001. По инфицированности выделяют раны:
1) гнойные, асептические, отравленные;
2) асептические, скальпированные, гнойные;
3) укушенные, свежеинфицированные, асептические;
4) чистые, свежеинфицированные, зараженные;
5) гнойные, свежеинфицированные, асептические.
002. Чем объясняется наличие зоны молекулярного сотрясения при огнестрельном ранении?
1) давлением на ткани снаряда;
2) пульсацией клеток в зоне раны;
3) волнообразными движениями стенок канала;
4) изменением осмотического давления;
5) массой снаряда.
003. Чем обусловливается степень зияния раны?
1) глубиной повреждения;
2) повреждением нервных стволов;
3) повреждением фасций;
4) повреждением мышц и сухожилий;
004. Через какое время микробы в ране обычно начинают проявлять свою активность?
005. Развитию инфекции в ране способствуют многие факторы, кроме:
1) гематомы;
2) кровопотери;
4) истощения;
5) отсутствия инородных тел.
006. В развитых грануляциях различают 6 слоев. Какой из них четвертый?
1) лейкоцитарно-некротический;
2) вертикальных сосудов;
3) созревающий;
4) горизонтальных фибробластов;
5) сосудистых петель.
007. В огнестрельной ране различают все зоны повреждения, кроме:
1) зоны раневого канала;
2) зоны молекулярного сотрясения;
3) зоны кровоизлияния;
4) зоны первичного некроза;
5) зоны парабиоза.
008. Для осколочных ран характерно все, кроме:
1) сложности анатомических повреждений;
2) наличия инородных тел;
3) высокой степени инфицированности;
4) обязательного наличия входного и выходного отверстий;
5) неровных повреждений кожи.
009. В какой ране более вероятно развитие инфекции?
1) резаной;
2) укушенной;
3) рубленой;
4) расположенной на лице;
5) скальпированной.
010. Рану ушибленную от раны рубленой отличает все, кроме:
1) наличия кровоподтека по краю раны;
2) разной глубины повреждения;
3) наличия размозженных тканей;
4) нарушения целости нервных стволов;
5) менее выраженного кровотечения.
011. Для ускорения заживления при лечении раны в фазе дегидратации необходимы:
1) частые перевязки;
2) применение ферментов;
3) наложение мазевых повязок;
4) наложение повязок с гипертоническими растворами;
5) лечебная гимнастика.
012. Под первичной хирургической обработкой раны следует понимать:
1) иссечение краев и дна раны;
2) вскрытие карманов и затеков;
3) удаление гнойного отделяемого;
4) иссечение краев, стенок и дна раны;
5) промывание раны антисептиком; гемостаз.
013. Дном раны является кость. Как произвести первичную хирургическую обработку раны?
1) иссечь надкостницу;
2) выскоблить острой ложечкой кость;
3) снять верхний слой надкостницы;
4) трепанировать кость;
5) иссечь только края и стенки раны.
014. Имеется рана с ограниченным участком некроза края кожи. Что необходимо сделать?
1) назначить УВЧ на рану;
2) наложить повязку с гипертоническим раствором;
3) наложить повязку с мазью Вишневского;
4) дренировать рану;
5) иссечь омертвевший участок кожи.
015. Укажите основное показание к наложению первично-отсроченного шва:
2) большая кровопотеря;
3) невозможность стянуть края раны после хирургической обработки;
4) возможность развития инфекции;
5) ранение нерва.
016. Первично-отсроченный шов накладывают на рану в сроки:
1) 3-4-й день;
2) 5-6-й день;
3)8-15-й день;
4) сразу после первичной хирургической обработки;
5) 20-30-й день.
017. В каком случае можно наложить первичный шов на рану размером 6х8 см на ладонной поверхности предплечья?
1) если в ране нет инородного тела;
2) если в ране нет воспаления;
3) если в ране нет некротических тканей;
4) при применении антибиотиков;
5) первичный шов наложить нельзя.
018. Для I фазы течения раневого процесса характерно все, кроме:
1) развития ацидоза;
2) увеличения количества ионов водорода;
3) увеличения количества ионов калия;
4) повышения проницаемости сосудов;
5) развития алкалоза.
019. Чем отличается поздняя первичная хирургическая обработка от вторичной хирургической обработки?
1) техникой операции;
2) сроками операции;
3) числом предыдущих перевязок;
4) отсутствием первичной хирургической обработки;
5) применением дренирования или отказом от него.
020.При ультразвуковой обработке раны происходит:
1) ускорение процесса отторжения некротизированных тканей
2) стерилизация раневой поверхности
3) уменьшение степени бактериальной обсемененности раневой поверхности
4) одномоментное удаление всех некротизированных тканей
5) увеличение глубины проникновения лекарственного средства в ткани раны
Выберите комбинацию ответов
Лекция 16. ОСТРЫЕ ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
Актуальность: Гнойные заболевания мягких тканей занимают ведущее место среди хирургической инфекции как по частоте развития, так и по возможным осложнениям.
Рассмотрим частные формы заболеваний.
Фурункул – острое гнойное воспаление волосяного фолликула и сальной железы, с вовлечением в процесс окружающей жировой клетчатки.
Клиника: заболевание начинается с образования воспалительного инфильтрата в области волосяной сумки. При прогрессировании процесса происходит некроз клетчатки, со скоплением гноя и образованием гнойно-некротического стержня в области головки волоса.
Исходы и возможные осложнения:
1. В стадии инфильтрата возможно рассасывание.
2. Абсцедирование, прорыв гноя, заживление.
Осложнения: при локализации на лице (выше уголков рта) возможно развитие менингита и энцефалита, когда гной прорывается в вены лица, и воспаление через угловую вену глаза переходит в вену офтальмика, а оттуда в поверхностный синус твердой мозговой оболочки.
Лечение: в стадии инфильтрата лечение консервативное, включает смазывание спиртом, йодной настойкой, назначают тепло (УВЧ, УФО), полуспиртовые компрессы и повязки с ихтиоловой мазью.
В стадии абсцедирования – оперативное лечение: вскрытие гнойника с удалением гнойно-некротического стержня, дренирование на 1–3 дня.
Фурункулез – воспаление нескольких волосяных фолликулов одновременно или последовательно. Часто встречается при сахарном диабете, авитаминозе, снижении иммунных сил организма, хроническом сепсисе.
Для эффективного лечения фурункулеза необходимо обследование больного с целью выявления причины заболевания.
В лечении используют антибиотики, аутогемотерапию, иммунизацию организма стафилококковым анатоксином, УФО крови. В народной медицине применяют пивные дрожжи.
Карбункул – острое гнойно–некротическое воспаление нескольких волосяных фолликулов, сливающихся в единый инфильтрат, сопровождающееся некрозом кожи и клетчатки.
Заболевание протекает с выраженной общей интоксикацией организма, особенно у ослабленных больных.
Лечение: обычно хирургическое, производят вскрытие гнойника крестообразным разрезом с удалением некротизированных тканей – некрэктомия. В последующем проводятся перевязки с гипертоническими растворами, водорастворимыми мазями. Используют физиотерапевтические лазеры. При образовании больших дефектов кожных покровов выполняется пересадка кожи.
Гидраденит – острое гнойное воспаление потовых желез. Чаще всего локализуется в подмышечных впадинах.
Клиника – заболевание начинается с образования болезненного уплотнения в подмышечной области, затем появляется гиперемия кожи и формируется гнойник.
Лечение – до абсцедирования возможно консервативное лечение: тепло, УВЧ, обкалывание раствором антибиотиков.
При абсцедировании – хирургическое лечение:
1. вскрытие и дренирование, но при этом может остаться капсула потовой железы, что нередко становится причиной рецидивов гидраденита.
2. иссечение воспаленной потовой железы с капсулой и окружающей клетчаткой, что исключает вероятность рецидива заболевания.
Рожистое воспаление – острое воспаление собственно кожи, и в редких случаях – слизистых оболочек.
Этиология: Стрептококк. Относится к инфекционным заболеваниям, заражение происходит через входные ворота (раны, трещины, микротравмы, мозоли, опрелости).
Формы:
1. Эритематозная – яркая гиперемия кожи с четкими границами и неровными краями.
2. Буллезная – образование пузырьков (булл), содержащих мутно-серозную или геморрагическую жидкость.
3. Флегмонозная – образование серозно-гнойного экссудата в подкожной клетчатке.
4. Некротическая – омертвение кожи и подлежащих тканей.
Локализация: лицо, конечности, промежность.
По течению: 1. Острая форма;
2. Рецидивирующая форма;
3. Мигрирующая форма.
Клиника – преобладают симптомы общей интоксикации с высокой (до 40–41 градусов) температурой.
Лечение: При эритематозной форме консервативное: повязки с антисептиками, УФО, антибиотики (пенициллин + стрептомицин), сульфаниламиды, десенсибилизирующая терапия.
При других формах рожистого воспаления – хирургическое лечение: при буллезной форме – вскрытие пузырей, при флегмонозной форме – широкое вскрытие подкожной клетчатки, при некротической форме – некротомия (рассечение тканей) и некрэктомия, пересадка кожи на дефект.
Осложнения: 1. Трофическая язва;
2. Лимфостаз, слоновость.
Флегмона – острое разлитое воспаление клетчатки, не имеющее тенденции к отграничению.
Формы:
По локализации:
1. Подкожная
2. Субфасциальная
3. Межмышечная
4. Глубоких клетчаточных пространств (например: средостения – медиастинит, флегмона забрюшинного пространства, параректального пространства – парапроктит, паранефрального пространства – паранефрит).
По характеру экссудата:
1. Серозная
2. Гнойная
3. Гнилостная.
Клиника: флегмона проявляется отеком, гиперемией и болезненностью в очаге, нарушением функции конечности, температурой.
Лечение: только при начинающейся форме возможно консервативное лечение.
Основное лечение – хирургическое, широко вскрывают гнойник, затеки и низко расположенные участки дренируют через контрапертуры (дополнительные разрезы). Обязательна иммобилизация.
Абсцесс (гнойник) – ограниченное скопление гноя в мягких тканях и различных органах, имеет полость с гноем и пиогенную капсулу.
Этиология:
1. Вследствие любого воспалительнго процесса (флегмона, лимфаденит, пневмония).
2. Нагноение гематомы.
3. Метастатические абсцессы (при септикопиемии).
4. Постинъекционный (гипертонические растворы, магнезия, дибазол, хлористый кальций).
5. Послеоперационный.
По локализации
1. Поверхностные
2. Глубокие: а) абсцессы внутренних органов: абсцессы мозга, легких, печени; б) полостные абсцессы – абсцессы брюшной полости: поддиафрагмальный, подпеченочный, межкишечный, дугласова пространства.
Клиника: При поверхностных абсцессах местными проявлениями являются все 5 признаков воспаления. При глубоких абсцессах проявляются общие признаки: высокая лихорадка, в стадии инфильтрации – постоянная, при абсцедировании – гектическая, с ознобами, проливным потом, повышением СОЭ, появлением в моче белков.
Признаки абсцедирования инфильтрата:
1. Появление гектической температуры
2. Симптом флюктуации (зыбление)
Формы:
1. Острая – более выраженная клиника.
2. Хроническая (чаще в легких).
Лечение абсцесса только хирургическое:
1. Пункционный метод (в том числе под контролем УЗИ)
2. Пункционно-проточный метод
3. Открытый метод – вскрытие и дренирование гнойника
4. Радикальный метод – удаление части или всего органа с гнойником (например: лобэктомия – удаление доли легкого при его абсцессе).
Осложнения:
1. Прорыв гнойника в свободные полости, с развитием перитонита, пиоторакса, бактеремического шока;
2. Сепсис;
3. Амилоидоз почек.
Мастит – острое воспаление молочной железы. Чаще лактационный (недостаточный уход за молочной железой у кормящих женщин, микротравмы, застой молока).
Классификация:
По локализации:
1. Субареолярный – в околососковой зоне;
2. Подкожный – в подкожной клетчатке железы;
3. Интрамаммарный – в толще молочной железы;
4. Ретромаммарный – за молочной железой.
Стадии:
1. Инфильтрации;
2. Абсцедирования.
По характеру экссудата:
1. Серозный;
2. Гнойный;
3. Гангренозный.
Формы:
1. Острый;
2. Хронический (с возможным исходом в мастопатию, опухоль молочной железы).
Клиника: характеризуется нагрубанием, болезненностью и покраснением молочной железы, высокой температурой.
Лечение : В 1-й стадии (инфильтративной) консервативное: иммобилизация железы (покой создается тугим бинтованием), сцеживание молока, пенициллин-новокаиновая блокада в ретромаммарное пространство, антибиотики.
Во 2-й стадии (абсцедирования) оперативное лечение: 1) гнойник вскрывается одним или несколькими радиальными разрезами; 2) при ретромаммарном мастите выполняется полулунный разрез под молочной железой в переходной складке; 3)при гангренозной форме – множественные разрезы, либо ампутация молочной железы.
По последним данным, оперативное лечение применяется даже в стадии инфильтрации, чтобы уменьшить вероятность некроза тканей.
Лекция 17. ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ
К гнойным заболеваниям серозных полостей относятся воспаление полости плевры, брюшной полости, полости перикарда.
Плеврит – воспаление плевры. Чаще плеврит носит вторичный характер, как следствие перехода воспаления при пневмонии, при абсцессе легкого. Реже встречается как самостоятельное заболевание. Отдельно выделяют реактивный плеврит, развивающийся при поддиафрагмальном абсцессе, панкреонекрозе, вследствие перехода воспаления через диафрагму.
По характеру экссудата различают:
1. Серозный плеврит
2. Геморрагический плеврит
3. Фибринозный плеврит
4. Сухой плеврит
6. Эмпиему плевры.
По распространенности воспаления различают:
1. Базальный плеврит (воспаление синусов)
2. Междолевой плеврит
3. Осумкованный плеврит
4. Разлитой плеврит.
По течению воспалительного процесса выделяют:
1. Острый плеврит
2. Хронический плеврит.
Клиника: Плеврит характеризуется болями в грудной клетке, усиливающимися при глубоком вдохе и кашле, повышением температуры тела, ознобами. Дыхание становится поверхностным и частым, пораженная сторона грудной клетки отстает при дыхании, при аускультации выявляются хрипы и ослабление дыхания, при перкуссии определяется притупление в отлогих (нижних) отделах грудной клетки. При рентгенографии отмечается гомогенное затемнение, синусы не дифференцируются, экссудат в плевральной полости может определяться в виде горизонтального уровня или как линия Дамуазо. Для уточнения диагноза может быть выполнена диагностическая пункция плевральной полости.
Лечение:
1. Пункционный метод: лечебную пункцию выполняют в 7–8 межреберьях, по верхнему краю ребра (чтобы не повредить межреберные нерв и сосуды), по подмышечной и лопаточной линиям. После послойной местной анестезии производят прокол плевральной полости, эвакуируют экссудат, в плевральную полость вводят раствор антисептика.
2. Пункционно-проточный метод: с помощью толстых игл или троакаров производят пункцию плевральной полости, устанавливают 2 или более дренажей для постоянного орошения плевральной полости антисептиками и одновременной аспирации промывной жидкости.
3. Закрытый операционный метод: производится торакотомия, санация плевральной полости, дренирование плевральной полости с ушиванием торакотомной раны наглухо.
4. Открытый операционный метод: после торакотомии рана не ушивается, оставляется открытым. Используется в настоящее время крайне редко, только при эмпиемах плевры.
Перитонит – воспаление брюшины.
По происхождению различают:
1. Вторичный перитонит:
– как следствие острого хирургического заболевания;
– как следствие перфорации повреждения полого органа.
2. Послеоперационный перитонит:
– вследствие несостоятельности швов полых органов;
– вследствие прогрессирования воспалительного процесса.
3. Криптогенный перитонит: когда источник перитонита не выявлен.
По характеру экссудата различают:
1. Серозный перитонит
2. Геморрагический перитонит
3. Фибринозный перитонит
4. Гнойный перитонит
5. Гнилостный перитонит
6. Каловый перитонит
7. Желчный перитонит
8. Мочевой перитонит.
По распространенности процесса различают:
1. Местный перитонит (занимает 1–2 смежные анатомические области)
– неотграниченный (не имеет ограничесния от невоспаленной брюшины);
– отграниченный (инфильтрат или абсцесс брюшной полости).
2. Диффузный перитонит (занимает 2–3 смежные анатомические области)
3. Разлитой перитонит (занимает не менее 3 анатомических областей до 2/3 брюшины, или 1 из этажей брюшной полости)
4. Общий генерализованный перитонит (воспаление всей брюшины).
По стадиям развития выделяют:
1. Реактивная фаза
2. Токсическая фаза
3. Терминальная фаза.
Клиника: признаки перитонита наслаивается на проявления основного заболевания (острый аппендицит, острый холецистит и т.д.). Характеризуется нарастающими болями в животе, симптомами интоксикации, тошнотой и рвотой, вздутием живота, гипертермией. При обследовании больного выявляются сухой язык, тахикардия, живот при пальпации напряжен («доскообразный живот») и болезнен, определяются симптомы раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга, симптом Раздольского). В поздние стадии присоединяются стойкий парез и паралич желудочно-кишечного тракта. В анализах крови отмечается лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, увеличивается лейкоцитарный индекс интоксикации, повышается СОЭ.
Лечение. Лечение перитонита только оперативное, которое состоит из 3 основных этапов:
1. Ликвидация источника перитонита, например: аппендэктомия, холецистэктомия, ушивание перфоративного отверстия желудка и т.д.
2. Санация брюшной полости: состоит в эвакуации экссудата, при разлитом и общем перитонитах необходимо промывание брюшной полости растворами антисептиков.
3. Адекватное дренирование отлогих участков брюшной полости: подпеченочного и поддиафрагмальных пространств, боковых каналов, полости малого таза.
После операции проводят инфузионную дезинтоксикационную терапию, антибактериальную терапию, стимуляцию моторики желудочно-кишечного тракта, стимуляцию защитных сил организма, парентеральное питание.
Перикардит – воспаление околосердечной сумки. Чаще развивается как следствие септических процессов, реже – первично.
По характеру экссудата различают:
1. Серозный перикардит
2. Геморрагический перикардит
3. Слипчивый перикардит
4. Гнойный перикардит
5. Фибринозный перикардит («панцирное сердце»).
Клиника: ведущим проявлением перикардита является нарушение деятельности сердца, или сердечная недостаточность, проявляющаяся одышкой, синюшностью кожных покровов, сердцебиением, слабостью, утомляемостью, отеками на нижних конечностях. При обследовании выявляются тахикардия, при аускультации - ослабление сердечных тонов, шум трения перикарда, при перкуссии - расширение границ сердца. При рентгенографии органов грудной клетки в 2 проекциях отмечается шарообразная форма сердца.
Лечение: в начальных стадиях – консервативное лечение. При скоплении экссудата производят пункцию полости перикарда. При фибринозно-гнойном перикардите выполняют торакотомию, перикардотомию с эвакуацией экссудата. После пункции или операции проводят антибактериальную, дезинтоксикационную, кардиогенную терапию.
Лекция 18. ПАНАРИЦИИ, ФЛЕГМОНЫ КИСТЕЙ
Панариций – гнойное воспаление тканей пальца. Это одно из наиболее частых гнойных заболеваний. Возбудители – чаще стафилококки, попадают в ткани при порезах, уколах, занозах, а у девушек – нередко после маникюра.
Классификация:
1. По стадиям (по течению):
серозная (отечная) стадия – носит обратимый характер;
гнойная стадия – требует только хирургического вмешательства.
2. По клинической форме:
Кожный панариций
Подкожный панариций
Подногтевой панариций
Околоногтевой панариций (паронихия)
Сухожильный панариций
Суставной панариций
Костный панариций
Пандактилит.
Кожный панариций – характеризуется формированием гнойника в толще кожи, под эпидермисом. Это поверхностный гнойник, и для лечения достаточно вскрыть эпидермис и удалить гной.
Подкожный панариций – воспаление развивается в подкожной клетчатке. Воспалительный отек в клетчатке пальца приводит к сдавлению сосудов, вследствие чего появляются сильные пульсирующие боли. Температура тела повышается до 38 градусов, возможны ознобы.
Лечение: В первой стадии – обработка ран, спиртовый компресс. Показатель перехода процесса во 2 стадию – бессонная ночь из-за выраженного болевого синдрома, что является показанием для хирургического лечения. Операцию выполняют либо под местной проводниковой анестезией по Оберст-Лукашевичу, либо под внутривенным обезболиванием. При локализации воспалительного очага на концевой фаланге выполняют клюшкообразный разрез, в области средней и проксимальной фаланг – боковые разрезы.
Подногтевой панариций – развивается под ногтем в результате попадания заноз. Гной скапливается под ногтем, ноготь отслаивается, появляются распирающие боли, повышается температура, давление на ноготь резко болезненно.
Лечение: хирургическое. При ограниченных гнойниках выполняют клиновидную резекцию ногтя с удалением занозы и гноя. При тотальном отслоении ногтя ее удаляют.
Паронихия – воспаление ногтевого валика, развивается в результате инфицирования микротравм, в том числе после маникюра. Наблюдается отек и гиперемия ногтевого валика, при надавливании отмечается резкая болезненность и выделение гноя из-под края ногтевого валика.
Лечение: в первой стадии эффективны спиртовые компрессы, повязки с гипертоническими растворами. Во 2-й стадии проводят операцию ¦ вскрытие гнойника двумя разрезами параллельно ногтевого валика, валик отслаивают и эвакуируют гной. Накладывают мазевую повязку.
Сухожильный панариций – воспаление влагалища сухожилий пальцев. Тяжелая форма панариция, развивается чаще всего как следствие поздно или плохо леченного подкожного панариция, или в результате травмы пальца с повреждением сухожильного влагалища. Наиболее опасны сухожильные панариции 1 и 5 пальцев, так как сухожильные влагалища этих пальцев распространяются на запястье и предплечье, имеют связь с пространством Пирогова-Парона. Поэтому при сухожильных панарициях 1 и 5 пальцев имеется угроза перехода воспаления с пальца на предплечье.
Клиника: для сухожильного панариция характерны выраженные боли по ходу всего пальца, усиливающиеся при попытке разгибания пальцев. Палец отечен по всей длине, с переходом отека на кисть.
Лечение: показано оперативное лечение – вскрытие гнойника двойными разрезами по боковым поверхностям пальца, со сквозным дренажом, проводимым под сухожилием.
Суставной панариций – гнойное воспаление межфаланговых или пястно-фаланговых суставов. Вследствие воспаления в суставе палец приобретает колбообразный вид, палец полусогнут. При разгибании отмечается резкая болезненность в суставе, боль усиливается при осевой нагрузке на палец. При длительном течении воспаления разрушаются суставные хрящи, процесс переходит на костную ткань.
Лечение: при наличии гноя в межфаланговом суставе выполняют артротомию – вскрытие полости сустава 2 разрезами. При деструкции суставных поверхностей производят резекцию суставных головок костей.
Костный панариций – гнойное воспаление костей пальцев, или остеомиелит костей кисти. Развивается в результате длительного течения других форм панарициев. Заподозрить развитие костного панариция позволяет длительно сохраняющийся отек тканей пальцев, длительное гнойное отделяемое из ран пальцев. Диагноз подтверждается при рентгенографии кисти, когда выявляются остеопороз, деструкция костной ткани, возможно формирование секвестров.
Лечение: в стадии остеопороза возможно консервативное лечение – антибактериальная терапия с учетом микрофлоры и ее чувствительности, лазеротерапия, санация гнойных затеков в мягких тканях, рентгенотерапия. При деструкции и секвестрации костной ткани показано оперативное лечение – широкое обнажение пораженной кости с некрэктомией.
Пандактилит – гнойное воспаление всех слоев и тканей пальца. Пандактилит развивается как результат не вовремя или неверно леченных других форм панариция. При пандактилите палец отечен по всей длине, цианотичен, движения отсутствуют, из ран гнойное отделяемое. На рентгенограммах кисти выявляется деструкция фаланги на всем протяжении или двух смежных фаланг. Лечение: оперативное, заключается в резекции или дезартикуляции пальца.
Флегмоны кисти – гнойное воспаление тканей кисти. Разновидности: флегмона тенар – воспаление возвышения большого пальца; флегмона гипотенар – воспаление возвышения мизинца; флегмона тыла кисти; над- и подапоневротические флегмоны ладонной поверхности кисти. Причинами флегмон кисти являются: флегмоны тенар – сухожильный панариций 1 пальца, флегмоны гипотенар – сухожильный панариций 5 пальца, глубокой подапоневротической флегмоны – инфицированные мозоли. Кроме того, флегмоны кисти развиваются при инфицированных и укушенных ранах кисти, инородных телах, неэффективно леченных любых формах панарициев.
Клиника: тыльная и ладонная поверхности кисти отечны, резко болезненны, пальцы полусогнуты, разгибание их усиливает боль. О наличии гнойного процесса свидетельствует высокая температура до 38–39 градусов с ознобами.
Возможные осложнения:
– Лимфангоит, лимфаденит
– Флегмона предплечья (пространства Пирогова-Парона)
– Сепсис.
Лечение: оперативное, флегмоны кистей вскрывают разрезами с учетом сосудов, нервов и сухожилий кисти, дренируют из контрапертур. После операции необходимы иммобилизация кисти и предплечья, антибактериальная и дезинтоксикационная терапия.
Лекция 19. ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЛУБОКИХ
КЛЕТЧАТОЧНЫХ ПРОСТРАНСТВ
К ним относятся: глубокая флегмона шеи, гнойный медиастинит, гнойный паранефрит, забрюшинная флегмона, гнойный парапроктит.
Глубокая флегмона шеи: Воспаление клетчатки, расположенной под глубокой фасцией шеи. Инфекция в глубокое клетчаточное пространство шеи чаще всего попадает из полости рта, носоглотки, трахеи, пищевода, волосистой части головы. К глубокой флегмоне шеи приводит прогрессирование воспалительного процесса в зубах (кариес), который может привести к остеомиелиту челюсти, околочелюстной флегмоне, флегмоне дна полости рта. Также к глубокой флегмоне шеи приводят заглоточный абсцесс, нагноения кист шеи, травмы шейных отделов пищевода и трахеи, гнойное воспаление лимфоузлов шеи. Опасности глубокой флегмоны шеи:
1 – возможность распространения по многочисленным межфасциальным щелям и по ходу сосудисто-нервных пучков шеи, с развитием гнойного медиастинита, сепсиса и др.
2 – стертые местные признаки воспаления в начальных стадиях, что приводит к поздней диагностике флегмон шеи.
Клиника: в начале заболевания больные отмечают распирающие боли на шее и отек, гиперемии в начале нет, что затрудняет диагностику процесса. Прогрессирование процесса ведет к повышению температуры, развивается плотный отек, который приводит к сдавлению трахеи, пищевода. Развивается тяжелая интоксикация: высокая температура, тахикардия, лейкоцитоз. Нередко воспаление носит гнилостный или анаэробный характер, при несвоевременной диагностике приводит к медиастиниту, сепсису.
Лечение: консервативное лечение только в начальной стадии (полуспиртовые компрессы, противовоспалительное лечение, санация первичного очага). В гнойной стадии производят вскрытие флегмоны шеи по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, выполняют активное дренирование, после операции назначают антибиотики широкого спектра, дезинтоксикационную терапия, ултьрафиолетовое облучение крови, гипербарическую оксигенацию.
Гнойный медиастинит – гнойное воспаление клетчатки средостения. Причинами медиастинита являются флегмона шеи, повреждения трахеи и бронхов, осложнения при операциях на средостении, перфорации пищевода (инородным телом, при диагностической и лечебной эндоскопии, «банкетный синдром»).
Заболевание протекает крайне тяжело, развиваются гипертермия до 39–40 градусов, ознобы, тахикардия до 120–140 ударов в минуту, одышка, боль за грудиной. Боль усиливается при глотании, наблюдается дисфагия. Возможна крепитация за счет подкожной эмфиземы.
По течению выделяют молниеносную форму, когда больные погибают в первые 2 суток. Чаще наблюдается острая форма с менее бурной клиникой. Процесс может иметь и подострое течение, особенно при массивной антибиотикотерапии.
Для диагностики: необходима рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях, где выявляются расширение тени средостения, свободный воздух или уровень жидкости в средостении. При контрастном исследовании пищевода можно выявить затек контраста за пределы пищевода. При фиброэзофагогастроскопии можно определить разрыв пищевода. При развитии сопутствующего плеврита выявляют жидкость в плевральной полости.
Лечение: экстренное хирургическое вмешательство сразу после установления диагноза. Операция заключается в медиастинотомии – вскрытии средостения из шейного доступа или лапаротомного доступа, или используют их сочетание для активного промывания и санации средостения. При повреждениях пищевода возможны: 1) дренирование зоны разрыва и гастростомия; 2) экстирпация пищевода с эзофагостомией и гастростомией; 3) экстирпация пищевода с одномоментной ее пластикой.
Летальность при медиастините крайне высокая.
Паранефрит – гнойное воспаление паранефральной клетчатки. Чаще всего паранефрит носит вторичный характер, развивается вследствие перехода инфекции при карбункуле почки, апостематозном гнойном пиелонефрите, абсцессе почек, повреждениях паранефральной клетчатки, мочекаменной болезни с пионефрозом и др. Реже паранефрит возникает при лимфогенном и гематогенном инфицировании.
Клиника. Заболевание характеризуется повышением температуры до 38–40 градусов с ознобами, болями в пояснице. Боли могут иррадиировать вниз, на бедро, усиливаются при ходьбе, положителен псоас-симптом – боли и невозможность сгибания в тазобедренном суставе выпрямленной ноги, поэтому нога принимает вынужденное положение – согнута в коленном и тазобедренном суставах и приведена к животу. Появляется припухлость и болезненность поясничной области. В анализах крови выявляются лейкоцитоз, увеличение СОЭ, сдвиг лейкоформулы влево, в анализах мочи – протеинурия, выявляются лейкоциты.
Диагностика:
1.Клиника.
2. Рентгенологические методы. Обзорная урография выявляет сглаженность или исчезновение контура поясничной мышцы на стороне поражения. Экскреторная урография указывает на наличие окклюзии мочевыводящих протоков.
3. Ультразвуковое исследование – выявляет признаки карбункула почки, пиелонефрита, инфильтрации паранефральной клетчатки.
4. Компьютерная томография (КТ) – выявляет паранефральную инфильтрацию.
5. При отсутствии УЗИ и КТ – возможна диагностическая пункция паранефральной клетчатки.
Лечение: заключается в сочетании хирургического и консервативного методов. При выявлении паранефрита проводят люмботомию, вскрытие паранефральной клетчатки, дренирование. После операции назначают антибиотики широкого спектра, инфузионную терапию, гравитационную хирургию, переливание крови и плазмы.
Парапроктит – гнойное воспаление параректальной клетчатки. Чаще инфекция (колибациллярная, энтерококковая, анаэробная) в параректальную клетчатку попадает при травмах промежности и прямой кишки, при воспалении анальных крипт, а также как осложнение ряда заболеваний прямой кишки.
По локализации гнойного процесса различают подкожный, подслизистый, ишио-ректальный, ретроректальный, тазово-прямокишечный парапроктит.
По течениюразличают острый, хронический парапроктиты.
Клиника: заболевание начинается с недомогания, болей в промежности, усиливающихся при дефекации. Температура повышается до 38–40 градусов с ознобами. При поверхностных формах (подкожный парапроктит) появляется гиперемия и отек кожи промежности, ягодиц. При глубоких парапроктитах видимых изменений нет. При ректальном пальцевом исследовании выявляются резкая боль, инфильтрация и выбухание стенок прямой кишки. При несвоевременном обращении или диагностике гнойник может вскрываться наружу в промежность или прямую кишку, с формированием свищей. С этого времени начинается переход острого парапроктита в хронический, свищи бывают неполные наружные или внутренние, и полные, один конец которых имеет сообщение с прямой кишкой, второй конец открывается наружу.
Лечение: при остром парапроктите показано оперативное лечение – вскрытие гнойника под контролем пальца, введенного в прямую кишку. Необходимо следить, чтобы не повредить наружный анальный сфинктер. При гнилостных и анаэробных парапроктитах показано широкое вскрытие, некрэктомия, дренирование.
После операции назначаются антибиотикотерапия, гипербарическая оксигенация, дезинтоксикационная терапия, бесшлаковая щадящая диета. При хронических парапроктитах – выполняют иссечение свищей.
Флегмона забрюшинного пространства: чаще всего развивается при ретроперитонеальном аппендиците, при панкреонекрозах, при разрывах забрюшинной части 12-перстной кишки, при остеомиелите тазовых костей и позвонков.
Клиника: начало забрюшинной флегмоны наслаивается на течение основного заболевания и практически не выявляется. В разгаре болезни появляются боли в поясничных областях, вынужденное положение больных с приведенными к животу ногами, постепенное повышение температуры тела с ознобами, ухудшение состояния больных после определенного светлого промежутка. При обследовании больных выявляют боли в поясничных областях, боли в животе, присоединяется парез кишечника.
Диагностика:
1. Клиника.
2. Обзорная рентгенография органов брюшной полости – выявляется стертость контуров поясничной мышцы чаще с обеих сторон, возможно наличие горизонтального уровня жидкости.
3. При УЗИ, КТ – выявляются признаки инфильтрации забрюшинной клетчатки, нередко ячеистой структуры.
В фазе гидратации края раны гиперемированы, отечны и уплотнены; в ране есть некротические ткани, гнойное содержимое.
Оснащение:
1. Фантом «гнойная рана в стадии гидратации» на клеенке.
2. Емкости с:
1% раствором йодоната;
3% раствором перекиси водорода;
10% раствором хлорида натрия.
3. 2 лотка с раствором дезинфектанта для использованного инструментария и материала.
4. Стерильный эмалированный лоток со стерильными марлевыми салфетками, шариками, тампоном или турундой и 4 пинцетами, который необходимо взять со стерильного стола корнцангом, который стоит в емкости с 6% раствором перекиси водорода.
Предварительная подготовка:
1. Удобно расположить фантом на клеенке, емкости с растворами йодоната, перекиси водорода и хлорида натрия, лотки для использованного материала и инструментов.
2. Одеть маску, резиновые перчатки.
3. Проверить дату и время накрытия стерильного стола.
4. Открыть стерильный стол, на котором расположены стерильные салфетки, шарики, тампоны, лотки, пинцеты, зажимы, шприцы, ножницы и др.
5. Взять корнцанг из емкости с 6% раствором перекиси водорода.
6. Корнцангом взять со стерильного стола лоток, не касаясь его внутренней стороны и краев.
7. Положить на лоток стерильный перевязочный материал и пинцеты таким образом, чтобы один из них взять рукой, не касаясь лотка.
8. Поставить удобно лоток рядом с фантомом.
9. Закрыть стерильный стол.
Основные этапы выполнения :
1. Взять в левую руку пинцет, выступающий над лотком, не прикасаясь ни к чему рукой (далее левый пинцет).
2. Взять левым пинцетом из стерильного лотка в правую руку еще один пинцет (далее правый пинцет - им работаем в ране и поэтапно меняем его).
3. Снять с раны правым пинцетом салфетку в направлении вдоль раны от одного ее конца до другого. Положить салфетку в лоток «Использованный материал». Удалить из раны тампон от предыдущей перевязки, осторожно подтягивая его. Положить тампон и правый пинцет в лотки для использованного материала и инструментария.
4. Взять в правую руку левым пинцетом второй стерильный пинцет.
5.Левым пинцетом взять из стерильного лотка марлевый шарик, смочить его в растворе йодоната (остатки йодоната удалить, прижимая шарик к внутренней поверхности емкости), перевести его в правый, обработать кожу вокруг раны, начиная от краев и идя к периферии. Шарик выбросить в лоток для использованного материала. Если в ране есть гной, его не вытирают, а берут сухие шарики и промакивают, осторожно прижимая к поверхности раны.
6. Взять левым пинцетом марлевый шарик, смочить его раствором перекиси водорода, переложить в правый пинцет и обработать рану, осторожно прижимая шарик к поверхности раны. Шарик выбросить в лоток «Использованный материал».
7. Осушить рану сухим шариком и выбросить его в лоток «Использованный материал». (Шарик взять левым пинцетом, а затем переложить в правый).
8. Взять левым пинцетом еще один шарик, смочить его в растворе йодоната, переложить в правый, обработать кожу вокруг раны. Шарик и пинцет положить в отработанные лотки.
9. Взять из стерильного лотка еще один пинцет и тампон. Последний захватить за конец пинцетами, намотать его вокруг губок пинцетов и опустить в емкость с гипертоническим раствором. Остатки раствора удалить, прижимая тампон к внутренней поверхности емкости. Развернуть тампон.
10. Правым пинцетом зафиксировать свободный конец тампона осторожно ввести его в рану и вложить вдоль раны. При этом правый пинцет держать закрытым, располагать его вдоль раны, руку вернуть в противоположную от левого пинцета сторону.
11. Дойдя до противоположного края раны, левую руку с пинцетом вернуть в противоположную сторону, а правым пинцетом продолжить вводить тампон рыхло вдоль раны. При этом правый пинцет держать закрытым, располагать его вдоль раны, руку вернуть в противоположную от левого пинцета сторону.
12. Левым пинцетом взять стерильную салфетку, переложить ее в правый, положить на рану, а на нее положить еще несколько салфеток.
13. Использованные пинцеты отправить в лоток «Использованный инструмент».
14. Закрепить салфетки бинтовой или пластырной повязкой.
15. Использованный инструмент погрузить в дезраствор для дальнейшего ополаскивания и замачивания, использованный материал поместить в дезраствор, а затем утилизировать.
4) гнойная рана в фазе регенерации
004. В гнойной ране имеются остатки некротизированной ткани. Повязка с каким из лекарственных веществ наиболее показана?
1)мазь Вишневского
2)протеолитические ферменты
3)антибиотики
4)сульфаниламиды
005. Какие фазы раневого процесса принято выделять в настоящее время:
а) воспаление
б) регенерация
в) гидратация
г) дегидратация
выберите правильную комбинацию ответов
006. Наименее эффективные дренажи для гнойной раны.
1)трубчатые дренажи
2)резиновые выпускники
3)марлевые тампоны
4)резиново-марлевые тампоны
007. Что нельзя применять для местного лечения гнойных ран в фазе воспаления
1)мазь Вишневского
2)протеолитические ферменты
3)промывание антисептиками
4)повязки с гипертоническим раствором
008. Рана 1х0,5см, вокруг нее пальпируется инфильтрат 5х10см. При пальпации резкая болезненность, из раны как из тюбика, выделяется густой гной. Решается вопрос об оперативном вмешательстве. Какой метод исследования для этого наиболее ценен в данной ситуации?
1)перкуссия
2)зондирование
3)исследование лейкоцитоза крови
4)фистулография
009. Раневое отделяемое издает приторно-сладковатый запах, на повязке синеватые пятна. Назовите наиболее вероятную микрофлору в ране.
1)стафилококк
2)кишечная палочка
3)синегнойная палочка
4)стрептококк
010. Что из перечисленного не характерно для фазы воспаления при раневом процессе?
1)развитие воспалительного отека
2)лейкоцитарная инфильтрация тканей
3)развитие грануляционного вала
4)развитие тканевого ацидоза
011. Как называется шов накладываемый после иссечения краев гранулирующей раны?
1)провизорный шов
2)ранний вторичный шов
3)поздний вторичный шов
4)первично-отсроченный шов
012. Как называется шов накладываемый без иссечения краев гранулирующей раны?
1)провизорный шов
2)ранний вторичный шов
3)поздний вторичный шов
4)первично-отсроченный шов
013. В фазе воспаления рана очищается от (выбрать неправильное)?
1) от инфекции
2) от инородных тел
3) от избыточных грануляций
4) от некротических тканей
014. Первично-гнойной раной считается рана:
1) после получения случайного ранения
2) после вскрытия очага гнойного воспаления
3) в результате инфекционного осложнения асептической раны
4) в результате нагноения раны после ПХО
015. Рана в фазе регенерации имеет размеры 20х20см. Выберите из предложенных лечебных средств наиболее показанное
1) антибиотикотерапия
2) пересадка кожи
3) мазевые повязки
4) стимулирующая терапия
016. При развитии клостридиальной анаэробной инфекции используют следующие виды хирургического лечения (выбрать неправильное).
1) широкое рассечение раны
2) рассечение фасциальных футляров
3) ампутация с рассечением культи
4)наложение жгута, ампутация с ушиванием культи
017. В тканях окружающих гнойную рану в фазе регенерации развивается
2) алкалоз
3) нейтральная среда
4) все верно в зависимости от состояния больного
018. К протеолитическим ферментам применяемым для лечения гнойных ран относятся:
1) ампициллин и тетрациклин
2) химотрипсин и химопсин
3) липаза и амилаза
4) хлоргексидин и диоксидин
019. При зондировании раны инструмент без усилия проникает в подкожный «карман» глубиной 10см., из которого в значительном количестве выделяется гной. Выберите из следующих лечебных воздействий наиболее показанное
1) введение в «карман» антибиотиков
2) дополнительный разрез (контрапертура)
3) физиотерапия
4) введение в «карман» тампона с антисептиком
020. У больного с сердечной недостаточностью на ране мягких тканей голени имеются синюшные, отечные грануляции. Что предпринять для оздоровления грануляций?
1) кардиальная терапия
2) переливание эритроцитной массы
3) витаминотерапия
4) антибиотикотерапия
021. В процессе регенерации тканей при заживлении гнойной раны основное значение принадлежит
1) лейкоцитам
2) эндотелию капилляров и фибробластам
3) макрофагам
4) гистиоцитам и тучным клеткам
022. Заживлению гнойных ран способствует
1) наличие в ране размозженных тканей
2) массивное обсеменение тканей микроорганизмами
3) наличие в ране инородных тел
4) сохранения хорошего кровообращения в области раны
023. Для фазы воспаления характерно все, кроме
1) экссудация плазмы и лимфы
2) выход и миграция лейкоцитов к области раны
3) дегрануляция тучных клеток
4) миграция фибробластов в область раны
024. Нагноение раны, как правило, вызывается
1) стрептококком
2) стафилококком
3) гонококком
4) синегнойной палочкой
025. Вторичной гнойной раной считается рана:
1) после вскрытия очага гнойного воспаления
2) в результате нагноения асептической раны
3) в результате нагноения раны после ПХО
4) верно 2 и 3 утверждения
026. При лечении гнойной раны в фазе регенерации показано
1) применение мазевых повязок
2) антибиотиков внутримышечно
3) сульфаниламидных препаратов внутрь
4) гипертонического раствора
027. В I фазу раневого процесса используются мази на:
1) жировой основе
2) водорастворимой основе
3)любая мазь на усмотрение врача
4) мази в I фазе не используются
028. При нагноении раны возможно появление кровотечения
1) первичного
2) вторичного раннего
3) вторичного позднего
4) все перечисленное
029. Гнойной раной называется рана:
1) в которой имеется гнойное воспаление
2) в которую попали микроорганизмы
3) после операции, если по ходу ее выполнения вскрывался просвет полого органа
4) верно 1 ми 2 утверждения
030. Тактика врача поликлиники при диагностировании гнойной раны, осложненной лимфангоитом и регионарным лимфаденитом в поликлинике:
1) антибактериальная терапия
2) обкалывание очага воспаления антибиотиком
4) срочный анализ крови
031. Активное хирургическое лечение гнойных ран заключается в ее:
1) рациональной хирургической обработке
2) применении трубчатых дренажей
3) хирургической обработке, дренировании, ушивании с вакуумаспирацией
4) хирургической обработке, дренировании, ушивании с дискретным проточно-аспирационным промыванием
032. Лечение гнойных ран традиционным открытым способом характеризуется:
1) благоприятным течением раневого процесса
2) быстрым сроком выздоровления
3) присоединением вторичной инфекции
4) верно 1 и 2 утверждения
033. Виды заживления ран
1) вторичным натяжением
2) первичным натяжением
3) заживление под струпом
4) все перечисленное
034. Одним из показаний для назначения общей антибактериальной терапии при лечении гнрйных ран является:
1) выделение ассоциаций микроорганизмов из раневого экссудата
2) осложнение раневого процесса лимфангоитом, лимфаденитом
3) определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам
4) все перечисленное верно
035. Лечение раны в первой фазе заживления включает
1) противовоспалительную терапию
2) адаптация краев раны, стимулирование роста грануляций
3) стимулирование процессов очищения раны, создание покоя ране
4) правильно 1) и 3)
036.При заживлении раны вторичным натяжением целесообразным во второй фазе является
1) противовоспалительное лечение
2) стимулирование роста грануляций
3) стимулирование процессов очищения раны
037. Активное дренирование гнойной раны - это
1) отток гноя по дренажной трубке по силе тяжести
2) отток гноя по капиллярному дренажу
3) дренирование ушитой раны с постоянной вакуумаспирацией
4) оставление в ране резинового выпускника
038. Факторами риска в период наркоза и проведения операции,
способствующими развитию гнойных осложнений в ране, являются
1) кровопотеря
2) ухудшение микроциркуляции крови
3) травматичность операции
4) все перечисленное
039. Для местного лечения раны, инфицированной палочкой сине-зеленого гноя, целесообразно использовать все перечисленные препараты, за исключением
1) раствора полимиксина
2) борной кислоты
3) масляно-бальзамического линимента по Вишневскому и метилурациловой мази
4) диоксидина
040.Активную иммунизацию при стафилококковой инфекции в ране
следует проводить с помощью
1) антистафилококкового бактериофага
2) нативного или адсорбированного стафилококкового анатоксина
3) антистафилококковой плазмы
4) антистафилококкового иммуноглобулина
041.Для септической раны характерно наличие следующих признаков
1) "сочные" грануляции и краевая эпителизация
2) обильное гнойное отделяемое
3) выраженная отечность краев раны
4) вялые грануляции
9. Эталоны ответов на тестовые задания
Течение раневого процесса
Развитие изменений в ране определяется происходящими в ней процессами и общей реакцией организма. В любой ране имеются погибающие ткани, крово- и лимфоизлияния. Кроме того, в раны, даже чистые, операционные, попадает то или иное количество микробов.
При заживлении ран происходит рассасывание мертвых клеток, крови, лимфы и вследствие воспалительной реакции осуществляется процесс очищения раны. Приближенные друг к другу стенки раны склеиваются (первичная склейка). Наряду с этими процессами в ране происходит размножение соединительнотканных клеток, которые претерпевают ряд преобразований и превращаются в волокнистую соединительную ткань - рубец. С обеих сторон раны идут встречные процессы новообразования сосудов, которые врастают в фибринный сгусток, склеивающий стенки раны. Одновременно с образованием рубца и сосудов происходит размножение эпителия, клетки которого разрастаются с обеих сторон раны и постепенно покрывают рубец тонким слоем эпидермиса; в дальнейшем полностью восстанавливается весь слой эпителия.
Признаки нагноения ран соответствуют классическим признакам воспаления, как биологической реакции организма на чужеродный агент: dolor (боль);
calor (температура);
tumor (опухоль, отек);
rubor (покраснение);
functio lesae (нарушение функции);
Виды заживления ран. ПМП при ранениях.
Заживление ран без развития инфекции при сближенных стенках раны первичное заживление (заживление первичным натяжением).
Наличие значительного расстояния между стенками или развитие гнойной инфекции ведет к заживлению раны через стадию грануляций, или к вторичному заживлению (заживление вторичным натяжением) .
Различают три основных этапа заживления ран :
Рассасывание погибших клеток, тканей и кровоизлияний;
Развитие грануляций, заполняющих дефект тканей, образовавшийся в результате их гибели;
Образование рубца из грануляционной ткани.
Большое значение имеет разделение течения раневого процесса на три фазы , определяемые на основании изучения морфологических, биохимических изменений, вида экссудата, состояния раны и выраженности клинической картины.
Первая фаза (фаза гидратации) - наступает сразу после травмы и длится несколько суток (3-4). За это время развивается воспаление со всеми его классическими признаками, см.выше.
Вторая фаза (фаза дегидратации) - фаза соответствует периоду угасания воспаления и очищению раны
Третяя фаза (фаза регенерации) - характеризуется преобладанием восстановительных, регенеративных процессов.
В течении раневого процесса различают: ЭТАП ГРАНУЛЯЦИИ, - в очистившейся ране начинает буйно расти грануляционная ткань (фото слева), заполняющая всю полость раны. А так же ЭТАП ЭПИТЕЛИЗАЦИИ, - нарастание эпителия идет по перифирии раны, постепенно суживая ее, уменьшая ее площадь (то же самое фото слева). Эпителизация гранулирующей раны начинается с первых дней. Эпителий, размножаясь, нарастает на грануляционную ткань. Если она молодая, с хорошо развитыми сосудами, то эпителизация бывает прочной. Если же грануляции покрыты некротизированными клетками или уже образовалась грубая фиброзная ткань, то эпителий, нарастая, гибнет и эпителизация задерживается, образуются длительно не заживающие раны, изъязвляющиеся рубцы.
Грануляционная ткань является барьером, отделяющим внутреннюю среду организма от внешних воздействий. Раневое отделяемое, покрывающее грануляции, обладает выраженными бактерицидными свойствами. Грануляционная ткань состоит из очень легко ранимых клеток и сосудов, поэтому даже слабая механическая или химическая травма (протирание марлей, повязка с гипертоническим раствором и др.) повреждает ее. Такое нарушение целости грануляционной ткани открывает входные ворота для микробов.
Принципы лечения ран в зависимости от фазы раневого процесса. Первичная хирургическая обработка. Дренирование ран.
Принципы лечения ран строятся с учетом биологических процессов, происходящих в ране. Лечебные мероприятия должны улучшать процессы регенерации и создавать неблагоприятные условия для развития микроорганизмов в ране. В комплекс лечебных мероприятий включают средства, действующие местно на рану, и общие, действующие на весь организм. И те, и другие должны способствовать улучшению условий естественного течения раневого процесса. Они должны быть различны при свежих и гнойных ранах, в разных фазах течения раневого процесса, а также при разной выраженности процесса.
Общими задачами лечения ран являются:
1) умение предвидеть и предупредить опасности раны;
2) уменьшение количества и вирулентности инфекции;
3) удаление мертвых тканей;
4) усиление процессов регенерации.
Любая рана характеризуется присутствием инфекции, а через 2-3 суток - наличием гноя, некроза тканей, развитием микробов, отеком тканей, всасыванием токсинов.
Задачи лечения: удаление гноя и некротических тканей; уменьшение отека и экссудации; борьба с микроорганизмами.
Этапы раневого процесса: воспаление, регенерация, эпителизация.
Все лечебные мероприятия проводятся в строгом соответствии с этапами раневого процесса. Для каждого этапа имеются свои задачи лечения, а так же, способы их достижения.
ВОСПАЛЕНИЕ
Этап характеризуется наличием всех признаков гнойного раневого процесса. В гнойной ране имеются остатки нежизнеспособных и омертвевших собственных тканей, инородные предметы, загрязнения, скопление гноя в полостях и складках. Жизнеспособные ткани отечные. Идет активное всасывание всего этого и микробных токсинов из раны, что обусловливает явления общей интоксикации: повышение температуры тела, слабость, головную боль, отсутствие аппетита и т.п.
Задачи лечения этапа : дренирование раны с целью удаления гноя, некротических тканей и токсинов; борьба с инфекцией. Дренирование раны может быть активным (с применением приспособлений для аспирации) и пассивным (дренажные трубки, резиновые полоски, марлевые салфетки и турунды, смоченные водно-солевыми растворами антисептиков. Лечебные (лекарственные) средства для лечения:
Гипертонические растворы:
Наиболее часто применяется хирургами 10 % раствор хлорида натрия (так называемый гипертонический раствор). Кроме него, есть и другие гипертонические растворы: 3-5% раствор борной кислоты, 20% р-р сахара, 30% р-р мочевины и др. Гипертонические растворы призваны обеспечить отток раневого отделяемого. Однако установлено, что их осмотическая активность длиться не более 4-8 ч.после чего они разбавляются раневым секретом, и отток прекращается. Поэтому в последнее время хирурги отказываются от гипертонического раствора.
В хирургии применяются различные мази на жировой и вазелинланолинвой основе; мазь Вишневского, синтомициновая эмульсия, мази с а/б - тетрациклиновая, неомициновая и др. Но такие мази гидрофобны, то есть не впитывают влагу. Вследствие этого тампоны с этими мазями не обеспечивают оттока раневого секрета, становятся только пробкой. В то же время антибиотики, имеющиеся в составе мазей, не освобождаются из композиций мазей и не оказывают достаточного антимикробного действия.
Патогенетически обоснованно применение новых гидрофильных водорастворимых мазей - Левосин, левомиколь, мафенид-ацетат, офлокаин. Такие мази содержат в своем составе антибиотики, легко переходящие из состава мазей в рану. Осмотическая активность этих мазей превышает действие гипертонического раствора в 10-15 раз, и длится в течении 20-24 часов, поэтому достаточно одной перевязки в сутки для эффективного действия на рану.
Энзимотерапия (ферментотерапия):
Для скорейшего удаления омертвевших тканей используют некролитические препараты. Широко используются протеолитические ферменты - трипсин, химопсин, химотрипсин, террилитин. Эти препараты вызывают лизис некротизированных тканей и ускоряют заживление ран. Однако, эти ферменты имеют и недостатки: в ране ферменты сохраняют свою активность не более 4-6 часов. Поэтому для эффективного лечения гнойных ран повязки надо менять 4-5 раз в сутки, что практически невозможно. Устранить такой недостаток ферментов возможно включением их в мази. Так, мазь "Ируксол" (Югославия) содержит фермент пентидазу и антисептик хлорамфеникол. Длительность действия ферментов можно увеличить путем их иммобилизации в перевязочные материалы. Так, трипсин, иммобилизованный на салфетках действует в течение 24-48 часов. Поэтому одна перевязка в сутки полностью обеспечивает лечебный эффект.
Использование растворов антисептиков.
Широко применяются р-ры фурациллина, перекиси водорода, борной кислоты и др. Установлено, что эти антисептики не обладают досточной антибактериальной активностью в отношении наиболее частых возбудителей хирургической инфекции.
Из новых антисептиков следует выделить: йодопирон-препарат, содержащий йод, используют для обработки рук хирургов (0,1%) и обработки ран (0,5-1%); диоксидин 0,1-1%, р-р гипохлорид натрия.
Физические методы лечения.
В первой фазе раневого процесса применяют кварцевание ран, ультразвуковую кавитацию гнойных полостей, УВЧ, гипербарическая оксигенация.
Применение лазера.
В фазе воспаления раневого процесса применяются высокоэнергетические, или хирургический лазер. Умеренно расфокусированным лучом хирургического лазера выполняют выпаривание гноя и некротизированных тканей, таким образом можно добиться полной стерильности ран, что позволяет в ряде случаев накладывать первичный шов на рану.
ГРАНУЛЯЦИЯ
Этап характеризуется полным очищением раны и выполнение полости раны грануляциями (ткань ярко-розового цвета с зернистой структурой). Она вначале выполняет дно раны, а затем заполняет всю полость раны. На этом этапе ее рост следует остановить.
Задачи этапа : противовоспалительное лечение, защита грануляций от повреждения, стимуляция регенерации
Этим задачам отвечают:
а) мази: метилурациловая, троксевазиновая - для стимуляции регенерации; мази на жировой основе - для защиты грануляций от повреждения; водорасворимые мази - противовоспалительное действие и защита ран от вторичного инфицирования.
б) препараты растительного происхождения - сок алоэ, облепиховое и шиповниковое масло, каланхоэ.
в) применение лазера - в этой фазе раневого процесса используют низкоэнергетические (терапевтические) лазеры, обладающие стимулирующим действием.
ЭПИТЕЛИЗАЦИЯ
Этап наступает после выполнения дна раны и ее полости грануляционной тканью. Задачи этапа: ускорить процесс эпителизации и рубцевания ран. С этой целью используют облепиховое и шиповниковое масло, аэрозоли, троксевазин - желе, низкоэнергетическое лазерное облучение. На данном этапе не рекомендуется использование мазей, стимулирующих рост грануляций. Наоборот, рекомендуется перейти опять на водно-солевые антисептики. Полезно добиться присыхания повязки к поверхности раны. В дальнейшем отрывать ее не следует, а только обрезать по краям, по мере ее отслойки в связи с эпителизацией раны. Сверху такую повязку рекомендовано увлажнять иодонатом или другим антисептиком. Таким способом добиваются заживления раны небольших размеров под струпом с очень хорошим косметическим эффектом. Рубец при этом не образуется.
При обширных дефектах кожных покровов, длительно незаживающих ранах и язвах во 2 и 3 фазах раневого процесса, т.е. после очищения ран от гноя и появления грануляций, можно проводить дермопластику:
а) искусственной кожей
б) расщепленным перемещенным лоскутом
в) шагающим стеблем по Филатову
г) аутодермопластика полнослойным лоскутом
д) свободная аутодермопластика тонкослойным лоскутом по Тиршу
На всех этапах лечения гнойных ран следует помнить о состоянии иммунитета и необходимости его стимуляции у пациентов данной категории.
Первым и основным этапом лечения ран в медицинском учреждении является первичная хирургическая обработка.
Первичная хирургическая обработка ран (ПХО). Основным в лечении ран является их первичная хирургическая обработка. Ее цель - удалить нежизнеспособные ткани, находящуюся в них микрофлору и тем самым предупредить развитие раневой инфекции.
Первичная хирургическая обработка ран:
Проводится, как правило, под местной анестезией. Этапы:
1. Осмотр раны, туалет кожных краев, их обработка аетисептиком (настойка иода 5%, не допускать попадания в рану);
2. Ревизия раны, иссечение всех нежизнеспособных тканей, удаление инородных тел, мелких отломков костей, рассечение раны при необходимости, для устранения карманов;
3. Окончательная остановка кровотечения;
3. Дренирование раны, по показаниям;
4. Первичный шов раны (по показаниям);
Различают раннюю первичную хирургическую обработку, проводящуюся в первые сутки после ранения, отсроченную − на протяжении вторых суток и позднюю − спустя 48 ч после ранения. Чем раньше произведена первичная хирургическая обработка, тем больше вероятность предупредить развитие в ране инфекционных осложнений.
В годы Великой Отечественной войны не подвергались хирургической обработке 30% ран: мелкие поверхностные раны, сквозные раны с небольшими входными и выходными отверстиями без признаков повреждения жизненно важных органов, сосудов, множественные слепые раны.
Первичная хирургическая обработка должна быть одномоментной и радикальной, т. е. она должна выполняться в один этап и в процессе ее должны быть полностью удалены нежизнеспособные ткани. В первую очередь оперируют раненых с наложенным кровоостанавливающим жгутом и обширными осколочными ранениями, с загрязнением ран землей, при котором имеется значительная опасность развития анаэробной инфекции.
Первичная хирургическая обработка раны заключается в иссечении краев, стенок и дна ее в пределах здоровых тканей с восстановлением анатомических соотношений.
Первичная хирургическая обработка начинается с рассечения раны. Окаймляющим разрезом шириной 0,5 − 1 см иссекают кожу и подкожную клетчатку вокруг раны и разрез кожи продлевают вдоль оси конечности по ходу сосудисто-нервного пучка на протяжении, достаточном для того, чтобы можно было осмотреть все слепые карманы раны и иссечь нежизнеспособные ткани. Далее вдоль разреза кожи рассекают фасцию и апоневроз. Это обеспечивает хороший осмотр раны и уменьшает сдавление мышц вследствие их отека, что особенно важно при огнестрельных ранах.
После рассечения раны удаляют обрывки одежды, сгустки крови, свободно лежащие инородные тела и приступают к иссечению размозженных и загрязненных тканей.
Мышцы иссекают в пределах здоровых тканей. Нежизнеспособные мышцы темно-красного цвета, тусклые, не кровоточат на разрезе и не сокращаются при прикосновении пинцетом.
Неповрежденные крупные сосуды, нервы, сухожилия при обработке раны должны быть сохранены, с их поверхности осторожно удаляют загрязненные ткани. (свободно лежащие в ране мелкие костные осколки удаляют, острые, лишенные надкостницы, выступающие в рану концы костных отломков скусывают кусачками. При обнаружении повреждений сосудов, нервов, сухожилий восстанавливают их целостность. При проведении обработки раны необходима тщательная остановка кровотечения. Если при хирургической обработке раны нежизнеспособные ткани и инородные тела полностью удалены, рану зашивают (первичный шов).
Поздняя хирургическая обработка выполняется по тем же правилам, что и ранняя, но при признаках гнойного воспаления она сводится к удалению инородных тел, очищению раны от грязи, удалению некротизированных тканей, вскрытию затеков, карманов, гематом, абсцессов, чтобы обеспечить хорошие условия для оттока раневого отделяемого.
Иссечение тканей, как правило, не производят из-за опасности генерализации инфекции.
Завершающим этапом первичной хирургической обработки ран является первичный шов, восстанавливающий анатомическую непрерывность тканей. Целью его является предупреждение вторичного инфицирования раны и создание условий для заживления раны первичным натяжением.
Первичный шов накладывают на рану в течение суток после ранения. Первичным швом, как правило, заканчивают также оперативные вмешательства при асептических операциях. При определенных условиях первичным швом закрывают гнойные раны после вскрытия подкожных абсцессов, флегмон и иссечения некротизированных тканей, обеспечив в послеоперационном периоде хорошие условия для дренирования и длительного промывания ран растворами антисептиков и протеолитических ферментов.
Первично-отсроченный шов накладывают в сроки до 5 − 7 дней после первичной хирургической обработки ран до появления грануляций при условии, что не произошло нагноения раны. Отсроченные швы можно накладывать в виде провизорных: операцию заканчивают зашиванием краев раны и затягивают их спустя несколько дней, если не произошло нагноения раны.
В ранах, зашитых первичным швом, воспалительный процесс слабо выражен и заживление происходит первичным натяжением.
В Великую Отечественную войну первичная хирургическая обработка ран из-за опасности развития инфекции выполнялась не в полном объеме − без наложения первичного шва; применялись первично-отсроченный, провизорный швы. Когда стихали острые воспалительные явления и появлялись грануляции, накладывали вторичный шов. Широкое применение первичного шва в мирное время даже при обработке ран в поздние сроки (12 − 24 ч) возможно благодаря целенаправленной антибактериальной терапии и систематическому наблюдению за больным. При первых признаках развития инфекции в ране необходимо частично или полностью снять швы. Опыт второй мировой войны и последующих локальных войн показал нецелесообразность применения первичного шва при огнестрельных ранах не только в силу особенностей последних, но и в связи с отсутствием возможности систематического наблюдения за ранеными в военно-полевых условиях и на этапах медицинской эвакуации.
Заключительным этапом первичной хирургической обработки ран, отсроченным на некоторое время, является вторичный шов. Он накладывается на гранулирующую рану в условиях, когда опасность нагноения раны миновала. Сроки применения вторичного шва от нескольких дней до нескольких месяцев. Применяется он для ускорения заживления ран.
Ранний вторичный шов накладывают на гранулирующие раны в сроки от 8 до 15 дней. Края раны обычно подвижны, иссечение их не производят.
Поздний вторичный шов накладывают в более поздние (спустя 2 нед) сроки, когда произошли рубцовые изменения в краях и стенках раны. Сближение краев, стенок и дна раны в таких случаях невозможно, поэтому производят мобилизацию краев и иссечение рубцовой ткани. В тех случаях, когда имеет место большой дефект кожи, делают пересадку кожи.
Показаниями к применению вторичного шва являются: нормализация температуры тела, состава крови, удовлетворительное общее состояние больного, а со стороны раны-исчезновение отека и гиперемии кожи вокруг нее, полное очищение от гноя и некротизированных тканей, наличие здоровых, ярких, сочных грануляций.
Применяются различные виды швов, но независимо от вида шва необходимо соблюдать основные принципы: в ране не должно оставаться замкнутых полостей, карманов, адаптация краев и стенок раны должна быть максимальной. Швы должны быть съемными, и в зашитой ране не должны оставаться лигатуры не только из нерассасывающегося материала, но и из рассасывающегося, так как наличие инородных тел в последующем может создать условия для нагноения раны. При ранних вторичных швах грануляционную ткань необходимо сохранять, что упрощает технику операции и сохраняет барьерную функцию грануляционной ткани, препятствующей распространению инфекции в окружающие ткани.
Заживление ран, ушитых вторичным швом и заживших без нагноения, принято называть заживлением по типу первичного натяжения в отличие от истинного первичного натяжения, так как, хотя рана заживает линейным рубцом, в ней происходят процессы образования рубцовой ткани через созревание грануляций.
Дренирование ран
Важную роль в создании благоприятных условий для течении раневого процесса играет дренирование ран. Оно осуществляется не всегда, а показания к этой процедуре определяет хирург. По современным представлениям дренирование раны в зависимости от его вида должно обеспечивать:
Удаление из раны избыточного количества крови (раневого содержимого) и тем самым профилактику раневой инфекции (любые вилы тренирования);
Плотное соприкосновение раневых поверхностей, способствующее остановке кровотечении из мелких сосудов (вакуумное дренирование пространств, расположенных под лоскутами);
Активное очищение раны (при ее дренировании с постоянным послеоперационным орошением).
Различают два основных вида дренирования:
активное и пассивное (рис. 1).
Виды дренирования ран и их характеристика
Рис. слева. Виды дренирования ран и их характеристика
Пассивное дренирование
Предполагает удаление раневого содержимого непосредственно через линию кожных швов и способно обеспечить дренирование лишь поверхностных отделов раны. Это предусматривает наложение, прежде всего, узлового кожного шва с относительно широкими и негерметичными межшовными промежутками. Именно через них устанавливают дренажи, в качестве которых могут быть использованы части дренажных трубок и другой подручный материал. Раздвигая края раны, дренажи улучшают отток раневого содержимого. Вполне понятно, что такое дренирование наиболее эффективно при установке дренажей с учетом действия силы тяжести.
В целом, пассивное дренирование ран отличается простотой, обратной стороной которой является его малая эффективность. Дренирование куском перчаточной резины на фото слева. Очевидно, что пассивные дренажи не способны обеспечить дренирование ран, имеющих сложную форму, и поэтому могут применяться, прежде всего, при поверхностных ранах, расположенных в тех зонах, где требования к качеству кожного шва могут быть снижены.
Активное дренирование
Является основным видом дренирования ран сложной формы и предполагает, с одной стороны, герметизацию кожной раны, а с другой, - наличие специальных дренажных устройств и инструментов для проведения дренажных трубок (рис. 2).
Стандартные устройства для активного дренирования ран с набором проводников для проведения дренажных трубок через ткани.
Рис 2. Стандартные устройства для активного дренирования ран с набором проводников для проведения дренажных трубок через ткани.
Важным отличием метода активного дренирования ран является его высокая эффективность, а также возможность поэтажного дренирования раны. При этом хирург может воспользоваться самым прецизионным кожным швом, качество которого полностью сохраняется при выведении дренажных трубок в стороне от раны. Места выхода дренажных трубок целесообразно выбирать в «скрытых» зонах, где дополнительные точечные рубцы не ухудшают эстетических характеристик (волосистая часть головы, подмышечная впадина, область лобка и пр.).
Активные дренажи обычно удаляют через 1-2 суток после операции, когда объем суточного раневого отделяемого (через отдельную трубку) не превышает 30-40 мл.
Наибольший эффект дренирования дают трубки, изготовленные из не смачивающегося материала (например, из силиконового каучука). Просвет трубки из поливинилхлорида может быстро заблокироваться в результате образования свертков крови. Повысить надежность такой трубки может ее предварительное (перед установкой в ране) промывание раствором, содержащим гепарин.
Дренитрование панариция: а) дренажная трубка; б) введение трубки в рану; в) промывания; г) извлечение трубки.
Отказ от дренирования или его недостаточная эффективность могут привести к скоплению в ране значительною объема раневого содержимого. Дальнейший ход раневого процесса зависит от многих факторов и может привести к развитию нагноения. Однако, даже без развития гнойных осложнений раневой процесс при наличии гематомы существенно изменяется: все фазы формирования рубца удлиняются за счет более продолжительного процесса организации внутрираневой гематомы. Весьма неблагоприятным обстоятельством является длительное (несколько недель и даже месяцев) увеличение объема тканей в области гематомы. Возрастают масштабы рубцевания тканей, может ухудшиться качество кожного рубца.
Факторы, способствующие заживлению ран:
Общее состояние организма;
Состояние питания организма;
Возраст;
Гормональный фон;
Развитие раневой инфекции;
Состояние кислородного обеспечения;
Обезвоживание;
Иммунный статус.
Виды заживления ран:
Заживлениепервичным натяжением - сращение краев раны без видимых рубцовых изменений;
Заживлениевторичным натяжением - заживление через нагноение;
- заживлениепод струпом - под образовавшейся корочкой, которую не следуер снимать преждевременно, дополнительно травмируя рану.
Этапы перевязки раны:
1. Снятие старой повязки;
2. Осмотр раны и окружающей области;
3. Туалет кожи, окружающей рану;
4. Туалет раны;
5. Манипуляции в ране и подготовка ее к наложению новой повязки;
6. Наложение новой повязки;
7. Фиксация повязки (см.раздел Десмургия)
Гнойные раны лечат с учетом фазы течения раневого процесса. В первой фазе (фаза гидратации) необходимо создавать условия для хорошего дренирования раны, оттока гноя в повязку,. подавления деятельности микроорганизмов и применения препаратов, способствующих более быстрому очищению раны.
Для усиления гиперемии тканей и процесса экссудации, рану дренируют рыхлыми марлевыми тампонами, смоченными гипертоническими растворами (10% раствор натрия хлорида, 25% раствор сульфата магния), растворами антибиотиков (пенициллин, левомицетин, мономицин и др.), антисептическими растворами (фурацилин, риванол, цинк и др.). Рану дренируют резиновыми полосками, мягкими дренажами, современно, так называемое, активное дренирование.
При глубоких ранах полезен метод вакуумирования: этот метод позволяет удалить со стенок и дна раны свободно лежащие некротические ткани, патологические грануляции, в результате | чего удается уменьшить загрязненность раны микробами, умень-|,шить интоксикацию организма.
При наличии гнойно-некротических тканей с успехом используют протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, хпмоп-Син, рибонуклеаза, стрептокиназа и др.) в виде растворов или порошка. Вышеназванные ферменты приводят к быстрому очи-.Щению инфицированной раны и образованию более нежного руб- ца. Таким образом, быстро сокращается фаза гидратации ран;
I Уменьшается отек окружающих тканей и гиперемия кожи, про-|Цесс переходит в репаративную фазу - стадию Заживления ра-(ны-дегидратации. Для уменьшения боли больному назначают |аналгетики, по показаниям вводят антибиотики (с учетом чувствительности микроорганизмов), сульфаниламидные препараты. " Хорошее действие оказывает физиотерапевтическое лечение (кварц, УВЧ, электрофорез с антибиотиками). В фазе дегидратации, для которой характерно затихание вос-|,палительной реакции, все лечебные мероприятия направлены на | защиту раны от повреждающих факторов и на усиление процессов регенерации. В этой фазе назначают различные мазевые повязки (вазелиновое масло, синтомициновая эмульсия, фурацилиновая, пенициллиновая и другие мази). Хорошее действие оказывают антибактериальные мази на гидрофильной основе: 5% диоксидино-вая мазь, левосин, фламазин, дермазин, мафенид, сульфамилон). Е М^зи на гидрофильной основе обеспечивают хорошее всасывание | экссудата и быстрое очищение раны. После этого рану необходи-
мо закрыть местными тканями (вторичный шов), либо с помощью аутодермопластики.
Для преодоления смешанной микрофлоры, при лечении ран с обширным дефектом мягких тканей, целесообразно использовать локальные изоляторы с регулируемой антибактериальной средой.
При избыточном росте грануляционной ткани ее прижигают 20-30% раствором серебра нитрата или 5-10% раствором перман-гана"та калия. А в тех случаях, когда необходимо стимулировать образование грануляций, применяют солкосерил (внутривенно или местно), обрабатывают грануляции 1-3% раствором серебра нитрата.
При стафилококковой, синегнойной и коли-протейной инфекции применяют соответствующие бактериофаги, которые способствуют уменьшению количества гнойного отделяемого, уменьшению неприятного запаха, усилению процессов регенерации.
Наряду с местными препаратами важное значение имеет общее лечение ран. Эффективное действие оказывает сочетанное применение антибиотиков и сульфаниламидных препаратов (суль-фамонометоксин, сульфадиметоксин) препаратов пролангиро-ванного действия.
Для повышения защитных сил организма применяют переливание крови и ее компонентов, антистафилококковую плазму по 50-60 мл, антистафилококковый У-глобулин (3-5 мл) и антистафилококковый анатоксин с интервалами в 2-3 дня в дозе 0,1;
0,2; 0,3; 0,4; 0,6; 0,8; 1 и 2 г. По показаниям эти же дозы повторяют через 2-3 недели.
Для борьбы с интоксикацией вводят 5-10% раствор глюкозы в/в 400-800 мл, гемодез 400 мл, полиглюкин или реополиглюкин- 400 мл, витамины С, Bi, Be, Biz.
Успешное лечение во многом зависит от ухода за больными. При этом одной из задач медицинского персонала является предупреждение вторичной инфекции. Повязка должна быть сухой, она должна изолировать рану от окружающей среды.
Контрольные вопросы по исходным данным и теме занятия
1. Назовите основные признаки ран?
2. Классификация ран по характеру раневого агента?
3. Расскажите биохимические процессы и клинические признаки фазы гидратации и дегидратации раневого процесса?
4. Дайте определение заживлению ран первичным и вторичным натяжением?
5. Всегда ли фаза гидратации сопровождается отделением гнойного экссудата?
6. Являются ли грануляции показателем перехода раневого процесса в фазу дегидратации?
7. Какие раны являются наиболее опасными для развития ана-. эробной инфекции?
8. В чем опасность колотой раны?
<). Охарактеризуйте огнестрельную рану. В чем ее опасность?
10. Зависит ли заживление раны от местоположения?
11. Возможные осложнения ран и какова их профилактика?
12. Какие раны называются проникающими (в грудную, брюшную полость) и в чем их опасность?
13. Чем отличается хирургическая тактика при проникающих ранах?
14. Какова техника первичной хирургической обработки раны?
15. Изложите технику вторичной хирургической обработки раны.
16. Какова хирургическая тактика при подозрении на попадание в рану возбудителей анаэробной инфекции?
17. Виды швов и показания к их использованию в зависимости от ^ фазы раневого процесса и степени инфицированности?
18. Выполняется ли иссечение раны при наложении вторичного позднего" шва?
19. Каково лечение гнойных ран в фазу гидратации и дегидратации?
20. Как перевязывать рану в случае заражения ее синегнойной палочкой?