Отоскопия – важный и достаточно информативный метод диагностики болезней уха, применяемый в оториноларингологии. Во время исследования врач может осмотреть наружный слуховой проход и барабанную перепонку, выявить патологические изменения в них, что имеет большое значение для постановки диагноза.
Данная процедура может проводиться с использованием ушной воронки и лобного рефлектора или с применением специального прибора – отоскопа, который позволяет изучить структуру барабанной перепонки при нужном увеличении. Современные отоскопы состоят из оптической и осветительной систем, они могут быть дополнительно оснащены видеокамерами и другими вспомогательными устройствами.
Показания к применению
Отоскопия - это безболезненный метод диагностики, не имеющий ограничений по возрасту пациента.Жалобы на боль или зуд в ухе, его заложенность, снижение слуха, наличие патологических выделений из слухового прохода – все это служит поводом для обращения к оториноларингологу и проведения отоскопии. По результатам этого исследования врач может выявить следующие патологические состояния.
- Аномалии развития.
- Воспалительный процесс в и .
Кроме того, отоскопия может использоваться для исследования функционирования и проходимости слуховой трубы и очистки слухового прохода.
Подготовка к процедуре
Специальной подготовки для исследования не требуется. Перед отоскопией врач визуально осматривает ушную раковину и видимую часть слухового прохода, чтобы убедиться в отсутствии препятствий для ее проведения (видимых повреждений, и др.). У некоторых лиц с широким и прямым слуховым проходом его состояние удается изучить даже без каких-либо приспособлений.
При необходимости специалист производит очистку наружного слухового прохода. Эта процедура может выполняться двумя способами – сухой очисткой или промыванием. В первом случае накручивают небольшой кусочек ваты, смоченный в вазелиновом масле, на ушной зонд и осторожно удаляют скопления ушной серы или гнойное отделяемое. Второй вариант его очистки – промывание уха теплой (подогретой до температуры тела) водой с использованием шприца Жанне. При успешно проведенной процедуре содержимое наружного слухового прохода вместе с водой попадает в лоток. После этого оставшуюся жидкость удаляют, накручивая на зонд вату. Следует отметить, что промывание не проводится при подозрении на сухую перфорацию барабанной перепонки, так как жидкость, попавшая в полость среднего уха, может вызвать в нем воспалительный процесс.
Методика проведения
Перед началом исследования врач подбирает воронку, диаметр которой соответствует размеру слухового прохода. Для осмотра специалист немного оттягивает ушную раковину кзади и кверху. Затем в перепончато-хрящевую часть слухового прохода осторожно вводится воронка, ось которой должна совпадать с его расположением. При этом происходит выпрямление наружного слухового прохода и большая его часть вместе с барабанной перепонкой становятся доступными для осмотра. При нарушении правил введения воронки она упрется в стенку прохода.
Для того чтобы последовательно осмотреть все их участки, врач может смещать наружный конец воронки в нужном направлении. Следует отметить, что в костную часть слухового прохода воронка не вводится, так как это может вызвать болевые ощущения. У некоторых пациентов данная процедура провоцирует кашлевой рефлекс. Это связано с раздражением окончаний блуждающего нерва, расположенных под кожей в месте введения воронки.
Далее исследование проводится с использованием отоскопа. Это дает возможность оториноларингологу получить более детальную информацию о состоянии изучаемого объекта и при необходимости провести диагностическую или лечебную пункцию барабанной перепонки, удаление инородных тел или какое-либо микрохирургическое вмешательство.
Результаты исследования
Воронку, соответствующую размеру наружного слухового прохода конкретного пациента, врач подбирает индивидуально, до начала исследования. У здорового человека наружный слуховой проход покрыт кожей, общая его протяженность не превышает 2,5 см, в перепончато-хрящевой части прохода находятся волоски и секрет серных желез. Барабанная перепонка в норме сероватого цвета с перламутровым оттенком. Она состоит из двух частей – натянутой и расслабленной и условно разделяется на четыре квадранта. Проводя отоскопию, врач может оценить состояние барабанной перепонки, ее окраску, положение (выпуклое или втянутое), состояние одной из слуховых косточек – молоточка, а также выявить ее перфорацию или другой патологический процесс. При наличии перфорации специалист определяет ее размеры и расположение по квадрантам.
«А теперь посмотрим ушки...», - такие слова хотя бы раз слышали все мы, когда нас в детстве приводили родители на профилактический осмотр к отоларингологу. Осмотр ушей причисляется к самым обычным медицинским исследованиям. В медицине такой осмотр называется отоскопией.
Как проводится отоскопия?
Каждый прекрасно знает круглое зеркальце, ремнем прикрепленное к голове врача, так называемый рефлектор, предназначенный для осмотра ушей и других органов уха, носа и горла, также для полостей (глотки, носоглотки, носа, гортани). Отоскопия - несложный и безболезненный метод осмотра ушей. Сначала в наружный слуховой проход всовывают маленькую металлическую или пластмассовую трубочку. Всунув эту трубочку (и потянув ушную раковину вверх и назад, а маленьким детям - вниз и назад), выпрямляем хрящевую часть наружного слухового прохода, и тогда уже можно видеть барабанную перепонку уха. Чтобы врач лучше видел эту перепонку, ему необходим свет, для направления которого и используется рефлектор. Он отражает лучи света, распространяющиеся от лампы, которые превращаются в плотный луч. Врач этот поток света через ушную трубочку направляет прямо на барабанную перепонку. Сквозь дырочку, находящуюся в центре рефлектора, он может ее осмотреть и оценить ее состояние.
Врачи общей практики чаще используют отоскоп. Этот прибор напоминает маленькую лампочку, и сам приблизительно такого же размера. На конце отоскопа находится источник света с лупой и ушной трубочкой. Он прост в использовании: врач всовывает трубочку в наружный слуховой проход, включает источник света и сквозь лупу может отчетливо рассмотреть барабанную перепонку.
Диагностика при помощи отоскопа
При помощи отоскопа можно осмотреть и установить только изменения наружного слухового прохода и барабанной перепонки (например, покраснение или опухание), вызванные болезнью - острым гнойным воспалением среднего уха. При хроническом воспалении среднего уха и разрыве барабанной перепонки врач увидел бы, что в ней есть дырочка, и из барабанной полости (находящейся в среднем ухе) в наружный слуховой проход попадает секрет. При гнойном воспалении ушей у младенцев это достаточно частое явление - ребенок начинает чувствовать себя лучше, потому что гной не давит на барабанную перепонку, и можно заметить, что из ушка течет жидкость.
Воспаление евстахиевой трубы (евстахиит)
При евстахиите воспаляется и опухает слизистая оболочка евстахиевой трубы, врач видит втянутую вовнутрь барабанную перепонку цвета матового льда. Чаще всего причиной этой болезни у детей являются увеличенные носоглоточные миндалины. При помощи отоскопа можно диагностировать отомикоз - грибковое заболевание наружного слухового прохода. Вследствие отомикоза может ухудшиться слух (когда сильно опухнет слуховой проход и повредится барабанная перепонка).
Воспаление ушей
При покраснении и опухании наружного слухового прохода врач устанавливает диагноз - воспаление наружного уха. При помощи отоскопа можно увидеть травму барабанной перепонки, например, она разорвана, лопнула или воспалена. При ее воспалении часто одновременно воспаляется и среднее ухо.
Ухо - один из самых чувствительных органов человеческого организма. При его повреждении обычных лечебных средств недостаточно, особенно, если пациент медлит и не обращается к врачу. Поэтому если начнет болеть ухо , ухудшится слух или появятся другие странные симптомы, связанные с ушами, срочно обращайтесь за помощью к отоларингологу.
В ухе постоянно производится сера, при скоплении которой может образоваться пробка и перекрыть наружный слуховой ход, вследствие чего пациент может оглохнуть. При ковырянии в ухе всегда есть вероятность повреждения барабанной перепонки. Отоларинголог, увидев, что в ухе находится серная пробка, вымоет ее струей воды (температура которой будет равна температуре человеческого тела) при помощи специального шприца.
Компетенции: УК-1, ПК -5, ПК-6, ПК-7
Отоскопия - осмотр наружного слухового прохода, барабанной перепонки, барабанной полости с применением специальных инструментов. В процессе отоскопии производят туалет уха, парацентез, тимпанопункцию, удаление инородных тел, полипов, грануляций.
Показания к отоскопии:
Оборудование для отоскопии:
лобный рефлектор (или заменяющий его прибор)
набор ушных воронок
источник света.
В качестве источника света используется электрическая лампа. Свет лампы отражается и концентрируется лобным рефлектором. Существуют рефлекторы, снабженные источником света, а также специальные приборы - отоскопы различной конструкции с автономным питанием.
Техника проведения
При отоскопии источник света находится рядом с пациентом на уровне его правого уха, голова пациента повернута приблизительно на 90° в сторону, противоположную обследуемому уху. Направив свет от рефлектора, осматривают вход в наружный слуховой проход и его начальную часть. Убедившись в отсутствии препятствий, например фурункула, в наружный слуховой проход вводят ушную воронку. Ушную воронку фиксируют I и II пальцами одной руки, ушную раковину оттягивают кзади и кверху I и II пальцами другой руки. У грудных детей в силу анатомических особенностей строения височной кости и наружного слухового прохода ушную раковину необходимо оттягивать за мочку уха вниз. Нередко осмотру глубоких отделов наружного слухового прохода и барабанной перепонки мешают гной, ушная сера, слущенный эпидермис. В этих случаях их удаляют комочком ваты, навернутой на зонд, или электроотсосом. Иногда ухо промывают. В ряде случаев используют линзы с увеличением от 3 до 8. Осмотр и определение подвижности барабанной перепонки проводят с помощью пневматической воронки Зигле; для углубленного исследования используют операционный микроскоп.Осмотр барабанной перепонки и слухового прохода с помощью микроскопа называется микроотоскопией
Раздел 11 Глазные болезни Исследование в проходящем свете
Компетенции: УК-1, ПК -5, ПК-6, ПК-7
Показания:
Метод используют для осмотра оптически прозрачных сред глазного яблока (роговица, влага передней камеры, хрусталик, стекловидное тело). Учитывая, что роговица и передняя камера могут быть детально осмотрены при боковом (фокальном) освещении, этот метод применяют в основном для исследования хрусталика и стекловидного тела.
Техника:
Источник света устанавливают (в затемненной комнате) сзади ислева от пациента. Врач с помощью зеркального офтальмоскопа, приставленного к его правому глазу, направляет отраженный пучок света в зрачок глаза пациента (рис. 37).
Рис. 37.Исследование в проходящем свете.
Для более детального исследования необходимо предварительно расширить зрачок с помощью лекарственных средств. При попадании пучка света зрачок начинает светиться красным цветом, что обусловлено отражением лучей от сосудистой оболочки (рефлекс с глазного дна). Согласно закону сопряженных фокусов, часть отраженных лучей попадает в глаз врача через отверстие в офтальмоскопе. В том случае, если на пути отраженных от глазного дна лучей встречаются фиксированные или плавающие помутнения, то на фоне равномерного красного свечения глазного дна появляются неподвижные или перемещающиеся темные образования различной формы. Если при боковом освещении врач не обнаружил помутнений в роговице и передней камере, то образования, выявленные в проходящем свете, - это помутнения в хрусталике или в стекловидном теле. Помутнения, находящиеся в стекловидном теле, подвижны, они перемещаются даже при неподвижном глазном яблоке. Мутные участки в хрусталике фиксированы и перемещаются только при движениях глазного яблока. Для того чтобы определить глубину залегания помутнений в хрусталике, пациента просят посмотреть сначала вверх, затем вниз. Если помутнение находится в передних слоях, то в проходящем свете оно будет перемещаться в ту же сторону. Если же помутнение залегает в задних слоях, то оно будет смещаться в противоположную сторону (рис. 38).
Рис. 38.Смещение помутнений в хрусталике при движениях глаза вверх и вниз. Объяснение в тексте.
Рис. 39.Офтальмоскопия в обратном виде.
Для осмотра наружного слухового прохода и барабанной перепонки, а при отсутствии последней и барабанной полости необходимо иметь искусственный источник света, лобный рефлектор, который, отражая свет, освещает ухо и ушную воронку. Лучшим источником света является матовая электрическая лампочка 50 - 60 Вт; рефлектором служит круглое, слегка вогнутое зеркало диаметром 8 - 9 см с фокусным расстоянием 20 см и с отверстием в середине.
При отсутствии электрического освещения следует использовать любой источник света, включая дневной свет. Исследование производят в положении сидя, источник света помещают на уровне головы больного справа и несколько кзади. Рефлектор укрепляют на голове исследующего перед левым глазом таким образом, чтобы глаз, отверстие в рефлекторе и исследуемое ухо находились на одной прямой линии.
Отоскопию производят двумя глазами, причем левым глазом обязательно через отверстие в рефлекторе. Перед введением ушной воронки следует осмотреть вход в наружный слуховой проход и определить его ширину; при наличии отечности, трещин, экземы воронку надо вводить особенно осторожно, чтобы не причинить боли.
При исследовании маленьких детей их усаживают на руки помощнику. Помощник одной рукой крепко держит голову ребенка, прижимая ее к своей груди, а другой рукой удерживает его руки. Ноги ребенка должны быть зажаты между ногами помощника.
Ушную воронку удерживают за расширенную часть большим и указательным пальцами. Осторожно легкими вращательными движениями ее вводят в слуховой проход на глубину 1 - 1,25 см, по возможности не касаясь костной части. Одновременно с этим для выпрямления слухового прохода оттягивают ушную раковину кверху и кзади, а у маленьких детей - книзу и кзади. С помощью легких движений (наклонов) внутренней части ушной воронки осматривают по частям внутренние отделы слухового прохода и всю поверхность барабанной перепонки.
При исследовании слухового прохода особое внимание уделяют задневерхней стенке, где могут обнаруживаться утолщения и даже значительные свисания ее книзу и кпереди.
Без искусственного освещения осмотр уха возможен только при особо благоприятных условиях: достаточной ширине и малой извилистости слухового прохода. Чтобы не закрывать своей головой источник света, исследователь должен находиться на достаточно далеком расстоянии от уха, но тогда видимость деталей ухудшается.
Нормальная барабанная перепонка имеет вид овала жемчужно-серого цвета, на котором видны следующие опознавательные пункты.
В передневерхней части барабанной перепонки имеется желтовато-белое выпячивание величиной с булавочную головку - это короткий отросток молоточка. От него кпереди и кзади идут две серовато-белого цвета полоски - передняя и задняя складки, которыми отграничивается передневерхняя ненатянутая часть барабанной перепонки (pars flaccida) от нижележащей натянутой части (pars tensa). От короткого отростка выступающей полоской книзу и кзади тянется рукоятка молоточка, которая своим расширенным нижним концом оканчивается в центре барабанной перепонки, называемом пупком. При отоскопии в результате отражения световых лучей, падающих от рефлектора, на барабанной перепонке отмечают блестящий световой рефлекс, имеющий форму треугольника, вершина которого направлена к центру (к пупку), а основание - к передненижнему краю барабанной перепонки.
Для удобства описания изменений на барабанной перепонке последнюю делят на четыре квадранта. Если мысленно продолжить рукоятку молоточка до края барабанной перепонки, а затем перпендикулярно к ней провести вторую линию через центр на уровне пупка, то барабанная перепонка будет разделена на четыре квадранта: передневерхний, передненижний, задневерхний и задненижний.
Барабанная перепонка теснейшим образом связана с барабанной полостью, поэтому она отражает состояние среднего уха при его заболеваниях.
Так, гиперемия барабанной перепонки указывает на воспаление среднего уха. Изменения в расположении опознавательных пунктов, особенно светового конуса, наблюдаются при втяжении барабанной перепонки вследствие хронических заболеваний среднего уха.
Подвижность барабанной перепонки определяется пневматической воронкой. Эта воронка у своего расширенного конца герметически закрыта лупой, а сбоку имеет отвод для соединения с резиновым баллоном. Введя такую воронку плотно в слуховой проход и сгущая и разрежая воздух с помощью резинового баллона, можно вызвать колебания барабанной перепонки и наблюдать за ними через лупу.
При отоскопии исследование начинают со здорового уха для сравнения со здоровым.
С целью миринго- и тимпанопластики производится фотодокументация отоскопической картины.
Это осуществляется при помощи операционного микроскопа с приставкой малой фотокамеры.
Более простым способом является использование малого эндоскопа Гопкинса (диаметр 2,5 мм), электрической фотокамеры с фокусным расстоянием и люминесцентного осветителя.
Осмотр и фотографирование барабанной перепонки производится через объектив фотокамеры, получается увеличение в 10 раз.
«Справочник по оториноларингологии», А.Г. Лихачев
При наружном осмотре
обращают внимание на выражение лица, состояние мимической мускулатуры, положение головы, расположение ушных раковин, состояние зрачков, подвижность глазных яблок, наличие нистагма, возможное припухание сосцевидного отростка, лимфоузлов шеи, состояние кожи и т. п. Ощупыванием проверяются зрительные впечатления, выясняются болезненные участки, флюктуация, состояние сосудистых пучков шеи и т. п.
Кроме того, в некоторых случаях известные указания
дает и сравнительная перкуссия сосцевидных отростков. Приглушение тона на одной стороне говорит о вероятном наличии в этом отростке воспалительных изменений.
Отоскопия производится при помощи освещающего ухо лобного рефлектора и возможно широкой металлической воронки. Как и при исследовании носа, в некоторых случаях удается ограничиться упрощенным способом отоскопии. У больных с широким слуховым проходом можно, оттягивая кзади ушную раковину, увидеть барабанную перепонку и без введения ушной воронки. Этот способ особенно надо рекомендовать у пугливых детей и лишь в случае неудачи его приступить к инструментальному исследованию.
Оттягивание ушной раковины , с целью выравнивания имеющегося изгиба слухового прохода, является необходимым условием успешности отоскопии. Воронка вводится в перепончатую часть слухового прохода (более глубокое введение болезненно и не улучшает условий обследования) правой рукой при исследовании правого уха и левой - при исследовании левого, в то время как другой рукой оттягивается ушная раковина. Можно оба действия производить и одной левой рукой.
Нередко отоскопия не может быть выполнена вследствие заполнения слухового прохода серой или экссудатом. В таких случаях прибегают к помощи ватника или осторожна промывают слуховой проход теплой кипяченой водой. Надо сказать, что при наличии прободения барабанной перепонки целесообразнее очищать слуховой проход сухим путем при помощи зонда, на конце которого фиксирован кусочек ваты, и лишь при неудаче этого способа прибегать к помощи спринцевания. Для мало опытного врача все же предпочтительнее промыть ухо спринцовкой с мягким наконечником, ибо при таком способе меньше шансов причинить боль или поранить слуховой проход.
Нормальная барабанная перепонка , при отоскопическом исследовании, имеет круглую форму и жемчужно-серый, перламутровый цвет. Верхняя часть, отделенная от остальной перепонки 2 складками, называется шрапнеллиевой перепонкой и имеет несколько розонатый оттенок. На границе этих 2 отделов барабанной перепонки виден небольшой круглый выступ (короткий отросток молоточка), а книзу и кзади от него видна рукоятка молоточка, заканчивающаяся почти в центре барабанной перепонки в виде небольшого утолщения. В нижне-перед-нем отделе нормальной барабанной перепонки виден световой рефлекс в виде треугольника, расположенного почти под прямым углом к рукоятке молоточка; вершина его расположена около пупка барабанной перепонки. Иногда имеется световой рефлекс и на коротком отростке.
Отоскопическая картина
барабанной перепонки в значительной мере определяется, с одной стороны, ее наклонным положением по отношению к оси слухового прохода и, с другой, куполообразной конфигурацией ее. Благодаря этом задняя и верхняя стенки слухового прохода значительно короче передней и нижней. Этим и объясняется отличие отоскопического изображения барабанной перепонки от анатомического (направление рукоятки молоточка, наличие рефлекса). В некоторых случаях, если барабанная перепонка достаточно прозрачна, удается кзади от силуэта рукоятки молоточка увидеть тень длинной ножки наковальни.
Отоскопическая картина
отражает всю патологию среднего уха и зависит от различных изменений барабанной перепонки.
При катаральном процессе , в связи с рассасыванием воздуха в барабанной полости, наблюдается втягивание барабанной перепонки, при наличии же экссудата - выпячивания ее.
Воспалительные изменения среднего уха выражаются расширением сосудов и сплошной гиперемией барабанной перепонки, а при гнойных отитах большим или меньшим нарушением ее целости. При хронических отитах иногда имеет место образование грануляций, в виде отдельных полипов или сплошной грануляционной поверхности, и скопление холестеатомных масс, напоминающих по внешнему виду кусочки творога.
По окончании воспаления нередко остаются различной величины прободения или рубцовые изменения барабанной перепонки. Отоскопическая картина может быть чрезвычайно сложной и разнообразной, и очень часто для определения характера процесса требуется длительное наблюдение.
С практической точки зрения важно знать, что центральное прободение при гнойном отите говорит о более благоприятном процессе, чем краевое прободение, ибо в последнем случае нередко вовлекаются в процесс и костные стенки. Особенно серьезны небольшие прободения шрапнеллиевой перепонки, так как они свидетельствуют о поражении надбарабанного пространства. Выстояние из-под края отверстия в барабанной перепонке холестеатомных масс всегда говорит о наличии тяжелого процесса, при котором возможно развитие внутричерепных осложнений. Образование грануляций очень часто является признаком костоеды.
Для расшифрования
отоскопической картины чрезвычайно важно учесть конституциональные особенности больного и выяснить состояние носоглотки и евстахиевой трубы. Последнее требует прежде всего применения задней риноскопии, которая обязательно должна производиться при всяком заболевании уха. Осмотр носоглотки дает возможность составить представление о состоянии слизистой оболочки, носоглоточных отверстий евстахиевых труб, о размере 3-й миндалины, о возможных полипах, опухолях и т. п.
Проходимость евстахиевых труб
определяется при помощи продувания, причем этот метод служит для диагностических и терапевтических целей.