekļa komponentu kombinācija, kā arī maģistrālo vēnu kateterizācijas tehnikas attīstība pirmo reizi radīja iespēju ilgstošai pilnīgai parenterālai mākslīgai barošanai. Šīs pieejas prioritāte, ko sauc "Amerikāņu metode" , pieder amerikānim Stenlijam Dudrikam un viņa darbiniekiem. Saskaņā ar šīs grupas datiem (1966-1971) enerģijas vajadzības var pārklāt ar koncentrētu glikozes šķīdumi, a plastmasas - ar olbaltumvielu hidrolizātu vai citu palīdzību aminoskābju preparāti ar elektrolītu, vitamīnu un mikroelementu pievienošanu. Izrādījās, ka pilnīga primāro un beznosacījumu organisma vajadzību – enerģijas – apmierināšana ar ogļhidrātiem ļauj tam izmantot aminoskābju “pārpalikumu” plastmasas vajadzībām. Šie pētījumi pirmo reizi pārliecinoši pierādīja iespēju ne tikai nodrošināt adekvātu plastisko atbalstu pacientiem pēcagresīvā periodā vai ilgstošu, mēnešus ilgu uzturu pacientiem ar smagu zarnu gremošanas nepietiekamību, bet arī bērna normālu attīstību. ķermenis saņem tikai parenterālu barošanu.
Tomēr liela apjoma augstas osmolāro šķīdumu ieviešana radīja neatkarīgas problēmas - no osmodiurēzes līdz flebītam, un tauku komponenta trūkums "Dadrik shēmā" neļāva parenterālai barošanai būt pilnībā adekvātai. Pacienti bieži cieta no specifiska dermatīta un citām komplikācijām, ko izraisīja neaizvietojamo taukskābju – linolskābes, linolēnskābes un citu – deficīts.
Parenterālās uztura tālākai attīstībai bija nepieciešama pilnīgāka un visaptverošāka trofiskās homeostāzes atjaunošana. Tā saucamais "Eiropas metode" pilnīgai parenterālai barošanai , atšķirībā no amerikāņu, liecina monosaharīdu šķīdumu un aminoskābju maisījumu kombinācija ar tauku emulsijām. Izveidota 1957. gadā A. Wretlind laboratorijā uz sojas eļļas bāzes, ļoti dispersa tauku emulsija "Intralipīds" un tā plašo klīnisko pētījumu veikšana bija pirmais nozīmīgais solis šajā virzienā. Vēl agrāk kļuva skaidra heparīna kofaktora loma tauku emulsiju uzsūkšanā, kas sastāv no lipoproteīna lipāzes aktivācijas (N. Endelberg, 1956). Sākotnēji grūtības apvienot dažādas sastāvdaļas vienā programmā bija saistītas ar nepieciešamību precīzi saglabāt katras no tām proporcijas, tempu un ievadīšanas secību, kam bija nepieciešami vairāki precīzi regulējami infūzijas sūkņi. Mūsdienu sterilizācijas un pH stabilizācijas tehnoloģijas ir ļāvušas ražot kombinētu barotni, kas apvieno gan ogļhidrātus, gan aminoskābes, nesadalot pēdējās Maillard reakcijā. Tas noveda pie tādu narkotiku radīšanas kā "Aminomvx 1" vai "AKE 3000"(Fresenius), kas satur aminoskābes, monosaharīdus un poliolus tādā koncentrācijā, kas nodrošina atbilstošu uzturu ar līdzsvarotu šķidruma un elektrolītu slodzes apjomu. Šī pieeja vienkāršo pašu parenterālās barošanas metodi, ļaujot to izmantot ne tikai klīnikā, bet arī mājās daudzus mēnešus. Šis virziens ir atradis turpmāku attīstību kompleksās intravenozās uztura koncepcijā. "viss vienā" .
Tas sastāv no visu uztura sastāvdaļu (ogļhidrātu, tauku, aminoskābju, elektrolītu, mikroelementu un vitamīnu) apvienošanas vienā pudelē tieši pirms lietošanas, kam seko iegūtā maisījuma infūzija visu diennakti. Šo tehnoloģiju izstrādāja un pirmo reizi ieviesa S. Solassons un H. Džojē Monpeljē slimnīcā 1972. gadā. Pētījumi ir pierādījuši dažādu vienā traukā apvienotu uzturvielu substrātu stabilitāti. Atrasts arī optimālais materiāls traukiem: izrādījās, ka tā var būt tikai etilvinilacetāta plēve, bet ne polivinilhlorīds, no kura uzturvielu maisījuma lipīdi ekstrahē toksisko dietilftalātu. Lai izslēgtu baktēriju un sēnīšu piesārņojumu, infūzijas ceļā jāiekļauj filtrs, kas aiztur daļiņas, kas lielākas par 1,2 mikroniem.
Izmantojot šo metodi, neolbaltumvielu uzturvielu kaloriju saturs tiek sasniegts līdz 159,6 kcal uz 1 g slāpekļa, kas ir tuvu optimālajai attiecībai 150/1. Izrādījās, ka tauku emulsijas ir labāk panesamas un uzsūcas, īstenojot šo konkrēto shēmu. Vēnu sieniņu un plaušu parenhīmas bojājumi ar augstu osmolāro šķīdumu palīdzību ir izslēgti, samazinās vielmaiņas traucējumu risks, kas raksturīgs pilnīgai parenterālai barošanai. Saskaņā ar M. Deitel (1987) galvenās kompleksās parenterālās barošanas priekšrocības "viss vienā" ietver:
- minimāls manipulāciju skaits ar tvertnēm, kas satur barības vielu substrātus, un līdz ar to minimāls infūzijas vides un sistēmu inficēšanās risks;
- ietaupot personāla laiku, palīgmateriālus un tehniskos līdzekļus (infūzijas sistēmas, infūzijas sūkņi);
- lielāka pacienta pārvietošanās brīvība, turpinot infūziju;
- parenterālas barošanas iespēja ērtākā mājas vidē.
Tomēr parenterālās barošanas tehnoloģiju masveida ieviešana ir iekļāvusi problēmu dienaskārtībā komplikācijas- tehniskā, vielmaiņas, organopatoloģiskā, septiskā un organizatoriskā vai ekonomiskā.
Tehniskas komplikācijas saistīta ar asinsvadu piekļuvi, vēnu kateterizāciju un katetra aprūpi. Starp tiem kā potenciāli letāli bīstamākie ir hemo- un pneimotorakss, vēnu bojājumi ar asiņošanas attīstību, sirds kambaru perforācija ar perikarda tamponādi, ritma traucējumi un gaisa embolija.
Metabolisma komplikācijas parasti rodas saistībā ar nepietiekamu parenterālu uzturu un ietver glikozes līmeņa nestabilitāti asinīs, ievadīto triglicerīdu metabolisma, skābju-bāzes līdzsvara un ekstracelulārā šķidruma elektrolītu sastāva traucējumus.
Uz organopatoloģiskas komplikācijas ietver, piemēram, akūtu elpošanas mazspēju un aknu darbības traucējumus.
Septiskās komplikācijas saistīta ar katetra, infūzijas trakta vai pašu injicēto šķīdumu infekciju.
Organizatoriskas problēmas , kas mūsdienās ir īpaši aktuāli mūsu medicīnai, izriet no augstajām aminoskābju šķīdumu un tauku emulsiju izmaksām, un vēl jo vairāk mūsdienu sistēmām šādu šķīdumu un iekārtu programmētai ievadīšanai, kas ļauj novērtēt mākslīgā uztura atbilstību. piemēram, tā sauktie gāzu metabologrāfi.
Enterālā mākslīgā barošana
Mākslīgā barošana caur zondi bija vispopulārākā laikā, kad parenterālās barošanas atbalsta iespējas vēl bija ļoti ierobežotas. Pēdējo 10-15 gadu laikā ārzemēs ir izstrādāti protokoli, standarti un shēmas, kas atdzīvina veco, bet vairāk fizioloģisko metodi, kas balstīta uz jauniem principiem un tehnoloģiskām iespējām.
Barošana ar zondi joprojām ir indicēta, ja perorālā barošana nav iespējama, piemēram, sejas žokļu operācijas, barības vada traumas, apziņas traucējumi, ēdiena atteikums. Pārejai no parenterālas uz enterālo barošanu nav precīzu formalizētu robežu; lēmums vienmēr ir ārstējošā ārsta kompetencē. Lai agrāk pārietu uz enterālo uzturu, tiek izmantota pastiprināta parenterālā barošana, kas veicina pakāpenisku gremošanas un rezorbcijas funkciju atjaunošanos.
Enterālās mākslīgās barošanas atdzimšanas pamats bija sabalansēts uzturs- barības vielu maisījumi, kas ļauj kvalitatīvi un kvantitatīvi segt organisma vajadzības un tiek ražoti lietošanai gatavā šķidrā veidā vai ūdenī atšķaidītu pulveru veidā.
Sabalansētu uzturu iedala zemas un lielas molekulmasas. enerģijas nesēji zemas molekulmasas diētas ir pārsvarā ogļhidrāti, un iekšā makromolekulārais dominē dabīgie proteīni – gaļa, piena produkti, soja. Vitamīnu, minerālvielu un mikroelementu saturs tiek pielāgots atbilstoši klīniskajai situācijai un būtisko uzturvielu daudzumam. Svarīga sabalansēta uztura priekšrocība ir to rūpnieciskās ražošanas iespēja.
Populārākais veids, kā piekļūt gremošanas traktam, joprojām ir nazogastrālo un nazoenterisko (nazoduodenālo, nazojunālo) caurulīšu katetru lietošana. Tās atšķiras pēc garuma, formas, izgatavošanas materiāla, tās var būt vienlūmena un dubultlūmena, ar dažāda līmeņa caurumiem, kas ļauj papildus barošanai atrisināt arī virkni citu uzdevumu.
Joprojām bieži izmanto visvienkāršāko kuņģa zondēšanu caur degunu vai muti; zondes ievietošanu zarnās veicina dažādas olīvas. Nesen kopā ar vītņveida transnazālām zondēm, kuras ilgstoši tiek izmantotas no silikona gumijas un poliuretāna, ir parādījušās perkutānas endoskopiskās gastrostomijas un punkcijas katetra jejunostomijas sistēmas, kas atrisina kosmētiskas problēmas. Lielu ieguldījumu katetra zondu iestatīšanas tehnikā sniedza endoskopisko paņēmienu attīstība, kas ļauj veikt šīs manipulācijas nesāpīgi un atraumatiski. Svarīgs posms tehnoloģijas attīstībā bija infuzatoru sūkņu ieviešana, kas nodrošina nepārtrauktu vienmērīgu šķīdumu iesmidzināšanu. Tie ir divu veidu - atdzesēti un maza izmēra individuāli, ar kuriem var ievadīt maisījumu tikai noteiktā tempā. Maisījuma padevi var veikt visu diennakti, netraucējot nakts atpūtai. Vairumā gadījumu tas arī ļauj izvairīties no sarežģījumiem, kas izpaužas kā pilnuma sajūta kuņģī, slikta dūša, vemšana un caureja, kas nav nekas neparasts, lietojot sabalansētus maisījumus porcijās.
Vēl nesen mākslīgais uzturs bija klīnikas prerogatīva; šodien ir kļuvis iespējams to turpināt mājās. Veiksmīgai ambulatorās mākslīgās barošanas īstenošanai nepieciešama pacientu izglītošana un specializētas ilustrētas literatūras nodrošināšana. Pēc īsas konsultācijas klīnikā pacients saņem mākslīgās barošanas sistēmu; pastāvīgas konsultācijas viņam tiek garantētas turpmāk.
Ja enterālā barošana nav iespējama, ilgstoši parenterālu barošanu var ievadīt arī mājās, izmantojot implantētu venozo pastāvīgo katetru. Nakts infūzijas padara pacientu kustīgu, ļaujot viņam veikt parastās darbības dienas laikā. Atgriešanās mājās, pie ģimenes un draugiem, būtiski uzlabojot dzīves kvalitāti, pozitīvi ietekmē pacienta vispārējo stāvokli.
Pašreizējais zinātnisko koncepciju un mākslīgās barošanas tehnoloģiju līmenis ļauj risināt klīniskas problēmas, kas bija nepieejamas pirms 20-30 gadiem. Plašas zarnu rezekcijas, gremošanas anastomožu mazspēja, smagas kuņģa-zarnu trakta malformācijas kļuva savienojamas ar dzīvību un pat normālu augšanu. Taču, līdz pēdējie sasniegumi šajā jomā mūsu valstī kļūs par ikdienas (un visuresošu!) realitāti, priekšā vēl tāls ceļš ejams, kura galvenais nosacījums ir konsekventa, fundamentāla un objektīva izglītības programma.
Anestezioloģijas un reanimācijas katedras aspirante
un ārkārtas pediatrija ar FPC un PP SPbGPMA kursu
Vadims Jurijevičs Grišmanovs;
cand. medus. Zinātnes, Anestezioloģijas katedras asociētais profesors -
reimmatoloģija un neatliekamā pediatrija ar kursu FPC un
PP SPbGPMA Konstantīns Mihailovičs Ļebedinskis
Mākslīgo uzturu izmanto gadījumos, kad pacienta barošana caur muti ir apgrūtināta vai neiespējama. Cēloņi var būt barības vada slimības (barības vada stenoze ar apdegumiem vai audzēja saspiešana), kuņģa slimības (kuņģa vēzis), zarnu slimības (audzēji, Krona slimība utt.). Mākslīgo uzturu izmanto, gatavojoties operācijai novājinātiem, novājinātiem pacientiem, lai palielinātu vitalitāti un iespēju labāk pārnest ķirurģisko iejaukšanos. Mākslīgo barošanu var veikt, izmantojot zondi, kas ievietota kuņģī caur muti vai degunu, vai gastrostomu.
Jūs varat vadīt barības vielu šķīdumus ar klizmu, kā arī parenterāli, apejot gremošanas traktu.
I. Zondes barošana
Medmāsai ir labi jāpārzina pacienta barošanas metode caur zondi, radot pacientam minimālu diskomfortu.
Šai procedūrai jums ir jāsagatavo:
Sterila plāna gumijas zonde ar diametru 0,5-0,8 cm;
vazelīns vai glicerīns;
Piltuve vai šļirce Dženeta;
šķidra pārtika.
Secība.
1. Apstrādājiet zondi ar vazelīnu vai glicerīnu.
2. Caur apakšējo deguna eju ievietojiet zondi 15-18 cm dziļumā.
3. Ar kreisās rokas pirkstiem nosakiet tās stāvokli nazofarneksā un piespiediet to pret rīkles aizmugurējo sienu. Bez šādas pirkstu kontroles zonde var iekļūt trahejā.
4. Noliec pacienta galvu nedaudz uz priekšu un ar labo roku piespied zondi uz barības vada vidējo trešdaļu; ja izelpas laikā gaiss neizplūst un pacienta balss ir saglabāta, tad zonde atrodas barības vadā.
5. Pievienojiet zondes brīvo galu piltuvei.
6. Lēnām ielejiet gatavo ēdienu piltuvē.
7. Pēc tam ielejiet piltuvē tīru ūdeni, lai izskalotu zondi un izņemtu piltuvi.
8. Piestipriniet zondes ārējo galu pie pacienta galvas tā, lai tas viņam netraucētu.
Neizņemiet zondi visā barošanas periodā, kas parasti ilgst 2-3 nedēļas.
Kā barību zondes barošanai var izmantot saldo tēju, jēlas olas, augļu dzērienu, minerālūdeni bez gāzes, buljonu, krējumu. Caur zondi var ievadīt ne vairāk kā 600-800 ml. Šim nolūkam ir īpašs preparāts ENPIT, kas ir homogenizēta emulsija, kas sabalansēta ar olbaltumvielām, taukiem, ogļhidrātiem, vitamīniem un minerālsāļiem.
II. Pacienta barošana caur gastrostomu
Šo operāciju (uzliekot gastrostomiju) veic ar barības vada aizsprostojumu un pīlora stenozi (sašaurināšanos). Gastrostomija grieķu valodā (gaster - "kuņģis", stoma - "mute, caurums") - "kuņģa fistula".
Gastrostomijas caurule ir gumijas caurule, kas parasti iziet pie kreisās taisnās vēdera daļas. Barošanas metode caur gastrostomiju ir vienkārša: zondes brīvajā galā ir pievienota piltuve, caur kuru kuņģī nelielās porcijās (50 ml) 6 reizes dienā tiek ievadīta karsēta šķidra barība. Pakāpeniski ievadītā ēdiena daudzums tiek palielināts līdz 25-500 ml, un barošanas reižu skaits tiek samazināts līdz četrām reizēm. Dažreiz pacientam ļauj košļāt ēdienu pašam, pēc tam to atšķaida glāzē šķidruma un jau atšķaidītu ielej piltuvē. Izmantojot šo barošanas iespēju, tiek saglabāts kuņģa sekrēcijas reflekss.
III. Ēšana ar klizmu
Pilienu (uztura) klizmas ir paredzētas rezorbcijas iedarbībai uz ķermeni. Lieto uztura medikamentu ievadīšanai pacienta zarnās. Izmantojiet 0,85% nātrija hlorīda šķīdumu, 5% glikozes šķīdumu, 15% aminoskābju šķīdumu. Šo uztura metodi izmanto, ja nav iespējams īstenot ne dabisko, ne parenterālo uzturu. 20-30 minūtes pēc tīrīšanas tiek uzklāta pilināmā klizma. Pilienu klizmai jums jāsagatavo:
Esmarha krūze (gumijas, emaljēta vai stikla);
Divas gumijas caurules, kas savienotas ar pilinātāju;
Bieza vēdera caurule. Gumijas caurules un zondi savieno stikla caurule. Uz gumijas caurules virs pilinātāja jāpiestiprina skrūvskava;
Ārstnieciskais šķīdums uzkarsēts līdz 38-40°C. To ielej Esmarha krūzē, piekārtu uz statīva. Lai šķīdums neatdziest, krūze tiek ietīta ar kokvilnas pārvalku vai sildīšanas paliktni;
Petrolatums.
Secība:
1. Novietojiet pacientu viņam ērtā stāvoklī (iespējams, uz muguras).
2. Pēc skavas atvēršanas piepildiet sistēmu ar šķīdumu (šķīdumam vajadzētu parādīties no kuņģa caurules) un aizveriet skavu.
3. Ievietojiet ar vazelīnu ieeļļotu zondi taisnajā zarnā 20-30 cm dziļumā.
4. Izmantojiet skavu, lai pielāgotu pilienu ātrumu, ne ātrāk kā 60-100 minūtē. Šīs procedūras laikā medmāsai ir jānodrošina nemainīgs ātrums un šķīdums paliek silts.
IV. parenterālā barošana
Tas tiek parakstīts pacientiem ar gremošanas trakta obstrukcijas simptomiem, kad normāls uzturs nav iespējams, pēc barības vada, kuņģa, zarnu uc operācijām, pacientiem ar nepietiekamu uzturu, gatavojoties operācijai.
Veicot barības vielu infūziju caur subklāviju, iespējamas tādas komplikācijas kā katetra infekcija, holestāze (žults stāze), kaulu bojājumi un mikroelementu deficīts. Tāpēc izņēmuma gadījumos un saskaņā ar stingrām norādēm ir jāizmanto parenterāla barošana. Šim nolūkam izmanto proteīnu hidrolīzes produktus, aminoskābes saturošus preparātus: hidrolizīnu, kazeīna proteīna hidrolizātu, fibrinosolu, kā arī mākslīgos aminoskābju maisījumus - alvezīnu, levamīnu, poliamīnu; tauku emulsijas - lipofundīns, indralipīds, 10% glikozes šķīdums līdz 1 - 1,5 litriem dienā. Papildus jāinjicē līdz 1 litram elektrolītu šķīdumu, B vitamīnu, askorbīnskābes. Līdzekļi parenterālai ievadīšanai tiek ievadīti intravenozi. Pirms ievadīšanas tos uzkarsē ūdens vannā līdz ķermeņa temperatūrai 37 ° C. Ir stingri jāievēro zāļu ievadīšanas ātrums: hidrolizīns, kazeīna proteīna hidrolizāts, fibrinosols, poliamīns pirmajās 30 minūtēs tiek ievadīts ar ātrumu 10-20 pilieni minūtē, un ar labu panesamību ievadīšanas ātrums tiek palielināts. līdz 40-60 pilieniem minūtē. Poliamīns pirmajās 30 minūtēs tiek ievadīts ar ātrumu 10-20 pilieni minūtē un pēc tam 25-30 pilieni minūtē. Ātrāka ievadīšana ir nepraktiska, jo aminoskābju pārpalikums netiek absorbēts un izdalās ar urīnu. Lipofundin S (10% šķīdums) injicē pirmajās 10-15 minūtēs ar ātrumu 15-20 pilieni minūtē, un pēc tam pakāpeniski 30 minūšu laikā palielina ievadīšanas ātrumu līdz 60 pilieniem minūtē. Visus preparātus ievada 3-5 stundu laikā 500 ml apjomā. Strauji ieviešot proteīna preparātus, pacientam var rasties karstuma sajūta, sejas pietvīkums, apgrūtināta elpošana.