20977 0
Используются следующие тесты: определение «зрелости» шейки матки, окситоциновый тест, маммарный тест, цитологическое исследование влагалищного мазка.
I. Оценка «зрелости» - шейки матки - наиболее достоверный и легко выполняемый способ (табл. 1). Оценивается консистенция шейки матки, длина ее влагалищной части, проходимость канала шейки матки, положение шейки по отношению к проводной оси таза (рис. 1).
Таблица 1
| Признак | Степень зрелости | ||
| 0 баллов | 1 балл | 2 балла | |
| Консистенция шейки матки
Длина шейки матки, сглаженность Проходимость канала зева Положение шейки | Плотная
Больше 2 см Наружный зев закрыт, пропускает кончик пальца Кзади | Размягчена в области внутреннего зева + уплотнена
Канал проходим для 1 пальца, в области внутреннего зева уплотнение Кпереди | Мягкая
Меньше 1 см или сглажена Больше 1 пальца, при сглаживании шейки более 2 см Срединное |
При оценке 0-2 балла шейка матки «незрелая», 3-4 балла - недостаточно «зрелая», 5-8 баллов - «зрелая».
Рис. 1. Состояние шейки матки в зависимости от степени выраженности ее "зрелости" (Хечинашвили Г.Г., 1969)
II. Окситоциновый тест:
1. Положение беременной лежа на спине в течение 15 минут.
2. Приготовление раствора окситоцина из расчета 0,01 ЕД (окситоцина на 1 мл 5% р-ра глюкозы (1 мг окситоцина или 5 ЕД добавляют в 500 мл 5% р-ра глюкозы).
3. Введение 5 мл приготовленного раствора внутривенно по 1 мл в 1 мин «плавно». Введение раствора прекращается при появлении сокращении матки.
4. Регистрация сокращения матки пальпаторно или гистерографом. Тест положителен, если сокращения матки появляются в течение первых 3 минут от начала инъекции (роды наступают в ближайшие 24-48 часов).
Тест отрицателен, если сокращения матки появляются после 3 минут или отсутствуют (роды наступают через 3-8 суток, необходима подготовка матки к родам (рис. 2).
Рис. 2. Гистерография при окситоциновом тесте.
1 - одиночное сокращение матки;
2 - комплекс сокращений;
3 - длительное сокращение типа контрактуры;
4 - отрицательный окситоциновый тест.
III. Маммарный тест:
1. Регистрация в течении 15 минут методом кардиотокографии маточной активности и сердечной деятельности плода.
2. Механическое раздражение одного соска до появления адекватных маточных сокращений (три сокращения за 10 минут).
Тест положителен, если сокращения матки появляются в течение 3 минут от начала проведения теста и наблюдается три сокращения примерно по 40 с в течение 10-минутного интервала. Тест отрицателен, если сокращения матки отсутствуют.
Гиперстимуляция матки - пролонгированные (более 90 ceк) или частые (более 5 или 10 мин) схватки.
Маммарный тест по информативности не уступает окситоциновому, может использоваться для ускорения "созревания" шейки матки и для родовозбуждения.
IV. Кольпоцитологический тест (рис. 3).
I тип - «поздний срок беременности». В мазке преобладают ладьевидные и промежуточные клетки в соотношении 3:1. Лейкоциты и слизь отсутствуют. Эозинофильных клеток менее 1%. Роды наступают через 10 дней и позже.
II тип - «незадолго до родов». Преобладают промежуточные ладьевидные клетки в соотношении 1:1. Определяются поверхностные клетки. Лейкоциты и слизь отсутствуют. Эозинофильный индекс 2-4%. Роды наступают через 4-8 дней.
Примечание:
0 – 2 балла – шейка «незрелая»;
3 – 4 балла – шейка «недостаточно зрелая»;
Баллов – шейка «зрелая»
Приёмы обезболивания в родах
Цель : Уменьшение болевых ощущений в родах.
Методы самообезболивания родов:
Активное поведение в родах, различные позы во время родов.
(коленно-локтевое положение, использование кресла-качалки, мячей и т.д.)
2. Массаж или легкие поглаживания:
· Поглаживание живота снизу – вверх или круговые
· Массирование точки у основания складки большого и указательного пальца
· Точка на внутренней поверхности плеча у локтевой ямки
· Задняя поверхность голеней
· Прижимание выступающих точек к костям таза
· Растирание поясницы
· Прижатие ямочек на пояснице
· Прижатие верхних углов лопаток
· Ритмичные танцевальные движения
3. Дыхание в родах:
· Диафрагмально-грудное дыхание – 3-4 глубоких вдоха и выдоха
· Дыхание «собачкой»
· Дыхание по типу «всхлипывания»
4. Упражнения на расслабление:
· 3 глубоких вдоха на выдохе сказать: «Расслабляйся и начинай».
· Подожмите пальцы ног, ощутите напряжение, удерживайте несколько секунд, расслабьте.
· Потяните пальцы ног на себя, ощутите напряжение с обратной стороны икр, расслабьтесь.
· Напрягите мышцы бедер и сожмите ягодицы, расслабьтесь.
· Выгните дугой спину, расслабьтесь.
· Приподнимите плечи, расслабьтесь.
· Поверните голову к левому плечу, расслабьтесь.
· Опустите голову вперед на подбородок до груди, расслабьтесь.
· Крепко сожмите глаза, расслабьтесь.
· Нахмурьте лоб, подняв брови, расслабьтесь.
Вспомните приятные, нежные, любимые моменты вашей жизни. Поможет расслабляющая музыка или любимая мелодия, пение птиц, запах цветов, присутствие близких вам людей, разговаривайте со своим долгожданным, еще пока не рожденным ребенком.
Помните: вместе с вами расслабляется и ваш ребёнок, и ему будет легче появиться на свет!
Определение открытия маточного зева наружными приемами
Цель : определение степени открытия маточного зева.
Проводится в I периоде родовна высоте схватки .
Положение роженицы на спине с опорожненным мочевым пузырем.
1) Метод Шатц-Унтерберга.
Техника:
Акушерка кладет поперечные пальцы между верхним краем лона и контракционным кольцом.
Один палец = 2 см.
Поэтому количество пальцев поместившихся между верхним краем лона и контракционным кольцом умножаем на 2 и получаем степень раскрытия маточного зева в сантиметрах.
2) Метод Роговина.
Техника:
Акушерка кладет поперечные пальцы между мечевидным отростком грудины и дном матки.
От пяти отнимаем количество поместившихся пальцев.
Полученный результат умножаем на два (один палец = 2 см.) и получаем степень раскрытия маточного зева в сантиметрах.
Признак Вастена и Цангемейстера
Цель : определение клинического соответствия размеров головки плода и таза роженицы.
Условия :
1. Активная родовая деятельность.
2. Полное открытие маточного зева.
3. Отсутствие плодного пузыря.
4. Прижатая ко входу в малый таз головка.
5. Опожнённый мочевой пузырь.
Признак Вастена
Техника :
Акушерка кладет ладонь на лоно по направлению к головке плода.
Признак Вастена положительный - если головка плода выше лона, что говорит о клиническом несоответствии размеров головки плода и таза роженицы. Роды заканчивают оперативно.
Признак Вастена вровень - если головка плода на одном уровне с лоном. Тактика ведения родов – выжидательная. Роды могут закончиться самостоятельно при активной родовой деятельности и хорошей конфигурации головки плода.
Признак Вастена отрицательный - если головка плода ниже лона.
Роды ведут консервативно.
Признак Цангемейстера
Техника :
Акушерка просит роженицу повернуться на бок спиной к себе. Измеряет тазомером расстояние между
1. Надкрестцовой ямкой и верхним краем лона.
2. Надкрестцовой ямкой и головкой плода.
Сравнивает эти показания.
Признак Цангемейстера положительный – если расстояние от накрестцовой ямки до головки плода больше, чем от надкрестцовой ямки до верхнего края лона. Это говорит о клиническом несоответствии размеров головки плода и таза роженицы. Роды заканчивают оперативно.
Признак Цангемейстера вровень - если расстояние от надкрестцовой ямки до головки плода равно расстоянию от надкрестцовой ямки до верхнего края лона.
Тактика ведения родов – выжидательная. Роды могут закончиться самостоятельно при активной родовой деятельности и хорошей конфигурации головки плода.
При длительном стоянии головки в одной плоскости роды заканчивают оперативно.
Признак Цангемейстера отрицательный - если расстояние от головки плода до надкрестцовой ямки меньше, чем от верхнего края лона до надкрестцовой ямки.
Роды ведут консервативно.
Метод Пискачека
Цель : определение месторасположения нижнего полюса головки плода.
Условия : данный метод неинвазивный, поэтому может проводиться многократно во II периоде родов.
Техника :
Роженица лежит на кровати на спине на стерильной подкладной, ноги согнуты в коленях и раздвинуты.
Указательный и средний палец правой руки акушерка оборачивает подкладной на которой лежит женщина и надавливает на нижнюю треть большой половой губы в сторону головки плода по родовому каналу.
Головка плода становится достижима, если она располагается на третей параллельной плоскости и ниже.
С момента достижения головки плода повторнородящую переводят на кровать Рахманова, а первородящей разрешают подтуживаться.
Акушерское пособие в родах
Цель : Предотвратить внутричерепную родовую травму у плода и разрыв промежности
Состоит из 5 моментов:
Воспрепятствование преждевременному разгибанию головки.
Ладонь левой руки кладется на лоно, а четыре сомкнутых пальца слегка придерживают головку и не дают головке разогнуться раньше времени.
Уменьшение напряжения промежности.
Правая рука кладется на промежность таким образом, что большой палец на одну половую губу, 4 пальца на другую; а ладонь на промежность и во время потуги стягивает ткани в область промежности, тем самым уменьшается ее напряжение.
III момент
Выведение головки вне потуги .
Левой рукой вне потуги растягивают вульварное кольцо и стараются снять его с головки.
Эти три момента чередуют до тех пор, пока под нижний край лона не подойдет подзатылочная ямка, а в половой щели не установятся теменные бугры (образуется первая точка фиксации).
Регулирование потуг.
Просим роженицу положить руки на грудь, дышать открытым ртом, не тужиться; а сами левой рукой захватываем головку за теменные бугры и производим разгибание. Правой рукой снимаем с личика промежность.
Выведение плечевого пояса.
Просим роженицу потужиться. Кладем руки на щечно-височные области и придерживаем головку, пока она не совершит наружный поворот (личиком к одному из бедер матери).
Затем правую руку кладем на промежность, защищая её. Левую руку оставляем на передней щечно-височной области и отклоняем головку вниз и вперед до тех пор, пока не подойдет под лоно граница верхней и средней трети переднего плечика (образуется вторая точка фиксации).
Переводим левую руку на заднюю щечно-височную область, отклоняем головку в сторону лона, а правой рукой снимаем с заднего плечика промежность.
Вводим пальцы в подмышечные области и извлекаем туловище по ходу родового канала.
Амниотомия
Амниотомия –искусственный разрыв плодных оболочек .
Цель амниотомии:
· ускорить родовой процесс
· устранить неблагоприятное влияние плодных оболочек или удерживаемых ими вод на течение родов
· создать условия для выполнения родоразрешающих операций.
Показания:
· сцелью родовозбуждения;
· плоский плодный;
· кровотечение в родах при неполном предлежании плаценты и низком ее прикреплении;
· слабость родовой деятельности, перед родостимуляцией;
· многоводие;
· маловодие;
· многоплодие (у второго плода);
· запоздалый разрыв плодного пузыря;
· высокое АД, гипертоническая болезнь и др. экстрагенитальные заболевания;
· поздние гестозы;
· внутриутробная гипоксия плода;
· перед акушерскими операциями (поворотом плода на ножку, плодоразрушающими операциями и др).
При нормальном течении родов амниотомия производится при открытии более 4 см.
Она может быть проведена с момента появления возможности достижения пальцами плодного пузыря.
Особых условий для амниотомии не выделяют.
Подготовка к операции и положение роженицы такие же, как и при влагалищном исследовании, во время которого обычно и производят амниотомию.
Техника:
1. После проведения влагалищного исследования
2. Между указательным и средним пальцами вводят браншу пулевых щипцов или одноразовый амниотом кончиком вниз, предотвращая этим травмирование мягких родовых путей.
3. Дожидаются схватки.
Амниотомию производят на высоте схватки. Браншу пулевых щипцов или острие амниотома поворачивают и вскрывают плодный пузырь по центру.
· При многоводии плодный пузырь вскрывают сбоку вне схватки. По руке медленно выпускают воды. Это предотвращает возможные осложнения - выпадение пуповины, патологическое вставление головки.
· При плоском плодном пузыре для профилактики травмирования головки плода остриё пулевых щипцов направляют по касательной, вскрытие пузыря производится на месте складки амниотической оболочки.
4. Извлекают браншу пулевых щипцов осторожно. Остриё должно быть обращено в щель между пальцами.
5. Пальцами разводят оболочки.
6. Оценивают акушерскую ситуацию.
Перинеотомия
Перинеотомия (эпизиотомия) – операция рассечения промежности.
Показания
1. Плановые (например, миопия средней степени, тазовое предлежание и др.)
2. Экстренные (угроза гипоксии плода или разрыва промежности и др.).
1. Заболевания матери . Это могут быть общие заболевания, осложнения беременности или родов, при которых показано укорочение II периода родов. например: тяжелый гестоз, гипертоническая болезнь, болезни сердца, плохое зрение, отслойка плаценты во II периоде родов и др.
2. Состояние плода , требующие укорочения II периода родов или расширения родовых путей с целью профилактики асфиксии и травмы плода. Например: угрожающая или начавшаяся гипоксия плода, недоношенный, переношенный ребенок, тазовое предлежание, крупный плод, аномалии вставления головки.
3. Угроза разрыва промежности . Эта проблема всегда актуальна при узких тазах, аномалиях вставления, крупном плоде, переношенном плоде, при высокой или очень низкой промежности, рубцовых изменениях после предыдущих родов, когда риск разрыва очень велик. Признаками угрозы разрыва промежности являются перерастяжение, цианоз или побеление ее.
Виды:
1. Рассечение срединное – перинеотомия.
2. Рассечение латеральное – эпизиотомия
Рассечение промежности чаще всего производят в конце II периода родов, во время прорезывания головки (предлежащей части) плода.
Техника операции
· Наружные половые органы и кожу промежности обрабатывают
антисептическим раствором.
· Место разреза обрабатывают раствором йода или йодоната.
· 2-й и 3-й пальцы левой руки вводят между головкой и стенкой влагалища (тыльной стороной к головке) и разводят.
· Между ними вводится бранша прямых ножниц так, чтобы не поранить головку (параллельно промежности).
Рассечение промежности производят:
· Во время прорезывания головки при максимальном растяжения промежности (по показаниям операция производится в другое время)
· На высоте потуги
· Разрез длиной не менее 2 см
Оценка:
до 6 баллов – незрелая
6-8 баллов - созревающая
9 баллов и более - зрелая
Методы индукции в зависимости от зрелости шейки матки
Мифепристон применяется только при антенатальной гибели плода
I. Незрелая шейка матки (по Бишопу менее 6 баллов)
1.1.1. Природные дилятаторы (ламинарии)- 1 раз в сутки до созревания шейки матки, максимально до 3- х дней
1.1.2. Простагландины Е 1 - Мизопростол- 25- 50 мкг (⅛ или ¼ таблетки 200 мкг) каждые 6 часов интравагинально (в задний свод влагалища) до созревания шейки матки. Не использовать более 50 мкг на одно введение. Не превышать общую суточную дозу 200 мкг
1.1.3. Простагландины Е 2 - Динопростон
Родовозбуждение путем введения окситоцина внутривенно капельно после 6- 8 часов с момента применения простагландинов .
Правила использования мизопростола:
· информирование беременной и получение письменного согласия
· после введения простагландина необходимо полежать в течение 30 минут
· провести КТГ контроль или аускультация плода через 30 минут
· при появлении условий (зрелая шейка матки) перевести в родильный блок, провести амниотомию. При отсутствии спонтанной родовой деятельности в течение 2- х часов начать родовозбуждение окситоцином по схеме
Осложнения при родовозбуждении:
· Гиперстимуляция
· Отслойка нормально расположенной плаценты
· Разрыв матки
Использование простагландина F 2 α (энзапрост) с целью родовозбуждения и родостимуляции противопоказано, так как он имеет побочные эффекты:
· Гипертонус матки вплоть до тетануса
· Тошнота, рвота
· Гипертензия
· Тахикардия, брадикардия, аритмия
· Аллергические реакции, бронхоспазм и другие
При гиперстимуляции матки – немедленно прекратить введение окситоцина, уложить женщину на левый бок, обеспечить подачу кислорода со скоростью 8л/мин. Провести инфузию физиологического раствора 500 мл за 15 минут, провести острый токолиз (гексопренолином), либо ввести сальбутамол 10 мг внутривенно капельно 1,0 литре физ.раствора по 10 капель в 1 минуту.
С момента появления схваток необходимо следить за ЧСС плода с помощью КТГ
II.Созревающая шейка матки (по шкале Бишопа 6-8 баллов)
1.1.4. Природные дилятаторы (ламинарии)- 1 раз в сутки до созревания шейки матки, максимально до 3- х дней
1.1.5. Простагландины Е 1 - Мизопростол- 25- 50 мкг (⅛ или ¼ таблетки 200 мкг) каждые 6 часов интравагинально (в задний свод влагалища) до созревания шейки матки. Не использовать более 50 мкг на одно введение. Не превышать общую суточную дозу 200 мкг
1.1.6. Простагландины Е 2 - Динопростон
▪ Интравагинальное применение:
1 мг и повторно 1 мг или 2 мг через шесть часов при необходимости
1 мг каждые шесть часов до 3- х доз
2 мг каждые шесть часов до 3- х доз
2 мг каждые 12 часов до 3- х доз
▪ Интрацервикальное применение:
0,5 мг каждые шесть часов до 3- х доз
0,5 мг каждые шесть часов до 4- х доз (на протяжении двух дней)
0,5 мг 3 раза в день до двух дней
Введение окситоцина внутривенно капельно после 6- 12 часов с момента применения простагландинов .
Цель исследования: определение готовности родовых путей к родам.
Ресурсы: гинекологическое кресло, индивидуальная пелёнка; стерильные перчатки, корцанг, ватные шарики, 1% раствор иодоната или 2% раствор йода.
Алгоритм действия.
1. Объясните беременной необходимость исследования.
2. Уложите женщину на гинекологическое кресло на индивидуальную пелёнку.
3. Обработайте наружные половые органы одним из
дезинфицирующих растворов (1% раствор иодоната или 2% раствор
4. Наденьте стерильные перчатки.
5. Левой рукой, первым и вторым пальцами разведите
большие половые губы, а второй и третий пальцы правой руки введите
во влагалище.
6. Пальпируя шейку матки, определите ее консистенцию,
длину, положение по отношению к проводной оси таза,
проходимость цервикального канала.
7. Дайте оценку степени «зрелости» шейки матки. Шейка
считается зрелой, если она укорочена до 2см. и менее,
размягчена, цервикальный канал пропускает 1 палец
и более, ось шейки матки совпадает с проводной осью
8. Снимите одноразовые перчатки, выбросите их, согласно
правилам профилактики инфекции.
9. Вымойте руки водой с мылом.
10. Сделайте запись в медицинской документации.
Определение продолжительности схваток
Цель : Определение характера родовой деятельности.
Ресурсы: секундомер, история родов.
Алгоритм действия.
1.Объясните роженице необходимость данного исследования.
2. Сядьте на стул справа от роженицы и лицом к ней.
3. Положите тёплую руку на живот роженице.
4. По секундной стрелке засеките продолжительность схватки (время нахождения матки в тонусе), оцените силу напряжения мышц матки и реакцию роженицы, зафиксируйте окончание схватки.
5. Определите время между паузами.
6. Для характеристики схваток по продолжительности, частоте, силе, болезненности необходимо дать оценку 3-4 схваткам, следующим друг за другом. Запишите частоту сокращений матки за 10 минут.
7.Результат зафиксируйте в истории родов графически на партограмме.
Партограмма
(Приложение 2 к клиническому протоколу «Физиологические роды из Приложения к приказу Министра здравоохранения РК от 07.04.2010 г.».
Является единственным документом наблюдения за течением нормальных (физиологических) родов.
Партограмма ведется при поступлении в стационар пациентки с установленным диагнозом: «Роды».
Правила заполнения
Информация о пациентке: Ф.И.О., количество беременностей и родов, номер истории родов, дата и время поступления в родовой блок, время излития околоплодных вод.
Частота сердечных сокращений плода: фиксируется каждые полчаса (выслушивается каждые 15 мин) – отмечается точкой - .
Околоплодные воды: цвет амниотической жидкости отмечается при каждом вагинальном обследовании:
I – плодный пузырь цел;
C – околоплодные воды светлые, чистые;
M – воды с меконием (любая интенсивность окраски);
B – примесь крови в водах;
A – отсутствие вод/выделений.
Конфигурация головки:
0 – конфигурации нет;
Швы легко разъединяются;
Швы находят друг на друга, но разъединяются при надавливании;
Швы находят друг на друга и не разделяются.
Раскрытие шейки матки: оценивается при каждом влагалищном исследовании и отмечается крестиком (х).
Линия бдительности: линия должна начинаться от точки раскрытия шейки на 3 см и продолжаться до точки полного раскрытия с шагом 1 см в час.
Линия действия: проходит параллельно линии бдительности, отступя на 4 часа вправо.
Опускание головки: оценку прохождения головки следует проводить путем сначала абдоминального обследования и лишь затем вагинального:
5/5 – головка на 5 пальцев выше лона – над входом в малый таз;
4/5 – на 4 пальца выше лона – прижата ко входу в малый таз;
3/5 – на 3 пальца выше лона – прощупывается большая часть головки над лоном;
2/5 – на 2 пальца выше лона – над лоном прощупывается меньшая часть головки
1/5 – головка в полости малого таза.
Время: отмечается слева от линии. Для удобства заполнения лучше записывать числом кратным 30 мин. Например, 13.00 или 13.30.
Сокращения матки: наряду с раскрытием шейки матки и продвижением головки плода сокращения матки (схватки) служат четким показателем родовой деятельности. Периодичность схваток откладывается по оси времени. Каждая клеточка означает одно сокращение. Различная интенсивность штриховки отражает интенсивность схваток. На партограмме принято использовать следующие 3 вида штриховки:
Точки – слабые схватки продолжительностью до 20 секунд;
Косая штриховка – умеренные схватки продолжительностью 20-40 секунд;
Сплошная штриховка – сильные сватки продолжительностью более 40 секунд.
Окситоцин: при назначении записывается его количество/концентрация и вводимая доза в минуту (в каплях или ЕД) каждые 30 минут.
Назначения лекарств: фиксируется любые дополнительные назначения лекарств.
Пульс: каждые 30 минут отмечается точкой - .
Артериальное давление: фиксируется каждые 4 часа и отмечается линией посередине соответствующей клеточки.
Температура тела: фиксируется каждые 4 часа.
Протеин (белок), ацетон и количество мочи: записывается при каждом мочеиспускании.