Варфарин: действие, показания и противопоказания, применение, совместимость, возможные последствия приема. Варфарин: инструкция по применению Варфарин таблетки инструкция по применению

Антагонистом витамина К, антитромботическим лекарством группы непрямых антикоагулянтов является Варфарин. Инструкция по применению указывает, что таблетки 2,5 мг, 3 мг и 5 мг уменьшают риск образования тромбов. Применяется в терапии и профилактике тромбоза, эмболии кровеносных сосудов.

Форма выпуска и состав

Варфарин выпускается в таблетках по 2,5 мг, 3 мг и 5 мг. Таблетки расфасованы в блистеры либо во флаконы.

Основное действующее вещество – варфарин натрия клатрат.

Вспомогательные компоненты: стеарат магния, гидрофосфат кальция, лактоза, кукурузный крахмал, повидон 30, краситель.

Фармакологическое действие

Варфарин — антикоагулянт непрямого действия. Подавляет синтез витамин К-зависимых факторов свертывания крови (II, VII, IX и X) и белков С и S в печени. Оптимальный результат действия антикоагулянта отмечается на 3 – 5 день с начала терапии препаратом и прекращается спустя 3 – 5 дней после приема последней дозы.

Показания к применению

От чего помогает Варфарин? Таблетки применяют с целью лечения и профилактики эмболии и тромбозов кровеносных сосудов. Определяются такие показания к применению Варфарина:

• профилактика тромбоэмболических осложнений у людей, перенесших инфаркт миокарда;
• венозный тромбоз в острой форме, а также рецидивирующий;
• профилактика тромбоэмболических осложнений у людей с поражениями клапанов сердца, фибрилляцией предсердий, а также у тех, кто перенес протезирование клапанов сердца;
• профилактика проявления послеоперационных тромбозов;
• вторичная профилактика инфаркта миокарда;
• эмболия легочной артерии;
• инсульты, преходящие ишемические атаки.

Инструкция по применению

Варфарин назначается 1 раз в сутки в одно и то же время. Продолжительность лечения определяется врачом в соответствии с показаниями к применению. Перед началом терапии определяют MHO. В дальнейшем лабораторный контроль проводят регулярно каждые 4-8 недель. Продолжительность лечения зависит от клинического состояния пациента; лечение можно отменять сразу.

Начальная доза для пациентов, которые ранее не применяли варфарин, составляет 5 мг в сутки (2 таблетки) в течение первых 4-х дней. На 5-й день лечения определяется MHO и, в соответствии с этим показателем, назначается поддерживающая доза препарата. Обычно поддерживающая доза препарата составляет 2.5-7.5 мг в сутки (1-3 таблетки).

Для пациентов, которые ранее применяли варфарин, рекомендуемая стартовая доза составляет двойную дозу известной поддерживающей дозы препарата и назначается в течение первых 2-х дней. Затем лечение продолжают с помощью известной поддерживающей дозы. На 5-й день лечения проводят контроль MHO и коррекцию дозы в соответствии с этим показателем.

Рекомендуется поддерживать показатель MHO от 2 до 3 в случае профилактики и лечения венозного тромбоза, эмболии легочной артерии, фибрилляции предсердий, дилатационной кардиомиопатии, осложненных заболеваний клапанов сердца, протезирования клапанов сердца биопротезами. Более высокие показатели MHO от 2.5 до 3.5 рекомендуются при протезировании клапанов сердца механическими протезами и осложненном остром инфаркте миокарда.

Данные о применении Варфарина у детей ограничены. Начальная доза обычно составляет 0.2 мг/кг в сутки при нормальной функции печени и 0.1 мг/кг в сутки при нарушении функции печени. Поддерживающая доза подбирается в соответствии с показателями MHO. Рекомендуемые уровни MHO такие же, как и у взрослых. Решение о назначении варфарина у детей должен принимать опытный специалист. Лечение следует проводить под наблюдением опытного специалиста — педиатра.

Не существует специальных рекомендаций по приему медикамента у пациентов пожилого возраста. Однако пожилые пациенты должны находиться под тщательным наблюдением, поскольку они имеют более высокий риск развития побочных эффектов. Нарушение функций печени увеличивает чувствительность к Варфарину, поскольку печень продуцирует факторы свертывания крови, а также метаболизирует варфарин. У этой группы пациентов необходимо тщательное мониторирование показателей MHO.

Пациенты с почечной недостаточностью не нуждаются в каких-либо специальных рекомендациях по подбору дозы. Пациенты, находящиеся на перитонеальном диализе, не нуждаются в дополнительном увеличении дозы варфарина. Пре-, пери- и постоперационная антикоагулянтная терапия проводится как указано ниже.

Определить MHO за неделю до назначенной операции. Прекратить прием за 1-5 дней до операции. В случае высокого риска тромбоза пациенту для профилактики подкожно вводят низкомолекулярный гепарин. Длительность паузы в приеме варфарина зависит от MHO. Прием прекращают: за 5 дней до операции при MHO > 4; за 3 дня до операции при MHO от 3 до 4; за 2 дня до операции при MHO от 2 до 3. Следует определить MHO вечером перед операцией и ввести 0.5-1 мг витамина К1 перорально или внутривенно, при МНО> 1.8.

Принять во внимание необходимость инфузии нефракционированного гепарина или профилактического введения низкомолекулярного гепарина в день операции. Следует продолжать подкожное введение низкомолекулярного гепарина в течение 5-7 дней после операции с сопутствующим восстановленным приемом Варфарина.

Продолжить прием с обычной поддерживающей дозы в тот же день вечером после небольших операций, и в день, когда пациент начинает получать энтеральное питание после крупных операций.

Противопоказания

• Патологические изменения крови.
• Тяжелые заболевания почек или печени.
• Спинальная пункция или другие диагностические процедуры, сопровождающиеся потенциальной угрозой возникновения неконтролируемого кровотечения.
• Хирургические вмешательства по поводу травмы с обширным операционным полем.
• Психозы.
• Беременность.
• Офтальмологические операции.
• Острый ДВС-синдром.
• Тенденции к кровотечению при язвенных поражениях желудочно-кишечного тракта, заболеваниях мочеполовой и дыхательной системы.
• Экссудативный перикардит, бактериальный эндокардит, перикардит.
• Злокачественная артериальная гипертензия.
• Тяжелая артериальная гипертензия.
• Цереброваскулярные геморрагии.
• Отсутствие наблюдения за пациентами старческого возраста.
• Угрожающий аборт.
• Аневризмы.
• Проведение блокады, обширная региональная анестезия.
• Неадекватные лабораторные условия наблюдения за больным.
• Неорганизованность больного.
• Заболевания и состояния, сопровождающиеся высоким риском развития кровотечений.
• Алкоголизм.
• Недавно проведенные черепно-мозговые операции.

Побочные явления

В отдельных случаях применение Варфарина может спровоцировать развитие нежелательных побочных эффектов со стороны различных систем организма. А именно:

• со стороны системы пищеварения – тошноту, рвоту, диарею и боль в животе;
• аллергические реакции – кожную сыпь и зуд, крапивницу, отек, лихорадку;
• со стороны печени – повышение активности печеночных ферментов, холестаз, гепатит, желтуху;
• со стороны нервной системы – усталость, головокружение и головную боль, нарушение вкусовых ощущений, астению;
• со стороны сердечно-сосудистой системы – пурпурное окрашивание пальцев стопы, озноб, васкулит, парестезии;
• со стороны органов дыхания – трахеальную либо трахео-бронхиальную кальцификацию (редко, при продолжительном приеме Варфарина);
• дерматологические реакции – алопецию, дерматит, буллезную сыпь;
• со стороны свертывающей системы крови – гематомы, кровотечения, анемию, редко некрозы кожи и тканей, вызванные локальными тромбозами.

При передозировке препарата отмечается повышенная кровоточивость, кровотечения. При легких отравлениях достаточно снизить дозу или отменить прием Варфарина на несколько дней. При острой передозировке назначаются сорбенты. Промывание желудка не проводится из-за риска кровотечения.

При тяжелой интоксикации назначают витамин К внутривенно (доза 5 – 10 мг). При угрожающих жизни кровотечениях проводят переливание крови, свежезамороженной плазмы или концентрата факторов протромбинового комплекса.

Детям, при беременности и кормлении грудью

Противопоказано применение препарата в 1 триместре беременности (использование варфарина не рекомендуется в оставшиеся сроки беременности, кроме случаев крайней необходимости) и в течение последних 4 недель.

Варфарин быстро проникает через плацентарный барьер, оказывает тератогенное действие на плод (назальная гипоплазия и хондродисплазия, атрофия зрительного нерва, катаракта, ведущая к полной слепоте, задержка умственного и физического развития, микроцефалия) на 6-12 неделе беременности.

Препарат может вызывать кровоточивость в конце беременности и во время родов. Варфарин выделяется с грудным молоком в неизмеряемых количествах и не влияет на свертывающую активность крови вскармливаемого ребенка. Следовательно, препарат можно применять в период лактации (грудного вскармливания).

Эффективность и безопасность применения варфарина в детском и подростковом возрасте (до 18 лет) не установлены. Не рекомендуется применение препарата до 18-ти лет.

Особые указания

Риск развития кровотечений увеличивается при продолжительной и интенсивной антикоагулянтной терапии. Во время лечения нужно контролировать дозировку и периодически определять протромбиновое время и другие параметры коагуляции.

При одновременном применении Варфарина с другими препаратами необходимо учитывать высокую вероятность лекарственного взаимодействия. Терапия может увеличивать риск эмболии частицами атеросклеротических бляшек. С особой осторожностью и только после тщательного анализа соотношения пользы и риска следует применять в следующих случаях:

• Васкулиты, истинная полицитемия, тяжелый диабет.
• Умеренная и тяжелая артериальная гипертензия.
• Постоянные катетеры.
• Травма с обширной кровоточащей поверхностью или хирургическое вмешательство.
• Ожидаемый или известный дефицит протеина C.
• Анафилактические реакции, тяжелые и умеренные аллергические реакции.
• Травма, которая может привести к внутреннему кровотечению; Инфекционные заболевания (в т.ч. спру) или дисбактериоз, связанный с применением антибиотиков.

Больным с застойной сердечной недостаточностью необходима коррекция доз и более частый лабораторный мониторинг. Не рекомендуется одновременно применять Варфарин с стрептокиназой и урокиназой. Во время терапии особое наблюдение требуется больным пожилого возраста, а также лицам с умственными нарушениями.

Считается, что почечный клиренс на интенсивность действия Варфарина влияет незначительно. При нарушениях функции печени может наблюдаться уменьшение метаболизма Варфарина и потенцирование его эффектов, что связано с нарушением синтеза факторов свертывания.

Лекарственное взаимодействие

Следует избегать сочетания Варфарина с НПВП, дипиридамолом, вальпроевой кислотой, ингибиторами цитохрома Р450 (циметидин, хлорамфеникол), в связи с повышением риска развития кровотечений. Рекомендуется заменить препарат на ранитиднн или фамотидин. При необходимости лечения хлорамфениколом антикоагулянтную терапию следует временно прекратить.

При совместном применении с диуретиками может снижаться действие антикоагулянтов (в случае выраженного гиповолемического действия, которое может привести к увеличению концентрации факторов свертывания крови).

Аналоги лекарства Варфарин

По структуре определяют аналоги:

1. Варфарин Никомед.
2. Варфарина натрия клатрат.
3. Мареван.
4. Варфарекс.
5. Варфарин натрия.

Или Варфарин - что лучше?

Лекарство Ксарелто провоцирует меньшее количество побочных явлений, и при его приеме не нужно столь тщательно контролировать МНО. Однако это лекарство, в отличие от Варфарина, не назначают при поражении клапанов сердца ревматического характера или при наличии искусственных клапанов.

Условия отпуска и цена

Средняя стоимость Варфарин (таблетки 2,5 мг №100) в Москве составляет 96 рублей. Отпускается по рецепту.

Хранить следует в защищенном от света, сухом, недоступном для детей месте при температуре до 25 C. Срок годности – 2 года.

Post Views: 735

В 1 таблетке содержится варфарин натрия 2.5 мг

Форма выпуска

100 таблеток для приёма внутрь во флаконе пластиковом в пачке картонной

Фармакологическое действие

Антикоагулянт непрямого действия. Блокирует в печени синтез витамин К-зависимых факторов свертывания крови, а именно - II, VII, IX и Х. Концентрация этих компонентов в крови снижается, процесс свертывания крови замедляется.

Начало противосвертывающего действия наблюдается через 36-72 ч от начала применения препарата с развитием максимального эффекта на 5-7 день от начала применения. После прекращения приема препарата восстановление активности витамин К-зависимых факторов свертывания крови происходит в течение 4-5 дней.

Показание к применению

• лечение и профилактика тромбозов и эмболии кровеносных сосудов: острого и рецидивирующего венозного тромбоза, эмболии легочной артерии;
• вторичная профилактика инфаркта миокарда и профилактика тромбоэмболических осложнений после инфаркта миокарда;
• профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий, поражениями сердечных клапанов или с протезированными клапанами сердца;
• лечение и профилактика преходящих ишемических атак и инсультов, профилактика послеоперационных тромбозов.

Способы применения и дозы

Варфарин назначается 1 раз/сут в одно и то же время. Продолжительность лечения определяется врачом в соответствии с показаниями к применению.

Перед началом терапии определяют MHO. В дальнейшем лабораторный контроль проводят регулярно каждые 4-8 недель.

Продолжительность лечения зависит от клинического состояния пациента; лечение можно отменять сразу.

Начальная доза для пациентов, которые ранее не применяли варфарин, составляет 5 мг/сут (2 таб.) в течение первых 4 дней. На 5-й день лечения определяется MHO и, в соответствии с этим показателем, назначается поддерживающая доза препарата. Обычно поддерживающая доза препарата составляет 2.5-7.5 мг/сут (1-3 таб.).

Для пациентов, которые ранее применяли варфарин, рекомендуемая стартовая доза составляет двойную дозу известной поддерживающей дозы препарата и назначается в течение первых 2 дней. Затем лечение продолжают с помощью известной поддерживающей дозы. На 5-й день лечения проводят контроль MHO и коррекцию дозы в соответствии с этим показателем.

Противопоказания

• острое кровотечение;
• тяжелые заболевания печени;
• тяжелые заболевания почек;
• острый ДВС-синдром;
• дефицит белков С и S;
• тромбоцитопения;
• пациенты с высоким риском кровотечений, включая пациентов с геморрагическими расстройствами, варикозным расширением вен пищевода, аневризмой артерий, люмбальной пункцией, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, с тяжелыми ранами (включая операционные), бактериальным эндокардитом, злокачественной артериальной гипертензией, геморрагическим инсультом, внутричерепным кровоизлиянием;
• беременность (I триместр и последние 4 недели);
• установленная или подозреваемая повышенная чувствительность к компонентам препарата.

Особые указания

Обязательным условием терапии варфарином является строгое соблюдение пациентом приема назначенной дозы препарата. Пациенты, страдающие алкоголизмом, а также пациенты с деменцией, могут быть неспособны соблюдать предписанный режим приема варфарина.

Лихорадка, гипертиреоз, декомпенсированная сердечная недостаточность, алкоголизм с сопутствующими поражениями печени, могут усиливать действие варфарина.

При гипотиреозе эффект варфарина может быть снижен.

Препараты некоторых лекарственных растений (официнальных или неофицинальных) также могут как усиливать эффект варфарина: например, гинкго (Ginkgo biloba), чеснок (Allium sativum), дягиль лекарственный (Angelica sinensis), папайя (Carica papaya), шалфей (Salvia miltiorrhiza); так и уменьшать: например, женьшень (Panax ginseng), зверобой (Hypericum perforatum).

Нельзя одновременно принимать варфарин и любые препараты зверобоя, при этом следует учитывать, что эффект индуцирования действия варфарина может сохраняться в течение еще 2 недель после прекращения приема препаратов зверобоя. В том случае, если пациент принимает препараты зверобоя, следует измерить MHO и прекратить прием. Мониторирование MHO должно быть тщательным, т.к. его уровень может повыситься при отмене зверобоя. После этого можно назначать варфарин.

Пища, богатая витамином К, ослабляет действие варфарина; уменьшение абсорбции витамина К, вызванное диареей или приемом слабительных средств, потенцирует действие варфарина. Больше всего витамина К содержится в зеленых овощах, поэтому при лечении варфарином, следует с осторожностью употреблять в пищу следующие продукты: зелень амаранта, авокадо, капуста брокколи, брюссельская капуста, кочанная капуста, масло канола, лист шайо, лук, кориандр (кинза), огуречная кожура, цикорий, плоды киви, салат-латук, мята, зеленая горчица, оливковое масло, петрушка, горох, фисташки, красные морские водоросли, зелень шпината, весенний лук, соевые бобы, листья чая (но не чай-напиток), зелень репы, кресс-салат.

Условия хранения

Препарат следует хранить в недоступном для детей месте при температуре не выше 25°С

Форма выпуска: Твердые лекарственные формы. Таблетки.

Общие характеристики. Состав:

Действующее вещество: 1 мг, 2,5 мг или 5 мг варфарина натриевой соли.

Вспомогательные вещества: лактоза безводная, прежелатинизированный кукурузный крахмал, магния стеарат (Е 572), окрашивающий пигмент - D&C Красный #6, хинолиновый желтый (Е 104), индигокармин (Е 132), алюминия оксид гидратированный.

Фармакологические свойства:

Фармакодинамика. Варфарин (4-гидроксикумарин) - антикоагулянт непрямого действия, который предотвращает витамин К-зависимый синтез факторов свертывания крови II, VII, IX и X, протеинов С и S за счет дозозависимого ингибирования С1-субъединицы витамин К- эпоксидредуктазы, в результате чего снижается продукция витамин К1-эпоксида. Период полужизни факторов свертывания крови составляет: фактор II - 60 часов; фактор VII 4-6 часов, фактор IX 24 часа, и X 48-72 часа. Период полужизни белков С и S составляет приблизительно 8 часов и 30 часов, соответственно. В результате чего in vivo происходит последовательное угнетение активности факторов VII, IX, X и П.

Витамин К является необходимым кофактором для пострибосомального синтеза витамин К зависимых факторов свертывания крови. Витамин способствует синтезу остатков гамма-карбоксиглютаминовой кислоты в белках, которые необходимы для биологической активности. Варфарин влияет на синтез факторов свертывания крови путем торможения регенерации эпоксида витамина К1. Степень зависит от применяемой дозировки.

Терапевтические дозы варфарина уменьшают общую сумму активной формы каждого фактора свертывающей системы крови витамина К, созданного печенью приблизительно от 30 % до 50 %. Антикоагулянтный эффект наступает через 24 часа после приема препарата. Однако, максимальный антикоагуляционный эффект наступает через 72-96 часов. Длительность действия однократного приема рацематной смеси варфарина 2-5 суток. Эффект варфарина усиливается при ежедневном приеме. Антикоагулянты не оказывают прямого действия на сформировавшийся тромб и не восстанавливают пораженные от ишемии ткани. Если же тромб образовался, целью антикоагулянтной терапии является профилактика увеличения тромба и тромбоэмболических осложнений, которые могут привести к серьезным и возможно фатальным последствиям.

Фармакокинетика. Варфарин является смесью R- и S- энантиомеров. У человека S-энантиомер обладает в 2-5 раз большей антикоагулянтной активностью, чем R-энантиомер, однако Т½ последнего длиннее.

Абсорбция. При пероральном приеме варфарин практически полностью всасывается из ЖКТ, максимальная концентрация в организме достигается в течение первых 4 часов.

Распределение в организме. Очевидных различий в объеме распределения препарата в результате внутривенного введения или перорального приема одной дозы не наблюдается. Варфарин распределяется в относительно небольшом объеме распределения - около 0,14 л/кг. Фаза распределения длится 6-12 часов, различимая после быстрого в/в введения или растворения после перорального приема. Варфарин проникает через плаценту и достигает концентрацию, близкую к концентрации у матери, однако в грудном молоке не обнаружен. Приблизительно 99% препарата связывается с белками плазмы.

Метаболизм. Варфарин выводится из организма в виде неактивных метаболитов. Препарат стереоселективно метаболизируется микросомальными ферментами печени (цитохром Р-450) до неактивных гидроксилированных метаболитов (преобладающий путь) и редуктазами (т.о. образуются спирты варфарина). Спирты варфарина обладают незначительной антикоагулянтной активностью. Метаболиты варфарина выводятся, главным образом, почками и, в меньшей степени, с желчью. Идентифицированные метаболиты варфарина: дегидроварфарин, два диастереоизомера спирта, 4-, 6-,7-,8- и 10-гидроксиварфарин. В процессе метаболизма учувствуют такие изоферменты как 2С9, 2С19, 2С8, 2С18, 1А2 и ЗА4. Изофермент 2С9, вероятно, является ведущей формой цитохрома Р-450 в печени человека, которая отвечает за антикоагулянтную активность варфарина in vivo.

Выведение. Терминальный период полувыведения варфарина после однократной принятой дозы составляет приблизительно одну неделю; в то же время, реальный период полувыведения варьируется от 20 до 60 часов (в среднем 40 часов). Клиренс R-варфарина в два раза меньше, чем S-варфарина, однако так как объемы распределения сходны, период полувыведения R-энантиомера длиннее, чем S-энантиомера. Т½ для R-энантиомера - 37-89 ч, для S-энантиомера - 21-43 ч. Исследования с помощью радиоактивно меченного варфарина показали, что более 92% перорально принятого препарата обнаруживается в моче. Лишь очень немного варфарина выводится с мочой в неизменном виде, основная часть экскретируется в виде метаболитов.

Пожилые люди. У пожилых людей в возрасте 60 лет и старше в большей степени изменяется соотношение ПВ/МНО (протромбинового времени/международного нормализированного отношения) при приеме варфарина. Случаев увеличения чувствительности к варфарину в этой возрастной группе отмечено не было. Увеличение антикоагулянтного эффекта варфарина может быть связано с фармакокинетическими или фармакодинамическими факторами. Клиренс рацемического варфарина может оставаться неизменным или уменьшаться с возрастом. Предполагается, что различия в клиренсе S-варфарина у пожилых людей с возрастом не изменяется по сравнению с молодыми. В то же время, клиренс R-варфарина может незначительно снижаться. Таким образом, с возрастом обычно необходимо подбирать меньшую терапевтическую дозу варфарина для пациента.

Почечная недостаточность. Почечный клиренс незначительно влияет на антикоагулянтную активность варфарина. Корректировки дозы варфарина у пациентов с почечной недостаточностью не требуется.

Печеночная недостаточность. может усиливать действие варфарина через нарушение синтеза антикоагулирующих факторов свертывания и замедления метаболизма варфарина. При в/в введении препарата, как и при пероральном приеме в крови достигаются одинаковые концентрации, однако время достижения максимальной концентрации при в/в введении в плазме достигается раньше. Полный антикоагулянтный эффект варфарина достигается не ранее чем через 71-96 часов после введения. Это свидетельствует, в/в введение варфарина не облает преимуществом перед пероральным приемом в отношении большей антикоагулянтной активности и более раннего срока проявления терапевтического эффекта.

Показания к применению:

Лечение и профилактика тромбозов и кровеносных сосудов: острого и рецидивирующего венозного , эмболии легочной артерии. Вторичная и профилактика тромбоэмболических осложнений после инфаркта миокарда. Профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий, поражениями сердечных клапанов или с протезированными клапанами сердца. Лечение и профилактика преходящих ишемических атак и инсультов, профилактика послеоперационных тромбозов.

Важно! Ознакомься с лечением ,

Способ применения и дозы:

Внутрь, 1 раз в сутки желательно в одно и то же время. Продолжительность лечения определяется врачом. Перед началом определяют международное нормализированное отношение (MHO). В дальнейшем лабораторный контроль проводят регулярно каждые 4-8 нед. Продолжительность лечения зависит от клинического состояния больного. Лечение можно отменять сразу. Протромбиновое время должно быть увеличено в 2-4 раза от исходного, а МНО должно достигать 2,2-2,4 в зависимости от заболевания, опасности тромбоза, риска развития кровотечений и индивидуальных особенностей пациента. При определении МНО следует учитывать индекс чувствительности тромбопластина и использовать этот показатель в качестве поправочного коэффициента (1,22 - при использовании тромбопластина из мозга кролика «Неопласт» и 1,2 при использовании тромбопластина производства «Рош Диагностика»).

Пациенты, которые ранее не принимали Варфарин. Начальная доза составляет 5 мг/сут в течение первых 4-х дней. На 5-ый день лечения определяется МНО и, в соответствии с этим показателем, назначается поддерживающая доза препарата. Обычно поддерживающая доза препарата составляет 2,5-7,5 мг/день (1-3 таблетки в день).

Пациенты, которые ранее принимали Варфарин. Рекомендуемая стартовая доза составляет двойную дозу известной поддерживающей дозы препарата и назначается в течение первых 2-х дней. Затем лечение продолжают с помощью известной поддерживающей дозы. На 5-й день лечения проводят контроль MHO и коррекцию дозы в соответствии с этим показателем. Рекомендуется поддерживать показатель MHO от 2 до 3 в случае профилактики и лечения венозного тромбоза, эмболии легочной артерии, фибрилляции предсердий, дилятационной кардиомиопатии, осложненных заболеваний клапанов сердца, протезирования клапанов сердца биопротезами. Более высокие показатели MHO от 2,5 до 3,5 рекомендуются при протезировании клапанов сердца механическими протезами и осложненном остром инфаркте миокарда.

Дети. Данные о применении варфарина у детей ограничены. Начальная доза обычно составляет 0,2 мг/кг в сутки при нормальной функции печени и 0,1 мг/кг в сутки при нарушении функции печени. Поддерживающая доза подбирается в соответствии с показателями MHO. Рекомендуемые уровни MHO такие же, как и у взрослых. Решение о назначении варфарина у детей должен принимать опытный специалист. Лечение должно проводиться под наблюдением опытного специалиста - педиатра. Дозы подбираются в соответствии с приведенной ниже таблицей:

	Если базовое значение MHO от 1.0 до 1.3, то ударная доза составляет 0.2 мг/кг массы тела.
II. Дни со 2 по 4, если значение MHO:	Действия:
	Повторить ударную дозу;
от 1.4 до 1.9	50% от ударной дозы;
от 2.0 до 3.0	50% от ударной дозы;
от 3.1 до 3.5	25% от ударной дозы;
	<3.5, затем возобновить лечение дозой, составляющей 50% от предыдущей дозы.
III. Поддержание, если значение MHO:	Действия (недельная доза):
	Повысить дозу на 20%;
от 1.4 до 1.9	Повысить дозу на 10%;
от 2.0 до 3.0	Без изменений;
от 3.1 до 3.5	Снизить дозу на 10%;
	Прекратить введение препарата до достижения MHO <3.5, затем возобновить лечение дозой на 20% меньшей, чем предыдущая.

Пациенты с печеночной недостаточностью. Нарушение функций печени увеличивает чувствительность к варфарину, поскольку печень продуцирует факторы свертывания крови, а также метаболизирует варфарин. У этой группы пациентов необходимо тщательное мониторирование показателей MHO.

Пациенты с почечной недостаточностью. Пациенты с почечной недостаточностью не нуждаются в каких-либо специальных рекомендациях по подбору дозы варфарина. Пациенты, находящиеся на перитониальном диализе, не нуждаются в дополнительном увеличении дозы варфарина.

Плановые (элективные) хирургические вмешательства. Пре-, пери- и пост-операционная антикоагулянтная терапия проводится как указано ниже (если необходима срочная отмена перорального антикоагулянтного эффекта - см. раздел «Передозировка»).

Передозировка. Определить МНО за неделю до назначенной операции. Прекратить прием варфарина за 1 - 5 дней до операции. В случае высокого риска тромбоза пациенту для профилактики подкожно вводят низкомолекулярный гепарин.

Длительность паузы в приеме варфарина зависит от MHO. Прием варфарина прекращают:

За 5 дней до операции, если MHO > 4,0

За 3 дня до операции, если MHO от 3,0 до 4,0

За 2 дня до операции, если MHO от 2,0 до 3,0

Определить MHO вечером перед операцией и ввести 0,5 - 1,0 мг витамина К1 перорально или внутривенно, если МНО> 1,8.

Принять во внимание необходимость инфузии нефракционированного гепарина или профилактического введения низкомолекулярного гепарина в день операции.

Продолжить подкожное введение низкомолекулярного гепарина в течение 5-7 дней после операции с сопутствующим восстановленным приемом варфарина.

Продолжить прием варфарина с обычной поддерживающей дозы в тот же день вечером после небольших операций, и в день, когда пациент начинает получать энтеральное питание после крупных операций.

Особенности применения:

Обязательным условием терапии варфарином является строгое соблюдение больным приема назначенной дозы препарата. Пациенты, страдающие алкоголизмом, а также пациенты с деменцией, могут быть неспособны соблюдать предписанный режим приема варфарина.

Меры предосторожности. Такие состояния, как лихорадка, декомпенсированная , алкоголизм с сопутствующими поражениями печени, могут усиливать действие варфарина. При гипотиреозе эффект варфарина может быть снижен. В случае или повышается уровень свободной фракции варфарина в плазме крови, которая в зависимости от сопутствующих заболеваний может приводить как к усилению, так и к снижению эффекта. В случае умеренной печеночной недостаточности эффект варфарина усиливается.

Во всех вышеперечисленных состояниях должно проводиться тщательное мониторирование уровня MHO.

Пациентам, получающим варфарин, в качестве обезболивающих препаратов рекомендуется назначать парацетамол, трамадол или опиаты.

Пациенты с мутацией гена, кодирующего фермент CYP2C9, имеют более длительный период полувьшедения варфарина. Этим пациентам требуются более низкие дозы препарата, т.к. при приеме обычных терапевтических доз повышается риск . Не следует принимать варфарин пациентам с наследственной непереносимостью галактозы, дефицитом фермента лактазы, нарушением всасывания глюкозы и галактозы. В случае необходимости наступления быстрого антитромбического эффекта, рекомендуется начинать лечение с введения гепарина; затем в течение 5-7 дней следует проводить комбинированную терапию гепарином и варфарином до тех пор, пока целевой уровень MHO не будет сохраняться в течение 2 дней (см. раздел Способ применения и дозы).

Лечение: В легких случаях достаточно снизить дозу препарата или прекратить лечение на короткий срок. При незначительных кровотечениях достаточно прекратить прием препарата до достижения MHO целевого уровня. В случае развития тяжелого кровотечения - введение витамина К (внутривенно) и активированного угля, концентрата факторов свертывания или свежезамороженной плазмы. Если пероральные антикоагулянты показаны к назначению в дальнейшем, необходимо избегать больших доз витамина К, т.к. резистентность к варфарину развивается в течение 2 недель.

Схема лечения при передозировке;

	Пропустить следующую дозу варфарина и продолжать прием более низких доз при достижении терапевтического уровня MHO
	Пропустить 1-2 дозы варфарина и продолжать прием более низких доз при достижении терапевтического уровня MHO. ЛИБО: Пропустить 1 дозу варфарина и назначить витамин К в дозах 1 -2,5 мг перорально.
	Прекратить прием варфарина, назначить витамин К в дозах 3,0-5,0 мг перорально.
Показана отмена препарата
5,0-9,0- планируется операция	Прекратить прием варфарина и назначать витамин К в дозах 2 - 4 мг перорально (за 24 часа до планируемой операции)
> 20,0 или сильное кровотечение	Назначить витамин К в дозах 10 мг путем медленной внутривенной инфузии. Переливание концентратов факторов протромбинового комплекса или свежезамороженной плазмы, или цельной крови. При необходимости повторное введение витамина К каждые 12 часов

После проведения лечения необходимо длительное наблюдение за пациентом, учитывая то, что период полувыведения варфарина составляет 20-60 часов.

Условия хранения:

При температуре не выше 25 °С. Хранить в недоступном для детей месте. Срок годности: 2 года. Не использовать по истечении срока годности, указанного на упаковке.

Условия отпуска:

По рецепту

Упаковка:

Дозировка 1 мг: по 50 таблеток в банки полимерные или стеклянные. Каждую банку вместе с инструкцией по применению помещают в пачку из картона.

Дозировки 2.5 мг и 5 мг: по 30 таблеток в банки полимерные или стеклянные. Каждую банку вместе с инструкцией по применению помещают в пачку из картона.

Варфарин представляет собой лекарственный препарат, снижающий свертываемость крови. Его синтезировали более полувека назад, однако в качестве лекарства это вещество стало популярным относительно недавно. В наши дни его широко применяют больные кардиологического профиля, имеющие высокий риск тромбозов или тромбоэмболий, а также те, кто уже перенес сосудистые катастрофы по причине тромбообразования, операции на сердце или его клапанах.

История открытия варфарина как антикоагулянта уходит в начало прошлого столетия, когда в США и Канаде вспыхнуло неизвестное заболевание с повышенной кровоточивостью у крупного рогатого скота, при этом причина гибели животных была одинакова - кровопотеря.

Пытаясь отыскать истину, канадский ветеринар Ф. Шофилд заподозрил, что причина всему - испорченный силос из клевера, обладающий сильными антикоагулянтными свойствами. Поедая заплесневелое сено, коровы погибали от геморрагического синдрома. Эксперимент на кроликах показал, что сено из доброкачественной травы не изменяет состояние животных, в то время как испорченное провоцировало кровотечения. Немного позднее другим ветеринаром было установлено, что описанный эффект связан с недостаточностью .

На протяжении еще десяти лет не удавалось получить вещество из испорченного донника, вызывающее дефицит факторов свертывания, однако усилия химиков-исследователей дали свои плоды - был выделен дикумарол, который потом удалось синтезировать в лаборатории искусственным путем.

Кумарин, предшественник дикумарола, содержится во многих растениях, придавая им сладковатый запах, но не оказывая влияния на свертываемость крови при употреблении трав внутрь. При развитии некоторых плесневых грибков кумарин превращается в дикумарол, который и стал причиной кровотечений у рогатого скота Америки.

Первым лекарственным средством с антикоагулянтным эффектом стал дикумарол, запатентованный к применению в медицинской практике в 1941 году, но химики, его выделившие, на этом не остановились, а продолжили поиски более сильнодействующих аналогов. Так был получен варфарин, который на первых порах приобрел большую популярность как яд от грызунов.

Применять варфарин в лечении людей не спешили, но помог случай: один из призывников американской армии пытался расстаться с жизнью при помощи крысиного яда, однако был излечен инъекциями витамина К. После инцидента варфарин стал рассматриваться как возможное лекарство для человека, а его эффект был намного выше, нежели у дикумарола.

Препарат варфарин был одобрен к применению, и одним из первых им воспользовался Д. Эйзенхауэр, президент Соединенных Штатов, но точный механизм действия оставался загадкой до 1978 года, когда, наконец, стало ясно, что варфарин угнетает фермент эпоксид-редуктазу и нарушает обмен витамина К, участвующего в свертывании крови.

Знание особенностей метаболизма препарата в организме, строгий контроль системы свертывания в процессе его применения, а также четко определенные показания к лечению стали основой широкого применения варфарина в клинической практике Он отличается высокой эффективностью и помогает не только продлевать жизнь, но и спасать от гибели при весьма тяжелых сердечно-сосудистых заболеваниях.

Видео: история и действие варфарина

Показания и противопоказания к применению варфарина

Варфарин применяется как с лечебной, так и с профилактической целью при повышенном риске тромбообразования. Показаниями считают:

• Острый и рецидивирующий ;
• артерий сердца, мозга, почек и др.;
• легочной артерии и ее ветвей - впервые возникшая или повторная;
• сердечной мышцы - в процессе лечения и для предупреждения;
• Аритмии с высоким риском тромбозов и эмболий - и ;
• Клапанные пороки сердца, состояние после ;
• , ишемические атаки головного мозга - для лечения и предупреждения;
• Профилактика тромбообразования после хирургических операций;
• Медикаментозное лечение при хирургическом удалении тромбов или троболизисе;
• Процедура электрической кардиоверсии при нарушениях ритма сердца.

Противопоказания к назначению варфарина довольно серьезны, а их игнорирование может оказаться фатальным. К ним относятся:

1. Повышенная чувствительность к составляющим лекарства;
2. Кровотечение любой локализации;
3. Беременность, особенно, до 12 недель и на последнем месяце;
4. Тяжелые поражения почек, печени, неконтролируемая гипертония;
5. периферической крови;
6. Недостаток белков С и S;
7. Нарушения свертываемости со склонностью к кровотечениям;
8. Высокая вероятность кровотечения (геморрагический синдром, варикоз пищевода, сосудистые аневризмы, язва желудка и 12-перстной кишки, послеоперационный период, ранения, внутричерепные гематомы, септический эндокардит).

Фармакологическое действие

формула варфарина

Варфарин относят к списку непрямых . Он блокирует активность фермента, нужного для образования витамина К, который, в свою очередь, помогает синтезу отдельных факторов свертывания - II, VII, IX, X, а также некоторых белков. В результате действия препарата нарушается витамин К-зависимый путь продукции факторов свертывания, причем, чем выше дозировка, тем более выражено угнетающее действие варфарина на гемостаз.

В рекомендованных лечебных дозах препарат снижает общий объем активных факторов и витамина К примерно на треть и до половины. Эффект от приема появляется через сутки от начала лечения, но своего максимума он достигает через 3-4 суток, действуя в общей сложности до пяти дней. При ежедневном регулярном применении препарата эффект его становится сильнее.

Варфарин не действует непосредственно на и, тем более, не восстанавливает ткани в очагах ишемического повреждения, но его прием необходим для того, чтобы не произошло увеличения объема тромботических наложений, отрыва их фрагментов с развитием эмболии.

Препарат принимается внутрь, после чего практически целиком всасывается в кишечнике, и уже в первые четыре часа после употребления антикоагулянта в крови находится его максимальное количество, связанное с плазменными белками-переносчиками. Препарат способен проходить через плацентарный барьер, после чего его концентрация в крови плода становится почти такой же, как у беременной женщины, но в грудной молоко не проникает.

Активный варфарин из крови попадает в гепатоциты, где происходит его инактивация. Конечные продукты обмена препарата проникают в мочу через почечный фильтр и выводятся из организма. Кроме того, некоторая часть неактивных компонентов может выводиться с желчью.

У пожилых пациентов после 60 лет соотношение протромбинового времени к МНО изменяется больше, чем среди молодых, поэтому основной кроверазжижающий эффект от препарата будет более заметен. Эта особенность требует коррекции дозировок с приемом меньшего количества препарата у возрастных больных.

Беременным женщинам варфарин назначать запрещено, так как он проникает в кровоток развивающегося плода, достигая в нем терапевтической «взрослой» дозы, что чревато кровотечением. Кроме того, некоторые исследования указывают на тератогенное действие антикоагулянта. В грудное молоко он практически не проникает, но малышам, кормящимся от лечащейся варфарином мамы, специалисты советуют определять МНО. При необходимости применения высоких дозировок препарата, грудное кормление целесообразнее прекратить.

При недостаточности почек действие антикоагулянта практически не изменяется, что связано с выведением с мочой уже инактивированного лекарственного средства, циркуляция которого в крови не вызывает нарушения свертываемости. С этим обстоятельством связано назначение той же дозы препарата при недостаточности почек, что и всем остальным пациентам.

В противоположность почкам, печень способна менять действие варфарина. Так, недостаточность гепатоцитов увеличивает концентрацию активных форм препарата и образование естественных антикоагулянтов, что неминуемо влечет усиление действие лекарства, поэтому пациентам с патологией печеночной паренхимы может потребоваться снижение дозировки варфарина.

Путь введения препарата не имеет решающего значения для поддержания необходимой концентрации лекарства и получения лечебного действия. И при внутривенном введении, и при приеме внутрь таблеток в крови циркулирует равное количество его активных форм. Внутривенное введение позволяет быстрее достичь максимальной концентрации варфарина в плазме, но антикоагулянтное действие в обоих случаях наступит не раньше, чем через 3-4 суток.

Как и в каком количестве назначается варфарин?

Инструкция по применению варфарина подробно объясняет, как и в каких количествах допустимо принимать препарат. Чаще всего он назначается в таблетках, ежедневно единожды в сутки, желательно - в одно и то же время (обычно 17:00), чтобы промежутки между таблетками были примерно одинаковыми. Длительность терапии устанавливает лечащий врач.

Перед началом лечения тщательно оцениваются возможные противопоказания, определяется МНО (международное нормализованное отношение), характеризующее состояние гемостаза. При длительном приеме варфарина нужно постоянно контролировать, сдавая анализ как минимум раз в месяц. При необходимости, препарат может быть отменен сразу, без периода снижения дозировки.

Целевыми показателями свертываемости крови при лечении варфарином считаются повышенное до 4 раз протромбиновое время, МНО в границах 2,2-2,4 в зависимости от характера патологии, вероятности тромбообразования и кровоточивости.

Если больной никогда раньше не употреблял варфарин, то начальная его доза составляет 5 мг в сутки на протяжении первых четырех дней лечения. На 5 день пациент сдает кровь на МНО, в зависимости от значений которого определяется поддерживающая дозировка, составляющая обычно до трех таблеток (до 7,5 мг на кг веса).

В случае, когда опыт применения антикоагулянта уже имеется, врач прописывает стартовую дозу на два первых дня приема, которая составляет удвоенную от принимаемой ранее. С третьего дня терапия производится той поддерживающей дозой, которую больной уже принимал. На 5 день уточняется МНО и, при необходимости, количество лекарства корректируется.

Для предупреждения и лечения тромбообразования в венах, эмболии легочной артерии, аритмии, поражений клапанов сердца, а также после трансплантации биологических клапанов рекомендуемое значение МНО лежит в пределах 2-3 .

При более высоком риске тромбоза после пересадки синтетических клапанов, в случае осложненных форм инфаркта миокарда МНО должно быть выше - 2,5-3,5 .

Дети - особая категория пациентов, прием которыми варфарина ограничен и осуществляется под строгим контролем врача. Стартовая доза - 0,2 мг на кг ежесуточно, если печень работает нормально, в противном случае ее уменьшают вдвое до 0,1 мг/кг. Поддерживающая дозировка устанавливается в зависимости от показателей свертываемости крови. Целевой уровень МНО при лечении такой же, как у взрослых пациентов.

На каждом этапе приема варфарина ребенком контролируется свертываемость и корректируется доза лекарства. При росте МНО она уменьшается вплоть до полной отмены при превышении показателем 3,5, а затем прием продолжается в уменьшенном количестве.

Пожилые пациенты нередко принимают таблетки варфарина длительно и даже пожизненно, отдельных рекомендаций (кроме возможного снижения дозы) к терапии у этой категории больных нет, однако постоянное наблюдение - залог безопасного лечения, так как риск неблагоприятных реакций с возрастом повышается.

Расстройства работы печени могут изменить действие препарата, так как орган синтезирует свертывающие факторы, но при патологии их становится меньше, а чувствительность к варфарину - выше. Доза подбирается по показателю МНО и часто она ниже той, которая положена в соответствии с возрастом и патологией.

Болезни почек, напротив, никак не отражаются на режиме лечения антикоагулянтом, дозировки такие, как рекомендует инструкция и врач. Перитонеальный диализ при хронической почечной недостаточности также не требует коррекции лечения.

Схема приема препарата меняется в случае, если пациенту необходима плановая хирургическая операция. Так как варфарин уменьшает свертываемость крови, то риск кровотечений становится значительно выше, поэтому за неделю до планируемого вмешательства определяется МНО, а варфарин отменяется примерно за 2-5 дней в зависимости от его уровня. В случае риска тромбообразования он заменяется на гепарин, вводимый подкожно.

Во время операции и после нее риск тромбоза устраняется введением гепарина, который применяется в послеоперационном периоде параллельно с восстановлением приема варфарина под строгим контролем свертываемости.

Побочные эффекты и передозировка антикоагулянта

Побочные эффекты от приема варфарина могут быть очень серьезными и даже опасными для жизни, поэтому врач тщательно выясняет противопоказания со стороны пациента, а самому больному не лишним будет ознакомиться с их перечнем в инструкции к препарату.

Антикоагулянтное действие обусловливает повышенную кровоточивость вплоть до массивных кровотечений. Это самый частый неблагоприятный эффект от препарата. Помимо кровотечений, возможны:

• Возрастание чувствительности к антикоагулянту при продолжительном применении;
• Анемия;
• Диспепсические явления - тошнота, понос, рвота и боли в животе;
• Редко, но все же не исключены аллергические реакции по типу крапивницы, кожный зуд, желтушность кожи, повышение в сыворотке печеночных ферментов АСТ и АЛТ, поражение почек, выпадение волос и экзематозные изменения кожи.

Кровотечения возникают примерно у 8% больных, принимающих препарат не менее года. Они могут потребовать госпитализации и инфузии крови и ее компонентов, но фатальные кровотечения все же редкость. Особую опасность представляет повышенная кровоточивость у больных, страдающих , которая не лечится либо плохо отвечает на гипотензивную терапию. В этих случаях высок риск (геморрагический инсульт).

Специфическим, хоть и редким, осложнением приема варфарина считается некроз кожи, который манифестирует отеком и потемнением кожных покровов ног, ягодиц, что завершается формированием очагов омертвения ткани. Каждый девятый пациент с таким осложнением - женщина.

Некротические изменения происходят, начиная с третьего и по 10 дни лечения. Чтобы нивелировать нарушения гемостаза у предрасположенных к некрозам лиц варфарин назначают с гепарином , а в случае, когда некрозы уже появились, варфарин отменяют, а введение гепарина продолжают до полного рубцевания очагов поражения.

У мужчин, страдающих , может возникнуть другое редкое осложнение - ладонно-подошвенный синдром, проявляющийся поражением кистей и стоп с сильными болями и симметричными фиолетовыми высыпаниями. Предполагается, что причина всему - кровоизлияния в атеросклеротические бляшки с микротромбоэмболией. Отмена лекарства приводит к постепенному исчезновению негативной симптоматики.

Факторы, которые могут повышать вероятность кровотечений на фоне приема варфарина, – это пожилой возраст, сопутствующая интенсивная антикоагулянтная и антиагрегантная терапия, перенесенные в прошлом инсульты и кровотечения из желудка и кишечника.

Передозировка варфарина проявляется, главным образом, кровотечениями, но стоит отметить, что эффективное лечение может сопровождаться незначительной кровоточивостью - десневые кровотечения, микрогематурия, которые не требуют отмены препарата или снижения дозы в случае, если используемое его количество поддерживает целевой уровень МНО.

Для лечения кровоточивости при передозировке в легких случаях уменьшают дозировку или на некоторое время полностью отменяют препарат. При сильных кровотечениях показаны применение витамина К внутривенно, энтеросорбентов, инфузия свежезамороженной плазмы и факторов свертывания.

Совместимость варфарина с другими лекарствами и меры предосторожности при лечении

При одновременном применении варфарина и любого другого лекарства следует в обязательном порядке обсудить это с лечащим врачом, поскольку при нарушении совместимости лекарств значительно возрастает риск побочных реакций и серьезных осложнений.

Вероятность тяжелого кровотечения увеличивается при применении варфарина одновременно с:

Перечисленные препараты оказывают влияние на число тромбоцитов и свертываемость крови, поэтому лучше не сочетать их с антикоагулянтами, но аспирин иногда назначается вместе с варфарином, при этом уровень МНО не должен превышать 2,5.

Ряд лекарств способны усиливать действие варфарина: аспирин, амиодарон, сумамед, офлоксацин и многие другие антибактериальные и противогрибковые средства, витамины А и Е, гепарин, некоторые бета-блокаторы, гиполипидемические средства и сердечные гликозиды (дигоксин, клофибрат, пропранолол), антидепрессанты (амитриптилин, рексетин, сертралин, флуоксетин), стероидные гормоны и нестероидные противовоспалительные препараты. Полный перечень лекарств, усиливающих эффект варфарина, приводится в инструкции по применению препарата.

Видео: о несовместимости варфарина с другими лекарствами

Помимо лекарств, антикоагулянтная активность варфарина повышается на фоне приема алкоголя, который должен быть исключен на все время лечения, а также напитков, содержащих хинин в качестве тонизирующей добавки.

Кроме синтетических лекарственных средств, на метаболизм варфарина оказывают влияние многие травы, о чем должны быть предупреждены приверженцы народной медицины. Так, чеснок, папайя, шалфей повышают антикоагулянтный эффект, в то время как зверобой, женьшень его снижают.

Особую осторожность следует соблюдать при приеме зверобоя. Под контролем МНО препараты зверобоя отменяются, но показатели гемостаза тщательно контролируются, так как возможно снижение свертываемости на фоне прекращения употребления зверобоя. Действие зверобоя продолжается примерно 2 недели после его отмены, в этот период контролируется МНО и только после нормализации гемостаза возможно назначение варфарина.

Многие препараты могут уменьшать эффективность варфарина - фенобарбитал, азатиоприм, витамины К и С, карбамазепин, верошпирон, циклоспорины и другие. При их совместном применении следует регулярно уточнять показатель МНО и корректировать лечение.

Чтобы избежать негативных последствий от приема варфарина, пациент должен употреблять строго установленную дозу лекарства. При алкоголизме и слабоумии варфарин не противопоказан, но больные могут нарушать установленный для них режим лечения, что чревато серьезными последствиями.

Во время лечения антикоагулянтами пациент должен следить за своим рационом, по возможности исключая или уменьшая долю продуктов, ослабляющих или повышающих прокоагулянтные свойства лекарства. К примеру, пища, содержащая большое количество витамина К, может ослабить эффективность варфарина, а диарея и употребление слабительных - его усилить.

Диета при приеме варфарина предполагает исключение или значительное ограничение витамин К-содержащих продуктов: не рекомендованы зелень, капуста разных сортов, горох и соя, шпинат, листовые салаты (латук, кресс-салат), оливковое масло.

Видео: с какими продуктами варфарин не сочетается

Сегодня получен ряд аналогов варфарина, которыми заменяется антикоагулянт. Часть их них подразумевают систематическое уточнение уровня МНО, другие же не требуют такого контроля. Определение показателей гемостаза необходимо при замене варфарина на более дешевый аналог, содержащий то же действующее вещество - варфарекс, мареван. Эти средства имеют большой список противопоказаний и побочных реакций, указанных в инструкции.

Есть группа антикоагулянтов с подобным варфарину действием, но не требующих систематического определения МНО, что упрощает жизнь пациентов. К аналогам, не требующим контроля МНО, относят клопидогрел, фенилин и препараты нового поколения прадакса и ксарелто. Для предотвращения повторных эпизодов тромбообразования в артериях они более эффективны, нежели варфарин, и могут применяться в комбинации с ним.

Совместимость варфарина с лечением, которое получает больной, определяет лечащий врач. В случае необходимости возможна как замена на другой антикоагулянт с не меньшей эффективностью, так и отмена или замена других лекарств аналогами, не меняющими действие варфарина.

Видео: лекция о применении варфарина

Вспомогательные вещества: кальция гидрофосфата дигидрат - 65.5 мг, целлюлоза микрокристаллическая - 60 мг, кремния диоксид коллоидный - 1 мг, коповидон - 6 мг, кроскармеллоза натрия - 4 мг, магния стеарат - 1 мг.

10 шт. - упаковки ячейковые контурные (3) - пачки картонные.
10 шт. - упаковки ячейковые контурные (5) - пачки картонные.
10 шт. - упаковки ячейковые контурные (10) - пачки картонные.
20 шт. - упаковки ячейковые контурные (5) - пачки картонные.
30 шт. - упаковки ячейковые контурные (1) - пачки картонные.
30 шт. - упаковки ячейковые контурные (2) - пачки картонные.
30 шт. - упаковки ячейковые контурные (3) - пачки картонные.
30 шт. - упаковки ячейковые контурные (4) - пачки картонные.
30 шт. - упаковки ячейковые контурные (5) - пачки картонные.

Фармакологическое действие

Антикоагулянт непрямого действия. Подавляет в печени синтез К-зависимых факторов свертывания крови (II, VII, IX и X) и белков С и S в печени.

Оптимальное антикоагулянтное действие наблюдается на 3-5 день от начала применения и прекращается через 3-5 дней после приема последней дозы.

Фармакокинетика

Всасывание и распределение

После приема внутрь варфарин полностью абсорбируется из ЖКТ. Связывание с белками плазмы крови - 97-99%. Терапевтическая концентрация в плазме - 1-5 мкг/мл (0.003-0.015 ммоль/л). Проникает через плацентарный барьер, но не секретируется с грудным молоком.

Метаболизм и выведение

Представляет собой рацемическое соединение, при этом в организме человека L-изомер обладает большей активностью, чем правовращающий. Препарат метаболизируется в печени с образованием неактивных и слабоактивных метаболитов, которые реабсорбируются из желчи, при этом L-изомер метаболизируется быстрее. T 1/2 рацемического варфарина - 40 ч. Выводится почками.

Показания

Лечение и профилактика тромбоза и тромбоэмболии сосудов:

• острый венозный тромбоз и тромбоэмболия легочной артерии;
• послеоперационный тромбоз;
• повторный инфаркт миокарда;
• в качестве дополнительного лекарственного средства при проведении хирургического или тромболитического лечения тромбоза, а также при электрической кардиоверсии мерцательной аритмии;
• рецидивирующий венозный тромбоз;
• повторная тромбоэмболия легочной артерии;
• протезирование клапанов сердца и сосудов (возможна комбинация с (АСК);
• тромбоз периферических, коронарных и мозговых артерий;
• вторичная профилактика тромбоза и тромбоэмболии после инфаркта миокарда и при мерцании предсердий.

Противопоказания

• острое кровотечение;
• тяжелые заболевания печени;
• тяжелые заболевания почек;
• почечная недостаточность;
• тяжелая артериальная гипертензия;
• острый ДВС-синдром;
• дефицит белков С и S;
• геморрагический диатез;
• тромбоцитопения;
• язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения;
• кровоизлияние в головной мозг;
• алкоголизм;
• беременность;
• повышенная чувствительность к компонентам препарата.

Дозировка

Препарат принимают внутрь, 1 раз/сут, в одно и то же время.

Начальная доза - 2.5-5 мг/сут. Дальнейший режим дозирования устанавливают индивидуально в зависимости от результатов определения протромбинового времени или МНО. Протромбиновое время должно быть увеличено в 2-4 раза от исходного, а МНО должно достигать 2.2-4.4 в зависимости от заболевания, опасности тромбоза, риска развития кровотечений и индивидуальных особенностей пациента.

При определении МНО следует учитывать индекс чувствительности тромбопластина и использовать этот показатель в качестве поправочного коэффициента (1.22 - при использовании отечественного тромбопластина из мозга кролика "Неопласт" и 1.2 - при использовании тромбопластина фирмы "Рош Диагностика").

Перед предстоящим хирургическим вмешательством (при высоком риске тромбоэмболических осложнений) лечение начинают за 2-3 дня до операции.

В случае острого тромбоза лечение проводят в комбинации с до того момента, пока полностью не проявится эффект от пероральной антикоагулянтной терапии (не ранее чем на 3-5 сут лечения).

При протезировании клапанов сердца, остром венозном тромбозе вен или тромбоэмболии (на начальных этапах), тромбозе левого желудочка и для профилактики ишемии миокарда нужно стремиться к эффективному действию, отмечающемуся при МНО - 2.8-4.0.

В случае мерцания предсердий и при проведении поддерживающей терапии при тромбозе вен и тромбоэмболии добиваются умеренного противосвертывающего эффекта (МНО 2-3).

При совместном применении варфарина с АСК показатель МНО должен находиться в пределах 2-2.5.

Пациентам пожилого возраста и ослабленным больным препарат обычно назначают в более низких дозах.

Продолжительность лечения зависит от состояния больного. Лечение можно отменять сразу.

Побочные действия

Со стороны системы кроветворения: часто - кровоточивость.

Со стороны пищеварительной системы: редко - диарея, повышение активности печеночных трансаминаз.

Со стороны кожи и подкожных тканей: редко - экзема, некроз кожи, васкулиты, выпадение волос.

Передозировка

Симптомы: кровоточивость, кровотечения.

Лечение: в случае если протромбиновое время составляет более чем 5% и нет других возможных источников кровотечения (нефроуролитиаз и др.), коррекция режима дозирования не требуется. При незначительных кровотечениях необходимо снизить дозу препарата или прекратить лечение на короткий срок. В случае развития тяжелого кровотечения - витамин К до восстановления коагулянтной активности. При угрожающих кровотечениях - переливание концентратов факторов протромбинового комплекса или свежезамороженной плазмы, цельной крови.

Лекарственное взаимодействие

НПВП, дипиридамол, ингибиторы цитохрома Р450 (циметидин, хлорамфеникол) повышают риск развития кровотечений. Следует избегать сочетанного применения этих лекарственных средств и варфарина (циметидин можно заменить на ранитиднн или ). При необходимости лечения хлорамфениколом антикоагулянтную терапию следует временно прекратить.

Диуретики могут снижать действие антикоагулянтов (в случае выраженного гиповолемического действия, которое может привести к увеличению концентрации факторов свертывания крови).

Действие варфарина ослабляют барбитураты, витамин К, глутетимид, гризеофульвин, диклоксациллин, карбамазепин, миансерин, парацетамол, ретиноиды, рифампицин, сукральфат, феназон, колестирамин.

Действие варфарина усиливают аллопуринол, амиодарон, анаболические стероиды (алкилированные в положении С17), АСК и другие НПВП, гепарин, глибенкдамид, глюкагон, даназол, диазоксид, дизопирамнд, дисульфирам, изониазид, кетоконазол, кларитромицин, клофибрат, левамизол, метронидазол, миконазол, налидиксовая кислота, нилутамид, омепразол, пароксетин, прогуанил, пероральные гипогликемические лекарственные средства - производные сульфаниламидов, симвастатин, сульфаниламиды, тамоксифен, тироксин, хинин, хинидин, флувоксамин, флуконазол, фторурацил, хинолоны, хлоралгидрат, хлорамфеникол, цефалоспорины, циметидин, эритромицин, этакриновая кислота, этанол. В случае сочетанного применения варфарина с вышеперечисленными препаратами необходимо проводить контроль МНО в начале и в конце лечения и по возможности через 2-3 недели от начала терапии.

При применении лекарственных средств (например, слабительных), которые могут повысить риск развития кровотечений из-за снижения нормальной коагуляции (ингибирование факторов свертывания крови или ферментов печени), стратегия антикоагулянтной терапии должна определяться возможностью проведения лабораторного контроля. Если возможен частый лабораторный контроль, то при необходимости терапии подобными лекарственными средствами дозу варфарина можно уменьшить на 5-10%. Если проведение лабораторного контроля затруднено, то в случае необходимости назначения указанных лекарственных средств варфарин следует отменить.