Кратковременный отпуск без сохранения заработной платы по семейно-бытовым причинам, для работы над диссертацией, написания учебников и по другим уважительным причинам, предоставляемый по договоренности между работником и нанимателем.
Кратковременный отпуск без сохранения заработной платы, который наниматель обязан предоставить работнику.
Отпуск по уходу за ребенком до достижения им возраста 3 лет.
Работающим женщинам независимо от трудового стажа, по их желанию, наниматель обязан предоставить после перерыва в работе, вызванного родами, отпуск по уходу за ребенком до достижения им возраста трех лет с выплатой за этот период ежемесячного государственного пособия, размеры и условия выплаты которого устанавливаются законодательством.
Такой отпуск предоставляется по письменному заявлению матери ребенка и может быть использован ею полностью либо по частям любой продолжительности.
Отпуск по уходу за ребенком до достижения им возраста трех лет вместо матери ребенка предоставляется работающим отцу или другим родственникам ребенка, фактически осуществляющим уход за ребенком, а при назначении опеки - опекуну ребенка. При этом за ними сохраняется право на получение ежемесячного государственного пособия. По желанию этих лиц в период нахождения их в отпуске по уходу за ребенком они могут работать по основному или другому месту работы на условиях неполного рабочего времени (не более половины месячной нормы часов) и на дому с сохранением ежемесячного государственного пособия.
Отпуск по уходу за ребенком до достижения им возраста трех лет включается в общий стаж, а также в стаж работы по специальности, профессии, должности, кроме дающего право на пенсию за работу с особыми условиями труда и выслугу лет.
В стаж работы, дающий право на последующие трудовые отпуска, время данного отпуска не засчитывается.
Наниматель обязан по желанию работника предоставить отпуск без сохранения заработной платы продолжительностью до 14 календарных дней следующим категориям работников:
1) женщинам, имеющим двух и более детей в возрасте до четырнадцати лет или ребенка-инвалида в возрасте до восемнадцати лет;
2) ветеранам Великой Отечественной войны и ветеранам боевых действий на территории других государств;
3) осуществляющим уход за больным членом семьи в соответствии с медицинским заключением;
4) инвалидам, работающим на производствах, в цехах и на участках, специально предназначенных для труда этих лиц;
5) иным работникам в случаях, предусмотренных законодательством, коллективным договором, соглашением.
Отпуска, предусмотренные частью первой настоящей статьи, предоставляются в течение календарного года в период, согласованный сторонами.
По семейно-бытовым причинам, для работы над диссертацией, написания учебников и по другим уважительным причинам работнику по его письменному заявлению может быть предоставлен в течение календарного года отпуск без сохранения заработной платы не более 30 календарных дней, если иное не предусмотрено коллективным договором, соглашением.
Уважительность причин оценивает наниматель, если иное не установлено коллективным договором, соглашением.
При необходимости временной приостановки работ или временного уменьшения их объема, а также при отсутствии другой работы, на которую необходимо временно перевести работника в соответствии с медицинским заключением, наниматель вправе с согласия работника (работников) предоставить ему (им) отпуск (отпуска) без сохранения или с частичным сохранением заработной платы, если иное не предусмотрено коллективным договором, соглашением.
Размер сохраняемой заработной платы определяется по договоренности между нанимателем и работниками, если иное не предусмотрено коллективным договором, соглашением.
По договоренности между работником и нанимателем, а также в случаях, предусмотренных коллективным договором, наниматель вместо отпуска без сохранения заработной платы может предоставить часть трудового отпуска по правилам, установленным частью первой статьи 174 Трудового кодекса РБ.
Работникам предоставляются ежегодные отпуска с сохранением места работы (должности) и среднего заработка. (ст. 114 ТК РФ). Причем некоторым категориям работников к основному отпуску положены дополнительные отпуска.
Средний заработок, сохраняемый работнику на время отпуска, определяется по формуле:
Средний дневной заработок = Сумма начисленной з/п за расчетный период / (Кол-во полных месяцев × Среднемесячное число календарных дней (29,3))
Сумма отпускных = Средний дневной заработок × Количество дней отпуска
Сумма отпускных будет также зависеть от того, проводилось ли повышение тарифных ставок (окладов) в расчетном периоде или после.
Количество дней отпуска для расчета
Чаще всего отпуска предоставляются в календарных днях. Стандартный оплачиваемый основной отпуск — 28 календарных дней. Причем работник может отгуливать его не сразу, а по частям. Главное, чтобы хотя бы 2 недели отпуска были отгуляны непрерывно.
Некоторым категориям работников положен удлиненный основной отпуск (ст. 115 ТК РФ). Например, не достигшие 18 лет работники должны отдыхать 31 календарный день, а инвалиды — 30 (ст. 267 ТК РФ , ст. 23 Федерального закона от 24 ноября 1995 г. № 181-ФЗ)
В трудовом законодательстве предусмотрены также дополнительные отпуска работникам (ст. 116 ТК РФ).
Для расчета важно исключить из дней отпуска все нерабочие праздничные дни. То есть все общероссийские праздники, установленные ст. 112 ТК РФ , и праздники, установленные в конкретном регионе законом субъекта РФ (ч. 1 ст. 72 Конституции РФ, ст. 22, 120 ТК РФ, ст. 4 Федерального закона от 26 сентября 1997 г. № 125-ФЗ, п. 2 письма Роструда от 12 сентября 2013 г. № 697-6-1). При этом выходные дни в расчет по-прежнему включаются.
Важно! Нерабочие дни, на которые перенесены праздничные выходные, в расчет включаются. Если выходной совпадает с праздником, то Правительство РФ издает постановление, в котором устанавливает дату, на которую переносится выходной праздничный день. Например, в 2019 году 23 февраля выпало на субботу, а выходной с этого дня перенесли на 10 мая. Если сотрудник будет в отпуске 10 мая, этот день тоже надо оплатить.
Определение расчетного периода
По общему правилу расчетный период для расчета среднего дневного заработка определяется как 12 календарных месяцев, предшествующих месяцу, на который приходится первый день отпуска (ст. 139 ТК РФ , п. 4 Положения, утв. постановлением Правительства РФ от 24 декабря 2007 г. № 922 , далее — Положение).
Из расчетного периода необходимо исключить все время, когда работник (п. 5 Положения):
- Получал оплату в виде среднего заработка (за исключением перерывов для кормления ребенка в соответствии с законодательством). Например, время командировки или другого оплачиваемого отпуска;
- Находился на больничном или в отпуске по беременности и родам;
- Не работал в связи с простоем не по своей вине;
- Не участвовал в забастовке, но в связи с ней не мог работать;
- Использовал дополнительные оплачиваемые выходные дни для ухода за детьми-инвалидами и инвалидами с детства;
- В других случаях освобождался от работы с полным или частичным сохранением заработной платы или без оплаты. Например, время отпуска за свой счет или отпуска по уходу за ребенком.
Может получиться, что в предшествующих отпуску 12 месяцах вообще не было времени, когда работнику начислялась зарплата за фактически отработанные дни, либо весь этот период состоял из времени, исключаемого из расчетного периода. В этом случае в качестве расчетного периода нужно взять 12 месяцев, предшествующие первым упомянутым 12 месяцам (п. 6 Положения).
Если же у работника не было фактически начисленной заработной платы или фактически отработанных дней за расчетный период и до его начала, то в качестве расчетного периода принимаются дни того месяца, в котором работник уходит в отпуск (п. 7 Положения).
В коллективном договоре, локальном нормативном акте могут быть предусмотрены и иные расчетные периоды для расчета средней заработной платы, если это не ухудшает положение работников (ст. 139 ТК РФ).
Определение заработка за расчетный период
В расчет берутся все начисленные работнику выплаты, которые предусмотрены системой оплаты работодателя, независимо от источников этих выплат (ст. 139 ТК РФ). В пункте 2 Положения , утв. постановлением Правительства РФ от 24 декабря 2007 г. № 922, имеется открытый перечень подобных выплат.
Нельзя включать в расчет среднего заработка:
- Все выплаты, которые начислены работнику за время, исключаемое из расчетного периода. Они перечислены в п. 5 Положения. Например, средний заработок за дни командировок и в других аналогичных случаях, социальные пособия, выплаты за простой;
- Все выплаты социального характера и иные выплаты, не относящиеся к оплате труда. Например, материальная помощь, оплата стоимости питания, проезда, обучения, коммунальных услуг, отдыха, подарков для детей (п. 3 Положения);
- Премии и вознаграждения, не предусмотренные системой оплаты труда (пп. «н» п. 2 Положения).
Премии (иные вознаграждения), предусмотренные системой оплаты труда, принимаются в расчет с учетом некоторых особенностей, установленных п. 15 Положения .
Расчет среднего дневного заработка
Зная расчетный период и общую сумму заработка за этот период, следует определить средний дневной заработок работника:
Средний дневной заработок = Заработок за расчетный период / (Кол-во полных месяцев в периоде × 29,3)
29,3 в формуле соответствует среднемесячному числу календарных дней. Причем расчетный период считается отработанным полностью, если в каждом месяце этого периода нет дней, исключаемых из расчетного периода (дней временной нетрудоспособности, командировок, отпусков, простоев и т п.).
Если расчетный период отработан не полностью, применяется формула:
Средний дневной заработок = Заработок за расчетный период / (29,3 × Количество полностью отработанных месяцев в расчетном периоде + Количество календарных дней в не полностью отработанных месяцах расчетного периода)
Причем для каждого не полностью отработанного месяца нужно применить формулу:
Количество календарных дней в не полностью отработанном месяце = 29,3 / Количество календарных дней месяца × Количество календарных дней, приходящихся на время, отработанное в данном месяце.
Пример
Работник работает в организации с 1 августа 2018 года. 15 июля 2019 г. он уходит в отпуск на 14 календарных дней. В этом случае расчетный период составляет 11 месяцев — с 1 августа по 30 июня. За расчетный период сумма заработка для расчета отпускных составила 600 000 руб. Повышений окладов за это время в организации не было.
В марте работник 21 календарный день находился в командировке. Оставшихся дней марта — 10 (31 − 21). Соответственно март является неполным месяцем расчетного периода, из которого для расчета отпускных берется только 9,5 дней (29,3 × 10 / 31).
В октябре работник болел 11 календарных дней. Оставшихся дней октября — 20 (31 − 11). Соответственно октябрь также является неполным месяцем, из которого для расчета отпускных берется только 18,9 дней (29,3 × 20 / 31).
Полностью отработанных месяцев в расчетном периоде остается 9 (11 − 2). Соответственно средний дневной заработок работника составит:
600 000 руб. / (29,3 дн. × 9 мес. + 9,5 дн. + 18,9 дн.) = 2 054,09руб.
Работнику необходимо выплатить сумму отпускных 28 757,26 руб. (2 054,09 руб. × 14 дн.).
Сотрудникам, которые получают отпуск в рабочих днях, средний дневной зарабаток рассчитывается на основе количества рабочих дней по календарю 6-дневной рабочей неделе:
Средний дневной заработок = Зарплата, начисленная за все время работы / Количество рабочих дней по календарю шестидневной рабочей недели, которое приходится на отработанное сотрудником время
Если расчетный период вообще не отработан и не было зарплаты непосредственно перед отпуском (например, сотрудница вышла из отпуска по уходу за ребенком или работник был в длительной командировке и сразу уходит в отпуск), то применяется формула (п. 8 Положения):
Средний дневной заработок = Оклад (тарифная ставка) / 29,3
Учет повышений окладов (тарифных ставок)
При расчете отпускных нужно применять коэффициент повышения, если оклады (тарифные ставки) были повышены:
- В расчетный период, непосредственно перед отпуском или во время отпуска;
- Повышение произошло в отношении выплат не одного или нескольких работников, а в отношении всей организации, ее филиала или хотя бы структурного подразделения (п. 16 Положения , утв. постановлением Правительства РФ от 24 декабря 2007 г. № 922). Например, если были повышены оклады все работникам отдела «Бухгалтерия» предприятия, то нужно применять коэффициенты при расчете отпускных всем бухгалтерам предприятия. Если же оклады были повышены только бухгалтерам по зарплате, коээфициент не применяется.
Коэффициент повышения = Новый размер оклада / Старый размер оклада
Если вместе с повышением оклада изменяется структура ежемесячных выплат и надбавок к окладу, то формула будет такая:
Коэффициент повышения = (Новый размер оклада + Новые размеры ежемесячных выплат, надбавок и доплат, зависящих от суммы оклада) / (Старый размер оклада + Старые размеры ежемесячных выплат, надбавок и доплат)
При применении коэффициентов повышения нужно учитывать, что не все выплаты должны корректироваться. Необходимо применять коэффициент только к тем выплатам, которые установлены как фиксированный процент или определенная кратность к окладу (тарифной ставке). Те выплаты, которые установлены в абсолютном размере (не зависящем от оклада, тарифной ставки) либо в виде некой вилки (диапазона) значений процентов или кратности по отношению к окладу (тарифной ставке), повышать для расчета среднего заработка не нужно.
Для быстроты расчета воспользуйтесь нашим онлайн-калькулятором расчета отпускных .
Считайте отпускные в Контур.Бухгалтерии — удобном онлайн-сервисе для расчета зарплаты и отправки отчетности в ФНС, ПФР и ФСС. Сервис подходит для комфортной совместной работы бухгалтера и директора.
- Как изменился порядок расчета среднего заработка?
- Какие периоды исключаются из расчета?
- Как учитываются премии, начисленные сотруднику?
Нина Черкасова, эксперт журнала
Новый порядок расчета среднего заработка, утвержденный постановлением Правительства РФ от 24 декабря 2007 г. № 922 (далее – Положение) действует с 6 января 2008 года. Одновременно с этим утратили силу прежние правила, утвержденные постановлением Правительства РФ от 11 апреля 2003 г. № 213.
Правке подверглись некоторые положения, которые не соответствовали Трудовому кодексу. Скорректирован порядок подсчета календарных дней, когда расчетный период отработан не полностью. Но в целом порядок сохранился. Положение распространяется на все случаи, когда Трудовым кодексом предусматривается расчет средней зарплаты. В основном, это и компенсации за неиспользованный отпуск. Пособия по временной нетрудоспособности, а также по беременности и родам также определяются исходя из средней зарплаты, но порядок их расчета оговаривает Федеральный закон от 29 декабря 2006 г. № 255-ФЗ.
Исходные данные
Независимо от режима работы, средний заработок определяется исходя из фактически начисленной зарплаты и отработанного времени за 12 календарных месяцев, предшествующих периоду, для которого определяется средняя зарплата. При этом календарным месяцем считается период с 1-го по 30-е (31-е) число, в феврале соответственно по 28-е (29-е) число включительно. Касается это и оплаты отпусков, расчета компенсаций за неиспользованный отпуск. Несмотря на то, что в прежнем порядке указывался 3-х месячный период, в расчетах уже с 2006 года необходимо брать выплаты за 12 месяцев (ст. 139 ТК РФ). Теперь нормы законодательства приведены в соответствие.Из расчетного периода (12 месяцев) некоторое время исключается (таблица 1). Не берутся в расчет и суммы, начисленные сотруднику за это время (п. 5 Положения). Из списка периодов теперь исключены дни отдыха (отгулы) в связи с работой сверх нормальной продолжительности рабочего времени при вахтовом методе организации работ и в других предусмотренных законодательством РФ случаях. То есть, теперь это время в расчете учитывается.
Таблица 1. Периоды, который исключаются из расчетного периода
№ п/п |
Период |
| Время, когда за работником сохраняется средний заработок в соответствии с законодательством. В частности, служебные командировки (ст. 167 ТК РФ), (ст. 114 ТК РФ), направление на медосмотр (ст. 185 ТК РФ). Исключение – перерывы для кормления ребенка, предусмотренные трудовым законодательством |
|
| Период выплаты пособия по временной нетрудоспособности или пособия по беременности и родам |
|
| Простой по вине работодателя или по причинам, не зависящим от работодателя и работника |
|
| Забастовка, в которой работник не участвовал, но в связи с ней не мог выполнять свои обязанности | |
| Оплачиваемые дополнительные выходные дни для ухода за детьми-инвалидами и инвалидами с детства | |
| Освобождения от работы с полным или частичным сохранением зарплаты или без оплаты: отпуск по семейным обстоятельствам, другим уважительным причинам по письменному заявлению работника (ст. 128 ТК РФ); отпуск учащимся без сохранения заработной платы (ст. 173, 174 ТК РФ) и проч. | |
| Другие случаи освобождения от работы с полным или частичным сохранением зарплаты или без оплаты в соответствии с законодательством |
Для расчета среднего заработка берутся все виды выплат, предусмотренные системой оплаты труда бизнесмена (таблица 2). Как правило, они оговариваются во внутреннем положении. При этом не учитываются выплаты социального характера и не относящиеся к оплате труда. В частности, материальная помощь, оплата стоимости питания, проезда, обучения, коммунальных услуг, отдыха, пособие по временной нетрудоспособности, беременности и родам, оплата услуг медучреждений, оплата обучения, не связанного с производственной необходимостью. Данное исключение введено пунктом 3 Положения.
Таблица 2. Основные выплаты, учитываемые для расчета среднего заработка
№ п/п |
Вид выплаты |
Зарплата, начисленная работнику по тарифным ставкам, окладам (должностным окладам) за отработанное время |
|
| Зарплата, начисленная работнику по сдельным расценкам | |
| Зарплата, начисленная в процентах от выручки или комиссионное вознаграждение | |
| Зарплата, выданная в неденежной форме | |
| Зарплата, окончательно рассчитанная по завершении предшествующего событию календарного года, обусловленная системой оплаты труда, независимо от времени начисления |
|
| Надбавки и доплаты к тарифным ставкам, окладам за профессиональное мастерство, классность, выслугу лет (стаж работы), знание иностранного языка, совмещение профессий (должностей), увеличение объема выполняемых работ, руководство бригадой и другие |
|
| Выплаты, связанные с условиями труда, в том числе обусловленные районным регулированием оплаты труда (в виде коэффициентов и процентных надбавок к заработной плате) | |
| Повышенная оплата труда на тяжелых работах, работах с вредными и (или) опасными и иными особыми условиями труда, за работу в ночное время, оплата работы в выходные и нерабочие праздничные дни, оплата сверхурочной работы | |
| Начисленные в редакциях СМИ и организациях искусства гонорары работников, состоящих в списочном составе этих редакций и (или) оплата их труда | |
| Премии и вознаграждения, предусмотренные системой оплаты труда |
|
| Другие виды выплат по зарплате, применяемые у коммерсанта |
Что касается премий и вознаграждений (п. 15 Положения), ежемесячные суммы, фактически начисленные за тот или иной месяц расчетного периода, берутся в расчет, но не более одной выплаты за каждый показатель, за каждый месяц расчетного периода. Премии за определенный период, превышающий месяц (квартал, полугодие, год) учитываются в размере месячной части за каждый месяц расчетного периода. То есть к фактически начисленной зарплате за каждый расчетный месяц прибавляется 1/3 квартальной премии или 1/6 полугодовой. Вознаграждение по итогам работы за год, который попадает в расчетный период, берется независимо от времени начисления вознаграждения. Если время, за которое выдана премия, не полностью попадает в расчетный период или из него часть исключается (таблица 1), премии и вознаграждения учитываются пропорционально. Например, премия за 2007 год, выданная в январе 2008 года, будет относиться к 2007 году. Предположим, в расчетный период попадают февраль-декабрь 2007 года, значит, в расчет будет взята часть премии, относящаяся к этим месяцам.
Отпуск и компенсация за него
Средний заработок определяется умножением среднего дневного заработка на число дней (календарных, рабочих) в период, за который сумма начисляется. При оплате отпусков и выдаче компенсаций за неиспользованный отпуск значение имеет, отработан расчетный период полностью или нет. Если отработан, средний дневной заработок определяется делением суммы зарплаты на 12 и на среднемесячное число календарных дней (29,4).
Пример 1
Иванову А. дан отпуск продолжительностью 14 календарных дней с 4 по 17 февраля 2008 г. Ежемесячный оклад составляет 10 000 руб., в январе 2008 года он получил премию за 2007 год – 5000 руб. Расчетный период (февраль 2007 года – январь 2008 года) отработан полностью. Премию включаем за 11 месяцев (февраль–декабрь 2007 года) в сумме 4583,33 руб. (5000 руб. / 12 мес. 5 5 11 мес.) Величина среднедневного заработка равна 353,13 руб. ((10 000 руб. 5 12 мес. + 4583,33 руб.)/ 12 / 29,4). Отпускные составят 4943,82 руб. (353,13 руб. 5 5 14 дн.).
Если расчетный период полностью не отработан или из него исключалось время, предусмотренное пунктом 5 Положения (таблица 1), расчет изменится. Сначала необходимо скорректировать число дней расчетного периода. Для этого суммируется среднемесячное число календарных дней (29,4), умноженное на число полных месяцев и количество календарных дней в неполных месяцах. Последнее определяется делением среднемесячного числа календарных дней (29,4) на число календарных дней месяца и умножением на число календарных дней, приходящееся на отработанное время. Чтобы получить средний дневной заработок, необходимо фактически начисленную зарплату разделить на полученную выше сумму.
Пример 2
Изменим условия примера 1. Сотрудник с 27 марта по 29 апреля 2007 года болел. Соответственно в марте, апреле он получал частичный оклад – по 4500 рублей (для простоты возьмем одинаковую сумму). Выплаченные за этот период больничные в расчетах не учитываются. Из 12 месяцев расчетного периода 10 отработаны полностью. Премия, начисленная за 2007 год также должна учитываться за фактически отработанное время. То есть за февраль, май–декабрь (9 месяцев) берется 1/12 часть, а за март–апрель из 1/12 берется часть, приходящаяся на фактически отработанные дни. Для простоты расчета возьмем фиксированную сумму 150 руб. Расчет среднего заработка показан в таблице 3.
Таблица 3. Определение суммы отпускных, если расчетный период отработан не полностью
Показатель |
Расчет |
| Величина годовой премии, которая берется в расчет | 5000 руб. / 12 мес. 5 9 мес. + 150 руб. 5 2 мес. = 4050 руб. |
| Сумма выплат работнику за расчетный период (12 месяцев) | 10 000 руб. 5 10 мес. + 4050 руб. + 4500 руб. 5 2 мес. = =113 050 руб. |
| Число полных календарных месяцев | 9 |
| Количество календарных дней в неполных месяцах | (29,4 / 31 дн. (март) 5 26 дн) + (29,4 / 30 дн. (апрель) 5 11 дн.) = = 35,44 к. дн. |
| Число календарных дней за расчетный период (12 месяцев | 29,4 5 9 мес. + 35,44 к. дн. = 300,04 к. дн. |
| Величина среднего заработка | 113 050 руб. / 300,04 к. дн. = 376,78 руб. |
| Сумма отпускных | 376,78 руб. 5 14 дн. = 5 274,92 руб. |
Описанный порядок применяется и в отношении сотрудников, принятых на условиях неполного рабочего времени (неполной рабочей недели, неполного рабочего дня).
Прочие расчеты
Для других случаев, когда по Налоговому кодексу необходимо определить средний заработок, средняя дневная величина рассчитывается путем деления суммы зарплаты, фактически начисленной за отработанные дни в расчетном периоде на число фактически отработанных дней в этот период.
Отдельно Положение оговаривает расчет средней выплаты для сотрудников, кому установлен суммированный (кроме случаев для оплаты отпусков и выплаты компенсаций за неиспользованный отпуск). Здесь необходимо исходить из среднего часового заработка. Он определяется делением суммы зарплаты, начисленной за отработанные часы в расчетном периоде, на количество фактически отработанных часов в этот период. Чтобы найти средний заработок, нужно средний часовой заработок умножить на количество рабочих часов по графику работника в периоде, подлежащем оплате.
Таблица 4. Порядок расчета среднего заработка
Случай |
Порядок расчета |
|
| Общее правило | ЗПср. = ЗПср. д. 5 Дн | |
| ЗПср | – средний заработок | |
| ЗРср.д. | – средний дневной заработок | |
| Дн | – количество дней (календарных, рабочих) в периоде, подлежащем оплате | |
| Оплата отпусков и выплата компенсаций за неиспользованный отпуск, в том числе при условиях неполного рабочего времени | 1. Расчетный период отработан полностью |
|
| ЗПф | – зарплата, фактически начисленная за расчетный период | |
| 29,4 | – среднемесячное число календарных дней (фиксированная величина) | |
| 2. Расчетный период отработан полностью ЗПср. = ЗПср. д. 5 Дн = [ЗПф. / (29,4 5 М + Днм.)] 5 Дн Днм. = 29,4 / Днк. 5 Днр. |
||
| М | – количество полных календарных месяцев | |
| Днм. | – количество календарных дней в неполных календарных месяцах | |
| Днк. | – количество календарных дней неотработанного месяца | |
| Днр. | – количество календарных дней, приходящихся на время, отработанное в неполном месяце | |
| Оплата отпусков, прдеоставляемых в рабочих днях, выплата компенсаций за неиспользованные отпуска | ЗПср. = ЗПср. д. 5 Дн = (ЗПф. / Дн6) 5 Дн | |
| Дн6 | – количество рабочих дней по календарю 6-дневной рабочей недели | |
| Иные случаи, предусмотренные ТК РФ, кроме определения средней зарплаты для сотрудников с суммированным учетом рабочего времени | ЗПср. = ЗПср. д. 5 Дн = (ЗПф. / Днф.) 5 Дн | |
| ЗПср.д. | – средний дневной заработок | |
| ЗПф. | – зарплата, фактически начисленная за отработанные дни в расчетном периоде, включая премии и вознаграждения | |
| Днф. | – количество фактически отработанных дней в расчетном периоде | |
| Иные случаи, предусмотренные ТК РФ, для работников, кому установлен суммированный учет рабочего времени | ЗПср. = ЗПср. ч. 5 Ч = (ЗПф.ч. / Чф.) 5 Ч | |
| ЗПср.ч. | – средний часовой заработок | |
| Ч | – количество рабочих часов по графику работника в периоде подлежащем оплате | |
| ЗПф.ч. | сумма зарплаты, фактически начисленной за отработанные часы в расчетном периоде, включая премии и вознаграждения | |
| Чф. | – количество часов, фактически отработанных в расчетном периоде | |
480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ", MOUSEOFF, FGCOLOR, "#FFFFCC",BGCOLOR, "#393939");" onMouseOut="return nd();"> Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников
Паразян Лиана Аршаковна. Особенности регенерации и терапии патологии пульпы зуба с частичным или полным сохранением её жизнеспособности (экспериментальное исследование): диссертация... кандидата Медицинских наук: 14.01.14 / Паразян Лиана Аршаковна;[Место защиты: ФГБОУ ВО Волгоградский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации], 2017.- 180 с.
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления об этиологии и патогенезе воспаления пульпы зуба, методах лечения пульпита с полным или частичным сохранением ее жизнеспособности (обзор литературы) 13
1.1. Этиология пульпита 13
1.2. Саногенетические возможности пульпы зубов 17
1.3. Патогенез пульпита 22
1.4. Клиническая картина воспаления пульпы 27
1.5. Методы лечения пульпита, направленные на сохранение жизнедеятельности пульпы (биологические методы) 33
1.6. Резюме 49
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 50
2.1. Материалы и методы клинической части исследования 50
2.2. Материалы и методы экспериментальной части исследования
2.2.1. Экспериментальная модель аутотрансплантации зубов 50
2.2.2. Экспериментальная модель острого очагового пульпита 57
2.2.3. Экспериментальная модель внутрипульпарной гипертермии 58
2.2.4. Оценка защитных возможностей пульпы зубов при пародонтите in vitro 60
2.3. Материал и методы функциональных методов исследования 61
2.4. Материал и методы статистической обработки данных 62
ГЛАВА 3. Исследование патофизиологических реакций пульпы зуба в экспериментальных условиях: при воспалении, гипертермии и пародонтите 64
3.1. Патофизиологические и морфофункциональные реакции пульпы зуба в условиях воспаления 64
3.2. Оценка биохимических и гистологических показателей пульпы интактых зубов в условиях экспериментальной внутрипульпарной гипертермии 72
3.3. Оценка защитных возможностей пульпы зубов при пародонтите 79
3.4. Резюме 84
ГЛАВА 4. Разработка лечебных паст для лечения пульпита с сохранением и без сохранения жизнеспособности пульпы зуба 85
4.1. Разработка оригинальной пасты для лечения острого очагового 85
пульпита с сохранением жизнеспособности пульпы зуба
4.2. Разработка оригинальной пасты для пломбирования корневых каналов при лечении пульпита без сохранения жизнеспособности пульпы зуба 90
ГЛАВА 5. Клиническая оценка эффективности лечения патологии пульпы традиционными средствами и разработанной лечебной пастой 97
Глава 6. Разработка способа аутотрансплантантации зуба с сохранением жизнеспособности его пульпы 120
Заключение 142
Список литературы 153
Введение к работе
Актуальность проблемы . Воспаление пульпы и околозубных тканей – одна из самых частых причин преждевременной утраты зубов (О.В. Кононова, 2008; Е.В. Боровский, 2011; Н. Behnia, 2012; W. Guo, 2014). Воспаление пульпы и тканей периодонта оказывает патологическое влияние на весь организм, что требует безотлагательного вмешательства врача для решения вопроса о виде лечения, основанного на знаниях о закономерностях течения патофизиологических и морфогенетических процессов в этих тканях. Острое и хроническое воспаление пульпы вызывает патологические изменения в дентине зуба, проявляющееся дистрофией и некрозом одонтобластов, что обусловливает формирование очагов персистирующей микрофлоры, проникающей в периапи-кальные ткани через систему дентинных канальцев (И.А. Беленова, 2010; Г.Р. Рувин-ская, 2012; S. Nakamura, 2009; M.J. Honda, 2010; Р. Rechmann, 2015).
Несмотря на значительные успехи в изучении механизмов развития, течения и исхода воспалительного процесса, современные данные о регенерации пульпы, связи ее защитных систем и путей распространения инфекции при развитии воспалительной реакции в тканях зуба и периодонтальной области, не позволяют точно прогнозировать исход заболевания, а тем более, решать вопросы о сохранении ее жизнеспособности. Для обоснования наиболее эффективного метода терапии исследователям необходимо учитывать интенсивность патоморфологических нарушений при патологии пульпы и периодонта, что позволит в значительной мере расширить существующие представления о морфогенезе околопульпарных осложнений и существенно улучшить результаты лечения (А.К. Бирагова, 2011; Л.А. Дмитриева, 2012; Y. Yamada, 2013; L. Zhang, 2014).
Степень разработанности темы
На протяжении длительного времени в стоматологии проводятся исследования по разработке и совершенствованию методов лечения пульпита, обеспечивающих сохранение пульпы не только в жизнеспособном, но и в функционирующем состоянии. Между тем успешное лечение невозможно без точной диагностики состояния пульпы (С.А. Фролова, 2011; И.В. Вахрушев, 2011; М. Padial-Molina, 2014). В арсенале у стоматологов до настоящего времени всё еще недостаточно объективных прижизненных методов исследования, позволяющих оценить функциональное состояние пульпы. Несмотря на серьезные успехи последних лет в терапии пульпита методом витальной экстирпации, проблема сохранения корневой пульпы при различных формах воспаления остается нерешенной (В.Н. Безносик, 2010; J.-Y. Park, 2010; K.M. Mrozik, 2013). Современный этап развития биологической терапии пульпита характеризуется интенсивными поисками наиболее эффективных средств, сохраняющих корневую пульпу и стимулирующих дентинообразование. С этой целью было предложено много различных лечебных препаратов (дентинные опилки, антибиотики, сочетание их с кортикостероидами, гидроокись кальция и др.), но пока это не привело к полному разрешению проблемы излечения и сохранения воспаленной пульпы (В.И. Гречишников, 1993; 2004; В.П. Бережной, 2007; Н.А. Калинина, 2010; С.В. Юниченко, 2012; J.M. Hare, 2010; К. Iwasaki, 2014; G. Avila-Ortiz, 2015; А. Pisciotta, 2015).
В целом ряде исследований последних лет показано, что после удаления корон-ковой пульпы возникает специфический пептидный ответ - в виде реакции гуморального и клеточного иммунитета организма (В.П. Загороднова, 2009; М.И. Шамсутдинов, 2010; А. Pivoriuunas, 2010; H.F. Rios, 2011; S. Sood, 2012). Кроме этого, установлено, что фибробласты пульпы способны к синтезу биологически активных веществ, стимулируют клеточную пролиферацию и образование коллагена (Д.А. Черджиева, 2010; Р. Langova, 2015). Нет так давно появились экспериментально-клинические исследования по применению различных биологических материалов для прямого покрытия пульпы:
искусственного дентина (К.М. Алибеков, 2006), коллагена (О.Ф. Конобевцев, 2005), аллогенной костной муки (А.Г. Арушанян, 2012), кальций-фосфатной керамики (М.И. Земскова, 2004), кальцитонина (М.И. Меджидов, 2006); фибронектина (В.П. Бережной, 2007); гидроксиапатита ультравысокой дисперсности (А.И. Воложин, 2008), лизоцима (Л.А. Дмитриева, 2012). По мнению некоторых авторов, довольно перспективным является прямое покрытие пульпы адгезивным композитным материалом (Н.Н. Файзуллае-ва, 2009) или специальным адгезивом без кислотного протравливания после пульпото-мии (N. Barker, 2014).
Вместе с этим, анализ литературных данных свидетельствует о разнообразных подходах к трактовке исхода и осложнений биологического метода терапии воспаленной пульпы, поскольку разные исследователи одни и те же ситуации, возникающие в ходе лечебных мероприятий, относят либо к неудачам, либо к осложнениям (В.В. Таиров, 2009; А.Г. Сирак, 2013; G. Ding, 2010; W.S. Borgnakke, 2013). Кроме этого, до сих пор отсутствует единообразный подход и систематизация данных о регенеративных способностях пульпы зуба в условиях воспаления – отсюда и различные подходы к ее сохранению, от умеренных, «биологических», до радикальных, «хирургических» (В.В. Баранов, 2010; F.M. Marques, 2010; J. Liu, 2014). По нашему мнению, основой для улучшения качества лечения больных с воспалением пульпы зуба является поиск новых подходов и приемов оптимизации лечебной тактики на основании определения патофизиологических аспектов регенерации пульпы и факторов, влияющих на прогнозирование исхода заболевания под воздействием различных средств терапии.
Цель исследования.
Повышение эффективности лечения патологии пульпы зуба при полном или частичном сохранении ее жизнеспособности путем изучения патофизиологических механизмов регенерации.
Задачи исследования
Провести анализ эффективности использования современных методов лечения пульпита с полным или частичным сохранением ее жизнеспособности.
Изучить патофизиологические и морфофункциональные реакции пульпы зуба в условиях эксперимента при воспалении и гипертермии in vivo .
Дать оценку защитных возможностей пульпы зубов при пародонтите in vitro.
Разработать новые лечебные средства для терапии пульпита с частичным сохранением и без сохранения жизнеспособности пульпы зуба.
В клинических условиях оценить эффективность лечения глубокого кариеса и острого очагового пульпита с использованием гидроокиси кальция, стек-лоиономерного цемента и разработанной лечебной пасты.
Разработать способ аутотрансплантации зуба с полным сохранением жизнеспособности его пульпы и оценить структурно-физиологические и регенеративные особенности пульпы аутотрансплантированных зубов в эксперименте.
Научная новизна исследования
В результате проведенного экспериментального исследования получены новые и дополнены уже имеющиеся сведения о патофизиологических реакциях пульпы зуба в условиях гипертермии и воспаления, установлена интенсивность морфофункциональ-ной перестройки основных компонентов интратубулярного дентина и пульпы под влиянием внешних факторов.
Впервые установлено, что температурный фактор одонтопрепарирования влияет на активность кислых лизосомальных гликозидаз, значительно ухудшая условия для функционирования клеток пульпы зуба. Подтверждены высокие защитные потенции гистиоцитов пульпы, которые реализуются посредством фагоцитоза микроорганизмов и дистрофически измененных клеточных элементов.
Впервые в ассоциативное поле патологической физиологии и стоматологии введено новое понятие о саногенетических возможностях пульпы зуба при реализации комплекса защитно-приспособительных механизмов, направленных на сохранение гомеостаза и целостности не только зубочелюстной системы, но и организма в целом.
Впервые разработана паста для лечения острого очагового пульпита с сохранением жизнеспособности пульпы зуба (патент РФ на изобретение №2446786) и паста для пломбирования корневых каналов при лечении пульпита без сохранения жизнеспособности пульпы зуба (патент РФ на изобретение №2546003).
Впервые разработан способ аутотрансплантации зуба с сохранением жизнеспособности его пульпы (патент РФ на изобретение №2015148450 (074505) от 10.11.2015). В экспериментальных условиях доказана эффективность разработанного способа ауто-трансплантации, которая обеспечивается тканеинженерной конструкцией, состоящей из предварительно культивированных мезенхимальных клеток пульпы зуба-донора и матрицы-носителя для этих клеток - гидрогеля PuraMatrix/3DM.
Впервые установлено, что процесс регенерации пульпы зуба после аутотранс-плантации с использованием разработанной тканеинженерной конструкции сопровождается ускорением смены фаз регенераторного процесса, сокращением сроков периода клеточной инфильтрации, ускорением темпа нео- и ангиогенеза, а также диффузным разрастанием сосудистой сети пульпы.
Теоретическая и практическая значимость работы
Разработана оригинальная паста для лечения острого очагового пульпита с сохранением жизнеспособности пульпы зуба. Предложена оригинальная паста для пломбирования корневых каналов при лечении пульпита без сохранения жизнеспособности пульпы зуба.
Использование новых разработанных средств терапии позволяет оптимизировать механизмы воспаления, изолировав корневую пульпу от распространения воспалительного процесса в апикальном направлении, стимулировать репаративный денти-ногенез с образованием высокоминерализованного «дентинного» мостика.
Экспериментально обосновано использование активаторов заингибированных гликозидаз и ингибиторов активировавшихся гликозидаз пульпы зуба сразу после препарирования твердых тканей интактных зубов.
Установлена сильная корреляционная связь (r=1,89, p
Разработанный способ аутотрансплантации, как один из методов восстановления целостности зубного ряда, может рассматриваться в виде альтернативы дентальной имплантации.
Полученные данные патофизиологического исследования являются теоретической базой для экспериментальных исследований, а также разработки и внедрения новых методов профилактики, диагностики и лечения воспалительных заболеваний пульпы зубов.
Методология и методы исследования
Исследование выполнялось в категориальном поле патологической физиологии с использованием интегративного и целевого междисциплинарного подхода, опирающихся на методы научного прогнозирования и экстраполяции данных. Работа выполнена в дизайне многоцентрового исследования на экспериментальных животных по методике сравнения с формированием основных и контрольных групп, с физическим моделированием различных патологических состояний пульпы зубов с прогностическим уклоном. Разработанные экспериментальные модели отвечают всем необходимым для научных исследований требованиям, включая ингерентность, простоту и адекватность. Сбор и обработка данных о результатах исследования проводились методом структуризации в соответствии с разработанным автором дизайном научной работы. Использованы экспериментальные, инструментальные, лабораторные, морфологические, гистологические, иммуногистохимические, функциональные, электронно-микроскопические, клинические и статистические методы исследования.
Основные научные положения диссертации, выносимые на защиту
Скорость распространения воспалительного процесса в пульпе зуба в направлении от поверхностных участков к центру коронковой пульпы и далее в корневую пульпу и периапикальные ткани зависит от силы и длительности воздействия патологического раздражителя.
Способность пульпы зуба к регенерации и сопротивлению внешним раздражителям определяется ее устойчивостью к местным расстройствам микроциркулятор-ного русла, а при достаточной силе повреждающего фактора - к полному сосудистому стазу в зоне воспаления и в прилежащих тканях.
Расположение пульпы в замкнутом пространстве и отсутствие коллатерального кровообращения ограничивает ее способность к увеличению в объеме, что значительно осложняет развитие воспалительной реакции и приводит к некрозу тканей.
Разработанный способ аутотрансплантации зуба с сохранением жизнеспособности его пульпы позволяет эффективно использовать ее при лечении различных патологических состояний, в том числе при наличии сверхкомплектных, ретинированных и дистопированных зубов.
Сохранение жизнеспособности пульпы позволяет снизить частоту возникновения периодонтитов благодаря блокированию распространения бактериальной инфекции за апекс корня зуба.
Степень достоверности и апробация результатов исследования
Достоверность проведенного исследования определяется формированием достаточного количества клинических (n=112) и экспериментальных (n = 26) наблюдений, наличием групп сравнения, использованием современных методов функциональной диагностики, электронно-микроскопического и иммуногистохимического исследова-6
ний, обработкой полученных результатов современными методами статистического анализа.
Научное исследование проведено в рамках Государственного задания Министерства здравоохранения Российской Федерации для ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по осуществлению научных исследований и разработок, в ч.2, р.1, по теме: «Стволовые клетки пульпы зуба в регенерации и иммуномодуляции». В результате поэтапного финансирования в 2015-2016 гг. научной работы, которая легла в основу диссертационного исследования, автором получены новые сведения о морфофункцио-нальных и патофизиологических механизмах регенерации пульпы зуба, что позволило внедрить их в учебный и лечебный процесс.
Автор является победителем программы У.М.Н.И.К. (участник молодежного научно-инновационного конкурса) в 2015 г., учрежденной Правительством РФ, проводимой «Фондом содействия развитию малых форм предприятий в научно-технической сфере». Финансовая поддержка Фонда позволила провести ряд исследований в рамках выполнения представленной к защите диссертационной работы.
Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на научных форумах: «Современные проблемы амбулаторной хирургической стоматологии» (г. Ростов-на-Дону, 2012 г), VII Всероссийском научном форуме с международным участием «Морфология 2013» (г. Москва, 2013), XV итоговой (межрегиональной) научной конференции студентов и молодых ученых (Ставрополь, 2014); I International Symposion «Age of Regenerative Medicine» on Proliferation and Differentiation of human ecto-mesenchymal Stem Cells from Human Palate evaluated in vitro and ex vivo (Stavropol, 11.11. 2014); II International Symposion «Age of Regenerative Medicine» on Proliferation and Differentiation of human ecto-mesenchymal Stem Cells from Human Palate evaluated in vitro and ex vivo (Stavropol, 13-18.05.2015); VI Открытой международной научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (Москва, 22-25.11.2015).
Апробация диссертации проведена на объединенном заседании сотрудников кафедры патологической физиологии, нормальной физиологии, стоматологии ГБОУ ВПО СтГМУ Минздрава России.
По теме диссертации опубликованы 14 печатных работ, из них 11 – в изданиях, включенных в Перечень российских рецензируемых научных журналов, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук, выполненных и опубликованных в соавторстве с Арутюновым А.В., Слетовым А.А., Зекерьяевым Р.С., Гатило Ю.Ю., получено 3 патента РФ на изобретение.
Реализация результатов исследования. Результаты исследования внедрены и используются в лечебной работе государственных и частных учреждений, в том числе стоматологической поликлинике №1 г. Ставрополя, стоматологической поликлинике г. Михайловска, стоматологических отделениях центральных районных больниц городов Буденновск и Ипатово Ставропольского края, в частных стоматологических клиниках «Фитодент» и «Полет». Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедрах патологической физиологии, нормальной физиологии, стоматологии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, терапевтической стоматологии, стоматологии детского возраста Ставропольского государственного медицинского университета.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 180 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, списка литературы и приложений, содержит 10 таблиц, иллюстрирована 44 рисунками и микрофотографиями. Указатель литературы содержит 234 источника, из них 121 отечественных и 113 зарубежных авторов. Диссертационное исследование выполнено в Ставропольском государственном медицинском университете на кафедре стоматологии в рамках отраслевой научно-исследовательской программы №22 «Стоматология» и кафедре патологической физиологии СтГМУ в рамках НИОКР «Индивидуальная реактивность и вариативность патологических состояний и фармакологического эффекта», номер государственной регистрации: 01201355201.
Методы лечения пульпита, направленные на сохранение жизнедеятельности пульпы (биологические методы)
Отграничение воспалительного процесса проявляется, прежде всего образованием воспалительного вала благодаря действию продуктов распада лейкоцитов, которые стимулируют пролиферацию клеток. Основное значение в образовании волокон приобретают фибробласты .
В защитной зоне отмечается активный фибриллогенез, накапливаются кислые мукополисахариды, в цитоплазме фибробластов возрастает содержание РНК, повышается активность окислительно-восстановительных ферментов .
Клинико-анатомические сопоставления свидетельствуют о значительном расхождении в диагностике форм пульпита, особенно в выявлении частичного серозного воспаления. Это говорит о несовершенстве методов диагностики и современных классификаций .
Учет степени поражения пульпы с патологоанатомической точки зрения позволяет выделить четыре следующие группы: сосудистые расстройства, кровоизлияние, гиперемию и собственно, воспаление.
В свою очередь, экссудативное воспаление приводит к развитию поверхностного пульпита, частичного пульпита (серозного), диффузного (общего) или гнойного пульпита (абсцесс, флегмона пульпы). Пролиферативное воспаление приводит последовательно к развитию фиброзного и гранулематозного пульпита . Далее на первый план выступают регрессивные процессы в виде атрофии, некроза и гангрены пульпы (частичная, общая, сухая, влажная). Возможны и прогрессивные процессы – в виде дентиклей. Несмотря на то что данная классификация почти полностью отражает морфологические особенности пульпитов, она не нашла широкого применения в клинике терапевтической стоматологии, поскольку диагностика многих поражений пульпы практически невозможна .
Широкую популярность получила известная клинико-анатомическая классификация Е.М. Гофунга (1927) благодаря максимальной приближенности к клинике. Из других систематизаций пульпита, предложенных отечественными и зарубежными авторами и имеющих теоретический и практический интерес, следует указать на классификации Д. А. Энтина (1939), И. Г. Лукомского (1949), Taatz с соавторами (1970)
С точки зрения учения о классификации, ряд предложенных авторами схем нельзя признать удачными, поскольку классификация должна строиться на основании клинических, патологоанатомических и/или других признаков. Поэтому включать одновременно в клиническую классификацию пульпита воспаление пульпы по этиологическому признаку и путям распространения инфекции, на взгляд некоторых ученых, нецелесообразно .
Что касается остаточного пульпита, то он не является самостоятельной формой, а относится к разделу ошибок и осложнений при лечении пульпита . В последние годы наблюдается тенденция к упрощению существующих и введению новых классификаций. Появился ряд новых классификаций пульпита, отражающих в известной степени новые данные клиники, биологии и морфологии пульпита.
Наиболее полной из современных классификаций зарубежных авторов является классификация Farmer и Lawton (1966) . Авторы выделяют в воспалении пульпы последовательно гиперемию, затем - острые пульпиты (закрытые и открытые формы), далее - хронические пульпиты (закрытые и открытые формы - язвенный, гипертрофический пульпит), далее - некроз и гангрена пульпы. Регрессивные изменения пульпы авторы рассматривают как ретикулярную, фиброзную и гиалиновую дегенерацию. Авторы не исключают образование кист и петрификацию (дентикли). Вышеприведенная классификация по существу является патологоанатомической и не может быть полностью использована в клинике.
В ряде других классификаций сказывается желание авторов приблизить их к запросам клиники. Классификации пульпита по Sommer (1975) включает гиперемию, острый, хронический пульпит, некроз, кальцификацию и атрофию пульпы. Приведенные классификации хотя и далеки от совершенства, но отличаются простотой и могут быть использованы в повседневной практике, за исключением, пожалуй, состояния гиперемии, кальцификации и атрофии пульпы, которые диагностируются весьма трудно. Если кальцификация пульпы (дентикли) нередко определяется рентгенологически, то диагностика гиперемии пульпы в условиях поликлиники практически невозможна. К тому же гиперемия не имеет четкой симптоматики и является результатом влияния как местных, так и общих факторов .
Сегодня выделяют следующие формы воспаления пульпы. Острый пульпит: острый серозно-гнойный очаговый и острый гнойный диффузный пульпит. Хронический пульпит: хронический простой (фиброзный), хронический пролиферативный (гранулематозный) и хронический гангренозный пульпит. Обострившийся хронический пульпит.
Принимая во внимание то обстоятельство, что серозное очаговое воспаление пульпы быстро переходит в гнойное и весьма редко диагностируется, ряд авторов считает считаем нецелесообразным включать эту форму в классификацию .
Учитывая значительный процент несовпадений клинических и патологоанатомических диагнозов, а также несовершенство методов сохранения пульпы, некоторые ученые считают возможным в условиях клиники использовать следующую рабочую классификацию пульпитов.
Острые формы воспаления. Острый пульпит (открытые и закрытые формы), причем биологические методы лечения наиболее эффективны при пульпите, протекающем при закрытой полости зуба. Хронические формы воспаления. Хронический пульпит фиброзный (закрытые и открытые формы), хронический пульпит гангренозный, хронический пролиферативный пульпит .
Экспериментальная модель аутотрансплантации зубов
У 6 годовалых баранов массой 20-25 кг под тиопенталовым наркозом (0,1 мг на 3 кг массы животного) проводили трепанацию коронок резцов нижней челюсти (зацепов) с щечной поверхности до просвечивания пульпы и обнажали последнюю с помощью стоматологического зонда. В контрольной группе (3 животных) зубы оставляли в таком состоянии на протяжении всего эксперимента, удаляя через 1 ч, 1, 3, 10, 20 и 30 суток. В основной группе после вскрытия пульповой камеры зондом на обнаженный рог пульпы накладывали разработанную оригинальную пасту для лечения острого очагового пульпита с сохранением жизнеспособности пульпы зуба (патент РФ на изобретение №2446786), также удаляя зубы, как и в контрольной группе, через 1 ч, 1, 3, 10, 20 и 30 суток.
После удаления зубов их фиксировали в 10% растворе забуференного формалина и декальцинировали в 25% растворе трилона-Б. Материал после проводки через спирты восходящей плотности заливали в парафин. Гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином, по Маллори, Массону и Ван-Гизон.
Экспериментальное исследование проведено на 6 беспородных собаках. Выделены 3 группы животных. 1-я группа (интактные) служила контролем; клыки животных 2-й группы подвергали тепловому воздействию (50С) в течение 1 мин, 3-й группы - подвергали тепловому воздействию (50С) в течение 2 мин. Нагревание осуществляли под общим наркозом с помощью полировочных дисков средней зернистости, контролируя изменение температуры на поверхности зуба с помощью электронного термометра фирмы Simens (рис. 11). После нагревания клыки удаляли под общим наркозом на 1, 2, 3, 4 и 5-е сутки. Таким образом, наряду с контрольной группой, состоявшей из 2 собак (8 клыков), образовали 2 опытных подгруппы, в каждой из которых исследованию подвергнуто 16 зубов соответственно каждому сроку исследования. После извлечения пульпы из клыков их гомогенизировали в 0,9% растворе NaCl и инкубировали в фосфатном буфере с соответствующим значением рН: для -глюкозидазы 5,5, для -глюкуронидазы 5,0, для -N-ацетнлглюкозаминидазы 4,5. Активность ферментов определяли на спектрофотометре СФ-46 и выражали в мкмоль/мин г-1 ткани. Активность кислых гликозидаз определяли с использованием официнальных субстратов (4-нитрофенильные производные соответствующих гликозидов, ф. Dana, Германия).
Рисунок 11. Использование полировочного диска для моделирования внутрипульпарной гипертермии с контролем изменения температуры на поверхности зуба с помощью электронного термометра фирмы Simens (отмечен стрелками)
Для гистологического исследования выделенную коронковую пульпу фиксировали в 10% формалине в течение двух суток, с последующей проводкой, заливкой и получением супертонких серийных срезов на микротоме ф. Malex, по методике Dole. Срезы окрашивали гематоксилином-эозином, микрофуксином по Ван-Гизону, по Футу, по Бишу и серебрением по Mallor. Гистологическое исследование и морфометрию препаратов изучали под электронным микроскопом АКС-30 (США) при различном увеличении.
Исследовали пульпу 40 зубов, удаленных у лиц, страдавших пародонтитом. Подготовку материала для электронно-микроскопических исследований проводили по общепринятым методикам - биопрепараты фиксировали в 10% нейтральном формалине и в 2%-ом глутаральдегиде на буферном растворе с нейтральной рН=6,8-7,2. Фиксация происходила при комнатной температуре. Выделенную коронковую пульпу фиксировали в 10% формалине в течение двух суток, с последующей проводкой, заливкой и получением супертонких серийных срезов на микротоме Malex по методике А. Dole (2010). Срезы окрашивали гематоксилином-эозином, микрофуксином по Ван-Гизону, по Футу, по Бишу и серебрением по Mallori. Исследуемые образцы пульпы зуба приклеивали на предметный столик токопроводящим клеем и изучали в растровом электроном микроскопе OLIMPUS (Япония) при ускоряющем напряжении от 5 до 80 мВ. Растровую электронную микроскопию проводили на аппарате JEOL серии JSM-6510 (рис. 12).
Оценка биохимических и гистологических показателей пульпы интактых зубов в условиях экспериментальной внутрипульпарной гипертермии
Заключительным и очень важным этапом лечения осложненного кариеса, итогом которого является пульпит и периодонтит, является пломбирование корневых каналов. Отдаленные результаты зависят не столько от использованных методов лечения и лекарственных веществ, сколько от качества заполнения корневых каналов, свойств корневых наполнителей и реактивности организма больного.
Чтобы обеспечить успех этого этапа, следует учитывать диагноз заболевания зуба, подвергаемого лечению, состояние его периапикальных тканей, степень проходимости корневых каналов, групповую принадлежность зуба, общее состояние пациента, необходимость ортопедического или хирургического лечения, а также свойства корневого наполнителя. Корневой наполнитель должен отвечать следующим требованиям: 1) быть удобным в работе, легко вводиться в канал; 2) быть пластичным, чтобы обеспечить заполнение канала на всем протяжении, повторяя особенности его формы; 3) не уменьшаться в объеме при твердении в канале; 4) не рассасываться в канале; 5) быть непроницаемым для тканевой жидкости; 6) не раздражать периодонт; 7) стимулировать пластическую функцию периодонта; 8) обладать антисептическими свойствами; 9) быть рентгеноконтрастным; 10) не окрашивать зуб; 11) при необходимости легко выводиться из корневого канала.
До настоящего времени материала, отвечающего всем изложенным требованиям, нет. Поэтому изыскания в этой области продолжаются.
Все материалы для заполнения корневых каналов делят на 3 группы: 1) пластичные нетвердеющие; 2) пластичные твердеющие; 3) твердые штифты.
В группу пластичных нетвердеющих материалов входят пасты на жировой масляной основе с добавлением цинка оксида и белой глины. Современными материалами являются облепиховая, состоящая из облепихового масла и цинка оксида, и лизоцимсодержащие пасты. Применяют их при лечении пульпита.
Преимущества: бактерицидный эффект, легкость при введении в канал и при распломбировании корневого канала.
Недостатки: все эти пасты не твердеют в корневом канале, поэтому проницаемы для тканевой жидкости и со временем могут рассасываться из верхушечной части канала. Для придания бактерицидных свойств в пасты вводят антисептики. Однако в канале через несколько дней или недель они инактивируются. Препараты, введенные в состав паст, могут вызывать аллергические реакции.
Пластичные твердеющие материалы через определенный промежуток времени утрачивают мягкую консистенцию и затвердевают в просвете корневого канала. Представители этой группы наиболее разнообразны и чаще используются в практической стоматологии. Преимущества: хорошо обтурируют корневой канал, не рассасываются в канале, кроме этого, цементам этой группы свойственны пластичность, медленное твердение, что создает удобства в работе с ними. Эти цементы вызывают минимальную воспалительную реакцию соединительной ткани в эксперименте. Недостатки: раздражают периодонт, возможна индивидуальная непереносимость эвгенола и его производных.
В попытке усиления положительных и уменьшения отрицательных свойств некоторыми авторами предлагались различные варианты комбинации двух групп пломбировочных материалов: пластичных нетвердеющих и пластичных твердеющих.
Наиболее близкой по сути и выбранной в качестве прототипа является паста плецит, созданная на основе цинк-оксиэвгенольных цементов с добавлением синтетических смол. Паста готовится ex tempore на предметном стекле при смешении порошка и жидкости. Порошок содержит равные части полимера акриловой быстротвердеющей пластмассы, цинка оксида и висмута карбоната, а жидкость является эвгенолом с 3-5% добавлением тимола. Материал твердеет при 37С в течение часа, в начале твердения приобретает резиноподобную консистенцию.
Преимущества: паста не раздражает периапикальных тканей, при избыточном выведении рассасывается за пределами корня, в случае необходимости ее можно извлечь из канала.
Недостатки: эвгенол с 3-5% добавлением тимола вызывают аллергические реакции, паста не рентгеноконтрастна, поэтому трудно контролировать ее введение в канал, кроме этого, необходимость введения в состав пасты карбоната висмута, который является лекарственным веществом, применяемым для лечения пептических язв, особенно вызванных микроорганизмом Helicobacter pylori малообоснованна.
Поставлена задача: разработать пасту для пломбирования корневых каналов зубов, обладающую высокими пластическими, противовоспалительными, антисептическими, рентгеноконтрастными свойствами, позволяющими надежно обтурировать корневой канал и эффективно использовать ее при лечении пульпита. Поставленная задача решена путем введения в состав пасты, содержащей полимер акриловой быстротвердеющей пластмассы (порошок полиметилметакрилата) и цинка оксид, бария сультфата, глюкозамина гидрохлорида, эфирных масел шалфея лекарственного и цветков липы, метилового эфира метакриловой кислоты, при следующем соотношении компонентов, мас.%:
Разработка оригинальной пасты для пломбирования корневых каналов при лечении пульпита без сохранения жизнеспособности пульпы зуба
Изобретение относится к медицине, а именно, к хирургической стоматологии и может быть использовано для восстановления целостности зубных рядов.
Аутотрансплантацией зуба называют удаление зуба из одной области и его реплантацию в другую область у одного и того же человека. Новое место может быть свежей лункой после удаления зуба, который невозможно реставрировать, или искусственно высверленная лунка на беззубом альвеолярном гребне. Это определение включает в себя хирургическую репозицию зуба в туже самую лунку.
Основное преимущество данного способа - экономическая эффективность, реализуемая за счет возможности использования зуба, ранее не функционировавшего (обычно это - третий моляр, сверхкомплектные, ретинированные или дистопированные моляры, премоляры, резцы или клыки), путем переноса в функциональное положение для замещения утраченного зуба у одного и того же человека.
Основные недостатки способа – дополнительное хирургическое вмешательство, относительно низкая адаптивность в практике (например, несоответствие зуба и размера пространства), и, что более важно - низкая предсказуемость результата, в отличие от обычного ортопедического лечения (имплантаты, мостовидные протезы, съемные протезы).
Неизбежно сравнение аутотрансплантации и имплантации (например, с помощью дентальных имплантатов), как методов лечения при замещении отсутствующих зубов, ряд авторов обоснованно считает реплантацию и аутотрансплантацию зубов альтернативой имплантации в современных экологических условиях.
Одно из основных преимуществ трансплантации над имплантацией – это возможность ее применения у пациентов до завершения пубертатного периода.
Имплантаты не растут вместе с растущими пациентами и в результате оказываются в инфраокклюзии. Красота аутотрансплантированных зубов заключается в том, что они натуральны и могут прорезываться в гармонии с соседними зубами и растущими челюстями.
Существующие способы аутотрансплантации достаточно однотипны и включают несколько этапов: удаление зуба-донора, подготовка лунки-реципиента, удаление пульпы зуба-донора, установка зуба-донора в лунку-реципиент, фиксация (шинирование) зуба-донора к окружающим зубам (обычно - проволокой, пломбировочным материалом, полиамидными нитями).
Основные недостатки существующих способов – удаление пульпы из коронковой и корневой части зуба-донора, что делает невозможным ее регенерацию и лишает ткани (дентин, эмаль, цемент) зуба-донора полноценной иннервации и кровоснабжения. Сроки службы таких зубов небольшие, поскольку только жизнеспособная пульпа дает гарантию максимально длительного функционирования зуба.
Вместе с тем, крайне важно не только сохранить пульпу аутотрансплантированного зуба, но и минимизировать воспалительную реакцию, чтобы донорский зуб обладал возможностью для регенерации пульпы и имел открытое апикальное отверстие, шириной более 1 мм.
Известен способ аутотрансплантации зуба . Сущность способа-прототипа заключается в том, что автор использует остеоиндуктивный потенциал клеток пародонтальной связки зуба (PDL), в результате приводящий к регенерации кости в промежутке между стенками лунки и трансплантированным зубом. По мнению автора, генетически клетки PDL могут дифференцироваться в фибробласты, цементобласты и остеобласты, что объясняет этот остеоиндуктивный феномен. Представляет интерес идея использовать в будущем такие полезные PDL клетки для улучшения разработанной автором методики аутотрансплантации. Новое прикрепление происходит примерно в течение 2 недель после аутотрансплантации между PDL соединительной тканью на поверхности донорского зуба и стенкой лунки реципиента. Положительный эффект автор подтверждает клиническими наблюдениями на рентгенограммах у детей и подростков.
Преимущества метода – автор использует потенциал собственных мезенхимальных клеток пародонтальной связки зуба, которые могут дифференцироваться в фибробласты, цементобласты и остеобласты, что обеспечивает остеоиндуктивный эффект аутотрансплантации и хорошее приживление.
Недостатки – отсутствуют объективные данные о сохранении жизнеспособности пульпы аутотрансплантированного зуба, которыми служат показатели электровозбудимости пульпы.
Известен способ посттравматической аутореплантации зубов, выбранный в качестве прототипа, направленный на повышение эффективности операции за счет сокращения сроков приживления зуба-донора и оптимизации процессов регенерации.
Способ осуществляют следующим образом. Удалённый зуб помещают в физиологический раствор. Лунку покрывают стерильным марлевым тампоном и больному предлагают сомкнуть челюсти. Далее приступают к обработке реплантата: пломбируют кариозные полости, если они не были запломбированы ранее, производят резекцию верхушки корня и расширяют каналы при помощи эндодонтического инструмента. Реплантант захватывают стерильным тампоном, смоченным физиологическим раствором. Орошение зуба и эндодонтического инструмента производят непрерывно через каждые 2-3 с. Расширенные каналы обрабатывают гипохлоридом натрия. Канал культи корня в области его окончания (4-5 мм) расширяют до границ цемента и он, таким образом, принимает вид конуса с вершиной, обращённой в сторону коронковой части зуба. Затем, при помощи каналонаполнителя, канал пломбируют цементом; лишь конусовидно расширенную часть заполняют амальгамой. Шейку зуба осторожно, чтобы не повредить надкостницу корня, очищают от обрывков слизистой оболочки, от зубных отложений, и подготовленный таким образом реплантат погружают в физиологический раствор, где он находится до помещения его в лунку.
Следующим этапом операции является обработка лунки реплантата; удаляют тампон, лунку промывают физиологическим раствором и вводят в неё в смеси Цефазолин натрия, Виферон и Дексаметазон в соотношении 1:1:0,1 в дозе 0,5-1 гр., при этом лекарственную смесь размещают в лунке реплантируемого зуба.
Далее обработанный зуб помещают в лунку. Его покрывают двумя - тремя стерильными марлевыми тампонами и больному предлагают сомкнуть челюсти. Тампоны пациент удерживает 15 - 20 минут. Реплантированный зуб не выводят из контакта с зубами антагонистами, тем самым он не выключается из артикуляции.
Затем в проекции верхушки корня реплантируемого зуба делают дренажный канал круглого сечения, диаметром 3-4 мм, проходящий от поверхности слизистой до дна лунки, в который устанавливают эластичный упругий дренаж в форме спирали. В целях закрепления реплантированного зуба в послеоперационном периоде применяют шинирование с помощью GlasSpan.. Шины можно снимать через 3 - 4 недели.
Преимущества метода – обеспечивается технический результат в виде надежной фиксации и приживления реплантированного зуба.
Недостатки: способ не предусматривает аутотрансплантации зуба, а направлен на его реплантацию – т.е. помещение обратно в его же лунку, пульпа зуба не сохраняется, в описании отсутствует методика стимулирования процесса регенерации.
Прежде чем выплатить работнику пособие по временной нетрудоспособности, работодателю необходимо правильно рассчитать его размер. Для этого он обязан в том числе определить период временной нетрудоспособности, исключив из него дни, когда пособие не назначается.
Рассмотрим периоды, за которые работнику не назначается пособие по временной нетрудоспособности.
Согласно ч. 2 ст. 5 Федерального закона от 29.12.2006 № 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством» (в ред. от 01.05.2017; далее — Федеральный закон № 255-ФЗ) пособие по временной нетрудоспособности выплачивается застрахованным лицам:
В период работы по трудовому договору, осуществления служебной или иной деятельности, в течение которого они подлежат обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством;
В случаях, когда заболевание или травма наступили в течение 30 календарных дней со дня прекращения указанной работы или деятельности либо в период со дня заключения трудового договора до дня его аннулирования.
В силу ч. 8 ст. 6 Федерального закона № 255-ФЗ пособие выплачивается застрахованному лицу за все календарные дни, приходящиеся на соответствующий период временной нетрудоспособности, включая выходные и праздничные дни. Аналогичное мнение высказано в письме ФСС России от 05.06.2007 № 02-13/07-4830.
Исключение составляют календарные дни, приходящиеся на периоды, указанные в ч. 1 ст. 9 Федерального закона № 255-ФЗ.
Рассмотрим подробнее случаи, когда пособие по временной нетрудоспособности застрахованному лицу не назначается.
Освобождение от работы.
Пособие не назначается за период освобождения работника от работы с полным или частичным сохранением заработной платы или без оплаты в соответствии с законодательством Российской Федерации. Исключением является лишь случай утраты работником трудоспособности вследствие заболевания или травмы в период ежегодного оплачиваемого отпуска.
К таким периодам, когда пособие не назначается, в частности, относятся:
Периоды подготовки и проведения выборов депутатов Государственной Думы членами избирательной комиссии с правом решающего голоса (за этот период выплачивается компенсация) (ч. 3 ст. 76 Федерального закона от 22.02.2014 № 20-ФЗ «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации», в ред. от 18.06.2017);
Время исполнения присяжными заседателями обязанностей по осуществлению правосудия (по основному месту работы сохраняются гарантии и компенсации, предусмотренные трудовым законодательством) (ч. 3 ст. 11 Федерального закона от 20.08.2004 № 113-ФЗ «О присяжных заседателях федеральных судов общей юрисдикции в Российской Федерации», в ред. от 01.07.2017);
Периоды подготовки и проведения референдума членами комиссии референдума с правом решающего голоса (за этот период выплачивается компенсация) (ч. 3 ст. 46 Федерального конституционного закона от 28.06.2004 № 5-ФКЗ «О референдуме Российской Федерации», в ред. от 18.06.2017);
Периоды подготовки и проведения выборов Президента РФ членами избирательной комиссии с правом решающего голоса (за этот период выплачивается компенсация) (п. 3 ст. 64 Федерального закона от 10.01.2003 № 19-ФЗ «О выборах Президента Российской Федерации», в ред. от 18.06.2017);
Периоды вызова работающих граждан в суд в качестве свидетелей (выплачивается денежная компенсация исходя из фактических затрат времени на исполнение обязанностей свидетеля и их среднего заработка) (ч. 2 ст. 95 Гражданского процессуального кодекса РФ);
Периоды вызова работающих граждан в арбитражный суд в качестве свидетелей (сохраняется средний заработок по месту работы) (ч. 4 ст. 107 Арбитражного процессуального кодекса РФ);
Периоды подготовки и проведения выборов, референдума членами комиссии с правом решающего голоса (за этот период выплачивается компенсация) (п. 17 ст. 29 Федерального закона от 12.06.2002 № 67-ФЗ «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации», в ред. от 01.06.2017);
Время участия работников в коллективных переговорах, в подготовке проекта коллективного договора (соглашения) (сохраняется средний заработок на срок, определяемый соглашением сторон, но не более трех месяцев) (ст. 39 ТК РФ);
Периоды осуществления арбитражными заседателями правосудия (сохраняется средний заработок по основному месту работы, а также гарантии и льготы, предусмотренные законодательством Российской Федерации) (п. 3 ст. 7 Федерального закона от 30.05.2001 № 70-ФЗ «Об арбитражных заседателях арбитражных судов субъектов Российской Федерации», в ред. от 19.12.2016);
Время, затраченное в связи с явкой в налоговый орган в качестве свидетеля (сохраняется заработная плата по основному месту работы) (п. 3 ст. 131 Налогового кодекса РФ);
Время медицинского освидетельствования, медицинского обследования или лечения для решения вопросов о постановке граждан на воинский учет, об обязательной подготовке к военной службе, о призыве или добровольном поступлении на военную службу, поступлении в мобилизационный людской резерв, призыве на военные сборы, а также время исполнения ими других обязанностей, связанных с воинским учетом, обязательной подготовкой к военной службе, призывом или добровольным поступлением на военную службу, поступлением в мобилизационный людской резерв и призывом на военные сборы. За эти периоды выплачивается средний заработок или стипендия по месту постоянной работы или учебы, возмещаются расходы, связанные с наймом (поднаймом) жилья и оплатой проезда от места жительства (работы, учебы) и обратно, а также командировочные расходы (п. 1 ст. 6 Федерального закона от 28.03.1998 № 53-ФЗ «О воинской обязанности и военной службе», в ред. от 01.05.2017);
Время выполнения профсоюзных обязанностей в интересах коллектива работников (а также время краткосрочной профсоюзной учебы) членами профсоюзных органов, не освобожденных от основной работы, уполномоченными профсоюза по охране труда, представителями профсоюза в создаваемых в организациях совместных комитетах (комиссиях) по охране труда. Порядок оплаты времени выполнения профсоюзных обязанностей и времени учебы указанных лиц определяются коллективным договором, соглашением (п. 5 ст. 25 Федерального закона от 12.01.1996 № 10-ФЗ «О профессиональных союзах, их правах и гарантиях деятельности», в ред. от 03.07.2016).
Отстранение от работы.
Пособие не назначается за период отстранения от работы в соответствии с законодательством Российской Федерации, если за этот период не начисляется заработная плата.
Случаи отстранения от работы работника без сохранения заработной платы перечислены в ст. 76 ТК РФ, к ним относятся:
Появление работника на работе в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения;
Непрохождение работником в установленном порядке обучения и проверки знаний и навыков в области охраны труда;
Непрохождение работником в установленном порядке обязательного медицинского осмотра, а также обязательного психиатрического освидетельствования в случаях, предусмотренных Трудовым кодексом РФ, другими федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации;
Выявление у работника в соответствии с медицинским заключением, выданным в порядке, установленном федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, противопоказаний для выполнения им работы, обусловленной трудовым договором;
Приостановление действия на срок до двух месяцев специального права работника (лицензии, права на управление транспортным средством, права на ношение оружия, другого специального права) в соответствии с федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, если это влечет за собой невозможность исполнения работником обязанностей по трудовому договору и если невозможно перевести работника с его письменного согласия на другую имеющуюся у работодателя работу (как вакантную должность или работу, соответствующую квалификации работника, так и вакантную нижестоящую должность или нижеоплачиваемую работу), которую работник может выполнять с учетом его состояния здоровья. При этом работодатель обязан предлагать работнику все отвечающие указанным требованиям вакансии, имеющиеся у него в данной местности. Предлагать вакансии в других местностях работодатель обязан, если это предусмотрено коллективным договором, соглашениями, трудовым договором;
Требование органов или должностных лиц, уполномоченных федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации;
В других случаях, предусмотренных Трудовым кодексом РФ, другими федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации.
Заключение под стражу.
Пособие не назначается за период заключения под стражу или административного ареста.
Судебно-медицинская экспертиза.
Пособие не назначается за период проведения судебно-медицинской экспертизы.
Простой.
Пособие не назначается за период простоя, за исключением случая, когда временная нетрудоспособность наступает до периода простоя и продолжается в период простоя.
Конституционный Суд РФ в Определении от 17.01.2012 № 8-О-О указывает, что данная норма не нарушает конституционные права граждан. Время простоя, наступившего по вине работодателя или по не зависящим от работодателя и работника причинам, подлежит оплате работодателем, то есть у работника сохраняется доход. Поэтому страховой риск, с реализацией которого Федеральный закон № 255-ФЗ связывает возникновение обязанности по назначению и выплате пособия по временной нетрудоспособности, не реализуется.
В случае же возникновения простоя по вине работника и наступления у него временной нетрудоспособности в период этого простоя заработок утрачивается работником не в результате наступления страхового случая, то есть временной нетрудоспособности, а по причине виновных действий самого работника.