Ложный сустав (pseudoarthrosis; синоним псевдоартроз) — нарушение непрерывности кости с развитием несвойственной данному ее отделу подвижности. Различают врожденные и приобретенные ложные суставы. Считается, что в основе врожденных ложных суставов лежит внутриутробное нарушение костеобразования. Приобретенные ложные суставы в большинстве случаев — осложнение переломов костей, обусловленное нарушением сращения отломков. Приобретенные ложные суставы подразделяются на гипертрофические, атрофические и нормотрофические. Для формирования ложного сустава имеют значение значительное расхождение костных отломков после их репозиции, недостаточная иммобилизация или преждевременное ее прекращение, чрезмерно ранняя нагрузка на поврежденный сегмент конечности, нагноение в зоне перелома, местное нарушение кровоснабжения костных отломков. Реже ложный сустав образуются после ортопедических операций на костях, например остеотомии, и при патологических переломах.
Щель между отломками кости, образующими ложный сустав, заполнена не костной мозолью, а соединительной тканью. При длительном существовании ложного сустава подвижность в нем может увеличиваться, образуется неоартроз (новый сустав), в котором имеются капсула, суставная полость, содержащая синовиальную жидкость, а сочленяющиеся концы кости покрыты хрящом.
Характерный симптом ложных суставов — патологическая подвижность кости в необычном ее отделе, чаще на протяжении диафиза. Степень этой подвижности различна: от едва заметной до движений с большой амплитудой. В ряде случаев клиническая симптоматика может быть слабо выражена или отсутствовать (например, при ложном суставе одной кости двухкостного сегмента). Осевая нагрузка во время ходьбы при ложном суставе нижней конечности как правило вызывает боль. Врожденные ложные суставы, например костей нижних конечностей, чаще всего голени, проявляются, когда ребенок начинает ходить. Для них характерна большая патологическая подвижность, чем при приобретенных ложных суставах.
При установлении диагноза ориентируются помимо клинических данных, на срок, необходимый в норме для сращения данного типа перелома. После истечения этого срока говорят о замедленно срастающемся или несросшемся переломе, а спустя удвоенный или больший срок — о ложном суставе. Решающее значение для диагностики ложного сустава имеет рентгенологическое исследование. Рентгенограммы выполняют обязательно в двух взаимно перпендикулярных проекциях, иногда используют добавочные косые проекции, а также томографию. Основные рентгенологические признаки ложного сустава: отсутствие костной мозоли, соединяющей концы обоих отломков; закругление и сглаживание концов отломков или их коническая форма (атрофический ложный сустав); заращение костномозговой полости на концах отломков (развитие замыкательной пластинки). Нередко конец одного отломка имеет полусферическую форму и напоминает суставную головку, а конец другого вогнут наподобие суставной впадины. При этом на рентгенограммах отчетливо видна суставная щель (неоартроз). Утолщение костных отломков в зоне щели ложного сустава, неровные контуры самой щели, ее небольшая ширина характерны для гипертрофического ложного сустава. Для оценки интенсивности процессов костеобразования в зоне ложного сустава используют радионуклидное исследование.
Лечение ложного сустава, в основном, оперативное и зависит от типа и локализации ложного сустава. Используются различные методы остеосинтеза, как правило в сочетании с костной пластикой.
7683 1
Ложный сустав после перелома – нарушение трубчатой кости с появлением подвижности в несвойственных ей частях.
Ложный сустав появляется после 3% переломов, зачастую возникает после перелома шейки бедра, лучевой кости, врожденное — на голени.
Составляя 0,5% всех врожденных поражений двигательной системы.
Классификация патологии
По происхождению выделяют:
- приобретенные;
- врожденные.
- фиброзные без утраты вещества кости;
- истинные;
- поражения с утратой костного вещества.
По способу формирования:
- нормотрофические;
- атрофические;
- гипертрофические.
Чем может быть вызвано явление
Общие причины:
- врожденные отклонения развития костей;
- раковые опухоли;
- эндокринные проблемы;
- неправильное питание;
- интоксикация;
- рахит;
- беременность.
Местные причины:
Несросшийся перелом и ложный сустав также часто соседствуют друг с другом.
Что указывает на патологию
Клиническая картина нарушения всегда зрительно выражена.
Наиболее частое место появления этого отклонения сосредоточивается в области голеностопа, поэтому в глаза бросается искривление, возникающее при развитии ложного сустава.
Если на больную ногу дать нагрузку, то в месте поражения она будет подворачиваться, т.к. мышцы этой ноги крайне слабы.
Главные признаки:
- боль в месте повреждения весь период лечения;
- деформация в месте поражения;
- нездоровая подвижность;
- нарушение опоры и походки;
- уменьшение тонуса мышц конечности;
- подвижность в суставах выше и ниже травмы ограничена;
- отеки частей конечности ниже перелома;
- на рентгене — явная линия перелома, смещение.
Постановка диагноза
Диагноз ставится травматологом на базе анамнеза, клинической картины, времени, минувшего с момента повреждения. Если прошел средний срок, требующийся для сращения перелома, то это свидетельствует о замедленном восстановлении.
В случае, когда срок сращения превышен в несколько раз, диагностируют ложный сустав.
Такое деление в медицине условно, но имеет огромное значение при выборе алгоритма лечения. При замедленном сращении имеется шанс на сращение. При возникновении ложного сустава самостоятельное восстановление невозможно.
Основной способ диагностики - рентген .
На рентгене определяются гипертрофический и атрофический псевдоартроз:
- Гипертрофическому псевдоартрозу свойственен активный рост ткани кости в месте травмы. На рентгене — расширение концов отломков.
- При атрофическом поражении видны границы концов костей перелома. Центральная часть его может не иметь границы, если образовался грубый рубец, но края линии перелома хорошо видны.
Лечебные процедуры
Имеются консервативные способы (введение лекарств, электростимуляция и т.п.), но основным в лечении является операция — компрессионный остеосинтез.
Принципы хирургического лечения:
- проводится через 6-12 мес. после заживления раны;
- рубцы следует их удалить и выполнить кожную пластику, это не относится к внеочаговому остеосинтезу;
- отломки необходимо сопоставить;
- освежение концов костей, восстановление каналов и удаление рубцов.
- наиболее применяемые вмешательства:
- вмешательство по принципу «русского замка»;
- остеосинтез трансплантатами;
- операция Чаклина.
При поражении пользуются 
аппараты Илизарова, Калнберза
и т.п.
При объединении качественного соединения отломков, удержания посредством аппаратов и пластики кости существенно улучшаются результаты лечения.
При поражении большеберцовой кости остеосинтез дает возможность достичь сращения без операции, нейтрализовать воспаление. Срок нахождения конечности в аппарате и сращения — до 8 мес. Нагружать конечность можно через 2 мес. после процедуры.
Серьезные сложности наблюдаются при лечении нарушения с утратой костной ткани, появляющегося из-за открытых переломов, радикальной оперативной обработки костной раны, когда убираются крупные участки кости. В этой ситуации на рентгене виден большой дефект кости.
Лечение тогда зачастую хирургическое. Если в нем нет необходимости, следует носить ортезы.
При «болтающихся» суставах применяется пластика и обходная пластика кости, при поражении большеберцовой кости — операция по Гану-Гентингтону.
Одно из условий сращения — прочность соединения отломков.
Пренебрежение этим правилом — причина повторения болезни, и требует новой операции.
Возможно ли предотвратить отклонение?
Профилактики врожденного ложного сустава не существует.
А профилактика приобретенных дефектов — адекватное лечение переломов, качественное обездвиживание больного органа.
Люди зачастую просят раньше снять гипс потому, что ничего не болит, надо куда-то уезжать или работать. Делать этого нельзя, т.к. если снять гипс раньше, в месте травмы возникнет ложный сустав.
Чтобы не допустить развития этого отклонения, последствием которого становится инвалидность, а лечение может требовать нескольких операций, следует придерживаться всех врачебных предписаний, а после снятия гипса использовать эластический бинт.
Заживление перелома костей - сложный биологический процесс, требующий мобилизации репаративных возможностей организма, применения комплекса лечебных мероприятий.
Ложный сустав после перелома - следствие общих заболеваний или неправильного лечения, приводит к инвалидности, необходимости протезирования конечности.
Что это такое и причины образования
При отсутствии адекватного лечения между сломанными фрагментами разрастается соединительная ткань, концы отломков округляются, покрываются хрящом. Формируется новое межкостное сочленение - псевдоартроз или ложный сустав. На рентгенограммах отчётливо прослеживается суставная щель, в которой нередко определяется синовиальная жидкость.
ВАЖНО! Ложный сустав - патологическое, анатомически оформленное образование. Восстановить нормальное строение конечности возможно только с применением хирургических методов.
Общими причинами отсутствия сращения костей являются заболевания внутренних органов. В 95% случаев перелом не заживает из‐за местных факторов:
- отсутствие большого участка кости при тяжёлой травме;
- неудачное сопоставление, неправильная фиксация отломков;
- ущемление мягких тканей;
- вторичное смещение костных фрагментов;
- необоснованное изменение метода лечения.
Замедленное заживление переломов констатируют при отсутствии положительной клинико‐рентгенологической динамики в установленные сроки. Несросшийся перелом диагностируют, если костная мозоль не формируется в течение 2 месяцев. При этом потенциальные возможности сращения кости сохраняются.
ВАЖНО! Если создать оптимальные условия - правильно сопоставить отломки, надёжно их зафиксировать, обеспечить иммобилизацию, несросшийся перелом заживает.
Симптом
Клинические признаки осложнённого заживления перелома зависят от локализации, тяжести и характера травмы, стадии процесса. Основной клинический симптом ложного сустава - патологическая подвижность конечности в месте повреждения.
При большом объёме движений констатируют болтающийся сустав, при незначительном - тугоподвижный. Укорочение конечности - характерный признак ложного сустава. Нагрузка по оси кости вызывает боль.
Различают гиперваскулярный тип ложного сустава , при котором сохраняется хорошее кровоснабжение места перелома. Кожные покровы в области псевдоартроза гиперемированы, теплее на ощупь окружающих тканей. Гиповаскулярный тип ложного сустава проявляется бледной, с синюшным оттенком кожей, холодной при пальпации.
Полезное видео
Из видео вы узнаете клиническую картину ложного сустава бедра.
Рентгенологическое исследование
Рентгенологическое исследование обязательно проводят у всех больных с травмами костно‐мышечной системы.
Рентгенографию псевдоартроза выполняют в двух проекциях - прямой и боковой. Помимо суставной щели, при гиперваскулярном суставе выявляют остеосклероз, краевое уплотнение и разрастание костной ткани отломков. При гиповаскулярном псевдоартрозе определяют снижение плотности кости, торцы костных фрагментов приобретают полусферическую или конусообразную форму, что свидетельствует об отсутствии репаративной реакции организма.
Рентгенологическое исследование позволяет оценить состояние костномозгового канала. При несросшемся переломе костномозговой канал сообщается с суставной щелью.
Замыкательная пластина - кардинальный рентгенологический признак, отличающий ложный сустав от несросшегося перелома.
Патология голени
Основная функция нижней конечности - опорная. Псевдоартроз при переломе костей голени образуется в 9–11% - случаев, чаще, чем при других локализациях. Этому способствуют большая осевая нагрузка на ногу и плохие условия кровоснабжения у людей среднего и пожилого возраста из‐за атеросклероза, заболеваний сосудов.
Клинические проявления псевдоартроза голени слабо выражены или отсутствуют.
Осевая нагрузка вызывает незначительную боль, кожные покровы в области сустава мало изменены. Нередко больной способен передвигаться прихрамывая. Это обусловлено строением голени, которая состоит из двух костей. При ложном суставе одной кости, опорную функцию выполняет другая.
Синостоз костей голени
Псевдоартроз большеберцовой кости, перераспределение нагрузки, вызывают гипертрофию малоберцовой кости, она утолщается в 1,5–2 раза. Возникает межкостное сращение - синостоз, дополнительно деформирующий голень.
Костная ткань одной кости переходит в другую, создавая прочное соединение. Участки сращения имеют размеры от нескольких миллиметров до 5–10 сантиметров. Посттравматические синостозы резко снижают двигательную активность голени, ухудшая условия заживления перелома .
Терапия несросшихся переломов
Замедленная консолидация костей всегда имеет конкретную причину. Поиск её и устранение определяют лечебную тактику. При плохом сопоставлении отломков, недостаточной фиксации, применяют следующие методы лечения переломов :
- скелетное вытяжение;
- дистракционно‐компрессионный способ;
- открытая репозиция и остеосинтез.
Скелетное вытяжение
При скелетном вытяжении спицу Киршнера - заостренный металлический стержень диаметром 0.25–2.5 мм., проводят сквозь кость, закрепляют в скобе, к которой через систему блоков подвешивают груз. Дозированное вытяжение способствует смещению и сопоставлению отломков. Метод дает хорошие результаты при свежих повреждениях . У больных с несросшимися переломами его применяют редко, так как соединительная ткань между фрагментами кости, препятствует репозиции отломков, снижает эффективность лечения.
Дистракционно‐компрессионный метод лечения выполняют с помощью устройств внешней фиксации. Широко применяется аппарат Илизарова. По две спицы, в поперечном к оси конечности направлении, проводят через здоровые участки кости (выше и ниже перелома). Их концы закрепляют в металлических кольцах, соединенных стержнями.
Аппарат Илизарова
Все соединения устройства регулируемые. Изменяя расстояние между кольцами, создают требуемое усилие - компрессию или растяжение. Сдавливание вызывает рассасывание избытка соединительной ткани, плотному соприкасанию костных фрагментов. Растяжение применяют для сопоставления отломков.Чередуя режимы работы аппарата, контролируя ход лечения клинически и рентгенологически, добиваются сращения перелома .
Открытая репозиция - хирургическое вмешательство. Доступ - разрез кожи, мягких тканей по месту локализации перелома. Хирург уточняет характер перелома, число и расположение отломков. Сопоставляет костные фрагменты в правильном положении и фиксирует одним из трех способов:
- интрамедулярным;
- накостным;
- чрескостным.
Интрамедулярный остеосинтез - фиксация стержнями, штифтами, вставленными в костномозговой канал. Накостный - закрепление сломанных фрагментов пластинами, скобами, которые крепятся к наружной поверхности кости. Чрескостный остеосинтез выполняют спицами, проведенными через отломки или, ввинченными в них винтами, шурупами.
Лечение ложных суставов
Псевдоартроз - патология при которой репаративные возможности организма исчерпаны.
Излечение возможно путем хирургического вмешательства, иссечения рубцов, удаления замыкательной пластинки, блокирующей костномозговой канал. Образовавшийся дефект замещают пересадкой костной ткани, взятой у самого пациента - аутопластика, у донора или трупа - аллопластика.
Трансплантат из кости другого человека разрушается и отмирает. Его роль - временно удерживать отломки в правильном положении, служить основой для вновь образующейся костной ткани. Аутотрансплантат, взятый у больного, приживается, стимулирует репарацию. Его берут из подвздошной или большеберцовой кости.
Операцию костной пластики при псевдоартрозах трубчатых костей проводят из линейного разреза кожи и мягких тканей по месту перелома. Иссекают рубцы, фиброзную ткань. Удаляют склерозированные участки на концах костных фрагментов вместе с замыкательной пластинкой. На обоих отломках с помощью пилы или долота формируют ложе длиной 7,5 сантиметров для предплечья, ключицы, не менее 10 сантиметров для массивных костей бедра, голени, плеча.
Трансплантат для пересадки берут из другого разреза над гребнем подвздошной или большеберцовой кости, перемещают его на подготовленное место, фиксируют винтами. Рану зашивают, накладывают асептическую повязку. Костную пластику коротких губчатых костей запястья, ладьевидной кости, выполняют с помощью аутотрансплантанта в виде штифта, вводимого в высверленные отверстия сочленяющихся поверхностей ложного сустава.
Видео операция
Из видео вы узнаете технику проведения операции костной пластики ложного сустава шейки бедра, выполняемой по авторской методике - аутотрансплантат формируют из оперируемой кости.
Лечение несросшихся переломов и ложных суставов нельзя считать простой задачей. Исправление ошибок своих коллег, недостатков предшествующей терапии, хирургических вмешательств, требует повышенной ответственности врача, большого опыта, специальных знаний, высокой квалификации специалиста ортопеда.
ЛОЖНЫЙ СУСТАВ (син. псевдоартроз ) - патологическое состояние, выражающееся в стойком нарушении непрерывности и в подвижности кости, не свойственной данному ее отделу.
Л. с. делятся на врожденные и приобретенные. Врожденные Л. с. встречаются сравнительно редко, составляя ок. 0,4% ортопедической патологии. Преимущественная их локализация - нижняя треть голени, однако описаны единичные наблюдения врожденных Л. с. ключицы, локтевой и бедренной костей.
Приобретенные Л. с. составляют ок. 3% ортопедических заболеваний. Более 95% из них возникают после травматических переломов - закрытых, открытых и огнестрельных, остальные - после патол, переломов (см. Переломы) и различных операций на костях. Наиболее частая локализация Л. с.- большеберцовая кость, шейка бедренной кости, реже кости предплечья, плечевая, бедренная, ладьевидная, кости запястья, ключица, плюсневые, пястные кости, надколенник, локтевой отросток.
Приобретенные Л. с. могут быть различного вида - от едва заметной на рентгенограмме щели между отломками кости с очень небольшой их подвижностью до большого диастаза между ними, заполненного соединительной тканью, со значительной подвижностью отломков. При утрате (напр., во время травмы или операции) большого участка диафиза возникает так наз. дефект кости, а при отсутствии суставного конца - болтающийся сустав (см.); оба эти состояния, строго говоря, к Л. с. не относятся.
Этиология и патогенез
В основе врожденных Л. с. лежит внутриутробное нарушение костеобразования с возникновением неполноценной костной структуры на определенном участке, приводящее к нарушению целости кости в ближайшее время после начала нагрузки на нее или к 2-3 годам жизни. М. В. Волков, Л. И. Самойлова показали, что подобная неполноценность кости является проявлением фиброзной остеодисплазии (см.).
Возникновение приобретенных Л. с. обусловлено разнообразными общими и местными факторами. К общим факторам принято относить нарушения функции желез внутренней секреции, беременность, авитаминозы, острые и хрон, инфекционные заболевания, расстройства трофических функций нервной системы.
Местные причины в образовании Л. с. имеют ведущее значение. Их делят на несколько групп.
I группа - причины, связанные с ошибками в лечении: недостаточно полное сопоставление отломков, неустраненная интерпозиция мягких тканей между ними; сохранение подвижности отломков за счет неправильной иммобилизации (см.), частой или преждевременной смены гипсовых повязок, применения неадекватного фиксатора при остеосинтезе, чрезмерно активной или преждевременной разработки движений и нагрузки; слишком обширное скелетирование (освобождение от мягких тканей) отломков при остеосинтезе, что нарушает их кровоснабжение, чрезмерная резекция отломков.
II группа - причины, связанные с тяжестью травмы и вызванными ею осложнениями: полифокальные переломы, потеря значительной части кости при травме или ортопедическом вмешательстве, размозжение мышц на значительном протяжении с обнажением кости, нагноение мягких тканей и остеомиелит, повреждение нервных стволов и сосудов с нарушением трофики.
III группа - причины, связанные с анатомо-физиологическими особенностями кровоснабжения кости и локализацией перелома: нарушение кровоснабжения осколков кости (головка и шейка бедренной кости, ладьевидная кость запястья, таранная кость).
Главное значение в патогенезе Л. с. имеет нарушение кровообращения в области перелома, поскольку лишь при достаточном уровне кровоснабжения процессы репаративной регенерации, обеспечивающие консолидацию отломков, протекают нормально. При переломе нередко происходит повреждение питающих кость кровеносных сосудов и возникает спазм магистральных артерий и их разветвлений (до артериол). При подвижности отломков происходит постоянная Травматизация структур костной мозоли (см.), включающих и новообразованные сосуды. Это неизбежно приводит к замедлению костеобразования и уменьшению прочности спайки отломков вплоть до повторного их разъединения. Длительная подвижность может привести к преобразованию кости в зоне перелома вначале в фиброзную, а затем и хрящевую ткань. Подвижность и нагрузка по оси при соприкосновении отломков и сохранившейся репаративной способности в них приводят к костеобразованию по боковым поверхностям отломков с их значительным утолщением, но без костной спайки между собой. Т. о., формируются гипертрофические или гиперваскулярные Л. с. (рис. 1). Общим для них является преобладание костеобразования и перестройки над рассасыванием кости.
Обнажение отломков на значительном протяжении, их расхождение, исключающее соприкосновение и нагрузку с самого начала, массивное разрушение окружающих мягких тканей, приводит к недостаточному кровоснабжению концов отломков. Интенсивность репаративной реакции при этих условиях снижается и постепенно затухает, начинают преобладать процессы рассасывания. Концы отломков истончаются и заостряются. Так формируются атрофические или гиповаскулярные Л. с., в которых рассасывание кости преобладает над костеобразованием (рис. 2). По патогенезу врожденные Л. с. чаще всего относятся к атрофическому типу.
Патологическая анатомия
Патологическая анатомия различна и определяет клинико-рентгенологический тип Л. с. При гипертрофическом типе Л. с. щель между отломками заполнена грубоволокнистой соединительной тканью (рис. 3). При гиповаскулярном атрофическом типе Л. с. щель между отломками более значительна, она сначала также заполнена соединительной тканью (см.), однако при длительном (более 2-3 лет) существовании Л. с. в ткани между отломками может возникнуть щель, заполненная синовиальной жидкостью (см.), а по краям рубцовая ткань растягивается и приобретает характер суставной капсулы. Концы отломков при этом покрываются волокнистым хрящом, иногда с участками гиалинового хряща (рис. 4). Так образуется «типичный» Л. с. с большой степенью подвижности (неоартроз), чаще всего развивающейся в зоне диафиза кости (рис. 5).
Общим анатомическим признаком всех Л. с. является закрытие костномозговых полостей так наз. замыкательной пластинкой. При гипертрофических Л. с. костномозговая полость закрыта на протяжении до 5 см губчатой костью, что вместе с периостальными наслоениями приводит к утолщению концов. Гистологически при этом невозможно отдифференцировать корковое вещество, т. к. происходит спонги-зация его. При атрофических Л. с. канал закрыт с конца тонкой пластинкой коркового типа, периостальных наслоений нет.
Клиническая картина
Наблюдается пассивная патол, подвижность от качательной (при фиброзных Л. с.) до полной подвижности во всех плоскостях (при обширных дефектах). При отсутствии нагрузки на конечность болезненности в области Л. с. нет или она незначительна. Это отличает Л. с. от несросшихся переломов, при которых подвижность незначительна и всегда возникает болезненность. Формирование признаков Л. с. обычно происходит к двойному среднему сроку сращения отломков; до этого следует расценивать патологию как несросшийся перелом, являющийся возможным предшественником Л. с. К этому времени начинает возникать и постепенно увеличиваться деформация и укорочение конечности.
Для врожденного Л. с. голени характерна угловая деформация нижней трети голени с углом, открытым кзади. Деформации при приобретенных Л. с. могут быть самые разнообразные, но для определенных локализаций они типичны.
Так, при Л. с. костей голени характерна рекурвация в сочетании с варусным или вальгусным ее искривлением; для бедра - антекурвация и варусная деформация («галифе»); для предплечья при дефектах лучевой кости - травматическая косорукость с вальгусным отклонением кисти и вывихом головки локтевой кости. При Л. с. после перелома Монтеджи развивается деформация локтевого сустава за счет вывиха головки лучевой кости и деформации локтевой кости под углом, открытым кзади.
Укорочение сегмента конечности при Л. с. может быть различным. При формировании Л. с. в детском возрасте укорочение всегда больше. Патол. подвижность, деформация и укорочение определяют и основные функц, нарушения: для нижних конечностей - это нарушение опорности, заставляющее больного пользоваться дополнительными средствами опоры (костылями, тростью, ортопедическими аппаратами); для верхних конечностей - ослабление мышечной силы за счет сближения точек начала и прикрепления мышц, рубцового их перерождения и возникновения вторичных контрактур.
В результате самой травмы, оперативных вмешательств по поводу перелома и Л. с., гнойных осложнений, изменений статики из-за деформации и укорочения возникают физиол, и морфол, изменения во всех тканях поврежденной конечности, составляющие патол, симптомокомплекс (рубцовое изменение кожи, дистрофическое изменение мышц, нервов, циркуляторные нарушения, в т. ч. стойкие отеки, спазм магистральных и мелких сосудов, вегетативно-трофические изменения, атрофия кости от бездействия, контрактуры и анкилозы суставов). Частым симптомом Л. с. костей нижней конечности является болезненность в его области при ходьбе.
Особое место занимают Л. с., осложненные остеомиелитом (см.). Чаще всего имеет место концевой остеомиелит отломков с образованием секвестров различной величины (см. Секвестр, секвестрация). При наличии секвестров в большей части случаев имеются свищи в области Л. с. Секвестры небольших размеров могут располагаться между отломками, большие секвестры занимают значительную часть одного или обоих отломков и длительно поддерживают гноетечение.
Диагноз
Диагноз ставят на основании анамнестических данных и клин, проявлений (патол, подвижность, искривление оси конечности, укорочение ее, болезненность при нагрузке). Однако все эти симптомы не обязательны для Л. с. и у ряда больных могут отсутствовать. Это чаще бывает при фиброзных гипертрофических «тугих» Л. с., т. е. суставах с малой подвижностью отломков, напр, при Л. с. большеберцовой кости и сросшейся малоберцовой. Наиболее информативным диагностическим приемом при Л. с. является рентгеновское исследование.
Рентгенограммы производят обязательно в двух взаимно перпендикулярных проекциях. Иногда при необходимости более подробного изучения структурных особенностей Л. с. применяют добавочные косые проекции, а также томографию (см.).
Основные рентгенол. признаки Л. с.: отсутствие костной мозоли, соединяющей концы обоих отломков; закругление и сглаживание концов отломков, иногда их коническая форма, развивающаяся в результате резорбции кости и отсутствия процессов новообразования костного вещества (атрофический Л. с.); заращение костномозговой полости на концах отломков (развитие замыкательной пластинки), свидетельствующее о прекращении регенеративных процессов со стороны костного мозга и эндоста.. Заращение костномозговой полости происходит в результате новообразования плотного костного вещества, сходного с компактным веществом кости, толщина и плотность к-рого зависят от длительности существования Л. с. и его функц, нагрузки. Таким образом, Л. с. в рентгеновском изображении приобретает характерную картину: «суставные» концы отломков несколько расширены, структура их склеротически перестроена. Нередко конец одного отломка имеет полусферическую форму и напоминает суставную головку, а конец другого вогнут наподобие суставной впадины. При этом на рентгенограммах в обеих проекциях отчетливо видна «суставная щель».
Утолщение костных отломков в зоне щели Л. с., неровные контуры самой щели, ее небольшая ширина характерны для гипертрофического типа Л. с. (рис. 1.). Щель Л. с. этого типа часто имеет сложную форму поверхности, и не все участки щели параллельны ходу рентгеновских лучей. На снимке в таких случаях щель прослеживается далеко не вся, создастся иллюзия сращения перелома; в подобных случаях помогает диагностике Л. с. томография.
Рентгенол, исследование позволяет проводить дифференциальную диагностику между Л. с. и замедленной консолидацией перелома.
Об интенсивности процессов костеобразования в зоне Л. с. судят по данным радиоизотопного исследования (см. Кость); они различны при атрофическом и гипертрофическом типе Л. с.
Рентгенологическое и радиоизотопное исследования играют особую роль в изучении динамики Л. с. и его исхода. Отдельные островки костной мозоли в области Л. с. и первые признаки приживления трансплантата при костной пластике можно видеть на рентгенограмме спустя лишь 8-12 нед. после оперативного вмешательства. Повторные рентгенол, исследования через каждые 2-3 мес. позволяют установить постепенное развитие плотного массива костной мозоли вокруг отломков, сращение их и восстановление нормальной структуры, а в дальнейшем и перестройку структуры костной мозоли с рассасыванием ее излишков. Радиоизотопное исследование обнаруживает усиленное накопление радионуклида в остеогенной ткани, образующейся вокруг отломков и трансплантата, что является прямым признаком начавшегося процесса заживления перелома и приживления костного штифта.
Лечение
В задачи лечения входят восстановление непрерывности кости и устранение имеющихся деформаций для возвращения нормальной функции конечности. План лечения разрабатывают с учетом всего симптомокомплекса, характерного для длительно существующих Л. с. Лечение Л. с. состоит из общих и местных мероприятий. Общие леч. мероприятия направлены на укрепление организма, повышение тонуса мускулатуры, сохранение и восстановление функции суставов поврежденной конечности, восстановление гемодинамики в области Л. с. и включают соответствующие виды лечебной физкультуры, массажа, физиотерапии (см. Переломы). Местное лечение состоит в создании условий для нормального течения регенерации путем сближения и обездвиживания отломков (в необходимых случаях в ее стимуляции), для нормализации циркуляции и нервной трофики, в профилактике и рациональном лечении гнойных осложнений. Этим принципам отвечают три основные группы методов лечения Л. с.: компрессионно-дистракционный остеосинтез, устойчивый остеосинтез металлическими конструкциями, костная пластика.
Компрессионно - дистракционный (чрескостный Внеочаговый) остеосинтез позволяет осуществить сближение и взаимодавление отломков в условиях неподвижности, а также устранение деформации и укорочения (см. Дистракционно-компрессионные аппараты). Поскольку имеется возможность закрытого остеосинтеза (без обнажения отломков), операция не усугубляет сопутствующие Л. с. патол, изменения мягких тканей и течение гнойно-воспалительного процесса. Иммобилизация, компрессия и дистракция отломков способствуют нормализации кровообращения в области Л. с., нормализации репаративной процесса, стиханию воспаления. В результате дозированной дистракции растягивающиеся рубцовые межотломковые ткани постепенно преобразуются в костный регенерат губчатого, а затем трубчатого строения с ориентацией костных балок (пластинок) по направлению дистракции. Компрессионно-дистракционный остеосинтез является методом выбора при Л.C., осложненных остеомиелитом, он показан при фиброзных Л. с., осложненных рубцовыми изменениями кожи, при гипертрофических Л. с. с укорочением более 3 см, при замещении дефектов кости после остеомиелита.
Устойчивый остеосинтез интра- и экстрамедуллярными фиксаторами позволяет также получить соприкосновение, плотный контакт и неподвижность отломков, но требует оперативного обнажения отломков, что ограничивает применение метода. При гипертрофических Л. с. этот метод позволяет получить консолидацию и без дополнительной костной пластики, к-рая при атрофических Л. с. необходима. Для осуществления устойчивого остеосинтеза используют четырехгранные гвозди ЦИТО, гвозди Кюнчера, пластины с приспособлениями для одномоментной компрессии и др. (см. Остеосинтез).
Прогноз . В целом современные методы лечения Л. с. позволяют получить более 95% положительных исходов.
Библиография: Бойчев Б., Конфорти Б. и Чоканов К. Оперативная ортопедия и травматология, пер. с болг., с. 320 и др., София, 1961; Волков М. В., Г у д у ш а у р и О. H. и Ушаков О. А. Ошибки и осложнения при лечении переломов костей, М., 1970; Г у д у ш а у p и О. Н. и О г а н е-с я н О. В. Внеочаговый компрессионный остеосинтез при закрытых диафизарных переломах и ложных суставах костей голени, М., 1968, библиогр.; Диафи-зар.ные переломы длинных трубчатых костей, под ред. В. Г. Вайнштейна и др., с. 246, Л., 1969; Дмитриев М. Л. и д р. Костно-пластические операции у детей, Киев, 1974; И л и з а р о в Г. А. и д р. Лечение ложных суставов и несросшихся переломов, осложненных гнойной инфекцией, методом компрессионно-дистракционного остеосинтеза, Ортоп, и травмат., № 11, с. 10, 1972; Каплан А. В. Повреждения костей и суставов, с. 105, М., 1979; К а п л а нА. В.иМ ар к ов аО.Н. Открытые переломы длинных трубчатых костей (не осложненные и осложненные инфекцией), с. 154, Ташкент, 1975; Крупно И. Л. Руководство по травматологии и ортопедии, Ортопедия, кн. 2, с. 47, Л., 1975; Ткаченко С. С. О причинах развития несросшихся переломов после остеосинтеза, Ортоп, и травмат., № 3, с. 22, 1970; Чаклин В.Д. Костная пластика, М., 1971; о н ж е, Псевдоартрозы и костные дефекты, Ортоп, и травмат. JN? 3, с. 1,1973; Э п ш т e й н Г. Я. Лечение ложных суставов и замедленной консолидации, Л., 1946, библиогр.; Bier А., Braun H.u, К ii m m e 1 1 H. Chirur-gische Operationslehre, Bd 6, S. 148, Lpz., 1975.
B. B. Кузьменко; Г. А. Зедгенидзе (рент.).
Это своеобразное нарушение непрерывности кости, которое характеризуется патологической подвижностью, несвойственной данному отделу. Во врачебной практике для такого состояния используют специальный термин - "псевдоартроз". В настоящее время такое заболевание вполне успешно лечится, причем методы лечения могут быть как оперативными, так и консервативными. Кроме того, лечение в большинстве случаев имеет положительный исход и возвращает человека к нормальной жизни. В этой статье подробно разберем причины образования ложного сустава. А также уделим внимание диагностике и методам лечения.
МКБ: ложный сустав, разновидности
Ложный сустав - нарушение целостности сопровождающееся патологической подвижностью. По код, который имеет ложный сустав, - МКБ 10. К нему относятся: несрастание перелома, то есть псевдоартороз, и ложный сустав на фоне сращения или артродеза.
Со стороны патоморфологической картины и метода лечения ложные суставы подразделяют на фиброзные и истинные. Первые являются промежуточной стадией между медленной консолидацией и истинным псевдоартрозом. Их клиническая картина представляет собой незначительную щель между отломками, заполненную фиброзной тканью, концы имеют костные пластинки, закрывающие костномозговой канал.
В редких случаях образуется фиброзно-синовиальный псевдоартроз, при котором концы костей покрываются хрящевой тканью, а костные отломки заключаются в своеобразную соединительнотканную капсулу. Между ними скапливается возможен склероз концов отломков.
Классификация ложных суставов
Ложный сустав может быть врожденным или приобретенным. Ложный сустав врожденный встречается крайне редко и составляет не более 0,5 % патологии. В основе его образования лежит внутриутробное нарушение образования тканей кости, в результате чего возникает неполноценная костная структура на определенном участке. А после рождения, к 2-3 годам, нарушается целостность кости. Как правило, врожденным является ложный сустав голени, реже - ключицы, локтевой и
Приобретенный ложный сустав составляет около 3 % заболеваний ортопедического характера. В большинстве случаев он является следствием перелома, когда происходит неправильное и неполное сращение отломков. Приобретенный псевдоартроз делят на атрофический, нормотрофический и гипертрофический.
Местные причины заболевания
Местные причины образования ложного сустава, в свою очередь, подразделяются на три группы. Первая группа - причины, которые связаны с ошибками и недочетами в лечении: неполное сопоставление отломков кости, неустранение интерпозиции мягких тканей, неправильная иммобилизация, вследствие которой сохраняется подвижность отломков, частая или ранняя смена гипсовых повязок, использование неправильного фиксатора, слишком активные движения и физическая нагрузка, обширное склеротирование.
Вторая группа включает в себя причины, связанные со степенью тяжести травмы и посттравматическими осложнениями: переломы, потеря большой части кости, размозжение мышцы на значительном протяжении, обнажение кости, нагноение тканей, остеомиелит, повреждение нервов и сосудов, а также нарушение в них питания.
И, наконец, третья группа причин, влияющих на образование ложного сустава, связана с анатомическими и физиологическими особенностями кровоснабжения в кости и местом локализации перелома.
Трофические причины
Из массы трофических причин, основными в образовании ложного сустава являются: инфекции, например, сифилис, малярия, острые инфекции; нарушение обмена веществ и в особенности кальциево-фосфорного обмена в тканях; диабет; авитаминоз; сосудистая недостаточность после повреждения иннервации кровеносных сосудов; значительное рентгеновское облучение, которое способно угнетать процесс остеогенеза; трофические расстройства в месте перелома.
Клиническая картина
Клиническая картина при образовании ложного сустава имеет свои характерные особенности. В месте перелома наблюдается подвижность, атрофия мышечной ткани, припухлость, разрастание соединительной ткани, образование рубца. На рентгене можно обнаружить значительную щель между отломками, склероз на окончаниях костей, сращение костномозгового канала.
Диагностика псевдоартроза
При постановке диагноза, кроме клинических данных, внимание уделяют и сроку, который необходим для полного сращения данного перелома. Когда этот срок истекает, статус перелома определяют как медленно сросшийся или несросшийся, а по истечении срока, дважды превышающего норму, подозревают образование ложного сустава.
Для подтверждения гипотезы делают рентгенограмму в двух взаимно перпендикулярных проекциях, а в некоторых случаях - и в косых проекциях. Признаками наличия ложного сустава считают следующую картину на рентгене: отсутствие которая является соединяющей частью отломков костей; концы отломков имеют сглаженную закругленную или коническую форму; зарастает полость на концах отломков и образуется замыкающая пластинка. При ложном суставе у одного или обоих отломков кости конец имеет полусферическую форму, а по виду напоминает суставную головку. У другого отломка может иметься суставная впадина. В этом случае отчетливо видна суставная щель.
Для определения степени интенсивности процесса назначают радионуклидное исследование.
Принципы оперативного лечения
Несмотря на целый арсенал консервативных методов лечения (введение препаратов, электростимуляция, магнитотерапия и т. д.), основным способом лечения псевдоартроза является оперативный. Ведущее место занимает компрессионный остеосинтез. Как правильно лечить ложный сустав? Операция должна проводиться через 8-12 месяцев после полного заживления раны при сложных переломах. Если есть рубцы, спаянные с костью, их необходимо иссечь и провести пластическую операцию для устранения дефекта.
Важным моментом в операции является точное сопоставление костных отломков, а также освежение их концов, иссечение рубцовых тканей и восстановление проходимости костномозговых каналов.
Лечение пвседоартроза на аппарате Илизарова
Данный метод позволяет сблизить отломки и способствует их скорому сращению без непосредственного оперативного вмешательства. Именно поэтому такой способ получил название внеочагового остеосинтеза.
Для начала пациенту накладывают спицы ортопедического аппарата, с помощью которых фиксируются отломки кости. Затем около недели длится процесс восстановления после наложения аппарата, в течение которого места, где проходят спицы, заживают и начинается сам процесс сращения кости. Постепенно костные отломки сближают друг с другом, разрушая ненужные связи и сдавливая ложный сустав.
Далее происходит фиксация, то есть образование мозоли и процесс ее окостенения. Этот период длительный, но при этом безопасный и не требующий особенных мероприятий. Пациенту следует принимать витамины, правильно питаться и отказаться от вредных привычек.
И наконец, последним происходит период реабилитации, во время которого необходимо соблюдать все наставления врача и делать комплекс специальных упражнений. Идеальными в это время считаются ходьба, плавание.
Интра- и экстрамедуллярный остеосинтез
Эффективным методом хирургического лечения является интрамедуллярный синтез. Перед его проведением врач удаляет поврежденные мягкие ткани, в которых нет надкостницы и сгустков крови. После этого проводится скрепление отломков кости с помощью специального штифта. Рана после операции зашивается по слоям, на ее месте может остаться маленький шрам.
Во время экстрамедуллярного остеосинтеза костные отломки скрепляют надкостным фиксатором. Он прижимается к поврежденной кости, а после сращения отломков пластину удаляют при помощи разреза.
Итак, в статье был подробно рассмотрен псевдоартроз. В заключение следует отметить, что факторами риска для образования ложного сустава служат различные эндокринные заболевания, вредные привычки (курение, злоупотребление спиртными напитками), ожирение, неправильное питание и отсутствие физической активности. Поэтому ведение здорового образа жизни позволит снизить риск возникновения данного заболевания.