Обуславливается тем, что данная патология выступает как основная и непосредственная причина смертей 60-70 % женщин. Отсюда следует, что послеродовые кровотечения стоят на одном из важнейших мест в системе материнских смертностей. Кстати, отмечается, что ведущую роль среди акушерских кровотечений занимают гипотонические, открывшиеся после родов в первые 4 часа.
Возможные причины
Главными причинами возможного гипотонического кровотечения могут быть: атония и гипотония матки, плохая свертываемость крови, не вышедшая из полости матки часть детского места, травмированность мягких тканей в родовом канале.
Что такое гипотония матки
Гипотонией матки называется состояние, при котором резко снижается тонус и ее способность сокращаться. Благодаря производимым мероприятиям и под действием средств, которые возбуждают сократительную функцию, мышца начинает сокращаться, хотя зачастую сила сократительной реакции не равна силе воздействия. По этой причине и развивается гипотоническое кровотечение.
Атония
Атонией матки называется состояние, при котором средства, направленные на возбуждение матки, не способны оказать на нее никакого воздействия. Аппарат нервно-мышечной системы матки пребывает в состоянии паралича. Такое состояние случается не часто, но может вызвать сильное кровотечение.
Провоцирующие факторы кровотечения
Причины кровотечений гипотонического и атонического характера могут быть разными. Одной из основных причин является обессиливание организма, т.е. ослабевает центральная нервная система из-за длительных и болезненных родов, ослабевает упорная родовая деятельность, кроме того, причиной могут быть быстрые роды и использование окситоцина. Также к причинам относятся тяжелые гестозы (нефропатия, эклампсия) и гипертонию. Послеродовое гипотоническое кровотечение очень опасно.
Следующей причиной может стать неполноценность матки на анатомическом уровне: плохая развитость и пороки развития матки; различные миомы; наличие рубцов на матке после операций, сделанных ранее; заболевания, вызванные воспалением или аборты, заменившие соединительной тканью значительную часть мышечной.
Кроме того, следствиями гипотонического кровотечения в раннем являются: дисфункция матки, т.е. сильное ее растяжение в результате многоводия, наличия не одного плода, если плода крупных размеров; предлежание и низкое прикрепление плаценты.
Гипотония или атония
Кровотечения гипотонического и атонического характера могут возникнуть в результате сочетания нескольких вышеназванных причин. В данном случае кровотечение принимает более опасный характер. Исходя из того, что при первых симптомах бывает тяжело найти отличие между гипотоническим кровотечением и атоническим, правильным будет пользоваться первым определением, а атонию матки диагностировать, если оказываемые проведенные мероприятия оказались неэффективными.
С чем связана остановка кровотечения
Остановку кровотечения, которое было вызвано тем, что произошли отслойка плаценты и рождение последа, как правило, объясняют два главнейших фактора: ретракция миометрия и тромбообразование в сосудах площадки плаценты. Усиленная ретракция миометрия приводит к тому, что сжимаются и скручиваются венозные сосуды, также происходит втягивание спиральных артерий в толщу мышцы матки. После этого начинается тромбообразование в которому способствует процесс свертывания крови. Процесс образования тромбов может длиться достаточно долго, иногда несколько часов.
Рожениц, находящихся в группе высокого риска в отношении раннего послеродового гипотонического кровотечения, необходимо тщательно обезболивать, из-за того, что схватки, которые сопровождаются сильными болями, приводят к нарушению работы ЦНС и необходимым взаимоотношениям между подкорковыми образованиями и, соответственно, корой головного мозга. В итоге возможно нарушение родовой доминанты, что сопровождается равносильными изменениями в матке.
Клинически такое кровотечение находит проявление в том, что зачастую может начаться в последовом периоде, а после перейти в кровотечение раннего послеродового периода.
Клинические варианты гипотонии
М. А. Репина (1986) провела выделение двух клинических вариантов гипотонии матки. Согласно данной теории, в первом варианте с самого начала, кровопотери огромны. Матка становится дряблой, атоничной, проявляет слабую реакцию на введение средств, которые способствуют ее сокращению. Стремительно развивается гиповолемия, начинается геморрагический шок и часто возникает синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания
Во втором варианте теории кровопотери незначительные, клиническая картина характерна гипотоническому состоянию матки: повторные кровопотери чередуются с кратковременной регенерацией тонуса миометрия и временной остановкой кровотечения в результате консервативного лечения (типа введения сокращающих средств, наружного массажа матки). В результате сравнительно небольших повторных кровопотерь начинается временное привыкание женщины к прогрессирующей гиповолемии: артериальное давление снижается незначительно, наблюдается появление бледности кожных покровов и видимых слизистых оболочек, возникает несущественная тахикардия.
В результате компенсированных дробных кровопотерь начало гиповолемии зачастую остается незамеченным медицинскими работниками. Когда лечение на начальной стадии гипотонии матки было неэффективным, начинает прогрессировать ее нарушенная сократительная функция, становятся недолговременными реакции на лечебное воздействие, возрастает объем потери крови. На некотором этапе начинает значительно усиливаться кровотечение, приводящее к резкому ухудшению состояния больной и начинают развиваться все признаки геморрагического шока и синдрома ДВС.
Определение эффективности мероприятий первого этапа должно быть сравнительно быстрым. Если на протяжении 10-15 мин. матка плохо сократится, а гипотоническое кровотечение в послеродовом периоде не остановится, то немедленно должны осуществить ручное обследование матки и применить массаж матки на кулаке. Исходя из практического акушерского опыта, вовремя проведенное ручное обследование матки, очистка ее от скопившихся сгустков крови, а затем сделанный ее массаж на кулаке, помогают обеспечить верный маточный гемостаз и предупреждают сильную кровопотерю.
Значимые сведения, которые обуславливают необходимость уместного обследования рукой матки при возникшем гипотоническом кровотечении в раннем послеродовом периоде, приводит М. А. Репина в собственной монографии «Кровотечения в акушерской практике» (1986). Согласно ее наблюдениям, у умерших от него примерное время с появления кровотечения до ручного обследования маточной полости составляет в среднем 50-70 мин. Помимо этого, факт отсутствия эффекта от данной операции и неизменность гипотонического состояния миометрия говорят не только о том, что выполненная операция была произведена с опозданием, но и о маловероятном прогнозе прекращения кровотечения даже с применением других консервативных методов лечения.
Метод клеммирования по Н. С. Бакшееву
Во время мероприятий второго этапа необходимо использовать приемы, которые способствуют хотя бы малейшему снижению притока крови к матке, чего можно добиться с помощью пальцевого прижатия аорты, клеммирования параметриев, перевязки магистральных сосудов и др. На сегодняшний день среди множества данных способов наибольшей популярностью пользуется метод клеммирования по Н. С. Бакшееву, благодаря которому во многих случаях удалось остановить гипотоническое маточное кровотечение, что в свою очередь помогло обойтись без операции по удалению матки.
Методом Н. С. Бакшеева пользуются в том случае, когда объем потери крови не слишком большой (не более 700-800 мл). Продолжительность присутствия клемм на параметриях не должна быть более 6 ч. В случаях, когда при наличии наложенных клемм кровотечение не останавливается, хотя бы в небольших количествах, требуется вовремя озадачиться вопросом о том, чтобы удалить матку. Данная операция носит название надвлагалищной ампутации или экстирпации матки. Операция по удалению матки, сделанная вовремя, является самым надежным методом, чтобы остановить гипотоническое кровотечение после родов.
Своевременные и необходимые меры
Это связано с опасностью нарушения свертываемости крови. Таким образом, при борьбе с гипотонией матки, а также для восстановления гемодинамики необходимо тщательно наблюдать за характером образовывающихся сгустков крови у пациентки, которая вытекает из половых путей, а также за возникновением петехиальных кожных кровоизлияний, в особенности на месте инъекций.
Если появились малейшие симптомы гипофибриногенемии, приступают к безотложному введению препаратов, которые повышают коагулирующие свойства крови. Когда в данном случае встает вопрос об обязательности операции по удалению матки, требуется проведение экстирпации, а не ампутации матки. Объясняется это тем, что вероятно оставшаяся культя шейки матки может послужить продолжением резвившегося патологического процесса, если имеется нарушение свертываемости крови. А остановка гипотонического кровотечения должна быть своевременной.
Послеродовое кровотечение. Классификация
Определение 1
Послеродовое кровотечение – это потеря более 0,5 литра крови через родовые пути после родов и более одного литра после кесарева сечения.
Кровопотерю в 500 мл в большинстве случаев устанавливают приблизительно, что влечет за собой недооценку истинной картины кровопотери. Физиологической условно принято считать кровопотерю до 0,5% массы тела женщины.
Кровотечение может развиваться после нормальных и патологических родов.
Сильная кровопотеря ведет к
- развитию острой анемии у роженицы;
- нарушению функционирования жизненно-важных органов (легкие, мозг, почки);
- спазму сосудов передней доли гипофиза и развитию синдрома Шихана.
Классификация кровотечений в послеродовом периоде от времен возникновения:
- раннее кровотечение проявляется в течение суток после родов;
- в раннем послеродовом периоде – два часа после родов;
- позднее кровотечение проявляется после 24 часов после родов;
- в позднем послеродовом периоде – до 42 дней после родов.
Классификация Всемирной организации здравоохранения выделяет следующие виды кровотечения:
- первичное послеродовое;
- вторичное послеродовое;
- задержка отделения и выделения плаценты.
Кровотечения в раннем послеродовом периоде
Определение 2
Кровотечениями, возникающими в раннем послеродовом периоде, называют патологические кровяные выделения из половых органов женщины в течение первых двух часов после родов. Встречается в 2-5% родов.
Основные причины кровотечений раннего послеродового периода:
- гипотония и атония матки;
- патологии свертывающей системы крови, нарушение гемостаза, коагулопатии;
- травмы мягких тканей родового канала;
- нерациональное медикаментозное введение препаратов (длительный прием спазмолитических и токолитических лекарственных средств, антикоагулянтов, дезагрегантов, массивная инфузия растворов).
Кровотечения в позднем послеродовом периоде
В позднем послеродовом периоде кровотечения возникают через два часа и в течение 42 суток после родов. Чаще всего поздние кровотечения после родов проявляются через 7-12 дней после родов.
При нормальной инволюции и нормальном состоянии родильницы маточные кровяные выделения в послеродовом периоде продолжаются до 3-4 дней, они темного цвета и в умеренном количестве. До недели наблюдаются сукровичные выделения.
Причины поздних послеродовых кровотечений многообразны:
- нарушения процессов эпителизации эндометрия и инволюции матки;
- доброкачественные или злокачественные заболевания матки (рак шейки матки, субмукозная миома матки);
- задержка частей плаценты в матке;
- пониженная сократительная способность матки;
- неполный разрыв матки;
- послеродовые инфекции;
- несостоятельность рубца после кесарева сечения;
- хорионэпителиома;
- плацентарный полип;
- врожденные коауголопатии;
- задержка в матке частей плаценты;
- отторжение после родов омертвевших тканей;
- расхождение краев раны после кесарева сечения.
Клинические проявления позднего кровотечения:
- кровянистые выделения из матки, обильные или скудные, развиваются постепенно, могут быть периодическими или постоянными;
- боли по всему животу или внизу живота – ноющие, схваткообразные, постоянные или появляющиеся периодически;
- при инфицировании повышается потливость, появляется головная боль, озноб, повышается температура тела.
При массивном кровотечении развивается ДВС-синдром или геморрагический шок. При наличии инфекционного процесса появляются тахикардия, кровяные выделения приобретают неприятный запах, боли внизу живота, родильницу лихорадит.
Для профилактики послеродовых кровотечений необходимо вовремя выявлять женщин по риску возникновения кровотечений:
- с перерастяжением матки;
- многорожавших;
- имеющих в анамнезе аборты;
- имеющих врожденные коагулопатии и воспалительные заболевания половых органов;
- с преэклампсией.
Причины кровотечений, развивающихся в раннем послеродовом периоде:
1. задержка частей плаценты
2. травмы мягких родовых путей
3. нарушение сократительной способности матки:
Гипотоническое кровотечение
Атоническое кровотечение
4. развитие ДВС-синдрома.
Задержка частей плаценты.
Происходит при необоснованно активном ведении третьего периода родов.
Кусочки ткани плаценты являются инородными телами, нарушается сократительная способность матки, она не сокращается, и зияют сосуды плацентарной площадки.
Диагностика.
1) Осмотр материнской части плаценты:
Дефект ткани
Отсутствие децидуальной (блестящей) оболочки
2) Наличие кровотечения
(поступление крови происходит снизу – в виде родника)
Врачебная тактика:
Операция ручного обследования полости матки
(производится удаление частей плаценты, задержавшихся в полости матки).
Травмы мягких родовых путей.
А) Повреждение шейки матки, влагалища и промежности:
1. Кровотечение начинается во втором периоде родов и продолжается в третьем периоде родов и в раннем послеродовом периоде
2. Тело матки плотное
3. Массаж матки не уменьшает интенсивность кровотечения
4. Кровь – алая
5. Кровотечение непрерывное
6. Процесс свертывания крови не нарушен
Диагностика.
Осмотр в зеркалах.
Врачебная тактика:
Ушивание дефекта
Б) Разрыв матки
Характерно развитие массивного кровотечения
Диагностика.
Операция ручного обследования стенок полости матки.
Врачебная тактика:
Немедленная лапаротомия, иссечение краев разрыва и его ушивание.
При наличии значительного дефекта,
Массивном геморрагическом пропитывании стенок матки,
При повреждении сосудистых пучков
Производится ампутация или экстирпация матки.
При ампутации отсекают тело матки на уровне внутреннего зева.
Экстирпацию матки с трубами производят при наличии признаков инфицирования.
Гипотонические кровотечения.
Это наиболее частый вид акушерских кровотечений в послеродовом периоде.
Частота встречаемости гипотонических кровотечений составляет 40-42% всех кровотечений в раннем послеродовом периоде.
Они развиваются в 2-2,5% случаев всех родов.
Выделяют два вида нарушения сократительной деятельности матки:
1) Атония
Полная утрата сократимости и тонуса матки
2) Гипотония
Частичное нарушение базального тонуса и сократительной способности различной степени выраженности.
Гипотония.
Характерно перемежающееся уменьшение и восстановление базального тонуса и сократительной способности матки.
Причем фаза снижения контрактильности носит незначительный характер.
Гипотония- это ответная реакция миометрия на воздействие лекарственных средств и психических раздражителей.
Это пролонгированная, тяжелая недостаточность сократительной способности матки в раннем послеродовом периоде.
Атония – это неспособность матки обеспечить надежный и длительный гемостаз.
Развитие гипотонического кровотечения можно прогнозировать.
Оно связано с:
1) нарушением нейро-эндокринной регуляции родового акта
2) органической или функциональной неполноценностью мускулатуры матки.
Причины развития гипотонического кровотечения:
1. Дистрофические, рубцовые и воспалительные изменения в миометрии:
Острые и хронические воспалительные процессы в миометрии
2. Аномалии развития матки
При которых имеется неполноценность мускулатуры матки или ее нейрорецепторного аппарата
3. Генитальный инфантилизм
4. Опухоли матки
Происходит замещение части миометрия опухолевой тканью
5. Рубцы на матке после оперативных вмешательств
6. Перерастяжение миометрия при:
Многоводии
Многоплодии
Крупном плоде
7. Быстрое опорожнение матки
(особенно при оперативном вмешательстве – кесарево сечение)
8. Патологическая локализация плаценты
Низко расположенная плацента
Предлежание плаценты
Так как они ведут к гипотонии нижнего сегмента
9. Аномалии родовой деятельности:
Слабость родовой деятельности
Чрезмерная родовая деятельность
Дискоординация родовой деятельности
При этой патологии происходит истощение запасов энергии, нейрорецепторного аппарата, развивается гипоксия ткани.
10) Нерациональное использование спазмолитиков, обезболивающих и даже утеротоников (это так называемая парадоксальная реакция)
11) Эндокринопатии, поздние гестозы
Они приводят к формированию плацентарной недостаточности
Нарушение эндокринного баланса, водно-солевого обмена ведут к снижению сократительной способности матки
12) Поступление в общий кровоток тромбопластических субстанций,
Которое происходит при:
Маточно-плацентарной апоплексии
Эмболии околоплодными водами
Мертвом плоде
13) Травматические и болевые воздействия на организм при:
Разрыве матки
Разрыве шейки матки
Разрыве влагалища.
Особенно тяжелое состояние развивается тогда, когда сочетаются несколько причин.
Существует два варианта развития гипотонического кровотечения:
1 вариант.
Кровотечение с самого начала интенсивное
Большой объем кровопотери
Матка дряблая и гипотоничная
Матка вяло реагирует на массаж, холодовые раздражители и введение утеротонических препаратов
При этом:
Быстро прогрессирует гиповолемия
Может развиться геморрагический шок
А затем – и ДВС-синдром.
Диагностика:
Имеется явная клиника: появление кровотечения после появления последа.
2 вариант.
Начальная кровопотеря незначительна
Характерно чередование повторных кровопотерь с временным восстановлением гемостаза
Кровь выделяется небольшими порциями – по 150-200 мл, кровотечения периодические
Размеры матки непостоянны
Матка реагирует на массаж, уменьшается в размере, кровотечение останавливается, но затем происходит увеличение матки и возобновляется кровотечение.
Процесс свертывания крови не нарушен – образуются сгустки, а затем – жидкая
Так как кровотечения периодические, то возможно развитие временной адаптации женщины к кровопотере
В связи с этим начальный период гиповолемии пропускается, и диагностика гипотонического кровотечения несвоевременна.
С течением времени усугубляется нарушение сократительной способности матки.
Реакция на механические и другие раздражители прогрессирующе снижается, объем кровопотери с каждым последующим кровотечением увеличивается.
На определенном этапе при выделении очередной порции крови состояние женщины резко ухудшается, развивается и прогрессирует геморрагический шок.
Лечение гипотонического кровотечения.
Необходимо добиться восстановления нормальной сократительной способности матки.
Основные принципы остановки гипотонического кровотечения:
1) Дозы используемых утеротоников не должны превышать средние терапевтические их дозы
2) Не допустимо повторное применение лечебных манипуляций (особенно операции ручного обследования полости матки)
3) Объем используемых вмешательств должен быть небольшим и должен включать только наиболее надежные и эффективные способы остановки кровотечения
В случае упорного применения длительных консервативных мероприятий повышается риск возникновения геморрагического шока, условия которого крайне неблагоприятны для выполнения хирургических операций.
Выделяют два этапа в остановке гипотонического кровотечения:
1) Консервативный гемостаз
2) Хирургическая остановка кровотечения
Консервативная остановка кровотечения.
К концу этого этапа объем предельно допустимой кровопотери не должен превышать 700-750 мл.
Если женщине не проводилась профилактика кровотечения, то с целью остановки гипотонического кровотечения применяются:
1. Опорожнение мочевого пузыря
– производится его катетеризация
2. Наружный массаж матки
3. Местная гипотермия
Пузырь со льдом на низ живота
4. Метилэргометрин – 1 мл
Внутривенно струйно
Развести в 20% глюкозе или физ. растворе
5. Утеротоники:
Длительная инфузия
Простагландины 1-2 мл
Окситацин 5-10 ЕД на 400 мл физ. раствора
6. Простагландины
Длинной иглой под слизистую оболочку нижнего сегмента
7. Операция ручного обследования стенок полости матки и массаж матки на кулаке
Последовательность обследования стенок полости матки:
Дно матки
Передняя стенка
Правая стенка
Задняя стенка
Левая стенка матки.
Первые 4 пункта являются также способом профилактики развития кровотечений в послеродовом периоде.
Эти мероприятия должны применяться у всех рожениц, входящих в группу риска.
При неэффективности консервативной терапии, продолжающемся кровотечении и объеме кровопотери более 700-800 мл показана хирургическая остановка кровотечения.
Хирургическая остановка кровотечения.
Выполняется надвлагалищная ампутация матки.
При кровопотере, приближающейся к 1,5 л, производится экстирпация матки без придатков.
Перевязка сосудов:
Применяется только у первородящих женщин при неблагоприятном исходе родов.
При этом лигируются:
Маточные артерии в области внутреннего зева
Артерии круглых связок матки
Яичниковые артерии
Артерии крестцово-маточной связки.
Этот способ остановки кровотечения опасен, так как развивается ишемия, может происходить некроз матки.
Кроме того, возникают изменения в эндометрии, может происходить выпадение менструальной и детородной функции.
Временные способы остановки кровотечения при переходе от первого этапа ко второму:
1) Прижатие брюшной аорты
Уменьшается кровопотеря
Развивается гипоксия и восстанавливается сократительная способность матки
Если после данной манипуляции кровотечение прекратилось, то такую роженицу необходимо наблюдать в течение 1 часа и при наличии развернутой операционной.
Если через час кровотечение не возобновилось, то производят только восполнение объема кровопотери.
2) Введение тампона, смоченного эфиром в задний свод
Его действие основано на возникновении шеечно-гипофизарного рефлекса, когда происходит выброс окситацина.
Раньше применялись с целью гемостаза, но сейчас не применяются:
1. Клеммирование параметриев боковых отделов матки
2. Тампонада матки
Это обусловлено тем, что они не ведут к остановке кровотечения, а время занимают.
Кроме того, при клеммировании может происходить повреждение зажимами:
Венозных сплетений
Мочеточника (имеется двойной перекрест мочеточника с маточной артерией)
3. Шов по Лосицкой
В зеркалах смотрим шейку матки и прошиваем заднюю губу кетгутом
Маточное послеродовое кровотечение – этот термин чаще всего употребляется среди рожениц при наличии кровянистых выделений по завершению родов. Многие при этом впадают в панику, поскольку не представляют, сколько такое кровотечение может продолжаться, какая интенсивность выделений может считаться нормой, и как распознать, где нормальное проявление, а где патология.
Для того чтобы исключить подобные ситуации врач или акушер накануне выписки роженицы должен провести с ней беседу, в которой объяснить продолжительность и особенности послеродового периода, а также назначить плановую явку к гинекологу, обычно через 10 дней.
Особенности послеродового периода
Продолжительность кровотечений послеродового периода
При нормальном течении этого периода выделения с кровью в норме могут наблюдаться не больше чем 2-3 дня. Это естественный процесс, который в гинекологии принято называть лохиями.
Как многим известно, родовая деятельность заканчивается рождением последа, другими словами, детское место отрывается от внутренней оболочки матки и выводится наружу через родовые пути. Соответственно, в процессе отрыва формируется значительных размеров раневая поверхность, для заживления которой требуется время. Лохии – это раневой секрет, который может выделяться из раны на внутренней оболочке матки до ее заживления.
В первые сутки после рождения ребенка лохии представляют собой кровь с кусочками децидуальной оболочки. Далее, по мере того как матка сокращается и возвращает себе прежние размеры, к выделениям добавляется тканевая жидкость и плазма крови, также продолжают отделяться слизь с лейкоцитами и частички децидуальной оболочки. Поэтому через два дня после родоразрешения выделения преобразуются в кровянисто-серозные, а далее и вовсе серозные. Цвет также изменяется: от бурого и ярко-красного вначале становится желтоватым.
Вместе с окраской выделений также изменяется и их интенсивность в сторону уменьшения. Прекращение выделений наблюдается к 5-6 неделе. Если же выделения затягиваются, усиливаются или становятся более кровянистыми, нужно немедленно обратиться к врачу.
Изменения матки и шейки
Сама матка и ее шейка также подвергаются этапу изменений. Послеродовой период в среднем продолжается около 6-8 недель. За это время внутренняя раневая поверхность в матке заживает, а сама матка уменьшается до стандартных размеров (дородовых), помимо этого, происходит формирование шейки матки.
Максимально выражено этап инволюции (обратного развития) матки проходит в первые 2 недели после родов. По окончанию первых суток после родов дно матки прощупывается в районе пупка, а далее благодаря нормальной перистальтике матка ежедневно опускается на 2 сантиметра (ширина одного пальца).
По мере того как происходит снижение высоты дна органа, также уменьшаются и другие параметры матки. Она становится более узкой в поперечнике и уплощается. Примерно к 10 дню после родовой деятельности дно матки опускается ниже пределов лонных костей и перестает пальпироваться через переднюю брюшную стенку. В ходе гинекологического осмотра можно установить, что матка находится в размере 9-10 недели беременности.
Параллельно с этим процессом происходит формирование и шейки матки. Постепенно происходит сужение цервикального канала, и через 72 часа он становится проходимым только для одного пальца. Сначала осуществляется закрытие внутреннего зева, а затем – наружного. Полное закрытие внутреннего зева происходит в течение 10 дней, в то время как для наружного требуется 16-20 дней.
Что называют послеродовым кровотечением?
Если кровотечение возникает через 2 часа или в ближайшие 42 дня после родов, то его называют поздним.
Если интенсивная кровопотеря зафиксирована в течение двух часов или сразу после родов, то она называется ранней.
Послеродовые кровотечения относятся к грозным акушерским осложнениям, которые могут стать причиной гибели роженицы.
Тяжесть кровотечения зависит от объема кровопотери. Здоровая роженица в родах теряет около 0,5% от массы тела, тогда как при гестозе, коагулопатии, анемии этот показатель снижается до 0,3% от массы тела. При потере большего количества крови (от рассчитанного) в раннем послеродовом периоде говорят о раннем послеродовом кровотечении. Оно требует незамедлительных реанимационных мероприятий, в некоторых случаях требуется операция.
Причины послеродовых кровотечений
Причин возникновения кровотечений в раннем и позднем послеродовых периодах множество.
Гипотония или атония матки
Является одним из главных факторов, провоцирующих возникновение кровотечения. Гипотония матки – это состояние, при котором наблюдается снижение тонуса и сократительных способностей органа. При атонии сократительная активность и тонус матки резко снижены или вообще отсутствуют, матка при этом находится в парализованном состоянии. К счастью, атония является очень редким явлением, однако очень опасна в силу развития массивного кровотечения, которое не поддается консервативной терапии. Кровотечение, которое связано с нарушением тонуса матки, развивается в раннем периоде после родов. Снижение тонуса матки может быть спровоцировано одним из факторов:
потеря миометрием при наличии дегенеративных, воспалительных или рубцовых изменений, способности к нормальному сокращению;
выраженная усталость мышечных волокон, которая может быть спровоцирована быстрыми, стремительными или затяжными родами, нерациональным использованием сокращающих веществ;
чрезмерное перерастяжение матки, которое наблюдается при наличии крупного плода, многоплодной беременности или многоводии.
К развитию атонии или гипотонии приводят такие факторы:
перерастяжение матки во время вынашивания (многоводие, крупный плод);
структурно-дистрофические изменения (большое количество родов в анамнезе, воспаление);
послеоперационные узлы на матке;
пороки развития;
миоматозные узлы;
ДВС-синдром любой этиологии (эмболия околоплодными водами, анафилактический, геморрагический шок);
хронические экстрагенитальные заболевания, гестозы;
аномалии плаценты (отслойка или предлежание);
аномалии родовых сил;
осложнения беременности;
патологические состояния матки:
юный возраст.
Нарушения отделения плаценты
Вслед за периодом изгнания плода начинается третий по счету период (последовый), во время которого от маточной стенки отделяется плацента и выходит наружу по родовым путям. Сразу по рождении плаценты стартует ранний послеродовой период, который продолжается, как было указано выше, 2 часа. Этот период является наиболее опасным, поэтому требуется особое внимание не только роженицы, но и медперсонала родильного отделения. После рождения детское место осматривают, на предмет его целостности, дабы исключить наличие его остатков матке. Подобные остаточные явления в дальнейшем могут стать причиной массивного кровотечения, через месяц после родоразрешения, на фоне абсолютного здоровья женщины.
Пример из практики: ночью в хирургическое отделение поступила молодая женщина, с ребенком месячного возраста, которому стало плохо. Пока ребенок был на операции, у матери открылось обильное кровотечение, из-за которого медсестры сразу вызвали гинеколога без консультации с хирургом. Из разговора с больной было установлено, что роды имели место месяц назад, чувствовала она себя до этого хорошо, а выделения соответствовали норме по продолжительности и интенсивности. На приеме в женской консультации она была по истечении 10 дней от родов, и все прошло нормально, а кровотечение, по ее мнению, стало причиной стресса из-за болезни ребенка. Во время гинекологического осмотра было установлено, что матка увеличена до 9-10 недель, мягкая, чувствительна к пальпации. Придатки без патологий. Цервикальный канал свободно пропускает один палец и из него выделяются выделения с кровью и кусочками плацентарной ткани. Потребовалось срочное выскабливание, во время которого были удалены дольки последа. После процедуры женщине была назначена инфузионная терапия, препараты железа (гемоглобин, естественно, был понижен), антибиотики. Была выписана в удовлетворительном состоянии.
К большому сожалению, подобные кровотечения, возникающие через месяц после родов, являются довольно частым явлением. Конечно, в таких случаях вся вина ложится на врача, принимавшего роды. Поскольку он просмотрел, что плацента лишена определенной дольки, или это вообще была добавочная долька, существовавшая отдельно от детского места, и не принял необходимых в таких случаях мер. Однако, как говорят акушеры: «Нет, такой плаценты, которую нельзя было бы сложить». Другими словами, отсутствие дольки, тем более добавочной, очень легко не заметить, при этом стоит помнить, что врач всего лишь человек, а не рентгеновский аппарат. В хороших родильных домах во время выписки роженицы ей выполняют УЗИ матки, однако, к огромному сожалению, такие аппараты не везде имеются. Что же касается пациентки, то кровотечение у нее все равно бы возникло, только в конкретном случае оно было спровоцировано сильнейшим стрессом.
Травмы родовых путей
Не последнюю роль в развитии послеродовых кровотечений (обычно, в первые пару часов) играет акушерский травматизм. При появлении обильных выделений с кровью из родовых путей акушер должен, в первую очередь, исключить повреждение половых путей. Целостность может быть нарушена у:
шейки матки;
влагалища.
Иногда разрыв матки бывает настолько продолжительным (3 и 4 степень), что переходит на нижний сегмент матки и своды влагалища. Разрывы могут произойти самопроизвольно, в процессе изгнания плода (к примеру, при стремительных родах), или же вследствие медицинских манипуляций, которые применяются во время извлечения ребенка (наложения вакуум-эскохлеатора, акушерских щипцов).
После кесарева сечения возникновение кровотечения может быть спровоцировано нарушением техники при наложении швов (к примеру, расхождение швов на матке, пропущенный неушитый сосуд). Помимо этого, в послеоперационном периоде могут возникать кровотечения, спровоцированные назначением антикоагулянтов (понижают свертываемость крови) и антиагрегантов (разжижающие кровь).
Разрыв матки может быть спровоцирован такими факторами:
узкий таз;
стимуляция родов;
акушерские манипуляции (внутриматочный или наружный поворот плода);
использование внутриматочных контрацептивов;
аборты и выскабливания;
рубцы на матке, как результат предыдущих хирургических вмешательств.
Заболевания крови
Различные патологии крови, которые связаны с нарушением свертываемости, также следует рассматривать в качестве одного из факторов провоцирующего возникновения кровотечений. К ним относят:
гипофибриногенемию;
болезнь Виллербранда;
гемофилию.
Также нельзя исключать и кровотечения, спровоцированные заболеваниями печени (многие из факторов свертывания вырабатываются именно печенью).
Клиническая картина
Раннее послеродовое кровотечение связано с нарушением сократимости и тонуса матки, поэтому в первые пару часов после родоразрешения женщина должна оставаться под пристальным наблюдением медперсонала родового зала. Каждая женщина должна знать, что спать после родов в течение 2 часов она не должна. Дело в том, что сильное кровотечение может открыться в любую минуту, и не факт, что рядом будет присутствовать врач или акушер. Атонические и гипотонические кровотечения протекают по двум вариантам:
кровотечение сразу имеет массивный характер. Матка в таких случаях дряблая и расслаблена, ее границы не определяются. Отсутствует эффект от наружного массажа, сокращающих препаратов и ручного контроля матки. В силу присутствия высокого риска развития осложнений (геморрагический шок, ДВС-синдром) роженица должна быть немедленно прооперирована;
кровотечение имеет волнообразный характер. Матка периодически то сокращается, то расслабляется, поэтому выделение крови происходит порционно, по 150-300 мл. Положительный эффект оказывают наружный массаж матки и сокращающие препараты. Однако в определенный момент происходит усиление кровотечения, состояние пациентки резко ухудшается, появляются описанные выше осложнения.
Возникает вопрос, каким образом можно определить наличие такой патологии, когда женщина находится в домашней обстановке? В первую очередь, нужно помнить, что общий объем выделений (лохий) на протяжении всего периода восстановления (6-8 недель) должен находиться в пределах 0,5-1,5 литров. Наличие любого отклонения от нормы является поводом для немедленного обращения к гинекологу:
Выделения с неприятным запахом
Резкий или гнойный запах выделений, да еще и с кровью по истечении 4 дней от родов свидетельствует о том, что в матке или эндометрите развился воспалительный процесс. Помимо выделений, также может насторожить наличие болей внизу живота или повышение температуры.
Обильные кровяные выделения
Появление подобных выделений, особенно если лохии уже приобрели желтоватый или сероватый цвет, должно встревожить и насторожить женщину. Такие кровотечения могут быть как одномоментными, так и периодическими, при этом в выделениях могут присутствовать сгустки крови. Кровь в выделениях может менять свой цвет от ярко алого до темного. Также страдает и общее состояние здоровья пациентки. Появляется головокружение, слабость, учащение дыхания и пульса, женщина может испытывать ощущение постоянного озноба. Наличие подобных симптомов говорит о присутствии в матке остатков плаценты.
Интенсивное кровотечение
В случае возникновения достаточно массивного кровотечения нужно сразу же вызывать скорую помощь. Для того чтобы самостоятельно определить степень интенсивности кровотечения, нужно учесть количество прокладок, смененных в течение часа, если их несколько, нужно к врачу. Самостоятельно идти к гинекологу в таких случаях запрещено, поскольку существует большая вероятность потери сознания прямо на улице.
Прекращение выделений
Также не исключают такой вариант развития событий, как внезапное прекращение выделений, это также нельзя считать нормой. Такое состояние требует оказания медицинской помощи.
Послеродовое кровотечение может длиться не более 7 дней и похоже на обильные менструации. При любом отклонении от сроков прекращения выделений молодая мама должна насторожиться и обратиться за консультацией к врачу.
Лечение
После того как произошло рождение последа, выполняется ряд мероприятий по предупреждению развития раннего послеродового кровотечения.
Роженицу оставляют в родильном зале
Нахождение женщины в родильном зале на протяжении 2 часов после окончания родовой деятельности требуется, для того чтобы вовремя принять экстренные меры в случае возникновения возможного кровотечения. За этот промежуток времени женщина находится под присмотром медицинского персонала, который выполняет мониторинг пульса и кровяного давления, количества кровяных выделений, наблюдает за состоянием и цветом кожных покровов. Как уже было сказано выше, допустимая потеря крови в родах не должна превышать отметку в 0,5% от общей массы тела (около 400 мл). Если же присутствует обратное, такое состояние следует расценивать, как послеродовое кровотечение, и прибегать к мерам по его устранению.
Опорожнение мочевого пузыря
После завершения родов моча выводится из организма посредством катетера. Это необходимо для полного освобождения мочевого пузыря, который в наполненном состоянии может оказывать давление на матку. Такое давление может препятствовать нормальной сократительной деятельности органа и, как результат, провоцировать кровотечение.
Осмотр последа
После того как рождается детское место, акушер должен в обязательном порядке его осмотреть, дабы исключить или подтвердить целостность плаценты, определить наличие ее дополнительных долек, а также возможный их отрыв и задержку в полости матки. Если есть сомнения относительно целостности, выполняют ручное обследование матки под анестезией. В ходе обследования врач выполняет:
ручной массаж матки на кулаке (очень осторожно);
удаление кровяных сгустков, оболочек и остатков плаценты;
обследование на наличие разрыва и других травм матки.
Введение утеротоников
После рождения детского места внутривенно, а иногда и внутримышечно вводятся препараты, сокращающие матку («Метилэргометрин», «Окситоцин»). Они предотвращают развитие атонии матки и усиливают ее сократительные способности.
Осмотр родовых путей
До недавнего времени осмотр родовых путей после родоразрешения проводили, только если женщина рожала впервые. Сегодня эта манипуляция обязательна к выполнению для всех рожениц, независимо от количества родов в анамнезе. В ходе осмотра устанавливают целостность влагалища и шейки матки, клитора и мягких тканей промежности. Если присутствуют разрывы, выполняют их ушивание под местным наркозом.
Алгоритм действий при наличии раннего послеродового кровотечения
Если усиление кровянистых выделений наблюдается в первые два часа после окончания родовой деятельности (от 500 мл и более), врачи выполняют такие мероприятия:
наружный массаж полости матки;
холод на низ живота;
введение внутривенно утеротоников в повышенных дозах;
опорожнение мочевого пузыря (при условии, если это не было выполнено ранее).
Для выполнения массажа руку устанавливают на дно матки и осторожно выполняют сдавливающие и разжимающие движения до полного ее сокращения. Эта процедура не очень приятная для женщины, однако вполне терпима.
Ручной массаж матки
Проводится под общим наркозом. В полость матки вводится рука и после выполнения обследования стенок органа ее сжимают в кулак. При этом другая рука снаружи выполняет массирующие движения.
Тампонада заднего свода влагалища
В задний свод влагалища вводят тампон, который пропитан в эфире, это приводит к сокращению матки.
Если вышеперечисленные меры не дают результата, кровотечение усиливается и достигает в объеме 1 литра, решается вопрос о проведении экстренного оперативного вмешательства. Одновременно выполняют внутривенное введение плазмы, растворов и препаратов крови, для восстановления кровопотери. Из оперативных вмешательств применяют:
перевязку подвздошной артерии;
перевязку артерий яичников;
перевязку артерий матки;
экстрипацию или ампутацию матки (по ситуации).
Остановка кровотечения в позднем послеродовом периоде
Позднее послеродовое кровотечение возникает вследствие задержки в полости матки частей оболочек и плаценты, реже кровяных сгустков. Алгоритм оказания помощи следующий:
незамедлительная госпитализация больной в гинекологическое отделение;
подготовка к проведению выскабливания матки (введение сокращающих препаратов, инфузионная терапия);
выполнение выскабливания полости матки и экстрипация остатков плаценты со сгустками (под наркозом);
лед на низ живота на 2 часа;
дальнейшая инфузионная терапия, а при необходимости и проведение переливания препаратов крови;
назначение препаратов группы антибиотиков;
назначение витаминов, препаратов железа, утеротоников.
Профилактика послеродового кровотечения со стороны роженицы
Для того чтобы предупредить возникновение кровотечения на поздних сроках после родов, молодая мама может соответствовать таким инструкциям:
Следить за мочевым пузырем.
Необходимо регулярно опорожнять мочевой пузырь, чтобы избежать его переполнения, особенно это актуально в первые сутки после родоразрешения. На протяжении срока пребывания в роддоме нужно ходить в туалет каждые 3 часа, даже при отсутствии позывов. Дома также нужно своевременно мочиться и не допускать переполнения мочевого пузыря.
Кормление ребенка по требованию.
Частое прикладывание малыша к груди позволяет не только установить и закрепить психологический и физический контакт между ребенком и матерью. Раздражение сосков провоцирует синтез экзогенного окситонцина, стимулирующего сократительную деятельность матки, и усиливает выделения (естественное опорожнение матки).
Лежать на животе.
Горизонтальное положение способствует лучшему оттоку выделений и усилению сократительной деятельности матки.
Холод на нижнюю часть живота.
Если есть возможность, роженица должна выполнять прикладывания льда на нижнюю часть живота, как минимум 4 прикладывания в день. Холод способствует возникновению сокращений матки и провоцирует сократительную активность кровеносных сосудов на внутренней оболочке матки.
Кровотечение из половых путей в раннем послеродовом периоде (в первые 2 ч после рождения последа) может быть обусловлено:
Задержкой части последа в полости матки;
Гипотонией и атонией матки;
Наследственными или приобретенными дефектами гемостаза (см. Нарушения системы гемостаза у беременных);
Разрывом матки и мягких тканей родовых путей (см. Родовой травматизм матери).
Послеродовые кровотечения встречаются в 2,5 % случаев от общего количества родов.
Задержка частей последа в полости матки. Кровотечение, которое начинается после рождения последа, нередко зависит от того, что часть его (дольки плаценты, оболочки) задержалась в матке, препятствуя тем самым ее нормальному сокращению. Причиной задержки частей последа в матке чаще всего является частичное приращение плаценты, а также неумелое ведение последового периода (чрезмерная активность). Диагностика задержки частей последа в матке не представляет трудностей. Эта патология выявляется сразу после рождения последа, при его тщательном осмотре, когда определяется дефект тканей.
При наличии дефекта тканей плаценты, оболочек, рваного последа, а также сосудов, расположенных по краю плаценты и оторванных в месте их перехода на оболочки (возможность наличия оторвавшейся добавочной дольки, задержавшейся в полости матки), или даже при сомнении в целостности последа необходимо срочно произвести ручное обследование матки и удалить ее содержимое. Эта операция при дефектах последа производится и при отсутствии кровотечения, поскольку нахождение частей последа в матке в конечном итоге рано или поздно приводит к кровотечению, а также к инфицированию.
Гипотония и атония матки. Наиболее частыми причинами кровотечения в раннем послеродовом периоде являются гипотония и атония матки, при которых нарушается послеродовой гемостаз и не происходит констрикции разорванных сосудов в области плацентарной площадки. Под гипотонией матки понимают такое состояние, при котором происходят значительное снижение ее тонуса и уменьшение сократительной способности; мышцы матки при этом реагируют на различные раздражители, но степень этих реакций неадекватна силе раздражения. Гипотония - обратимое состояние (рис. 22.7).
Рис. 22.7.
Полость матки заполнена кровью.
При атонии миометрий полностью теряет тонус и сократительную способность. Мышцы матки не реагируют на раздражители. Наступает своеобразный "паралич" матки. Атония матки встречается чрезвычайно редко, но она может быть источником массивного кровотечения.
К гипотонии и атонии матки предрасполагают чрезмерно молодой или пожилой возраст рожениц, нейроэндокринная недостаточность, пороки развития матки, миома, дистрофические изменения мышц (перенесенные ранее воспалительные процессы, наличие рубцовой ткани, большое число предшествующих родов и абортов); перерастяжение матки во время беременности и родов (многоплодие, многоводие, крупный плод); стремительные или затянувшиеся роды при слабости родовой деятельности и длительной активации окситоцином; наличие обширной плацентарной площадки, особенно в нижнем сегменте. При сочетании нескольких из перечисленных выше причин наблюдаются выраженная гипотония матки и кровотечение.
Тяжелые формы гипотонии матки и массивные кровотечения, как правило, сочетаются с нарушениями гемостаза, протекающими по типу диссе-минированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром). В связи с этим особое место занимают кровотечения, появляющиеся после шока различной этиологии (токсического, болевого, анафилактического), коллапса, связанного с синдромом сдавления нижней половой вены, или на фоне кислотно-аспирационного синдрома (синдром Мендельсона), при эмболии околоплодными водами. Причиной гипотонии матки при указанных патологических состояниях является блокада сократительных белков матки продуктами деградации фибрина (фибриногена) или околоплодными водами (чаще эмболия связана с проникновением небольшого количества околоплодных вод, тромбопластин которых запускает механизм ДВС-синдрома).
Массивные кровотечения после родов могут быть проявлением синдрома полиорганной недостаточности, наблюдаемого при гестозах, экстрагени-тальной патологии. При этом на фоне микроциркуляторной недостаточности в мышцах матки развиваются ишемические и дистрофические изменения, кровоизлияния, характеризующие развитие синдрома шоковой матки. Существует взаимосвязь между степенью тяжести общего состояния женщины и глубиной поражения матки.
Мероприятия по остановке кровотечения при нарушении сократительной способности матки
Все мероприятия по остановке кровотечения проводят на фоне инфузионно-трансфузионной терапии в такой последовательности.
1. Опорожнение катетером мочевого пузыря.
2. При кровопотере, превышающей 350 мл, через переднюю брюшную стенку производят наружный массаж матки. Положив руку на дно матки, начинают делать легкие массирующие движения. Как только матка становится плотной, применяя прием Креде- Лазаревича, выжимают из нее скопившиеся сгустки. Одновременно вводят утеротонические препараты (окситоцин, метилэргометрин). Хорошо зарекомендовал себя отечественный препарат ораксопростол. На нижнюю часть живота кладут пузырь со льдом.
3. При продолжающемся кровотечении и потере крови более 400 мл или при большой скорости кровотечения необходимо под наркозом произвести ручное обследование матки, во время которого удаляют ее содержимое (оболочки, сгустки крови), после чего производится наружно-внутренний массаж матки на кулаке (рис. 22.8). Руку, находящуюся в матке, сжимают в кулак; на кулаке, как на подставке, наружной рукой через переднюю брюшную стенку массируют последовательно различные участки стенки матки, прижимая в то же время матку к лобковому симфизу. Одновременно с ручным обследованием матки внутривенно капельно вводят окситоцин (5 ЕД в 250 мл 5 % раствора глюкозы) с простагландинами. После того как матка сократится, руку извлекают из матки. В последующем проверяют тонус матки и внутривенно капельно вводят препараты, сокращающие матку.
4. При продолжающемся кровотечении, объем которого составил 1000-1200 мл, следует решить вопрос об оперативном лечении и удалении матки. Нельзя рассчитывать на повторное введение окситоцина, ручное обследование и массаж матки, если в первый раз они были неэффективны. Потеря времени при повторении этих методов приводит к увеличению кровопотери и ухудшению состояния родильницы: кровотечение приобретает характер массивного, нарушается гемостаз, развивается геморрагический шок и прогноз для больной становится неблагоприятным.
В процессе подготовки к операции используют ряд мероприятий, препятствующих притоку крови к матке и вызывающих ее ишемию, тем самым усиливая сокращения матки. Этого добиваются прижатием брюшной аорты к позвоночнику через переднюю брюшную стенку (рис. 22.9). Для усиления сокращений матки можно применять наложение клемм на шейку матки по Бакшееву. С этой целью шейку матки обнажают зеркалами. На ее боковые стороны накладывают по 3-4 абортцанга. При этом одну ветвь зажима располагают на внутренней поверхности шейки, вторую - на наружной. Потягивая рукоятки зажимов, матку смещают вниз. Рефлекторное воздействие на шейку матки и возможное сдавление нисходящих ветвей маточных артерий способствуют уменьшению кровопотери. Если кровотечение прекращается, то аборт-цанги постепенно убирают. Хирургическое лечение при гипотонии матки должно проводиться на фоне интенсивной комплексной терапии, инфузионно-трансфузионной терапии с применением современного наркоза, искусственной вентиляции легких. Если операция выполнена быстро при кровопотере, не превысившей 1300-1500 мл, а комплексная терапия позволила стабилизировать функции жизненно важных систем, можно ограничиться надвлагалищной ампутацией матки. При продолжающемся кровотечении с явным нарушением гемостаза, развитием ДВС-синдрома и геморрагического шока показана экстирпация матки. Во время операции (экстирпации или ампутации) следует дренировать брюшную полость, после экстирпации дополнительно оставляют незашитым влагалище. Перевязка сосудов матки как самостоятельный хирургический метод остановки кровотечения не получил распространения. После экстирпации матки на фоне развернутой картины ДВС-синдрома возможно кровотечение из культи влагалища. В этой ситуации необходимо произвести перевязку внутренних подвздошных артерий. Перспективным представляется метод остановки кровотечения путем эмболизации маточных сосудов.
Клиническая картина. Основным симптомом гипотонии матки является кровотечение. Кровь выделяется сгустками различной величины или вытекает струей. Кровотечение может иметь волнообразный характер: останавливается, вновь возобновляясь. Последовые схватки редкие и короткие. При осмотре матка дряблая, большого размера, верхняя граница ее доходит до пупка и выше. При проведении наружного массажа матки из нее выделяются сгустки крови, после чего тонус матки может восстанавливаться, но затем вновь возможна гипотония.
При атонии матка мягкая, тестоватая, контуры ее не определяются. Матка как бы расплывается по брюшной полости. Дно ее доходит до мечевидного отростка. Возникает непрерывное и обильное кровотечение. Если не оказать своевременную помощь, быстро развивается клиническая картина геморрагического шока. Появляются бледность кожного покрова, тахикардия, гипотензия, похолодание конечностей. Количество теряемой родильницей крови не всегда соответствует тяжести заболевания. Клиническая картина во многом зависит от исходного состояния родильницы и от скорости кровотечения. При быстрой кровопотере геморрагический шок может развиться в считанные минуты.
Диагностика. С учетом характера кровотечения и состояния матки, диагностика гипотонии матки не представляет трудностей. В начале кровь выделяется со сгустками, в последующем она теряет способность к свертыванию. Степень нарушения сократительной способности матки можно уточнить при введении руки в ее полость во время ручного обследования. При нормальной моторной функции матки сила маточных сокращений отчетливо ощущается рукой, введенной в ее полость. При атонии сокращений нет, матка не реагирует на механические раздражения, в то время как при гипотонии отмечаются слабые сокращения в ответ на механические раздражения.
Дифференциальная диагностика обычно проводится между гипотонией матки и травматическими повреждениями родового канала. Сильное кровотечение при расслабленной большой и плохо контурируемой через переднюю брюшную стенку матке свидетельствует о гипотоническом кровотечении; кровотечение при плотной, хорошо сократившейся матке указывает на повреждения мягких тканей, шейки матки или влагалища, которые окончательно диагностируются путем осмотра с помощью влагалищных зеркал. Мероприятия по остановке кровотечения.
Профилактика. В послеродовом периоде профилактика кровотечения включает в себя следующее.
1. Своевременное лечение воспалительных заболеваний, борьба с искусственными абортами и невынашиванием.
2. Рациональное ведение беременности, профилактика гестозов и осложнений беременности, полноценная психофизиопрофилактическая подготовка к родам.
3. Рациональное ведение родов: правильная оценка акушерской ситуации, оптимальная регуляция родовой деятельности, обезболивание родов и своевременное решение вопроса об оперативном родоразрешении.
4. Рациональное ведение последового периода, профилактическое введение медикаментозных средств, вызывающих сокращение матки, начиная с конца периода изгнания, включая последовый период и первые 2 ч раннего послеродового периода.
5. Повышение сократительной способности послеродовой матки.
Обязательны опорожнение мочевого пузыря после рождения ребенка, лед на низ живота после рождения последа, периодический наружный массаж матки, тщательный учет количества теряемой крови и оценка общего состояния родильницы.