Šī gada februārī uzgāju rakstu “Šunti nav mūžīgi”. Laikraksta "Vechernyaya Moskva" korespondents sarunājās ar Kardioloģijas pētījumu centra Rentgena un asinsvadu metožu laboratorijas vadītāju, medicīnas zinātņu doktoru A.N. Samko. Tas bija par koronāro artēriju šuntēšanas (CABG) efektivitāti. Dr.Samko uzzīmēja drūmu ainu: pēc gada tiek slēgti 20% šuntu, bet pēc 10 gadiem, kā likums, viss! Atkārtota manevrēšana, viņaprāt, ir riskanta un ārkārtīgi sarežģīta. Un tas nozīmē, ka mūžs tiek garantēts tikai par 10 gadiem.
Mana pieredze kā ilgstošam kardioķirurģijas pacientam, kuram ir veiktas divas koronāro artēriju šuntēšanas operācijas, liecina, ka šos periodus var palielināt – galvenokārt ar regulārām fiziskām aktivitātēm.
Savu slimību un operācijas uztveru kā likteņa izaicinājumu, kam aktīvi un drosmīgi jāpretojas. Diemžēl fiziskās aktivitātes pēc CABG tiek pieminētas tikai garāmejot, starp citu. Turklāt pastāv uzskats, ka daļa pacientu pēc sirds operācijas dzīvo laimīgi un ilgi bez piepūles. Tādus cilvēkus neesmu satikusi. Tas, par ko es gribu runāt, nav brīnums, nevis veiksme un nevis laimīga sakritība, bet gan Krievijas ķirurģijas zinātniskā centra ārstu augstās profesionalitātes un manas neatlaidības kombinācija, pildot savu ierobežojumu un slodžu programmu (RON). ).
Mans stāsts ir šāds. Dzimis 1935. gadā. Jaunībā viņš daudzus gadus cieta no malārijas, kara laikā slimoja ar tīfu. Māte - sirds, nomira 64 gadu vecumā.
1993. gada oktobrī pārcietu plašu kreisā kambara transmurālu aizmugures-laterālu miokarda infarktu, un 1995. gada martā man tika veikta koronāro artēriju šuntēšana - tika iešūti 4 šunti. 13 gadus vēlāk, 2008. gada aprīlī, tika veikta viena šunta angioplastika. Pārējie trīs darbojās normāli. Un pēc 14 gadiem un 3 mēnešiem man pēkšņi sākās stenokardijas lēkmes, kas man nekad agrāk nebija bijušas. Aizbraucu uz slimnīcu, pēc tam uz Zinātnisko kardioloģijas centru. Man tika veikta papildu pārbaude Krievijas ķirurģijas zinātniskajā centrā. Rezultāti parādīja, ka tikai divi no četriem šuntiem darbojās normāli, un 2009. gada 15. septembrī profesors B.V. Šabalkins man veica otro koronāro artēriju šuntēšanas operāciju.
Kā redzat, ar šuntiem esmu ievērojami pagarinājis savu dzīves ilgumu un esmu pārliecināts, ka esmu to parādā savai RON programmai.
Ārsti manu pēcoperācijas fizisko slodzi joprojām uzskata par pārāk augstu, iesaka vairāk atpūsties un pastāvīgi dzert zāles. Es tam nevaru piekrist. Es gribu veikt rezervāciju uzreiz - pastāv risks, bet šis risks ir pamatots. Apzinoties savas situācijas nopietnību, jau no paša sākuma ieviesu savā sistēmā noteiktus ierobežojumus: izslēdzu skriešanu, vingrinājumus ar hanteles, uz šķērsstieņa, atspiešanos uz rokām no grīdas un citus spēka vingrinājumus.
Parasti poliklīniku ārsti KAŠ operāciju saista ar vainu pastiprinošiem faktoriem un uzskata, ka operējamais ir lemts vienai partijai: klusi, mierīgi izdzīvo savu dzīvi un nemitīgi dzer zāles. Bet manevrēšana nodrošina normālu asins piegādi sirdij un ķermenim kopumā! Un cik daudz darba, pūļu un naudas ir ieguldīts, lai glābtu pacientu no nāves un dotu viņam iespēju dzīvot tālāk!
Esmu pārliecināts, ka arī pēc tik smagas operācijas dzīve var būt piepildīta. Un es nevaru samierināties ar dažu ārstu kategoriskiem apgalvojumiem, ka manas slodzes ir pārmērīgas. Tie man ir labi. Bet es zinu, ka, ja parādās priekškambaru mirdzēšana, stipras sāpes sirds rajonā vai asinsspiediena apakšējā robeža pārsniedz 110 mm Hg, nekavējoties jāsazinās ar ātro palīdzību. Diemžēl neviens nav pasargāts no tā.
Manā RON programmā ir iekļauti pieci vienumi:
1. Fiziskā apmācība, pastāvīga un pakāpeniski pieaugoša līdz noteiktai robežai.
2. Ierobežojumi uzturā (galvenokārt antiholesterīns).
3. Pamazām samaziniet medikamentu uzņemšanu, līdz tie pilnībā izzūd (lietoju tikai ārkārtas gadījumos).
4. Stresa apstākļu novēršana.
5. Pastāvīga nodarbinātība ar interesantu biznesu, neatstājot brīvu laiku.
Krājot pieredzi, pamazām palielināju fiziskās aktivitātes, iekļāvu jaunus vingrinājumus, bet tajā pašā laikā stingri kontrolēju savu stāvokli: asinsspiedienu, pulsu, veicu ortostatisko pārbaudi, sirds sagatavotības testu.
Mana ikdienas fiziskā aktivitāte sastāvēja no dozētas pastaigas (3-3,5 stundas ar tempu 138-140 soļi minūtē) un vingrošanu (2,5 stundas, 145 vingrinājumi, 5000 kustības). Šī slodze (mērītā iešana un vingrošana) tika veikta divos posmos - no rīta un pēcpusdienā.
Ikdienas aktivitātēm tika pievienotas sezonas aktivitātes: slēpošana ar pieturām ik pēc 2,5 km, lai mērītu pulsu (kopā 21 km 2 stundās 15 minūtēs ar ātrumu 9,5 km stundā) un peldēšana, vienreizēja vai daļēja - 50-200 m (800 m 30 minūtēs).
15 gadu laikā, kas pagājuši kopš pirmās CABG operācijas, esmu nostaigājis 80 tūkstošus kilometru, veicot attālumu, kas vienāds ar diviem zemes ekvatoriem. Un līdz 2009. gada jūnijam viņš nezināja, kas ir stenokardijas lēkmes vai elpas trūkums.
Es to darīju nevis aiz vēlmes demonstrēt savu ekskluzivitāti, bet gan aiz pārliecības, ka asinsvadi, dabiskie un mākslīgie (šunti), sabojājas (aizsprosto) nevis no fiziskas slodzes, īpaši smagas, bet gan progresējošas aterosklerozes dēļ. Savukārt fiziskās aktivitātes kavē aterosklerozes attīstību, uzlabo lipīdu vielmaiņu, palielinot augsta blīvuma (labā) holesterīna saturu asinīs un samazinot zema blīvuma (sliktā) holesterīna saturu, tādējādi samazinot risku saslimt ar aterosklerozi. tromboze. Man tas ir ļoti svarīgi, jo mans kopējais holesterīna līmenis svārstās pie augšējās robežas. Palīdz tikai tas, ka augsta un zema blīvuma holesterīna attiecība, triglicerīdu saturs un holesterīna aterogenitātes koeficients nekad nepārsniedz noteiktās normas.
Fiziskie vingrinājumi, pakāpeniski palielinot un sniedzot aerobo efektu, stiprina muskuļus, palīdz uzturēt locītavu kustīgumu, palielina minūšu asins izplūdi, samazina ķermeņa svaru, labvēlīgi ietekmē zarnu darbību, uzlabo miegu, paaugstina tonusu un garastāvokli. Turklāt tie palīdz citu ar vecumu saistītu slimību profilaksē un ārstēšanā - prostatīts, hemoroīdi. Uzticams rādītājs, ka slodze nav pārmērīga, ir deguna elpošana, tāpēc elpoju tikai caur degunu.
Visi ir pietiekami informēti par dozētu iešanu. Bet es joprojām vēlos apstiprināt tā lietderību un efektivitāti, atsaucoties uz pazīstama ķirurga viedokli, kurš pats nebija saistīts ar sportu, bet aizrāvās ar medībām. Medības ir gara pastaiga. Tas būs par akadēmiķi A. V. Višņevski. No studentu gadiem, anatomijas aizrauts un prokurora mākslu apguvis līdz pilnībai, viņam patika stāstīt paziņām visādas amizantas detaļas. Piemēram, ka katrā cilvēka ekstremitātē ir 25 locītavas. Tādējādi ar katru soli tiek iedarbinātas 50 šarnīrveida sekcijas. Vienlaicīgi nepaliek 48 krūšu kaula un ribu locītavas un 46 mugurkaula kaulainās virsmas. Viņu kustības ir grūti pamanāmas, bet tās atkārtojas ik uz soļa, ar katru ieelpu un izelpu. Ņemot vērā, ka cilvēka ķermenī ir 230 locītavas, cik daudz smērvielas tām vajag un no kurienes šī smērviela nāk? Uzdevis šo jautājumu, Višņevskis pats uz to atbildēja. Izrādās, ka eļļošanu nodrošina pērļu balta skrimšļa plāksne, kas pasargā kaulus no berzes. Tam nav neviena asinsvada, un tomēr skrimslis saņem barību no asinīm. Tās trīs slāņos ir "celtnieku" šūnu armija. Augšējais slānis, kas nolietojas šuvju berzes dēļ, tiek aizstāts ar apakšējiem. Tas ir līdzīgi tam, kas notiek ādā: ar katru kustību apģērbs izdzēš virsējā slāņa atmirušās šūnas, un tās tiek aizstātas ar apakšā esošajām. Bet skrimšļu veidošanās nemirst neslavas cienīgi, tāpat kā ādas šūna. Nāve viņu pārveido. Tas kļūst mīksts un slidens, pārvēršoties par smērvielu. Tātad uz berzes virsmas veidojas vienmērīgs "ziedes" slānis. Jo intensīvāka slodze, jo vairāk "celtnieku" iet bojā un ātrāk veidojas smērviela. Vai šī nav himna staigāšanai!
Pēc pirmās KAŠ operācijas svars turējās 58-60 kg robežās (ar augumu 165 cm), medikamentus lietoju tikai ārkārtas gadījumos: ar asinsspiediena, temperatūras, pulsa paaugstināšanos, galvassāpēm, aritmiju. Galvenās grūtības man sagādāja uzbudināmā nervu sistēma, ar kuru praktiski netiku galā, un tas ietekmēja izmeklējumu rezultātus. Krasais asinsspiediena un pulsa pieaugums sajūsmas dēļ maldināja ārstus par manām faktiskajām fiziskajām iespējām.
Izanalizējot ilgstošas fiziskās sagatavotības statistiku, noteicu optimālo sirdsdarbības ātrumu savai operētajai sirdij, kas garantē fizisko vingrinājumu drošību un aerobo efektu. Mans optimālais pulss nav viennozīmīgs, tāpat kā Kūperam, tam ir plašāks aerobo vērtību diapazons atkarībā no fiziskās aktivitātes veida. Vingrošanas vingrinājumiem - 94 sitieni / min; dozētai staigāšanai - 108 sitieni / min; peldēšanai un slēpošanai - 126 sitieni / min. Pulsa augšējās robežas sasniedzu reti. Galvenais kritērijs bija tas, ka impulsa atgūšana līdz sākotnējai vērtībai, kā likums, notika ātri. Gribu brīdināt: Kūpera ieteiktais optimālais pulss 70 gadus vecam vīrietim – 136 sitieni/min – pēc miokarda infarkta un KAŠ operācijas ir nepieņemams un bīstams! Ik gadu ilgstošās fiziskās sagatavotības rezultāti apliecināja, ka esmu uz pareizā ceļa, un pēc pirmās KAŠ izdarītie secinājumi bija pareizi.
To būtība ir šāda:
Operējamais galvenais ir dziļi apzināta KAŠ operācijas nozīmes izpratne, kas glābj pacientu, atjaunojot normālu asins piegādi sirds muskulim, un dod viņam iespēju nākotnei, bet nenovērš operācijas cēloni. slimība - asinsvadu ateroskleroze;
Operētajai sirdij (AKS) ir liels potenciāls, kas izpaužas ar pareizi izvēlētu dzīvesveidu un fizisko sagatavotību, kas jādara pastāvīgi;
Sirds, tāpat kā jebkura mašīna, ir jātrenē, īpaši pēc miokarda infarkta, kad vairāk nekā 25% sirds muskuļa ir pārvērtušies par rētu, un nepieciešamība pēc normālas asins piegādes paliek nemainīga.
Tikai pateicoties manam dzīvesveidam un fiziskās sagatavotības sistēmai, man izdevās uzturēt labu fizisko formu un veikt otro KAŠ operāciju. Tāpēc jebkuros apstākļos, pat slimnīcā, vienmēr centos nepārstāt fiziskos treniņus, kaut arī samazinātā apjomā (vingrošana - 10-15 minūtes, staigāšana pa palātu un koridoriem). Atrodoties slimnīcā un pēc tam Kardioloģijas pētniecības centrā un Krievijas ķirurģijas pētniecības centrā, es pirms otrās CABG operācijas kopā nogāju 490 km.
Divi no maniem četriem šuntiem, kas tika novietoti 1985. gada martā, ar fizisko sagatavotību izdzīvoja 14,5 gadus. Tas ir diezgan daudz, salīdzinot ar raksta "Šunti nav mūžīgi" datiem (10 gadi) un Krievijas ķirurģijas zinātniskā centra statistiku (7-10 gadi). Tātad kontrolētas fiziskās aktivitātes efektivitāte miokarda infarkta un koronāro artēriju šuntēšanas gadījumā man šķiet pierādīta. Vecums nav šķērslis. Fizisko aktivitāšu nepieciešamība un apjoms jānosaka, ņemot vērā operētā pacienta vispārējo stāvokli un citu slimību klātbūtni, kas ierobežo viņa fizisko aktivitāti. Pieejai jābūt stingri individuālai. Man ļoti paveicās, ka man blakus vienmēr bija inteliģenta, jūtīga un uzmanīga daktere – mana sieva. Viņa ne tikai mani novēroja, bet arī palīdzēja pārvarēt gan medicīnisko analfabētismu, gan bailes no iespējamas negatīvas sirds un asinsvadu sistēmas reakcijas uz arvien pieaugošām fiziskām aktivitātēm.
Eksperti saka, ka atkārtotas operācijas ir īpašas grūtības ķirurgiem visā pasaulē. Mana atveseļošanās pēc otrās operācijas nebija tik gluda kā pirmajā reizē. Divus mēnešus vēlāk, veicot šāda veida vingrinājumus, piemēram, staigājot ar devu, parādījās dažas stenokardijas pazīmes. Un, lai gan tos viegli noņemt, paņemot vienu nitroglicerīna tableti, tas mani ļoti mulsināja. Vai es sapratu? ka nav iespējams izdarīt pārsteidzīgus secinājumus - pēc operācijas pagājis pārāk maz laika. Jā, un rehabilitācija sanatorijā sākās jau 16. dienā (pēc pirmās operācijas vairāk vai mazāk aktīvās darbības sāku pēc 2,5 mēnešiem). Turklāt nevarēja neņemt vērā, ka kļuvu par 15 gadiem vecāka! Tas viss ir taisnība, bet, ja cilvēks, pateicoties savai sistēmai, sasniedz noteiktus pozitīvus rezultātus, viņš ir iedvesmots un pārliecināts par sevi. Un, kad pēkšņi liktenis viņu atgrūž, padarot viņu neaizsargātu un bezpalīdzīgu, tā ir traģēdija, kas saistīta ar ļoti spēcīgām jūtām.
Savelkot sevi, sāku izstrādāt jaunu dzīves un fiziskās sagatavotības programmu un ātri pārliecinājos, ka mans darbs nav bijis veltīgs, jo pamata pieejas palika nemainīgas, bet slodžu apjoms un intensitāte būs jāpalielina. lēnāk, ņemot vērā manu jauno stāvokli un stingras kontroles pār to apstākļos. Sākot ar lēnām pastaigām un 5-10 minūšu vingrošanas iesildīšanos (galvas masāža, iegurņa un galvas rotācijas kustības, bumbas piepūšana 5-10 reizes), 5 mēnešus pēc operācijas palielināju fizisko slodzi līdz 50% no iepriekšējās: vingrošana 1 stundu 30 minūtes (72 vingrinājumi, 2300 kustības) un dozētā iešana 1 stundu 30 minūtes ar tempu 105-125 soļi minūtē. Es tos izpildu tikai vienu reizi no rīta, nevis divas reizes, kā iepriekš. 5 mēnešus pēc atkārtotas manevrēšanas viņš nostaigāja 867 km. Paralēli divas reizes dienā vadu autotreniņus, kas palīdz atpūsties, mazina stresu un atjauno darba spējas. Līdz šim manā vingrošanas aparātā ir krēsls, divas vingrošanas nūjas, rievotais rullītis, rullīšu masētājs un piepūšamā bumba. Pie šīm slodzēm apstājos, līdz pilnībā tika noskaidroti stenokardijas izpausmju cēloņi.
Protams, pati KAŠ operācija, nemaz nerunājot par atkārtoto, tās neprognozējamās sekas, iespējamās pēcoperācijas komplikācijas rada lielas grūtības operētajam, īpaši fiziskās sagatavotības organizēšanā. Viņam vajadzīga palīdzība, ne tikai zāles. Viņam ir nepieciešama minimāla informācija par savu slimību, lai kompetenti veidotu turpmāko dzīvi un izvairītos no nevēlamām sekām. Es gandrīz nesaņēmu nepieciešamo informāciju. Pat M. Debekija grāmatas ar intriģējošu nosaukumu Jauna sirds dzīve, nodaļā Veselīgs dzīvesveids runā galvenokārt par riska faktoru novēršanu un dzīvesveida uzlabošanu (diēta, svara zudums, sāls ierobežošana, smēķēšanas atmešana). Lai arī autors godina fiziskos vingrinājumus, viņš brīdina, ka pārmērīgas slodzes un pēkšņas pārslodzes var beigties traģiski. Bet kas ir pārmērīgas slodzes, kā tās raksturojas un kā sadzīvot ar “jaunu sirdi” operētajam, nekas nav teikts.
N. M. raksti man palīdzēja izstrādāt kompetentu pieeju fiziskās sagatavotības organizēšanai. Amosovs un D.M. Aronovs, kā arī K. Kūpers un R. Gibss, lai gan viņi visi bija veltīti sirdslēkmes profilaksei, izmantojot skriešanu, un neietekmēja KAŠ operācijas.
Galvenais, kas man izdevās, bija saglabāt garīgo aktivitāti un radošo darbību, uzturēt možumu un optimismu, un tas viss, savukārt, palīdzēja atrast dzīves jēgu, ticību sev, savām spējām pilnveidoties un pašdisciplīna, spēja uzņemties atbildību par savu dzīvi savās rokās. Uzskatu, ka savādāk nevar un turpināšu savus novērojumus un eksperimentus, kas palīdz pārvarēt radušās veselības grūtības.
Arkādijs Blohins
Stacionārais medicīniskās rehabilitācijas posms
Neskatoties uz koronāro artēriju šuntēšanas (CABG) ķirurģiskās tehnikas uzlabošanos, pacientiem pēcoperācijas periodā saglabājas kardiorespiratorās sistēmas nepareizas pielāgošanās parādības, kas visizteiktākā ir agrīnā stadijā un izpaužas kā kardialģija, bioelektriskās aktivitātes traucējumi. sirds un aritmijas, miokarda kontraktilitātes samazināšanās, ķermeņa koronārās, miokarda un aerobās rezerves, iekaisuma un cicatricial izmaiņu attīstība krūškurvja orgānos un audos.
Šīs parādības ir saistītas ar pacientu sākotnējā stāvokļa smagumu un zināmu tā pasliktināšanos anestēzijas, operācijas laikā, kas tiek veikta ar sirds-plaušu aparāta savienojumu un ir saistīta ar zināmu intraoperatīvu miokarda išēmiju. Plaša krūškurvja ievainojuma, kas kalpo kā sāpju avots, un pēcoperācijas hipoksijas klātbūtnes dēļ gandrīz visiem pacientiem ir centrālās nervu sistēmas funkcionālie traucējumi: šie pacienti ātri nogurst, aizkaitināmi, pārlieku pieķeras savam stāvoklim, ir nemierīgi, slikti guļ, sūdzas par galvassāpēm un reiboni. Tik daudzās patofizioloģiskās izmaiņas svarīgākajos ķermeņa orgānos un sistēmās nosaka nepieciešamību pēc KAŠ pacientu medicīniskās rehabilitācijas, izmantojot fizioterapiju.
To pielietojuma galvenie mērķi: ietekme uz reģenerācijas procesiem, koronāro asinsrites stāvokli un miokarda metabolismu, ekstrakardiālie mehānismi miokarda kontraktilās funkcijas uzlabošanai un sirds elektriskās aktivitātes normalizēšanai, kam jānodrošina funkcionalitātes stabilizācija un atjaunošana. sirds un asinsvadu sistēmai, pēcoperācijas komplikāciju profilaksei un likvidēšanai šuntu un operēto artēriju trombozes veidā; smadzeņu asinsrites, vispārējās un smadzeņu hemodinamikas uzlabošana, bioelektriskās aktivitātes un garozas-subkortikālo attiecību normalizēšana, izraisot asinsvadu kardiocerebrālā sindroma izzušanu vai smaguma smaguma būtisku pavājināšanos un centrālās nervu sistēmas rezerves kapacitātes palielināšanos; iekaisuma un neiekaisuma ģenēzes pēcoperācijas komplikāciju ārstēšana: strutojoša mediastinīta atlikušie efekti, apakšējo ekstremitāšu tromboflebīts, hipostatiskā pneimonija, pleirīts, augšstilbu un kāju infiltrāti vēnu sekcijas paraugu ņemšanas vietās apvedceļa, artrīta un tendinīta gadījumā , dažādu mugurkaula osteohondrozes sindromu paasinājumi, apakšējo ekstremitāšu vēnu mazspēja.
Programma fizisko faktoru izmantošanai rehabilitācijas pēcslimnīcas un ambulatorās stadijās tika izstrādāta salīdzinoši sen un ir labi zināma. Zinātniskais pamatojums fizioterapijas izmantošanai stacionārā stadijā pēc iespējas agrāk (sākot no 2-3 dienām pēc operācijas) ir veiksmīgi atrisināts tikai pēdējos gados. Lai koriģētu hipostatiskos un hipodinamiskos traucējumus, iekaisuma procesus krūškurvja orgānos un audos, izmanto:
1) mukolītisko līdzekļu aerosola inhalācijas, izmantojot inhalatoru ar smidzinātāju un uzgali, kas rada mainīgu pozitīvu izelpas spiedienu - no 2 dienām pēc operācijas: 2-4 ml šķīduma vienā inhalācijā, procedūras ilgums 5-7-10 minūtes , ārstēšanas kursam - līdz 10 procedūrām, ko veic katru dienu, ja nepieciešams - 2 reizes dienā. Aerosola terapija inhalācijas procedūru veidā ir viena no pieejamajām, nenoslogojošām iedarbības metodēm. Pašlaik inhalatori ar smidzinātājiem ir vismodernākās ierīces inhalācijas terapijai ar maksimāli iespējamo aerosola iedarbību galvenokārt plaušu apakšējās daivās ar optimāliem daļiņu izmēriem augstam nogulsnēšanās līmenim - no 2 līdz 5 mikroniem (95%).
Nebulizatora kombinācija ar speciālu uzgali, kas rada mainīgu pozitīvu izelpas spiedienu, noved pie efektīvākas mobilizācijas un gļotu izvadīšanas, atvieglo elpošanas procesu, radot spiediena svārstības gaisa kolonnā. Mukolītiskās zāles, retinot krēpas un palielinot to apjomu, arī atvieglo to izdalīšanos, veicinot krēpu izdalīšanos. Mukolītisko līdzekļu inhalācijas novērš biezu viskozu krēpu uzkrāšanos bronhos pēc operācijas un samazina iekaisumu tajos.
Zemas frekvences magnētiskā lauka iedarbība no ierīces Polus-1 uz plaušu sakņu projekcijas laukumu - no 3-4 dienām pēc operācijas: tiek izmantoti divi cilindriski induktori, lauka forma ir sinusoidāla, režīms ir nepārtraukts, intensitāte ir 2-3 soļi. Procedūras ilgums 10 - 15 minūtes. Ārstēšanas kursu veido 10 - 12 ikdienas procedūras. Zemfrekvences magnētiskajam laukam ir daudzveidīga iedarbība: pretsāpju, pretiekaisuma, prettūskas iedarbība, uzlabo asinsriti, trofiku un audu reģenerāciju, kas veicina tādu komplikāciju likvidēšanu kā traumatisks pleirīts un neiralģija, pneimonija, mugurkaula saasināšanās. osteohondrozes sindromi, samazina sastrēgumus plaušu asinsritē. Tika atzīmēta arī lauka sedatīvā iedarbība un tā hipotensīvā iedarbība;
3) vispārējās "sausās" oglekļa dioksīda vannas - no 5-7 dienām pēc ekspluatācijas: uzņēmuma "Unbescheiden GmbH" (Vācija) uzstādīšana, tvaika-gaisa-ogļskābās gāzes maisījuma temperatūra ir 280 - 300 C, ilgums gāzes padeve iekārtai ir 5 minūtes, pacienta uzturēšanās laiks vannā pēc tās piepildīšanas ar gāzi - 6-8-10-12 minūtes, vannas ventilācijas ilgums - 5 minūtes. (tas ir, kopējais procedūras ilgums 16 - 18 - 20 - 22 minūtes). Ārstēšanas kurss - 10-12 procedūras, ko veic katru dienu. Kad oglekļa dioksīds iekļūst organismā, tam ir vazodilatējoša iedarbība ne tikai uz ādas, bet arī sirds un smadzeņu asinsvadiem. "Sausās" ogļskābās vannas ietekmē ārējās elpošanas regulēšanas mehānismus, plaušu hemodinamiku, asins skābekļa transportēšanas funkciju un skābju-bāzes homeostāzi, uzlabo audu apgādi ar skābekli, samazina obstruktīvas parādības bronhu kokā, mazinot elpošanas mazspēju, ir "tonizējošs". "Ietekme uz centrālo nervu sistēmu, izraisot astēnijas simptomu novēršanu. To lietošanas rezultātā palielinās ķermeņa koronārās un miokarda rezerves;
4) mainīga elektrostatiskā lauka iedarbība uz krūtīm - 2-3 dienas pēc operācijas: aparāts "Khivamat-200" (Vācija), frekvence - 80-70 un 30-20 Hz secīgi, intensitāte 50-60%, režīms 1 :2 -1:1, procedūras ilgums - 10-20 minūtes, kursā - 6-12 procedūras katru dienu. Procedūras apraksts: terapeits veic ātras un lēnas kustības masāžas līniju virzienā, izmantojot glāstīšanas, berzes un vieglas mīcīšanas paņēmienus ar rokām, ietērpts īpašos vinila cimdos.
Sistēma "N1\"LMLT-200" ļauj Krievijai izmantot jaunu fizioterapijas metodi - mainīga zemfrekvences (5 - 200 Hz) elektrostatiskā lauka iedarbību, kas rodas starp terapeita rokām un pacienta ādu un izraisa ritmisku ķermeņa deformāciju. pamatā esošās saistaudu struktūras ārstēšanas vietā, kas noved pie asinsvadu tonusa normalizēšanās, mikrocirkulācijas un audu trofikas uzlabošanās, izraisot pretiekaisuma darbību, kuras galvenās sastāvdaļas ir pretsāpju un dehidratācijas iedarbība.
Lai novērstu un ārstētu iekaisumu apakšējo ekstremitāšu zonās, no kurām tika ņemti vēnu potzari, un no tā izrietošo venozo mazspēju, izmanto:
1) mainīgs zemfrekvences magnētiskais lauks: a) no Polus1 ierīces (uz ekstremitātes ir novietoti divi cilindriski induktori pēc asinsvadu tehnikas, lauka forma ir sinusoidāla, nepārtraukts režīms, intensitātes līmenis 2-3, iedarbības ilgums - 15 -20 minūtes) vai, b) no aparāta "Biomagnetiks System 750 P" (Vācija) (ekstremitāte ievietota solenoīda induktorā ar diametru 30 vai 50 cm, frekvence 40 Hz, intensitāte 50%, cikls 0, ilgums ekspozīcija -15-20 minūtes). Ārstēšanas kurss abos gadījumos ir 8-10 ikdienas procedūras;
2) ietekme uz apakšējām ekstremitātēm ar mainīgu elektrostatisko lauku, ko rada iekārta Khivamat-200 (terapija ar speciāliem cimdiem, frekvence 160 un 60 Hz virknē, intensitāte 50 - 60%, režīms 1:2 - 1:1, procedūras ilgums 10-15 minūtes, ārstēšanas kursam 8-10 dienas procedūras);
3) ekstremitāšu zonas apstarošana ar ultravioletajiem stariem - eritēmas vai suberitēmiskas devas, ārstēšanas kursam - 5-6 procedūras, kas tiek veiktas katru otro dienu.
Sāpju mazināšanai krūšu kaulā, kas radušās operācijas, starpribu neiralģijas, mugurkaula osteohondrozes radikulārā sindroma paasinājuma rezultātā, lietojiet:
1) mainīga elektrostatiskā lauka iedarbība no aparāta Khivamat-200 attiecīgajā mugurkaula un sāpju lokalizācijas zonā: terapija ar speciāliem cimdiem, frekvence -160-120 un 20-30 Hz secīgi, intensitāte - 50-60%, režīms - 1 :1 - 2:1, procedūras ilgums - 10-20 minūtes, kursā - 5-10 dienas procedūras;
2) elektroforēze ar lidokaīnu: lokālā tehnika (spilvens ar lidokaīnu savienots ar anodu - sāpju vietā), strāvas blīvums - 0,05 - 0,08 mA / cm2, procedūras ilgums - 10 -20 minūtes, 8-10 procedūras kursā veic katru dienu. .
Fiziskā rehabilitācija
CABG rezultāti ilgs daudzus gadus ar nepieciešamajiem dzīvesveida grozījumiem, slikto ieradumu noraidīšanu, pacientu aktīvu līdzdalību profilaktiskajos pasākumos, kuru mērķis ir saglabāt veselību. Kompleksu rehabilitācijas pasākumu īstenošana veicina KAŠ rezultātu optimizāciju, pilnīgāku un straujāku sirds un asinsvadu un elpošanas sistēmu kvalitātes rādītāju uzlabošanos un darbspēju atjaunošanos. Fiziskā apmācība ir obligāta visiem pacientiem, kuriem tiek veikta KAŠ. Fiziskās rehabilitācijas uzsākšanas laiks, intensitāte un raksturs tiek noteikti individuāli.
Rehabilitācijas ambulances stadijā, pamatojoties uz izvēlētām rekomendācijām, tiek turpināti ārstnieciskie un profilaktiskie pasākumi un fiziskās rehabilitācijas ārstēšana kardioķirurģiskajā slimnīcā un sanatorijā. Fiziskā rehabilitācija jāveido atkarībā no pacientu fizisko aktivitāšu grupas un ietver: rīta higiēnisko vingrošanu, ārstniecisko vingrošanu, dozētu staigāšanu, dozētu kāpšanu pa kāpnēm.
Rīta higiēniskās vingrošanas (UGG) galvenais uzdevums ir perifērās asinsrites aktivizēšana un visu muskuļu un locītavu pakāpeniska iekļaušana darbā, sākot ar pēdām un rokām. Visi treniņa rakstura vingrinājumi, vingrinājumi ar svariem (sasvērumi, pietupieni, atspiešanās, hanteles) ir izslēgti no UGG, jo tas ir terapeitiskās vingrošanas uzdevums. Sākuma stāvoklis - guļus uz gultas, sēžot uz krēsla, stāvot pie balsta, stāvus - atkarībā no pacienta pašsajūtas. Temps ir lēns. Katra vingrinājuma atkārtojumu skaits ir 4-5 reizes. UGG laiks ir no 10 līdz 20 minūtēm, katru dienu pirms brokastīm.
Viens no svarīgākajiem ārstnieciskās vingrošanas (RG) uzdevumiem ir ne-sirds asinsrites faktoru trenēšana, lai samazinātu slodzi uz miokardu. Dozētās fiziskās aktivitātes izraisa asinsvadu tīkla attīstību sirdī, samazina holesterīna līmeni asinīs. Tādējādi tiek samazināts trombozes risks. Fiziskām aktivitātēm jābūt stingri dozētām un regulārām.
Terapeitiskā vingrošana tiek veikta katru dienu. To nevar aizstāt ar cita veida fiziskām aktivitātēm. Ja vingrinājumu laikā ir nepatīkamas sajūtas aiz krūšu kaula, sirds rajonā, parādās elpas trūkums, nepieciešams samazināt slodzi. Treniņa efekta sasniegšanai, ja komplekss tiek veikts viegli, slodze tiek pakāpeniski palielināta. Tikai pakāpeniski pieaugoša slodze nodrošina organisma piemērotību, veicina tā funkciju uzlabošanos un novērš slimības saasināšanos. Pareiza pakāpeniska fiziskās aktivitātes palielināšana veicina ātrāku sirds un plaušu pielāgošanos jauniem asinsrites apstākļiem pēc KAŠ. Ieteicamais fizisko vingrinājumu komplekss tiek veikts pirms ēšanas 20-30 minūtes vai 1-1,5 stundas pēc ēšanas, bet ne vēlāk kā 1 stundu pirms gulētiešanas. Vingrinājumi jāveic ieteicamajā tempā un atkārtojumu skaitā. Aptuvenie dažādas sarežģītības pakāpes ārstnieciskās vingrošanas kompleksi mājās ir šādi: I - pirmos trīs mēnešus pēc izrakstīšanās no slimnīcas; II - 4-6 mēnešus un III - 7-12 mēnešus pēc izrakstīšanas no slimnīcas.
LH procedūra sākas ūdens daļā ar elpošanas vingrinājumiem. Pateicoties elpošanas muskuļu, diafragmas darbam, intratorakālā spiediena izmaiņām, palielinās asins plūsma uz sirdi un plaušām. Tas uzlabo gāzu apmaiņu, redoksprocesus, sagatavo sirds un asinsvadu un elpošanas sistēmas slodzes palielināšanai. Viens no galvenajiem elpošanas vingrinājumiem ir diafragmiskā elpošana, kas jāveic vismaz 4-5 reizes dienā. Kā to pareizi izpildīt: sākuma pozīcija guļot uz gultas vai sēžot uz krēsla, atpūtieties, vienu roku uzlieciet uz vēdera, otru uz krūtīm; mierīgi elpojiet caur degunu, uzpūšot kuņģi, kamēr roka, kas atrodas uz vēdera, paceļas, bet otrajai, uz krūtīm, jāpaliek nekustīgai. Iedvesmas ilgums ir 2-3 sekundes.
Izelpojot caur pusatvērtu muti, kuņģis tiek atbrīvots. Izelpas ilgums ir 4-5 sekundes. Pēc izelpas nesteidzieties atkārtoti ieelpot, bet jums vajadzētu pauzēt apmēram 3 sekundes - līdz parādās pirmā vēlme ieelpot. LH procedūras galvenajā daļā ir jāievēro pareiza dažādu muskuļu grupu (mazo, vidējo, lielo) iekļaušanas secība. Pakāpeniska slodzes palielināšana veicina centrālās, perifērās asinsrites, limfas cirkulācijas palielināšanos un ātrāku spēku atjaunošanos, palielina organisma pretestību. LG procedūra jāpabeidz ar pilnīgu muskuļu relaksāciju, mierīgu elpošanu.
Procedūras efektivitāte tiek kontrolēta atbilstoši pulsa skaitījumam, tā pildījuma veidam, laikam, lai atgrieztos pie sākotnējiem rādītājiem, un vispārējai pašsajūtai. Veicot 1 LH kompleksu, ir pieļaujams pulsa ātruma palielinājums līdz 15-20% no sākotnējās vērtības; II - līdz 20-30% un III - līdz 40-50%1 no sākotnējās vērtības. Pulsa atjaunošana līdz sākotnējām vērtībām 3-5 minūšu laikā norāda uz adekvātu reakciju.
Vingrinājumu temps ir lēns, vidējs. Īpaša uzmanība tiek pievērsta pareizai elpošanai: ieelpošana - iztaisnojot ķermeni, nolaupot rokas un kājas; izelpa - noliecoties; roku un kāju pievienošana. Neļaujiet aizturēt elpu, izslēgt un sasprindzināt.
78. tabula
(1-3 mēneši pēc CABG, sesijas ilgums 15-20 minūtes).
79. tabula
, (nodarbības ilgums 25-30 minūtes)
80. tabula
(7-12 mēneši pēc LKSh. nodarbības ilgums 35-40 minūtes).
Liela nozīme rehabilitācijas ārstēšanas standarta un ambulatorajā stadijā ir dozētai staigāšanai, kas paaugstina organisma vitalitāti, stiprina miokardu, uzlabo asinsriti, elpošanu un paaugstina pacientu fizisko veiktspēju pēc LKSH. Dozējot staigāšanu, jāievēro šādi noteikumi: staigāt var jebkuros laikapstākļos, bet ne zem gaisa temperatūras -20°C vai -15°C ar vēju; labākais pastaigu laiks ir no 11:00 līdz 13:00, nevis 17:00 līdz 19:00; apģērbam un apaviem jābūt brīviem, ērtiem, viegliem; Ejot ir aizliegts runāt un smēķēt.
Dozējot staigāšanu, pēc pastaigas ir nepieciešams saglabāt paškontroles dienasgrāmatu, kurā tiek reģistrēts pulss miera stāvoklī; iešanas tempu nosaka pacienta pašsajūta un sirds darba rādītāji. Pirmkārt, tiek apgūts lēns staigāšanas temps - 60-70 soļi / min, pakāpeniski palielinot attālumu, pēc tam vidējais staigāšanas temps - 80-90 soļi / min, arī pakāpeniski palielinot attālumu, un pēc tam ātrs temps - 100-110 soļi / min. Var izmantot pastaigu veidu ar pārmaiņus iešanu, slodzi un pēc atpūtas pēc 3-5 minūtēm, kā arī vispārējo pašsajūtu. Dozētās pastaigas tehnika: pirms staigāšanas jums jāatpūšas 5-7 minūtes, jāskaita ar paātrinājumu un palēninājumu.
Pēc iziešanas no mājas vispirms ieteicams noiet vismaz 100 metrus lēnākā tempā, par 10-20 soļiem/minūtē lēnāk nekā pacients šobrīd apgūst soļošanas tempu, un pēc tam pāriet uz apgūto tempu. Tas nepieciešams, lai sagatavotu sirds un asinsvadu un elpošanas sistēmas nopietnākai slodzei. Pabeidziet staigāšanu lēnākā tempā. Neapgūstot iepriekšējo motora režīmu, nav ieteicams pāriet uz nākamo.
Vienlīdz svarīgi visos fiziskās rehabilitācijas posmos ir dozēti kāpieni uz kāpņu pakāpieniem. Gandrīz visi pacienti mājās vai pēc nodarbošanās saskaras ar nepieciešamību kāpt pa kāpnēm. Lejupējas kāpnes tiek uzskatītas par 30% kāpumu. Iešanas temps ir lēns, ne ātrāks par 60 soļiem minūtē. Ir nepieciešams staigāt vismaz 3-4 reizes dienā, pacienti glabā paškontroles dienasgrāmatu.
Psiholoģiskā rehabilitācijas ārstēšana
Miokarda revaskularizācija pacientiem ar IHD joprojām ir viena no svarīgākajām ārstēšanas metodēm. Tomēr LKSH darbība rada papildu problēmas. Psihiskās patoloģijas smagums pirms operācijas un tās korekcijas efektivitāte ir svarīgi faktori, kas nosaka slimības pēcoperācijas gaitas prognozi.
Psihiskā patoloģija pirmsoperācijas periodā ir neatkarīgs nelabvēlīgas pēcoperācijas gaitas klīniskās prognozes prognozētājs, nāves riska palielināšanās pēc sirds operācijas (4-6 reizes); aprūpes apjoma un ilguma palielināšana kardioloģiskajā slimnīcā; kardialģijas subjektīvā smaguma saasināšanās, sirds aritmijas, kognitīvie traucējumi. Psihiskos traucējumus pirmsoperācijas periodā KAŠ var apvienot divās traucējumu grupās: neirotiskās reakcijas; somatogēna depresija.
Neirotiskās reakcijas ir saistītas ar situācijas un nozogēniem faktoriem. Kardioloģisko pacientu visvairāk negatīvi ietekmē gaidāmās operācijas gaidīšanas faktori (neskaidrība par tās datumu, atlikšana) un vide (stacionāra uzturēšanās apstākļi, citu pacientu ārstēšanas rezultāti nodaļā un nodaļā) . Tajā pašā laikā, palielinoties gaidīšanas perioda ilgumam, satraucošie simptomi kļūst izteiktāki.
No nozogēnajiem pirmsoperācijas trauksmes faktoriem galvenokārt izšķir stenokardijas smagumu, simptomātiskā līmenī šis rādītājs tiek realizēts, aktualizējot bailes, kas saistītas ar sāpju sindroma smagumu (stenokardijas sāpes) un fizisko nekompetenci (slodzes tolerance) . Atbilstoši psihopatoloģiskajām pazīmēm izšķir divus pirmsoperācijas neirotisko reakciju klīniskos variantus: pēc gaidu neirozes veida neirotiskā reakcija attīstās neveiksmes gaidīšanas rezultātā no situācijas, kas apdraud pacientu no ārpuses; pēc "skaistās vienaldzības" veida.
Neirotisku reakciju klīniskajā attēlā, kas norit atbilstoši neirozes veidam, priekšplānā izvirzās trauksmainas bailes, kas vērstas uz nākotni - bailes no nelabvēlīga vai letāla operācijas iznākuma, bailes no bezpalīdzības, nekontrolēta un/vai asociāla uzvedība laikā un pēc tās. anestēzija, darbnespēja un profesionālā nepiemērotība nākotnē. Pacients pievērš uzmanību sirds un asinsvadu sistēmas stāvoklim (sirdsdarbības ātrums un regularitāte, asinsspiediena rādītāji), ko papildina kardioneirotiski traucējumi. Tajā pašā laikā kardioneirozes simptomi veicina sirds patoloģijas klīnisko izpausmju paplašināšanos, pastiprina faktisko somatisko traucējumu pazīmes (kardialģija, paātrināta sirdsdarbība, sirds kontrakciju biežuma un ritma izmaiņas, kā arī sirdsdarbības ātruma palielināšanās). asinsspiediena svārstību amplitūda).
Neirotisko reakciju būtība, kas attīstās atbilstoši "skaistākās vienaldzības" veidam, ir vēlme novērst iekšējā diskomforta sajūtu (mokošas domas un bailes, kas saistītas ar tuvojošos briesmu apzināšanos), ko pavada hipertrofētas histēriskas uzvedības formas. Priekšplānā izvirzās bravūra, pārspīlēta vienaldzība, pārmērīgs optimisms gaidāmās operācijas iznākuma un savu izredžu novērtēšanā. Demonstratīvas uzvedības lokā dažkārt ietilpst smēķēšana, pārmērīga alkohola lietošana, ārsta apmeklējumu un palātas režīma ignorēšana.
Dažreiz ir traucējumi, kas atspoguļo iedomātā pārvietošanos realitātes valstībā, tas ir, vēlmju domāšanu. Var izveidoties pieķeršanās operējošajam ķirurgam. Šādi kompleksi tiek realizēti, pārmērīgi pārspīlējot ārsta lomu un iespējas labklājības un perspektīvu dinamikā. Kategoriskā formā izteikta prasība pēc “labākā”, “unikālā” sirds ķirurga kurēšanas. Bieži pacienti ziņo par īpašu "emocionālu" saikni ar ārstējošo ārstu, kas liecina par būtisku somatiskā stāvokļa uzlabošanos, sazinoties ar viņu vai pat tūlīt pēc viņa parādīšanās palātā (maģiskās domāšanas pazīmes).
Runājot par somatogēnām depresijām, jāatzīmē vecuma faktora nozīme: tās biežāk izpaužas gados vecākiem pacientiem, vidēji 65,4 gadiem, nekā pacientiem ar neirotiskām reakcijām (vidēji 52,1 gads). Analizējot pirmsoperācijas depresijas patoģenēzi, jāņem vērā asinsvadu patoloģija, tai skaitā koronāro artēriju slimības nelabvēlīgā gaita (slimības ilgums, atkārtotu miokarda infarktu anamnēze, IV funkcionālās klases stenokardija, smagas sirds mazspējas izpausmes), kā arī pavadošās somatiskās slimības.
Pēcoperācijas periodā LCS depresīvi traucējumi attīstās 13-64% gadījumu, un aptuveni pusē no tiem psihiskie traucējumi saglabājas 6-12 mēnešus pēc operācijas. Neskatoties uz objektīvu klīniskā stāvokļa uzlabošanos lielākajai daļai pacientu pēc LKSH. pasliktinās dzīves kvalitāte un darbības rādītāji. Jo īpaši, pēc dažu autoru domām, ievērojams somatiskā stāvokļa uzlabojums pēc LKSH tiek novērots vidēji 82-83% pacientu, savukārt nedaudz vairāk nekā puse atgriežas profesionālajā darbībā bez kvalifikācijas un spēju pirmsoperācijas līmeņa pazemināšanās. strādāt.
Veiksmīgas ķirurģiskas ārstēšanas gadījumā nelabvēlīgs LKH klīniskais iznākums (stenokardijas atsākšanās un progresēšana, sirds mazspēja, reinfarkts) parasti ir saistīts ar afektīvu (depresīvu) patoloģiju, sociālās adaptācijas spēju samazināšanos - ar personības traucējumiem.
Saskaņā ar atsevišķiem datiem, 70% pacientu konstatēta darbspēju samazināšanās, 30% gadījumu - līdz atteikumam turpināt profesionālo darbību, ja nav indikāciju iepriekš noteiktās invaliditātes grupas pagarināšanai saistībā ar IHD. Starp garīgajiem traucējumiem, kas atklāti pacientiem ar neapmierinošiem sociālās adaptācijas rādītājiem, tiek atzīmētas šādas personības traucējumu dinamikas izpausmes: hipohondriālā attīstība; attīstība atbilstoši "otrās dzīves" veidam; "slimības noliegšanas" veida reakcijas.
Pacientiem ar patocharakteroloģiskiem hipohondriāliem personības traucējumiem to raksturo lēna gaita (vidēji septiņi gadi pirms LKS) ar pakāpenisku stenokardijas lēkmju smaguma un biežuma un ar to saistīto ierobežojumu palielināšanos. Koronāro artēriju slimības izpausmes (MI, augstas funkcionālās klases stenokardija) pavada pārejošas subklīniskā līmeņa hipohondriālās reakcijas. Hipohondrijas attīstības ainu nosaka kardioneirozes parādības: ir tendence pārspīlēt subjektīvi sāpīgu somatisko ciešanu pazīmju bīstamību. Neskatoties uz kardioloģiskā stāvokļa rādītāju stabilitāti, pacienti pārspīlē jebkuras pašsajūtas izmaiņas, tāpēc tās pavada traucējošu baiļu (kardiofobija, tanatofobija) aktualizēšana.
Paralēli precīzai medicīnisko ieteikumu ievērošanai pacientiem ir tendence piekopt saudzējošu dzīvesveidu: taupības režīmu ar krasu profesionālās un sadzīves slodzes ierobežošanu (atteikšanās būt aktīvam līdz invaliditātes grupas reģistrēšanai vai pensionēšanās vecumam), kā arī ārstu centienus pierādīt paplašināšanas slodžu lietderību un drošumu, kas pacientiem izraisa negatīvas reakcijas.
Patocharakteroloģiskā attīstība atbilstoši "otrās dzīves" veidam. Šajos gadījumos tiek novērota atšķirīga sirds patoloģijas dinamika: pirmajos gados (vidēji sešu gadu laikā no koronāro artēriju slimības sākuma) slimība norit subklīniskā līmenī, to nepavada smaguma pakāpes palielināšanās. stāvoklis, neizraisa aktivitātes ierobežojumus, un, kā likums, pacienti to ignorē. Dažus mēnešus pirms CABG pacientiem strauji pasliktinās stenokardijas funkcionālā klase un/vai attīstās MI. Šādu pēkšņu somatiskā stāvokļa pasliktināšanos, kā arī informāciju par ķirurģiskas ārstēšanas nepieciešamību pavada trauksmes-fobiskas reakcijas ar paniskām bailēm no nāves, prasībām pēc veiksmīgas operācijas garantijām, līdz pat nemierīgam uzbudinājumam un pilnīgam bezmiegam. CABG priekšvakarā. Attīstās stresa izraisīta išēmija.
"Slimības noliegšanas" tipa reakcijas izpaužas pacientiem ar labvēlīgiem sociālās un darba adaptācijas rādītājiem pēc KAŠ (darbs bez kvalifikācijas / darba stundu skaita pazemināšanās un pat karjeras izaugsmes). Pacienti nefiksē savas ķermeņa sajūtas un pašsajūtu, operācijas rezultāti tiek uzskatīti par "izciliem", kas noveda pie pilnīgas atveseļošanās. Līdzīgas rakstura iezīmes pacientiem, kuri ir apmierināti ar KAŠ sociāli klīnisko iznākumu, ir sniegti dažos darbos.
Starp pēcoperācijas perioda garīgajiem traucējumiem dominē somatogēnās psihozes. Šobrīd psihoze ieņem otro vietu pēcoperācijas komplikāciju biežumā (pirmajā vietā - aritmijas). Akūtiem psihotiskiem traucējumiem, kas saistīti ar atvērtas sirds iejaukšanos, ir dažādi nosaukumi, mūsdienās visbiežāk lietotais termins ir "pēckardiotomijas delīrijs".
Precīzs pēcoperācijas delīrija izplatības novērtējums sirds ķirurģijā ir sarežģīts, tas ir saistīts (tāpat kā pēcoperācijas psihozes novērtējumā kopumā) galvenokārt ar atšķirībām metodiskajās pieejās, ieskaitot diagnostikas kritērijus, vidējo vecumu, pacientu skaitu utt. dažādiem autoriem delīrija izplatība svārstās no 3 līdz 47%, vērtējot prospektīvo pētījumu rezultātus (ar paraugiem vairāk nekā 70 pacientu), delīrija biežums ir 12-20%.
Piešķirt pirmsoperācijas riska faktorus delīrijam pēc KAŠ: demogrāfiskie (vecums, vīrietis); kardioloģiski (atkārtoti un smagi miokarda infarkti, sirds mazspēja); citi somatiskie (somatiskā patoloģija, zems masas-auguma indekss); neiroloģiski (anamnēzē insults, intrakraniāls miega artēriju bojājums); psihopatoloģiskie (garīgās patoloģijas, psihofarmakoterapijas nepieciešamība pirmsoperācijas sagatavošanās laikā) faktori; polifarmakoterapija; atkarība no alkohola un citām psihoaktīvajām vielām.
Starp intraoperatīviem delīrija riska faktoriem tiek uzskatīti: smadzeņu embolija; smadzeņu hipoperfūzija; zems asinsspiediens (galvenokārt sistoliskais) operācijas laikā, ilgstoša sirds-plaušu aparāta lietošana, ilgstošs aortas saspiešanas periods; ilgs operācijas ilgums; lielas inotropo (sirds kontrakciju stipruma palielināšanas) līdzekļu devas; pilnu asiņu vai to produktu pārliešana lielā apjomā.
Nozīmīgākie pēcoperācijas delīrija riska faktori ir: vispārējie somatiskie (somatiskā stāvokļa smagums, uzturēšanās ilgums intensīvajā terapijā, drudzis); kardioloģiski (pēcoperācijas aritmijas, zems sirds izsviedes apjoms, liels skaits defibrilācijas pēc CABG); bioķīmiski (augsts urīnvielas slāpekļa un kreatinīna līmenis). Pēcoperācijas delīriju traucējumu sistemātikas izstrādē tiek izmantotas dažādas pieejas. Atkarībā no pacienta aktivitātes pakāpes izšķir trīs delīrija veidus: hiperaktīvs - uzbudinājuma, aizkaitināmības, agresivitātes vai eiforijas pārsvars; hipoaktīvs - letarģijas, miegainības, apātijas pārsvars; jaukts - aptuveni vienāda šo traucējumu attiecība.
Delīrijs pēc KAŠ attīstās pirmajā vai otrajā pēcoperācijas perioda dienā (attiecīgi 2/3 un 1/3 gadījumu), bet pēcoperācijas delīrija attīstības risks saglabājas 30 dienas pēc iejaukšanās. Vairākās bieži sastopamās pēcoperācijas delīrija pazīmēs, pirmkārt, izšķir īsu laiku - no vairākām stundām līdz 2-3 dienām. Otrkārt, ir raksturīgas apziņas traucējumu dziļuma svārstības un halucinācijas-maldīgi simptomi dienas laikā: dienas pirmajā pusē - apdullināšanas stāvoklis ar psihomotorās atpalicības parādībām, nepilnīga orientācija vietā un laikā; vakarā un nakts pirmajā pusē, pastiprinoties apziņas apstulbumam, pastiprinās psihopatoloģiskie simptomi ar verbālām un vizuālām halucinācijām, kas saistītas ar psihomotorisku uzbudinājumu.
Psihopatoloģisku traucējumu mazināšanās un normāla apziņas līmeņa atjaunošana notiek paralēli somatiskā stāvokļa uzlabošanai. Pēc psihozes pabeigšanas, kā likums, ir pilnīga amnēzija, kas attiecas gan uz reāliem notikumiem, gan uz psihopatoloģiskiem traucējumiem delīrijas periodā. Pēc izejas no akūtas simptomātiskas psihozes tiek novērotas astēnijas parādības. Paaugstināts nogurums, nespēja ilgstoši piepūlēties, strauja izsīkšana fiziskā un garīgā stresa laikā tiek apvienota ar aizkaitināmību, kaprīzumu, raudulību un aizvainojumu. Garastāvoklis ir ārkārtīgi nestabils, ar tendenci uz depresiju, remisija pēc delīrijas gados vecākiem pacientiem bieži ir ilgāka, un simptomu mazināšanās var būt nepilnīga.
Pēcoperācijas endogenomorfo psihožu problēma - netipiski postkardiotomijas delīriji, kas rodas ar endogēno procedūru loka psihopatoloģiskiem simptomiem - nav pietiekami attīstīta. Ir divu veidu endogenomorfās psihozes, kas rodas AAS pēcoperācijas periodā: pārejošas endogenomorfās psihozes un somatogēnas izraisītas periodiskas šizofrēnijas lēkmes. Abiem nosacījumiem nepieciešama kvalificēta psihiatriskā aprūpe. Kardiologa uzdevums ir savlaicīgi diagnosticēt to attīstību.
Pēcoperācijas depresija pacientiem ar koronāro artēriju slimību pēc CABG ieņem nozīmīgu vietu. Depresija veido līdz pat 30-60% pēcoperācijas garīgo traucējumu, un bieži tiek konstatēta to tendence uz ilgstošu (vairāk nekā gadu) kursu. Pēcoperācijas depresijas, salīdzinot ar pirmsoperācijas, izceļas ar ievērojamu astēnisko izpausmju daļu ar salīdzinošu trauksmes traucējumu samazināšanos.
Starp demogrāfiskajiem un somatogēnajiem pēcoperācijas depresijas riska faktoriem ir paaugstināts vecums, intraoperatīvā hipotensija, pirms un pēcoperācijas sāpju sindroms, miega trūkums, ekstrakorporālā cirkulācija, kopējais somatiskā stāvokļa smagums pēc KAŠ (galvenokārt nieru, aknu, plaušu mazspējas smagums). un traucēta smadzeņu darbība).smadzenes nozīmīgas hipoksijas dēļ).
Starp somatogēnas depresijas psihopatoloģiskajām izpausmēm priekšplānā izvirzās smagi astēnisko simptomu kompleksi: vispārējs vājums, fiziskās slodzes nepanesamība, kā arī pastiprināta miegainība dienā ar agrīnu bezmiegu, kognitīvie traucējumi (samazināta uzmanības koncentrācija, pagātnes notikumu atmiņa, ierobežotas spējas saprast kas notiek, iegaumējot jaunu informāciju).
Ņemot vērā iepriekš minētās izmaiņas, ir izstrādāti galvenie koronāro artēriju slimību pacientu psiholoģiskās rehabilitācijas principi un metodes pēc KAŠ. Pēc KAŠ mainās pacientu psiholoģiskais stāvoklis: palielinās hipohondriozes pacientu skaits (c2 = 4,1; p
Dažiem pacientiem (15%) psiholoģiskās īpašības bija viens no faktoriem, kas nosaka slodzes tolerances samazināšanās smagumu pirms operācijas. Tādējādi pacientiem ar "stingra" tipa SMOT profilu izteiktāks koronāro asinsvadu bojājums (vismaz vienas koronārās artērijas stenoze par vairāk nekā 2/3 - 77% pacientu) tika apvienots ar salīdzinoši augstu fizisko. veiktspēju, savukārt pacientiem ar depresīvām un neirotiskām iezīmēm ar salīdzinoši zemāku koronārās sklerozes pakāpi (attiecīgi 60% un 57% pacientu) bija zemāka slodzes tolerance.
Pacientu stāvokļa dinamikas analīze novērošanas gada laikā liecina par depresīvo izmaiņu pieaugumu (nozīmīgs rādītāju pieaugums 2. skalā un SMOT profila samazināšanās 9. skalā), neskatoties uz neapšaubāmu uzlabošanos somatiskais stāvoklis, kas izpaužas kā ievērojams pacientu ar sirds sāpju sindromu skaita samazinājums un ticams (lpp
Detalizēta to pacientu stāvokļa analīze, kuriem tika veikta KAŠ, novērošanas gada laikā, parādīja, ka pacientu psiholoģiskā un daļēji arī somatiskā stāvokļa dinamika pēc operācijas lielā mērā ir atkarīga no viņu sākotnējām (fona) psiholoģiskajām īpašībām. Novērošanas gada laikā vislabvēlīgākās izmaiņas - lielāks fiziskās veiktspējas, dzīves kvalitātes, darba spēju rādītāju pieaugums - bija pacientiem bez psihiskā stāvokļa traucējumiem un pacientiem ar stīvuma pazīmēm pirms KAŠ. Turklāt pacientiem ar stingrām pazīmēm tika novērota šo pazīmju smaguma samazināšanās (rādītāju samazināšanās 6. skalā par 11,3+2,5 T punktiem, p.
Kopumā pozitīva dinamika gadu pēc CABG tika reģistrēta arī pacientiem ar hipertimijas pazīmēm. Neskatoties uz sākotnēji izteiktāku koronāro sklerozi un mazāku pieaugumu gadu pēc intervences, veiktā darba apjoms pēc VEM (1204 + _888,7 kgm; pacientiem ar "stingrām" pazīmēm - 2875 + 875,0 kgm), šie pacienti. biežāk atgriezās darbā un viņiem bija tikpat augsts dzīves kvalitātes rādītāju pieaugums kā pacientiem ar "normālu" un "stingru" profila tipu (attiecīgi 3,6+1,3; 2,8+1,2; 3,1+1,5 punkti).
Ņemot vērā akcentēto personības īpašību smaguma samazināšanos un garīgās izmaiņas pēc operācijas, var pieņemt, ka PAM profila vadošais maksimums pirms KAŠ zināmā mērā atspoguļo pacienta reakcijas veidu uz stresu gaidāmā stresa veidā. darbība. Tātad ar sākotnēji "normālu" SMOT profilu var runāt par adaptīvu psiholoģiskās reakcijas veidu uz operāciju. Šie pacienti savlaicīgi, nekavējot lēmuma pieņemšanu, piekrīt KAŠ, un pēc operācijas atjauno savu fizisko veiktspēju optimālākajā veidā, biežāk atgriežas darbā un atšķiras no citiem pacientiem, kuriem tika veikta KAŠ. augstākā dzīves kvalitāte. Tādējādi SMOT testa izmantošana var palīdzēt noteikt pacienta psiholoģisko reakciju uz gaidāmo operāciju un palīdzēt prognozēt galveno rehabilitācijas rādītāju dinamiku.
Ārstēšanas efektivitāte ir ne tikai atsevišķu slimības simptomu mazināšanā un paredzamā dzīves ilguma palielināšanā, bet galvenokārt pacientu dzīves kvalitātes (QoL) uzlabošanā pēc ārstēšanas. Esam konstatējuši kopumā pozitīvu tendenci (+2,4+0,5 punkti, lpp
Atsevišķas QoL metodes apakšskalas korelēja ar dažādām SMOT testa skalām. Tādējādi izmaiņas pacientu uztverē par savas fiziskās aktivitātes ierobežojumiem bija saistītas ar rādītāju samazināšanos SMOT testa 1., 2., 3. un 7. skalā, tas ir, QoL uzlabošanos samazināšanās dēļ. neapmierinātībā (saistīta ar šiem ierobežojumiem), gāja paralēli trauksmes, baiļu par veselības stāvokli, fizisko sūdzību skaita un neirotisma līmeņa pazemināšanās. Un QOL uzlabošanās, jo samazinājās atkarība no ārstēšanas, bija saistīta ar jutīguma un spriedzes samazināšanos (samazināšanās SMOT 6. skalā).
Pētot QoL rādītāju saistību ar fiziskās slodzes toleranci pacientiem gadu pēc LKS, atklājās interesanti rezultāti. QoL pieaugums apakšskalā "ierobežojumi darbā", kas notika paralēli fiziskās slodzes tolerances pieaugumam (r = + 0,29; p
Šīs paradoksālās korelācijas iespējamais izskaidrojums, mūsuprāt, ir šāds. Klīniskā stāvokļa pasliktināšanās, ko apstiprina slodzes tolerances samazināšanās, noved pie pacienta uzmanības koncentrēšanās uz viņa veselību un hipohondrijas palielināšanos. Paša veselības stāvoklis pacientam kļūst tik nozīmīgs, ka negatīvās dzīves pārmaiņas, kas saistītas ar sociālā stāvokļa samazināšanos, ienākumu samazināšanos, zaudē savu agrāko aktualitāti un nozīmi pacienta apziņā, kā rezultātā pacients novērtē savu. sociālais statuss atbilstoši QOL apakšskalai "sociālais statuss / ienākumi" kā diezgan apmierinošs.
Tajā pašā laikā dažiem pacientiem (mazākā grupā) QOL indeksa uzlabošanās apakšskalā "sociālais statuss/ienākumi" gadu pēc LCS korelē ar labāku fizisko sniegumu un mazāku hipohondriju smagumu. Tādējādi, pētot operēto pacientu dzīves kvalitāti novērošanas gadā, tika identificētas divas pacientu grupas ar diviem atšķirīgi virzītiem QoL apakšskalas "sociālais stāvoklis/ienākumi" un fiziskās veiktspējas sakarības variantiem: viena - ar uzlabojas gan pacientu fiziskais, gan psiholoģiskais stāvoklis, otrs – ar to saistīto pasliktināšanos.
Nodarbinātība darbā pirms CABG būtiski ietekmēja QoL pēc operācijas. Pacientiem, kuri pirms operācijas nestrādāja, QoL pēc operācijas uzlabojās neatkarīgi no tā, vai pacients atgriezās darbā vai nē. Tajā pašā laikā tiem, kuri strādāja pirms operācijas un atgriezās darbā pēc KAŠ, sākotnēji zemais QOL pēc KAŠ ievērojami uzlabojās (+2,6+0,7; p
QOL dinamikas prognozētāju pētījums parādīja, ka galvenie faktori, kas ietekmē QOL dinamiku pēc operācijas, ir: QOL pirms operācijas, darba spējas, dažādi psiholoģiskie faktori un fiziskās veiktspējas līmenis pirms operācijas. Saskaņā ar iegūtajiem datiem ir iespējams prognozēt QoL pasliktināšanos pēc operācijas pacientiem, kuriem pirms KAŠ bija augstāks neirotisms, starppersonu konflikti un, dīvainā kārtā, augstāks QoL. Pacientiem ar QOL pasliktināšanos līdz novērošanas gada beigām kopējais QOL pirms KAŠ bija ievērojami augstāks nekā pacientiem ar tā uzlabošanos (attiecīgi -6,0+0,7; -9,6+0,6 punkti; p.
Saskaņā ar TMT datiem pacientiem ar QoL uzlabošanos novērošanas gadā sākotnēji bija zemāks starppersonu (darbā 13,4+1,1 un ģimenē 12,7+0,8 punkti) un intrapersonālo (11,0+1,1) konfliktu līmenis nekā pacientiem ar QoL pasliktināšanos. novērojuma gadā (18,1+2,0; p
Vēl viens būtisks rehabilitācijas ārstēšanas uzdevums ir pacientu darbspēju atjaunošana. Šajā sakarā liela uzmanība šajā pētījumā tika pievērsta darba spējas ietekmējošo faktoru analīzei. Pirmkārt, tika pētīti bezdarba cēloņi pacientiem, kuri nosūtīti uz KAŠ. Salīdzinošā somatiskā stāvokļa analīze pacientiem, kuri strādāja un nestrādāja pirms CABG, parādīja, ka tie neatšķīrās pēc slodzes un miera stenokardijas smaguma pakāpes, kā arī pēc koronārās angiogrāfijas datiem un maz (p > 0,1) slodzes tolerances līmenis. Tajā pašā laikā pirms KAŠ strādājošo pacientu anamnēzē miokarda infarkts tika konstatēts biežāk nekā nestrādājošiem pacientiem (82% pret 57,4%; s 2 = 17,1; p
Pacienti ar smagu koronāro artēriju slimību, kam nepieciešama operācija, var saņemt invaliditātes pabalstus un nestrādāt. Tomēr tikai puse no šiem pacientiem nestrādā. Pacientu darba spējas ietekmējošo faktoru analīze pirms operācijas parādīja, ka viņu nodarbinātības vai bezdarba fakts ir atkarīgs ne tikai no stenokardijas lēkmju biežuma un smaguma, koronāro asinsvadu bojājuma pakāpes, kā arī fiziskās aktivitātes līmeņa. veiktspēja saskaņā ar VEM. Psihosociālie faktori, tostarp izglītības līmenis, būtiski ietekmē koronāro artēriju slimības pacientu darba spējas.
Pacientu vidū, kuri strādāja pirms CABG, ievērojami vairāk bija cilvēku ar augstāko izglītību (61,1% pret 37,8% nestrādājošo grupā; s 2 = 13,2; p
Pacienti, kuri strādāja, neskatoties uz slimību, atšķīrās no tiem, kuri nestrādāja ar augstāku dzīves kvalitāti un mazāk izteiktām psiholoģiskā stāvokļa izmaiņām. Kopējais QoL rādītājs pacientiem, kuri strādāja pirms KAŠ, bija ievērojami augstāks nekā nestrādājošiem pacientiem (attiecīgi -7,3+0,4 un -9,0+0,4; p.
Detalizētāks pētījums par pacientu grupu ar koronāro artēriju slimību, kuri nedarbojās pirms CABG, parādīja, ka šī grupa ir neviendabīga. Apmēram trešdaļai šo pacientu bija diezgan augsta motivācija strādāt, un viņu invaliditāte galvenokārt bija saistīta ar lielāku somatiskā stāvokļa smagumu. Dažiem nestrādājošiem pacientiem bija raksturīga zema motivācija strādāt, neskatoties uz to, ka šo pacientu fiziskās veiktspējas rādītāji neatšķīrās no darba grupā esošajiem. Trešā nestrādājošo pacientu kategorija ir pacienti ar garīgām izmaiņām (astēniskām un depresīvām), kas, visticamāk, izraisa zemu motivāciju strādāt un atteikšanos strādāt. Tādējādi detalizēta analīze atklāja gan garīgo izmaiņu, gan somatiskā stāvokļa smaguma nozīmīgumu kā faktorus, kas neļauj nodarbināt pacientus ar smagu koronāro artēriju slimību.
Mūsu dati apstiprina citu pētījumu rezultātus un tajā pašā laikā sniedz būtiskus papildinājumus un precizējumus. To vidū ir psihopatoloģisku izmaiņu nozīme (astēnisku un depresīvu traucējumu veidā) un sarežģītu darbaspēju ietekmējošu faktoru identificēšana (augsta motivācija strādāt kombinācijā ar īpaši zemiem fiziskās veiktspējas rādītājiem; zema motivācija strādāt kombinācijā ar relatīvi augsta fiziskā veiktspēja).
Taču iepriekš apspriestie rezultāti, kurus ieguvām vienposma pētījumā ar pacientiem, kuri nosūtīti uz KAŠ, stingri ņemot, neļauj spriest par pētīto faktoru ietekmi uz darba spējām. Var runāt tikai par šo rādītāju saistību. Lai noskaidrotu iepriekš minēto faktoru lomu, mēs veicām pētījumu par atgriešanās darbā prognozētājiem pēc CABG. Analīzes rezultāti atklāja izglītības līmeņa un motivācijas strādāt, psihopatoloģisku izmaiņu klātbūtnes ietekmi uz atgriešanos darbā. Papildus minētajiem faktoriem tika izcelta nodarbinātība darbā pirms operācijas un fiziskās veiktspējas līmenis.
Saskaņā ar iegūtajiem datiem darbā atgriezušos vidū bija vairāk cilvēku ar augstāko izglītību (70% un 39% neatgriezušos grupā; c 2 = 9,4; p
Tādējādi mūsu pētījumā pirmo reizi zemās darba spējas pirms operācijas tika izdalītas kā atgriešanās darbā pēc CABG prognozētājs. Aiz šī prognozes ir pacientu grupa, ko raksturo paradoksāla zemas fiziskās veiktspējas un augstas motivācijas strādāt kombinācija. Acīmredzot šīs kategorijas pacienti uzskata, ka operācija ir vienīgais veids, kā panākt dominējošās vajadzības apmierināšanu atbilstoši savai vērtību hierarhijai - atgriešanās darbā.
Konstatēts, ka pacientiem, kuri atgriezušies darbā, somatiskais un psiholoģiskais stāvoklis gadu pēc operācijas ir labvēlīgāks (salīdzinājumā ar bezdarbniekiem): strādniekiem retāk sastopama stenokardija (31% pret 58%; c 2 = 11,9; lpp
Kā izriet no iepriekš minētajiem datiem, atgriešanās darbā pēc LKS nepārprotami ietekmē rehabilitācijas galveno rādītāju dinamiku, būtiski paaugstinot fizisko veiktspēju, psiholoģiskās adaptācijas līmeni un pacientu dzīves kvalitāti. Šajā sakarā atgriešanās darbā pēc LKS jāuzskata par patstāvīgu uzdevumu, kura risināšana ir svarīga pacientu somatiskā un garīgā stāvokļa uzlabošanai. Vislielākais gan fiziskās veiktspējas, gan psiholoģiskā stāvokļa uzlabojums novērošanas gada laikā tika novērots pacientiem, kuri nestrādāja pirms operācijas, bet sāka strādāt pēc LCS. Mazāk labvēlīga dinamika tika novērota pacientiem, kuri strādāja pirms tam, bet neatgriezās darbā pēc LCS. Šie dati par pacientiem, kuriem tika veikta LKSH, tika iegūti pirmo reizi.
Psiholoģiskiem faktoriem ir liela nozīme pacientu, kuriem veikta LKS, rehabilitācijas procesā, kas būtiski ietekmē fiziskās veiktspējas atjaunošanos, psiholoģiskā stāvokļa dinamiku un dzīves kvalitāti, atgriešanos darbā. Tas nozīmē, ka ir svarīgi izstrādāt pieejas psiholoģiskajai rehabilitācijai, kuras mērķis ir veicināt ne tikai pacientu psiholoģisko adaptāciju, bet arī palielināt rehabilitācijas efektivitāti kopumā.
MI pārcietušo pacientu rehabilitācijas pieredze liecina, ka viena no efektīvākajām rehabilitācijas metodēm izmaksu un sasniegtā efekta attiecības ziņā ir "Skola miokarda infarkta pacientiem". Krievijas Federācijā ir izstrādāta metodika - "Skola pacientiem, kuriem veikta koronāro artēriju šuntēšanas operācija", kuras mērķis ir veidot adekvātu attieksmi pacientiem, palielināt motivāciju aktīvai dalībai koronāro artēriju slimības rehabilitācijas un sekundārās profilakses programmās.
Metodikas pamatā ir grupas diskusija par šai pacientu kategorijai aktuālākajiem jautājumiem (fiziskās aktivitātes veids, uzturs, psiholoģiskās problēmas, laulāto attiecību atjaunošana, laiks un iespēja atgriezties darbā). Programma "Skolas" paredzēta 7 nodarbībām. Optimālākais nodarbību sākums ir aptuveni 3 nedēļas pēc LKSh. Nodarbības notiek 2-3 reizes nedēļā 6-10 pacientu grupā (vēlams vienāda sastāva). Vienas nodarbības ilgums ir aptuveni 1 stunda.
"Skolas" apmeklējums ļauj pacientiem tikt galā ar psiholoģiskajām grūtībām, kas rodas pēc LKSH daudziem no viņiem, veido pacientiem adekvātus priekšstatus par pamatslimības - IHD attīstības cēloņiem, palīdz saprast, ka LKSH nenovērš galvenos. slimības cēloņus un ka operācijas pozitīvie rezultāti saglabāsies ilgu laiku.laiku tikai tad, kad tiks veikti atbilstoši grozījumi dzīvesveidā. Ņemot vērā, ka lielākā daļa pacientu nespēj patstāvīgi mainīt savu dzīvesveidu, lai apturētu koronāro artēriju slimības tālāku progresēšanu, "Skola" nodrošina pacientu apmācību specifiskās prasmēs, kas palīdz pārvarēt laika gaitā izveidojušos uzvedības stereotipus. gadiem. Tā kā cīņa ar koronāro artēriju slimības riska faktoriem pacientiem, kuriem tiek veikta AAS, var būt veiksmīga tikai tad, ja ir aktīvs atbalsts no tuvākās vides, līdz rehabilitācijas kursa beigām visiem "Skolas" dalībniekiem tika dota Mūsu izstrādātā aortokoronārā šuntēšanas operācijas pacientu laulātajiem piezīme, kurā apkopoti ieteikumi par operētā pacienta racionālu, no medicīniskā viedokļa, dzīvesveidu.
Nākamās psiholoģiskās atveseļošanās metodes - psihorelaksācijas terapijas, izmantojot biofeedback (BIOS) principu - izvēle ir saistīta ar to, ka metode palīdz mazināt psihoemocionālo spriedzi, kuras līmenis ir ievērojami paaugstināts lielākajai daļai pacientu, kuriem tika veikta KAŠ. . Psihorelaksācijas veikšana pēc BIOS principa nodrošina visefektīvāko pacientu apmācību psihofizioloģiskās pašregulācijas metodēs (T.A. Ayvazyan, 1991). Nodarbības, izmantojot BIOS-IP aparātu, tika veiktas grupās pa 4-6 pacientiem, 3 reizes nedēļā, kopējais kurss bija 10-12 sesijas.
Lai palielinātu psiholoģiskās rehabilitācijas efektivitāti, šķita lietderīgi izmantot kompleksu efektu. Izstrādājot kompleksās psihokorekcijas (CPC) metodiku, mēs vadāmies no tā, ka katram pacientam, kuram tika veikta KAŠ, ir ieteicams palielināt motivāciju aktīvai dalībai koronāro artēriju slimības rehabilitācijas un sekundārās profilakses programmā. Šajā sakarā CCP ir iekļauta "Skola pacientiem, kuriem veikta KAŠ". Turklāt šķita lietderīgi KKP ietvaros izmantot psihorelaksācijas terapiju, izmantojot BIOS, kuras mērķis ir mazināt paaugstinātu emocionālo spriedzi, kas ir daudzu neirotisku un eirosīs līdzīgu stāvokļu pamatā.
Izrakstot psihotropās zāles, izmantojām efektīvākos un pārbaudītākos attiecīgo psihotropo zāļu klašu pārstāvjus: diazepāmu (trankvilizatorus), trifluoperazīnu (neiroleptiskos līdzekļus), amitriptilīnu (antidepresantus). Tika nozīmētas nelielas un minimālas psihotropo zāļu devas: diazepāms 5 - 12,5 mg dienā, trifluoperazīns 2 - 2,5 mg dienā, amitriptilīns 25 - 62,5 mg dienā. Šīs zāles tika lietotas atsevišķi vai kombinācijā, kā norādīts.
Psiholoģiskās rehabilitācijas veikšana pēc KAŠ, izmantojot "Skolu", BIOS un CPC, ievērojami uzlaboja pacientu psiholoģisko stāvokli gan rehabilitācijas kursa beigās, gan novērošanas gada laikā. Saskaņā ar SMOT testu gadu pēc CABG psiholoģiskās rehabilitācijas grupā tika novērots ievērojams (lpp
Saskaņā ar VEM datiem salīdzinoši augsti slodzes tolerances rādītāji (maksimālā jauda virs 450 kgm/min) novērojuma beigās tika konstatēti 81% pacientu galvenajā un 56% pacientu kontroles grupā. Tajā pašā laikā pārbaudes pārtraukšanas iemesli kontroles grupā bija nozīmīgi (lpp
Lielāki slodzes tolerances rādītāji psiholoģiskās rehabilitācijas grupā, mūsuprāt, ir saistīti ar diviem faktoriem: a) labāku pacientu psiholoģisko stāvokli (ko apliecina korelācijas analīzes dati par saistību starp labākajiem VEM rādītājiem ar zemāku neirotisms un augstāks QoL psiholoģiskās grupas pacientiem). rehabilitācija), b) paaugstinot (sakarā ar dalību "Skolā") pacientu motivāciju ievērot medicīniskās rekomendācijas par nepieciešamību pastāvīgi paplašināt motorisko režīmu.
Psiholoģiskās rehabilitācijas veikšana pozitīvi ietekmē darbspēju atjaunošanos pēc LKSH. Šis pētījums atklāja būtiskas atšķirības attiecībā uz tiem pacientiem, kuri pirms operācijas nestrādāja: gandrīz puse pacientu, kuri nestrādāja pirms LCS galvenajā grupā (un tikai 10% kontroles grupā), atgriezās darbā līdz novērojuma beigām. gadā (4. att.). Pacienti, kuri atgriezās darbā, sāka strādāt galvenokārt pēc 3,7 + 0,3 mēnešiem. pēc operācijas, kontroles grupā - pēc 4,2+0,7 mēn.
Tajā pašā laikā invaliditātes ilgums pacientiem pēc LKS korelē ar pacientu psiholoģiskā stāvokļa un dzīves kvalitātes dinamikas rādītājiem: jo agrāk pacienti pēc LKS atgriezās darbā, jo izteiktāks bija LKS rādītāju samazinājums. 1. (r = + 0,47; p
Pacienti, kuriem tika veikta LKSH. ir neviendabīgas gan somatiskā, gan psiholoģiskā ziņā, tāpēc lielākā daļa rehabilitācijas programmu ir visefektīvākās noteiktām operēto pacientu kategorijām. Lai izpētītu katras izmantotās psiholoģiskās rehabilitācijas metodes darbības specifiku, kā arī izstrādātu indikācijas to lietošanai, tika veikta pacientu stāvokļa dinamikas salīdzinošā analīze atkarībā no iejaukšanās metodes.
Šis pētījums apstiprināja psihorelaksācijas terapijas, izmantojot BIOS, pozitīvo ietekmi uz pacientu, kuriem tika veikta KAŠ, garīgo stāvokli, īpaši, ja viņiem bija trauksmes traucējumi: uz BIOS fona neirotiskās triādes skalās tika novērots mazāk izteikts samazinājums. (1. pēc -1,7 + 0, 8, 2. -0,9+1,1 un 3. -0,9+0,6 T punkti) un izteiktāki - pēc 7. skalas (-2,9+0,6 T punkti) salīdzinājumā ar "Skolas" grupām (-3,2+1,0, р
Konstatēta "Skolas pacientiem, kuriem tiek veikta koronāro artēriju šuntēšanas operācija" augstā efektivitāte. Līdz novērošanas gada beigām pacientiem, kuri apmeklēja "Skolu", bija ievērojami labāki psiholoģiskā stāvokļa (neirotisma līmeņa pazemināšanās, paaugstināta aktivitāte un garastāvokļa) un dzīves kvalitātes rādītāji, salīdzinot ar BIOS grupas pacientiem. Līdztekus labākam psiholoģiskajam stāvoklim gadu pēc KAŠ, skolas dalībniekiem bija arī augstāki vispārējās fiziskās aktivitātes un slodzes tolerances rādītāji saskaņā ar VEM datiem: salīdzinoši augsta tolerance (maksimālā jauda vairāk nekā 450 kgm/min) tika konstatēta 82. % pacientu grupā "Skola" un 72% no BIOS grupas. Turklāt grupā "Skola" novērojuma gadam ievērojami izteiktāks (lpp
Nav šaubu, ka daļa no pozitīvajām izmaiņām "Skolas" grupā gadu pēc intervences ir saistīta ar pacientu konsekventāku medicīnisko ieteikumu ievērošanu, aktīvāku dalību rehabilitācijas programmā, "Skolas" ietekmes rezultātā. " par dalībnieku attiecīgo attieksmi un motivāciju. To īpaši apstiprina ciešās korelācijas, ko konstatējām starp fizisko aktivitāšu ieteikumu ieviešanu un slodzes tolerances līmeni saskaņā ar VEM datiem, ieteikumiem par zemu holesterīna diētu - un holesterīna līmeni asinīs (r = + 0,38; lpp
Tika konstatēta korelācija starp depresijas tendenču smaguma samazināšanos novērošanas gadā ar fiziskās veiktspējas pieaugumu un ar holesterīna līmeņa pazemināšanos asinīs. Holesterīna līmeņa dinamika asinīs korelēja ar 2. rādītāju dinamiku (r = +0,43; p
Sarežģītas psihokorekcijas tehnikas izmantošana, kas apvieno "Skolu", BIOS un psihofarmakoterapiju, palīdz palielināt psiholoģiskās rehabilitācijas efektivitāti pēc CABG. "Skolas" vadīšana kompleksās psihokorekcijas ietvaros nodrošina pozitīvas tendences fiziskās veiktspējas rādītājos, holesterīna līmeni asinīs, asinsspiediena līmeni un smēķētāju skaita samazināšanos novērošanas gada laikā.
Tajā pašā laikā pacientiem, kuriem tika veikta kompleksa psihokorekcija, tika novērota vislabvēlīgākā psiholoģiskā stāvokļa un dzīves kvalitātes rādītāju dinamika gan sanatorijas rehabilitācijas posma beigās, gan novērošanas gada laikā (salīdzinot ar citas iejaukšanās metodes): jo īpaši CPC grupā tika atzīmēts vismazākais paaugstināto SMOT profilu skaits, un kopējais QoL CPC grupā novērojuma beigās bija ievērojami augstāks nekā BIOS grupā (+3,3+0,8; Attiecīgi +1,5+0,7 punkti, p
Lai izstrādātu indikācijas dažādu psiholoģiskās rehabilitācijas metožu izmantošanai noteiktām pacientu kategorijām, kurām tika veikta LKSH. ir pētīti šo metožu efektivitātes prognozētāji. Analīze par pacientu, kuriem tika veikta LCS, dalību notiekošajās rehabilitācijas programmās, parādīja, ka visi pacienti "Skolas" un CPC grupās pabeidza psiholoģiskās rehabilitācijas sanatorijas posmu, savukārt BIOS grupā 26% pacientu pārtrauca psiholoģiskās iejaukšanās kursu.
Lai identificētu faktorus, kas ļauj prognozēt pacientu dalību rehabilitācijas programmās, izmantojot BIOS, tika veikta 32 pacientu, kuri pabeidza psihorelaksācijas terapijas kursu, un 11 pacientu, kuri to pārtrauca, fona rādītāju salīdzinošā analīze (ieņemot sanatorijā). ārā. Pēc iegūtajiem datiem, pacientu apakšgrupā, kuri pabeidza BIOS kursu, 70% bija augstākā izglītība (starp kursu pārtraukušajiem - 45% pacientu). Saskaņā ar SMOL testu to apakšgrupai, kas pabeidza BIOS kursu, neirotiskās triādes skalās bija nedaudz augstāki rādītāji.
Pacientu rehabilitācijas efektivitātes prognozētāju analīze pēc KAŠ tika veikta, izmantojot 32 (74%) BIOS grupas pacientu, 40 (100%) grupas "Skola" pacientu un 41 (100%) pacientu materiālu. ) CPC grupas pacienti, kuri pabeidza galveno intervences kursu, salīdzinot ar kontroles grupas pacientiem. Pētot pacientu dzīves kvalitātes dinamikas prognozētājus novērošanas gada laikā, tika konstatēts, ka vairumā gadījumu tika novērots kopējā QOL pieaugums līdz novērošanas beigām BIOS un kontroles grupās. pacientiem. kuri, iestājoties sanatorijā, pēc SMOT datiem izcēlās ar normāliem psiholoģiskā stāvokļa rādītājiem (attiecīgi 79% un 82% pacientu). Lai gan CPC un "Skolas" grupās kopējais QoL palielinājās arī dažiem pacientiem (40% un 38%) ar viegliem un vidēji smagiem garīga stāvokļa traucējumiem.
Tikai divas trešdaļas pacientu, kuriem bija augstāks izglītības līmenis un mērenas psihopatoloģiskas izmaiņas, pabeidza galveno psihorelaksācijas terapijas kursu ar BIOS. Gadījumā, ja pacientu psiholoģiskais stāvoklis nav mainījies un faktiski nav psihoterapeitiskās iejaukšanās mērķu, pastāv liela varbūtība, ka pacienti no šīs iejaukšanās atteiksies. Atšķirībā no BIOS, mūsu izstrādātā metode "Skola" tiek parādīta visiem pacientiem, kuriem ir veikta KAŠ, neatkarīgi no psihosomatiskā stāvokļa fona rādītājiem.
Psiholoģiskās rehabilitācijas efektivitātes paaugstināšanai pacientiem ar sākotnēji vidēji izteiktām psiholoģiskā stāvokļa izmaiņām, "Skolu" ieteicams apvienot ar psihorelaksācijas terapiju pēc BIOS principa. Pacientiem ar smagiem psihopatoloģiskiem traucējumiem pirms operācijas, kuriem tradicionālie rehabilitācijas pasākumi parasti nav īpaši efektīvi, ir vēlams veikt kompleksu psihokorekciju, izmantojot “Skolu”, BIOS un psihofarmakoterapiju atbilstoši vadošajam psihopatoloģiskajam sindromam.
Psiholoģiskiem faktoriem ir liela ietekme uz pacientu, kuriem tiek veikta KAŠ, rehabilitācijas procesu, kas lielā mērā nosaka tā efektivitāti. Ir izstrādātas jaunas psiholoģiskās rehabilitācijas metodes pēc KAŠ. Ir konstatēts, ka psiholoģisko metožu izmantošana ne tikai uzlabo pacientu psiholoģisko stāvokli pēc KAŠ, bet arī ievērojami palielina rehabilitācijas efektivitāti kopumā.
Pēc KAŠ mainās garīgo traucējumu struktūra: palielinās pacientu skaits ar hipohondriālo un astēnisko sindromu, un samazinās pacientu skaits ar trauksmes sindromu. Gadu pēc operācijas, neskatoties uz sirds un asinsvadu sistēmas parametru uzlabošanos, pacientu psihiskais stāvoklis ir sliktāks nekā pirms KAŠ, jo palielinās astēniski un depresīvi traucējumi.
Pacientu ar koronāro sirds slimību, kam nepieciešama ķirurģiska ārstēšana, nodarbinātība galvenokārt ir atkarīga no izglītības līmeņa, motivācijas strādāt un pacientu psiholoģiskā stāvokļa. Starp tiem, kuri pirms operācijas nestrādāja, tika identificētas trīs pacientu apakšgrupas: a) ar augstu motivāciju strādāt kombinācijā ar īpaši zemiem fiziskās veiktspējas rādītājiem; b) ar zemu motivāciju strādāt kombinācijā ar salīdzinoši augstiem fiziskās veiktspējas rādītājiem; c) ar psihopatoloģiskām izmaiņām astēnisku un depresīvu traucējumu veidā.
Tika identificēti atgriešanās darbā prognozētāji pēc CABG: augsts izglītības līmenis un motivācija strādāt, klīniski nozīmīgu psihopatoloģisku izmaiņu trūkums, nodarbinātība darbā un zems fiziskās veiktspējas līmenis pirms operācijas. Pacientu skaits darbā pēc KAŠ. samazinās, salīdzinot ar pirmsoperācijas līmeni, neskatoties uz neapšaubāmu somatiskā stāvokļa uzlabošanos (slimnieku ar stenokardiju skaita samazināšanās, ievērojams fiziskās veiktspējas pieaugums). Atgriešanās darbā pozitīvi ietekmē galveno rehabilitācijas rādītāju dinamiku pēc KAŠ, būtiski paaugstinot fizisko veiktspēju, psiholoģiskās adaptācijas līmeni un pacientu dzīves kvalitāti. Atgriešanās darbā pēc operācijas jāuzskata par patstāvīgu uzdevumu, kura risināšana ir svarīga, lai uzlabotu rehabilitācijas programmu efektivitāti pacientiem, kuriem tiek veikta KAŠ.
Izstrādāta metodika "Skola pacientiem, kam veikta KAŠ", kuras pamatā ir grupas diskusija par šai pacientu kategorijai aktuālākajām problēmām (fiziskās veiktspējas uzlabošana, laulības attiecību atjaunošana, atgriešanās darbā, sekundārās profilakses jautājumi) plkst. lai veidotu adekvātu attieksmi un palielinātu pacientu motivāciju aktīvi piedalīties rehabilitācijas programmā. Šīs metodes pielietošana noved pie: a) stingrākas rekomendāciju īstenošanas fizisko aktivitāšu apjoma palielināšanai un fiziskās aktivitātes tolerances paaugstināšanai (pēc VEM datiem); b) ievērojot ieteikumus par zemu holesterīna diētu un holesterīna līmeņa pazemināšanu asinīs; c) pazemināt augstu asinsspiedienu; d) ievērojams to pacientu skaita samazinājums, kuri turpina smēķēt; e) psiholoģiskā stāvokļa uzlabošana; f) pacientu dzīves kvalitātes uzlabošana.
Ņemot vērā psiholoģisko faktoru lielo ietekmi uz rehabilitācijas procesu pēc LKSH, nepieciešams novērtēt uz operāciju nosūtīto pacientu psiholoģisko stāvokli. Viena no ekonomiskākajām un adekvātākajām metodēm šī uzdevuma veikšanai ir SMOT psiholoģiskais tests. Tāda pati pārbaude, kā arī metode "Dzīves kvalitāte" ir jāizmanto kā kontroles metodes rehabilitācijas laikā.
Tā kā psihopatoloģiskas izmaiņas pirms operācijas ir prognostiski nelabvēlīgs faktors fiziskās veiktspējas atjaunošanai, dzīves kvalitātei un atgriešanās darbā pēc operācijas, ir nepieciešams veikt psihoprofilaktiskos pasākumus jau pirmsoperācijas periodā.
Kā daļu no jebkuras rehabilitācijas programmas pacientiem, kuriem ir veikta KAŠ, ir vēlams vadīt "Skola pacientiem, kuriem ir veikta KAŠ", kas ļauj pacientiem veidot adekvātu reakciju uz situāciju pēc operācijas, koriģēt priekšstatus par esošo slimību un darbaspēju atjaunošanas veidi, kā arī veidi, kā novērst slimības tālāku progresēšanu.
Psihiskajai rehabilitācijai pacientiem ar vieglām psihopatoloģiskām izmaiņām ir indicēta psihorelaksācijas terapijas izmantošana, bet pacientiem ar izteiktākām psihopatoloģiskajām izmaiņām (īpaši depresīvām un hipohondriālām) - psihotropo zāļu iecelšana. Tā kā atgriešanās darbā pati par sevi pozitīvi ietekmē rehabilitācijas galveno rādītāju dinamiku pēc operācijas, nepieciešams paaugstināt motivāciju strādāt un veicināt to pacientu nodarbinātību, kuriem veikta KAŠ.
Sanatorijas-kūrorta rehabilitācijas ārstēšanas posms
Krievijas Federācijas Veselības un sociālās attīstības ministrijas 2005.gada 11.aprīļa rīkojuma Nr.273 pielikumā Nr.3 sniegti ieteikumi par to pacientu medicīnisko atlasi pēc KAŠ, kuri tiek nosūtīti uz rehabilitāciju uz specializētām kardioloģiskām sanatorijām.
Pacientu medicīnisko atlasi pēc koronāro artēriju šuntēšanas, kas nosūtīti rehabilitācijai uz specializētām sanatorijām, veic attiecīgās medicīnas iestādes medicīniskā komisija. Ārstu komisijas lēmumu par pacienta nosūtīšanu uz sanatoriju noformē slēdzienā stacionāra medicīniskajā dokumentācijā, ieraksta talonu reģistrā un ārstu komisijas slēdzienu uzskaites reģistrā.
Pacienti, kuriem veikta koronāro artēriju šuntēšana ne agrāk kā 14 dienas pēc operācijas, apmierinošā stāvoklī, bez pēcoperācijas komplikācijām, kuriem nav nepieciešami pārsēji, ir spējīgi pašapkalpoties, ar fiziskām aktivitātēm, kas ļauj dozēt staigāt vismaz 1500 m 3 devās, tiek pakļauti rehabilitācijai sanatorijās.temps 60-70 soļi minūtē un uzkāpt pa kāpnēm uz vienu stāvu. Pacienta fiziskās aktivitātes līmenis tiek noteikts ārstniecības iestādes ķirurģiskajā slimnīcā pēc izstrādātajiem kritērijiem un tam jāatbilst I, II, III funkcionālajai klasei.
Pacientus ar asinsrites nepietiekamību, kas nav augstāka par IIa stadiju, atļauts nosūtīt uz sanatoriju; pastāvīgas priekškambaru fibrilācijas normo- vai bradiaritmiska forma; viena ekstrasistolija; atrioventrikulārā blokāde ne augstāka par I pakāpi; arteriālā hipertensija I, II stadija; II tipa cukura diabēts (no insulīna neatkarīgs) kompensācijas stadijā.
Kontrindikācijas pacientu nosūtīšanai rehabilitācijai uz sanatoriju: 1) stāvoklis, kas pielīdzināts IV funkcionālajai klasei (stenokardija miera stāvoklī un neliela fiziska slodze); 2) asinsrites mazspēja virs Pa stadijas; 3) smagi sirds ritma un vadīšanas traucējumi (priekškambaru mirdzēšanas un plandīšanās paroksizmi, kas rodas divas vai vairāk reizes mēnesī, paroksizmāla tahikardija ar lēkmju biežumu vairāk nekā 2 reizes mēnesī, politopiska vai grupas ekstrasistolija, II-III pakāpes atrioventrikulārā blokāde , pilnīga sirds blokāde); 4) III stadijas arteriālā hipertensija, simptomātiska hipertensija ar ļaundabīgu gaitu; 5) aortas aneirisma; 6) recidivējošas trombemboliskas komplikācijas; 7) smadzeņu asinsrites pārkāpums akūtā vai subakūtā stadijā; 8) I tipa, II tipa cukura diabēts perifērās asinsrites subkompensācijas un dekompensācijas stadijā; 9) šunta tromboze, kas klīniski izpaužas ar akūtu miokarda infarktu, kompleksām aritmijām, akūtu sirds mazspēju; 10) akūta sirds mazspēja; 11) kuņģa, zarnu asiņošana; 12) mediastinīts, perikardīts; 13) vispārējās kontrindikācijas, kas izslēdz pacientu nosūtīšanu uz sanatorijām (infekcijas un veneriskas slimības akūtā vai lipīgā formā, garīgās slimības, asins slimības akūtā stadijā, ļaundabīgi audzēji, pavadošas slimības dekompensācijas vai paasinājuma stadijā).
Ārstnieciskā vingrošana, dozētas fiziskās aktivitātes pacientiem pēc KAŠ sanatorijas rehabilitācijas ārstēšanas stadijā
Fiziskās rehabilitācijas jautājumi sanatorijas stadijā (ārstnieciskā vingrošana, dozētās fiziskās aktivitātes, novērtēšanas metodes) pacientiem ar koronāro artēriju slimību pēc KAŠ atkarībā no smaguma pakāpes tika izstrādāti un ieviesti V.P. vārdā nosauktās Samaras kardioloģiskās sanatorijas praksē. Čkalovs (Derjabins A.I., 1999).
Saskaņā ar autores datiem fiziskā rehabilitācija ir galvenā sastāvdaļa rehabilitācijas ārstēšanā pacientiem ar koronāro artēriju slimību pēc KAŠ. Pēcoperācijas periodā pacienti kardioķirurģiskajā nodaļā uzturas 24-30 dienas. Ilgstošas hipokinēzijas dēļ viņiem bieži attīstās ortostatiska hipotensija un tahikardija. Pēc ārstēšanās kardioķirurģijas nodaļā pacienti tiek pārvesti uz sanatorijas rehabilitācijas nodaļu. Sanatorijas posma ilgums ir 24 dienas. Rehabilitācijas ārstēšana kardioloģiskajā sanatorijā tiek pakļauta pacientiem pēc adekvāti veiktas sirds asinsvadu ķirurģiskas korekcijas, kuriem nav medicīnisku kontrindikāciju, kuri ir sasnieguši fiziskās aktivitātes līmeni, kas ļauj veikt dozētu soļošanu līdz 1500 metriem 2 -3 soļi, ar tempu 60-70 soļi minūtē, lai uzkāptu pa kāpnēm 2 lidojumus bez ievērojama diskomforta.
Kontrindikācijas nosūtīšanai uz sanatorijas rehabilitācijas nodaļu: nesadzijušas ķirurģiskas brūces, asinsrites mazspēja virs NK2L stadijas, smagas sirds aritmijas un vadīšanas traucējumi (biežas priekškambaru fibrilācijas un plandīšanās paroksizmas, paroksizmāla tahikardija, ekstrasistolija ar augstu venu trikulāru blokādi, 2 gradācijas). -3 grādi), hipertensīvās NK slimības 2B-3 stadija, simptomātiska hipertensija ar ļaundabīgu gaitu, aortas aneirismas, recidivējošas trombemboliskas komplikācijas, cerebrovaskulāri traucējumi akūtā vai subakūtā stadijā, šunta tromboze, kas klīniski izpaužas kā akūts miokarda infarkts vai komplekss aritmija sirds mazspēja, akūta sirds mazspēja, dažādas lokalizācijas asiņošana, mediastinīts, perikardīts.
Visus pacientus, uzņemot sanatorijas rehabilitācijas nodaļā, izmeklē ārstējošais ārsts, nodaļas vadītājs un fizioterapeits. Sirds un asinsvadu sistēmas darbības sākotnējai novērtēšanai tiek veikta kontroles slodze - 300-600 metri uz līdzenas vietas ar iešanas tempu 60-70 soļi minūtē. Reakcija uz slodzi vērtējama kā adekvāta, nenoteikta un patoloģiska.
Adekvāta reakcija: nav sāpju, stāvoklis ir apmierinošs, sirdspukstu skaits pēc slodzes ir sākotnējā līmenī vai palielinās par 10-20 sitieniem minūtē un sasniedz oriģinālu 3-5 minūšu laikā; sistoliskais asinsspiediens nemainās vai palielinās par 20-30 mm Hg. Art., bet 3-5 minūšu laikā nonāk pie sākotnējiem datiem: asinsspiediena diastols un tas, kas paliek sākotnējā līmenī, samazinās vai paaugstinās par 5-10 mm Hg. st; elpošanas ātrums praktiski nemainās vai palielinās par 2-4 minūtē un ātri atgriežas sākotnējā stāvoklī.
Neskaidra reakcija: veicot slodzi, ir īslaicīgas netipiskas sāpes krūškurvja apvidū, kam nav nepieciešams lietot nitroglicerīnu. Pulss palielinās par 10-20 sitieniem minūtē un pēc 5 minūtēm neatgriežas normālā stāvoklī; sistoliskais asinsspiediens paaugstinās par 20-30 mm Hg. Art. un nenonāk pie sākotnējiem datiem 5 minūšu laikā; Sistoliskā un diastoliskā asinsspiediena pazemināšanās par 5-10 mm Hg. Art. bez pulsa spiediena pazemināšanās; pacientu sūdzības par viegla elpas trūkuma parādīšanos un elpu skaita palielināšanos par 4-6 minūtē.
Patoloģiska reakcija: veicot slodzi, aiz krūšu kaula rodas sāpes, kuras aptur 1-2 tabletes nitroglicerīna vai pretsāpju līdzekļu injekcija; sirdsdarbība palielinās par vairāk nekā 20 sitieniem minūtē; asas bradikardijas parādīšanās un jebkādi ritma traucējumi; sistoliskā un diastoliskā asinsspiediena pazemināšanās par 20 mm Hg. Art. un vēl; sistoliskā asinsspiediena paaugstināšanās par 35-40 mm Hg. Art. un vēl; diastoliskā asinsspiediena paaugstināšanās par 20 mm Hg. Art. un vēl; elpošanas ātrums palielinās par 10 vai vairāk 1 minūtē; pacienta sūdzības par vispārēju vājumu, elpas trūkumu.
Rehabilitācijas ārstēšanas sanatorijas stadijā motora režīma paplašināšana, pacienta aktivizēšana var novest pie slēptu koronārās mazspējas pazīmju atklāšanas. Līdz ar to sirds un asinsvadu sistēmas funkcionālo stāvokli un tās rezerves kapacitāti var novērtēt ar veloergometrisko vingrojumu (VEM), transezofageālo sirds elektrisko stimulāciju (TEHES), ehokardiogrāfiju.
Atbilstoši reakcijai uz kontroles slodzi, VEM rezultāti. TPES un ehokardiogrāfiju, lai noteiktu individuālo fizisko aktivitāšu līmeni, visi pacienti tiek sadalīti 2 grupās. 1.grupā ietilpst pacienti bez komplikācijām pēcoperācijas periodā, hroniska koronārā mazspēja, kas nav augstāka par stenokardijas II funkcionālo klasi pēc VKNC klasifikācijas (pēc VEM - slodzes tolerance 450-600 kgm/min, dubultprodukts 218- 277 c.u.) vai pēc CPES rezultātiem - koronārās rezerves ierobežojuma pakāpe ir vidēja, saskaņā ar ehokardiogrāfiju - izsviedes frakcija nav mazāka par 45%, hroniska asinsrites mazspēja nav augstāka par 1. stadiju pēc klasifikācijas N.D. Stražesko un V.Kh. Vasiļenko.
2. grupā ietilpst pacienti ar komplikācijām pēcoperācijas periodā (perikardīts, pleirīts, vidēji smaga krūšu kaula diastāze, ilgstošas nedzīstošas brūces apakšstilbā vai pēctromboflebītas komplikācijas), hronisku koronāro mazspēju, kas atbilst III funkcionālajai klasei. stenokardija (saskaņā ar VEM - slodzes tolerance 300 kgm/min, dubultprodukts 151-217 c.u.), pēc CPES rezultātiem koronārās rezerves ierobežojuma pakāpe ir nozīmīga, pēc ehokardiogrāfijas izsviedes frakcija ir mazāka. vairāk nekā 45%, hroniskas asinsrites mazspējas II A stadija.
Gan 1., gan 2. izvēlētās grupas pacientiem ar kontroles slodzi pirmajā sanatorijas uzņemšanas dienā var konstatēt visus trīs veidu reakcijas. Ja reakcija ir adekvāta pie kontroles slodzes, tad nekavējoties tiek nozīmēts fizioterapijas vingrinājumu komplekss atbilstošajai pacientu grupai. Ja reakcija uz kontrolslodzi ir neskaidra, tad kontroles dozētu iešanu atkārto nākamajā dienā. Ja reakcija ir patoloģiska, tad pacients tiek novērots 3 dienas, tiek veikta atbilstošo traucējumu medicīniskā korekcija, pēc kuras tiek veikta atkārtota kontroles slodze.
Galvenā pacientu fiziskās rehabilitācijas metode ir fizioterapijas vingrinājumi (LFK). Vingrošanas terapija ietver pacienta aktīvu līdzdalību viņa ārstēšanā. Darba pieredze liecina, ka aktīvam, pareizi iestatītam motora režīmam ir labs ārstnieciskais efekts, stiprina pacienta gribu, ir psihoterapeitisks efekts, attīsta organisma funkcionālo adaptāciju tām fiziskajām slodzēm, ar kurām nāksies saskarties ikdienā. . Fiziskās sagatavotības ietekmē aktivizējas visa veida vielmaiņa un ekstrakardiālie faktori, uzlabojas sirds darbs, pastiprinās asins izmešana vienā kontrakcijā, palielinās miokarda kontraktilitāte, palielinās asins plūsma perifērijā, uzlabojas miokarda proteīnu sintēze, uzlabojas krūškurvja ekskurss. , palielinās diafragmas kustīgums, palielinās efektivitāte.slims.
Visa fiziskās sagatavotības programma ir balstīta uz pakāpeniskas slodžu palielināšanas principu un ir stingri individualizēta. Vingrošanas terapijas pamats sanatorijas stadijā ir ārstnieciskā vingrošana, dozētā pastaiga, staigāšana pa kāpnēm, veselības celiņš. Katrai vingrošanas terapijas formai ir ievada, galvenā un beigu daļa. Atkarībā no aktivitātes līmeņa galvenā daļa ir 50-80% no kopējā procedūras ilguma, ievada un noslēguma - attiecīgi 10-25%.
Fiziskās aktivitātes apjoma noteikšana ir atkarīga no pacienta stāvokļa, komplikācijām pēcoperācijas periodā, blakusslimībām, fiziskās sagatavotības pakāpes stacionārā stadijā, no fiziskās sagatavotības līmeņa līdz pat esošajai slimībai, pacienta psihoemocionālā stāvokļa un kas pieder pie atbilstošas izvēlētās pacientu grupas. Dienas laikā, izrakstot dažādas vingrošanas terapijas formas, jārēķinās ar ēšanas laiku, masāžu un citām procedūrām. Tā, piemēram, ārstnieciskā vingrošana, dozētā pastaiga tiek veikta 1-1,5 stundas pēc ēšanas; intervālam starp masāžu un fizisko apmācību jābūt vismaz 1 stundai.
Terapeitiskās vingrošanas uzdevums ir pakāpeniska sirds pielāgošanās paaugstinātam stresam. Vingrošana ietver elpošanas vingrinājumus, muskuļu attīstīšanu, koriģējošus vingrinājumus, vingrojumus, kas uzlabo smadzeņu asins piegādi (okulomotoriskie vingrinājumi, galvas un rumpja kustības, kas tiek veiktas lēnā tempā un ar nelielu amplitūdu) un relaksāciju. Terapeitiskās vingrošanas procedūra sākas ievaddaļā ar elpošanas vingrinājumiem. Pateicoties elpošanas muskuļu, diafragmas darbam, intratorakālā spiediena izmaiņām, palielinās asins plūsma uz sirdi un plaušām. Tas uzlabo gāzu apmaiņu, redoksprocesus, sagatavo sirds un asinsvadu un elpošanas sistēmas slodzes palielināšanai.
Procedūras galvenajā daļā ir jāievēro pareiza dažādu muskuļu grupu (mazu, vidēju, lielu) iekļaušanas secība. Kustības jāveic bez asiem spēka spriegojumiem, dziļiem līkumiem un pietupieniem bez atbalsta. Fizisko slodzi palielina, izmantojot vingrinājumus ar priekšmetiem (vingrošanas nūjas, gumijas un piepūšamās bumbiņas) sanatorijas ārstēšanas stadijā, ciklisku kustību iekļaušanu (dažādi pastaigas veidi, lēna skriešana), āra spēļu elementu ieviešana. Pēc ārstnieciskās vingrošanas procedūras beigu daļas tiek veikti autogēnās apmācības elementi, kas veicina pilnīgāku atpūtu, nomierinošu un mērķtiecīgu pašhipnozi.
Dozētā staigāšana ir vissvarīgākais vingrošanas terapijas veids pacientiem pēc KAŠ sanatorijā. Tas ir vispieejamākais, pazīstamākais un apmācītākais vingrošanas terapijas līdzeklis. Iešana ir cikliska kustība, kurai raksturīgs stabilāks slodzes līmenis. Staigājot strādā lielie ķermeņa muskuļi, kuru dēļ padziļinās elpošana, 3-4 reizes palielinās plaušu ventilācija, palielinās vielmaiņas procesi un enerģijas patēriņš, salīdzinot ar sākotnējiem atpūtas datiem. Dozētai pastaigai stingri jāatbilst pacienta funkcionālajām iespējām.
Dozējot staigāšanu, jāievēro šādi noteikumi: jāiet jebkuros laikapstākļos, bet ne zemākā par gaisa temperatūru -20 grādiem vai -15 grādiem vējā, un ne augstāk par +25 grādiem; labākais pastaigas laiks ir no 11:00 līdz 13:00 un no 17:00 līdz 19:00; apģērbam un apaviem jābūt brīviem, ērtiem, viegliem; ejot ir aizliegts runāt un smēķēt; stingri ievērojiet dozētās pastaigas metodi.
Dozētās pastaigas metode: pirms pastaigas jums jāatpūšas 5-7 minūtes, jāskaita pulss; ejot, pievērsiet uzmanību pozai; iešanas temps var būt: lēns 60-70 soļi minūtē (ātrums 3-3,5 km stundā - 1 km 20 minūtēs); vidējs - 70-80 soļi minūtē (ātrums 3,5-4 km stundā - 1 km 15 minūtēs); ātri - 80-90 soļi minūtē (ātrums 4,5-5 km stundā - 1 km 12 minūtēs); ļoti ātri - 100-110 soļi minūtē (ātrums 5-6 km stundā - 1 km 10 minūtēs); par treniņu slodzi tiek uzskatīta tāda, pie kuras pulss sasniedz treniņu pulsu (pulss ir par 10-20 sitieniem vairāk nekā sākotnējais miera stāvoklī); ja rodas sāpes sirds rajonā, pārtraukumi, izteiktas sirdsklauves, staigāšana jāpārtrauc; maksimālais pulss nedrīkst pārsniegt iestatīto treniņa pulsu.
Pirmās 2-3 dienas, uzturoties rehabilitācijas nodaļā, pacients līdz izrakstīšanās brīdim saglabājas stacionārā sasniegtajā fiziskās aktivitātes līmenī. Piedāvājam shēmas pacientu rehabilitācijas ārstēšanai pēc KAŠ sanatorijas rehabilitācijas stadijā (sk. 3. un 4. pielikumu). Dozējot staigāšanu, ir nepieciešams saglabāt paškontroles dienasgrāmatu, kurā tiek reģistrēts pulss atpūtai un pēc slodzes. Sanatorijas stadijā pacientiem pēc KAŠ staigāšanas temps tiek izvēlēts individuāli, bet biežāk lēns. Līdz izrakstīšanās brīdim no sanatorijas attāluma garums var tikt dubultots. Gan pēc vingrošanas, gan pēc pastaigas ieteicams atpūsties sēdus vai guļus stāvoklī.
Apmācība staigāt pa kāpnēm ir droša lielākajai daļai pacientu un ir neaizstājama fiziskās sagatavotības sastāvdaļa. Tā ir īslaicīga slodze. Ir nepieciešams stingri ievērot noteikumus par kāpšanu pa kāpnēm. Apmācība staigāt pa kāpnēm pacientiem tiek veikta viena vai divu stāvu ietvaros. Atkarībā no pacienta stāvokļa tas var būt lēns (viens solis 3 sekundēs), vidējais (1 solis 2 sekundēs) un ātrs (1 solis 1 sekundē). Līdz uzturēšanās beigām kūrortā ieteicams iet pa kāpnēm vidēji un ātri.
Kāpjot pa kāpņu pakāpieniem, jāatceras, ka ieelpošana notiek miera stāvoklī, izelpojot tiek pārvarēti 3-4 pakāpieni, tad atpūtas un ieelpas pauze. Nokāpšana no kāpnēm tiek skaitīta kā 30% no kāpuma. Treniņu skaits dienas laikā var būt no 1 līdz 5. Aptuvenais kāpuma stāvos novērtējums pēc pulsa. Uzkāpiet 4-5 stāvus normālā tempā (60 soļi 1 minūtē) bez elpas trūkuma: pulss zem 100 ir lielisks, 120 ir labs, 140 ir viduvējs, virs 140 ir slikts.
Pacientu, kuriem veikta ACB operācija, rehabilitācijas ārstēšanas procesā fiziskās sagatavotības pakāpes novērtēšanai liela nozīme tiek piešķirta papildu, instrumentālām pētījumu metodēm, kas ļauj sniegt objektīvu informāciju par sirds un asinsvadu sistēmas funkcionālajām rezervēm. Šīs metodes, pirmkārt, ietver veloergometriju un sirds transesofageālo elektrisko stimulāciju. VEM pacientiem pēc KAŠ operācijas veic, lai noteiktu individuālo toleranci pret fiziskām aktivitātēm, programmētu fizisko aktivitāti ārstnieciskajā vingrošanā un novērtētu vingrošanas terapijas efektivitāti.
Pētījums jāsāk ne agrāk kā 2 stundas pēc ēšanas. Pētījuma dienā ir jāatceļ visas koronārās zāles, beta blokatori un sirds glikozīdi tiek atcelti 2 dienu laikā. Pirms pētījuma uzsākšanas pacientam tiek izskaidrots izmeklējuma mērķis, uzdevums un metodika psihoemocionālās spriedzes mazināšanai. Elektrokardiogrammu reģistrē 12 vispārpieņemtos vados un saskaņā ar Sky.
Guļus stāvoklī un pēc tam sēdus mēra asinsspiedienu, nosaka elpošanas ātrumu. Lai noteiktu fizisko veiktspēju pacientiem pēc KAŠ, labāk ir izmantot pakāpenisku nepārtrauktu testu. Slodzes jauda ir izteikta kgm/min vai vatos (W). 1 W ir vienāds ar 6 kgm/min. Sākotnējā slodze 25W, kam seko palielinājums par 25W ik pēc 3 minūtēm.
Slodzes laikā papildus vispārējai pacienta novērošanai tiek pastāvīgi uzraudzīta elektrokardiogramma. Elektrokardiogrammu reģistrē un asinsspiedienu mēra katras slodzes minūtes beigās, kā arī uzreiz pēc tās pārtraukšanas un 1, 2, 3, 5, 7, 10 minūšu atpūtas beigās.
Nosakot individuālo toleranci pret fiziskajām aktivitātēm, ir jāidentificē sākotnējās sirds un asinsvadu sistēmas stāvokļa pasliktināšanās pazīmes fiziskā stresa laikā, lai novērstu iesākto izmaiņu saasināšanos un noteiktu stresa līmeni, kas tās izraisījis. .
Tajā pašā laikā, sākoties sirds un asinsvadu sistēmas stāvokļa izmaiņām pārbaudes laikā ar slodzi, ir jāsaprot gan koronārās asinsrites pasliktināšanās, gan sirds kontraktilitātes pavājināšanās, gan uzbudināmības procesu pārkāpumi. miokardu. Šajā gadījumā runa ir par izlases izbeigšanas kritērijiem, nevis pozitīvās un negatīvās izlases kritērijiem.
Slodzes pārtraukšanai tiek izmantoti klīniskie un elektrokardiogrāfiskie kritēriji. Klīniskie kritēriji: submaksimāla ar vecumu saistītā sirdsdarbības ātruma sasniegšana; stenokardijas lēkme; sistoliskā asinsspiediena pazemināšanās par 20-30% no sākotnējā līmeņa vai tā paaugstināšanās neesamība, palielinoties slodzei; pulsa spiediena samazināšanās mazāka par 20 mm Hg. Art.; sistoliskā asinsspiediena paaugstināšanās vairāk nekā 200 mm Hg. Art. un diastoliskais asinsspiediens virs 120 mm Hg. Art.; astmas lēkme, smags elpas trūkums; smags vājums; reibonis, slikta dūša, stipras galvassāpes; pacienta atteikums no turpmākas pārbaudes.
Vecuma standarti maksimālajam pulsam fiziskās aktivitātes augstumā ir plaši zināmi un parādīti tabulu un nomogrammu veidā. Kardioloģijas praksē visizplatītākā 75% submaksimālā slodze.
Elektrokardiogrāfiskie kritēriji: horizontāls, vērsts slīpi uz leju, siles formas samazinājums ST segmentā par 1 mm vai vairāk; slīpi augošs samazinājums ST segmentā ar samazināšanos punktā 1 par 2 mm, OX segments (no Q viļņa sākuma līdz ST segmenta krustošanās punktam ar izoelektrisko līniju) ir 50% vai vairāk no atbilstošā QT intervāls; ST segmenta pacēlums par 1 mm vai vairāk; biežas (4:40) ekstrasistoles un citi miokarda uzbudināmības traucējumi (paroksismāla tahikardija, priekškambaru fibrilācija); atrioventrikulārās un intraventrikulārās vadīšanas pārkāpums; izmaiņas QRS kompleksā: straujš R viļņa sprieguma kritums, agrāk pastāvošo Q un QS zobu padziļināšanās un paplašināšanās, Q viļņu pāreja uz QS; R viļņa amplitūdas palielināšanās labajā krūškurvja vados (kā gala diastoliskā spiediena palielināšanās pazīme); jebkādas izmaiņas T viļņā: inversija, reversija, negatīvā T viļņa amplitūdas padziļināšana vai samazināšanās.
Vismaz viena no iepriekšminētajiem klīniskajiem, elektrokardiogrāfiskajiem kritērijiem parādīšanās liecina par testa pārtraukšanu. Veicot VEM, tiek aprēķināta "dubultā produkta" vērtība - kā indikators, kas netieši atspoguļo skābekļa patēriņu miokardā, kas ļauj novērtēt sirds funkcionalitāti. "Dubulto produktu" (DP) nosaka pēc formulas:
Augsti DP rādītāji norāda uz augstām sirds funkcionālajām spējām (tabula). Ja nav iespējams veikt veloergometriju slodzes tolerances noteikšanai, ieteicams aprēķināt pacientu slodzi atkarībā no sirdsdarbības ātruma (HR) procentos no sirds rezerves (PVO, Eiropas birojs).
81. tabula
To aprēķina šādi: PC = (190 - vecums) - miera pulss. Maksimāli pieļaujamo sirdspukstu skaita pieaugumu fiziskās slodzes laikā aprēķina, ņemot vērā, pie kuras izvēlētās grupas pacients pieder. 1.grupas pacientiem - pirmajās divās nedēļās - 60% RS, ar sekojošu pieaugumu līdz 80% MS. 2.grupas pacientiem - pirmajās divās nedēļās - 40% RS, ar sekojošu pieaugumu līdz 60% RS. Iešanas tempa noteikšanas formula (Aronovs D.M. et al., 1998):
X \u003d 0,042 * M + 0,1 5 * 4 + 65,5, kur X ir iešanas temps (soļi minūtē); M - sliekšņa jauda (W); H - pulss slodzes augstumā veloergometrijas laikā. Iešanas ātruma noteikšanas formula (Masļeņņikovs O.V. et al., 1998):
Y= 0,081*W 1,257, kur Y ir pacienta ātrums (km/h); W - slodzes jauda W. Veicot VEM, nosakot MS, iešanas tempu rehabilitācijas nodaļā, vienmēr tiek ņemts vērā medicīniskais fons, uz kura atrodas pacients, kas ietekmē HR rādītājus, asinsspiedienu, pacienta stāvokli (nitrāti, beta blokatori, kalcijs antagonisti, sirds glikozīdi).
Transezofageālā elektriskā stimulācija ir neinvazīva elektrofizioloģiska pētījuma metode, ko veic, lai precizētu vairāku sarežģītu sirds aritmiju diagnozi vai kā stresa tests koronāro artēriju slimības gadījumā. Veloergometrijas vietā var veikt CHPES, kas ir sava veida slodzes tests, ar vienīgo atšķirību, ka šajā gadījumā organismā nav būtisku skābekļa parādu lielo muskuļu grupu intensīvā darba dēļ. Tāpēc stimulācijas pārtraukšana ātrāk nekā fiziskās slodzes pārtraukšana noved pie pacienta sākotnējā stāvokļa atjaunošanas, un pētījums kļūst mazāk bīstams miokarda bojājumu ziņā.
Turklāt pētījumu var veikt gadījumos, kad VEM nav iespējama muskuļu un skeleta sistēmas patoloģiju, vienlaikus arteriālās hipertensijas un apakšējo ekstremitāšu asinsvadu slimību dēļ. Kontrindikācijas CPES ir: akūts miokarda infarkta periods (agrāk 10-14 dienas no slimības sākuma); barības vada slimības; akūts smadzeņu asinsrites pārkāpums; trombemboliskas komplikācijas. Pētījuma dienā koronārās zāles tiek atceltas, ja nepieciešams, izņemot nitroglicerīnu.
CPES tiek veikta saskaņā ar vispārpieņemto metodiku. Lai uzspiestu ritmu, tika izmantots barības vada elektrokardiostimulators EKS-P-02. Sākotnējais stimulācijas ātrums bija par 10% augstāks nekā sākotnējais sirdsdarbības ātrums. Pētījumi tika veikti, palielinot stimulācijas biežumu par 10 impulsiem/minūtē, līdz parādījās diagnostikas kritēriji testa pārtraukšanai. Katrā stimulācijas posmā tiek mērīts asinsspiediens pēc Korotkova un tiek reģistrēta EKG ar nepārtrauktu osciloskopu un fizisko kontroli. Stimulācijas laiks katrā posmā ir 1 minūte.
Par slieksni tiek uzskatīts stimulācijas biežums, kurā parādās pirmās koronārās asinsrites pasliktināšanās pazīmes. Tiek novērtētas pēdējā stimulācijā un pirmajos pēcstimulācijas EKG kompleksos konstatētās izmaiņas. Sliekšņa stimulācijas ierobežošanas kritēriji ir: ST segmenta paaugstināšanās par 1 mm vai vairāk virs izoelektriskās līnijas; horizontāls vai slīps uz leju samazinājums ST segmentā par 1 mm vai vairāk un ilgums ir vismaz 80 ms. aiz 1. punkta; T viļņa inversija vai reversija; ekstrasistoles parādīšanās; stenokardijas rašanās.
Atkarībā no stimulācijas biežuma, kurā parādās koronārās mazspējas pazīmes, tiek novērtēta koronārās rezerves ierobežojuma pakāpe. Ir trīs koronārās rezerves ierobežojuma pakāpes (Sidorenko B.A., 1985). 1. pakāpe (neliela) - koronārās mazspējas pazīmju parādīšanās ar maksimālo stimulācijas biežumu vismaz 160 impulsi minūtē. 2. pakāpe (vidēja) - koronārās mazspējas pazīmju parādīšanās ar stimulācijas biežumu 140-160 impulsi minūtē. 3. pakāpe (nozīmīga) - koronārās mazspējas pazīmju parādīšanās ar stimulācijas biežumu līdz 140 impulsiem minūtē.
Pacientiem pēc KAŠ, ja nav iespējams veikt VEM, slodzes tolerances līmeni nosaka, izmantojot TPES, kad tiek sasniegts stimulācijas sliekšņa biežums. Šādiem pacientiem koronārās asinsrites traucējumu pazīmes parasti parādās ar zemu stimulācijas biežumu. Šajā gadījumā stimulācija jāpārtrauc jau ar minimālām izmaiņām EKG. Zinot VEM laikā konstatēto sliekšņa sirdsdarbības ātrumu vai TPES laikā konstatēto sliekšņa stimulācijas ātrumu, ir iespējams aprēķināt pieļaujamo sirdsdarbības ātrumu slodzes laikā konkrētam pacientam. 1.grupas pacientiem: pieļaujamais pulss = pulss miera stāvoklī + 60% -80% (sliekšņa pulss - sirdsdarbība miera stāvoklī), 60% - pirmajās divās nedēļās, 80% - turpmākajās nedēļās. 2.grupas pacientiem: pieļaujamais pulss = pulss miera stāvoklī + 30% -60% (sliekšņa pulss - sirdsdarbība miera stāvoklī). 30% - pirmajās divās nedēļās, 60% - nākamajās nedēļās.
Kontrolei pār dažādu vingrošanas terapijas formu īstenošanu jābūt obligātai. Kontroli veic ārsts, vingrošanas terapijas metodiķis un pats pacients. Pirmkārt, jāņem vērā pacienta subjektīvās sajūtas (stenokardijas lēkmes, ritma traucējumi, nogurums un ārējās noguruma pazīmes - elpas trūkuma parādīšanās, sejas ādas blanšēšana vai apsārtums, cianoze, neprecizitāte vingrinājumu izpildē). No objektīvajiem testiem pastāvīgi tiek izmantoti pulsa rādījumi. Impulsu skaitīšana tiek veikta 10-15 sekundēs ar pārveidošanu uz 1 minūti. Uzmanība tiek pievērsta ne tikai pulsa ātrumam, bet arī tā ritmam. Impulsu skaitīšana tiek veikta pirms fiziskās aktivitātes sākuma, slodzes augstumā un pēc tam, kad tā beidzas ar tādu pašu pacienta stāvokli, kurā tika ņemti vērā sākotnējie dati.
Atveseļošanās periods ir ļoti svarīgs. Visiem rādītājiem (EKG, asinsspiediens, sirdsdarbības ātrums) tas nedrīkst būt vairāk par 3-5 minūtēm. Pacientiem, kas cieš no hipertensijas, vingrošana tiek dota asinsspiediena kontrolē. Labvēlīgs reakcijas veids uz slodzi ir pacienta vispārējā labā veselība, sirdsdarbības ātruma palielināšanās slodzes augstumā nepārsniedz motora režīma treniņu pulsu, nepalielinot ekstrasistolu skaitu, a. neliels elpu skaita pieaugums par 4-5 minūtē, sistoliskā spiediena pieaugums par 5-30 mm Hg . Art., Ar stabilitāti vai diastoliskā samazināšanos (pēdējais var nedaudz palielināties slodzes augstumā par 5-10 mm Hg, nesamazinot pulsa spiedienu).
Atveseļošanās periodā visiem šiem rādītājiem jāatgriežas sākotnējā stāvoklī. Ekstrasistolu samazināšanās vai izzušana vingrošanas terapijas procedūras laikā, kas pieejama miera stāvoklī, tiek uzskatīta par labvēlīgu rādītāju. Pacienta sirds un asinsvadu sistēmas nelabvēlīgai reakcijai uz fiziskām aktivitātēm ir raksturīgs nogurums, sejas ādas blanšēšana vai apsārtums, cianoze, elpas trūkums, izteikta sirdsdarbības ātruma palielināšanās, sirdsdarbības ātruma palielināšanās vai skaita palielināšanās. ekstrasistoles, straujš asinsspiediena paaugstināšanās ar pulsa spiediena samazināšanos.
Ir ļoti nelabvēlīgi, ja šīs izmaiņas parādās ne tikai slodzes augstumā, beigu daļā, bet arī atveseļošanās periodā. Elpošanas ātruma kontrole ir nepieciešama, ja pacientam ir elpas trūkums. Šajā gadījumā elpu skaits tiek skaitīts 30 sekundēs un pārrēķināts 1 minūtē.
Psihoterapijai, sākot no pacienta ierašanās sanatorijā, ir jāapņem viņu visos ārstēšanas posmos. Visi no slimnīcas sanatorijā uzņemtie pacienti tiek nosūtīti uz konsultāciju pie psihoterapeita. Atklājas personības iezīmes, premorbid, psihopatoloģiskas izpausmes, reakcija uz slimību. Visiem pacientiem tiek veikta psihoterapeitiskā mediācija un medicīniskā kompleksa potencēšana - sanatorijas režīms, diētas terapija, vingrošanas terapija, fizioterapijas procedūras.
Psihoterapeitiskās mediācijas mērķis ir sagatavot pacientu veiksmīgai ārstēšanai, radīt viņā pozitīvu emocionālo fonu, sagaidot ārstēšanas efektu. Metodiķis vingrošanas terapijas procedūras laikā pacientam izskaidro, kas notiek viņa ķermenī, veicot vingrinājumus un kā tas viņam noder. Jo detalizētāks ir pozitīvā efekta apraksts, jo augstāka ir ārstēšanas efektivitāte. To pašu efektu nodrošina veiksmīgas ārstēšanas piemēri ar šo metodi. Pēc tam ir jāveido terapeitiskā perspektīva, aprakstot klīniskās dinamikas posmus.
Psihoterapeitiskā vingrošana sākas ar pirmo sarunu ar pacientu un tiek veikta katru dienu visās vingrošanas terapijas procedūrās un īpaši ārstnieciskajā vingrošanā. Metodiķe skaļi, skaidri, iespaidīgi dod komandas vingrinājuma izpildei. Vienā nodarbībā tiek sniegti 3-6 pazīstamākie vingrinājumi. Veicot visus pārējos vingrinājumus, pacienta uzmanība tiek vērsta uz to izpildes tehniku, apvienojumā ar elpošanu.
Autogēnā apmācība ietver šādus vingrinājumus: relaksācija; silts; planējošs; mērķtiecīga pašhipnoze; aktivizēšana. Relaksācijas laikā tiek konsekventi atslābināti visi muskuļi, kas nav iesaistīti līdzsvara uzturēšanā: tiek atslābināti pēdas, apakšstilba un augšstilba muskuļi; atslābinās roku muskuļi - pirksti, plaukstas, apakšdelmi, pleci; ķermeņa muskuļi atslābinās - vēders, krūtis, mugura (no apakšas uz augšu); atslābiniet kakla, galvas, sejas, pieres, acu, vaigu, zoda muskuļus. Visi muskuļi ir atslābināti, mierīgi.
Pastāvīgi visā ķermenī būs patīkama siltuma sajūta. Ķermenis it kā iegremdēts siltā ūdenī, it kā siltie saules stari to silda. Kājas kļūst siltas, pēdas siltas, zoles tirpst. Tas paplašina mazos traukus. Siltums izplatās uz kājām, augšstilbiem. Pamazām rokās rodas siltuma sajūta, sasilst rokas un plaukstas. Tajos parādās neliela tirpšana, siltums pāriet apakšdelmos, plecos. Patīkama siltuma sajūta parādās arī rumpī, saules pinums izstaro siltumu, tas plūst, izplatās visos iekšējos orgānos, siltums vēderā, krūtīs, siltums ceļas augšā pa muguru no apakšas uz augšu. Siltums sniedzas līdz kaklam, sajūta galvā, sejā.
Ķermenis it kā zaudē svaru, šķiet, ka tas ir piepildīts ar vieglu siltu gaisu, ir planēšanas sajūta, bezsvara sajūta kājās, rokās, rumpī, kaklā, galvā. Aktivizējot, jūsu ķermenis tiek uzlādēts ar enerģiju, spēku, tas veicinās ātru veselības atjaunošanos, turpmāku pašsajūtas uzlabošanos. Autogēnā apmācība sasniedz atpūtas, atpūtas stāvokli, rada pacientam pozitīvu emocionālo noskaņojumu.
Rehabilitācijas sociālais un darba aspekts
Viens no būtiskiem KAŠ operācijas efektivitātes rādītājiem ir operēto pacientu darbspēju atjaunošana. Pēc izrakstīšanās no slimnīcas (pirmajos 3-4 mēnešos pēc operācijas) pacientiem nav ieteicams: celt un nest svaru, kas lielāks par 5 kg, remontdarbi, darbi, kas saistīti ar slīpumiem, ar ātrām un pēkšņām kustībām. Bet jūs nevarat izslēgt sevi no darba, darīt visu atbilstoši savai pašsajūtai un atpūtai. Ir nepieciešams ievērot zelta vidusceļu: nepārslogojiet sirds muskuli, bet neatstājiet to bezdarbības stāvoklī.
Pacienti ar koronāro artēriju slimību, kuriem tika veikta KAŠ, neatkarīgi no viņu stāvokļa ir kontrindicēti darbā, kas saistīts ar ievērojamu fizisku stresu, pat epizodisku, ar pastāvīgu mērenu fizisko stresu (ilgas pastaigas, darbs nakts maiņās). Kontrindicēts darbs augstumā, zem ūdens, uz konveijera, darbs ar toksisku vielu, skābju, sārmu u.c. iedarbību, darbs nelabvēlīgos laika apstākļos, darbs, kas saistīts ar braukšanu. Papildus kustībai nepieciešamas arī pozitīvas emocijas. Ja pacients nevar atgriezties darbā, tad jāatrod psiholoģiski mazāk stresa vai darbs, kas saistīts ar mazāku fizisko slodzi, vai jāiet uz pusslodzi, vai jāmēģina atrast kaut ko sev tīkamu mājās.
Tādējādi Samaras reģionālajā klīniskajā kardioloģijas dispanserā augsti kvalificēti speciālisti (kardiologi, sirds ķirurgi, atjaunojošā medicīna) izstrādā individuālu, visaptverošu rehabilitācijas programmu, kontrolē tās īstenošanu un efektivitāti.
Sirds išēmija(IHD) ir viens no galvenajiem nāves cēloņiem attīstītajās valstīs. Saskaņā ar kopsavilkuma datiem, katru gadu tas paņem dzīvību vairāk nekā 2,5 miljoniem planētas cilvēku, vairāk nekā trešdaļa no tiem ir cilvēki darbspējas vecumā.
Prognoze pacientiem, kuriem tiek veikta koronāro artēriju šuntēšana (CABG), ir atkarīga no vairākiem apstākļiem.
Pirmkārt- tās ir ķirurģiskās iejaukšanās "tehniskās" pazīmes (piemēram, autoarteriālai manevrēšanai, salīdzinot ar auto-venozo manevru, raksturīga labāka šuntu caurlaidība un mazāks atkārtotu koronāro artēriju slimības paasinājumu risks).
Otrkārt- vienlaicīgu slimību klātbūtne pirms operācijas (agrāks miokarda infarkts, cukura diabēts, sirds mazspēja, vecums utt.).
Trešais- tieša atkarība no pacienta un ārsta centieniem, kuru mērķis ir novērst un novērst agrīnas KAŠ komplikācijas (priekškambaru mirdzēšana, sirds mazspēja, vēnu tromboze un trombembolija, mediastinīts, infekcija), novēršot turpmāku aterosklerozes un koronāro artēriju slimības progresēšanu.
Šim nolūkam ir jāveic pacientu medicīniskā, fiziskā un psiholoģiskā rehabilitācija, kuras mērķis ir ātri atgriezties pie ierastā dzīvesveida.
Galvenie pacientu rehabilitācijas principi pēc KAŠ ir posmi un nepārtrauktība.
Rehabilitācijas ilgums visos posmos ir no 6 līdz 8 nedēļām. Pirmais posms(sirds ķirurģijas klīnikā) - 10-14 dienas. Ilgums otrais posms(kardioloģijas nodaļa vai rehabilitācijas nodaļa) - 2-3 nedēļas, trešais(ārstēšana sanatorijā) - līdz 3-4 nedēļām. Gandrīz lielākā daļa medicīniskās, fiziskās, psiholoģiskās un sociālās rehabilitācijas tiek veikta rehabilitācijas otrajā un trešajā posmā.
Medicīniskā rehabilitācija
Zāļu terapija tiek veikta stingri individuāli katram pacientam, ņemot vērā klīniskā stāvokļa smagumu un jutību pret zālēm. Pacientu, kuriem tiek veikta AKS, agrīnas medicīniskās ārstēšanas pamatā ir aspirīns, klopidogrels, beta blokatori, angiotenzīnu konvertējošā enzīma (AKE) inhibitori.
Fiziskā rehabilitācija
Fiziskā rehabilitācija pacientiem, kuriem tiek veikta KAŠ, ir būtiska no pirmajām pēcoperācijas perioda dienām, kad kopā ar zāļu terapiju pacientiem tiek nozīmēta vingrošana un masāža.
Pirmā diena pēc operācijas pacients apsēžas, otrajā dienā viņam ir atļauts maigi stāvēt pie gultas, veikt vienkāršus vingrinājumus rokām un kājām. Trešajā dienā neatkarīgu kustību skaits no gultas uz krēslu palielinās līdz 4 reizēm. Ieteicamas pastaigas gida pavadībā pa koridoru. Ceturtajā dienā pacients turpina veikt elpošanas vingrinājumus, vieglus fiziskos vingrinājumus rokām un kājām, atļauts izmantot vannas istabu.
Nākamajās dienās pacienti pakāpeniski palielina savu fizisko aktivitāti galvenokārt dozētas pastaigas dēļ pa koridoru un līdz 10–14 dienām var noiet līdz 100 metriem. Labākais laiks pastaigām ir no pulksten 11 līdz 13 un no pulksten 17 līdz 19.
Dozējot staigāšanu, nepieciešams vest paškontroles dienasgrāmatu, kurā reģistrē pulsu miera stāvoklī, pēc slodzes un pēc atpūtas pēc 3-5 minūtēm saskaņā ar noteikto metodiku. Iešanas tempu nosaka pacienta pašsajūta un sirds darba rādītāji. Pirmkārt, tiek apgūts lēns temps - 60–70 m / min. pakāpeniski palielinot attālumu, tad vidējais temps ir 80–90 m / min., arī pakāpeniski palielinot attālumu; un tad ātri - 100-110 m / min.
Vienlīdz svarīgi visos posmos ir dozēti kāpieni uz kāpņu pakāpieniem. Ejot pa kāpnēm temps ir lēns, ne ātrāks par 60 soļiem minūtē. Nokāpšana pa kāpnēm ir līdzvērtīga 30% kāpšanai augšup. Tāpat kā ar jebkuru treniņu slodzi, pacienti glabā paškontroles dienasgrāmatu.
Rehabilitācijas programma pēc KAŠ no 2.dienas
Pacients veic vingrošanas terapiju saudzīgā režīmā, koncentrējoties galvenokārt uz elpošanas vingrinājumiem. No vispārējās iedarbības metodēm tiek izmantota biorezonanses terapija, aeroterapija.
Vietējās iedarbības metodes ietver ieelpošanu caur smidzinātāju (mukolītiskie līdzekļi, bronhodilatatori, furacilīns utt.) 2 reizes dienā.
Lai uzraudzītu pacientu rehabilitācijas drošību un efektivitāti, tiek izmantotas obligātās izpētes metodes - elektrokardiogramma (), asinsspiediens (BP), sirdsdarbība (HR) katru dienu.
Tiek kontrolēts arī troponīns, kreatīnfosfokināze (CPK), transamināzes, protrombīns, aktivētais tromboplastīna laiks (APTT), asiņošanas laiks un asins koagulācija, tiek veikta klīniskā asins analīze, vispārējā urīna analīze. No papildu metodēm tiek izmantots Holtera monitorings, ehokardiogrāfija (EchoCG), bioķīmiskā asins analīzes rādītāju noteikšana.
Kursa ilgums ir 7-10 dienas ar turpmāku pāreju uz nākamo rehabilitācijas ārstēšanas posmu.
Rehabilitācijas programma pēc KAŠ no 7-10 dienām
Pacients turpina veikt vingrošanas terapiju saudzējošā režīmā. Vispārējās iedarbības metodēm var pievienot intravenozu lāzerterapiju vai intravenozu ozona terapiju, biorezonanses terapiju, aerofitoterapiju.
No lokālās iedarbības metodēm perifēra klasiskā ārstnieciskā masāža, masāža kakla-apkakles reģiona elektriskajā laukā, zemas intensitātes lāzera starojums uz sirds apvidu un pēcoperācijas rētas, perifērā magnētiskā terapija (uz ikru muskuļiem), ultratonoforēze (lidāze , pantovegin) izšķir.
Obligātās un papildu metodes pacientu rehabilitācijas drošības un efektivitātes uzraudzībai ir tādas pašas kā pēc otrās rehabilitācijas dienas pēc CABG.
Kursa ilgums ir 10-15 dienas pirms pārejas uz nākamo rehabilitācijas ārstēšanas posmu.
Rehabilitācijas programma pēc KAŠ no 21. dienas
Vingrošanas terapija vai kardiotreniņš uz spēka un cikliskajiem simulatoriem dozētas pakāpeniskas fiziskās aktivitātes palielināšanas režīmā. Simulatoru izvēles un slodzes jautājums jāizlemj individuāli, atkarībā no pēcoperācijas šuvju un rētu stāvokļa. Detrenētiem pacientiem, pacientiem ar zemu slodzes toleranci, ieteicams kursu sākt ar vingrošanas terapiju saudzīgā režīmā.
Paplašinātas vispārējās iedarbības metodes: iepriekš aprakstītajam pievienots intervāla hipoksiskais treniņš, kompleksā haloterapija, sausās ogļskābās vannas (rokām, vai pārmaiņus katru otro dienu rokām un kājām), biorezonanses terapija, aerojonoterapija, aerofitoterapija.
No lokālās iedarbības metodēm var izvēlēties klasisko ārstniecisko muguras masāžu, izmantojot saudzējošu tehniku, masāžu krūškurvja priekšējās virsmas elektrostatiskajā laukā, zemas intensitātes lāzera starojumu uz sirds apvidu, zemas frekvences elektromagnētisko lauku uz krūškurvja priekšējās virsmas. kakla-apkakles zona, zāļu elektroforēze (magnija sulfāts, panangīns, anaprilīns, bet -shpa, papaverīns) uz dzemdes kakla apvidu, elektroterapija (SMT).
Obligātās un papildu metodes pacientu stāvokļa kontrolei paliek nemainīgas. Kursa ilgums ir 20-40 dienas.
Rehabilitācijas programma pēc KAŠ 1-2 mēnešu laikā
Viņi turpina veikt vingrojumu terapiju vai kardiotreniņu uz spēka un cikliskajiem trenažieriem pakāpeniski palielinot fizisko aktivitāti. Attrenētiem pacientiem, pacientiem ar zemu slodzes toleranci ieteicams sākt
kurss ar vingrošanas terapiju maigā režīmā. Jūs varat izmantot hidrokineziterapiju.
Aerofitoterapija, ogļskābās vannas saskaņā ar A.S. Zalmanov, katru otro dienu pārmaiņus ar sausām ogļskābām vannām, četrkameru
burbuļvannas kontrasta vannas katru otro dienu ar kālija-nātrija-magnija vai joda-broma vannām.
Paplašināta lokālas iedarbības metožu izvēle: klasiskā ārstnieciskā muguras masāža saudzējošā režīmā, masāža kakla-apkakles zonas elektrostatiskajā laukā, zemas intensitātes lāzera starojums uz sirds zonu, magnetoterapija, transcerebrālā elektroanalgezija, ultratonoforēze (lidāze). , pantovegīns, heparīns).
Obligātās drošuma un efektivitātes uzraudzības metodes
ir tādi paši pētījumi kā iepriekšējā rehabilitācijas posmā.
Kursa ilgums ir 15-30 dienas.
Psiholoģiskā rehabilitācija
Pacientu psiholoģiskā rehabilitācija pēc KAŠ ir ārkārtīgi nepieciešama, jo plašās krūškurvja traumas, kas kalpo kā sāpju avots, pēcoperācijas smadzeņu hipoksija, nervu sistēmas funkcionālie traucējumi tiek konstatēti gandrīz visiem pacientiem pēc KAŠ. Šie pacienti ir aizkaitināti, bieži fiksējas uz sāpēm, nemierīgi, slikti guļ, sūdzas par galvassāpēm, reiboni.
Profesors, MD VIŅI. Fustei.
Koronāro artēriju šuntēšana ir sirds operācija, kas paredzēta smagai, vairāk nekā 70–75% dabisko sirds artēriju bloķēšanai. Tas ir paredzēts smagām stenokardijas formām, kad zāļu terapijai, asinsvadu stenozei un citiem mazāk radikāliem terapijas veidiem nav atbilstošas terapeitiskās iedarbības.
Iepriekšēja diagnostika un indikāciju noteikšana
Kas ir sirds asinsvadu apvedceļš? Jebkurš sirds ķirurgs jums pateiks, ka, izvēloties stentēšanas vai šuntēšanas operāciju, pēc iespējas jāizvēlas pirmā. Stenirovanie ir aizsērējušo trauku tīrīšana no holesterīna plāksnēm, ko veic, izmantojot īpašas mikrozondes. Tas pats aprīkojums atklāj tos gadījumus, kad ar vienkāršu tīrīšanu nav iespējams tikt galā. Ar nopietnu artēriju nosprostojumu ārsti nolemj savas vēnas aizstāt ar mākslīgām. Šo iejaukšanos sauc par sirds asinsvadu šuntēšanas operāciju.
Indikācijas koronāro artēriju šuntēšanai ir šādas:
- Stenokardija 3-4 grādi.
- Pirmsinfarkta stāvokļi, akūta išēmija.
- Pēcinfarkta stāvokļi - pēc mēneša rehabilitācijas.
- Trīs kuģu sakāve no 50% vai vairāk.
Atcerieties, ka akūts miokarda infarkts ir kontrindikācija. šādus pacientus veic tikai ārkārtas gadījumos, ja pastāv tieši draudi dzīvībai. Pēc sirdslēkmes jums jāgaida vismaz mēnesis.
Kā sagatavoties operācijai
Plānots koronāro artēriju šuntēšana nepieciešama pacienta sagatavošana. Šī ir nopietna sirds operācija, un to nevajadzētu uztvert viegli. Pacientam tiek nozīmētas zāles atbilstoši viņa stāvoklim. To mērķis ir stabilizēt sirds muskuļa darbu, asins retināšanu. Pēc sirdslēkmes daudziem cilvēkiem rodas bailes no nāves un panikas lēkmes, tad kardiologs papildus galvenajai terapijai izraksta vieglus trankvilizatorus.
Cilvēks tiek ievietots slimnīcā četras līdz piecas dienas pirms noteiktās dienas. Tiek veikta pilnīga diagnoze:
- kardiogramma;
- vispārēja urīna analīze;
- vispārēja asins analīze;
- fluorogrāfija.
Ir aizliegts veikt sirds asinsvadu koronāro šuntēšanu, ja organismā ir akūts iekaisums un infekcijas procesi. Ja tiek atklāts iekaisums, tiek noteikts antibiotiku kurss. Ar piesardzību iejaukšanās tiek noteikta cilvēkiem, kuri cieš no 1. vai 2. tipa cukura diabēta, onkoloģiskām slimībām, vecāka gadagājuma cilvēkiem, kas vecāki par 70 gadiem.
Vakarā pirms ķirurģiskās ārstēšanas cilvēks tiek pārvests uz speciālu palātu. Pēdējai ēdienreizei jānotiek divpadsmit stundas pirms CABG. Ir nepieciešams ieiet dušā un pilnībā noņemt padušu un kaunuma matu līniju. Pacienta radiniekiem vai draugiem tiks izsniegts mantu saraksts, kas jāatnes nākamajā dienā. Tas iekļauj:
- Pārsējs - atkarībā no pacienta krūškurvja lieluma tam vajadzētu būt ļoti cieši.
- Elastīgā saite - 4 gab.
- Ūdens bez gāzes mazā pudelē - 3-5 gab.
- Mitrās salvetes.
- Sausās salvetes.
- Sterilie pārsēji - 4-5 iepakojumi.
Vislabāk šīs lietas piegādāt pēc iespējas ātrāk, jo tās būs vajadzīgas uzreiz pēc ķirurgu darba beigām.
Kā tiek veikta koronāro artēriju šuntēšanas operācija?
Ir vairāki veidi, katram ir savas priekšrocības un trūkumi. Pacients un tuvākie radinieki noteikti būs informēti par to, kura no tām tiks veikta un kas pamato šādu ārstu konsīlijas lēmumu:
- Ar mākslīgo cirkulāciju un "invalīdu" sirdi. Šī ir vecākā un pārbaudītākā iejaukšanās metode. Tās galvenās priekšrocības ir uzticamība, labi izveidota metodoloģija. Mīnusi - komplikāciju risks plaušās un smadzenēs.
- Uz pukstoša sirds ar kardiopulmonālo apvedceļu. Kardiologi šo metodi sauc par "zelta vidusceļu".
- Uz pukstoša sirds bez asinsrites apstāšanās. No vienas puses, minimālajam blakusparādību skaitam, no otras puses, ir nepieciešama augstākā ķirurga prasme. Mūsu valstī tas ir retums.
Agri no rīta pacientam tiek veikta kardiogramma, un, izmantojot īpašas zondes, tiek pārbaudīts kuģu stāvoklis. Šī ir visnepatīkamākā iepriekšēja procedūra, jo tad tiek veikta vispārējā anestēzija un cilvēks pārstāj just sāpes.
CABG posmi
Operācijas gaita ietvers arī vairākus galvenos posmus. Koronāro artēriju šuntēšanas operācijā sirds artērijas tiek aizstātas ar šuntiem. Tie ir "izgatavoti", kā likums, no paša pacienta traukiem. Vislabāk ir ņemt lielas spēcīgas un elastīgas kāju artērijas - šo procedūru sauc par autovenozo manevru.
Apvedceļa operācijas laikā vienlaikus strādā vairāki ārsti un asistenti. Visgrūtākais ir savienot no kājas izgrieztos traukus ar sirds muskuli. To veic vecākais ķirurgs. Visas pārējās darbības, sākot no krūškurvja atvēršanas līdz artērijas fragmenta izņemšanai no kājas, veic palīgi. Uz jautājumu, cik ilgi operācija ilgst, viennozīmīgas atbildes nav: no četrām līdz sešām stundām atkarībā no sarežģītības un radušajām problēmām.
Pēc trīs līdz četrām stundām pēc pabeigšanas pacients nāk pie prāta. Šobrīd viņš atrodas reanimācijā, kur viņā ievieto speciālu aparātu, lai izsūknētu lieko šķidrumu, kas sakrājies plaušās. Arī uz krūtīm tiek uzlikts pārsējs, un uz kājas tiek uzlikts fiksējošs elastīgs pārsējs. Dienas laikā ārsti uzrauga pacienta stāvokli, un pēc tam cilvēku no intensīvās terapijas pārved uz intensīvās terapijas nodaļu. Šajā posmā cilvēkam ar speciāla kabeļa palīdzību ir atļauts patstāvīgi piecelties, viņš var aiziet uz tualeti, dzert un ēst. Tuvinieki netiek ielaisti reanimācijas nodaļā, taču viņi tiek ielaisti reanimācijas nodaļā, ievērojot slimnīcas režīmu.
Ko darīt pēc operācijas?
Rehabilitācija pēc koronāro artēriju šuntēšanas operācijas sākas no brīža, kad pametat intensīvās terapijas nodaļu. Pacientam tiks sniegts noteikumu saraksts, kas jāievēro. Pirmajā posmā vissvarīgākie ir:
- Apgulties un piecelties tikai ar speciāla kabeļa palīdzību. Tas ir piestiprināts pie slimnīcas gultas, lai cilvēks varētu to satvert ar rokām un neatbalstīties uz elkoņiem. Pretējā gadījumā pastāv krūškurvja novirzes risks.
- Drenāža tiek uzturēta pirmajās divās pēcoperācijas perioda dienās, pēc tam tiek noņemta.
- Tā kā anestēzijas laikā cieš plaušas, tās ieteicams attīstīt, izmantojot īpašu aparātu. Jūs varat izmantot parasto bērnu bumbu.
- Jūs nevarat visu laiku apgulties. Pēc lielas operācijas cilvēki piedzīvo sabrukumu, taču ārsti stingri iesaka vismaz dažas reizes pastaigāties pa slimnīcas koridoru.
Pirmajās pēcoperācijas perioda dienās akūtas sāpes tiek mazinātas ar pretsāpju līdzekļiem. Tomēr diskomforts krūtīs un kājās var saglabāties līdz pat gadam.
Ar veiksmīgu kursu izraksts tiek veikts septītajā līdz desmitajā dienā. Tomēr drīz atgriezties pilnvērtīgā dzīvē nebūs iespējams. Trīs mēnešus ir noteikts izmantot kabeli, lai apgultos uz gultas un pieceltos no tās. Pārsējs tiek nēsāts pastāvīgi, to nav iespējams noņemt naktī vai tāpēc, ka tas ir “pārāk cieši”. Pacienta radiniekiem būs jāiemācās apstrādāt krūškurvja un kāju šuves. Šim nolūkam jums būs nepieciešams:
- sterils pārsējs;
- medicīniskais apmetums;
- hlorheksidīna vai ūdeņraža peroksīda šķīdums;
- betadīns.
Šuvju apstrāde tiek veikta, lai izvairītos no iekaisuma un ligatūras fistulu parādīšanās divas reizes dienā. Tiek nozīmēti arī medikamenti: antibiotikas, zāles, kas šķidrina asinis un veicina dzīšanu. Tā kā stenokardiju un citas KAŠ indikācijas bieži pavada hipertensija, asinsspiediens rūpīgi jākontrolē ar tonometru. Diabēta slimniekiem būs jāuztur optimāls cukura līmenis asinīs un jāievēro īpaši stingra diēta.
Atveseļošanās periods
Dažu dienu laikā pēc KAŠ cilvēks jūt nopietnas izmaiņas savā veselības stāvoklī. Sāpes sirdī pazūd, vairs nav nepieciešams lietot nitroglicerīnu. Ja nav komplikāciju, veselība uzlabojas katru dienu. Tomēr pirmajās nedēļās pacientam sāpīgā stāvokļa dēļ var rasties sabrukums un pat depresija. Tuvo cilvēku atbalsts palīdzēs pārdzīvot šo brīdi. Koronāro artēriju šuntēšana ir ārstēšana, kas var pagarināt dzīvi uz gadu desmitiem, taču sasniegtais progress ir jāsaglabā:
- Pilnīgi un uz mūžu atteikties no alkohola un cigaretēm. Jauniešiem ar sirdslēkmi, īpaši smagiem smēķētājiem, tas var būt grūti. Ārsti iesaka aizstāt cigaretes ar plaušu attīstību - piepūšamiem baloniem vai specializētu elpošanas aparātu.
- Pieturieties pie optimāla uztura. Aizliegti ātrās ēdināšanas, trekni un cepti ēdieni, pārtikas produkti ar lieko holesterīna līmeni. Lai atjaunotu dzelzs deficītu, varat dzert vitamīnus un iekļaut savā uzturā griķus.
- Pastaigājieties katru dienu vismaz stundu. Koronāro artēriju šuntēšanas operācija negatīvi ietekmē plaušas, tās ir "jāattīsta" ejot.
- Izvairieties no stresa. Jūs varat atgriezties darba vietā pēc šuntēšanas operācijas ne agrāk kā trīs mēnešus vēlāk.
- Aizliegts celt vairāk par trim kilogramiem, dot slodzi rokām un krūtīm.
- Ļoti ieteicams gada laikā nelidot. Karstums un pēkšņas temperatūras izmaiņas ir kontrindicētas.
nav viegla operācija, taču mīloši un vērīgi tuvinieki palīdzēs pārvarēt visus grūtos brīžus. Lielākā daļa pacienta aprūpes darba gulsies uz viņu pleciem, tāpēc jābūt garīgi sagatavotam dažādām grūtībām – no komplikācijām līdz pēcoperācijas depresijai.
CABG riski
Mirstība apvedceļa operācijas gadījumā ir aptuveni 3-5%. Riska faktori ir:
- vecums virs 70 gadiem;
- vienlaicīgas slimības - onkoloģija, diabēts;
- plašs miokarda infarkts;
- iepriekšējais insults.
Sievietēm mirstības līmenis ir augstāks: tas ir saistīts ar vecumu. Vīrieši biežāk atrodas uz operāciju galda vecumā no 45 līdz 60 gadiem, bet sievietes ir 65 gadus vecas un vecākas. Kopumā jebkurš kardiologs teiks, ka, atstājot "kā ir", nāves risks ir daudzkārt lielāks nekā šuntēšanas operācijas gadījumā.
Ārsti sāka strādāt pirms vairāk nekā 50 gadiem. Mūsdienās ir mainījušās tehnoloģijas, pilnveidojies aprīkojums, kļuvuši bagātāki ķirurģiskie instrumenti, pieaugusi speciālistu prasme, bet komplikācijas pēc KAŠ uz sirds rodas periodiski. Tas nav iemesls uzskatīt, ka riski pirms manipulācijas ir augsti. Izraēlā veiktās operācijas ir sasniegušas maksimālo drošības līmeni. Tomēr ne viss ir atkarīgs no operējošā ārsta. Dažreiz neveiksmes ir saistītas ar pacienta ķermeņa individuālajām reakcijām, viņa vispārējo veselības stāvokli un citiem trešo personu faktoriem.
Lai saņemtu konsultāciju
Asiņošana pēc CABG
Asiņošana pēc operācijas var ilgt no pāris stundām līdz vairākām dienām. Iemesls bieži vien nav medicīniska kļūda, bet gan nepietiekams pacienta asins recēšanas ātrums, ko izraisa paaugstināta asinsspiediena asinsriti stimulējošo zāļu lietošana. Lai novērstu koronāro artēriju šuntēšanas pēcoperācijas komplikācijas, ir svarīgi ievērot ārsta ieteikumus, gatavojoties procedūrai un pēc tās.
Tromboze
Uzstādītās vēnas vai artērijas ķirurgi izņem no pacienta ķermeņa, lai izveidotu alternatīvu sirds muskuļa asins piegādes veidu. Parasti materiāls tiek ņemts no apakšējām ekstremitātēm un apakšdelmiem. Tas rada īslaicīgas grūtības atjaunot asins plūsmu izņemto trauku vietā. Veicot koronāro artēriju šuntēšanas operāciju, sekas var izpausties kā dziļo vēnu tromboze. Sāpes un kāju pietūkums pēc koronāro artēriju šuntēšanas, kas rodas vairākas dienas pēc iejaukšanās, liecina par negatīvām izmaiņām. Ārstu uzmanīga attieksme ļaus jau agrīnā stadijā pamanīt novirzes un novērst tās, nekaitējot pacienta veselībai. Daudzās situācijās sekas ir viegli novērst, ja tiek veikta profila zāļu ievadīšana, kas labvēlīgi ietekmē asinsriti.
Sirds ritma traucējumi
CABG operācija ir sarežģīta procedūra, kas no ķirurga, kas to veic, prasa augstas prasmes. Metodes būtība ir vienkārša. Vienā galā aortā tiek iešūts no citas zonas atsavināts šunts. Otrais gals nonāk koronārajā traukā zem sašaurināšanās. Neskatoties uz augsto ķirurgu kvalifikāciju, sirds aritmija var rasties uzreiz pēc operācijas vai pēcrehabilitācijas periodā. Ja šādi tiek izteiktas KAŠ komplikācijas, stāvokļa terapija ietver antiaritmiskas zāles, smagos gadījumos elektrisko kardioversiju.
sirdstrieka
Smagākās negatīva rakstura sekas ir miokarda infarkts, kas raksturīgs agrīnam atveseļošanās periodam pēc operācijas. Sirdslēkme var rasties pirmajās stundās vai dienās. Būtu jābrīdina stipras sāpes krūtīs pēc KAŠ, spiedienam, dedzināšanai krūšu kaula centrā, kas neizzūd pēc zāļu lietošanas. Ateroskleroze ietekmē lielus asinsvadu apgabalus. Integrēta pieeja ārstēšanai un pastāvīga pacienta stāvokļa uzraudzība pēc apvedceļa procedūras ne vienmēr spēj novērst komplikācijas. Tas izskaidrojams ar to šūnu aktivizēšanos, kas izraisa iekaisuma procesu, izraisot asins recēšanas spējas palielināšanos.
Izprovocētas izmaiņas asinsvadu tīklā var izraisīt aterotrombozi. Medicīnas statistikā ir gadījumi, kad KAŠ laikā miokards nesaņem pareizu asins piegādi, kas izraisa sirdslēkmi. Ir svarīgi uzklausīt ārstu ieteikumus operācijas sagatavošanas posmā: likvidēt sliktos ieradumus, dot ķermenim pienācīgu atpūtu stresa laikā, pieradinot sevi pie režīma. Sirdslēkmi pēc CABG var novērst, samazinot riska faktorus, kas to izraisa.
Insults
Operāciju veikšanas prakses novērojumi veicina statistikas veidošanos. 40% gadījumu zems asinsspiediens pēc CABG, traucēta asins piegāde smadzenēm izraisa insulta attīstību pirmajā dienā pēc operācijas. 60% komplikāciju gadījumu insults notiek atveseļošanās perioda pirmajā nedēļā. Par to liecina ekstremitāšu nejutīgums, kustību un artikulācijas grūtības. Negatīvā stāvokļa rašanos var veicināt arī pacienta pirmsoperācijas stāvoklis, ja anamnēzē ir koronāro artēriju un smadzeņu asinsvadu ateroskleroze.
Šuntu sašaurināšanās
Nosūtot pacientu uz koronāro artēriju šuntēšanu, ārsts nekavējoties identificē riskus. Biežas komplikācijas ir šunta sašaurināšanās, nostiprinātu asinsvadu ateroskleroze un tromboze. Stāvoklis tiek novērots pirmajā gadā pēc procedūras 20% pacientu, pārējiem asinsvadi sašaurinās pēc 7-10 gadiem. Tam nepieciešama otra operācija, asins plūsmas atbrīvošana no aterosklerozes plāksnēm, kas aizsprosto traukus. Šeit daudz kas ir atkarīgs no pacienta. Jo rūpīgāk pacients ievēro medicīniskos ieteikumus, jo ilgāk tiek saglabāts operācijas rezultāts.
Faktori, kas ietekmē komplikāciju rašanos
Ja ir notikusi KAŠ operācija, iejaukšanās sekas ir atkarīgas no ārsta un pacienta. Iepriekš minētais saraksts nav pilnīgs iespējamo komplikāciju saraksts. Jāatzīmē brūču infekcija, šuvju mazspēja, mediastinīts, krūšu kaula diastāze un perikardīts. Daži apstākļi rada nopietnus draudus dzīvībai. Aritmija pēc CABG, zems vai augsts asinsspiediens, sāpju simptomi ir satraucoši. Statistika nosaka mirstības līmeni pēc sirds operācijas 3% robežās. Tas nav liels rādītājs, ņemot vērā medicīnisko manipulāciju sarežģītību. Medicīnā ir faktori, kas provocē komplikāciju attīstību. Starp viņiem:
- Stenokardijas, miokarda infarkta anamnēzē. Patoloģija norāda uz sirds muskuļa un asinsvadu tīkla bojājumiem pirms operācijas, kas nevar veicināt ātru rehabilitāciju un bezrūpīgu atveseļošanās periodu.
- Koronāro artēriju šuntēšana rada ievērojamu komplikāciju ar kreisās koronārās artērijas stumbra bojājumiem, kreisā kambara disfunkciju. Šis faktors ir viens no pirmajiem, ko ārsts atzīmē pārbaudes un nosūtīšanas uz operāciju laikā.
- Sirds mazspēja ar izteiktu hronisku raksturu.
- Perifēro asinsvadu, artēriju ateroskleroze.
- Saskaņā ar pētījumiem komplikāciju risks sievietēm ir lielāks.
- Plaušu slimības hroniskā formā.
- Diabēts.
- Nieru mazspēja.
Uzdod jautājumu
Atveseļošanās pēc operācijas
Dažas dienas intensīvajā terapijā pēc operācijas veicina pacienta sākotnējo atveseļošanos. Zīmēšanas sāpes krūšu kaulā pēc CABG ir izskaidrojamas ar ķirurģiskiem iegriezumiem un šūšanu. Lai novērstu brūces puves un infekciju, to apstrādā ar antiseptiķiem. Kādu laiku pacientam būs diskomforts, dedzināšana, bet drīz tie pāriet. Pēc pāris nedēļām ar veiksmīgu rehabilitāciju drīkst iet dušā.
Lūzušie kauli dziedē ilgāk – līdz 7 nedēļām. Šajā periodā ieteicams valkāt elastīgās zeķes, izvairīties no fiziskas slodzes, lai neizraisītu nevēlamas komplikācijas. Anēmija tiek kompensēta ar pareizu uzturu, iekļaujot dzelzi saturošus produktus. Ir svarīgi iemācīties pareizi elpot, lai neradītu stagnāciju plaušās. Klepus pēc CABG tiek uzskatīts par normālu, ārsti māca pacientam klepus, atgriežot plaušu spēju uz neatkarīgu darbību.
Ārstus nesatrauc kāju pietūkums pēc KAŠ, kam vajadzētu izzust 2 nedēļu laikā. Ja pietūkums saglabājas, tiek noteikti papildu pētījumi, specializētas zāles un procedūras. Nākotnē vēnu noņemšanas vietā ir iespējams neliels pietūkums, jo asinsvadu tīkls joprojām labi netiek galā ar asiņu aizplūšanu. Stāvokļa noteikšanai tiek nozīmēta dupleksā skenēšana, limfogrāfija, ultraskaņas diagnostika, nieru, urīna un asins analīzes.
Sirds rehabilitācija samazinās komplikāciju risku
Nav iespējams patstāvīgi veikt diagnozes par CABG aizliegumu vai atļauju. Operācijas virzienu sniegs profesionāls ārsts pēc pacienta rūpīgas izmeklēšanas, identificējot negatīvu reakciju rašanās riskus procedūras laikā un atveseļošanās periodā. Labākā iespēja ir novērst koronāro slimību. Ja tas nav iespējams, rūpīgi jāapsver ārstu ieteikumi, lai manevrēšanas rezultātus netraucētu radušās komplikācijas.
Pirms operācijas jums rūpīgi jāsagatavojas. Pirmajai sarunai ar ārstu jābūt konfidenciālai. Ir jābrīdina par pagātnes slimībām, hroniskām slimībām. Jābūt uzmanīgiem, izvēloties ārstniecības iestādi, kurā tiek veikta operācija. ir slavena ar neatliekamās palīdzības līmeni un plānotajām operācijām. Augsta sirds ķirurgu kvalifikācija, moderns aprīkojums, labi izveidota tehnika smagu pacientu ārstēšanā ir veiksmīgas ārstēšanas faktori.
Pievērsiet uzmanību pēcoperācijas periodam. Pēc KAŠ ir vērts lietot ārsta izrakstītos medikamentus, apmeklēt rehabilitācijas terapijas procedūras, vadīt veselīgu dzīvesveidu. Pirmajās dienās pēc koronāro artēriju šuntēšanas var būt reibonis, sāpes krūtīs, neliels pietūkums. Drīz negatīvie simptomi pāries, ķermenis sāks atgūties. Pēc operācijas daudzi pacienti dzīvo pilnvērtīgu dzīvi ilgu laiku, kas pārsniedz vairākus gadu desmitus. Tāpēc nevajadzētu baidīties no sekām un komplikācijām, profesionāls ārsts darīs visu iespējamo, lai samazinātu patoloģisku reakciju attīstības risku.
Pierakstieties ārstēšanai