Диагностическая торакотомия это вскрытие плевральной полости с целью осмотра, пальпации, получения биоптата для срочного морфологического исследования и, как правило, радикального удаления патологического образования.
Пробную, эксплоративную, торакотомию, при выполнении которой установлена неоперабельность злокачественной опухоли, не относят к диагностическим . Открытая биопсия легкого по своей сути является диагностической торакотомией, но при ее выполнении не планируется радикальное удаление пораженного органа. После морфологического исследования биоптата назначают лекарственную терапию. Название «диагностическая торакотомия» не полностью отражает содержание операции. По ходу вмешательства, помимо диагностики, выполняется лечебное хирургическое воздействие на тканях и органах больного.
Показания к диагностической торакотомии
— периферические и прикорневые шаровидные образования легкого, опухоли и кисты средостения, опухолевидные процессы грудной стенки и диафрагмы, локализующиеся в грудной полости и не верифицированные перед торакотомией.
В связи с внедрением в практику компьютерной томографии и торакоскопических операций показания к диагностической торакотомии сужаются.
Доступ при диагностической торакотомии
Доступ избирается в зависимости от локализации патологического процесса и предполагаемого максимального объема операции в случае его злокачественной природы. Для операции на легком чаще применяют переднебоковую торакотомию через 4-е или 5-е межреберье от края грудины до задней подмышечной линии. Этот доступ обеспечивает идеальные условия для проведения эндотрахеального наркоза и оптимальный подход к элементам корня легкого.
Боковую торакотомию обычно выполняют через 5-е или 6-е межреберье от среднеключичной линии до точки, отстоящей на 3-6 см кзади от задней подмышечной линии в положении больного на валике на здоровом боку. Наименее травматичный доступ. Он обеспечивает удобный подход ко всем сегментам и корню легкого, переднему и заднему средостению, стенкам грудной полости.
Заднебоковая торакотомия - послойное рассечение мягких тканей от околопозвоночной линии, огибая нижний угол лопатки, до средней подмышечной линии. Торакотомия выполняется через ложе резецированного VI ребра. Обеспечивает подход к задней поверхности корня легкого, позволяет обработать в первую очередь главный бронх и предупредить поступление гнойного бронхиального секрета в бронхи здорового легкого. При обработке элементов корня меньше травмируется сердце в случае уменьшения объема легкого и смещения средостения. Доступ более травматичен, так как пересекаются мышечные массивы и выполняется резекция ребра. Затруднено проведение эндотрахеального наркоза и реанимационных мероприятий в случае необходимости. По этим причинам диагностическая заднебоковая торакотомия выполняется очень редко.
Трансстернальный доступ для диагностической торакотомии с полным продольным рассечением грудины обеспечивает идеальный подход к переднему средостению, вилочковой железе, перикарду и сердцу. После рассечения средостенной плевры доступны передние отделы легкого.
Выполнив визуальное и пальпаторное исследование легкого, средостения, стенок грудной полости, принимают решение о биопсии патологического образования. Чаще проводят полное или частичное иссечение образования, увеличенного лимфатического узла, реже - пункционную биопсию. Материал, полученный при диагностической торакотомии подвергают срочному патогистологическому и цитологическому исследованию. Небольшое образование в периферической зоне легкого удаляют путем атипичной плоскостной или клиновидной резекции его с помощью сшивающего аппарата или кровоостанавливающих зажимов; в последнем случае используют ручной шов раны легкого. Доброкачественная опухоль, например, гамартома, легко удаляется путем вылущивания. При расположении патологического очага в центре доли и в прикорневой зоне показана типичная сегментарная, долевая резекция легкого. После срочного морфологического исследования операционного материала принимается решение о дальнейших лечебных действиях.
Отделение грудины. Для того, чтобы вскрыть грудную клетку, нужно отделить грудину. Отделение грудины осуществляется при помощи трех основных операций: перерезки
хрящевых частей ребер от II до X, перерезки хрящевых частей I ребер, разделения грудино-ключичных сочленений. Хрящевые части ребер, начиная от II и кончая X, как с правой стороны, так и с левой, перерезают как можно ближе к костной части. На спинку хрящевого ножа, слегка наклоненного к средней линии, надавливают левой рукой; в этом положении и передвигают нож, разрезая хрящ за хрящом (рис. 5). Силу, которую употребляют при разрезе хрящей, надо соразмерить таким образом, чтобы нож не проник слишком глубоко и не повредил легочной ткани.
Хрящи с возрастом обызвествляютгя и окостеневают, поэтому при вскрытии трупов старых людей, иногда приходится пускать в ход костные щипцы или пилу.
Частично отделенная грудина, имеющая вместе с разрезанными хрящами форму трапеции, остается в соединении с грудной клеткой хрящевыми частями I ребер и грудино-ключичными сочленениями. Для того, чтобы получить доступ к хрящевым частям I ребер и перерезать их, необходимо предварительно отделить внутреннюю поверхность грудины от мягких тканей.
Приподняв левой рукой левый нижний угол грудины, под нее вкалывают малый ампутационный нож у мечевидного отрос гка через диафрагму так, чтобы кончик ножа вышел в области разреза хрящевых частей ребер. Прижав нож плашмя к грудине, отделяют мягкие ткани, в том числе диафрагму, от левого нижнего угла в направлении сверху вниз. (рис. 6). Таким же порядком отделяют мягкие ткани в области правого нижнего угла.
После этого, приподняв как можно выше нижний угол грудины, продолжают отделение мягких тканей от грудины уже в обратном направлении, снизу вверх, до I ребер. При отделении клетчатки переднего средостения легко повредить сердечную сорочку, поэтому действовать ножом следует осторожно, держа нож ближе к кости (рис. 7).
Далее следует перерезать хрящевые части I ребер, что производится как справа, так и слева одинаковым способом. Хрящевой нож берут в кулак, кончиком кверху, В этом положении нож устанавливают на нижний край хряща I ребра, приподняв при этом грудину. Поскольку хрящевые части I ребер по сравнению с хрящевыми частями остальных ребер расположены несколько латеральнее, нож ставят кнаружи от линии разреза других ребер. Разрезают хрящ снизу вверх, в направлении к мочке уха (рис. 8).
Остается разъединить грудино-ключичные сочленения. Подняв левый нижний край грудины и оттягивая его на себя, хрящевым ножом снизу разрезают левое грудино-ключичное сочленение, рассекая суставную сумку. Затем нож по верхнему краю рукоятки грудины направляют к правому грудино-ключичному сочленению, отрезая мягкие ткани, в том числе прикрепляющиеся здесь мышцы шеи. Грудину при этом выворачивают на себя, так что к тому времени, когда нож дойдет до правого грудино-ключичного сочленения, оно оказывается разорванным; его остается разрезать в направлении сверху вниз (рис. 9).
Описанный выше способ отделения грудины хорош тем, что легко позволяет щадить крупные вены, расположенные в области грудино-ключичных сочленений; но его с трудом усваивают начинающие прозекторы. Поэтому многие предпочитают предварительно, еще до разреза хрящевых частей I ребер, производить разъединение грудино-ключичных сочленений. Грудино-ключичные сочленения разъединяют при помо-
щи двух дугообразных разрезов, как бы обходящих суставные концы ключиц (рис. 10). Разрезы эти производят малым ампутационным ножом или скальпелем; нужно только следить, чтобы нож не проник слишком глубоко и не повредил расположенных в области грудино-клю’чичных сочленений крупных венозных стволов.
Отделенную грудину обследуют, обращая внимание на целость кости, на наличие узур, разрастаний костной ткани. В случае необходимости (заболевание системы крови) грудину распиливают по длиннику и осматривают ее костный мозг. Нормальный костный мозг грудины красноватого цвета, при лейкемиях иногда приобретает сероватый оттенок, при хло- роме - зеленоватый.
Осматривают передние части ребер. У детей, в месте перехода хрящевой части ребер в костную, при рахите могут обнаружиться рахитические четки. У стариков нередко наблюдаются явления остеопороза. Завернув руку полотенцем пробуют сломать ребро; при остеопорозе это легко удается.
Осмотр грудной полости и органов шеи. Не трогая органов, выясняют соотношения между легкими и сердечной сорочкой. Легкие при вскрытии грудной клетки спадаются. При старческой эмфиземе они также спадаются; при истинной эмфиземе, остром вздутии они, напротив, выполняют плевраль
ные полости и прикрывают спереди сердечную сорочку. Отодвинув края легких от сердца, устанавливают, имеются ли плевро-перикардиальные сращения. При осмотре перикардиального мешка определяют его форму, размеры, положение, наличие или отсутствие смещения. Вилочковая железа, как известно, выражена лишь у детей; начиная с 12-15 лет она подвергается физиологической инволюции. У взрослых на ее месте образуется жировое тело.
Если необходимо произвести пробу на воздушную эмболию, I ребро и грудино-ключичные сочленения оставляют неразделенными, чтобы избежать возможности повреждения сосудов и всасывания в полости сердца воздуха. По этой же причине не производят вскрытия полости черепа. Проба на воздушную эмболию заключается в следующем. Частично отделенную грудину приподнимают за нижний конец; в этом положении ее продолжает удерживать помощник. (Можно распилить ее в поперечном направлении на уровне II ребра). В переднем отделе сердечной сорочки ножницами проделывают небольшое отверстие. Приподняв края разреза пинцетом, через это отьерстие наливают в сердечную сорочку воду, чтобы вода покрыла сердце. Острием ампутационного ножа прокалываю! под водой переднюю стенку правого желудочка, наблюдая, появятся ли при этом пузырьки воздуха.
Осмотр плевральных полостей не представляет труда, если нет плевральных сращений. Завернув за края разрезанных хрящей отсепарованный ранее кожно-мышечный лоскут грудной клетки (о разрезанные хрящи, тем более обызвествленные. можно повредить перча.ки), вводят руку в плевральную полость и, подведя ладонь под заднюю поверхность легкого, вывихивают его наружу, укладывая на переднее средостение. Открывается плевральная полость, отчасти заднее средостение. Выясняют состояние висцеральной и париетальной плевры, наличие или отсутствие экссудата, транссудата, гноя, крови. Здоровая плевра влажно-блестяща, имеет характерный пятнистый рисунок; в задних отделах легких она обычно темнее, чем в передних (трупный гипостаз). Если в плевральной полости обнаружено скопление жидкости, последнюю вычерпывают и собирают в измерительный сосуд, определяя количество, цвет, запах.
При наличии плевральных сращений рукой пытаются разделить их, одновременно устанавливая их расположение и прочность. Если это не удается, извлекают легкое из плевральной полости вместе с париетальной плеврой. Для этого хрящевым ножом делают разрез по внутренней поверхности грудной клетки, несколько отступя от линии -разреза реберных хрящей. Париетальную плевру отдирают пальцами сначала в области межреберных промежутков, затем на всем протяжении. Особенно трудно разделить спайки в области
верхушек легких при легочной чахотке; здесь" приходится помогать ножом.
В случае необходимости, вывихнув наружу правое легкое, вскрывают грудной лимфатический проток, располагающийся между аортой и непарной веной.
При подозрении на пневмоторакс, до ьскрытия грудной клетки, производят соответствующую пробу. Кожно-мышечный лоскут грудной клетки отделяют до задней аксиллярной линии, в образовавшийся карман между лоскутом и боковой поверхностью грудной клетки наливают воду, кончиком ножа прокалывают под водой межреберные мышцы, наблюдая, появятся ли при этом пузырьки "оздуха.
Осматривают общие соотношения мышц и органов шеи. Затем разрезают лопаточно-подъязычные мышцы и отделяют от ключицы нижние концы грудино-ключично-сосковых мышц. 1Концы разрезанных мышц разводят в стороны и. обращают внимание на сосудигто-нервные пучки. Отделяют передние мышцы шеи и осматривают щитовидную железу, подчелюстные и подъязычные слюнные железы. Паращито- видные железы обнаруживают, отсепаровав боковые края щитовидной железы выше и ниже места впадения нижних щитовидных артерий. Для осмотра ушной железы приходится делать дополнительный разрез кожи в области угла нижней челюсти. Этот разрез ведут за ухо так, чтобы он непосредственно соединился с полукружным разрезом покровов черепа.
"После осмотра грудной полости и органов шеи приступают к эвисцерации органокомплекса.
Показания: легочные поражения неясного происхождения, легочные изменения неясной этиологии, при неэффективности других методов диагностики, повреждение органов и сосудов грудной полости.
В зависимости от местоположения оперируемого органа и вида патологии различают: переднюю, заднюю, боковую.
Доступы: передний, боковой, задний.
Техника: При переднем доступе больного укладывают на спину. Руку на стороне операции сгибают в локтевом суставе и фиксируют в приподнятом положении на специальной подставке или дуге операционного стола. Разрез начинают на уровне хряща III ребра от парастернальной линии. Окаймляют разрезом снизу у мужчин сосок, а у женщин - молочную железу. Продолжают разрез вдоль четвертого межреберья до задней подмышечной линии. Послойно рассекают кожу, клетчатку, фасцию и части двух мышц - большой грудной и передней зубчатой. Разрез проводят по середине межреберья. При проведении разреза межреберных мышц слишком близко к нижнему краю вышележащего ребра создается опасность повреждения нерва. Разрез межреберья должен быть шире кожного разреза - почти от края грудины до лопаточной линии. В медиальном углу разреза стараются не пересекать внутренние грудные сосуды. Рану грудной стенки разводят одним или двумя расширителями.
Боковая. В положении больного на здоровом боку с небольшим наклоном на спину разрез начинают от средне ключичной линии на уровне четвертого - пятого межреберья и продолжают по ходу ребер до задней подмышечной линии. Послойно рассекают: кожу, подкожно-жировую клетчатку, поверхностную, грудную фасции, m.serratus anterior, mm. Intercostales ext. et int., внутригрудную фасцию, предплевральную клетчатку и париетальную плевру. Рану разводят двумя расширителями, которые располагают взаимно перпендикулярно. Зашивание раны начинают с наложения провизорных узловых швов на плевру и межреберные мышцы в медиальном углу. Затем 2-3 полиспастными швами сближают разведенные ребра. Завязывают наложенные провизорные швы. Послойно накладывают узловые швы на мышцы, фасцию с подкожной клетчаткой и кожу.
При заднем доступе: применяется для проведения оперативного доступа на главном бронхе. Больного- на живот. Голову поворачивают в сторону, противоположную операции. Плечо на стороне операции свешивают за край операционного стола, предплечье и кисть фиксируют к операционному столу. Разрез начинают по околопозвоночной линии на уровне остистых отростков III-IV грудных позвонков, огибают угол лопатки и заканчивают соответственно средней или передней подмышечной линии на уровне VI-VII ребра. В верхней половине разреза послойно рассекают подлежащие части трапециевидной и ромбовидных мышц, в нижней - широчайшей мышцы спины и передней зубчатой мышцы. Плевральную полость вскрывают по межреберью или через ложе предварительно резецируемого ребер.
Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.
Торакотомию относят к числу наиболее травматичных хирургических вмешательств. Она подразумевает вскрытие грудной клетки для доступа к органам средостения и грудной полости.
Проведения торакотомии требуют самые разные заболевания легких, плевры, пищевода, органов средостения - опухоли, туберкулез, нагноительные процессы, травмы, которые не могут быть вылечены консервативными методами. Операция может быть экстренной или плановой, диагностической и лечебной, причем нередко диагностическая торакотомия «перерастает» в лечебную.
Чаще всего к торакотомии прибегают хирурги онкологических стационаров и отделений фтизиатрии ввиду большой распространенности опухолевой патологии и туберкулеза. Пациенты - обычно взрослые люди, но и детям такая операция тоже может быть необходима.
Для успешной торакотомии очень важна тщательная подготовка пациента, оценка всех возможных рисков и ликвидация причин, которые могут привести к серьезным осложнениям в послеоперационном периоде.
Показания и противопоказания к торакотомии и ее разновидности
Показания к торакотомии включают большое число заболеваний органов грудной клетки и средостения. Среди них:
При ранениях и угрожающих жизни состояниях торакотомия проводится в экстренном или срочном порядке. Опухоли, не осложнившиеся массивным кровотечением, крупные кисты и рубцы, туберкулез лечатся, в основном, планово.
Диагностическая торакотомия (эксплоративная) проводится в целях:
- Уточнения характера объемного процесса (опухоль, киста);
- Уточнения степени распространения патологического процесса на соседние органы и ткани относительно первичного очага, когда другие неинвазивные способы диагностики не позволяют этого сделать;
- Определения эффективности проведенного ранее лечения в том случае, если лабораторных данных или результатов инструментальных исследований оказывается недостаточно;
- Забора ткани для гистологического исследования (биопсия).
При планировании эксплоративной торакотомии грудной клетки хирург готов к возможному расширению объема операции. Обнаружив опухоль, которую можно иссечь из этого доступа, врач удалит ее, а операция из диагностической перейдет в разряд лечебных.
Противопоказания к торакотомии тоже есть. В целом, они аналогичны таковым при других крупных вмешательствах: тяжелые нарушения свертываемости крови, декомпенсированная патология дыхательной и сердечно-сосудистой систем, почек, печени, когда общий наркоз и операционная травма чреваты серьезными осложнениями, неоперабельные опухоли, которые уже невозможно устранить хирургическим путем, острая инфекционная патология.
Торакотомия - далеко не безопасная процедура, риск осложнений при которой все еще высок, но он может быть снижен четким определением показаний, целесообразности вмешательства, назначением антибиотиков для профилактики и лечения инфекционных осложнений, а также выбором оптимального доступа, минимизирующего травму и сокращающего путь к патологически измененным тканям.
В зависимости от сроков проведения операции торакотомии она может быть:
- Экстренной - проводится по жизненным показаниям как можно быстрее при поступлении больного в стационар (тампонада сердца, ранения сосудов и т. д.);
- Срочной - показана не позднее первых суток с момента выявления патологии (пневмоторакс, кровотечения, которые не получается устранить консервативно);
- Отсроченной - в первые 3-5 суток от начала заболевания или момента получения травмы (рецидив пневмоторакса или кровотечения, угроза повторного кровотечения);
- Плановой - в зависимости от заболевания и состояния больного назначается после адекватной подготовки, показана, когда непосредственной угрозы жизни на данный момент нет (туберкулез, опухоль, киста).
Цель проведения операции подразумевает выделение двух видов торакотомии:
- Эксплоративная (пробная) - диагностическая операция;
- Лечебная - проводится заведомо с лечебной целью при установленном точном диагнозе.
Эксплоративная торакотомия - это конечный этап диагностического поиска, вынужденная мера, когда врачу приходится констатировать неэффективность всех возможных других способов диагностики патологии. Сегодня эту операцию стараются проводить все реже, задействуя самые современные методы исследования, ведь риск летального исхода даже пробной торакотомии достигает, по некоторым данным, 9%, а при открытой лечебной торакотомии он и того выше.
Предоперационная подготовка
При подготовке к плановой торакотомии пациент проходит тщательное обследование, включающее:
Лечащий врач обязательно оповещается обо всех принимаемых пациентом препаратах, аспирин и другие разжижающие кровь средства отменяются. Гипотензивные средства, бета-блокаторы, бронходилататоры принимаются по обычной схеме.
Накануне вмешательства проводится очистительная клизма (если планируется общий наркоз), минимум за 12 часов до операции исключается прием пищи и воды. Вечером больной принимает душ и переодевается в чистую одежду.
Важнейшим этапом подготовки к операции на легких считается тренировка сердца и дыхательной системы. Для ее проведения показана дозированная ходьба на расстояние до 3 км. Необходим полный отказ от курения за несколько недель до торакотомии.
При высоком риске осложнений со стороны легких проводится стимулированная спирометрия. В случае воспалительных процессов назначается антибиотикотерапия в предоперационном периоде. В случае, если в связи с основным заболеванием больной принимает глюкокортикостероиды, перед операцией их дозировка сводится к минимуму, поскольку гормоны ухудшают заживление послеоперационной раны.
Торакотомия требует проведения общего наркоза с однолегочной вентиляцией. В редких случаях применяют местную инфильтрационную анестезию. В среднем операция длится около трех часов, но, возможно, и дольше.
Хирургические доступы и техника проведения торакотомии
Успех в проведении торакотомических вмешательств зависит от правильности выбранного доступа и точного соблюдения этапности операции и хирургической техники торакотомии. Торакотомию проводят высококвалифицированные специалисты, имеющие немалый опыт в данной области хирургии.
Для достижения при торакотомии легкого, средостения, сосудов необходим минимальный путь к патологически измененным тканям, но в то же время доступ должен быть достаточен для хорошего ориентирования, произведения операции на внутренних органах и преодоления препятствий в случае возникновения непредвиденных обстоятельств.
Применяемые доступы при торакотомии:
- Передне-боковой, когда пациент лежит на спине.
- Боковой в положении на здоровой стороне.
- Задне-боковой, при котором оперируемого укладывают на живот.
Технически простым и самым малотравматичным считается передне-боковой доступ, который применяется довольно часто. Он показан при вмешательствах на легком, диафрагме, нижней трети пищевода, сердце.
Пациент укладывается на спину со слегка приподнятой больной стороной, такая поза обеспечивает правильную работу миокарда и второго легкого, поэтому считается наиболее физиологичной среди всех видов доступа. Другими преимуществами этого типа торакотомии можно считать удобство выделения главного бронха, минимальную вероятность попадания содержимого в противоположный бронх на здоровой стороне.
Недостаток передне-бокового разреза - сложности с извлечением клетчатки и средостенных лимфатических коллекторов, в чем возникает необходимость при диагностированном раке легкого, а также сложность проникновения в среднее и заднее средостение, трудности при ушивании раны.
торакотомия из переднебокового доступа
Этапы переднебоковой торакотомии:
- Укладывание пациента на спину, под оперируемую сторону грудной клетки кладется валик, рука фиксируется за головой больного.
- Немного отступя от окологрудинной линии, начинают разрез в проекции третьего ребра, ведут его дугообразно ниже соска кнаружи, до задней подмышечной линии, где он оказывается на уровне 4-5 ребер. У женщин отступают два сантиметра книзу от складки грудной железы.
- Рассечение кожи и подкожного слоя, фасции грудной стенки, участков большой грудной мышцы, зоны крепления передней зубчатой мышцы с расслаиванием ее волокон, широчайшую мышцу спины отводят вверх.
- В нужном межреберном промежутке рассекаются мышцы по верхнему краю нижележащего ребра, дабы избежать травмирования межреберных артерий, затем рассекают наружный плевральный листок на участке между передней подмышечной и срединно-ключичной линиями, но возможно и дальше, кнаружи.
- В полученное отверстие помещают ранорасширитель и увеличивают его ширину, после чего путь к органам грудной клетки и средостению открыт.
Показаниями к переднебоковой торакотомии считают заболевания, при которых необходимо удалить все легкое или отдельные его доли (туберкулез, опухоли, кисты, абсцессы, эмфизематозные буллы).
боковая торакотомия
Преимуществом боковой торакотомии считается возможность осмотра не только органов передней части грудной клетки, но и задних фрагментов легких, сердца, диафрагмы, проведения необходимых хирургических манипуляций на них, поэтому многие торакальные хирурги предпочитают применять именно боковой путь для вскрытия грудной полости.
Показанием к боковой торакотомии считают самые разные поражения легких, диафрагмы, средостения, начиная от воспалительных процессов, туберкулеза и заканчивая раком. Этот доступ дает наиболее полный обзор и достаточное пространство для самых разных манипуляций.
Главным недостатком бокового доступа является возможность затекания содержимого бронхиального дерева с больной стороны на здоровую, поэтому для профилактики осложнений проводят раздельную интубацию дыхательного пути.
Для осуществления бокового доступа пациента кладут на здоровую сторону, руку со стороны разреза поднимают вверх и немного вперед, под грудь помещают валик. Отступя пару сантиметров от окологрудинной линии, в проекции 5 или 6 межреберья начинают разрез, доводя его до лопаточной линии.
Разрез кожи и подкожной клетчатки, мышечных пучков, фасции производят подобно тому, как это происходит при переднебоковом доступе. При планировании манипуляций на аорте, пищеводе, заднем средостении широчайшая мышца спины может быть рассечена на таком участке, который позволит хирургу максимально хорошо приблизиться к оперируемому органу.
После рассечения всех тканей, составляющих грудную стенку, на края раны накладываются салфетки и устанавливаются ранорасширители, затем медленно и аккуратно ребра разводятся в стороны с созданием необходимой величины отверстия в грудной стенке. При наличии плотных спаек в плевральной полости, они рассекаются ножницами. В редких случаях для расширения раны хирурги прибегают к дополнительному рассечению реберных хрящей.
Заднебоковая торакотомия
Заднебоковая торакотомия применяется реже других доступов, так как требует рассечения значительной массы мышечной ткани спины и пересечения ребер, поэтому она наиболее травматична, что считается ее главным недостатком. Показания к ней строго ограничены случаями, когда доступ к требуемому органу невозможен или затруднителен из других участков грудной клетки.
Заднебоковая торакотомия показана при вмешательствах на сердце и магистральных сосудах (открытый артериальный проток, удаление задних сегментов легких, операции на нижней трети трахеи и в зоне ее разветвления). Преимуществами доступа можно считать возможность манипуляций на бронхах, сочетания резекции стенки грудной клетки с пластикой, не меняя позы оперируемого.
При заднебоковом доступе больной лежит на животе, рука помещена в сторону и вперед, под грудную клетку со стороны операции кладут валик так, чтобы эта половина груди оказалась выше, таким образом хирург получает доступ к спине и боку грудной клетки. В проекции остистых отростков 3-4 грудных позвонков начинают вести разрез в направлении лопаточного угла дугообразно, затем – в проекции 6 ребра до передней подмышечной линии.
После рассечения кожи и клетчатки, разрезают волокна мышц, которые находятся на пути проникновения в грудную полость, вскрывают плевральный листок, резецируют 6 ребро, пересекают шейки 5 и 7 ребер. Полученная рана расширяется, и хирург производит осмотр и манипуляции на легких, аорте, пищеводе, заднем средостении.
В процессе операции осуществляется последовательное ушивание сосудов, очищение при торакотомии плевральной полости от крови, гноя, спаек, а после выполнения запланированного объема вмешательства ткани зашивают в обратном порядке, в грудную полость устанавливаются дренажные трубки.
Этапы проведения пробной (эксплоративной) торакотомии:
- Рассечение тканей грудной стенки из выбранного оптимального доступа.
- Осмотр органов средостения и грудной полости, сосудов, диафрагмы, лимфоузлов и определение характера и объема их поражения.
- Биопсия тканей из патологического очага (возможно - со срочным цитологическим и гистологическим исследованием до момента окончания вмешательства).
- Лечебные манипуляции - удаление новообразования, крови, выпота из плевральной полости и т. д.
Видео: пример проведения экстренной торакотомии и перикардиотомии
Послеоперационный период и реабилитация
В послеоперационном периоде больному назначаются антибиотики, противовоспалительные и обезболивающие препараты. К 10-14 дню снимаются швы, дренажи из грудной полости удаляют раньше.
Весь этап реабилитации пациенту предстоит выполнять упражнения лечебной физкультуры для восстановления функции легких. Не стоит подавлять кашель, ведь он направлен на очищение бронхиального дерева.
Одна из основных проблем послеоперационного периода - купирование боли после торакотомии, которая может продолжаться несколько дней или недель, а иногда - месяцами и годами. Она связана с большим разрезом тканей, возможным повреждением нервных окончаний, рубцеванием в процессе заживления и т. д.
Специалисты для обезболивания применяют наркотические (промедол, морфин) и ненаркотические (кеторол, парацетамол) анальгетики, проводят новокаиновые блокады, возможна продленная эпидуральная анестезия для снижения интенсивности боли.
Если боли после торакотомии терпимы, то после выписки домой пациенты могут самостоятельно их снимать, помня, что излишнее усердие может быть чревато побочными эффектами анальгетиков, которыми лучше не злоупотреблять. Возможен прием анальгина, кеторола, парацетамола нестероидных противовоспалительных средств (диклофенак, нимесулид, мовалис).
Осложнения после торакотомии встречаются примерно в 10-12% случаев, что нельзя считать таким уж низким показателем. Каждый десятый пациент может столкнуться с кровотечением, нагноением послеоперационной раны, длительной болью, повреждением органов грудной клетки при операции.
Чтобы снизить вероятность неблагоприятных последствий нужна тщательная подготовка к операции, оценка рисков и показаний к ней, четкое соблюдение хирургом операционной техники и правильный выбор доступа и варианта операции.
Операция торакотомия легкого состоит в разрезе грудной стенки, проникающем в эмпиемную полость. Если разрез делают в межреберном промежутке, торакотомия называется простой, если же при вскрытии эмпиемной полости удаляют кусок ребра — торакотомией с резекцией ребра. Простую торакотомию делают в седьмом или восьмом межреберном промежутке по задней подмышечной линии.
Наиболее популярна торакотомия с резекцией ребра, так как она хорошо обеспечивает отток гноя, что весьма важно при сильной вирулентности микробов и большой густоте гноя, часто содержащего много фибринных хлопьев. Резецируют обычно IX ребро под углом лопатки.
Отрицательная сторона торакотомии — широкое зияние раневого отверстия. Отверстие длительно поддерживает открытый пневмоторакс, препятствующий расправлению легкого. Кроме того, плотные воспалительные наслоения прочно фиксируют легкое в спавшемся состоянии, и оно теряет способность расправляться. Учитывая вредное влияние открытого пневмоторакса, резецируют небольшой кусок ребра (около 3 см длины) и в плевре прорезают узкое отверстие по калибру дренажа.
В эмпиемную полость неглубоко вводят достаточно толстую длинную дренажную трубку, нижний конец которой погружают в бутыль с жидкостью. Для герметизации рану суживают до тесного соприкосновения с дренажем, лишь по бокам вводят небольшие тампоны. Назначение тампонов — отграничить раневую поверхность от гноя и препятствовать прохождению воздуха вокруг дренажной трубки. Таким образом создается почти замкнутая сифонная система, хорошо обеспечивающая отток гноя. У детей младшего возраста иногда с успехом применяют простую торакотомию без дренажа.
При тяжелых формах острой эмпиемы, особенно при наличии бронхиально-плевральных свищей, при наличии омертвевшей ткани или инородном теле, при пиопневмотораксе, а также при склонных к переходу в хроническое состояние формах хорошие результаты дает масляно-бальзамическая тампонада эмпиемной полости по А. В. Вишневскому.
После вагосимпатической блокады широко иссекают кусок ребра, удаляют гной и при помощи длинных корнцангов протирают полость сухой, а затем смоченной в спирту марлей.
Тампоны обычно оставляют на месте 10-12 дней, сменяя только наружные слои марли. При тяжелых формах эмпиемы, например, с плевро-бронхиальными свищами, с сильно инфицированным раневым каналом, требуются более частые перевязки со сменой центрального тампона.
Двустороннюю эмпиему плевры оперируют последовательно, с промежутком в несколько дней. Операция производится под местной анестезией. После операции больному придают полусидячее положение.
Торакотомия легкого особенно показана при эмпиемах, сопровождающихся тяжелой интоксикацией, например, послегриппозных, или при эмпиемах, представляющих осложнение нагноений в брюшной полости, например, поддиафрагмального абсцесса, при тяжело протекающих травматических эмпиемах, эмпиемах с густым гноем, содержащих хлопья фибрина, а также при гнилостных эмпиемах.
Лучшее время для операции — вторая неделя и первые дни третьей недели болезни, когда начальные острые явления стихают и можно рассчитывать на достаточно прочное отграничение эмпиемной полости спайками. Операцию не следует производить до стихания воспалительного процесса в легком.
Раннее вскрытие плевральной полости при неокрепших спайках ведет к их разрыву и распространению инфекции на всю поверхность легкого, т. е. способствует развитию тотальной эмпиемы. С другой стороны, с операцией не следует и слишком медлить, так как воспалительные наслоения на плевре с течением времени становятся все массивнее и плотнее и все больше сковывают легкое и лишают его способности расправляться.
Торакотомия противопоказана при остром пиопневмотораксе, образовавшемся вследствие прорыва в полость плевры легочного абсцесса, уже имеющего сообщение с бронхом. Если при пиопневмотораксе скопление воздуха нарастает, плевральную полость дренируют при помощи сифонного дренажа.
Нередко наблюдаемые во время операции эмпиемы явления раздражения в виде неудержимого кашля ослабляют вагосимпатической блокадой.
Операция эмпиемы плевры иногда осложняется воздушной эмболией мозговых артерий. Клинически воздушная эмболия мозговых артерий выражается обмороком, судорогами и иногда заканчивается смертью.
Для лучшего расправления спавшегося легкого в послеоперационном периоде применяют активную аспирацию воздуха и гноя из плевральной полости.
Пользуются обычно прибором из двух расположенных один выше другого сообщающихся сссудов или водоструйным насосом. С помощью прибора в эмпиемной полости можно достигнуть отрицательного давления и этим содействовать расправлению легкого. С той же целью больному предлагают систематически надувать резиновые круги и подушки. Ход спадения эмпиемной полости контролируют периодически производимой рентгеноскопией или рентгенографией.
В остром периоде болезни и при плевро-бронхиальном свище промывание плевральной полости противопоказано. Промывают полость теплым физиологическим раствором или раствором риванола 1: 5000. Заживает эмпиемная полость в течение 1-3 месяцев, редко позже.
Благоприятное течение послеоперационного периода в значительной степени зависит от питания, возможности пользоваться свежим воздухом и пр. Примерно у 9% больных острая эмпиема после операции принимает хроническое течение. Послеоперационная смертность., по новейшим данным, достигает 4 — 10%, причем она особенно высока у маленьких детей.
После закрытия эмпиемного свища больному дают длительный отпуск.