К антиретровирусным средствам относится. Антиретровирусные препараты. Показания к антиретровирусной терапии

Антиретровирусная терапия должна начинаться на основании лабораторных показаниях, а ее изменения должны основываться на мониторинге таких параметров, как уровень РНК ВИЧ в плазме (вирусная нагрузка) и количество СD4+Т-клеток в периферической крови. Эти тесты являются важнейшими в оценке вирусной репликации, иммунного статуса пациента и риска прогрессирования болезни. Изначально вирусная нагрузка определялась лишь с целью прогноза заболевания, в настоящее время она также служит тестом для оценки результатов лечения пациентов. Многочисленные наблюдения указывают на улучшение клинических результатов (уменьшение смертности и случаев продвижения к СПИДу) при снижении вирусной нагрузки.

Международное сообщество по СПИДу провело в США специальное совещание по антиретровирусной терапии у взрослых с учетом консенсуса от декабря 1999 года. Это совещание по сравнению с принятыми в 1995 году рекомендациями дало более расширенные сведения относительно мониторинга в процессе лечения с учетом определения резистентности.

Кроме того, было учтено появление новых антиретровирусных препаратов, в частности, эфавиренца, абакавира и ампренавира, что дало основание пересмотреть имевшиеся ранее рекомендации. В соответствии с пересмотренными рекомендациями антиретровирусная терапия показана больным:

• с уровнем ВИЧ РНК выше 30 000 копий/мл,
• уровнем CD4 лимфоцитов 350/mL,
• лечение также можно рекомендовать больным с ВИЧ РНК от 5000 до 30000 копий/мл и уровнем CD4 лимфоцитов между 350 и 500 х 10 6 /л,
• терапию можно также считать показанной, если CD4 лимфоциты выше 500 х10"7л, а ВИЧ РНК от 5000 до 30000 копий/мл с учетом возможной прогрессии заболевания у больных с высокой вирусной нагрузкой.

Антиретровирусная терапия должна начинаться только после лечения серьезных оппортунистических заболеваний.

В 2002 году антиретровирусная терапия (APT) больным с ВИЧ инфекцией назначалась более жестко (Antiretroviral therapy quidelines, International AIDS society JAMA, 2002, V. 288). В соотвествии с этими рекомендациями начало APT у ранее нелеченных больных рекомендуется при:

• симптоматичной ВИЧ инфекции,
• бессимптомной ВИЧ инфекции при CD4 клетках ниже 200 в мл крови,
• бессимптомной ВИЧ инфекции с CD4 выше 200 в случаях их быстрого снижения или высокого уровня вирусной нагрузки, выше чем 50000-100000 РНК копий/мл.

При этом учитывается риск индивидуальной токсичности, взаимодействия лекарств, их фармакокинетика. Большое значение придается заинтересованности больного влечении и способности быть приверженным к терапии.

Показаниями к началу APT являются острая ВИЧ инфекция и стадии III А-Б и В, лабораторными показаниями являются: снижение CD4 лимфоцитов ниже 0,3x109 при повышении концентрации РНК ВИЧ в крови более 60000 коп/мл. Если эти показатели выявлены впервые, то для решения вопроса об APT необходимы повторные исследования с интервалом не менее 4-х недель, при этом в стадию 3 А (2В по классификации 1999 года) назначается антиретровирусная терапия в виде моно- или дитерапии. Антиретровирусная терапия рекомендуется при CD4 ниже 0,2x107л (ниже 200 в мл). В IV (V стадия по классификации 1999 года) APT не назначается.

Количественное измерение уровня РНК ВИЧ в плазме рекомендуется выполнять непосредственно перед тем, как будет назначена антиретровирусная терапия и через 4-8 недель лечения, что позволяет оценить начальную эффективность. У большинства пациентов за это время происходит быстрое снижение вирусной нагрузки (0,5 - 0,7 log,0, или приблизительно в З -5 раз), а через 12-16 недель она становится ниже уровня определения (

Последующие измерения вирусной нагрузки должны выполняться каждые3-4 месяца. Если через 6 месяцев лечения дважды измеренная вирусная нагрузка остается более 500 копий РНК/мл плазмы, антиретровирусная терапия должна быть изменена.

В настоящее время разработаны более чувствительные методы определения вирусной нагрузки (до 50 копий РНК/мл). Клинические данные подтверждают, что снижение уровня РЫК ВИЧ ниже 50 копий/мл ассоциируется с более полной и длительной вирусной супрессией, нежели при снижении РНК ВИЧ до 50 - 500 копий/мл плазмы.

С целью получения более достоверных результатов определение вирусной нагрузки должно выполняться в одних и тех же условиях ввиду существующих различий среди коммерческих тестов.

Антиретровирусная терапия первой линии: терапия должна проводиться комбинацией препаратов с высокой противовирусной активностью и хорошей переносимостью. Первая схема должна оставлять стратегические варианты на будущее, т.е. включать препараты, дающие наименьшую перекрестную резистентность.

В настоящее время намечается переход к новой концепции APT, на основе разнообразия препаратов создавать более простые схемы лечения, включая такие, когда можно принимать препараты 1 раз в сутки. Рекомендуемые схемы: EFV-DDH3TC, F.FV+D4T+3TC. Использование для терапии первой линии простых и эффективных схем может продлить срок ее эффективности, т.е. снизить необходимость ВААРТ второй линии.

Антиретровирусная терапия у пациентов с асимптомной ВИЧ-инфекцией

К настоящему времени получены убедительные данные о том, что антиретровирусная терапия обеспечивает успех и показана всем пациентам с симптоматической ВИЧ-инфекцией, независимо от показателей вирусной нагрузки и CD4+T-клеток, однако для лиц с асимптомной ВИЧ-инфекцией с количеством CD4 +-T-клеток > 500/мл можно говорить только о теоретически предполагаемом успехе использования антиретровирусных средств ввиду отсутствия данных о достаточно длительных наблюдениях.

Используемые в настоящее время комбинации антиретровирусных агентов обладают выраженным противовирусным эффектом, однако, все они способны вызывать побочные явления, осложнения и взаимодействовать с другими лекарственными средствами, поэтому решение о назначении лечения пациентам с хронической асимптомной ВИЧ-инфекцией должно основываться на сопоставлении ряда факторов, определяющих риск и пользу лечения.

Серьезными аргументами, влияющими на решение начать терапию, являются: реальная или потенциальная возможность достигнуть максимального подавления вирусной репликации; сохранение иммунных функций; улучшение качества и продление жизни; снижение риска возникновения лекарственной резистентности из-за ранней супрессии вирусной репликации; минимальные токсические эффекты и лекарственные взаимодействия.

Негативными факторами раннего назначения такого лечения, как антиретровирусная терапия могут служить: потенциальные неблагоприятные лекарственные эффекты; потенциальный риск развития ранней лекарственной резистентности; потенциальное ограничение выбора терапии в будущем и др.

При принятии решения о назначении терапии асимптомным больным должны учитываться желание пациента начать терапию, степень существующего иммунодефицита, определяемого количеством СD4+Т-клеток, риск прогрессии ВИЧ-инфекции, определяемый уровнем РНК ВИЧ в плазме, потенциальная польза и риск начальной терапии, вероятность приверженности пациента предписанному режиму.

В случае назначения терапии необходимо использовать мощные комбинации с целью добиться снижения вирусной нагрузки до неопределяемого уровня. В целом антиретровирусная терапия показана всем пациентам с количеством С04+Т-клеток 10000 KonHU(bDNA), или > 20000 копий PНK (RT-PCR) в 1 мл плазмы.

Однако для пациентов с асимптомной ВИЧ-инфекцией в настоящее время антиретровирусная терапия имеет два подхода к назначению: первый - терапевтически более агрессивный, когда большинство пациентов должно лечиться на ранних стадиях болезни, учитывая, что ВИЧ-инфекция практически всегда являегся прогрессирующей; второй - терапевтически более осторожный подход, допускающий более позднее начало антиретровирусной терапии с учетом степени предполагаемого риска и пользы.

Первый подход основан на принципе раннего начала терапии до развития значительной иммуносупрессии и достижения неопределяемого уровня вирусной нагрузки. Так, все пациенты с количеством С04+Т-клеток меньше 500/мл, а также те, у кого количество CD4 Т-клеток больше 500/мл, но уровень вирусной нагрузки более 10000 копий (bDNA) или 20000 копий (RT-PCR) в 1 мл плазмы, должны начать антиретровирусную терапию. Ранняя антиретровирусная терапия может способствовать сохранению иммунокомпетентных клеток и выработке должного иммунного ответа, поэтому рекомендуется всем больным с первичной инфекцией при наличии возможностей назначать антиретровирусную терапию.

При более консервативном подходе пациентам с низким уровнем вирусной нагрузки и небольшим риском профессии ВИЧ-болезни с количеством CD4+T-клеток менее 500/мл,антиретровирусная терапия не назначается. В таких случаях продолжается мониторинг и наблюдение пациентов.

Если антиретровирусная терапия начата у пациентов, ранее не принимавших антиретровирусные препараты, то она должна начинаться с режимов, предполагающих снижение вирусной нагрузки до неопределяемой.

Основываясь на опыте использования антиретровирусных агентов, рекомендуется антиретровирусная терапия с двух нуклеозидных ингибиторов ОТ и одного сильного ингибитора протеазы (ИП). Возможны и другие альтернативные режимы. Они включают два ИП, например, ритонавир и саквинавир (с одним или двумя НИОТ) или невирапин вместо ИП. Двойная ИП-антиретровирусная терапия ритонавиром и саквинавиром без НИОТ подавляет виремию ниже предела определения и удобна для приема дважды в день, однако надежность этой комбинации не вполне установлена, поэтому рекомендуется добавлять по крайней мере один НИОТ, если антиретровирусная терапия начинается с двух ИП.

Замена ИП на невирапин или использование только двух НИОТ не снижает вирусную нагрузку ниже порога определения, как при сочетании двух НИОТ + ИП, поэтому данные комбинации должны применяться только в тех случаях, когда более жесткое лечение невозможно. Однако, некоторые эксперты обсуждают выбор тритерапии, включающей либо ИП, либо невирапин для пациентов, ранее не принимавших аниретровирусные агенты.

Другие режимы, использующие два ИП или ИП + ННИОТ в качестве начальной терапии, сейчас проходят клинические испытания. Клинические изучения двух утвержденных ННИОТ, подтвержденные результатами измерения вирусной нагрузки, выявили преимущество невирапина надделавирдином.

Необходимо учесть, что, хотя ЗТС является сильным НИОТ в комбинации с другими НИОТ, могут возникать ситуации, при которых не достигается полной вирусной супрессии, и тогда к ЗТС быстро развивается вирусная резистентность. Поэтому рекомендуется оптимальное использование этого препарата в комбинации из трех или более антиретровирусных агентов. В подобных режимах должны использоваться и другие антиретровирусные агенты, такие как ННИОТ - невирапин и делавирдин, к которым быстро развивается резистентность.

В последние годы была предложена антиретровирусная терапия в новых вариантах. Она включает эфавиренц (сустива), зидовудин и ламивудин (возможно, комбивир), другой вариант: индинавир, зидовудин и ламивудин, а также эфавиренц, d4T, ЗТС).

Использование антиретровирусных агентов в качестве монотерапии не показано, за исключением случаев, когда нет другого выбора, или у беременных женщин для профилактики перинатальной инфекции.

С началом терапии все препараты должны приниматься синхронно, в полной дозе, но при использовании ритонавира, невирапина и сочетания ритонавира ссаквинавиром дозы препаратов следует изменить. Особое внимание должно быть уделено лекарственным взаимодействиям ИПс другими лекарственными средствами.

Антиретровирусная терапия у пациентов с продвинутой ВИЧ-инфекцией

Стадия ВИЧ-инфекции у пациентов с оппортунистическими инфекциями, вастинг-синдромом или злокачественными опухолями расценивается как продвинутая. Все пациенты с продвинутой ВИЧ-инфекцией должны получать антиретровируспую терапию, однако при этом необходимо учитывать некоторые особенности. Если у пациента имеется острая оппортунистическая инфекция или другое осложнение ВИЧ-инфекции, при решении начать терапию необходимо тщательно подбирать антивирусные режимы с учетом лекарственной токсичности, приемлемости выбранной терапии, лекарственных взаимодействий и лабораторных изменений. Начальная антиретровирусная терапия должна включать максимально интенсивные режимы (два НИОТ: один ИП). Начатая антиретровирусная терапия не должна прерываться во время острой оппортунистической инфекции или злокачественного процесса, если это не связано с токсичностью препаратов, их непереносимостью или лекарственными взаимодействиями.

У пациентов с прогрессирующей к СПИДу ВИЧ-инфекцией, получающих усложненные комбинации антиретровирусных агентов, возможны множественные лекарственные взаимодействия, поэтому выбор должен быть сделан с учетом всех потенциальных взаимодействий и перекрестной токсичности препаратов. Например, использование рифампина для лечения активных форм туберкулеза является проблематичным у пациентов, принимающих ингибиторы протеазы. которые отрицательно действуют на метаболизм рифампина, но, в то же время, являются необходимыми для эффективной супрессии вирусной репликации у пациентов с продвинутой ВИЧ-инфекцией. Наоборот, рифампин снижает концентрацию ИП в крови, что может сделать выбранный режим субоптимальным. Однако, несмотря на то, что рифампин противопоказан или не рекомендуется для совместного использования со всеми ингибиторами протеаз, обсуждается вопрос о возможности его применения в уменьшенных дозах.

Другими факторами, осложняющими течение продвинутой ВИЧ-инфекции, являются синдром истощения и анорексия, наличие которых у пациента может нарушить абсорбцию определенных ИП и снизить эффективность такого лечения, как антиретровирусная терапия.

Костномозговая супрессия, ассоциируемая с АЗТ, а также нейтропении, вызываемые ddC, d4T и ddl, могут усугублять прямые эффекты ВИЧ, что может привести к их лекарственной непереносимости.

Гепатотоксичность, ассоциируемая с некоторыми ИП, может ограничивать использование этих лекарственных веществ, особенно у пациентов с дисфункцией печени.

Абсорбция и период полужизни некоторых лекарственных веществ могут быть изменены при одновременном использовании антиретровирусных агентов, особенно ИП и ННИОТ, чей метаболизм вовлекает ферменты системы цитохрома Р450: ритонавир, индипавир, саквинавир, нелфинавир и делавирдин - ингибируютее, невирапин - индуцирует. Ингибиторы системы Р450 цитохрома обладают потенциальным свойством повышать концентрацию некоторых лекарственных препаратов, имеющих аналогичные пути метаболизма. Добавляя ингибитор системы Р450 цитохрома, иногда можно улучшить фармакокинетический профиль выбранных агентов (например, добавляя ритонавир к саквинавиру) и их противовирусный эффект, однако эти взаимодействия могут привести к угрожающим жизни последствиям, поэтому пациенты должны быть информированы о всех возможных последствиях, и решение о назначении таких комбинаций должно быть согласовано с пациентом.

Мощная антиретровирусная терапия часто ассоциируется с некоторой степенью восстановления иммунных функций. В этой связи у пациентов с продвинутой ВИЧ-инфекцией и субклиническим течением оппортунистических инфекций (атипичные микобактериозы или ЦМВИ) могут развиться новые иммунные реакции в ответ на патоген и, соответственно, могут появиться новые симптомы, связанные с изменением иммунного и/или воспалительного ответа. Эти явления не должны расцениваться как неудачи антиретровирусной терапии. В таких случаях необходимо проводить лечение оппортунистических инфекций параллельно с антиретровирусной терапией и одновременно контролировать уровень вирусной нагрузки.

Антиретровирусная терапия при острой ВИЧ-инфекции

По имеющимся сведениям, не менее 50%, а возможно и до 90% лиц в стадии острой ВИЧ-инфекции имеют хотя бы некоторые симптомы так называемого «острого ретровирусного синдрома», следовательно, они являются кандидатами для проведения ранней терапии. Получены данные о ближайшем эффекте лечения на величину вирусной нагрузки и число С04+Т-клеток, однако отдаленные клинические результаты противоретровирусной терапии первичной ВИЧ-инфекции неизвестны. Завершенные к настоящему времени клинические исследования ограничивались малым размером выборки, короткой продолжительностью наблюдения и нередко такими схемами терапии, которые, по современным представлениям, обладают недостаточно оптимальной противовирусной активностью. Тем не менее, эти исследования в целом поддерживают точку зрения о необходимости противоретровирусной терапии на стадии острой ВИЧ-инфекции. Проводимые в настоящее время клинические исследования изучают отдаленную клиническую эффективность более мощных терапевтических схем.

Теоретическое обоснование для раннего вмешательства аргументируется следующим образом:

• необходимо подавить начальный «взрыв» вирусной репликации и снизить степень диссеминации вируса в организме;
• необходимо уменьшить степень тяжести острой фазы заболевания;
• возможно, антиретровирусная терапия повлияет на первоначальную локализацию вируса, что, в конечном итоге, может снизить скорость прогрессирования заболевания;
• возможно, лечение снизит скорость мутации вирусов благодаря подавлению их репликации.

Многие специалисты согласны с лечением острой ВИЧ-инфекции, исходя из теоретических обоснований и ограниченных данных клинических исследований, говорящих в его пользу, а также опыта, накопленного клиницистами, занимающимися ВИЧ-инфекцией. Однако, врач и больной должны четко осознавать, что лечение первичной ВИЧ-инфекции основано на теоретических соображениях и потенциальные преимущества, описанные выше, нужно сопоставлять с возможным риском, который включает:

• побочные эффекты в отношении качества жизни, связанные с токсическим действием лекарственных препаратов и особенностями их приема;
• вероятность развития лекарственной резистентности в том случае, если начальная антиретровирусная терапия не приведет к эффективному подавлению репликации вируса, что ограничит возможность выбора терапии в будущем;
• необходимость проводить лечение с неопределенной длительностью.

Антиретровирусная терапия рекомендуется всем пациентам с лабораторными признаками острой ВИЧ-инфекции, которые включают наличие РНК ВИЧ в плазме, определенной чувствительным методом ПЦР, или bDNA, в сочетании с результатами серологической диагностики ВИЧ-инфекции (антитела к ВИЧ). Несмотря на то, что определение РНК ВИЧ в плазме является предпочтительным методом диагностики, в случае, если такой возможности нет, может быть целесообразным тест на антиген р24.

Как только врач и больной приняли решение о проведении противоретровирусной терапии по поводу первичной ВИЧ-инфекции, они должны ставить целью подавление концентрации РНК ВИЧ в плазме до уровня ниже порога определения. Накопленный опыт позволяет предполагать, что антиретровирусная терапия острой ВИЧ-инфекции должна включать комбинацию двух НИОТ и один мощный ИП. Возможно применение тех же препаратов, что используются для лечения уже развившейся ВИЧ-инфекции.

Поскольку:

• конечной целью терапии является подавление репликации вируса ниже порога определения,
• преимущества терапии основываются, главным образом, на теоретических соображениях и
• отдаленный клинический эффект пока не доказан, любая схема, которая, как ожидается, не приведет к максимальному угнетению вирусной репликации, не приемлема для лиц с острой ВИЧ-инфекцией. Для дальнейшего изучения роли противоретровирусной терапии при первичной инфекции требуются дополнительные клинические исследования.

Определение РНК ВИЧ в плазме и количества CD4+ клеток, а также мониторинг токсических явлений в острой фазе ВИЧ-инфекции следует проводить по обычным правилам, то есть в начале лечения, через 4 недели, а затем каждые 3-4 месяца. Некоторые специалисты считают, что не обязагельно определять РНК ВИЧ на четвертой неделе для оценки эффективности терапии по поводу острой инфекции, потому что вирусная нагрузка может снижаться (по сравнению с пиковой) даже в отсутствие лечения.

Многие эксперты считают также, что, помимо пациентов с острой ВИЧ-инфекцией. лечение необходимо и лицам с подтвержденной сероконверсией в предыдущие 6 месяцев. Хотя начальный «взрыв» виремии у инфицированных взрослых обычно исчезает в пределах двух месяцев, лечение в это время обосновывается тем, что репликация вируса в лимфоидной ткани в первые 6 месяцев после инфицирования все еще не максимально подавлена иммунной системой.

Антиретровирусная терапия и перерывы

Иногда по тем или иным причинам (непереносимые нежелательные эффекты, взаимодействие лекарственных веществ, отсутствие препарата и т.д.) антиретровирусная терапия перерывается. Достоверных сведений о том, на сколько дней, недель или месяцев можно без последствий отменить один препарат или всю комбинацию, нет. Если возникает необходимость в прерывании антиретровирусной терапии на длительный срок, то теоретически лучше отменить все препараты, чем продолжать терапию одним или двумя антиретровирусными средствами. Такой подход позволяет свести к минимуму риск появления устойчивых штаммов вируса.

По поводу перерывов в лечении идет большая дискуссия. Одни авторы предлагают перемежающуюся терапию, другие считают целесообразным делать перерывы в лечении. Интермиттирующая антиретровирусная терапия рекомендуется тем больным, у которых РНК ВИЧ снижается ниже 500 копий в мл, перерывы считают возможными от З до 6 месяцев. Наиболее перспективно эти перерыв проводить тем больным, у которых вирусная нагрузка ниже 50 копий в мл, а CD4 выше 300 в мм3. Dybul M и соавт., 2001 рекомендуют следующую схему перемежающейся терапии: зерит и ламивудин, индинавир в течение 7 дней, 7 дней перерыва и это лечение продолжается в течение года. Авторы сообщили положительный результат использования этой схемы. По данным Faussi, 2001, у больных на перемежающейся терапии был меньше выражен синдром липодистрофии, и наблюдалось снижение общих триглицеридов и холестерина.

В последующем Dybul и соавт. проанализировали результаты лечения 70 больных, которые получали лечение в течение 8 недель и 4 недели без лечения (интермиттирующая антиретровирусная терапия). В течение каждой отмены препаратов примерно на 20% увеличивался уровень вирусной нагрузки. Несущественно, но снижалось количество CD4 клеток. Уровень липидов в крови снижался также. Согласно последним рекомендациям при вирусной нагрузке выше 30-50 копий РНК в мл и CD4 клеток ниже 400 антиретровирусная терапия рекомендуется длительная, однако возможны перерывы, но только в ситуации, когда наблюдается стойкая супрессия вирусной репликации и существенное улучшение иммунологических показателей. Больные, у которых в анамнезе было CD4 ниже 200 и зарегистрированы оппортунистические инфекции, должны находиться систематически на медикаментозной терапии без каких-либо перерывов.

Специальными швейцарско-испанскими исследованиями показано, что перемежающаяся антиретровирусная терапия у больных с уровнем ВИЧ РНК ниже 400 копий в мл и CD4 выше 300 в мм 3 , получавших высокоактивную антиретровирусную терапию четырьмя циклами из 8 недель лечения и 2 недель перерывов, была успешной. Лечение останавливалось спустя 40 недель и больные не получали терапию до 52 недели включительно, однако, антиретровирусная терапия назначалась, если в плазме уровень РНК ВИЧ повышался свыше 5000 копий в мл.

В мультицентровых исследованиях, проведенных C.Fagard (2000), Lori и соавт. (2000-2002 гг.) в городах Италии и США, была показана возможность и перспективность перерывов в антиретровирусной терапии. Использование комплекса из 3-4-х противовирусных средств может при ВААРТ у хронических больных с ВИЧ инфекцией дать временный эффект, но может сопровождаться рикошетным повышением вирусной нагрузки и снижением CD4 лимфоцитов. Ввиду этого, предлагается использовать в период перерывов в лечении препараты, повышающие клеточный иммунный ВИЧ специфический Th1 Т-клеток и уровень гамма-интерферона.

Следовательно, антиретровирусная терапия с перерывами оправдана, целесообразна. Вместе с тем, они требуют контрольных определений CD4 и вирусной нагрузки, по меньшей мере, ежемесячно или лучше спустя 2 недели после отмены ВААРТ.

Изменение неэффективных режимов антиретровирусной терапии

Антиретровирусная терапия может быть неэффективна. Она возникает по причине многих обстоятельств, таких как начальная вирусная резистентность к одному или нескольким агентам, измененная абсорбция или метаболизм препаратов, неблагоприятное влияние лекарственных фармакокинетик на уровень терапевтических средств и др.

Основным параметром в оценке терапевтического результата является вирусная нагрузка. Клинические осложнения и изменения количества СD4+T-клеток могут дополнять тест вирусной нагрузки в оценке ответа на терапию.

В случае терапевтической неудачи критериями для смены антиретровирусной терапии являются:

• снижение ВИЧ РНК в плазме через 4-8 недель от начала лечения менее чем 0.5-0.7 log|n;
• невозможность снизить вирусную нагрузку до неопределяемого уровня в течение 4-6 месяцев от начала терапии;
• возобновление определения вируса в плазме после начальной супрессии до неопределяемого уровня, что подтверждает развитие резистентности;
• троекратное или более увеличение ВИЧ РНК в плазме;
• неопределяемая виремия у пациентов, получающих комбинированную терапию из двух НИОТ (пациенты, получающие два НИОТ, достигшие цели неопределяемой вирусной нагрузки, имеют выбор - продолжить этот режим или изменить его на более приоритетный режим. Предыдущий опыт показывает, что большинство пациентов, оставшихся на двойной НИОТ-терапии, в конце концов терпят вирусологическую неудачу по сравнению с пациентами, использующими приоритетные режимы);
• упорное снижение количества С04+Т-клеток, подтвержденное по крайней мере двумя отдельными исследованиями;
• клиническое ухудшение.

Антиретровирусная терапия должна быть изменена у трех категорий пациентов:

• лица, принимающие один или два НИОТ с определяемой или неопределяемой вирусной нагрузкой:
• лица, находящиеся на мощной комбинированной терапии, включая ИП. с возобновившейся ниремией ноете начальной супрессии до неопределяемых уровней;
• лица, находящиеся на мощной комбинированной терапии, включая ИИ. У кого вирусная нагрузка никогда не снижалась до неопределяемого уровня.

Измененный режим у всех пациентов должен максимально подавлять вирусную активность, однако, для первой категории лиц выбор новых комбинаций гораздо шире, так как они не принимали ИП.

Обсуждение альтернативных режимов должно учитывать силы замещающего режима, переносимость препаратов и приверженность пациента данному режиму.

Рекомендации для изменений в терапии различаются в соответствии с показаниями для изменений. Если желаемое снижение вирусной нагрузки было достигнуто, но у пациента развилась токсичность или непереносимость, необходимо заменить препарат, вызвавший неблагоприятные эффекты, на другой из того же класса агентов с отличным профилем токсичности и переносимости. На Седьмом Европейском симпозиуме по лечению ВИЧ-инфекции «На всю оставшуюся жизнь», Будапешт, 1-3 февраля 2002 года, были актуальными следующие вопросы по терапии ВИЧ-инфекции: что делать после первой неудачи, как выбрать терапию второй линии, попытаться найти схему, в максимальной степени способную подавлять ВИЧ РНК до

• Анализ истории болезни - выбор антиретровирусного препарата на основе мнения экспертов и соображений стандарта лечения
• Анализ на резистентность: генотипический и/или фенотипический, перекрестная резистентность.
• Тщательная оценка переносимости/токсичности.
• Определение концентраций лекарственных препаратов в организме следует учесть:
  • приверженность лечению;
  • лекарственные взаимодействия - ИП, в сочетании с усилением их ритонавиром, учет токсичности и, в частности, митохондриальной гипертоксичности;
  • мониторинг концентраций препарата;
  • фармакокинетику препаратов.

Если желаемое снижение вирусной нагрузки было достигнуто, но пациент получал режим не приоритетной категории (два НИОТ или монотерапию), можно продолжить начатую терапию под тщательным контролем уровня вирусной нагрузки, или добавить другой препарат к текущему режиму согласно интенсивным терапевтическим схемам. Большинство экспертов считают, что использование неинтенсивных схем заканчивается неудачей, и рекомендуют приоритетные режимы. Имеются сведения, подтверждающие неудачу терапевтически мощных режимов, включающих ИП, вследствие выработки перекрестно-резистентных штаммов ВИЧ, особенно если вирусная репликация не была полностью подавлена. Такие явления наиболее характерны для класса ИП. Очевидно, что вирусные штаммы, которые стали резистентными к одному из ИП, становятся менее чувствительными к большинству или ко всем ИП. Так, успех комбинации ИП + два ННИОТ может быть ограничен, даже если все компоненты отличаются от предыдущего режима, в этом случае возможна замена на два ИП. Возможные комбинации из двух ИП в настоящее время продолжают активно изучаться.

Изменение режима по причине терапевтической неудачи идеально должно вовлекать полное замещение всех компонентов на препараты, ранее не 500 используемые пациентом. Обычно используются два новых НИОТ и один новый ИП, два ИП с одним или двумя новыми НИОТ, или ИП в комбинации с ННИОТ. Могут потребоваться изменения доз препаратов, объясняемые лекарственными взаимодействиями, когда используются ингибиторы протеазы или ИП+ННИОТ.

Обосновываются разные схемы противовирусной терапии. Антиретровирусная терапия - монотерапия отечественными препаратами - тимазидом 0,2x3 раза, фосфазидом 0,4x3 раза в сутки рекомендуется в начальных стадиях ВИЧ-инфекции при количестве CD4 ниже 500 и/или при вирусной нагрузке от 20.000 до 100.000 копий РНК ВИЧ. Би- антиретровирусная терапия с применением ингибиторов обратной транскриптазы показана при наличии клинических проялений и при неэффективности монотерапии с учетом количества CD4 клеток и уровня вирусной нагрузки. Однако, авторы считают возможным назначать комбинированную терапию только по клиническим показаниям при отсутствии лабораторных данных.

Картину будущей терапии ВИЧ-инфекции ведущий ученый по этой проблеме B.Gazzard (1999) рисует пессимистично. Стандартная высокоактивная антиретровирусная терапия, включающая 2 НИОТ в комбинации с ингибиторами протеазы или ННИОТ снижает вирусную нагрузку до неопределяемого самыми чувствительными методами уровня. Такая антиретровирусная терапия является стандартом для лечения больных, ранее не получавших антиретровирусной терапии.

Однако, во-первых, длительные, в течение 3 лет клинические изучения позволяют усомниться в эффективности лечения. Во-вторых, стоимость комбинированной терапии в течение года достаточно дорога. В-третьих, исследования, включая удобство, токсичность, фармакологические взаимодействия, резистентность и отсутствие эффекта, требуют новых идей для антиретровирусной терапии.

Соблюдение режима лечения при ВИЧ-инфекции

Высокоактивная антиретровирусная терапия вызвала необходимость соблюдения режима лечения для получения хороших результатов. Следствием несоблюдения назначенного режима лечения является риск того, что лекарство не будет иметь эффекта. Главная опасность заключается в том, что недостаточная доза антиретровирусного препарата вследствие несоблюдения режима лечения может привести к увеличению количества ДНК в плазме, развитию резистентности к лекарственным препаратам и негативным последствиям в плане прогрессирования заболевания и летального исхода. Факторами, влияющими на аккуратность приема лекарств пациентом, являются:

• стадия заболевания, больной должен сознавать опасность, которую несет болезнь и верить, что соблюдение режима лечения уменьшит эту опасность;
• режим лечения должен подразумевать, что больной понимает сложность. продолжительность, безопасность и стоимость предложенного ему режима лечения;
• взаимоотношения между пациентом и работником здравоохранения, врач должен мониторировать необходимость последовательно соблюдать предписанный курс лечения ввиду пользы для больного и течения заболевания.

Начальная антиретровирусная терапия должна тщательно подбираться с учетом пожеланий пациента и его образа жизни. При этом участие фармаколога, который владеет детально фармакологическими характеристиками препарата, является чрезвычайно важным. Фармацевт должен обсуждать с пациентом количество принимаемых таблеток в день, возможность выбора удобных вариантов лечения, обязательность соблюдения интервалов между дозами, требования к диетотерапии и ограничения в питании. Особенно важно учитывать побочные реакции, а также возможность взаимодействия лекарств (см. приложения). Необходимо также принимать во внимание ограничения в условиях хранения лекарств. Некоторые из лекарств хранятся в специальных условиях, что следует учесть для тех, кто принимает лекарства вне дома. У некоторых пациентов есть трудности с глотанием, для них следует подобрать препараты, выпускаемые в жидкой форме.

Одним из главных моментов является союз между пациентом и медицинским работником, основанный на уважении сторон и честном обмене информацией (понимание - "compliance"). Для улучшения соблюдения режима лечения необходимо учитывать индивидуальные потребности каждого конкретного пациента, разъяснять предписанные инструкции и обеспечить памятками по соблюдению режима и графика лечения. Целесообразно проверить, что запомнил больной после каждого консультирования. При последующих наблюдениях целесообразно иметь тесный контакт с больным, возможность посещения или звонка пациенту для выяснения сложностей в приеме лекарств и соблюдения схемы лечения. Необходимо следовать правилу: обеспечить наилучшее лекарство для данного пациента с учетом присущего ему образа жизни. Фармацевт, обсуждая с пациентом все вопросы, связанные с принимаемым лекарством, может сыграть важную роль и помочь ВИЧ-инфицированному в достижении наилучшего результата лечения.

Причины низкой приверженности к APT:

• проблема психологической адекватности пациента (депрессия, наркомания, психотропные побочные эффекты препаратов),
• значительное количество таблеток для каждодневного приема (иногда около 40),
• многократность приема препаратов в сутки,
• сложные условия приёма препаратов связанные с:
  • временем суток,
  • наличием, характером и временем приема пищи,
  • приемом других препаратов,
  • особенностями приема (например, индинавир необходимо запивать не менее 1,5 л жидкости, что при 3-х разовом приеме составляет 4,5 л каждый день),
  • большой размер таблеток и капсул,
  • неприятный вкус препаратов (ритонавир, например, имеет вкус смеси алкоголя и касторового масла),
  • выраженные побочные реакции (особенно со стороны ЦНС, лигюдистрофия, гипергликемия, лактоацидоз, гиперлипидемия, кровотечения, остеопороз, сыпь и т.д.),
  • продолжающийся прием наркотиков.

Низкая приверженность к терапии приводит к:

• росту вирусной нагрузки, ухудшению состояния и повышению смертности,
• развитию резистентности,
• резкому снижению её эффективности.

Недостаточная приверженность лечению - основная причина снижения эффективности APT. Наиболее частые причины неудовлетворительной приверженности: большая занятость или забывчивость больных (52%), нахождение вне дома (46%), изменение образа жизни (45%), депрессивное состояние (27%), отсутствие препарата (20%) и т.д. То есть распространенность нарушений назначенной схемы лечения колеблется от 23% до 50%. Реальный путь повышения приверженности - использование более простых схем препаратов, предпочтительно с приемом 1 раз в день, например, ddl (видекс) 400 мг, ламивудин (эпивир) 300 мг, зерит (ставудин) 1,0 в сутки и другие.

Режим приема препаратов 1 раз в день, как было показано N.Nelson (2002), эффективен и хорошо переносится. Уменьшение количества таблеток облегчает прием, улучшает приверженность и поэтому имеет потенциальный терапевтический успех.

Антиретровирусная терапия: побочные эффекты

В соответствии с классификацией (Antiretroviral quidelines, 2002) выделяют классоспецифические побочные эффекты (характерные для класса препаратов) и характерные для конкретных препаратов в составе класса.

Классоспецифические побочные эффекты НИОТ: гиперлактатемия с возможным стеатозом печени, в редких случаях -липодистрофия (Lenzon, 1997).

Классоспецифические побочные эффекты ИП - расстройства ЖКТ, гиперлипидемия, липодистрофия, снижение чувствительности периферических тканей к инсулину. Метаболические нарушения, вызванные ИП, коррелируют с продолжительностью их приема. Нарушения липидного обмена могут являться фактором риска в развитии сердечно-сосудистых заболеваний.

Подходы к снижению побочных эффектов APT: выбор комбинаций препаратов с минимальными побочными эффектами, оптимизация доз препаратов (использование мониторинга), возможность перерыва в лечении, более поздние сроки начапатерапии или поочередное назначение разных схем, использование новых, менее токсичных препаратов или менее токсичных лекарственных форм.

Использование ингибиторов протеазы привело к возникновению синдрома липодистрофии, который характеризуется перераспределением жировых отложений: потерей жировой клетчатки в области лица и отложением жира в области живота и шеи (горб «Буффало») с увеличением груди, а также диабетом и риском кардиоваскулярных заболеваний. Ингибиторы обратной транскриптазы в меньшей степени причастны к этому синдрому. Автор приводит характеристику этого синдрома с учетом других сведений литературы. Физические и метаболические нарушения при синдроме липодистрофии

A. Один или более из следующих симптомов на фоне приема ингибиторов протеазы.

1. Уменьшение или потеря жира на лице, руках, ногах.
2. Аккумуляция жира на животе, задней области шеи («горб Буффало»), груди у женщин.
3. Сухая кожа и губы.

B. Метаболические расстройства

Гиперлипидемия является специфическим для ИП эффектом. Продолжительность лечения ИП - существенный фактор риска развития метаболических нарушений. Гиперхолестеринемия развивается у 26% больных, принимавших ИП в течение 1 года, у 51% после 2 лет и у 83% после 3 лет. Липодистрофия развивается более чем у 60% больных, принимавших ИП (Saag M.. 2002). У таких больных повышен риск сердечно-сосудистых заболеваний. Симптомы не являются основанием для отмены ингибиторов протеазы. Следует решить вопрос о переводе наэфавиренц или назначить ингибитор протеазы атазанавир, который не вызывает липополидистрофии и даже способен корригировать синдром.

Препараты для лечения дислипидемий:

• Статины - подавляют синтез холестерина.

Фибраты - стимулируют активность ЛП-липазы. Смолы, адсорбирующие желчь - повышают выведение холестерина и липидов из организма.

Липостат (правастатин натрия). Каждая таблетка содержит 10 или 20 мг правастатина натрия. Вспомогательные вещества: лактоза, повидон, микрокристаллическая целлюлоза, натрия карбоксиметилнеллюлоза и магния стеарат.

Липостат относится к классу ингибиторов ГМГ-КоА редуктазы, новых гиполипидемических агентов, которые снижают биосинтез холестерина. Эти агенты являются конкурентными ингибиторами З-гидрокси-3-метилглютарилкоэнзима А (ГМГ-КоА) редуктазы - фермента, катализирующего начальный этап биосинтеза холестерина, а именно конверсию ГМГ-КоАМ в мевалонат, определяющий скорость процесса в целом.

Лечение препаратом Липостат должно рассматриваться в качестве одного из компонентов воздействия на множественные факторы риска у лиц с повышенным риском атеросклеротического заболевания сосудов, обусловленного гиперхолестеринемией.

Липостат должен применяться в дополнение к диете с ограничением по насыщенным жирам и холестерину в тех случаях, когда ответ на диету и другие немедикаментозные методы лечения является недостаточным.

Способ применения и дозы. Перед началом лечения препаратом липостат больному следует назначить стандартную диету для снижения уровня холестерина. Во время лечения препаратом больной должен продолжать соблюдать эту диету. Рекомендованная доза препарата липостат составляет от 10 до 40 мг, раз вдень перед сном. Обычно исходная доза составляет 10-20 мг. Если концентрация холестерина в сыворотке значительно повышена (нанример, общий холестерин более 300 мг/дл), исходную дозу можно повысить до 40 мг в день. Липостат можно принимать безотносительно ко времени приема пищи, а суточную дозу можно разделить на несколько приемов. Поскольку максимальный эффект назначенной дозы проявляется в пределах четырех недель, в этот период следует регулярно определять содержание липидов и соответственно проводить корректировку дозы с учетом ответа больного на препарат и установленных правил лечения.

Серьезным осложнением является остеопения, остеопороз и остеоневроз. Пациентам, у которых имеется боль в костях или суставах, показаны рентгенологические исследования. Лечение проводится с использованием кальцие-фосфоровых и витаминных препаратов. При остеонекрозе и патологических переломах показано хирургическое лечение.

Указания по интегрированному применению препаратов

1. Ожидать отклонения от режима лечения. Всегда следует исходить из того, что режим лечения соблюдаться не будет.
2. Рассматривать лечение с точки зрения пациента. Медперсоналу следует понять положение каждого отдельного пациента. Врач должен знать об ожиданиях, целях, ощущениях и взглядах пациента относительно болезни и лечения.
3. Развивать между пациентом и врачом партнерские отношения. Ответственность за принятые решения должна одинаково распределяться между пациентом и врачом. Это означает, что пациент должен получить доступную, понятную информацию, чтобы иметь возможность принимать адекватные решения относительно терапии.
4. Занять позицию, ориентированную на пациента. Удовлетворенность пациента является главным критерием. Вопросы, пожелания и ощущения пациента должны образовывать исходную точку терапии. Все отклонения должны обговариваться.
5. Индивидуализировать лечения. Все моменты терапии, все для терапии необходимые вспомогательные средства должны обговариваться в индивидуальном порядке. Универсальных решений следует избегать.
6. Привлечь к совместной работе семью. Семью и круг близких друзей следует привлекать к процессу лечения для поддержки. Пациенту необходимо помочь при борьбе с болезнью не отказываться от социального окружения.
7. Обеспечить продолжительность и доступность. Пациент должен быть абсолютно уверен в продолжительности и доступности терапии.
8. Принять во внимание услуги других специалистов в социальной области и области здравоохранения. Врач может обеспечить только одну часть профессиональной помощи при борьбе с болезнью. Необходимо привлекать и других специалистов.
9. Повторять все. Усилия для достижения совместной работы в рамках терапевтических отношений должны прилагаться постоянно на протяжении всего лечения.
10. Не сдаваться. Проблематика комлпайенс чрезвычайно сложна и многогранна. Отношение к болезни и смерти является основополагающей темой в жизни, особенно в отношениях между врачом и пациентом. Лишь в тесном и постоянном сотрудничестве врач и пациент могут достичь успеха.

Играет большую роль. Назначает ее только квалифицированный врач на основе анализов, других клинических и лабораторных исследований, а также общего состояния больного. Вылечить заболевание полностью с ее помощью, конечно, нельзя. А вот облегчить состояние пациента и существенно продлить его жизнь - вполне. При ВИЧ-инфекции чаще всего используется антиретровирусная терапия. Она подразумевает воздействие сразу на несколько проблем, которые несет в себе вирус иммунодефицита. Когда применяется подобное лечение, и из каких видов оно состоит?

ВИЧ-инфекция, терапия ВАРТ: общая информация

Терапия СПИДа разрабатывалась несколько десятилетий. На сегодняшний день именно высокая антиретровирусная признана наиболее эффективной. Прежде чем описывать ее действенность и направленность, следует выяснить, когда начинают применять такое лечение и кому оно необходимо. Известно, что антиретровирусная терапия ВИЧ- инфекции применяется не сразу после постановки диагноза. Казалось бы, инфицированного человека следует сразу же начинать лечить. Но это не так. При таком диагнозе очень важно не навредить организму сильными препаратами. Стоит отметить, что примерно тридцать процентов из всех зараженных являются носителями вируса. У них не бывает острой стадии заболевания, и инкубационный период сразу же переходит в латентный, который длится десятилетиями. У таких людей страшный недуг диагностируется, как правило, случайно, например, при подготовке к плановой операции, диспансеризации и так далее.

Прием терапии при ВИЧ в этом случае считается нецелесообразным. Так как организм не реагирует на наличие в нем возбудителя инфекции. Использование сильных лекарств может стать причиной ослабления иммунитета. В некоторых случаях это способно привести к обратному эффекту. Тогда человек из носителя вируса превратится в инфицированного со всей сопутствующей симптоматикой. СПИД-терапия не используется и в бессимптомной стадии. Речь идет также и о пациентах, у которых острая стадия проявляется "во всей красе". Лечение в их случае напрямую зависит от того, как ведет себя инфицированный организм.

На протяжении всей латентной стадии такие больные регулярно посещают врача и сдают анализы. Решение о том, необходима ли в каждом конкретном случае антиретровирусная терапия при ВИЧ, принимает специалист на основе некоторых исследований. Что учитывается при принятии такого решения? Вирусная нагрузка. При регулярном заборе анализов у инфицированного пациента определяется вирусная нагрузка на один миллилитр крови. Пока она в пределах нормы, бессимптомная стадия продолжается. Организм с крепким иммунитетом успевает вырабатывать нужное количество антител, которые противостоят вирусу. В таком случае терапия при ВИЧ-инфекции не нужна.

Помимо вирусной нагрузки обязательно учитывается и иммунный статус. Речь идет о количественном составе СД-4 клеток. Он также определяется посредством забора крови. Бывают случаи, когда иммунный статус и вирусная нагрузка в норме, но у больного постепенно начинают проявляться признаки вторичных проявлений. Речь идет как о сопутствующих заболеваниях, так и об оппортунистических инфекциях. В этих случаях антивирусная и ретровирусная терапия при ВИЧ необходимы. И чем раньше начнется лечение , тем благоприятней прогнозы. Важно учесть, что при принятии решения о назначении тех или иных препаратов врач обязательно смотрит на динамику иммунного статуса и вирусной нагрузки. Специалисту необходимо проанализировать, как меняется состояние больного за несколько месяцев.

На основе мониторинга состояния иммунной системы и принимается решение о том, какая терапия для ВИЧ-инфицированных необходима на данном этапе течения болезни. Назначать лечение должен только врач. Ведь для каждого пациента оно подбирается в зависимости от особенностей организма и результатов анализов.

ВИЧ - схемы терапии: антивирусная, иммунная и клиническая направленности

Стоит отметить, что используемая при ВИЧ ВААРТ терапия преследует сразу несколько целей. Она носит вирусологическую, общеукрепляющую иммунную и клиническую направленности. Каждую из них следует рассмотреть более подробно. Антиретровирусные препараты при ВИЧ принимаются в комплексе. Врач прописывает больному сразу несколько лекарств. Обычно речь идет о трех - четырех препаратах. Вирусологические средства при ВИЧ и СПИДе назначают в качестве терапии, которая преследует не только цель подавления самого вируса иммунодефицита.

Как правило, противовирусные лекарства нужны еще и для того, чтобы ослабить воздействие на организм сопутствующих заболеваний, если они уже проявились. Если же врач принимает решение об использовании таких препаратов еще на бессимптомной стадии, значит, больному необходим мощный курс медикаментов, подавляющих инфицированные клетки. Чаще всего такая необходимость возникает в случае, когда вирусная нагрузка существенно превышает норму. Без лечения, подразумевающего такую СПИД-терапию, в этом случае не обойтись.

Итак, основная задача антивирусного воздействия на организм инфицированного человека - снижение производства зараженных клеток и уменьшение их распространения. Курс такой противовирусной терапии при ВИЧ длится, как правило, от шестнадцати до двадцати четырех недель. При этом эффект подавления может отмечаться уже на шестой неделе.

Иммунологическая начинающая терапия при ВИЧ необходима для того, чтобы восстановить иммунную систему. Она сильно страдает при увеличении вирусной нагрузки. Иммунный статус при этом не соответствует норме. Прием препаратов, которые восстанавливают иммунную систему, позволяет увеличить до нормы количество СД-4 клеток.

Клиническая АРТ терапия при ВИЧ включает в себя препараты, с помощью которых жизнь инфицированных пациентов можно продлить не на год или два, а на целые десятилетия. В разы снижается риск развития СПИДа, который, как известно, быстро заканчивается летальным исходом. При помощи такого лечения ВИЧ ВААРТ становится возможным относительно безопасное зачатие ребенка инфицированными партнерами. Снижается также риск передачи вируса через кровь или посредством полового контакта.

Начало и побочные действия терапии при ВИЧ тесно взаимосвязаны

Когда начинать терапию при ВИЧ - решает именно специалист, поэтому сразу после постановки диагноза нужно обратиться в спеализированную больницу. Однако эффективность лечения во многом зависит от образа жизни человека и следования врачебным предписаниям, и, конечно же, от того, какую терапию назначают при ВИЧ. Вот несколько полезных рекомендаций, которые помогут инфицированным лицам правильно начать лечение, назначенное врачом:

Следует еще раз запомнить, что приверженность ВААРТ при ВИЧ инфекции - одна из важных составляющих успешного лечения.

Побочные эффекты и последствия ВИЧ-терапии

ВААРТ - высокоэффективное лечение, с помощью которого латентный период вируса иммунодефицита может длиться десятилетиями, а СПИД не развиться вообще. Однако данный подход к поддержанию и восстановлению зараженного организма, к сожалению, не идеален. Все препараты, применение которых он подразумевает, токсичны. Конечно же, это влияет на внутренние органы и жизненно важные системы человеческого организма. Именно поэтому, перед тем, как предотвращающая СПИД антиретровирусная терапия будет назначена, пациент должен пройти массу обследований, сдать необходимые анализы. Это нужно для того, чтобы лечащий врач смог выбрать наиболее подходящую схему. Регулярное посещение специалиста и четкая клиническая картина помогут больному успешно балансировать на грани между подавлением вируса и вредом, который могут нанести препараты.

Врачи, когда назначают терапию при ВИЧ, всегда предупреждают больного о возможных побочных эффектах. Это крайне важно, хотя бы для того, чтобы пациент смог отличить последствия приема препаратов с опасными симптомами, которые могут возникнуть, если эффективность лечения снизится. Здесь важно отметить, что антиретровирусная терапия ВИЧ-инфицированных - лечение, которое хорошо переносится большинством больных. Хоть ее часто и сравнивают с химиотерапией, побочные эффекты от ее использования возникают в разы реже, и проходят гораздо легче.

Тошнота и рвота - наиболее частые признаки реакции на ВААРТ. Они могут преследовать больного постоянно или проявляться лишь изредка. Как правило, тошнота и рвота проявляются на первых неделях лечения. Об этом пациента должен предупредить врач, когда начинать терапию при ВИЧ будет необходимо.

Еще один распространенный побочный эффект - диарея. Она возникает из-за того, что препараты для лечения вируса иммунодефицита нарушают флору в кишечнике. Именно поэтому при терапии ВИЧ последствия со стороны кишечника следует устранять посредством приема пребиотиков. Со стороны желудочно-кишечного тракта во время применения таких лекарств может наблюдаться также и нарушения аппетита, боли в области эпигастрия. Если у пациента была недиагностированная язва, то такое лечение может вызвать желудочное кровотечение.

Побочные эффекты при ВИЧ-терапии могут наблюдаться также со стороны центральной нервной системы. Это довольно редкое явление, которое отмечается всего у пяти процентов инфицированных.

Существует ряд противопоказаний при ВААРТ. Так, например, алкоголь нельзя принимать минимум за несколько дней до ее начала. Не используется она при острой почечной недостаточности или желудочном кровотечении. АРТ-терапию при ВИЧ можно начинать с температурой лишь в том случае, если она является последствием одного из сопутствующих заболеваний. Если же этот симптом проявился из-за болезни, которая не относится к вирусу иммунодефицита, то ее следует ликвидировать перед началом лечения.

Генная терапия при ВИЧ 2016: эффективна или нет?

Генное лечение вируса иммунодефицита разработано сравнительно недавно. В 2016 году оно взят на вооружение некоторыми клиниками в нашей стране. Стоит такая ВИЧ-терапия в России дорого, при этом эффективности ее мало доверяют некоторые квалифицированные в вопросах лечения вируса иммунодефицита специалисты. Возможно, причина в том, что проведено еще не слишком много исследований нового метода. Помогает ли генная терапия при ВИЧ - вопрос, на который пока сложно дать ответ.

Она основана на использовании ферментов, которые удаляют зараженную ткань из организма. Некоторые ученые считают, что такой метод лечения может вызвать необратимые последствия. Ведь вмешательство в организм на генном уровне - это всегда непредсказуемо. То, какую лучше пить терапию ВААРТ при ВИЧ-инфекции, должен решать квалифицированный специалист.

Физиотерапия при ВИЧ-инфекции и другие альтернативные методы лечения

Физио-методы не используются в качестве лечения вируса иммунодефицита. Такой вид терапии может применяться для облегчения симптомов заболеваний, вызванных поражением центральной нервной системы.

Психотерапия при ВИЧ-инфекции приносит ощутимые результаты. Некоторым больным она необходима, поскольку жить с таким диагнозом крайне непросто. От психологического состояния пациента зависит многое, в том числе и то, как подействует на его организм ВААРТ.

В некоторых частных клиниках сегодня предлагается такая услуга, как озонотерапия при ВИЧ-инфекции. Квалифицированные специалисты считают ее недостаточно эффективной.

Высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ) является основой лечения ВИЧ и СПИДа. Несмотря на неизбежный исход иммунодефицита, противовирусные препараты помогают значительно продлить жизнь и отсрочить терминальную стадию болезни. От момента первого заражения человека ВИЧ и по сей день, ученые пытаются усовершенствовать ВААРТ, подобрать оптимальную комбинацию медикаментов и снизить побочные эффекты, полагая, что такой подход поможет в конечном итоге создать лекарство, полностью уничтожающее ретровирус.

Основные цели терапии сводятся к уменьшению вирусной нагрузки и повышению уровня Т-лимфоцитов. ВААРТ направлена на подавление активности ретровируса, что напрямую связано с состоянием иммунитета и самочувствием больного. Это определяет еще одну цель лечения – улучшение качества жизни пациентов с ВИЧ и уменьшение заболеваемости и смертности, обусловленных СПИДом. На фоне ВААРТ при эффективности лечения:

• человек может прожить долгие годы полноценной жизнью (до 70 лет);
• без клинических проявлений иммунодефицита;
• без присоединения сопутствующих патологий;
• без химиопрофилактики оппортунистических инфекций;
• относительно легко переносить сезонные простуды и аллергические реакции;
• из-за низкого титра возбудителя иммунодефицита в организме быть безопасным для своего полового партнера.

Такие возможности современной ВААРТ позволяют ВИЧ-инфицированным людям вернуться к нормальной жизнедеятельности и труду, их состояние и самочувствие не препятствует полноценному участию в жизни общества.

Основные принципы ВААРТ ВИЧ больных

Антиретровирусное лечение при ВИЧ должно соответствовать современным требованиям и стандартам:

• применение схем с доказанной длительной результативностью;
• начало терапии на ранней стадии заболевания;
• одинаковая эффективность применяемых препаратов при исходно высокой и полученной низкой вирусной нагрузке;
• возможность применения других схем при неэффективности схем первой линии (отсутствие перекрестной резистентности);
• допустимость одновременного приема противовирусных средств и других медикаментов;
• препараты с максимально низкой степенью побочных явлений;
• терапия должна быть удобной для приема (наименьшее количество капсул или таблеток, прием 1-2 раза в сутки независимо от приема пищи).

Для успешности лечения требования предъявляются не только к ВААРТ, но и к самому больному ВИЧ: желание лечиться и принимать лекарства, соблюдение предписаний врача, своевременные визиты в больницу и сдача анализов, отказ от вредных привычек и стремление к здоровому образу жизни.

Показания к началу ВААРТ

Раньше лечение ВИЧ назначалось исходя из убеждения: чем сильнее лечить и чем раньше начать, тем лучше будет терапевтический эффект. Но такой подход себя не оправдал и в настоящее время ВААРТ необходимо начинать при следующих условиях:

• уровень Т-лимфоцитов ниже 350 клеток/мкл;
• 3 и 4 клинические стадии ВИЧ.

Теперь главное убеждение в лечении ВИЧ – бороться с иммунодефицитом максимально эффективно, но при необходимости. Врач должен сопоставить состояние больного, данные лабораторных исследований, риск возникновения СПИДа, побочные эффекты терапии и возможность возникновения резистентности к лечению раньше времени – и только оценив все эти критерии, решить вопрос о назначении ВААРТ.

Примерные схемы терапии

Антиретровирусную терапию при ВИЧ возможно условно разделить на 3 вида схем:

• первой линии – для пациентов, ранее не получавших ВААРТ;
• второй линии – при неэффективности схем первой линии;
• резервные схемы («схемы спасения», «схемы отчаянья»).

В каждой схеме, обычно, комбинируют 3 или 4 противовирусных препарата, каждый из которых направлен на определенную стадию синтеза ДНК ретровируса и ее внедрение в клетку хозяина. Через 6-8 месяцев от начала терапии можно уже оценить ее эффективность: если вирус мутировал под действием применяемых лекарств, то вирусная нагрузка начинает увеличиваться, а уровень Т-лимфоцитов падать. Поэтому при лечении иммунодефицита крайне необходим лабораторный контроль и динамическое наблюдение.

Особенности течения ВИЧ на фоне ВААРТ

Если лечение эффективно и больной соблюдает назначенный режим, то вполне возможно добиться ремиссии на фоне ВААРТ. В таком случае вирусная нагрузка снижается до такого уровня, что не определяется при лабораторной диагностике, но это не означает, что вирус полностью уничтожен и лечение можно прекратить – возбудитель ВИЧ находится в малоактивном состоянии и при отмене антиретровирусной терапии ретровирус непременно активизируется. Из-за повышения уровня Т-лимфоцитов иммунитет может работать практически как у здорового человека, поэтому ВИЧ-инфицированному не грозят оппортунистические инфекции и вторичные патологии.

При ВААРТ можно так сильно ослабить вирус, что даже беременность протекает как у ВИЧ-отрицательных женщин и дети рождаются абсолютно здоровые. Сегодня наличие ВИЧ-инфекции при условии лечения не является противопоказанием для естественных родов. Важно только подобрать лекарственные препараты, не обладающие эмбриотоксичностью.

Побочные эффекты и противопоказания

Как и от любого лечения, при терапии ВИЧ возможны побочные эффекты:

• нарушения обмена веществ;
• поражение органов пищеварительной системы (тошнота, рвота, диарея);
• гепатотоксичность;
• влияние на нервную систему (головные боли, снижение памяти, нарушение сна, изменение настроения);
• снижение функции почек;
• аллергические реакции;
• изменение состава крови (анемия, нейтропения, тромбоцитопения);
• воспаление слизистых оболочек.

По статистике до 80% больных ВИЧ имеют какие-либо побочные проявления при ВААРТ. У 6-10% развивается острая непереносимость применяемых препаратов и терапию приходится либо изменять, либо полностью отменять. Но отмена лечения естественно обрекает пациента на неминуемую гибель, поэтому схему терапии всячески видоизменяют и подстраивают под конкретного больного. По этой же причине не существует никаких противопоказаний к ВААРТ – любое ограничение или препятствие врачи пытаются устранить для полноценной антиретровирусной терапии.

Знать и верить для того, чтобы жить…

Уж коль болезнь послал мне мой жестокий рок,

Лекарство -есть, так учит мой урок…

У.Шекспир

Всем моим пациентам посвящается.

Часть 1.Немного истории.

Впервые я узнала о ВИЧ-инфекции и СПИДе только в 1989 году, когда училась на 5 курсе медицинского института. Тогда эта болезнь «загнивающего запада» казалась страшной, мало изученной и, что самое ужасное, неизлечимо смертельной. Да и преподносилась она нам, советским студентам-медикам, как болезнь маргиналов: проституток, наркоманов и гомосексуалистов. В то время мы были уверены, что нам не придётся не только лечить больных СПИДом, но и даже увидеть их в Советском Союзе. Тогда я даже не представляла, что в будущем вся моя работа врача будет посвящена профилактике и лечению ВИЧСПИДа. Но у истории свои законы и свой ход. Судьба распорядилась так, что СССР распался, а я в 1997 году, став врачом-инфекционистом в Жлобинском районе, вплотную подошла к проблеме ВИЧ-СПИД у нас в суверенной Беларуси. Большую часть моих пациентов составили ВИЧ-положительные жители района, который по количеству зарегистрированных случаев ВИЧ был и есть на втором месте после Светлогорского района на Гомельщине. И теперь мою профессиональную деятельность можно чётко разделить на два временных этапа: до внедрения антиретровирусной терапии ВИЧ-положительным пациентам и после.

Вплоть до 2004 года при выявлении у пациентов ВИЧ-инфекции на последних стадиях болезни мне приходилось только констатировать необратимость ухудшения их здоровья в связи с непрерывно прогрессирующим иммунодефицитом. Назначать при этом огромные дозы антибиотиков, противогрибковых препаратов, витаминные препараты, которые уже были бессильны изменить ситуацию со здоровьем в лучшую сторону, и понимать,что летальный исход рано или поздно неизбежен. Причём стараться избегать любых прямых разговоров о смерти со своими пациентами.

Появление у нас в стране в 2004 году Проекта ПРООН при поддержке Глобального фонда для профилактики и лечения ВИЧ-инфицировнных граждан Республики Беларусь и внедрение высокоактивной антиретровирусной терапии(АРВТ) для наших пациентов стало настоящим прорывом в оказании им медицинской помощи. Врачи -инфекционисты получили мощное оружие против ВИЧ в виде антиретровирусных препаратов. Тогда стало возможным радикально изменить ход болезни, улучшить качество жизни пациентов и реально продлить им жизнь. ВИЧ-инфекция из ряда смертельных перешла в ряд хронических длительно протекающих болезней.

Часть 2.Что такое АРВТ?

Это аббревиатура слов антиретровирусная терапия. Анти -значит «против», ретровирус-это сам вирус иммунодефицита (ВИЧ), терапия -это значит лечение. Таким образом - это лечение против ВИЧ. Антиретровирусная терапия не способна убить вирус, но она блокирует его репликацию (размножение и развитие) на различных этапах жизни вирусной клетки. Будучи по сути химическими веществами, антиретровирусные препараты позволяют подавить размножение ВИЧ, снизить вирусную нагрузку и восстановить функцию иммунной системы. Наиболее эффективна при этом комбинация из трёх или четырёх АРВ препаратов, которые воздействуют на вирус каждый со своей точки приложения. ВИЧ-клетка оказывается в своеобразной блокаде из химических структур лекарства. Если образно представить вирус ВИЧ в виде скорпиона, то АРВ-терапия -это своеобразный химический «колпак», который изолирует этого скорпиона от человеческого организма. Скорпион живёт, но ужалить уже не способен. И пока пациент правильно принимает АРВ препараты этот «колпак» будет существовать. Стоит «колпаку» исчезнуть, как «скорпионы»-вирусы вновь разбегутся по всему организму и будут поражать иммунные клетки до последней.

На фоне АРВТ кроме всего уменьшается число осложнений, улучшается качество жизни (пациенты чувствуют себя совершенно здоровыми людьми), значительно продлевается жизнь ВИЧ-положительных пациентов. АРВ-терапия стала неотъемлемой частью комплексной медицинской помощи ВИЧ-положительным пациентам, наряду с профилактикой, лечением сопутствующих болезней.

Основными принципами проведения АРВТ являются:

1.Лечение предоставляется всем пациентам, нуждающимся в нём по медицинским показаниям и выразившим желание лечиться не зависимо от их социального статуса.

2.Лечение представляет собой комбинацию из не менее 3-х антиретровирусных препаратов, схема приёма которых и дозировка подбирается врачом -инфекционистом каждому пациенту индивидуально согласно протоколов лечения, утверждённых Министерством здравоохранения РБ.

3.Лечение должно быть непрерывным, то есть пожизненным. Диспансерное наблюдение, мониторинг за ходом лечения устанавливается лечащим врачом. Основными показателями эффективности лечения являются вирусная нагрузка и количество СД-4 клеток(так называемая иммунограмма).

4. И самое главное: пациент должен быть мотивирован на проведение АРВ -терапии и иметь высокую приверженность к лечению.

Часть 3. Что такое приверженность?

Дословно из толкового словаря приверженность -это привязанность, пристрастие, хорошее отношение к кому-либо, чему-либо.

Приверженность к АРВ-терапии -этоприём АРВ препаратов по схеме, назначенной врачом: в определенное время и в определенной дозировке, при соблюдении рекомендуемого режима питания. Таким образом - это хорошее отношение к собственному лечению, полное осознанное понимание важности его для себя, самоконтроль и самодисциплина.

Сюда же можно добавить доверие к лечащему врачу, систематическое добровольное выполнение врачебных рекомендаций по обследованию в ходе лечения.

Приверженность к лечению -это прежде всего хорошее отношение к самому себе и к жизни .

В моей практике за 15 лет работы с ВИЧ-позитивными пациентами не раз возникали случаи полного непринятия АРВ терапии, то есть категорический отказ от неё. При этом пациент охотно обследуется, уточняет свои анализы, данные иммунограмм и даже лечит какие-то другие заболевания. Уверена, что в Интернете или ещё где-либо он получает дополнительную информацию о современных методах лечения ВИЧСПИДа, то есть о своей болезни и её стадии знает немало. Но как только речь заходит о назначении АРВТ, то полный негатив!

Я попыталась проанализировать и как-то систематизировать основные факторы отказа от терапии. Вот что получилось.

На первом месте утверждение пациента,что он прекрасно себя чувствует, жалоб на здоровье у него нет, анализы в относительной норме. Даже красноречивые иммунограммы,которые доказывают на продвинутую стадию ВИЧ ни в чём такого пациента убедить не могут.

На втором месте боязнь нанести вред АРВ препаратами своей печени. В основном за свою печень переживают люди с сопутствующим гепатитом. При этом часть из них не оказываются употреблять алкоголь и (или) наркотики, хотя им разъясняется, что вред от них для печени куда более колоссален.

На третьем месте боязнь развития побочных эффектов в ходе лечения. Особенно мнительные пациенты иногда так красноречиво описывают «побочку», что диву даёшься, хотя сами ни одной таблетки АРВ препарата не принимали за всю свою жизнь. На вопрос: «Откуда сведения?» Отвечают, что от друзей-приятелей наслышаны.

На четвёртом месте страх, что АРВ терапия может убить больного. При этом пациенты иногда приводят примеры, что, дескать, их знакомые жили себе хоть и болели тяжело, но тихо, а вот как начали принимать АРВТ через месяц -второй погибли. Да, к сожалению, такое случалось. Но погибали пациенты не от лечения, а от того, что это лечение было начато очень поздно и помочь им уже оказалось невозможно.

Часть 4.Когда начинать лечение?

Сразу же сделаю одно очень важное пояснение: антиретровирусную терапию чаще всего нет необходимости назначать срочно, то есть по жизненным показаниям . Старт АРВТ- это плановый подход к началу лечения при тщательном дообследовании пациента и с его личного согласия. Исключение составляют ВИЧ-позитивные беременные женщины, АРВ препараты которым назначаются с главной целью - снизить риск вертикальной передачи ВИЧ от матери к ребёнку во время беременности и родов с 16 недель беременности. Даже на последних стадиях СПИДа при тяжёлом состоянии пациента АРВ терапия назначается спустя 2-4 недели от начала клинического обследования больного. Особенно важно за этот промежуток времени исключить у пациента активный туберкулёзный процесс, поскольку лечение туберкулёза начинается первым, а затем к нему присоединяется антиретровирусная терапия против ВИЧ.

В целом, АРВ терапия должна начинаться при наличии у пациента ВИЧ 3 и 4 стадии. Стадия болезни уточняется врачом -инфекционистом по клиническим и лабораторным критериям. В процессе уточнения стадии болезни велика роль иммунологического обследования пациента, так называемый иммунный статус больного. При сопоставлении всех данных обследования схема АРВ терапии назначается врачом-инфекционистом, разъясняется пациенту и,при наличии письменного согласия пациента на проведение АРВТ,лечение стартует. Старт терапии осуществляется чаще всего в амбулаторных условиях, реже в условиях стационара, если состояние больного требует госпитализации. Ход лечения мониторируется проведением общеклинических анализов: общего анализа крови и мочи, биохимического анализа крови, иммунограммами и определением вирусной нагрузки вначале ежемесячно, далее не реже одного раза в шесть месяцев. Эффективность схемы АРВ терапии, а также правильность приёма препаратов пациентом, определяется по иммунограмме.

Часть 5.Что такое иммунограмма?

Иммунограмма - это комплексный анализ крови, в котором исследуются компоненты иммунной системы. Для исследования берётся венозная кровь пациента. Основные компоненты для исследования Т-лимфоциты, так называемые СД-4 клетки. Именно они поражаются вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) в ходе болезни, и именно от их количества зависит клиническая картина болезни и состояние больного. Количество СД-4 клеток предъявляется лабораторией лечащему врачу как в абсолютных цифрах, так и в процентном соотношении в пересчёте на микролитр(мкл) крови пациента. Если схема АРВ терапии эффективна, то уровень СД-4 клеток неуклонно повышается, это проявляется в улучшении состояния здоровья пациента. Но основным критерием эффективности лечения служит вирусная нагрузка (ВН) - это количество РНК-копий вируса (ВИЧ) в микролитре крови больного, то есть количество вируса в организме человека. Если образно представить болезнь ВИЧСПИД в виде локомотива, то вирусная нагрузка -это скорость, с которой этот локомотив(болезнь) движется к трагическому финишу.Эффективная АРВ терапия подавляет вирусную нагрузку уже в первую неделю от старта. Желаемые показатели ВН в ходе лечения составляют менее 200-500 РНК копиймкл крови, это так называемая неопределяемая вирусная нагрузка. Такие показатели особенно важны при проведении АРВ профилактики ВИЧ у беременных, поскольку сводят риск передачи ВИЧ от матери к ребёнку практически к нулю. При неукоснительно поддерживаемой высокой концентрации АРВ-препаратов в крови вирусная нагрузка должна оставаться неопределяемой если не всегда, то довольно долго. Необходимая высокая концентрация АРВ препаратов достигается путём их правильного дозирования и режима приёма. Для этого нужно, чтобы пациент принимал назначенную дозу АРВ-препарата строго по часам непрерывно и постоянно, то есть был высоко привержен к лечению.

И ещё важно знать, что самовольное нарушение или прекращение схемы антиретровирусной терапии чревато тем, что вирус ВИЧ приобретает устойчивость (резистентность) к АРВ препаратам, иногда к нескольким сразу, а это приводит к прогрессированию болезни, усложняет подбор новой комбинации АРВ препаратов. В результате эти комбинации от простых становятся сложными, от приёма 2-3 таблеток в сутки увеличиваются до приёма 6-9 таблеток в сутки, что создаёт ещё большие трудности в достижении успеха в лечении.

Вот поэтому так важна приверженность пациента к АРВ терапии.

Кстати будет сказать, что в природе существуют ещё несколько болезней,при которых необходим пожизненный приём лекарственных препаратов. Одной из таких болезней является сахарный диабет 1 типа, при котором пациент должен получать инсулин по часам всю свою жизнь.

Часть 6.Сложности приёма АРВ-препаратов.

Для того, чтобы понять, что чувствуют хронические больные, когда им приходится пожизненно принимать то или иное лекарство, нужно хотя бы на время встать на их место. Причём не в физическом смысле этого понятия, а, скорее, в психологическом. Тогда будет хоть немного ясно, что собственное лечение -это труд прежде всего над собой, это мужество, терпение и огромная сила воли. Это отказ от некоторых привычек, в первую очередь, вредных!), от традиций, иногда даже отказ от прежнего круга общения. Это непросто. Для ВИЧ-позитивных пациентов пожизненное лечение ещё более психологически сложно, потому что нужно вначале признать свою болезнь, свыкнутся с ней и продолжать жить. Очень многие мои пациенты не посвящают своих близких в тайну своей болезни, а как им тогда объяснить, почему они принимают лекарства?

Поэтому главной сложностью приёма АРВТ я считаю психологический фактор, когда наступает психологическая усталость от непрерывного лечения . Но осознание пользы лечения и огромное терпение позволяет отбросить болезнь далеко назад и продолжать борьбу с болезнью. У меня есть пациенты, которые имеют высокую приверженность к лечению, принимают АРВТ с 2004 года, а это уже более 8 лет. Восемь лет непрерывного почасового приёма таблеток! Более того, есть ВИЧ-позитивные дети, которым уже 12- 14 лет, они принимают АРВ терапию с рождения! Самому старшему юноше, который получил ВИЧ-инфекцию от своей мамы и продолжает АРВТ, уже 20 лет!Это и есть пример высокой приверженности к лечению мам этих детей, но и самих детей ещё в большей степени.

Антиретровирусные препараты -это химические вещества. Зачастую с неприятным вкусом и запахом, причём в одинаковой степени это относится и к таблеткам, и к сиропам. Поэтому вторая сложность приёма АРВТ- это вкусовое восприятие лекарства. Какую -то часть АРВ препаратов нужно принимать натощак, другую часть с едой. Эти рекомендации даются врачом для того, что эффективность всасывания лекарства в желудочно-кишечном тракте была максимальной. Понятно, что весь вкус и запах препарата пациент ощутит сразу. Рекомендую строго придерживаться правилу запивать лекарство достаточным количеством воды, не менее 100 мл, для того чтобы оно быстрее растворилось и всосалось в кровь. Если после приёма лекарства возникла рвота, то не принимайте новую порцию АРВ препарата, а дождитесь следующего приёма очередной дозы. За это время можете съесть или выпить что-то вкусное, но удобоваримое, чтобы уменьшить неприятное послевкусие.

Любой лекарственный препарат имеет побочные эффекты. О них пишут в аннотациях к препарату, о них должен предупреждать лечащий врач. Ещё одна сложность приёма АРВ-препаратов -это боязнь развития побочных эффектов. Поскольку лечение ВИЧ/СПИДа это очень длительный процесс, то побочные эффекты могут возникнуть на всех этапах терапии. Всё это обговаривается с пациентом. Для того, что вовремя заметить побочные эффекты, врач назначает регулярные обследования пациента с исследованием анализов крови и мочи. Чаще всего пациент сам указывает на такие побочные явления как тошнота, понос, головокружение, головная боль,прибавка в весе, нарушение сна, реже отмечается сыпь. Все эти явления постепенно исчезают самостоятельно, а в случае их затяжного течения врач назначает параллельно другие медикаменты, облегчающие симптомы. Бывает, что врач и вовсе отменяет АРВ-препарат и заменяет его на другой. То или иное решение обсуждается с пациентом и принимается в интересах больного.

Побочные эффекты на фоне АРВТ,которые могут угрожать жизни больного,развиваются крайне редко и при отмене препарата имеют обратимый результат.

Хочу предупредить, что употребление алкоголя и(или) наркотиков, а также курение в ходе АРВТ могут спровоцировать наступление побочных эффектов и утяжеляет их проявления.

Мне запомнился случай из моей практики, когда одна моя ВИЧ-положительная пациентка уже дала письменное согласие на проведение ей АРВ терапии и даже получила соответствующие препараты на руки, но принимать их не стала. На следующем визите ко мне (спустя месяц!) она призналась в этом и заявила, что «у неё развились побочные эффекты в виде тошноты и рвоты при одном только виде ваших таблеток».Пришлось этот «побочный эффект» у неё успешно устранить с помощью консультаций психолога.

Абсолютно все пациенты обычно интересуются побочными эффектами АРВ-препаратов, многие спрашивают о совместимости с другими лекарствами, которые назначаются другими врачами параллельно лечению. И это правильно. Но бывают случаи, когда пациент в большей степени опасается побочных эффектов от терапии, чем последствий, связанных с прогрессированием СПИДа. А вот это большая ошибка! Побочные эффекты можно предупредить, устранить, а вот прогрессию смертельного заболевания без соответствующего лечения -нет. Это надо чётко понимать.

На стартовой фазе АРВТ врач обычно старается назначить эффективную схему, при которой используется минимальное количество таблеток в сутки, чаще всего пять -шесть, а иногда, в случае комбинации двух АРВ-препаратов в одной таблетке, то всего три в сутки. В случае неэффективности АРВ-терапии, схемы лечения должны меняться, а это может привести к увеличению количества таблеток до 8-10 штук в сутки. А неэффективной схема АРВ-терапии может стать и по вине самого пациента,если он не привержен к лечению и здоровому образу жизни.

Часть 7.Послесловие.

Каждый человек -это личность со своими достоинствами и недостатками, со своими страхами и силой. Но всё ,что объединяет людей -это разум и огромная жажда жизни. Жизнь-это бесценный дар, данный нам Богом и природой, ценить его нужно и должно.

Китайская мудрость согласно философии ушу гласит: «Мы не можем повлиять на начало своей жизни, но вот каким будет её конец - полностью наш выбор.»

Хочу пожелать всем не ошибиться в правильном выборе, продолжать жить и радоваться каждому прожитому дню, дарить заботу и любовь, любить и быть любимыми,словом,прожить жизнь так, чтобы всегда оставаться Человеком.

Врач-инфекционист высшей категории Додалева Елена Николаевн Минск.Республика Беларусь.

Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ (НИОТ): зидовудин, фосфазид, ставудин, диданозин, зальцитабин, абакавир

Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ (ННИОТ): невирапин, ифавиренц

Ингибиторы протеазы ВИЧ (ИП): саквинавир, индинавир, ритонавир, нелфинавир, ампренавир

Комбинированные препараты (ламивудин/зидовудин)

Механизм действия. НИОТ блокируют обратную транскриптазу ВИЧ и избирательно ингибируют репликацию вирусной ДНК. ННИОТ блокируют РНК- и ДНК-зависимую полимеразу. ИП блокируют активный центр протеазы ВИЧ.

Фармакокинетика.

Таблица 26.13. Фармакокинетическая характеристика некоторых АРП

Препарат	Биодоступность, %		Метаболизм	Выведение
Зидовудин			Печень (Р450)
Ифавиренц			Печень (индуктор Р450)
Индинавир			Печень (ингибитор Р450)

Нежелательные реакции. Плохая переносимость АРП одна из самых важных причин низкой комплаентности терапии и высокой частоты отмены АРП. Для НИОТ более характерны митохондриальная токсичность, лактоацидоз, периферическая нейропатия, угнетение костного мозга; для ННИОТ - поражения ЦНС; для ИП – липодистрофия, гиперлипидемия, нефролитиаз.

Лекарственные взаимодействия. Нельзя назначать препараты из группы НИОТ, являющиеся аналогом одного и того же нуклеотида. Необходимо обращать внимание на то является ли АРП индуктором, ингибитором или субстратом системы цитохрома Р450.

Показания. Лечение и профилактика ВИЧ инфекции.

Противопоказания. Гиперчувствительность, кормление грудью, беременность, почечная, печеночная недостаточность.

Особенности клинического применения у различных категорий пациентов. Назначение зидовудина беременным, инфицированным ВИЧ, достоверно снижает риск инфицирования ребенка. Для применения у детей разрешены зидовудин, диданозин, ставудин, абакавир, нелфинавир, ритонавир, ифавиренц, ампренавир, зальцитабин, саквинавир.

Химиопрофилактика парентерального заражения вич

Применяется при получении медработниками травм инструментом, контаминированным ВИЧ. Если с момента возможного заражения прошло более 72 ч, проведение химиопрофилактики считается нецелесообразным. Схему выбирают в зависимости от особенностей пациента-источника ВИЧ инфекции.

Базисный режим: зидовудин 0,6 г/сут в 2-3 приема + ламивудин 0,15 г каждые 12 ч.

Расширенный режим: один из базисных режимов + индинавир 0,8 г каждые 8 ч или нелфинавир 0,75 г каждые 8 ч или 1,25 г каждые 12 ч или ифавиренц 0,6 г 1 раз в сутки или абакавир 0,3 г каждые 12 ч.

26.3. Противогрибковые лекарственные средства Показания к применению в стоматологии

В стоматологической практике противогрибковые ЛС наиболее часто применяются местно для лечения кандидоза полости рта, который относится к поверхностным кандидозам. Для последних характерно поражение слизистых оболочек (полость рта, пищевод, влагалище) и кожи. При нарушениях иммунитета инфекция приобретает хроническое течение, и может перейти в системную форму с поражением внутренних органов. Наиболее тяжелой формой является инвазивный кандидоз. При системных поражениях кроме C . albicans могут встречаться такие возбудители какAspergillus spp., Rhizopus spp., Fusarium spp. и другие грибы.

Дрожжевые грибы рода Candida являются постоянными обитателями полости рта. На фоне применения антибиотиков и нарушений иммунитета (сахарный диабет, онкологические заболевания, прием иммуносупрессивных препаратов, ВИЧ-инфекция) они могут вызвать кандидоз полости рта, который проявляется в виде афтозного стоматита, кандидозной лейкоплакии, «протезного» стоматита, лекарственного стоматита и слизисто-кожных форм поражения. Кадидозный стоматит может быть проявлением системной грибковой инфекции.

Классификация

Противогрибковые препараты в зависимости от химической структуры разделяются на несколько групп, отличающихся по спектру активности, фармакокинетике, переносимости и показаниям к применению (см таб. 26.14).

Таблица 26.14. Классификация противогрибковых препаратов

		ПРЕДСТАВИТЕЛИ
		Нистатин
		Натамицин
		Амфотерицин В Липосомальный Амфотерицин В
	Для системного применения	Кетоконазол
		Флуконазол
		Итраконазол
	Для местного применения	Клотримазол Миконазол
		Бифоназол
Аллиламины		Тербинафин
		Нафтифин
Эхинокандины		Каспофунгин

Значение таких препаратов, как калия йодид, гризеофульвин, хлорнитрофенол, флуцитозин в настоящее время существенно снизилось.