В связи с очередным скачком цен на лекарства, тема дешевых аналогов препарата Плавикс обсуждаема, как никогда: «Что лучше, Брилинта или Плавикс, Плавикс или Зилт, какие еще аналоги существуют?»
На все эти вопросы отвечает врач терапевт, клинический фармаколог Наталья Власенко
Сегодняшний ассортимент фармацевтического рынка не поддается никакому сравнению с рынком времен амидопирина и цитрамона. Тогда у доктора в арсенале было, в лучшем случае, несколько десятков наименований медикаментов, которыми лечились все болезни, известные медицине.
Нужно отдать должное фармацевтическим компаниям, которые сейчас внимательно мониторят спрос, определяют потребности клиента, стараясь удовлетворить своей продукцией и пациента, и лечащего врача. И делают это весьма успешно!
Ни для кого не секрет, что процент смертности от сердечно-сосудистых заболеваний очень велик. В абсолютных цифрах, это около 17 млн. человек в мире. Самые распространенные состояния в данной нозологии – инфаркт миокарда, стенокардия, ИБС, тромбоз, эмболия. Отсюда и такое разнообразие антиагрегантов в аптеках.
Плавикс и аналоги
Вот неполный список аналогов Плавикса, представленных на Российском рынке. Больше 30 препаратов.
Что лучше – вечный вопрос
Предлагаю небольшой экскурс в мир антиагрегантных средств на примере хотя бы трех из них (Плавикс, Брилинта и Зилт).
- Рекомендацией врача!
В свое время открытие компании Sanofi-Sintelabo (клопидогрель под торговым названием Плавикс) произвело настоящую сенсацию. В США препарат в продаже с 1997 года, а в Европе с 1998 года! В России использование препарата начали в 2007 году. К его реализации не осталась равнодушна и компания Bristol-Myers Squibb.
Целью исследования того времени было определить функцию тромбоцита и найти химическое вещество, которое предотвращает их “склеивание” (агрегацию). Так был открыт клопидогрель.
Давно доказано, как только повреждается сосудистая стенка артерии, в месте повреждения оседают тромбоциты, образуя тромб, а это, впоследствии, может привести в развитию острого инфаркта миокарда (ОИМ) из-за тромбоза коронарной артерии. Поэтому антиагреганты являются обязательным назначением при выявлении повреждений сосудов. Другими словами, антитромботические лекарства показаны всем пациентам с диагнозом атеросклероз для профилактики ишемических нарушений.
Пациенты часто задают вопрос: что лучше плавикс или зилт, брилинта или плавикс?
Наличие клинического опыта позволяет врачу делать выводы об эффективности и целесообразности в назначении дорогостоящего медикамента (кстати, стоимость приличного антиагреганта может составлять около 30% от суммы среднестатистической пенсии в России, например).
Применение Плавикса доказывает свою эффективность уже 18 лет. Отзывы врачей многих стран единодушны. Можно приобрести его, заплатив (для удобства сравнения цен переведу сумму в доллары) 37$, можно хорошо сьекономить, приобретая Зилт за 15$, а можно приобрести инновацию от компании AstraZeneса за 80$ – Брилинта.
Никто не может сказать с уверенностью в 100%, что именно этот препарат Вам поможет и подойдет. Индивидуальная непереносимость может быть и на аскорбиновую кислоту.
Чем стоит руководствоваться, покупая медикаменты?
- Рекомендацией врача!
Доказанная эффективность
Из нашего списка брендами являются Плавикс (Франция) и Брилинта(Великобритания).
Зилт – это дженерик или аналог Плавикса(Словения/Хорватия).
Доказательную базу эффективности Плавикса и Брилинты можно перечислять длительно. Но, если сформулировать очень кратко, то на фоне Плавикса снижение риска сердечно-сосудистых осложнений у 10-12% испытуемых, на фоне приема Брилинты 16-21% пациентов.
Компания КРКА заявляет о своих испытаниях по терапевтической эквивалентности медикамента Зилт. По данным компании терапевтическая эквивалентность Зилт равна Плавикс.
Безопасность лекарства
Нужно понимать, что все антиагреганты могут иметь побочный эффект – возможность кровотечения. Кроме того, эти препараты назначают одновременно с аспирином, поэтому необходимо учитывать состояние слизистой желудка.
При назначении антикоагулянта доктором, лучше задать все вопросы, относительно безопасности, специалисту.
Кстати, существует мнение, что аспирин нецелесообразно принимать одновременно с антикоагулянтами.
Поэтому, консультируясь с кардиологом, стоит вооружиться информацией и задать все интересующие вопросы. Здоровье требует бережного отношения!
Комплаентность (удобство приема)
Частота приема Плавикс и Зилт, поскольку это его аналог – 1 раз в сутки независимо от приема пищи.
Брилинта – 2 раза в сутки независимо от приема пищи.
Начало наступления эффекта
Брилинта в этой номинации – чемпион!
Начало действия тикагрелора (действующее вещество Брилинта) пооисходит через 0,5 часа.
Плавикс и Зилт, согласно инструкции, начинают «работать» через 2 часа.
Это связано с тем, что метаболизм клопидогреля (Плавикс, Зилт) проходит через печень. В то время, как Брилинта не требует биотрансформации в печени.
Максимальный эффект действия у Брилинты – 1,5 часа, у Плавикса и Зилт – 2 часа.
При длительном приеме этих лекарств, их эффективность, согласно инструкциям, сопоставима.
Стоимость
Здесь нужно руководствоваться только собственными возможностями. Все перечисленные медикаменты (Плавикс, Брилинта, Зилт) должны приниматься пациентом минимум 6 мес., в идеале – 12 мес. Поэтому, если достаток позволяет, конечно, инновационный продукт АстраЗенека – Брилинта, это супер-вариант! Особенно, если для пациента важен срок начала действия лекарства.
Если ограничения по бюджету существуют, но привычка пользоваться «самым лучшим» – это Ваше «второе Я», то с продуктом компании Санофи, психологический комфорт гарантирован.
При желании экономить и принимать необходимые медикаменты, Зилт поможет справиться с поставленной задачей.
Думаю, многие доктора и пациенты согласятся, что антикоагулянты нужно принимать независимо от приема пищи, а не вместо приема пищи. Поэтому, если выбор конкретного антиагреганта не является «вопросом жизни и смерти», не стоит тратить последние средства в аптеке. И спрашивать совета в аптеке по рецептурным препаратам (а Плавикс, Брилинта и Зилт именно такие) не стоит.
- Во-первых, рекомендации подобных лекарств делает врач;
- во-вторых, в аптеке всегда найдут массу аргументов в пользу более дорогостоящего аналога.
Здоровья много не бывает! Берегите себя!
Международное наименование
Клопидогрел (Clopidogrel)Групповая принадлежность
Антиагрегантное средствоЛекарственная форма
Таблетки покрытые оболочкойФармакологическое действие
Антиагрегантное средство; специфический и активный ингибитор агрегации тромбоцитов; оказывает коронародилатирующее действие. Избирательно уменьшает связывание АДФ с рецепторами на тромбоцитах и активацию рецепторов GPI Ib/IIIa под действием АДФ, ослабляя т.о. агрегацию тромбоцитов.
Уменьшает агрегацию тромбоцитов, вызванную др. агонистами, предотвращая их активацию освобожденным АДФ, не влияет на активность ФДЭ. Необратимо связывается с АДФ-рецепторами тромбоцитов, которые остаются невосприимчивыми к стимуляции АДФ на протяжении жизненного цикла (около 7 дней).
Торможение агрегации тромбоцитов наблюдается через 2 ч после приема (40% ингибирование) начальной дозы 400 мг. Максимальный эффект (60% подавление агрегации) развивается через 4-7 дней постоянного приема в дозе 50-100 мг/сут. Антиагрегантный эффект сохраняется весь период жизни тромбоцитов (7-10 дней).
При наличии атеросклеротического поражения сосуда препятствует развитию атеротромбоза независимо от локализации сосудистого процесса (цереброваскулярные, кардиоваскулярные или периферические поражения).
Показания
Профилактика ишемических нарушений (инфаркта миокарда, инсульта, тромбоза периферических артерий, внезапной сосудистой смерти) у больных атеросклерозом (в т.ч. после перенесенного инфаркта миокарда, ишемического инсульта или на фоне диагностированных заболеваний периферических артерий, а также острого коронарного синдрома без подъема сегмента S-T – нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда без формирования зубца Q – в сочетании с АСК).Противопоказания
Гиперчувствительность; тяжелая печеночная недостаточность; геморрагический синдром, острое кровотечение (в т.ч. внутричерепное кровоизлияние) и заболевания, предрасполагающие к его развитию (язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки в ст. обострения, неспецифический язвенный колит, туберкулез, опухоли легких, гиперфибринолиз); беременность, период лактации, неонатальный период.C осторожностью. Умеренная печеночная и/или почечная недостаточность, травмы, предоперационное состояние.Побочные действия
Желудочно-кишечные кровотечения; геморрагический инсульт; нейтропения (редко), тромбоцитопения; боль в животе, диспепсия, гастрит, запоры; изъязвление слизистой оболочки ЖКТ; диарея; аллергические реакции (кожная сыпь).Применение и дозировка
Внутрь, взрослым – по 75 мг 1 раз в сутки, независимо от приема пищи.
Лечение следует начинать в сроки от нескольких дней до 35 дней у больных после инфаркта миокарда и от 7 дней до 6 мес – у больных после ишемического инсульта.
Особые указания
В случае хирургических вмешательств, если антиагрегантное действие нежелательно, курс лечения следует прекратить за 7 дней до операции.
Больных следует предупредить о том, что поскольку остановка возникающего на фоне применения препарата кровотечения требует большего времени, они должны сообщать врачу о каждом случае необычного кровотечения. Больные должны также информировать врача о приеме препарата, если им предстоят оперативные вмешательства или если врач назначает новое для больного ЛС.
В период лечения необходимо контролировать показатели системы гемостаза (АЧТВ, число тромбоцитов, тесты функциональной активности тромбоцитов); регулярно исследовать функциональную активность печени.
При тяжелых нарушениях функции печени следует помнить о риске развития геморрагического диатеза.
Взаимодействие
Усиливает антиагрегантный эффект АСК, гепарина, непрямых антикоагулянтов, НПВП, повышает риск развития кровотечений из ЖКТ.
Ингибируя активность одного из ферментов цитохрома CYP2C9, повышает концентрацию ЛС, метаболизирующихся посредством CYP2C9 (фенитоин, толбутамид).
Отзывов о лекарстве Плавикс: 0
Напишите свой отзыв
Используете ли вы Плавикс, как аналог или наоборот его аналоги?В условиях кризиса вопрос о более дешевых заменителях дорогих лекарств весьма актуален. Примером могут служить Плавикс и его аналоги - что лучше выбрать, какими при этом руководствоваться доводами?
Действие оригинала
Им по праву можно назвать именно Плавикс. Фармацевтическая компания “Санофи Фарма Бристол-Майерс Сквибб ЭсЭнСи ” (Франция) в 1997 году представила свое новое изобретение, такое важное при лечении нарушений сердечно-сосудистой системы.
Плавикс - это торговое название таблеток, выпускаемых в пленочной оболочке. Его главным “активом” является клопидогрел, на основе которого производятся аналоги (дженерики) фармацевтического бренда. Относясь к антиагрегантам, он препятствует тромбообразованию.
Притом такой эффект образуется не прямым воздействием вещества, а продуктом его метаболизма. Но это не единственная отличительная черта клопидогрела. Не вдаваясь в тонкости фармакодинамики, можно объяснить его действие достаточно просто: он избирательно притормаживает слипание тромбоцитов.
Такая реакция кровяных клеток при повреждении сосудов опасна тем, что может привести к инфаркту миокарда по причине тромбоза коронарной артерии.
Исследования эффективности и безопасности применения Плавикса показали поразительные результаты:
Поэтому препарат назначается при острой коронарной недостаточности, ишемии, стенокардии, остром миокарде. Но при использовании Плевикса есть опасность кровотечений из носа и в органах пищеварения.
Врачи должны с осторожностью назначать совместный прием Плевикса с Варфарином, способствующим патологической потере крови.
Среди других побочных эффектов производители называют повреждение сосудов, возникновение подкожных гематом.
Дорогие против дешевых
Плавикс уже 20 лет доказывает свою эффективность. Но все же не все пациенты принимают его для поддержания своего здоровья. Дело в высокой стоимости Плевикса, как и Брилинты, позже выпущенной компанией “Астра Зенека” (Швеция). Как быть, если на приобретение важного для жизни лекарства просто нет денег?
Во сколько обойдется лечебный курс, если он длится не менее полугода, а обычно назначается годовая терапия? Выход - в покупке более дешевых аналогов. Их у Плавикса более 30, но в таблице отражены особенности основных “конкурентов”.
| Название препарата, производитель | Активный компонент | Доказанная эффективность | Безопасность | Стоимость |
| Плавикс, “Санофи Фарма Бристол-Майерс Сквибб ЭсЭнСи” (Франция) | клопидогрел | проведены клинические испытания на различных группах с общим количеством в 44 000 человек, кроме детей, беременных и кормящих женщин | не рекомендуется при индивидуальной непереносимости, почечной недостаточности, при кровотечениях, несовершеннолетним детям, при беременности, лактации | от 1980 рублей |
| Брилинта, АстраЗенека АБ (Швеция) | тикагрелол | не рекомендуется при индивидуальной непереносимости, кровотечении, кровоизлиянии, при печеночной недостаточности, детям, в период гестации и лактации | от 4680 рублей | |
| Коплавикс, “Санофи Фарма Бристол-Майерс Сквибб ЭсЭнСи” (Франция) | клопидогрел, ацетилсалициловая кислота | проведены клинические испытания у более чем 44 000 человек | к противопоказаниям клопидогрела присоединяются противопоказания АСК: бронхиальная астма, мастоцитоз | от 2783 рублей |
| Клопидогрел, “Изварино Фарма” (Россия) | клопидогрел | проведены экспериментальные исследования | под запретом при аллергии на компоненты, при беременности и кормлении, кровотечениях, печеночной недостаточности | от 185 рублей |
| Зилт, “КРКА-РУС” (Россия), KRKA (Словения) | клопидогрел | проведены клинические испытания | противопоказан при нарушениях печени, при аллергических реакциях, беременности, маленьким детям | от 564 рублей |
| Плагрил, “Др Реддиc Лабораторис” (Индия) | клопидогрел | проведены клинические испытания | не рекомендуется в периоды гестации и лактации, печеночной недостаточности и непереносимости, геморрое, детям до 18 лет | от 352 рублей |
Все препараты можно приобрести только после назначения врача, который предусмотрительно проверяет совместимость пациента с компонентами антиагреганта и комбинацию с другими лекарствами.
Лекарственная форма
Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 75 мг/100 мг
Состав
Одна таблетка содержит
активные вещества: клопидогрела гидросульфат форма II 97,875 мг (эквивалентно клопидогрелу основанию - 75 мг)
кислота ацетисалициловая, гранулированная с крахмалом 111, 111 мг (эквивалентно кислоте ацетилсалициловой – 100 мг),
вспомогательные вещества: маннитол, макрогол 6000, целлюлоза микрокристаллическая (с низким содержанием воды, 90 мкг), гидроксипропилцеллюлоза низкозамещенная, масло касторовое гидрогенизированное, кислота стеариновая, кремния диоксид безводный коллоидный,
состав оболочки: Опадри® розовый 32К24375, воск Карнаубский.
Описание
Бледно-розовые, овальные, слегка выпуклые таблетки, покрытые пленочной оболочкой, с гравировкой “С75” на одной стороне и “А100” на другой стороне
Фармакотерапевтическая группа
Антитромботические средства. Ингибиторы агрегации тромбоцитов, исключая гепарин. Комбинации.
Код АТХ В01АС30
Фармакологические свойства
Фармакокинетика
Клопидогрел
Всасывание
После однократной и повторной пероральных доз 75 мг в сутки клопидогрел быстро всасывался. Средние пиковые плазменные концентрации неизменённого клопидогрела (приблизительно 2,2-2,5 нг/мл после однократного приема пероральной дозы 75 мг) отмечалась приблизительно через 45 минут после приема. На основании выделяемых с мочой метаболитов клопидогрела абсорбция составляет не менее 50%.
Распределение
Клопидогрел и основной, циркулирующий в крови (неактивный) метаболит вступают в обратимую связь с белками плазмы in vitro (98% и 94%, соответственно). В условиях in vitro связь является ненасыщаемой в широком диапазоне концентраций.
Биотрансформация
Клопидогрел в значительной степени метаболизируется в печени. In vitro и in vivo клопидогрел метаболизируется двумя основными путями: один опосредован эстеразами и приводит к гидролизу с образованием неактивного производного карбоновой кислоты (85% от циркулирующих метаболитов), другой опосредован множественными изоферментами цитохрома Р450. Сначала клопидогрел метаболизируется до 2-оксо-клопидогрела, являющегося промежуточным метаболитом. Последующий метаболизм промежуточного метаболита 2-оксо-клопидогрела приводит к образованию активного метаболита клопидогрела, тиолового производного клопидогрела.
Активный метаболит образуется в основном ферментом CYP2C19 при участии нескольких других CYP ферментов, включая CYP1A2, CYP2B6 и CYP3A4. In vitro метаболизм по этому пути осуществляется при участии изоферментов CYP3A4, CYP2C19, CYP1A2 и CYP2B6. Активный тиоловый метаболит, который изолируется in vitro, быстро и необратимо связывается с рецепторами тромбоцитов, подавляя тем самым агрегацию тромбоцитов.
Cmax активного метаболита увеличивается в два раза как после однократной нагрузочной дозы клопидогрела 300 мг, так и после приема поддерживающей дозы 75 мг в течение 4 дней. Cmax наблюдается приблизительно в период от 30 до 60 минут после приема.
Выведение
После приема клопидогрела, меченого- 14С, приблизительно 50% выводится с мочой, около 46% с калом в течение 120 часов после приема. После приема однократной 75 мг пероральной дозы период полувыведения клопидогрела составлял приблизительно 6 часов. Период полувыведения основного циркулирующего (неактивного) метаболита составлял 8 часов после однократного и повторного приёмов.
Фармакогенетика
CYP2C19 вовлечен в образование обоих активных метаболитов и промежуточного метаболита 2-оксо-клопидогрела. Фармакокинетика и антитромбоцитарные эффекты активного метаболита клопидогрела, как это было оценено в исследованиях агрегации тромбоцитов ex vivo, изменяются в зависимости от генотипа CYP2C19.
Аллель CYP2C19*1 соответствует полностью функциональному метаболизму, тогда как аллели CYP2C19*2 и CYP2C19*3 соответствуют нефункциональному метаболизму. Аллели CYP2C19*2 и CYP2C19*3 обусловливают большую часть аллелей со сниженной функцией у европейских (85%) и азиатских (99%) медленных метаболизаторов. Другие аллели, ассоциированные с отсутствующим или сниженным метаболизмом встречаются менее часто и включают CYP2C19*4, *5, *6, *7 и *8. Пациенты со статусом медленного метаболизатора будут располагать носительством двух аллелей с утратой функции, как упоминалось выше. Опубликованная частота для CYP2C19 генотипов медленных метаболизаторов составляет приблизительно 2% для европейцев, 4% африканской расы и 14% китайского происхождения. Существуют тесты для определения CYP2C19 генотипа пациента.
Особые популяции
Фармакокинетика активного метаболита клопидогрела в этих особых популяциях неизвестна.
Нарушение функции почек
После повторных 75 мг доз клопидогрела в сутки больным с тяжёлым заболеванием почек (клиренс креатинина от 5 до 15 мл/мин), подавление агрегации тромбоцитов, вызванной АДФ, было ниже (25%), чем наблюдалось у здоровых субъектов, однако удлинение времени кровотечения было аналогичным тому, что наблюдалось у здоровых, получавших по 75 мг клопидогрела в сутки. Кроме того, клиническая переносимость была хорошей у всех больных.
Нарушение функции печени
После повторных доз клопидогрела по 75 мг в сутки на протяжении 10 дней у больных с тяжёлым нарушением функции печени подавление агрегации тромбоцитов, вызванной АДФ (аденозиндифосфат), было аналогичным тому, что наблюдалось у здоровых субъектов. Удлинение среднего времени кровотечения в обеих группах было тоже аналогичным.
Преобладание аллелей CYP2С19, следствием которых является средний и плохой метаболизм CYP2С19, изменяется в зависимости от расы/этнической принадлежности (см. «Фармакогенетика»). Для оценки клинических последствий влияния генотипа этого CYP на клинический исход явлений в литературе имеются лишь ограниченные данные, полученные на азиатских популяциях.
Ацетилсалициловая кислота (АСК):
Всасывание
После всасывания АСК, содержащаяся в Ко-Плавиксе, гидролизуется до салициловой кислоты, при этом пиковые концентрации салициловой кислоты в плазме измеряются в пределах 1 часа после введения, так что через 1,5-3 часа после приема АСК в плазме практически не определяется.
Распределение
АСК плохо связывается с плазменными протеинами, объём распределения невелик (10 л). Её метаболит, салициловая кислота, очень хорошо связывается с плазменными протеинами, но эта связь зависит от концентрации (нелинейная). При низких концентрациях (<100 µг/мл) приблизительно 90% салициловой кислоты связано с альбумином. Салициловая кислота хорошо распределяется по всем тканям и жидкостям организма, в т.ч. в центральной нервной системе, грудном молоке и тканях плода.
Биотрансформация и выведение
АСК в составе Ко-Плавикса быстро подвергается гидролизу в плазме крови до салициловой кислоты с периодом полувыведения 0,3-0,4 часа для доз АСК 75-100 мг. Салициловая кислота в основном подвергается конъюгации в печени с образованием салицилуровой кислоты, фенольного и ацильного глюкуронидов, а также ряда других второстепенных метаболитов. Плазменный период полувыведения салициловой кислоты в Ко-Плавиксе составляет приблизительно 2 часа. Метаболизм салицилата является насыщаемым, его общий клиренс при высоких концентрациях салициловой кислоты в сыворотке снижается из-за ограниченной способности печени образовывать салицилуровую кислоту и фенольный глюкуронид. После приема токсических доз АСК (10-20 г) возможно увеличение плазменного периода полувыведения до 20 часов. При высоких дозах АСК выведение салициловой кислоты соответствует кинетике нулевого порядка (т.е. скорость выведения неизменна по отношению к плазменной концентрации) с периодом полувыведения от 6 часов и больше. Выведение почками неизменного активного вещества зависит от рН мочи. При повышении рН мочи выше 6,5 почечный клиренс свободного салицилата возрастает с <5% до >80%. После терапевтических доз приблизительно 10% обнаруживается в моче в виде салициловой кислоты, 75% - в виде салицилмочевой кислоты, 10% - фенольной и 5% - ацетилглюкуронидов салициловой кислоты.
На основании фармакокинетических и метаболических свойств обоих соединений клинически значимых фармакокинетических взаимодействий не ожидается.
Фармакодинамика
Клопидогрел, компонент Ко-Плавикса - это пролекарство, один из метаболитов которого является ингибитором агрегации тромбоцитов. Клопидогрел должен быть метаболизирован ферментами CYP450, чтобы образовался активный метаболит, который подавляет агрегацию тромбоцитов. Активный метаболит клопидогрела селективно подавляет связывание аденозиндифосфата (AДФ) со своим рецептором P2Y12, расположенным на тромбоците, и последующую, опосредованную АДФ активацию гликопротеинового комплекса GPIIb/IIIa, тем самым подавляя агрегацию тромбоцитов. Вследствие необратимости образовавшейся связи подвергшиеся воздействию тромбоциты поражаются на весь оставшийся период своего существования (приблизительно 7-10 дней), восстановление нормальной функции тромбоцитов происходит со скоростью, соответствующей скорости обновления тромбоцитов. Агрегация тромбоцитов, вызванная агонистами, отличными от АДФ, тоже подавляется путём блокирования распространения активации тромбоцитов, вызываемой высвобождённым АДФ.
Поскольку активный метаболит образуется при участии ферментов системы CYР450, некоторые из которых полиморфны или подавляются другими препаратами, не у всех пациентов степень угнетения тромбоцитов бывает достаточной.
Фармакодинамические эффекты
Повторные дозы клопидогрела по 75 мг в сутки уже с первого дня обеспечивали значительное подавление агрегации тромбоцитов, вызываемой АДФ; этот эффект прогрессивно усиливался и достигал стадии равновесного состояния между 3 и 7 днями. В стадии равновесного состояния средняя степень ингибирования, наблюдавшаяся при дозе 75 мг в сутки, составляла от 40% до 60%. Агрегация тромбоцитов и время кровотечения постепенно возвращались к исходному уровню, как правило, через 5 дней после прекращения лечения.
Ацетилсалициловая кислота подавляет агрегацию тромбоцитов за счёт необратимого подавления простагландиновой циклооксигеназы и, таким образом, подавляет образование тромбоксана А2, являющегося индуктором агрегации тромбоцитов и вазоконстрикции. Этот эффект сохраняется на протяжении всей жизни тромбоцита.
Данные экспериментальных исследований свидетельствуют о том, что ибупрофен при одновременном применении может подавлять действие низкодозового аспирина на агрегацию тромбоцитов. В одном исследовании при приеме однократной дозы ибупрофена 400 мг в течение 8 часов до или через 30 минут после приема аспирина с быстрым высвобождением (81 мг) сообщалось о снижении эффекта АСК на образование тромбоксана или агрегацию тромбоцитов. Однако ограниченность этих данных и неопределенность в отношении экстраполяции данных ex vivo на клиническую ситуацию подразумевают отсутствие достоверных выводов о регулярном приеме ибупрофена, причем нерегулярный прием ибупрофена, по всей вероятности, не вызывает клинически значимого эффекта.
Показания к применению
Профилактика атеротромботических событий у взрослых пациентов, уже получающих и клопидогрел, и ацетилсалициловую кислоту (АСК). Ко-ПлавиксÒ является комбинированным лекарственным препаратом с фиксированными дозами входящих в него активных веществ для продолжения лечения:
Острого коронарного синдрома без повышения сегмента ST (нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда без зубца Q), включая пациентов, подвергающихся стентированию в ходе чрескожного коронарного вмешательства
У пациентов с острым инфарктом миокарда с повышением сегмента ST, находящихся на медикаментозном лечении и подходящих для проведения тромболитической терапии
Способ применения и дозы
Дозировка
Взрослые и пожилые больные
Ко-ПлавиксÒ следует принимать в виде однократной суточной дозы 75 мг/100 мг.
Ко-ПлавиксÒ используется после начала лечения клопидогрелом и АСК, принимавшихся по отдельности.
У пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST (нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда без зубца Q): оптимальная продолжительность лечения официально не установлена. Данные клинического исследования свидетельствуют в пользу использования его до 12 месяцев, максимальный положительный эффект наблюдался через 3 месяца (см. «Фармакодинамика»). Если применение Ко-Плавикса прекращено, для больных может быть полезно продолжение лечение антитромбоцитарным лекарственным препаратом.
У пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST: после появления симптомов терапию следует начинать как можно раньше и продолжать не менее четырёх недель. Положительный эффект комбинации клопидогрела с АСК после четырёх недель лечения при данном заболевании не изучался (см. «Фармакодинамика»). Если прием Ко-Плавикса прекращен, пациенты могут успешно продолжить лечение одним из антитромбоцитарных лекарственных средcтв.
Если пропущен приём одной дозы препарата:
И если прошло не больше 12 часов после обычного запланированного времени приёма лекарства, больным следует незамедлительно принять дозу и затем принять следующую дозу в обычное запланированное время
Но если прошло больше 12 часов, больным следует принять следующую дозу в обычное запланированное время и не следует принимать двойную дозу.
Педиатрическая популяция
Безопасность и эффективность Ко-Плавикса у детей и подростков младше 18 лет не установлены. Этой популяции не рекомендуется принимать Ко-ПлавиксÒ.
Нарушение почечной функции
Ко-ПлавиксÒ не должны принимать больные с тяжёлым нарушением почечной функции (см. «Противопоказания»). Опыт по лечению больных с легкой и средней степенью нарушения почечной функции ограничен (см. «Особые указания»), поэтому Ко-ПлавиксÒ должен применяться у этих больных с осторожностью.
Нарушение печёночной функции
Ко-ПлавиксÒ нельзя принимать больным с тяжёлым нарушением функции печени (см. «Противопоказания»). Опыт по лечению больных со средней степенью нарушения функции печени, у которых возможен геморрагический диатез, ограничен (см. «Особые указания»). Поэтому Ко-ПлавиксÒ должен применяться у этих больных с осторожностью.
Способ введения
Для приёма внутрь.
Ко-ПлавиксÒ можно принимать в независимости от приема пищи.
Побочные явления
Кровотечение является самой частой (9,3%) нежелательной реакцией, которая сообщалась, главным образом, в первый месяц лечения. Нежелательные реакции, возникавшие при монотерапии клопидогрелом, монотерапии АСК, комбинации АСК с клопидогрелом во время клинических исследований, или реакции, которые были заявлены спонтанно, указаны ниже. Их частота описывается с использованием следующих условных обозначений: частые (≥ 1/100 до <1/10), нечастые (≥ 1/1.000 до <1/100), редкие (≥ 1/10.000 до <1/1.000), очень редкие (<1/10.000), неизвестно (нельзя определить на основании имеющихся данных).
Гематома
Носовое кровотечение
Желудочно-кишечное кровотечение, диарея, боли в животе, диспепсия
Кровоизлияние в кожу и подкожные ткани (кровоподтеки)
Кровотечение из места прокола
Тромбоцитопения, лейкопения, эозинофилия
Внутричерепное кровотечение (в нескольких случаях сообщалось о летальном исходе), головная боль, парестезия, головокружение, внутриглазное кровоизлияние (конъюнктивальное, окулярное, ретинальное)
Язва желудка и 12-перстной кишки, гастрит, рвота, тошнота, запор, метеоризм
Сыпь, зуд, пурпура
Гематурия
Удлинение времени кровотечения, снижение числа нейтрофилов, снижение числа тромбоцитов
Нейтропения, включая тяжёлую нейтропению
Вертиго
Ретроперитонеальное кровотечение
Гинекомастия
Очень редко
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) (см. «Особые указания»), апластическая анемия, панцитопения, агранулоцитоз, тяжёлая тромбоцитопения, приобретенная гемофилия А, гранулоцитопения, анемия
Сывороточная болезнь, анафилактоидные реакции
Галлюцинации, спутанность сознания
Нарушение вкусовых ощущений
Тяжелое кровотечение, кровотечение из операционной раны
Снижение артериального давления (гипотензия)
Кровотечения дыхательной системы (кровохарканье, лёгочное кровотечение, бронхоспазм, интерстициальный пневмонит)
Эозинофильная пневмония
Желудочно-кишечное и ретроперитонеальное кровотечение с летальным исходом, панкреатит
Колит (в т.ч. язвенный или лимфоцитарный)
Стоматит
Острая печеночная недостаточность, отклонение от нормы функциональных проб печени, гепатит
Буллёзный дерматит (токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса-Джонсона, многоформная эритема), острый генерализированный экзантематозный пустулез (AGEP), ангионевротический отек, лекарственно-обусловленный синдром гиперчувствительности, лекарственная сыпь с эозинофилией и системными симптомами (DRESS), эритематозная или эксфолиативная сыпь, крапивница, экзема, плоский лишай
Скелетно-мышечное кровотечение (гемартроз), артрит, артралгии, миалгии
Гломерулонефрит, повышение уровня креатинина в крови
Лихорадка
Частота неизвестна
Недостаточность костного мозга, бицитопения
Гемолитическая анемия у пациентов с дефицитом (Г6ФД) глюкозо-6-фосфат- дегидрогеназы
Синдром Коуниса в случае аллергической реакции из-за ацетисалициловой кислоты
Анафилактический шок, перекрестная реакция лекарственной гиперчувствительности между тиенопиридинами (например, тиклопидин, празугрел) (см. «Особые указания»), усиление симптомов пищевой аллергии
Гипогликемия, подагра (см. «Особые указания»)
Васкулит (включая болезнь Шенлейн-Геноха)
Потеря слуха или звон в ушах
Нарушения со стороны верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (эзофагит, язвенный эзофагит, перфорация, эрозивный гастрит, эрозивный дуоденит; гастродуоденальная язвенная болезнь/перфорация) гастродуоденальная язва/перфорация; нарушения со стороны нижнего отдела желудочно-кишечного тракта (небольшие [тонкая и подвздошная кишка] и большие [толстая и прямая кишка] язвы кишечника, колит и перфорация кишечника; симптомы со стороны верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, такие как гастралгия (см. «Особые указания»); такие реакции со стороны ЖКТ, связанные с приемом АСК, могут сопровождаться или не сопровождаться кровотечением и возникать при любой дозировке ацетилсалициловой кислоты, а также у пациентов, имеющих или не имеющих предупреждающие симптомы или серьезные явления со стороны ЖКТ в анамнезе
Острый панкреатит в контексте аллергической реакции из-за АСК
Некардиогенный отек легких при длительном применении и в условиях реакции повышенной чувствительности вследствие приема ацетилсалициловой кислоты
Поражение печени, преимущественно гепатоцеллюлярное, гепатит, повышение ферментов печени, хронический гепатит
Стойкие высыпания
Почечная недостаточность, острое нарушение почечной функции (особенно у больных с существующим нарушением функции почек, сердечная декомпенсация, нефритический синдром или сопутствующее лечение диуретиками)
Сообщение подозреваемых побочных реакций
Важно сообщение подозреваемых побочных реакций после регистрации лекарственного средства. Это позволяет вести непрерывный мониторинг баланса пользы/риска лекарственного средства. Работников здравоохранения просят сообщать о любых подозреваемых побочных реакциях через национальную систему отчетности.
Противопоказания
В связи с присутствием обоих компонентов лекарственного препарата Ко-ПлавиксÒ противопоказан в следующих случаях:
Повышенная чувствительность к активным веществам или к любому из вспомогательных веществ
Тяжёлое нарушение печеночной функции
Острое патологическое кровотечение, например, из пептической язвы или внутричерепное кровоизлияние
Кроме того, в связи с присутствием АСК препарат противопоказан в следующих случаях:
Повышенная чувствительность к нестероидным противовоспалительным средствам (НПВС) и синдром астмы, ринита и носовые полипы
Тяжёлое нарушение почечной функции
Третий триместр беременности (см. «Особые указания»)
Лекарственные взаимодействия
Лекарственные средства, повышающие риск кровотечения: имеет место повышенный риск возникновения кровотечения из-за потенциального аддитивного эффекта. Одновременный прием лекарственных средств соотносимых с риском кровотечения должен осуществляться с осторожностью.
Пероральные антикоагулянты: совместное применение Ко-Плавикса с пероральными антикоагулянтами не рекомендуется, так как оно может усилить кровотечение (см. «Особые указания»). Хотя прием клопидогрела в дозе 75 мг в сутки не оказывал влияния на фармакокинетику S-варфарина или МНО (международное нормализованное отношение) у пациентов, получающих длительную терапию варфарином, одновременный прием клопидогрела с варфарином повышает риск кровотечения из-за самостоятельных эффектов на гемостаз обоих препаратов.
Ингибиторы гликопротеина IIb/IIIа: Ко-ПлавиксÒ следует применять с осторожностью у больных, получающих одновременно ингибиторы гликопротеина IIb/IIIа (см. «Особые указания»).
Гепарин: в клинических исследованиях, проведенных с участием здоровых добровольцев, клопидогрел не повлек за собой необходимости в изменении дозы или изменения эффекта гепарина на коагуляцию. Одновременное применение гепарина не влияло на подавление агрегации тромбоцитов, обусловленное клопидогрелем. Между Ко-Плавиксом и гепарином возможно фармакодинамическое взаимодействие, ведущее к повышенному риску кровотечения. Следовательно, одновременное применение этих препаратов требует осторожности (см. «Особые указания»).
Тромболитические средства: безопасность одновременного назначения клопидогрела, фибрин специфических или фибрин неспецифических тромболитических средств и гепаринов была оценена у пациентов с острым инфарктом миокарда. Частота клинически значимых кровотечений была аналогична той, что наблюдалась при совместном применении тромболитических средств и гепарина с АСК (см. «Побочные действия»). Безопасность приёма Ко-Плавикса одновременно с другими тромболитическими средствами официально не установлена, поэтому необходимо проявлять осторожность (см. «Особые указания»).
НПВС (нестероидные противовоспалительные средства): в клинических исследованиях, проведенных с участием здоровых добровольцев, совместное применение клопидогрела и напроксена увеличивало скрытые потери крови через ЖКТ. Следовательно, одновременный прием НПВС, в том числе ингибиторов ЦОГ-2, не рекомендуется (см. «Особые указания»).
Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что ибупрофен может подавлять эффект низкой дозы аспирина, оказываемый на агрегацию тромбоцитов, когда они применяются одновременно. Тем не менее, ограниченность этих данных и неопределённость в отношении экстраполяции данных ex vivo на клиническую ситуацию означают, что нельзя сделать достоверных выводов в отношении регулярного применения ибупрофена, поэтому эпизодическое применение ибупрофена считается клинически не значимым (см. «Фармакодинамика»).
Метамизол: при одновременном приеме метамизол может снижать действие АСК на агрегацию тромбоцитов. Следовательно, комбинация должна применяться с осторожностью у пациентов, принимающих небольшую дозу АСК для кардиопротекции.
СИОЗ (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина): поскольку СИОЗ влияют на активацию тромбоцитов и повышают риск кровотечений их совместное назначение с клопидогрелом требует осторожности.
Другая одновременная с клопидогрелем терапия: поскольку клопидогрел метаболизируется до своего активного метаболита отчасти благодаря CYP2C19, применение лекарственных препаратов, которые подавляют активность этого фермента, приведёт, как ожидается, к сниженным концентрациям активного метаболита клопидогрела. Клиническая значимость этого взаимодействия точно неизвестна. В целях предосторожности, не следует одобрять одновременное применение сильных или умеренных CYP2C19 ингибиторов (см. «Особые указания» и «Фармакологические свойства»).
К лекарственным препаратам, которые подавляют CYP2C19, относятся омепразол и эзомепразол, флувоксамин, флуоксетин, моклобемид, вориконазол, флуконазол, тиклопидин, карбамазепин и эфавиренз.
Ингибиторы протоновой помпы: назначение 80 мг омепразола один раз в сутки в одно и тоже время с клопидогрелем или с 12 часовым промежутком между назначением двух лекарственных средств снизил продолжительность действия активного метаболита на 45% (нагрузочная доза) и 40% (поддерживающая доза). Снижение было связано с 39% (нагрузочная доза) и 21% (поддерживающая доза) подавлением агрегации тромбоцитов. Вероятно, эзомепразол даст такое же взаимодействие с клопидогрелем. В обоих наблюдательных и клинических исследованиях сообщались противоречивые данные по клиническим результатам этого фармакокинетического/фармакодинамического взаимодействия в период значительных кардиоваскулярных событий. В целях предосторожности, не следует одобрять одновременный прием омепразола или эзомепразола (см. «Особые указания»). Менее выраженное снижение длительности действия метаболита наблюдалось с пантопразолом или ланзопразолом.
Плазменные концентрации активного метаболита были снижены на 20% (нагрузочная доза) и 14% (поддерживающая доза) во время одновременного лечения раз в сутки пантопразолом 80 мг. Это было связано со снижением подавления среднего значения агрегации тромбоцитов на 15% и 11%, соответственно. Эти результаты указывают на то, что клопидогрел может быть назначен с пантопразолом.
Нет доказательств того, что другие лекарственные препараты, которые уменьшают содержание желудочной кислоты, такие как Н2-блокаторы (за исключением циметидина, который является CYP2C19 ингибитором) или антациды, влияют на антитромбоцитарную активность клопидогрела.
Другие лекарственные средства: был проведен ряд других клинических исследований с клопидогрелом и другими одновременно назначаемыми препаратами с целью изучения возможного фармакодинамического и фармакокинетического (ФК) взаимодействия. Клинически значимых фармакодинамических взаимодействий не наблюдалось, когда клопидогрел назначался одновременно с атенололом, нифедипином или в их комбинации. Кроме того, на фармакодинамическую активность клопидогрела не оказывало значительного влияния одновременное применение фенобарбитала или эстрогена. Фармакокинетические свойства дигоксина или теофиллина не изменялись при совместном применении их с клопидогрелем. Антациды не изменили степень абсорбции клопидогрела. Согласно данным из исследования CAPRIE, фенитоин и толбутамид, которые метаболизируются с помощью CYP2C9, можно с уверенностью применять с клопидогрелем.
CYP2C8 субстрат лекарственных средств: доказано, что клопидогрел увеличивает воздействие репаглинида у здоровых добровольцев. In vitro исследования доказали, что увеличение воздействия репаглинида имеет место благодаря ингибированию CYP2C8 глюкуронидом метаболита клопидогрела. Из-за риска увеличения концентрации в плазме, одновременный прием клопидогрела и лекарственных средств предварительно очищенных CYP2C8 метаболизмом (репаглинид, паклитаксел) должен осуществляться с осторожностью.
Другая одновременная терапия с АСК: сообщалось о взаимодействиях АСК со следующими лекарственными препаратами:
Урикозурические средства (бензбромарон, пробеницид, сульфинпиразон): необходимо соблюдать осторожность, потому что АСК может подавлять эффект урикозурических средств путём конкурентного выведения мочевой кислоты.
Метотрексат: из-за наличия АСК метотрексат, применяемый в дозах выше 20 мг/неделю, следует использовать с осторожностью при приёме Ко-Плавикса, так как последний может снижать почечный клиренс метотрексата, что может привести к токсическому воздействию на костный мозг.
Тенофовир: одновременный прием тенофовира дизопроксил фумарат и НПВС может увеличить риск почечной недостаточности.
Вальпроевая кислота: одновременный прием салицилата натрия и вальпроевой кислоты может привести к снижению связывающего белка вальпроевой кислоты и ингибированию метаболизма вальпроевой кислоты, приводящим к увеличенным уровням сыворотки и свободной вальпроевой кислоты.
Противооспенная вакцина: пациентам не рекомендуется принимать салицилат натрия в течение 6 месяцев после получения противооспенной вакцины. Известны случаи возникновения синдрома Рейе после приема салицилата натрия во время инфекции ветряной оспы.
Диакарб (Ацетазоламид): при одновременном приеме салицилата натрия с диакарбом рекомендуется соблюдать осторожность, т.к. повышается риск метаболического ацидоза.
Другие взаимодействия с АСК: были также зарегистрированы взаимодействия со следующими лекарственными препаратами в случае высоких (противовоспалительных) доз АСК: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), ацетазоламид, антиконвульсанты (фенитоин и вальпроевая кислота), β-блокаторы, мочегонные и оральные гипогликемические средства.
Алкоголь: алкоголь может увеличивать риск желудочно-кишечных нарушений при приеме АСК. Пациентам следует проконсультироваться с врачом о риске желудочно-кишечных нарушений и рвоте при одновременном приеме клопидогрела + ацетилсалициловая кислота с алкоголем, особенно если злоупотребление алкоголем хроническое или злостное.
Другие взаимодействия с Ко-Плавиксом: более 30 000 пациентов принимали участие в клинических исследованиях клопидогрела в комбинации АСК в поддерживающих дозах ≤325 мг и получали множество сопутствующих лекарственных препаратов, включая диуретики, β-блокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, гиполипидемические средства, коронарные вазодилататоры, антидиабетические средства (в т.ч. инсулин), противоэпилептические средства и антагонисты GPIIb/IIIa не имеет существенных с клинической точки зрения нежелательных взаимодействий.
Кроме специальной информации о лекарственных взаимодействиях, приведённой выше, исследований по изучению взаимодействий Ко-Плавикса с некоторыми лекарственными средствами, часто назначаемыми больным с атеротромботическим заболеванием, не проводились.
Особые указания
Кровотечения и гематологические нарушения
В связи с риском кровотечения и гематологических нежелательных реакций во время лечения при появлении клинических симптомов, указывающих на кровотечение, необходимо безотлагательно сделать анализ картины крови и /или другие соответствующие анализы (см. «Побочные явления»). Ко-ПлавиксÒ как двойное антитромбоцитарное средство, следует применять с осторожностью у больных, подверженных риску усиленного кровотечения после травмы, хирургической операции или при других патологических состояниях, а также у больных, которым проводится лечение другими НПВС, включая ингибиторы ЦОГ-2, гепарин, ингибиторы гликопротеина IIb/IIIа, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) или тромболитики. Необходимо тщательно наблюдать за больными на предмет любых признаков кровотечения, включая скрытые кровотечения, особенно, в первые недели лечения и/или после инвазивных процедур на сердце или хирургического вмешательства. Не рекомендуется совместное применение Ко-Плавикса с оральными антикоагулянтами, так как это может усилить интенсивность кровотечения (см. «Лекарственные взаимодействия»).
Перед любой запланированной хирургической операцией и приёмом любого нового лекарственного препарата больным следует предупредить врачей и стоматологов о том, что они принимают Ко-ПлавиксÒ. Если рассматривается вопрос об элективной операции, следует уделить внимание вопросу о необходимости двойной антитромбоцитарной терапии и рассмотреть возможность применения одного антитромбоцитарного агента. Если больному нужно временно прекратить антитромбоцитарную терапию, приём Ко-Плавикса следует прекращать за 7 дней до операции.
Ко-ПлавиксÒ удлиняет время кровотечения и должен применяться с осторожностью у больных с поражениями, предрасполагающими к развитию кровотечения (особенно, желудочно-кишечному и внутриглазному).
Следует также сказать больным, что для остановки кровотечения может потребоваться больше времени, чем обычно, и что им следует сообщить своему лечащему врачу о любом необычном (по локализации или продолжительности) кровотечении.
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП)
Очень редко, после применения клопидогрела, а иногда после непродолжительной экспозиции, были зарегистрированы случаи тромботической тромбоцитопенической пурпуры (ТТП). Она характеризуется тромбоцитопенией и микроангиопатической гемолитической анемией, которые сопровождаются или неврологическими расстройствами, дисфункцией почек, или же лихорадкой. ТТП является потенциально смертельным состоянием, требующим незамедлительного лечения, включая плазмаферез.
Приобретенная гемофилия
Сообщалось о случаях развития приобретенной гемофилии после приема клопидогрела. В случаях подтвержденного изолированного удлинения активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) с кровотечением или без него следует исключить приобретенную гемофилию. Пациенты с подтвержденным диагнозом приобретенной гемофилии должны находиться под наблюдением и лечением специалистов, а прием клопидогрела следует прекратить.
Недавний преходящий ишемический приступ или инсульт
Было показано, что у больных с недавно перенесённым преходящим ишемическим приступом или инсультом, с повышенным риском повторных ишемических событий, комбинация АСК и клопидогрела увеличивает развитие сильных кровотечений. Следовательно, применять такую комбинацию нужно с осторожностью, за исключением клинических состояний, при которых был доказан благотворный эффект комбинации.
Цитохром Р450 2С19 (CYP2С19)
Фармакогенетика: у пациентов с CYP2C19 медленными метаболизаторами, при применении клопидогрела в рекомендованных дозах образуется меньше активного метаболита и уменьшается эффект на функцию тромбоцитов. Существуют тесты для определения CYP2C19 генотипа пациента.
Так как клопидогрел метаболизируется до своего активного метаболита отчасти благодаря CYP2C19, применение лекарственных препаратов, которые подавляют активность этого фермента, приведет, как ожидается, к сниженным уровням активного метаболита клопидогрела. Клиническая значимость этого взаимодействия точно неизвестна. В целях предосторожности, не следует одобрять одновременное применение сильных или умеренных CYP2C19 ингибиторов (перечень CYP2C19 ингибиторов см. «Лекарственные взаимодействия» и «Фармакокинетика»).
CYP2C8 субстраты: при одновременном приеме клопидогрела с субстратом CYP2C8 необходимо соблюдать осторожность.
Перекрестные реакции среди тиенопиридинов
В связи с сообщениями о развитии перекрестной реактивности среди тиенопиридинов, пациентов необходимо обследовать на наличие в анамнезе повышенной чувствительности к тиенопиридинам (например, клопидогрел, тиклопидин, празугрел) (см. «Побочные деййствия»). Тиенопиридины могут стать причиной развития аллергических реакций от легкой до тяжелой степени, таких как сыпь, ангионевротический отек или гематологические перекрестные реакции как тромбоцитопения и нейтропения. Пациенты, у которых в анамнезе проявлялась аллергическая реакция и/или гематологическая реакция к одному из тиенопиридинов могут иметь повышенный риск развития такой же или другой реакции к другим тиенопиридинам. У пациентов с известной аллергической реакцией к тиенопиридинам рекомендуется вести мониторинг признаков повышенной чувствительности.
Соблюдение осторожности требуется вследствие наличия АСК
У больных с астмой или аллергическими заболеваниями в анамнезе, в связи с тем, что у них имеется повышенный риск развития гиперчувствительности
У больных, страдающих подагрой, так как низкие дозы АСК повышают концентрацию уреатов
У детей младше 18 лет возможна связь между АСК и синдромом Рейе. Синдром Рейе – это очень редкое заболевание, которое может приводить к летальному исходу.
Препарат должен приниматься под строгим наблюдением врача у пациентов с недостаточностью глюкозо-6- фосфатдегидрогенезы (Г6ФД) из-за риска гемолиза
Алкоголь может увеличить риск желудочно-кишечных нарушений, когда принимается вместе с АСК. Пациентам следует проконсультироваться с врачом о риске желудочно-кишечных нарушений и рвоте при одновременном приеме клопидогрела и ацетилсалициловой кислоты с алкоголем, особенно если употребление алкоголя хроническое или злостное.
Желудочно-кишечные (ЖК) нарушения
Ко-ПлавиксÒ следует назначать с осторожностью у больных с пептической язвой или желудочно-кишечным кровотечением, или же с незначительными симптомами со стороны верхних отделов ЖКТ в анамнезе, так как они могут быть обусловлены изъязвлением слизистой оболочки желудка, которое может привести к желудочному кровотечению. Возможны нежелательные желудочно-кишечные реакции, в том числе боль в желудке, изжога, тошнота, рвота и ЖК кровотечение. Незначительные симптомы со стороны ЖКТ, такие как диспепсия, встречаются часто и могут возникнуть в любой момент терапии. Даже в случае отсутствия в анамнезе ЖК симптомов, лечащим врачам следует проявлять бдительность в отношении признаков ЖК язв и кровотечения. Следует рассказать больным о признаках и симптомах нежелательных реакций со стороны ЖКТ и о действиях, которые следует предпринять в случае их возникновения (см. «Побочные действия»).
Вспомогательные вещества
Ко-ПлавиксÒ содержит лактозу. Этот препарат не следует принимать больным с редкими наследственными проблемами переносимости галактозы, с дефицитом лактазы Лаппа или с синдромом мальабсорбции глюкозы-галактозы.
Этот лекарственный препарат содержит также гидрогенизированное касторовое масло, которое может вызвать расстройство желудка и диарею.
Беременность
Клинических данных о воздействии Ко-плавиксом во время беременности нет. Не следует применять Ко-плавиксÒ в первые два триместра беременности, если клиническое состояние женщины не требует лечения клопидогрелом/АСК.
Вследствие наличия АСК в составе препарата Ко-плавиксÒ противопоказан в третьем триместре беременности.
Клопидогрел:
Ввиду отсутствия клинических данных о воздействии клопидогрела во время беременности, в качестве меры предосторожности желательно не принимать клопидогрел во период беременности.
В доклинических исследованиях не выявлено прямых или косвенных неблагоприятных эффектов на течение беременности, эмбриональное/фетальное развитие, роды или постнатальное развитие.
Низкие дозы (до 100 мг/сут):
В ходе клинических исследований было установлено, что дозы до 100 мг/сут, ограниченно применяемые в акушерстве и требующие специализированного мониторинга, являются безопасными.
Дозы 100-500 мг/сут:
Клинический опыт применения доз от 100 мг/сут до 500 мг/сут ограничен. В связи с этим к данному диапазону доз применимы рекомендации, приведенные выше и для доз от 500 мг/сут ниже.
Дозы 500 мг/сут и выше:
Подавление синтеза простагландинов может негативно влиять на беременность и/или на развитие эмбриона/плода. Данные эпидемиологических исследований указывают на повышение риска выкидышей, развития пороков сердца и гастрошизиса после применения ингибиторов синтеза простагландинов на ранних сроках беременности. Абсолютный риск развития кардиоваскулярных пороков увеличивался с менее 1% до приблизительно 1,5%. Считается, что риск увеличивается с увеличением дозы и продолжительности лечения. Доклинические исследования показали, что назначение ингибиторов синтеза простагландина приводил к репродуктивной токсичности. Ацетилсалициловую кислоту не следует принимать до 24 недели аменореи (5-й месяц беременности) без крайней необходимости. Женщине, планирующей беременность, или на сроке до 24 недель аменореи (5-й месяц беременности) следует назначать ацетилсалициловую кислоту в максимально низкой дозировке на максимально краткий период лечения.
С начала шестого месяца беременности все ингибиторы синтеза простагландинов могут привести к следующим побочным эффектам:
У плода:
Сердечно-легочная токсичность (преждевременное закрытие артериального протока и легочная гипертензия);
Почечная дисфункция, которая может развиться в почечную недостаточность с олигогидроамниозом;
К концу беременности у матери и новорожденного:
Возможное увеличение времени кровотечения, т.к. антиагрегантный эффект может наблюдаться даже при малых дозах;
Ингибирование сократительной деятельности матки, что может приводить к запоздалым или затяжным родам.
Лактация
Неизвестно, выделяется ли клопидогрел в грудное молоко у человека. Данные доклинических исследований свидетельствуют о выделении клопидогрела в грудное молоко. Известно, что АСК выводится в грудное молоко в ограниченных количествах. Во время лечения Ко-Плавиксом следует прекратить грудное вскармливание.
Фертильность
Данных о фертильности в связи с применением Ко-Плавикса нет. В доклининических исследованиях не доказано, что клопидогрел влияет на фертильность. Неизвестно, влияет ли АСК на фертильность.
Особенности влияния лекарственного средства на способность управлять транспортным средством или потенциально опасными механизмами
Ко-ПлавиксÒ не влияет или же оказывает несущественное влияние на способность управлять автомобилем и рабочими механизмами.
Передозировка
Данных касающихся передозировки Ко-Плавиксом нет.
Симптомы: передозировка после приёма клопидогрела может вести к увеличению времени кровотечения с последующими осложнениями в виде кровотечения. Если происходит кровотечение, может потребоваться соответствующее лечение. Антидот фармакологической активности клопидогрела не найден. Если необходима быстрая коррекция удлинённого времени кровотечения, действие клопидогрела может быть прекращено с помощью переливания тромбоцитов.
Следующие симптомы передозировки, связаны с умеренной интоксикацией АСК: головокружение, головные боли, звон в ушах, спутанность сознания и желудочно-кишечные симптомы (тошнота, рвота и боль в животе). При тяжёлой интоксикации бывают серьёзные нарушения кислотно-щелочного равновесия. Начальная гипервентиляция ведёт к респираторному алкалозу. В последующем имеет место респираторный ацидоз, как результат подавления дыхательного центра. Метаболический ацидоз тоже встречается вследствие наличия салицилатов. Ввиду того, что дети, грудные дети и дети раннего возраста часто попадают к врачу на поздней стадии интоксикации, то обычно стадия ацидоза у них уже наступила.
Следующие симптомы тоже возможны: гипертермия и потоотделение, ведущие к обезвоживанию, беспокойность, конвульсии, галлюцинации и гипогликемия. Подавление нервной системы может привести к коме, сердечно-сосудистому коллапсу и остановке дыхания. Летальная доза ацетилсалициловой кислоты – 25-30 г. Плазменные концентрации салицилата выше 300 мг/л (1,67 ммоль/л) свидетельствуют об интоксикации.
При острой и хронической передозировке ацетилсалициловой кислотой может возникнуть некардиогенный отек легких (см. «Побочные действия»).
Передозировка АСК/клопидогрелом, комбинированным препаратом с фиксированной дозировкой, может быть сопряжена с увеличением кровотечения и последующим геморрагическим осложнением из-за фармакологической активности клопидогрела и АСК.
Лечение: если в организм поступила токсическая доза, необходима госпитализация. При умеренной интоксикации можно вызвать рвоту, а если это не удаётся, показано промывание желудка. Затем назначают активированный уголь (абсорбент) и сульфат натрия (слабительное). Показано подщелачивание мочи (250 ммоль бикарбоната натрия на протяжении 3 часов) при мониторинге рН мочи. Гемодиализ является предпочтительным лечением при тяжёлой степени интоксикации. Другие проявления интоксикации следует лечить симптоматически.
Условия отпуска из аптек
По рецепту
Производитель
Санофи Винтроп Индустрия, Франция
Адрес местонахождения: 1, rue de la Vierge, Ambares et Lagrave, 33565, CARBON BLANC CEDEX, France