Тесно связанные в функциональном отношении половые органы мужчины секретируют половые гормоны, вырабатывают сперматозоиды и секреты, поддерживающие жизнедеятельность и оплодотворяющую способность сперматозоидов, а также обеспечивают проведение оплодотворяющих субстратов в половые пути женщины и выведение мочи.
Половые органы мужчины подразделяются на:
1) половые железы (яички);
2) дополнительные половые образования (придаточные половые железы);
3) половые пути (семявыводящие пути);
4) органы совокупления.
Физиология яичек
Яички одновременно выполняют двойную функцию: герминативную и внутрисекреторную.Герминативная функция за счет сперматогенеза обеспечивает образование мужских половых клеток (сперматозоидов), способствуя тем самым продолжению рода.
Внутрисекреторная функция заключается в выделении мужских половых гормонов (андрогенов), среди которых основным является тестостерон. Помимо андрогенов, в яичке образуются эстрогены, главным образом эстрадиол.
Тестостерон является наиболее активным андрогенным гормоном. Местом синтеза андрогенов у мужчин являются гландулоциты яичка (клетки Лейдига), расположенные в интерстициальной ткани яичек поодиночке или группами. Гландулоциты имеют значительные размеры, правильную форму и содержат в цитоплазме липоидные и пигментные включения.
Тестостерон способствует возникновению вторичных половых признаков и либидо, созреванию мужских половых клеток - сперматозоидов,- обладает выраженной анаболической активностью, стимулирует эритропоэз, существенно влияет на синтез белка, индуцирует ферменты. В больших дозах андрогены тормозят пролиферацию хрящевой ткани и стимулируют ее оссификацию; дефицит гормонов приводит к торможению процессов окостенения хряща. Под влиянием тестостерона, вырабатываемого яичками плода, происходит маскулинизация наружных и внутренних половых органов и развитие их по мужскому типу.
Средняя суточная продукция тестостерона в организме мужчин 25-40 лет колеблется, по данным О.Н.Савченко (1979), в пределах 4-7 мг.
Максимальная продукция андрогенов половыми железами наблюдается у мужчин в возрасте 25-30 лет, после этого начинается медленное снижение их гормональной активности. При старении уровень тестостерона в крови снижается, уровень эстрогенов - повышается.
На основании собственных исследований и изучения обширной литературы У.Мейнуоринг (1979) пришел к следующим выводам. Основной андрогон (тестостерон) циркулирует с кровью в виде устойчивого комплекса с белками плазмы и подвергается интенсивному метаболизму только в клегках-мишенях для андрогенов. Основным его метаболитом является 5а-дегидротестостерон.
5а-дегидротестостерон представляет собой активный метаболит тестостерона, который с белками плазмы образует андрогенрецепторный комплекс, способный связываться с ядерными акцепторами и стимулировать многие биохимические процессы. Разрушение и вытеснение из ядра андрогенрецепторного комплекса приводит к замедлению основных биохимических процессов, обуславливающих андрогенный ответ.
Метаболизм тестостерона происходит под действием особого фермента 5а-редук-тазы. В мужских добавочных половых железах содержится значительное количество 5а-редуктазы, при участии которой в них возможно образование 5а-дегидротестостерона. Было также установлено, что 5а-дегидротестостерон прочно связывается с ядрами клеток добавочных половых желез. В придаточных половых железах, мышцах и других тканях расположены клетки-мишени, которые являются акцепторами для тестостерона и его метаболитов и способны давать специфические андрогенные ответы.
Андрогены яичек плода вызывают регресс мюллеровых протоков и развитие из вольфовых протоков придатков яичек, семявыносящих протоков, семенных пузырьков, предстательной железы с маскулинизацией наружных половых органов.
Добавочные половые железы постоянно испытывают на себе влияние андрогенов, которые способствуют их правильному формированию и нормальному функционированию.
Тестостерон стимулирует образование фруктозы в семенных пузырьках, лимонной кислоты и фосфатазы в предстательной железе, карнитина в придатках яичка и пр.
Уменьшение содержания в сперме фруктозы, лимонной кислоты, кислой фосфатазы, карнитина может указывать на снижение внутрисекреторной функции яичек.
Обнаружено, что приблизительно через 7-10 дней после двусторонней орхиэктомии мужские добавочные половые железы у грызунов атрофируются до минимума. Последующее введение тестостерона приводит к значительному увеличению их массы и усилению внутриклеточной секреции.
Таким образом, биологические ответы на андрогены направлены на поддержание структуры и функции андрогенных клеток-мишеней, типичным примером которых являются клетки мужских добавочных половых желез.
Изучение механизма действия гормонов осложняется взаимопревращением андрогенов в эстрогены и андростендиола (основного андрогеноподобного стероида, секретируемого надпочечниками) в тестостерон.
В настоящее время не вызывает сомнении, что некоторые биохимические явления специфически регулируются самим тестостероном, другими активными метаболитами и даже эстрогенами.
80% эстрогенов у мужчин образуются в яичках и лишь 20% - в надпочечниках. Биологическое значение эстрогенов в мужском организме заключается в стимулирующем влиянии на интерстициальные клетки половых желез, гладкую мускулатуру, соединительную ткань и специфический эпителий.
Большое значение в организме человека придается антиандрогенам. У. Мейнуоринг (1979) отмечает антиандрогенное действие эстрогенов, основанное на подавлении секреции гонадотропинов, ингибировании системы 5а-редуктазы и стимуляции синтеза половых стероидных гормонов. В какой-то степени эстрадиол может конкурировать с 5а-дегидротестостероном за связывающие места, но только в том случае, если присутствует в избытке.
Андрогенные стероиды вырабатываются как яичками, так и надпочечниками.
В коре надпочечников вырабатываются производные андростана, обладающие андрогенной активностью: 17-кетостероиды (дегидроэпиандростерон, этиохоланолон, андростендион, андростерон) - мужской половой гормон тестостерон, а также производные эстрана - эстрогены (эстрадиол и эстрон). Важнььм промежуточным продуктом синтеза гормонов коры надпочечников является прогестерон. Значительная часть андрогенов, претерпевая изменения, выделяются почками в виде нейтральных 17-кетостероидов (17-КС).
Из общего количества 17-КС, выделяемых с мочой, 1/3 образуется за счет метаболизма соединений, продуцируемых гландулоцитами яичка, а 2/3 - клетками коры надпочечников. Понятно, что колебания уровня экскреции 17-КС зависят от состояния ЦНС и системы гипоталамус - гипофиз- надпочечники. На самом деле определение 17-КС в Моче дает лишь общие сведения о метаболизме стероидных соединений, вырабатываемых и яичками, и корой надпочечников. Поэтому определение выделения 17-КС с мочой не может служить методом оценки эндокринной функции гландулоцитов яичка.
Таким образом, становится понятно, что только прямое определение тестостерона и эстрадиола в крови и моче, являющихся в основном продуктами яичек (в мужском организме), может служить показателем их гормональной функции.
Одной из важнейших функций андрогенов и в особенности тестостерона является поддержание процесса сперматогенеза. Состояние сперматогенеза зависит от концентрации андрогенов в ткани яичек, и поэтому снижение образования тестостерона может быть одной из основных причин неплодовитости мужчин.
Для полного течения процесса сперматогенеза важна также роль андрогенсвязывающего белка, который образуется в яичках и способствует переносу андрогенов в цитоплазму клеток сперматогенного эпителия. Цитоплазматический рецептор, соединяясь с андрогенами, облегчает их проникновение непосредственно в ядра.
Сперматогенез. Процесс сперматогенеза осуществляется в извитых семенных канальцах паренхимы яичка, которые составляют основную массу его. Внутренняя поверхность мембран извитых канальцев выстлана двумя видами клеток - сустентоцитами и первичными половыми клетками - сперматогониями. Именно здесь недифференцированные семенные клетки сперматогонми размножаются и превращаются в зрелые сперматозоиды.
В течение эмбрионального развития и в детском возрасте первичные сперматогонии делятся митотически, давая начало дополнительным сперматогониям. С 10-летнего возраста в семенных канальцах мальчиков начинается усиленное митотическое деление сперматогоний и формирование сустентоцнтов. Начальные этапы сперматогенеза появляются в 12-летнем возрасте - происходит образование сперматид из сперматоцитов второго порядка. Полное формирование сперматогенеза происходит к 16 годам.
Изнутри мембрану семенного, канальца выстилают сустентоциты (клетки Сертоли), которые обеспечивают сперматогенные клетки продуктами своей секреторной активности, выполняют фагоцитарную функцию в отношении остатков после сперматогенеза, синтезируют эстрогеноподобное вещество (ингибин), выделяют андрогенсвязывающий протеин, способствующий переносу тестостерона и дигидротестостерона, в половые клетки, где они закрепляются в ядре, обусловливая различные метаболические процессы, необходимые для созревания сперматозоидов.
Как бы втиснутые между сустентоцитами, ближе к основанию мембраны, располагаются сперматогонии.
В просвет канальца направлены многочисленные цитоплазматические отростки сустентоцитов, между отростками располагаются клетки сперматогенного эпителия. По мере созревания клетки сперматогенного эпителия продвигаются к просвету канальца. В результате митотического деления приумножается число сперматогоний. Последние, увеличиваясь в размерах превращаются в сперматоциты I порядка, каждый из которых содержит диплоидный набор хромосом 46XY. Сперматоциты I порядка после усиленного роста и созревания вступают в стадию мейоза (редукционного деления). При этом из сперматоцитов I порядка образуются 2 сперматоцита II порядка с гаплоидных набором хромосом (22аутосомы и I половая-Х или Y).
Из каждого сперматоцита II порядка образуются путем быстрого митического деления 2 сперматиды. В конечном итоге из одного сперматоцита I порядка образуются четыре сперматиды, содержащие уменьшенный наполовину (гаплоидный) набор хромосом. Сперматиды захватываются цитоплазматическими выростами сустентоцитов, в цитоплазме которых происходит развитие и формирование сперматозоидов. Сперматида удлиняется, ядро ее смещается эксцентрично. Из части цитоплазмы формируется шейка и вырастает жгутик сперматозоида. После распада протоплазменных выростов сустентоцитов сперматозоиды освобождаются и выходят в просвет канальцев, накапливаются в придатке, где происходит их дозревание.
Развитие и дифференциация сперматозоидов проходят 3 этапа:
1) пролиферация сперматогоний - сперматоцитогенез;
2) деление и созревание сперматоцитов - сперматогенез;
3) конечная фаза дифференциации сперматид в сперматозоиды -спермиргенез.
Профаза первого (мейотического) деления сперматоцита I порядка занимает значительную долю (около 3/8) времени сперматогенеза. Второе (митотическое) деление сперматоцитов II порядка, приводящее к образованию сперматид, происходит довольно быстро.
Морфологические изменения в сперматиде, включающие в себя перестройку ядра и цитоплазматических элементов и завершающиеся образованием сперматозоидов, суммарно описываются как спермиогенез и также длятся около 3/8 времени сперматогенеза (рис. 4). Время, необходимое для превращения первичной клетки в сперматозоид, занимает у человека около 74-75 дней. Жидкость, заполняющая просвет семенных канальцев, представляет собой продукт секреции клеток Семенных канальцев и содержит гормон (ингибин), который угнетает продукцию фолликулоетимулирующего гормона (ФСГ) гипофизом. При пораженни семенных канальцев и угнетении спермахогенеза уменьшается продукция ингибина, это приводит к повышенному выделению гонадотропинов гипофизом.
В зародышевом эпителии яичек образуется фермент гиалуронидаза, которая локализуется в головке сперматозоида.
Небольшое количество гиалуронидазы попадает в плазму эякулята из сперматозоидов. Гиалуронидаза растворяет слизь шейки матки и обладает свойством разъединять клетки лучистого венца (corona radiata) яйцеклетки без их деструкции и таким образом создавать возможность для внедрения в нее сперматозоида. Значительная концентрация гиалуронидазы создается достаточным количеством сперматозоидов. При аспермии гиалуронидаза в эякуляте отсутствует.
Другим продуктом секреции яичек являются простагландииы, открытые шведским ученым Euler в 1936 г..
Предполагалось, что они образуются в предстательной железе. Затем было установлено, что основным местом их образования являются яички. Было доказано влияние простагландинов на сократительную способность гладкой мускулатуры и стимулирующее влияние на выработку. ФСГ и ЛГ. Из выделенных в настоящее время нескольких десятков простагландинов практическое значение имеют два вида: - очень неустойчивый, и Е2а - стойкий. В больших объемах эякулята содержится большее количество простагландинов. Их способность расслаблять и сокращать гладкую мускулатуру женских половых путей повышает скорость прохождения яйцеклетки через маточные трубы, навстречу сперматозоидам в процессе зачатия. Высокое содержание простагландинов стимулирует сократительную способность гладкой мускулатуры матки, прерывая беременность.
Базальная мембрана канальцев (особенно мышечноподобные клетки внутреннего слоя и сустентоциты).создают гематотестикулярный барьер, защищающий генеративный эпителий, ответственный за наследственность и продление рода, от инфекционных и токсических поражений.
Исследование эякулята позволяет судить о степени и характере нарушений внутрисекреторной и экскреторной функций яичек, так как тестостерон и гонадотропины влияют на морфологические и физико-химические свойства эякулята.
5. Регуляция функции яичек. Д- дофамин; ИП - ингибитор пропактина; Т- тестостерон.
Надо полагать, что, наряду с нарушением васкуляризации, нарушается обмен веществ в иннервируемом органе (яичках), что и приводит к нарушению сперматогенеза.
Роль нервной системы и гипоталамических центров при регулировании функций мужских половых желез заключается в их влиянии, осуществляемом не только неирогенным путем, но и через секрецию гипофиза, гормоны которого стимулируют функцию яичек. Гормоны, выделенные нервными клетками и определенными ядрами гипоталамуса, доставляются к гипофизу и стимулируют выделение гонадотропных гормонов.
Гипоталамус и гипофиз следует рассматривать как комплекс двух тесно связанных желез внутренней секреции (рис. 5). Рилизинг-гормон (либерин), вырабатываемый гипоталамусом, оказывает прямое действие на стимуляцию или торможение секреции гормонов гипофиза. Выработка гонадотропин-рилизинг-гормона происходит преимущественно в области аркуатных ядер и стимулируется дофамином. Серотонин, выделяемый эпифизом, тормозит продукцию рилизинг-гормона. У мужчин функционирует постоянный тонический центр секреции рилизинг-гормона, у женщин - циклический. Такая половая дифференцировка гипоталамуса происходит во внутриутробном периоде под влиянием тестостерона, вырабатываемого яичками эмбриона.
В настоящее время установлено, что синтез и выделение гонадотропньгх гормонов регулируется единым гоиадотропин-рилизинг-гормоном. A.Aminos и A.Sehally (1971) осуществили его синтез. Передняя доля гипофиза секретирует 3 гонадотропных гормона, которые влияют на функцию яичек.
ФСГ, именуемый в мужском организме сперматогенезстимулирующим гормоном (ССГ), активно влияет на сперматогенез, стимулирует эпителий канальцев яичка. ЛГ у мужчин инициирует развитие, созревание интерстициальных клеток и влияет на биосинтез андрогенов, поэтому носит название гормона, стимулирующего интерстициальные клетки (ГСИК).
Роль третьего гормона - пролактина, или лютеотропного гормона (ЛТГ),-в мужском организме долгое время оставалась неизвестной. Исследования последних лет показали, что прол актин является гормоном широкого спекгра действия, в том числе и регулятором половой функции у мужчин. Пролактин потенцнруег действие ЛГ и ФСГ, направленное на восстановление и поддержание сперматогенеза, увеличивает массу яичек и семенных канальцев, под влиянием пролактина усиливаются обменные процессы в яичке.
Совместное назначение ЛГ и пролактина значительно больше повышает содержание тестостерона в плазме крови, чем при назначении только ЛГ. Пролакгин подавляет образование дегидротестостерона.
Подавление образования дегидротестостерона из тестостерона в предстательной железе под влиянием прол актина осуществляется за счет торможения активности 5 а-редуктазы. Изменяя таким образом обмен андрогенов, пролактин стимулирует секрецию предстательной железы по сравнению с ее ростом. У человека отчетливо прослеживается зависимость между содержанием прол актина в эякуляте и числом подвижных сперматозоидов. В зависимости от степени снижения концентрации пролактина отмечаются низкая подвижность сперматозоидов, олиго- или азооспермия.
Процесс сперматогенеза у человека и животных прекращается после выключения гипофиза. В таких случаях сперматогенез блокируется уже на этапе сперматоцитов 1 порядка еще до редукционного деления. Считают, что ФСГ стимулирует рост семенных канальцев, функцию сустентоцнтов, инициирует митотическую фазу сперматогенеза (от сперматогоний до сперматоцитов). Под влиянием ЛГ функционируют глаидулоциты, вырабатывая тестостерон, который обеспечивает заключительную фазу сперматогенеза (спермиогенез) - превращение сперматоцитов в сперматиды и созревание их в сперматозоиды (рис. 6).
6. Регуляция сперматогенеза. Т - тестостерон; ДТ - дигидротестостерон; АСБ - андрогенсвязывающий белок.
С другой стороны, андрогены действуют на диэнцефальную область, оказывают стимулирующее действие также на высшие корковые центры. При этом усиливаются положительные условные рефлексы и повышается тонус коры головного мозга.
Андрогены и эстрогены при длительном введении и больших дозах приводят к торможению нейросекреции гипоталамуса, к исчезновению гонадотропинов и к расстройствам сперматогенеза. Разрушение рецепторной (для половых стероидов) зоны гипоталамуса приводит к состоянию, имитирующему посткастрациоиное, что объясняется выключением афферентного звена в механизме обратной связи.
Это свидетельствует о том. что местом приложения половых стероидов является передний гипоталамус, и объясняет также механизм развития бесплодия при некоторых диэнцефальных поражениях. Секреция ФСГ регулируется частично некоторыми неандрогенными факторами, имеющими неспецифическую связь со сперматогенезом, и частично тестостероном и его метаболитами. Поэтому при тяжелом нарушении сперматогенеза вследствие крипторхизма наблюдается повышение содержания ФСГ в сыворотке крови. Установлена обоюдная количественная корреляция между уровнями ФСГ и тестостерона, что указывает на отрицательную регуляцию по типу обратной связи, существующей между ФСГ и тестостероном.
Нарушение чувствительности гипоталамо-гипофизарной системы к содержанию тестостерона в циркулирующей крови (имеет место при синдроме Клайнфельтера), чрезмерное повышение секреции гонадотропина приводят к вторичным изменениям гландулоцитов яичка и снижению содержания тестостерона. Таким образом, существование автоматической регуляции гнпоталамической деятельности гипофиза и яичек является важным биологическим процессом, управляющим сперматогенной и инкреторной функцией половых желез.
Придаток яичка представляет собой андрогенозависимый секреторно-активный орган, служит для проведения, накопления и дозревания сперматозоидов.
В придатке яичка под действием андрогенов создается благоприятная среда для завершения их развития и жизнедеятельности. По мере продвижения от головки до хвоста, продолжающегося в норме 14 дней, происходит окончательное морфологическое, биохимическое и физиологическое созревание сперматозоидов, обретающих способность двигаться и оплодотворять яйцеклетку.
В придатке сперматозоиды освобождаются от цитоплазматической капли (остатка цитоплазмы сустентоцитов), обволакиваются защитной белковой оболочкой, приобретают отрицательный заряд и насыщаются секретом, содержащим гликоген, жиры, холестерин, фосфаты, корнитин и др., происходит ряд ультраструктурных и цитохимических преобразований акросомы. По мере продвижения и созревания сперматозоиды накапливаются в хвосте, который является для них хранилищем. Концентрация сперматозоидов здесь может быть в 10 раз больше, чем в нормальном эякуляте. Слабое напряжение кислорода и отсутствие фруктозы препятствует активному метаболизму в сперматозоидах и способствуют длительному сохранению их жизнедеятельности.
При половом воздержании в хвосте придатка могут обнаруживаться и старые, переродившиеся формы сперматозоидов.
Эпителий придатка способен дезинтегрировать и абсорбировать нежизнеспособные их формы. В этом процессе значительную роль играют спермиофаги. Способность к поглощению и усвоению сперматозоидов создает условия для поддержания сперматогенеза у больных с обструктивной аспермией, при частичном сохранении функционирующей части придатка. При полном поражении придатка яичка, сперматогенез нарушается, так как наступает переполнение и гибель канальцев яичка.
Продвижение сперматозоидов из яичек в придаток и в самом придатке осуществляется за счет движения ресничек мерцательного эпителия выносящих канальцев и давлением непрерывно поступающего секрета яичка.
Семявыносящий проток является органом, служащим для проведения сперматозоидов от хвоста придатка до ампулы семявыносящего протока, где происходит их накопление. При половом возбуждении сперматозоиды могут накапливаться также и на длинном отрезке между ампулой и хвостовой частью придатка яичка. При эякуляции опорожняются прежде всего ампула и периферический отрезок семявыносящего протока. Содержимое семявыносящего протока проталкивается во время эякуляции по направлению к уретре за счет укорочения всего придатка в результате сокращения его мощной мускулатуры. При последующих извержениях количество сперматозоидов значительно уменьшается и поступают они из хвоста придатка яичка, который полностью никогда не опорожняется.
Семенные пузырьки являются железистыми андрогензависимыми секреторными органами.
Секрет семенных пузырьков состоит из вязкой беловато-серой желатиноподобной субстанции, которая после эякуляции разжижается в течение нескольких минут и составляет около 50-60% спермы. Наиболее важной функцией семенных пузырьков является секреция фруктозы, уровень которой является показателем андрогеиной насыщенности организма. Фруктоза служит источником энергии, метаболизма и поддержания подвижности сперматозоидов. Нормальное содержание фруктозы в сперме здорового мужчины 13- 15 ммоль/л.
При хранении эякулята количество фруктозы уменьшается из-за потребления ее сперматозоидами. Расходование фруктозы сперматозоидами (фруктолиз) в нормальном эякуляте не ниже 3-5 ммоль/л за 2 ч. Семенные пузырьки секретируют и другие составные части спермы: азотистые вещества, белки, инозит, аскорбиновую кислоту, простагландины и др. Секрет семенных пузырьков с рН 7,3, примешиваясь к секрету яичек, играет роль защитного коллоида, придавая сперматозоидам большую сопротивляемость. При нереализованном половом возбуждении сперматозоиды попадают в семенные пузырьки, где они могут поглощаться клетками-спермиофагами. Семенные пузырьки также способны к резорбции жидких компонентов.
Предстательная железа-андрогензависимый орган, поставляющий около 25- 35% плазмы спермы.
При уменьшении содержания андрогенов в крови ее секреторная активность значительно снижается. Слабощелочной секрет предстательной железы в норме содержит значительное количество преломляющих свет зернышек (липоидных телец), которые придают ему опал ее пирующий беловатый оттенок. Значительное содержание в секрете предстательной железы спермина придает эякуляту характерный запах. При медленном охлаждении в эякуляте появляются кристаллы фосфата спермина. Фибронолизин и фиброгеназа, являясь мощными протеолнтическими ферментами, принимают участие в разжижен ни эякулята.
В предстательной железе также образуется лимонная кислота, концентрация которой служит показателем функционального состояния ее и своеобразным «андрологическим эквивалентом» эндокринной функции яичек.
В норме концентрация лимонной кислоты в сперме колеблется от 2,5 до 3,5 ммоль/л.
Секрет предстательной железы содержит кислую и щелочную фосфатазы. Соотношение содержания кислой фосфатазы и щелочной (фосфатазный индекс) является довольно стабильной величиной [Юнда И.Ф., 1982]. Под действием фосфатазы происходит расщепление холинфосфорной кислоты-плазмы спермы на холин и фосфорную кислоту. Спермин, соединяясь с фосфорной кислотой, образует кристаллы фосфата спермина. Холин оказывает сенсибилизирующее действие на клетки. Спермин и спермидин, являясь основаниями, поддерживают на постоянном уровне концентрацию водородных ионов.
В предстательной железе вырабатываются простагландины, влияющие на сократительную деятельность гладкой мускулатуры. Высказывается мнение об эндокринной функции предстательной железы. Однако убедительные данные в пользу этого до сих пор отсутствуют. В клетках-мишенях предстательной железы происходит метаболизм тестостерона. Под действием 5а-редуктазы тестостерон превращается в еще более активный метаболит 5а-дегидротестростерон, способный с белками плазмы образовывать андрогенрецепторный комплекс, который может проникать в ядерные структуры и стимулировать многие биохимические процессы.
Приведенные данные показывают, что предстательная железа увеличивает объем эякулята, участвует в разжижении, оказывает буферное и ферментативное действие на эякулят в целом и активизирует движение сперматозоидов. Функционально предстательная железа тесно связана с семявыводящими путями. Патологические изменения в ней могут приводить к нарушениям репродуктивной и копулятивной функций. Размеры предстательной железы значительно меняются с возрастом. Железистая ткань её развивается в период полового созревания и дегенерирует у стариков.
Луковично-уретральные железы являются гомологом бартолиновых желез.
Секрет этих желез, выделяющийся в мочеиспускательный канал при половом возбуждении за счет сокращения мышц промежности, представляет собой бесцветную прозрачную, лишенную запаха слизь со щелочной реакцией. При прохождении по уретре секретнейтрализует кислую реакцию остающейся в ней мочи и, выделяясь из наружного отверстия мочеиспускательного канала, облегчает введение полового члена во влагалище. С возрастом отмечается гипотрофия луковично-уретральных желез.
Уретральные железы
На всем протяжении слизистой оболочки мочеиспускательного канала, особенно на передней и боковых стенках его, располагаются гроздьевидные, трубчато-альвеолярные парауретральные железы, выделяющие слизистый секрет, количество которого увеличивается при половом возбуждении. Он служит для увлажнения уретры и вместе с секретом луковично-уретральных желез поддерживает щелочную реакцию, благоприятную для сперматозоидов.Семенной холмик представляет собой возвышение (бугорок) на задней стенке предстательной части уретры, в середине которого располагается мужская маточка - рудимент мюллеровых протоков. Длина маточкит - около 8-10 мм.
В центре маточки, которая внедряется в толщу вещества предстательной железы, открывается щель, переходящая в неглубокую (до 4-6 мм) полость. На дне этой полости или ниже ее на семенном холмике открываются щелевидные устья семявыбрасывающих протоков. Семенной холмик состоит из пещеристой ткани, богатой эластическими волокнами и продольными пучками гладких мышц. По бокам семенного бугорка открываются (по 10-12 с каждой стороны) устья выводных протоков долек предстательной железы.
Физиологическое значение семенного бугорка до конца не изучено.
Будучи эмбриологически и анатомически связанным с органами половой системы, семенной бугорок активно участвует в акте эякуляции. Вокруг него концентрируются выводные протоки большинства половых желез и нервные окончания, связанные с центром эякуляции.
Мочеиспускательный канал у мужчин изменяется с возрастом.
До периода полового созревания канал короче, уже и имеет резкий изгиб в заднем отделе. После полового созревания в связи с увеличением полового члена, развитием предстательной железы уретра формируется окончательно. В пожилом возрасте при гипертрофии предстательной железы изменяется предстательный отдел мочеиспускательного канала и уменьшается его просвет.
Мочеиспускательный канал выполняет 3 функции:
Удерживает мочу в мочевом пузыре;
- проводит ее при мочеиспускании;
- выводит сперму в момент эякуляции.
Удержание в мочевом пузыре мочи осуществляется за счет внутреннего (непроизвольного) и наружного (произвольного) сфинктеров. При переполнении мочевого пузыря основную роль играет мощный наружный произвольный сфинктер, удерживать мочу помогает и сокращение мышечной массы предстательной железы.
Мочеиспускание является сложным рефлекторно-произвольным актом.
Когда внутрипузырное давление достигает определенного уровня (при объеме мочи в мочевом пузыре свыше 200 мл), появляется позыв к мочеиспусканию. Под влиянием волевого импульса происходит сокращение мышц мочевого пузыря и брюшной стенки с одновременным расслаблением сфинктеров, и мочевой пузырь опорожняется.
Проведение спермы по мочеиспускательному каналу осуществляется в момент эякуляции. Эякуляция - рефлекторный акт, в котором активное участие принимают сам мочеиспускательный канал и все образования, связанные с ним. При этом происходит сокращение внутреннего сфинктера (сфинктера мочевого пузыря), который вместе с набухшим во время эрекции семеным холмиком препятствует забрасыванию эякулята в мочевой пузырь.
Одновременно с этим расслабляется наружный сфинктер (сфинктер мочеиспускательного канала) и происходит последовательное опорожнение от содержимого придатков яичек, семявыносящих протоков, включая ампулярную часть, после чего возникает сокращение гладкой мускулатуры семенных пузырьков и предстательной железы, присоединяются мощные сокращения поперечнополосатой мускулатуры седалищно-пещеристых и пещеристо-луковичных мышц и мышц тазового дна и промежности, в результате чего эякулят выбрасывается наружу со значительной силой.
Регуляция акта эякуляции осуществляется симпатическим и паратимпатическим отделами нервной системы и под воздействием импульсов, следующих in Th12-L2, и S2-4 ceгментов спинного мозга.
Половой член является органом, который способен при возбуждении увеличиваться и приобретать значительную плотность, что необходимо для введения его во влагалище, совершения фрикций и подведения эякулята к шейке матки. В состоянии эрекции головка полового члена остается эластичной, что препятствует травмированию женских половых органов. Эрекция - рефлекторный акт, в основе которого лежит наполнение кровью кавернозных тел, имеющих многокамерное сетчатое строение Г.Вагнер (1985) выделяет 4 фазы эрекции.
Фаза покоя характеризуется по стоя и ым объемом полового члена, внутри пещер истым давлением и объемом крови в половом члене. В этом состоянии внутрипещеристое давление равно около 5 мм рт.ст., объем оттекающей крови - от 2,5 до 8 мл/мин (равен объему притекающей).
Фаза набухания проявляется увеличением объема полового члена, сопровождающимся постепенным возрастанием внутри-пещеристого давления до 80-90 мм рт.ст. Продолжительность ее зависит от интенсивности сексуальной стимуляции, восприимчивости к ней и возраста мужчины. При этом увеличивается приток артериальной крови до 90 мл/мин, а отток остается прежним.
Фаза эрекции определяется постоянным объемом напряженного полового члена, увеличением внутрипещеристого давления по меньшей мере до 80 мм рт.ст., достигающего уровня артериального.
Объем артериального притока крови в период наступления эрекции составляет от 120 до 270 мл/мин.
Фаза детумесценции проявляется исчезновением ригидности полового члена и уменьшением объема с постеленным возвращением к исходному уровню. Это достигается за счет резкого увеличения оттока крови до 40 мл/мин, одновременно с этим постепенно уменьшается приток и снижается внутрипещеристое давление.
В период набухания полового члена сохраняется отток крови по системе дорсальной вены, но увеличивается приток артериальной крови. В пожилом возрасте период набухания удлиняется, что, очевидно, объяснется ухудшением притока артериальной крови и ускорением венозного оттока. Во время эрекции отток крови по системе дорсальной вены почти прекращается и поддерживается лишь за счет высокого внутрипещеристого давления, и восстанавливается полностью после эякуляции в фазе детумесценции. Сохраняющийся во время эрекции ток крови обеспечивает ее достаточную длительность при нереализованном половом акте.
Эрекция регулируется при помощи парасимпатических волокон, идущих в составе n.erigentes, импульсами из крестцовых и спинномозговых центров, находящихся под контролем высших нервных центров коры головного мозга.
Мошонка и семенной канатик
Мошонка содержит значительное количество эластических волокон и гладкой мышечной ткани при сокращении которых, яичко приближается к телу, при расслаблении отдаляется от него, что способствует поддержанию оптимальной температуры в яичке (на 2...3°С ниже температуры тела). Семенной канатик подвешивает яичко с придатком, в нем располагаются сосуды, нервы, семявыносящий проток. Сокращение мышцы, поднимающей яичко (m. cremaster), входящей в состав семенного канатика, является защитной реакцией. Яичко подтягивается и прячется в углублении корня мошонки (безусловный рефлекс).О.Л. Тиктинский, В.В. Михайличенко
Наиболее благодатную область применения психосоматического подхода к медицине представляют исследования, связанные с функциями полового аппарата, поскольку ни в одной другой сфере связь между психологическими и физиологическими аспектами функции не является столь глубокой, как в сексуальности.
С давних пор известно, что половые железы - яички и яичники - существенно влияют на темперамент и поведение. Кастрация, удаление яичек, и овариектомия, удаление яичников, всегда использовались в сельском хозяйстве, чтобы изменять темперамент животных и тем самым облегчать их приручение, а также чтобы вызывать метаболические сдвиги, делающие их мясо более вкусным. Было замечено, что и у человека удаление яичек ведет к ослаблению мужественности, не только приводя к бесплодию, но и вызывая изменения половых признаков и эмоциональные изменения, которые уменьшают склонность к мужскому поведению. Сходная картина наблюдается и у женщин: удаление яичников в раннем возрасте или их врожденная недостаточность вызывает бесплодие и мешает развитию физических и эмоциональных женских черт.
Эффектные эксперименты, проведенные на рубеже двадцатого века, установили роль половых желез (гонад) в продуцировании половых гормонов. Раннее предположение Фрейда, что «нарушенная химия неудовлетворенного (сексуально) человека порождает тревожность и, таким образом, приводит к другим симптомам», соответствовало ожиданиям других биологов его времени. В своем первом обширном исследовании теории сексуальности Фрейд выразил надежду, что эндокринология сумеет дать ответ на вопросы нормального и аномального полового поведения. С тех пор психоанализ чрезвычайно подробно исследовал роль, которую половое влечение и сопутствующая ему психическая энергия - либидо - играют в динамике психических процессов. Он установил, что созревание половой функции и интеграция личности - тесно переплетенные друг с другом процессы. Но эти исследования не затронули эндокринологический субстрат сексуальности. Эндокринология шла своим путем.
После того как были выделены и синтезированы стероидные гормоны, эксперименты на низших млекопитающих вроде бы подтвердили тезис о том, что половое поведение находится под простым химическим контролем. Было установлено, что у низших млекопитающих половым поведением управляет циклическая работа яичников: спаривание происходит на пике периодически повторяющейся течки, которая проявляется в различных распознаваемых действиях, ведущих к копуляции. Однако наблюдения над приматами обнаруживают отклонения от линейного характера связи между функционированием яичников и брачным поведением. Стимулировать половую активность приматов могут различные факторы, не зависящие от периода течки. У человека физиологический цикл могут почти полностью скрыть сложные и изменчивые стимулы, определяющие половое поведение. Когда стало очевидно, что половое поведение нельзя объяснить с точки зрения одной только гонадной функции, пришлось исследовать роль гормонов в иерархии и во взаимодействии факторов, лежащих в его основе.
Из большого объема физиологической информации мы приведем лишь факты, общие для половой функции всех млекопитающих. У обоих полов работа гонад регулируется гипофизом. Посредством специфических гормонов гипофиз влияет как на рост тела, так и на многие аспекты метаболизма, а посредством гонадотропных гормонов стимулирует созревание и контролирует функции яичников и яичек. Этот процесс у мужчин выглядит проще, чем у женщин. Под воздействием гонадотропных гормонов яички вырабатывают мужские половые клетки, сперматозоиды, и группу гормонов, андрогены, которые считаются ответственными за физические и эмоциональные характеристики половой зрелости. У женщин данный процесс сложнее: гипофиз и яичники находятся в реципрокном взаимодействии, вызывающем ритмические изменения в уровне выработки гонадотропинов, которые в свою очередь определяют циклический характер активности яичников. Яичники вырабатывают женские половые клетки - яйцеклетки - и две группы последовательно продуцируемых гормонов: эстрогены, стимулирующие созревание половых клеток, и прогестины, обеспечивающие имплантацию и сохранность оплодотворенной яйцеклетки. Оба типа гормонов оказывают специфическое воздействие на вторичные половые признаки и на эмоциональную экономику женщины.
Установлено, что гормоны гонад совершенно необходимы для завершения процессов созревания, обеспечивающих размножение. Однако «гормон следует рассматривать не как стимул к поведению и не как организатор внешних реакций, а лишь как содействующий фактор, который повышает способность специфической нервно мышечной системы реагировать на стимуляцию». Действие гонадных гормонов на физиологические процессы зависит от «генетически детерминированной реактивности нервного механизма». У человека реакции нервной системы на внутреннюю и внешнюю стимуляцию значительно усложняются под влиянием внешних (культурных) факторов, которые видоизменяют стимулы, а также реакции индивида на них. Поэтому воздействия со стороны гонад вряд ли можно отделить от психологических факторов, детерминирующих развитие личности как неразрывного функционального единства.
Обзор психоаналитических концепций развития личности, в котором нормальная функция размножения интегрирована со всеми другими функциями личности, в наши задачи не входит. Чтобы выяснить, какие факторы приводят к возникновению дисфункций полового аппарата, мы обсудим роль эмоциональной бисексуальности в психосексуальном созревании.
Пол индивида определяется сочетанием хромосомных наборов гамет в момент зачатия. Вследствие этого эмбрион наделен потенциальной возможностью однополого развития. Однако имеются доказательства того, что однополый тип развития не является единственно возможным, и что уже в матке могут создаться условия, препятствующие развитию мужского эмбриона в особь мужского пола. Это происходит, например, когда на мужской эмбрион столь интенсивно действуют женские половые гормоны, что развивается «промежуточный пол». Таким образом, за различную степень бисексуальности при рождении могут отвечать не гены, а «внешние» гормональные условия. Термин «бисексуальность» относится здесь не к анатомическому гермафродитизму или другим выраженным формам «промежуточного пола», а к специфической предрасположенности к определенным реакциям на воздействия окружающей среды. Окружающая среда для новорожденного определяется все еще существующим симбиозом между матерью и ребенком. Посредством кормления и физического ухода мать оказывает влияния, имеющие разное значение для младенцев того и другого пола. Действие гормонов, которые девочка получает от матери, а также обусловленные развитием тенденции к идентификации с ней совпадают по направленности с последующим психосексуальным развитием. Мальчик же при кормлении оказывается под эндокринным воздействием, способным усилить в нем женский компонент. Развитие мальчика в орально-рецептивной фазе включает в себя идентификацию с матерью, и это также может усиливать склонность к бисексуальным реакциям, находящимся в противоречии с целью психосексуального развития мужчин.
Проявления психической бисексуальности можно распознать на ранних догенитальных фазах развития. Двухлетний мальчик, если он «настоящий мальчик», демонстрирует стремление к самоутверждению и независимости, тогда как «маменькин сынок» боится каждого нового шага и отказывается от самоутверждения, чтобы сохранить свою продолжающуюся зависимость от матери. Не известно, играют ли эндокринные факторы какую-либо роль в таких феноменах. У детей обоего пола вырабатывается небольшое количество эстрогенов и андрогенов, но не ясно, участвуют ли эти гормоны в «избыточном возбуждении», продуцирующем догенитальное либидо. Также не известно, изменяется ли уровень «половых» гормонов, когда ребенок вступает в эдипову фазу и обращает свои эротически окрашенные требования на родителя противоположного пола, в результате чего становится «виновным» и начинает опасаться наказания от родителя своего пола. Однако представляется несомненным, что психодинамический результат этого важного конфликта во многом определяется бисексуальными компонентами психосексуальной предрасположенности.
«Эмоциональная реальность» комплекса кастрации лишь частично зависит от интенсивности инстинктивного желания. В такой же или даже большей степени она зависит от окружающей среды: от взыскательности и соблазнительности родителей, от их склонности наказывать, от того, насколько защищенным чувствует себя с ними ребенок, и последнее, но не менее важное, - от предрасположенности ребенка, которая заставляет его переживать мысль о возможности кастрации, утраты пениса, как психическую реальность. (Александер и Штерке показали, что маленький мальчик подготовлен к утрате пениса такими ранними ощущениями, как утеря соска изо рта и утрата фекалий из ануса, поскольку некогда он воспринимал их частью себя. Ребенка могут сходным образом напугать и скоротечные ощущения эрекций, которые бесконтрольно возникают и исчезают.) В ходе психоанализа обычно обнаруживается, что открытие женской генитальной области является травмой, фиксирующей в голове маленького мальчика представление о том, что пенис можно потерять, так как есть люди, живущие без него. Вследствие этого женские гениталии могут казаться ему поглощающим органом, который может инкорпорировать пенис и не отпускать его. Идентификация с источником опасности - наиболее эффективная защита от такого страха. При идентификации с матерью у мальчика развивается «негативный эдипов комплекс»: вместо отождествления себя с отцом (следуя наклонности любить мать) он хочет, чтобы отец любил его, и хочет заменить им мать. Такое решение эдипова конфликта имеет особую ценность для экономики эмоций: оно уменьшает страх женских гениталий, а также отдаляет страх отцовского наказания. Похожий процесс наблюдается у девочек с сильными наклонностями к мужской идентификации. Такая девочка, впервые испытав гетеросексуальные импульсы и тем самым получив впечатление о том, что пенис - «опасный орган», разрешает эдипов конфликт путем отождествления себя с отцом. Стремлением обрести пенис или иллюзией, что он у нее есть или вырастет, девочка вытесняет страх мужских гениталий и вместе с тем получает надежду, что мать любит ее точно так же, как отца или брата.
Проявления бисексуальных тенденций можно распознать на догенигальных фазах в вариациях идентификаций ребенка. Но лишь напряжение эдиповой фазы раскрывает количественные различия между мужскими и женскими наклонностями, между готовностью принимать на себя риск гетеросексуального развития или отказываться от него из-за сильных противоположных тенденций. Маргарет Герард в обширном исследовании энуреза отмечает, что энурез, как невротический симптом, является проявлением бисексуальной тенденции. И мальчики, и девочки страдают от ночных кошмаров, содержанием которых является страх подвергнуться нападению со стороны взрослого противоположного пола. Страх усиливает садомазохистское возбуждение, которое разряжается мочеиспусканием. Поведение мальчиков регрессивно, пассивно и самоуничижительно; девочки, направляемые мужской идентификацией, сверхкомпенсаторно активны. Из многих возможных вариантов констелляций эдипова конфликта мы отобрали один, который способствует развитию бисексуальных тенденций у индивида, усиливая у мальчика женские, а у девочки - мужские наклонности.
Фиксация потенций развития в конкретном направлении - одно из последствий эдиповой фазы развития; другим ее результатом является формирование новой структуры личности, которую Фрейд обозначил термином «Сверх-Я» («Супер-Эго»). Эта психическая инстанция представляет собой инкорпорацию запретов, которые в нашей культуре требуют от детей вытеснения сексуальных действий. Использование контролирующих функций Супер-Эго дает психологическим факторам новые возможности управления процессом полового созревания.
Психическое равновесие есть баланс функций в различных структурах личности. Следовательно, от силы Эго - точнее, от способности Эго вытеснять беспокоящие стимулы, - с одной стороны, и от интенсивности стимулов, с другой, зависит, разовьется ли после вытеснения эдиповых наклонностей латентный период, период без осознания сексуальности. Существуют культуры, нормы которых не требуют наличия латентного периода, но и в них общество вырабатывает меры для защиты детей от их собственной сексуальности и от сексуальности взрослых. Несмотря на строгие требования вытеснения сексуальных импульсов, многих детей в латентном возрасте (между шестым и одиннадцатым или двенадцатым годами жизни) тревожат сексуальные фантазии и действия, которые приводят к конфликтам как с. их окружением, так и с Супер-Эго. При определении факторов, которые могут отвечать за сексуальную стимуляцию в латентном периоде, можно принять во внимание различные возможности: (1) через половой аппарат канализируется общее избыточное возбуждение; (2) специфическая эндокринная активность продуцирует сексуальные стимулы, не поддающиеся вытеснению; (3) способность Эго вытеснять сексуальные импульсы слишком слаба, и поэтому не слишком сильные инстинктивные импульсы могут преодолевать барьер и требовать немедленного удовлетворения. Анализ может обнаружить и сочетание этих факторов. Часто оказывается, что Эго слишком слабо для подавления сексуальных импульсов, порождаемых конфликтующими тенденциями. Психоаналитическое исследование развития индивида показывает, сколь велика роль, которую сексуальные переживания эдипова и латентного периодов играют в изменении, ускорении и/или задержке психосексуального созревания, однако данные о соответствующих отклонениях в функционировании эндокринного аппарата отсутствуют. Психоаналитические наблюдения говорят в пользу того, что фиксации на догенитальных уровнях сексуальности и их навязчивое повторение в латентный период, а также страх кастрации, провоцирующий или сопровождающий их, скорее задерживают, чем ускоряют завершение сексуального созревания. Фенихель полагал, что «любая фиксация неизбежно изменяет гормональный статус». Возможности подтвердить это предположение, вероятно, не будет даже тогда, когда методы эндокринных исследований станут более утонченными.
В период полового созревания гонадотропные гормоны гипофиза стимулируют выработку андрогенов и гормонов яичников, вызывая у обоих полов постепенное появление вторичных половых признаков. Половое созревание, связанное с физиологическим созреванием гонад, приводит в движение эмоциональные процессы развития, определяющие период подросткового возраста. Беспокоящие симптомы этого периода представляют собой проявления перестройки в личности. Они приводятся в действие возрастающей «избыточной энергией», образующейся вследствие активной работы гонад и прочих процессов роста. Было бы, однако, чрезмерным упрощением полагать, что в период подросткового возраста физиологически зрелая сексуальность борется с внутренними запретами, которые, проистекая от интроецированных сексуальных запретов прошлого и социологических реальностей настоящего, могут откладывать сексуальное удовлетворение. Проведенные недавно исследования различных народов южных морей показали, что в период подросткового возраста у девочек существует период стерильности. Это указывает на то, что завершение физиологического созревания занимает длительное время даже в культурах, в которых психосексуальное развитие не проходит через периоды вытеснения и латентности. Вполне понятно, что в нашей культуре, где цель полового созревания может быть достигнута лишь путем примирения полового влечения со всеми другими функциями личности, период подросткового возраста (и завершения физиологического созревания) занимает еще большее время.
В подростковом возрасте сексуальность, поначалу означавшая лишь общее приятное возбуждение, становится насущной потребностью; ее идеальное удовлетворение достигается лишь посредством коитуса с представителем противоположного пола. Вместе с тем рост сексуальной энергии пробуждает конфликты предшествующих эволюционных периодов и сопутствующие им аффекты. Он перезаряжает каналы догенитального удовлетворения и вновь распаляет тревоги, сопровождавшие эдипов конфликт. Таким образом, с наступлением подросткового периода глубоко укоренившаяся тревожность разделяет два пола. Тяжесть конфликта подросткового периода определяется у обоих полов его основными психодинамическими составляющими: во-первых, силой инстинктивной потребности, порожденной физиологической стимуляцией; во-вторых, страхом кастрации, который, будучи порожденным предшествующими конфликтами развития, вновь активируется физиологической стимуляцией. Процессы подросткового периода представляют собой сложное взаимодействие между физиологическими и психологическими силами, которое обычно приводит к устранению страха кастрации.
Половая зрелость означает, что индивид научился находить удовлетворение своих инстинктивных потребностей в согласии со своей совестью. Отсюда, даже без дальнейшего исследования динамических процессов, видно, что генитальная сексуальность у взрослого человека находится под контролем высоко структурированного Эго. Генитальной сексуальной энергии на пути к достижению удовлетворения приходится подчиняться условиям, определяемым Супер-Эго, а также преодолевать сопротивления, которые ставит перед ней Эго; и ограничения Супер-Эго, и защиты Эго могут останавливать и задерживать свободное выражение и разрядку либидо. Однако препятствия для интеграции половой зрелости могут создавать не только Эго и Супер-Эго, но и инстинктивные влечения: фиксации на догенитальных паттернах удовлетворения могут поглощать сексуальную энергию; тревожность, порождаемая догенитальными конфликтами, может отклонять эту энергию и насильственно направлять ее в инфантильные каналы. Таким образом, психосексуальная энергия может полностью или частично расходоваться в интрапсихических процессах. В соответствии с таким пониманием организации интрапсихических процессов представляется, что вариации в половом поведении людей объясняет не производство сексуальной энергии, а ее расходование.
Даже краткий обзор взаимодействия между процессами полового созревания и развития личности показывает, что интеграция полового влечения с его догенитальными источниками в направлении генитальной зрелости является осью, вокруг которой происходит формирование личности. Если рассматривать его с точки зрения половой функции, различия в организации полового влечения у мужчин и женщин служат поддержанию их специфических функций в деторождении.
1. Половые функции у мужчины
Мужская половая функция осуществляется в одном акте - в коитусе. Этим актом мужчина удовлетворяет свою активную гетеросексуальную потребность; при этом, извергая сперматозоиды в женский генитальный канал, он обеспечивает возможность оплодотворения (зачатия). Соответственно, мужское половое влечение находится под контролем одной группы половых гормонов - андрогенов. У взрослого мужчины наблюдается корреляция между выработкой половых гормонов и давлением сексуальных импульсов, но нет регулярно повторяющегося цикла спадов и подъемов психосексуальной активности, сопоставимого с половым циклом у женщин. У мужчин можно заметить эмоциональные флуктуации, которые, по-видимому, зависят от активности гонад, хотя и не имеют регулярной периодичности. Их проявления клинически сходны с легкой депрессией. Психоаналитический материал обнаруживает вариации гетеросексуальной тенденции: общая экстравертированная активность, а также половое влечение кажутся ослабленными; психосексуальная энергия, скапливаясь внутри, вызывает ипохондрическое настроение. Если у женщин подобное эмоциональное состояние можно считать соответствующим низкому уровню половых гормонов, то у мужчин продукция гормонов в подобных состояниях не изучалась. Склонность к такого рода эмоциональным колебаниям у мужчин может и не зависеть от продукции половых гормонов.
Какую бы роль ни играли половые гормоны в выработке и канализировании генитальной сексуальной энергии, ряд данных указывает на то, что рецепторы половой функции могут стимулироваться не только гонадными факторами. В этом отношении мы можем рассматривать восприятие либидо как функцию психического рецептора. Обычно либидо воспринимается как вожделение, как приятное влечение. Сконцентрировавшись в половых органах, оно подталкивает к разрядке либидинозного напряжения через действия, приносящие удовлетворение. В недавно опубликованной работе В. X . Перлоффа описан мужчина-кастрат, который ощущал гетеросексуальные влечения и был способен достигать эрекции и оргазма. Этот случай, а также аналогичный случай врожденного отсутствия яичников у девушки, имевшей нормальное гетеросексуальное влечение к мужчинам, не являются необычными. Но такие случаи указывают на то, что у человека либидо и потенция могут присутствовать даже тогда, когда выработка гонадных гормонов снижена или отсутствует. Другие нередко встречающиеся состояния, такие, как гиперсексуальность в постклимактерическом периоде, также показывают, что либидинозное напряжение не пропорционально секреции гонадных гормонов. С другой стороны, в либидинозных чувствах и в половом поведении можно наблюдать вариации, которые не удается связать с уровнем секреции гонадных гормонов, оцениваемым современными способами исследования. Как отмечалось выше, такие феномены объясняются экономикой психических процессов. Поскольку психосексуальная энергия может расходоваться в различных интрапсихических процессах, вполне понятно, что даже при нормальной работе гонад она не всегда будет достигать уровня, необходимого для интеграции психического и соматического аспектов сексуальности.
2. Половые функции у женщины
Смена фаз полового цикла у женщин предоставляет возможность изучать взаимодействие эндокринных механизмов и психодинамических процессов. Первое исследование такого рода было проведено, когда автор в сотрудничестве с Б. Б. Рубенштейн описали психосексуальные проявления работы яичников. У женщин, подвергавшихся психоанализу, на основании ежедневных графиков температуры и влагалищных мазков определялось состояние овариального цикла. Чтобы выяснить, имеются ли изменения и флуктуации в психосексуальной активности пациенток, связанные, в частности, с овариальным циклом, проводился анализ психоаналитических записей, на основании которого были построены графики менструального цикла. При сравнении независимо полученных данных оказалось, что они почти в точности совпадали - оба метода оказались способными выявить важные фазы овариальных функций.
Половое поведение у женщин определяет громадное разнообразие факторов. Биологические тенденции маскируются и изменяются культурными паттернами и процессами развития, которые определяют индивидуальные вариации половых проявлений. Но, несмотря на сложную психологическую структуру человеческой личности, в данном исследовании было установлено, что (1) эмоциональные проявления полового влечения, как и сама репродуктивная функция, стимулируются гонадными гормонами; (2) с выработкой эстрогенов коррелирует активная, экстравертированная гетеросексуальная тенденция в поведении; (3) на фоне прогестинной фазы психосексуальная энергия направляется в русло пассивно-рецептивной и удерживающей тенденции; таким образом, (4) эмоциональный цикл протекает параллельно гормональному циклу. Гормональный и эмоциональный циклы вместе представляют собой половой цикл.
Половой цикл начинается с фазы созревания фолликулов, во время которой нарастает секреция эстрогенов. Активные гетеросексуальные тенденции можно распознать в явном или замаскированном половом поведении, в сновидениях и фантазиях, а также в повышенной готовности к экстравертированным действиям. Более того, по всей видимости, у человека, как и у низших млекопитающих, эстрогены стимулируют половую активность. Вместе с тем эстрогены также побуждают Эго к более высокой интеграции и координации в несексуальных областях.
Перед овуляцией уровень эстрогенов достигает пика и затем падает, одновременно с началом выброса прогестинов. Такое переключение режима выработки гормонов обеспечивает наивысший уровень психосексуальной интеграции - биологической и эмоциональной готовности к оплодотворению. Его проявлением, весьма характерным для предовуляционной стадии, является повышенная либидинозная готовность принять партнера или, когда это невозможно, повышенное эмоциональное напряжение.
После наступления овуляции гетеросексуальное напряжение резко падает и наступает период релаксации. Психосексуальная энергия меняет направление, концентрируясь на теле женщины и его «благоденствии». Это приводит к общей эротизации. Готовность принять полового партнера обычно осознается, но желание оплодотворения и беременности, как правило, можно распознать лишь в сновидениях и фантазиях. С ростом активности желтого тела (выработки прогестина) наступает следующий период, продолжающийся несколько дней и сравнимый с. «периодом затишья» у низших млекопитающих. Соответствующий ему психологический материал можно кратко обозначить как подготовку к материнству; она может выражаться, в частности, в желании или страхе беременности и/или в агрессивной защите от нее. При анализе этого материала обычно обнаруживается повторение детских конфликтов, которые женщина может бессознательно сохранять в отношениях с матерью; можно также увидеть стремление к разрешению таких конфликтов и примирению с матерью, особенно в отношении одобрения материнства и желания стать матерью. В этих случаях в психологическом материале преобладают фантазии о том, чтобы иметь детей, и желание заботиться о ребенке. Если этот уровень психосексуальной зрелости не достигнут, женщина выражает регрессивное желание самой быть ребенком и чтобы о ней заботились; это желание обычно сопровождается депрессивным настроением.
Если оплодотворение не происходит, выработка прогестинов идет на убыль и устанавливается низкий гормональный уровень, характеризующий предменструальную фазу цикла. Восприятие женщиной «умеренной степени яичниковой недостаточности», которую представляет собой предменструальная фаза, проявляется в ее эмоциональных реакциях. Параллельно с этим происходит частичная регрессия психосексуальной интеграции, и появляются догенитальные тенденции - обычно анально-садистские и элиминационные - в мотивации психоаналитического материала. Этим, наряду с возросшей общей возбудимостью симпатической нервной системы, возможно, объясняется тот факт, что предменструальная фаза часто описывается как рекуррентный невроз женщин. Его симптомы чрезвычайно разнообразны: генерализированная тревога и страх кровотечения, по-видимому, воскрешают представление о том, что менструация идентична с кастрацией. Таким образом, инфантильные сексуальные представления могут возвращаться в тревожных сновидениях или служить причиной раздражительности при пробуждении. В других случаях усталость, капризность и приступы плача свидетельствуют о депрессивном состоянии. Вариации наблюдаются и в самом гормональном состоянии, поэтому предменструальную фазу V разных индивидов сопровождают различные эмоциональные состояния, которые также могут изменяться от цикла к циклу у одной и той же женщины.
Психоаналитический материал поздней предменструальной фазы обнаруживает корреляции с (а) низким гормональным уровнем, который является следствием одновременного снижения секреции обоих гормонов, (б) пониженной выработкой прогестина и началом выработки эстрогенов и (в) пониженной выработкой прогестина и повышенной - эстрогенов. Последнее является констелляцией, в которой элиминационная тенденция, сопровождающая снижение уровня прогестина, объединяется с гетеросексуальной тенденцией. Соответствующее эмоциональное состояние характеризуется возросшим напряжением, которое придает качество «неугомонности» всем действиям в эти дни. Во многих случаях женщина удовлетворяется тем, что выполняет больше работы, чем в другое время; по чаще всего женщины жалуются на беспокойство, которое сопровождает их гиперактивность. В то же время для сексуального желания характерна особая настойчивость, которую та же женщина может не ощущать в другие фазы полового цикла. Описывая эти же феномены с позиции Эго, их можно определить также как регрессию, как если бы Это лишилось части своей интегративной способности и оказалось не в состоянии быть посредником между различными потребностями. Все желания кажутся императивными, все фрустрации - невыносимыми; все эмоции менее контролируются; женщина хуже владеет собой, чем в другие фазы полового цикла. К счастью, реакция на предменструальную гормональную неустойчивость не остается неизменной в течение всего репродуктивного периода. При дальнейшем половым созревании, в особенности после родов, регрессии, по-видимому, поглощаются адаптивными процессами развития.
Конец полового цикла обозначает менструация, сопровождающаяся резким падением секреции гормонов. Она продолжается несколько дней. Вскоре после ее наступления напряженность и раздражительность идут на убыль, и взрослая женщина обычно воспринимает менструацию с облегчением. Депрессивные установки предменструальной фазы могут сохраняться и в период менструации. Хотя это можно объяснить на гормональной основе, интересно отметить, что соответствующий психологический материал может быть интерпретирован как сожаление о несостоявшейся беременности. В таком случае женщины часто вспоминают печальные события или сожалеют о ранее сделанных абортах; они обесценивают женские гениталии, которые кажутся им ненужными; они отождествляют менструацию с фекалиями и, таким образом, считают гениталии грязными, а личность обесцененной. Через несколько дней, обычно еще во время менструации, начинается фолликулярная активность нового цикла, и возникают сопутствующая ей сексуальная стимуляция и состояние благополучия.
Разумеется, это описание полового цикла является схематичным, однако его, пожалуй, достаточно, чтобы показать, что циклические колебания гормонов направляют эмоциональные процессы взрослой женщины в определенные регулируемые каналы.
В свою очередь эмоциональные факторы влияют на работу половых желез. Результат воздействий стимулирующих и сдерживающих эмоциональных факторов на течение гонадного цикла можно обнаружить с помощью сравнительного исследования ряда циклов у одной и той же женщины. Хорошо известно, что эмоции могут провоцировать или приостанавливать менструацию; менее известно, что время наступления овуляции также может варьировать из-за сходных воздействий. Например, гетеросексуальный половой акт, приносящий удовлетворение или возбуждение, способен ускорить овуляцию, тогда как фрустрация или страх - ее затормозить. Колебания времени овуляции таковы, что, вероятно, у людей нет периода стерильности с постоянной длительностью (хотя такое состояние возникает приблизительно в последнюю неделю, предшествующую менструации). Точно так же эмоциональные факторы влияют - у одних женщин сильнее, у других слабее - на число овуляций, частоту ановулярных циклов и симптомы предменструальной фазы. Сравнительное исследование половых циклов нескольких женщин обнаруживает, что паттерн цикла развивается в соответствии с конституциональными факторами и факторами внешней среды, определяющими структуру личности. Наиболее очевидной характеристикой цикла является его продолжительность, то есть промежуток времени между двумя менструациями. В среднем она составляет 28 дней, однако некоторые женщины менструируют с интервалом от 21 до 23 дней, другие же - что тоже находится в пределах нормы - имеют циклы длительностью от 32 до 35 дней. Паттерн гормонального цикла наиболее отчетливо раскрывается в сложном соотношении эстрогенной и прогестинной фаз цикла.
Прогестин - гормон специфически женский. Если эстрогены могут вырабатываться в том или ином количестве с детских лет (и у обоих полов), то выработка прогестина - функция яйцеклетки - начинается лишь после полового созревания. Совершенно понятно, что ее соотношение с выработкой эстрогенов и возникающий в результате относительный недостаток или избыток тестостерона определяют вариации цикла. Если женщина достигает нормальной половой зрелости без травматических фиксаций на догенитальных фазах, то гормональный цикл, точнее сказать, соотношение эстрогенной и прогестинной фаз цикла, будет нормальным; это подразумевает практически нормальную овуляцию и нормальную продолжительность цикла. Если - из-за конституционной предрасположенности или серьезных травм, или в результате взаимодействия обоих факторов - возникает фиксация на догенитальном уровне, то нарушение психосексуального развития отразится на цикле. Например, у инфантильных бисексуальных индивидов прогестинная (фаза развивается не полностью, циклы у них обычно короткие. Женщины, у которых инфантильная фиксация вызывает преобладание рецептивно-удерживающих тенденций (например, в случаях булимии или ожирения), обычно имеют продолжительные прогестинные фазы и длительные циклы. Если психосексуальное развитие подавлено еще сильнее, то для цикла характерны продолжительные низкогормонные периоды; менструации могут возникать нерегулярно, хотя и в пределах нормального диапазона. В то время как паттерн гормонального цикла разворачивается в соответствии с теми факторами, которые определяют психосексуальное развитие, психодинамическое течение цикла иод влиянием гормонального цикла, по-видимому, снова и снова в конденсированной форме повторяет это развитие.
Исследование полового цикла позволяет сделать важные заключения об организации полового влечения у женщины. В соответствии с двумя фазами женской половой функции оно имеет две тенденции, действующие в определенной последовательности: активную, цель которой - обеспечить половой акт, и пассивную (рецептивно-удерживающую), поддерживающую функции беременности. Хелен Дойч на основании психоаналитических наблюдений пришла к выводу, что «тенденция к интроверсии» и «глубоко укорененная пассивность» составляют специфические качества женской психики. Исследование полового цикла подтверждает эту точку зрения и определяет ее физиологический субстрат, Так как эти тенденции проявляются периодически, параллельно с активностью специфически женского гонадного гормона, прогестина, мы имеем полное право предположить, что психодинамические тенденции, отвечающие за эмоциональную подготовку к материнству, представляют истинное свойство психосексуального предрасположения женщины.
Беременность
С началом беременности циклическое функционирование яичников прерывается, и его регулярность не восстанавливается до завершения лактации. Психологию беременности, точнее сказать, ее основные психодинамические процессы, легко понять в свете того, что известно о психологии прогестинной фазы. Рецептивная и удерживающая тенденции, а также тенденция к интроверсии психических энергий также характеризуют беременность, однако их напряженность из-за резко возросшей выработки гормона во много раз повышается.
Взаимодействие матери и плода - симбиоз - начинается после зачатия. Гормональные и общие метаболические процессы, необходимые для сохранения беременности, ускоряются и вновь вырабатывают «избыточную энергию», пополняя запасы первичного нарциссизма матери. Беременная женщина в своем вегетативном спокойствии наслаждается телом, переполняемым либидинозными ощущениями. Это улучшает ее самочувствие и становится источником ее материнских чувств. Первичное нарциссическое удовлетворение от беременности помотает матери переносить дискомфорт беременности. Другой фактор в психологии беременности - усиление рецептивных тенденций. В нем находит выражение биологический процесс роста, которому, собственно, и служит беременность. Беременной женщине не только может хотеться «есть за двоих» - возрождаются и ее зависимые потребности. Она начинает сильно беспокоиться о своем окружении, и, если ее зависимые желания не выполняются, возникающее чувство фрустрации увеличивает напряжение, исходящее от рецептивных потребностей, которое может разрушить первичный нарциссизм беременности и тем самым помешать развитию материнских установок.
Хотя беременность - это биологически нормальное явление, она представляет собой исключительное событие, испытывающее на прочность физические и психологические резервы женщины. Когда все ее метаболические и эмоциональные ресурсы концентрируются вокруг беременности, ее Эго выглядит регрессировавшим по сравнению с обычным уровнем его интеграции. В то же время на биологическом уровне пространство личности расширяется, чтобы включить в себя ребенка. Если мать ощущает растущую способность к любви и заботе о ребенке, она испытывает и общее улучшение эмоционального состояния. Многие невротичные женщины, которые в другое время страдают от повышенной тревожности, освобождаются от нее во время беременности; у других исчезают депрессии и резкие колебания настроения. Многие женщины, несмотря на физический дискомфорт и тошноту, чувствуют себя эмоционально уравновешенными и воспринимают беременность как «хорошее время». Определяется ли такое улучшение самочувствия прежде всего общей метаболической и гормональной стимуляцией или же удовлетворением от выполнения человеком своей задачи в произведении потомства, - этот вопрос по-прежнему нуждается в клинической оценке. Возможно, что ведущие факторы от случая к случаю меняются.
Роды
В недавних исследованиях Данбар и других ученых была предпринята попытка оценить влияние, которое оказывают на процесс родов психологические установки матери. Они применяли к находившимся под наблюдением беременным женщинам различные методы «психической гигиены», чтобы уменьшить страх женщин перед родами. С другой стороны, в современном акушерстве используются гипноз и различные формы анестезии, помогающие сделать роды безболезненными. В какой мере эти методы помогают матери оправиться от родов со счастливыми чувствами материнства и в какой - препятствуют этому, можно оценить лишь на основе анализа большого числа клинических случаев. Несомненно, можно привести много примеров, когда из-за травмы, полученной при родах, мать охладевала к ребенку. Но подавляющее большинство женщин рожали и до сих пор рожают без какой-либо анестезии; они обычно быстро восстанавливаются и радостно улыбаются ребенку. Общеизвестно, что женщины вскоре забывают о родовых болях. В то же время многие современные женщины, родив ребенка под анестезией, ощущают себя лишенными великого чувства материнства; они жалуются, что из-за отсутствия воспоминаний о родах им трудно признать ребенка своим и питать к нему материнские чувства.
Роды прерывают биологический симбиоз между матерью и младенцем. Этот процесс является травматическим не только для младенца, но и для матери. Даже когда наркоз не используется, гормональные изменения, которые вызывают начало родов и контролируют их ход, родовые боли и возбуждение разрывают эмоциональное единство матери и ребенка. Во время родов мать сосредоточена на собственном выживании. Любовь к новорожденному наполняет ее после родов, когда она впервые слышит крик младенца. С чувством «хорошо сделанной работы» она расслабляется, и ее организм готовится к следующей функции материнства - кормлению грудью.
Кормление грудью (лактация) - функция, которая стимулируется и поддерживается пролактином, специфическим гормоном передней доли гипофиза. Влияние пролактина на материнское поведение хорошо изучено у животных. Однако, когда речь идет о человеке, чисто физиологическими аспектами материнства обычно пренебрегают. Физиологическая подготовка к лактации указывает на то, что тело матери после родов еще не готово отказаться от симбиоза с младенцем: лактация представляет собой внематочный (частичный) симбиоз между матерью и ребенком. Психологические особенности периода кормления грудью сходны с психологическими коррелятами прогестинной фазы цикла. В этой фазе расположенность к материнству выражается в активных и пассивных рецептивных тенденциях. В период кормления грудью эти тенденции еще более усиливаются, образуя центр, вокруг которого сосредотачиваются функции материнства. Желание матери нянчить ребенка, быть к нему телесно ближе, представляет собой продолжение первоначального симбиоза, и эти действия вызывают приятные тактильные ощущения не только у младенца, но и у матери. Когда ребенок инкорпорирует грудь, мать ощущает себя с ним единым целым. Идентификация с ребенком дает матери возможность «регрессировать», то есть повторно переживать и удовлетворять собственные пассивно-рецептивные зависимые потребности. Благодаря процессу идентификации между матерью и ребенком кормление грудью обеспечивает постепенную, шаг за шагом, интеграцию нормального материнства. Если этот процесс развития матери подавляется, произошедшие гормональные изменения могут нарушить психосоматический баланс, лежащий в основе материнства.
Уязвимость развития женщины до стадии материнства можно объяснить, если суммировать психосоматические процессы послеродового периода и лактации: в этой фазе доминируют орально-рецептивные тенденции. То, что интенсификация орально-рецептивных тенденций является психодинамическим условием развитая депрессии, - факт, твердо установленный психоанализом. Таким образом, психодинамические тенденции, сопутствующие материнству и кормлению грудью, склоняют женщину к самокритике, относящейся к этим функциям. Она становится сверхчувствительной во всем, что касается ее способности быть хорошей матерью. Любое свидетельство неудачи в этом, например плач ребенка, усиливает ее чувство неполноценности и может порождать тревожное напряжение и депрессию. Как подавление лактации может препятствовать материнству, так и неудачи в материнстве, проистекающие из других источников личности, могут препятствовать лактации. В народе всегда считалось, что на эмоциональное состояние матери влияет ее способность кормить ребенка грудью; если она счастлива, ее молоко «доброе», и ребенок на нем расцветает; если она несчастлива, угнетена или возбуждена, изменяется количество и качество ее молока, отчего у ребенка начинаются колики и другие недуги. Эти наблюдения заслуживают серьезного внимания, и их научное объяснение является задачей дальнейших исследований внешнего симбиоза между матерью и ребенком.
С окончанием лактации репродуктивная задача матери по отношению к данному ребенку оказывается выполненной, и циклическая работа яичников восстанавливается, чтобы подготовить ее к следующему ребенку. В циклическом повторении готовности к материнству и в осуществлении этой инстинктивной потребности женщина достигает и половой зрелости, и завершения своего личностного развития.
Менопауза
Репродуктивный период у женщины продолжается в среднем около тридцати пяти лет. Его конец приближается постепенно; он обозначается прекращением менструаций, то есть менопаузой, которая возникает в климактерический период, или в период климакса. В нашей культуре к этому периоду обычно относятся с опаской, поскольку женщины полагают, что он представляет собой период тяжелого психического и физического стресса. Однако многие из них вообще едва его замечают; другие в течение того или иного времени страдают от беспокойства и раздражительности, от бессонницы, учащенного сердцебиения и приступов потоотделения, то есть от симптомов, которые могут быть приписаны нестабильности вегетативной нервной системы. Имеются данные о различии процесса дегенерации ткани яичников у женщин, которые не рожали детей, и женщин, у которых было несколько беременностей. В первой труппе менопауза наступает раньше и с более интенсивными реакциями, чем во второй. Эти наблюдения хорошо согласуется с психоаналитическими данными о том, что регрессивные эмоциональные проявления, характеризующие упадок предменструальной гормональной фазы, при завершенном половом созревании и нормальном функционировании абсорбируются адаптивными процессами развития. Таким образом, период непрерывного снижения гонадной стимуляции не представляет собой серьезной угрозы для эмоциональной экономики здоровой женщины. Достигнув интеграции личности, женщина становится независимой от гонадной стимуляции для поддержания сублимаций, достигнутых в репродуктивный период.
Женщины, которые не смогли адаптироваться к ежемесячному предменструальному снижению уровня гормонов и страдали от предменструальной депрессии и дисменореи, испытывают недомогания и в климактерический период. Многие женщины страдают от невротических, соматических и даже Психотических проявлений, которые, поскольку они приблизительно совпадают по времени с менопаузой, часто приписывают стрессам в климактерический период. Однако психоаналитическое исследование таких случаев показывает, что симптомы, обострение которых якобы обусловлено климаксом, уже существовали (или, оставаясь латентными, уже сформировались) в непрочном равновесии личности в репродуктивный период. История жизни и структура личности в подобных случаях очень часто показывают, что (1) в ходе развития негативную роль сыграла бисексуальность и что (2) психическая экономика обусловливалась - во многом как у мужчин - в большей мере стремлениями Эго, чем первичным эмоциональным удовлетворением от материнства.
У женщин, адаптивная способность которых не была истощена предшествующими невротическими процессами, климактерический период протекает иначе.
Когда прекращение биологического роста высвобождает психическую энергию, ранее использовавшуюся для выполнения задач репродукции, их гибкое Эго получает новый импульс к обучению и социализации. Многочисленные интересы и продуктивная деятельность женщин после климакса, а также улучшение их общего физического и эмоционального здоровья побуждают нас рассматривать климактерий - в психологическом смысле - как фазу развития.
3. Психосексуальные дисфункции
Половые дисфункции часто определяются как проявления гипо- и гиперсексуальности. Предшествующее обсуждение показывает, однако, что такое определение имеет скорее описательное, чем психодинамическое или эндокринологическое значение. Термины, обозначающие различные симптомы половых дисфункций, не имеют отношения к четко установленным нозологическим единицам. Симптомы у одного и того же индивида могут меняться от одного к другому, будучи обусловленными не только более или менее постоянными изменениями в движущих силах, которые участвуют в процессе развития, но и временными обстоятельствами, влияющими на настроение и усиливающими или ослабляющими желание, а также тревогой, связанной с половым актом.
Сексуальный запрет может ощущаться как робость по отношению к противоположному полу или как отсутствие интереса, или антипатия, в отношении половой активности. Он может рационализироваться как страх венерического заболевания, а также как культурное требование целомудрия. Эти эмоции, а также их рационализации, служат защитой от более важных сексуальных конфликтов, которые могут оставаться вытесненными до тех пор, пока избегается половой акт. В этом смысле импотенцию у мужчин и фригидность у женщин можно рассматривать как защиты Эго.
Импотенция - симптом, который наносит глубокую рану самооценке мужчины. Она служит защитой от конфликтов и импульсов, которые могут стать угрожающими для человека, если сексуальный экстаз ослабит контролирующие функции Эго. Импотенция, например, может держать в состоянии вытеснения садистские импульсы и фантазии. Фантазия о том, что пенис - это мощный деструктивный орган, способный нанести непоправимый вред любимой женщине, является лишь отрицанием и проекцией страха кастрации, лежащего в основе мотивации всех сексуальных запретов. Страх утраты пениса может препятствовать возникновению эрекции или приводить к исчезновению эрекции перед введением члена. Тяжесть импотенции можно измерять силой или слабостью эрекций. В легких случаях импотенция может быть результатом, так сказать, «негативного обусловливания». После того, как человек потерпел неудачу, стыд и опасение могут препятствовать его эрекции, когда предпринимается следующая попытка полового акта. Импотенция представляет собой более тяжелый симптом, если вызывается противоположными бисексуальными тенденциями; в таких случаях эрекция может быстро угасать либо вообще отсутствовать. Психодинамическая мотивация импотенции в таком случае тесно связана с психодинамической мотивацией преждевременной эякуляции.
Преждевременная эякуляция (ejaculatio praecox) может различаться по интенсивности и частоте. Легкие случаи характеризуются кратковременностью акта и/ или тенденцией к пассивному истечению семенной жидкости без мышечного ритма оргазма. Иногда она может произойти у мужчин с нормальной потенцией. То есть может случиться так, что позыв к выделению, который является одним из элементов оргазмического акта, пересиливает другой, удерживающий, элемент. Такой инцидент может произойти после долгого воздержания. В таком случае давление семенной жидкости, по-видимому, вызывает быструю разрядку, иллюстрируя тот факт, что мужские половые органы обладают главным образом выделительной функцией.
Абрахам исследовал различные формы преждевременной эякуляции и описал их движущие силы, к которым с тех пор мало что было добавлено. Преждевременная эякуляция представляет собой фиксацию на уретральном эротизме. К этой либидинозной фиксации обычно «приучаются» энурезом и мастурбацией, и поэтому она связана с чувствами вины и собственной неполноценности; обычно она ведет к бессознательной идентификации семени с мочой, которая при ощущении давления порождает импульс к немедленному выделению. Это указывает на то, что у лиц, страдающих преждевременной эякуляцией, не произошло интеграции между первичной пассивно-выделительной тенденцией и агрессивно-выделительным компонентом полового влечения, без чего достичь генитального примата пениса невозможно. Только ритмическое чередование между такими активными выделительными и удерживающими тенденциями создает оргазм. Абрахам выявил женскую ориентацию ведущей эротогенной зоны в случае преждевременной эякуляции: пик возбуждения ощущается скорее в основании пениса и в промежности, нежели в железах и в стволе пениса. Это указывает на то, что преждевременная эякуляция обусловливается женским компонентом сексуального предрасположения, который не был преодолен и вытеснен в процессе полового созревания.
Задержанная эякуляция (ejaculatio retardata) в симптоматическом отношении противоположна преждевременной эякуляции: тенденция удерживать пересиливает наклонность выделять и, таким образом, препятствует оргазмической разрядке. Этот симптом может также иметь место у лиц с нормальной потенцией, особенно после полового истощения. Как патологический симптом он выражает тревогу, связанную с потерей семени. Хотя страх кастрации в этих случаях не влияет на желание и силу эрекции и интромиссии, эякуляция сдерживается страхом потери себя или страхом смерти. Поэтому удерживающая, первичная анально-садистская тенденция, начинает управлять оргазмическим ритмом. Было бы неудивительно, если бы при более тщательном исследовании обнаружилось, что этот симптом связан с функциональной стерильностью у мужчин.
Тем, что уретральный эротизм тесно связан с инфантильным генитальным эротизмом, объясняется симптом энуреза. Это состояние обычно возникает в латентный период и в подавляющем большинстве случаев преодолевается с началом функционирования гонад. Исчезновение энуреза в пубертате является, вероятно, результатом зрелости половых органов. Возбуждение, которое ранее разряжалось посредством догенитального мочевого эротизма, переносится на генитальные органы и разряжается посредством ночных поллюций. Однако бывают случаи, когда энурез сохраняется после пубертата.
Следы детского уретрального эротизма сохраняются в психосексуальной экономике, и они могут вновь давать о себе знать в результате несексуальной стимуляции. Интерес ребенка к мочеиспусканию вызывается не только либидинозным удовлетворением; первые удовлетворения Эго и ощущение власти связаны также с обучением контролю над сфинктерами. Таким образом, самооценка ребенка во многом развивается в связи с его первым получающим похвалу достижением. Позднее, в латентный период, стремление Эго к овладению, его честолюбивое стремление к успеху в соперничестве, выражается и навсегда остается связанным с уретральным эротизмом. Поэтому возбуждения, изначально не сексуальные по своей природе, разряжаются через мочевой тракт. Например, тревожное напряжение, особенно если тревога связана с действиями и достижениями Эго, может приводить к усилению диуреза. Почки наполняют мочевой пузырь значительными количествами мочи (очень низкого удельного веса) и заставляют уделять особое внимание контролю над мочевым пузырем и мочеиспусканием. Некоторые индивиды эротизируют этот процесс до такой степени, что поглощение большого количества воды и, как следствие, выделение большого количества мочи имитирует несахарный диабет. В других случаях сама полиурия активирует тревогу в отношении контроля над мочевым пузырем; страх «опоздать» усиливает садомазохистское напряжение и частоту мочеиспускания. Такое повышенное выделение мочи может сопровождаться сперматореей, то есть истечением с мочой семенной жидкости (или, главным образом, секретов простаты). Мастурбация или, скорее, страх ее последствий может вызывать этот симптом у молодых людей; однако он чаще встречается у людей старшего возраста, особенно при наличии увеличенной предстательной железы и если они озабочены частотой мочеиспускания. В таком случае он может быть одним из симптомов мужского климакса.
Термин «климакс», или «климактерический период», часто применяется к периоду ослабления репродуктивной функции у обоих полов. Этот процесс - в соответствии с различной организацией репродуктивной функции - у мужчины и женщины протекает по-разному. У мужчин нет какого-либо четко выраженного прекращения репродуктивного периода, сопоставимого с менопаузой у женщин. У мужчин может вновь вспыхнуть не только половое влечение, но и репродуктивная способность, даже если они кажутся уже угасшими. Тем не менее, с годами сексуальная способность заметно снижается. То, как индивид реагирует на увядание половой потенции, зависит от общей организации личности. Уравновешенный индивид легко с этим справляется, находя компенсацию в своих достижениях и в семье. Однако некоторые индивиды, особенно люди с явно выраженной нарциссической структурой характера, могут реагировать на неуверенность в своей потенции регрессией. Так как неудача в достижении потенции может восприниматься как непоправимый ущерб личности, она может активировать всегда латентно присутствующий страх кастрации; это в свою очередь служит причиной симптомов, обусловливающих наступление мужского климакса. В некоторых случаях утрата энергии может сопровождаться эротизацией регрессивных тенденций; тогда, как описано выше, могут развиваться мочеполовые расстройства. В других случаях стремление поддерживать потенцию на прежнем уровне, когда интегрирующего воздействия андрогенов уже нет, вновь пробуждает инфантильные фантазии и тенденции к сексуальной перверсии. Таким образом может развиваться псевдогиперсексуальность. Поскольку инволюционный период - это период, когда дает о себе знать недостаток гонадных гормонов, перверсии, которые могут его сопровождать, указывают на то, что они не служат проявлениями гиперсексуальности в физиологическом смысле. Они свидетельствуют о фиксации на догенитальных сексуальных наклонностях и регрессии к ним.
Термин «гомосексуальность» в широком понимании включает в себя все сексуальные действия между лицами одного пола. Психодинамические мотивации каждой гомосексуальной перверсии хорошо известны, начиная с простой задержки гетеросексуального развития и включая промежуточные функциональные состояния, в которых эротическое чувство к противоположному полу представляется невозможным. Однако корреляции психодинамических констелляций с телесными и гормональными индикаторами сексуальных отклонений отсутствуют. В некоторых случаях гомосексуальности - но не во всех из них и не в простой взаимосвязи с тяжестью перверсии - некоторые аспекты строения тела, роста волос, походки и жестов свидетельствуют о том, что гомосексуальность глубоко укоренена не только эмоционально, но и физически. Неоднократно предпринимались попытки выявить предполагаемый эндокринный дисбаланс, доказать, что основой гомосексуальности является инвертированное соотношение андрогенов и эстрогенов и тем самым раскрыть эту загадку. Поскольку вариации этого индикатора бисексуальности велики также и у так называемых нормальных индивидов, полученные результаты решить проблему гомосексуальности не могут. В литературе описываются случаи, когда имплантация трансплантатов яичка меняла направленность либидо. Однако гормональная терапия обычно терпит неудачу, поскольку возрастающее гормональное напряжение требует разрядки в гомосексуальном направлении. Несмотря на это, психоаналитическая терапия, по-видимому, достигает изменения психодинамических констелляций только в тех случаях, в которых задержка развития перевешивает биологические побуждающие факторы.
Гиперсексуальность и/или преждевременная зрелость описана в литературе; психоаналитических исследований таких индивидов не существует. Имеются некоторые указания на то, что догенитальные тенденции, достигающие такого преобладания в психосексуальной экономике, что дают начало стойким перверсиям, возможно, свидетельствуют отчасти о преждевременной зрелости, отчасти - о гиперсексуальности в детстве. Если выразить это в психодинамических терминах, парциальные инстинктивные тенденции могут абсорбировать настолько большую часть доступного либидо, что из-за этого не могут быть интегрированы в процессе развития сексуальности; оставаясь изолированными, они стремятся к независимой разрядке. Такая парциальная разрядка не может канализировать всю сексуальную энергию. Таким образом, потребность в удовлетворении парциальных тенденций возникает через небольшие промежутки времени; они кажутся ненасытными. Поэтому перверсии создают впечатление о гиперсексуальности. Но если измерить общий психосексуальный баланс, то уменьшение количества либидо отчетливо проявится в ослабленной оргазмической потенции.
Все обсуждаемые здесь проявления гипо- и гиперсексуальности - за исключением мужского климакса - свидетельствуют о том, что дисфункции полового аппарата обусловлены интрапсихическими конфликтами и, таким образом, внутренним потреблением психосексуальной энергии; хотя их симптомы могут быть соматическими, у них нет какого-либо достаточно выраженного эндокринологического коррелята, который можно было бы обнаружить современными методами. Они в подлинном смысле слова являются психосексуальными дисфункциями.
Психосексуальные дисфункции у женщин можно легко связать с функционированием яичников, поскольку они достаточно непосредственно выражаются в изменениях полового цикла и в различных менструальных симптомах.
Фригидность, наиболее часто встречающуюся психосексуальную дисфункцию, можно, однако, связать с функционированием яичников лишь» в редких случаях тяжелого гипогонадизма. Во всех остальных случаях у женщин может быть любая форма и степень фригидности и в то же время нормальная гонадная функция. Несомненно, многие женщины имеют детей и становятся хорошими матерями, ни разу не испытав оргазма. Ибо у женщин в большей мере, чем у мужчин, качество сексуальных переживаний зависит от партнера, от его потенции и умения, от его способности преодолеть ее робость и страх сексуальности. Разумеется, есть женщины, чья оргазмическая способность не является заторможенной и которые благодаря также анатомическому строению полового аппарата легко достигают оргазма. Проблемы полового созревания у женщин, со всеми его культурными осложнениями, могут порождать защиты от сексуальности, выражающиеся в подавлении способности женщины к оргазму. Психодинамические мотивации фригидности являются такими же, что и в случае импотенции. Фригидность коренится в тревоге из-за угрозы, которая бессознательно остается связанной с достижением сексуальной цели: у женщин - со страхом быть поврежденной пенисом, а также со страхом беременности и деторождения. Однако по своему социальному и эмоциональному значению фригидность значительно отличается от импотенции. Фригидность в отличие от импотенции не является препятствием к репродуктивной функции. Поскольку женский оргазм достигается благодаря «пассивному сотрудничеству», осечка здесь не так ранит самооценку женщины, как это делает импотенция у мужчины. Сексуальные действия, способные помочь преодолеть фригидность женщины, часто оказываются препятствием к собственному удовлетворению мужчины; поэтому к фригидности часто относятся как к чему-то, не имеющему большого значения.
В некоторые эпохи, такие, как викторианская эра в западной культуре, оргазм считался «неподобающим женщине», а отсутствие оргазма - добродетелью. Хорошо известно, что конверсионная истерия является коррелятом вытеснения сексуальности, требуемого подобными нравами. В настоящее время фригидность считается не добродетелью, а недостатком, в котором женщины иной раз винят себя, но чаще - своих мужей. Хотя женщины позволяют себе реагировать на фрустрацию потребности в оргазме, их реакция зависит от структуры всей личности. Есть женщины, которые, повинуясь своего рода установке «материнской самоотдачи», довольствуются частичным удовлетворением; другие реагируют гневом и депрессией; третьи, опасаясь фрустрации, с тревогой наблюдают за половым актом и контролируют его с враждебностью; тем самым они препятствуют тому, чего хотят - насколько это известно их сознательному Эго - достичь. Эмоциональные проявления обнаруживают лежащий в основе сексуальный конфликт, обычно связанный с конфликтующими бисексуальными тенденциями, препятствующими оргазмической способности.
Вагинизм - крайнее проявление бисексуального конфликта и возникающего в результате страха сексуальности. Этот симптом возникает в результате смещения ожидаемого сексуального возбуждения на мышцы промежности и влагалища. Хотя он защищает женщину от боли, которой она боится, женщина страдает от вновь возникающей боли. Опуская здесь сексуальные фантазии, выражением которых служит данный симптом, вагинизм досчитает своей цели путем недопущения пениса, выталкивания его или болезненного захвата. Без сомнения, в этом симптоме садистские и мазохистские тенденции соединяются с уретральными, анально-выделительными и удерживающими. Таким образом, его можно сравнить с преждевременной и/ или задержанной эякуляцией. Поскольку влагалище - рецептивный орган, вагинизм является выражением сильных орально-инкорпорирующих тенденций; в нем, так сказать, реализуется исполненное страхом представление о « vagina dentata ». Вагинизм обычно встречается у молодых женщин, психосексуальная конституция которых помимо уретральной и анальной фиксаций обнаруживает также их сексуальный инфантилизм. Это выражается не только в их эмоциональной жизни, но также в незавершенности и незрелости половых циклов. Тем не менее физиологические и психологические аспекты этого феномена нельзя обсуждать независимо друг от друга. Если в половом цикле женщины, реагирующей на сексуальную фрустрацию гневом и депрессией, наряду с этим настроением выявляется снижение выработки овариальных гормонов, нашими современными методами исследования невозможно определить, то ли низкий гормональный уровень вызывает неудовлетворенность, то ли гнев и фрустрация подавляют выработку гормонов. Представляется, что женщины с более неустойчивой гормональной функцией склонны к фригидности. Однако целесообразно спросить, не может ли взаимодействие факторов, вызывающих фригидность, влиять также на овариальные функции посредством фрустрации и гнева. Надо иметь в виду, что однажды установившийся половой цикл не представляет собой стабильный, неизменный паттерн; это дает также ключ к проблемам дисменореи.
Дисменорея относится к числу физических и эмоциональных расстройств, которые могут возникать в период от двадцати четырех до семидесяти двух часов до или вскоре после наступления менструации. В патогенезе этого синдрома всегда выделялись два аспекта: (1) физический, который понимался как отсутствие полной половой зрелости, и (2) эмоциональный, который обозначался термином «психогенные факторы». Симптомы дисменореи значительно варьируют, хотя у одной и той же женщины каждый раз в состоянии дисменореи обычно возникает одна и та же группа симптомов. Одни женщины страдают от болей, напоминающих боли при родовых схватках и выделении сгустков крови; другие страдают от гиперемии и растяжения газовых органов; у третьих возникает «мембранозная дисменорея» и имеют место сопровождающиеся сильной болью выделения гиперпластической слизистой оболочки. Неудивительно, что эти женщины - обычно девушки - очень боятся менструации и готовятся к ней как к предстоящей операции. Наиболее частой формой дисменореи являются «боли при менструации»: расстройство желудка, тошнота, рвота, понос - обычные ее симптомы; мигрень и другие вазомоторные симптомы, тахикардия или брадикардия, состояния тревоги и обмороки могут развиваться при любом из этих состояний. Эмоциональные проявления предменструального напряжения и депрессии могут развиваться без каких-либо физических симптомов дисменореи. Однако они могут возникать вместе с «болями при менструации» и сопровождать их со своего рода бессильной яростью. Симптомы предменструального напряжения могут имитировать ажитированную депрессию: чувство фрустрации, гнева и беспокойства сочетаются с подавленным настроением, когда женщина ощущает себя несчастной и нелюбимой. Другой тип предменструальной депрессии характеризуется повышенной чувствительностью, печалью и ипохондрической тревогой. (Эти состояния депрессии являются достаточно тяжелыми, и в это время женщина забывает о том, что они продолжаются лишь несколько дней.)
В целом, симптомы дисменореи и предменструальной депрессии имеют один и тот же побуждающий психодинамический фактор, что и симптомы, представляющие собой обычные сопутствующие явления в конце предменструальной фазы; при дисменорее, однако, проявления симптома крайне гипертрофированы. Например, эмоциональные проявления, соответствующие снижению выработки прогестерона, обусловлены анальной выделительной и удерживающей тенденциями. В обычных случаях эти тенденции выражаются в сновидениях и в эмоциональных реакциях на менструацию (она грязная и т.д.), тогда как в случае дисменореи эти же тенденции обусловливают автономную разрядку «болей при менструации». Само по себе это представляет сложную и интересную проблему. Согласно психоаналитическим концепциям, это общее нервное возбуждение можно объяснить тревогой, которую у этих индивидов обычно усиливает менструация и к которой добавляется страх повторения страдания. В физиологическом отношении известно, что овариальная недостаточность повышает раздражимость автономной нервной системы. Однако дисменорея не объясняется одной лишь низкой выработкой гормонов; она часто сопровождается высокой выработкой эстрогенов в конце предменструальной фазы и во время менструации.
Следующие клинические факты способны помочь прояснить эту проблему: (1) дисменорея редко возникает в пубертатный период; обычно она развивается на более поздних стадиях подросткового возраста; (2) она может возникнуть у женщин, у которых были совершенно нормальные менструации и которые имели детей; однако после наступления зрелости дисменорея может быть активирована регрессией. Иллюстрацией первого рода случаев является следующий пример.
Речь идет о молодой женщине; ее менструации начались в тринадцатилетнем возрасте. Она не испытывала «проблем»; ее менструации не были обильными и происходили нерегулярно с интервалами от шести до восьми недель. В восемнадцатилетнем возрасте, когда она училась в колледже, у нее было несколько более или менее серьезных романов. Именно в это время у нее развилась крайне тяжелая дисменорея, от которой в течение двух с половиной лет она лечилась с помощью гормональных инъекций. Со временем ее менструации стали более регулярными, но дисменорея оставалась такой же тяжелой. После замужества дисменорея осложнилась тяжелым предменструальным напряжением. Она проходила психоанализ, и в что же время благодаря мазкам, взятым из влагалища, была выявлена недостаточность цикла: нормальные эстрогенные фазы сочетались с недостаточными прогестеронными. (Она была стерильной.) Это наводит на мысль о том, что дисменорея началась, когда эротическая стимуляция сделала сексуальность эмоциональным требованием, и в то же время это усилило ее сопротивление, протест против «женской роли». Ее гормональный цикл свидетельствовал, что в соответствии с уровнем ее психосексуальной зрелости у нее была избыточная эстрогенная стимуляция, которой может объясняться дисменорея.
Пример второй разновидности случаев:
Молодая замужняя женщина не испытывала проблем с менструациями до замужества. Она легко забеременела и родила двоих детей (разница в возрасте между ними - два с половиной года). Когда ее второму ребенку было около полутора лет, она вдруг почувствовала сильные агрессивные импульсы к своим детям. Она запаниковала, в ответ у нее развились фобические реакции. Одновременно с этим у нее возникла тяжелая дисменорея. В связи с менструациями она испытывала чувство, что они равносильны аборту и что она страдает из-за того, что не хотела больше иметь детей. Ее эмоциональный цикл показал, что она боролась против материнства, поэтому мы полагаем, что в соответствии с ее тяжелым состоянием тревоги и в ответ на него у нее произошла регрессия. В данном случае мы считаем, что тревожность и чувства вины повысили тонус автономной нервной системы и в то же время нарушили баланс гормонального цикла; сочетанием двух этих факторов и объясняется возникновение дисменореи.
Психодинамические реакции на окончание предменструальной фазы обычно являются более интенсивными и более сложными, чем можно было бы ожидать на основании одной лишь выработки овариальных гормонов. В случаях дисменореи специфичность психодинамических реакций затушевывается реакцией автономной нервной системы. Хотя дисменорея и представляет собой реакцию на недостаточную (инфантильного типа) функцию яичников, она не является исключительно симптомом гипосексуальности. Скорее она - результат ослабления контроля Эго над психосексуальными конфликтами. Эти конфликты, «возвращаясь из вытеснения», усиливают тревожность и общие реакции нервной системы, которые в свою очередь предрасполагают женщину к чрезмерной реакции на предменструальное гормональное изменение.
Олигоменорея означает скудные менструации с длительными перерывами. Она может быть признаком задержки полового созревания вследствие гипогонадизма, но чаще всего ее проявления вторичны и возникают в результате психической регрессии. Это было обнаружено, например, в случаях булимии и при последствиях алиментарного ожирения. Булимия может развиваться у женщин, которые отвечают на женскую сексуальную функцию не мужской идентификацией, а депрессией и регрессией к оральной фазе развитая. Метаболические процессы ожирения, а также депрессии могут быть ответственны за проявления гипосексуальности, которые обычно хорошо поддаются психотерапии.
Аменорея представляет собой более серьезную форму олигоменореи. Два этих проявления могут сменять друг друга. Аменорея может быть признаком гипогонадизма, но она также может возникать в результате психогенных воздействий. Среди психогенных случаев аменореи можно выделить две основные группы. Первой является аменорея молодых женщин, которые, защищаясь от женской сексуальности способны более или менее полностью подавлять овариальный цикл; при этом обычно эмоциональные проявления сексуальности не подавляются. Таким образом, они могут продолжать фантазировать о жизни, богатой гетеросексуальными переживаниями, не имея ничего общего с «грязной, болезненной, неприемлемой» стороной женственности. Несомненно, органическая предрасположенность ускоряет такой исход; ибо такая же интенсивность психосексуального конфликта и даже еще большая интенсивность тревоги вызывают в других случаях иные симптомы, менее препятствующие репродуктивной функции. Однако эти случаи хорошо поддаются аналитической психотерапии. После того как такие женщины становятся способны испытывать гетеросексуальную стимуляцию, аменорея обычно исчезает.
Другая форма аменореи выступает как часть синдрома ложной беременности, или « grossesse nerveuse ». Эти термины относятся к случаям аменореи, когда женщина твердо уверена, что беременна, и в отсутствие беременности у нее развиваются объективные признаки беременности. Довольно часто бывает, что под влиянием желания и страха забеременеть появляются ранние симптомы беременности, задерживающие менструацию на несколько недель. Многочисленные описанные в литературе случаи длительной аменореи с растяжением живота и изменениями груди, имитирующими беременность, представляют собой сложные психосексуальные симптомы, обычно относящиеся к конверсионной истерии. Этот симптом выражает связанные с беременностью конфликты разного уровня. Обычно эти женщины стерильны. Бессознательно опасаясь беременности и ощущая вину за часто осознаваемую враждебность к детям, эти женщины на сознательном уровне ратуют за материнство и в период ложной беременности наслаждаются удовольствием, которое доставляет только беременность.
Психопатологические проявления репродуктивных функций разнообразны. Репродуктивное побуждение, будучи частным проявлением инстинкта самосохранения, на каждом шагу может вступать в конфликт с интересами, желаниями и стремлениями человека. Это также играет роль в сексуальной патологии у мужчин. У женщин конфликт между самосохранением и репродуктивной функцией представляется обоснованным, поскольку процесс родов может быть опасным, а задачи материнства - обременительными. То, что говорилось об инстинктивных тенденциях к материнству, их интеграции в процессе развития и полового созревания и их проявлениях в каждом половом цикле, также раскрывает конфликты, способные приводить к различным патологическим проявлениям репродуктивной функции. Женщины обычно не осознают своих конфликтов, связанных с деторождением, до тех пор, пока эти конфликты не активируются интенсивными психическими и метаболическими процессами беременности. Эмоциональное расстройство, связанное с беременностью, можно описать как ипохондрию. Ипохондрия является следствием сосредоточения (нарциссического) либидо, воспринимаемого с тревогой и беспокойством по отношению к органу или органам, представляющим источник опасности. Таким образом, тот же самый нарциссический катексис, который служит причиной удовлетворенности во время нормальной беременности, может вызывать невыносимую тревогу, если Эго женщины не чувствует в материнстве ничего, кроме опасности. Анализ индивидуального случая способен показать, являются ли причиной тревоги реакции на телесные изменения при беременности и предвосхищение опасностей, связанных с деторождением, или же она главным образом обусловливается враждебностью к еще не родившемуся ребенку. В одних случаях тревога за сому вызывает лишь ипохондрические симптомы; в других случаях возросшая агрессия может проецироваться на ребенка, которого ненавидят и боятся как причину всего расстройства. В некоторых случаях первичная агрессия к ребенку приводится в действие депрессией, которая вторичным образом может вести к ипохондрии.
Психоаналитическое исследование разнообразных расстройств при беременности показывает, что одни и те же психодинамические конфликты могут быть ответственны за различные патологические феномены. Мы можем предположить, что конституциональными факторами определяется, повлияет ли конфликт развития на соматические (гормональные и метаболические) процессы беременности, или тот же самый конфликт будет инициировать психиатрические расстройства. В некоторых случаях страх беременности или враждебные импульсы к ребенку могут действовать через подавление гормональных процессов, обеспечивающих беременность, провоцируя тем самым аборт; в других случаях развивается токсическая рвота или нервная анорексия без какого-либо осознания эмоционального конфликта. В «чисто» психиатрических случаях беременность может развиваться нормально, но женщину внезапно охватывает паника, которая рационализируется идеями вреда, причиняемого растущим плодом внутри тела, или страхом смерти при родах; паника может усиливаться суицидальными или агрессивными импульсами по отношению к ребенку. В защитной борьбе с паникой у женщины могут развиваться фобические реакции или депрессия, или она может регрессировать к тяжелому шизофреническому психозу («послеродовой психоз»). В некоторых случаях прерывание беременности или роды могут вести к симптоматическому выздоровлению; в других случаях это не останавливает процесс, который, однажды возникнув, заставляет женщину ощущать свою неполноценность и вину, потому что она потерпела неудачу в своей естественной функции. По всей видимости, бурные метаболические процессы беременности заново заряжают конфликты, возникающие в ходе развития, столь интенсивными эмоциями, что они сокрушают Эго и делают его беспомощным перед лицом самой важной интегративной задачи в жизни женщины.
Более благополучны в некотором отношении женщины, которых спасает от осознания своих конфликтов, связанных с деторождением, бесплодие. Исследование различных проявлений подавления репродуктивных функций показывает, что способность к воспроизведению потомства относительна. Бесплодие может быть абсолютным в случаях аномалий таза и желез, обусловленных дефектами развития и болезнью. Все остальные формы бесплодия являются относительными и зависят от самых разнообразных органических (метаболических) и психических факторов. И здесь мы можем повторить: насколько нам известно о психодинамических факторах стерильности, те же конфликты, которые вызывают ипохондрическую панику у одной женщины и депрессию у другой, можно выявить в связи с бесплодием у третьей. Женщины, «страдающие» от функционального бесплодия, не осознают своих тревог и враждебных чувств, связанных с деторождением; они могут продолжать настаивать на своем неамбивалентном отношении к материнству.
Так называемое «функциональное бесплодие» имеет множество вариаций; в некоторых случаях оно может не доходить до реального психосоматического симптома, поскольку соматических изменений не происходит. Например, женщина может казаться стерильной, когда в фертильный период желание полового акта подавляется, а коитус происходит только в бесплодной фазе цикла. Соматическое изменение, приводящее к бесплодию, может представлять собой смещение в цикле, в результате чего овуляция совершается во время менструации, когда коитуса обычно не происходит. Таким образом, невротическое изменение желания иметь детей у одного или обоих брачных партнеров может стать причиной стерильности и в результате взаимодействия между супругами в конечном итоге подавить способность к воспроизведению потомства. С более серьезным органическим изменением мы сталкиваемся в тех случаях, когда стерильность обусловливается спазмом фаллопиевых труб и их закрытием, а также в тех случаях, когда психосексуальные конфликты ведут к подавлению овариальной функции, из-за чего овуляция не происходит.
Побуждающие факторы функциональной стерильности проще всего изучать, анализируя реакции женщины на свое бесплодие. Психология усыновления, какой бы интригующей она ни была, сюда не относится. Однако мотивы, побуждающие женщину усыновить ребенка после того, как она узнает о своей стерильности, позволяют понять психологию материнства, а также стерильности. Некоторые женщины, побуждаемые естественными материнскими чувствами, хотят израсходовать их на ребенка; если они не могут иметь своего ребенка, усыновленный ребенок эмоционально принимается как его замена. У других женщин стремление усыновить ребенка компенсирует чувство неполноценности, вред для Эго, нанесенный стерильностью; для некоторых других усыновление ребенка представляется желанным решением всех Проблем, поскольку помимо прочего удовлетворения оно освобождает мать (а также, коли на то пошло, и отца) от тревог и нарциссических конфликтов, которые могут возникать по поводу способностей своего ребенка. Все эти факторы указывают на сложную роль Эго в родительских чувствах. То, что такие воздействия достаточны для подавления способности женщины рожать детей, подтверждается случаями, когда женщина становится способной к деторождению после усыновления ребенка. Хотя опубликовано лишь несколько сообщений о таких случаях, подобное событие - не редкость. По всей видимости, после того как женщина смогла усыновить ребенка и «попрактиковаться» в своем материнстве, ее тревога достаточно ослабевает, чтобы зачатие стало возможным.
Остается поговорить о случаях различной чувствительности репродуктивного аппарата к воздействию эмоций. Поскольку конфликты, вызываемые внешним окружением, ограничены, а реакции на них в высшей степени различаются, мы можем спросить, каковы конституциональные факторы, ответственные за интенсификацию конфликта с психологической стороны. В качестве широкого обобщения мы можем указать на бисексуальность. С органической стороны конституциональные факторы могут отвечать за уязвимость эндокринной системы, создающую предпосылку стерильности.
Полная или частичная недостаточность гонадотропина становится причиной дисфункции гонад. Гипогонадизм может иметь место у обоих полов; значение его воздействия на человека у обоих полов зависит от причины и степени гипогонадизма, а также от возраста, в котором проявился этот дефект. У мужчин недостаток гонадотропина является причиной евнухоидизма. Крипторхизм (нарушение, при котором яички не опускаются в мошонку) также является следствием недостатка гонадотропина и может вести к разной степени евнухоидизму. Кастрация в результате несчастного случая, хирургической операции или болезни, такой, как свинка или туберкулез, также вызывает гипогонадизм. Мужской евнухоидизм, пожалуй, более замечен, чаще встречается и лучше изучен, чем случаи женских «евнухов». В последнем случае речь идет о женщинах с атрезией яичников; их физическое сложение и эмоциональный мир представляются иными, чем у девушек, кастрированных в детском возрасте. Оставляя в стороне влияние гипогонадизма на метаболизм и рост тела, нас интересует здесь лишь его воздействие па эмоциональную экономику.
Оказывает ли недостаток гонадной стимуляции свое психологическое воздействие в раннем детстве, или же это является результатом метаболических изменений, вызванных отсутствием эндокринных связей, гипогонадизм очень рано сказывается на личности маленького мальчика. Пожалуй, отклонение от обычного ребячества характеризуется прежде всего сохраняющейся долгое время нейтральной, асексуальной формой, а не «женственностью». Мальчики с явной гонадной недостаточностью не демонстрируют характерных черт «эмоциональной бисексуальности». Они, скорее, асексуальны. V маленьких девочек, родившихся без яичников, асексуальность выражена не столь явно. Возможно, наше мнение, согласно которому пассивность маленького мальчика считается патологической, а пассивная «слащавость» маленькой девочки - нормальной, определяется нашими ожиданиями. Возможно, у девочек поведение, соответствующее девичьему, объясняется нормальной идентификацией с матерью. Умственные способности и возможности развития всей личности определяют степень приспособленности, которой такой ребенок - будь то мальчик или девочка - может достичь в предпубертатном возрасте. По-видимому, этот период развертывается «нормально», то есть так, как развивался бы данный ребенок под влиянием своего реального окружения. Пубертат - это время, когда гипогонадизм становится болезненно очевидным для индивида и ставит его вне группы. Адаптивная задача девочки выглядит более простой, чем адаптивная задача у евнухоидных мальчиков. Возможно, это объясняется тем, что неразвитое тело девочки и возрастающая застенчивость не характеризуют ее как явно неженственную. Несмотря на то, что ее эмоциональная жизнь становится глубоко заторможенной (в некотором смысле суженной), она может, почти не выделяясь, общаться со своими сверстниками. Она не становится центром враждебного внимания, как это происходит с евнухоидным мальчиком. Таким образом, развитие личности евнухоидного мальчика после пубертата зависит от его способности приспособиться к собственной неполноценности. Эта очень сложная задача, и она часто становится еще более сложной из-за враждебного отношения со стороны окружающих, даже собственной семьи мальчика. Ибо семья не может реагировать на это состояние с такой же симпатией, с какой она отнеслась бы к другому врожденному состоянию. Чувство стыда, сопровождающее сексуальную неудачу, изменяет реакцию евнухоида таким образом, что делает его приспособление делом необычайно трудным. Имеется лишь несколько детальных исследований развития личности и характеристик евнухоидов в нашем обществе. Совсем недавно появившийся интерес к их реакциям на эндокринную терапию сосредоточен главным образом на физических изменениях в их половых признаках и половой функции. Кармайкл опубликовал случай проанализированного им евнухоида. Психоанализ этого человека начался после того, как применение пропионата тестостерона привело к появлению телесных половых признаков, которые обычно развиваются в пубертате. Эндокринное лечение продолжалось в период проведения психоанализа. Этому пациенту были присущи все характеристики защит Эго очень заторможенной, компульсивной невротической личности. Хотя строгость Супер-Эго объяснялось его развитием в раннем детстве, симптомы пациента появились в основном после пубертатного возраста, когда его дефект вызвал у него обиду за свою «кастрацию», а также стыд за свою неадекватность. Тем не менее, его эмоции легко скрывались за упорядоченной жизнью банковского клерка. Он казался эмоционально «холодным» и не слишком расстроенным до тех пор, пока эндокринная терапия не взбудоражила его по-настоящему. Тогда он ощутил потребность в психоаналитической терапии для разрешения конфликтов, мешавших его приспособлению к сексуальности.
Дэниеле и Таубер изучали эмоциональную адаптацию к замещающей терапии после хирургической кастрации. Их наблюдения выявили еще один аспект психических влияний на гормональное воздействие. Кастрация и потеря половой потенции представляли собой травму, которая выдвинула на первый план регрессивные тенденции этих индивидов; регрессия в свою очередь препятствовала готовности продолжать терапию. Психологические факторы, такие, как способность и готовность пациента испытать сексуальную стимуляцию, «побороться» за потенцию и т.д, определяют эффективность замещающей терапии.
Влияние гипогонадизма на интеграцию полового влечения и на его проявления в сексуальных стремлениях хорошо известно. Остается вопрос, могут ли тяжелые психические травмы в раннем детстве препятствовать нормальной интеграции эндокринных функций до такой степени, что возникает гипогонадизм.
Доктор Элен Маклин проанализировала пациентку, случай которой проясняет эту проблему.
22-летняя женщина страдала выраженным гипогонадизмом. Ребенком ей казалось, что по сравнению с другими детьми она маленького роста; она начала расти в тринадцатилетнем возрасте и стала расти еще быстрее, вернувшись на время в свой дом, когда ей исполнилось шестнадцать. Ее отец и мать нормального роста; у матери было восемь детей. В семье неизвестно никаких эндокринопатий. Когда пациентка приступила к психоаналитической терапии, ее рост составлял семьдесят дюймов. Эндокринная терапия продолжалась более года; однако эпифизы длинных костей еще не были закрыты, и за первый год анализа она подросла еще на три четверти дюйма. Она была интеллигентной, впечатлительной и склонной к самопожертвованию девушкой. Она страдала, потому что «чувствовала» как девушка, но физически не была девушкой; у нее не было груди, она никогда не менструировала; вагинальные мазки не выявили овариальной активности. По характеру она явно была целеустремленным, независимым человеком, со стремлениями и самопожертвованием «кормильца семьи» (не важно в какой роли - отца или матери). У нее было тяжелое детство. Ее отец и старший брат умерли, когда она еще была маленькой, во время эпидемии гриппа в 1918 году. До пяти лет она жила с бабушкой; затем мать повторно вышла замуж, и пациентка стала жить с матерью и отчимом. Мать с интервалами в год родила шестерых детей. Всегда беременная и уставшая, она требовала от пациентки, чтобы та была нянькой для нее и детей. Пациентка была готова за ними ухаживать, но, когда из-за этого потребовалось оставить школу, она решила в десятилетнем возрасте уйти из дома. Она работала нянькой у соседей и продолжала учиться в школе. Тем не менее, она чувствовала ответственность за помощь матери и по окончании начальной школы вернулась домой. Это было примерно в то время, когда она впервые обратила внимание на свой необычный рост. В дальнейшем она оставила свою семью, потому что та не была «для нее хорошим домом», а затем снова вернулась в нее в шестнадцатилетнем возрасте, когда мать родила последнего ребенка. Это был последний раз, когда она попыталась там жить. С тех пор она не жила дома, но ощущала ответственность за своих сестер и братьев и всячески им помогала. По-видимому, она полностью вытеснила гнев за свои лишения. Во время психоаналитического лечения она наслаждалась вниманием симпатичной женщины-врача, привилегией, которой ранее у нее не было. Она избавилась от части своего бремени; она перестала расти, и у нее появились небольшие, нерегулярные «выделения». Возможно, это произошло в результате эндокринной терапии, но также возможно, что психоанализ позволил ей стать «более женственной».
Ретроспективный анализ вряд ли может надежно установить факторы, вызвавшие задержку эндокринного развития пациентки. Нам следует рассмотреть ее выраженную тенденцию Эго вытеснять пассивно-рецептивные наклонности. Произошло ли это в результате идентификации с отцом и братом, умершими, когда ей был один год? Или же это была реакция на отделение от матери, которое она, возможно, восприняла как отвержение? Без сомнения, она пыталась быть помощницей и защитницей матери, словно находилась на месте отца. Многие факторы в позднем детстве могли усилить ее «мужскую» идентификацию; вероятно, «эдиповы наклонности» но отношению к отчиму требовали сконцентрированных усилий для вытеснения, а потребность в идентификации с матерью определенно обескураживало поведение матери, ослабленной многочисленными беременностями, неэффективной и требовательной. Важными факторами являлись чрезмерная работа и недоедание, однако эмоциональная борьба с женственностью также заслуживает внимания в задержке функционирования гипофиза.
Автором была проанализирована незамужняя женщина на исходе ее четвертого десятка лет, клиническим диагнозом которой в течение многих лет был синдром Кушинга. Она была чувствительной, интуитивно воспринимающей и высокоинтеллектуальной женщиной. В ходе анализа она, испытывая крайне интенсивную эмоциональную разрядку, вспомнила о травме, полученной ею в двухлетнем возрасте. В точности воспоминания можно было удостовериться по семейным фотографиям и другим данным. Без интерпретации со стороны аналитика пациентка обнаружила, что эта травма, которая случилась сразу после рождения брата и вызвала у нее чувства стыда, вины и в то же время безграничной злости и беспомощности по отношению к отцу, стала причиной стойкого страха сексуальности и избегания ею мужчин. Наука может быть удовлетворена только в том случае, если такие необычные психоаналитические реконструкции будут подтверждены непосредственными наблюдениями за развитием травмированных детей.
Взаимодействие между органическими (то есть гонадными) факторами и психосексуальной экономикой представляет собой неустойчивое равновесие. Поскольку психологическая сторона этого равновесия является результатом полового созревания, взаимодействие между гонадными функциями и эмоциями можно изучать в продольном срезе, то есть в истории развития индивида и его симптомов. Так как это равновесие колеблется под влиянием внутренних и внешних воздействий, его можно также исследовать в поперечных срезах, то есть в любой выбранной ситуации.
Психосоматический подход к проблемам половых дисфункций позволяет конструировать ряды, на одном конце которых мы можем поместить преимущественно органические дисфункции, а на другом - состояния, обусловленные преимущественно психологически. Поскольку каждое состояние определяется взаимодействием органических и психических факторов, ни один аспект нельзя рассматривать в отрыве от другого; ибо они репрезентируют взаимозависимые переменные, которые поддерживают сексуальные установки и функции в диапазоне от нормального поведения до патологического.
Период угасание половой функции у мужчины
Тестостерон уже не зовет (после пятидесяти)
"Правда, что в пятьдесят лет редко можно рассчитывать на взаимность в
любви, и не менее верно, что в этом возрасте очень много её можно иметь за
пятьдесят золотых."
Д. Байрон
Период угасание половой функции у мужчины, так же, как и у женщины,
может сопровождаться явлениями климакса. У мужчины он протекает весьма
индивидуально и зависит от целого ряда причин.
Климакс - период, когда в организме человека происходит гормональная
перестройка, характеризуется постепенным снижением половой активности,
ослаблением полового влечения и интереса к сексуальной сфере. Климакс
сопровождается снижением функции половых желез и рядом возрастных
изменений, зависящих от состояния нервной системы и всего организма в
целом. Постепенно уменьшается выработка сперматозоидов; они становятся
менее подвижными и изменяются. Однако известны случаи, когда при наличии
явлений климакса у мужчины сохраняется половая деятельность.
Ухудшение половой функции зависит не только от дисфункции семенников,
но и от снижения физической и психической активности.
Хотя возрастное угасание сексуальных проявлений неизбежно, для многих
людей это оказывается трудным периодом, и психологически, и физически.
Период инволюции считается критическим возрастом. Ему свойственны
пониженное настроение, раздражительность, повышенная утомляемость, снижение
работоспособности, нарушения сна.
Мужской климакс аналогичен женскому, но не тождественен ему. В норме
половая жизнь у мужчины продолжительнее, чем у женщины, и климактерический
период наступает позднее и менее быстро, но хотя изменения со стороны
половой сферы наступают позже, но они ярче выражены. В целом можно сказать,
что климакс у мужчин наблюдается реже, чем у женщин, он наступает позднее и
протекает дольше, иногда в течение нескольких лет.
Климакс начинается между 50 и 60 годами, а иногда и позже. Обычно
климакс развивается исподволь, медленно, без особенно тяжелых общих
явлений, но у некоторых мужчин бывают различные сосудистые, гормональные и
вегетативные симптомы.
Типичные жалобы, с которыми пациенты обращаются к врачам, напоминают
неврастению - повышенная раздражительность, возбудимость, чувство усталости
и повышенная утомляемость, плохой сон с частыми пробуждениями,
подавленность, пониженное настроение (у некоторых - плаксивость),
различного рода страхи, апатия, общая слабость, упадок сил и энергии,
неуверенность в себе, приливы крови к голове, лицу и шее, ощущение чувства
жара, обильное потение, головокружение.
Мужчины с тревожно-мнительным характером поглощены мыслями о себе и
своей болезни, боятся, что заболели какой-то неизлечимой болезнью,
испытывают страх одиночества. Могут быть мысли о смерти, чувство
разочарования в жизни и в людях.
Из соматических (телесных) жалоб чаще всего бывают боли в области
сердца, сердцебиение, одышка даже без физического напряжения, головные боли
и мигрени. Сердцебиение может возникать без какой-либо физической нагрузки.
Боли в области сердца могут быть постоянными или приступобразными,
отдающими в левую руку, или колющие боли в области левого соска, ощущение
"замирания сердца". Все это связано не только с периодом инволюции, но и с
тем, что в критическом возрасте происходит инволюция мужского организма и
присоединяются многие заболевания - гипертония, диабет, атеросклероз, колит
и другие.
Бывает и так, что при обследовании таких больных врачи не обнаруживают
выраженной телесной патологии или же нарушения крайне незначительны и не
соответствуют обилию высказываемым больным жалоб, что вы увидите в
приведенном ниже примере из моей практики.
56-летний Натан по характеру мнительный, всегда очень заботился о
своем здоровье. При малейшем недомогании берет больничный лист, тщательно
соблюдает предписанный врачом режим. Лежит в постели с видом умирающего,
даже если у него легкая простуда, на лице страдальческое выражение, говорит
тихим, жалобным голосом.
Его жена Соня на 5 лет младше. Отношения в целом удовлетворительные.
Соня спокойная, веселая женщина, с чувством юмора. К чрезмерной заботе
супруга о своем здоровье относится снисходительно, уже перестала обращать
внимание на его постоянные жалобы и нытье, называет его "вечный больной" и
"мнимобольной".
Иногда Соня довольно жестоко подшучивает над мужем. Однажды, когда тот
в очередной раз улегся в постель с пустяковым недомоганием, и "умирающим"
голосом попросил её принести воды, чтобы запить лекарство, жена с делано
озабоченным видом вошла к нему и заявила: "Пиши скорее завещание, я вызвала
на дом нотариуса, чтобы его заверить. Только что слышала по телевизору, что
из-за эпидемии гриппа уже десятки тысяч смертных случаев. Вдруг ты не
доживешь до утра, а мне придется судиться с твоей сестрой за дачу". Натан
не на шутку перепугался, а Соня хладнокровно заявила: "Черный юмор!" Или
когда он очень сильно досаждает ей своим нытьем, она равнодушно бросает
ему: "Да что ты разнылся! Ты ещё меня переживешь! Скрипучее дерево дольше
живет." Натан обижается и называет её "бессердечной".
Хотя, кроме простудных заболеваний, Натан ничем не болел, он всерьез
уверен, что у него "целый букет" всевозможных болезней, и недоволен
врачами, которые "ничего не понимают" и "футболят" его от одного
специалиста к другому, и ни один из них не может найти у него ни одной
болезни.
Половая жизнь этой четы довольно умеренная, так как Натан "вечно
болен". В молодости бывало по 2-3 половых акта в неделю, но на четвертом
десятке перерывы стали более продолжительными. Сексуальные контакты 1 раз в
неделю, 1 раз в 2 неделю, а иногда и 1 раз в месяц. С 40-летнего возраста
желания близости у Натана нет, половая жизнь была только по настойчивой
инициативе жены. С 45-летнего возраста половой жизнью Натан не живет, так
как считает, что у него тяжелая болезнь сердца, и физические нагрузки ему
противопоказаны. У Сони есть любовник, и она ничуть не тяготится тем, что с
мужем у них нет интимных отношений, так как и прежде они оставляли желать
лучшего.
С 50-летнего возраста Натан стал постоянно жаловаться на недомогание,
повышенную утомляемость, упадок сил, боли в области сердца. Стал вялым, с
вечера не мог заснуть и засыпал только когда уже рассветало, а утром Соня
не могла его добудиться. Иногда без видимой причины оставался в постели и
просил жену вызвать врача на дом. Обычно у него не находили никаких
выраженных изменений на электрокардиограмме. Были незначительные диффузные
изменения миокарда, но они вполне кореллировали с его возрастом; ничего
угрожающего у него не было. Тем не менее, Натан вызывал врача на дом и
настойчиво требовал больничный лист. Участковый врач уже хорошо его знала и
сердясь, выговаривала, что его состояние вполне позволяет ему самому прийти
в поликлинику, у него нет ничего серьезного. Однажды она отказалась выдать
ему больничный лист, сказав, что не обнаруживает никаких болезней, чтобы
считать его нетрудоспособным. После чего Натану пришлось встать с постели,
пойти в поликлинику, где он устроил скандал в кабинете заведующей
отделением. В это время вернулась с вызовов его участковый врач, и
заведующая вызвала её в свой кабинет. Увидев Натана, та была поражена и
твердо стояла на своем, отказывая ему в больничном листе. В доказательство
своего мнения она заявила заведующей: "Когда я пришла на вызов, он лежал
пластом и еле говорил, а оказывается, нашел в себе силы прийти сюда и
устроить скандал. Следовательно, сможет пойти и на работу. Он берет
больничный каждую неделю. По совокупности ему уже надо было бы оформлять
инвалидность. Только не знаю, по какому заболеванию. Наверное, психиатр
найдет у него болезнь, по которой даст ему больничный лист. Я таких
болезней не знаю. Ему каждую неделю делают электрокардиограмму, на которую
стоят в очереди тяжелые больные, и на каждой кардиограмме неизменное
заключение: "Без существенной динамики".
Без заключения психиатра она категорически отказалась выдавать ему
больничный лист, и Натан был вынужден обратиться за консультацией.
В угасании половой функции основное значение имеет эндокринная система
и центральная нервная система. В периоде инволюции происходит атрофия не
только половых желез, но и коры надпочечников, гипофиза, щитовидной и
других желез, и инволюция некоторых органов.
Ослабление половой функции происходит в возрасте 50-70 лет, у
большинства мужчин она угасает в 55 лет. Мужской климакс обычно
сопровождается снижением половой способности и полового чувства. Либидо
ослабевает, меняется характер либидо - утрачивается оттенок
настоятельности, неудержимости.
Гармоничное вхождение в половую зрелость во многом предопределяет и
гармоничность выхода из периода воспроизводства.
Мужчины, у которых в подростковые и юношеские годы было замедленное
половые созревание, гораздо позже возрастных норм (на 4-5 лет) начинают
половую жизнь, гораздо позже их сексуальная активность становится
регулярной, а период снижения сексуальных возможностей у них наступает
гораздо раньше возрастных норм. Продолжительность периода
условно-физиологического ритма у таких мужчин почти втрое короче, чем у
других мужчин. На протяжении жизни кризисные периоды сексуальности
приходится преодолевать всем людям, однако у ретардантов (людей с задержкой
полового развития) они более явны, принимая резкую форму и при начале
половой жизни, и в период снижения половой активности. Наиболее выраженными
являются нарушения при сочетании глубокой степени задержки полового
развития с врожденными аномалиями личности.
С началом климакса мужчины начинают сильно полнеть. Вторичные половые
признаки подвергаются обратному развитию. Вес яичек уменьшается. Понижение
выработки полового гормона приводит к усилению функции щитовидной железы.
У некоторых мужчин климакс проявляется в понижении слуха - они не
слышат высокие тона. Если мужчина не слышит стрекотания кузнечиков,
значит, наступает климакс.
Клинические проявления нарушений половой функции у мужчин можно сгруппировать в пять подгрупп:
- Усиление или ослабление либидо.
- Нарушение эректильной функции - импотенция.
- Нарушения эякуляторной функции: преждевременная эякуляция, ретроградная эякуляция, отсутствие эякуляции.
- Отсутствие оргазма.
- Нарушение детумесценции.
У женщин клинические проявления половой дисфункции можно разделить на три группы:
- Усиление или ослабление полового влечения (аналогично патологии либидо у мужчин).
- Нарушение фазы полового возбуждения: отсутствие секреции транссудата стенками влагалища, недостаточное кровенаполнение половых губ.
- Аноргазмия - отсутствие оргазма при сохранности нормального полового возбуждения. В возрасте 50-60 лет 10 % мужчин страдают импотенцией, после 80 лет их число составляет около 80 %.
Код по МКБ-10
F52 Сексуальная дисфункция, не обусловленная органическими нарушениями или болезнями
Нарушение полового влечения (либидо)
Снижение либидо может встречаться при неврологических заболеваниях (опухоли спинного мозга, рассеянный склероз, сухотка спинного мозга), эндокринных заболеваниях (нарушения функций гипофиза, синдром Шихена, болезнь Симмондса, гиперпитуитаризм, синдром персистирующей лактореи и аменореи, акромегалии; нарушения функций надпочечников: болезнь Иценко - Кушинга, синдром Кушинга, болезнь Аддисона; заболевания щитовидной железы; нарушения функций мужских половых желез - гипогонадизм; нарушения функций яичников; синдром Штейна - Левенталя; сахарный диабет; андрогенная недостаточность периферического и центрального генеза); при психических заболеваниях (депрессивная фаза маниакально-депрессивного психоза, шизофрения, тревожно-фобический невротический синдром); при врожденной патологии полового развития, соматических заболеваниях и лихорадочных состояниях, при длительном применении психотропных, в частности противосудорожных, препаратов.
Усиление либидо возможно при эндокринной патологии (синдром гипермускулярной липодистрофии, синдром гипоталамической гиперсексуальности, гипертиреоз, начальные этапы гигантизма, акромегалии), не слишком тяжелых формах туберкулеза, маниакальной фазе МДП.
Симптомы нарушений половой функции в зависимости от уровня поражения нервной системы
Нередко при заболеваниях мозга в числе первых клинических проявлений обнаруживают половые расстройства. Как правило, это те заболевания, которые протекают с поражением гипоталамической области и лимбико-ретикулярной системы, реже лобных долей, подкорковых ганглиев, парацентральной области. Как известно, в этих образованиях заложены структуры, входящие в систему сексуальных регуляторных нервных и нейрогуморальных механизмов. Форма нарушения половой функции зависит не от характера патологического процесса, а главным образом от его топики и распространенности.
При многоочаговых поражениях головного и спинного мозга типа рассеянного энцефаломиелита и рассеянного склероза нарушения половой функции возникают наряду с расстройствами функции тазовых органов. Как у мужчин, так и у женщин стадии императивных позывов на мочеиспускание обычно соответствует укорочение времени полового акта, а стадии задержек мочеиспускания соответствует синдром ослабления эрекционной фазы. Клиническая картина патогенетически согласуется с поражением проводящих путей в спинном мозге, вегетативных центров и расстройством нейрогуморального звена. Более чем у 70 % больных наблюдается снижение 17-КС и 17-ОКС в суточной моче.
Поражение гипоталамической области мозга сопряжено с нарушениями функционирования надсегментарных вегетативных аппаратов, нейросекреторных ядер и других структур, входящих в лимбико-ретикулярную систему. Сексуальные расстройства при этой локализации часто возникают на фоне более или менее выраженных вегетативных и эмоциональных расстройств и функциональных нарушений со стороны гипоталамо-гипофизарно-гонадо-надпочечникового комплекса. В начальных стадиях процесса нарушение либидо развивается чаще на фоне эмоциональных и обменно-эндокринных расстройств, нарушение эрекционной функции - чаще на фоне вегетативных расстройств вагоинсулярного типа, нарушение эякуляционной функции и оргазма - на фоне расстройств симпатоадреналового типа. При очаговых процессах на уровне гипоталамуса (опухоли Ш желудочка и краниофарингиомы) половое расстройство входит в структуру астении в форме ослабления полового интереса и выраженного снижения сексуальной потребности. Наряду с прогрессированием очаговых симптомов (гиперсомния, катаплексия, гипертермия и т. д.) нарастает и расстройство половой функции - присоединяется слабость эрекции и запаздывание семяизвержения.
При локализации очагового процесса на уровне гиппокампа (опухоли медиобазальных отделов височной и височно-лобной области) в начальную ирритативную фазу может быть усиление либидо и эрекции. Однако эта фаза может быть очень короткой или даже практически незамеченной. К периоду появления аффектов обычно развивается значительное ослабление всех фаз полового цикла или полное половое бессилие.
Очаговые процессы на уровне лимбической извилины (в парасагиттально-конвекситальной области) характеризуются неврологической симптоматикой, сходной с поражением гиппокампа. Половое расстройство выявляется довольно рано в форме ослабления полового влечения и желания с ослаблением эрекционной фазы.
Существуют и другие механизмы нарушения половой функции при поражении лимбико-ретикулярной системы. Так, у многих больных обнаруживается поражение адреналового звена симпатоадреналовой системы, что ведет к угнетению гонадной функции. Выраженные расстройства мнестических функций (более чем в 70 %) обусловливают значительное ослабление восприятия условно-рефлекторных сексуальных стимулов.
Очаговые поражения в области задней черепной ямки обычно протекают с прогрессирующим ослаблением эрекционной фазы. Связано это большей частью с влиянием на эрготропные вегетативные механизмы задне-медиальных отделов гипоталамуса.
Процессы в области передней черепной ямки приводят к раннему ослаблению полового влечения и специфических ощущений, что, несомненно, связано с особой ролью вентромедиальных отделов лобных долей и дорсомедиальных частей хвостатых ядер в формировании эмоциональных сексуальных эфферентаций и афферентного интеграла полового удовольствия.
Среди сосудистых поражений головного мозга как основы половых расстройств наибольшего внимания заслуживают очаговые процессы при инсультах. Инсульт, протекающий с отеком вещества мозга, является сильным стрессом, резко стимулирующим андрогенную и глюкокортикоидную функцию надпочечников и ведущим к еще большему истощению их, что является одной из причин нарушений половой функции. Последние несравненно чаще (5:1) встречаются при поражениях правого полушария у правшей в связи со значительным ослаблением сигнальных эмоциональных сексуальных впечатлений и стойкой анозогнозией в картине «синдрома невнимания». В результате наблюдаются почти полное угасание сексуальных стимулов и резкое ослабление безусловно-рефлекторных, теряется эмоциональная сексуальная установка. Нарушение половой функции развивается в форме резкого ослабления или отсутствия либидо и ослабления последующих фаз полового цикла. При левополушарных поражениях ослабляются лишь условно-рефлекторный компонент либидо и эрекционная фаза. Однако при левополушарных - интеллектуальная переоценка отношений к половой жизни ведет к сознательному ограничению половых связей.
Повреждение спинного мозга выше спинальных центров эрекции и эякуляции приводит к нарушению психогенной фазы эрекции, не нарушая самого эрекционного рефлекса. Даже при травматических поперечных поражениях спинного мозга у большинства больных сохраняются эрекционный и эякуляционный рефлексы. Такого рода частичное нарушение половой функции встречается при рассеянном склерозе, боковом амиотрофическом склерозе, спинной сухотке. Расстройства потенции могут быть ранним признаком опухоли спинного мозга. При двусторонней перерезке спинного мозга наряду с половыми расстройствами отмечаются также нарушения мочеиспускания и соответствующая неврологическая симптоматика.
Симметричное двустороннее тотальное нарушение сакрального парасимпатического центра эрекции (вследствие опухоли или сосудистого поражения) приводит к полной импотенции. При этом всегда отмечаются расстройства мочеиспускания и дефекации, а неврологические знаки указывают на поражение конуса или эпиконуса спинного мозга. При частичном поражении дистального отдела спинного мозга, например после травмы, может отсутствовать эрекционный рефлекс, в то время как психогенная эрекция будет сохранена.
Двустороннее поражение крестцовых корешков или тазовых нервов приводит к импотенции. Это может произойти после травмы или опухоли конского хвоста (сопровождается расстройствами мочеиспускания и нарушениями чувствительности в аногенитальной зоне).
Повреждение симпатических нервов на уровне нижне-грудного и верхне-поясничного отделов паравертебральной симпатической цепочки или постганглионарных эфферентных симпатических волокон может привести к нарушению половой функции только в случае двусторонней локализации патологического процесса. В основном это проявляется нарушением эякуляторного механизма. В норме антероградное продвижение семени обеспечивается закрытием в момент эякуляции внутреннего сфинктера мочевого пузыря под влиянием симпатической нервной системы. При симпатическом поражении оргазм не сопровождается выбросом эякулята, так как сперма попадает в мочевой пузырь. Такое нарушение получило название ретроградной эякуляции. Диагноз подтверждается отсутствием сперматозоидов при исследовании эякулята. И, наоборот, в большом количестве живые сперматозоиды обнаруживаются в моче после коитуса. Ретроградная эякуляция может стать причиной бесплодия у мужчин. В дифференциальной диагностике необходимо исключать воспалительные процессы, травму, прием лекарств (гуанетидин, тиоридазин, феноксибензамин).
Достаточно часто симпатические и парасимпатические эфферентные нервы повреждаются при ряде невропатий. Так, например, при диабетической вегетативной невропатии импотенция констатируется в 40-60% случаев. Встречается также при амилоидозе, синдроме Шая - Дрейджера, острой пандизавтономии, отравлениях мышьяком, множественной миеломе, синдроме Гийена - Барре, уремической невропатии. При прогрессирующей идиопатической вегетативной недостаточности импотенция вследствие поражения вегетативных эфферентов встречается в 95 % случаев.
Импотенция
Нарушение эректильной функции - импотенция - встречается при следующих состояниях:
- психогенных нарушениях;
- неврологических расстройствах - поражении головного и спинного мозга, идиопатической ортостатической гипотензии (в 95 % всех случаев), ПВН (в 95%);
- соматических заболеваниях с поражением периферических афферентных и эфферентных вегетативных нервов: полиневропатии при амилоидозе, алкоголизме, множественной миеломе, порфирии, уремии, отравлениях мышьяком; повреждениях нервов при обширных тазовых операциях (удаление предстательной железы, операции на прямой и сигмовидной кишках, на брюшной аорте);
- эндокринной патологии (сахарный диабет, гиперпролактинемия, гипогонадизм, тестикулярная недостаточность);
- сосудистой патологии (синдром Лериша, синдром «обкрадывания» тазовых сосудов, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, атеросклероз периферических сосудов);
- длительном применении фармакологических препаратов, антигистаминных, гипотензивных средств, антидепрессантов, нейролептиков, транквилизаторов (седуксен, элениум); противосудорожных препаратов.
Нарушение эякуляторной функции
Преждевременная эякуляция может быть психогенного: характера, а также развиться при простатитах (инициальные стадии), частичном поражении спинного мозга по поперечнику. Ретроградная эякуляция встречается у больных с диабетической вегетативной полиневропатией, после операции на шейке мочевого пузыря. Задержка, отсутствие эякуляции возможны при поражениях спинного мозга с проводниковыми расстройствами, длительном употреблении препаратов типа гуанетидина, фентоламина, при атонических формах простатитов.
Отсутствие оргазма
Отсутствие оргазма при нормальном либидо и сохраненной эректильной функции, как правило, встречается при психических заболеваниях.
Нарушение детумесценции
Нарушение связано, как правило, с приапизмом (длительная эрекция), возникающим за счет тромбоза пещеристых тел полового члена и встречающимся при травмах, полицетемии, лейкозе, травмах спинного мозга, заболеваниях, характеризующихся склонностью к тромбозу. Приапизм не связан с усилением либидо или гиперсексуальностью.
Нарушение либидо у женщин встречается в тех же случаях, что и у мужчин. У женщин половая дисфункция нейрогенной природы выявляется гораздо реже, чем у мужчин. Считают, что даже если у женщины и констатируется нарушение половой функции нейрогенного характера, то оно редко доставляет ей беспокойство. Поэтому в дальнейшем будут рассматриваться нарушения половой функции у мужчин. Наиболее часто встречающимся нарушением является импотенция. К тому же подозревание или признание самим больным этого нарушения является достаточно сильным стрессогенным фактором.
Таким образом, определение природы половой дисфункции, в частности импотенции, является принципиально важным в отношении прогноза и лечения.
Диагностика нарушения половой функции
В клинической практике принята классификация импотенции, основанная на предполагаемых патофизиологических механизмах заболевания.
Причины импотенции могут быть органические и психологические. Органические: сосудистые, неврологические, эндокринные, механические; психологические: первичные, вторичные. В 90% случаев импотенция вызвана психологическими причинами.
Вместе с тем в ряде работ приводятся данные о том, что у 50 % обследованных больных импотенцией обнаруживается органическая патология. Импотенцию считают органической, если неспособность больного к эрекциям и их сохранению не связана с психогенными нарушениями. Нарушение половой функции органического происхождения чаще встречается у мужчин.
Импотенция сосудистого происхождения
Из органических нарушений сосудистая патология - наиболее вероятная причина импотенции. Подчревно-кавернозная система, снабжающая кровью половой член, обладает уникальной способностью резко увеличивать кровоток в ответ на стимуляцию тазовых внутренностных нервов. Степень поражения артериального русла может быть различной, соответственно разной может быть и степень увеличения кровотока при половой стимуляции, что приводит к колебаниям давления в пещеристых телах. Так, например, полное отсутствие эрекций может указывать на серьезную сосудистую патологию, а относительно хорошие эрекции в покое, которые исчезают при коитальных функциях, могут быть проявлением менее тяжелого заболевания сосудов. Во втором случае импотенция может объясняться тазовым синдромом обкрадывания, вызванным перераспределением кровотока в тазовых сосудах из-за окклюзии во внутренней половой артерии. К клиническим симптомам синдрома Лериша (окклюзия на уровне бифуркации подвздошных артерий) относятся перемежающаяся хромота, атрофия мышц нижних конечностей, бледность кожных покровов, а также неспособность к эрекциям. Импотенция
сосудистого генеза чаще всего встречается у больных, имеющих в анамнезе курение, артериальную гипертензию, сахарный диабет, заболевания периферических сосудов, ишемическую болезнь сердца или недостаточность мозгового кровообращения. Угасание эректильной функции может быть постепенным и наблюдается, как правило, в возрасте 60-70 лет. Оно проявляется более редкими половыми сношениями, нормальным или преждевременным семяизвержением, неполноценными эрекциями в ответ на половую стимуляцию, недостаточно качественными утренними эрекциями, неспособностью к интроекции и сохранению эрекций до эякуляции. Нередко такие больные принимают гипотензивные препараты, которые, по-видимому, еще больше способствуют нарушению эректильной функции. В диагностике импотенции сосудистой этиологии помогают пальпация и аускультация кровеносных сосудов, допплеровская эхография артерий полового члена, селективная артериография, плетизмография и радиоизотопное исследование кровотока в тазовых артериях.
Неврогенная импотенция
В популяции больных с импотенцией примерно у 10 % эта патология обусловлена неврологическими факторами. На потенцию влияют неврологические расстройства при алкоголизме, диабете, состояниях после радикальных операций на органах таза; при инфекциях спинного мозга, опухолях и травмах, сирингомиелии, дегенерации межпозвоночных дисков, поперечном миелите, рассеянном склерозе, а также при опухолях и травмах головного мозга и церебральной недостаточности. Во всех этих случаях импотенция обусловлена поражением вегетативных центров спинного мозга и вегетативных периферических нервов.
У всех больных с импотенцией необходимо исследовать чувствительность, в частности, полового члена и наружных половых органов (при диабете, алкоголизме или уремической невропатии с поражением срамного нерва она снижена), а также тщательно изучить неврологический статус. Необходимо учитывать наличие болей в спине, расстройства стула и мочеиспускания, которые могут сопровождать патологию крестцового отдела спинного мозга или конского хвоста. Полная неспособность к эрекциям свидетельствует о полном повреждении крестцовых отделов спинного мозга. Причинами отсутствия способности сохранить эрекцию до завершения полового акта могут быть невропатия с поражением срамного нерва, частичное повреждение подкрестцовых отделов спинного мозга, патология головного мозга.
В диагностике неврогенной природы импотенции используются некоторые параклинические методы исследования:
- Определение порога чувствительности полового члена к вибрации. Эта процедура производится с помощью биотезиометра - специального прибора для количественной оценки вибрационной чувствительности. Отклонения в чувствительности к вибрации - раннее проявление периферической невропатии.
- Электромиография мышц промежности. С помощью стерильного концентрического игольчатого электрода, введенного в луковично-губчатую мышцу, записывают электромиограммы мышц промежности в покое и при сокращении. При нарушении функции срамного нерва отмечается характерная электромиографическая картина повышения мышечной активности в покое.
- Определение рефрактерности крестцовых нервов. Головку или тело полового члена подвергают электрической стимуляции, а вызванные рефлекторные сокращения мышц промежности регистрируют электромиографически. Нейрофизиологические данные о рефлексах луковично-губчатых мышц могут быть использованы для объективной оценки крестцовых сегментов SII, SIII, SIV при подозрении на заболевание крестцового отдела спинного мозга.
- Соматосенсорные вызванные потенциалы дорсального нерва полового члена. Во время этой процедуры правая и левая части тела полового члена подвергаются периодической стимуляции. Вызванные потенциалы регистрируются над крестцовым отделом спинного мозга, а также в коре головного мозга. Благодаря этому методу удается дать оценку состояния таламокортикального синапса, определить время периферического и центрального проведения. Нарушения периодов латентности могут указывать на местное повреждение верхнего моторного нейрона и нарушение надкрестцового афферентного пути.
- Исследование вызванных кожных симпатических потенциалов с поверхности наружных половых органов. Во время периодической стимуляции в области запястья одной руки вызванные симпатические потенциалы (кожно-гальванические двухфазные реакции) регистрируются с определенного кожного участка (полового члена, промежности). Удлинение латентных периодов будет свидетельствовать о заинтересованности симпатических периферических эфферентных волокон.
- Ночное мониторирование эрекций. В норме у здоровых людей эрекции возникают в фазе быстрого сна, что отмечается также у больных с психогенной импотенцией. При органической импотенции (нейрогенной, эндокринной, сосудистой) регистрируются неполноценные эрекции или они вовсе отсутствуют. Иногда целесообразно провести психологическое обследование больного. Это показано в случаях, когда данные анамнеза наталкивают на мысль о «ситуационной» импотенции; если больной ранее перенес психические расстройства; если налицо нарушения психики типа депрессии, тревоги, враждебности, чувства вины или стыда.
Импотенция эндокринного происхождения
Аномалии оси гипоталамус - гипофиз - гонады или других эндокринных систем могут отражаться на способности к эрекциям и их поддержанию. Патофизиологический механизм этого вида импотенции не изучен. В настоящее время неясно, каким образом патология эндокринной системы влияет на поступление крови в пещеристые тела или на местное перераспределение кровотока. В то же время центральный механизм контроля либидо безусловно определяется эндокринными факторами.
К причинам импотенции эндокринного генеза относят и повышение содержания эндогенных эстрогенов. Некоторые заболевания, например цирроз печени, сопровождаются нарушениями обмена эстрогенов, что нужно учитывать при оценке половой функции. Прием эстрогенов в терапевтических целях, например по поводу рака предстательной железы, может вызвать понижение либидо. По выраженности вторичных половых признаков можно судить об уровне андрогенной стимуляции. Наличие или отсутствие гинекомастии позволяет судить о степени эстрогенной стимуляции. Минимальный объем эндокринологического обследования больных импотенцией должен включать измерение концентрации в плазме тестостерона, лютеинизирующего гормона и пролактина. Эти исследования нужно проводить всем больным импотенцией, в особенности тем, которые отмечают снижение либидо. Более полный объем оценки возможных нарушений включает определение содержания всех функций гонадотропинов, тестостерона и эстрадиола; определение уровня 17-кетостероидов, свободного кортизола и креатинина; компьютерную томографию турецкого седла и исследование полей зрения; пробу со стимуляцией человеческим хорионическим гонадотропином и определение высвобождения гонадотропинов под влиянием рилизинг-фактора лютеинизирующего гормона.
Импотенция механической природы
К механическим факторам, приводящим к развитию импотенции, относят частичную или полную пенэктомию, такие врожденные дефекты полового члена, как эписпадия и микрофалия.
Отличительными признаками половой дисфункции механического генеза являются непосредственная связь с наличием дефекта половых органов, восстановление функции после устранения механической причины, интактность нервной системы, часто врожденный характер патологии.
Импотенция, вызванная психологическими причинами
Первопричиной импотенции могут быть психологические факторы. Больные с импотенцией, вызванной первично психологическими причинами, как правило, молоды (до 40 лет) и отмечают внезапное появление заболевания, которое связывают с вполне определенным случаем. Иногда у них наблюдается «ситуационная» импотенция, т. е. неспособность к половому акту в определенных условиях. Для дифференциальной диагностики с органической импотенцией используется метод ночного мониторирования эрекций.
Таким образом, суммируя вышеизложенные данные, можно сформулировать основные положения дифференциального диагноза наиболее частого страдания - импотенции.
Психогенная: острое начало, периодичность проявления, сохранение ночных и утренних эрекций, расстройства либидо и эякуляции, сохранность эрекций в фазе быстрого сна (по данным мониторинга).
Эндокринная: снижение либидо, положительные эндокринные скрининг-тесты (тестостерон, лютеинизи-рующий гормон, пролактин), признаки эндокринологических синдромов и заболеваний.
Сосудистая: постепенное угасание способности к эрекциям, сохранение либидо, признаки общего атеросклероза, нарушение кровообращения по данным ультразвуковой допплерографии сосудов половых органов и тазовых артерий; снижение пульсации бедренной артерии.
Нейрогенная (после исключения вышеуказанных состояний): постепенное начало с прогрессированием до развития полной импотенции в течение 0,5-2 лет; отсутствие утренних и ночных эрекций, сохранение либидо; сочетание с ретроградной эякуляцией и полиневропатическим синдромом; отсутствие эрекций в фазу быстрого сна при ночном мониторировании.
При поражении спинного мозга нарушения половых функций начинают устраняться после ликвидации осложнений со стороны мочеполовых органов (лечение цистита, эпидидимита и простатита, удаление дренажной трубки и камней из мочевого пузыря, ушивание уретральных свищей и др.), а также после достижения общего удовлетворительного состояния больных.
Из методов биологической терапии в основном и раннем восстановительном периодах целесообразно назначать комплексное общеукрепляющее и стимулирующее регенеративные процессы в спинном мозге лечение (витамины группы В, анаболические гормоны, АТФ, переливание крови и кровезаменителей, пирогенал, метилурацил, пентоксил и др.). В дальнейшем одновременно с обучением больных самообслуживанию и передвижению при гипо- и анаэрекционных синдромах рекомендуется проводить лечение нейростимулирующими и тонизирующими средствами (женьшень, китайский лимонник, левзея, заманиха, экстракт элеутерококка, пантокрин и др.). Рекомендуется назначать препараты стрихнина, секуринина (парентерально и внутрь), повышающих рефлекторную возбудимость спинного мозга. При нарушениях эрекционной функции эффективны препараты антихолинэстеразного действия (прозерин, галантамин и др.). Однако их целесообразно назначать при сегментарном нарушении эрекционной функции, так как при центральных параличах и парезах они резко повышают спастичность мышц, а это значительно затрудняет двигательную реабилитацию больных. В комплексе лечебных средств определенное значение имеет иглотерапия. У больных с проводниковым гипоэрекционным вариантом положительные результаты дает сегментарный массаж пояснично-крестцовой области по возбуждающему методу.
Для лечения ретроградной эякуляции предлагаются препараты, обладающие антихолинергическим действием (бромфенирамин по 8 мг 2 раза в день). Применение имипрамина (мелшграмина) в дозе 25 мг 3 раза в день увеличивает выброс мочи и повышает давление в уретре благодаря действию на альфа-адренорецепторы. Эффект от применения агонистов альфа-адренорецепторов связан с повышением тонуса шейки мочевого пузыря и последующим предотвращением забрасывания семени в мочевой пузырь. Больным с ускоренным семяизвержением при сохранности всех остальных половых функций не показаны общетонизирующие, гормональные и повышающие возбудимость спинного мозга препараты. Эффективны в этих случаях транквилизаторы, нейролептики типа меллерила.
При явлениях андрогенной недостаточности назначают витамины А и Е. В качестве пускового механизма в конце лечения таким больным можно рекомендовать кратковременные курсы лечения половыми гормонами (метилтестостерон, тестостерона пропионат).
При неэффективности медикаментозной терапии больным с импотенцией проводят эректотерапию. Есть сообщения об эффективности хирургической имплантации протеза полового члена. Такие операции рекомендуются в случаях органической необратимой формы импотенции.
Всегда при подборе терапии необходимо принимать во внимание, что многие неврологические заболевания могут охватывать патологическим процессом несколько систем и разных уровней. Например, при идиопатической ортостатической гипотензии в основном страдает спинной мозг, но могут поражаться и периферические нервы и вещество головного мозга. Сахарный диабет поражает в основном периферические нервы, но также влияет на все остальные отделы нервной системы. В связи с этим в каждом индивидуальном случае должны быть определены показания для использования дополнительных методов лечения (психотерапия, коррекция эндокринного статуса, сосудистая терапия).
Половая система – это комплекс органов, объединенных общностью происхождения, развития и функции, которые обеспечивают процессы полового размножения.
Органы половой системы :
Половые железы, где образуются половые клетки (яичко, яичник);
Протоки, по которым половые клетки выходят из желез (проток придатка яичника, семявыносящий проток, маточная труба);
Органы, где созревают половые клетки или развивается плод (матка, ампулы семявыносящих протоков);
Совокупительный аппарат обеспечивает соединение половых клеток (влагалище и наружные половые органы).
Функции: функции половой системы - производство гамет и половых гормонов.
Пол: определение, классификация, виды пола.
Пол – совокупность признаков, по которым производится специфическое разделение особей, основанное на их морфологических и физиологических особенностях и позволяющих осуществить в процессе полового размножения комбинирование наследственных зачатков родителей.
Виды пола : - хромосомный (xx, xy);
Гонадный (яичко, яичник);
Соматический;
7. - диэнцефальный (мозговой);
8. - гермафродитизм (ложный, истинный).
3,4 Онтогенез и аномалии развития мужских половых органов. Онтогенез и аномалии развития женских половых органов.
4 неделя эмбриогенеза – индифферентный зачаток половой железы в виде утолщения зачаткового эпителия полости тела вокруг мезонефрального протока;
5 неделя эмбриогенеза – образование парамезонефральных протоков;
7 неделя эмбриогенеза – дифференцировка половых желез по половой принадлежности.
|
Источник развития |
Формирующиеся органы |
|
|
у мужчин |
у женщин |
|
|
Мезонефральный проток |
Прямые семенные канальцы, сеть яичка, выносящие протоки, проток придатка яичка, семявыносящий проток, семенные пузырьки и семявыбрасывающий проток |
Придаток яичника, околояичник. (В основном мезонефральный проток редуцируется). |
|
Парамезонефральный проток |
Привесок яичка, простатическая маточка. (В основном парамезонефральный проток редуцируется). |
Из неслившихся верхних частей – маточные трубы. Из слившихся нижних частей – матка и влагалище. |
Аномалии развития органов мужской половой системы:
Аномалии развития яичка: гипо- и аплазия яичка, ретенция яичка (крипторхизм), эктопия яичка, инверсия яичка, полиорхизм, синорхизм.
Аномалии полового члена: микропения, макропения, удвоение (дифаллия), фимоз.
Аномалии уретры: эписпадия, гипоспадия, удвоение уретры, врожденные стриктуры, дивертикулы уретры.
Аномалии развития органов женской половой системы:
Эктопия яичника, добавочный яичник, гипоплазия яичника
Удвоение органов: матки и влагалища; двурогая матка; разделенные матка и влагалище
Атрезия и гипоплазия влагалища.
5. Яичко: источники развития, строение, его внутрисекреторная часть. Процесс опускания яичка и формирование его оболочек. Возрастные особенности .
Развитие яичек:
2 месяц – тяжи семенника (целомический эпителий висцерального листка спланхнотома), развивающиеся вокруг мезонефральных протоков;
3 месяц – из мезенхимы, окружающей будущую железу, формируется белочная оболочка, интерстициальная ткань;
4 месяц – формирование яичка и семявыносящих путей из мезонефрального протока, соединение выводных протоков яичка и придатка яичка;
Процесс опускания яичек: 3 месяц – в подвздошной области; 6 месяц – у внутреннего пахового кольца; 7-8 месяцы – проходит через паховый канал.
Возрастные особенности: Яички
Строение
Поперечный разрез левой части мошонки и левого яичка. (en)
семявыносящий проток
влагалищная оболочка
головка придатка
тело придатка
верхний конец яичка
боковая поверхность яичка
хвост придатка
передний край яичка
нижний конец яичка
Размеры и положение
Яички находятся в мошонке и опускаются туда из брюшной полости обычно к рождению (отсутствие яичка в мошонке встречается у 2-4 % доношенных, 15-30 % недоношенных новорожденных и 1 % мальчиков 1 года - см. крипторхизм). Это необходимо для нормального созревания сперматозоидов, которое требует температурного режима на несколько десятых долей градуса ниже, чем температура в брюшной полости.
Обычно яички расположены на разном уровне и могут отличаться по размерам - чаще левое ниже и больше правого. Яичко по форме напоминает слегка сплющенное эллипсоидное тело длиной 3,5-5 см, шириной 2,3-3,5 см, массой 15-25 г. У взрослого здорового мужчины-европеоида средний объём тестикулы около 18 см³, в пределах от 12 cм³ до 30 cм³.
Предстательная железа, семенные пузырьки: источники развития, топография, строение, функции. Возрастные особенности.
Предста́тельная железа́ (синоним: проста́та) - экзокринная трубчато-альвеолярная железа мужского организма млекопитающих. Предстательная железа значительно различается у разных видов в анатомическом, физиологическом и химическом отношениях.
Предстательная железа человека
У человека предстательная железа - непарный андрогензависимый орган, расположенный ниже мочевого пузыря. Она со всех сторон охватывает начальную часть мочеиспускательного канала. Выводные протоки предстательной железы открываются в мочеиспускательный канал.
Вырабатываемый простатой секрет, выбрасываемый во время эякуляции, содержит иммуноглобулины, ферменты, витамины, лимонную кислоту, ионы цинка и др. Этот секрет также участвует в разжижении эякулята.
Функции простаты контролируют гормоны гипофиза, андрогены, эстрогены, стероидные гормоны.
Функции предстательной железы
Выработка простатического сока, который является основой для спермы.
Выработка биологически активных веществ (простагландины).
Играет роль клапана - закрывает выход из мочевого пузыря во время эрекции.
Создает ощущение оргазма за счёт развитой системы иннервации.
Величина секреции резко усиливается под влиянием парасимпатических импульсов и андрогенов.
Топография
Простата состоит из 30-50 железок, образующих substantia glandularis, и мышечного вещества, substantia muscularis, представляющего строму железы. Железки посредством ductuli prostatici открываются в предстательную часть мочеиспускательного канала. Поскольку железистая часть занимает только около 2/3 тканей, заключенных в капсуле, по новой терминологии не используется термин «предстательная железа».
Простата расположена в среднем, подбрюшинном этаже малого таза. Она имеет конусовидную форму и направлена вершиной книзу, к мочеполовой диафрагме. Основание простаты расположено выше, сразу под дном мочевого пузыря. В простате различают две доли и перешеек. Долями она охватывает начальную часть мочеиспускательного канала, выходящего из мочевого пузыря. Простата имеет хорошо выраженную со всех сторон, кроме основания, висцеральную фасциальную капсулу, capsula prostatica (Пирогова-Ретция), от которой к лобковым костям идут mm. (ligg.) puboprostatica.
Возрастные особенности:
Простата
Строение наружных мужских половых органов. Возрастные особенности.
Половые органы мужчин подразделяются на наружные и внутренние. Многие авторы относят к наружным половым органам только половой член и мошонку, а к внутренним - яички, придатки, семявыносящие протоки, парауретральные и бульбоуретральные железы, предстательную железу и семенные пузырьки. С нашей точки зрения, наиболее разумным в этом случае было бы деление расположения половых органов относительно полости малого таза. К наружным будут относиться половой член, мошонка, яички и их придатки, к внутренним - предстательная железа и семенные пузырьки. Семявыносящие протоки и уретра с парауретральными и бульбоуретральными железами тогда занимает промежуточное положение, располагаясь частично внутри и частично - вне полости малого таза. Половой член состоит из головки, ствола и корня, которым прикрепляется связками спереди и ниже лобка к области симфиза. Из двух пещеристых тел формируется ствол и корень полового члена. Губчатое тело окружает уретру, проходящую сквозь половой член, в дистальной части образует головку. Край головки срастается с пещеристыми телами, образуя утолщение - венчик, за которым располагается венечная борозда. Ствол полового члена покрыт тонкой, легко смещаемой кожей, которая в области венечной борозды образует складку (крайняя плоть), охватывающую головку и образующую препуциальный мешок. На внутреннем листке крайней плоти расположено большое количество сальных желез. В нижней части крайняя плоть прикрепляется к мошонке уздечкой. Размеры полового члена очень вариабельны и колеблются от 5-7 см до 10-15 см и более. Половой член насыщен большим количеством нервных окончаний. Кровоснабжение осуществляется через две параллельные артерии полового члена (a. penis), которые разделяются на луковичную, уретральную, глубокую и поверхностную артерии. Венозный отток происходит по поверхностным и глубоким венам полового члена. В иннервации участвуют нижнее подчревное сплетение, тораколюмбальный и крестцовый отделы спинного мозга, а также высшие нервные центры коры спинного мозга.
Возрастные особенности: Яички : до периода полового созревания не развита система канальцев яичка, слабо выражены оболочки; интенсивный рост – в период полового созревания.
Придаток яичка : в первые 10 лет растет медленно; у новорожденных хорошо выражены привесок яичка и привесок придатка яичка.
Семявыносящий проток : тонкий, ампула слабо выражена.
Простата : расположена высоко, округлой формы, железистая ткань активно развивается в период полового созревания.
Семенные пузырьки : у новорожденных расположены относительно высоко, поверхность гладкая.
Половой член : крайняя плоть закрывает головку, пещеристые тела развиты слабо, губчатое – хорошо, но луковица небольших размеров.
Мошонка : у новорожденных относительно больших размеров, кожа непигментирована, слабо развиты сальные железы.
Яичник: источники развития, строение, его внутрисекреторная часть. Возрастные особенности.
Возрастные особенности: Яичники: у новорожденныхцилиндрической формы, расположены высоко вне полости малого таза, имеют гладкую поверхность, в корковом веществе – первичные примордиальные фолликулы. В период второго детства (8-12 лет) форма становится яйцевидной. В подростковом возрасте на их поверхности появляются неровности, бугристости, обусловленные набуханием созревающих фолликулов. Яичники (ovaria) - парная женская половая железа, расположенная в полости малого таза. В яичнике созревает яйцеклетка, которая выбрасывается в момент овуляции в брюшную полость, и синтезируются гормоны, поступающие непосредственно в кровь.
Яичник взрослой женщины имеет овальную форму, длину 2,5-3,5 см, ширину 1,5-2,5 см, толщину 1-1,5 см, массу 5-8 г. Правый Я. всегда больше левого. Медиальная поверхность Я. обращена в сторону полости малого таза, латеральная - соединена связкой, подвешивающей Я., с боковой стенкой малого таза. Задний край Я. свободный, передний - брыжеечный - фиксирован складкой брюшины (брыжейкой Я.) к заднему листку широкой связки матки. Большая часть Я. брюшиной не покрыта. В области брыжеечного края Я. имеется углубление, через которое проходят сосуды и нервы - ворота Я. Один конец Я. (трубный) подходит к воронке маточной трубы, другой (маточный) соединен с маткой собственной связкой Я. Рядом с Я. между листками широкой связки матки находятся рудиментарные образования - придаток Я. (epoophoron) и околояичник (paroophoron).
Матка: источники развития, топография и строение. Возрастные особенности.
Ма́тка (лат. uterus, греч. ὑστέρα) - это непарный полый мышечный орган, в котором развивается эмбрион, вынашивается плод. Матка расположена в средней части полости малого таза, между мочевым пузырем спереди и прямой кишкой сзади, мезоперитонеально. Снизу тело матки переходит в округленную часть - шейку матки. Длина матки у женщины репродуктивного возраста в среднем равна 7-8 см, ширина - 4 см, толщина - 2-3 см. Масса матки у нерожавших женщин колеблется от 40 до 50 г, а у рожавших достигает 80 г. Подобные изменения возникают из-за гипертрофии мышечной оболочки во время беременности. Объем полости матки составляет ≈ 5 - 6 см³.
Матка обладает значительной подвижностью, расположена таким образом, что продольная ось ее приблизительно параллельна оси таза. При пустом мочевом пузыре дно матки направлено вперед, а передняя ее поверхность - вперед и вниз; подобный наклон матки вперед носит название anteversio. При этом тело матки, перегибаясь вперед, образует с шейкой угол, открытый кпереди, anteflexio. При растяжении пузыря матка может быть отклонена назад (retroversio), продольная ось ее будет идти сверху вниз и вперед. Изгиб матки назад (retroflexio) представляет собой патологическое явление.
Брюшина покрывает спереди матку до места соединения тела с шейкой, где серозная оболочка загибается на мочевой пузырь. Углубление брюшины между мочевым пузырем и маткой носит название excavatio vesicouterine. Передняя поверхность шейки матки соединяется посредством рыхлой клетчатки с задней поверхностью мочевого пузыря. С задней поверхности матки брюшина продолжается на небольшом протяжении также и на заднюю стенку влагалища, откуда она загибается на rectum. Глубокий брюшинный карман между rectum сзади и маткой и влагалищем спереди называется excavatio rectouterine. Вход в этот карман с боков ограничен складками брюшины, plicae rectouterinae, которые идут от задней поверхности шейки матки к боковой поверхности rectum. В толще этих складок, кроме соединительной ткани, заложены пучки гладких мышечных волокон, mm. rectouterini.
Строение : В матке различают шейку, тело и дно.
Возрастные особенности: Матка: у новорожденныхцилиндрической формы, наклонена кпереди, расположена высоко, стенка тонкая; шейка – толстая, плотная; канал шейки матки широкий, обычно содержит слизистую пробку; влагалищная часть шейки развита слабо. Связки матки слабые.
В период второго детства матка становится округлой, дно ее расширяется. В подростковом возрасте она становится грушевидной.
Маточная труба: источники развития, топография и строение. Возрастные особенности.
Маточные трубы (яйцеводы, фаллопиевы трубы) - это парный трубчатый орган. Фактически, фаллопиевы трубы - это два нитевидных канала стандартной длины 10 - 12 см и диаметром, не превышающим нескольких миллиметров (от 2 до 4 мм). Маточные трубы расположены по обе стороны дна матки: одна из сторон фаллопиевой трубы соединена с маткой, а другая прилегает к яичнику. Через маточные трубы матка «связана» с брюшной полостью - фаллопиевы трубы узким концом открываются в полость матки, а расширенным - непосредственно в полость брюшины. Таким образом, у женщин брюшная полость не герметична, и любая инфекция, имевшая возможность попасть в матку, вызывает воспалительные заболевания не только половой системы, но и внутренних органов (печени, почек), и перитонит (воспаление брюшины). Вот почему акушеры и гинекологи нашего медицинского центра «Евромедпрестиж» настоятельно рекомендуют приходить на осмотр к гинекологу один раз в полгода. Такая простая процедура, как осмотр, предотвращает осложнения воспалительных заболеваний - развитие предраковых состояний - эрозии, эктопии, лейкоплакии, эндометриоза, полипов. Маточная труба состоит из:
Перешейка
Маточной части.
Стенки маточной трубы, почти как матки и влагалища, в свою очередь, состоят из слизистой оболочки, покрытой реснитчатым эпителием, из мышечной оболочки и из серозной оболочки
Воронка - это расширенный конец маточной трубы, который открывается в брюшину. Воронка заканчивается длинными и узкими выростами - бахромками, которые «охватывают» яичник. Бахромки выполняют очень важную роль - они колеблются, создавая ток, который «засасывает» вышедшую из яичника яйцеклетку в воронку - как в пылесос. Если что-то в этой системе воронка-бахромки-яйцеклетка не срабатывает, оплодотворение может произойти прямо в брюшной полости, что приводит к внематочной беременности.
За воронкой следует так называемая ампула маточной трубы, далее - самая узкая часть фаллопиевой трубы - перешеек. Уже перешеек яйцевода переходит в маточную свою часть, которая открывается в полость матки маточным отверстием трубы. Таким образом, основная задача маточных труб - соединить верхнюю часть матки с яичником. Фаллопиевы трубы имеют плотные эластичные стенки. В организме женщины они выполняют одну, но очень важную функцию: в них в результате овуляции происходит оплодотворение яйцеклетки сперматозоидом. По ним же оплодотворенная яйцеклетка проходит в матку, где укрепляется и развивается дальше. Фаллопиевы трубы служат именно для оплодотворения, проведения и укрепления яйцеклетки из яичника в полость матки.
Возрастные особенности: Маточные трубы: извиты, очень узкие, бахромки и мышечный слой развиты слабо, складки слизистой хорошо выражены
Влагалище: источники развития, топография и строение. Возрастные особенности.
Влагалище – это легко растяжимая эластичная мышечная трубка глубиной 7-12 сантиметров и диаметром 2-3 сантиметра, которая начинается от шейки матки и переходит в половую щель. Влагалище – половой орган, участвующий в процессе полового контакта, а также родов.
Стенки влагалища в зависимости от месторасположения делят на переднюю и заднюю, начинаясь у шейки матки, они образуют влагалищный свод, а в нижней части переходят в преддверие. При отсутствии нарушений стенки влагалища бледно-розовые, мягкие на ощупь, но при наступлении беременности меняют цвет и становятся темнее.
У женщины без патологий, достигшей половой зрелости, в составе микрофлоры влагалища преобладать должны ацидофильные лактобактерии, к которым относятся бифидумбактерии (их должно быть около 10% микрофлоры), пептострептококки (около 5%) и перекись (их должно быть большинство). Лактобациллы вырабатывают молочную кислоту, а также стимулируют локальный иммунитет, вырабатывают некоторые ферменты (например, перекись водорода) для борьбы с патогенными микроорганизмами.
Если женщина здорова, во влагалище обязательной является присутствие кислой среды, которая в норме составляет pH от 3 с половиной до 4 с половиной. Кислая среда уничтожает большинство сперматозоидов, попадающих во влагалище, то есть, происходит своеобразный «естественный отбор», вследствие которого оплодотворить яйцеклетку в силах только самый сильный из проникнувших во влагалище сперматозоидов. Наличие кислой среды также обеспечивает уничтожение вредных микробов, попадающих во влагалище тем или иным способом, или, если микроорганизмы все-таки попали, препятствует их размножению, таким образом, кислая среда обеспечивает здоровье и чистоту влагалища для нормального его функционирования.
В норме без наличия инфекций количество выделений и их характер зависят от цикла месячных и подвластны влиянию гормонов. Перед менструацией выделения кремоподобные, беловатого цвета, с кисловатым запахом, в середине менструального цикла выделения похожи на яичный белок, тягучие, их много, после месячных выделения прозрачны и немногочисленны.
Кроме влагалищных желез, в образовании выделений из половых путей берут участие также железы преддверия и канала шейки матки. Количество зависит от преобладания в составе микрофлоры определенных микробов, у женщин репродуктивного возраста в норме должны преобладать лактобациллы. Если начинают преобладать патогенные микроорганизмы, могут появиться неприятные симптомы – увеличение выделений, зуд, жжение, в таком случае необходимо показаться врачу-гинекологу для установления причин патологии.
Возрастные особенности: Влагалище: новорожденных девочек короткое, дугообразно изогнуто, своды высокие, складки слизистой выражены, мышечная оболочка развита слабо; преддверие влагалища глубокое, в задней трети ограничено большими половыми губами, а в передних отделах – малыми половыми губами. Девственная плева плотная.
Строение наружных женских половых органов. Возрастные особенности.
Строение наружных половых органов (вульвы)
Строение наружных половых органов женщины включают в себя:
большие половые губы
малые половые губы
преддверие влагалища
большие железы преддверия - так называемые, бартолиновые железы.
Возрастные особенности: Большие половые губы: у новорожденных девочек небольших размеров, рыхлые, как бы отечные. Малые половые губы: прикрыты большими не полностью.
Промежность: определение, классификация. Особенности строения мужской и женской промежности.
Промежность (perineum) - область между лобковым симфизом спереди, верхушкой копчика сзади, седалищными буграми и крестцово-бугровыми связками с боков. Является нижней стенкой туловища, замыкающей малый таз снизу, через которую проходят мочеиспускательный канал, прямая кишка, а также влагалище (у женщин).Промежность имеет форму ромба и разделяется условной линией, соединяющей седалищные бугры, на две неравных треугольных области: переднюю - мочеполовую область, где расположена мочеполовая диафрагма, и заднюю - заднепроходную область, образованную диафрагмой таза.
Мышцы мочеполовой диафрагмы разделяют на поверхностные и глубокие. К поверхностным мышцам относятся поверхностная поперечная мышца промежности, седалищно-пещеристая мышца, луковично-губчатая мышца (рис. 1). Поверхностная поперечная мышца промежности укрепляет сухожильный центр П. Седалищно-пещеристая мышца у мужчин окружает ножку полового члена, часть волокон направляется к тылу полового члена и переходит сухожильным растяжением в белочную оболочку. У женщин эта мышца развита слабо, идет к клитору, участвует в его эрекции. Луковично-губчатая мышца у мужчин начинается на боковой поверхности пещеристых тел и, встречаясь с одноименной мышцей противоположной стороны, по средней линии губчатого тела формирует шов. Мышца способствует извержению спермы и мочеиспусканию. У женщин мышца охватывает отверстие влагалища (рис. 2) и при своем сокращении суживает его. К глубоким мышцам мочеполовой диафрагмы относятся глубокая поперечная мышца промежности и наружный сфинктер мочеиспускательного канала. Глубокая поперечная мышца промежности укрепляет мочеполовую диафрагму. В ее толще у мужчин залегают бульбоуретральные железы, у женщин - большие железы преддверья. Наружный сфинктер мочеиспускательного канала окружает мочеиспускательный канал, у женщин эта мышца охватывает и влагалище.Диафрагма таза образована мышцей, поднимающей задний проход, копчиковой мышцей и наружным сфинктером заднего прохода. Мышца, поднимающая задний проход, с обеих сторон охватывает прямую кишку, у женщин часть волокон вплетается в стенку влагалища, у мужчин - в предстательную железу. Мышца укрепляет и поднимает тазовое дно, поднимает конечный отдел прямой кишки, у женщин суживает вход во влагалище. Копчиковая мышца дополняет и укрепляет мышечный свод диафрагмы таза сзади. Наружный сфинктер заднего прохода окружает задний проход, при сокращении закрывая его. Фасция, покрывающая мышцы мочеполовой диафрагмы, у заднего края поверхностной поперечной мышцы промежности разделяется на три (рис. 3): верхнюю, покрывающую внутреннюю (верхнюю) поверхность мышц половой диафрагмы; нижнюю, проходящую между глубокими и поверхностными мышцами промежности; поверхностную, покрывающую снизу поверхностные мышцы П. и у мужчин переходящую в фасцию полового члена. Нижняя и верхняя фасции у переднего края гладкой поперечной мышцы промежности образуют поперечную связку промежности. В области П. с обеих сторон заднепроходного отверстия расположено парное углубление - седалищно-прямокишечная ямка. Она имеет призматическую форму и заполнена жировой клетчаткой, содержит внутренние половые сосуды и половой нерв. Вершина ее соответствует нижнему краю сухожильной дуги фасции таза. Латеральную стенку образуют нижние 2/3, внутренней запирательной мышцы и внутренняя поверхность седалищного бугра. Медиальную стенку формируют нижняя поверхность мышцы, поднимающей задний проход, и наружный сфинктер заднего прохода; заднюю стенку - задние пучки мышцы, поднимающей задний проход, и копчиковая мышца; переднюю - поперечные мышцы промежности. Клетчатка, заполняющая седалищно-прямокишечную ямку, продолжается в параректальную клетчатку.