Ингибиторы фосфодиэстеразы препараты. Ингибиторы фосфодиэстеразы

Половое бессилие поражает все больше мужчин – особенно это касается жителей мегаполисов. Помогают справиться с проблемой ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа. Препараты, представленные на отечественном рынке, пользуются большим спросом.

Что представляют собой ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа?

Сексуальная жизнь – важный аспект взаимоотношений между мужчиной и женщиной. Нарушение становится проблемой, причем в последнее время даже в сравнительно молодом возрасте. На помощь приходят селективные ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа. Это , блокирующие выработку соответствующего фермента.

Выбор медикаментов этой группы достаточно широкий, но общее действие, которое оказывают ингибиторы фосфодиэстеразы – и . Но только при наличии сексуального возбуждения. Говоря проще – эффект от будет лишь тогда, когда партнерша вызывает желание. Это не . Терапия такими препаратами ее решает в корне, а лишь воздействует симптоматически.

Механизм действия

Каждый мужчина под себя выбирает способы повышения потенции и возвращения мужской силы. Одними из самых эффективных на сегодняшний день считаются ингибиторы фосфодиэстеразы, механизм действия которых направлен на блокировку фермента фосфодиэстеразы 5-го типа. Благодаря такому воздействию увеличивается количество другого фермента, способствующего расслаблению гладкой мускулатуры артерий полового члена.

Пещеристые тела пениса наполняются кровью, и возникает эрекция.

После семяизвержения все возвращается к «отправной точке». В зависимости от выбранного препарата, время воздействия может варьироваться. Но по его окончанию симптом возвращается.

Следовательно, для следующих сексуальных подвигов необходимо принять новую дозу. Как «скорая помощь» или «агент быстрого реагирования», такие препараты вполне приемлемы. Но для устранения причины явления нужно использовать комплексную терапию, направленную на лечение основного недуга.

Лучшие препараты для мужчин

Поскольку речь идет о представителях сильного пола, которые не любят в принципе, а уж тем более лечащих половые дисфункции, то лекарства для единовременного использования подходят им как нельзя лучше. Итак, представляем вашему вниманию лучшие ингибиторы фосфодиэстеразы. Классификация по действующему веществу.

Рабочее вещество – силденафил.

Показания к применению:

• эректильная дисфункция (полная или частичная);
• ослабление эрекции, что приводит к невозможности совершения полноценного ;
• , происходящее еще до контакта или на первых минутах.

Принимать нужно в тщательно подобранной дозировке, что может сделать только специалист.

Нужно выпить одну или рассосать под языком одно драже (если это серия Софт) за 25-30 минут до предполагаемой сексуальной активности. Эффект сохраняется на протяжении от 4 до 6 часов в зависимости от первоначального показания, индивидуальных особенностей и дозы препарата.

Имеется целый рад противопоказний:

• серьезные патологии сердечно-сосудистой системы, вызывающие стойкое нарушение сердечного ритма;
• глазные патологии, при которых происходят необратимые процессы в сетчатке;
• почечные и печеночные патологии;
• во время обострения язвенных и эрозивных заболеваний органов желудочно-кишечного тракта;

Суточная доза не должна превышать 100 мг, а для пожилых мужчин – 50 мг.

Среди побочных эффектов особенно часто отмечается утрата цветового восприятия (восстанавливается после того, как медикамент перестает действовать).

Максигра

Синтетический ингибитор фосфодиэстеразы 5 типа польского производства, более доступен по цене, имеет высокую эффективность, может приниматься с 20 лет и до преклонного возраста, как указано в инструкции по применению.

Противопоказания аналогичны предыдущему , так как основным компонентом является силденафил. Однако благодаря дополнительным составляющим его агрессивное действие менее выражено. В любом случае следует проявлять осторожность (консультация доктора обязательна).

Принимается таблетка за час до «романтического свидания» (лучше всего на голодный желудок), действие продолжается на протяжении 12 часов. Вследствие приема улучшается качество полового акта, наблюдается более крепкая эрекция и полноценное семяизвержение.

Лекарство не оказывает влияния на фертильсноть, поэтому при планировании беременности особых указаний на счет его приема нет. Не рекомендуется совмещать с (особенно при проблемах с сердцем).

Сиалил

Действующее вещество – . Помогает мужчине усилить эрекцию и повысить качество и продолжительность полового акта.

Время действия – до 36 часов. Это самый длительный период поддержания эрекции для такого рода средств.

Принимать нужно лекарство за 15 минут до секса. Рекомендуемая доза начинается от 10 до 20 мг. Дополнительно средство выпускается в серии Софт, в виде драже с фруктовым вкусом, которые нужно рассасывать под языком. Особенность этих сладких пилюль в том, что действуют они быстрее традиционных, что непременно нужно учитывать.

• учащения сердечного ритма;
• повышения артериального давления;
• тошноты и рвоты;
• нарушения стула.

Противопоказания стандартные, однако отмечается, что мужчинам после перенесенных инсультов и инфарктов разрешен прием минимальной дозы, но не ранее чем через полгода после лечения.

Основной компонент – варденафил. Используется в лечении эректильной дисфункции, для повышения потенции, улучшения качества и продолжительности полового акта, усиления ощущений во время оргазма.

Выпускается в дозировке по 5, 10, 20 и 40 мг действующего вещества в таблетке. Есть серия Софт – драже для рассасывания под языком. Они имеют приятный фруктовый вкус и действуют быстрее привычной таблетированной формы. К тому же их можно совмещать с небольшим количеством алкоголя и жирной пищи, что противопоказано при использовании стандартной формы.

Прием классический – за 15-30 минут до сексуальной активности. Действие сохраняется на протяжении 4-6 часов, в зависимости от дозы и особенностей организма, а также степени нарушений половой функции.

Противопоказания:

• индивидуальная непереносимость компонентов препарата;
• одновременный прием с гипотензивными средствами сильного действия;
• пониженное артериальное давление;
• возраст до 20 лет.

Людям с нарушениями функций почек, печени, а также мужчинам старше 65 лет следует ограничиться дозировкой в 5 мг (не чаще чем раз в сутки).

Зидена

Синтетическим ингибитором фосфодиэстеразы 5 типа выступает уденафил. Препарат показан для лечения расстройств сексуальных функций у мужчин разных возрастов.

Эффективная дозировка – 1 таблетка (100 мг) за 30-60 минут до соития. поддерживается на протяжении 4-6 часов, в зависимости от первоначальной симптоматики.

Противопоказания:

• юношеский возраст (до 18 лет);
• гиперчувствительность к составу препарата;
• одновременный прием с лекарствами, содержащими нитраты, или донаторами азота.

С большой осторожностью и после консультации врача можно применять мужчинам в таких ситуациях:

• гипотония или неконтролируемая гипертензия;
• глазные заболевания с дегенеративными явлениями в сетчатке;
• после шунтирования, инсульта или инфаркта (ранее, чем через полгода);
• тяжелая форма печеночной или почечной недостаточности;
• заболевания крови, особенно при повышенном протромбиновом индексе (чрезмерная свертываемость);
• сердечно-сосудистые патологии, при которых противопоказаны усиленные физические нагрузки.

Ma сегодняшний день эректильная дисфункция (ЭД) является весьма распространенным состоянием, которое характеризуется неспособностью мужчины достигать и поддерживать эрекцию, достаточную для удовлетворения сексуальной активности . По данным исследования MMAS (Massachusetts Mate Aging Study - Массачусетское исследование по изучению вопросов старения мужчин), у 52 % мужчин старше 40 лет развивается ЭД различной степени выраженности, причем с возрастом распространенность этой патологии увеличивается и достигает 67 % к 70 годам . Данные, полученные в крупном многоцентровом исследовании, включавшем анкетирование 16 370 мужчин из 29 стран мира (The Global Study of Sexual Attitudes and Behaviors), свидетельствуют о том, что среди мужчин старше 40 лет (средний возраст анкетируемых 55 лет) ЭД встречается в среднем с частотой 10 %, с колебаниями 8-22 % в зависимости от региона .

Несмотря на то что к концу 1990-х гг. было предложено большое количество методов терапии ЭД, появление на фармацевтическом рынке в 1998 г. препарата силденафил (Pfizer), первого представителя нового класса лекарственных средств - ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа (ИФДЭ5), стало революционным достижением в фармакотерапии ЭД. Успех силденафила, а затем и других ИФДЭ5 связан с рядом преимуществ, выгодно отличающих эту группу препаратов от других групп лекарственных средств, используемых для терапии ЭД: высокой эффективностью, достигающей 80-90 %, хорошей переносимостю, "физиоло-гичностью" действия, удобством применения, относительно невысокой ценой и др. В 2002-2003 гг. было зарегистрировано два новых препарата, относящихся к группе ИФДЭ5 - тадала-фил (Сиалис, Eli Lilly) и варденафил (Левитра, Bayer). С этого момента перед врачами и пациентами встал вопрос о выборе оптимального препарата для терапии ЭД. В первую очередь проблема выбора обусловлена тем, что все три представителя этой группы лекарственных средств имеют одинаковый механизм действия и практически одинаковую стоимость. Кроме того, к настоящему времени не проведено клинических исследований, которые бы выявили значительные различия в эффективности или безопасности этих препаратов .

Традиционно при выборе того или иного лекарственного средства принято ориентироваться на следующие характеристики: фармакодинамику (ФД), фармакокинетику (ФК), лекарственные взаимодействия, клиническую эффективность, безопасность, комплаентность, стоимость, лекарственную форму (табл 1).

Таблица 1. Сравнительная характеристика основных параметров ИФДЭ5

Параметр	Силденафил	Тадалафил	Варденафил
Клиническая эффективность	Не установлено достоверных различий в сравнительных клинических исследованиях
Стоимость (эквивалентных доз)
Безопасность	Нарушение цветового зрения		Нет типичных нежелательных реакций
ФД (активность в отношении ФДЭ5 in vitro)	Наименьшая	Выше чем у силденафила, но ниже чем у варденафила	Наибольшая
	Взаимодействие с пищей	Длительный период полувыведения	Быстрое достижение пиковой концентрации
Предпочтение пациентов, %

Сравнительные эффективность и безопасность ИФДЭ5

В настоящее время наибольшее значение при выборе терапевтического вмешательства имеют данные сравнительных рандомизированных исследований, систематических обзоров и мета-анализов - основных инструментов доказательной медицины. За относительно небольшой период присутствия ИФДЭ5 на рынке уже проведено большое количество клинических исследований, направленных на изучение их эффективности и безопасности. Принимая во внимание, что эффективность силденафила, вардена-

фила и тадалафила по сравнению с плацебо ни у кого не вызывает сомнений, позволим себе не приводить результаты этих исследований. Для получения более детальной информации можно рекомендовать ознакомиться с существующими систематическими обзорами и мета-анализами рандомизированных конролируемых исследований силденафила, тадалафила и варденафила . Однако даже качественные исследования или мета-анализы, сравнивающие отдельные препараты с плацебо, не могут определить, какой из существующих на рынке препаратов наиболее эффективен и безопасен. Ответить на этот вопрос могут только результаты прямого сравнения этих препаратов. В настоящее время существует 5 подобных исследований (табл. 2).

Таблица 2. Сравнительные исследования ИФДЭ5

	Сравниваемые препараты	Дизайн исследования		Основные результаты
Govier F. , 2003	Силденафил 50 мг, тадалафил 20 мг			73 % пациентов отдали предпочтение тадалафилу, 27 % - силденафилу (р < 0,001)
von Keitz А., 2004	Силденафил 50 мг, тадалафил 20 мг	Многоцентровое двойное слепое рандомизированное перекрестное		66,3 % пациентов отдали предпочтение тадалафилу, 33,7 % -силденафилу (р < 0,001)
	Силденафил 50-100 мг, тадалафил 10-20 мг, варданафил 10-20 мг, плацебо	Сравнительное рандомизированное многоцентровое плацебо-контролируемое с перекрестным дизайном		18 % пациентов предпочли Силденафил в дозе 100 мг (группа 1), 40 % - тадалафил в дозе 20 мг (группа 2) и 43 % - варденафил в дозе 20 мг (группа 3). Соответственно 34 % пациентов предпочли Силденафил 50 мг (группа 4), 19% -тадалафил 10 мг (группа 5) и 47 % - варданафил 10 мг (группа 6). Различия между группами 1 и 2, 1 и 3, 5 и 6 статистически достоверны
Porst H., 2004(1)	Силденафил, тадалафил			45 % пациентов отдали предпочтение тадалафилу, 30 % -варденафилу, 13 % - силденафилу, 12 % - ни одному из препаратов. Статистический анализ не проводился
Porst H., 2004 (2)	Силденафил, тадалафил, варденафил	Сравнительное нерандомизированное		66 % пациентов отдали предпочтение тадалафилу, 21 % -силденафилу, 13 % - ни одному из препаратов. Статистический анализ не проводился

В исследовании Sommer F. (2003) пациенты, ранее не получавшие лечение ИФДЭ5, после 4-недельного периода отмывки случайным образом распределялись в одну из групп: Силденафил 50 или 100 мг, варденафил 10 или 20 мг, тадалафил 10 или 20 мг, плацебо. После 6 недель терапии одним препаратом пациенты переводились на другой режим лечения в соответствии с протоколом исследования (перекрестный дизайн). Для оценки эффективности была использована шкала International Index of Erectile Function - Международный индекс эректильной функции (IIEF). Первичными критериями эффективности в исследовании являлись так называемые вопрос 3 шкалы IIEF (способность к вагинальной пенетрации) и вопрос 4 (способность поддержания эрекции). Установлено, что все препараты улучшают эректильную функцию по сравнению с плацебо, однако достоверных различий между ними найдено не было. В то же время анализ предпочтений пациентов показал, что при сравнении препаратов в максимальных дозах 18 % исследуемых предпочли Силденафил в дозе 100 мг (группа 1), 40 % - тадалафил в дозе 20 мг (группа 2) и 43 % - варденафил в дозе 20 мг (группа 3). Соответственно 34 % пациентов предпочли силденафил в дозе 50 мг (группа 4), 19 % - тадалафил в дозе 10 мг (группа 5) и 47 % - варденафил в дозе 10 мг (группа 6). Различия между группами 1 и 2,1 и 3, 5 и 6 - были статистически значимы.

Исследование Govier F (2003) также было посвящено изучению предпочтений пациентов в отношении ИФДЭ5, в нем сравнивали Силденафил в дозе 50 мг и тадалафил в дозе 20 мг. В исследование были включены 215 пациентов, каждый из которых в течение 4 недель принимал Силденафил или тадалафил с последующим переводом на 4-недельную терапию другим препаратом. Оказалось, что 73 % мужчин отдали предпочтение тадалафилу, а 27 % - силденафилу (р < 0,001). В аналогичном исследовании von Keitz A. (2004) участвовали 265 пациентов, из числа которых 66,3 % отдали предпочтение тадалафилу, а 33,7 % силденафилу (р < 0,001). Результаты двух исследований Porst H. (2004) крайне сложно интерпретировать из-за достаточно низкого качества дизайна (открытые нерандомизированные), отсутствия статистического анализа, небольшой выборки пациентов.

Кроме вышеперечисленных работ, для сравнительной оценки ИФДЭ5 можно использовать результаты исследований, в которых один из ИФДЭ5 назначается пациентам с предшествующей неэффективностью терапии ЭД другим препаратом этой группы. Например, представляют интерес данные, полученные в ходе исследования PROVEN (Patient Response with Vardenafil in Sildenafil Nonresponders) . В рамках этого многоцентрового двойного слепого исследования 463 мужчины с умеренной и тяжелой ЭД, ранее безуспешно лечившиеся силдена-филом, принимали плацебо или варденафил в дозе 10 мг в течение 4 недель. Пациентам предоставлялась возможность продолжать прием препарата в дозе 10 мг либо титровать ее до 5 мг или 20 мг. Через 12 недель лечения прием варденафила приводил к статистически достоверному улучшению ключевых показателей эректильной функции, в частности к 4-кратному увеличению частоты успешных половых актов по сравнению с исходной.

Подобное открытое рандомизированное многоцентровое исследование с перекрестным дизайном выполнено и для оценки эффективности тадалафила у пациентов с предшествующим неэффективным лечением силденафи-лом . Установлено, что пациенты достоверно чаще выбирали для продолжения терапии тадалафил (90,5 %), чем силденафил (9,5 %).

Частота и спектр нежелательных лекарственных реакций (НЛР) является не менее важным критерием выбора любого вида фармакотерапии, чем показатели эффективности. Это положение в полной мере касается и использования ИФДЭ5. В целом препараты, относящиеся к группе ИФДЭ5, являются достаточно безопасными и обладают хорошей переносимостью. В то же время существуют индивидуальные различия в развитии НЛР на отдельные препараты (табл. 3). В настоящее время невозможно провести статистическое сравнение частоты развития НЛР при использовании тех или иных представителей группы ИФДЭ5. Отличия, которые можно обнаружить при объединении данных нескольких исследований, имеют, прежде всего, качественный, а не количественный характер (табл. 3).

Таблица 3, Наиболее распространенные НЛР, возникающие при приеме ИФДЭ5, %

	Силденафил (25-100 мг)	Тадалафил (2,5-20 мг)	Варденафил (5-20 мг)
Головная боль
Диспепсия
Ринит, заложенность носа
Головокружение
Нарушения цветового восприятия
Боль в спине

Таким образом, результаты существующих на сегодняшний день клинических исследовании, сравнивающих различные препараты группы ИФДЭ5, не позволяют выявить явных преимуществ одного из них по эффективности и безопасности. В то же время эти исследования демонстрируют более высокую комплаентность (приверженность лечению) пациентов к новым ИФДЭ5 - варденафилу и тадалафилу - по сравнению с силденафи-лом. Также было отмечено, что при использовании ИФДЭ5 в средних терапевтических дозировках (50, 10 и 10 мг соответственно для силденафила, варденафила и тадалафила) пациенты достоверно чаще отдают предпочтение варденафилу.

Сравнительные фармакодинамика и фармакокинетика ИФДЭ5

В связи с тем что в клинических исследованиях не было получено убедительных данных о преимуществе того или иного препарата, особенности ФК и ФД ИФДЭ5 становятся важнейшим критерием при выборе терапии. Основной фармакодинамический эффект ИФДЭ5 - обратимое ингибиро-вание фермента ФДЭ5 человека. Чем сильнее связь препарата и фермента (аффинность), тем значительнее ингибируется ФДЭ5. Степень воздействия препарата на ФДЭ5 in vitro оценивают с помощью величины ICso - концентрации препарата, позволяющей ингибировать 50 % активности ФДЭ5. Соответственно чем меньше 1С5о, тем выше способность препарата ингибировать ФДЭ5.

При сравнении фармакодинамических параметров оказалось, что наибольшей активностью in vitro и избирательностью влияния на ФДЭ5 обладает варденафил. Как было показано в исследованиях in vitro, варденафил в отношении влияния на ФДЭ5 активнее силденафила в 9,4-67,9 раз (табл. 4).

Таблица 4. Сравнительная активность ИФДЭ5 in vitro

Исследование				Относительная активность (по отношению к силденафилу)
	силденафил	тадалафил	варденафил	силденафил	тадалафил	варденафил
SaenzdeTejadal.

При сравнении ФД существующих ИФДЭ5 крайне важно учитывать не только активность того или иного препарата в отношении ФДЭ5, но и их селективность к другим изоферментам ФДЭ. Фосфодиэстеразы относятся к суперсемейству металлофосфогидролаз, которые специфически расщепляют остаток 3",5"-циклического фосфата цАМФ и/или цГМФ, переводя его в соответствующий 5"-нуклеотид. ФДЭ участвуют в регуляции внутриклеточного соотношения цАМФ и цГМФ. В настоящее время описано 11 типов изоферментов ФДЭ, которые, в свою очередь, подразделяются на 21 подтип. Изоферменты ФДЭ играют важную роль в сокращении гладкой и поперечнополосатой мускулатуры, регулировании тонуса сосудов, функции эндокринных и других органов (табл. 5).

Таблица 5. Тканевое и органное распределение фосфодиэстераз и их функции

Изофермент ФДЭ (субстрат)	Тканевое распределение	Функциональная роль субстрата
ФДЭ1 (цАМФ, цГМФ)	Головной мозг; миоциты сердца, сосудов, внутренних органов, скелетной мускулатуры; печень	Расслабление мышц, вкусовые ощущения, обоняние
ФДЭ2 (цАМФ, цГМФ)	Кора надпочечников, пещеристые тела; миоциты сердца, внутренних органов, скелетной мускулатуры; головной мозг	Обоняние, продукция гормонов коры надпочечников
ФДЭЗ (цАМФ, цГМФ)	Пещеристые тела; миоциты сердца, внутренних органов; тромбоциты, печень, жировая ткань, почки	Сокращение кардиомиоцитов, секреция инсулина, регуляция жирового обмена, агрегация тромбоцитов
ФДЭ4 (цАМФ, цГМФ)	Головной мозг, яички, щитовидная железа, легкие, тучные клетки; миоциты сосудов, внутренних органов, скелетной мускулатуры	Воспаление, гладкомышечный тонус, развитие депрессии, секреция гормонов щитовидной железы, репродуктивная функция
ФДЭ5 (цГМФ)	Пещеристые тела; миоциты сосудов, внутренних органов; тромбоциты	Эрекция, гладкомышечный тонус, агрегация тромбоцитов
ФДЭ6 (цГМФ)	Сетчатка (палочки, колбочки)	Передача сигнала в органе зрения
ФДЭ7 (цАМФ)	Миоциты сердца, скелетной мускулатуры; лимфоциты	Активация Т-клеток, сокращение скелетных мышц, метаболизм
ФДЭ8 (цАМФ)	Многие органы и ткани, яичник, яички, толстый кишечник	Активация Т-клеток
ФДЭ9 (цГМФ)	Многие органы и ткани, селезенка, тонкий кишечник, головной мозг	Неизвестна
ФДЭ10(цАМФ, цГМФ)	Головной мозг, яички, щитовидная железа	Передача сигнала в дофаминергических волокнах
ФДЭ1 1 (цАМФ, цГМФ)	Миоциты сосудов, внутренних органов, сердца, скелетной мускулатуры; пещеристые тела, предстательная железа, яички, печень, почки	Неизвестна

Очевидно, что активность ИФДЭ5 в отношении этого изофермента определяет основной фармакологический эффект препарата - расслабление гладкой мускулатуры сосудов пещеристого тела, в то время как его активность в отношении других изоферментов - ФДЭ1-ФДЭ4 и ФДЭ6-ФДЭ11 - будет определять спектр и выраженность НЛР, а также переносимость. Для количественной оценки используют понятие селективности - отношение 1С50 для ФДЭ 1-4, 6-11 к 1С 50 для ФДЭ5.

В силу высокой селективности и обратимости действия ИФДЭ5 их применение не сопровождается серьезными и клинически значимыми НЛР. Однако, назначая тот или иной препарат, нельзя не учитывать возможности угнетения других изоферментов, помимо ФДЭ5. Как следует из рис. 1, тадалафил и варденафил обладают более высокой селективностью, чем силденафил. Причем из-за сходства молекул силденафила и варденафила имеется сходство и в их селективности по отношению к различным изоферментам ФДЭ. Варденафил в меньшей степени, чем другие ИФДЭ5, блокирует ФДЭ2, ФДЭЗ, ФДЭ4, ФДЭ7, ФДЭ8, ФДЭ 10 и ФДЭ11, а тадалафил - ФДЭ1, ФДЭ6 и ФДЭ9.

Рис. 1. Относительная селективность ФДЭ5 in vitro

Примечание. На осях отложены значения Log10 селективности ИФДЭ5. Соответственно чем дальше от центра графика находится значение селективности, тем меньшее влияние оказывает препарат на другие изоферменты ФДЭ.

Изучение фармакологии ИФДЭ5 продемонстрировало существенные различия в ФК препаратов этой группы (рис. 2). Установлено, что самый короткий период достижения пиковой концентрации и соответственно самый короткий период развития эффекта имеет варденафил - 0,66 часа (табл. 6). У 64 % мужчин эрекция наступала уже через 10-15 минут послеприменения этого препарата. При использовании силденафила число таких пациентов было существенно ниже, - составляя 35 %. Данные о возникновении эрекции у мужчин через 10-15 минут после приема тадалафила отсутствуют. Наличие у препарата более высокой активности позволяет использовать меньшую действующую концентрацию и, следовательно, снизить риск развития побочных эффектов, что является немаловажным фактором при длительном применении лекарства. Это в полной мере относится к варданафи-лу, концентрация которого в плазме крови после приема средней дозы в 10 раз ниже, чем у силденафила и тадалафила, при одинаковой клинической эффективности.

Рис. 2. Фармакокинетика ИФД5 [адаптировано по 23]

Примечание. Cmax sil, Cmax tad, Cmax var и Tmax sil, Tmax tad, Tmax var - максимальные сывороточные концентрации и время достижения пиковой концентрации силденафила, тадалафила и варденафила соотвественно.

Таблица 6. Сравнительная ФК ингибиторов ФДЭ5
Параметр	Силденафил, 100мг	Тадалафил, 20 мг	Варденафил, 20 мг
Биодоступность, %		нет данных
Связывание с белками сыворотки крови, %
AUC, мг-час/л,
Метаболизм	печень, CYP3A4 (основной), CYP2C9	печень, CYP3A4	печень, CYP3A4 (основной), CYP3A5, CYP2C
Наличие активных метаболитов
Выведение препарата - кишечник/почки, % от введенной дозы

Самый длительный период достижения пиковой концентрации и самый длительный период полувыведения (T 1/2) характерен для тадалафила (2,0 и 17,5 часов соответственно). Клинически эти данные могут быть интерпретированы следующим образом: по продолжительности действия тадалафил существенно превосходит другие ингибиторы ФДЭ5 - длительность его действия составляет 36 часов. Вопрос о преимуществах использования препаратов с длительным T 1/2 в настоящее время остается спорным. Это связано с тем, что преимущества, обусловленные относительно высокой комплаентностью длительно действующих препаратов, могут нивелироваться снижением его безопасности, переносимости и риска лекарственных взаимодействий вследствие длительной циркуляции лекарства в организме пациента. Существует мнение, что препараты с длительным периодом полувыведения (тадалафил) оправдано применять лишь у отдельных категорий пациентов (молодые, без сопутствующей фармакотерапии, потенциальной потребности в нитратах, с нормальной функцией печени и почек). Модификация дозы, требующаяся у отдельных категорий пациентов (табл. 7) или необходимая в случае развития лекарственных взаимодействий (табл. 8), возможна при наличии форм препарата с различными дозировками. Такие формы в России зарегистрированы для препаратов силденафил (25, 50 и 100 мг) и варденафил (5, 10 и 20 мг). Тадалафил представлен на отечественном рынке одной формой - 20 мг, что существенно ограничивает возможности его применения.

Таблица 7. Модификация дозы препаратов у отдельных категорий пациентов

	Силденафил	Тадалафил	Варденафил
Нарушение функции печени		Легкой, средней степени (класс по Чайлд-Пью А-В) - не более 10 мг 1 раз в сутки; тяжелой степени (класс по Чайлд-Пью С) - использовать не рекомендуется	Легкой, средней степени (класс по Чайлд-Пью А-В) - использовать дозу 5мг
Нарушение функции почек		При умеренном нарушении (клиренс креатинина 31 -50 мл/мин) - начальная доза 5 мг, возможен прием 10 мг не чаще 1 раза в 48 часов. При снижении клиренса креатинина ниже 30 мл/мин доза не должна превышать 5 мг	Не требуется коррекции дозы
Пациенты старше 65 лет

Таблица 8. Потенциальные лекарственные взаимодействия ИФДЭ5 и коррекция дозы

Препарат	Силденафил	Тадалафил	Варденафил
		↓АД, можно назначать через 48 часа	↓АД, можно назначать через 24 часа
a-блокаторы	↓АД, можно назначать в дозе 25 мг в любое время, 50 и 100 мг - через 4-6 часов после приема a-блокаторов	↓АД, совместное назначение противопоказано (кроме тамсулозина)	↓АД, можно назначать через 4-6 часов после приема a-блокаторов. С тамсулозином не взаимодействует
Блокаторы Са ++ -каналов	Достоверное ↓АД в пределах 4 часов после приема силденафила	Нет взаимодействия
Ингибиторы CYP3A4 (кетоконазол, макролиды, грейпфрутовый сок, ритонавир)	AUC на 56-1100% и C max на 54-400 %. Используется доза 25мг		Используется доза 5 мг
Ингибиторы протеазы ВИЧ (ритонавир, саквинавир)	AUC в 4-11 раз, C max в 4 раза. Назначать в дозе не более 25 мг 1 раз в течение 48 часов		Не более 2,5 мг 1 раз в 72 часа
Пища	↓C max на 29 %, T max на 1 час		Обычная пища (содержание жира < 30 %) не влияет. Жирная пища (содержание жира > 60 %) - ↓C max на 18-50%

Важным фактором при выборе препарата является его взаимодействие с пищей и другими лекарственными средствами (табл. 8). Доказано, что одновременный прием жирной пищи уменьшает и задерживает всасывание силденафила, снижая его биодоступность на 20-40 %. Поэтому важными преимуществами варденафила и тадалафила является их слабое взаимодействие (отсутствие взаимодействия) с жирной пищей. Зависимость скорости и полноты всасывания варденафила от жирности пищи можно представить следующим образом: если содержание жиров превышает 57 %, то скорость и всасывание достоверно уменьшаются, а если содержание жиров не превышает 30 %, то данные показатели не изменяются .

Все нитраты в той или иной степени обладают гипотензивным эффектом. Совместное назначение нитратов и ИФДЭ5 может приводить к потенцированию гипотензивного действия вплоть до развития тяжелых коллаптоидных состояний. Такой синергизм объясняется фармакологическим взаимодействием - усилением активности эндогенного (ИФДЭ5) или экзогенного (нитраты) оксида азота с последующим расширением сосудов. В связи с этим силденафил и варденафил противопоказаны пациентам, принимающим нитраты. Необходимо помнить, что силденафил обладает гемодинамическим действием, сопоставимым с таковым некоторых нитратов, и может снижать артериальное давление (АД) у здоровых лиц на 10 мм рт. ст. при приеме одной дозы. Варденафил в меньшей степени влияет на системную гемодинамику . В инструкции к применению тадалафила указано, что он противопоказан пациентам, принимающим любые формы нитратов. В случае экстренной необходимости в назначении нитратов больным, ранее получавшим тадалафил, необходимо соблюсти 48-часовой интервал между последним его приемом и назначением нитратов. Кроме того, рекомендуется тщательный мониторинг гемодинамических показателей . Очевидно, что способность тадалафила взаимодействовать с нитратами в течение длительного периода после его назначения существенно ограничивает число пациентов, которым этот препарат рекомендуется назначать.

При одновременном назначении ИФДЭ5, обладающих системным сосудорасширяющим эффектом, и антигипертензивных препаратов, например а-блокаторов, существует риск потенцирования антигипертензивного действия. Установлено клинически значимое снижение АД при приеме силденафила и амлодипина . Напротив, не было выявлено потенцирующего влияния на АД при одновременном назначении нифедепина и варденафила . При применении а-блокаторов рекомендуется соблюдать 4-часовой интервал между их приемом и приемом силденафила. Согласно инструкции по использованию варденафила, его нельзя сочетать с a-блокаторами, но можно применять спустя 6 часов после их приема. За исключением тамсулозина (0,4 мг 1 раз в сутки) одновременное назначение тада-лафила и а-блокаторов противопоказано. Одновременное назначение тадалафила и доксазозина приводило к достоверному снижению АД .

Заключение

В настоящее время зарегистрировано 3 препарата, относящихся к группе ИФДЭ5, - силденафил, тадалафил и варденафил. В сравнительных контролируемых исследования не получено достоверных данных о более высокой эффективности и безопасности того или иного препарата. Силденафил, тадалафил и варденафил не имеют существенных различий в стоимости. В то же время при изучении приверженности пациентов в отношении терапии различными ИФДЭ5 установлена достоверно более высокая комплаентностъ варденафила. Отдельные представители класса ИФДЭ5 обладают набором уникальных свойств, которые могут существенно влиять на выбор препарата. Так, наиболее быстрое развитие эффекта после приема препарата характерно для варденафила, а самым продолжительным действием обладает тадалафил. Наибольший риск развития лекарственных взаимодействий и необходимости корректировки дозы в силу большого периода полувыведения возможен при приеме тадалафила. Максимальной активностью in vitro обладает препарат варденафил, высокая селективность в отношении изоферментов ФДЭ характерна для новых препаратов варденафила и тадалафила. Выбор ИФДЭ5 для каждого конкретного пациента должен базироваться на индивидуальном подходе. Так, у молодых мужчин без выраженной сопутствующей патологии, не принимающих других лекарственных средств, препаратом выбора может быть тадалафил. В то же время при наличии фоновой патологии или неэффективности предшествующей терапии силденафилом препаратом выбора может стать варденафил.

Перспективным направлением сравнительной оценки отдельных препаратов из группы ИФДЭ5 может быть проведение широкомасштабных рандомизированных контролируемых исследований с использованием критериев оценки эффективности лечения не только врачом, но и пациентом. Многообещающим подходом является непрямое статистическое сравнение данных, полученных при выполнении мета-анализов плацебо-контролируемых исследований различных ИФДЭ5.

РЕФЕРАТ

Подходы к рациональному выбору ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа

После появления на лекарственном рынке трех ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа (ИФДЭ5) - силденафила, тадалафила и варденафила, предназначенных для лечения эректильной дисфункции, перед врачами и пациентами встал вопрос о выборе среди них наиболее оптимального препарата. В статье проводится сравнение эффективности и безопасности различных ИФДЭ5, обсуждаются подходы к их рациональному выбору при лечении различных категорий пациентов. В сравнительных контролируемых исследованиях не получено достоверных данных о более высокой эффективности и безопасности того или иного препарата из этой группы. Тем не менее, имеющиеся на сегодняшний день данные позволяют говорить о более высокой комплаентности варденафила, для которого характерно наиболее быстрое развитие терапевтического эффекта. Указывается на целесообразность применения этого препарата при наличии фоновой патологии или неэффективности предшествующей терапии силденафилом.

ЛИТЕРАТУРА
1. NIH Consensus Conference on Impotence. NIH Consensus Development Panel on Impotence. JAMA 1993;270:83-90.
2. Johannes CB, Araujo AB, Feldman HA, et al. Incidence of erectile dysfunction in men 40 to 69 years old: longitudinal results from the Massachusetts Male Aging Study. 1 Urol 2000:163:460-63.
3. Kleinman KP, Feldman HA, Johannes CB, et al. A new surrogate variable for erectile dysfunction status in the Massachusetts Male Aging Study. J Clin Epidemiol 2000:53:71-78.
4. Nicolosi A, Laumann EO, Glasser DB, et al. Global Study of Sexual Attitudes and Behaviors Investigators" Group. Sexual behavior and sexual dysfunctions after age 40: the global study of sexual attitudes and behaviors. Urology 2004:64: 991-97.
5. Stewart C, HoganS. Evidence based review of medicines for sexual dysfunction in men: A report commissioned by the New Zealand Accident Compensation Corporation (ACC). NZHTA REPORT August 2004:7(4).
6. Оптовый прайс-лист ЦВ Протек от 22.11.2004
7. Sommer F, Klotr T, Mathers Ml, et al. A comparative randomised multicentre study of the maximum dose of sildenafil, tadalafil and vardenafil. Eur Urol Suppl 2004:3:105. Abstracts 409-10.
8. Sommer F, Mathers M, Klotz T, eta/. Which PDE5-inhibitor do patients prefer? A comparative study of 50 mg sildenafil, 10 mg tadalafil and 10 mg vardenafil. Eur Urol Suppl 2004:3:105.
9. Fink HA, Mac Donald R, Rutks IR, et al. Sildenafil for male erectile dysfunction: a systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med 2002:162:1349-60.
10. Markou S, Perimenis P, Gyftopoulos K, et al. Vardenafil (Levitra) for erectile dysfunction: a systematic review and meta -analysis of clinical trial reports. IntJ Impot Res 2004.
11. Carson CC, Rajfer J, Eardley I, et al. The efficacy and safety of tadalafil: an update. BJU Int 2004:93:1276-81.
12. Govier F, Potempa AJ, Kaufman J, et al. A multi-center, randomized, double-blind, crossover study of patient preference for tadalafil 20 mg or sildenafil citrate 50 mg during initiation of treatment for erectile dysfunction. Clin Ther 2003:25:2709-23.
13. von KeitzA, Rajfer J, Segal S, etal. A multicenter, randomized, double-blind, crossover study to evaluate patient preference between tadalafil and sildenafil. Eur Urol 2004:45:499-507.
14. Porst H, Arnds S, Kleingarn M. The 3 PDAS inhibitors sildenafil, tadalafil and vardenafil: results of an independent intraindividual comparative study. Eur Urol Suppl 2004:3:104. Abstract 408.
15. Porst H, Arnds S, Kleingarn M. The 3 PDAS inhibitors sildenafil, tadalafil and vardenafil: results of an inde-pendent intraindividual comparative study. European Urology 2004:3(Suppl.):27. Abstract 99.
16. Carson C, Hatzichristou D, Carriers, etal. For the Vardenafil Study Group. Vardenafil exhibits efficacy in men with erectile dysfunction unresponsive to prior sildena fil therapy: Results of a phase III clinical trial Patient Response with Vardenafil in Sildenafil Nonresponders (PROVEN). Int J Impot Res 2003:15(Suppl. 5):S175. Abstract 31.
17. Stroberg P, Murphy A, Costigan T. Switching Patients with Erectile Dysfunction from Sildenafil Citrate to Tadalafil: Resultsofa European Multicenter,Open-Label Study of Patient Preference. Clin Ther 2003:25:2724-37.
18. BlountMA, BeasleyA.ZoraghiR.etal. Bindingof tritiated sildenafil, tadalafil, or vardenafil to the phosphodiesterase-5 catalytic site displays potency, specificity, heterogeneity, and cGMP stimulation. Mol Pharmacol 2004:66:144-52.
19. Gbekor E, Bethell S, Fawcett L, et al. Phosphodi-esterase 5 inhibitor profiles against all human phosphodiesterase families: implications for use as pharmacological tools. J Urol 2002:167(Suppl. 4):246.
20. Saenz de Tejada I, Angulo 1, Cuevas P, et al. The phosphodiesterase inhibitory selectivity and the in vitroand in vivo potency of the new PDE5 inhibitor vardenafil. IntJ Impot Res 2001:13:282-90.
21. Roehrborn CG. Lower Urinary Tract Symptoms, Benign Prostatic Hyperplasia, Erectile Dysfunction, and Phosphodiesterase-5 Inhibitors. Rev Urol 2004:6(3) /I2I-27.
22. Drug Facts and Comparisions Pocket Version, Ninth Edition. Wolters Kluwer Health Inc2005.
23. Young JM. Vardenafil. Expert Opin. Investig. Drugs 2002:11:1487-96.
24. Corbin JD, Beasley A, Blount MA, et al. Vardenafil: structural basis for higher potency over sildena fil in inhibiting cGMP-specific phosphodiesterase-5 (PDE5). Neurochem Int 2004:45: 859-63.
25. Brindis RG, Kloner RA. Sildenafil in patients with cardiovascular disease. Am J Cardiol 2003:92 (Suppl.):26-36M.
26. Верткин А.Л. Выбор ингибитора фосфодиэстеразы типа 5: взгляд клинического фармаколога // Consilium Medicum. 2004. № 6. С. 502-06.
27. Sussman D.O. Pharmacokinetics, Pharmacodyna-mics, and Efficacy of Phosphodiesterase Type 5 Inhibitors. JAOA 2004:104(Suppl. 4):S11.
28. Cialisdiftadalafil) prescribing information. Lilly /COS /1C; Indianapolis Ind and Bothell. Wash 2003.
29. Tatro DS. Drug Interaction Facts. Wolter Kluwer Health Inc 2005.
30. Kloner RA, Jackson G, Emmick JT, et al. Interaction between the phosphodiesterase 5 inhibitor, tadalafil and 2 alpha-blockers, doxazosin and tamsulosin in healthy normotensive men. J Urol 2004:172:1935-40.
31. Auerbach SM, Gittelman M, Mazzu A, et al. Simultaneous administration of vardenafil and tamsulosin does not induce clinically significant hypotension in patients with benign prostatic hyperplasia. Urology 2004;64:998-1003.
32. Rohde G, Jorlaan PI. Influence of vardenafil HO on blood pressure and pharmacokinetics in hypertensive patients on nifedipine therapy. Phara-cotherapy 2002;22:418. Abstract 90.
33. letter A, Kinzig-Schippers M, Walchner-Bonjean M, et a/. Effects of grapefruit juice on the pharmacokinetics of sildenafil. Clin Pharmacol Ther 2002;71(1):21-29.
34. Muirhead G], Faulkner S, Harness JA, et a/. The effects of steady-state erythromycin and azithromycin on the pharmacokinetics of sildenafil in healthy volunteers. Br 1 Clin Pharmacol 2002;53(Suppl. 1):37-43S.
35. Muirhead GJ, Wulff MB, Fielding A, et a/. Phar-macokinetic interactions between sildenafil and saquinavir/ritonavir. Br 1 Clin Pharmacol 2000:50(2):99-107.
36. Nichols DJ, Muirhead GJ, Harness JA. Pharmacokinetics of sildenafil after single oral doses in healthy male subjects: absolute bioavailability, food effects and dose proportionality. Br J Clin Pharmacol 2002;53(Suppl. 1):5-12S.
37. Francis SH, Turko IV, Corbin ID. Cyclic nucleotide phosphodiesterases: relating structure and function. Prog Nucleic Acid Res MolBiol 2001:65:1-52.
38 Weeks JL, Zoraghi R, Beasley A, et a/. High biochemical selectivity of tadalafil, sildenafil and
vardenafil for human phosphodiesterase 5A1 (PDE5) over PDE11A4 suggests the absence of PDE11A4 cross-reaction in patients. Int J Impot Res 2004.
39. Gresser U, Gleiter CH. Erectile dysfunction: comparison of efficacy and side effects of the PDE-5 inhibitors sildenafil, vardenafil and tadalafil - review of the literature. Eur J Med Res 2002:7: 435-46.
40. Corbin JD, Beasley A, Blount MA, et a/. Vardenafil: structural basis for higher potency over sildenafil in inhibiting cGMP-specific phosphodies-terase-5 (PDE5). Neurochem Int 2004:45: 859-63.

Левитра (варденафил) - Досье препарата

Известно, что эректильная дисфункция не нарушает работы других систем и органов, а также не угрожает жизни и здоровью мужчины, такое половое расстройство воспринимается крайне тяжело с точки зрения психоэмоционального фона. Волнения по поводу качества потенции и эрекции сопровождают мужчину практически всю его осознанную жизнь, даже если на то нет видимых причин.

На сегодняшний день существует множество натуральных препаратов, что помогают предупреждать эректильные расстройства, а также сильнодействующих стимуляторов эрекции при полной дисфункции. Самыми эффективными и быстро действенными признаны ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа, обеспечивающие мужчине 100% эрекцию независимо от этиологии эректильной дисфункции и степени ее тяжести.

Общие принципы лечения

Прежде чем подбирать препараты для лечения расстройств половой системы, мужчине важно точно установить соматические и психические предпосылки расстройств. Повлиять на эрекцию могут следующие факторы:

• прием сильнодействующих лекарственных средств;
• наличие сопутствующих системных заболеваний;
• образ жизни (пассивное поведение, вредные привычки, переедание и т. п.);
• частые стрессы и депрессии.

Если после устранения таких предпосылок эректильной дисфункции, проблема не была решена, можно прибегнуть для начала к помощи психотерапевта или сексолога. Консервативными способами лечения могут быть коррекция питания, отказ от вредных привычек, занятие спортом, похудение, устранение ситуаций, что приводят к стрессам и депрессиям. Кроме того, восстановить эрекцию может лечение основного заболевания, будь то сахарный диабет, гормональные нарушения и др.

Медикаментозный метод лечения подразумевает:

1. Прием таблеток для перорального или подъязычного применения.
2. Инъекции в пещеристые тела или мочеиспускательный канал вазоактивных препаратов.

Также помочь достигнуть крепкой эрекции незадолго до близости с женщиной могут препараты ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа или препараты альфа-1-блокаторы.

Для справки! Принимать альфа-1-блокаторы или ингибиторы фосфодиэстеразы 5 можно только по назначению медицинского специалиста. Он же устанавливает приемлемую дозировку, так как в случае нерационального применения средство может оказаться неэффективным или вызвать побочные эффекты.

Ингибиторы фосфодиэстеразы типа 5

На сегодняшний день самыми востребованными для терапии эректильной дисфункции считаются медикаментозные средства ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа, имеющие уникальные фармакокинетические свойства, а также относительную безвредность и клиническую эффективность.

Применение этих средств целесообразно и может быть пояснено следующими обстоятельствами:

• такие средства являются адаптированной терапией первой линии;
• применение таких средств длится уже более 30 лет;
• клинические испытания неоднократно подтверждали их эффективность;
• они удобные в применении;
• доказан на практике миллионов мужчин профиль безопасности.

Фармацевтические компании выпускают множество препаратов для стимуляции эрекции. К группе ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа относят следующие из них:

1. - или же селективный ингибитор PDE5, который был впервые выпущен в 1996 году. В составе препарата предусмотрен синтетический компонент с одноименным названием силденафила цитрат, а его процент эффективности приравнивают к внутрикавернозной терапии. Принимать таблетку нужно за 1 час до полового акта, приблизительная суточная дозировка составляет 50–100 мг. Действие препарата сохраняется в течение 4 часов.
2. Варденафил - высокоселективный ингибитор новый и усовершенствованный препарат, что неоднократными клиническими испытаниями подтвердил свою высокую биологическим эквивалентом эффективность. Принимать такой препарат нужно 1 раз в день за полчаса до полового акта, а его действие сохраняется в течение 4-5 часов. Суточная дозировка составляет примерно 10-20 мг варденафила.
3. Тадалафил - селективный ингибитор, что появился в продаже относительно недавно, но уже проявил свою высокую эффективность в восстановлении эректильной функции. Структура и принцип действия немного отличается от Силденафила, его селективность меньше, чем у первого препарата. Эффективность компонентов таблеток длится 36 часов. Принимать препарат нужно в дозе 10-20 мг незадолго до полового акта. Кроме того такое средство совместимо с пищей и алкоголем, чего не скажешь о предыдущих вариантах препаратов.
4. Уденафил - новый селективный обратимый ингибитор, обеспечивающий мужчине легкое достижение эрегированного состояния. Принимать таблетки нужно за 30-90 минут до предполагаемого соития с женщиной, причем его действие будет сохраняться около 12 часов. Важно соблюдать условия, оговоренные в инструкции, так как все препараты такой группы обладают побочными эффектами и противопоказаниями.
5. - еще один представитель ингибиторов фосфодиэстеразы 5, который также расширяет сосуды, позволяя крови легче поступать к половым органам, обеспечивая 100% эрекцию. Терапевтическая эффективность такого средства составляет 80%, принимать таблетку нужно за 15-20 минут до предполагаемого акта. Действенность препарата сохраняется в течение 6 часов, препарат можно совмещать с пищей и алкоголем. Средняя дозировка при этом составляет около 100 мг в сутки.

Для справки! Большинство препаратов такого плана для стимуляции эректильной функции обеспечивают расширение сосудов, расслабление мышц, благодаря чему достичь эрекции будет намного легче и быстрее. Кроме того такие препараты не желательно совмещать с приемом жирной пищи или алкогольных напитков, так как это может существенно снизить эффективность и всасываемость компонентов таблеток.

Перед тем как принимать вышеуказанные медикаменты в форме таблеток для восстановления эректильной функции, мужчина должен получить рекомендации по поводу оптимальной дозировки того или иного ингибитора, так как передозировка может привести к серьезным побочным эффектам.

Кроме того, о наиболее безопасных препаратах для улучшение потенции можно узнать .

Противопоказания и побочные явления

Не секрет, что лекарственные средства с синтетическими компонентами всегда имеют строгий перечень противопоказаний, а также могут вызывать побочные эффекты. То же самое можно сказать и об ингибиторах ФДЭ-5, которые противопоказаны в следующих случаях:

• возраст младше 18 лет;
• гиперчувствительность состава;
• параллельный прием таблеток с органическими нитратами в составе;
• патологии и нарушения функциональности сосудов и сердца, что не приемлют чрезмерной сексуальной активности;
• потеря зрения на фоне неартериальной передней ишемической нейропатии зрительного нерва;
• прием других средств для эрекции и Доксазозина;
• хроническая почечная недостаточность и прием таких стимуляторов больше 2 раз в неделю;
• глюкозо-галактозная мальабсорбция, непереносимость лактозы или нехватка лактазы.

Самыми типичными побочными явлениями нерационального применения таких препаратов являются головные боли, тошнота и позывы к рвоте, головокружение, нарушенное зрение (недостаточная концентрация и световосприятие), отечность носа и ринит, покраснение лица, одышка.

Фосфодиэстеразы (ФДЭ) присутствуют во всех органах и тканях организма. Выделены 11 типов ФДЭ. Способностью инактивировать эрекцию обладает в основном ФДЭ-5, в меньшей степени – ФДЭ-2, ФДЭ-3.

Есть лекарственные средства, которые способны блокировать (инактивировать) ФДЭ. Среди них есть те, у которых способность блокировать ФДЭ-5 сильнее, чем у остальных. Они называются селективными (избирательными) обратимыми (блокируют фермент временно, обратимо) ингибиторами ФДЭ-5. К ним относятся силденафил, тадалафил, варденафил, уденафил. Эти лекарства нашли своё широкое применение для лечения эректильной дисфункции (слабой эрекции). Они не обладают способностью непосредственно активировать и усиливать эрекцию. Они не обладают расслаблящим действием на гладкомышечные клетки эректильных тканей. В результате инактивации ФДЭ-5 увеличивается концентрация (накопление) цГМФ в гладкомышечной клетке эректильных тканей. Благодаря этому происходит усиление эрекции, и её пролонгирование (эрекция длится дольше). Таким образом, при приёме блокаторов ФДЭ-5 эрекция усиливается только при наличии сексуального возбуждения – при активированном (возбуждение центра эрекции (ацетилхолин) – эндотелий эректильных тканей (оксид азота) – гладкомышечная клетка эректильных тканей (цГМФ)).

Лекарственные препараты на основе силденафила, тадалафила, варденафила, уденафила выпускаются фармакологической промышленностью под различными коммерческими (торговыми) названиями.

Лекарственные препараты на основе силденафила: Алти-мет, Векта, Виагра, Виафил, Виграмакс, Вигранде, Дженагра, Камагра, Камафил, Конегра, Лавекс, Ловигра, Новагра, Новигра, Пенигра, Пенимекс, Потенциале, Ревацио, Силагра, Силденафил, Супервига, Экстра, Эрасмо, Эргос, Эректил, Эректра, Эро-лайф, Эротон.

Лекарственные препараты на основе тадалафила: Сиалис, Тадалафил, Эректадил.

Лекарственный препарат на основе варденафила: Левитра.

Лекарственный препарат на основе уденафила: Зидена.

ФДЭ-5 присутствует не только в гладкомышечных клетках эректильных тканей, но и в гладкомышечных клетках сосудов, внутренних органов, в тромбоцитах. Силденафил, тадалафил, варденафил, уденафил обладают наибольшей способностью ингибировать (блокировать) ФДЭ-5, но они одновременно в меньшей степени обладают способностью блокировать ФДЭ других типов. С этим связано наличие побочных эффектов (не связанных с усилением эрекции), которые наблюдаются при приёме этих лекарств. С этим связано наличие противопоказаний к их приёму.

Противопоказания к приёму мнгибитора ФДЭ-5

1. Ишемическая болезнь сердца (стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда), сердечная недостаточность, нарушение сердечного ритма, инсульт, которые имели место в прошлом, гипертоническая болезнь с показателем артериального давления 170/110 мм.рт.ст. и выше, аортальный стеноз. При наличии указанной патологии при употреблении ингибитора ФДЭ-5, после полового акта возможны: приступ стенокардии, инфаркт миокарда, внезапная коронарная смерть, желудочковые аритмии, инсульт.
2. Ангиоретинопатия (нарушения функции сетчатки в результате недостаточного её кровоснабжения) различного происхождения: гипертоническая болезнь, гломерулонефрит, атеросклероз, сахарный диабет и другие. При наличии указанной патологии при употреблении ингибитора ФДЭ-5, после полового акта возможны частичная или полная потеря зрения в результате острой ишемии (инфаркта) диска зрительного нерва на фоне острой недостаточности кровотока в коротких задних цилиарных артериях (неартериитная передняя ишемическая оптическая нейропатия – НАПИОН).
3. Аллергия к ингибитору ФДЭ-5 и веществам, которые входят в состав таблетки.
4. Низкое артериальное давление – 90/60 мм.рт.ст. и ниже. При приёме ингибитора ФДЭ-5 при пониженном артериальном давлении возможно развитие сердечно-сосудистой недостаточности.
5. Лечение (приём) лекарств, содержащих органические нитраты: Нитроглицерин, Минитран, Нитро-дур, Нитро-мик, Нитролингвал-аэрозоль, Нитростат, Нитрогранулонг, Нитроминт, Нитронг форте, Перлинганит, Глицерил тринитрат и другие. Ингибитор ФДЭ-5 усиливает гипотензивное действие (способность понижать артериальное давление) нитратов. При приёме ингибитора ФДЭ-5 совместно с нитратом возможно развитие сердечно-сосудистой недостаточности. По этой же причине опасно сочетание приёма ингибитора ФДЭ-5 с блокаторами медленных кальциевых каналов (БМКК), альфа- и бэта-адреноблокаторами.
6. Анатомическая деформации полового члена (болезнь Пейрони, врождённая ангуляция (искривление) полового члена, кавернозные фиброзы), серповидноклеточная анемия, миелома, лейкемия – заболевания, при которых приём ингибитора ФДЭ-5 увеличивает угрозу развития приапизма. Приапизм – патология, при которой кровь, поступающая в половой член, не имеет оттока, оказывается заблокированной в нём, циркуляция крови прекращается, развивается гипоксия (кислородное голодание), возможно развитие некроза (омертвения полового члена). При приапизме эрекция длительная (несколько часов), болезненная. Головка полового члена при приапизме остаётся мягкой.
7. Пигментный ретинит – врождённое (генетическое) заболевание сетчатки глаз.
8. Тугоухость (глухота) различной степени выраженности.
9. Женский пол. Применение ингибиторов ФДЭ-5 у женщин рассматривается, но однозначных выводов пока нет. Исследования приостановлены.
10. Язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки в период обострения.
11. Возраст до 18 лет.
12. Во время вождения автомобиля, при работе с движущимися механизмами, при выполнении других работ, требующих повышенного внимания и осторожности.

Побочные эффекты, которые возможны при приёме ингибитора ФДЭ-5

• головная боль,
• ощущение прилива крови к голове,
• покраснение кожи лица,
• покраснение глаз,
• ощущение заложенности носа,
• расстройство функции желудочно-кишечного тракта (диарея (понос), тошнота, сухость во рту, диспепсия (ощущение боли или дискомфорта (тяжесть, переполнение), локализованное в области желудка)),
• нарушение зрения: ощущение лёгкого тумана перед глазами, повышенная чувствительность к свету, нарушение восприятия цветов (синий, зелёный),
• головокружение,
• ощущение сердцебиения,
• аллергический дерматит (высыпания на коже, сопровождающиеся зудом или без него),
• боль в суставах и мышцах,
• боль в пояснице,
• слабость,
• ухудшение памяти,
• рассеянное внимание,
• бессонница,
• ухудшение остроты слуха,
• слишком продолжительная эрекция (Если эрекция продолжается более 4 часов необходимо срочно обратиться за медицинской помощью к урологу (хирургу), так в данном случае есть угроза потерять способность к эрекции навсегда),
• расстройство функции предстательной железы.

Все побочные эффекты обратимы – исчезают после прекращения действия ингибитора ФДЭ-5. Они могут присутствовать не все и не у всех, и в разной степени выраженности. Всё зависит от индивидуальной переносимости ингибитора ФДЭ-5. Для определения индивидуальной переносимости, приём ингибитора ФДЭ-5 необходимо начинать с минимальных доз. При хорошей переносимости и недостаточном эффекте, дозу можно увеличить, но не больше максимальной суточной дозы.

Ингибиторы ФДЭ-5 принимаются «по необходимости» перед предстоящим половым контактом. Есть сведения, что ежедневный приём ингибитора ФДЭ-5 на протяжении 12 недель улучшает способность к естественной собственной полноценной эрекции.

Информация об отдалённых последствиях регулярного, продолжительного приёма ингибиторов ФДЭ-5 отсутствует, за исключением. Есть сообщения, что регулярный и продолжительный приём ингибитора ФДЭ-5 может привести к тугоухости (глухоте).

Метаболизируются ингибиторы ФДЭ-5 (подвергается биотрансформации), в основном, под влиянием микросомального изофермента печени СYР3А4. Конечные продукты метаболизма выводятся из организма в основном с калом и в меньшем количестве с мочой. При печёночной, почечной недостаточности, при сахарном диабете, в пожилом возрасте метаболизм ингибитора ФДЭ-5 протекает дольше, увеличивается период его полувыведения, увеличивается концентрация в крови. В этих случаях, во избежание передозировки, максимальная разовая и суточная доза должны быть минимальны.

Некоторые лекарства являются ингибиторами изофермента СYР3А4. В их присутствии способность СYР3А4 к метаболизму (биотрансформации) ингибитора ФДЭ-5 уменьшается. Как результат – увеличиваются концентрация ингибитора ФДЭ-5 в крови и период его полувыведения. К этим лекарствам относятся: циметидин, кетаконазол, интраконазол, эритромицин, секвинавир, ритонавир, флуконазол, тетурам. При одновременном приёме ингибитора ФДЭ-5 с этими лекарствами максимальная разовая и суточная доза должны быть минимальны.

Грейпфрут содержит вещества, которые являются слабыми ингибитором CYP 3A4. Поэтому при приёме ингибитора ФДЭ-5 необходимо воздержатся от употребления грейпфрута и его сока или максимальная разовая и суточная доза должны быть минимальны.

Некоторые лекарства являются индукторами изофермента СYР3А4. В их присутствии способность СYР3А4 к метаболизму (биотрансформации) ингибитора ФДЭ-5 увеличивается. Как результат – уменьшаются концентрация ингибитора ФДЭ-5 в крови, период его полувыведения, уменьшается его эффективность. К этим лекарствам относятся: рифампицин, барбитураты (фенобарбитал), дексаметазон, карбамазепин, фенитоин.

Индукторами изофермента СYР3А4 являются алкоголь и никотин. Поэтому при курении, употреблении алкоголя эффективность ингибитора ФДЭ-5 снижена.

При одновременном приёме ингибитора ФДЭ-5 и α-адреноблокаторов возможно резкое снижение артериального давления. Поэтому при приёме ингибитора ФДЭ-5 необходимо воздержатся от применения α-адреноблокаторов или максимальная разовая и суточная доза должны быть минимальны.

Нет оснований утверждать, что эффективность действия одного ингибитора ФДЭ-5 превосходит таковую других ингибиторов ФДЭ-5.

Есть сведения:

• о предпочтительном отношении пациентов к ингибиторам ФДЭ-5 с более продолжительным действием.
• об индивидуальной эффективности одного ингибитора ФДЭ-5 по отношению к другим.
• об увеличении эффективности ингибиторов ФДЭ-5 в сочетании с андрогенами (мужскими половыми гормонами).

Проблема эректильной дисфункции (ЭД), которой традиционно занимались практически только урологи и сексопатологи, ныне привлекает внимание врачей других специальностей благодаря появлению новых возможностей консервативного лечения этого расстройства.

В первую очередь необходимо определить этиологию ЭД и, если возможно, вылечить само заболевание, а не только устранить его симптомы. Известно, что ЭД может быть вызвана различными факторами. На некоторые из этих факторов можно воздействовать: например, изменить образ жизни пациента, отменить некоторые назначаемые ему лекарственные препараты. Во многих случаях корректировка терапии, которую пациент получает по поводу заболевания внутренних органов, может помочь преодолеть негативные изменения в сексуальной сфере, наблюдающиеся при некоторых видах лечения. Например, при развитии ЭД у больных с артериальной гипертензией отменяют тиазидные диуретики и неселективные β-адреноблокаторы и отдают предпочтение антагонистам кальция, ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента и α-адреноблокаторам, которые в меньшей степени влияют на половую сферу (M. A. Khan et al., 2002; C. M. Ferrario, P. Levy, 2002); применение ингибиторов ангиотензиновых рецепторов может даже несколько повышать сексуальную активность у мужчин (R. Fogari, A. Zoppi, 2002).

Пациентам с андрогенной недостаточностью необходима консультация эндокринолога для решения вопроса о назначении заместительной гормональной терапии. Тестостерон обычно назначают в тех случаях, когда неэффективны другие методы и средства (в первую очередь ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа — ФДЭ-5). Заместительная гормональная терапия тестостероном противопоказана пациентам с симптомами заболевания предстательной железы и раком простаты в анамнезе.

Лечение собственно ЭД включает неинвазивные (медикаментозная терапия, применение вакуум-констрикторных устройств) и инвазивные методы (интракавернозные инъекции вазоактивных веществ, оперативное лечение). Преимущества и недостатки различных методов лечения ЭД представлены в .

Медикаментозная терапия ЭД

Наиболее эффективным и удобным методом лечения как психогенной, так и органической ЭД считают применение ингибиторов ФДЭ-5. Появление на фармацевтическом рынке первого препарата из группы ингибиторов ФДЭ-5 — силденафила цитрата (виагры) — ознаменовало новую эпоху в лечении ЭД; относительно недавно к нему «присоединились» варденафил (левитра) и тадалафил (сиалис).

Все эти препараты обладают одинаковым механизмом действия. При сексуальной стимуляции вследствие активации нервной системы и высвобождения оксида азота в гладкомышечных клетках сосудов накапливается циклический гуанозинмонофосфат (цГМФ). Именно он запускает каскад биохимических реакций, приводящих к возникновению и поддержанию эрекции. В норме концентрация цГМФ снижается при прекращении сексуальной стимуляции вследствие разрушения ФДЭ-5. При ЭД отмечается дефицит цГМФ, обусловленный различными патогенетическими факторами, и его разрушение ФДЭ-5 приводит к недостаточной эрекции или ее отсутствию. Ингибиторы ФДЭ-5 не оказывают прямого расслабляющего влияния на кавернозные тела, но усиливают релаксирующий эффект оксида азота путем ингибирования ФДЭ-5 и повышения концентрации цГМФ при сексуальном возбуждении.

ФДЭ-5 локализуется преимущественно в кавернозной ткани, хотя обнаруживается также в гладкой мускулатуре сосудов других органов, легких, почках, кардиальном отделе желудка, тромбоцитах. Распределение ФДЭ-5 в организме достаточно индивидуально, поэтому некоторые пациенты отмечают те или иные нежелательные эффекты, общие для препаратов этой группы и связанные с блокадой этого фермента. К таким нежелательным явлениям относятся головная боль, приливы, диспепсия (по типу рефлюкса) и заложенность носа. Блокада других изоформ ФДЭ — всего их известно 11 ( ), — как правило, клинически не значима и не сопровождается какими-либо серьезными нежелательными эффектами, поскольку все ингибиторы ФДЭ-5 высокоселективны и эффект их действия обратим.

По сравнению с другими препаратами этой группы, тадалафил в меньшей степени блокирует ФДЭ-6 (табл. 3). Блокада этой изоформы ФДЭ обусловливает преходящие нарушения цветового зрения, соответственно при ее использовании имеется минимальный риск нарушений цветовосприятия. С другой стороны, тадалафил, по сравнению с силденафилом и варденафилом, менее селективен в отношении ФДЭ-11, однако ее блокада не сопровождается какими-либо зарегистрированными клиническими эффектами. Этот изоэнзим ФДЭ обнару жен в ткани яичек, однако, как показали исследования W. J. Hellstrom и соавторов (2002), ежедневный прием тадалафила в дозе 10 или 20 мг в сутки в течение 6 мес не оказывает отрицательного влияния на сперматогенез.

Фармакокинетика силденафила, тадалафила и варденафила существенно различается ( ). Все три препарата быстро всасываются из желудочно-кишечного тракта.

Биодоступность представляет собой выраженную в процентах часть свободного лекарственного вещества в плазме крови после его энтерального введения. При этом она определяется потерями вещества при его всасывании из пищеварительного тракта и при первом прохождении через печеночный барьер. Биодоступность силденафила составляет 40%, варденафила — 15%. Биодоступность тадалафила (85%) вычислена косвенным путем, так как активное вещество не растворяется в воде и не может вводиться внутривенно.

Одновременный прием жирной пищи уменьшает и задерживает всасывание силденафила. Скорость и полнота всасывания варденафила также зависят от жирности пищи: если содержание жиров превышает 57%, эти показатели уменьшаются, а если не превышает 30% — не изменяются. Скорость и степень всасывания тадалафила не зависят от приема пищи.

Время достижения максимальной концентрации лекарственного вещества отражает скорость его всасывания и наступления терапевтического эффекта. Пиковый уровень концентрации препарата в плазме достигается в среднем через 1 ч после приема силденафила и варденафила. Максимальная концентрация тадалафила в плазме наблюдается в среднем через 2 ч после приема препарата. Клинический эффект препаратов зависит также от минимальной терапевтической концентрации и начинает проявляться задолго до достижения максимальной концентрации. В ряде клинических исследований показано, что у большинства пациентов терапевтический эффект ингибиторов ФДЭ-5 проявляется уже к 30-й минуте после их приема.

После однократного перорального приема 100 мг силденафила максимальная концентрация препарата в плазме крови достигает 450 нг/мл; 20 мг варденафила — около 20,9 нг/мл; 20 мг тадалафила — 378 нг/мл. Этот параметр имеет значение при сравнении различных форм одного и того же препарата: например, максимальная концентрация может оказаться ниже, чем минимальная эффективная концентрация, при которой данное вещество оказывает терапевтическое действие. Разные препараты имеют различные терапевтические концентрации, поэтому в данном случае сравнение этого показателя неинформативно.

Период полувыведения (Т1/2) — время, за которое концентрация препарата в крови уменьшается наполовину от ее начальной (максимальной) величины, — составляет для силденафила и варденафила 4 ч, для тадалафила — 17,5 ч. Практически это означает, что по продолжительности действия тадалафил существенно превосходит другие ингибиторы ФДЭ-5. Равновесная концентрация тадалафила достигается на 5-й день при ежедневном приеме и превышает первоначальную в 1,6 раза, поэтому препарат не обладает способностью к кумуляции. Предположение о возможности кумуляции тадалафила при достаточно частом и регулярном его приеме не подтверждается и клиническими данными, при этом имеются свидетельства хорошей переносимости препарата мужчинами, принимавшими тадалафил в течение 2 лет (F. Montorsi et al., 2004).

Ингибиторы ФДЭ-5 метаболизируются с участием системы цитохрома P450, выделение их происходит главным образом через печень.

Прямых сравнительных исследований эффективности и безопасности ингибиторов ФДЭ-5 не проводилось, однако ввиду схожести механизма действия вышеуказанных новых препаратов с силденафилом сравнение их клинической эффективности при лечении ЭД вообще не имеет смысла. Потенция не является относительной с клинической точки зрения, так как она служит формой оценки эффективной концентрации препарата. Проще говоря, клинический эквивалент дозы и конечный результат соответствуют друг другу.

Результаты различных исследований достаточно трудно сопоставлять ввиду различий в популяции пациентов, а также принимая во внимание критерии включения и методы статистического анализа.

В условиях in vitro варденафил продемонстрировал наибольшую тропность к ФДЭ-5 по сравнению с силденафилом и тадалафилом, т. е. его концентрация, необходимая для эффективной блокады ФДЭ-5, была минимальной. Однако с учетом его низкой биодоступности и разницы в дозах, применяемых в клинической практике, терапевтический эффект варденафила in vivo сопоставим c другими ингибиторами ФДЭ-5. Согласно данным, полученным в ходе регистрации препаратов в Европе ( ), доля успешных попыток полового акта составила 66% на фоне терапии силденафилом в дозе 50-100 мг, 65% — варденафилом в дозе 20 мг и 75% — тадалафилом в дозе 20 мг. В сравнимых исследованиях улучшение способности достигать эрекцию на фоне терапии силденафилом отметили 84% больных (I. Goldstein et al., 1998), варденафилом — 80% (H. Porst et al., 2001), тадалафилом — 81% (H. Padma-Nathan et al., 2001).

Принципиально ингибиторы ФДЭ-5 различаются по продолжительности клинического эффекта: в отношении силденафила и варденафила она составляет около 5 ч, тадалафила — 36 ч. Отдельные исследования показали, что при определенных условиях длительность клинического эффекта силденафила и варденафила может превышать 4-5 ч, в то время как у тадалафила он стабильно продолжительный в широкой популяции. Препараты непродолжительного действия следует использовать незадолго до полового акта; возникающая при этом зависимость интимной близости от времени действия препарата может приводить к психологическому дискомфорту. После приема тадалафила пациенты могут выбрать наиболее подходящий момент для интимной близости в течение 1,5 сут. При достаточно высокой сексуальной активности очевидным представляется и фармакоэкономический эффект: при примерно одинаковой стоимости трех препаратов по соотношению цена/время действия применение тадалафила оказывается более выгодным.

Активность препаратов in vitro значительно различается в зависимости от лаборатории, проводившей анализ, и от того, использовался ли в ходе сравнения оригинальный препарат либо он был синтезирован (выделен) в лабораторных условиях. На клиническую эффективность влияют ряд параметров, таких, как биодоступность, скорость элиминации, связывание с белками крови и т. д., поэтому терапевтический эффект может не соответствовать ожиданиям, основанным на высокой активности in vitro. В связи с этим во время клинических исследований оптимальная с точки зрения эффективности и безопасности доза подбирается опытным путем. Принятые режимы дозирования препаратов приведены в .

Профиль безопасности трех ингибиторов ФДЭ-5 также довольно схож (табл. 7). Силденафил и варденафил по сравнению с тадалафилом несколько чаще вызывают приливы и нарушения зрения, но реже — диспепсию (дискомфорт в эпигастрии) и миалгии.

Как уже отмечалось выше, большинство нежелательных эффектов этих препаратов, за исключением нарушения зрения, обусловлены блокадой ФДЭ-5. Длительный период полувыведения тадалафила приводит к более высокой частоте миалгии, которая обычно возникает в покое, в вечерние или ночные часы и обусловлена депонированием крови в мышцах. Подобные эффекты были выявлены также в ходе клинических исследований других ингибиторов ФДЭ-5 — при использовании их в более высоких дозах или с более высокой частотой. Нежелательные явления ингибиторов всех ФДЭ-5, как правило, непродолжительные и имеют тенденцию к спонтанной регрессии. Их продолжительность, как правило, меньше, чем длительность терапевтического действия препаратов вследствие более низкой концентрации ФДЭ-5 в некавернозной ткани и быстрой адаптации организма к второстепенному эффекту. Продолжительность побочных эффектов совпадает с продолжительностью терапевтического действия исключительно редко.

С точки зрения гемодинамики по действию ингибиторы ФДЭ-5 напоминают нитраты (кстати, силденафил изначально разрабатывался именно для лечения стенокардии). Поскольку оксид азота участвует в регулировании уровня артериального давления, ингибиторы ФДЭ-5 обладают небольшим гипотензивным эффектом, который может потенцироваться при одновременном приеме с нитратами и приводить к значительному снижению уровня АД. Именно поэтому основным противопоказанием к применению ингибиторов ФДЭ-5 считают одновременный прием органических нитратов: согласно существующим рекомендациям, их можно использовать не ранее, чем через 24 ч после приема коротко действующих ингибиторов ФДЭ-5, и не ранее, чем через 48 ч после приема тадалафила. Если у пациента есть необходимость в периодическом приеме нитратов, то выбирать наиболее безопасный из трех ингибиторов ФДЭ-5 не приходится, так как приступ стенокардии может возникнуть в любое время после применения этих лекарств или непосредственно во время полового акта. Вообще считается, что нитраты не улучшают прогноз у больных ИБС, поэтому в большинстве случаев их прием можно прекратить или, при необходимости, заменить данные средства на другие препараты, обладающие схожим механизмом действия. После прекращения приема нитратов в случае, если не возникло клинических осложнений, пациент может начать терапию ингибиторами ФДЭ-5 без угрозы для здоровья и жизни.

При использовании ингибиторов ФДЭ-5 следует также учитывать потенциальный риск развития осложнений, затрагивающих сферу сексуальной активности, в течение 90 дней после перенесенного инфаркта миокарда, при нестабильной стенокардии или стенокардии, возникающей во время полового акта, при развившейся в течение последних 6 мес сердечной недостаточности II функционального класса и выше по NYHA, при неконтролируемых нарушениях сердечного ритма, артериальной гипотензии (АД < 90/50 мм рт. ст.) или неконтролируемой артериальной гипертензии, а также в течение 6 мес после перенесенного инсульта.

Кроме того, препараты этой группы с осторожностью применяют у пациентов, обладающих предрасположенностью к приапизму (например, при серповидно-клеточной анемии, множественной миеломе или лейкозе), или у пациентов с анатомической деформацией полового члена (например, при угловом искривлении, кавернозном фиброзе или болезни Пейрони).

Таким образом, все три препарата являются высокоэффективными и безопасными средствами для лечения ЭД, имеют одинаковые показания и противопоказания к применению. Вместе с тем они обладают определенными отличиями в отношении эффективности и переносимости, выраженность которых может варьировать у разных пациентов. При отсутствии четких медицинских критериев для выбора препарата оценить влияние того или иного фактора в каждом конкретном случае достаточно сложно.

Представляют интерес первые результаты сравнительных исследований различных ингибиторов ФДЭ-5, в ходе которых проводилась оценка предпочтений пациентов. В исследовании H. Claes и соавторов (2003) участвовал 91 пациент с ЭД. Ранее все больные регулярно принимали силденафила цитрат и по меньшей мере 4 раза каждый из них употреблял тадалафил или варденафил. Эффективность всех трех препаратов оказалась сравнимой, и 19 пациентов предпочли перейти на прием новых лекарственных средств (тадалафила или варденафила) в основном по причине их лучшей переносимости. В независимом исследовании, проведенном H. Porst и соавторами (2003), приняли участие 150 пациентов с ЭД, в том числе 24 (15%) человека, ранее не получавших лечение, и 126 (85%), постоянно принимавших силденафил (виагру). Всем пациентам рекомендовали последовательный прием как минимум 6 таблеток каждого ингибитора ФДЭ-5 (силденафила, тадалафила или варденафила). В конце исследования для продолжения терапии силденафил предпочли 13% пациентов, варденафил — 30%, тадалафил — 45% (в подавляющем большинстве случаев ввиду его продолжительного действия). В ходе двойного слепого исследования P. Govier и соавторы (2003) изучали предпочтения первичных пациентов, ранее не получавших терапию ингибиторами ФДЭ-5. Силденафил и тадалафил назначались последовательно в течение 4 нед. В конце исследования 66% пациентов для продолжения лечения отдали предпочтение тадалафилу и 34% — силденафилу.

Результаты этих работ, безусловно, нельзя считать окончательными, особенно с учетом так называемого эффекта ожидания от терапии — в клинических исследованиях, посвященных оценке эффективности ингибиторов ФДЭ-5, эффект плацебо стабильно составляет около 30%. В любом случае врачу следует помнить о том, что он должен доносить до пациента взвешенную, достоверную и объективную информацию об особенностях всех трех препаратов, предоставляя возможность выбора лекарственного средства самому пациенту.

Д. Ю. Пушкарь ,
А. В. Верткин , доктор медицинских наук, профессор
А. С. Сегал, доктор медицинских наук, профессор
А. В. Тополянский, кандидат медицинских наук, доцент
П. Б. Носовицкий, кандидат медицинских наук
Е. В. Кривцова
МГМСУ, ННПОСМП, Москва