Это состояние, при котором у женщины наблюдается преждевременный климакс. Яичники перестают выполнять свои функции, даже если ранее не наблюдалось никаких менструальных и репродуктивных нарушений. Довольно часто синдром истощения яичников сопровождается вегетососудистыми нарушениями, бесплодием, вторичной аменореей. Основу диагностики этого заболевания составляют данные медикаментозных и функциональных тестов, лапароскопической биопсии яичников, УЗИ, исследования уровня гормонов. При лечении используют витаминотерапию, ЗГТ и физиотерапию. Женщинам с диагнозом синдром истощения яичников для того чтобы забеременеть назначается ЭКО с использованием донорских ооцитов.
Что это такое?
Синдром истощения яичников характеризуется тем, что угасает репродуктивная и менструальная функция у женщин до 40 лет или еще в более в раннем возрасте. В связи с этим синдром истощения яичников называют еще ранней недостаточностью яичников, преждевременным климаксом или преждевременной менопаузой. Вполне нормально если менопауза наступает в возрасте 45-50 лет, но иногда симптомы могут начать проявляться раньше. Главное, на что нужно обратить внимание - у женщин, которые столкнулись с преждевременным климаксом к этому времени репродуктивная и менструальная функция были в норме. А вообще данная патология встречается в 1,6% женщин.
Так, истощение яичников провоцирует снижение количества фолликулов, они начинают развиваться медленнее, а это в свою очередь приводит к исчезновению у женщины овуляции. Также синдром преждевременного истощения яичников влияет на выработку женских гормонов - прогестерона и эстрогена.
Причины синдрома истощения яичников
Синдром истощения яичников по своему происхождению имеет две формы - первичную и вторичную. Первичная или идиопатическая форма заболевания не позволяет выявить точную причину его происхождения. В большинстве случаев это обусловлено тем, что был поврежден генетический материал. Такое заболевание пациентка может получить в наследство. Иногда свое влияние на организм матери имеют разного рода факторы, пациентка тогда находится еще в утробе. Риск возникновения синдрома истощения яичников увеличивается, если мама женщины в период беременности:
- перенесла такие заболевания, как паротит, краснуха, грипп;
- подвергалась радиоактивному излучению;
- принимала лекарства, которые могли повредить плод;
- контактировала с химическими веществами.
Вторичный синдром истощения яичников возникает вследствие резкого снижения активности фолликулов. Основными причинами этого могут быть:
- воздействие ядовитых химических веществ;
- голодание;
- воздействие вибрации;
- воздействие радиоактивного излучения;
- прием химиотерапевтических препаратов;
- многократная стимуляция овуляции (введение специальных стимулирующих препаратов в ходе ВРТ);
- резекция яичников при трубной беременности, апоплексии, кистах яичников.
Становится понятно, что каждой женщине может быть поставлен диагноз синдром истощения яичников, причины этому разные. Современная медицина предлагает три основных теории возникновения синдрома истощения яичников воздействие ятрогенных факторов, аутоиммунные расстройства и хромосомные аномалии. Именно на основе них проводят все исследования.
Симптомы синдрома истощения яичников
У женщин, у которых был диагностирован синдром истощения яичников, симптомы могут начать проявляться в возрасте 36-38 лет, но встречаются случаи, когда это происходило и в более раннем возрасте. Постепенно или внезапно у женщины начинает развиваться аменорея - отсутствие месячных, даже при предыдущем регулярном цикле. Кроме этого, имеет место олигоменорея, когда месячные возникают не чаще одного раза в 40 дней. Встречаются случаи, когда менструация бывает один раз на полгода. Прекращение менструаций сопровождается:
- ощущением жара (особенно это проявляется в первые месяцы, после остановки месячных);
- слабостью;
- потливостью;
- головной болью;
- быстрой утомляемостью;
- кардиалгиями;
- раздражительностью т.д.
Истощение яичников характеризуется еще подавленностью эмоционального состояния? снижение работоспособности, нарушение сна, плохое настроение и самочувствие. Гипоэстрогения провоцирует появление прогрессирующих атрофических изменений в гениталиях и молочной железе, урогенитальные расстройства, снижение плотности костной ткани (остеопороз) и тому подобное. Довольно часто у таких пациенток обнаруживают синдром сухого глаза. Такой симптом обусловлен тем, что истощение яичника затрагивают далеко не одну ткань и провоцирует подобные заболевания.
Диагностика синдрома истощенных яичников
Для подтверждения или опровержения диагноза «синдром истощения яичников» проводится тщательная диагностика, которая включает в себя различные методы. Каждый из них позволяет открыть ту или иную сторону заболевания, определить в каком состоянии находится пациентка, степень синдрома. Давайте рассмотрим наиболее эффективные методы диагностики синдрома истощения яичников:
- УЗИ органов малого таза. Проведение УЗИ позволяет увидеть уменьшение в размерах яичников и матки, мелкие фолликулы, которые входят в ткань яичников;
- Анализ менструальной функции. При этом учитываются длительность и регулярность менструального цикла, сроки наступления первой менструации, дата последней менструации и т.д.
- Данные анамнеза жизни пациентки. В ходе этого исследования врачи учитывают перенесенные заболевания, травмы, оперативные вмешательства, наследственность, условия труда, быта и т.д.
- Анализ акушерско-гинекологического анамнеза. Врачи проводят обследование с целью узнать количество родов, беременностей, перенесенные гинекологические заболевания и тому подобное.
- Лапароскопия. Проведение лапароскопии дает наибольше информации. Специальный аппарат, лапароскоп, позволяет увидеть насколько атрофирована ткань яичника, что для лечения такого заболевания, как синдром истощения яичников, играет очень важную роль. В ходе лапароскопии часто делают биопсию, благодаря которой можно рассмотреть ткань для исследования под микроскопом.
Также диагностика этого заболевания включает различного рода гормональные пробы, гистеросальпингографию, электроэнцефалограмму т.д.
Лечение синдрома истощения яичников
Если был поставлен диагноз синдром истощения яичников, лечение должно быть быстрым и оперативным. Дело в том, что истощение яичника - сложное расстройство, в результате которого нарушается менструальная функция (аменорея). Подобное нарушение может вызвать снижение репродуктивной способности и привести к бесплодию.
Лечение при этом заболевании направлено на коррекцию вегетативно-сосудистых состояний: общего самочувствия, сердечнососудистой патологии, остеопороза, урогенитальных нарушений.
Наилучший результат дает ЗГТ - терапия, которая призвана фармакологическим образом заменить утраченную гормональную функцию. Если пациентка молодая, ей могут назначить новинет, мерсилон, силест, марвелон, логест, регулон, в более зрелом возрасте - климонорм, оргаметрил, климен, фемостон. Эти препараты призваны восстановить фолликулярный состав в яичниках, они могут вводиться подкожно, внутримышечно или приниматься внутрь. Если пациентка жалуется на мочеполовые расстройства, то ей назначают местное введение эстрогенов, которые могут быть в форме мазей и свечей.
Также синдром истощения яичников лечится с помощью следующего:
- физиотерапевтические процедуры (электроаналгезия и электрофорез);
- массажи шейно-воротниковой зоны;
- иглоукалывание;
- витаминотерапия (прием витаминов С, Е, группы В);
- лечебная физкультура;
- прием успокоительных средств;
- водолечение (циркулярный душ и душ Шарко, углекислый, йодобромные, жемчужные, хвойные, радоновые ванны).
Своевременное и правильное лечение истощения яичников позволяет предупредить преждевременное старение женщины и подарить желанную беременность. Сегодня на данную тему написано немало работ, с которыми можно ознакомиться в Интернете по запросу «синдром преждевременного истощения яичников лечение».
Прогноз и профилактика синдрома истощения яичников
Пациентки с диагнозом синдром истощения яичников, у которых наблюдалась аменорея, в 5-10% случаев могут рассчитывать на беременность и спонтанное восстановление овуляции. В большинстве случаев назначается процедура ЭКО, а беременность ведется в специальных центрах репродуктивной медицины. Именно при этом заболевании очень важна профилактика, которая должна в себя включать выполнение всех рекомендаций врача, осторожное употребление гормональных препаратов, профилактика вирусных заболеваний и т.д.
Многие женщины, обратившись к гинекологу из-за неспособности длительное время зачать ребенка узнают, что у них диагностирован синдром истощения яичников. Некоторые паникуют, считая, что это приговор и детей у них не будет, но при правильной терапии надежда есть.
Синдром истощения яичников (СИЯ) - не отдельное заболевание, а объединение симптомов дисфункции женского организма. Установлено, что даже при нормальном функционировании репродуктивной системы пациентки в возрасте от 18 до 42 лет находятся в группе риска возникновения сия.
Заболевание по статистике затрагивает 7-15% женского населения. В гинекологическом справочнике синдром истощенных яичников имеет ряд других названий: преждевременное угасание функции яичников, обеднение фолликулярного аппарата яичников, ранний климакс, преждевременная менопауза. Международный код (МКБ) №10 Е28.
Не стоит думать, что патология касается только репродуктивной системы и чревато всего лишь отсутствием детей в будущем. При прогрессировании синдрома пациентка автоматически попадает в зону риска развития остеопороза, сахарного диабета 2 типа, высокого уровня холестерина и проблем с сердцем. Болезнь скажется и на внешнем виде: преждевременное старение организма, ухудшение внешнего вида (жирная кожа, тонкие волосы, лишний вес).
Патогенез
С чего связано снижение репродуктивной функции у таких молодых женщин? Пока не существует одной точной теории, объясняющей процесс преждевременного истощения яичников.
Выделены 2 группы причин, приводящие к патологическому процессу в яичниках.
- Ведущие факторы:
- хромосомные аномалии;
- гормональные изменения;
- наследственный фактор по женской линии. В подростковом возрасте у этих девочек наблюдается поздняя и нестабильная менструация, а на УЗИ можно диагностировать маленькие яичники, недоразвитие половых органов, незрелые фолликулы;
- дисбаланс работы аутоиммунной системы. В этом случае происходит выработка антител, которые разрушают клетки, тем самым обедняя ткани яичников;
- нарушения работы гипофиза и гипоталамуса;
- первичное поражение ЦНС.
- Второстепенные факторы:
- внутриутробное инфицирование плода;
- токсикоз или экстрагенитальная патология у беременной матери;
- инфекции: Streptococcus, корь, паротит, Staphylococcus, краснуха;
- гипотиреоз;
- гиперемия нервной системы;
- некачественное питание или голодание;
- недостаток питательных веществ;
- стресс, нервозность, депрессия;
- злоупотребление алкоголем, никотином, наркотиками,
- длительный прием гормоносодержащих препаратов;
- радиоактивное или химическое облучение.
Существует неподтвержденная теория, что овариальный запас уменьшается из-за психологического настроения женщины. Ппсихосоматика объясняется нежеланием женщины иметь детей из-за страхов (психологическое насилие, война, страх бедности и т.д.).
СИЯ - комплекс патологических симптомов и мультифакториальное заболевание. Точная причина возникновения не установлена, но определенное значение имеют генные факторы, а доминирующая роль принадлежит средовым факторам.
Клиническая картина
Как правило, заболевание развивается постепенно. Первоначально у женщины наблюдается аменорея или олигоменорея. После начинают мучить вторичные признаки: “приливы” жара к голове, слабость,усталость, головная боль, быстрая утомляемость, боль в сердце. Не стоит недооценивать проявления патологии!
Синдром раннего истощения яичников выявляется только при обращении к врачу.
Симптоматика СИЯ:
- повышенная потливость;
- нерегулярная менструация (функция яичников резко снижена и не происходит овуляция);
- избыток андрогенов. Высокий уровень “мужских гормонов” в организме, которые могут быть видны визуально: избыток волос на лице и теле, жирная кожа, акне.
- истончение или выпадение волос;
- избыточный вес;
- увеличение яичников;
- бесплодие;
- усталость, постоянная слабость;
- боль в нижней части живота;
- приливы (внезапный сильный жар во всем теле с обильным потоотделением);
- проблемы со сном;
- постоянная головная боль.
Если у женщины наблюдается несколько признаков недуга, то не стоит тянуть время и заниматься самолечением. Необходимо обратиться в клинику на консультацию, ведь только квалифицированный специалист сможет установить правильный диагноз.
Диагностика синдрома истощения яичников
Для точного определения патологии необходимо сначала обратиться к гинекологу. Врач в первую очередь соберет анамнез, выслушает жалобы, проведет физический осмотр на гинекологическом кресле (оценка размеров и состояния шейки матки, матки и яичников. При пальпации врач не всегда может точно установить изменения, поэтому назначается комплексное обследование:
- определение натощак уровня в крови прогестерона, пролактина, эстрадиола, ФСГ, ЛГ;
- гистеросальпиногография (помогает установить уменьшение размеров матки, яичников и эндометрия);
- УЗИ органов малого таза;
- лапароскопия.
Синдром преждевременного истощения яичников обязательно следует дифференцировать от заболеваний, имеющих схожую симптоматику. В некоторых случаях, при сомнениях в правильности диагноза, пациентке назначаются специфические гормональные пробы с эстрогенами и прогестероном.
Терапия
Лечение при диагнозе преждевременное истощение яичников назначает гинеколог-эндокринолог.У женщины происходит истощение фолликулярного аппарата яичников, следовательно, стимулирование функции яичников нецелесообразно.
Лечение в первую очередь должны быть направлено на гормональную коррекцию с помощью эстрогенов. Пациентке назначаются препараты, содержащие прогестерон и эстрадиол: Эстринорм, Дюфастон, Иноклим, Фемостон, Микрофоллин, Норколут, Анжелик, Прогинова, Дивина, Овариамин.
Курс лечения обычно составляет 2-4 недели. Но это не значит, что женщина полностью излечивается. Терапию проводят до возраста естественной менопаузы.
Индивидуально назначают перерывы, схемы препаратов и частоту повторных курсов.
Народная медицина
Лечение народными средствами при заболевании помогает только на ранней стадии развития дисфункции. Рекомендуемые сильные средства: отвар Матрены, сбор Отца Георгия, сбор матушки Серафимы, красная щетка, боровая матка. Травяные сборы принимать согласно инструкции после разрешения врача.
Пациентке может быть назначен восстановительный курс терапии: массаж, иглоукалывание, гирудотерапия, лечебная физкультура.
Многие рекомендуют гомеопатию. Среди БАДов особой популярностью пользуются Кудесан, Овариум Композитум.
- обязательно принимать по согласованию с врачом седативные, успокоительные и витаминные комплексы;
- ежегодно проводить обследование органов малого таза (УЗИ), сдавать хотя бы минимальные анализы;
- придерживаться принципов здорового питания и образа жизни;
- медикаменты принимать только после консультации гинеколога (это относится к гормонам, контрацептивам);
- профилактика и своевременное лечение вирусных инфекций;
- похудеть при избыточном весе и придерживаться диеты;
- посещение лечащего врача минимум раз в год.
Прогноз
Шанс на восстановление у женщины репродуктивной функции и менструального цикла минимальный. Проведенные терапевтические действия, направленные на стимуляцию функции яичников, как правило, считается неэффективными. В редких случаях (менее 5-8%) у пациенток после проведенного комплексного лечения и тщательного выполнения всех рекомендаций отмечается спонтанное восстановление овуляции и даже наступление естественной беременности.
Синдром раннего истощения яичников и беременность
Одним из признаков болезни является отсутствие зачатия в течение длительного времени. Иногда своевременное и грамотное лечение восстанавливает репродуктивную функцию женщины, что приводит к долгожданной беременности. Если проведение заместительной гормонотерапии не помогло восстановить репродуктивную функцию, пациентке могут рекомендовать воспользоваться .
Как показывает практика, женщинам с диагнозом синдром преждевременного истощения яичников рекомендуют процедуру ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение). При нескольких неудачных попытках применяется ЭКО с донорской яйцеклеткой (материал донора оплодотворяется со сперматозоидом, а полученный эмбрион переносят пациентке).
Женщина может выбрать донорский материал в клинике на платной основе или воспользоваться материалом близких людей (мать, сестра). Как правило, такой материал генетически более схож с пациенткой, что повышает успех процедуры и снижает психологический стресс для женщины. Согласитесь, вынашивать ребенка с яйцеклеткой сестры психологически намного комфортнее, чем с яйцеклеткой чужого человека. Тем более при таком донорстве снижен риск плохой генетической наследственности.
Видео: Синдром истощения яичников
Что такое Синдром истощения яичников
Синдром истощения яичников (СИЯ) - это патологический симптомокомплекс, включающий вторичную аменорею, бесплодие, вегетососудистые нарушения у женщин моложе 38 лет с нормальной менструальной и репродуктивной функцией в прошлом. Частота СИЯ в популяции составляет 1,5%, а в структуре вторичной аменореи - до 10%.
Что провоцирует Синдром истощения яичников
Ведущей причиной считают хромосомные аномалии и аутоиммунные расстройства, выражающиеся в малых врожденных яичниках с дефицитом фолликулярного аппарата, пре- и постпубертатной деструкции зародышевых клеток, первичном поражении ЦНС и гипоталамической области. СИЯ - генерализованный аутоиммунный диатез.
В возникновении СИЯ играет роль множество факторов, в анте и постнатальном периоде приводящих к повреждению и замещению гонад соединительной тканью. Вероятно, на фоне неполноценного генома любые экзогенные воздействия (радиация, различные лекарственные препараты, голодание, гипо- и авитаминоз, вирус гриппа и краснухи) могут способствовать развитию СИЯ. У большинства больных неблагоприятные факторы действовали в период внутриутробного развития (токсикозы беременных, экстрагенитальная патология у матери). Начало заболевания часто связано с тяжелыми стрессовыми ситуациями, инфекционными заболеваниями.
СИЯ имеет наследственный характер: у 46% больных родственницы отмечали нарушение менструальной функции - олигоменорею, ранний климакс.
Симптомы Синдрома истощения яичников
Больные с СИЯ правильного телосложения, удовлетворительного питания, обычно без ожирения. Началом заболевания считается аменорея или олигоменорея с последующей стойкой аменореей. В последующем появляются типичные для постменопаузы вегетососудистые проявления - «приливы жара», потливость, слабость, головные боли с нарушением трудоспособности. На фоне аменореи развиваются прогрессирующие атрофические процессы в молочных железах и половых органах.
Диагностика Синдрома истощения яичников
Диагностика основывается на данных анамнеза и клинической картине. Менархе своевременно, менструальная и репродуктивная функции не нарушаются в течение 10-20 лет.
Функция яичников характеризуется выраженной стойкой гипоэстрогенией: отрицательный симптом «зрачка», монофазная базальная температура, низкий КПИ - 0-10%. Гормональные исследования также свидетельствуют о резком снижении функции яичников: уровень простогландина Е2 практически соответствует содержанию этого гормона у молодых женщин после овариэктомии. Уровень гонадотропных гормонов - ФСГ и ЛГ резко повышен: ФСГ в 3 раза превышает овуляторный пик и в 15 раз базальный уровень у здоровых женщин того же возраста; уровень ЛГ приближается к овуляторному пику и в 4 раза превышает базальный уровень ЛГ у здоровых женщин. Уровень пролактина в 2 раза ниже, чем у здоровых женщин.
Гинекологическое и дополнительные методы исследования обнаруживают уменьшение матки и яичников. При УЗИ, помимо уменьшения матки, отмечается резкое истончение слизистой оболочки матки при измерении М-эха. При лапароскопии также отмечаются маленькие, «морщинистые» яичники желтоватого цвета, желтое тело отсутствует, фолликулы не просвечивают. Ценным диагностическим признаком является отсутствие фолликулярного аппарата, подтвержденное гистологическим исследованием биоптатов яичников.
С целью углубленного изучения функционального состояния яичников используют гормональные пробы. Введение прогестерона не приводит к менструальноподобной реакции, возможно, вследствие необратимых органических изменений в эндометрии.
Проба с эстрогенами и гестагенами (соответственно условного менструального цикла) вызывает менструальноподобную реакцию через 3-5 дней после завершения пробы и значительное улучшение общего состояния.
В первые годы заболевания функциональное состояние гипоталамо-гипофизарной системы не нарушается и есть закономерный ответ на стимуляцию РГЛГ и введение эстрогенов. Введение эстрогенов уменьшает секрецию гонадотропных гормонов, что свидетельствует о сохранности механизма обратной связи. Проба с РГЛГ подчеркивает сохранность резервных возможностей гипоталамо-гипофизарной системы у больных с СИЯ. Исходно высокий уровень ФСГ и ЛГ повышается в ответ на введение РГЛГ, но, несмотря на значительное повышение уровня гонадотропинов, «приливы жара» не учащаются.
Признаков органического поражения ЦНС обычно нет.
Лечение Синдрома истощения яичников
Лечение больных с СИЯ направлено на профилактику и терапию эстрогендефицитных состояний.
Больные могут иметь ребенка лишь путем вспомогательной репродукции - ЭКО с донорской яйцеклеткой. Стимуляция истощенного фолликулярного аппарата яичников нецелесообразна и небезразлична для здоровья женщины.
Больным с СИЯ показана заместительная гормонотерапия до возраста естественной менопаузы для предотвращения урогенитальных расстройств и поздних обменных нарушений на фоне хронического эстрогендефицитного состояния. С этой целью используют натуральные эстрогены: 17-эстрадиол, эстрадиол валерат, микронизированный эстрадиол; конъюгированные эстрогены: эстрон сульфат, эстрон пиперазина; эстриол и его дериват - эстриол сукцинат. К ним обязательно добавляют гестагены.
Для достижения полноценной пролиферации необходима общая доза эстрадиола валерата 80 мг, конъюгированных эстрогенов 60 мг, эстриола 120-150 мг. Эти дозы следует принимать в течение 14 дней.
Обязательно циклическое добавление гестагенов в течение 10-12 дней. С этой целью используют прогестерон (натуральный микронизированный - утрожестан) и синтетические гестагены. На фоне циклической гормонотерапии появляется менструальноподобная реакция и улучшается общее состояние: исчезают «приливы жара», повышается работоспособность. Лечение является также профилактикой остеопороза и преждевременного старения.
При парентеральном назначении эстрогенов их вводят внутримышечно, чрескожно (пластырь), применяют подкожные имплантанты, мази. Для лечения урогенитальных расстройств возможно вагинальное введение эстрогенов в виде мазей, свечей. Гестагены также можно назначать внутрь или вводить парентерально (внутримышечно, чрескожно, вагинально).
Для заместительной гормонотерапии можно использовать также фемостон, климен, дивину, клиогест и др.
К каким докторам следует обращаться если у Вас Синдром истощения яичников
Гинеколог
Акции и специальные предложения
Медицинские новости
20.02.2019
Главные детские специалисты фтизиатры посетили 72-ю школу Санкт-Петербурга для изучения причин, по которым 11 школьников почувствовали слабость и головокружения после постановки им в понедельник, 18 февраля, пробы на туберкулез
18.02.2019
В России, за последний месяц отмечается вспышка заболеваемости корью. Отмечается более чем трехкратный рост, относительно периода годичной давности. Совсем недавно очагом инфекции оказался московский хостел...
Медицинские статьи
Почти 5% всех злокачественных опухолей составляют саркомы. Они отличаются высокой агрессивностью, быстрым распространением гематогенным путем и склонностью к рецидивам после лечения. Некоторые саркомы развиваются годами, ничем себя не проявляя...
Вирусы не только витают в воздухе, но и могут попадать на поручни, сидения и другие поверхности, при этом сохраняя свою активность. Поэтому в поездках или общественных местах желательно не только исключить общение с окружающими людьми, но и избегать...
Вернуть хорошее зрение и навсегда распрощаться с очками и контактными линзами - мечта многих людей. Сейчас её можно сделать реальностью быстро и безопасно. Новые возможности лазерной коррекции зрения открывает полностью бесконтактная методика Фемто-ЛАСИК.
Косметические препараты, предназначенные ухаживать за нашей кожей и волосами, на самом деле могут оказаться не столь безопасными, как мы думаем
– преждевременное прекращение функции яичников у женщин младше 40 лет, ранее имевших нормальную менструальную и репродуктивную функцию. Синдром истощения яичников проявляется вторичной аменореей, бесплодием, вегетососудистыми нарушениями. Диагностика синдрома истощения яичников основывается на данных функциональных и медикаментозных тестов, исследования уровня гормонов, УЗИ, лапароскопической биопсии яичников. В лечении используется ЗГТ, физиотерапия, витаминотерапия. Для достижения беременности пациенткам с синдромом истощения яичников требуется проведение ЭКО с помощью донорских ооцитов.
Лечение синдрома истощения яичников
Терапия при синдроме истощения яичников направлена на коррекцию вегетативно-сосудистых и эстрогендефицитных состояний – общего самочувствия, урогенитальных нарушений, остеопороза, сердечнососудистой патологии. Наилучшие результаты достигаются при назначении ЗГТ в режиме
Синдром истощения яичников (СИЯ) в литературе представлен под названиями «преждевременный климакс», «преждевременная менопауза», «преждевременная недостаточность яичников».
Термины «преждевременный климакс», «преждевременная менопауза», безусловно, указывают на необратимость процесса, но использование их для характеристики патологического состояния у молодых женщин неоправданно.
Термин «преждевременная недостаточность яичников» указывает на патологический процесс в яичниках, но не раскрывает его сущность. Кроме того, указание на недостаточность функции любого органа всегда предполагает возможность компенсации ее при проведении патогенетической терапии. У больных с СИЯ терапия, направленная на стимуляцию функции яичников, как правило, неэффективна.
В.П.Сметник (1980) представляет анализ и критическую оценку несостоятельности этих терминов и предлагает свое название - «синдром истощения яичников».
Частота данного синдрома в популяции составляет 1,65%; является одной из форм преждевременной яичниковой недостаточности, суть которой в том, что нормально сформированные яичники прекращают свою функцию ранее обычного или ожидаемого времени менопаузы (до 49,1 года).
Синдром проявляется комплексом различных патологических симптомов, в числе которых аменорея, вегетососудистые изменения - «приливы», повышенная потливость, раздражительность, снижение трудоспособности и др. Все эти симптомы появляются у молодых женщин из-за преждевременного истощения яичников вследствие нарушения центральных механизмов регуляции физиологических функций женского организма.
Патогенез Синдрома Истощения Яичников.
Существует ряд теорий, объясняющих причины истощения яичников: пре- и постпубертатная деструкция зародышевых клеток яичников, хромосомные аномалии, аутоиммунные расстройства, деструктивные процессы, вызванные туберкулезом, и др. Однако они не раскрывают полностью патогенез данного синдрома. Считают, что он чаще развивается у больных с синдромом трех Х-хромосом.
Н.В.Свечникова и В.Ф.Саенко-Любарская (1959), М.Л. Крымская и соавт. (1965) первичным патогенетическим фактором данного синдрома считают поражение центральных звеньев репродуктивной системы с последующим вовлечением в процесс яичников. Такого же мнения придерживается и N.B. Schwarz (1974). Автор объясняет патогенез данного синдрома поражением яичников вследствие повышенной продукции гонадотропних гормонов, вызывающих преждевременную атрезию фолликулов.
D.M.Sykes и S.Ginsburg (1972), V.B.Manesh (1979) считают, что при данном синдроме происходит первичное поражение яичников. В.И.Бодяжина (1964), В.П.Сметник, З.П.Соколова (1979) и др. исследователи, основываясь на результатах изучения функционального состояния и резервных возможностей гипоталамо-гипофизарной системы у больных с СИЯ, соглашаются с этим утверждением. Авторы наблюдали стабильное сохранение функционального состояния гипоталамо-гипофизарной системы и объясняют данные своих исследований исходным уровнем гонадотропинов в ответ на введение экзогенного рилизинг-гормона. Следовательно, повышенная секреция гонадотропных гормонов у этих больных возникает вторично в ответ на резкое снижение гормональной функции яичников.
Причины первичного поражения яичников В.П.Сметник и Е.А.Кириллова (1986) связывают с наследственными факторами. На основании клинико-генетических исследований авторы указывают на роль генетических и средовых факторов в возникновении синдрома истощения яичников. Генеалогический анамнез у больных с СИЯ в 21,4% случаев оказался генетически более отягощенным (аменорея, олигоменорея, поздняя менархе, ранний климакс).
Наследственной причиной данного синдрома Е.А.Кириллова (1989) считает мутацию гена, причем механизм наследования различен в конкретных семьях. Автор отмечает, что наблюдается аутосомно-доминантный тип передачи патологического гена, а у 10-12% больных выявляются хромосомные аномалии в кариотипе.
В 16,4% случаев у больных отмечается нарушение менструальной функции, в ряде случаев аналогичные аномалии отмечены у родственниц (мать, сестра). Кроме того, у большинства из них (81%) были неблагоприятные факторы в периоде внутриутробного развития, в пре- и пубертатном периодах: гестозы, экстрагенитальная патология у матери, высокий инфекционный индекс в детстве.
Кроме того, авторы также не исключают развития данного синдрома под воздействием на зародышевые клетки различных повреждающих факторов в пре- и постпубертатном периоде, т.е. влияние средовых факторов. В.П.Сметник (1986) допускает, что на фоне неполноценного генома любые экзогенные воздействия (инфекция, интоксикация, стрессы и др.) могут способствовать атрезии фолликулярного аппарата яичников.
В качестве одной из причин Синдрома Истощения Яичников не исключается галактоземия (при наследственном нарушении обмена галактозы) вследствие прямого влияния галактазы на яичники или вследствие изменения углеводных частей ФСГ, ЛГ, когда они становятся неактивными.
Следовательно, СИЯ - мультифакторное заболевание, связанное с генными заболеваниями, гипоталамическими поражениями, с родовыми инфекциями, интоксикациями, стрессами, голоданием, радиацией и др.
В. П. Сметник (1980) представляет подробные данные 52 женщин, обследованных на предмет наличия синдрома истощения яичников. В обследовании этих больных применены следующие методы: краниография, ГСГ, ППГ, определение полового хроматина и кариоти-па, ФСГ, ЛГ, пролактина, эстрадиола и кортизола. В анамнезе у 65% женщин выявлены крайне тяжелые материально-бытовые условия (стрессы, голодание и др.), половина из них родились в годы войны. В детстве было много перенесенных инфекционных заболеваний: паротит, краснуха, хронический тонзиллит - в 4 раза чаще, чем в популяции; в период взрослой жизни - интоксикации, рентгеновское облучение, работа с токсическими веществами. У 80% больных был тяжелый преморбидный фон. У 28 женщин изучены и генеалогические данные. Оказалось, что у пробандов в 46,4% наблюдались различные нарушения менструальной функции. Среди родственников 1-й и 2-й степени родства, у 13,4% из них, было первичное бесплодие. У 21% больных заболевание началось с появления стойкой аменореи, у остальных - с гипоменструального синдрома длительностью от 0,5 до 5 лет с дальнейшей аменореей.
При обследовании больных выявлены гипотрофические изменения молочных желез, наружных половых органов; обменно-трофических изменений не отмечено. Содержание полового хроматина в ядрах клеток слизистой рта в среднем (19,3+1,0)%; аномалии ка-риотипа обнаружены только в 3,5% случаев, что позволяет исключить хромосомную аберрацию как причину преждевременного истощения яичников. По тестам функциональной диагностики получены свидетельства выраженной гипофункции яичников: симптом зрачка был отрицательным, базальная температура свидетельствовала о гипофункции яичников. Маточная форма аменореи была исключена.
При исследовании гормонов выявлено следующее: уровень эст-радиола в плазме крови составил (25,8+2,3) нг/мл (при норме от 40 до 300 нг/мл). Таким образом, эстрадиол практически не синтезируется в гонадах у этих женщин. Проба с прогестероном (гестагена-ми) оказалась отрицательной. Проба с дексаметазоном и ХГ показала резкое снижение кортизола с (53,7±4,1) до (2,2±0,7) нг/мл, что указывает на явное торможение системы АКТГ-кора надпочечников. На фоне введения ХГ стимуляция яичников не выявлена, автор отмечает даже снижение уровня эстрадиола. Проба с кломифе-ном (спустя 2-3 мес.) также была отрицательная, увеличение уровня эстрадиола и КПИ не отмечено. Уровень ФСГ был повышен в 10-15 раз, а ЛГ - в 4 раза. При введении ЛГ-РГ отмечено еще большое повышение ФСГ и ЛГ. После введения эстрадиола наблюдается снижение ФСГ. Повышение уровня гонадотропных гормонов и адекватная реакция их на введение ЛГ-РГ позволили полагать, что при СИЯ резервные способности гипоталамо-гипофизар-ной системы сохранены.
Рядом авторов высказывается мнение об участии в генезе данного синдрома аутоиммунных процессов. W.M.Hagne et al. (1987) при обследовании 70 женщин со вторичной аменореей в молодом возрасте у 4 из них выявили семейную тенденцию к ранней менопаузе, у 3 из 50 больных обнаружены антитела к яичниковой ткани, а у 24 - к другим тканям различных органов. M.D.Damewood et al. (1986) при этом синдроме у 14 больных из 27 выявили антиовариаль-ные антитела в клетках гранулезной оболочки и в ооцитах у 9 из 14 больных. При изучении клеточного иммунитета выявлено увеличение Т-клеток, особенно Т-хелперов, а количество Т-супрессоров и В-клеток не превышало показателей здоровых женщин. Уровни JgG, JgA и JgM не превышали таковых у здоровых. Выявлено также снижение активности ингибиции миграции лактофагов при использовании AT Haemaphiles influenzae, Candida albicans u vuridase (Mignot M.H. et al., 1989). У большинства больных обнаружены аутоиммунные феномены. С учетом того, что аутоиммунные заболевания могут длительное время не проявляться клиническими симптомами, авторы считают, что необходим дальнейший иммунологический конт-роль за женщинами с СИЯ. Следовательно, они не исключают иммунологический генез данного синдрома.
Клиника Синдрома Истощения Яичников.
Клиника СИЯ чаще проявляется в возрасте 37-38 лет и развивается в результате выключения половой железы на фоне неизмененной функции гипоталамо-гипофизарной системы с проявлением всех симптомов, характерных для дефицита эстрогенов (Сметник В.П., 1980). Характерным является аменорея либо олигоменорея с последующим стойким прекращением менструации. Вегетативная симптоматика («приливы» жара к голове) начинается через 1-2 мес. после прекращения менструации, затем присоединяются слабость, головные боли, быстрая утомляемость, боли в области сердца, снижение трудоспособности и др. симптомы вегетативных расстройств. Автор считает, что климактерический синдром возникает в результате выключения функции половых желез на фоне своеобразного диэнцефального синдрома и характеризуется многочисленными симптомами на фоне обменнотрофических нарушений. M.M.Alper et al. (1986) считают, что преждевременная менопауза при СИЯ может иметь циклический характер, т.е. у части больных может наступить беременность. Авторы отмечают, что у 6 больных, у которых после тяжелых заболеваний возник СИЯ, после заместительной терапии (эстрогены, прогестерон) наступила беременность. На основании этого высказывают предположение, что экзогенные эстрогены могут сенсибилизировать клетки гранулезы к воздействию ФСГ и индуцировать овуляцию.
В объективном статусе у больных с СИЯ выявляется следующее. Все они правильного телосложения, типичного женского фенотипа. Молочные железы обычные, выделения из сосков отсутствуют. При гинекологическом осмотре - наружные половые органы без особенностей, шейка и тело матки гипопластичны.
На ГСГ у подавляющего большинства больных отмечаются уменьшение размеров матки и резкое истончение ее слизистой оболочки; маточные трубы, как правило, проходимы.
На ППГ яичники значительно уменьшены в размерах, уплотнены, наружная структура сохранена, матка малых размеров.
При ультразвуковом исследовании:
- размеры матки небольшие (длина 25-30 мм, переднезадний размер уменьшен до 17-25 мм, поперечный - 20-25 мм). Размер матки почти соответствует II степени генитального инфантилизма, описанного М.А.Фуксом и соавт. (1987). Структура матки однородная, полость ее визуализируется в виде линейного эхосигнала. Яичники уменьшены в размерах: длина до 28 мм, ширина - 17-19 мм, толщина - 19 мм. Структура яичников гомогенная, умеренно гиперэхогенного характера, иногда в строме можно визуализировать мелкие, до 2-3 мм, жидкостные образования (фолликулы).
При лапароскопии:
- яичники уменьшенных размеров, желтоватого цвета. Корковый слой превращен в соединительную ткань, отмечается полное отсутствие фолликулов и желтого тела (Данченко ОВ., 1989). Автор при лапароскопии среди больных с эндокринным бесплодием в 14,9% случаев выявил СИЯ. Данный метод исследования для диагностики синдрома истощения яичников является ценным и объективным.
Гистологическое исследование биоптатов яичников:
- фолликулы не обнаруживаются, строма яичников местами фибротизирована, с единичными примордиальными фолликулами, или строма яичников с единичными белыми и фиброзными телами. Биопсия эндомет рия - стадия атрофии (Данченко О.В., 1989). Однако при введении эстроген-гестагенных препаратов появляется менструальноподоб-ная реакция, что указывает на сохранение чувствительности рецепторов эндометрия к половым гормонам.
Тесты функциональной диагностики:
- симптом «зрачка» всегда отрицательный; кариопикнотический индекс снижен Д° 0-5%, цервикальное число 1-0 баллов. Базальная температура монофазная.
Половой хроматин - N; кариотип был нарушен только у одной больной (Сметник В.П., 1980).
Гормональный статус. Уровень ФСГ повышен (в 3 раза превышает овуляторный и в 10-15 раз - базальный), в среднем (118,7± 7,4) мЕ/л; содержание ЛГ приближается к уровню его в период овуляторного пика [(51,8+2,3) мЕ/л]. Индекс ЛҐ/ФСГ 0,4:0,2. Секреция гонадотропных гормонов возрастает вторично в ответ на снижение гормональной функции яичников. Уровень эстрадиола в плазме резко снижен [(28,1+2,4) нг/мл], соответствует показателям после овариэктомии. Количество пролактина в крови несколько снижено.
Электроэнцефалографические исследования Н.М.Ткаченко, В.П.Сметник (1984) у ряда больных выявили нарушения, характерные для патологии гипоталамических структур. Они проявлялись функциональными сдвигами ЦНС, и авторы связывают их с активацией адренергических структур гипоталамуса. Необратимых деструктивных изменений обнаружено не было. После введения эстрогенов происходило полное восстановление электрической активности мозга, что указывало на избирательное действие половых стероидов на адренергические структуры ретикулярной формации ствола мозга. Стойкие сдвиги, характерные для электрофизиологической активности мозга, авторы связывают со значительным снижением уровня половых стероидов.
Гормональные пробы:
- Проба с прогестероном, Менструальноподобная реакция не наблюдается.
- Проба с эстрогенами или гестагенами (в циклическом режиме). У всех больных на фоне улучшения общего состояния возможно появление менструальноподобной реакции через 3-5 дней после отмены прогестерона, что подтверждает выраженность гипофункции яичников и сохранение функциональной активности эндометрия. Эти гормональные пробы направлены на выявление функциональной возможности гонад и реактивности эндометрия.
- Проба с дексаметазоном и ХГ. После введения дексаметазона отмечается резкое снижение уровня кортизола в крови с (53,7±4,1) по (2,2+0,7) нг/мл, что указывает на торможение деятельности системы АКТГ - кора надпочечников. При введении ХГ не выявляется активации функции яичников.
- Проба с кломифеном. Назначается по 100 мг в день в течение 5 дней. Эта проба обычно отрицательная, т.е. не происходит увеличения кариопикнотического индекса и повышения базальной температуры; феномен «зрачка» отрицательный; уровень эстрадиола до и после пробы не изменяется.
- Проба с эстрадиолом. Направлена на уточнение патогенетических механизмов нарушения секреции гонадотропных гормонов. После введения эстрадиола отмечено закономерное снижение уровня гонадотропинов, что свидетельствует о сохранности и функционировании механизмов обратной связи между гипоталамо-гипофи-зарными структурами и половыми стероидами (Сметник В.П., 1986).
- Проба с ЛГ-РГ. Положительная. Она направлена на выявление резервных возможностей гипоталамо-гипофизарной системы. При этом В.П. Сметник отметила увеличение исходно повышенных уровней ФСГ и ЛГ, что свидетельствует о сохранности резервных возможностей гипоталамо-гипофизарной системы.
С.Ю.Кузнецов (1995) изучал динамику некоторых показателей липидного спектра крови и плотности костной ткани. Выявлены существенные изменения липидного спектра крови при всех формах аменореи и в том числе при синдроме СИЯ, высокий уровень триг-лицеридов (ТГ), снижение плотности костей в точках 1/3 и 1/20 лучевой кости по сравнению с данными у здоровых женщин репродуктивного возраста соответственно на 9,8 и 25,3%, что указывает на преобладание у больных с СИЯ процессов резобции костной ткани. На основании результатов своих исследований авторы гипоэстроге-нию у больных с синдромом СИЯ объясняют обменно-эндокринными нарушениями, в том числе увеличением атерогенного потенциала крови. Высокое содержание антиатерогенных липопротеинов крови свидетельствует о высоком риске развития атеросклероза, сердечно-сосудистой патологии при данном синдроме. W.J.Jerber (1994) выявил однонаправленные изменения у больных с СИЯ, синдромом постовариэктомии и у женщин в период постменопаузы.
Остеопения у больных после овариэктомии значительно превышала таковую в периоде постменопаузы. Все эти изменения указывают на риск развития атеросклероза, ишемической болезни сердца и остеопороза. С.Ю.Кузнецов применил лечение СИЯ антеовином (6 мес.) и пресомином и отметил исчезновение симптомов, харак-терньгх для гипоэстрогении. Через 3 мес. после лечения пресомином наступило полное восстановление антиатерогенного потенциала крови. Процесс деминерализации костной ткани был остановлен Подобные результаты получены и W.J.Jerber, S.Polacios et al. (1994). На основании данных литературы и собственных исследований С.Ю.Кузнецов делает вывод о необходимости назначения молодым женщинам с длительным дефицитом эстрогенов заместительной гормональной терапии с целью профилактики у них развития атеросклероза и остеопороза.
В работах, выполненных в отделении эндокринологии НЦАГиП РАМН (Сметник В.П. и др., 2001), была установлена минеральная плотность костной ткани (МПКТ) у молодых женщин при различных формах аменореи и после овариэктомии. Состояние МПКТ бедренной кости и позвоночника при СИЯ было аналогично таковому у женщин после овариэктомии (более 2-5 лет) без применения ЗГТ.
Обобщая возможности диагностики СИЯ, можно выделить следующие методы: хорошо собранный анамнез; исследование уровня гипофизарных и яичниковых гормонов (ФСГ, ЛГ, эстрадиол); проведение гормональных проб, УЗИ, лапароскопии и биопсии гонад. Наиболее ценными для диагностики являются исследование гормонов и лапароскопия с биопсией яичников.
Дифференциальная диагностика.
Необходимо дифференцировать от синдрома резистентных яичников, опухоли гипофиза и других заболеваний.
- Для синдрома резистентных яичников характерны полное отсутствие вазомоторных симптомов, умеренная эстрогенная насыщенность, эпизодические самостоятельные менструации. При УЗИ и на ППГ: матка и яичники обычно нормальных размеров. Макро- и микроскопически яичники не изменены. Уровень гонадотропных гормонов несколько повышен. Имеется умеренная эстрогенная насыщенность. При введении больших доз гонадотропинов редко наблюдается активация функции яичников. При этой патологии сохраняется фолликулярный аппарат, поражаются цитоплазматические рецепторы, в связи с чем наступает нарушение менструальной функции.
- При гипогонадотропном гипогонадизме уровень гонадотропинов низкий, отсутствуют вазомоторные расстройства и признаки полового инфантилизма. Пробы на стимуляцию яичников с ХГ, кломифеном положительные. При лапароскопии: яичники небольшие, просвечивают фолликулы, наличие их подтверждается и гистологически.
- При опухоли гипофиза выявляются характерные данные при лучевых методах исследования (рентгенографии черепа, МРТ)> офтальмологических, неврологических и др.
- Туберкулез гениталий. Характерный анамнез, хроническое т чение воспалительного процесса, бесплодие. При этой патологии истощение яичников возможно при тяжелом процессе (пиоовария).
диагностические критерии | Синдром
резистентных яичников |
Дисгенезия гонад | |
1 | 2 | 3 | 4 |
Аменорея | Аменорея первичная или вторичная после регулярных менструальных циклов или редкие эпизодические менструации | Аменорея после периода регулярных менструаций и репродуктивного благополучия | Аменорея первичная или вторичная после нескольких нерегулярных менструаций |
«Приливы» | Могут быть
невыраженные «приливы» |
Выраженные «приливы», повышенная потливость, снижение трудоспособности. На фоне приема гормональных препаратов - исчезновение «приливов», улучшение состояния | «Приливов» нет или могут возникать после отмены гормонотерапии |
Сухость во влагалище | Непостоянно | Сухость во влагалище | Редко |
Проба с прогестероном | Положительная в 84% случаев | Отрицательная | Отрицательная |
Проба с пергоналом | Может быть положительная | Отрицательная | Отрицательная |
Проба на
циклическую гормонотерапию |
Положительная | Положительная | Положительная |
Фенотип | Женский | Женский | Недоразвитие вторичных признаков: их формирование отмечается на фоне приема циклической гормонотерапии |
Генотип | 46 XX | 46 XX | Мозаицизм
транслокации, моногенные |
Половой хроматин | В пределах нормы | В пределах нормы | Снижен |
Лечение.
С учетом истощения фолликулярного аппарата яичников нецелесообразно и небезразлично для больной проводить лечение, направленное на стимуляцию функции яичников. Эст-рогенные гормоны, повышая исходно высокий уровень гонадо-тропинов, могут способствовать активации гиперпластических процессов в органах-мишенях для гонадотропинов: молочные железы, мозговой слой надпочечников (Сметник В.П., 1980). Однако D.Kreiner et al. (1988) доказаны спонтанные и фармакологически вызванные ремиссии у этих больных. У 7 больных с недостаточностью яичников при продолжительности аменореи от 2 до 14 лет была вызвана овуляция, а у 3 из них наступила беременность. Больные получали в качестве заместительной терапии ми-кронизированный Э2 в возрастающих дозах с поддерживающими дозами прогестерона.
Заместительная гормонотерапия дает наилучшие результаты и является этиопатогенетической. Применяются фемостон, климо-норм, климен, оргаметрил, у молодых женщин - мерсилон, марве лон, новинет, регулон, логест, силест. В возрасте до 40 лет целесоо разно регулировать цикл, далее дозу препаратов можно уменьшит либо назначить фемостон, ливиал для лечения вегетососудистых расстройств, профилактики мочеполовых нарушений, раннего атеросклероза, ИБС, инсульта и остеопороза. Лечение следует провопить до возраста естественной менопаузы.
Данную терапию следует сочетать с общесоматическими и санаторно-курортными методами (ЛФК, иглотерапия, массаж воротниковой зоны, электрофорез по Щербаку, электроаналгезия, психотерапия, аутотренинг; водные процедуры - циркулярный душ и душ Шарко, йодобромные, углекислые, жемчужные, хвойные, радоновые ванны).
Витаминотерапия: витамины С, Е, группы В. Седативная терапия: грандаксин, новопассит, валериана, боярышник, пион.
Из негормональных препаратов с содержанием фитоэстрогенов - ременс, климактоплан, климадинон, альтера плюс.
Продукты, богатые фитоэстрогенами, - проросшие зерна пшеницы, ржи, рис, орехи, ягоды, соя, клевер красный, авраамово дерево, люцерна посевная, картофельный сок, шалфей, имбирь и др.
Рациональное ведение больных ведет к нормализации качества жизни. Восстановление репродукции возможно при применении ЭКО с использованием донорских ооцитов.