Еще с детства мы узнаем о том, что такое рана. Маленькие детки сбивают колени до крови, взрослые могут легко пораниться острыми предметами, люди военных профессий могут получить пулевое ранение. У одних заживает все легко и просто, а в других может начать развиваться раневая инфекция. Что это за инфекция, какие причины и симптомы, как проводится диагностика и в чем заключается особенность лечения, рассмотрим далее.
Описание раневой инфекции
Прежде всего, несколько слов о том, что такое рана. Это нарушение целостности кожного покрова тела вследствие внешнего насилия. Раны могут быть:
Если случайно появилась рана на теле любого происхождения, кроме тех, что получены в результате хирургического вмешательства, она уже первично загрязнена микробами. Операционные раны считаются асептическими том, что наносятся на тело стерильными инструментами, в стерильных условиях. Если не соблюдаются правила асептики и антисептики, или на рану не была наложена своевременно стерильная повязка, возможно занесение вторичной инфекции.
На то, насколько случайная рана заражена микробами, влияет несколько факторов:
Раневая инфекция - это результат развития патогенной микрофлоры в полости раны, то есть происходит осложнение раневого процесса. При случайных ранах инфицирование происходит в результате первичного загрязнения, этому способствует несвоевременное наложение стерильной повязки или неправильная обработка раны. Что касается хирургических ран, инфицирование здесь, как правило, вторичное, из–за ослабленного состояния организма больного, или внутрибольничное инфицирование.
Возбудители раневой инфекции
Самый распространенный возбудитель раневой инфекции - стафилококк. Гораздо реже встречаются:
Виды раневой инфекции
В зависимости от того, какие микробы попадают в рану и как развивается процесс, раневая инфекция бывает следующих видов:
Классификация раневой инфекции
Кроме того, какой возбудитель спровоцировал раневую инфекцию, выделяют еще и несколько ее форм. Раневая инфекция может быть общей формы и местной. Первая является наиболее тяжелой. Развивается сепсис, он может быть как с метастазами, так и без. Опасность летального исхода очень велика. А до местных форм относят:
Следует знать: чтобы инфекция появилась и смогла развиваться, необходима благоприятная среда и много других факторов. Об этом поговорим далее.
Причины раневой инфекции
Существует несколько факторов, которые могут поспособствовать развитию инфекционного процесса в ране:
Раневая инфекция начинает активизироваться в том случае, если количество микробов в ране начинает превышать критический уровень - это 100 тысяч микроорганизмов на 1 мм ткани. Это показатель для здорового человека, если человек болен, то критический уровень может быть значительно ниже.
Какие симптомы раневой инфекции?
Как распознать, что раневая инфекция имеет место? Вот несколько симптомов ее проявления:
Наличие таких признаков и симптомов всегда говорит о том, что анаэробная раневая инфекция есть. Она может развиться на 3-7 день после получения раны. Для того чтобы назначить эффективное лечение, необходимо провести диагностику.
Диагностика раневой инфекции
Конечно же, даже визуально видно по внешнему виду, выделением, запахом, раневая инфекция прогрессирует. Но для того чтобы назначить эффективное лечение, необходимо установить, какие бактерии вызвали инфекционный процесс. Для этого необходимо взять мазок из раны. При этом надо придерживаться нескольких правил:
После проведения исследований и выявления бактерий назначают лечение. Об этом далее.
Как лечат раневую инфекцию
Очень важно не оставлять без терапии раневые инфекции. Лечение таких патологий заключается в хирургическом вмешательстве и в назначении эффективных противомикробных препаратов. Возможно также назначение обезболивающих лекарственных средств.
Хирургическое вмешательство - это:
Далее требуется регулярная обработка раны антисептиками. Антибиотики назначает врач с учетом специфики заболеваний, чувствительности к установленных бактериям, взаимодействия их с другими препаратами, а также влияния лекарств на организм пациента. Применять антисептики для промывания ран также необходимо с особой осторожностью, так как раствор всасывается и при непереносимости может вызвать осложнения. Они не должны вызвать болевых ощущений. Необходимо следить за реакцией организма на длительное использование антисептиков. В некоторых случаях замедляется процесс заживления. Будьте внимательны: самолечение может ухудшить состояние вашего здоровья! Для лучшего заживления раны рекомендуется укреплять и стимулировать иммунитет и защитить пораженный участок от случайных повреждений.
Профилактические мероприятия
Профилактика раневой инфекции заключается в следующем:
Столбняк - осложнение раневого процесса
Возбудителем столбняка является анаэробная спороносная палочка. Она легко проникает через любые кожные повреждения и поврежденную слизистую. Опасность заключается в том, что она поражает нервную систему. В нашей стране положено делать профилактические прививки против столбняка. Даже если пациент перенес это заболевание, иммунитет к нему не вырабатывается - периодически необходима вакцинация.
Для профилактики столбняка пациентам с обширными повреждениями тканей вводят противостолбнячный иммуноглобулин или сыворотку. Профилактическая прививка от столбняка дает гарантию того, что при повреждении кожных покровов человек не заболеет столбняком. Берегите себя, укрепляйте иммунитет и не получайте раны. И раневая инфекция никогда вас не потревожит.
Причины, признаки и последствия инфицирования ран. Гноеродная и анаэробная инфекция, столбняк. Меры по предупреждению развития раневой инфекции
Причины, признаки и последствия инфицирования ран. Гноеродная и анаэробная инфекция, столбняк
В рану вместе с ранящим предметом, кусками одежды, вторичными осколками, а также из воздуха попадают микробы. Поэтому всякая случайная рана инфицирована. Возникающее заболевание называют раневой инфекцией.
Инфицированная рана спустя некоторое время, составляющее от нескольких часов до нескольких дней, покрывается налетом, ее края отекают, а окружающая кожа краснеет. Это сопровождается усилением боли в ране, повышением температуры пострадавшего, ухудшением его самочувствия.
Наиболее часто происходит заражение раны гноеродными микробами, приводящими к ее гнойному воспалению. Микробы проникают в лимфатические узлы, которые при этом увеличиваются и становятся болезненными. В случае проникновения гнойной инфекции в кровь развивается ее заражение (сепсис), которое часто заканчивается смертью.
Очень опасно попадание в рану и размножение в ней анаэробов-микробов, которые способны развиваться только при отсутствии воздуха. При заражении анаэробами (их много в земле, навозе) развивается тяжелое заболевание - анаэробная (газовая) инфекция. Оно приводит к омертвению тканей раны, а также окружающих здоровых тканей. В них образуются пузырьки газа и возникает значительный отек. Пострадавшие жалуются на появление распирающих болей в ране. У них повышается температура тела, учащается пульс.
При ощупывании отечной конечности ощущается похрустывание, обусловленное наличием в подкожной клетчатке пузырьков газа. Рана становится сухой, пораженные мышцы приобретают серый цвет и выпирают наружу. Кожа конечности бледнеет, позднее становится синюшной, снижается ее температура. Нередко кожа покрывается пузырями с кровянистым содержимым. Состояние раненого быстро ухудшается, и спасти его жизнь может только срочное оперативное вмешательство.
Рана может быть заражена и другим видом анаэробных микробов - возбудителем столбняка. Спустя несколько дней или недель после попадания в рану возбудителя столбняка появляются судорожные сокращения мышц (вначале жевательных, затем мышц затылка и спины), которые вскоре распространяются на все, в том числе и на дыхательные мышцы. Приступы судорог сопровождаются запрокидыванием головы пострадавшего назад. Смерть может наступить от остановки дыхания.
Больных газовой инфекцией и столбняком необходимо изолировать. Для них выделяют в госпитале отдельный персонал. Постельное и нательное белье, а также инструменты подвергают тщательной дезинфекции по определенной схеме.
Меры по предупреждению развития раневой инфекции
Простейшим способом, предотвращающим дополнительное инфицирование раны и развитие раневой инфекции является своевременно и правильно наложенная повязка, качественная транспортная иммобилизация при тяжелых повреждениях, предупреждение переохлаждения раненого, своевременной транспортировки в зимнее время.
Важным профилактическим мероприятием против раневой инфекции являются проводимые личному составу прививки. При ранениях, ожогах и отморожениях следует возможно быстрее ввести профилактически столбнячный анатоксин. Для предупреждения гнойной инфекции и газовой гангрены применяют антибиотики.
Надежным способом профилактики раневой инфекции является своевременная хирургическая обработка раны с удалением попавших в рану инородных тел и омертвевших тканей. Чем скорее будет эвакуирован с поля боя раненый Эффективность хирургической обработки ран в немалой степени зависит от того, насколько своевременно и качественно была оказана первая помощь на поле боя и как быстро пострадавший доставлен на этапы медицинской эвакуации.
Виды заживления ран. Небольшие неинфицированные раны могут зажить без нагноения. При этом края раны соединяются и образуется рубец. Такое заживление ран, называемое первичным натяжением, возможно, когда края раны плотно прилегают друг к другу.
При первичном натяжении заживление раны начинается с первых суток путем размножения соединительнотканных клеток и может закончиться в течение 6-8 дней образованием тонкого рубца.
В инфицированной ране, края которой не прилегают друг к другу, полость раны в процессе отторжения и гнойного расплавления омертвевших тканей постепенно заполняется соединительной тканью. Такая ткань, состоящая из молодых соединительнотканных клеток, образующих отдельные гранулы, называется грануляционной. В норме грануляции сочные, зернистые, не кровоточат, отделяют незначительное количество раневого содержимого. Из глубины раны эту ткань замещает рубцовая ткань. С краев кожной раны растет кожный эпителиальный покров. Кожный эпителий, разрастаясь, покрывает грануляции, клетки которых образуют волокнистую соединительную ткань, что приводит к образованию рубца. Таким образом протекает процесс заживления раны вторичным натяжением. Оно продолжается гораздо дольше.
В случае поверхностных повреждений из свернувшейся и засохшей крови и лимфы образуется темно-коричневая корочка-струп. Под ним происходит восстановление поврежденной кожи. Такой вид заживления называют заживлением под струпом. Струп предохраняет рану от вредных воздействий, благодаря своему строению отсасывает раневое содержимое. Струп не следует преждевременно снимать, покрывать мазями, дубящими веществами.
Грануляционная ткань очень легко ранима, поэтому даже незначительная механическая или химическая травма (протирание марлей, наложение повязки с гипертоническим раствором натрия хлорида и т. п.) повреждает эту ткань и открывает ворота для раневой инфекции
Инфекционные осложнения ран (их возникновение, профилактика и способы борьбы) являются одной из важнейших проблем хирургии. В наши дни нагноение «чистых» операционных ран встречается в 5%, а загрязненных - в 25-30% случаев.
10.1. Этиология, патогенез, клинические проявления раневой инфекции
Этиология
Под раневой инфекцией понимают осложнение местного раневого процесса, вызываемое развивающейся в ране патогенной микрофлорой. Источником ее могут служить первичное микробное загрязнение, внутренние среды организма (эндогенное инфицирование) или вторичное (внутригоспитальное) загрязнение.
Поскольку все раны являются микробно загрязненными, важно определить факторы, спо-
собствующие развитию микрофлоры в ране. Эти факторы делят на 3 группы: характер мик-
робного загрязнения, наличие местных условий для развития инфекции, общее состояние организма.
Характер микробного загрязнения определяется прежде всего видом и степенью патогенности микроорганизмов, а также их количеством.
Все микроорганизмы принято делить на патогенные, условно-патогенные и непатогенные (сапрофиты). Различия между патогенными и условно-патогенными микроорганизмами заключаются в степени выраженности их инвазивности, т. е. способности размножаться в ране, преодолевая защитные барьеры организма. Возбудители раневой инфекции стоят ближе к условнопатогенной группе, так как они практически лишены возможности развиваться в неповрежденных тканях.
В микрофлоре случайных травматических ран (бытовая, производственная травма) преобладают стафилококки как в монокультуре, так и в ассоциациях. Весьма редко в монокультуре встречается грамотрицательная флора (синегнойная и кишечная палочки, протей и др.). Анаэробная инфекция встречается в 0,1% случаев. Однако в дальнейшем, уже через несколько суток пребывания в хирургическом стационаре, в ране определяются штаммы госпитальной инфекции с преобладанием грамотрицательных возбудителей, высокорезистентных к антибактериальной терапии. Это связано с вторичным бактериальным загрязнением ран, происходящим в основном контактным путем. Для огнестрельных ран грамотрицательные микроорганизмы являются основными возбудителями раневой инфекции (до 60-70 %). Для развития гнойного процесса необходимо, чтобы содержание микроорганизмов в ране превысило некий критический уровень, выражающийся таким показателем, как микробное число (количество бактерий в 1 г ткани). В случае свежих травматических ран пороговое значение микробного числа, превышение которого вызывает нагноение, составляет 100 000. В то же время, влияние местных условий в ране и общего состояния организма могут значительно снижать этот порог.
Наличие местных условий для развития инфекции является важным фактором, без кото-
рого бактериальное загрязнение, как правило, не переходит в инфицирование. Присутствие в ране некротических тканей, кровяных сгустков, инородных тел способствуют ее развитию. Так, при наличии в ране бактериально загрязненных инородных тел пороговое значение микробного числа снижается в 10 и более раз (со 100 000 до 10 000). Недостаточная иммобилизация при транспортировке пострадавшего приводит к дополнительному травмированию тканей, вызывая расширение зоны некроза, увеличение гематом, ухудшение микроциркуляции тканей. Недостаточная аэрация раны, наличие боковых ходов и слепых карманов, особенно характерных для огнестрельной раны, способствует развитию анаэробной инфекции. Все это лишний раз подчеркивает необходимость своевременной и полноценной первичной хирургической обработки для профилактики развития раневой инфекции.
Большое значение имеет и состояние кровоснабжения поврежденных тканей, так как именно с током крови в очаг повреждения транспортируются клеточные элементы, биологически активные вещества, формирующие иммунологическую реакцию организма, направленную на инактивацию и отторжение чужеродных антигенов. Это объясняет тот факт, что в хорошо кро-
воснабжаемых зонах (лицо, кисти рук) нагноение ран происходит значительно реже. В то же время, при оказании помощи пострадавшим в катастрофах нередко с целью остановки наружного кровотечения на довольно длительное время накладывается жгут. Это приводит к нарушению кровоснабжения дистальных отделов, развитию ишемии тканей, снижению их жизнеспособности, а, значит, создает благоприятные условия для развития раневой инфекции. Поэтому раннее снятие жгута может рассматриваться в том числе и как мера профилактики нагноения ран.
Влияние общего состояния организма проявляется прежде всего при выраженных нарушениях микроциркуляции в тканях (гиповолемические расстройства, централизация кровообращения при тяжелом шоке), а также угнетении общих иммунных реакций организма: алиментарные нарушения, хронические соматические заболевания, радиационные и химические поражения, нервное истощение и др. Сочетание повреждения тканей с шоком снижает пороговое значение микробного числа до 1000 в 1 г ткани, а с радиационными поражениями в период разгара лучевой болезни - до 100.
Патогенез
Механизм развития раневого процесса весьма сложен и до сих пор является предметом пристального внимания и изучения морфологами, микробиологами, иммунологами, клиницистами. Его первый период, определяемый как расплавление некротизированных тканей и очищение от них раневого дефекта, можно в самых общих чертах представить следующим образом. При повреждении естественных наружных барьеров (кожи или слизистой оболочки) и проникновении микроорганизмов в рану в действие вступают защитные механизмы клеточного (Т-лимфоциты, полиморфноядерные лейкоциты, макрофаги) и гуморального (В-лимфоциты) иммунитета. При этом факторы клеточного иммунитета фагоцитируют микробные тела и некротические ткани, очищая рану. В это время в области краев раны формируется грануляционный вал, препятствующий распространению инфекции на окружающие ткани. Если недостаточность защитных сил организма не позволяет надежно отграничить рану, это может привести к генерализации инфекции.
Клинические проявления гнойного воспаления
Как правило, развитие гнойной инфекции отмечается в первые 3-7 дней после ранения. Первыми признаками являются повышение общей температуры тела, ознобы, учащение пульса. Местные проявления соответствуют пяти классическим признакам острого воспаления:
Dolor - боль;
- calor - локальная гипертермия;
- rubor - локальная гиперемия;
- tumor - припухлость, отек;
- functio laesa - нарушение функции.
Боли в ране носят пульсирующий, распирающий характер. При осмотре определяется покраснение краев раны, в ней могут быть видны фибринозно-гнойные сгустки. В окружности раны - отечность, гиперемия кожи, болезненность при пальпации.
Развивающиеся инфекционные осложнения проявляются в виде околораневых абсцессов, околораневых флегмон, гнойных затеков, свищей, тромбофлебитов, лимфангиитов и лимфаденитов. При генерализации инфекции может развиться сепсис.
Околораневой абсцесс, как правило, имеет сообщение с раневым каналом, но может и не быть связан с ним. Вокруг него формируется соединительнотканная капсула. При формировании абсцесса отмечается усиление болей в окружности раны. Отделяемое из раны может быть в небольшом количестве, края раны резко гиперемированы. Определяется резкое напряжение тканей, болезненность в зоне формирования абсцесса, при локализации его на конечности - увеличение окружности сегмента. Общая реакция организма характеризуется гектической лихорадкой, учащением пульса, снижением аппетита.
Околораневая флегмона возникает в результате диффузного воспаления тканей вблизи раневого канала. В отличие от абсцесса, флегмона не имеет четких границ и распространяется в неповрежденные участки путем диффузии по межтканевым щелям. При поверхностной локали-
зации флегмоны определяются выраженная гиперемия и припухлость кожи над гнойным очагом, постепенно переходящая на непораженные ткани. Над областью флегмоны значительно повышена местная температура. Флегмона может привести к образованию абсцесса (когда ка- кой-то участок диффузно пропитанных гноем тканей самоизолируется с образованием пиогенной оболочки), над которым при поверхностном расположении определяется флюктуация. Для флегмоны характерно прежде всего несоответствие между ухудшающимся тяжелым состоянием пострадавшего и относительным кажущимся благополучием самой раны.Гнойный затек образуется при затрудненном оттоке из раны гнойного экссудата, накапливающегося в раневой полости. При этом гнойные массы могут проникать в межмышечные, паравазальные, параневральные и околокостные пространства, в жировую клетчатку. Наиболее часто гной скапливается в заднемедиальных отделах сегментов конечностей по ходу фасциальных влагалищ и межфасциальных щелей. Местно в области раны объективные признаки воспаления могут вообще отсутствовать. Иногда истечение гноя из раны появляется только при надавливании на ткани, удаленные от гнойного очага. Это является достоверным признаком гнойного затека. При распространении затека на нижележащий сегмент может отмечаться флюктуация. Общее состояние пострадавшего, как правило, тяжелое. Температура тела повышается до 40-41°С, выражены ознобы. Резко снижается аппетит, больные становятся вялыми, адинамичными.
Свищи формируются на более поздних этапах раневого процесса, когда раневой дефект закрывается грануляциями, а в глубине раны при этом остается очаг хронической инфекции (костные отломки, инородные тела). Свищевой ход, выстланный грануляциями, соединяет гнойный очаг с внешней средой или полым органом, давая возможность оттекать образующемуся раневому экссудату.
Тромбофлебит - опасное осложнение раневого процесса. Гнойный тромбофлебит является поздним (через 1-2 мес) осложнением и обусловлен развитием микрофлоры в тромбе с последующим воспалением венозной стенки. Он может развиться как вторичный процесс, в результате распространения нагноения из раны на паравенозную клетчатку.
Лимфангиит и лимфаденит являются следствием раневых осложнений. Гнойные лимфангиит и лимфаденит возникают только при наличии недостаточно полноценно обработанных ран. Местно определяются болезненность, покраснение кожи по ходу лимфатических сосудов или в проекции лимфатических узлов, отечность мягких тканей. Общее состояние также характеризуется гипертермией, ознобами, обильным потоотделением. Купирование признаков лимфангиита и лимфаденита следует за санацией основного очага гнойной инфекции.
Грозным осложнением раневого инфекционного процесса является сепсис.
Сепсис - это неспецифическое инфекционное заболевание, вызываемое различными возбудителями (чаще всего стафилококком) и протекающее на фоне резкого угнетения защитных сил организма. Нарушение иммунитета, помимо сопутствующих факторов (гиповолемия, лучевое поражение, алиментарные факторы и др.), может быть вызвано и непосредственно раневым процессом. При инфекционных осложнениях это связано с сенсибилизацией к имеющемуся возбудителю, лекарственным препаратам (особенно антибиотикам) при длительном лечении, что приводит к прорыву защитных барьеров и генерализации инфекции.
Исходя из клинических проявлений, выделяют острый, подострый и хронический сепсис. Для острого сепсиса характерна стабильно высокая температура (40-41°С). Состояние тяжелое, кожные покровы бледные. Возможно развитие желтухи. Больные раздражительны, их мучает бессонница. При выраженной тахикардии пульс слабого наполнения и напряжения, снижается артериальное давление. Нарушение микроциркуляции в тканях и малоподвижность пациента часто приводят к образованию пролежней. Нарастают анемия, белковая недостаточность. Изменяется и течение раневого процесса: значительно уменьшается количество отделяемого из раны, она становится сухой; грануляции выглядят бледными, покрыты фибринознонекротическим налетом; признаки краевой эпителизации отсутствуют. Когда описанная клиническая картина развивается через 1-3 дня после внедрения инфекции, говорят омолниенос-
ном сепсисе; прогноз при этом, как правило, неблагоприятный.
Одним из главных признаков сепсиса является бактериемия. Однако не следует отождествлять сепсис и бактериемию. Бактериемия может являться транзиторной или эпизодической (после экстракции зуба, тонзиллэктомии, при некоторых инфекционных заболеваниях), - при этом бактерии появляются в крови на короткий срок, количество их невелико, и сепсис не развивается. Лишь в 80% случаев при развернутой клинической картине сепсиса, сопровождающейся появлением отдаленных гнойных метастазов, данные лабораторных исследований подтверждают бактериемию. Высевание микроорганизмов из крови пациента говорит о септицемии, а появление отдаленных гнойных очагов-метастазов - о септикопиемии. Характерной диагностической триадой при
сепсисе считается:
- гектические размахи температуры;
Бактериемия;
- наличие метастатического гнойного очага.
Если через 1-2 мес на фоне проводимого лечения острые явления стихают (уменьшается лихорадка, снижается интоксикация, перестают появляться пиемические очаги), однако не наступает выздоровления, говорят оподостром сепсисе . Четкую границу между острым и подострым сепсисом провести трудно. Это можно сделать, лишь наблюдая за динамикой состояния пациента.
Через 4-6 мес сепсис принимает хроническое течение с периодическими обострениями
(хронический рецидивирующий сепсис).
10.2. Общие принципы профилактики и лечения гнойных осложнений ран
Как правило, лечение раневых осложнений ран проводится в специализированных хирургических и травматологических стационарах, расположенных за пределами очага катастроф, однако вопросы профилактики развития инфекции необходимо решать сразу же после ранения.
Профилактика
Для профилактики инфекционных раневых осложнений необходимо прежде всего исключить или свести к минимуму воздействия описанных выше факторов (микробное загрязнение, местные условия для развития инфекции и общее состояние организма), способствующих развитию раневой инфекции.
Предотвращению вторичного микробного загрязнения ран способствует возможно более раннее наложение защитной повязки на рану, а также неукоснительное соблюдение правил асептики и антисептики при перевязках.
Своевременное выполнение первичной хирургической обработки с тщательный санацией раневой полости является важнейшим моментом. Как уже говорилось, никакая обработка не может (да и не должна) сделать бактериально загрязненную рану абсолютно стерильной. Такая обработка имеет целью создать наименее благоприятные условия для развития микрофлоры в ране, а также уменьшить микробное число (количество бактерий в ране). Профилактика развития инфекции должна быть выполнена как можно раньше, так как уже по прошествии 3-4 час с момента ранения микроорганизмы начинают активно размножаться, распространяясь в ране.
Иссечение нежизнеспособных тканей в процессе первичной хирургической обработки, безусловно, является важнейшим моментом профилактики раневой инфекции, однако в ряде случаев, особенно при обработке огнестрельной раны (с учетом ее морфологии) убрать нежизнеспособные участки полностью бывает практически невозможно. Поэтому с целью наиболее полного механического удаления из раны некротических тканей, кровяных сгустков и микробных тел, в последнее время в процессе ПХО успешно применяются дополнительные способы санации.
Промывание раны большим количеством жидкости применяется достаточно давно. Для этих целей использовали растворы натрия хлорида, фурацилина, перекиси водорода и др. Однако лучший эффект получен при промывании раны пульсирующей струей жидкости (давление 3 атм, частота пульсации в различных аппаратах - от 60-100 до 1000 в 1 мин), что позволяет не только очистить рану и снизить микробное число до 100-1000 (а в отдельных случаях - и до
10) в 1 г ткани, но и уменьшить расход стерильных растворов, необходимых для промывания, что немаловажно в условиях массовых поступлений.
Метод вакуумирования ран является одним из наиболее распространенных. Он заключается
в механическом очищении раневой поверхности при помощи специального наконечника, подсоединенного к вакуумной установке, в течение 10-15 минут. Во время обработки раневую поверхность орошают растворами антисептиков. Особенно эффективен этот метод при необходимости обработки полостей и карманов в мягких тканях, загрязненных костных отломков. Хотя имеется специальная аппаратура для вакуумной обработки, метод может быть осуществлен при помощи обыкновенного хирургического электроотсоса, что создает широкие возможности для его применения.
Важное значение для профилактики развития раневой инфекции имеет полноценное дренирование ран, а также отказ от наложения первичных швов при обработке загрязненных и особенно - огнестрельных ран. Помимо создания возможности для полноценного оттока раневого отделяемого и местного воздействия на рану антибактериальными препаратами, это является средством профилактики развития анаэробной инфекции.
Применение антибиотикотерапии расценивается в основном как средство профилактики раневых осложнений. Лечение гнойно-некротических ран при помощи общей антибиотикотерапии малоэффективно, так как патоморфологические изменения тканей в окружности раны (формирующийся грануляционный вал, нарушения микроциркуляции) не позволяют добиться концентрации антибиотика у раневой поверхности в терапевтических дозах. В то же время, применение антибиотиков непосредственно после ранения подавляет развитие загрязняющей рану микрофлоры. Не следует переоценивать роль антибиотиков. Антибиотикотерапию нужно рассматривать как вспомогательный метод, способный лишь приостановить развитие инфекции
в ране, а отнюдь не предотвратить (без использования других методов профилактики) ее нагноение. Кроме того, массивное применение антибиотиков приводит к снижению специфического и неспецифического иммунитета, что требует дополнительной коррекции.
Профилактика развития раневой инфекции не может быть полной без коррекции общего состояния организма: борьбы с шоком, гиповолемией, белково-электролитными сдвигами, алиментарными нарушениями и др.
При лечении гнойных осложнений ран прежде всего следует учитывать фазу раневого процесса, в котором выделяют:
- фазу воспаления, разделяющуюся на два периода: сосудистых изменений и очищения раны от некротических тканей;
- фазу регенерации, образования и созревания грануляционной ткани;
- фазу организации рубца и эпителизации.
В фазе воспаления следует содействовать быстрому очищению раны и подавлению микрофлоры, чтобы локализовать гнойное воспаление и не допустить его выхода за пределы местного очага. Необходимо широко вскрыть и дренировать гнойные затеки, флегмоны, причем эти операции носят экстренный характер. Местное лечение заключается в стимуляции отторжения некротических тканей и постоянном удалении раневого экссудата, содержащего разрушенные клетки микроорганизмов, лейкоцитов, макрофагов, участки отторгающихся некротических тканей. Для этого применяют дренирование, промывание раны растворами антисептиков, частые перевязки с использованием протеолитических ферментов, сорбентов и др.
В фазе регенерации необходимо в очистившейся от гноя ране стимулировать регенераторные процессы. Созревающие нежные грануляции нужно оберегать от травматизации. Важное значение имеет стимуляция иммунных сил организма, коррекция общего состояния пострадавшего.
В фазе организации рубца и эпителизации главной задачей является закрытие раневого дефекта, который может иметь значительные размеры. Поскольку эпителизация происходит с краев раны, при длительном (свыше 3-4 нед) заживлении в центре раневой поверхности грануляции «стареют»: в них нарушается микроциркуляция, развиваются множественные микро-
некрозы. В таких случаях, не дожидаясь формирования длительно незаживающей раны с практически полностью остановившейся эпителизацией, необходимо предпринять операцию кожной пластики в различных модификациях.
Для лечения уже нагноившихся ран применяют следующие методы.
Вторичная хирургическая обработка гнойных ран. Показанием к этой операции является необходимость удаления нежизнеспособных тканей и ликвидации гнойного очага. При этом не только удаляется благоприятная среда для развития микрофлоры, но и значительно снижается число микроорганизмов в ране. Наиболее предпочтительным методом обезболивания является регионарная анестезия или наркоз, так как имеющиеся изменения тканей в области раны осложняют проведение местной анестезии. Чтобы обеспечить хороший доступ ко всем слоям раны, необходимо достаточно широко рассечь кожу и апоневроз. Кожу желательно иссекать двумя полуовальными разрезами. Сложным является вопрос определения жизнеспособности тканей в гнойной ране, так как отсутствуют абсолютно объективные критерии, которыми можно было бы руководствоваться в процессе операции. Единственным достоверным признаком жизнеспособности тканей является возникновение обильного капиллярного кровотечения при их надрезе.
При иссечении кожи следует удалить ее истонченные, синюшные, резко гиперемированные участки.
Подкожную жировую клетчатку удаляют на всех участках ее инфильтрации, так как, даже при отсутствии макроскопических гнойных очагов, в толще инфильтрированной клетчатки имеется множество микроабсцессов, без иссечения которых санация гнойного очага не может быть полноценной. При флегмонозных поражениях иссекается вся пропитанная гнойным экссудатом клетчатка.
Определить жизнеспособность мышц бывает проще: погибшая мышца часто разволокнена, синюшна. Нередко имеет характерный «вареный» вид, на разрезе не кровоточит. В то же время иссечение мышц следует проводить более экономно, чем подкожной клетчатки, так как мышцы имеют гораздо большие регенераторные способности.
Несмотря на необходимый радикализм вторичной хирургической обработки, он в то же время должен быть разумным. В ряде случаев близость важных анатомических образований, обширность гнойного поражения не позволяют сделать достаточно широкие разрезы. Радикальная вторичная хирургическая обработка гнойных ран возможна обычно лишь в 80 % случаев.
По окончании вторичной хирургической обработки крайне желательно укрыть раневой дефект. Для этого можно мобилизовать и переместить окружающие рану ткани, а также применить свободную кожную пластику.
Среди методов обработки раневой поверхности , которые могут быть использованы как в процессе вторичной хирургической обработки, так и на перевязках, помимо применения пульсирующей струи и вакуумирования, используемых в равной степени как в ранние, так и в поздние сроки после ранения, хорошо зарекомендовали себя обработка ран ультразвуком и метод лазерного воздействия на рану.
Обработка ран ультразвуком. Ультразвук подавляет развитие микроорганизмов, способствует их гибели. Рана заполняется лекарственным раствором (антисептик), после чего при помощи специального прибора создаются ультразвуковые колебания в определенном режиме.
Метод требует специальной аппаратуры и успешно применяется в специализированных центрах.
Лазерное воздействие на рану. Методика заключается в одномоментном удалении гнойнонекротических тканей путем их испарения сфокусированным лучом лазера. Наиболее благоприятным моментом для лазерной обработки является начало стадии очищения ран от гнойнонекротического отделяемого. В фазе острого воспаления метод не дает заметного эффекта.
Раневые покрытия для местного лечения гнойных ран. Правильный выбор раневых по-
крытий для местного лечения ран очень важен. Традиционно используемая марлевая повязка является наихудшим вариантом, так как она, быстро впитав в себя сравнительно небольшое ко-
личество раневого экссудата и полностью исчерпав свои сорбционные свойства, высыхает, прилипая к раневой поверхности и травмируя ее при перевязках.
С целью механического удаления гнойного содержимого с поверхности раны применяются раневые покрытия с большой сорбционной емкостью. Хорошо очищают рану от раневого экссудата сорбционные повязки на основе углерода, содержащие в своем составе активированный уголь, а также губки на основе коллагена, альгината и некоторые другие.
С наступлением фазы регенерации предпочтение следует отдать методам лечения, сводящим
к минимуму травмирование раневой поверхности. Это достигается как подбором раневого покрытия, не присыхающего к ране, так и уменьшением кратности перевязок. В настоящее время существует ряд раневых покрытий, которые лизируются по мере пропитывания раневым отделяемым и л е г к о удаляются с раневой поверхности при перевязках. Поскольку экссудация в этой фазе уже не так выражена, как в фазе воспаления, сорбционная емкость таких раневых покрытий исчерпывается лишь через 2-4 дня. Эти сроки и определяют кратность перевязок. Не травмирующие раневую поверхность повязки применяют вплоть до заживления ран.
Во многом решает проблему защиты раневой поверхности от травматизации метод лечения гнойных ран в камере с абактериальной воздушной средой. Метод подразумевает отказ от применения повязок, лечебное воздействие оказывает регулируемая воздушная среда, заполняющая камеру. Однако этот метод применим лишь к хоть и обширным, но поверхностным ранам и недостаточно эффективен в случаях глубоких узких ран с затрудненным дренированием. К тому же, сложность оборудования позволяет использовать его лишь в крупных специализированных центрах.
Медикаментозное лечение . Местное применение лекарственных препаратов также зависит от стадии раневого процесса.
В фазе воспаления основной задачей местной лекарственной терапии является антибактериальное воздействие с целью уменьшения микробного числа, а также стимуляция отторжения некротических масс.
Воздействие протеолитических ферментов позволяет ускорить отторжение некротических тканей и способствует очищению ран. Кроме того, ферменты оказывают бактерицидное действие. Нанесение протеолитических ферментов на рану в виде порошка или при помощи введения в раневую полость влажных тампонов оказывает воздействие не более 3-4 ч. Постоянное воздействие достигается при помощи ферментативного орошения ран (в промывную жидкость, вводимую в рану по дренажам, добавляют протеолитический фермент). Промывание проводят или постоянно, или фракционно, оставляя раствор ферментов в ране на 40- 50 мин с последующей аспирацией. Весьма эффективным и технически удобным является использование специальных раневых покрытий с иммобилизированными в них ферментами. Препарат «Теральгим», имеющий вид пористой губки, содержит протеолитический фермент террилитин. Уложенный на раневую поверхность, теральгим, пропитываясь раневым экссудатом, лизируется на ране, постепенно высвобождая фермент. Тем самым достигается постоянная концентрация фермента на раневой поверхности в течение суток и более.
Для борьбы с раневой микрофлорой местно применяются антибиотики или (что предпочтительнее) антисептики: борная кислота, мафенида ацетат, хлоргексидин и др. Их можно наносить на раневую поверхность в виде порошка или пропитанных раствором салфеток. Однако более эффективно введение антисептиков в состав сорбционных раневых покрытий для пролонгирования их действия и создания более постоянной концентрации у раневой поверхности. Следует отметить, что госпитальная инфекция, особенно в виде ассоциаций, имеет крайне низкую чувствительность к антибиотикам, что ограничивает их применение (особенно с учетом аллергизации).
В фазах регенерации и эпителизации продолжение местного применения антибактериальных препаратов (особенно антисептиков) препятствует заживлению раны: молодые клетки грануляционной ткани и эпителия, так же, как и микроорганизмы, при этом гибнут. Более того, доказано, что в умеренных количествах наличие микрофлоры в ране стимулирует регенераторные процессы. Теоретически можно добиться полной стерилизации раны, однако при этом будут
подавлены не только микроорганизмы, но и раневые грануляции, и такая рана никогда не заживет. Объективным критерием для определения необходимости изменения лечебной тактики может служить значение микробного1 числа менее 100 000. Однако практически ориентироваться удобно по внешнему виду раны: когда рана полностью очистилась от гнойнонекротических масс, дно и стенки ее выполнились молодыми грануляциями, уменьшилась экссудация, лечение антисептиками необходимо прекратить. Существуют методы лечения, полностью исключающие местное применение лекарственных препаратов после очищения раны. Однако большее признание получила точка зрения, что местная антибактериальная терапия (в сниженных дозах) все же должна проводиться с целью профилактики вторичного инфицирования ран.
При лечении сепсиса на первом месте стоит санация первичного инфекционного очага, вплоть до ампутации пораженной конечности. Особое внимание уделяется повышению иммунобиологической резистентности организма. В состав инфузионной терапии включают гипериммунную плазму, гамма-глобулин, белки, богатые энергетическими субстратами и витаминами растворы (концентрированную глюкозу, жировые эмульсии). Проводится дезинтоксикационная терапия. Для профилактики развития ДВС-синдрома вводятся антикоагулянты.
10.3. Особые виды раневой инфекции
10.3.1. Столбняк
Представление о столбняке как о проблеме преимущественно военного времени не соответствует действительности. В мирное время ежегодно на земном шаре от столбняка погибает более 160 000 человек, при этом летальность колеблется от 30 до 40%.
Возбудителем столбняка является спорообразующий грамположительный анаэроб Cl. tetani. Споры столбняка весьма устойчивы: они выживают при кипячении или при сухом нагревании до 150° С в течение часа, а в обычных условиях сохраняются более года. Патологическое воздействие на организм оказывает вырабатываемый столбнячной палочкой экзотоксин, состоящий из двух фракций:
- тетаноспазмин (нейротоксин, повреждающий центральную нервную систему и вызывающий тяжелый спастический синдром);
- тетанолизин (вызывает гемолиз эритроцитов).
В центральной нервной системе тетаноспазмин избирательно поражает структуры, ответственные за функцию центрального торможения, сохраняя процессы возбуждения на прежнем уровне.
Из свежих ран Cl. tetani высевается в 35-37% случаев, однако лишь в рвано-размозженных, рвано-ушибленных, огнестрельных ранах, а также в сочетании с синдромом длительного сдавления столбнячная палочка попадает в идеальные условия для своей жизнедеятельности. Нередко столбняк развивается как бы без видимых причин, однако это не так. Воротами для инфекции могут служить незначительные ссадины, трещины на подошвах стоп, которые обычно остаются без внимания. Следует помнить, что при потертостях или ожогахотслойка эпидер-
миса с образованием даже невскрывшихся пузырей является входными воротами для инфекции.
Инкубационный период от момента ранения обычно длится от 4 до 14 дней, однако первые симптомы могут появиться и через 24 ч. При инкубационном периоде менее 7 сут прогноз, как правило, неблагоприятный.
Клиническая картина столбняка. К начальным клиническим проявлениям столбняка относятся головная боль, чувство раздражительности, повышенная потливость, недомогание, парестезии в области лица, затылка. В области «входных ворот» могут определяться фибриллярные подергивания мышц, боли.
В дальнейшем развивается классическая триада:
- тризм (судорожное сокращение жевательных мышц);
- дисфагия (боли и затруднение при глотании);
Ригидность затылочных мышц. Дальнейшие клинические проявления связаны в основном с
распространением мышечного гипертонуса (спастической ригидности) сверху вниз, начиная с затылочной области. Присоединяются судорожные сокращения мимической мускулатуры, придающие лицу характерное выражение («сардоническая улыбка»). Появляются болезненные приступы судорог мышц туловища, шеи, конечностей. Отчетливо проявляется напряжение мышц передней брюшной стенки, что может симулировать патологию органов брюшной полости. Вскоре к тоническим присоединяются и клонические судороги, которые вначале возникают от воздействия внешних раздражителей (громкий звук, яркий свет), а затем и спонтанно. Возникают тетанические сокращения мышц с настолько резким переразгибанием туловища (опистотонус), что на этом фоне могут происходить переломы костей. Развивается асфиксия (ларингоспазм, паралич диафрагмы, спазм дыхательной скелетной мускулатуры), от которой пострадавший погибает. При развернутой клинической картине столбняка отмечается гипертермия до 40-41°С.
По клиническому течению столбняк делят на острый (с бурным тяжелым течением), хронический и резко выраженный. Выделяют также стертую форму столбняка. Однако практическим целям больше соответствует классификация, основанная на степени тяжести клинических проявлений.
I степень - длительность инкубационного периода не менее 3 нед, развиваются спазмы без генерализованных судорог. Симптомы исчезают самостоятельно через 2-3 нед.
II степень - инкубационный период 2 нед, судорожный синдром либо не нарастает, либо медленно прогрессирует.
III степень - инкубационный период составляет 7-14 дней, на 3- 4-й день болезни развиваются сильные судороги, затрудняющие глотание, но не приводящие к выраженным расстройствам дыхания. Применение противосудорожных препаратов дает положительный эффект.
IV степень - инкубационный период длится от 4 до 7 сут, однако может сокращаться до 24 час. Сильнейший судорожный синдром не купируется при применении противосудорожных препаратов, в связи с чем приходится прибегать к лечебному наркозу с использованием миорелаксантов.
Профилактика. Учитывая опасность столбнячной инфекции для жизни, профилактика столбняка должна проводиться всем без исключения пострадавшим с повреждениями кожных покровов и слизистых оболочек, а также с отслойкой эпидермиса (ожоговые пузыри, фликтены). Существующие средства активной (столбнячный анатоксин) и пассивной (противостолбнячная сыворотка) иммунизации при их своевременном применении способны надежно защитить от развития столбняка.
При плановой серопрофилактике стойкий активный иммунитет достигается трехкратным введением столбнячного анатоксина (АС) по 0,5 мл с интервалами 1,5 мес между первой и второй вакцинациями и 9-12 мес между 2-й и 3-й. Стойкий иммунитет сохраняется в течение 5 лет, после чего титр антител начинает снижаться.
При проведении экстренной серопрофилактики столбняка вакцинированным ранее пострадавшим подкожно вводят 0,5 АС. Если вакцинация ранее не производилась или о ней отсутствуют сведения, подкожно вводится противостолбнячная сыворотка (ПСС) в дозе 3000 ME и 1,0 АС. При обширно загрязненных ранах ПСС вводят вне зависимости от ранее проведенной вакцинации, причем в некоторых случаях ее дозу увеличивают до 10 000 ME. Детям противостолбнячная сыворотка не вводится.
Лечение столбняка разделяют на общее и местное.Общее лечение включает в себя:
1. Специфическую серотерапию, включающую введение противостолбнячной сыворотки и столбнячного анатоксина. Общая суточная доза ПСС составляет не более 200 000 ME: половину дозы вводят внутривенно, половину - внутримышечно. ПСС вводится с целью нейтрализации
нейротоксина в первые двое суток заболевания. Столбнячный анатоксин вводят в остром периоде болезни троекратно по 1 мл.
2. Противосудорожную терапию начинают с введения нейролептиков, внутримышечного введения барбитуратов. При отсутствии эффекта вводят нейроплегическую смесь (растворы аминазина 2,5% - 2,0 мл; омнопона 2% - 1,0 мл; промедола 2%- 1,0 мл; димедрола 2% - 2,0 мл; скополамина 0,005% - 0,5 мл). При неэффективности противосудорожной лекарственной терапии применяют миорелаксанты с переходом на управляемое дыхание.
3. Вспомогательную терапию, направленную на устранение действия эндотоксина на различные органы (лечение пневмонии, нормализация сердечной деятельности, ликвидация последствий гемолиза).
Местное лечение заключается в ликвидации первичного очага столбнячной инфекции - от вторичной хирургической обработки раны до ампутации конечности.
10.3.2. Анаэробная газовая инфекция
Самым грозным видом раневой инфекции, вызывающим наиболее тяжелые осложнения при ранениях, ожогах, отморожениях, синдроме длительного сдавления является газовая гангрена. Известны более 70 названий этого инфекционного раневого процесса: «госпитальная гангрена», «злокачественный отек», «газовая флегмона», «белая рожа» и др. В настоящее время принят термин«анаэробная (газовая) раневая инфекция».
Возбудители анаэробной газовой раневой инфекции (Cl. perfringens, Cl. oedematiens, Cl. septicum, Cl. hystoliticum) в виде ассоциаций с аэробными микроорганизмами находятся практически в любых ранах, особенно в ушибленных, рвано-ушибленных, огнестрельных ранах. В гнойных ранах клостридии, как правило, находятся в виде ассоциаций с неспорогенными анаэробами и аэробными микроорганизмами.
Факторами, способствующими развитию анаэробной инфекции в ране, являются:
- обильное бактериальное загрязнение раны анаэробной микрофлорой (массивное загрязнение раны землей, наличие инородных тел);
Наличие питательной среды для анаэробной микрофлоры (участки некротизированных мягких тканей в ране);
- отсутствие доступа воздуха в полость раневого канала (слепые каналы и замкнутые полости в ране, тампонада раны, наложенные глухие швы);
- уменьшение или прекращение транспорта кислорода в ткани ввиду их ишемии (повреждение магистральных сосудов, длительное нахождение кровоостанавливающего жгута, длительное сдавление конечности).
В результате своей деятельности клостридии выделяют ферменты, лизирующие некротизированные ткани и некротизирующие здоровые, а также гемолитические ферменты. Процесс некроза и лизиса идет непрерывно, в результате чего продуцируются и всасываются в организм эндотоксины, вызывая выраженную интоксикацию без специфических морфологических изменений внутренних органов. Именно интоксикация определяет тяжесть клинического течения и прогноз.
Наиболее вероятно развитие анаэробной газовой инфекции в течение первых 6 сут после ранения. В среднем инкубационный период составляет 3-5 дней, однако известны молниеносные формы, развивающиеся в течение суток, а также продление инкубационного периода до 2 нед.
В зависимости от особенностей клинического течения анаэробную газовую инфекцию классифицируют следующим образом:
1. По скорости распространения:
- молниеносная (развивается в течение первых суток);
- быстро распространяющаяся;
- медленно распространяющаяся.
2. По клиническим симптомам:
Газообразующая (эмфизематозная);
Отечная;
- тканерасплавляющая;
Смешанная.
3. По глубине распространения:
Поверхностная (эпифасциальная);
Глубокая (субфасциальная).
4. По виду преимущественно поражаемых тканей:
- с преимущественным поражением мышц (клостридиальный миозит, или классическая форма);
- с преимущественным поражением подкожной клетчатки (клостридиальный целлюлит, или отечно-токсическая форма);
- смешанная форма (все виды мягких тканей относительно одинаково вовлечены в про-
Особенностью клинического течения газовой анаэробной инфекции является то, что местные проявления заболевания предшествуют общим. При любой форме течения заболеванияместные изменения весьма типичны и отличаются от проявлений других видов раневой инфек-
ции. Принципиально важным является то, что для газовой гангрены нехарактерны класси-
ческие признаки воспаления.
Это часто затрудняет своевременную диагностику этого грозного раневого осложнения
(табл. 10.1).
При осмотре раны отмечается, как правило, небольшое количество или почти полное отсутствие отделяемого, ткани покрыты налетом грязно-сероватого цвета, мышцы выбухают в рану. При этом мышцы утрачивают блеск, при отечной форме становятся ярко малиновыми, при форме с газообразованием имеют цвет «вареного мяса». При механическом раздражении мышцы не сокращаются и легко повреждаются, «расползаясь» при захватывании пинцетом.
Для клостридиального миозита (наиболее распространенной форме анаэробной инфекции) определяется крепитация тканей (эмфизема) в окружности раны, выделение пузырьков газа при надавливании на края раны. При перкуссии можно определить пневматизацию тканей. Рентгенологически определяется газ в подкожной клетчатке по ходу мышц. Характерной является рентгенологическая картина, на которой группы пораженных мышц контурируются газом.
Общее состояние пострадавших прогрессивно ухудшается вследствие интоксикации. Раненый становится беспокойным, жалуется на боли, однако затем может наступить эйфория. Одним из характерных признаков является повышение температуры тела. Частота сердечных сокращений резко увеличивается, причем тахикардия развивается раньше общей гипертермии и не соответствует ее уровню («пульс обгоняет температуру»). Артериальное давление в начале заболевания не изменяется, затем снижается.
Таким образом, основными особенностями клинического течения анаэробной инфекции являются: раннее проявление, быстрое прогрессирование патологических изменений и нарастающая тяжесть общего состояния пострадавшего при многообразии клинических проявлений, отличающихся, как правило, от классических симптомов развития острой гнойной инфекции.
Исключительно важно как можно раньше диагностировать или хотя бы заподозрить развитие клостридиальной анаэробной газовой раневой инфекции, не допуская развития патологического процесса до такой степени, когда диагноз становится бесспорным, прогноз сомнительным, а действия хирурга малоэффективными.
Диагноз гангрены конечности является слишком запоздалым, чтобы ожидать благоприятного результата лечения.
Поэтому диагностику следует проводить на основании различных, по возможности ранних проявлений анаэробной инфекции, пользуясь как достоверными, так и косвенными признаками
и ориентируясь на их совокупность. К таким признакам можно отнести:
1) внезапное возникновение распирающих болей в области раны;
2) быстро нарастающий отек тканей;
3) скудное раневое отделяемое с примесью гемолизированной («лаковой») крови;
4) характерный внешний вид и консистенция мышц, выбухающих в рану;
5) наличие газа в мягких тканях:
- ощущение хруста при пальпации вокруг раны (эмфизема);
- рентгенологические признаки наличия газа (в виде «елочки», «перистых облаков», «пчелиных сот»);
6) нарушение чувствительной и двигательной функции в дистальных отделах конечности; 7) повышение температуры тела в пределах 38-39° С; 8) пульс до 120 в 1 мин, несоответствие частоты пульса и уровня гипертермии; 9) выраженный нейтрофильный лейкоцитоз, лимфопения;
10) выраженная жажда, сухой язык, иктеричность склер, появление тошноты и рвоты; 11) землистый цвет лица (лицо Гиппократа - facies hyppocratica);
12) изменение психики: от эйфории до безразличия и тяжелой депрессии.
Наличие 6-7 симптомов из перечисленных практически не оставляет сомнений в развитии анаэробной газовой раневой инфекции.
Профилактика. Для предупреждения развития анаэробной газовой инфекции необходимо проведение технически достаточно простых, но исключительно важных мероприятий, которые заключаются в предотвращении вторичного микробного загрязнения, полноценной иммобилизации, введении антибиотиков в окружность раны и парентерально, борьбе с кровопотерей и шоком.
Решающее значение в профилактике развития анаэробной газовой инфекции имеет своевременная и полноценная первичная хирургическая обработка раны.
При первичной хирургической обработке должны быть раскрыты все слепые ходы, полости, карманы, образование которых весьма характерно для огнестрельных ран. Грубой ошибкой является наложение на такую рану глухих первичных швов или введение тугих тампонов, так как при этом создается анаэробная среда у поверхности раны.
Задержка первичной хирургической обработки или ошибки, допущенные при ее выполнении, являются главной причиной развития газовой гангрены у пораженных.
При массивных размозженных, огнестрельных, обильно загрязненных землей ранах в целях профилактики вводят поливалентную противогангренозную сыворотку, представляющую собой смесь, состоящую из равных долей сывороток против трех основных возбудителей газовой гангрены (CI. perfringens, CI. oedematiens, CI. septicum). В профилактических целях после внут-
рикожной пробы вводят 30 000 ME (по 10 000 против каждого из трех возбудителей).
Важной является также профилактика заражения окружающих . Пострадавшие с анаэробной инфекцией или подозрением на нее должны быть отделены от основного потока пораженных. Медицинская помощь им оказывается в отдельных помещениях. Предметы ухода, шприцы, медицинский инструментарий не должны попадать в другие подразделения. Деревянные
шины, бинты после употребления сжигают. При случайном попадании раненого с анаэробной инфекцией в общую перевязочную помещение тщательно обрабатывают лизолом.
Лечение. Лечебные мероприятия должны включать ликвидацию очага анаэробной инфекции, нейтрализацию токсинов, нормализацию жизненно важных систем организма.
Оперативное вмешательство при анаэробной инфекции должно быть выполнено в экстренном порядке (по жизненным показаниям) при появлении первых же признаков газовой гангрены и должно быть радикальным.
Учитывая наличие интоксикации, порой выраженной, перед операцией необходимо провести предоперационную подготовку, направленную на стабилизацию гемодинамики, помня в то же время о том, что полной коррекции добиться не удастся до тех пор, пока не будет ликвидирован очаг инфекции. Наиболее оптимальный вид анестезии - эндотрахеальный наркоз.
В зависимости от локализации, характера и распространения анаэробной инфекции выполняют два вида операций.
1. Широкие «лампасные» разрезы на поврежденном сегменте конечности с рассечением фасции и мышц, иссечением пораженных мышц и подкожной клетчатки. Рассечение раны производят на большом протяжении, тщательно удаляют некротизированные ткани, а также участки тканей с сомнительной жизнеспособностью.
Все некровоточащие ткани, мышечные волокна, не сокращающиеся при соприкосновении с инструментом, обязательно удаляют!
После по возможности радикального иссечения нежизнеспособных тканей в проксимальном направлении производят послабляющую фасциотомию, а в случаях выраженного отека - рассекают кожу с подкожной клетчаткой и фасцией. Для хорошего дренирования раны накладывают контрапертуру, через которую вводят перфорированные дренажные трубки. Раны обильно промывают растворами перекиси водорода и калия перманганата (веществами, антисептическое действие которых связано с выделением атомарного кислорода), рыхло тампонируют марлей, организуют постоянное промывание раны по дренажам (добавляя в промывающие растворы перекись водорода) с аспирацией содержимого.
2. Ампутации или экзартикуляции конечностей. Показаниями к ранней ампутации являются:
Быстро распространяющийся клостридиальный некротический миозит;
Повреждение сосудистого пучка при развившейся гангрене конечности;
Продолжение анаэробного процесса после рассечения тканей;
Анаэробная инфекция при комбинированных поражениях;
Огнестрельные раны конечностей с обширными разрушениями, когда не представляется
возможным выполнить полноценную первичную хирургическую обработку, а повреждения ко- стно-мышечного аппарата столь велики, что не позволяют рассчитывать на последующее восстановление функции.
Ампутация производится гильотинным способом в пределах здоровых тканей. Смещение уровня ампутации на ткани, пораженные анаэробной инфекцией, всегда усиливает интоксикационный синдром и может привести к летальному исходу. При выполнении ампутации в верхней трети конечностей необходимо производить дополнительное рассечение кожи, подкожной клетчатки и фасции, переходящие на туловище.
При анаэробной газовой инфекции недопустимо наложение швов на ампутационную культю.
Рану рыхло тампонируют марлей, смоченной 3% раствором перекиси водорода.
К специфическим методам лечения анаэробной газовой инфекции относится введение антитоксической поливалентной противогангренозной сыворотки, суммарная доза которой составляет 150 000 ME (по 50 000 ME сыворотки против каждого возбудителя). После установления бактериологического диагноза можно применить и моновалентную сыворотку против конкретного возбудителя, однако бактериологическое исследование требует времени, которого, как правило, при развитии анаэробной инфекции нет. Допускается по показаниям введение сыворотки повторно.
Затормозить (но не предотвратить!) развитие газовой гангрены могут антибиотики, вводимые внутривенно. Однако антибиотикотерапия в сочетании с другими методами лечения, безусловно, показана пострадавшим с анаэробной инфекцией. Препаратом выбора является клиндамицин (по 300-600 мг каждые 6 ч внутримышечно). Существует специальная схема применения бензилпенициллина: через каждые 4 ч внутривенное введение по 10 000 000- 15 000 000 ЕД (за сутки - до 60 000 000-100 000 000 ЕД). При аллергии к препаратам пенициллинового ряда возможно применение метронидазола (1 г в сутки).
Проводится комплексная дезинтоксикационная терапияс парентеральным питанием.
В послеоперационном периоде хороший эффект достигается при проведении гипербарической оксигенации . Передвижные барокамеры могут быть использованы при оказании специализированной медицинской помощи.
10.3.3. Гнилостная инфекция
Гнилостной инфекцией чаще осложняются раны с большим количеством размозженных тканей, а также мочевые и каловые флегмоны. Наиболее распространенными возбудителями гнилостной инфекции являются кишечная палочка, вульгарный протей, стрептококковая флора, находящиеся в ране в ассоциациях с другими микроорганизмами. Гнилостная флегмона нередко сочетается со стафилококковой анаэробной инфекцией.
Клиническая картина. Обращает на себя внимание наличие зловонного запаха, выделение обильного геморрагического экссудата. Грануляции блеклые, белесо-сероватого цвета. Ввиду гнойного расплавления сосудов велика опасность вторичных кровотечений. Для гнилостной инфекции характерно также газообразование, что в ряде случаев затрудняет дифференциальную диагностику с анаэробной газообразующей инфекцией. Основным отличием является то,
что при гнилостной инфекции газообразование ограничивается областью подкожной
клетчатки, не переходя на мышцы.
Мышцы при этом остаются неизмененными, что видно при их рассечении. Нарастающая интоксикация приводит к значительному повышению температуры, потрясающим ознобам, появлению менингеальных симптомов.
Лечение. Основой лечения гнилостной инфекции является вторичная хирургическая обработка раны с максимально широким рассечением, радикальным иссечением пораженных тканей и широким дренированием. После хирургической обработки рану обильно орошают растворами калия перманганата или перекиси водорода и рыхло укрывают салфетками с антисептиком. При распространении инфекции в проксимальном и дистальном направлении необходимо проведение дополнительных контрапертурных разрезов. Обязательной является широкая фасциотомия. Таким образом, рана превращается в широкую открытую полость.
Принципы антибактериальной терапии сходны с таковыми при анаэробной инфекции.
10.4. Особенности оказания медицинской помощи пострадавшим с инфекционными осложнениями ран
Учитывая то, что инкубационный период инфекционных осложнений составляет, как правило, 3-6 сут, можно предположить, что при оказании экстренной медицинской помощи пострадавшим при катастрофах с раневой инфекцией приходится иметь дело крайне редко. Однако это не так.
При катастрофах мирного времени, а также при попадании мирного населения в очаг вооруженного конфликта, пострадавшим иногда удается получить медицинскую помощь лишь через несколько дней после повреждения. В основном это касается случаев легких повреждений, поверхностных ран, которые, однако, при развитии раневой инфекции могут представлять реальную угрозу не только здоровью, но и жизни.
Тем не менее при оказании пострадавшим первой медицинской и доврачебной помощи
главной задачей является профилактика развития раневой инфекции, для чего осуществляется наложение защитных повязок, транспортная иммобилизация, прием пострадавшим антибиотика широкого спектра действия (в таблетках).
При оказании первой врачебной помощи необходимо отделить от общего потока пострадавших с подозрением на наличие газовой гангрены, которые эвакуируются в первую очередь отдельным транспортом. Наличие раневой инфекции не может являться причиной задержки эвакуации пострадавших, так как при оказании первой врачебной помощи операции не выполняются, перевязки не производятся.
В то же время одной из задач этого вида помощи является серопрофилактика столбняка, которая проводится по приведенной выше схеме всем пострадавшим, имеющим повреждения кожи и слизистых оболочек, а также ожоги или отморожения II-IV степени. Внутримышечно вводятсяантибиотики.
При оказании квалифицированной медицинской помощи пострадавших с анаэробной инфекцией направляют в отдельный блок, в состав которого входят перевязочная (работает как малая операционная и оснащена оборудованием и инструментарием для проведения всех видов анестезии, операций на мягких тканях и костях), а также госпитальная палата, где проводится по показаниям интенсивная терапия как в целях подготовки к экстренной операции, так и в целях подготовки к эвакуации в послеоперационном периоде. Показания к оперативному вмешательству и техника проведения операций при анаэробной инфекции изложены ранее.
Остальные пострадавшие попадают в сортировочную, где отделяют группу с нарушением жизненно важных функций (при раневом инфекционном процессе это может быть вызвано прежде всего интоксикацией вплоть до токсического шока) и направляют ее в противошоковую.
Нуждающихся в экстренном оперативном пособии направляют во вторую очередь в перевязочную, где производят вторичную хирургическую обработку ран, вскрытие и дренирование гнойных затеков, абсцессов, флегмон. Следует помнить, что квалифицированная медицинская помощь предполагает выполнение операций, промедление с выполнением которых представляет непосредственную угрозу для жизни и здоровья пострадавшего. Поэтому операции на гнойных ранах выполняются лишь на фоне выраженной нарастающей интоксикации.
В перевязочной по показаниям производятся также замена повязок, туалет ран, обкалывание окружающих рану тканей антибиотиками.
У пострадавших с гнойным раневым процессом, локализующимся в области расположения крупных сосудов, в любой момент может сформироваться дефект расплавленной сосудистой стенки с возникновением аррозивного кровотечения. Попытки наложения лигатуры на сосуд в гнойной ране, как правило, не приводят к успеху (лигатура «прорезает» ткани). Кроме того, по мере распространения гнойно-некротического процесса, кровотечение может возобновиться.
Оптимальным способом остановки вторичного аррозивного кровотечения является перевязка сосуда на протяжении.
Для этого осуществляют через здоровые ткани отдельный доступ к центральным отделам сосуда и накладывают лигатуру.
Эвакуация таких пострадавших проводится с наложенным на конечность провизорным жгутом.
Все пострадавшие с наличием раневой инфекции должны быть как можно быстрее эвакуированы для проведения им комплексного специализированного лечения. Дальнейшая эвакуация может быть задержана только для пострадавших, находящихся в крайне тяжелом состоянии.
Специализированная медицинская помощь включает в себя все перечисленные меро-
приятия по ликвидации местных и нормализации общих проявлений раневого инфекционного процесса. Широко используются медикаментозная терапия, оперативные методы лечения, технические средства и современные технологии (аспираторы, системы для орошения ран, ультрафиолетовое облучение крови, баротерапия, лечение в абактериальной среде бесповязочным методом и др.).
Вопросы для самоконтроля
1. Какой вид иммунизации против столбняка проводится взрослому привитому человеку, получившему поверхностную резаную рану предплечья?
а) только активная;
б) только пассивная; в) никакая не проводится;
г) и активная, и пассивная.
2. Какой вид иммунизации против столбняка проводится взрослому привитому человеку, получившему обширную огнестрельную рану бедра, загрязненную землей?
а) только активная; б) только пассивная;
в) никакая не проводится; г) и активная, и пассивная.
3. Укажите меры профилактики анаэробной инфекции на этапах медицинской эвакуации.
а) транспортная иммобилизация; б) первичная хирургическая обработка раны;
в) отказ от наложения первичных швов; г) адекватная анестезия;
4. Что такое микробное число?
а) количество микробных колоний, выращенных на питательной среде при посеве экссудата из раны; б) количество микробных штаммов, высеянных из одной раны; в) количество микробных тел в 1 мм3 ткани;
г) количество микробных тел в поле зрения при микроскопии раневого экссудата при увеличении 200.
5. Какова роль антибиотиков в лечении ран? а) стерилизуют рану; б) способствуют формированию грануляций;
в) задерживают развитие раневой инфекции; г) уменьшают раневую экссудацию.
6. К ранним клиническим признакам столбняка относятся:
а) значительный отек без признаков гиперемии в окружности раны; б) тризм жевательной мускулатуры; в) затруднения при глотании; г) тонические и клонические судороги; д) ригидность затылочных мышц.
7. Когда показано местное применение антисептиков?
а) при проведении первичной хирургической обработки раны; б) при проведении вторичной хирургической обработки раны; в) в стадии острого гнойного воспаления; г) в стадии регенерации; д) в стадии эпителизации.
8. Для газовой гангрены характерны следующие признаки: а) гиперемия в окружности раны; б) отсутствие локальной гипертермии; в) выраженная интоксикация;
г) воздух скапливается в подкожной клетчатке и не скапливается в мышцах.
Cодержание статьи: classList.toggle()">развернуть
Инфекция раневой поверхности – это осложнение процесса заживления. Инфицирование раны происходит в результате проникновения и размножения патогенных микроорганизмов в полости травмы.
Причины инфицированных ран
Источником инфекции для случайных ран выступает первичное загрязнение микробами. Операционные раневые поверхности чаще загрязняются эндогенным путем (микробами внутренней среды человеческого организма) или же инфицируются вторично внутрибольничной инфекцией.
Самым частым источником инфекции травматических повреждений является стафилококк. Иногда возбудителем становится синегнойная и кишечная палочка, протей или анаэробная инфекция.
Если пациент находится в стационаре, то через некоторое время микрофлора поверхности изменяется, в ней появляются грамотрицательные бактерии, которые преобладают над другими видами. Они имеют устойчивость к антибиотикам и являются причиной вторичного инфицирования любых травм (случайных и хирургических).
Факторы, которые предрасполагают инфицированию:
- Инородные тела;
- Наличие кровяных сгустков и тромбов;
- Некрозные очаги;
- Значительность повреждения по глубине;
- Наличие дополнительных боковых ходов или же слепых карманов.
Влияние на распространение инфекции оказывает неграмотная транспортировка и плохая иммобилизация . Это становится дополнительным источником травмирования мягких тканей, ухудшается состояние повреждения, нарушается микроциркуляция, вследствие чего гематома увеличивается в размере и расширяется некрозная зона.
Большое значение для развития инфицирования имеет общее самочувствие пострадавшего. При снижении иммунитета, физическом и психическом истощении, при поражении радиацией увеличивается риск развития раневой инфекции.
Некоторые хронические соматические болезни, такие как диабет, ожирение, цирроз, злокачественные опухоли снижает сопротивляемость организма. Кроме этого наблюдается ослабление защитных сил организма при приеме больших доз иммунодепрессантов, стероидных гормонов, антибиотиков.
Признаки заражения
Основным признаком наличия раневой инфекции является ее нагноение, чаще это происходит на 3-7 день после травмирования или операции. Нагноение места повреждения характеризуется локальными и общими признаками.
Местные симптомы зараженной раны:
- Боль в зоне повреждения и возле неё;
- В области очага появляется покраснение, отек;
- Края поверхности расходятся;
- Появляется серозное или гнойное содержимое;
- Местно повышается температура.
Болевые ощущения в области травмирования постоянные, сначала боль давящая, потом начинает пульсировать и дергать.
Болезненные ощущения значительно снижаются после обработки травмы, дренирования или в ситуациях, когда самопроизвольно происходит прорыв гнойного экссудата.
Общие симптомы инфицирования:
- Общая слабость, снижение аппетита;
- Озноб, тахикардия;
- Разбитость, боль в мышцах, сухость во рту;
- Повышается температура тела.
Характер лихорадки при инфекции в ране гектический, то есть вечером температура поднимается до 38 градусов и выше, а в утренние часы цифры бывают нормальными или субфебрильными.
В анализе крови наблюдаются воспалительные изменения: нарастает СОЭ, увеличивается количество лейкоцитов, лейкоцитарная формула сдвигается влево.
Похожие статьи
Если местные изменения не соответствуют тяжелому общему состоянию, предполагают наличие гнойного очага в другом месте, либо генерализованную инфекцию в виде сепсиса.
Лечение инфицированных ран
Лечебные мероприятия при раневой инфекции должны быть направлены на то, чтобы очистить поверхность от нежизнеспособных и некрозных тканей, устранить отёк, восстановить микроциркуляцию, подавить возбудителя. Для этого применяются способы хирургического и консервативного лечения.
Хирургическое лечение состоит из вторичной хирургической обработки, дренирования, наложения швов.
Обработка инфицированной раны производится на 4-5 сутки, так как в этот период заканчивает формирование вторичный некроз .
Хирургическая обработка состоит из рассечения травмы, иссечение некрозных тканей. Во время хирургической обработки ран рекомендуется применять общее обезболивание, особенно при обширных гнойных повреждениях, так как местной анестезии бывает недостаточно, чтобы удалить все нежизнеспособные ткани, произвести дренаж или наложить швы.
Дренаж делается для обеспечения оттока серозного экссудата и гноя. Дренирование помогает очищать рану, а также лишает патогенную флору питательной среды.
Лечение мокнущей поверхности заключается в следующем:
- Смена повязки по мере намокания, через 5-6 часов;
- Обработка раны фурацилином, спреем Фуразоль;
- Применение 10 % раствора натрия хлорида, 4% гидрокарбоната натрия, 3 % борной кислоты;
- Использование жидких антисептиков: Мирамистин, Мирамидез, Бетадин, Октенисепт, Йодинол.
Под повязку применяется гель Фудизин, стрептоцидовая, цинковая мазь, сульфаниламидные противомикробные мази (Мафенид, Стрептонитол), гель Солкосерил.
Порядок действий при гнойной ране:
- Не допускать скопления гнойного экссудата, регулярно его удалять;
- Использовать порошки Трипсин, Террилитин, Химопсин, суспензию Профезим;
- Порошки смешивают с новокаином и хлоридом натрия, пропитывают им стерильные салфетки, которые накладывают в полость раны;
- При глубоких ранах порошки применяются в сухом виде;
- Для борьбы с патогенными бактериями используют антибиотики внутрь, в/м или в/в;
- Используют мази, которые действуют на бактерии.
Мази используют под повязку, наносят линименты на водной основе, такие как Левосин, Левомиколь, Синтомицин, Банеоцин, Нитацид, Солкосерил.
Мази на масляной основе или вазелине используется редко. В условиях стационара пациентам проводят дезинтоксикационную и иммунотерапию, а также применяют жидкий азот, ультразвук или ГБО. О том, как можно лечить инфицированную рану дома вы узнаете далее.
Народные средства терапии
Если потерпевший находится дома, то лечение сводится к регулярной очистке раневой поверхности от загрязнения и гноя, а также обработке краев раны. Продезинфицировать и очистить рану можно с помощью отвара или настойки.
Заниматься лечением дома можно только в том случае, если рана небольших размеров, отсутствуют соматические заболевания. При появлении аллергии на домашнее средство или проникновении инфекции вглубь следует обратиться к врачу.
При обработке места повреждения следует очищать только ее края, отмывать гной, засохшую кровь, сукровицу, кусочки грязи.
Средства для обработки раны в жидком виде:
- Смешать в равных количествах сок алоэ и клюквы;
- Сок из листьев молодой сирени;
- Настойка крапивы, календулы, ромашки, сирени, подорожника;
- Отвар и настой ромашки, череды, чистотела.
Для лечения инфицированных ран используют бинтование с применением следующих средств:
Если рана долго не заживает, но не имеет гноя можно приложить чистую свинцовую бумагу (в которую упаковывают чай) и перебинтовать, поверхность быстро затягивается.
Инфицированные раны на коже можно непосредственно засыпать мелким крапивным порошком . До этого надо стебли с листьями настоять 5 дней на спирту или водке, затем вынуть из спиртового раствора, высушить и смолоть в порошок. Этим средством можно ежедневно обрабатывать травму не применяя бинтования.
Чем опасна зараженная травма?
Порой рана заражается гноеродными бактериями, которые приводят к гнойному воспалению. Микроорганизмы могут проникать в лимфоузлы, они становятся болезненными, увеличивают свой размер.
Если в рану попадают анаэробные микроорганизмы, развивается газовая инфекция. Это заболевание характеризуется омертвением тканей, не только в самой ране, но и здоровых окружающих тканей. Состояние пациентов ухудшается, травма высушивается, кожа покрывается пузырьками с кровянистым экссудатом, мышцы становятся серого оттенка, конечность бледнеет, позднее приобретает синюшный оттенок. Пациентам в таком случае требуется срочная операция.
При попадании патогенных микроорганизмов в сосудистое русло инфицированной раны развивается сепсис, он нередко кончается летальным исходом.
В рану может попасть другой тип анаэробов в виде столбняка. В этом случае через несколько дней после травмирования у пациента наблюдаются судорожное сокращение сначала жевательных, а затем затылочных и спинных мышц. Вскоре судороги переходят на все мышцы, в том числе и на дыхательные. Летальный исход наступает от паралича дыхательного центра.
В качестве профилактических мер большое значение имеет правильно оказанная доврачебная помощь и первичная хирургическая обработка раны с удалением кровяных сгустков, некрозных участков, чужеродных тел. Для предупреждения развития гнойной инфекции используют антибиотики.