Quel jour faire la myomectomie. Le traitement conservateur des fibromes utérins est la myomectomie. Avis des médecins sur la myomectomie

Le traitement des fibromes utérins chez les femmes en âge de procréer est souhaitable sans compromettre la fonction de reproduction. Mais si la maladie est avancée et que le tableau clinique de la pathologie ne correspond pas au stade initial, les médecins sont obligés de retirer complètement l'organe reproducteur, ce qui élimine les chances supplémentaires de concevoir et de mener une grossesse. La myomectomie dans ce cas est une excellente alternative à l'ablation de l'utérus.

Les femmes après myomectomie augmentent considérablement les chances de grossesse, mais un résultat à 100% ne peut être garanti. En gynécologie, il existe plusieurs façons d'effectuer une myomectomie, la principale étant l'ablation des ganglions myomateux de la manière la plus douce pour éviter une violation de la santé reproductive de la femme.

La myomectomie conservatrice est une intervention chirurgicale dont le but est d'enlever. Pendant l'opération, l'utérus n'est pas blessé, grâce à quoi il est possible de préserver la fonction de reproduction.

Il existe plusieurs façons d'effectuer une intervention chirurgicale: abdominale, hystéroscopique et.

Les avantages de la myomectomie sont la préservation de l'organe génital et de ses fonctions, par exemple la menstruation. De plus, un avantage important est le faible caractère invasif de l'opération et le temps de récupération le plus court après celle-ci.

La myomectomie présente plusieurs inconvénients, mais ils sont assez graves. Premièrement, c'est la probabilité de récidive de la maladie plusieurs années après la chirurgie. Cela peut s'expliquer par le fait que dans le processus de myomectomie, il est presque impossible de déterminer les petits nodules myomateux, ce qui signifie que le risque qu'ils restent sur la couche musculaire de l'utérus est élevé. Par conséquent, avec le temps, la maladie peut réapparaître, car en raison de certains facteurs, les nodules restants commenceront à augmenter de volume.

Deuxièmement, pendant la myomectomie, un traumatisme des organes internes voisins est possible - les intestins et la vessie.

Indications et contre-indications

Les indications de la myomectomie sont :

1. âge de procréer. La limite supérieure optimale est de 45 ans, mais parfois l'intervention est réalisée à un âge plus avancé pour certaines indications.
2. Absence d'enfants. Si une femme n'a pas d'enfants, la méthode chirurgicale de traitement des fibromes utérins serait préférable à la myomectomie.
3. Caractéristiques de la localisation et de la taille des ganglions myomateux. Du point de vue de l'intervention chirurgicale, les petits nœuds de myome sur la jambe, situés sur la paroi externe ou sur la surface interne de l'organe génital, sont optimaux pour le retrait. Mais il est presque toujours possible de réaliser une myomectomie laparotomique - énucléation des ganglions myomateux (extraction d'une tumeur existante), surtout si l'opération est réalisée sous la direction d'un chirurgien expérimenté.
4. Souhaits d'une femme. Parfois, une femme veut préserver non seulement l'organe reproducteur, mais également la capacité menstruelle, même si elle n'a pas besoin d'avoir des enfants ou qu'ils ne sont pas du tout inclus dans ses projets futurs. Si possible et s'il n'y a pas de contre-indications, le spécialiste peut réaliser ce souhait.

Lister les contre-indications à la myomectomie:

• L'état grave d'une femme, caractérisé par une grave perte de sang et un stade prononcé d'anémie, contre lequel il est extrêmement indésirable de quitter l'organe reproducteur, car cela peut entraîner des saignements utérins, qui mettent la vie d'une femme en danger.
• Récidive des fibromes après une intervention chirurgicale récente.
• Violation de la circulation sanguine dans la tumeur avec développement concomitant d'une nécrose tissulaire partielle.
• Détection d'une inflammation aiguë ou chronique du bassin, pouvant entraîner des complications postopératoires.
• Suspicion d'un processus oncologique dans la région génitale féminine.

Sur une base individuelle, en fonction du tableau clinique de la maladie et de la présence d'indications et de contre-indications pour une femme, le médecin peut décider de conserver l'utérus même en cas de contre-indications. Dans le même temps, pendant l'opération, le spécialiste peut refuser d'effectuer une myomectomie et effectuer d'urgence une hystérectomie (ablation de l'utérus) si une menace pour la santé et la vie d'une femme est détectée.

Se préparer à une myomectomie

En plus de l'examen obligatoire avant la chirurgie, typique de toute intervention gynécologique (pour la pureté, les analyses de sang et d'urine, le coagulogramme, la détermination du groupe sanguin et du facteur Rh, l'examen de la syphilis, de l'hépatite et du VIH), les méthodes de diagnostic suivantes sont requises :

• Échographie du petit bassin avec une description détaillée de la localisation et de la taille des ganglions myomateux dans l'utérus;
• col de l'utérus avec frottis pour oncocytologie;
• hystéroscopie et aspiration du contenu de l'utérus pour confirmer ou exclure l'oncopathologie ;
• Une étude ECG avec interprétation par un thérapeute pour sélectionner la méthode d'anesthésie optimale.

Types d'opérations

Le but de l'opération est d'enlever les fibromes.

Cette tâche peut être effectuée par les méthodes d'accès chirurgical suivantes:

• myomectomie hystéroscopique;
• myomectomie laparoscopique;
• myomectomie laparotomie (traditionnelle).

La myomectomie hystéroscopique est utilisée avec succès dans la localisation des ganglions sous la couche muqueuse de l'utérus. Afin d'éliminer les fibromes, le médecin dissèque l'endomètre. L'opération est réalisée sous anesthésie générale et endoscope, grâce à laquelle le spécialiste voit tout le déroulement de l'opération sur l'écran du moniteur. L'intervention est réalisée de l'intérieur de l'utérus, sans incisions externes, à l'exception des défauts visuels correspondants.

La myomectomie laparoscopique est similaire à la méthode précédente. Dans ce cas, l'équipement endoscopique est inséré dans la cavité abdominale par de petites incisions dans l'abdomen. Le plus souvent, 3 ponctions sont réalisées, la première pour l'endoscope et la lumière, les autres pour les instruments. Après la fin de l'opération, les ponctions sur l'abdomen sont suturées.

La myomectomie laparoscopique et hystéroscopique se caractérise par un faible traumatisme, une réduction significative de la période d'hospitalisation et de convalescence et l'absence de défauts esthétiques.

La myomectomie par laparotomie est réalisée de manière classique. Dans une laparotomie de myomectomie conservatrice, le médecin pratique une incision dans la paroi abdominale et effectue une opération abdominale à l'aide d'un instrument chirurgical traditionnel et sans vidéosurveillance.

Étant donné que dans ce cas, l'ablation chirurgicale des fibromes est effectuée de manière classique, le séjour de la femme à l'hôpital et la période de récupération seront plus longs, et après l'intervention, une cicatrice visible restera sur l'abdomen. Mais ce type de myomectomie est indispensable dans les cas où la tumeur s'est développée et son retrait nécessite un accès prolongé pour le médecin.

Quelle que soit la méthode de myomectomie choisie par le médecin et la patiente, il faut se rappeler que parfois, pendant l'opération, le spécialiste est obligé de retirer complètement l'utérus. Cela peut se produire en raison de la détection d'un processus malin dans l'organe ou de nombreux ganglions de myome qui ne peuvent pas être entièrement retirés sans endommager la structure de l'utérus. Dans cette situation, la femme n'a qu'une seule opportunité de devenir mère - en utilisant la méthode suivie par la maternité de substitution.

Comment le patient se sent-il pendant l'opération ?

Toutes les opérations de la cavité abdominale, au cours desquelles des instruments chirurgicaux pénètrent dans la cavité utérine, nécessitent une anesthésie complète, elles sont donc réalisées sous anesthésie générale. Lors d'une myomectomie, une femme ne ressentira rien.

Moins fréquemment, l'anesthésie locale est utilisée si le nœud myomateux est retiré par hystérosectoscopie. Dans ce cas, le patient peut ressentir une gêne dans le bas-ventre, mais il n'y aura pas de douleur insupportable.

Période postopératoire

La période postopératoire après myomectomie conservatrice est la suivante :

• Le premier jour après l'opération, il est nécessaire d'observer le repos au lit, condition préalable à l'anesthésie générale. Le soir, il est permis de s'asseoir, de se tourner d'un côté et de boire, le lendemain, vous pouvez vous lever, marcher et manger.
• Les sutures postopératoires ne sont pas enlevées.
• Le patient sort de l'hôpital 2 à 5 jours après la chirurgie.

Au cours des 2 premières semaines, vous pouvez vous laver sous la douche (ne jamais prendre de bain) et traiter les plaies postopératoires avec des solutions antiseptiques - iode ou permanganate de potassium. Après 2 semaines, la femme reprend son mode de vie habituel.

La période de rééducation complète dépend des pathologies concomitantes du patient (obésité, hypertension, diabète, etc.) et de la sévérité de l'anémie qui survient chez presque toutes les femmes avant la myomectomie.

Les relations intimes dans la période postopératoire de la myomectomie sont exclues. La vie sexuelle est possible après la fin de la période de rééducation, généralement au plus tôt 6 semaines après l'opération. Si une colpotomie postérieure a été réalisée pendant la myomectomie, c'est-à-dire que les nœuds ont été retirés du fornix postérieur du vagin, les relations intimes devront être reportées plus longtemps - à partir de 2 mois ou plus.

En plus du repos sexuel, un repos fiable est nécessaire dans la période postopératoire, car une grossesse après une myomectomie conservatrice qui se produit immédiatement est hautement indésirable. Les contraceptifs doivent être utilisés de 3 à 6 mois - sur recommandation du médecin traitant.

Les menstruations après myomectomie sont un indicateur que la santé reproductive de la femme n'a pas été affectée et qu'après la rééducation, elle peut devenir mère. La récupération dépend de l'état de la femme : avec un corps affaibli, la première menstruation après la myomectomie s'accompagne de retards importants et se présente généralement sous la forme de pertes brunes peu abondantes.

La régularité des jours critiques indique que le système reproducteur s'est complètement rétabli. Des périodes abondantes après la myomectomie, comme des périodes maigres, signifient que le corps n'a pas encore été réhabilité. Dans tous les cas, il vaut mieux consulter un médecin.

Quand puis-je planifier une grossesse après une myomectomie ?

S'il y a des changements cicatriciels sur l'utérus, la grossesse après myomectomie ne peut pas être planifiée avant 2 ans. A cette époque, il est interdit d'utiliser. La viabilité de la cicatrice lors de la planification d'une grossesse après myomectomie sans ouverture de la cavité utérine est surveillée par hystéroscopie échographique et hystérosalpingographie. Si 2 ans ne se sont pas encore écoulés après l'opération, mais que les symptômes d'insolvabilité de la cicatrice ne sont pas détectés, vous pouvez vous préparer à la conception, mais au début de la grossesse, vous devez surveiller l'état de l'utérus.

Une cicatrice après une myomectomie peut entraîner des complications lors de la prochaine grossesse, comme la fixation du placenta dans la partie endommagée de l'organe. Dans tous ces cas, le fœtus est obligé de souffrir. Par conséquent, l'accouchement après myomectomie est souvent effectué dans les délais et en avance sur le calendrier.

Si les fibromes utérins sont petits, il est recommandé de retirer les fibromes avec une myomectomie. La réalisation de cette opération consiste uniquement à retirer les fibromes, tout en préservant l'organe reproducteur et, par conséquent, la fonction reproductrice. Le plus souvent, la myomectomie est utilisée chez les femmes à un jeune âge qui envisagent une future maternité.

Vidéo utile sur la myomectomie

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Parmi les maladies les plus courantes de la région génitale féminine est. Dans les services de gynécologie, le nombre de patientes atteintes de cette pathologie varie de 10 à 27 %. La moitié d'entre eux subissent un traitement chirurgical, car cela reste actuellement le moyen le plus efficace de traiter les fibromes. Les options chirurgicales comprennent la myomectomie conservatrice et l'hystérectomie.

Cette dernière est une méthode radicale qui concerne malheureusement (selon diverses sources) de 61 à 95 % de toutes les femmes opérées des fibromes. Sa signification est d'enlever la tumeur en procédant à une amputation supravaginale, c'est-à-dire à enlever le corps de l'utérus, ou extirpation (du corps et du col de l'utérus) avec ou sans appendices.

Qu'est-ce qu'une myomectomie

L'hystérectomie est une méthode radicale qui empêche les femmes en âge de procréer d'avoir des enfants, provoque ou exacerbe souvent des troubles existants du système hypothalamo-hypophyso-ovarien, entraîne des troubles psycho-émotionnels et végétatifs, parfois graves et difficiles à corriger.

La myomectomie, étant une opération conservatrice-plastique, consiste en l'exfoliation ou l'ablation des seuls myomes avec préservation de l'organe et en la restauration la plus complète de sa structure anatomique. Elle est pratiquée principalement chez les femmes en âge de procréer afin de maintenir ou de restaurer la fonction menstruelle et la fertilité. La restauration de la fonction reproductrice, conformément aux données de divers auteurs, varie considérablement et varie de 5 à 69%. Pourtant, on pense qu'environ une femme sur 2 à 3 peut compter sur une grossesse après une myomectomie.

Dans le même temps, une faible proportion de ces opérations (8 à 20 %) est due à la complexité technique de leur mise en œuvre, à la nécessité d'une expérience suffisante pour le chirurgien, à la forte probabilité de récidive des fibromes, à un risque plus élevé de lésions inflammatoires et . Les principales conséquences des complications possibles sont le développement de la maladie adhésive et (forme péritonéale).

Quel jour du cycle faire la myomectomie?

Cela n'a pas d'importance fondamentale. Habituellement, l'opération est programmée du 6ème - 8ème au 18ème jour du cycle. Plus important est le moment de la chirurgie pendant la grossesse. La période optimale de grossesse (pas la taille de l'utérus myomateux) est de 14 à 19 semaines, lorsque le placenta commence à fonctionner pleinement et que la teneur en progestérone dans le sang périphérique d'une femme double. Grâce à ce dernier, la fonction obturatrice (protectrice) de l'orifice interne de l'utérus augmente et la probabilité de contractions utérines régulières provoquées par la chirurgie est considérablement réduite.

Caractéristiques de l'opération

Les aspects les plus importants de la technique de la myomectomie conservatrice, dont la tâche est de former une cicatrice de haute qualité à part entière sur l'utérus et d'empêcher autant que possible la formation d'adhérences, sont le choix du site d'incision sur le utérus, ouverture de la capsule du nœud et son exfoliation correcte, arrêt soigneux du saignement (de préférence en pressant les vaisseaux avec des tissus) sans utiliser de diathermocoagulation.

En cas d'ouverture de la cavité utérine, les sutures sont appliquées sur 3 rangées, principalement avec des fils de vicryl, qui ne provoquent presque pas de réactions tissulaires et se dissolvent longtemps. Si la cavité utérine n'a pas été ouverte, le lit, qui doit être fermé pour qu'il ne reste aucun espace "mort", est fermé avec une suture à deux rangées. De plus, une certaine distance est observée entre les coutures pour éviter les troubles circulatoires dans les tissus.

L'incision de la capsule est réalisée, si possible, au pôle supérieur du myome. Cela évite d'endommager les gros vaisseaux et, s'il y a plusieurs ganglions de myome, retirez le reste. Leur pelage est effectué de manière à obtenir une surface plus plate du lit. En présence de gros fibromes situés entre les ligaments utérins, dans l'isthme ou le col de l'utérus, dans certains cas, afin de réduire le traumatisme tissulaire et d'arrêter soigneusement le saignement des petits vaisseaux, un ligament utérin rond est disséqué.

Pour réduire le degré de processus adhésif, la cavité pelvienne est soigneusement séchée à la fin de l'opération, après quoi des solutions anti-adhérence y sont introduites.

Le principe de la myomectomie pendant la grossesse et l'accouchement

Le principe de la technique opératoire chez la femme enceinte est le même, mais il a ses propres caractéristiques. Cela est dû à la présence du fœtus, à la taille de l'utérus, à un large réseau de vaisseaux utérins et à un risque élevé de perte de sang importante. Par conséquent, la tâche consiste à assurer une perte de sang minimale, un traumatisme fœtal et des complications purulentes-septiques.

L'accès se fait par une incision médiane dans les parties inférieures de la paroi abdominale, après quoi l'utérus avec le fœtus est retiré dans la plaie et tenu par l'assistant du chirurgien. Cela peut réduire considérablement le degré de perte de sang. Contrairement à la technique précédente, lorsqu'il est souhaitable d'enlever tous les ganglions disponibles, y compris les petits, la chirurgie pendant la grossesse se résume à l'exfoliation des seuls fibromes dominants (gros), qui empêchent son développement ultérieur. La négligence d'une telle exigence est associée à un risque élevé de perte de sang accrue, à une mauvaise circulation sanguine dans le myomètre et à la menace de perte fœtale.

Le choix rationnel du site et la détermination de la longueur de l'incision de la paroi abdominale sont nécessaires pour assurer la césarienne ultérieure : accouchement après myomectomie , réalisées au cours d'une même grossesse, naturellement contre-indiquées. Cela menace la rupture utérine et la mort de la mère et de l'enfant.

• volume et nombre de tumeurs retirées ;
• leur composant interstitiel (la taille de l'emplacement dans le myomètre);
• localisation de la cicatrice par rapport aux parois de l'organe : si sur la paroi du fond, seule une césarienne est représentée ;
• antécédents obstétriques - durée de l'infertilité, âge de la femme à la première naissance, fausse couche, etc.
• le degré d'amincissement de la cicatrice sur l'utérus, qui est déterminé par échographie.

Méthodes techniques opérationnelles

Myomectomie hystéroscopique

Lorsque les fibromes sont situés dans le col de l'utérus ou dans le corps de l'utérus, dont la cavité est inférieure à 12 cm, sous la muqueuse () ou sur la jambe, la technique optimale est la myomectomie hystéroscopique, dans laquelle un instrument optique flexible (hystéroscope) est inséré par le vagin dans l'utérus. La tumeur est enlevée avec des manipulateurs spéciaux.

L'opération de cette manière est indiquée pour les fibromes d'un diamètre inférieur à 5 cm.Si plus de la moitié de celui-ci est situé sous la muqueuse, l'opération est effectuée simultanément. S'il est principalement situé dans la membrane musculaire de l'utérus - en deux étapes.

Laparotomie et méthodes laparoscopiques

Dans d'autres cas, une laparotomie (par incision de la paroi abdominale antérieure) ou une myomectomie laparoscopique est réalisée à l'aide d'un dispositif endoscopique. Le choix de l'une de ces méthodes est le plus controversé. Les avantages de la méthode laparoscopique sont qu'il n'y a pas besoin d'incision dans la paroi abdominale, moins de perte de sang et une courte période de rééducation. Avec l'accumulation d'expérience, il est devenu clair que ces avantages se manifestent principalement dans l'ablation des fibromes, qui n'étaient pas dans la vision "classique" une indication stricte d'une intervention chirurgicale.

L'ablation laparoscopique des ganglions volumineux ou profondément localisés s'accompagne souvent d'un saignement dont l'arrêt qualitatif est difficile avec cette technique. De plus, l'arrêt du saignement des petits vaisseaux, la séparation des tissus, etc. est effectué par électrocoagulation, ce qui endommage les tissus musculaires sains.

Une suture de haute qualité sur le lit de la tumeur retirée est également difficile, en raison des difficultés techniques qui surviennent lors de la comparaison des bords du lit, en particulier avec sa grande surface en cas de localisation intramurale (intramusculaire) de la tumeur. Avec ce dernier, au stade du décorticage, la diathermocoagulation en mode incision est souvent utilisée. Cela conduit à une destruction prononcée des tissus sains environnants, ce qui rend difficile leur guérison.

Toutes ces raisons, même si le chirurgien maîtrise parfaitement la technique laparoscopique, selon un grand nombre d'auteurs d'articles scientifiques, peuvent entraîner des conséquences telles que l'échec de la cicatrice sur l'utérus et sa rupture pendant la grossesse, ainsi que la formation de adhérences intra-utérines, qui entravent davantage le processus de fécondation. Ils croient que l'approche laparotomie a plus d'opportunités et moins de caractéristiques négatives. Pendant la grossesse, seul l'accès médian inférieur de la laparotomie est utilisé.

Plus la taille du nœud ou son nombre est important, plus le risque de complications est élevé - récidive des fibromes, perte de sang, traumatisme de l'endomètre, du myomètre et de la vascularisation pendant la chirurgie, développement de processus inflammatoires et adhésifs dans la cavité pelvienne.

Indications et contre-indications

La myomectomie, comme tout autre traitement chirurgical, est réalisée conformément à des indications et contre-indications strictement définies, ce qui vous permet dans une certaine mesure de faire un choix rationnel de tactique de traitement et d'éviter certaines complications.

Indications de la myomectomie en l'absence de grossesse :

1. Saignements acycliques ou règles prolongées et abondantes entraînant une anémie.
2. L'infertilité, qui est causée (principalement) par une fausse couche en présence d'un nœud de plus de 4 cm de diamètre et en l'absence d'autres causes d'infertilité.
3. La nécessité pour l'infertilité d'utiliser une hormonothérapie stimulante, car elle contribue à la croissance rapide des ganglions myomateux.
4. Taille importante du ganglion myomateux (plus de 12 semaines de grossesse) même en l'absence de plaintes. Un grand volume de la tumeur, qui se développe vers le tissu pelvien, perturbe la relation anatomique des organes pelviens et de la cavité abdominale inférieure et conduit souvent à une violation de leur fonction.
5. La présence de signes cliniques de compression des organes pelviens, quelle que soit la taille du néoplasme. Ces symptômes comprennent des mictions fréquentes, des ballonnements modérés et une envie plus fréquente de déféquer, des douleurs dans le bas-ventre, les régions lombaires et sacrées, qui sont associées à une pression sur les plexus nerveux.
6. Emplacement atypique du ou des nœuds - dans l'isthme, le col de l'utérus ou l'intraligamentaire (dans les ligaments de l'utérus).
7. La présence de nœuds sous-muqueux (sous-muqueux), qui contribuent particulièrement souvent à des saignements abondants.
8. La présence de formations de myome sous-séreux (sous la coque externe de l'utérus) sur la jambe, dont les dimensions dépassent 4-5 cm de diamètre. Leur danger réside dans la possibilité de torsion de la tige tumorale.
9. Nécrose (nécrose) du tissu fibreux.
10. Nœud myomateux sous-muqueux naissant.
11. La croissance rapide de l'éducation, qui est déterminée par le taux annuel d'augmentation de la taille de l'utérus pendant 4 semaines ou plus. Dans la plupart des cas, une telle augmentation de l'utérus n'est pas tant due à la croissance de la tumeur elle-même, mais à son œdème dû au développement de processus inflammatoires et de troubles circulatoires.

Principales indications pendant la grossesse :

1. Torsion des jambes des fibromes.
2. Nécrose du ganglion myomateux.
3. Dysfonctionnement des organes pelviens et abdominaux associé à des tumeurs volumineuses et géantes.
4. L'augmentation rapide de la taille des fibromes.

Les contre-indications à la chirurgie sont :

1. Processus inflammatoires des organes génitaux de nature purulente.
2. Nécrose du nœud avec des symptômes d'infection.
3. La présence de maladies précancéreuses ou de néoplasmes malins des organes pelviens.
4. L'hypothèse de la transformation possible des fibromes en une tumeur maligne.
5. La combinaison de fibromes et diffus.

Rééducation après myomectomie

Après l'opération, un écoulement sanglant est possible en moyenne pendant 1 à 2 semaines, parfois jusqu'à 1 mois. Ils peuvent être abondants pendant les 2 premiers jours, après quoi ils se raréfient.

Les menstruations après la myomectomie sont rétablies avec la même fréquence, tandis que le jour de la chirurgie est considéré comme le premier jour de la dernière menstruation.

La rééducation commence dans le service d'hospitalisation immédiatement après l'opération et se poursuit en ambulatoire dans une clinique prénatale. Les objectifs de la période de réhabilitation sont :

1. Mise en œuvre de mesures préventives pour prévenir les processus inflammatoires dans le bassin.
2. Réduire le risque de développer des troubles névrotiques et végétatifs, un déséquilibre hormonal, des maladies somatiques.
3. Prévention de la récurrence possible des fibromes.
4. Récupération de la fonction générative.

La période postopératoire immédiate est caractérisée par une activation précoce des patients, l'utilisation de médicaments qui aident à combattre l'anémie, des anticoagulants et des agents qui améliorent la microcirculation sanguine dans les tissus. Tout cela, ainsi que la compression élastique des membres inférieurs, l'activation du patient au lit immédiatement après la chirurgie, les exercices de respiration, etc. - tout cela contribue à la restauration de l'endomètre et du myomètre, à la formation d'une cicatrice à part entière, et la prévention des complications associées à l'augmentation de la coagulation sanguine (thrombose, thromboembolie). Afin de prévenir le développement de processus purulents-inflammatoires dans le bassin, des antibiotiques sont utilisés selon le schéma développé.

Les adhérences pelviennes après myomectomie et d'autres maladies adhésives de la cavité abdominale se développent non seulement en raison des caractéristiques individuelles de la réactivité de l'organisme, mais principalement en raison d'un traumatisme chirurgical, d'une microcirculation altérée dans le péritoine et les organes pelviens, de la pénétration de l'infection dans l'abdomen cavité, processus inflammatoire aseptique ou purulent. Par conséquent, une opération effectuée de manière professionnelle et soignée, l'utilisation d'agents anti-adhésifs et toutes les mesures ci-dessus peuvent réduire considérablement le risque de formation d'adhérences.

Le traitement après myomectomie comprend également l'utilisation d'une hormonothérapie pendant plusieurs mois avec Buserelin, des médicaments qui sont des agonistes de l'hormone de libération des gonadotrophines, la mifépristone et d'autres stéroïdes.

Voici à quoi ressemblent les coutures après :
1. myomectomie laparotomie;
2. myomectomie laparoscopique

Pendant la période de rééducation, il est recommandé aux femmes qui ont subi une intervention chirurgicale en l'absence de grossesse d'avoir un diagnostic échographique d'une cicatrice sur l'utérus après la myomectomie aux jours 5 à 7, puis après 2 mois et six mois. Femmes ayant subi une myomectomie pendant la grossesse - également pendant 5 à 7 jours, puis tous les trimestres.

Les critères d'évaluation échographique de la consistance de la cicatrice sont la présence d'un défaut de la membrane musculaire ou de la niche du côté de la cavité utérine, une déformation de la paroi utérine avec une membrane séreuse et une rétraction opposée du côté de la cavité avec amincissement du myomètre, visualisation des sutures, etc.

Il convient de rappeler que l'attente passive en cas de détection de fibromes et la tentative d'éviter un traitement chirurgical à l'aide d'un traitement conservateur sont des facteurs de risque élevés en termes de réalisation par une femme de sa fonction reproductive. Une telle tactique dans les années à venir (5-10 ans) dans un pourcentage élevé de cas conduit à la nécessité d'un traitement chirurgical radical, c'est-à-dire à la perte de l'organe. Il est conseillé aux femmes qui planifient une grossesse de subir une myomectomie au plus tard 3 ans après la détection de la tumeur.

Le myome est l'une des maladies les plus courantes de l'appareil reproducteur chez les femmes âgées de 35 à 50 ans. C'est une tumeur bénigne qui se développe à partir du tissu musculaire de l'utérus. Il ne peut être déterminé que par examen ou échographie. La maladie est souvent asymptomatique, mais il existe un certain nombre de signes (cycle menstruel irrégulier, douleurs, saignements, tentatives infructueuses de tomber enceinte) qui doivent inciter une femme à consulter un médecin.

L'hormonothérapie, la myomectomie conservatrice et l'hystérectomie radicale sont actuellement utilisées en gynécologie pour les fibromes.

Chaque cas est individuel. Lorsqu'un patient a été diagnostiqué, les spécialistes doivent déterminer la méthode de traitement la plus efficace. Si les ganglions ont été détectés à un stade précoce, qu'ils sont de petite taille et que les médecins ne voient pas de tendance à la croissance, une hormonothérapie est utilisée - Duphaston, Norkolut, Decapetil, etc.

Ils permettent de stopper le développement de la maladie et même de stimuler la régression de la tumeur. Lorsque les fibromes utérins privent une femme d'une vie normale, la chirurgie est indispensable.

Toutes les femmes en cas de problèmes gynécologiques ne savent pas comment agir au mieux, quelles méthodes de traitement sont les plus efficaces à utiliser dans sa situation. La tâche du médecin est d'expliquer au patient ce qu'est la myomectomie, quels sont ses avantages et quels effets secondaires peuvent être observés après l'opération.

En médecine, lorsque la chirurgie pour enlever les fibromes ne peut être évitée, deux options sont utilisées : l'hystérectomie et la myomectomie.

La première méthode consiste à retirer le corps de l'utérus avec ou sans appendices. En conséquence, après l'opération, la femme ne pourra pas avoir d'enfants. De plus, les patients présentent un trouble des systèmes nerveux et autonome. Une solution plus fidèle serait la myomectomie, au cours de laquelle tous les organes restent en place, la fonction reproductrice est préservée et seuls les ganglions sont retirés. Mais il n'est pas toujours possible d'utiliser cette option, les indications chirurgicales sont :

• âge de procréer;
• l'absence des enfants du patient;
• petite taille de la tumeur;
• la structure des nœuds (ils sont plus faciles à enlever s'ils ont une base).

La myomectomie conservatrice a des contre-indications.

Elle ne peut être effectuée si la vie et la santé du patient sont en danger. L'état grave de la femme, une perte de sang importante et une baisse de l'hémoglobine sont des motifs pour une hystérectomie radicale.

En outre, l'ablation de l'utérus avec les fibromes est indiquée pour les processus inflammatoires dans le bassin, la récidive tumorale après myomectomie, les troubles circulatoires de la tumeur et la nécrose tissulaire, la suspicion de cancer.

Les médecins choisissent indépendamment la meilleure option, en fonction de la clinique de la maladie, des circonstances individuelles du cas, de la présence d'indications et de contre-indications du patient.

Caractéristiques de la myomectomie

L'opération de suppression des nœuds est effectuée à l'aide d'un équipement moderne de haute qualité. Le chirurgien doit avoir suffisamment de connaissances et d'expérience pour éviter les complications après l'opération. Avec la technique de retrait correcte, une cicatrice de haute qualité se formera et la possibilité de développer des adhérences sera réduite à zéro.

Avant de procéder à une intervention chirurgicale, il est important de préparer le patient selon toutes les règles.

Il est nécessaire de réussir tous les types d'examen standard:

• faire une analyse de sang et d'urine;
• vérifier les paramètres biochimiques et la coagulabilité ;
• déterminer le groupe sanguin;
• subir un ECG, une échographie du bassin et une radiographie ;
• vérifier les niveaux d'hormones.

Si, au cours de l'opération, le médecin a ouvert la cavité utérine, il sera nécessaire d'appliquer trois rangées de sutures avec des fils Vicryl. Ce matériau est facilement absorbé et ne provoque pas de réaction tissulaire. L'incision de la capsule fibroïde est réalisée dans le pôle supérieur du nœud. Cela évitera les saignements massifs, les dommages aux parois des vaisseaux sanguins et permettra d'enlever d'autres ganglions s'il y a plusieurs tumeurs.

Au stade final de l'opération, la cavité pelvienne est soumise à un drainage, après quoi des solutions spéciales y sont introduites pour empêcher le développement de processus adhésifs.

Après l'opération, au cours des deux premières semaines, la femme peut avoir des saignotements. Parfois, ils durent le premier mois avec une abondance maximale le premier jour.

La menstruation après la myomectomie est restaurée dans le mode précédent. Le premier jour après la menstruation dans ce cas, la date de l'opération sera considérée.

Méthodes de myomectomie conservatrice

Les technologies modernes sont activement utilisées en médecine, ce qui rend la chirurgie plus sûre et la récupération du corps est plus rapide et plus facile. Grâce aux innovations, la suppression des nœuds peut être effectuée de différentes manières. Les options les plus populaires et les plus efficaces sont :

• Myomectomie par laparotomie. Il s'agit d'une opération abdominale dans laquelle l'accès à l'utérus se fait par une incision dans la paroi abdominale. La laparotomie est rarement utilisée, principalement avec une déformation utérine sévère en raison du grand nombre de nœuds. Après l'opération, le patient doit surveiller attentivement la propreté de la couture. Elle est contre-indiquée à l'activité physique pendant une longue période. Il y a une cicatrice visible sur l'abdomen.
• Méthode laparoscopique. Il peut être appelé le plus indolore et sans effusion de sang. L'accès à l'organe affecté se fait par de petites ouvertures dans la paroi abdominale. La période postopératoire avec laparoscopie est facile et sans complications. Cependant, cette méthode ne peut être appliquée que si la taille de l'utérus avec des fibromes ne dépasse pas 9 semaines. De plus, la laparoscopie est contre-indiquée si les tumeurs sont situées dans un endroit difficile à atteindre.
• Myomectomie hystéroscopique. La méthode présentée peut être utilisée en ambulatoire. L'ablation des ganglions par hystéroscopie se fait par le vagin. Une condition importante dans ce cas sera la petite taille des tumeurs.

Chaque méthode a ses propres avantages et inconvénients. Quelle option est la meilleure dans votre cas particulier, le médecin doit établir. Une autre méthode peut être ajoutée aux méthodes présentées - l'embolisation des artères utérines.

EMA- une intervention peu invasive, avec laquelle vous pouvez arrêter la circulation sanguine dans le myome. La tumeur perd sa capacité à se nourrir de sang, ce qui provoque la mort de ses cellules en deux semaines, la croissance du néoplasme s'arrête ou le fibrome disparaît complètement. L'embolisation est réalisée à l'aide d'une ponction de l'artère fémorale. De là, les médecins dotés d'équipements modernes pourront obstruer les vaisseaux des fibromes.

Avis des médecins sur la myomectomie

Les gynécologues sont les principaux experts dans les voies et méthodes de réalisation de la myomectomie. Pour mieux comprendre la procédure, vous devez étudier les avis de spécialistes.

« La myomectomie est la manière la plus douce d'enlever les tumeurs tout en préservant la fonction reproductrice d'une femme. Les patients sont réticents à accepter une chirurgie abdominale, mais la myomectomie hystéroscopique ou l'ablation des ganglions par laparoscopie gagne en popularité chaque jour. Et ce n'est pas surprenant, car les méthodes présentées réduisent le risque de saignement et de blessure aux organes internes, la rééducation après la procédure est rapide et indolore.

"La principale chose qui guide les médecins lors de la détermination de la méthode d'élimination des fibromes est l'efficacité de l'intervention chirurgicale. Il est important que les femmes n'aient pas de complications après l'opération. Les méthodes conservatrices d'élimination des tumeurs permettent aux patientes de devenir enceintes après leur rétablissement et de porter un bébé en bonne santé. Les cicatrices après la procédure sont presque invisibles et la myomectomie hystéroscopique ne laisse pas du tout de cicatrices ni d'adhérences.

Les conséquences de la myomectomie et la période de rééducation

Lorsqu'un médecin prescrit une myomectomie, il doit tenir compte de tous les détails et caractéristiques de la maladie. Même si le spécialiste enlève complètement les nœuds, cela ne garantit pas que la tumeur ne reviendra pas après un certain temps. En plus de la récidive des fibromes, il existe d'autres complications :

• processus inflammatoires dans le bassin;
• l'apparition d'adhérences accompagnées de douleur;
• infertilité.

Il est possible de prévenir de telles conséquences dans la période postopératoire si vous suivez les instructions du médecin et organisez le régime approprié. L'intervention mini-invasive permet au patient de bouger dès le deuxième jour après la procédure. La récupération peut prendre 1 à 3 mois.

La première fois après l'opération, l'effort physique doit être évité, un bandage doit être porté. Vous devrez ajuster la nutrition, car une femme ne devrait pas être autorisée à constiper.

Ils peuvent faire diverger les coutures. En outre, les violations du tractus gastro-intestinal provoqueront une inflammation des organes voisins.

Dans le régime alimentaire d'une femme après une myomectomie, il devrait y avoir des produits qui aident à nettoyer le corps des toxines et des toxines.

Si l'opération s'est déroulée sans complications, les chances de tomber enceinte sont de 90 %. Les médecins recommandent de planifier la conception d'un bébé six mois après la procédure. C'est pendant cette période que l'endomètre de l'utérus aura le temps de récupérer et que le corps féminin se préparera à la grossesse et à l'accouchement. Apprenez-en plus sur la myomectomie dans les vidéos ci-dessus.

Les opérations des tumeurs bénignes de l'utérus occupent une place importante dans la pratique du gynécologue. De nombreuses interventions sur l'utérus peuvent être réalisées par laparoscopie avec des avantages indéniables par rapport à la chirurgie ouverte.

fibromes utérins- l'une des maladies bénignes les plus courantes de l'utérus, enregistrée chez 20 à 25% des femmes en âge de procréer.

La terminologie des tumeurs utérines bénignes varie. La tumeur peut être dominée par les fibres musculaires lisses (myome), le tissu conjonctif (fibrome), éventuellement le contenu des deux composants (fibrome). Avant l'examen histologique, le terme «myome» est plus souvent utilisé, que nous utiliserons à l'avenir.

Les fibromes utérins peuvent être accompagnés de menstruations abondantes (ménorragies), d'écoulements sanguins acycliques (métrorragies), de douleurs intenses associées à une violation de l'apport sanguin au nœud et à une augmentation significative du diamètre de la tumeur - une violation de la fonction des organes voisins.
Les ganglions myomateux qui déforment la cavité utérine peuvent être dus à l'infertilité ou à une fausse couche. Cependant, une évolution asymptomatique ou de mauvais symptômes sont possibles même avec de gros fibromes.

La croissance des fibromes utérins semble être liée à l'effet des œstrogènes sur les tissus. Il a été démontré que les fibromes utérins diminuent avec l'utilisation de médicaments anti-œstrogènes ou d'agonistes de l'hormone de libération des gonadotrophines (GnRH), ils sont donc souvent prescrits avant la chirurgie.

La question des indications de la chirurgie, de son volume (amputation, hystérectomie ou myomectomie) et de l'accès chirurgical est décidée individuellement. Cela dépend de l'âge de la femme, de sa volonté de préserver la fertilité et la fonction menstruelle, de la taille et de la localisation des ganglions myomateux, des manifestations cliniques et des complications (ménométrorragies, infertilité, etc.). L'utilisation d'analogues de la GnRH pour réduire la taille des ganglions et la possibilité de leur élimination par des méthodes endoscopiques (laparoscopique et hystéroscopique) ont considérablement modifié les approches pour résoudre ce problème ces dernières années.

Classification

Les nœuds myomateux peuvent être situés le long des parois antérieure, postérieure et latérale, dans la région du fond de l'utérus, du corps et de l'isthme. Les nœuds situés dans la zone du bas et de la paroi antérieure sont les plus pratiques pour l'ablation laparoscopique, la myomectomie la plus difficile est lorsque les nœuds sont localisés le long de la paroi postérieure et dans l'isthme.

En ce qui concerne la couche musculaire de l'utérus, on distingue les types de fibromes suivants:
1. Myome sur la jambe.
2. Myome sous-séreux-interstitiel.
3. Fibromes interstitiels.
4. Myome sous-muqueux.
5. Fibromes intra-ligamentaires.

Parallèlement à ce qui précède, il existe des options mixtes pour la localisation des nœuds myomateux.

Myomectomie conservatrice

La myomectomie conservatrice est une opération conservatrice d'organe pratiquée sur des femmes en âge de procréer. Le but de l'opération est l'ablation des ganglions myomateux tout en préservant les fonctions reproductrices et menstruelles. Ces dernières années, il y a eu une tendance à l'augmentation de la proportion d'opérations conservatrices d'organes pour myome utérin par endoscopie chirurgicale.

Choix de l'abord chirurgical. Actuellement, la myomectomie conservatrice peut être réalisée par deux approches opérationnelles : laparoscopique et laparotomie. Les résultats de la myomectomie dépendent de la bonne sélection des patients et du traitement préopératoire avec des agonistes de la GnRH.

Un chirurgien qui préfère l'accès laparoscopique doit clairement comprendre les problèmes qui peuvent survenir pendant l'opération :
1. Saignement.
2. Blessure aux organes voisins.
3. Difficultés à extraire des macropréparations de taille importante.
4. La nécessité d'une restauration couche par couche des défauts utérins après le décorticage des ganglions myomateux, etc.

La myomectomie laparoscopique pour myomes multiples, taille importante des ganglions, leur localisation interstitielle ou intraligamentaire est classée comme une opération très complexe, souvent accompagnée de complications.

Les indications

1. Nœuds sur la jambe et localisation sous-séreuse.
2. Fausse couche et infertilité. La présence d'au moins un ganglion myomateux d'un diamètre supérieur à 4 cm, à l'exclusion d'autres causes de fausse couche et d'infertilité.
3. Méno- et métrorragie, conduisant à l'anémie. La raison principale est la déformation de la cavité et une violation de la contractilité de l'utérus.
4. Croissance rapide et grandes tailles de ganglions myomateux (plus de 10 cm).
5. Syndrome de douleur pelvienne résultant de troubles circulatoires dans les ganglions myomateux.
6. Violation de la fonction des organes voisins (vessie, intestins) en raison de leur compression mécanique par la tumeur.
7. La combinaison de fibromes utérins avec d'autres maladies nécessitant un traitement chirurgical.

Contre-indications absolues

1. Contre-indications générales à la laparoscopie - maladies dans lesquelles une opération planifiée peut mettre la vie du patient en danger (maladies du système cardiovasculaire et du système respiratoire au stade de la décompensation, hémophilie, diathèse hémorragique sévère, insuffisance hépatique aiguë et chronique, diabète sucré, etc.).
2. Suspicion d'une maladie maligne des organes génitaux.
3. La taille du ganglion myomateux est supérieure à 10 cm après la préparation hormonale.

Dans la littérature, la question de la taille du ganglion myomateux est discutée, ce qui permet une myomectomie conservatrice par voie laparoscopique. Selon de nombreux auteurs nationaux et étrangers, la taille du nœud myomateux ne doit pas dépasser 8 à 10 cm, car avec une taille plus grande des nœuds myomateux après décorticage, il devient difficile de les retirer de la cavité abdominale. Avec l'introduction des morcellateurs électromécaniques dans la pratique, il est devenu possible d'enlever les ganglions de myome jusqu'à 15–17 cm de taille.

4. Plusieurs nœuds interstitiels, dont la suppression ne permettra pas de préserver la fonction de procréation.
Selon certains chirurgiens, la myomectomie laparoscopique peut être réalisée chez les patients n'ayant pas plus de nœuds 4. En cas de plusieurs nœuds, une laparotomie est nécessaire.
5. En cas de myome utérin multiple, il est nécessaire d'évaluer généralement la possibilité d'une chirurgie conservatrice en raison du taux de récidive élevé (50 % ou plus), alors que les nœuds fibroïdes uniques ne réapparaissent que dans 10 à 20 % des cas.
6. Il faut également tenir compte du fait que la relativité des contre-indications dépend souvent des qualifications du chirurgien.

Les contre-indications relatives, selon certains chirurgiens, comprennent l'obésité du degré II-III et un processus adhésif prononcé après des chirurgies abdominales antérieures.

Préparation hormonale préopératoire avec des agonistes de la GnRH

Un traitement préopératoire avec des agonistes de la GnRH (zoladex, décapeptyl, lucrine) est souvent fait pour rétrécir les fibromes et réduire l'apport sanguin utérin. Pour ce faire, nommez de 2 à 6 injections du médicament une fois toutes les 4 semaines. Sur la base d'un grand nombre d'études cliniques sur les agonistes de la GnRH, une diminution du volume de la plupart des ganglions myomateux de 40 à 55 % a été démontrée.

Sur la base de notre propre expérience avec l'utilisation de la préparation hormonale préopératoire, nous avons noté une diminution de la taille des ganglions myomateux après la deuxième injection du médicament de 35 à 40% par rapport aux premiers (selon les résultats de l'échographie). Ces données nous permettent de recommander l'utilisation de 2 injections d'agonistes de la GnRH pour la préparation hormonale avant une myomectomie conservatrice.

Effets cliniques des analogues de la GnRH

1. Réduire la taille des ganglions du myome et de l'utérus.
2. Réduction significative des pertes sanguines peropératoires.
3. Facilitation du décorticage des ganglions grâce à l'apparition d'une limite plus nette entre le myomètre et la capsule du ganglion.
4. Amélioration de la numération des globules rouges chez les patientes atteintes de ménorragie en raison de l'arrêt des menstruations pendant la préparation hormonale.

Cependant, les inconvénients des agonistes de la GnRH sont également bien connus : bouffées de chaleur, sudation, irritabilité, modifications de la localisation des ganglions et coût élevé du traitement.

La réalisation d'une préparation préopératoire hormonale est indiquée lorsque la taille du nœud fibreux est supérieure à 4-5 cm.Avec la localisation sous-séreuse du nœud myomateux sur la jambe, la préparation préopératoire n'est pas effectuée.
La technique de myomectomie laparoscopique dépend en grande partie de la taille, de l'emplacement, de la présence de nœuds simples ou multiples.

La myomectomie conservatrice est réalisée en quatre temps :
1. Clipping et décorticage des ganglions myomateux.
2. Restauration des défauts du myomètre.
3. Extraction des ganglions du myome.
4. Hémostase et assainissement de la cavité abdominale.

Clipping et décorticage du nœud myomateux

Avec le myome utérin sous-séreux, le nœud est fixé avec une pince rigide, la jambe tumorale est coupée après sa coagulation préliminaire. A ces fins, il est possible d'utiliser la coagulation mono- ou bipolaire.

Myomectomie :
1 - nœud de myome sous-séreux; 2 — capture d'un noeud par un clip d'engrenage et coupure par un crochet de Redik; 3 - coagulation du lit ganglionnaire avec une électrode sphérique; 4 - retrait du médicament

Avec la localisation sous-séreuse-interstitielle du nœud myomateux, une incision circulaire est pratiquée. La distance entre le bord de l'incision et le myomètre inchangé est déterminée individuellement, elle dépend de la taille du nœud et du défaut utérin qui survient après le décorticage du nœud myomateux.

Exfoliation du nœud myomateux sous-séreux-interstitiel. Pour la fixation, utilisez une pince dentée ou un tire-bouchon.

Avec les nœuds myomateux interstitiels, une incision sur l'utérus est réalisée au-dessus du site de la plus grande déformation de la paroi utérine par le nœud sous-jacent. La direction longitudinale de l'incision est choisie lorsque le nœud est situé à proximité immédiate de l'axe sagittal de l'utérus. Lorsque les nœuds interstitiels sont situés près de l'appareil ligamentaire de l'utérus, des appendices, de la vessie, la préférence est donnée aux incisions transversales ou obliques du myomètre.

Avec une localisation intraligamentaire du nœud myomateux, l'incision de la couverture séreuse de l'utérus est réalisée à l'endroit de sa plus grande saillie. Avec une telle localisation des fibromes, une attention particulière doit être accordée à l'identification des uretères et des faisceaux vasculaires utérins atypiques avant de procéder à une incision. La direction des incisions dans les fibromes intraligamentaires est généralement transversale ou oblique.

À la fois lors de l'élimination des ganglions intramuraux profonds et lors de l'élimination des myomes intraligamentaires, le principe de la "pelure d'oignon" est utilisé. L'essence de la méthode réside dans le fait que la pseudocapsule des fibromes est représentée par le myomètre plutôt que par le tissu fibreux. Pour le décorticage, des incisions successives de 1 à 2 mm sont pratiquées sur le nœud près du site de dédoublement des couches séro-musculaires et de la pseudocapsule, imaginant les couches de la pseudocapsule sous forme de couches d'oignon.

Cette technique élimine la possibilité d'ouvrir la cavité utérine avec des nœuds intra-muros. Avec la localisation intraligamentaire du nœud, cette technique évite d'endommager les vaisseaux de l'utérus et d'autres structures adjacentes. La technique est extrêmement utile pour le myome cervical, lorsqu'il y a un déplacement latéral des vaisseaux utérins et de l'uretère.

Les incisions utérines peuvent être faites avec un coagulateur monopolaire ou des ciseaux après coagulation bipolaire préalable. L'incision est faite à la surface de la capsule du nœud myomateux, facilement reconnaissable à sa couleur blanc-nacré. Les ganglions sont exfoliés par tractions successives dans différentes directions à l'aide de deux pinces avec coagulation simultanée de toutes les zones saignantes.

Avec la myomectomie conservatrice par accès laparoscopique, il est nécessaire d'utiliser des pinces rigides dentées qui permettent de fixer solidement le nœud lors de son exfoliation. Le lit du nœud myomateux est lavé avec une solution saline et l'hémostase est réalisée sur toutes les zones saignantes du myomètre. A ces fins, la coagulation bipolaire est préférée.

Réparation des défauts du myomètre

Si un défaut myométrial d'une profondeur supérieure à 0,5 cm survient après une myomectomie, il doit être restauré à l'aide de sutures endoscopiques. Vicryl 0 ou 2.0 sur une aiguille incurvée d'un diamètre de 30 à 35 mm est préféré comme matériau de suture. L'utilisation d'aiguilles courbes de grand diamètre permet de suturer des plaies sur l'utérus avec la capture de son fond, ce qui empêche l'apparition d'hématomes myométriaux et contribue à la formation d'une cicatrice à part entière.

Étapes de la suture de l'anomalie utérine après le retrait des fibromes

La profondeur du défaut myométrial inférieure à 1 cm nécessite une réparation avec une suture à une rangée (musculo-séreuse). Des sutures à double rangée (musculaires, musculo-séreuses) sont appliquées lorsque la profondeur du défaut utérin est supérieure à 1 cm. La distance entre les sutures est d'environ 1 cm. Dans ce cas, différents types de sutures (séparées, en forme de Z , sutures de Donnaty) et les méthodes pour leur liage à la laparoscopie. Le plus rationnel lors de la suture des défauts après myomectomie est considéré comme l'utilisation de sutures interrompues séparées avec nouage extracorporel et serrage avec un poussoir.

Extraction de macropréparation de la cavité abdominale

Il existe différentes façons d'extraire les fibromes de la cavité abdominale.
(1) A travers la paroi abdominale antérieure après expansion d'une des contre-ouvertures latérales.
(2) À travers la paroi abdominale antérieure à l'aide d'un morcellateur.
(3) Par une incision dans le fornix postérieur du vagin (colpotomie postérieure).

un. Extraction par la paroi abdominale antérieure. Après avoir décortiqué le nœud myomateux, une minilaparotomie est réalisée, sa longueur dépend du diamètre de la macropréparation retirée. Sous contrôle visuel, des pinces Muso ou des pinces Kocher sont insérées dans la cavité abdominale, le nœud myomateux est capturé et retiré. La paroi abdominale antérieure est restaurée en couches sous le contrôle d'un laparoscope afin d'éviter une hernie ou une éventration.

b. Extraction à travers la paroi abdominale antérieure à l'aide d'un morcellateur. Ces dernières années, pour l'évacuation des ganglions myomateux de la cavité abdominale, des morcellateurs mécaniques et électromécaniques (Wolf, Karl Storz, Wisap, etc.) ont été utilisés, qui permettent d'éliminer les macropréparations en les coupant. Le diamètre de ces appareils est de 12-20 mm. Leur utilisation élimine le besoin d'une incision supplémentaire dans la paroi abdominale antérieure. Parallèlement à cela, il semble que leur utilisation augmente quelque peu la durée de l'intervention chirurgicale. Les inconvénients de ces structures comprennent leur coût élevé.

dans. Extraction par une incision dans le fornix postérieur du vagin. En l'absence de morcellateur, la colpotomie postérieure peut être utilisée pour extraire les ganglions myomateux de la cavité abdominale. La colpotomie postérieure peut être réalisée à l'aide d'extracteurs vaginaux spéciaux. Dans ce cas, la boule de l'extracteur vaginal est placée dans le fornix postérieur du vagin, en la faisant saillie dans la cavité abdominale.

L'accès laparoscopique à l'aide d'une électrode monopolaire produit une incision transversale du cul-de-sac postérieur entre les ligaments sacro-utérins. Ensuite, une pince dentée de 10 mm est insérée dans la cavité abdominale à travers le trocart, le nœud myomateux est capturé par celui-ci et il est retiré de la cavité abdominale.
L'extracteur vaginal, en raison de l'expansion sphérique à la fin, vous permet de conserver le PP dans la cavité abdominale après l'ouverture du cul-de-sac postérieur du vagin. Si le nœud mesure plus de 6 à 7 cm, avant de le retirer, il est d'abord coupé en deux moitiés.

L'ablation des ganglions myomateux de la cavité abdominale par colpotomie postérieure n'entraîne pas d'augmentation de la durée de l'opération, réduit les traumatismes, prévient les hernies postopératoires et améliore l'effet esthétique.

Hémostase et assainissement de la cavité abdominale

À la fin de l'opération, tous les caillots sanguins sont retirés et une hémostase approfondie de toutes les zones de saignement est effectuée. Une hémostase et un assainissement adéquats de la cavité abdominale servent à prévenir l'apparition d'adhérences à l'avenir.

Période postopératoire

La myomectomie laparoscopique, étant moins traumatisante, conduit à un déroulement plus favorable de la période postopératoire. Les analgésiques narcotiques ne sont généralement utilisés que le premier jour après la chirurgie. Les médicaments antibactériens sont prescrits selon les indications. La durée du séjour à l'hôpital varie de 3 à 7 jours et le rétablissement complet se produit en 2 à 4 semaines. Lors du retrait des ganglions myomateux par une incision dans le fornix postérieur du vagin pendant 4 à 6 semaines, il est conseillé aux patientes de s'abstenir de toute activité sexuelle.

Contraception après chirurgie

La durée de la contraception après une myomectomie laparoscopique est déterminée par la profondeur des anomalies myométriales. Avec la localisation sous-séreuse des ganglions, lorsqu'il n'était pas nécessaire de suturer la paroi utérine, la durée de la contraception est de 1 mois. En cas de restauration de défauts myométriaux avec des sutures séro-musculaires à une rangée, une protection contre la grossesse est recommandée pendant 3 mois après la myomectomie laparoscopique, et en cas de suture couche par couche de la paroi utérine avec deux rangées de sutures - pendant 6 mois. Le choix de la méthode contraceptive après myomectomie dépend des maladies gynécologiques et somatiques concomitantes.

Complications

Il existe deux groupes de complications : celles survenant lors de toute laparoscopie et spécifiques à la myomectomie.

Les complications courantes de la laparoscopie comprennent les dommages aux principaux vaisseaux et aux organes abdominaux lors de l'introduction des trocarts, les complications de l'anesthésie, les troubles respiratoires, l'ET, etc.

De plus, avec la myomectomie laparoscopique, des saignements intra- et postopératoires de l'utérus ou du lit du nœud myomateux, des hématomes dans la paroi utérine avec une suture couche par couche inadéquate des défauts et des complications infectieuses sont possibles. Les lésions des uretères, de la vessie et des intestins sont plus susceptibles de se produire avec une localisation basse ou interstitielle des ganglions myomateux. Peut-être l'apparition d'hernies de la paroi abdominale antérieure après l'extraction de macropréparations à travers celle-ci.

Plan des articles

Lorsque le diagnostic de fibromes utérins est posé à une femme en âge de procréer, surtout si elle n'a pas encore réalisé sa fonction maternelle, dans l'écrasante majorité des cas, les spécialistes privilégient les opérations conservatrices d'organes qui laissent aux femmes une chance d'avoir des enfants.

Le plus souvent, si une intervention chirurgicale est nécessaire pour traiter les fibromes utérins, une myomectomie conservatrice est prescrite.

Qu'est-ce qu'une myomectomie

Le but principal de cette opération est l'ablation des ganglions du myome tout en préservant l'utérus. En gynécologie, la myomectomie a la plus grande préférence, car après sa réalisation, une femme reste capable de tomber enceinte et de donner naissance à une progéniture en bonne santé. Cette intervention est réalisée à l'aide de technologies laser, mécaniques et électrochirurgicales modernes.

Ce qui se produit

Il existe 3 types d'ablation conservatrice des fibromes utérins :

• myomectomie laparotomie;
• myomectomie laparoscopique;
• myomectomie transcervicale.

Le type d'intervention chirurgicale qui sera appliqué au patient dépend du type de ganglion myomateux.

Si un nœud sous-muqueux de type 0 et 1 est diagnostiqué, situé complètement dans la cavité utérine, une myomectomie hystéroscopique est alors prescrite. L'hystérorésectoscopie est également prescrite avec une localisation partielle du nœud sous-muqueux dans l'utérus et dans une moindre proportion intramurale. Lorsque le nœud est situé principalement dans l'espace intermusculaire, diverses options d'intervention peuvent être utilisées, il peut s'agir d'une myomectomie hystérosectoscopique et d'une laparotomie abdominale, tout dépend d'indicateurs individuels.

Les ganglions sous-séreux de type 0, 1, situés dans la cavité abdominale, ne sont opérés que par la méthode laparoscopique. Mais avec les ganglions sous-séreux-intramuraux de type 2 et intramuraux situés dans l'épaisseur du myomètre, seule la laparotomie est prescrite.

La méthode qui s'appellera hystérorésectoscopie finale, laparotomie ou myomectomie laparoscopique dépend non seulement du type de nœud, mais également de sa taille, de sa structure, de l'état général du patient, du professionnalisme du chirurgien et de l'équipement technique de l'établissement médical. La myomectomie laparoscopique sans effusion de sang est la plus sûre et la moins traumatisante.

Quand est-ce que

Pour une femme à l'état normal, peu importe le jour du cycle où une myomectomie est pratiquée, généralement l'opération est programmée du 6ème au 18ème jour du cycle. Mais pour les femmes enceintes, le moment optimal pour la manipulation est de 14 à 19 semaines de développement fœtal. À ce stade, le placenta fonctionne déjà pleinement et le niveau de progestérone dans le système circulatoire périphérique d'une femme est doublé. Cette hormone verrouille l'orifice interne de l'utérus et réduit les risques d'augmentation du tonus de l'utérus en raison d'une intervention chirurgicale.

Indications pour l'opération

L'utérus peut avoir les indications suivantes:

• une femme est en âge de procréer, surtout si elle n'a pas encore d'enfants;
• si la tumeur se développe rapidement et atteint en un an la taille de 4 à 5 semaines de grossesse;
• la tumeur doit être aussi grosse que l'utérus à 12 semaines de gestation;
• perte de sang abondante et baisse du taux d'hémoglobine;
• douleur intense et sensations de tiraillement;
• maladies supplémentaires en gynécologie, par exemple l'endométriose;
• la présence de cellules atypiques dans les résultats de l'examen histologique (suspicion de malignité de la formation);
• si la tumeur a une tige longue, sujette à la torsion, ainsi qu'avec un myome multiple;
• localisation de la formation sur le col de l'utérus ou entre les feuilles du ligament large;
• l'infertilité et les avortements spontanés ;
• si l'activité normale des organes voisins est perturbée (besoins fréquents d'uriner, problèmes de selles).

Contre-indications

Il n'est pas toujours possible de laisser la fonction de procréer à une femme atteinte de myome utérin, dans certains cas, il est nécessaire d'enlever complètement tout l'organe affecté afin de sauver la vie de la patiente. Il existe les contre-indications suivantes à la myomectomie :

• si le patient est dans un état grave en raison d'une perte de sang importante et d'une anémie prononcée ;
• si la tumeur a récidivé après une précédente opération conservatrice d'organe ;
• s'il y a une inflammation chronique dans les organes pelviens.

Préparation de l'opération

Avant la myomectomie, il est nécessaire de subir des examens standard pour toutes les opérations gynécologiques - frottis pour la microflore et la cytologie, analyses générales d'urine et de sang, analyse du VIH, de la syphilis et de l'hépatite, coagulogramme, etc. De plus, vous devez subir les éléments suivants types de diagnostics :

• Examen échographique du système reproducteur pour déterminer avec précision l'emplacement, la taille et le nombre de ganglions myomateux ;
• vidéocolposcopie du col de l'utérus avec prise simultanée d'un frottis pour la cytologie;
• biopsie de la formation et des tissus de l'utérus pour exclure l'oncologie;
• Un ECG pour sélectionner l'anesthésie à utiliser pendant l'opération.

Caractéristiques de la myomectomie

Avec la myomectomie des fibromes utérins, la technique de l'opération est très importante, car la qualité de la cicatrice sur l'utérus et l'absence d'adhérences après la chirurgie en dépendent. Le chirurgien doit choisir le bon endroit pour l'incision sur l'organe, ouvrir avec précision la capsule du nœud du myome, l'énucléer correctement et arrêter soigneusement le saignement sans utiliser la diathermocoagulation.

Si la cavité utérine est ouverte pendant la myomectomie, 3 rangées de sutures avec des fils Vicryl sont appliquées sur l'incision. Ce matériau de suture est absorbé pendant une longue période et est bien accepté par le corps. S'il n'y avait pas d'ouverture de la cavité utérine, le lit est fermé avec deux rangées de sutures à une certaine distance l'une de l'autre pour normaliser la circulation sanguine dans les tissus.

Au cours d'une myomectomie conservatrice, le chirurgien essaie de couper la capsule du nodule au sommet du fibrome pour éviter d'endommager les gros vaisseaux sanguins, et s'il y a beaucoup de nœuds, retirez-les tous. Les nœuds sont épluchés sur tout le plan du lit. Dans certains cas, le ligament rond est coupé pour éviter les saignements.

Une fois l'opération terminée, la cavité pelvienne est soigneusement drainée et des substances anti-adhérentes y sont pompées.

Performance pendant la grossesse et l'accouchement

Pendant la grossesse, le principe de l'intervention chirurgicale reste le même, mais il a ses propres caractéristiques, car il y a un fœtus à l'intérieur de l'utérus, ses dimensions sont très grandes, les vaisseaux sanguins sont dilatés et le risque de perte de sang grave est élevé. . Pour que la grossesse et l'accouchement réussissent à l'avenir, lors de la myomectomie, qui est réalisée à une période aussi importante pour une femme, il est nécessaire de minimiser les pertes de sang, d'éviter les traumatismes du fœtus et de prévenir les complications purulentes-septiques.

Pendant l'opération, une incision moyenne est pratiquée dans la partie inférieure de la paroi abdominale, l'utérus de la femme enceinte est tiré dans la plaie, il est tenu par un assistant et, à ce moment, le chirurgien ne décolle pas tout, mais seulement le plus gros ganglions fibreux, qui peuvent nuire au développement du fœtus et à la santé de la femme.

Pour les femmes qui ont subi une opération pour enlever les fibromes en portant un enfant, l'accouchement de manière naturelle est contre-indiqué, une césarienne sera pratiquée le long de la même incision qui a été pratiquée pour la myomectomie.

Restrictions après l'intervention

Les restrictions suivantes s'appliquent pour la première fois après l'opération :

• vous ne pouvez pas prendre de bain, seulement une douche, et les plaies doivent être traitées avec de l'iode ou du permanganate de potassium;
• il faut exclure l'intimité;
• vous ne pouvez pas soulever de poids et faire du sport;
• vous ne pouvez pas tomber enceinte immédiatement après l'opération, vous devez donc recourir à la contraception.

période de rééducation

La rééducation du patient commence immédiatement après la fin de l'anesthésie. Les principales tâches qui incluent la période postopératoire:

• prévention des processus inflammatoires dans les organes pelviens;
• réduire la probabilité de dysfonctionnement hormonal, de maladies somatiques et de troubles autonomes;
• risque réduit de récidive tumorale;
• restauration de toutes les fonctions du corps.

Pour atteindre les objectifs fixés, le patient doit commencer une activité précoce, utiliser des médicaments contre l'anémie, des anticoagulants et des médicaments pour normaliser la microcirculation sanguine dans les tissus. Les sous-vêtements de compression pour les membres inférieurs, les exercices de respiration disponibles pour les patients alités, etc. sont des méthodes qui accélèrent la récupération des tissus utérins, contribuent à la formation d'une cicatrice à part entière et réduisent le risque de complications. Des antibiotiques peuvent être prescrits pour prévenir l'inflammation.

Hormonothérapie après myomectomie

Quelque temps après la myomectomie, vous devez boire des hormones. Ces médicaments sont pris pendant plusieurs mois. Le plus souvent, les préparations hormonales sont des contraceptifs oraux stéroïdiens, par exemple la buséréline ou la mifépristone. D'autres médicaments sont également prescrits dans le cadre d'un traitement hormonal substitutif (THS).

Complications

La complication la plus grave après myomectomie est la récidive de la maladie. Il y en a d'autres :

• processus inflammatoires dans le bassin;
• maladie adhésive due à la fusion de l'utérus avec des appendices utérins, entraînant l'infertilité;
• une cicatrice postopératoire peut compliquer les grossesses et les accouchements ultérieurs ;
• récidive de la maladie dans une autre partie de l'utérus.

Si la température augmente, des saignements importants et des douleurs apparaissent après l'opération, vous devez demander l'aide d'urgence d'un médecin.

Sortie après chirurgie

Si nous parlons de la décharge après la myomectomie, alors au cours des deux premiers jours, elles peuvent être assez intenses et même ressembler à des saignements, mais avec le temps, les taches se raréfieront et dans un délai d'un mois, les taches disparaîtront complètement.