L'opération de séparation manuelle du placenta et l'attribution du placenta. Séparation manuelle du placenta. Indications, technique

La mesure appliquée dans tel ou tel cas dépend de la raison qui a violé le cours normal de la période suivante. Il est nécessaire de distinguer clairement le retard dans le processus de détachement du placenta du lit du retard dans sa libération du canal génital. Comme déjà mentionné, ces processus se produisent en fonction de la contraction des muscles de l'utérus (rétraction) et des muscles abdominaux, de l'arrêt de la circulation placentaire, des modifications anatomiques du placenta, etc. Par conséquent, dans chaque cas individuel, il est nécessaire, si possible, de prendre en compte tous les facteurs qui contribuent à la libération de l'utérus de son contenu.

La raison de la rétention du placenta séparé est souvent le débordement de la vessie, provoqué par l'état parétique de cette dernière. Dans de tels cas, pour libérer le placenta, il suffit de libérer l'urine avec un cathéter. L'allocation du placenta est souvent retardée en raison de muscles abdominaux peu développés. Il faut souligner encore une fois que les contractions de la presse abdominale, ainsi que les muscles de l'utérus, jouent un rôle majeur dans l'expulsion du placenta.

Riz. 105. Chemin d'Abuladze.

La méthode d'Abuladze est qu'elle assure l'activation de la totalité des forces d'expulsion. Cette méthode est particulièrement indiquée chez les femmes multipares ayant une paroi abdominale flasque. La méthode d'Abuladze est techniquement simple et consiste en ce que la paroi abdominale le long de la ligne médiane est capturée à deux mains, levée et la femme en travail se voit proposer de pousser; dans ce cas, le placenta quitte généralement facilement la cavité utérine. La méthode d'Abuladze a été utilisée à plusieurs reprises par nous et nous pouvons donc la recommander fortement. Son application donne du succès, selon l'auteur, à 86%, et selon les observations de Mikeladze, à 97%.

Ya. F. Verbov, afin d'accélérer la sortie du placenta de la cavité utérine, a recommandé la position assise de la femme en travail sur ses hanches. Dans cette position, l'axe du fil du canal génital acquiert une direction normale, ce qui facilite la naissance du placenta. Dans la position d'une femme allongée, l'axe filaire du canal passe presque à l'horizontale, et la force qui expulse le placenta doit surmonter des obstacles importants, notamment la résistance des muscles du plancher pelvien ; en position accroupie, l'axe du fil va presque verticalement, et l'expulsion du placenta est facilitée.

Presser le placenta selon la méthode Lazarevich-Krede (Fig. 106). Exprimer le placenta dans les cas ordinaires (non compliqués) de rétention du placenta séparé n'est autorisé qu'après 1/2-1 heure et après l'utilisation infructueuse d'autres méthodes d'isolement (vidange de la vessie, méthode d'Abuladze).

En aucun cas, nous ne pouvons être d'accord avec l'auteur de la méthode, qui a proposé d'appliquer la compression du placenta immédiatement après l'accouchement et de ne pas avoir peur des complications.

L'extraction du placenta n'est autorisée qu'en cas de perte de sang importante avec un placenta séparé, l'utilisation de cette méthode avec un placenta non séparé est une violence, entraînant un écrasement du placenta et un traumatisme au corps de l'utérus lui-même. Si le placenta ne s'est pas séparé de la paroi de l'utérus et qu'il y a un saignement important, le médecin doit immédiatement procéder à la séparation manuelle et au retrait du placenta.

Technique de la méthode Lazarevich-Krede. La vessie est d'abord débarrassée de son contenu, puis l'utérus est placé dans la ligne médiane de l'abdomen et doucement massé pour qu'il se rétracte le plus possible. La paume est placée au bas de l'utérus, avec quatre doigts placés à l'arrière de l'utérus et le pouce sur sa face avant. L'utérus est comprimé et en même temps pressé dessus (Fig. 106). Sous réserve de ces instructions et de l'absence de tout changement morphologique significatif dans le placenta ou dans les parois de l'utérus lui-même, presser le placenta selon Lazarevich - Crede donne des résultats positifs - le placenta peut être extrait.

Riz. 106. Presser le placenta selon la méthode Lazarevich-Krede.

La méthode de tirage du cordon ombilical proposée par Stroganov en combinaison avec la méthode Crede doit être utilisée avec beaucoup de prudence. Cette méthode n'est efficace et sûre que lorsque le placenta séparé est situé dans le vagin.

Lors de la traction du cordon ombilical, il faut appuyer sur l'utérus en direction de la cavité pelvienne et ne pas le masser, car une contraction excessive de l'utérus empêche la libération du placenta.

M. V. Elkin et d'autres cliniciens ont utilisé la méthode suivante pour isoler le placenta: l'opérateur se tient entre les jambes divorcées de la femme en travail allongée sur la table, saisit l'utérus contracté à deux mains en même temps et essaie de presser le placenta sur elle-même.

La méthode proposée par G. G. Genter est techniquement simple et assez efficace. Après avoir vidé la vessie et déplacé l'utérus vers la ligne médiane, l'opérateur place ses mains, les poings serrés, avec la surface arrière des phalanges principales au bas de l'utérus dans la zone des angles des trompes (obliquement) et exerce une pression progressivement croissante vers le bas et vers l'intérieur. Pendant toute la manipulation, la femme en travail ne doit pas pousser.

Cependant, il n'est parfois toujours pas possible d'extraire le placenta à l'aide de ces méthodes. Dans certains cas, cela est dû à un spasme des muscles circulaires de l'utérus dans la région de l'orifice interne, causé par des irritations mécaniques prématurées, une administration erronée de préparations d'ergot, etc., dans d'autres, la raison du retard du placenta est l'état hypotonique des muscles de l'utérus. Dans certains cas, la rétention du placenta est associée à une localisation anormale du placenta dans l'angle des trompes, qui est détectée lors d'un examen externe : l'un des angles des trompes de l'utérus a la forme d'une saillie hémisphérique distincte, séparée du reste du corps utérin par interception. Dans ce cas, le pressage du placenta est effectué sous anesthésie par inhalation d'éther, ou il est même nécessaire d'utiliser une séparation et une sélection manuelles du placenta, en particulier dans les cas où il y a une perte de sang importante.

Séparation manuelle du placenta placenta (Separatio placentae manualis).

Il est nécessaire de distinguer la séparation manuelle (abstraction) du placenta (Separatia placentae) de son retrait (Extractio placentae) par des méthodes internes, bien qu'avec les deux avantages, il soit également nécessaire d'insérer une main dans la cavité utérine. La séparation du placenta est associée à un séjour plus long de la main dans la cavité utérine et est plus défavorable en termes d'infection, tandis que le retrait du placenta séparé est une manipulation à court terme.

La séparation manuelle du placenta (Fig. 107) est généralement effectuée en tant qu'intervention d'urgence en cas de saignement dans la période postnatale qui dépasse le degré de perte de sang autorisé, ainsi qu'en l'absence de signes de séparation du placenta dans les 2 heures et s'il est impossible de l'extraire vers l'extérieur par les méthodes ci-dessus.

Riz. 107. Séparation manuelle du placenta.

Le placenta est séparé après une désinfection complète des mains de l'opérateur et des organes génitaux externes de la femme en travail. Après désinfection de l'ouverture externe de l'urètre, la vessie de la femme en travail est vidée avec un cathéter. L'extrémité du cordon ombilical qui pend du vagin est à nouveau interceptée avec une pince et coupée. Après cela, une main, dont la surface arrière est abondamment lubrifiée avec de l'huile végétale stérile, est insérée dans la cavité utérine par le médecin et l'autre main (extérieure) est placée au fond de l'utérus. Il passe sa main intérieure le long du cordon ombilical jusqu'à sa racine, puis, avec des mouvements en dents de scie des extrémités des doigts, sépare soigneusement le tissu du placenta de la paroi utérine sous le contrôle de la main soutenant le fond de l'utérus de l'extérieur. La main qui opère doit faire face à la surface palmaire du placenta et à l'arrière - à la paroi de l'utérus. Le placenta séparé est saisi avec la main intérieure et ressort en tirant sur l'extrémité du cordon ombilical avec la main extérieure. La main ne doit être retirée de la cavité utérine qu'après l'examen final de cette dernière et l'examen du placenta extrait. Il est souhaitable de retirer le placenta sous anesthésie générale.

Avec la séparation manuelle du placenta, il est important d'entrer dans l'espace entre celui-ci et la paroi de l'utérus; sinon, des difficultés importantes sont inévitables.

La séparation manuelle du placenta est réalisée dans le strict respect de l'asepsie et de l'administration prophylactique de pénicilline. Dans certains cas, une transfusion sanguine est effectuée.

La fréquence d'utilisation de la séparation manuelle du placenta varie de 0,13 (P. A. Guzikov) à 2,8% (Schmidt).

Après avoir retiré le placenta de la cavité utérine, il est nécessaire d'examiner immédiatement soigneusement le placenta et les membranes pour s'assurer qu'ils sont intacts. Dans le même temps, la main n'est pas retirée de la cavité utérine; l'intégrité du placenta ne peut jamais être déterminée avec précision ni par le degré de contraction de l'utérus, ni par l'absence (ou plutôt l'arrêt) des saignements. Les données de la littérature et l'expérience personnelle montrent qu'il existe des cas où la rétention de parties importantes du placenta n'a pas été accompagnée de saignements.

Pour déterminer l'intégrité du placenta, un certain nombre de tests ont été proposés (air, lait, nage, échaudage à l'eau bouillante selon Shcherbak, etc.), dont aucun ne donne de résultats fiables. Parmi les méthodes modernes de détection des défauts dans le tissu placentaire, la luminescence est recommandée.

Une lampe PRK mercure-quartz peut servir de source lumineuse qui excite la luminescence. Ses rayons passent à travers un filtre Wood (verre teinté à l'oxyde de nickel).

Le filtre spécifié a la capacité d'absorber les rayons de la partie visible du spectre et de transmettre les rayons ultraviolets invisibles, dont la longueur est de 3650-3660 Å (angström).

Le placenta, bien lavé des caillots sanguins, est placé dans ces rayons ultraviolets.

Lors de l'examen du placenta aux rayons ultraviolets, on note que la caduque recouvrant la partie maternelle du placenta a sa propre lueur gris-vert. Pour rehausser l'éclat de la partie maternelle du placenta, quelques gouttes d'une solution de fluorescéine à 0,5% sont appliquées à l'aide d'une pipette, qui est uniformément répartie à la main sur sa surface. Après cela, l'excès de fluorescéine est lavé à l'eau et le placenta est à nouveau placé dans les rayons ultraviolets, où il est finalement examiné. Pour une lueur plus brillante, il est préférable d'inspecter dans une pièce sombre, à température ambiante.

Lors de l'examen du placenta à la lumière de la luminescence, il a été noté que le tissu décidual non perturbé brille d'une lumière vert doré. S'il y a un défaut à la surface du placenta, aucune lueur n'est observée dans cette zone; le site du défaut ressemble à des taches sombres, nettement délimitées de la surface intacte du placenta.

Cependant, dans le cadre d'une pratique répandue, l'utilisation de cette méthode est difficile.

Par conséquent, tout ce qui précède oblige le praticien à procéder à un examen approfondi du placenta et des membranes ad oculos.

Si, lors de l'examen du placenta, un défaut y est détecté ou un retard dans les membranes est détecté, il est alors nécessaire de retirer immédiatement les parties restantes sans retirer la main de la cavité utérine, car l'entrée secondaire de la main dans la cavité utérine (quelque temps après l'accouchement) n'est pas indifférente à l'état de la femme (infection).

Parfois, le placenta résiduel peut être retiré avec une grande curette émoussée; cependant, seul un obstétricien-gynécologue qualifié peut effectuer cette opération.

La reconnaissance d'un retard dans la cavité utérine du placenta, ses parties et ses lobules supplémentaires présente souvent des difficultés importantes. Le lavage de l'utérus après la séparation manuelle du placenta n'est pas effectué.

En cas de suspicion d'infection, des antibiotiques ou des sulfamides sont recommandés après le retrait du placenta et l'examen de la cavité utérine. Pour réduire l'utérus, des injections de 0,5 à 1 ml de Sol sont effectuées. Adrenalini (1: 1000) ou ergotine, ou enceintesol à raison de 1 ml, etc.

Les douches vaginales ou le lavage du vagin avant d'utiliser l'élimination manuelle du placenta ne doivent pas être effectués, car l'écoulement du liquide amniotique, puis le passage du fœtus, amincissent suffisamment la flore vaginale. De plus, le sang qui coule constamment de l'utérus a de bonnes propriétés bactéricides. Le lavage du vagin ne fait que favoriser l'introduction de bactéries dans les tissus écrasés. Mais il est obligatoire de préparer les organes génitaux externes et d'utiliser des sous-vêtements stériles.

Le placenta est l'organe qui permet à l'enfant de naître dans l'utérus. Il fournit des nutriments au fœtus, le protège de la mère, produit les hormones nécessaires au maintien de la grossesse et de nombreuses autres fonctions que nous ne pouvons que deviner.

Formation du placenta

La formation du placenta commence à partir du moment où l'œuf fœtal se fixe à la paroi de l'utérus. L'endomètre se développe avec l'œuf fécondé, le fixant étroitement à la paroi de l'utérus. Au lieu de contact entre le zygote et la muqueuse, le placenta se développe avec le temps. La soi-disant placentation commence à partir de la troisième semaine de grossesse. Jusqu'à la sixième semaine, la membrane embryonnaire s'appelle le chorion.

Jusqu'à la douzième semaine, le placenta n'a pas de structure histologique et anatomique claire, mais après, jusqu'au milieu du troisième trimestre, il ressemble à un disque attaché à la paroi de l'utérus. De l'extérieur, le cordon ombilical s'étend de celui-ci à l'enfant, et l'intérieur est une surface avec des villosités qui flottent dans le sang de la mère.

Fonctions du placenta

La place de l'enfant forme un lien entre le fœtus et le corps de la mère par l'échange de sang. C'est ce qu'on appelle la barrière hématoplacentaire. Morphologiquement, c'est un jeune vaisseau à paroi mince, qui forme de petites villosités sur toute la surface du placenta. Ils entrent en contact avec les interstices situés dans la paroi de l'utérus et le sang circule entre eux. Ce mécanisme assure toutes les fonctions du corps :

Échange de gaz. L'oxygène du sang de la mère va au fœtus et le dioxyde de carbone est transporté en retour.
Nutrition et excrétion. C'est par le placenta que l'enfant reçoit toutes les substances nécessaires à sa croissance et à son développement : eau, vitamines, minéraux, électrolytes. Et après que le corps du fœtus les métabolise en urée, créatinine et autres composés, le placenta utilise tout.
fonction hormonale. Le placenta sécrète des hormones qui contribuent au maintien de la grossesse : progestérone, gonadotrophine chorionique humaine, prolactine. Dans les premiers stades, ce rôle est repris par le corps jaune, situé dans l'ovaire.
Protection. La barrière hématoplacentaire ne permet pas aux antigènes du sang de la mère de pénétrer dans le sang du bébé. De plus, le placenta ne laisse pas passer de nombreux médicaments, ses propres cellules immunitaires et ses complexes immuns circulants. Cependant, il est perméable aux drogues, à l'alcool, à la nicotine et aux virus.

Degrés de maturité du placenta

Le degré de maturation du placenta dépend de la durée de la grossesse de la femme. Cet organe grandit avec le fœtus et meurt après la naissance. Il existe quatre degrés de maturité placentaire :

Zéro - dans le cours normal de la grossesse dure jusqu'à sept mois lunaires. Il est relativement mince, en constante augmentation et formant de nouvelles lacunes.
Le premier - correspond au huitième mois de gestation. La croissance du placenta s'arrête, il devient plus épais. C'est l'une des périodes critiques de la vie du placenta, et même une intervention mineure peut provoquer un décollement.
La seconde - continue jusqu'à la fin de la grossesse. Le placenta commence déjà à vieillir, après neuf mois de travail acharné, il est prêt à quitter la cavité utérine après le bébé.
Le troisième - peut être observé à partir de la trente-septième semaine de gestation inclusivement. C'est le vieillissement naturel d'un organe qui a rempli sa fonction.

Attachement du placenta

Le plus souvent situé ou va au mur latéral. Mais il n'est finalement possible de le savoir que lorsque les deux tiers de la grossesse sont déjà terminés. Cela est dû au fait que l'utérus augmente de taille et change de forme, et que le placenta se déplace avec lui.

Habituellement, lors de l'examen échographique en cours, le médecin note l'emplacement du placenta et la hauteur de sa fixation par rapport à l'orifice utérin. Normalement, le placenta sur la paroi arrière est haut. Au moins sept centimètres doivent se trouver entre l'orifice interne et le bord du placenta au troisième trimestre. Parfois, elle rampe même jusqu'au fond de l'utérus. Bien que les experts estiment qu'un tel arrangement n'est pas non plus une garantie de livraison réussie. Si ce chiffre est inférieur, les obstétriciens-gynécologues en parlent S'il y a des tissus placentaires dans la région de la gorge, cela indique sa présentation.

Il existe trois types de présentation :

Complet, quand Donc, en cas de détachement prématuré, il y aura des saignements massifs, ce qui entraînera la mort du fœtus.
Une présentation partielle signifie que le pharynx n'est pas bloqué de plus d'un tiers.
La présentation régionale est établie lorsque le bord du placenta atteint le pharynx, mais ne le dépasse pas. C'est l'issue la plus favorable des événements.

Périodes d'accouchement

L'accouchement physiologique normal commence au moment de l'apparition de contractions régulières à intervalles égaux entre elles. En obstétrique, on distingue trois étapes de l'accouchement.

La première période est le canal de naissance doit se préparer au fait que le fœtus se déplacera le long d'eux. Ils devraient se dilater, devenir plus élastiques et plus doux. Au début de la première période, l'ouverture du col de l'utérus n'est que de deux centimètres, soit un doigt d'obstétricien, et à la fin, elle devrait atteindre dix voire douze centimètres et sauter un poing entier. Seulement dans ce cas, la tête du bébé peut naître. Le plus souvent, à la fin de la période de divulgation, du liquide amniotique est versé. Au total, la première étape dure de neuf à douze heures.

La deuxième période s'appelle l'expulsion du fœtus. Les contractions sont remplacées par des tentatives, le bas de l'utérus se contracte intensément et fait sortir le bébé. Le fœtus se déplace dans le canal de naissance, tournant selon les caractéristiques anatomiques du bassin. Selon la présentation, l'enfant peut naître avec une tête ou un butin, mais l'obstétricien doit pouvoir l'aider à naître dans n'importe quelle position.

La troisième période s'appelle l'après-naissance et commence à partir du moment où l'enfant est né et se termine avec l'apparition du placenta. Normalement, cela dure une demi-heure et après quinze minutes, le placenta se sépare de la paroi de l'utérus et est expulsé de l'utérus lors de la dernière tentative.

Séparation retardée du placenta

Les raisons de la rétention du placenta dans la cavité utérine peuvent être son hypotension, son accreta placentaire, des anomalies dans la structure ou l'emplacement du placenta, la fusion du placenta avec la paroi de l'utérus. Les facteurs de risque dans ce cas sont les maladies inflammatoires de la muqueuse utérine, la présence de cicatrices de césarienne, de fibromes et des antécédents de fausses couches.

Un symptôme de rétention placentaire est un saignement au troisième stade du travail et après celui-ci. Parfois, le sang ne s'écoule pas immédiatement, mais s'accumule dans la cavité utérine. De tels saignements occultes peuvent entraîner un choc hémorragique.

placenta accreta

C'est ce qu'on appelle un attachement serré à la paroi de l'utérus. Le placenta peut reposer sur la membrane muqueuse, être immergé dans la paroi de l'utérus jusqu'à la couche musculaire et se développer à travers toutes les couches, affectant même le péritoine.

La séparation manuelle du placenta n'est possible que dans le cas du premier degré d'augmentation, c'est-à-dire lorsqu'il adhère étroitement à la muqueuse. Mais si l'augmentation a atteint le deuxième ou le troisième degré, une intervention chirurgicale est nécessaire. En règle générale, lors d'une échographie, vous pouvez distinguer comment la place du bébé est attachée à la paroi de l'utérus et discuter de ce point avec la future mère à l'avance. Si le médecin découvre une telle anomalie dans l'emplacement du placenta lors de l'accouchement, il doit alors décider de retirer l'utérus.

Méthodes de séparation manuelle du placenta

Il existe plusieurs façons d'effectuer une séparation manuelle du placenta. Il peut s'agir de manipulations à la surface de l'abdomen de la femme en travail, lorsque le placenta est expulsé de la cavité utérine et, dans certains cas, les médecins sont obligés de retirer littéralement le placenta avec des membranes avec leurs mains.

La plus courante est la technique d'Abuladze, lorsqu'une obstétricienne masse doucement la paroi abdominale antérieure avec ses doigts, puis l'invite à pousser. A ce moment, il tient lui-même son ventre sous la forme d'un pli longitudinal. Ainsi, la pression à l'intérieur de la cavité utérine augmente et il est possible que le placenta naisse de lui-même. De plus, la puerpérale cathétérise la vessie, ce qui stimule la contraction des muscles de l'utérus. L'ocytocine est administrée par voie intraveineuse pour stimuler le travail.

Si la séparation manuelle du placenta à travers la paroi abdominale antérieure est inefficace, l'obstétricien a recours à la séparation interne.

Technique de séparation du placenta

La technique de séparation manuelle du placenta consiste à le retirer de la cavité utérine en morceaux. Un obstétricien dans un gant stérile insère sa main dans l'utérus. En même temps, les doigts sont rapprochés et étendus au maximum. Au toucher, elle atteint le placenta et soigneusement, avec de légers mouvements de hachage, le sépare de la paroi de l'utérus. L'ablation manuelle du placenta doit être très prudente pour ne pas couper la paroi de l'utérus et provoquer des saignements massifs. Le médecin fait signe à l'assistant de tirer le cordon ombilical et de retirer la place de l'enfant et de vérifier son intégrité. La sage-femme, quant à elle, continue de tâter les parois de l'utérus pour enlever tout excès de tissu et s'assurer qu'il ne reste aucun morceau de placenta à l'intérieur, car cela peut provoquer une infection post-partum.

La séparation manuelle du placenta implique également un massage utérin, lorsqu'une main du médecin est à l'intérieur et que l'autre appuie doucement sur l'extérieur. Cela stimule les récepteurs de l'utérus, et il se contracte. La procédure est réalisée sous anesthésie générale ou locale dans des conditions aseptiques.

Complication et conséquences

Les complications comprennent des saignements dans la période post-partum et un choc hémorragique associé à une perte de sang massive des vaisseaux du placenta. De plus, la séparation manuelle du placenta peut être dangereuse et le développement d'une endométrite post-partum ou d'une septicémie. Dans les circonstances les plus défavorables, une femme risque non seulement sa santé et la possibilité d'avoir des enfants à l'avenir, mais aussi sa vie.

La prévention

Afin d'éviter les problèmes lors de l'accouchement, il est nécessaire de bien préparer votre corps à la grossesse. Tout d'abord, l'apparition d'un enfant doit être planifiée, car les avortements violent dans une certaine mesure la structure de l'endomètre, ce qui conduit à un attachement dense de la place de l'enfant lors des grossesses ultérieures. Il est nécessaire de diagnostiquer et de traiter rapidement les maladies du système génito-urinaire, car elles peuvent affecter la fonction de reproduction.

L'enregistrement rapide de la grossesse joue un rôle important. Le plus tôt sera le mieux pour l'enfant. Les médecins obstétriciens et gynécologues insistent sur des visites régulières à la clinique prénatale pendant la période de gestation. Assurez-vous de suivre les recommandations, la marche, une bonne nutrition, un sommeil sain et de l'exercice, ainsi que le rejet des mauvaises habitudes.

L'opération est réalisée sous anesthésie générale. Avec la main gauche, les lèvres sont largement écartées, après quoi la main droite pliée en forme de cône, vêtue d'un long gant, est insérée dans le vagin. La main gauche se déplace vers le bas de l'utérus. La main intérieure est insérée dans la cavité utérine le long du cordon ombilical et, en suivant le cordon ombilical, atteint le lieu de sa fixation au cordon ombilical, puis au bord du placenta. Après cela, la main intérieure décolle le placenta de son site avec des mouvements de sciage jusqu'à ce qu'il soit complètement séparé. La manipulation est effectuée avec les doigts étendus, étroitement adjacents les uns aux autres, dont les surfaces palmaires font face au placenta et le dos - au site placentaire. Après la séparation du placenta, le placenta est libéré en sirotant le cordon ombilical. La main interne reste dans la cavité utérine et favorise la libération du placenta, elle n'est retirée de l'utérus qu'après vérification de l'intégrité du placenta extrait. La réinsertion de la main dans la cavité utérine augmente le risque d'infection.

IX. MÉTHODE D'EXAMEN MANUEL DE LA CAVITÉ UTÉRINE

X. TRAITEMENT TECHNIQUE DU CORDON OMBILIQUE

Le cordon ombilical est noué en deux étapes 2 à 3 minutes après la naissance. Au premier stade, avec l'arrêt de la pulsation du cordon ombilical, 2 pinces de Kocher stériles y sont appliquées: une à une distance de 10 cm de l'anneau ombilical, la seconde à 2 cm à l'extérieur de la première pince. La section du cordon ombilical entre les pinces est traitée avec une solution d'iode à 5%, puis disséquée avec des ciseaux stériles.

La deuxième étape doit être précédée d'un retraitement des mains de la sage-femme. Le reste du cordon ombilical est essuyé avec une serviette stérile, serré fermement entre le pouce et l'index et les supports de Rogovin sont appliqués. Le reste du cordon ombilical est coupé avec des ciseaux stériles et la surface coupée est traitée avec une solution à 10% de permanganate de potassium.

En cas d'incompatibilité Rh ou ABO entre le sang de la mère et celui du fœtus, le cordon ombilical est clampé immédiatement après la naissance de l'enfant. Bandez le cordon ombilical à une distance de 5 à 10 cm de l'anneau ombilical (si nécessaire, une transfusion sanguine de remplacement à travers les vaisseaux du cordon ombilical).

XI. MÉTHODOLOGIE D'ÉVALUATION D'UN NOUVEAU-NÉ SUR L'ÉCHELLE D'APGAR

Échelle d'Apgar- un système d'évaluation de l'état d'un nouveau-né dans les premières minutes de sa vie. Il s'agit d'une méthode simple d'évaluation initiale de l'état de l'enfant afin de déterminer la nécessité de procédures de réanimation.

L'échelle implique une analyse sommaire de cinq critères, dont chacun est évalué comme un entier en points de zéro à deux inclus. Le score peut varier de 0 à 10. Le score, enregistré une minute après la naissance et enregistré à nouveau 5 minutes plus tard, reflète l'état général du nouveau-né et est basé sur des observations dans cinq catégories de notation.

ÉCHELLE d'Apgar

Critère	0 points	1 points	2 points
Coloration de la peau	Pâleur généralisée ou cyanose généralisée	Coloration rose du corps et coloration bleutée des membres (acrocyanose)	Coloration rose de tout le corps et des membres
Rythme cardiaque	absent	<100	>100
Excitabilité réflexe	Ne réagit pas	La réaction est faiblement exprimée (grimace, mouvement)	Réaction sous forme de mouvement, toux, éternuements, cris forts
Tonus musculaire	Absent, membres pendants	Diminué, une certaine flexion des membres	Mouvements actifs exprimés
Haleine	absent	Cri irrégulier et faible (hypoventilation)	Cri normal et fort

Les enfants qui obtiennent un score compris entre 7 et 10 sont considérés comme bons ou excellents et ne nécessitent généralement que des soins de routine. Ceux qui obtiennent un score compris entre 4 et 6 sont dans un état acceptable et peuvent n'avoir besoin que d'une réanimation ; et ceux dont le résultat est inférieur à 4 ont besoin d'une assistance immédiate pour sauver leur vie.

COMPÉTENCES PRATIQUES EN GYNÉCOLOGIE

I. Méthodologie de recueil de l'anamnèse

Découvrez d'abord l'anamnèse de la maladie, puis l'anamnèse de la vie. Ce dernier comprend des informations sur les maladies et les opérations antérieures, le cycle menstruel, les grossesses et les accouchements, les conditions de vie et de travail.

Ensuite, ils passent à l'histoire de la famille.

Après avoir recueilli une anamnèse, le médecin décide si le patient a besoin de consultations auprès d'autres spécialistes.

Recueillir l'anamnèse de la maladie

1. Vous devez d'abord donner au patient la possibilité d'exprimer ses plaintes. Ils ne correspondent pas toujours à l'image réelle de la maladie, mais reflètent la façon dont le patient la perçoit. Il est très important que le patient exprime complètement ses plaintes. Il est utile de clarifier comment le patient se sentait avant l'apparition des plaintes. Parfois, il s'avère que déjà quelques jours, mois ou même années avant cela, d'autres symptômes ont été observés auxquels elle n'attachait pas d'importance. Ainsi, il est possible d'établir quand la maladie a réellement commencé.

Il est préférable de donner au patient la possibilité de raconter lui-même l'évolution de la maladie et de ne pas l'interrompre. Si nécessaire, vous pouvez poser des questions de clarification, par exemple : "Quand cela a-t-il commencé ?" ou "Comment ça a commencé?" Ils aideront le patient à respecter l'ordre chronologique. Après avoir écouté l'histoire de la patiente, vous devez lui demander ce qui l'inquiète d'autre. Cependant, elle peut signaler des symptômes qu'elle n'a pas mentionnés auparavant.

Ainsi, dans un premier temps, le médecin reçoit des informations sur les manifestations de la maladie dans l'interprétation du patient. Cela élimine les erreurs qui se produisent lorsque le médecin lui-même pose des questions, imposant ainsi son opinion. De plus, cette partie de la conversation donne une idée de l'importance de certains symptômes pour la patiente et de son attitude face à la maladie.

2. Dans la deuxième partie de l'anamnèse, le médecin pose des questions détaillées sur chacun des symptômes séparément, en respectant l'ordre chronologique.

Posez des questions d'une manière qui ne suggère pas de réponse. Cela est particulièrement vrai pour les questions auxquelles on peut répondre « oui » ou « non ». Le médecin doit être sûr que cela n'affecte pas les réponses du patient. Pour ce faire, vous pouvez répéter les questions en modifiant leur forme

Ensuite, vous devriez poser des questions sur les symptômes qui sont possibles avec cette maladie, mais qui n'ont pas été mentionnés par le patient. Les symptômes sur lesquels le médecin pose des questions, mais que les patients nient, sont appelés négatifs. Ils peuvent soit confirmer soit infirmer un diagnostic présomptif.

3. Les informations obtenues dans les deux premières parties de la conversation permettent de poser un diagnostic présomptif. Si nécessaire, le médecin pose des questions d'éclaircissement qui lui permettront de s'assurer enfin du diagnostic.

4. Même avec un interrogatoire aussi approfondi, il n'est parfois pas possible d'identifier tous les symptômes, notamment ceux observés depuis longtemps et qui semblent au patient sans rapport avec la véritable maladie. Pour les identifier, vous devez poser des questions sur l'état des organes individuels et, si des violations sont identifiées, mener une enquête plus détaillée.

5. Lors de la collecte de l'anamnèse de la maladie, il est nécessaire de se rappeler ce qui suit

UN. Il faut toujours essayer d'établir la cause de la maladie, par exemple, stress mental, infection, tumeur maligne.

Les hypothèses du patient sur la cause de la maladie ne doivent pas être ignorées. Si les symptômes vous font penser à une infection, vous devez vous renseigner

Le placenta est chargé d'assurer la vie et la respiration de l'enfant à naître, protège des substances nocives. L'attachement étroit de la place de l'enfant aux tissus affecte l'état de la femme après l'accouchement, contribue aux saignements. La séparation manuelle du placenta est effectuée lorsque l'organe est attaché aux parois de l'utérus ou attaché aux cicatrices.

Formation et fonctions

Le placenta, un organe qui aide au développement du fœtus pendant la grossesse, apparaît le 7ème jour après que l'ovule est attaché aux parois de l'utérus. La formation complète de l'organe est terminée à la semaine 16.
Lorsque vous portez un fœtus, le poids du placenta, sa taille et sa densité augmentent. La maturation vous permet de fournir pleinement à l'enfant à naître les vitamines et les minéraux nécessaires.

Structure:

les villosités sont responsables de l'apport d'oxygène et de nutriments par le cordon ombilical au fœtus;
la membrane divise les systèmes vasculaires en mère et enfant. La membrane retient les substances nocives, agissant comme une barrière naturelle.

Combien pèse le placenta après l'accouchement ? Le poids moyen du placenta est de 600 grammes. L'épaisseur atteint normalement 3 cm, la largeur - de 18 à 25 cm.

Le placenta remplit les fonctions suivantes :

nutrition fœtale;
échange de gaz;
production d'hormones;
fonction de protection.

L'emplacement de l'organe dans l'utérus est important. Avec le bon déroulement de la grossesse, le placenta est attaché dans la partie supérieure de la cavité. La position basse ou la présentation anormale est une pathologie.

Les indications de séparation manuelle du placenta sont détectées pendant la grossesse par échographie ou lors de l'accouchement. Normalement, il sort après la naissance du bébé. Si après une demi-heure la place du bébé n'est pas née ou si des saignements abondants commencent, le placenta est retiré manuellement.

causes

La séparation manuelle du placenta est effectuée avec un incrément complet, une mauvaise fixation à l'utérus, une hypotension. Une assistance intempestive entraînera des processus inflammatoires, des cicatrices, des saignements.

Pourquoi le placenta ne se sépare pas après l'accouchement :

le placenta est fermement attaché à l'utérus;
l'ensemble de l'organe est devenu les organes féminins.

L'incrément dense est divisé en plein et partiel. Les villosités du placenta ne pénètrent pas dans les couches profondes de l'épiderme et ne provoquent pas de saignements importants. Les pathologies peuvent être déterminées pendant la grossesse à l'aide d'une échographie ou pendant le travail. Un attachement dense survient chez 4 % des multipares et 2 % des mères qui attendent leur premier enfant.

Le placenta incarné dans l'utérus a des conséquences plus dangereuses pour une femme. La cause de l'apparition de la pathologie est des interventions chirurgicales, des processus inflammatoires, des cicatrices sur les organes féminins et une césarienne antérieure.

Raisons de la séparation manuelle du placenta :

déterminer la présence d'une anomalie pendant la grossesse;
après la naissance de l'enfant, des saignements sévères sont apparus;
en essayant, la place d'un enfant n'apparaît pas;
la forme de l'utérus a changé, il est devenu plus dense;
le cordon ombilical est tiré dans le vagin avec une pression sur l'abdomen.

L'extraction manuelle du placenta 30 minutes après l'accouchement évite la survenue de complications ultérieures pour la femme. L'opération est effectuée immédiatement, car les saignements entraînent souvent l'ablation des organes reproducteurs.

Dans le cas où le placenta n'apparaît pas et qu'il n'y a pas de décharge, un choc hémorroïdaire est possible. L'accumulation de sang dans la cavité utérine entraîne le corps dans un état grave qui menace la vie de la femme en travail pendant l'accouchement.

Technique d'opération

L'attribution du placenta se produit normalement à l'aide de contractions et de tentatives. Si le placenta n'a pas été délivré dans les 30 premières minutes, il devra être séparé manuellement de l'utérus. Cela évitera des conséquences négatives sous forme de perte de sang, de retrait de l'organe.

Types de techniques de séparation manuelle du placenta :

réception d'Abuladze. Elle est réalisée en augmentant la pression dans la cavité abdominale lors d'une tentative ;
La méthode de Genter. L'obstétricien serre sa main dans un poing et appuie sur le bas de l'utérus. En raison de la palpation, la place de l'enfant est séparée et sort;
Méthode Krede-Lazarevitch. Le placenta est pressé à la main.

Si ces méthodes sont inefficaces, une intervention chirurgicale est utilisée. La procédure post-partum est réalisée sous anesthésie générale.

Algorithme de séparation manuelle du placenta :

les manipulations sont effectuées dans des conditions stériles;
l'anesthésie générale est introduite;
vider la vessie;
le médecin insère une main dans le vagin jusqu'au niveau du bas de l'utérus;
sépare le placenta des parois avec le bord de la paume afin qu'il ne reste aucune partie;
tirez doucement le cordon ombilical pour faire sortir le placenta;
vérifiez la cavité utérine, il ne devrait y avoir aucune accumulation de sang et de restes de tissu placentaire;
l'intégrité du placenta est vérifiée, si nécessaire, envoyée pour des recherches en laboratoire;
une femme en travail reçoit des médicaments pour accélérer la contraction de l'utérus.

Si la perte de sang était supérieure à 0,5 % du poids corporel de la femme en travail, elle reçoit une transfusion. L'anesthésie générale aide pendant la manipulation à soulager la douleur et les spasmes, en relaxant les organes féminins.

Les parties restantes du placenta peuvent provoquer une inflammation. Les symptômes sont des douleurs dans l'abdomen, des saignements, de la fièvre. Dans ce cas, un nettoyage à l'aspirateur et un traitement antibiotique sont effectués.

Conséquences

Après l'opération d'extraction du placenta, les médecins procèdent à un examen. La vérification du canal de naissance vous permet d'évaluer l'état du col de l'utérus. Il est déterminé combien de sang a été perdu chez une femme en travail. La rétention de parties du placenta dans l'utérus nécessitera des manipulations supplémentaires.

Combien de temps dure la décharge après séparation manuelle du placenta ? Avec une opération correctement effectuée, les saignements utérins durent jusqu'à 14 jours. Une fin de décharge plus précoce indique la présence d'une pathologie, par exemple une endométrite.

Complications après séparation manuelle du placenta :

saignements abondants;
l'apparition de défauts dans l'utérus dus à l'influence d'un médecin;
choc hémorragique;
septicémie - empoisonnement du sang pendant la procédure;
endométrite - inflammation des organes reproducteurs;
la mort, souvent due à une perte de sang.

Les conséquences de la séparation manuelle du placenta peuvent entraîner le prélèvement d'organes ou la mort d'une femme en travail. Avec un traitement approprié, la femme se rétablira rapidement et, à l'avenir, il sera possible d'avoir des enfants.

Qu'est-ce qui peut faire mal après la séparation manuelle du placenta:

douleurs tiraillantes dans la région de l'utérus. Ils sont associés à la contraction de l'organe et au retour de sa forme antérieure ;
inconfort dans le vagin. Apparaissent en raison d'une tension musculaire pendant l'opération;
des maux de tête peuvent être associés à l'utilisation d'une anesthésie générale.

Pour éviter les complications après le retrait manuel du placenta, vous devez surveiller attentivement votre bien-être, votre hygiène personnelle et vos médicaments. Si vous présentez des symptômes tels qu'une augmentation de la quantité de sécrétions, des évanouissements et des douleurs intenses, vous devriez demander l'aide d'un médecin.

Mesures préventives

Pour éviter l'augmentation de la place d'un enfant, avant de planifier une grossesse, il est nécessaire de prendre des mesures préventives. Ils aideront à maintenir la santé des organes reproducteurs et à donner naissance à un enfant en bonne santé.

La prévention:

planifier la conception, subir les tests nécessaires pour exclure les pathologies utérines;
guérir les maladies infectieuses du système reproducteur;
faire une échographie pendant la grossesse;
consulter régulièrement un gynécologue;
avoir une alimentation équilibrée, exclure les aliments nocifs;
renoncer à l'alcool et au tabac;
mener une vie active, assister à la gymnastique pour femmes enceintes.

Si une césarienne a déjà été pratiquée, une femme doit porter une attention particulière à la cicatrice sur l'utérus. Un examen rapide aidera à identifier le mauvais incrément dans le temps et à utiliser immédiatement la séparation manuelle du placenta pendant l'accouchement.

Après un accouchement naturel, des cicatrices se forment également en cas de rupture utérine. À cet endroit, la muqueuse est endommagée et le placenta est capable de se former et de se fixer à la zone endommagée.

Les opérations sur les organes génitaux affectent la santé d'une femme. Après la séparation du placenta, il est recommandé de respecter l'hygiène personnelle afin d'éviter l'infection des organes génitaux. Au cours des premiers mois, vous ne pouvez pas soulever de poids, vous engager dans une activité physique.

Lors d'une grossesse ultérieure, il est nécessaire de surveiller l'état du placenta. L'opération affecte le port du fœtus, car elle a affecté la cavité utérine.

Le placenta accreta affecte non seulement la santé du bébé, mais également le déroulement de l'accouchement. L'apparition de saignements, l'absence de placenta de la cavité utérine indiquent la présence d'une pathologie potentiellement mortelle pour une femme. La séparation manuelle du placenta est effectuée immédiatement après la détermination des principaux signes. L'opération vous permet de sauver les organes reproducteurs et d'éviter leur retrait.

Les interventions chirurgicales dans le post-partum et la période post-partum précoce comprennent :
- séparation manuelle du placenta et attribution du placenta ;
- examen manuel des parois de la cavité utérine;
- suture des ruptures des tissus mous du canal génital (col de l'utérus, vagin, vulve), du périnée (périnéorraphie);
- Curetage de l'utérus post-partum.

OPÉRATIONS DE LA PÉRIODE SUIVANTE
Séparation manuelle du placenta et séparation du placenta
La séparation manuelle du placenta est une opération obstétricale, qui consiste à séparer le placenta des parois de l'utérus avec une main insérée dans la cavité utérine, puis à retirer le placenta.

Les indications:
Attachement dense partiel ou complet du placenta. La période postnatale normale est caractérisée par la séparation du placenta des parois de l'utérus et l'expulsion du placenta dans les 10 à 15 premières minutes après la naissance de l'enfant. S'il n'y a aucun signe de séparation du placenta dans les 30 minutes suivant la naissance de l'enfant (avec attachement dense partiel ou complet du placenta), une opération est indiquée pour la séparation manuelle du placenta et la séparation du placenta.

Une image d'un attachement dense du placenta peut se produire avec sa croissance interne. Cependant, en l'absence de données de colonisation au stade anténatal, ce diagnostic ne peut être établi qu'au cours de l'opération d'extraction manuelle du placenta. Dans certaines observations, généralement après l'utilisation d'agents de contraction utérins ou avec une palpation grossière de l'utérus avant la naissance du placenta, le placenta séparé est violé dans le col de l'utérus, ce qui peut simuler l'image d'un placenta non délivré.

Méthodes d'anesthésie
Anesthésie générale intraveineuse ou par inhalation, en présence d'un cathéter dans l'espace épidural installé dans le but de soulager la douleur lors de l'accouchement - anesthésie régionale prolongée.

Technique d'opération
La position de la femme sur la table d'opération (lit de naissance) correspond à celle des opérations vaginales - sur le dos, ses jambes sont pliées au niveau des articulations de la hanche et du genou et fixées dans les supports de jambes.

La sage-femme effectue un traitement antiseptique des organes génitaux externes d'une femme. La vessie de la femme doit être vidée avec un cathéter. Le chirurgien effectue un traitement antiseptique des mains selon le principe de préparation à la chirurgie abdominale et enfile de longs gants chirurgicaux stériles. Avec sa main gauche, il écarte les lèvres de la femme et insère la main droite en forme de cône ("main d'obstétricien") dans la cavité utérine. La main gauche fixe son fond de l'extérieur à travers une couche stérile. Le cordon ombilical sert de guide pour aider à trouver le placenta. Ayant atteint le lieu de fixation du cordon ombilical, le médecin détermine le bord du placenta et, avec des mouvements en dents de scie, le sépare de la paroi de l'utérus. Puis, en tirant sur le cordon ombilical avec la main gauche, le placenta est libéré. La main droite reste dans la cavité utérine pour une étude de contrôle de ses parois. Une attention particulière est accordée à la zone placentaire, qui présente une surface rugueuse en raison des fragments restants de la couche spongieuse de la caduque. Au cours de l'étude de contrôle, il est nécessaire d'établir l'intégrité des parois et l'absence de parties retenues du placenta et des membranes qui doivent être retirées.L'opération est complétée par un doux massage externe-interne de l'utérus dans le contexte de l'administration répétée du médicament contractant.

Dans une situation de placenta incarné, une tentative de faire sa séparation manuelle est inefficace. Le tissu placentaire est déchiré et ne se sépare pas de la paroi utérine, des saignements abondants se produisent, ce qui peut rapidement conduire au développement d'un choc hémorragique. À cet égard, si la croissance interne du placenta est suspectée, une laparotomie suivie d'une hystérectomie est indiquée.

Dans certains cas, s'il existe des opportunités appropriées (personnel expérimenté hautement qualifié, possibilité de réinjection de sang, pansement d'urgence ou tamponnement temporaire par ballonnet de l'iliaque interne ou embolisation des artères utérines), en l'absence de saignement massif et de croissance partielle du placenta sur une petite surface, il est possible d'utiliser des méthodes de traitement préservant les organes (excision de la zone touchée du myomètre et plastie de la paroi utérine).

Examen manuel des parois de la cavité utérine
L'examen manuel de l'utérus est une opération obstétricale qui consiste en la révision des parois de l'utérus avec une main insérée dans sa cavité.

Les indications:
Défaut du placenta ou des membranes fœtales (retard dans l'utérus de certaines parties du placenta).
Saignements utérins dans la période post-partum (le plus souvent des saignements hypotoniques, rarement - rupture utérine).
Surveillance de l'intégrité de l'utérus après des interventions chirurgicales, accouchement avec cicatrice sur l'utérus, rupture du col de l'utérus du degré III, malformations de l'utérus (utérus bicorne, utérus en selle, septum dans l'utérus, etc.).

Le retard des pièces est établi lors de l'examen du placenta libéré et de la détection d'un défaut dans le tissu, les membranes ou l'absence d'un lobule supplémentaire. Un défaut dans le tissu placentaire est détecté lors de l'examen de la surface maternelle du placenta, étalé sur une surface plane. Le retard du lobe supplémentaire est indiqué par la détection d'un vaisseau déchiré le long du bord du placenta ou entre les membranes. L'intégrité des membranes des fruits est déterminée après leur redressement, pour lequel le placenta doit être soulevé. Les saignements de l'utérus au début de la période post-partum sont le plus souvent dus à son hypotension, qui se manifeste par sa grande taille, sa mollesse et son manque de contraction adéquate pour le massage.

Méthodes d'anesthésie
Intraveineuse, inhalation ou anesthésie régionale prolongée.

Technique d'opération
La technique opératoire de l'examen manuel des parois de la cavité utérine aux stades initiaux correspond à celle de la séparation du placenta et de l'attribution du placenta. La localisation du site placentaire est déterminée à la main et, si du tissu placentaire est conservé, des restes de membranes et de caillots sanguins sont trouvés, ils sont retirés. Vérifiez soigneusement la zone des angles utérins. L'opération est complétée par un doux massage externe-interne de l'utérus dans le contexte de l'administration répétée du médicament contractant.

L'examen manuel des parois de l'utérus post-partum avec hémorragie post-partum a deux tâches: diagnostique et thérapeutique. La tâche diagnostique consiste à réviser les parois de l'utérus avec la détermination de leur intégrité et l'identification d'un lobule placentaire retenu. La tâche thérapeutique consiste à stimuler l'appareil neuromusculaire de l'utérus par un doux massage externe-interne de l'utérus dans le contexte d'une administration répétée de médicaments contractants. Si une rupture de la paroi utérine est détectée, ils procèdent à une laparotomie, suivie d'une restauration de l'intégrité de la paroi ou d'une hystérectomie (selon la situation clinique). Si des restes de tissu placentaire sont trouvés, ils sont retirés.

CHIRURGIE DANS LA PÉRIODE POST-PARTUM
La période post-partum commence à partir du moment où le placenta est né et dure 6 à 8 semaines. La période post-partum est divisée en précoce (dans les 2 heures après la naissance) et tardive. Dans la littérature occidentale, la période post-partum précoce comprend les premières 24 heures après l'accouchement.

Les indications:
Les indications d'une intervention chirurgicale au début de la période post-partum sont:
- rupture ou incision du périnée ;
- rupture des parois du vagin ;
- rupture du col de l'utérus ;
- rupture de la vulve ;
- formation d'hématomes de la vulve et du vagin;
- éversion de l'utérus (discuté dans le chapitre correspondant).

Rupture du col de l'utérus
Selon la profondeur des ruptures du col de l'utérus, on distingue trois degrés de gravité de cette complication :
- I degré - pauses ne dépassant pas 2 cm;
- II degré - lacunes dépassant 2 cm de longueur, mais n'atteignant pas la voûte vaginale;
- III degré - ruptures profondes du col de l'utérus, atteignant les voûtes du vagin ou y passant.

Méthodes d'anesthésie
La restauration de l'intégrité du col de l'utérus avec une rupture des degrés I et II ne nécessite généralement pas d'anesthésie. Au degré de rupture III, une anesthésie est indiquée (anesthésie intraveineuse de courte durée ou analgésie péridurale).

Technique d'opération
La technique de couture ne présente pas de grandes difficultés. La partie vaginale du col de l'utérus est exposée avec de larges miroirs longs et les lèvres utérines antérieures et postérieures sont soigneusement saisies avec des pinces fenêtrées, la gravité de la rupture du col de l'utérus est déterminée, puis elles commencent à la restaurer. En cas de rupture du col de l'utérus du degré III, avant la suture, un examen manuel de contrôle du segment utérin inférieur est effectué pour clarifier son intégrité.

De l'angle de rupture vers le pharynx externe, des sutures séparées sont appliquées avec un matériau résorbable, de préférence synthétique (vicryl rapid, safil rapid). La première ligature (provisoire) est appliquée légèrement au-dessus de l'écart. Cela permet au médecin de facilement, sans blesser le col de l'utérus déjà endommagé, le faire descendre si nécessaire et évite le risque de saignement d'un vaisseau non capturé dans la suture au coin de la plaie. Pour que les bords du cou déchiré se rejoignent correctement pendant la couture, l'aiguille est injectée directement sur le bord et la perforation est effectuée en s'écartant de 0,5 cm.En se déplaçant vers le bord opposé de l'espace, l'aiguille est injectée à 0,5 cm de celui-ci et percée directement sur le bord. Après la cicatrisation du col de l'utérus, la ligne de suture est une fine cicatrice uniforme presque imperceptible.

Rupture de la paroi vaginale
Le vagin peut être endommagé dans n'importe lequel de ses départements (tiers inférieur, moyen, supérieur) ou partout. La partie inférieure du vagin est souvent déchirée en même temps que le périnée. Les déchirures de la partie médiane du vagin, moins fixes et plus extensibles, sont rarement notées. L'écart dans le tiers supérieur continue généralement dans un écart tout le long. Les ruptures vaginales vont généralement longitudinalement, moins souvent - dans le sens transversal, elles peuvent également avoir une combinaison d'un début longitudinal à partir de l'arc, avec une transition oblique vers la paroi latérale et plus loin dans le sens transversal vers l'utérus dans le tiers inférieur du vagin. Parfois, les ruptures pénètrent assez profondément dans le tissu périvaginal ; dans de rares cas, ils passent à la paroi du rectum.

Méthodes d'anesthésie
La restauration de l'intégrité du vagin avec un petit espace ne nécessite parfois pas d'anesthésie ou d'anesthésie locale avec une solution de novocaïne 0,5% ou de lidocaïne 1-2% suffit, vous pouvez également utiliser un spray de lidocaïne 10%. Il est conseillé de réaliser une anesthésie péridurale si le cathéter inséré lors de l'accouchement est conservé. Au degré de rupture III, une anesthésie est nécessaire (anesthésie intraveineuse de courte durée ou anesthésie péridurale).

Technique d'opération
L'opération consiste en l'imposition de sutures séparées séparées avec du matériel résorbable après l'exposition de la plaie à l'aide de miroirs vaginaux. En l'absence d'assistant pour exposer et suturer les ruptures vaginales, vous pouvez l'ouvrir avec deux doigts écartés (index et majeur) de la main gauche. Au fur et à mesure que la plaie est suturée dans les profondeurs du vagin, les doigts qui la dilatent sont progressivement retirés. La suture présente parfois des difficultés importantes, il est nécessaire de choisir la taille d'aiguille et la longueur de fil appropriées pour assurer une suture sûre du vagin avec des déchirures profondes et hautes. Lors de la couture de la paroi postérieure du vagin, il faut éviter de percer le rectum. Si une ligature rectale est suspectée, un toucher rectal doit être effectué. Si une suture est trouvée sur la paroi intestinale, les gants sont changés et cette suture est retirée du côté du vagin.

Des lésions de la vulve et du vestibule vaginal lors de l'accouchement, en particulier chez les primipares, sont souvent notées. Avec des fissures et de légères déchirures dans cette zone, aucun symptôme n'est généralement noté et une intervention médicale n'est pas nécessaire. Si une couture est nécessaire, une anesthésie locale est utilisée (novocaïne, lidocaïne ou péridurale - si le cathéter péridural inséré lors de l'accouchement est conservé).

Technique d'opération
En cas de déchirures profondes du clitoris, il est recommandé d'insérer un cathéter métallique dans l'urètre et de le laisser pendant toute l'opération afin d'éviter les points de suture et l'occlusion ou la déformation ultérieure de l'urètre. Ensuite, l'anesthésie locale est réalisée en ébréchant les tissus avec une solution de novocaïne ou de lidocaïne, l'anesthésie péridurale peut être utilisée via un cathéter inséré lors de l'accouchement. Après anesthésie avec suture nodale séparée ou superficielle continue (éventuellement sans capturer les tissus sous-jacents) avec du matériel de suture résorbable, l'intégrité des tissus est restaurée.

Hématomes de la vulve et du vagin
Hématome - hémorragie due à la rupture des vaisseaux sanguins dans la fibre sous et au-dessus du muscle principal du plancher pelvien (le muscle qui soulève l'anus) et de son fascia. Plus souvent, un hématome se produit sous le fascia et se propage à la vulve et aux fesses, moins souvent - au-dessus du fascia et se propage le long du tissu périvaginal par voie rétropéritonéale (dans les cas graves, jusqu'à la région périrénale).

Les symptômes des hématomes de taille considérable sont la douleur et une sensation de pression au site de localisation (ténesme avec compression du rectum), ainsi qu'une anémisation générale (avec un gros hématome). Lors de l'examen des puerpéras, on trouve une formation ressemblant à une tumeur de couleur bleu-violet, faisant saillie vers l'extérieur vers la vulve ou dans la lumière de l'entrée du vagin. A la palpation de l'hématome, on note sa fluctuation.Dans le cas d'un hématome se propageant au tissu paramétrique, un examen vaginal détermine l'utérus écarté et entre celui-ci et la paroi pelvienne une formation semblable à une tumeur immobile et douloureuse. Dans cette situation, il est difficile de différencier un hématome d'une rupture incomplète de l'utérus dans le segment inférieur. Un traitement chirurgical urgent est nécessaire avec une augmentation rapide de la taille de l'hématome avec des signes d'anémie, ainsi qu'avec un hématome avec saignement externe abondant.

Méthodes d'anesthésie
L'opération est réalisée sous anesthésie ou sous anesthésie péridurale. Technique d'opération

L'opération comprend les étapes suivantes :
- incision tissulaire sur l'hématome;
- élimination des caillots sanguins ;
- ligature des vaisseaux saignants ou flashing avec des sutures en forme de 8 avec du matériel de suture résorbable ;
- fermeture parfois avec drainage de la cavité de l'hématome.

Avec un hématome du ligament large de l'utérus, une laparotomie est réalisée; le péritoine est ouvert entre le ligament rond de l'utérus et le ligament infundibulo-pelvien, l'hématome est retiré, des ligatures sont appliquées sur les vaisseaux endommagés. S'il n'y a pas de rupture utérine, l'opération est terminée. Avec de petites tailles d'hématomes et leur localisation dans la paroi de la vulve ou du vagin, leur ouverture instrumentale (sous anesthésie locale), la vidange et la suture avec des sutures en forme de X ou de Z sont indiquées.

déchirure périnéale
Rupture du périnée - plus fréquente chez les primipares. Il existe des ruptures spontanées et violentes du périnée, et en terme de sévérité, on en distingue trois degrés :
- I degré - l'intégrité de la peau et de la couche de graisse sous-cutanée de la commissure postérieure du vagin est violée;
- II degré - en plus de la peau et de la couche de graisse sous-cutanée, les muscles du plancher pelvien (muscle bulbo-spongieux, muscles transversaux superficiels et profonds du périnée), ainsi que les parois postérieures ou latérales du vagin, souffrent;
- III degré - en plus des formations ci-dessus, il y a une rupture du sphincter externe de l'anus, et parfois de la paroi antérieure du rectum. Dans certaines lignes directrices, l'atteinte de la paroi rectale est considérée comme une rupture de grade IV.

Méthodes d'anesthésie
Le soulagement de la douleur dépend du degré de déchirure périnéale. Pour les ruptures du périnée des degrés I et II, une anesthésie locale est réalisée, pour suturer des tissus avec une rupture du périnée du degré III, une anesthésie est indiquée. L'anesthésie par infiltration locale est réalisée avec une solution à 0,25-0,5% de novocaïne ou à 1-2% de solution de lidocaïne, qui est injectée dans les tissus du périnée et du vagin en dehors de la blessure à la naissance; l'aiguille est injectée depuis le côté de la surface de la plaie en direction du tissu intact. Si une anesthésie péridurale a été utilisée pendant l'accouchement, elle est poursuivie pendant toute la durée de la suture au lieu d'une anesthésie locale ou d'une anesthésie.

Technique d'opération
La restauration des tissus périnéaux est effectuée dans une certaine séquence en fonction des caractéristiques anatomiques des muscles du plancher pelvien et des tissus périnéaux.

Traiter les organes génitaux externes et les mains de l'obstétricien. La surface de la plaie est exposée avec des miroirs ou des doigts de la main gauche. Tout d'abord, des sutures sont placées sur le bord supérieur de la rupture de la paroi vaginale, puis séquentiellement de haut en bas des sutures interrompues avec un matériau de suture résorbable sur la paroi vaginale, en s'écartant de 1 à 1,5 cm jusqu'à ce que la commissure postérieure soit formée. L'imposition de sutures nodales non résorbables en soie (lavsan, letilan) sur la peau du périnée est réalisée au degré I de rupture. Ces sutures seront retirées au 5ème jour post-partum. Moins souvent, une suture sous-cutanée est utilisée avec un matériau de suture résorbable.

Au degré II de rupture, après (ou jusqu'à) suturer la paroi postérieure du vagin, les bords des muscles du plancher pelvien déchirés sont suturés ensemble avec des sutures submersibles interrompues séparées avec un matériau résorbable, puis des sutures séparées sont placées sur la peau du périnée (peut-être pour une meilleure comparaison des bords de la plaie, nodal séparé selon Donati). Lors de la suture, les tissus sous-jacents sont ramassés afin de ne pas laisser de poches sous la suture, dans lesquelles une accumulation ultérieure de sang est possible. Des vaisseaux séparés qui saignent abondamment sont liés avec du matériel de suture. Les tissus nécrosés sont préalablement coupés avec des ciseaux.Les muscles déchirés et en même temps la peau du périnée peuvent être suturés en utilisant la méthode Shute. Il est préférable d'utiliser du matériel de suture résorbable. La suture commence à partir du bord inférieur de la plaie en perforant la peau à une distance de 0,5 à 1 cm de son bord avec une piqûre dans la couche sous-cutanée. Après cela, la direction de l'aiguille est modifiée et le muscle du côté opposé est capturé dans la suture, puis, après avoir passé sous le bas de la plaie, le muscle du côté d'origine est pris dans la suture. Ensuite, la suture est à nouveau dirigée du côté opposé à la couche sous-cutanée et percée dans la peau. Terminez la couture en revenant sur le côté d'origine, en capturant le bord supérieur de la peau selon Donati. Le début et la fin du fil sont soigneusement tirés et noués. Ainsi, lors de la suture selon Shute, toutes les couches du périnée sont capturées, mais il n'y a pas de nœuds à l'intérieur des tissus. Coudre le périnée lorsqu'il est déchiré ou coupé nécessite généralement 2 à 4 nœuds selon le Shute.

À la fin de l'opération, la ligne de suture est séchée avec un tampon de gaze et traitée avec une solution antiseptique. Avec une rupture du périnée du degré III, l'opération commence par la désinfection de la zone exposée de la muqueuse intestinale (solution d'éthanol ou de chlorhexidine) après élimination des résidus fécaux avec un tampon de gaze. Ensuite, des sutures sont placées sur la paroi intestinale. Des ligatures fines (vicryl rapid) sont appliquées sur la paroi intestinale (y compris à travers la muqueuse). Si les ligatures doivent être retirées, elles sont réalisées et attachées du côté de l'intestin. Ensuite, les ligatures ne sont pas coupées et leurs extrémités sont sorties par l'anus (dans la période postopératoire, elles partent d'elles-mêmes ou elles sont tirées et coupées le 9-10ème jour après l'opération).

Les gants et les instruments sont changés, après quoi les extrémités séparées du sphincter externe de l'anus sont reliées à l'aide de sutures interrompues avec un matériau résorbable. Dans ce cas, il est nécessaire de trouver et d'afficher sa partie réduite pour assurer une comparaison complète des arêtes. Ensuite, l'opération est terminée, comme avec une rupture du degré II Curetage de l'utérus post-partum

Les indications:
La principale indication du curetage de l'utérus post-partum est l'hémorragie post-partum tardive due à la rétention de tissu placentaire et à la sous-involution de l'utérus.

Méthodes d'anesthésie
Anesthésie intraveineuse, moins souvent par inhalation ou anesthésie péridurale prolongée.

Technique d'opération
Dans des conditions aseptiques, après avoir vidé la vessie puerpérale avec un cathéter, le col de l'utérus est exposé avec des miroirs en forme de cuillère, fixés avec des pinces à balles et abaissés. Si nécessaire, dilatez le cou avec des dilatateurs Hegar. La longueur de la cavité utérine est déterminée par la sonde. Une curette émoussée est insérée dans la cavité utérine et ses parois sont grattées avec des mouvements du bas vers le cou. Il est conseillé d'effectuer une surveillance échographique de l'efficacité du curetage des parois de la cavité de l'utérus post-partum. En cas de suspicion de colonisation placentaire, une hystéroscopie est recommandée et, si indiquée et sous certaines conditions, une hystérosectoscopie.