Утолщенные складки желудка. Изменения в желудке при некоторых заболеваниях Задняя стенка желудка

Рак желудка - злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителия. В этой статье мы расскажем вам про симптомы рака желудка и признаки рака желудка.

Распространенность рака желудка

По заболеваемости и смертности в России рак желудка занимает 2-е место среди злокачественных новообразований (заболеваемость составляет 40 на 100000 населения). Признаки появляются у мужчин примерно в 2 раза чаще. Пик заболеваемости приходится на возраст 50-59 лет.

Симптомы рака желудка

Какими симптомами рак желудка проявляется?

Течение рака желудка зависит также от формы роста самой опухоли. Симптомы экзофитного рака, растущего в просвет желудка, даёт скудную местную симптоматику. Нередко первым его проявлением бывает кровотечение. При эндофитном раке в течение длительного времени больных беспокоят только симптомы нарушения общего состояния (слабость, бледность, анорексия, похудание). По мере роста опухоли возникают симптомы, зависящие от её локализации.

Для рака пилорического отдела характерны признаки нарушения его проходимости: быстрая насыщаемость, ощущение полноты в эпигастрии, в последующем - рвота съеденной пищей. Для рака кардиального отдела характерны симптомы - нарастающая дисфагия, боли за грудиной, срыгивание. Поражение тела желудка протекает латентно, и часто начальным симптомами заболевания бывает нарушение общего состояния: признаки - слабость, снижение аппетита, уменьшение массы тела, ощущение тяжести в эпи-гастральной области.

Часто именно в антральном отделе развивается первично-язвенная форма симптомов рака желудка, которая проявляется признаками язвенноподобного синдрома - "голодными" поздними ночными болями. Как и при некоторых других солидных опухолях (рак почки, бронхогенный рак, рак поджелудочной железы, толстой кишки) могут развиться признаки паранеопластического синдрома - артралгии, геморрагический васкулит, тромбозы.

Признаки рака желудка

Клинические признаки проявления рака неспецифичны и разнообразны (у 60% больных рак желудка обнаруживают при обследовании по поводу других заболеваний или при профилактическом осмотре). Больных обычно беспокоят такие симптомы, как беспричинный дискомфорт и боли в области эпигастрия. Уменьшение массы тела отмечают 80% больных, быстрое насыщение при еде - 65%, анорексию - 60%. У 50% больных бывает дисфагия и рвота. Данные, выявляемые при физикальном осмотре, обычно свидетельствуют о развитой стадии заболевания. Это пальпируемая опухоль в эпигастрии, желтуха, гепатомегалия (пальпируемые узлы в печени), асцит, кахексия, метастаз Вирхова (типичное для рака желудка увеличение лимфатических узлов в надключичной области слева). При ректальном исследовании в ректовагинальной (ректовезикальной) ямке обнаруживают метастаз Шнитцпера. В зависимости от преобладания в клинической картине тех или иных симптомов выделяют несколько клинических вариантов течения рака желудка.

Лихорадочный вариант возникает при признаках инфицирования язвенного дефекта и/или при наличии выраженной опухолевой интоксикации. Лихорадка субфебрильная, но иногда температура тела повышается до 39-40° С с максимальным подъёмом в утренние часы; симптомы резистентны к антибиотикам.
Отёчный вариант (отёки возникают в результате гипопротеинемии) развивается при длительном нарушении питания.
Желтушный вариант возникает при симптомах раке желудка при усиленном гемолизе или токсическом гепатите в результате воздействия продуктов распада опухоли, но чаще является следствием метастатического поражения печени.
Геморрагический (анемический) вариант рака желудка развивается при длительных скрытых кровотечениях. При метастатических поражениях костного мозга наряду с анемией может возникать лейкоцитоз с появлением миелоцитов и миелобластов в периферической крови.
Тетанический вариант возникает при симптомах стеноза привратника.
Кишечный вариант сопровождается симптомами запора или диареей.

Классификация рака желудка

Существуют различные классификации рака желудка, основанные на клинических симптомах, морфологических признаках, эндоскопических данных. Международная TNM классификация рака желудка (tumor - первичная опухоль, modulus - поражение регионарных лимфатических узлов, metastasis - отдалённые метастазы) базируется на определении степени распространения опухолевого процесса. В настоящее время принято отдельно выделять симптомы раннего рака желудка (признаки - небольшая, диаметром до 3 см опухоль, располагающаяся в пределах слизистой и подслизистой оболочек, без проникновения в мышечную оболочку стенки желудка и без метастазов, соответствует TiN0M0), характеризующийся хорошим прогнозом (после резекции желудка пятилетняя выживаемость составляет 95%).

Причины рака желудка

Причина развития рака желудка неизвестна. Факторы, предрасполагающие к развитию рака желудка, многообразны, их разделяют на экзогенные и эндогенные.

Экзогенные факторы рака желудка

Канцерогены. Риск развития симптомов рака повышается при частом употреблении в пишу продуктов, содержащих различные консерванты, нитраты. Канцерогенными свойствами обладают не сами нитраты, а их производные (нитриты, нитрозамины, нитрозамиды), которые образуют нитратредуцирующие бактерии при низкой кислотности желудочного сока (рН 5,0 и выше). Известно, что аскорбиновая кислота является антагонистом этих соединений.

Хеликобактер. Признаки рака нередко развиваются на фоне хронического гастрита, ассоциированного с Helicobacter pylori. Атрофию и дисплазию,возникающие на этом фоне, рассматривают как симптомы предраковых заболеваний. В 1994 г. Международное агентство по исследованию рака при ВОЗ отнесло Н. pylori к канцерогенам первого класса для человека.

Эндогенные факторы рака желудка

Язва желудка. Предполагают, что язва желудка, на фоне которой в последующем развивается симптомы рака, уже первоначально является раком желудка язвенной формы. Её отличие от "доброкачественной" язвы - плохая заживляемость при адекватной противоязвенной терапии.
Перенесённая операция по поводу симптомов язвенной болезни желудка (риск повышается примерно в 2,4 раза).
Дисплазия эпителия высокой степени, особенно по кишечному типу (как правило, развивается при признаках рефлюкса жёлчи из двенадцатиперстной кишки). Особенно опасна неполная кишечная метаплазия.
Витамин B12-дефицитная анемия, первичные и вторичные иммунодефициты, болезнь Менетрие, аденоматозы, хронический атрофический гастрит с ахлоргидрией.

Формы рака желудка

Высокодифференцированные аденокарциномы обычно развиваются медленно и поздно метастазируют. Низкодифференцированные формы рака желудка более злокачественные симптомы: раньше метастазируют, хуже поддаются лечению.

Макроморфология симптомов рака желудка

Экзофитные опухоли обычно растут в просвет желудка и отграничены от здоровых тканей. Такой рост отличается меньшей злокачественностью.

Симптомы полиповидной опухоли (3-10% случаев) часто локализуется на малой кривизне и обычно имеет вид шляпки гриба, расположенной на широком основании, или полипа на длинной ножке багрового цвета с поверхностью, покрытой эрозиями, отложениями фибрина. Слизистая оболочка вокруг опухоли не изменена. Её размеры очень вариабельны - от нескольких миллиметров до гигантской опухоли, занимающей весь просвет желудка.

Блюдцеобразный (чашеобразный) рак - опухоль на широком основании, с распадом в центре, в виде язвы с высокими валикообразными краями, состоящими из опухолевой ткани. Дно раковой язвы неровное, покрыто грязно-серым или тёмно-коричневым налётом. В кратере язвы можно видеть сгустки крови и тромбированные сосуды. Опухоль резко отграничена от здоровой ткани при симптомах рака желудка. Если опухоль располагается на малой кривизне, она может приобретать инфильтративный рост.

Бляшкообразный рак желудка - редкая форма (1% случаев). Макроскопически представляет собой белесоватые или сероватые утолщения слизистой оболочки до 1-2 см в диаметре, иногда с изъязвлениями.

Эндофитные опухоли, разрастаясь, захватывают прилежащие участки стенки желудка, инфильтрируя и распространяясь по ним во все стороны. Представляет собой глубокую язву с плотным бугристым дном. Размеры язвы при симптомах рака желудка очень вариабельны. Окружающие язву участки инфильтрированы опухолевой тканью, прорастающей все слои стенки желудка и прилежащие органы. Стенка желудка утолщена, уплотнена. Вокруг опухоли слизистая оболочка атрофична, ригидна, без нормальных складок. Опухоль при симптомах рака желудка чаще всего локализуется в выходном отделе желудка, на малой кривизне и в субкардиальном отделе. Рано даёт метастазы.

Диффузный фиброзный рак желудка(скирр) по частоте занимает второе место и составляет 25-30% всех форм рака желудка. Чаще локализуется в выходном отделе, циркулярно суживая его и распространяясь на весь желудок, значительно уменьшая его размеры. Стенка желудка утолщена, ригидна. Складки слизистой при симптомах рака желудка также утолщены, с множественными изъязвлениями. Инфильтрация может захватывать связки желудка, в результате чего он подтягивается к печени, задней брюшной стенке, поджелудочной железе и др. Часто развиваются симптомы ракового лимфангиита.

Диффузный коллоидный рак желудка - редкий вид опухоли, распространяющийся главным образом в подслизистом слое или между слоями мышечной оболочки в виде пластов слизистых масс, образующихся из содержащих слизь клеток. Стенка желудка значительно утолщена, на разрезе из неё вытекает слизь. Желудок может быть сильно увеличен. Это симптом заболевания.

Примерно в 10-15% случаев бывают признаки смешанных или переходных форм опухоли.

Метастазирование рака желудка

Рак желудка метастазирует тремя путями: лимфогенным, гематогенным, имплантационным. Наиболее типичные признаки метастаз - Вирхова, Шнитцлера, Крукенберга. Лимфогенный путь наиболее частый при симптомах рака желудка. Раковые клетки попадают в лимфатические сосуды при их прорастании или из межтканевых промежутков.

Гематогенный путь возможен, если опухоль прорастает просвет кровеносных сосудов. При этом чаще всего опухолевые клетки попадают в печень. Имплантационное метастазирование. При прорастании опухолью серозной оболочки желудка при симптомах рака желудка опухолевые клетки слущиваются с её поверхности. Попадая в просвет брюшной полости, они могут оседать на париетальной или висцеральной брюшине.

Диагностика рака желудка

Рентгенография при раке желудка

Правильно проведённое рентгенологическое исследование позволяет предположить наличие симптомов ранней стадии рака желудка у 40% больных. Наиболее важные рентгенологические признаки раннего рака следующие:

Участки перестройки рельефа слизистой оболочки, ограниченные по площади, с утолщением и хаотичным расположением складок или стойким утолщением хотя бы одной из них.
Симптомы сглаженности складок слизистой оболочки на небольшом участке, неровности, шероховатости, зазубренности контура желудка.

На поздних стадиях для экзофитных форм рака желудка характерен симптом краевого или центрального (реже) дефекта наполнения ("плюс-ткань"): контуры его бугристые, складки, подходящие к опухоли, обрываются у её основания. Опухоль чётко отграничена от неизменённой слизистой оболочки. Характерным симптомом блюдцеобразного рака желудка (при распаде экзофитной опухоли) считают наличие депо бария в центре дефекта наполнения ("минус-ткань").

Для эндофитного рака в связи с особенностями роста особое значение имеет изучение изменений рельефа слизистой оболочки при симптомах рака желудка. Характерные признаки: отсутствие складок, деформация желудка в виде циркулярного сужения выходного отдела, укорочение малой кривизны, разогнутость её угла, уменьшение внутренних размеров желудка (на более поздних стадиях).

Эндоскопическая диагностика наиболее информативна, поскольку позволяет получить биопсийный материал для подтверждения диагноза по симптомам рака желудка. К выступающему раку относят признаки экзофитных полиповидных новообразований размером 0,5-2 см с невыраженной или короткой ножкой, широким основанием, плоской или втянутой верхушкой.

Приподнятый рак представляет собой симптомы образования, возвышающееся на 3-5 мм над поверхностью слизистой оболочки в виде плато, имеющего участки некрозов и углублений.

Плоский рак желудка имеет вид уплотнённого участка слизистой оболочки округлой формы, лишённого типичного рельефа слизистой оболочки.

Углублённый рак желудка визуально характеризуется чётко очерченными плоскими эрозивными полями с неровными краями, располагающимися несколько ниже уровня слизистой оболочки. В очаге поражения отсутствуют признаки блеска, характерный для нормальной слизистой оболочки.

Симптомы вогнутого рака представляет собой дефект слизистой оболочки диаметром до 1-3 см с неоднородно утолщёнными ригидными краями, выступающими над поверхностью слизистой оболочки, и неровным дном, глубина которого может быть более 5 мм.

Визуальная диагностика ранних симптомов заболевания раком желудка и их дифференциальная диагностика с доброкачественными полипами и язвами очень трудны, в связи с этим необходимо применять дополнительные методы исследования (биопсия, хромогастроскопия). Хромогастроскопия - выявление раннего рака желудка путём изучения собственной и тетрациклиновой люминесценции опухоли, определяемой при гастроскопии и в биоптатах. В зоне злокачественной опухоли и при наличии элементов рака в биоптатах снижается интенсивность собственного свечения и повышается свечение после введения тетрациклина ввиду способности опухолевых клеток накапливать его. Окончательный диагноз раннего рака желудка возможен только на основании данных морфологического исследования материала множественных биопсий.

Симптомы полиповидного рака - чётко отграниченная экзофитно растущая опухоль с широким основанием, гладкой, бугристой или узловатой поверхностью.

Признаки неинфильтративной раковой язвы (блюдцеобразный рак) имеет вид большой глубокой язвы диаметром 2-4 см, чётко отграниченной от окружающей ткани, с неровными краями.

Инфильтративная раковая язва имеет признаки нечетко выраженных краев, которые в некоторых местах отсутствуют, и её бугристое дно непосредственно переходит в окружающую слизистую оболочку. Складки слизистой оболочки вокруг язвы ригидные, широкие, невысокие, не расправляются при нагнетании воздуха, перистальтические волны не прослеживаются. Граница между краями язвы и окружающей слизистой оболочкой отсутствует. Нередко контуры язвенного кратера трудно очертить из-за наличия грубого рельефа дна. В таких случаях симптомы инфильтративной раковой язвы представляются в виде нескольких не резко отграниченных друг от друга дефектов, располагающихся на канцерозном массиве. Инфильтративная раковая язва приводит к грубой деформации желудка.

Диффузный инфильтративный рак. Характеризуется симптомами подслизистого роста опухоли, что затрудняет её эндоскопическую диагностику. При вовлечении в процесс слизистой оболочки развивается типичная эндоскопическая картина "злокачественного" рельефа: поражённый участок несколько выбухает, складки неподвижные, "застывшие", плохо расправляются при нагнетании воздуха, снижена или отсутствует перистальтика, слизистая оболочка "безжизненная", имеет преимущественно серый цвет.

В случаях присоединения инфекции и развития симптомов воспаления инфильтративный рак визуально трудно дифференцировать от локальной формы поверхностного гастрита и доброкачественных изъязвлений, особенно в проксимальном отделе желудка. Об этом следует всегда помнить и производить биопсию всех острых изъязвлений. Гистологическое и цитологическое исследование биопсийного материала имеет решающее значение в установлении окончательного диагноза рака желудка и его морфологического типа.

Эндосонография при раке желудка

Эндосонография позволяет определить глубину инфильтрации стенки желудка.

УЗИ и РКТ при раке желудка

УЗИ и РКТ органов брюшной полости и малого таза при симптомах рака желудка. Частая находка - признаки метастаз в печень и метастаз Крукенберга (в яичник). Метастатическое происхождение этих образований возможно доказать лишь путём их гистологического исследования (биопсии) во время хирургического вмешательства (диагностическая лапаротомия и лапароскопия). При подтверждении их злокачественной природы стадия рака желудка определяется как IV (Mi).

Симптомы анемии вследствие хронической кровопотери и токсического воздействия метаболитов опухоли на красный костный мозг наблюдают у 60-85% больных. В 50-90% случаев реакция на скрытую кровь в стуле положительна. Желудочное содержимое исследуют на повышение активности бета-глукуронидазы и уровень кислотности при симптомах рака желудка.

Дифференциальная диагностика симптомов рака желудка

Рак желудка необходимо дифференцировать с язвенной болезнью желудка и доброкачественными опухолями желудка (полипы и др.). Во всех случаях только прицельная гастробиопсия позволяет окончательно подтвердить диагноз рака желудка.

Следующие признаки позволяют заподозрить рак желудка:

Основной признак - неровность краёв язвы с подрытостью одного и возвышением и "наползанием" другого края.
Неправильная форма (амебоподобная).
Зернистость слизистой оболочки вокруг язвы, утолщения слизистой оболочки.
Края язвы иногда ярко-красного цвета, напоминают по виду свежие грануляции при симптомах рака желудка.
Слизистая оболочка вокруг раковой язвы вялая, бледная, рыхлая, кровоточит.
Дно сравнительно плоское, неглубокое, серого цвета, зернистое.
Дополнительный признак - изъязвления краёв язвы.
Основание злокачественного изъязвления ригидно, а складки слизистой оболочки конвергируют к одному из краёв - основной симптом.
Показана множественная прицельная гастробиопсия, причём образцы ткани следует брать как из края такой язвы, так и из её дна.

Симптомы полипов и рака желудка

Полипозный рак желудка имеет симптомы - значительные размеры (не менее 2 см), широкое основание, переходящее в окружающую слизистую оболочку. На верхушке такого образования могут быть эрозии, кровоизлияния, отёк, некроз, т. е. признаки его разрушения. Маленькие размеры полипа, узкое основание, сочность ненарушенной слизистой оболочки обычно говорят о доброкачественном характере опухоли. Большинство из них - гиперпластические полипы. Однако следует учитывать высокую частоту малигнизации аденоматозных полипов (до 40%). Поэтому полипы на широком основании и размером более 2 см подлежат удалению с последующим исследованием их морфологии.

Другие опухоли и симптомы рака желудка

Другие доброкачественной опухоли (лейомиома, ксантома) встречаются редко. Основные признаки доброкачественной опухоли - ненарушенная слизистая оболочка, перистальтика желудка сохранена, складчатость выражена, цвет слизистой оболочки не изменён (исключение ксантома - имеет выраженный жёлтый цвет).

Время пребывания содержимого (перевариваемой пищи) в желудке в норме - около 1 часа.

Анатомия желудка

Анатомически желудок подразделяется на четыре части:

кардиальную (лат. pars cardiaca ), примыкающую к пищеводу;
пилорическую или привратниковую (лат. pars pylorica ), примыкающую к двенадцатиперстной кишке;
тело желудка (лат. corpus ventriculi ), расположенное между кардиальной и пилорической частями;
дно желудка (лат. fundus ventriculi ), расположенное сверху и влево от кардиальной части.

В пилорическом отделе выделяют привратниковую пещеру (лат. antrum pyloricum ), синонимы антральная часть или антурм и канал привратника (лат. canalis pyloricus ).

На рисунке справа обозначены: 1. Тело желудка. 2. Дно желудка. 3. Передняя стенка желудка. 4. Большая кривизна. 5. Малая кривизна. 6. Нижний пищеводный сфинктер (кардия). 9. Пилорический сфинктер. 10. Антрум. 11. Пилорический канал. 12. Угловая вырезка. 13. Борозда, формирующаяся во время пищеварения между продольными складками слизистой по малой кривизне. 14. Складки слизистой оболочки.

Также в желудке выделяют следующие анатомические структуры:

переднюю стенку желудка (лат. paries anterior );
заднюю стенку желудка (лат. paries posterior );
малую кривизну желудка (лат. curvatura ventriculi minor );
большую кривизну желудка (лат. curvatura ventriculi major ).

Желудок отделяется от пищевода нижним пищеводным сфинктером и от двенадцатиперстной кишки - сфинктером привратника.

Форма желудка зависит от положения тела, наполненности пищей, функционального состояния человека. При среднем наполнении длина желудка 14–30 см, ширина 10–16 см, длина малой кривизны 10,5 см, большой кривизны 32–64 см, толщина стенки в кардиальном отделе 2–3 мм (до 6 мм), в антральном отделе 3–4 мм (до 8 мм). Ёмкость желудка от 1,5 до 2,5 л (мужской желудок больше женского). Масса желудка «условного человека» (с массой тела 70 кг) в норме - 150 г.

Стенка желудка состоит из четырех основных слоев (перечисленных, начиная от внутренней поверхности стенки к внешней):

слизистая оболочка, покрытая однослойным цилиндрическим эпителием
подслизистая основа
мышечный слой, состоящий из трех подслоев гладкой мускулатуры:

внутренний подслой косых мышц
средний подслой круговых мышц
наружный подслой продольных мышц

серозная оболочка.

Между подслизистой основой и мышечным слоем располагается нервное мейснерово (синоним подслизистое; лат. plexus submucosus ) сплетение, регулирующее секреторную функцию эпителиальных клеток, между круговыми и продольными мышцами - ауэрбахово (синоним межмышечное; лат. plexus myentericus ) сплетение.

Слизистая оболочка желудка

Слизистая оболочка желудка образована однослойным цилиндрическим эпителием, собственным слоем и мышечной пластинкой, образующей складки (рельеф слизистой оболочки), желудочные поля и желудочные ямки, где локализованы выводные протоки желудочных желез. В собственном слое слизистой оболочки находятся трубчатые желудочные железы, состоящие из обкладочных клеток , вырабатывающих соляную кислоту; главных клеток , продуцирующих профермент пепсина пепсиноген , и добавочных (слизистых) клеток, секретирующих слизь. Кроме того, слизь синтезируется слизистыми клетками, расположенными в слое поверхностного (покровного) эпителия желудка.

Поверхность слизистой оболочки желудка покрыта непрерывным тонким слоем слизистого геля, состоящего из гликопротеинов, а под ним располагается слой бикарбонатов , прилежащих к поверхностному эпителию слизистой оболочки. Вместе они образуют слизистобикарбонатный барьер желудка, защищающий эпителиоциты от агрессии кислотнопептического фактора (Циммерман Я.С.). В состав слизи входят обладающие антимикробной активностью иммуноглобулин A (IgA), лизоцим, лактоферрин и другие компоненты.

Поверхность слизистой оболочки тела желудка имеет ямочную структуру, что создает условия для минимального контакта эпителия с агрессивной внутриполостной средой желудка, чему также способствует мощный слой слизистого геля. Поэтому кислотность на поверхности эпителия близка к нейтральной. Для слизистой оболочки тела желудка характерен относительно короткий путь продвижения соляной кислоты из париетальных клеток в просвет желудка, так как они располагаются преимущественно в верхней половине желез, а главные клетки – в базальной части. Важный вклад в механизм защиты слизистой оболочки желудка от агрессии желудочного сока вносит исключительно быстрый характер секреции желез, обусловленный работой мышечных волокон слизистой оболочки желудка. Для слизистой оболочки антральной области желудка (см. на рисунке справа) напротив, характерна «ворсинчатая» структура поверхности слизистой оболочки, которая сформирована короткими ворсинками или извитыми валиками высотой 125–350 мкм (Лысиков Ю.А. и др.).

Желудок у детей

У детей форма желудка непостоянна, зависит от конституции тела ребёнка, возраста и режима питания. У новорожденных желудок имеет круглую форму, к началу первого года становится продолговатым. К 7–11 годам детский желудок по форме не отличается от взрослого. У детей грудного возраста желудок расположен горизонтально, но как только ребенок начинает ходить, он принимает более вертикальное положение.

К рождению ребенка дно и кардиальный отдел желудка развиты недостаточно, а пилорический отдел – значительно лучше, чем объясняются частые срыгивания. Срыгиванию способствует также заглатывание воздуха при сосании (аэрофагия), при неправильной технике вскармливания, короткой уздечке языка, жадном сосании, слишком быстром выделении молока из груди матери.

Желудочный сок

Основными компонентами желудочного сока являются: соляная кислота, секретируемая обкладочными (париетальными) клетками , протеолитические, продуцируемые главными клетками и непротеолитические ферменты, слизь и бикарбонаты (секретируемые добавочными клетками), внутренний фактор Кастла (продукция обкладочных клеток).

Желудочный сок здорового человека практически бесцветен, не имеет запаха и содержит небольшое количество слизи.

Базальная, не стимулированная пищей или иным образом, секреция у мужчин составляет: желудочного сока 80–100 мл/ч, соляной кислоты - 2,5–5,0 ммоль/ч, пепсина - 20–35 мг/ч. У женщин на 25–30 % меньше. В сутки в желудке взрослого человека вырабатывается около 2 литров желудочного сока.

Желудочный сок ребенка грудного возраста содержит те же составные части, что и желудочный сок взрослого: сычужный фермент , соляную кислоту, пепсин, липазу , но содержание их понижено, особенно у новорожденных, и возрастает постепенно. Пепсин расщепляет белки на альбумины и пептоны . Липаза расщепляет нейтральные жиры на жирные кислоты и глицерин . Сычужный фермент (самый активный из ферментов у детей грудного возраста) створаживает молоко (Боконбаева С.Д. и др.).

Кислотность желудка

Главный вклад в общую кислотность желудочного сока вносит соляная кислота, продуцируемая обкладочными (париетальными) клетки фундальных желёз желудка, располагающимися, в основном, в области дна и тела желудка. Концентрация секретированной обкладочными клетками соляной кислоты одинакова и равна 160 ммоль/л, но кислотность выделяющегося желудочного сока варьируется за счет изменения числа функционирующих обкладочных клеток и нейтрализации соляной кислоты щелочными компонентами желудочного сока.

Нормальная кислотность в просвете тела желудка натощак 1,5–2,0 рН. Кислотность на поверхности эпителиального слоя, обращённого в просвет желудка 1,5–2,0 рН. Кислотность в глубине эпителиального слоя желудка около 7,0 рН. Нормальная кислотность в антруме желудка 1,3–7,4 рН.

В настоящее время единственным достоверным методом измерения кислотности желудка считается внутрижелудочная рН-метрия , выполняемая с помощью специальных приборов - ацидогастрометров , оснащённых рН-зондами с несколькими датчиками рН, которая позволяет измерять кислотность одновременно в разных зонах желудочно-кишечного тракта.

Кислотность желудка у условно здоровых людей (не имеющих каких-либо субъективных ощущений в гастроэнтерологическом отношении) в течение суток циклически меняется. Суточные колебания кислотности больше в антральном отделе, чем в теле желудка. Основная причина таких изменений кислотности - большая продолжительность ночных дуоденогастральных рефлюксов (ДГР) по сравнению с дневными, которые забрасывают дуоденальное содержимое в желудок и, тем самым, уменьшают кислотность в просвете желудка (увеличивают рН). Ниже в таблице представлены средние значения кислотности в антруме и теле желудка у условно здоровых пациентов (Колесникова И.Ю., 2009):

Общая кислотность желудочного сока у детей первого года жизни в 2,5–3 раза ниже, чем у взрослых. Свободная соляная кислота определяется при грудном вскармливании через 1–1,5 часа, а при искусственном – через 2,5–3 часа после кормления. Кислотность желудочного сока подвержена значительным колебаниям в зависимости от характера и режима питания, состояния желудочно-кишечного тракта.

Моторика желудка

В отношении моторной активности желудок можно разделить на две зоны: проксимальную (верхнюю) и дистальную (нижнюю). В проксимальной зоне отсутствуют ритмические сокращения и перистальтитка . Тонус этой зоны зависит от наполненности желудка. При поступлении пищи тонус мышечной оболочки желудка уменьшается и желудок рефлекторно расслабляется.

Моторная активность различных отделов желудка и ДПК (Горбань В.В. и др.)

На рисунке справа изображена схема фундальной железы (Дубинская Т.К.):

1 - слой слизь-бикарбонат
2 - поверхностный эпителий
3 - слизистые клетки шейки желез
4 - обкладочные (париетальные) клетки
5 - эндокринные клетки
6 - главные (зимогенные) клетки
7 - фундальная железа
8 - желудочная ямка

Микрофлора желудка

До недавнего времени считали, что благодаря бактерицидному действию желудочного сока микрофлора, проникшая в желудок, погибает в течение 30 минут. Однако современными методами микробиологического исследования было доказано, что это не так. Количество различной мукозной микрофлоры в желудке у здоровых людей составляет 10 3 –10 4 /мл (3 lg КОЕ/г), в том числе в 44,4% случаев выявлены Helicobacter pylori (5,3 lg КОЕ/г), в 55,5% - стрептококки (4 lg КОЕ/г), в 61,1% - стафилококки (3,7 lg КОЕ/г), в 50% - лактобактерии (3,2 lg КОЕ/г), в 22,2% - грибы рода Candida (3,5 lg КОЕ/г). Кроме того, высеяны бактероиды , коринебактерии , микрококки и др. в количестве 2,7–3,7 lg КОЕ/г. Следует заметить, что Helicobacter pylori определялись только в ассоциации с другими бактериями. Среда в желудке оказалась стерильной у здоровых людей только в 10 % случаев. По происхождению микрофлору желудка условно разделяют на орально-респираторную и фекальную. В 2005 г. в желудке здоровых людей обнаружены штаммы лактобактерий , приспособившихся (подобно Helicobacter pylori ) к существованию в резко кислой среде желудка: Lactobacillus gastricus, Lactobacillus antri, Lactobacillus kalixensis, Lactobacillus ultunensis . При различных заболеваниях (хронический гастрит , язвенная болезнь , рак желудка) количество и разнообразие видов бактерий, колонизирующих желудок, существенно увеличиваются. При хроническом гастрите наибольшее количество мукозной микрофлоры обнаружено в антральном отделе, при язвенной болезни - в периульцерозной зоне (в воспалительном валике). Причем нередко доминирующее положение занимают не Helicobacter pylori , а стрептококки, стафилококки,

Что нужно делать, если в описании обследования доктор написал про гиперемированную слизистую желудка?

Медицинский термин «гиперемирование» означает покраснение и отек. Сама по себе гиперемированная слизистая не опасна – она просто симптом, который сигнализирует о том, что желудок болен.

О каких болезнях говорит гиперемированная слизистая?

Слизистая желудка краснеет и отекает из-за того, что кровеносные сосуды в стенках органа переполняются кровью. Недаром в старину это состояние называли «полнокровие».

Избыточное наполнение сосудов кровью может быть по двум причинам:

из-за нарушения оттока крови из желудка;
из-за избыточного притока крови в желудок.

Первый тип называется венозной или пассивной гиперемией, второй - артериальной или активной. Между активной и пассивной гиперемией есть значительная разница.

К выздоровлению тканей ведет только активная, а пассивная, наоборот, способствует дальнейшему поражению органа из-за нехватки кислорода в тканях.

Слизистая желудка становится гиперемированной при большинстве заболеваний желудочно-кишечного тракта.

По состоянию слизистой и месту локализации покраснения и отека можно определить тип недуга.

Чаще всего при гиперемии диагностируют один из видов гастрита, но она может быть симптомом дуоденита, язвы желудка или заболеваний органов, которые вообще не относятся к ЖКТ.

В норме слизистая желудка должна быть розовой, блестящей, хорошо отражающей свет эндоскопа.

Складки здоровой слизистой имеют толщину 5 – 8 мм, при вдувании воздуха они хорошо расправляются, позволяя врачу просмотреть в эндоскоп все участки органа.

Толщина складок увеличивается ближе к привратнику. В антральном отделе эпителий слегка бледнее, чем в теле желудка. Совсем другую картину можно наблюдать, если орган болен.

При поверхностном гастрите слизистая желудка умеренно гиперемирована. Покраснение может располагаться как очагово, так и диффузно.

Слизистая отекшая, на ее поверхности видна белая пена. Складки желудка утолщены. При вдувании в желудок воздуха через зонд складки полностью не расправляются.

При атрофическом гастрите слизистая не гиперемирована, а напротив, истончена и имеет бледный цвет.

Атрофическая зона располагается локально, в одном из отделов желудка. Складки в этой зоне тонкие, на них четко просматривается сосудистый рисунок.

Сильно гиперемирована слизистая при фибринозном гастрите. Кроме гиперемии, в желудке видны гнойные проявления.

Фибринозный гастрит начинается в результате тяжелой желудочной инфекции, спровоцированной корью, скарлатиной или другими инфекционными заболеваниями.

При этом типе гастрита больного рвет с кровью - так происходит отторжение от слизистой гнойной пленки.

При флегмозном гастрите слизистая гиперемирована очагово. Флегмозный гастрит появляется в результате попадания в желудок травмирующего слизистую предмета, например, рыбьей косточки.

При бульбите гиперемия сосредоточена в антральном отделе и луковице двенадцатиперстной кишки. Утолщены складки обоих органов, слизистая выглядит покрасневшей и отечной.

Бульбит начинается из-за неправильного питания или заражения ЖКТ бактериями Хеликобактер пилори.

Слизистая может быть гиперемированной не только при заболеваниях органов желудочно-кишечного тракта.

Например, во время обследования желудка у больных с почечной недостаточностью обнаружилось, что у 90 % пациентов есть различные патологии в состоянии желудочных стенок, в том числе гиперемированная слизистая.

Лечение желудка с гиперемированной слизистой

Собственно, гиперемию лечить никак не нужно. Это благоприятный процесс, свидетельствующий о том, что организм пытается самостоятельно исцелиться.

Гиперемия способствует ускорению обменных процессов, что приводит к восстановлению и оздоровлению тканей.

В некоторых случаях врачи даже искусственно вызывают приток крови к какому-нибудь больному органу, чтобы ускорить его выздоровление.

Немного подумав, каждый сможет привести пример использования гиперемии в лечебных целях.

Это банки и горчичники, с помощью которых можно вызвать прилив крови к воспаленным бронхам и легким, таким образом ускорив их выздоровление.

Чаще всего покраснение слизистой указывается на ту или иную форму гастрита. Это заболевание является следствием погрешностей в питании или результатом заселения ЖКТ патогенными бактериями рода Хеликобактер.

Лечение гастрита состоит из комплекса мероприятий: особой диеты и приема медикаментов, в том числе антибиотиков (если будет обнаружена хеликобактерная инфекция).

Когда причина покраснения эпителия будет обнаружена, врач назначит лечение, направленное на устранение самого заболевания.

После излечения гастрита, язвы или другой хвори желудочные стенки самостоятельно приобретут нормальные цвет и толщину.

Гиперемированный эпителий может быть следствием не только воспалительных процессов. Слизистая краснеет из-за проблем в психическом состоянии человека.

Хронический стресс, длительные подавленность и испуг вызывают прилив крови к желудочным стенкам, в результате чего они краснеют и отекают.

Гастроэнтерологи предупреждают, что нередко проблемы с ЖКТ имеют под собой не анатомическую или инфекционную основу, а являются лишь следствием тяжелого психоэмоционального состояния человека.

Узнать о том, что стенки желудка изнутри покраснели и опухли, можно только после специального исследования - гастроскопии.

Во время этого исследования внутрь органа вводят гибкий зонд с миниатюрной видеокамерой на конце.

Такое оборудование позволяет врачу увидеть на экране монитора все, что происходит в ЖКТ, а при необходимости и взять образец эпителия на анализ или провести локальные лечебные мероприятия: удалить полип, ввести в пораженный участок органа лекарство.

Гастроскопия - болезненное и неприятное для пациента обследование, но оно совершенно необходимо, так как позволяет поставить наиболее точный диагноз.

Больному нужно в точности придерживаться назначенного лечения, только в этом случае можно рассчитывать на его успех.

Очень часто желудочные хвори пытаются лечить самостоятельно, народными методами, уповая на травяные сборы, мед, особые диеты и т. п.

Действительно, народная медицина накопила огромный опыт, но она должна только дополнять назначенное специалистом лечение, а не заменять его.

Прежде чем начинать курс какого-либо траволечения, нужно обязательно получить консультацию своего врача.

Что касается диет, то при гиперемированной слизистой лучше всего придерживаться лечебного питания, разработанного профессором Певзнером: при необходимости гастроэнтеролог обязательно порекомендует одну из его диет.

Погрешности в питании и стрессы давно стали нормой жизни для современных горожан.

Так стоит ли удивляться, когда доктор напишет в бланке обследования, что эпителий в желудке гиперемированный, то есть красный и отекший? Это значит, что пациенту предстоит лечиться от гастрита или еще какого-нибудь желудочного недуга.

Рак желудка симптомы и признаки

Рак желудка — злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителия. В этой статье мы расскажем вам про симптомы рака желудка и признаки рака желудка.

Распространенность рака желудка

Симптомы рака желудка

Какими симптомами рак желудка проявляется?

Для рака пилорического отдела характерны признаки нарушения его проходимости: быстрая насыщаемость, ощущение полноты в эпигастрии, в последующем — рвота съеденной пищей. Для рака кардиального отдела характерны симптомы — нарастающая дисфагия, боли за грудиной, срыгивание. Поражение тела желудка протекает латентно, и часто начальным симптомами заболевания бывает нарушение общего состояния: признаки — слабость, снижение аппетита, уменьшение массы тела, ощущение тяжести в эпи-гастральной области.

Часто именно в антральном отделе развивается первично-язвенная форма симптомов рака желудка, которая проявляется признаками язвенноподобного синдрома — «голодными» поздними ночными болями. Как и при некоторых других солидных опухолях (рак почки, бронхогенный рак, рак поджелудочной железы, толстой кишки) могут развиться признаки паранеопластического синдрома — артралгии, геморрагический васкулит, тромбозы.

Признаки рака желудка

Клинические признаки проявления рака неспецифичны и разнообразны (у 60% больных рак желудка обнаруживают при обследовании по поводу других заболеваний или при профилактическом осмотре). Больных обычно беспокоят такие симптомы, как беспричинный дискомфорт и боли в области эпигастрия. Уменьшение массы тела отмечают 80% больных, быстрое насыщение при еде — 65%, анорексию — 60%. У 50% больных бывает дисфагия и рвота. Данные, выявляемые при физикальном осмотре, обычно свидетельствуют о развитой стадии заболевания. Это пальпируемая опухоль в эпигастрии, желтуха, гепатомегалия (пальпируемые узлы в печени), асцит, кахексия, метастаз Вирхова (типичное для рака желудка увеличение лимфатических узлов в надключичной области слева). При ректальном исследовании в ректовагинальной (ректовезикальной) ямке обнаруживают метастаз Шнитцпера. В зависимости от преобладания в клинической картине тех или иных симптомов выделяют несколько клинических вариантов течения рака желудка.

Лихорадочный вариант возникает при признаках инфицирования язвенного дефекта и/или при наличии выраженной опухолевой интоксикации. Лихорадка субфебрильная, но иногда температура тела повышается до 39-40° С с максимальным подъёмом в утренние часы; симптомы резистентны к антибиотикам.
Отёчный вариант (отёки возникают в результате гипопротеинемии) развивается при длительном нарушении питания.
Желтушный вариант возникает при симптомах раке желудка при усиленном гемолизе или токсическом гепатите в результате воздействия продуктов распада опухоли, но чаще является следствием метастатического поражения печени.
Геморрагический (анемический) вариант рака желудка развивается при длительных скрытых кровотечениях. При метастатических поражениях костного мозга наряду с анемией может возникать лейкоцитоз с появлением миелоцитов и миелобластов в периферической крови.
Тетанический вариант возникает при симптомах стеноза привратника.
Кишечный вариант сопровождается симптомами запора или диареей.

Классификация рака желудка

Существуют различные классификации рака желудка, основанные на клинических симптомах, морфологических признаках, эндоскопических данных. Международная TNM классификация рака желудка (tumor — первичная опухоль, modulus — поражение регионарных лимфатических узлов, metastasis — отдалённые метастазы) базируется на определении степени распространения опухолевого процесса. В настоящее время принято отдельно выделять симптомы раннего рака желудка (признаки — небольшая, диаметром до 3 см опухоль, располагающаяся в пределах слизистой и подслизистой оболочек, без проникновения в мышечную оболочку стенки желудка и без метастазов, соответствует TiN0M0), характеризующийся хорошим прогнозом (после резекции желудка пятилетняя выживаемость составляет 95%).

Причины рака желудка

Экзогенные факторы рака желудка

Эндогенные факторы рака желудка

Язва желудка. Предполагают, что язва желудка, на фоне которой в последующем развивается симптомы рака, уже первоначально является раком желудка язвенной формы. Её отличие от «доброкачественной» язвы — плохая заживляемость при адекватной противоязвенной терапии.
Перенесённая операция по поводу симптомов язвенной болезни желудка (риск повышается примерно в 2,4 раза).
Дисплазия эпителия высокой степени, особенно по кишечному типу (как правило, развивается при признаках рефлюкса жёлчи из двенадцатиперстной кишки). Особенно опасна неполная кишечная метаплазия.
Витамин B12-дефицитная анемия, первичные и вторичные иммунодефициты, болезнь Менетрие, аденоматозы, хронический атрофический гастрит с ахлоргидрией.

Формы рака желудка

Макроморфология симптомов рака желудка

Симптомы полиповидной опухоли (3-10% случаев) часто локализуется на малой кривизне и обычно имеет вид шляпки гриба, расположенной на широком основании, или полипа на длинной ножке багрового цвета с поверхностью, покрытой эрозиями, отложениями фибрина. Слизистая оболочка вокруг опухоли не изменена. Её размеры очень вариабельны — от нескольких миллиметров до гигантской опухоли, занимающей весь просвет желудка.

Блюдцеобразный (чашеобразный) рак — опухоль на широком основании, с распадом в центре, в виде язвы с высокими валикообразными краями, состоящими из опухолевой ткани. Дно раковой язвы неровное, покрыто грязно-серым или тёмно-коричневым налётом. В кратере язвы можно видеть сгустки крови и тромбированные сосуды. Опухоль резко отграничена от здоровой ткани при симптомах рака желудка. Если опухоль располагается на малой кривизне, она может приобретать инфильтративный рост.

Бляшкообразный рак желудка — редкая форма (1% случаев). Макроскопически представляет собой белесоватые или сероватые утолщения слизистой оболочки до 1-2 см в диаметре, иногда с изъязвлениями.

Диффузный коллоидный рак желудка — редкий вид опухоли, распространяющийся главным образом в подслизистом слое или между слоями мышечной оболочки в виде пластов слизистых масс, образующихся из содержащих слизь клеток. Стенка желудка значительно утолщена, на разрезе из неё вытекает слизь. Желудок может быть сильно увеличен. Это симптом заболевания.

Примерно в 10-15% случаев бывают признаки смешанных или переходных форм опухоли.

Метастазирование рака желудка

Рак желудка метастазирует тремя путями: лимфогенным, гематогенным, имплантационным. Наиболее типичные признаки метастаз — Вирхова, Шнитцлера, Крукенберга. Лимфогенный путь наиболее частый при симптомах рака желудка. Раковые клетки попадают в лимфатические сосуды при их прорастании или из межтканевых промежутков.

Диагностика рака желудка

Рентгенография при раке желудка

Участки перестройки рельефа слизистой оболочки, ограниченные по площади, с утолщением и хаотичным расположением складок или стойким утолщением хотя бы одной из них.
Симптомы сглаженности складок слизистой оболочки на небольшом участке, неровности, шероховатости, зазубренности контура желудка.

На поздних стадиях для экзофитных форм рака желудка характерен симптом краевого или центрального (реже) дефекта наполнения («плюс-ткань»): контуры его бугристые, складки, подходящие к опухоли, обрываются у её основания. Опухоль чётко отграничена от неизменённой слизистой оболочки. Характерным симптомом блюдцеобразного рака желудка (при распаде экзофитной опухоли) считают наличие депо бария в центре дефекта наполнения («минус-ткань»).

Визуальная диагностика ранних симптомов заболевания раком желудка и их дифференциальная диагностика с доброкачественными полипами и язвами очень трудны, в связи с этим необходимо применять дополнительные методы исследования (биопсия, хромогастроскопия). Хромогастроскопия — выявление раннего рака желудка путём изучения собственной и тетрациклиновой люминесценции опухоли, определяемой при гастроскопии и в биоптатах. В зоне злокачественной опухоли и при наличии элементов рака в биоптатах снижается интенсивность собственного свечения и повышается свечение после введения тетрациклина ввиду способности опухолевых клеток накапливать его. Окончательный диагноз раннего рака желудка возможен только на основании данных морфологического исследования материала множественных биопсий.

Симптомы полиповидного рака — чётко отграниченная экзофитно растущая опухоль с широким основанием, гладкой, бугристой или узловатой поверхностью.

Диффузный инфильтративный рак. Характеризуется симптомами подслизистого роста опухоли, что затрудняет её эндоскопическую диагностику. При вовлечении в процесс слизистой оболочки развивается типичная эндоскопическая картина «злокачественного» рельефа: поражённый участок несколько выбухает, складки неподвижные, «застывшие», плохо расправляются при нагнетании воздуха, снижена или отсутствует перистальтика, слизистая оболочка «безжизненная», имеет преимущественно серый цвет.

Эндосонография при раке желудка

Эндосонография позволяет определить глубину инфильтрации стенки желудка.

УЗИ и РКТ при раке желудка

УЗИ и РКТ органов брюшной полости и малого таза при симптомах рака желудка. Частая находка — признаки метастаз в печень и метастаз Крукенберга (в яичник). Метастатическое происхождение этих образований возможно доказать лишь путём их гистологического исследования (биопсии) во время хирургического вмешательства (диагностическая лапаротомия и лапароскопия). При подтверждении их злокачественной природы стадия рака желудка определяется как IV (Mi).

Дифференциальная диагностика симптомов рака желудка

Следующие признаки позволяют заподозрить рак желудка:

Основной признак — неровность краёв язвы с подрытостью одного и возвышением и «наползанием» другого края.
Неправильная форма (амебоподобная).
Зернистость слизистой оболочки вокруг язвы, утолщения слизистой оболочки.
Края язвы иногда ярко-красного цвета, напоминают по виду свежие грануляции при симптомах рака желудка.
Слизистая оболочка вокруг раковой язвы вялая, бледная, рыхлая, кровоточит.
Дно сравнительно плоское, неглубокое, серого цвета, зернистое.
Дополнительный признак — изъязвления краёв язвы.
Основание злокачественного изъязвления ригидно, а складки слизистой оболочки конвергируют к одному из краёв — основной симптом.
Показана множественная прицельная гастробиопсия, причём образцы ткани следует брать как из края такой язвы, так и из её дна.

Симптомы полипов и рака желудка

Полипозный рак желудка имеет симптомы — значительные размеры (не менее 2 см), широкое основание, переходящее в окружающую слизистую оболочку. На верхушке такого образования могут быть эрозии, кровоизлияния, отёк, некроз, т. е. признаки его разрушения. Маленькие размеры полипа, узкое основание, сочность ненарушенной слизистой оболочки обычно говорят о доброкачественном характере опухоли. Большинство из них — гиперпластические полипы. Однако следует учитывать высокую частоту малигнизации аденоматозных полипов (до 40%). Поэтому полипы на широком основании и размером более 2 см подлежат удалению с последующим исследованием их морфологии.

Другие опухоли и симптомы рака желудка

Другие доброкачественной опухоли (лейомиома, ксантома) встречаются редко. Основные признаки доброкачественной опухоли — ненарушенная слизистая оболочка, перистальтика желудка сохранена, складчатость выражена, цвет слизистой оболочки не изменён (исключение ксантома — имеет выраженный жёлтый цвет).

Полипы и утолщение складок слизистой оболочки желудка

1. Что такое полипы желудка?

Полипы желудка представляют собой патологические разрастания эпителиальной ткани. Слизистая оболочка вокруг них, как правило, не изменена. Полипы могут быть на широком основании, а могут иметь тонкую ножку. 70-90 % всех полипов желудка cоставляют гиперпластические полипы. Остальные 10-30 % приходится на долю аденоматозных полипов, железистых полипов дна желудка и гамартомных полипов.

2. Опишите гистологические признаки каждого типа полипов желудка.

Гиперпластические полипы состоят из гиперпластических вытянутых желез желудка с выраженной отечной стромой. Часто развивается кистозное расширение железистой части полипов, но без изменения первичной клеточной структуры. Аденоматозные полипы - это истинные неопластические новообразования из диспластического эпителия, в норме отсутствующего в желудке. Аденоматозные полипы состоят из клеток с гиперхромными вытянутыми ядрами с повышенным количеством митозов, расположенными в форме частокола. Железистые полипы дна желудка представляют собой гипертрофированные железы слизистой оболочки дна желудка и считаются вариантом нормы. В гамартомных полипах имеются полоски гладкомышечных волокон, окруженные железистым эпителием. Собственная пластинка (lamina proprid) при этом остается нормальной.

3. Каков риск озлокачествления полипов желудка?

Риск злокачественного перерождения гиперпластических полипов достаточно низок и составляет 0,6-4,5 %. Риск озлокачествления аденоматозных полипов как истинных неопластических новообразований зависит от размера полипов и достигает 75 %. Аденоматозные полипы размером более 2 см имеют крайне высокий риск злокачественного перерождения, хотя аденокарцинома желудка может развиваться и из полипов размером менее 2 см. Железистые полипы дна желудка и гамартомные полипы практически не имеют злокачественного потенциала.

4. Какова тактика лечения при обнаруженнии полипов желудка?

Поскольку гистологическое исследование биоптатов, взятых во время эндоскопии, не всегда дает надежные результаты, эпителиальные полипы желудка по возможности необходимо полностью иссекать и подвергать тщательному гистологическому исследованию. Эпителиальные полипы желудка размером от 3 до 5 мм могут быть иссечены полностью при помощи биопсийных щипцов. Если размеры полипов - как на ножке, так и на широком основании - достигают более 5 мм, их иссекают при помощи специальной петли-ловушки. Все удаляемые ткани подвергают гистологическому исследованию. Пациентам с более крупными полипами, особенно на широком основании, которые невозможно удалить при помощи эндоскопической техники, показано оперативное лечение. Как правило, гиперпластические и аденоматозные полипы возникают на фоне хронического гастрита и иногда - кишечной метаплазии. В таких случаях риск развития рака желудка повышается независимо от наличия полипов. При аденоматозных полипах желудка риск развития рака выше, чем таковой при гиперпластических полипах. Риск злокачественного перерождения полипов с возрастом увеличивается. Поэтому во всех случаях необходимо не только удалять все полипы, но также осуществлять тщательный осмотр всей слизистой оболочки желудка. При обнаружении каких-либо подозрительных очагов на ее поверхности обязательно выполнение биопсии тканей с последующим гистологическим исследованием.

5. Нужно ли осуществлять динамическое наблюдение за пациентами с полипами желудка?

Пациенты с гиперпластическими полипами и железистыми полипами дна желудка в динамическом наблюдении с регулярными эндоскопическими осмотрами не нуждаются. Частота рецидивов аденоматозных полипов составляет 16 %, и хотя явной пользы от длительного динамического наблюдения за такими пациентами нет, их следует периодически подвергать осмотру и эндоскопическим исследованиям.

6. Какова связь между полипами желудка и хроническим гастритом?

Аденоматозные и гиперпластические полипы желудка возникают, как правило, на фоне хронического гастрита и обычно являются поздним проявлением инфекции H. pylori или хронического гастрита типа А (при пернициозной анемии). Для установления наличия и уточнения степени тяжести хронического гастрита, лежащего в основе заболевания, необходимо выполнять множественные биопсии слизистой оболочки, обращая при этом основное внимание на возможное присутствие и тип кишечной метаплазии. У пациентов с хроническим гастритом и полипами желудка, возникшим в результате HP-инфекции, следует проводить специфическое антибактериальное лечение, хотя в настоящее время не установлено, влияет ли уничтожение H. pylori на частоту рецидивов полипа желудка или кишечной метаплазии.

7. Какие складки желудка считают увеличенными?

Увеличенными (гипертрофированными) складками желудка считают те складки, которые не расправляются при инсуффляции воздуха во время эндоскопического исследования. Рентгенологически увеличенными складками желудка считаются складки, ширина которых более 10 мм (при рентгеноскопии желудка с бариевой взвесью).

8. Перечислите заболевания, при которых обнаруживаются утолщенные складки желудка.

Лимфома желудка.

Синдром лимфоидной ткани, связанной со слизистой оболочкой (МALT-синдром).

Пластический линит (linitis plastica).

Аденокарцинома желудка.

Болезнь Менетрие.

Гастрит, вызванный H. pylori (острый).

Синдром Золлингера-Эллисона.

Лимфоцитарный гастрит.

Эозинофильный гастрит.

Сосудистая эктазия антрального отдела желудка.

Кистозный гастрит (gastritis суstica profundo.).

Саркома Капоши (Kaposi).

Варикозно расширенные вены желудка.

9. При каких системных заболеваниях развивается утолщение складок слизистой оболочки желудка (гранулематозный гастрит)?

Гранулематозное воспаление стенки желудка встречается при болезни Крона и сар-коидозе. К другим заболеваниям, потенциально способным приводить к возникновению гранулематозного гастрита, относятся гистоплазмоз, кандидоз, актиномикоз и бластомикоз. Вторичный сифилис иногда проявляется инфильтрацией стенки желудка Treponema pallidum, вызывающей периваскулярную плазмацитарную реакцию. Диссеминирование микобактерий при туберкулезе - еще одна причина инфильтра-тивных изменений со стороны стенки желудка. При системном мастоцитозе кроме гиперемии лица наблюдается развитие гиперемии слизистой оболочки желудка и утолщение ее складок. Изредка при амилоидозе возникает гастрит с инфильтративными изменениями и утолщением складок слизистой оболочки.

11. Какова роль эндоскопического ультразвукового исследования в диагностике утолщения складок слизистой оболочки желудка?

Хотя при эндоскопическом ультразвуковом сканировании не удается выявить различия между доброкачественными и злокачественными заболеваниями, посредством этого метода можно обнаружить утолщение складок слизистой оболочки, что позволяет выделить пациентов, которым необходимо дальнейшее обследование, заключающееся либо в выполнении повторных биопсий при эндоскопических иследо-ваниях, либо в гистологическом исследовании иссеченного во время операции участка стенки желудка. Эндоскопическое ультразвуковое сканирование - достаточно чувствительный метод для выявления варикозно расширенных вен пищевода и желудка, который помогает избежать их повреждения при выполнении эндоскопической биопсии. Если при эндоскопическом ультразвуковом сканировании наблюдается ограниченное утолщение поверхностных слоев стенки желудка, то для подтверждения злокачественного новообразования необходимо выполнить множественные биопсии подозрительного участка. Напротив, если при эндоскопическом ультразвуковом сканировании обнаруживают утолщение преимущественно глубоких слоев стенки желудка (например, подслизистого слоя или мышечной оболочки), эндоскопическая биопсия может не подтвердить диагноз. Тем не менее эндоскопическое ультразвуковое сканирование принадлежит к высокочувствительным методам диагностики злокачественных новообразований. Для уточнения диагноза нередко прибегают к операции, иссечению и гистологическому исследованию подозрительных участков стенки желудка. В ближайшее время появятся данные о выполнении аспирационной биопсии под контролем эндоскопического ультразвукового сканирования.

12. Каковы клинические признаки лимфомы желудка?

Лимфома желудка встречается менее чем в 5 % случаев всех злокачественных новообразований желудка. После аденокарциномы это самая роаспространенная злокачественная опухоль, поражающая желудок. Из всех первичных лимфом желудочно-кишечного тракта 40-60 % локализуются в желудке, 20-30 % - в тонкой кишке, причем чаще всего в подвздошном ее отделе. В 8-15 % случаев отмечается множественная локализация лимфомы. Самую большую группу лимфом желудка составляют В-клеточные лимфомы, затем следуют Т-клеточные и другие типы. При эндоскопическом исследовании лимфомы обнаруживаются в виде дискретных по-липовидных разрастаний, изъязвленных опухолевидных образований или диффузной подслизистой инфильтрации с увеличенными грубыми складками слизистой оболочки. Наиболее характерными клиническими симптомами при лимфоме желудка являются боли в животе, похудание, тошнота, отсутствие аппетита и желудочно-кишечные кровотечения. В тех случаях, когда имеется подозрение на наличие лимфомы желудка, а при обычной биопсии подтверждения диагноза не получено, необходимо выполнить иссечение участка опухоли с последующим гистологическим исследованием удаленной ткани, биопсию специальной сеткой-ловушкой или аспирационную биопсию. При обнаружении патологических изменений в глубоких слоях стенки желудка, а также при выявлении поражения регионарных лимфатических узлов большую помощь оказывает эндоскопическое ультразвуковое сканирование. Если все попытки подтверждения диагноза с помощью эндоскопической техники остаются безуспешными, необходимо произвести лапаротомию, иссечение подозрительного участка стенки желудка и тщательное его гистологическое исследование.

13. Представьте Ann Arbor-классификацию «неходжкинских» лимфом применительно к лимфомам желудка.

Стадия Распространенность заболевания

I Заболевание ограничено желудком

II Поражены лимфатические узлы живота (по данным биопсии или лимфангиографии)

III Имеются поражения желудка, лимфатических узлов живота

и лимфатических узлов выше диафрагмы

IV Диссеминированная лимфома

14. Дайте определение болезни Менетрие.

Болезнь Менетрие - редкое заболевание, характеризующееся наличием гигантских грубых складок слизистой оболочки желудка. Чаще всего болезнь Менетрие поражает антральный отдел желудка. Гистологическими признаками болезни Менетрие являются выраженная гиперплазия и кистозная дилатация ямочного эпителия. Гиперпластические изменения могут захватывать и подслизистый слой. Клинические симптомы при болезни Менетрие включают боли в животе, похудание, желудочно-кишечные кровотечения и гиперальбуминемию. Причины, вызывающие развитие болезни Менетрие, неизвестны. Диагноз болезни Менетрие может быть подтвержден при помощи эндоскопического ультразвукового сканирования, когда выявляется утолщение глубоких слоев слизистой оболочки, и при гистологическом исследовании множественных биоптатов, когда обнаруживаются характерные изменения слизистой оболочки. Лечение с применением антагонистов Н2-рецепторов гистамина нередко дает хорошие результаты.

15. Чем отличается болезнь Менетрие у взрослых и детей?

В отличие от болезни Менетрие у взрослых, которая характеризуется, как правило, хроническим течением, у детей болезнь Менетрие имеет склонность к самоограничению. Рецидивы и различные осложнения заболевания у детей достаточно редки. Клинически болезнь Менетрие у детей проявляется внезапными приступами тошноты, сопровождающимися болями в животе, отсутствием аппетита и гипопротеинемией. Вследствие возникновения энтеропатии с потерей белков постепенно появляются отеки и асцит. Также нередко развивается гипоальбуминемия, в периферической крови - эозинофилия и умеренная нормохромная, нормоцитарная анемия. При рентгенологическом исследовании выявляется утолщение складок слизистой оболочки в области дна и тела желудка, часто распространяющееся на антральный отдел. Гипертрофия складок слизистой оболочки подтверждается при гастроскопии, эндоскопии и эндоскопическом ультразвуковом сканировании. При гистологическом исследовании наблюдаются гипертрофия слизистой оболочки, удлинение ямок и атрофия желез. У детей с болезнью Менетрие нередко при гистологическом исследовании обнаруживаются внутриядерные включения цитомегаловируса. При посеве тканей слизистой оболочки желудка также нередко выявляется цитомегаловирус. Симтоматическое лечение у детей с болезнью Менетрие, как правило, имеет хороший терапевтический эффект.

16. Что такое лимфоцитарный гастрит?

Лимфоцитарный гастрит характеризуется гиперплазией ямочного эпителия и выраженной лимфоцитарной инфильтрацией слизистой оболочки желудка. (Лимфоцитарный гастрит также иногда называют оспоподобным гастритом.) При фиброгаст-родуоденоскопии обнаруживают утолщенные, гипертрофированные складки слизистой оболочки желудка, узловые вкрапления слизистой оболочки и множественные эрозии, нередко напоминающие кратер вулкана. Причины возникновения лимфоцитарного гастрита неизвестны. Симптомы заболевания стертые и неопределенные; различные методы лечения явного эффекта не имеют. При проведении клинического обследования важно прежде всего исключить лимфому желудка или другие специфические формы гастрита.

17. Какова роль эндоскопического ультразвукового сканирования в диагностике подслизистых новообразований желудка?

Хотя эндоскопическое ультразвуковое сканирование (ЭУС) не обеспечивает точного гистологического диагноза, оно позволяет с большой степенью достоверности установить природу новообразования, основываясь на его локализации и ультразвуковой структуре кишечной стенки. С помощью ЭУС можно установить сосудистую природу новообразования и применять методику аспирационной цитологии и биопсии с использованием специальных биопсийных щипцов. Эндоскопическое ультразвуковое сканирование позволяет с достаточно высокой степенью вероятности дифференцировать истинные подслизистые опухоли от сдавления просвета желудка снаружи. Лейо-миомы и лейомиосаркомы - это гипоэхогенные образования, исходящие из четвертого (гипоэхогенного) сонографического слоя стенки желудка, который представляет собой ее мышечную оболочку. По данным ультрасонографии, между лейомиомой и лейо-миосаркомой не существует каких-либо принципиальных различий в размере, форме и ультразвуковой структуре. Лимфома желудка - это диффузное гиперэхогенное образование, исходящее из подслизистого слоя стенки желудка. Кисты желудочной стенки выявляются в виде анэхогенных структур в подслизистом слое. Другие, значительно реже встречающиеся новообразования, исходящие из подслизистого слоя, такие как добавочная поджелудочная железа, карциноидные опухоли, фибромы и грану-лярно-клеточные опухоли, не имеют каких-либо особых отличительных ультразвуковых характеристик. На основании изменений, обнаруженных во время эндоскопического ультразвукового сканирования в подслизистом слое стенки желудка, врач определяет тактику лечения, основываясь на размерах новообразования. При наличии в подслизистом слое патологического образования размером менее 2-4 см без признаков кровотечения, нарушении эвакуации из желудка и малигнизации, с операцией можно не спешить, но периодически осуществлять контрольные эндоскопические исследования. При быстром росте опухоли показано оперативное лечение. При первичном выявлении опухоли более крупных размеров показана немедленная операция.

19. Во время фиброгастродуоденоскопии в подслизистом слое желудка выявлено опухолевидное образование. При эндоскопическом ультразвуковом сканировании обнаружено гипоэхогенное образование, исходящее из четвертого слоя желудочной стенки (мышечной оболочки). Каков, по Вашему мнению, наиболее вероятный диагноз у данного пациента?

Признаки, выявленные у пациента при эндоскопическом ультразвуковом сканировании, вероятнее всего соответствуют таковым при лейомиоме. Такой же вид на эндоскопических ультрасонограммах имеет и лейомиосаркома, хотя встречается она значительно реже. Кроме того, похожая структура характерна и для других редких опухолей, таких как шваннома, липосаркома и миксосаркома, исходящих из мышечной оболочки стенки желудка. Эндоскопическое ультразвуковое сканирование ни в коем случае не заменяет гистологическую верификацию опухоли. Четкие границы опухоли, небольшие ее размеры (менее 3 см), отсутствие признаков поражения окружающих тканей или регионарных лимфатических узлов, а также не изменившиеся размеры опухоли при периодических контрольных исследованиях говорят в пользу доброкачественной природы заболевания. При наличии крупных опухолевидных образований (размером более 3-4 см) с тенденцией к росту и признаками поражения окружающих тканей показано оперативное лечение.

20. У 65-летней женщины возникла рвота содержимым типа «кофейной гущи», прекратившаяся самостоятельно. При эндоскопическом исследовании в теле желудка обнаружен одиночный полип размером 1 см на ножке. Какова должна быть тактика лечения?

Большинство полипов желудка по своему происхождению являются эпителиальными. Из них 70-90 % - гиперпластические и 10-20 % - аденоматозные. Хотя клинически полипы желудка могут проявляться болями в животе или желудочно-кишечным кровотечением, около 50 % полипов желудка протекают бессимптомно. Удаление полипа во время фиброгастроскопии при помощи специальной петли-ловушки с последующим гистологическим исследованием удаленного препарата - это одновременно и диагностическая и лечебная мера. Хотя риск развития осложнений при эндоскопическом удалении полипов желудка выше, чем при удалении полипов толстой кишки во время колоноскопии, данная процедура достаточно безопасна и хорошо переносится пациентами. Для уменьшения вероятности возникновения постполипэктомического кровотечения, в ножку крупных полипов перед их резекцией вводят раствор адреналина в разведении 1:10 000. Для подавления перистальтических движений стенки желудка и пищевода, препятствующих удалению препарата, используют глюкагон. Для того чтобы во время полипэктомии избежать случайного попадания полипа в дыхательные пути, можно помещать его в специальную трубку. Для ускорения процессов заживления обычно рекомендуется назначать короткий курс блокато-ров Н2-рецепторов гистамина или сукралфата, хотя преимущества проведения такой терапии пока не доказаны.

21. На фотографии изображен полип, обнаруженный во время фиброгастродуоденоскопии у пациента с семейным аденоматозным полипозом. Какова, по Вашему мнению, гистологическая структура этого полипа? Каков риск его злокачественного перерождения? Какие другие важные изменения со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта также могут быть обнаружены при фиброгастродуоденоскопии? Каковы клинические проявления полипов желудка при других наследственных синдромах, сопровождающихся полипозом желудочно-кишечного тракта?

Почти у всех пациентов с семейным аденоматозным полипозом имеются полипы верхних отделов желудочно-кишечного тракта. При этом большая часть полипов располагается в проксимальных отделах желудка или его дне. Полипы, как правило, небольших размеров, множественные, гиперпластические. Хотя они практически не перерождаются в аденокарциному, однако могут вызывать желудочно-кишечные кровотечения. Примерно от 40 до 90 % пациентов с семейным аденоматозным полипозом страдают аденоматозными полипами в дистальных отделах желудка или в двенадцатиперстной кишке, особенно в периампулярной области. У жителей США с диагностированным семейным аденоматозным полипозом риск малигнизации полипов не высок, тогда как таковой у жителей Японии имеет тенденцию к увеличению. У пациентов с семейным аденоматозным полипозом и наличием аденом в двенадцатиперстной кишке и в периампулярной области очень высок риск развития рака двенадцатиперстной кишки и особенно рака периампулярной области. У пациентов с синдромом Гарднера (Gardner) имеются преимущественно гиперпластические полипы в проксимальных отделах желудка. У пациентов с синдромом Пейтца-Егерса и ювенильным полипозом в желудке могут возникать гамартомные полипы. Хотя они способны вызывать желудочно-кишечные кровотечения, вероятность злокачественного их перерождения ничтожна.

22. Какова связь между карциноидными опухолями желудка и атрофическим гастритом?

Карциноидные опухоли возникают, как правило, в теле и дне желудка. Чаще всего они исходят из подслизистого слоя его стенки, однако иногда своим внешним видом напоминают полипы. Хотя карциноидные опухоли могут быть обнаружены на фоне нормальной слизистой оболочки, в большинстве случаев они появляются у пациентов с атрофическим гастритом и ахлогидрией. В настоящее время считается, что карциноидные опухоли образуются вследствие высокой концентрации циркулирующего гастрина, который выделяется в результате нарушения иннервации энтерохрома-финных клеток в проксимальных отделах желудка. Хотя карциноидные опухоли найдены у крыс, которым в течение длительного периода вводили большие дозы омепра-зола, у людей, длительное время получающих терапию, подавляющую кислую секрецию желудка, ничего подобного не выявлено. Лечение карциноидных опухолей желудка, развившихся на фоне ахлогидрии и гипергастринемии, состоит в антрумэкто-мии, с тем чтобы удалить источник выработки гастрина. При наличии карциноидных опухолей, не обусловленных гипергастринемией, необходимо выполнять резекцию желудка с удалением крупных опухолей. В желудке локализуются приблизительно 2-3 % всех карциноидных опухолей человеческого организма. В свою очередь, карциноидные опухоли составляют только 0,3 % всех опухолей желудка. Карциноидные опухоли желудка не вызывают клинических симптомов, связанных с выработкой ва-зоактивных пептидов, и поэтому обнаруживают их чаще всего случайно. Лечение выбора карциноидных опухолей - полное их удаление. Многие, если не подавляющее большинство, из карциноидных опухолей могут быть удалены с помощью эндоскопической техники либо постепенным «скусыванием» кусочков опухоли специальными биопсийными щипцами, либо посредством специальной петли-ловушки. Если предполагается выполнить эндоскопическую резекцию карциноидных опухолей, необходимо провести эндоскопическое ультразвуковое сканирование стенки желудка, чтобы уточнить, из какого слоя его стенки исходит опухоль, а также степень и глубину ее инвазии.

23. При фиброгастродуоденоскопии, выполненной у мужчины-гомосексуалиста с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД), предъявляющего жалобы на боли в животе, обнаружена серпигинозная, красновато-лиловая утолщенная складка в теле желудка. У пациента имелись подобные же образования на твердом нёбе во рту и на нижних конечностях. Что, по Вашему мнению, представляет собой это патологическое образование? Каков риск возникновения кровотечения при биопсии? Что может показать гистологическое исследование биопсийного материала?

Обнаруженное при эндоскопии патологическое образование вероятнее всего является проявлением саркомы Капоши. При эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта или фибросигмоидоскопии у 40 % пациентов со СПИД ом, у которых диагностирована саркома Капоши кожи и лимфатических узлов, выявляются поражения желудочно-кишечного тракта. Эндоскопические проявления саркомы Капоши имеют достаточно характерный вид. Риск кровотечения при выполнении биопсии невысок. Гистологическое подтверждение заболевания получают только у 23 % пациентов, т. к. патологические очаги локализуются в подслизистом слое. Поскольку сосудистые поражения при этом также расположены глубоко в подслизистом слое и их не всегда можно достать биопсийными щипцами, то биопсия при саркоме Капоши - безопасный метод, хотя и неспецифичный. Клинические симптомы при саркоме Капоши представлены болью, дисфагией и иногда желудочно-кишечным кровотечением и кишечной непроходимостью.

24. 60-летняя женщина предъявляет жалобы на ночные боли в эпигастральной области и секреторную диарею. Уровень сывороточного гастрина натощак составляет более 1 000 пг/мл. При фиброгастродуоденоскопии обнаружены диффузное утолщение и гиперемия складок и эрозии слизистой оболочки в антральном отделе желудка. Биопсия слизистой оболочки оказалась неинформативной.

Helicobacter pylori в биопсийном материале не обнаружен. Между какими патологическими состояниями необходимо проводить дифференциальный диагноз? Какие диагностические тесты следует предпринять далее?

Гипергастринемия возникает в силу нескольких возможных причин. Отсутствие в анамнезе операций на желудке позволяет исключить синдром оставшегося участка антрального отдела желудка. Прием блокаторов Н2-рецепторов гистамина или ингибиторов протонной помпы приводит к повышению уровня сывороточного гастрина. Атрофический гастрит типа А, связанный с пернициозной анемией, вызывает развитие гипергастринемии вследствие нарушения ингибирования процессов выработки гастрина. И наконец, у пациентки может быть гиперплазия клеток антрального отдела желудка, вырабатывающих гастрин, или гастринома, как проявление синдрома Золлингера-Эллисона. Эндоскопические проявления со стороны слизистой оболочки желудка в большей степени соответствуют двум последним заболеваниям. Если при исследовании уровня желудочной секреции будет обнаружена гиперпродукция соляной кислоты, это позволит отличить гипергастринемию при синдроме Золлингера-Эллисона от гипергастринемии, развившейся как реакция на ахлоргидрию. У пациентов с синдромом Золлингера-Эллисона нет реакции на введение экзогенного секретина, и уровень сывороточного гастрина при этом не снижается. Вот почему, когда Гипергастринемия сопровождается гиперсекрецией соляной кислоты (более 1 000 пг/мл), необходимо выполнять тест со стимуляцией секретином.

25. У 40-летнего мужчины с хроническим панкреатитом в анамнезе возникло желудочно-кишечное кровотечение, прекратившееся самостоятельно. При эндоскопии в пищеводе и двенадцатиперстной кишке не выявлено никаких изменений. На фотографии показаны находки, которые эндоскопист обнаружил в желудке. Каков, по Вашему мнению, наиболее вероятный диагноз? Какое необходимо проводить лечение?

У пациента имеются изолированные варикозно расширенные вены желудка, возникшие в результате тромбоза селезеночной вены. Тромбоз селезеночной вены - потенциальное осложнение острого и хронического панкреатита, рака поджелудочной железы, лимфомы, травмы и гиперкоагуляционных состояний. Кровь по левой желудочной вене оттекает через селезеночную вену. При этом отток венозной крови от пищевода не нарушается. Вследствие того что эндоскопические методы лечения в большинстве случаев не предотвращают развития кровотечений из варикозно расширенных вен желудка, при тромбозе селезеночной вены необходимо выполнять спленэктомию. Варикозно расширенные вены желудка локализуются в подслизис-том слое стенки желудка или в более глубоких ее слоях, тогда как варикозно расширенные вены пищевода расположены поверхностно, в lamina propria слизистой оболочки пищевода. Кровотечения из варикозно расширенных вен желудка составляют 10-20 % от всех острых кровотечений из варикозно расширенных вен желудочно-кишечного тракта. Острые кровотечения можно остановить при помощи эндоскопической техники, однако, как правило, при этом возникают повторные кровотечения и летальность достигает 55 %. Когда причиной кровотечения становится портальная гипертензия, эффективным способом лечения является трансярем-ное внутрипеченочное шунтирование или оперативное лечение с наложением пор-токавальных анастомозов. Первые опыты европейских и канадских хирургов, касающиеся внутрисосудистого введения цианоакрилата, принесли довольно хорошие результаты, однако этот препарат в настоящее время в США не применяется. Когда кровотечение слабое, варикозно расширенные вены желудка достаточно сложно обнаружить среди выступающих складок слизистой оболочки. При эндоскопическом ультразвуковом сканировании варикозно расширенные вены желудка выявляются в виде гипоэхогенных извитых расширенных кровеносных сосудов в подсли-зистом слое стенки желудка.

26. 65-летнюю женщину обследуют по поводу железодефицитной анемии и наличия в кале скрытой крови. При колоноскопии и рентгеноскопии желудка никакой патологии не выявлено. На фотографии показаны находки, обнаруженные в желудке при фиброгастроскопии. Необходимо на основании этих находок поставить диагноз и назначить соответствующее лечение.

Такой эндоскопический вид слизистой оболочки с высокими извилистыми утолщенными складками, как спицы колеса отходящими в радиальном направлении от пи-лорического жома, покрытыми легко ранимыми патологически измененными сосудами, характерен для состояния, которое носит название «арбузный желудок». Диагноз устанавливается на основании данных эндоскопии. Заболевание также носит название сосудистой эктазии антрального отдела желудка. Оно является достаточно редкой причиной хронических скрытых желудочно-кишечных кровотечений. Частота возникновения данного заболевания пока не известна. Сосудистая эктазия антрального отдела желудка встречается преимущественно у женщин и нередко связана с аутоиммунными заболеваниями или заболеваниями соединительной ткани. Нередко возникает на фоне атрофического гастрита с гипергастринемией и пернициозной анемией. Патогенез сосудистой эктазии антрального отдела желудка к настоящему времени также неизвестен. При гистологическом исследовании обнаруживаются расширенные капилляры слизистой оболочки желудка с участками тромбозов, расширенные извитые венозные сосуды в подслизистом слое стенки желудка и фиброзная гиперплазия мышечных волокон. При хронической кровопотере весьма эффективна эндоскопическая диатермокоагуляция сосудов. При использовании Nd:YAG-лазера результативность лечения оказалась более высокой. Заболевание может рецидивировать, но повторные курсы эндоскопической терапии обычно оказывают хороший эффект.

27. Какой, по Вашему мнению, можно поставить диагноз при обнаружении в желудке изменений, показанных на фотографии?

На фотографии видна добавочная поджелудочная железа, которая также носит название аберрантной, или гетеротопической, поджелудочной железы. Она, как правило, локализуется в антральном отделе желудка; обычно в центре ее имеются своеобразные углубления. При эндоскопическом ультразвуковом сканировании можно обнаружить различные изменения, но чаще всего выявляется относительно гипоэхо-генное образование, исходящее из слизистой оболочки или подслизистого слоя, в некоторых случаях с протоковой структурой в центре. Добавочная поджелудочная железа редко проявляется какими-либо клиническими симптомами.

Гастрит хронический - широко распространенное заболевание. Различают поверхностный и атрофический хронический гастрит. Поверхностный гастрит может быть очаговым и диффузным. Этот гастрит обратимый. Чтобы развился атрофический гастрит, требуется 15–20 лет.

По механизму развития хронические атрофические гастриты делят на типы А, В и АВ.

Гастрит типа А - аутоиммунный, для него характерно раннее начало атрофических процессов и поражение главным образом фундального отдела желудка.

Гастрит типа В - бактериальный, наиболее распространенный (около 80% всех случаев). Поражает вначале преимущественно антральный отдел желудка, а затем распространяется по малой кривизне в кардиальном направлении.

Гастрит типа АВ - это смешанная форма хронического гастрита, которому присущи признаки как аутоиммуного, так и бактериального гастрита.

К рентгенофункциональным признакам хронического гастрита относятся гиперсекреция, изменение тонуса; стойкая деформация привратниковой части желудка, нарушение перистальтики и др. В диагностике такого гастрита решающее значение имеет изучение микрорельефа слизистой.

Так, при поверхностном гастрите наблюдается нежный равномерный рисунок ареол неправильно-округлой или полигональной формы, имеющих в поперечнике в среднем 2–5 мм, отграниченных друг от друга очень тонкими бороздками бария. Если поражаются железы, то имеет место равномерный тернистый рисунок, обусловленный большой высотой округлых или овальных по форме ареол размерами от 3 до 5 мм, расположенных иногда в виде частокола.

При атрофическом гастрите отмечают грубый неравномерный рисунок желудочных полей разной формы и величины (максимальный поперечник ареол более 5 мм), сходный в ряде случаев с картиной полиповидных образований. Типична мелкая рубчатость большой кривизны выходного отдела желудка, обусловленная тангенциальным изображением увеличенных ареол.

Если воспалительный процесс локализуется в дистальной трети желудка (антральный отдел), то эта часть органа деформируется, изменяется рельеф ее слизистой, нарушается перистальтика. Поздняя стадия этого гастрита характеризуется секреторной недостаточностью, исчезновением и уплотнением привратника, склерозированием подслизистой оболочки и развитием ригидного антрального гастрита.

Разновидностью хронического процесса является и гастрит с эрозиями слизистой оболочки желудка, проявляющийся симптомами желудочно-кишечных кровотечений. На слизистой оболочке желудка находят множественные депо бария, окруженные воспалительным валом.

Анастомозит - воспаление в области искусственно наложенного анастомоза преимущественно органов пищеварительного тракта. Часто встречается после хирургических операций на желудке. Проявляется воспалительной инфильтрацией стенки желудка в области анастомоза.

Складки слизистой резко утолщаются, возникают полиподобные и подушкообразные возвышения, анастомоз суживается, проходимость его нарушается, что сопровождается задержкой эвакуации контрастного вещества из культи желудка. Выявляют больших размеров мешковидной формы культю с широким и низким горизонтальным уровнем бариевой взвеси. Сужение анастомоза наблюдается и в позднем послеоперационном периоде, чаще после гастрэктомии, как следствие воспаления с последующим рубцеванием.

Язва желудка острая характеризуется преобладанием процессов экссудации и некроза, зона которых нечетко отграничена от здоровых тканей.

Ниша обычно небольших размеров, округлой, треугольной или овальной формы с выраженным воспалительным валом вокруг. Иногда вал перекрывает вход в язвенный кратер и в зоне поражения может образовываться дефект наполнения.

Язва желудка хроническая (рисунки 53, 54) - характеризуется преобладанием продуктивных процессов, раврастанием в ее краях и дне грануляционной и соединительной ткани, четко разграничивающей пораженные и здоровые ткани.

При рентгеновском исследовании большие размеры ниши и рубцовые изменения вокруг. Если язва располагается в привратнике, определяются симметричные стяжения основания луковицы, удлинение и угловатость ее, картина песочных часов в антропилоробульбарном отделе, реже - воспалительная гипертрофия пилорического канала. Рубцующаяся язва пилорического канала часто выглядит как звездчатое контрастное пятно с лучисто расходящимися складками слизистой оболочки. При большой рубцовой деформации пилорического канала с образованием несколькик карманов возникают значительные диагностические трудности. В одних случаях язва ошибочно расценивается как карман, в других некоторые из карманов имитируют язву. В язвенной нише в отличие от рубцового кармана не видны складки слизистой. Контуры язвы более четкие и ровные, форма правильная. Рубцовый карман - менее стабильное образование, его форма и размеры меняются в завивимости от сокращения привратника, и самое главное, в нем обязательно (особенно на пневморельефе) видны складки слизистой оболочки.

Язва желудка пенетрирующая (рисунки 54, 55) характеризуется разрушением всех слоев стенки пораженного органа и повреждением соседнего органа с образованием канала, не сообщающегося с брюшной полостью.

Ниша проникает далеко за контур желудка. При этом нередко появляется симптом двух- или даже трехслойности: нижний слой бариевая взвесь, средний - жидкость, верхний - газ. Края ниши подрытые, поперечник входа в нее меньше поперечника самого язвенного кратера, воспалительный вал хорошо выражен. После опорожнения желудка сохраняются остатки контрастного вещества рядом с тенью стенки желудка. При пенетрации язвы в близлежащий полый орган определяется канал, по которому контрастное вещество поступает в этот орган.

Язва желудка перфоративная характеризуется разрушением стенки органа на всю ее толщину с образованием канала, сообщающего полость или просвет пораженного органа с соседней брюшной полостью.

РИ: проявляется наличием свободного газа и жидкости в брюшной полости, высоким стоянием и ограничением подвижности левого купола диафрагмы. Возможно однородное затемнение левой поддиафрагмальной области ее счет наибольшего скопления жидкости вблизи места разрыва. При этом могут отсутствовать или быть нечеткими контуры селезенки и печени. Петли тонкой кишки умеренно выдуты.

Полипы желудка (рис. 56) бывают единичные и множественные, главным образом, в антральном отделе желудка. Они располагаются либо на широком основании, либо на ножке различной длины, что определяет их некоторую подвижность. Различают аденоматозные и гиперпластические полипы.

Аденоматозные полипы характеризуются округлыми или овальными дефектами наполнения с четкими ровными контурами и появлением симптома «кольца».

Гиперпластические полипы также дают дефекты наполнения, которые располагаются по ходу утолщенных складок слизистой, диаметр их не превышает 1 см. Контуры полипов четкие, симптом «кольца» отсутствует.

Во всех случаях складки слизистой оболочки сохраняются. Они огибают дефект наполнения. Перистальтика желудка обычная.

При злокачественных полипах обнаруживают стойкое депо бариевой взвеси в области дефекта наполнения, имеющего правильно-округлую форму. Заметно увеличение полипа за сравнительно короткий промежуток времени, нередко оно асимметричного характера. Появляется неравномерная бугристость, неоднородность дополнительной тени на фоне воздуха за счет отдельных более плотных участков, неправильная форма полипа. Отмечают симптом кулисы при расположении попипа на контуре, неровность основания полипа и прилежащих соседних стенок кишки (указывает на инвазивность роста). Важными симптомами являются достаточная изменчивость формы полипа при изменении внутрижелудочного давления, краевое расположение полипа, наличие у нескольких полипов одного основания, диспропорция между величиной полипа и длиной ножки (большой полип и короткая, широкая ножка). Окончательно вопрос о малигнизации полипа решается после эндоскопии и гистологического исследования биоптата.

Рак желудка ранний может быть эрозивно-язвенным, выбухающим (полиповидным) и плоско инфильтрирующим (рисунки 57–61).

При эрозивно-язвенном раке на рельефе выявляют умеренно выраженное контрастное пятно, чаще не превышающее 1–2 см в диаметре; форма его обычно неправильная, нередко звездчатая, края изъедены. В процессе двигательной деятельности желудка определяется поверхностная ниша, которая меняет свою форму и размеры. При прохождении глубокой перистальтической волны она может исчезать. При выведении на контур изъязвление проявляется в виде тонкого штриха, длинник которого располагается вдоль малой кривизны. Как правило, ниша окружена воспалительным валиком, дающим светлый ореол вокруг депо бариевой взвеси со смазанными наружными контурами. Благодаря развитию склероза в зоне поражения отмечаются выпрямление и ригидность контура стенки желудка, некоторое выпрямление угла малой кривизны. Нередко появляется конвергенция складок слизистой оболочки, может наблюдаться локальное втяжение противоположной стенки желудка.

Выбухающая в просвет желудка опухоль характеризуется пролиферативно-гиперпластическим ростом. Различают следующие виды выбухающего рака: бляшковидный, полиповидный и в виде локального утолщения складок слизистой оболочки.

Бляшковидный рак проявляется округлым, бесструктурным дефектом наполнения на рельефе слизистой оболочки желудка, реже - центральным дефектом наполнения с четкими, ровными границами. В центре дефекта иногда видно пятно бария (более или менее глубокое депо) - результат изъязвления опухоли. Диаметр бляшковидного рака редко превышает 1,5–2 см.

Полиповидная форма рака напоминает полип на широком основании. При тугом заполнении желудка бариевой взвесью и дозированной компрессии обнаруживают дефект наполнения неправильно-овальной или округлой формы (диаметр около 1 см), местами с неровными и нечеткими контурами.

Рельеф слизистой вокруг опухоли площадью 5–4 см изменен и представлен неравномерно утолщенными складками, напоминающими полипоподобные возвышения.

Весьма трудно диагностировать начальный рак в виде локального утолщения складок слизистой оболочки желудка. При этой форме на ограниченном участке, чаще до 3 см в диаметре, определяется утолщение одной или двух складок слизистой с плавным постепенным переходом в неизмененный рельеф соседних участков, причем эти складки не меняют своей формы и размеров при прохождении перистальтической волны.

Патологически измененные участки рельефа слизистой должны быть изучены фиброгастроскопически с последующей биопсией.

Рак желудка экзофитный - выбухающий рак, образующий в просвете желудка полипозное или грибовидное выпячивание.

Диагностируется по дефекту наполнения неправильно-округлой формы с нечеткими контурами. Часто наблюдается скопление (депо) бариевой взвеси в дефекте наполнения, что указывает на изъязвление его. У краев дефекта наполнения складки слизистой обрываются. Перистальтика желудка в области поражения отсутствует. При локализации опухоли в кардиальном отделе изменяется форма газового пузыря, деформируется и утолщается свод желудка, появляется асимметричность и неровность его контуров. Характерен «симптом айсберга», обусловленный тем, что основная часть опухоли скрыта в бариевой массе, а верхняя часть ее выступает в виде дополнительной ткани, проецируясь на газовый пузырь. В процесс очень часто вовлекается абдоминальный отдел пищевода, что вызывает его деформацию. Изменяются положение и функция пищеводно-желудочного перехода. Пищевод отклоняется влево, контрастное вещество проникает в желудок узкой изломанной струей и далее растекается по неравномерно-бугристой поверхности опухоли. Могут наблюдаться отбрасывание и разбрызгивание струи бариевой взвеси, поступающей из пищевода в желудок, зияние кардии.

Рак желудка эндофитный - рак, растущий в толщину стенки желудка.

При рентгеновском исследовании обнаруживают плоский дефект наполнения обычно большой протяженности. Контуры дефекта иногда шероховатые, слегка волнистые, в большинстве случаев выпрямлены и видны только при тугом наполнении желудка бариевой взвесью. Стенка желудка на уровне дефекта наполнения ригидна, не перистальтирует. Нередко выявляются укорочение желудка из-за инфильтрации малой кривизны и его деформация.

При тотальном поражении стенок желудка развивается микрогастрия. Если раковая инфильтрация ограничивается телом желудка, то возникает деформация по типу песочных часов. Складки слизистой оболочки ригидные, рельеф местами сглажен. При изъязвлении опухоли определяются неглубокие депо контрастной массы (плоские ниши), к которым могут конвергировать складки слизистой. Часто на границе опухолевой инфильтрации образуется угол из-за растягивания стенки желудка. При локализации опухоли в зоне привратника обнаруживаются дефект наполнения, деформирующий препилорический отдел желудка, неровный просвет привратника, исчезновение складок его слизистой.

Рак желудка язвенный (изъязвленный) - рак, при котором преобладает симптом изъязвления.

Продольный размер ниши больше ее поперечника и глубины, изъязвление располагается ближе к дистальному краю опухоли и параллельно длинной оси органа, оно неправильной формы с неровными бухтообразными очертаниями. Дно раковой язвы, как правило, неравномерно-бугристое. Инфильтративный вал вокруг ниши большой, асимметричный, вытянут в продольном направлении, края его слегка приподняты, неровные, как бы «размытые». Окончательный диагноз устанавливается с помощью эндоскопии с гастробиопсией.

Рак желудка диффузный. Локализуется чаще в антральном отделе желудка.

Проявляется концентрическим, симметричным сужением и удлинением антрального отдела. Характерна беспорядочная зубчатость (изъеденность) по одной или обеим кривизнам. Не пораженная опухолью часть стенки желудка нависает на пораженную ее часть в виде ступеньки. Рельеф слизистой в начале заболевания сглажен, в дальнейшем появляется «злокачественный рельеф». Перистальтика стенок в начальных стадиях болезни не нарушена, при сужении просвета органа определяется аперистальтическая зона. В случаях субтотального и тотального поражения желудка раковая инфильтрация вызывает деформацию и смарщивние пораженных стенок, уменьшение емкости желудка и развитие микрогастрии.

Саркома желудка отличается большим полиморфизмом и зависит от характера роста и стадии процесса. При тотальном поражении желудок имеет форму воронки со значительно суженным, горизонтально расположенным выходным отделом. Контуры стенок его неровные. Образуются большие, сливающиеся друг с другом дефекты наполнения, между которыми расположены широкие ригидные складки слизистой оболочки. На фоне пораженной слизистой оболочки желудка могут выявляться единичные или множественные изъязвления - депо контрастного вещества с подрытыми, неровными краями. Эвакуация бариевой взвеси из желудка замедлена или происходит непрерывной струей.

Для узловатой формы саркомы характерны солитарные или множественные округлые дефекты наполнения. Перистальтика обычно не нарушена. При инфильтративной форме роста стенки желудка утолщены, ригидны. Если опухоль растет преимущественно перигастрально, в области поражения желудка определяются небольших размеров плоский дефект контура, умеренное сужение просвета желудка и несоответствие большой пальпируемой опухоли мало выраженным рентгеновским симптомам.

Лейомиома желудка. Как и все доброкачественные опухоли желудка, встречается довольно редко. Локализуется чаще на задней стенке средней и нижней трети тела желудка или в антральном отделе. Характерен экзосгастральный рост. Нередко обызвествляется или изъязвляется и кровоточит.

Рентгенологически проявляется дефектом наполнения округлой или овальной формы с четкими, ровными контурами. В центре дефекта часто обнаруживается поверхностная ниша. Состояние слизистой в области расположения лейомиомы зависит от ее размеров и направления роста: складки дугообразно оттеснены, раздвинуты, растянуты или могут прерываться и не определяться вовсе из-за резкого натяжения слизистой. Иногда экстрагастральная лейомиома может оттягивать у своего основания часть стенки желудка, образуя углубление, в котором задерживается бариевая взвесь, что создает ложную картину изъязвления. В трети случаев лейомиома переходит в лейомиосаркому, но рентгенологически установить это трудно.

Пилоростеноз приобретенный (рис. 62) - сужение привратника желудка, затрудняющее его опорожнение. Может быть обусловлен рубцеванием язвы желудка, опухолевым и другими процессами.

Компенсированный стеноз характеризуется усиленной сегментирующей перистальтикой, чередующейся со снижением тонуса и умеренным расширением желудка. Отчетливо выражены периодические колебания тонуса. Продолжительность фаз покоя превышает продолжительность периодов двигательной активности. Эвакуация замедлена.

Субкомпесированный стеноз сопровождается рвотой, тонус желудка снижен, отмечается наличие натощак жидкости и пищевых масс. Перистальтика вначале оживленная, но скоро затухает, истощается, периоды кратковременной двигательной активности чередуются с продолжительными паузами покоя длительностью до 5 мин. Контрастное вещество задерживается в желудке на сутки и более.

При декомпенсированном стенозе желудок больших размеров, имеет вид растянутого мешка со слабой перистальтикой, а в ряде случаев - ее отсутствием. При наличии перистальтики паузы покоя длятся до 5–10 мин. РКВ в желудке задерживается на много суток, оседает в виде серпа или чаши в синусе желудка.

Рубцово-язвенный стеноз сопровождается значительным расширением желудка, привратник асимметрично сужен, не удлинен, малая кривизна желудка укорочена, по большой кривизне имеется карманоподобное выпячивание. Рельеф слизистой желудка сохранен, часто отмечаются утолщение и извитость складок, иногда ниша. Луковица ДПК деформирована.

Болезнь Менетрие. Харктеризуется резкой гипертрофией слизистой оболочки желудка с развитием в ней множественных аденом и кист, повышенным содержанием белка в желудочном соке, что может приводить к гипоальбуминемии, проявляющейся постоянными или перемежающимися отеками.

Рентгенологически обнаруживают резкое увеличение калибра складок слизистой, достигающих 2 см ширины и 2,5–3 см высоты, причем они очень извитые. Такие массивные беспорядочно и тесно расположенные складки внешне напоминают множественные полипоподобные или крупные бугристые образования, особенно по большой кривизне в области синуса и тела.

На малую кривизну и антральный отдел желудка процесс обычно не распространяется. При формировании краевого дефекта наполнения складки напоминают раковую опухоль, а скопление бария между складками - мнимые изъязвления. Особенность рельефа - его изменчивость (складки удлиняются и перестраиваются при дозированной компрессии).

На высоте процесса пищеварения значительно увеличивается в собственной пластинке количество:
- базофилов, которые секретируют соединения, повышающие проницаемость сосудов и количество межклеточного вещества - это вызывает отек и разрыхление собственной пластинки, что способствует миграции клеток;
- нейтрофилов, секретирующих гидролитические ферменты (лактоферрин, лизоцим), которые обладают антибактериальным действием;
- эозинофилов и лимфоцитов, «нейтрализующих» токсические вещества за счет их участия в реакциях местного иммунитета.

Поверхностно-ямочный эпителий представлен цилиндрическими (призматическими) эпителиальными клетками (мукоцитами), расположенными в один слой.

Слизистая оболочка образует складки, которые имеют различное направление в разных отделах:
- вдоль малой кривизны - продольные складки;
- в области дна и тела желудка - поперечные, косые и продольные складки

Наличие складок приводит к значительному увеличению поверхности желудка, повышает площадь контакта пищи со слизистой и способствует более эффективному ее перевариванию.

Микроскопически в слизистой оболочке желудка различают три зоны:
- кардиальную;
- фундальную;
- пилорическую (антральную).

Границы зон нечеткие и они постепенно переходят одна в другую. Ширина этих промежуточных зон составляет около 1 см.

Эти зоны в основном совпадают с анатомическим отделам, но не полностью. В каждой зоне присутствуют характерные виды желез:
- кардиальные железы расположены в области кардии;
- главные железы желудка - в области дна (купола) и тела (корпуса);
- интермедиарные железы желудка - в слизистой оболочке промежуточной части желудка, между телом и привратником (антрумом);
- пилорические железы желудка - в слизистой оболочке привратника.

Визуально слизистая оболочка желудка как бы разделена на мелкие (диаметром 1-6 мм) выступающие участки, которые называются желудочными полями (areae gastricae). Они имеют многоугольную форму и отделены друг от друга бороздками, в которых находятся прослойки соединительной ткани и проходят поверхностные вены.

На этих полях находятся углубления - желудочные ямочки (foveolae gastricae) диаметром 0,2 мм, которые окружены ворсинчатыми складками (plicae villosae). Эти складки наиболее выражены в области привратника. В каждой ямочке находятся выходы (отверстия) 1-2 протоков желудочных желез.

Симптомы рака желудка

Признаки рака желудка

Причины рака желудка

Метастазирование рака желудка

Диагностика рака желудка

Анатомия желудка

Слизистая оболочка желудка

Желудок у детей

Желудочный сок

Кислотность желудка

Моторика желудка

Микрофлора желудка

О каких болезнях говорит гиперемированная слизистая?

Лечение желудка с гиперемированной слизистой

Рак желудка симптомы и признаки

Симптомы рака желудка

Признаки рака желудка

Причины рака желудка

Метастазирование рака желудка

Диагностика рака желудка

Полипы и утолщение складок слизистой оболочки желудка

Популярное