Количество циркулирующей крови в организме является величиной, в достаточной мере стабильной, и диапазон ее изменений довольно узок. Если величина сердечного выброса может как в норме, так и при патологических состояниях изменяться в 5 и более раз, то колебания ОЦК менее существенны и обычно наблюдаются лишь в условиях патологии (например, при кровопотере). Относительное постоянство объема циркулирующей крови свидетельствует, с одной стороны, о безусловной важности его для гомеостаза, а с другой - о наличии достаточно чувствительных и надежных механизмов регуляции этого параметра. О последнем свидетельствует также относительная стабильность ОЦК на фоне интенсивного обмена жидкости между кровью и зкстраваскулярным пространством. По данным Pappenheimer (1953), объем жидкости, диффундирующей из кровеносного русла в ткани и обратно в течение 1 мин, превышает величину сердечного выброса в 45 раз.

Механизмы регуляции общего объема циркулирующей крови до сих пор изучены хуже, нежели других показателей системной гемодинамики. Известно лишь, что механизмы регуляции объема крови включаются в ответ на изменения давления в различных отделах кровеносной системы и в меньшей степени на изменения химических свойств крови, в частности ее осмотического давления. Именно отсутствие специфических механизмов, реагирующих на изменения объема крови (так называемые «волюмрецепторы» являются барорецепторами), и наличие косвенных делают регуляцию ОЦК крайне сложной и многоступенчатой. В конечном итоге она сводится к двум основным исполнительным физиологическим процессам - перемещению жидкости между кровью и зкстраваскулярным пространством и изменениям выведения жидкости из организма. При этом следует учитывать, что в регуляции объема крови большая роль принадлежит изменениям содержания плазмы, нежели глобулярного объема. Кроме того, «мощность» регуляторных и компенсаторных механизмов, включающихся в ответ на гиповолемию, превышает таковую при гиперволемии, что вполне объяснимо с позиций формирования их в процессе эволюции.

Объем циркулирующей крови является весьма информативным показателем, характеризующим системную гемодинамику. Это связано в первую очередь с тем, что он определяет величину венозного возврата к сердцу и, следовательно, его производительность. В условиях гиповолемии минутный объем кровообращения находится в прямой линейной зависимости (до определенных пределов) от степени уменьшения ОЦК (Shien, Billig, 1961; С. А. Селезнев, 1971а). Однако изучение механизмов изменений ОЦК и в первую очередь генеза гиповолемии может быть успешным лишь в случае комплексного исследования объема крови, с одной стороны, и баланса внесосудистой экстра- и интрацеллюлярной жидкости, с другой; при этом необходимо учитывать обмен жидкости на участке «сосуд - ткань».

Настоящая глава посвящена анализу принципов и методов определения лишь объема циркулирующей крови. В связи с тем, что методики определения ОЦК широко освещены в литературе последних лет (Г. М. Соловьев, Г. Г. Радзивил, 1973), в том числе и в руководствах по клиническим исследованиям, нам представлялось целесообразным уделить большее внимание ряду спорных теоретических вопросов, опустив некоторые частные методические приемы. Известно, что объем крови может быть определен как прямыми, так и непрямыми методами. Прямые методы, представляющие в настоящее время лишь исторический интерес, основаны на тотальной кровопотере с последующим отмыванием трупа от оставшейся крови и определением объема ее по содержанию гемоглобина. Естественно, что эти методы не удовлетворяют требованиям, предъявляемым к физиологическому эксперименту сегодняшнего дня, и практически не используются. Иногда они применяются для определения регионарных фракций ОЦК, о чем будет сказано в главе IV.

Для данного состояния характерно изменение соотношения плазмы крови и ее форменных элементов. Гиповолемия часто является симптомом серьезных патологических процессов и требует срочного вмешательства врача.

Виды

В зависимости от соотношения ОЦК и доли эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов (Ht или гематокрит) выделяются нормоцитемическая, олигоцитемическая и полицитемическая гиповолемия.

Нормоцитемической гиповолемией считается состояние, при котором гематокритное число в общем объеме крови находится в границах нормы, но общий объем крови снижен.

Олигоцитемическая гиповолемия отличается снижением ОЦК и гематокрита.

При полицитемической гиповолемии уменьшение ОЦК связано преимущественно со снижением объема плазмы и сопровождается повышением гематокритной величины.

Гиповолемией называется также нарушение соответствия ОЦК и емкости кровеносного русла, возникающего при увеличении емкости этого русла (относительная гиповолемия).

Гиповолемия щитовидной железы — диагноз, который ставят в тех случаях, когда в организме значительно снижается не только уровень жидкости, но и выработка гормонов щитовидной железы. Обычно наблюдается после длительной кровопотери.

Причины

К основным причинам возникновения гиповолемии нормоцитемического типа относятся:

• Кровопотеря. Может быть контролируемой (во время операции) и неконтролируемой. Сопровождается компенсаторной реакцией организма.
• Состояние шока.
• Вазодилатационный коллапс. Может возникать при тяжелой инфекции, интоксикации, гипертермии, неправильном использовании некоторых медикаментов (симпатолитики, антагонисты кальция и др.), передозировке гистамина и т.д.

Гиповолемия олигоцитемического типа обычно вызывается:

• Потерей крови, которая наблюдалась раньше. Возникает на той стадии, когда гиповолемия еще не устранена благодаря выходу депонированной крови в кровеносное русло, а из органов гемопоэза еще не успели поступить новые кровяные клетки.
• Эритропенией при массированном гемолизе эритроцитов (наблюдается при ожоговой травме при сочетании разрушения эритроцитов (гемолиз) с выходом из кровеносного русла плазмы (плазморрагия)).
• Эритропоэзе, наблюдающемся при апластической анемии и при арегенераторных состояниях.

Основной причиной, вызывающей полицитемическую гиповолемию, является обезвоживание организма.

Обезвоживание могут вызывать:

• многократная рвота (токсикоз при беременности и т.д.);
• длительная диарея различной этиологии;
• полиурия (например, при некомпенсированном диабете или первичном гиперпаратиреозе);
• усиленное отделение пота при повышенной температуре окружающей среды;
• холера;
• избыточное применение диуретиков;
• выход жидкости в третье пространство при кишечной непроходимости;
• перитонит.

Гиповолемия данного типа может развиться также при спазме мускулатуры (столбняк, бешенство).

Чрезмерная потеря жидкости может вызвать гиповолемический шок.

Причинами относительного уменьшения ОЦК являются интенсивная аллергическая реакция и интоксикации различного происхождения.

Патогенез

Гиповолемия любого типа приводит к компенсаторной реакции гемодинамики. Возникший дефицит ОЦК вызывает снижение объема плазмы и венозного возврата, поскольку происходит фиксация сердечных и легочных вен и возникает симпатически опосредованная вазоконстрикция. Данный защитный механизм позволяет сохранять циркуляцию крови для мозговой и сердечной деятельности.

Ярко проявляющаяся гиповолемия снижает сердечный выброс и таким образом уменьшает системное АД. При этом снижается кровоснабжение тканей и органов.

Артериальное давление нормализуется благодаря повышению венозного возврата, сократимости сердца и частоты его сокращений, а также повышения сопротивления сосудов вследствие увеличения секреции почками ренина и симпатического эффекта.

При легкой степени уменьшения ОЦК для приведения в норму АД достаточно активации симпатической нервной системы, сопровождающейся незначительной тахикардией.

При тяжелой гиповолемии вазоконстрикция более выражена благодаря влиянию гормона ангиотензина II и деятельности симпатической нервной системы. Этот гормон помогает поддерживать АД в лежачем положении, но при смене положения может появляться гипотония (проявляется головокружением).

Длящаяся при тяжелой гиповолемии потеря жидкости приводит к тяжелой гипотонии даже в лежачем положении. Возможно развитие шока.

Симптомы

Для гиповолемии характерно понижение АД и увеличение сердечного выброса.

Симптоматика каждого вида гиповолемии зависит от характера причины, вызвавшей это состояние.

При нормоцитемической гиповолемии симптомы проявляются в зависимости от объема потерянной крови:

• Гиповолемия легкой степени наблюдается при средней степени кровопотери (от 11 до 20 % ОЦК). При этом отмечается снижение артериального давления на 10 %, тахикардия в умеренной степени, незначительно учащенный пульс и дыхание. Кожа становится бледной, конечности холодеют, отмечается головокружение, ощущение слабости, сухости во рту и тошноты. Возможна заторможенная реакция, обморок и резкий упадок сил.
• Гиповолемия средней степени тяжести наблюдается при большой степени кровопотери (от 21 до 40 % ОЦК). Артериальное давление падает до 90 мм рт. ст., пульс учащается, дыхание аритмичное, поверхностное и учащенное. Отмечается наличие холодного липкого пота, цианотичность носогубного треугольника и губ, заостренность носа, прогрессирующая бледность, сонливость и зевота как признак недостатка кислорода. Может наблюдаться затемненность сознания, апатичность, повышенная жажда, возможна рвота, появление синюшной окраски кожи и уменьшение количества мочи.
• Гиповолемия тяжелой степени наблюдается при массивной кровопотере (до 70% ОЦК). Артериальное давление в этом случае не превышает 60 мм рт.ст., нитевидный пульс достигает 150 уд/мин., отмечается резкая тахикардия, полная апатия, спутанность или отсутствие сознания, и мертвенная бледность, анурия. Черты заостряются, глаза становятся тусклыми и западают, возможны судороги. Дыхание становится периодичным (тип Чейна-Стокса).

При потере более 70 % ОЦК механизмы компенсации не успевают включиться — такая кровопотеря чревата летальным исходом.

При шоке наблюдается нарушение дыхания, снижение АД и объема выделяемой мочи, мраморная окраска кожи и холодный пот, при торпидной фазе – тахикардия и затемненное сознание, при эректильной – беспокойство, но наличие перечисленных симптомов зависит от стадии шока.

При олигоцитемической гиповолемии наблюдаются признаки гипоксии, уменьшение кислородной емкости крови и нарушения органно-тканевого кровообращения.

К симптомам полицитемической гиповолемии относятся:

• повышение вязкости крови;
• диссеминированный микротромбоз;
• расстройства микрогемоциркуляции;
• симптомы патологии, вызвавшей данное состояние.

Диагностика

Диагностика гиповолемии основана на:

• изучении анамнеза;
• физикальных методах исследования.

Для подтверждения диагноза используют лабораторные методы (не информативны при наличии почечной недостаточности).

Лечение

Лечение гиповолемии заключается в восстановлении ОЦК, увеличении сердечного выброса и обеспечении доставки кислорода к тканям всех органов. Доминирующая роль отводится инфузионно-трансфузионной терапии, позволяющей максимально быстро добиться желаемого эффекта и предотвратить развитие гиповолемического шока.

В инфузионно-трансфузионной терапии используются:

• растворы декстранов (плазмозамещающие препараты);
• свежезамороженная плазма;
• сывороточный альбумин (белок, содержащийся в плазме);
• растворы кристаллоидов (физиологический раствор хлорида натрия, раствор Рингера).

Сочетание этих препаратов не всегда позволяет достичь желаемого клинического эффекта.

В тяжелых случаях применяются медикаменты, восстанавливающие сердечный выброс и устраняющие нарушения сосудистой регуляции.

Трансфузия свежезамороженной плазмы осуществляется по строгим показаниям (при тяжелых кровотечениях, гемофилии, тромбоцитопенической пурпуре), поскольку имеется риск иммунологической несовместимости и возможности заражения вирусным гепатитом, СПИДом и т.д.

Трансфузия плазмы требует:

• предварительного размораживания;
• проведения изосерологических проб;
• определения группы крови больного.

Внутривенное введение плазмозамещающих растворов позволяет начать безотлагательную терапию, поскольку растворы не нуждаются в серологических исследованиях. Кристаллоидные растворы целесообразны при оказании первой помощи.

Максимальный эффект достигается при введении количества, превышающего объем потерянной крови в три раза, но использование при терапии исключительно этих растворов повышает гипоксию и ишемию.

Коррекция гиповолемии осуществляется и препаратами, в основе которых находится гидроксиэтилкрахмал. Эти препараты:

• нормализуют регионарную гемодинамику и микроциркуляцию;
• улучшают доставку и потребление кислорода тканями и органами, а также реологические свойства крови;
• снижают вязкость плазмы и показатель гематокрита;
• не влияют на систему гемостаза.

Гиповолемия при потере жидкости лечится растворами электролитов и устранением причины обезвоживания.

Для устранения гиповолемии щитовидной железы используется йод и гормональные препараты.

Профилактика

Профилактика гиповолемии важна при проведении операций. Заключается в:

• предоперационной профилактике (дополнительная инфузия коллоидного или кристаллоидного раствора, предотвращающая потерю жидкости на начальном этапе операции);
• измерении любых кровопотерь при проводимых хирургических вмешательствах;
• инфузионной терапии, соответствующей по объему количеству потерянной крови.

Объём циркулирующей крови (ОЦК)

Кислородтранспортные возможности организма зависят от объёма крови и содержания в ней гемоглобина.

Объём циркулирующей крови в покое у молодых женщин составляет в среднем 4,3л, у мужчин-5,7л. При нагрузке ОЦК сначала увеличивается, а затем уменьшается на 0,2-0,3л из-за оттока части плазмы из расширенных капилляров в межклеточное пространство работающих мышц.При длительных упражнениях среднее значение ОЦК у женщин равно 4 л, у мужчин-5,2л. Тренировка выносливости ведёт к повышению ОЦК. При нагрузке максимальной аэробной мощности ОЦК у тренированных мужчин в среднем равен 6,42л

ОЦК и её составляющие: объём циркулирующей плазмы(ОЦП) и объём циркулирующих эритроцитов(ОЦЭ) повышаются при занятиях спортом. Увеличение ОЦК является специфическим эффектом тренировки выносливости. Его не наблюдается у представителей скоростно-силовых видов спорта. С учётом размеров(веса) тела разница между ОЦК у выносливых спортсменов, с одной стороны, и нетренированных людей и спортсменов, тренирующих другие физические качества, с другой, в среднем составляет более 20%. Если ОЦК у спортсмена, тренирующего выносливость, равна 6,4литра (95,4мл на 1кг веса тела), то у нетренированных она равна5,5 л (76,3мл/кг веса тела).

В таблице 9 приведены показатели ОЦК,ОЦЭ,ОЦП и количества гемоглобина на 1 кг веса тела у спортсменов с различной направленностью тренировочного процесса.

Таблица 9

Показатели ОЦК,ОЦЭ,ОЦП и количества гемоглобина у спортсменов с различной направленностью тренировочного процесса

Из таблицы 9 следует, что при увеличении ОЦК у выносливых спортсменов пропорционально увеличивается и общее количество эритроцитов и гемоглобина крови. Это значительно повышает общую кислородную ёмкость крови и способствует увеличению аэробной выносливости.

Благодаря увеличению ОЦК растёт центральный объём крови и венозный возврат к сердцу, что обеспечивает большой СО крови. Увеличивается кровенаполнение альвеолярных капилляров, что повышает диффузную способность лёгких. Увеличение ОЦК позволяет направлять большее количество крови в кожную сеть и таким образом увеличивает возможность организма для теплоотдачи во время длительной работы.

В период врабатывания АД,СО,СВ, АВР-О2 растут медленнее чем ЧСС. Причина этого- медленный рост(2-3мин) объёма циркулирующей крови вследствие медленного выхода крови из депо. Быстрый рост ОЦК может оказать травмирующую нагрузку на сосудистое русло.

Во время нагрузок большой аэробной мощности через сердце прокачивается большое количество крови с высокой скоростью. Излишек плазмы даёт резерв, позволяющий избежать гемоконцентрацию и увеличение вязкости. То есть у спортсменов увеличение ОЦК, обусловленое больше увеличением объёма плазмы, чем объёмом эритроцитов, приводит к снижению показателя гематокрита (вязкости крови) по сравнению с не спортсменами (42,8 против44,6).

Благодаря большому объёму плазмы уменьшается концентрация в крови продуктов тканевого обмена, например молочной кислоты. Поэтому концентрация лактата при анаэробной нагрузке растёт медленнее.

Механизм роста ОЦК состоит в следующем: рабочая гипертрофия мышц => возрастание запроса организма в белках => повышение продукции белка печенью => увеличивается выброс белков печенью в кровь => повышается колоидно- осматическое давление и вязкость крови => рост абсорбции воды из тканевой жидкости внутрь сосудов а также происходит задержка воды, поступающей в организм => увеличивается объём плазмы (основу плазмы составляют белки и вода) => рост ОЦК.

«Объём циркулирующей крови - доминирующий фактор хорошо уравновешенного кровообращения.» Уменьшение ОЦК, накопление крови в депо(в печени, в селезёнке, в сети воротной вены) сопровождается уменьшением объёма крови, которая прибывает к сердцу и которая выбрасывается каждой систолой. Внезапное уменьшение ОЦК ведёт за собой острую сердечную недостаточность. За уменьшением объёма крови, естественно, всегда следует серьёзная тканевая и клеточная гипоксия.

ОЦК (по отношению к весу тела) зависит от возраста: у детей до 1 года-11%, у взрослых-7%. На 1кг веса тела у детей 7-12 лет-70мл, у взрослых-50-60мл.

Материалы публикуются для ознакомления, и не являются предписанием к лечению! Рекомендуем обратиться к врачу-гематологу в вашем лечебном учреждении!

Гиповолемия - одно из опасных заболеваний кроветворной системы, которое может привести к смерти человека. Что такое синдром гиповолемии? Чем опасна болезнь и каковы ее разновидности? Рассмотрим причины, симптомы, виды гиповолемии, методы лечения.

Уменьшение объема циркуляции крови в гематологии носит название гиповолемия. При развитии данного заболевания происходит нарушение форменных элементов в плазме крови. В норме объем циркулирующей плазмы (ОЦП) в организме человека колеблется около 69 мл/кг у мужчин и 65 мл/кг у женщин. Гиповолемия относится к тяжелым состояниям, которые при несвоевременно оказанной медицинской помощи могут привести к смерти человека. Данное заболевание не является самостоятельным, а развивается как осложнение на фоне внутренних заболеваний. Именно поэтому после того как у человека появляются симптомы гиповолемии, важно установить этиологический фактор и только тогда предпринимать меры по лечению. При гиповолемии происходит неправильное распределение внутриклеточной жидкости, что и ведет к уменьшению циркуляции крови.

Гиповолемия — уменьшение объема циркуляции крови

Важно: Синдром гиповолемии может развиваться как при тяжелых патологиях внутренних органов, так и при менее опасных состояниях, поэтому важно установить причины гиповолемии и только потом проводить лечение.

Причины

Снижение объема циркулирующей крови может происходить по множественным причинам, но в основном такое состояние проявляется при следующих заболеваниях:

1. Обезвоживание организма.
2. Нарушения обменных процессов: сахарный диабет.
3. Болезни почек: гломерулонефрит, почечная недостаточность.
4. Травмы внутренних органов.
5. Осложнение после оперативных вмешательств.
6. Перитонит.
7. Внутренние кровотечения.
8. Болезни ЖКТ.
9. Эндокринные нарушения.
10. Патологии сердечно-сосудистой системы.

Предрасполагающими факторами к развитию гиповолемии считаются:

1. Недостаточное употребление воды.
2. Регулярные стрессы, депрессии.
3. Ожоги.
4. Переливание крови.
5. Многократная и обильная рвота.
6. Диарея.

Обезвоживание — одна из причин гиповолемии

Это далеко не все причины, которые могут спровоцировать развитие гиповолемии. В редких случаях пациентам выставляется диагноз гиповолемия щитовидной железы, при которой происходит не только уменьшение жидкости, но и снижается выработка гормонов. В основном такое состояние диагностируется крайнее редко и только после длительных кровопотерь.

Виды

В гематологии разделяют три основных вида гиповолемии, каждая из которых имеет свои особенности:

1. Нормоцитемическая — характеризуется снижением циркулирующей крови при стойком гематокрите. В основном причиной такого состояния считается острая кровопотеря, коллапс и другие тяжелые состояния, ведущие к уменьшению тока в венах и больших артериях.
2. Олигоцитемическая гиповолемия — снижение количества крови и форменных элементов с понижением гематокрита. Основной причиной развития данного состояния считается , которая развивается в результате дефицита эритроцитов или обширном гемолизе эритроцитов. Такое состояние характерно при полученных ожогах 1 или 2 степени.
3. Полицитемическая гиповолемия — вызывается снижением объема крови на фоне уменьшения количества плазмы.

Стадии болезни

Течение гиповолемии напрямую зависит от количества кровопотери, а также симптомов, с которыми больной обратился к врачам.

Различают три основных степени гиповолемии, каждая из которых имеет характерные признаки:

1. Легкая степень. Кровопотеря в среднем составляет не больше 15% от общей циркуляции крови. У больных отмечается снижение артериального давления, тахикардия, учащенный пульс и дыхание. Кожные покровы бледные, верхние и нижние конечности холодные, также присутствует повышенная сухость во рту, общая слабость.
2. Средняя степень. Потеря крови составляет до 40%. Состояние больного достаточно тяжелое, артериальное давление ниже 90 мм.рт.ст., учащенный пульс, тяжелое аритмичное дыхание, повышенная потливость, цианоз губ, бледность, повышенная сонливость, ощущение нехватки воздуха. В некоторых случаях может присутствовать рвота, обмороки, снижается количество мочи.
3. Тяжелая степень. Больной теряет до 70% общего объема крови, давление ниже 60 мм.рт.ст., пульс еле прослушивается, выраженная тахикардия, спутанность сознания, возможны судороги, дыхание жесткое. Такое состояние крайнее опасно для жизни человека, поскольку может привести к летальному исходу.

Как проявляется гиповолемия?

Клинические признаки гиповолемии достаточно выраженные и сопровождаются следующими симптомами:

1. Снижение диуреза.
2. Повышенная жажда.
3. Бледность кожных покровов.
4. Снижение температуры тела.
5. Увеличение частоты сердечных сокращений.
6. Снижение массы тела.
7. Сухость и шелушение кожи.
8. Отеки ног.
9. Повышенная усталость.
10. Снижение артериального давления.
11. Частые головные боли.
12. «Мушки» перед глазами.

Диагностика и лечение

При подозрении на гиповолемию, врач назначает ряд лабораторных исследований, которые позволяют определить количество эритроцитов и плазмы крови, также назначается анализ мочи. При снижении внеклеточной жидкости, анализ крови выполняется вместе с белковыми растворами, глюкозой, растворами электролитов. Результаты исследований позволяют создать полную картину болезни, определить стадию, вид, назначить соответствующее лечение.