Остеосинтез – соединение костных отломков с обнажением места перелома – является наиболее распространенной операцией.
Выделяют следующие виды остеосинтеза:
1. Экстрамедуллярный – фиксацию отломков производят с помощью проволочных лигатур (костный бандаж), шурупов, металлических пластинок (металлоостеосинтез);
2. Интрамедуллярный - отломки фиксируют введением в костномозговой канал металлических и прочих конструкций (спиц, гвоздей, штифтов). В зависимости от способа введения штифта различают:
* антеградный интрамедуллярный остеосинтез (штифт вводят со стороны проксимального отломка по направлению к линии перелома);
* ретроградный интрамедуллярный остеосинтез (штифт вводят в проксимальный отломок со стороны перелома, сопоставляют отломки и забивают штифт в обратном направлении).
Возможно использование для фиксации костных отломков костных трансплантатов (костный остеосинтез). Преимущества – отсутствие необходимости в повторной операции для удаления фиксаторов и ускорение регенерации кости в области перелома.
В зависимости от возможной локализации переломов, нами отработаны оперативные доступы.
I. В области плеча;
а) К проксимальному эпифизу плечевой кости.
Делали дугообразный краниолатеральный разрез кожи, фасции от нижней трети ости лопатки до верхней части плечевой кости. Акро-миальную.часть дельтовидной мьщщы раздвигали каудально, чтобы выделить сухожилия заостной и малой круглой мышц. Изолировали сухожилие заостной мышцы, рассекали его вблизи прикрепления к плечевой кости и скрывали суставную капсулу по кривой линии головки плечевой кости.
б) К диафизу плечевой кости.
Доступ осуществляли с латеральной стороны плеча и техника зависела от локализации перелома в проксимальной средней или дис-тальной частях диафиза: .
Проксимо-латеральяай доступ к проксимальной части диафи-за плечевой кости выполняли разрезом кожи, фасции от большого латерального бугорка по краниальному краю плечевой кости до ее средней части, на 2-3 см ниже зоны возможного излома; тупым путем раздвигали плечеголовную мышцу кракиально и поднадкостнично отделяли акро-миальну» часть дельтовидной мышцы от се лопаточной и начальной частей латеральной головки трехглавой мышцы плеча;
Дасто-латеральный доступ к дистальной части диафиза плечевой кости осуществляли разрезом кожи, фасция от середины плеча ниже дельтовидного рельефа до латерального надмыщелка (локтевого сустава^ отделяли плечеголовную мышцу и дистальную часть поверхностной грудной мшцы от их прикрепления к плечевой кости, раздвигая их кранкально; тупым путем отпрепаровывали плечевую мышцу и раздвигали ее каудально или кранкально вместе с лучевым нервом и лате-ральной головкой трехглавой мышцы плеча.
в) К дистальному эпирязу плечегой кости:
-" латеральный доступ - дугообразный разрез кожи, фасция по оси конечности; далее отделяли лучевой разгибатель запястья от латеральной головки трехглавой мышцы плеча, последнюю раздвигали кверху; по ходу мышечных еолокон расслаивали плечевую мышцу, отделяли локтезуэ мышцу от надмыщелка и надблокового гребня, обнажая зону перелома;
Медиальный доступ выполняли разрезом кожи по оси конечности между серединой плеча я предплечья; после рассечения подкожной фасция изолировали локтевой нерв и тщательно выделяли сосудисто-нервный пучзк (плечевая-артерия, вена и срединный нерв), расположенный кзади двуглавой мышцы плеча; доступ к дисталыюй части диафиза плечевой кости расположен между нижней частью медиальной головка трехглавой и двуглавой мышцами плеча.
2, В области предплечья.
а) К проксимальной головке и верхней части диафиза лучевой кости.
Разрез кожи выполняли на латеральной сторона"конечности от латерального надмыщелка плечевой кости, следуя по ее краниальной поверхности до верхней четверти кости. После рассечения фасции предплечья по межмышечной перегородке, тупым путем отделяли лучевой разгибатель запястья от общего разгибателя пальцев, выделяя глубокую ветвь лучевого нерва, которая проходит под супинатор, и рассекали сухожилие общего разгибателя и плечелучевую связку вблизи их прикрепления к надмыщелку.
б) К диафизу лучевой кости.
Разрез кожи и фасции предплечья выполняли на кранио-меди-альной стороне конечности по межмышечной перегородке между круглым пронатором и лучевым разгибателем запястья, выделяя срединный сосудисто-нервный пучок (срединные артерия, вена и нерв), лимфатический коллектор. Для обнажения кости отслаивали лучевую головку глубокого сгибателя пальцев и квадратный пронатор от самой кости.
в) К дистальной трети диараза лучевой кости.
Разрез коки выполняли на дорсолатеральной стороже предплечья параллельно общему направлению лучевой кости от ее нижней половины до запястного сустава. После рассечения фасции, ветвя.
поверхностной артерии, лучевого нерва и добавочную вену раздвигали медиально и для обнажения диафиза отделяли сухожилия лучевого разгибателя запястья, общего разгибателя пальцев и длинного абдуктора большого пальца от костей предплечья.
а) Основные показания
:
Переломы
Псевдоартрозы
Нестабильность и вывихи плечевого сустава
Повреждения подлопаточной мышцы
Воспаления, инфекции
Разрывы сухожилия длинной двуглавой мышцы
Опухоли
Пунктирная линия: дельтовидно-грудной доступ.
Точечная линия: вентральный доступ.
1. Клювовидный отросток
2. Малый бугорок (плечевой кости)
3. Шейка лопатки
4. Акромион
б) Положение пациента и разрез для переднего доступа к плечевому суставу . Пациент в полусидячем положении. Операционное поле обкладывается так, чтобы рука во время операции могла свободно перемещаться. К началу операции рука приведена с согнутым под прямым углом локтем.
в) Дельтовидно-грудной доступ по Wiedemann . Разрез кожи начинается в середине воображаемой линии между клювовидным отростком и передним углом акромиона и идет в каудальном направлении на длинное сухожилие двуглавой мышцы.
Под кожным слоем выполняется диссекция по фасции дельтовидной мышцы медиально к дельтовидно-грудной борозде. Медиальнее головной вены тупо проходят через дельтовидную борозду к ключично-грудной фасции. Для репозиции перелома дельтовидная мышца тупо приподнимается пальцем, чтобы при внутренней ротации руки можно было осмотреть головку плечевой кости до дальних дорсальных участков.
г) Вентральный доступ к плечевому суставу . Разрез кожи начинается ниже кончика клювовидного отростка и проходит каудально примерно до 1 см латеральнее подмышечной складки. После рассечения подкожного слоя определяется дельтовидно-грудная борозда.
После выделения головной вены тупо разводят двуглавую и большую грудную мышцу медиальнее головной вены. После установки тупых крючков в глубине становится видна ключично-грудная фасция, покрывающая общую сухожильную пластинку короткой головки двуглавой мышцы и клювовидно-плечевой мышцы, а также подлопаточную мышцу.
Ее рассекают от клювовидно-акромиальной связки к краниальному краю сухожильного прикрепления большой грудной мышцы латеральнее короткой головки двуглавой мышцы плеча.
Руку ротируют кнаружи, чтобы выделились подлопаточная мышца и ее переход в сухожилие. Нижняя граница мышцы распознается по проходящим здесь мелким сосудам. Следует оберегать переднюю огибающую плечевую кость артерию. Из каудального в краниальном направлении подлопаточную мышцу приподнимают в сухожильной части изогнутым зажимом и пересекают нитями мышечную часть подлопаточной мышцы.
Следует отказаться от отделения короткого сухожилия двуглавой мышцы у клювовидного отростка или остеотомии клювовидного отростка для сохранения проходящих под ними нервно-сосудистых структур. Сухожилие подлопаточной мышцы рассекается поперек над зажимом.
Дельтовидно-грудной доступ к головке плечевой кости (левое плечо).
1. Дельтовидная мышца
2. Головная вена
3. Дельтовидно-грудная борозда
Вентральный доступ к плечевому суставу (левое плечо).
Пунктирная линия: дельтовидно-грудная борозда латеральнее головной вены в качестве ориентира.
1. Дельтовидная мышца
2. Большая грудная мышца
3. Головная вена
Тупая диссекция через борозду двуглавой мышцы (левое плечо).
1. Дельтовидная мышца
2. Головная вена
3. Межбугорковое влагалище сухожилия
4. Ключично-грудная фасция
5. Короткая головка двуглавой мышцы
6. Клювовидно-плечевая мышца
Разведение дельтовидном мышцы латеральнее головной вены.
Рассечение фасции рядом с короткой головкой двуглавой мышцы.
1. Дельтовидная мышца
2. Головная вена
4. Длинная головка двуглавой мышцы
5. Клювовидный отросток
6. Сухожилие подлопаточной мышцы
7. Большая грудная мышца
Наружная ротация руки.
После диссекции через дельтовидно-грудную борозду и открытия ключично-грудной фасции выделяется подлопаточная мышца.
1. Дельтовидная мышца
2. Подлопаточная мышца
3. Короткая головка двуглавой мышцы
4. Большая грудная мышца
7. Головная вена
Наложение нитей и рассечение подлопаточной мышцы у места прикрепления сухожильной и мышечной частей.
1. Дельтовидная мышца
2. Подлопаточная мышца
3. Короткая головка двуглавой мышцы
4. Большая грудная мышца
5. Длинная головка двуглавой мышцы
6. Передняя артерия, огибающая плечевую кость, сопутствующие вены
Выделение суставной капсулы осторожным отведением подлопаточной мышцы и рассечение капсулы (пунктирная линия).
1. Сухожилие подлопаточной мышцы
2. Короткая головка двуглавой мышцы
3. Большая грудная мышца
Вид внутрисуставной части головки плеча после вскрытия капсулы.
1. Суставная капсула
2. Головка плечевой кости
3. Подлопаточная мышца
После установки ретрактора головки достигается хороший обзор суставной поверхности губы.
1. Суставная капсула
2. Головка плечевой кости
д) Выделение плечевого сустава . Как правило, подлопаточная мышца хорошо отслаивается от передней суставной капсулы. Суставную капсулу открывают вдоль суставной губы, выделяются передняя часть головки плеча, суставная губа и шейка лопатки. Для улучшения обзора можно установить маленький острый крючок Хомана на шейку лопатки. Для выделения края плечевого сустава устанавливается специальный изогнутый плечевой ретрактор, чтобы можно было удерживать головку плеча.
е) Ушивание раны . Закрытие капсулы выполняется при ротирированной кнутри руке швом суставной капсулы и подлопаточной мышцы. После установки дренажа Редона ушивают подкожный слой и кожу.
ж) Риски . Повреждение подмышечного нерва возможно в области латеральной подмышечной впадины. Слишком сильная тяга крючка у короткой головки двуглавой мышцы или клювовидно-плечевой мышцы может повредить ветви мышечно-кожного нерва.
Средняя часть ключицы и подлопаточной мышцы, а также порции короткой головки двуглавой мышцы и клювовидно-плечевой мышцы были удалены для выделения сосудисто-нервного пучка.
1. Дельтовидная мышца
2. Большая грудная мышца
3. Малая грудная мышца
4. Короткая головка двуглавой мышцы
5. Клювовидно-плечевая мышца
6. Поключичная мышца
7. Ключица
8. Клювовидный отросток
9. Акромион
10. Головка
11. Клювовидно-акромиальная связка
12. Подмышечная артерия
13. Грудоакромиальная артерия
14. Грудная ветвь грудоакромиальной артерии
15. Акромиальная ветвь грудоакромиальной артерии
16. Дельтовидная ветвь грудоакромиальной артерии
17. Передняя артерия, огибающая плечевую кость
18. Задняя артерия, огибающая плечевую кость
19. Плечевая артерия
20. Глубокая артерия плеча
21. Подключичная вена
22. Головная вена
23. Плечевая вена
24. Латеральный пучок (плечевого сплетения)
25. Задний пучок
26. Надлопаточная артерия, вена и нерв
27. Грудные нервы
28. Подмышечный нерв
29. Мышечно-кожный нерв
30. Лучевой нерв
31. Локтевой нерв
32. Медиальный кожный нерв предплечья
33. Срединный нерв
Анатомические особенности расположения сосудисто-нервных пучков области плеча ограничивают возможности доступа к плечевой кости Наиболее безопасными и наиболее часто применяемыми являются следующие.
Передненаружный доступ к плечевой кости осуществляют в положении больного на спине с рукой, отведенной и уложенной на приставной столик В зависимости от потребности разрез может быть разной длины и располагаться на соответствующем уровне плеча (рис 44, а).
При доступе к среднему отделу плечевой кости разрез проводят по наружному краю двуглавой мышцы, стараясь при этом не повредить v. cephalica. Обнажают наружные края двуглавой и плечевой мышц Последняя, начинаясь от передней поверхности плечевой кости, в средней трети плеча малоподвижна Доступ к кости осуществляют здесь, частично продольно рассекая снаружи эту мышцу. Кость обнажают поднадкостнично, проявляя наибольшую осторожность при отделении мягких тканей по задней поверхности, где лучевой нерв прилежит непосредственно к кости.
При необходимости обнажить верхний отдел плечевой кости разрез проводят по проекции переднего края дельтовидной мышцы Для того чтобы не быть в контакте с v. cephalica, доступ к кости осуществляют не строго в промежутке между большой грудной и дельтовидной мышцами, а отступая на 0,5 см кнаружи, путем продольного рассечения последней.
Для доступа к дистальному отделу плечевой кости разрез продлевают от средней его части вниз. На этом уровне лучевой нерв, огибая плечо, переходит на переднюю поверхность вначале между плечевой и трехглавой мышцами, а несколько ниже между плечевой и плечелучевой. Рекомендуют подход к кости осуществлять через наружный край плечевой мышцы, чтобы при отведении мягких тканей наружу лучевой нерв был прикрыт частью мышечных пучков плечевой мышцы.
При доступе к области наружного надмыщелка к кости проникают в промежутке между наружной головкой трехглавой мышцы сзади и мышцами предплечья, начинающимися от плечевой кости, спереди. Лучевой нерв при таком доступе оказывается спереди и защищен мышцами.
Доступ к лучевому нерву в средней трети плеча осуществляют в положении больного на боку с рукой, ротированной внутрь и лежащей на груди.
Техника операции. В зависимости от уровня, на котором нужно обнажить лучевой нерв, делают разрез или в средней или в нижней трети.
44 Обнажение лучевого нерва в средней трети плеча.
а - разрез кожи, 6 - нерв обнажен 1 - дельтовидная мышца, 2 - наружная головка трехглавой мышцы, 3 - плечелучевая мышца, 4-длинная головка трехглавой мышцы, 5-лучевой нерв.
плеча Для обнажения в средней трети разрез начинают примерно от точки, где задний край дельтовидной мышцы пересекает передний край трехглавой мышцы, а затем его ведут вниз и кпереди до sulcus bicipitalis lateralis Рассекают собственную фасцию и находят промежуток между длинной и наружной головками трехглавой мышцы Разъединяют их, следя при этом за тем, чтобы не повредить нервную веточку, вступающую в наружную головку мышцы.
Подойдя к плечевой кости, осторожно, лучше по зонду, рассекают глубокий листок фасции, которым прикрыт лучевой нерв, проходящий в sulcus n. radialis плечевой кости Рядом с нервом лежит a profun.da brachii в сопровождении двух тонких вен Если нерв впаян в костную мозоль, приходится трепанировать кость.
УДК 616.717.4-001.5-089-053.2
ХИРУРГИЧЕСКИЙ ДОСТУП ПРИ ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ С ЧРЕЗМЫЩЕЛКОВЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
Я.Н. Прощенко
ФГБУ «Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г.И. Турнера» Минздравсоцразвития России, директор член-кор. РАМНдм.н. профессор А.Г. Баиндурашвили Санкт-Петербург
Представлены результаты оперативного лечения 58 пациентов с чрезмыщелковыми переломами в возрасте от 3 до 18 лет, которые были разделены на 2 группы в зависимости от вида хирургического доступа. В контрольной группе (26 пациентов) применялся традиционный задний доступ с рассечением или пересечением трехглавой мышцы, а в основной группе (32 пациента) - модифицированный задний доступ, который отличается малой травматичностью по отношению к трехглавой мышце. Сроки наблюдения пациентов составили 3,4±0,5 лет. Результаты исследования показали, что применение модифицированного заднего доступа позволяет достичь хорошего функционального результата: амплитуда движений в суставе достигает 140°, в то время как в контрольной группе с применением традиционного заднего доступа -лишь 120°. Модифицированный задний доступ показан при лечении детей с разгибательными чрезмыщелковыми переломами, не сопровождающимися повреждением сосудисто-нервного пучка, после однократной неудачной репозиции.
Ключевые слова: чрезмыщелковый перелом, хирургический доступ, локтевой сустав, дети.
SURGICAL APPROACH IN TREATMENT CHILDREN WITH TRANSCONDYLAR FRACTURES OF THE HUMERUS
Ya.N. Proshchenko
The Turner Scientific and Research Institute for Children"s Orthopedics, St.-Petersburg
The author presents the results of surgical treatment of 58 patients with transcondylar fractures in age from 3 to 18 years who were divided into two groups depending on the type of surgical approach. In the control group (26 patients) traditional posterior approach with dissection or intersection of the triceps was used, but in the main group (32 patients) - a modified low-traumatic posterior approach. The follow-up period was 3,4 ± 0,5 years. The results showed that the use of a modified posterior approach promotes to achieve a good functional result: range of motion in the joint - 140 °, while in the control group using the traditional posterior approach - only 120 °. A modified posterior approach is indicated for the treatment of children with extension transcondylar fractures, not accompanied by injury of blood vessels of the neurovascular bundle after a single unsuccessful reduction.
Keywords: transcondylar fracture, access to the elbow joint, children.
Лечение повреждений локтевого сустава у детей является одной из самых трудных и до конца не решенных проблем современной травматологии и ортопедии . Это связано со сложностью его анатомии и биомеханики, склонностью к па-раартикулярной оссификации и быстрому развитию посттравматических контрактур . Неустраненное смещение отломков при чрезмы-щелковом переломе плечевой кости - это основная причина неудовлетворительных результатов . Поэтому при лечении данных переломов локтевого сустава нужно достигать точного сопоставления отломков, что возможно лишь при оперативном лечении .
В литературе описано около 30 различных оперативных доступов к области локтевого сустава . По мнению А.В. Бабовникова
и D. Ring , многообразие способов лечения привело к широкому их применению без учета строгих показаний и противопоказаний. При этом цена ошибки слишком высока ввиду значительной технической трудности восстановления застарелого или неправильно сросшегося повреждения. Как подчеркивает Д.Е. Горшунов, ошибки в выборе доступа ограничивают возможность полноценной ревизии сустава и периарти-кулярных тканей, затрудняют или исключают выполнение необходимых манипуляций и оперативных приемов, способствует возникновению интра- и послеоперационных осложнений .
В настоящее время широкое клиническое распространение получил задний доступ к локтевому суставу . Для визуализации последнего предложено множество доступов
через трехглавую мышцу плеча . Наиболее распространенными являются доступы по СашрЬеП с расщеплением трицепса или по Van Golden с выкраиванием языкообразного лоскута из апоневроза трехглавой мышцы плеча . Отделяют сухожилие от локтевого отростка и отводят его в необходимую сторону . Некоторые авторы указывают, что при выполнении заднего доступа, независимо от способа рассечения трехглавой мышцы плеча, происходит ее относительное удлинение, а впоследствии рубцовый процесс по месту рассечения способствует усугублению контрактур . В.Н. Меркулов считает, что хирургический доступ к локтевому суставу у детей должен выполняться по межмышечным пространствам и может быть только боковым . Как указывает П.Ф. Мороз, разработанный им задненаружный доступ к локтевому суставу у детей позволяет производить мобилизацию трицепса без повреждения последнего . Положительным моментом задних доступов является их техническая простота, возможность быстрого ушивания раны, отсутствие противопоказаний для ранних движений в суставе, если не нарушается анатомическая непрерывность сухожильно-мышечного аппарата .
Хирургическое лечение проводилось 58 пациентам в возрасте от 3 до 18 лет (10,3±0,5) с раз-гибательным типом чрезмыщелкового перелома после однократной неудачной закрытой репозиции и интактном переднем сосудисто-нервном пучке. Сроки наблюдения после операции составили 3,4±0,3 года. Выполняли операции с 1-го по 21-й (9,5±0,3) день с момента травмы.
Для оценки результатов выполняли стандартную рентгенографию локтевого сустава в двух в проекциях: определяли угол Баумана, ротацию периферического отломка и головча-то-дафизарный угол. Изучали восстановление амплитуды движений в травмированном локтевом суставе в сравнении со здоровой конечностью в процессе лечения и в отдаленном периоде. С целью определения травматического воздействия на трехглавую мышцу проводили электромиографическое исследование мышц плеча: регистрировали потенциалы с двуглавой и трехглавой мышц плеча при произвольном их сокращении в изометрическом режиме через 6 месяцев после операции.
Для оценки отдаленных результатов лечения детей с патологией в области локтевого сустава использовали шкалу, принятую в НИДОИ им. Г. И. Турнера , которая включала оценку функционального и анатомического результатов лечения с разделением на хороший, удовлетворительный, неудовлетворительный
результаты. Клиническая эффективность оценивалась в соответствии с международными рекомендациями представления медикобиологических исследований (CONSORT). Статистическую обработку данных проводили с использованием набора стандартных средств анализа, входящих в состав пакета прикладных программ Statistica 6.0.
Все пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от применяемого оперативного доступа. В сравниваемых группах было одинаковое распределение основных факторов, определяющих исход лечения, кроме хирургического доступа.
В группу сравнения вошли 26 больных (44,8%) с разгибательными чрезмыщелковыми переломами после однократной неудачной закрытой репозиции, у которых применением заднего доступа с рассечение или пересечением трехглавой мышцы плеча.
Основную группу составили 32 пациента (55,2%) с разгибательными чрезмыщелковыми переломами после однократной неудачной закрытой репозиции, у которых применялся задний модифицированный доступ к дистальному отделу плеча (приоритетная справка по заявке на выдачу патента РФ на изобретение «Способ заднего доступа к дистальному отделу плечевой кости у детей» №020474 от 08.04.2011). За основу был взят задненаружный доступ, описанный в 1987 г. П.Ф. Мороз .
Техника операции. Модифицированный задний доступ к нижней трети плечевой кости при чрезмыщелковых переломах у детей применялся при разгибательном характере смещения дистального отломка и интактном переднем сосудисто-нервном пучке.
Положение пациента на операционном столе
Полубоком на здоровой стороне. Поврежденная конечность лежит на грудной клетки, задняя поверхность поврежденного локтевого сустава обращена к хирургу. Кожный разрез начинают на 3,5 см выше медиального надмыщелка плечевой кости, по задней поверхности плеча в проекции медиальной межмышечной перегородки и спускаются в дистальном направлении к медиальному надмыщелку, не доходя до последнего 0,5 см. Далее делают поворот на 90-100° к латеральному надмыщелку и продолжают разрез. Над латеральным надмыщелком плечевой кости разрез направляют под углом 90-100° по задней поверхности плеча в дистальном направлении, к его задненаружной поверхности, где и продолжают по задненаружной поверхности плеча. Заканчивают разрез на 2 см ниже дистальнее латерального надмыщелка (рис. 1 а). Образующиеся два кожно-подкожные лоскуты отслаивают и отводят в стороны (рис. 1 б).
Рис. 1. Выполнение S-образного разреза по задней поверхности локтевого сустава: а - S-образный разрез кожи; б - мобилизация кожно-жировых лоскутов
Выделяют локтевой нерв, берут его на держалки (рис. 2 а.) Следующим этапом производится мобилизация трехглавой мышцы плеча по Septum intermusculare brahii mediate an laterale (по межмышечной медиальной и латеральной перегородке нижней трети плеча в месте прикреплении к плечевой кости), (рис. 2. б).
Таким образом, мобилизованная в нижней трети плеча трехглавая мышца имеет точку прикрепления к мыщелку плеча и к локтевому отростку без повреждения целостности последней. Далее мобилизованную трехглавую мышцу плеча отводят в латеральном или медиальном направлении. Визуализируют отломки дистального отдела плечевой кости и выполняют репозицию. Сопоставление отломков плечевой кости производят под контролем зрения с учетом полного восстановления формы локтевой ямки и краев мыщелка плечевой кости. Целесообразно восстановить сначала медиальную колонну плечевой кости и фиксировать последнюю, не проводя спицу Киршнера за второй кортикальный слой, затем произвести репозицию латеральной колонны. Фиксацию осуществляли спицами Киршнера. Операцию завершают послойным ушиванием операционной раны и дренированием. Иммобилизация конечности осуществляется гипсовой лонгетой от верхней трети плеча до пястно-фаланговых
Рис. 2. Мобилизация трехглавой мышцы и визуализация отломков: а - мобилизация трицепса по внутренней поверхности, визуализирован медиальный отдел области перелома, локтевой
нерв выделен, взят на держалку; б - мобилизация трицепса по наружной поверхности, визуализирован латеральный отдел области перелома
суставов в среднефизиологическом положении: придавая положение сгибания 90-100° в локтевом суставе. Предплечье устанавливают между пронацией и супинацией, кисть - в положении тыльного сгибания на 18-20°.
Преимущества предложенного доступа:
Зигзагообразный разрез создает максимальную мобильность кожной раны, возможность расширения разреза в любом направлении и обеспечивает большой угол операционного действия;
При формировании рубца не нарушается скользящий механизм трехглавой мышцы плеча в процессе роста ребенка и локтевой кости;
Мобилизация по межмышечным перегородкам в дистальном отделе плеча полностью исключает расслоение, отсечение или рассечение трехглавой мышцы плеча, что позволяет максимально сохранить анатомическую целостность функционально активных мышечных волокон у растущего ребенка.
Оценка результатов показала, что в обеих группах достигнут хороший анатомический результат, достоверных различий не выявлено.
Комплексное клинико-физиологическое исследование выявило следующие результаты.
В ГС получены удовлетворительные функциональные результаты: амплитуда движений
составляет 120,3+2,4°), в наибольшей степени ухудшается разгибание в локтевом суставе -165,4±2,1°/45,1±1,3°. По данным электромиографии, имеется снижение электрогенеза трехглавой мышцы в пределах 25-30% от исходного уровня.
В основной группе получены хорошие функциональные результаты: амплитуда движе-
ний - 140,3+1,4°, незначительно ухудшилось разгибание и сгибание в локтевом суставе -180,5±0,8°/40,2±1,2°. По данным электромиогра-фического исследования, наблюдается снижение электрогенеза трехглавой мышц плеча в пределах 10% от исходного уровня.
Таким образом, у пациентов в группе сравнения, оперированных по поводу чрезмыщелкового перелома с использованием заднего доступа с рассечением или пересечением трехглавой мышцы плеча, имелось значительное снижение электрогенеза вследствие прямого воздействия на мышцы во время операции и рубцового процесса в послеоперационном периоде. У пациентов основной группы снижение электрогенеза выражено незначительно, так как мышца не подвергалась рассечению или пересечению, сохраняются в большей степени функционально активные волокна мышц, находящиеся в зоне операционного воздействия, чем и подтверждается более полное восстановление функции оперированной конечности.
Клинический пример.
Больной М., 6 лет, доставлен в клинику через 16 дней после получения травмы с диагнозом: закрытый чрезмыщелковый перелом правой плечевой кости со смещением отломков. Состояние после однократной закрытой репозиции, чрескожная фиксация спицами (рис. 3).
При осмотре правая кисть обычной окраски, пульс на правой лучевой артерии удовлетворитель-
Рис. 3. Рентгенограммы пациента М., 6 лет, при поступлении: а - смещение дистального отломка плечевой кости во фронтальной и горизонтальной плоскостях, стабилизация спицами; б - смещение дистального отломка в сагиттальной и горизонтальной плоскостях, стабилизация спицами
ного наполнения. Активные движения в пальцах правой кисти сохранены. Незначительное нарушение поверхностной чувствительности в области 4-5-го пальцев. Выявлено снижение мышечной силы в правой кисти до 3 баллов.
Больной оперирован в плановом порядке. Выполнены задний модифицированный доступ, открытая репозиция отломков правой плечевой кости, остеосинтез спицами Киршнера (рис. 4).
Рис. 4. Интраоперационная рентгенограмма после устранения смещения дистального отломка плечевой кости: а - смещение дистального отломка устранено во фронтальной и горизонтальной плоскостях, стабилизация спицами; б - смещение дистального отломка устранено в сагиттальной и горизонтальной плоскостях
Контрольный осмотр больного выполнен через 10 месяцев после операции. Жалоб не предъявляет. Объем движений в травмированном локтевом суставе восстановлен. Разгибание в правом локтевом суставе - 175°, сгибание - 40° (рис. 5), ротационные движения не ограничены. Послеоперационный рубец по задней поверхности правого локтевого сустава объем движений не ограничивает.
Рис. 5. Функциональный результат лечения пациента М. через 10 месяцев: а - разгибание в правом локтевом суставе 175°; б - сгибание 40°
1. Хорошие функциональные результаты после применения заднего модифицированного доступа обусловлены относительно малой травматичностью по отношению к трехглавой мышце, за счет мобилизации последней по меж-мышечным промежуткам.
2. Модифицированный задний доступ к дистальному отделу плечевой кости может использоваться у детей с разгибательными чрезмыщел-ковыми переломами, не сопровождающимися повреждением переднего сосудисто-нервного пучка, после однократной неудачной закрытой репозиции.
Литература
1. Бабовников А.В. Алгоритм лечения осложненных переломов локтевого сустава. Здравоохранение и медицинские технологии. 2007;4:1-19.
2. Горшунов Д.Е. Профилактика осложнений после функционально-восстановительных операций на локтевом суставе [Автореф. дис. ... канд. мед. наук]. Н. Новгород; 2007. 203 с.
3. Завьялов П.В., Шамсиев А.М. Несвежие и застарелые переломы дистального отдела плечевой кости у детей. Ташкент: Медицина; 1978. 100 с.
4. Зоря В.И., Бабовник А.В. Повреждение локтевого сустава. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2010. 464 с.
5. Меркулов В.Н., Дорохин А.И., Стужина В.Т., Ельцин А.Г., Мининков Д.С. Лечение переломов области локтевого сустава у детей и подростков. Вестн. травматологии и ортопедии. 2011(2);38-45.
6. Миронов С.П., Бурмакова Г.М. Повреждения локтевого сустава при занятиях спортом. В кн.: Клиника, диагностика, лечение. М.; 2000. 190 с.
7. Мороз Ф.П. Хирургическое лечение сложный чрез-мыщелковых переломов плечевой кости у детей. Кишинев: Штиинца; 1987. 215 с.
8. Овсянкин Н.А. Лечение посттравматических деформаций и контрактур при повреждениях локтевого сустава у детей [Автореф. дис. ... д-ра мед. наук]. Л.; 1984. 29 с.
9. Овсянкин Н.А. Ошибки при восстановительном лечении детей с повреждениями локтевого сустава. Травматология и ортопедия России. 2010;(3):118-126.
10. Петров Г.Г., Жила Н.Г., Боляев Ю.В., Бондаренко Р.В. Оперативные доступы при переломах костей локтевого сустава у детей. Дальневосточный медицинский журнал. 2001;(2):110-114.
11. Петров Г.Г., Жила Н.Г. Особенности анатомических повреждений при чремыщелковых переломах плечевой кости у детей в случаях поздней госпитализации. Дальневосточный медицинский журнал. 2003;(1):20-25.
12. Ревенко Т.А., Гурьев В.Н., Шестерня Н.А. Атлас операций при травмах опорно-двигательного аппарата. М.: Медицина; 1987. с.63-82.
13. Сергеев С.В. Опыт оперативного лечения дистальных переломов плечевой кости. В кн.: Тезисы докладов Городской научно-практической конференции. М.: НИИ скорой помощи им.Н.В. Склифосовского; 2007. с. 12-14.
14. Bryan RS. Fractures about the elbow in adults. Instr. Course Lect.1981;30:200-23.
15. Bryan R.S., Morrey B.F. Extensive posterior exposure of the elbow. A triceps-sparing approach. Clin. Orthop. Relat. Res. 1982;(166):188-192.
16. Huang JL. . Zhongguo Gu Shang. 2011 Aug;24(8):675-7.
17. Kelly I.P., Poynton A.R., Felle P., O"Rourke S.K. Modified posterior approach to the elbow. Irish J. Orthop. Surg. Trauma. 1999;3(1):258-267.
18. Khan M.A., Khan A., Hakeem A., Askar Z., Durrani N., Durrani M.Z., Idrees M., Ahmad I. Results of type-III supracondylar fracture humerus with open reduction and internal fixation in children after failed closed reduction. J. Ayub. Med. Coll. Abbottabad. 2010;22(1):35-36.
19. Marcheix P.S., Vacquerie V., Longis B., Peyrou P., Fourcade L., Moulies D. Distal humerus lateral condyle fracture in children: when is the conservative treatment a valid option? Orthop. Traumatol. Surg. Res. 2011;97(3):304-307.
20. Morrey B.F. The elbow and its disorders. Philadelphia, London, New York: W.B. Saunders Comp.; 2000. 934 p.
21. Ring D., Jupiter J.B., Gulotta L. Articular fractures of the distal part of the humerus. J. Bone Joint Surg. 2003;85-A(2):232-238.
22. Sadiq M.Z., Syed T., Travlos J. Management of grade III supracondylar fracture of the humerus by straight-arm lateral traction. Int. Orthop. 2007;31(2):155-158.
Прощенко Ярослав Николаевич - к.м.н. докторант отделения ревматоидного артрита и последствий травм