При операциях на кишечнике, связанных с наложением различных анастомозов, можно вместо швов, накладываемых вручную, наложить швы при помощи специального сшивающего аппарата. Применение аппарата позволяет получить достаточно герметичный шов без заметного сужения просвета кишки и значительно ускорить ход операции.
Для правильного применения аппарата придерживаются следующего плана наложения анастомозов: 1) наложение обеих половин аппарата на кишку перед ее резекцией и фиксация кишки цапками; 2) резекция кишки; 3) сведение половин аппарата и закрепление их между собой; 4) прошивание; 5) освобождение сшитой кишки от цапок; 6) выведение аппарата из операционного поля.
Применение аппарата при наложении анастомоза конец в конец . После обычной мобилизации кишки (тонкой или толстой) на приводящий ее конец, если он находится слева от хирурга, накладывают левую половину аппарата так, чтобы стенки кишки располагались в рабочей части браншей (рис 14). Можно расположить кишку между любыми рисками, но всегда лучше начинать от большой риски для удобства ориентации противоположного конца кишки в аппарате.
Рис. 14. Наложение анастомоза конец в конец при помощи механического аппарата.
А - на мобилизованный отрезок кишки наложены правая и левая половины аппарата; Б - кишка резецирована; В - прошивание кишки.
На отводящий конец кишки, если он находится справа от хирурга, накладывают правую половину аппарата, причем кишку укладывают строго между рисками, соответственно левой половине. Затем сводят бранши и выдвигают цапки для закрепления стенок кишки. Для этого рукоятки движка цапок перемещают в сторону рабочей части аппарата до отказа. Зубья, выходя из-под планки с рисками, сходятся, образуя цапки. На своем пути они захватывают стенки кишки за серозно-мышечную оболочку.
Таким образом, наложение аппарата на кишку заканчивается.
Половины аппарата накладывают на приводящий и отводящий концы кишки, отступя от сохраненной брыжейки не менее чем на 5-10 мм.
Брыжеечную часть стенки кишки следует помещать в сторону рукоятки аппарата, свободную часть кишки - в сторону крючков. Планки обеих половин аппарата с нанесенными на них рисками обращены при этом в сторону резецируемого участка кишки. Но если приводящий и отводящий концы кишки имеют разные по величине диаметры, следует вначале наложить одну половину аппарата на конец кишки с большим диаметром. На конец кишки с меньшим диаметром соответствующую половину аппарата накладывают косо под тупым углом к продольной оси кишки, открытым в сторону стенки кишки, лишенной брыжейки, таким образом, чтобы стенки кишки расположились между соответствующим количеством рисок, как на конец кишки с большим диаметром. Затем закрепляют кишку цапками.
После того как обе половины аппарата будут наложены, между ними резецируют участок кишки. На удаляемую часть кишки накладывают обычные жомы и острым скальпелем отсекают кишку строго по планкам аппарата. Область среза обрабатывают спиртом. После резекции кишки половины аппарата с закрепленными в них концами кишки сводят. Правая половина «садится» на штифты левой половины в области рукоятки. Сведенные половины аппарата закрепляют между собой верхними крючками поворотом рукояток крючков вправо и одним нижним крючком на левой половине аппарата опусканием его рукоятки вниз.
После этого аппарат готов к наложению шва анастомоза. Держа его одной рукой за рукоятку (линия сведения обеих половин должна быть всегда против хирурга), другой рукой повертывают вертушку перпендикулярно длине аппарата. Соответствующие матрицу и магазин передвигают в рабочее положение (только те сходящиеся матрицу и магазин, в которых сшивают один полупериметр анастомоза). В этот момент между линией лунок матрицы и противостоящей линией пазов со скобками располагаются сведенные между собой сшиваемые стенки кишки. Далее следует произвести прошивание, надавив соответственные (по количеству рисок, между которыми расположилась кишка) толкатели. Для этого открывают их предохранитель на одну выемку - сшивание произведено. Затем вертушку ставят на место, т. е. параллельно длине аппарата, и выступы матрицы и магазина приводят к ней, переводя их в исходное положение. Такие же манипуляции производят для прошивания второго полупериметра кишки с противоположной стороны. Разница будет заключаться только в том, что при нажатии на толкатели палец подводят под кишку.
После того как и второй полупериметр сшит и вертушка повернута параллельно длине аппарата, матрица! и магазин переведены в исходное положение, следует освободить кишку от фиксации в аппарате. Прежде всего открывают цапки, т. е. рычаги цапок отодвигаются в сторону рукоятки аппарата. Затем открывают крючки. Два верхних крючка следует открывать одновременно за их рукоятки; они раздвинут обе половины аппарата на небольшое расстояние и складка анастомоза кишки освободится. Разведения половин аппарата крючками вполне достаточно для того, чтобы затем немного развести бранши обеих половин и вывести аппарат из раны.
По снятии аппарата с кишки следует обратить внимание на область анастомоза, где сходятся швы обоих полупериметров («уголки»).
Если кишка была правильно расположена в аппарате, обычно в этом месте сходящиеся крайние скобки расположены параллельно. Если же кишка была расположена в несоответствующих рисках каждой половины аппарата, на уголке иногда бывает необходимо наложить один дополнительный шов. Кровоточивости после наложения механического шва обычно нет. Заканчивают наложение анастомоза погружающим серозно-мышечным узловым шелковым швом.
Применение аппарата при наложении анастомоза бок в бок . В случае сшивания кишки бок в бок ее резецируют между обычными кишечными жомами. Культи кишки ушивают способом, избранным хирургом (см. стр. 38).
Стенку, противоположную брыжейке каждого конца кишки, на расстоянии 3-4 см от культи вкладывают в бранши обеих половин аппарата между соответствующими рисками. Для этого обычным зажимом стенку кишки несколько конусообразно выводят над планками аппарата на 3-4 мм и закрепляют цапками (рис. 15). Затем стенку кишки над планками срезают, протирают спиртом и обе половины аппарата сводят. Дальше производят все указанные выше манипуляции сшивания. Если при наложении бокового анастомоза резекции кишки не требуется, сразу приступают к наложению половин аппарата на стенки сшиваемых отделов кишки.
Рис. 15. Сшивание кишки бок в бок. Отсечение участков кишки, выступающих над браншами аппарата.
Применение аппарата при наложении анастомоза конец в бок . При сшивании кишки конец в бок удаляемый ее отрезок резецируют между половиной аппарата и обычным зажимом. Половину аппарата накладывают на конец, который будут вшивать в бок кишки. Если этот конец располагается слева от руки хирурга, накладывают левую половину аппарата (например, при У-образном анастомозе); если же справа,- накладывают правую половину (например, при вшивании терминального отдела тонкой кишки в бок ободочной) (рис. 16). Культю второго конца, на котором лежит обычный зажим, ушивают одним из принятых способов, а стенку кишки, противоположную брыжейке, на расстоянии 3-4 см от культи вкладывают в бранши второй половины аппарата на 3-4 мм и располагают между соответствующими рисками, которые совпадают с рисками другой половины аппарата, где расположен конец кишки. Затем фиксируют кишку цапками и стенку срезают. После этого половины аппарата сводят, закрепляют и производят сшивание. Во всех случаях после прошивания вначале следует освободить кишку из цапок, а затем производить манипуляцию «раскрытия» аппарата и выведение его из раны.
После сшивания кишки аппаратом накладывают узловые шелковые серозно-мышечные швы параллельно линии механического шва.
Рис. 16. Наложение кишечного анастомоза конец в бок с помощью аппарата.
В анатомии естественными анастомозами называются соустья крупных и мелких сосудов с целью усиления кровоснабжения органа или его поддержки при тромбозе одного из направлений кровотока. Анастомоз кишечника - искусственное соединение, созданное хирургом, двух концов кишечной трубки или кишки и полого органа (желудка).
Цель создания такой структуры:
- обеспечение прохождения пищевого комка в более нижние отделы для непрерывности пищеварительного процесса;
- формирование обходного пути при механическом препятствии и невозможности его удаления.
Операции позволяют спасти множество пациентов, обеспечить им довольно хорошее самочувствие или оказать помощь для продления жизни в случае неоперабельной опухоли.
Какие виды анастомозов используются в хирургии?
По соединенным частям различают анастомоз:
- пищеводнокишечный – между концом пищевода и двенадцатиперстной кишкой минуя желудок;
- желудочнокишечный (гастроэнтероанастомоз) – между желудком и кишкой;
- межкишечные.
Третий вариант – обязательный компонент большинства операций на кишечнике. Среди этого вида выделяют анастомозы:
- тонкотолстокишечный,
- тонкотонкокишечный,
- толстотолстокишечный.
Кроме того, в абдоминальной хирургии (раздел связанный с операциями на органах живота) принято в зависимости от техники выполнения соединения приводящего и отводящего участков различать определенные виды анастомозов:
- конец в конец;
- бок в бок;
- конец в бок;
- бок в конец.
Каким должен быть анастомоз?
Созданный анастомоз должен соответствовать ожидаемым функциональным целям иначе нет смысла оперировать больного. Основными требованиями являются:
- обеспечение достаточной ширины просвета, чтобы сужение не препятствовало прохождению содержимого;
- отсутствие или минимальное вмешательство в механизм перистальтики (сокращения мышц кишечника);
- полная герметичность швов, обеспечивающих соединение.
Если один специалист не может решить, как поступить с пациентом, собирают консилиум
Хирургу важно не только определить, какой вид анастомоза будет наложен, но и каким швом скреплять концы. При этом учитываются:
- отдел кишечника и его анатомические особенности;
- наличие воспалительных признаков в месте операции;
- кишечные анастомозы требуют предварительной оценки жизнеспособности стенки, врач внимательно исследует ее по цвету, возможности сокращаться.
Наиболее часто используются классические швы:
- Гамби или узловой – проколы иглы делают через подслизистый и мышечный слои, не захватывая слизистый;
- Ламбера – сшивается серозная оболочка (наружная по отношению к кишечной стенке) и мышечный слой.
Описание и характеристика сути анастомозов
Формированию анастомоза кишечника, как правило, предшествует удаление части кишки (резекция). Далее возникает необходимость соединить приводящий и отводящий концы.
Тип «конец в конец»
Используется для сшивания двух одинаковых отрезков толстой кишки или тонкой. Выполняется двух– или трехрядным швом. Считается наиболее выгодным с точки зрения соблюдения анатомических особенностей и функций. Но технически сложен для выполнения.
Условием соединения является отсутствие большой разницы в диаметре сопоставляемых участков. Тот конец, который меньше по просвету, надрезается для полного соответствия. Способ используется после резекции сигмовидной кишки, в лечении кишечной непроходимости .
Сначала формируется задняя стенка анастомоза, затем - передняя
Анастомоз «конец в бок»
Метод применяется для соединения участков тонкой кишки или с одной стороны – тонкой, с другой – толстой. Обычно подшивается тонкая кишка к боковой стороне стенки толстого кишечника. Предусматривает 2 этапа:
- На первом этапе образуют плотную культю из конца отводящей кишки. Другой (открытый) конец прикладывается к предполагаемому месту анастомоза сбоку и подшивается по задней стенке швом Ламбера.
- Затем делается надрез вдоль отводящей кишки по длине равной диаметру приводящего участка и прошивают непрерывным швом переднюю стенку.
Применяется при разных сложных операциях, например, после полного удаления (экстирпации) пищевода с соседними лимфоузлами и жировой клетчаткой.
Тип «бок в бок»
Отличается от предыдущих вариантов предварительным «глухим» закрытием двухрядным швом и формированием культей из соединяемых кишечных петель. Конец, выше расположенной культи, боковой поверхностью соединяется с нижележащим участком швом Ламбера, который по длине в 2 раза больше диаметра просвета. Считается, что технически выполнение такого анастомоза наиболее легкое.
Может применяться как между однородными отделами кишечника, так и для связи разнородных участков. Основные показания:
- необходимость резекции большого участка;
- опасность перерастяжения в зоне анастомоза;
- малый диаметр соединяемых участков;
- формирование соустья между тонкой кишкой и желудком.
К преимуществам метода относят:
- отсутствие необходимости в зашивании брыжеек разных участков;
- плотное соединение;
- гарантированное предупреждение образования кишечного свища .
При анастомозе «бок в бок» предварительное создание культей относится к недостаткам методики
Тип «бок в конец»
Если выбирается этот вид анастомоза, это означает, что хирург предполагает вшить конец органа или кишечника после резекции в созданное отверстие на боковой поверхности приводящей кишечной петли. Чаще применяют после резекции правой половины толстого кишечника для соединения тонкой и толстой кишки.
Соединение может иметь продольное или поперечное (более предпочтительное) направление по отношению к главной оси. В случае поперечного анастомоза пересекается меньше мышечных волокон. Это не нарушает волну перистальтики.
Предупреждение осложнений
Осложнениями анастомозов могут быть:
- расхождение швов;
- воспаление в зоне анастомоза (анастомозит);
- кровотечение из поврежденных сосудов;
- формирование свищевых ходов;
- образование сужения с кишечной непроходимостью.
Чтобы избежать спаек и попадания кишечного содержимого в брюшную полость:
- участок операции обкладывается салфетками;
- разрез для сшивания концов осуществляется после пережатия кишечной петли специальными кишечными жомами и выдавливания содержимого;
- ушивается надрез брыжеечного края («окна»);
- пальпаторно определяется проходимость созданного анастомоза до завершения операции;
- в послеоперационном периоде назначаются антибиотики широкого спектра;
- в курс реабилитации обязательно входит диета, лечебная физкультура и дыхательная гимнастика.
Современные способы защиты анастомозов
В ближайшем послеоперационном периоде возможно развитие анастомозита. Его причиной считают:
- воспалительную реакцию на шовный материал;
- активацию условно патогенной флоры кишечника.
Воспаление в области анастомоза влечет за собой несостоятельность швов, поэтому так важно защитить область оперативного вмешательства.
Для лечения последующего рубцового сужения пищеводного анастомоза применяют установку с помощью эндоскопа полиэстеровых стентов (расширяющихся трубок, поддерживающих стенки в расширенном состоянии).
С целью укрепления швов в абдоминальной хирургии используются аутотрансплантаты (подшивание собственных тканей):
- из брюшины;
- сальника;
- жировых подвесок;
- брыжеечного лоскута;
- серозно-мышечного лоскута стенки желудка.
Однако, многие хирурги ограничивают использование сальника и брюшины на питающей ножке с кровоснабжаемым сосудом только последним этапом резекции толстой кишки, поскольку считают приведенные способы причиной послеоперационных гнойных и спаечных процессов.
Процесс наложения анастомоза - кропотливая работа
Большим одобрением пользуются различные протекторы с лекарственным наполнением для подавления местного воспаления. К ним относится клей с биосовместимым антимикробным содержимым. В него для защитной функции включены:
- коллаген;
- эфиры целлюлозы;
- поливинилпирролидон (биополимер);
- Сангвиритрин.
А также антибиотики и антисептик:
- Канамицин;
- Цефамезин;
- Диоксидин.
Хирургический клей становится жестким при отвердевании, поэтому возможно сужение анастомоза. Более перспективными считаются гели и растворы гиалуроновой кислоты. Это вещество представляет собой природный полисахарид, выделяется органическими тканями и некоторыми бактериями. Входит в состав клеточной стенки кишечника, поэтому идеально для ускорения регенерации тканей анастомоза, не вызывает воспаления.
Гиалуроновая кислота включена в биосовместимые саморассасывающиеся пленки. Предлагается модификация ее соединения с 5-аминосалициловой кислотой (вещество относится к классу нестероидных противовоспалительных средств).
Несмотря на защиту и достаточно разработанную технику хирургических вмешательств, часть пациентов требует лечения после операции с техникой анастомозирования. Рассмотрим меры по терапии некоторых из них.
Кишечный жом наложен по продольной оси, позволяет безопасно выделить необходимый для резекции участок
Послеоперационный атонический запор
Особенно часто копростаз (застой кала) появляется у пожилых больных. Даже недлительный постельный режим и диета у них нарушают функцию кишечника. Запор может носить характер спастического или атонического. Потеря тонуса снимается по мере расширения диеты и повышения физической активности.
Для стимуляции кишечника на 3–4 день назначают очистительную клизму в небольшом объеме с гипертоническим солевым раствором. Если пациенту необходимо длительное исключение приема пищи, то применяют внутрь вазелиновое масло или Мукофальк.
При спастическом запоре необходимо:
- снять боль медикаментами с анальгезирующим действием в виде ректальных свечей;
- понизить тонус сфинктеров прямой кишки с помощью препаратов спазмолитической группы (Но-шпы, Папаверина);
- для размягчения каловых масс делают микроклизмы из теплого вазелинового масла на растворе фурацилина.
Стимуляцию стула можно проводить с разрешения врача слабительными средствами разного механизма действия.
Секреторно-противовсасывающими считаются:
- листья сенны,
- кора крушины,
- корень ревеня,
- Бисакодил,
- касторовое масло,
- Гуталакс.
Осмотическим действием обладают:
- глауберова и карловарская соль;
- сульфат магния;
- лактоза и лактулеза;
- Маннитол;
- Глицерин.
Слабительные, увеличивающие количество клетчатки в толстой кишке - Мукофальк.
Раннее лечение анастомозита
Для снятия воспаления и отечности в зоне швов назначают:
- антибиотики (Левомицетин, аминогликозиды);
- при локализации в прямой кишке – микроклизмы из теплого фурацилина или путем установки тонкого зонда;
- мягкие слабительные на основе вазелинового масла;
- пациентам рекомендуется прием до 2 л жидкости, включая кефир, морс, кисель, компот для стимуляции пассажа кишечного содержимого.
Если формируется непроходимость кишечника
Возникновение непроходимости может вызвать отечность зоны анастомоза, рубцовое сужение. В случае острых симптомов проводится повторная лапаротомия (разрез в области живота и вскрытие брюшной полости) с устранением патологии.
При хронической непроходимости в отдаленном послеоперационном периоде назначается интенсивная антибактериальная терапия, снятие интоксикации. Пациент обследуется с целью решения вопроса о необходимости оперативного вмешательства.
Любые осложнения требуют проведения лечения
Технические причины
Иногда осложнения связаны с неумелым или недостаточно квалифицированным проведением операции. К этому приводит чрезмерное натяжение шовного материала, лишнее наложение многорядных швов. В месте соединения выпадает фибрин и формируется механическая непроходимость.
Анастомозы кишечника требуют соблюдения техники операции, внимательного учета состояния тканей, мастерства хирурга. Их накладывают в результате хирургического вмешательства только при отсутствии консервативных способов лечения основного заболевания.
Два правильно наложенных узла прочно удерживают сшитые ткани, в то время как при использовании синтетической монофильной нити необходимо до 5-6узлов.
Однорядный узловатый шов такой проволокой позволил нам достигнуть очень хороших результатов при операциях не только на желудке, тонкой и толстой кишках, но и на пищеводе, откуда и была заимствована идея этого шва (см. стр. 194). Прочность швов на кишке сохраняется даже в тех случаях, когда наступает стерильное расхождение или нагноение раны брюшной стенки и ряд проволочного шва на кишке становится видным. Однорядный узловатый шов монофильным шовным материалом (будь-то проволока или иной материал) является одним из весьма значительных достижений в желудочно-кишечной хирургии последнего десятилетия.
Какой бы шов ни применялся, успех зависит не от того, во сколько рядов его накладывают, а от соблюдения двух основных правил:
1)сшивать можно только ткани с безупречным кровоснабжением, и
2)шов должен накладываться без малейшего натяжения.
Всегда нужно помнить о том, что шов не лечит:chirurgus suit, natura sanat («хирург только шьет, лечит же -природа»). Назначение шва в том. чтобы на период заживления сблизить без малейшего натяжения ткани с безупречным кровоснабжением.
Наложение анастомоза
Наложение анастомоза между двумя участками желудочно-кишечного тракта -частое хирургическое вмешательство. Как правило, больной участок резецируется, после чего путем создания сообщения между оставшимися частями восстанавливается непрерывность кишечной трубки. Случается, что патологически измененный участок удалить нельзя, хотя он препятствует продвижению кишечного содержимого. В таких случаях для восстановления нормального пассажа накладывают т. н. обходной анастомоз между частью кишки, лежащей до измененного участка, и частью, расположенной после него(рис. 5-118). При этом обычно образуется слепой карман, в котором в результате отсутствия нормального пассажа скапливаются бактерии, что может вызвать расстройство пищеварения и анемию. Поэтому обходной анастомоз накладывается только в том случае, если невозможна резекция патологически измененного участка.
После резекции восстановление непрерывности пищеварительного тракта может быть произведено несколькими путями:
а) сшиванием по способу «конец в конец»(anastomosis termino-terminaUs),
6) сшиванием по способу «бок в бок» (anastomosis latero-lateralis),
Рис. 5-118. Обходной анастомоз
Рис. 5-119. Различные способы наложения анастомозов; «конец в конец» (а), «бок в бок» (6), «конец в бок» (в)
в) сшиванием по способу «конец в бок» (anastomosis termino-lateralis)(рис. 5-119).
Наиболее физиологичным является анастомоз «конец в конец», так как он безупречно восстанавливает непрерывность пищеварительного тракта, при этом слепого кармана не возникает.
Анастомоз по способу «конец в конец» у новорожденных, грудных и маленьких детей обычно не накладывается, так как просвет кишки очень мал.
Анастомоз по способу «бок в бок», если наложен технически правильно, спустя несколько месяцев под влиянием кишечной перистальтики распрямляется, и его уже нельзя отличить от анастомоза по способу «конец в конец»(рис. 5-120(1, б), однакоопасность возникновения слепого кармана не устраняется(рис. 5-120в). Различной может быть и судьба анастомоза, наложенного по способу «конец в бок», поэтому в настоящее время хирурги стремятся накладывать анастомоз по способу «конец в конец». Разница в размерах двух сшиваемых просветов может быть легко устранена.
Анастомоз «бок в бок» может быть наложен изоперистальтически и антиперистальтически, анастомоз, наложенный в антиперисгальтичес-
Рис. 5-120. Анастомоз «бок в бок» (а), если он наложен правильно, со временем выпрямляется (б), тогда как при оставлении длинной культи образуется слепой карман (в)
ком направлении, под действием перистальтики постепенно становится изоперистальтическим(рис. 5-121).
Основой наложения анастомоза любого типа является двухрядный шов. Внутренний ряд швов -сквозной, наружный -серо-серозный. Два ряда швов образуют замкнутый круг, кольцом охватывая отверстие между двумя кишечными петлями.
По техническим причинам эти два кольца образуют за четыре момента:
Правильно наложенный анастомоз по способу «конец в конец» на кишке нормальной ширины после поперечной резекции обеспечивает доста-
точный просвет и не препятствует проходимости. При наложении анастомоза по способу «конец в конец» на кишку с узким просветом рекомендуется расширить этот просвет за счет косого, а не перпендикулярного отсечения патологически измененного участка, в таком случае мы получаем просвет в форме эллипса. Косой разрез должен быть выполнен так, чтобы сохранить больший участок у мезентериального края, что будет способствовать лучшему кровоснабжению культи. Просвет кишки может быть расширен и путем более длинного разреза на антимезентериальной стороне и округления краев разреза(рис. 5-122).
Рис. 5-121. Анастомоз по способу «бок в бок» может быть наложен двумя путями: изоперистальтически (а) или антиперистальтически (б). Со временем последний выпрямится и станет изоперистальтическим (п)
Рис. 5-122. Анастомоз «конец в конец», 1. Просвет кишки можно увеличить за счет продольного разреза (а) и закругления концов разреза (б)
Рис. 5-123. Анастомозгконец в конец», II. Начало заднего ряда серо-серозных швов. Третий задний матрацный серо-серозный узловатый шов особенно тщательно покрывает участки, лишенные серозы
Рис. 5-124. Анастомоз «конец в конец», III. Задний ряд сквозных узловатых швов
Рис. 5-125. Анастомоз «конец в конец», IV. Задний ряд сквозных узловатых швов закончен
Анастомозируемые концы кишки следует ске-летировать так, чтобы на отрезке примерно в1см не оставалось брыжейки, так как такая свободная от брыжейки культя необходима для наложения надежного шва.
Концы кишки сопоставляются так, чтобы лишенный серозной оболочки участок, соответствующий месту прикрепления брыжейки, приходился на середину заднего ряда швов (рис. 5-123).
Рис. 5-126. Анастомоз «конец в конец», V. Передний ряд сквозных швов заканчивается Z-образным швом. Начало переднего ряда узловатых серо-серозных швов
При наложении анастомоза следует вворачивать по возможности меньший участок кишечной стенки, чтобы не возникло сужения просвета.
Два сопоставленных друг с другом конца кишки сшиваются сначалазадним узловатым серо-серозным швом, наложенным в 2-3мм от края кишки. Сшивают при этом два отрезка кишки по углам. Третий стежок делается посередине задней стенки, там, где нет серозы: матрацным узловатым серо-серозным швом по Halsted участки, лишенные серозы, исключаются из ряда швов (см. рис. 5-123).Между тремя серо-серозными швами накладывается еще 6-8серо-серозных узловатых швов, чтобы соседние стежки находились на расстоянии примерно 0,5см друг от друга. Нитки по обоим углам захватываются москитными зажимами, остальные отрезаются.
Для наложения заднего сквозного ряда швов обычно используют кетгут. Сначала опять-таки накладываются два шва по углам, причем так, чтобы точно в углу одного конца кишки стежок проходил изнутри кнаружи, а в другом углу -снаружи внутрь; нитки завязываются в просвете. Посредине накладывается узловатый матрацный шов, чтобы устранить лишенные серозы участки, тесно сопоставить их друг с другом(рис. 5-124).
Между этими тремя швами накладываются сквозные швы (рис. 5-125).
После наложения шва на заднюю стенку оказывается как бы единая петля кишки с отверстием на ее боковой части. Ушивание такого бокового отверстия в кишечной стенке подробно описано на стр. 397.Вдесь лишь коротко повторяется ход операции.
Передний сквозной ряд швов при наложении анастомоза по способу «конец в конец» выполняется кетгутом, накладывается узловатый шов. Начинают его от одного из углов, одна кишечная культя прошивается изнутри кнаружи, а другая -снаружи внутрь, нитки завязываются в просвете. После двух-трех стежков столько же их накладывается от второго угла, до тех пор пока посредине останется лишь небольшое отверстие. Это отверстие ушивается Z-образным швом(рис. 5-126). Заметим, что многие хирурги
Рис. 5-127. Анастомоз «конец в конец», VI. Наложение анастомоза закончено. Отверстие в брыжейке ушивается узловатыми вворачивающими серо-серозными швами (а), вид в поперечном сечении (б)
как задний, так и передний сквозной шов накладывают непрерывными швами.
Поскольку в таком случае просвет кишки уже оказывается закрытым и из кишки не может больше вытекать инфицированное содержимое, то в связи с этим меняют инструменты, перчатки, и также частично обкладывание.
Наложение анастомоза по способу «конец в конец» завершаетсяпередним узловатым серо-серозным рядом швов (рис. 5-126). Тем самым создается плотное кольцо из швов на месте отверстия между двумя кишечными культями.
После окончания наложения анастомоза несколькими серо-серозными швами закрывается отверстие на брыжейке, чтобы предотвратить выпячивание через него кишечной петли и возможное там ее ущемление. Швы по обеим сторонам брыжейки накладываются так, чтобы травмированный край брыжейки был погружен в глубину, а серозные поверхности сопоставлены друг с другом(рис. 5-127). Таким путем можно наиболее эффективно предотвратить значительные постоперативные сращения кишок. Прежде чем закрыть брюшную полость, нужно с помощью ощупывания двумя пальцами убедиться в достаточной ширине и свободной проходимости анастомоза.
Анастомоз по способу «бок в бок»
По возможности этот вид анастомоза нужно накладывать в изоперистальтическом направлении. Отверстие в кишечной стенке делается несколько больше запланированного для анастомоза, и при этом применяется непрерывный шов. Две кишечных культи с ушитыми концами прикладываются друг к другу по длине около10-см, после чего изолируются. Непрерывными
стежками накладываетсязадний серо-серозный шов. Ряд швов ") должен подходить к закрытому краю кишечной культи на 1 -2см, чтобы не образовался слепой карман, 2)он должен приходиться на обеих петлях на первую треть, считая от брыжеечной стороны кишки(рис. 5-128), так как только в таком случае останется достаточно места на окружности кишки для отверстия и четырех рядов швов.
На 2-3мм от заднего ряда серо-серозных швов диатермическим ножом(рис. 5-129) на
Рис. 5-128. Анастомоз «бок в бок», 1. Идеальное расположение всех четырех рядов швов анастомоза (1, II, III, IV) по окружности обеих кишечных стенок
Рис. 5-129. Анастомоз «бок в бок», II. Просвет кишки вскрывается диатермическим ножом параллельно продольной оси
Существует три варианта анастомозов артерий: конец в конец, конец в бок, бок в бок. Выбор варианта зависит от опыта и специфических требований той или иной реконструктивной . Зависимо от обстоятельств вмешательства возможны и незначительные модификации этих вариантов.
Анастомоз артерии конец в конец
Для наложения анастомоза артерии конец в конец необходима мобилизация двух сосудов. Такая конфигурация анастомоза сопровождается сужением просвета с риском значительного стеноза впоследствии. На практике анастомозы конец в конец чаще всего применяют в хирургии крупных сосудов (аорты или подвздошных артерий).
При необходимости наложения анастомоза артерии конец в конец между двумя сосудами малого калибра их концы отсекают в косом направлении и анастомозируют. Такой вариант особенно полезен при использовании сложных трансплантатов, состоящих из двух вен или вены и искусственного протеза. Изменение угла анастомоза позволяет устранить несоответствие диаметра сосудов без существенного нарушения гемодинамики вдоль линии швов.
Анастомоз артерии конец в бок
В реконструктивной хирургии артерий чаще всего применяют анастомоз конец в бок, хотя гемодинамически он несколько хуже анастомоза конец в конец.
Длина и угол анастомоза артерии конец в бок служат объектом исследований, как in vitro, так и in vivo . С небольшими вариациями идеальная длина анастомоза должна приближаться к двойному диметру сосуда. Угол, под которым трансплантат соединяется с сосудом, служит критическим фактором в связи с тем, что небольшие силы сдвига, возникающие вдоль области, идущей от «пятки» к «носку» анастомоза, служат одной из причин гиперплазии интимы. В исследованиях in vitro продемонстрировано, что для сосудов малого калибра (например, подколенных) необходим острый угол. Установлено, что анастомоз, наложенный под углом 30 градусов, даёт хорошие результаты при шунтировании ниже коленного сустава. Для более крупных сосудов, в которых гиперплазия интимы не приводит к таким гемодинамическим эффектам, можно применять менее острые углы. Анатомические условия диктуют необходимость использования более широких углов для некоторых анастомозов (например, при подмышечно-бедренном шунтировании и транспозиции подключичной артерии на сонную). Подобные анастомозы часто накладывают под углом 75-90 градусов без существенных гемодинамических нарушений и проблем с проходимостью.
Анастомоз бок в бок
Это самый редкий тип анастомоза. Лучшим примером могут служить артериовенозные фистулы для гемодиализа и последующие шунты на уровне ниже подколенной артерии. В большинстве случаев, техника наложения этого типа анастомоза сходна с таковой для анастомоза артерии конец в бок.
Дополнительные методики анастомозов артерий
Артериовенозные фистулы
Проходимость сосудистых протезов зависит от скорости кровотока, поскольку при её уменьшении ниже пороговой развивается тромбоз. Хотя скорость может варьировать, материалы, из которых изготавливают протезы, отличаются намного более высоким порогом, чем аутовенозные трансплантаты. Скорость потока в низкоскоростных трансплантатах ниже подколенной артерии можно повысить путём уменьшения диаметра, но протезы, диаметром менее 6 мм склонны к окклюзии, обусловленной повышением сопротивления. Единственным решением в этом случае служит увеличение кровотока путём создания дополнительной венозной фистулы в области дистального анастомоза или вблизи него.
Хотя эта методика анастомоза артерии призвана увеличивать скорость кровотока, недавно проведённые рандомизированные клинические исследования, сравнивающие сохранение конечности после бедренно-большеберцового шунтирования с артериовенозной фистулой или без неё, не показали значительной разницы.
Венозные лоскуты и манжеты
Вставка венозного лоскута или манжеты между протезом и реципиентной артерией малого калибра в области дистального анастомоза изначально была разработана для того, чтобы ускорить наложение технически сложных анастомозов. Методика впервые была описана в 1970 г., после чего появились описания множества различных конфигураций, в том числе воротник Миллера (Miller), лоскут Тэйлора (Taylor), сапожок св. Марии ( св. Марии), лоскут Линтона (Linton) и манжетка Кэрэкэджила.
Венозная манжетка снижает несоответствие эластичности в области анастомоза артерии и протеза, способствует поддержанию двухфазного артериального кровотока и меняет гемодинамику в зоне анастомоза. Кроме того, манжетка действует как «резервуар» эндотелия и может стимулировать его миграцию вдоль протеза. Показано, что эластичность полоски, выкроенной из венозной стенки для создания манжетки Миллера, выше в продольном направлении, чем в поперечном. Исследования гемодинамики анастомоза с использованием киноангиографии показали, что венозные манжетки индуцируют образование большого завихрения, формирующегося непосредственно после систолического пика. Это завихрение очень устойчивое и сохраняется вплоть до окончания диастолы. Кровоток через традиционный анастомоз артерии конец в бок носит ламинарный характер. Однако зоны разделения потока в области «носка», «пятки» и «дна» анастомоза создают силы сдвига, которыми можно объяснить миоинтимную гиперплазию в этих участках. В области анастомоза с манжеткой зоны действия силы сдвига располагаются в области манжетки, а не артерии. Кроме того, повторное формирование и рассеивание завихрения означает, что при этом нет какой-либо одной области постоянного воздействия сил сдвига. При этом развитие миоинтимной гиперплазии задерживается.
Клинически венозные манжетки улучшают проходимость и сохранение конечности после протезирования артерий ниже коленного сустава, но не сосудов большего диаметра — выше колена.
Недавно появились сообщения о том, что протезы с манжетами в области дистальных анастомозов имеют такую же частоту проходимости, как и венозные воротники, но это неконтролируемые данные, которые следует интерпретировать с осторожностью.
Ключевые положения
- Венозные аутотрансплантаты представляют лучший выбор для шунтирования артерий ниже паховой связки. Разницы в проходимости между реверсивной методикой и методикой in situ нет.
- Доказательства свидетельствуют о том, что интенсивное динамическое наблюдение за аутовенозным трансплантатом может улучшить частоту проходимости анастомоза артерии, хотя для окончательного вывода нужно дождаться результатов рандомизированного клинического исследования.
- Применение поверхностной бедренной вены для устранения инфекционных осложнений при протезировании аорты стало неотъемлемой методикой.
- Трансплантаты из дакрона и ПТФЭ при бедренно-подколенном шунтировании работают одинаково. Есть доказательства в поддержку дакроновых трансплантатов, покрытых гепарином, для шунтирования артерий нижних конечностей.
- Получены некоторые доказательства в поддержку применения трансплантатов, покрытых рифампицином, для профилактики инфекционных осложнений. Однако большинство авторов поддерживают использование покрытых трансплантатов только у пациентов высокого риска.
- Венозные манжеты улучшают проходимость трансплантатов ниже коленного сустава.
Наложение анастомоза между двумя участками пищеварительного аппарата – одна из наиболее распространённых операций в абдоминальной хирургии. Анастомоз накладывают с целью восстановления пассажа содержимого пищеварительного аппарата. В зависимости от способов соединения приводящего и отводящего участков пищеварительного аппарата различают следующие виды анастомозов :
1. анастомоз конец в конец;
2. анастомоз бок в бок;
3. анастомоз конец в бок;
4. анастомоз бок в конец.
Основные требования к наложению анастомоза:
ü ширина анастомоза должна быть достаточной для того, чтобы не суживать просвет кишечника;
ü по возможности анастомоз необходимо накладывать изоперистальтически;
ü линия анастомоза должна быть прочной и обеспечивать физическую и биологическую герметичность.
Наиболее часто формируют анастомоз с помощью двухрядного шва, который накладывают на заднюю, а затем на переднюю стенку анастомоза. С помощью серозно-мышечного шва Ламбера соединяют участки кишки в месте наложения соустья. После вскрытия просвета обоих участков кишки образуются задние и передние губы анастомоза. Заднюю стенку анастомоза формируют путём сшивания задних губ с помощью сквозного шва Мультановского (учитывая его хорошие гемостатические свойства). После формирования задней стенки анастомоза сшивают передние губы. При этом применяют вворачивающий шов Шмидена, который обеспечивает гемостаз, вворачивание соединяемых стенок и соприкосновение их серозных оболочек.
Заканчивают формирование анастомоза путём наложения отдельных серозно-мышечных швов Ламбера.
Анастомоз конец в конец
Вначале накладывают две лигатуры-держалки на брыжеечный и свободный края просвета кишки. Формирование межкишечного соустья начинается с наложения узловых серозно-мышечных швов Ламбера на протяжении всей задней стенки анастомоза. Соединяемые участки кишки освобождают от брыжейки примерно на расстоянии 1 см от свободного конца, а линия этого шва должна отстоять от краёв разреза кишки примерно на 0,5 см. Нити двух крайних швов оставляют как держалки, остальные нити срезают. После этого на заднюю полуокружность анастомоза накладывают непрерывный краевой обвивной шов Мультановского. После ушивания задней стенки анастомоза этой же нитью ушивают его переднюю стенку с использованием вворачивающего шва Шмидена, следя за тем, чтобы стенки соприкасались только серозными оболочками. Особенно тщательно непрерывный шов накладывают в углах анастомоза (место перехода шва с задних губ соустья на передние). Поверх сквозного вворачивающего шва накладывают отдельные узловые серозно-мышечные швы Ламбера. Операция заканчивается ушиванием окна в брыжейке кишки (для профилактики последующих сращений) и пальпаторного определения проходимости вновь созданного анастомоза. Возможно проведение вначале «грязного» этапа операции, а затем «чистого», т.е. сначала накладывают на задние губы анастомоза шов Мультановского, затем на передние губы шов Шмидена, после этого по всей окружности анастомоза накладывают серозно-мышечные швы Ламбера.
Анастомоз бок в бок
Накладывают при малом диаметре соединяемых участков кишки, при наложении соустья между желудком и тонкой кишкой.
Преимущества:
ü анастомоз лишён критической точки зашивания брыжейки (в данном случае «критическая точка» – это место сопоставления брыжеек отрезков кишечника, между которыми накладывают анастомоз);
ü анастомоз способствует широкому соединению сегментов кишки;
ü анастомоз обеспечивает безопасность в отношении возможного появления кишечного свища.
Техника
Если резекцию кишки предполагают закончить созданием анастомоза по типу бок в бок, после рассечения и перевязки брыжейки кишку пережимают зажимом Кохера в том месте, где была закончена мобилизация кишки. Зажим снимают и в пережатом месте кишку перевязывают кетгутовой нитью. Затем, отступив примерно на 1,5 см проксимальнее от места перевязки, на стенку кишки накладывают жесткий зажим, а проксимальнее от того же места на стенку кишки накладывают серозно-мышечный шёлковый кисетный шов. Между жомом и лигатурой кишку пересекают скальпелем. Культю смазывают йодом и погружают анатомическим пинцетом в кисет, нитки которого затягивают до отказа и затем завязывают. После удаления резецируемой кишки приступают к наложению бокового анастомоза. Приводящий и отводящий отделы кишки прикладывают друг к другу боковыми стенками изоперистальтически, т.е. один по продолжению другого. Стенки кишечных петель на протяжении 6–8 см соединяют рядом узловых шёлковых серозно-мышечных швов по Ламберу на расстоянии 0,5 см друг от друга, отступив кнутри от свободного края кишки. На середине протяжения линии наложения серозно-мышечных швов вскрывают просвет кишки одной из кишечных петель, а затем подобным же образом вскрывают просвет другой петли. Разрез просвета удлиняют в стороны, не доходя 1 см до конца линии серозно-мышечного шва. После этого приступают к сшиванию внутренних краёв получившихся отверстий непрерывным обвивным кетгутовым швом Мультановского. Шов начинают соединением углов обоих отверстий, стянув углы, друг с другом, завязывают узел, оставляя начало нитки необрезанным. Дойдя до противоположного конца соединяемых отверстий, закрепляют шов узлом и переходят с помощью той же нитки к соединению наружных краёв отверстий вворачивающим швом Шмидена (второй «грязный» шов). После ушивания обеих стенок нити связывают. Для этого делают прокол со стороны слизистой одной кишки, затем со стороны слизистой другой кишки и после этого шов затягивают; края отверстия при этом вворачиваются внутрь. Дойдя до начала «грязного» шва, конец кетгутовой нити связывают двойным узлом с её началом. Таким образом, просвет кишечных петель закрывается. Заканчивается инфицированный этап операции, и приступают к последнему этапу – наложению второго ряда узловых серозно-мышечных швов Ламбера (второй «чистый» шов) уже по другую сторону анастомоза. Проколы делают, отступив 0,75 см от линии «грязного» шва. Слепые культи во избежание инвагинации фиксируют несколькими узловыми швами к стенке кишки. Формирование анастомоза заканчивается проверкой проходимости его и ушиванием отверстия в брыжейке кишки.
Анастомоз конец в бок
Анастомоз конец в бок часто применяют при резекции правой половины толстой кишки и наложении анастомоза между тонкой и толстой кишками.
Расположение конечной петли по отношению к оси анастомозируемой петли может быть параллельным при продольном соединении или перпендикулярным при поперечном соединении. При этом необходимо отдать предпочтение поперечному анастомозу, при котором пересекают меньшее количество круглых мышечных волокон, тем самым, обеспечивая перистальтическую волну большей эффективности.
Техника
Стенку тонкой кишки соединяют отдельными серозно-мышечными швами Ламбера, отступив на 3–4 см от линии её пересечения со стенкой толстой кишки, ближе к брыжеечному краю. Затем по ленте продольно вскрывают просвет толстой кишки, задние губы сшивают сквозным непрерывным обвивным швом Мультановского, затем этой же нитью сшивают передние губы, используя один из вворачивающих швов. Нити связывают. На переднюю стенку анастомоза поверх вворачивающего шва накладывают серозно-мышечные швы Ламбера.