Já em 1929, von Nergaard sugeriu que a contração dos pulmões durante a expiração passiva não se deve apenas à ação do tecido elástico, mas, aparentemente, as forças de tensão superficial têm alguma importância. Depois que Macklin conseguiu demonstrar o revestimento mucoso dos alvéolos, o interesse em determinar sua origem foi reforçado por duas observações. Radford mostrou, estudando o loop de pressão-volume, que a histerese era significativamente menos pronunciada em um pulmão cheio de solução salina do que em um pulmão cheio de ar, e sugeriu que as forças de tensão superficial diminuem quando a membrana do tecido gasoso desaparece. Pattle demonstrou que o fluido no edema pulmonar tem uma tensão superficial significativamente menor do que o plasma. Clementes et ai. mostraram que as forças contráteis devido à tensão superficial têm a mesma importância que as forças que dependem do tecido elástico do pulmão. As forças ativas de superfície são bastante reduzidas pela contração da superfície alveolar durante a expiração. A ação é manter os alvéolos abertos durante uma longa expiração.
A tensão superficial da camada mucosa que reveste os alvéolos é regulada por um surfactante produzido pelas mitocôndrias de certas células da parede alveolar. Devido a este surfactante pulmonar, a tensão superficial da parede alveolar diminui com a diminuição da superfície pulmonar (exalação) e aumenta com o seu aumento (inspiração). Isso estabiliza os espaços alveolares equalizando a pressão dentro deles durante a expansão e contração e distribuindo uniformemente a pressão entre os alvéolos de diferentes tamanhos. Sem o surfactante, os alvéolos entrariam em colapso e seria necessária uma força tremenda para expandi-los. Supõe-se também que o surfactante auxilia as forças osmóticas da membrana alvéolo-capilar e previne a penetração do fluido das paredes dos alvéolos em seu lúmen. O surfactante pulmonar é uma lipoproteína baseada nos radicais lecitina e esfingomielina e aparece na 30ª semana de desenvolvimento intrauterino.
A ausência de surfactante em prematuros é a causa de uma síndrome de distúrbios respiratórios (síndrome da membrana hialina) (ver Capítulo 33). A tensão superficial nos pulmões aumenta e são necessárias forças muito grandes para endireitá-los. O equilíbrio da pressão osmótica é perturbado e o fluido entra no lúmen dos alvéolos. Este fluido livre de surfactante não forma espuma como no edema pulmonar normal e é rico em eosinófilos e fibrina. As manifestações histopatológicas associadas à presença de um líquido rico em proteínas deram origem ao nome "síndrome da membrana hialina". A criança apresenta todos os sinais de problemas respiratórios, incluindo colapso torácico, sibilos e cianose grave. Durante a inspiração, observa-se retração paradoxal das costelas. Sombras mosqueadas espalhadas suaves geralmente são vistas em uma radiografia de tórax. O prognóstico é ruim, mas a respiração assistida pode ser eficaz em alguns casos. Em casos graves, a oxigenoterapia pode não reduzir a hipóxia devido ao fato de que a atelectasia leva ao desenvolvimento de um shunt (preservação do fluxo sanguíneo no tecido pulmonar não ventilado). Uma acidose puramente respiratória é acompanhada por uma acidose metabólica causada por anóxia progressiva e acúmulo de ácido lático. A administração intravenosa de glicose e bicarbonato de sódio ao recém-nascido pode reduzir os distúrbios metabólicos.
O nascimento prematuro devido a diabetes ou toxemia da gravidez também pode causar síndrome de insuficiência respiratória.
A suspensão da produção ou inativação do surfactante pode ocorrer após oclusão do brônquio ou circulação extracorpórea por atelectasia pulmonar. A inalação de ozônio, a exposição prolongada a 100% de oxigênio e a exposição aos raios X também podem inativar o filme da superfície.
4. Alteração do volume pulmonar durante a inspiração e expiração. Função da pressão intrapleural. espaço pleural. Pneumotórax.
5. Fases da respiração. O volume do(s) pulmão(es). Taxa de respiração. Profundidade da respiração. Volumes pulmonares de ar. Volume respiratório. Reserva, volume residual. capacidade pulmonar.
6. Fatores que afetam o volume pulmonar na fase inspiratória. Distensibilidade dos pulmões (tecido pulmonar). Histerese.
8. Resistência das vias aéreas. Resistência pulmonar. Fluxo de ar. fluxo laminar. fluxo turbulento.
9. Dependência "fluxo-volume" nos pulmões. Pressão das vias aéreas durante a expiração.
10. O trabalho dos músculos respiratórios durante o ciclo respiratório. O trabalho dos músculos respiratórios durante a respiração profunda.
fina camada de líquido cobre a superfície alvéolos pulmonares. A fronteira de transição entre o ar e o líquido tem tensão superficial, que é formado por forças intermoleculares e que reduzirá a área de superfície coberta pelas moléculas. No entanto, milhões de alvéolos pulmonares, cobertos por uma camada monomolecular de fluido, não colapsam, pois esse fluido contém substâncias que são chamadas coletivamente de surfactante(agente ativo de superfície). Os agentes tensoativos têm a propriedade de reduzir a tensão superficial da camada de fluido nos alvéolos dos pulmões na interface ar-líquido, devido à qual os pulmões se tornam facilmente extensíveis.
Arroz. 10.7. Aplicação da lei de Laplace à mudança na tensão superficial de uma camada de líquido que cobre a superfície dos alvéolos. Uma mudança no raio dos alvéolos altera em proporção direta a magnitude da tensão superficial nos alvéolos (T). A pressão (P) dentro dos alvéolos também varia com a mudança em seu raio: diminui com a inspiração e aumenta com a expiração.Epitélio alveolar consiste em firmemente conectado alveolócitos (pneumócitos) Tipos I e II e recobertas por uma camada monomolecular surfactante, constituído por fosfolipídios, proteínas e polissacarídeos (glicerofosfolipídios 80%, glicerol 10%, proteínas 10%). A síntese de surfactante é realizada por alveolócitos tipo II a partir de componentes do plasma sanguíneo. componente principal surfactanteé a dipalmitoilfosfatidilcolina (mais de 50% dos fosfolipídios do surfactante), que é adsorvido na interface líquido-ar com a ajuda das proteínas surfactantes SP-B e SP-C. Essas proteínas e glicerofosfolipídios reduzem a tensão superficial da camada fluida em milhões de alvéolos e conferem ao tecido pulmonar uma propriedade de alta extensibilidade. A tensão superficial da camada líquida que cobre os alvéolos varia em proporção direta ao seu raio (Fig. 10.7). Nos pulmões, o surfactante altera o grau de tensão superficial da camada superficial de fluido nos alvéolos com uma mudança em sua área. Isso se deve ao fato de que durante os movimentos respiratórios a quantidade de surfactante nos alvéolos permanece constante. Portanto, quando os alvéolos são alongados durante a inspiração, a camada surfactante torna-se mais fino, o que provoca uma diminuição do seu efeito sobre a tensão superficial nos alvéolos. Com a diminuição do volume dos alvéolos durante a expiração, as moléculas de surfactante começam a aderir mais umas às outras e, ao aumentar a pressão superficial, reduzem a tensão superficial no limite da fase ar-líquido. Isso evita o colapso (colapso) dos alvéolos durante a expiração, independentemente de sua profundidade. O surfactante pulmonar afeta a tensão superficial da camada fluida nos alvéolos, dependendo não apenas de sua área, mas também da direção em que a área da camada fluida superficial nos alvéolos muda. Esse efeito surfactante é chamado histerese(Fig. 10.8).
O significado fisiológico do efeito é o seguinte. Ao inspirar, à medida que o volume pulmonar aumenta sob a influência de surfactante a tensão da camada superficial de fluido nos alvéolos aumenta, o que impede alongamento do tecido pulmonar e limita a profundidade da inspiração. Pelo contrário, durante a expiração, a tensão superficial do fluido nos alvéolos sob a influência do surfactante diminui, mas não desaparece completamente. Portanto, mesmo com a expiração mais profunda nos pulmões, não há subsidência, ou seja, colapso dos alvéolos.
Arroz. 10.8. O efeito da tensão superficial da camada líquida na mudança no volume pulmonar dependendo da pressão intrapleural quando os pulmões são inflados com solução salina e ar. Quando o volume dos pulmões é aumentado enchendo-os com solução salina, não há tensão superficial nem fenômeno de histerese. Em relação aos pulmões intactos, a área da alça de histerese indica um aumento da tensão superficial da camada de fluido nos alvéolos durante a inspiração e uma diminuição desse valor durante a expiração.
NO composição do tensoativo existem proteínas como SP-A e SP-D, graças às quais surfactante participam de respostas imunes locais, mediando fagocitose, uma vez que existem receptores SP-A nas membranas de alveolócitos tipo II e macrófagos. A atividade bacteriostática do surfactante se manifesta no fato de que essa substância opsoniza bactérias, que são então mais facilmente fagocitadas pelos macrófagos alveolares. Além do mais, surfactante ativa os macrófagos e afeta a taxa de sua migração para os alvéolos a partir dos septos interalveolares. O surfactante desempenha um papel protetor nos pulmões, impedindo o contato direto do epitélio alveolar com partículas de poeira, agentes infecciosos que atingem os alvéolos com o ar inalado. O surfactante é capaz de envolver partículas estranhas, que são então transportadas da zona respiratória do pulmão para as grandes vias aéreas e removidas delas com muco. Por fim, o surfactante reduz a tensão superficial nos alvéolos para valores próximos de zero e, assim, permite que os pulmões se expandam durante a primeira respiração do recém-nascido.
Surfactant-BL é um medicamento projetado para tratar uma condição muito perigosa chamada síndrome do desconforto respiratório. Especialmente para os leitores de “Popular sobre Saúde”, considerarei a descrição deste remédio.
Então, as instruções para Surfactant-BL:
Composição do Surfactante-BL e forma de liberação
A substância ativa na preparação Surfactant-BL é representada por um surfactante, cuja quantidade é de 75 miligramas em um frasco. Componentes auxiliares estão ausentes.
Surfactant-BL está disponível como um liofilizado (pó amarelo comprimido em comprimidos). O medicamento farmacêutico é fornecido em frascos de vidro de 10 mililitros. O produto farmacêutico é distribuído para hospitais médicos.
Ação farmacológica Surfactante-BL
A substância ativa do medicamento Surfactant-BL é um complexo proteico de uma mistura de compostos associados ao surfactante, além de fosfolipídios específicos que podem ter um efeito específico nos alvéolos pulmonares.
O medicamento destina-se ao uso por inalação. Os fosfolipídios da droga estimulam o envolvimento dos alvéolos no processo respiratório, o que aumenta a saturação de oxigênio no sangue e promove a descarga de escarro do trato respiratório.
A ação da droga é reduzir as forças de tensão superficial dos alvéolos do parênquima pulmonar, o que os impede de colapsar e desenvolver uma condição perigosa chamada atelectasia, acompanhada de insuficiência respiratória aguda.
A droga ajuda a aumentar a imunidade local, estimulando a atividade dos macrófagos e ativando outras partes do sistema imunológico. O uso de um produto farmacêutico ajuda a reduzir o risco de pneumonia, que é extremamente perigosa nos primeiros dias de vida da criança.
A administração inalatória do medicamento Surfactant-BL ajuda a reduzir a gravidade da síndrome do desconforto respiratório, melhorando as reações de troca gasosa no parênquima pulmonar. 2 horas após a administração, o nível de oxigênio no sangue aumenta acentuadamente.
Nas primeiras horas após a aplicação, é determinada uma ligeira diminuição no conteúdo de linfócitos e neutrófilos no sangue periférico do paciente. No futuro, após 2 a 3 horas, a composição do sangue deve ser completamente normal.
Com o uso de inalação do medicamento, sua substância ativa não tem um efeito perceptível no funcionamento do sistema cardiovascular, não altera a pressão arterial e não afeta outros sinais vitais.
Indicações Surfactante-BL para uso
Surfactant-BL destina-se ao tratamento da síndrome do desconforto respiratório que ocorre nas seguintes condições:
Lesões combinadas;
Síndrome do desconforto respiratório em recém-nascidos;
Sepse;
Aspiração (inalação) do conteúdo gástrico;
Perda de sangue pronunciada;
pneumonia grave;
Tuberculose pulmonar;
Durante a cirurgia cardíaca.
O medicamento destina-se ao uso apenas em uma instituição médica estacionária. A determinação das indicações de uso e o cálculo de uma dosagem segura é prerrogativa de um especialista especializado.
Contra-indicações do Surfactant-BL para uso
O uso do medicamento Surfactant-BL é contraindicado nos seguintes casos:
Obstrução (bloqueio) dos brônquios;
Insuficiência ventricular esquerda;
Pneumotórax (ar na cavidade pleural);
Graves violações das trocas gasosas;
O peso corporal do recém-nascido é inferior a 800 gramas;
Malformações graves;
período de lactação.
Além disso, enfisema intersticial.
Aplicação e dosagem de Surfactante-BL
Surfactant-BL é administrado por meio de um inalador nebulizador alveolar ou através da chamada injeção de microjato (o paciente deve ser intubado). A dosagem média é geralmente de 50 miligramas por unidade de peso corporal do paciente. O procedimento é repetido a cada 8-12 horas. A dose única máxima é de 100 mg por quilograma de peso corporal.
Como solvente, geralmente é usada solução isotônica de cloreto de sódio quente (37 graus) ou água para injeção. Antes da introdução da solução, o frasco deve repousar durante 3 minutos. É importante evitar a formação de espuma da solução e, portanto, o liofilizado deve ser misturado com uma agulha de seringa, aspirando e despejando várias vezes.
Pronto para injeção, o medicamento deve ser branco uniforme. Inclusões não dissolvidas (flocos ou quaisquer outras impurezas) são inaceitáveis.
Overdose de Surfactante-BL
Mesmo o excesso repetido de dosagens terapêuticas não leva ao desenvolvimento de uma overdose. Múltiplos experimentos laboratoriais e clínicos confirmam a segurança absoluta do medicamento.
Efeitos colaterais do Surfactante-BL
O uso inalatório do medicamento Surfactant-BL pode levar ao desenvolvimento dos seguintes efeitos colaterais: sangramento pulmonar, tosse intensa, febre, manifestações alérgicas cutâneas, hemoptise, refluxo da emulsão do medicamento.
Análogos de Surfactante-BL
Não existem análogos de surfactante-BL.
Conclusão
Dada a gravidade das condições em que o uso do Surfactant-BL é indicado, ele só pode ser usado em uma sala de tratamento equipada com os equipamentos necessários à reanimação e sob a supervisão constante de um especialista altamente qualificado.
Medicamento para o tratamento da síndrome do desconforto respiratório neonatal
Substância ativa
Surfactante
Forma de lançamento, composição e embalagem
Liofilizado para a preparação de uma emulsão para administração endotraqueal, endobrônquica e inalatória na forma de uma massa prensada em um comprimido ou pó de cor branca ou branca com tonalidade amarelada, preparada emulsão branca com coloração cremosa e branca com tonalidade amarelada, homogênea, na qual não devem ser observados flocos ou partículas sólidas.
75 mg - Frascos de vidro com capacidade de 10 ml (2) - embalagens de papelão (5) - caixas de papelão.
efeito farmacológico
Surfactant-BL, um surfactante natural altamente purificado dos pulmões de bovinos, é um complexo de substâncias a partir de uma mistura de fosfolipídios e proteínas associadas ao surfactante, tem a capacidade de reduzir a tensão superficial na superfície dos alvéolos pulmonares, evitando seu colapso e desenvolvimento de atelectasia.
Surfactante-BL restaura o conteúdo de fosfolipídios na superfície do epitélio alveolar, estimula o envolvimento de seções adicionais do parênquima pulmonar na respiração e promove a remoção de substâncias tóxicas e agentes infecciosos do espaço alveolar junto com o escarro. A droga aumenta a atividade dos macrófagos alveolares e inibe a expressão de citocinas por leucócitos polimorfonucleares (incluindo eosinófilos); melhora a depuração mucociliar e estimula a síntese de surfactante endógeno pelos alveolócitos tipo II, além de proteger o epitélio alveolar de danos por agentes químicos e físicos, restaura as funções da imunidade inata e adquirida local.
O experimento descobriu que com administração diária por inalação por 10 dias ou por 6 meses e observação adicional por um mês, a droga não afeta o sistema cardiovascular, não tem efeito irritante local, não afeta a composição sanguínea e a hematopoiese, não afeta sobre os parâmetros bioquímicos do sangue, da urina e do sistema de coagulação do sangue, não causa alterações patológicas nas funções e estrutura dos órgãos internos, não possui propriedades teratogênicas, alergênicas e mutagênicas.
Foi estabelecido que em prematuros com síndrome do desconforto respiratório (SDR) que estão em ventilação pulmonar artificial (ALV), a administração endotraqueal, microfluídica ou em bolus de surfactante-BL pode melhorar significativamente as trocas gasosas no tecido pulmonar. Com uma injeção de microjato após 30-120 minutos, e com um bolus após 10-15 minutos, os sinais de hipoxemia diminuem, a tensão parcial de oxigênio no sangue arterial (PaO 2) e a saturação da hemoglobina (Hb) com aumento de oxigênio, e a hipercapnia diminui (a tensão parcial do dióxido de carbono diminui). A restauração da função do tecido pulmonar permite mudar para parâmetros mais fisiológicos da ventilação mecânica e reduzir sua duração. O uso de surfactante-BL reduz significativamente as taxas de mortalidade e complicações em recém-nascidos com SDR. Também foi estabelecido que em adultos com síndrome da lesão pulmonar aguda (ELA) e síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), precocemente, no primeiro dia de desenvolvimento da SDRA, a administração endobrônquica da droga reduziu pela metade o tempo gasto em ventilação mecânica e permanência no unidade de terapia intensiva (UTI), previne o desenvolvimento de complicações sépticas purulentas associadas à ventilação mecânica prolongada (pneumonia purulenta e associada à ventilação mecânica) e reduz significativamente a mortalidade na lesão pulmonar direta e indireta. Um efeito mais pronunciado e precoce da terapia é observado com o uso combinado de administração endobrônquica de surfactante-BL e a manobra de "abertura" pulmonar.
A clínica descobriu que, em pacientes com pulmões que não responderam positivamente ao tratamento com medicamentos antituberculose (TTP) por 2-6 meses, quando um curso de dois meses de inalação do medicamento é adicionado ao regime de terapia, a abacilação é alcançada em 80,0% dos pacientes, houve diminuição ou desaparecimento das alterações infiltrativas e focais do tecido pulmonar em 100% e fechamento da cavidade (cavidades) em 70% dos pacientes. Assim, um medicamento antituberculose complexo com a adição de um curso de inalação de surfactante-BL torna possível obter um resultado positivo do tratamento muito mais rápido e em uma porcentagem significativamente maior de pacientes.
Farmacocinética
Foi demonstrado experimentalmente que após uma única administração intratraqueal de surfactante-BL em ratos, seu conteúdo nos pulmões diminui após 6-8 horas e atinge o valor inicial após 12 horas. A droga é completamente metabolizada nos pulmões pelos alveolócitos tipo II e macrófagos alveolares e não se acumula no corpo.
Indicações
- síndrome do desconforto respiratório (SDR) em recém-nascidos com peso superior a 800 g ao nascimento;
- na terapia complexa da síndrome de lesão pulmonar aguda (LPA) e síndrome da angústia respiratória aguda (SDRA) em adultos desenvolvida como resultado de lesão pulmonar direta ou indireta;
- na terapia complexa da tuberculose pulmonar, tanto em pacientes recém-diagnosticados quanto em caso de recidiva da doença, com forma clínica infiltrativa (com e sem cárie) ou cavernosa, inclusive na presença de resistência medicamentosa de Mycobacterium tuberculosis, até multidrogas resistência.
Contra-indicações
Com síndrome do desconforto respiratório (SDR) de recém-nascidos:
- hemorragia intraventricular grau III-IV;
- síndrome de fuga de ar (pneumomediastino, enfisema intersticial);
- malformações incompatíveis com a vida;
- CID-síndrome com sintomas de sangramento pulmonar;
Para SDRA e DPOC em adultos:
- violações das trocas gasosas associadas à insuficiência cardíaca ventricular esquerda;
- violações das trocas gasosas causadas por obstrução brônquica;
- síndrome de vazamento de ar.
Para tuberculose pulmonar:
- tendência a hemoptise e sangramento pulmonar;
- crianças menores de 18 anos, uma vez que não foram realizados ensaios clínicos nesta faixa etária e as doses não foram determinadas;
- síndrome de vazamento de ar.
Dosagem
Antes de iniciar o tratamento, é necessário corrigir acidose, hipotensão arterial, anemia, hipoglicemia e hipotermia. A confirmação de RDS por raios-X é desejável.
O medicamento é administrado em microfluxo, na forma de aerossol através de um nebulizador ou como bolus. Com a administração de microjato, a emulsão de surfactante-BL é injetada lentamente por meio de um dispensador de seringa (dose de 75 mg em volume de 2,5 ml) por 30 minutos, e na forma de aerossol por meio de nebulizador alveolar - a mesma dose para 60 minutos. Surfactant-BL pode ser administrado em bolus na dose de 50 mg/kg de peso corporal (num volume de 1,7 ml/kg). A segunda e, se necessário, a terceira vez, o medicamento é administrado após 8-12 horas nas mesmas doses, se a criança continuar precisando de um aumento da concentração de oxigênio na mistura de gás fornecida (FiO 2>0,4). Deve-se lembrar que injeções repetidas de surfactante-BL são menos efetivas se a primeira administração foi tardia (tardia).
No caso de SDR grave (RDS do segundo tipo, que geralmente se desenvolve em crianças a termo devido à aspiração de mecônio, pneumonia intrauterina, sepse), deve ser usada uma grande dose de surfactante-BL - 100 mg / kg. Repetidamente, o medicamento também é administrado com um intervalo de 8 a 12 horas e, se necessário, dentro de alguns dias.
Um fator importante na eficácia do uso de surfactante-BL no tratamento complexo da SDR em recém-nascidos é o início precoce da terapia com surfactante-BL, dentro de duas horas após o nascimento com diagnóstico estabelecido de SDR, mas não após a primeira dia após o nascimento.
O uso de ventilação oscilatória de alta frequência aumenta significativamente a eficácia da terapia com surfactante-BL e reduz a frequência de reações adversas.
Preparação da emulsão:
Imediatamente antes da introdução do surfactante-BL (75 mg em um frasco), diluir 2,5 ml de uma solução injetável a 0,9%. Para fazer isso, 2,5 ml de solução de cloreto de sódio a 0,9% quente (37 ° C) são adicionados ao frasco e o frasco é deixado em repouso por 2-3 minutos, então a suspensão é suavemente misturada no frasco sem agitação, a emulsão é puxado para a seringa com uma agulha fina, despejado de volta no frasco ao longo da parede várias (4-5) vezes até uma emulsificação uniforme completa, evitando a formação de espuma. A garrafa não deve ser agitada. Após a diluição, forma-se uma emulsão leitosa, que não deve conter flocos ou partículas sólidas.
A introdução da droga.
Introdução ao microjato. A criança é pré-intubada e o escarro é aspirado do trato respiratório e do tubo endotraqueal (TE). É importante localizar e combinar corretamente o tamanho do TE com o diâmetro da traqueia, pois com um grande vazamento da emulsão além do ET (mais de 25% no monitor respiratório ou ausculta), bem como com intubação seletiva no brônquio direito ou em pé alto do TE, a eficácia da terapia com surfactante-BL é significativamente reduzida ou depreciada. Em seguida, o ciclo respiratório do recém-nascido é sincronizado com o modo de funcionamento do ventilador, utilizando-se sedativos - oxibutirato de sódio ou, e em casos de hipóxia grave - analgésicos narcóticos. A emulsão preparada de surfactante-BL é injetada através de um cateter inserido através de um adaptador com uma entrada lateral adicional no TE para que a extremidade inferior do cateter não atinja a borda inferior do tubo endotraqueal em 0,5 cm. sem despressurização do circuito respiratório. Para distribuição uniforme do surfactante em diferentes partes dos pulmões durante a administração do medicamento, se a gravidade da condição da criança permitir, a primeira metade da dose é administrada com a criança do lado esquerdo e a segunda metade da dose dose com a criança do lado direito. Finalizando a introdução, 0,5 ml de solução de cloreto de sódio a 0,9% é colocado na seringa e a introdução continua para deslocar os restos da droga do cateter. É aconselhável não higienizar a traqueia por 2-3 horas após a administração do surfactante-BL.
Administração de aerossol surfactante-BL realizado com nebulizador alveolar incluído no circuito do ventilador sincronizado com a inspiração, o mais próximo possível do tubo endotraqueal para reduzir as perdas de drogas. Se isso não for possível, é preferível usar uma via de administração microfluídica ou em bolus. Os nebulizadores ultrassônicos não podem ser usados para obter um aerossol e administrar o medicamento, pois o surfactante-BL é destruído quando a emulsão é tratada com ultrassom. Nebulizadores do tipo compressor devem ser usados.
Administração em bolus de surfactante-BL. Antes da introdução do medicamento, bem como com a administração de microjato, são realizadas estabilização da hemodinâmica central, correção de hipoglicemia, hipotermia e acidose metabólica. A confirmação de RDS por raios-X é desejável. A criança é intubada e o escarro é aspirado do trato respiratório e TE. Imediatamente antes da introdução do surfactante-BL, a criança pode ser transferida temporariamente para ventilação manual com bolsa autoexpansível do tipo Ambu. Se necessário, a criança é sedada com hidroxibutirato de sódio ou diazepam. A emulsão preparada de tensoativo-BL (30 mg/ml) é utilizada na dose de 50 mg/kg em um volume de 1,7 ml/kg. Por exemplo, uma criança pesando 1.500 g recebe 75 mg (50 mg/kg) em um volume de 2,5 ml. A droga é administrada em bolus durante 1-2 minutos através de um cateter colocado no tubo endotraqueal, enquanto a criança é cuidadosamente virada para o lado esquerdo e é administrada a primeira metade da dose, depois virada para o lado direito e a segunda metade da dose é administrada. A introdução é completada com ventilação manual forçada por 1-2 minutos com concentração de oxigênio inalado igual ao valor inicial no ventilador ou ventilação manual com bolsa autoexpansível tipo Ambu. É obrigatório controlar a saturação da hemoglobina com oxigênio, é desejável controlar o conteúdo de gases sanguíneos antes e após a administração de surfactante-BL.
Em seguida, a criança é transferida para ventilação assistida ou forçada e os parâmetros ventilatórios são corrigidos. A injeção em bolus do medicamento permite que você leve rapidamente a dose terapêutica para o espaço alveolar e evite os inconvenientes e as reações adversas da injeção de microjato.
Recém-nascidos a termo com peso superior a 2,5 kg com forma grave de SDR do segundo tipo, devido ao grande volume da emulsão, metade da dose é administrada em bolus e a segunda metade da dose é microfluidizada.
A administração de bolus também pode ser usada para administração profilática de surfactante-BL. No futuro, dependendo do estado inicial e da eficácia da terapia, a criança poderá ser extubada com uma possível transferência para um método não invasivo de ventilação dos pulmões com a manutenção de uma pressão positiva constante nas vias aéreas (CPAP).
2. Tratamento da síndrome de lesão pulmonar aguda e síndrome do desconforto respiratório agudo em adultos.
O tratamento com surfactante-BL é realizado por administração endobrônquica em bolus usando um broncoscópio de fibra óptica. A droga é administrada na dose de 12 mg/kg/dia. A dose é dividida em duas injeções de 6 mg / kg a cada 12-16 horas. Várias injeções do medicamento (4-6 injeções) podem ser necessárias até uma melhora estável nas trocas gasosas (um aumento no índice de oxigenação de mais de 300 mmHg), aumento da leveza dos pulmões na radiografia de tórax e possibilidade de IVL com FiO 2< 0.4.
Na maioria dos casos, a duração do curso de aplicação do surfactante-BL não excede dois dias. Em 10-20% dos pacientes, o uso do medicamento não é acompanhado pela normalização das trocas gasosas, especialmente naqueles pacientes que recebem o medicamento no contexto de falência múltipla de órgãos (MOF) avançada. Se dentro de dois dias não houver melhora na oxigenação, a administração do medicamento é interrompida.
O fator mais importante na eficácia do uso de surfactante-BL no tratamento complexo de SOPL/ARDS é o tempo de início da administração do medicamento. Deve ser iniciado no primeiro dia (melhor que as primeiras horas) a partir do momento em que o índice de oxigenação cai abaixo de 250 mm Hg.
O medicamento também pode ser administrado profilaticamente em caso de ameaça de desenvolvimento de SOPL/ARDS em pacientes com doenças pulmonares crônicas, incluindo doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), bem como antes de operações torácicas estendidas na dose de 6 mg / kg por dia, 3 mg / dia. kg após 12 horas
Preparação da emulsão. Antes da introdução do surfactante-BL (75 mg em frasco), diluir da mesma forma que para recém-nascidos em 2,5 ml de solução de cloreto de sódio a 0,9%. A emulsão resultante, que não deve conter flocos ou partículas sólidas, é ainda diluída com solução de cloreto de sódio a 0,9% até 5 ml (15 mg em 1 ml).
Administração endobrônquicaé a melhor maneira de administrar o medicamento. A introdução do surfactante-BL é precedida por uma minuciosa broncoscopia sanitária, realizada de acordo com o método padrão. No final deste procedimento, uma quantidade igual da emulsão da droga é injetada em cada pulmão. O melhor efeito é obtido com a introdução da emulsão em cada brônquio segmentar. O volume da emulsão injetada é determinado pela dose da droga.
A forma mais eficaz de utilização do surfactante-BL no tratamento da SOPL/ARDS é a combinação da administração endobrônquica do fármaco e a manobra de "abertura" dos pulmões, além disso, a administração segmentar do fármaco é realizada imediatamente antes da manobra de "abrir" os pulmões.
Após a administração do medicamento por 2-3 horas, é necessário abster-se do saneamento dos brônquios e não usar medicamentos que melhorem a separação do escarro. O uso de instilação intratraqueal é indicado se a broncoscopia não for possível. A emulsão é preparada como descrito acima. Antes da introdução do medicamento, é necessário realizar uma higienização completa da árvore traqueobrônquica, após tomar medidas para melhorar a drenagem do escarro (massagem vibratória, terapia postural). A emulsão é administrada através de um cateter inserido no tubo endotraqueal de forma que a extremidade do cateter fique localizada abaixo da abertura do tubo endotraqueal, mas sempre acima da carina da traqueia. A emulsão deve ser administrada em duas doses, dividindo a dose pela metade, com intervalo de 10 minutos. Neste caso, também após a instilação, pode ser realizada a manobra de “abertura” do pulmão.
O tratamento da tuberculose pulmonar é realizado por múltiplas inalações do medicamento surfactante-BL como parte de uma terapia complexa no contexto de uma terapia totalmente desenvolvida com medicamentos antituberculose (ATPs), ou seja, quando 4-6 medicamentos antituberculose são selecionados empiricamente ou com base em dados sobre a sensibilidade ao fármaco do patógeno, que na dose e combinação prescritas são bem tolerados pelos pacientes. Só então o paciente recebe uma emulsão de surfactante-BL em inalação na dose de 25 mg por administração:
- as primeiras 2 semanas - 5 vezes por semana;
- as próximas 6 semanas - 3 vezes por semana (durante 1-2 dias). A duração do curso é de 8 semanas - 28 inalações, a dose total de surfactante-BL é de 700 mg. Durante o tratamento com surfactante-BL, de acordo com as indicações, os medicamentos antituberculose podem ser cancelados (substituídos). A quimioterapia continua após a conclusão do tratamento com surfactante-BL.
Preparação da emulsão: antes do uso, o surfactante-BL (75 mg em frasco) é diluído da mesma forma que para recém-nascidos em 2,5 ml de solução de cloreto de sódio a 0,9%. A emulsão resultante, que não deve conter flocos ou partículas sólidas, é ainda diluída com solução de cloreto de sódio a 0,9% até 6 ml (12,5 mg em 1 ml). Em seguida, 2,0 ml da emulsão resultante são transferidos para a câmara do nebulizador e outros 3,0 ml de solução de cloreto de sódio a 0,9% são adicionados a ela, agitando suavemente. Assim, 25 mg de surfactante-BL em 5,0 ml de emulsão estão na câmara do nebulizador. Esta é a dose para uma inalação por paciente. Assim, 1 frasco de surfactante-BL contém três doses para inalação para três pacientes. A emulsão preparada para inalação deve ser usada dentro de 12 horas quando armazenada a uma temperatura de +4°C - +8°C (não congelar a emulsão). Antes de usar, a emulsão deve ser cuidadosamente misturada e aquecida a 36°C-37°C.
Administração de inalação: 5,0 ml da emulsão resultante (25 mg) na câmara do nebulizador são usados para inalação. As inalações são realizadas 1,5 a 2 horas antes ou 1,5 a 2 horas após uma refeição. Para inalação, são utilizados inaladores do tipo compressor, por exemplo, "Boreal" da Flaem Nuova, Itália ou "Pari Boy SX" da Pari GmbH, Alemanha, ou seus análogos, que permitem pulverizar pequenos volumes de drogas e são equipados com um economizador dispositivo que permite interromper o fornecimento do medicamento durante o tempo expiratório, o que reduz significativamente a perda do medicamento. O uso de um economizador é extremamente importante para que o paciente receba uma dose terapêutica do medicamento sem perdas (25 mg). Se, devido à gravidade da condição do paciente, ele não puder usar todo o volume da emulsão, você deve fazer pausas de 15 a 20 minutos e continuar a inalação. Se houver uma grande quantidade de expectoração antes da inalação, deve-se tossir cuidadosamente. Se houver evidência de broncoobstrução 30 minutos antes da inalação da emulsão surfactante-BL, é necessário primeiro inalar um agonista beta 2-adrenérgico (à escolha do médico), que reduz a obstrução brônquica. É necessário usar apenas compressor, e não nebulizadores ultrassônicos, pois o surfactante-BL é destruído durante a sonicação da emulsão. Antes da introdução do medicamento, é necessário realizar uma higienização completa da árvore traqueobrônquica, após tomar medidas para melhorar a drenagem do escarro: massagem vibratória, terapia postural e mucolíticos, que devem ser prescritos 3-5 dias antes do início da terapia com surfactante-BL na ausência de contraindicações à sua consulta.
Efeitos colaterais
1. Com síndrome do desconforto respiratório (SDR) de recém-nascidos:
Com a administração de microjato e bolus de surfactante-BL, pode ocorrer obturação com a preparação ET ou regurgitação da emulsão. Isso pode ocorrer se a seção da instrução "preparação da emulsão" não for seguida (uso de solução de cloreto de sódio a 0,9% a uma temperatura abaixo de 37 ° C, emulsão não homogênea), com tórax rígido, alta atividade da criança, acompanhada por tosse, choro, discrepância entre o tamanho do TE e o diâmetro interno da traqueia, intubação seletiva, introdução de surfactante-BL em um brônquio ou uma combinação desses fatores. Se todos esses fatores forem excluídos ou eliminados, nesse caso é necessário aumentar brevemente a pressão inspiratória de pico (P pico) para uma criança em ventilação mecânica. Se a criança apresentar sinais de obstrução das vias aéreas quando não estiver em ventilação mecânica, é necessário realizar vários ciclos respiratórios com ventilação manual com aumento da pressão para aprofundar o medicamento. Ao usar o método de aerossol de administração de medicamentos, tais fenômenos não são observados. Obrigatório controle físico e instrumental da hemodinâmica e saturação da hemoglobina com oxigênio (SaO 2). Sangramento nos pulmões pode ocorrer, geralmente dentro de 1-2 dias após a administração do medicamento em bebês prematuros de baixo ou extremamente baixo peso ao nascer. A prevenção da hemorragia pulmonar consiste no diagnóstico precoce e no tratamento adequado de um canal arterial funcionante. Com um aumento rápido e significativo da tensão parcial de oxigênio no sangue, a retinopatia pode se desenvolver. A concentração de oxigênio na mistura inalada deve ser reduzida o mais rápido possível para um valor seguro, mantendo a saturação de oxigênio da hemoglobina alvo na faixa de 86-93%. Em alguns recém-nascidos, observa-se hiperemia cutânea de curta duração, sendo necessária avaliação da adequação dos parâmetros de ventilação mecânica para excluir hipoventilação por obstrução transitória das vias aéreas. Nos primeiros minutos após a administração microfluídica e em bolus de surfactante-BL, estertores borbulhantes grosseiros na inspiração podem ser ouvidos nos pulmões. Dentro de 2-3 horas após o uso de surfactante-BL, deve-se abster-se de higienização dos brônquios. Em crianças com infecção do trato respiratório intraparto, a administração do medicamento pode aumentar a separação do escarro devido à ativação do clearance mucociliar, o que pode exigir sua reabilitação mais precocemente.
2. Para SDRA e SOPL em adultos:
Até o momento, não foram observadas reações adversas específicas no tratamento do surfactante-BL com SOPL e SDRA de várias origens. No caso da administração endobrônquica, é possível uma deterioração das trocas gasosas com duração de 10 a 60 minutos, associada ao próprio procedimento de broncoscopia. Com a diminuição da saturação da hemoglobina arterial com oxigênio (SaO 2) abaixo de 90%, é necessário aumentar temporariamente a pressão expiratória final positiva (PEEP) e a concentração de oxigênio na mistura gasosa fornecida ao paciente (FiO 2). No caso de uma combinação de administração endobrônquica de surfactante-BL e a manobra de "abertura" dos pulmões, não foi observada deterioração das trocas gasosas.
3. Com tuberculose pulmonar:
No tratamento da tuberculose pulmonar em 60-70% dos pacientes após 3-5 inalações há um aumento significativo no volume de descarga de escarro ou escarro aparece, que não existia antes do início das inalações. O efeito da "descarga de escarro fácil" também é observado, enquanto a intensidade e a dor da tosse são significativamente reduzidas e a tolerância ao exercício é melhorada. Essas mudanças objetivas e sensações subjetivas são uma manifestação da ação direta do surfactante-BL e não são reações colaterais.
Overdose
Surfactante-BL quando administrado por via intravenosa, intraperitoneal e subcutânea em camundongos na dose de 600 mg/kg e quando administrado por inalação em ratos na dose de 400 mg/kg não causa alterações no comportamento e condição dos animais. Em nenhum caso ocorreu a morte de animais. Na utilização clínica, não foram observados casos de sobredosagem.
interação medicamentosa
Surfactante-BL não pode ser usado em conjunto com expectorantes, pois estes removerão o medicamento administrado junto com o escarro.
Instruções Especiais
O uso de surfactante-BL para o tratamento de condições críticas de recém-nascidos e adultos só é possível em uma unidade de terapia intensiva especializada e para o tratamento de tuberculose pulmonar - em hospital e dispensário especializado em tuberculose.
1. Tratamento da síndrome do desconforto respiratório (SDR) em recém-nascidos.
Antes da introdução do surfactante-BL, são necessárias estabilização obrigatória da hemodinâmica central e correção da acidose metabólica, hipoglicemia e hipotermia, que prejudicam a eficácia do medicamento. A confirmação de RDS por raios-X é desejável.
2. Tratamento de SOPL e SDRA.
A droga deve ser usada como parte de um tratamento abrangente de SOPL e SDRA, incluindo suporte respiratório racional, antibioticoterapia, manutenção de hemodinâmica e equilíbrio hidroeletrolítico adequados.
A questão do uso de surfactante-BL na POO, associada à falência múltipla de órgãos (MOF) grave, deve ser decidida individualmente, dependendo da possibilidade de correção de outros componentes da MOF.
3. Tratamento da tuberculose pulmonar.
Em casos raros, após 2-3 inalações, pode ocorrer hemoptise. Nesse caso, é necessário interromper o tratamento com surfactante-BL e continuá-lo após 3-5 dias.
A incompatibilidade com qualquer medicamento anti-tuberculose surfactante-BL não foi observada. Não há dados sobre interações com medicamentos antituberculose aerossolizados, portanto, essa combinação deve ser evitada.
Influência na capacidade de dirigir veículos e mecanismos de controle
A realização de terapia com surfactante-BL não afeta a capacidade de dirigir veículos.
Gravidez e lactação
É utilizado de acordo com as indicações vitais no tratamento da SDRA.
Aplicação na infância
O medicamento é usado para tratar a síndrome do desconforto respiratório (SDR) em recém-nascidos com peso superior a 800 g ao nascimento. Contraindicado em:
Hemorragias intraventriculares grau III-IV;
- síndrome de fuga de ar (pneumotórax, pneumomediastino, enfisema intersticial);
- malformações incompatíveis com a vida;
- CID-síndrome com sintomas de sangramento pulmonar;
Contraindicado em menores de 18 anos para o tratamento de SDRA, SOPL e tuberculose pulmonar, uma vez que não foram realizados ensaios clínicos nessa faixa etária e as doses não foram determinadas.
Termos de dispensa de farmácias
Por prescrição. Usado em ambiente hospitalar.
Termos e condições de armazenamento
Em um local protegido da luz, a uma temperatura não superior a 5 ° C negativos. Manter fora do alcance das crianças. Data de validade - 1 ano.
Se o ar for completamente removido dos pulmões e substituído por solução salina, a capacidade de esticar os pulmões aumentará bastante. Isso se deve ao fato de que o estiramento normal dos pulmões é impedido pelas forças de tensão superficial que ocorrem no pulmão na interface líquido-gás.
O filme líquido que reveste a superfície interna dos alvéolos contém uma substância de alto peso molecular, diminuindo a tensão superficial. Essa substância é chamada surfactante e é sintetizado por alveolócitos tipo II. O surfactante tem uma estrutura complexa de proteína-lipídio e é um filme interfacial no limite da camada ar-líquido. O papel fisiológico do surfactante pulmonar se deve ao fato de que este filme reduz significativamente a tensão superficial causada pelo líquido. Portanto, o surfactante proporciona, em primeiro lugar, um aumento da extensibilidade dos pulmões e uma diminuição do trabalho realizado durante a inalação e, em segundo lugar, garante a estabilidade dos alvéolos, evitando que eles grudem. O efeito regulador do surfactante em assegurar a estabilidade das dimensões dos alvéolos é que quanto menores forem as dimensões dos alvéolos, mais a tensão superficial diminui sob a influência do surfactante. Sem esse efeito, com a diminuição do volume pulmonar, os menores alvéolos teriam que ceder (atelectasia).
A síntese e reposição de um surfactante é bastante rápida, portanto, fluxo sanguíneo prejudicado nos pulmões, inflamação e edema, tabagismo, deficiência aguda de oxigênio (hipóxia) ou excesso de oxigênio (hiperóxia), além de várias substâncias tóxicas, incluindo alguns medicamentos farmacológicos (anestésicos lipossolúveis), pode reduzir suas reservas e aumentar a tensão superficial do líquido nos alvéolos. A perda de surfactante resulta em pulmões "duros" (lentamente móveis, pouco extensíveis) com áreas de atelectasia.
Além da ação do surfactante, a estabilidade dos alvéolos se deve em grande parte às características estruturais do parênquima pulmonar. Cada alvéolo (exceto aqueles adjacentes à pleura visceral) é circundado por outros alvéolos. Em tal sistema elástico, quando o volume de um grupo de alvéolos diminui, o parênquima que os envolve será esticado e evitará o colapso dos alvéolos vizinhos. Este suporte do parênquima circundante é chamado "relação". A relação, juntamente com o surfactante, desempenha um grande papel na prevenção de atelectasias e abertura de áreas previamente fechadas, por algum motivo, dos pulmões. Além disso, essa "relação" mantém uma baixa resistência dos vasos intrapulmonares e a estabilidade de seu lúmen, simplesmente por esticá-los do lado de fora.