Гонорея у женщин: как правильно бороться с заболеванием. Гонорея у женщин – симптомы, о которых не все говорят

Инфекционное заболевание гонорея (триппер) - типичный представитель группы венерических болезней, то есть пути заражения связаны с половыми контактами. Признаки гонореи сводятся к поражению слизистых оболочек мочеполового тракта (канал шейки матки, мочеиспускательный канал и т. д.), но часто они отмечаются и в совершенно иных органах и системах (глазах, прямой кишке, ротоглотке).

Возбудитель гонореи - это грамотрицательный диплококк Neisseria gonorrhoeae, или гонококк. Он вызывает многоочаговое поражение организма, причем явные симптомы болезни при этом могут отсутствовать. Специфика возбудителя состоит в том, что он может существовать как на поверхности клеток, так и проникать внутрь клетки (в эпителиальные клетки, в лейкоциты). Поэтому гонококки легко переходят в латентные формы, которые трудно поддаются излечению (хроническая гонорея у женщин).

Несмотря на широкую распространенность барьерных методов контрацепции, огромную сеть гинекологических клиник и консультаций, известное с давних времен заболевание не снижает темпы распространения. На сегодняшний день это - одна из самых «популярных» бактериальных инфекций человека, которая чаще встречается в возрасте 20-30 лет. Последствия гонореи для женщин могут быть весьма плачевными - выкидыши, внематочные беременности, бесплодие. В связи с этим знание путей заражения и ранняя диагностика гонореи выходят на первый план в профилактике тяжелых осложнений болезни.

Причины гонореи у женщин

Как уже было сказано, возбудитель гонореи - гонококк Нейссера, принадлежащий к одноименному роду. Бактерия имеет бобовидную форму, обе части ее располагаются вместе, плотно прилегая друг к другу внутренней (вогнутой) стороной. Обычно взятый мазок на гонорею из выделений влагалища при осмотре под микроскопом позволяет увидеть крупные скопления гонококков, что внешне напоминает пчелиный рой. Сверху гонококки покрыты ворсинками, при помощи которых они после заражения крепятся к эпителиальным клеткам.

При контакте с источником заражения (больным человеком) у женщины развивается собственно гонорея. Причины ее чаще связаны с половыми сношениями: болезнь в подавляющем большинстве случаев передается половым путем (98%). Риск инфицирования после однократного контакта любого вида у женщин достигает 60-80%. Иногда пути передачи гонореи заключаются в инфицировании бытовым способом - при пользовании одними предметами обихода, банными принадлежностями, постельным, нательным бельем. Изредка бытовым путем гонорея инфицирует человека при совместном принятии водных процедур. Младенцам гонорея нередко передается через родовые пути больной матери.

Особенность гонококков в том, что они локализуются на слизистых оболочках тех органов, которые выстланы железистыми, цилиндрическими эпителиальными клетками (чаще - прямая кишка, мочеиспускательный канал, цервикальный канал). Шейка матки, тело матки изнутри покрыты многослойным эпителием, который может инфицироваться только при:

• серьезных гормональных сбоях;
• травмах органа;
• снижении иммунитета.

После заражения человека гонококки постепенно разрушают эпителиальные клетки, внедряются в капилляры и мелкие лимфатические сосуды. После того, как окончен инкубационный период гонореи, возбудитель проникает в подэпителиальный слой и приводит к развитию воспаления. Со временем оно охватывает все новые ткани, нередко распространяясь с током лимфы на придатки матки. Возможны так называемые ретроградные способы заражения, когда с током крови из маточных труб гонококки проникают в брюшину. Изредка гонорея внутри организма передается гематогенным путем, а также в результате прямого переноса инфекции с половых органов на слизистую оболочку рта, глаз.

Формы гонореи

Есть несколько классификаций гонореи, которая может в организме человека обретать разнообразные формы. По срокам заражения болезнь существует в таких видах:

1. Острая гонорея. Болезнь проявляется яркой симптоматикой, впервые инфицируя женщину.
2. Хроническая гонорея. Такой диагноз ставят, если патология обнаруживается через 2 и более месяцев после передачи. Обычно хроническая гонорея протекает смазано, скрыто.
3. Рецидивирующая гонорея. Представляет собой обострение хронической болезни, обычно развивается при неадекватной терапии или несоблюдении сроков приема антибиотиков.

По типу распространения гонорея может быть:

• локализованной (есть только 1 основной очаг болезни), который дает клиническую картину;
• диссеминированной (гематогенным, лимфогенным путем гонорея распространяется на другие органы и системы);
• в форме гонококкового сепсиса (происходит заражение крови гонококками).

Отдельной строкой стоит восходящая гонорея. У женщин этот тип болезни считается наиболее опасным. Восходящая гонорея диагностируется, если воспаление распространяется снизу на верхние отделы мочеполового тракта. Причины этого явления - несоблюдение гигиены во время менструации, аборты и выскабливания, постановка спирали, биопсия, зондирование матки и прочие факторы. Восходящая гонорея проявляется сальпингитом, эндометритом, оофоритом, иногда пельвиоперитонитом (поражением малого таза). Именно восходящая гонорея требует более серьезного лечения, которое нередко проводится в стационаре и может включать даже хирургическое вмешательство.

Есть еще одна классификация гонореи по области поражения. Так, патология может охватывать:

1. мочеполовые органы;
2. аноректальную область (развивается гонококковый проктит);
3. костную, мышечную систему (вызывает гонококковый артрит);
4. глаза (возникает бленнорея);
5. глотку (развивается гонококковый фарингит).

Симптомы болезни у женщин

Инкубационный период гонореи составляет 1-30 дней, изредка дольше. После этого отрезка времени, индивидуальная продолжительность которого зависит от состояния иммунитета и наличия прочих ИППП, развивается воспаление той или иной степени выраженности. Чаще всего самые тяжелые симптомы вызывает восходящая гонорея, которая приводит к быстрому поэтапному распространению болезни на многие органы мочеполовой системы.

Первые признаки гонореи у женщин обычно связаны с вульвитом и уретритом - поражением промежности и мочеиспускательного канала. Также нередко воспаляются бартолиновые железы, находящиеся в преддверии влагалища, а также собственно преддверие с развитием бартолинита и вестибулита. Довольно быстро в патологический процесс вовлекается цервикальный канал шейки, возникает цервицит. На начальной стадии признаки гонореи у женщин:

• зуд в области мочеиспускательного канала;
• боль при мочеиспускании;
• неприятные ощущения при половом акте;
• частые позывы к мочеиспусканию;
• появление гнойных выделений;
• отек, покраснение внешних половых органов.

Если лечение гонореи у женщин на данном этапе не было начато, инфекция передается с током лимфы в верхние отделы урогенитального тракта, вызывая сальпингит, кольпит, парауретрит. Если у женщины длительно существует не леченный гонорейный эндоцервицит , он всегда поражает железы канала шейки и вызывает формирование рубцов и спаек.

Восходящая гонорея чаще всего затрагивает мочевой пузырь, яичники, шейку матки. В этом случае симптомокомплекс, кроме вышеуказанных признаков, может включать:

• обильные гнойные выделения;
• появление язв на слизистых оболочках;
• сильное жжение во влагалище;
• нарушения менструального цикла;
• появление межменструальных кровотечений;
• возникновение ноющих, либо резких болей в животе.

Такие осложнения гонореи, как острое воспаление матки или брюшины проявляются тошнотой и рвотой, лихорадкой, либо субфебрилитетом, диареей, общей слабостью, признаками интоксикации. Нередко параллельно женщина отмечает симптомы конъюнктивита, артрита, фарингита, проктита.

К сожалению, до 60% случаев гонореи не дают яркой клиники, поэтому списываются женщиной на простуду, стресс, перегрев. Именно поэтому чаще всего диагностируется хроническая гонорея, либо ее более выраженный рецидив. Малосимптомные, бессимптомные формы гонореи нередко сочетаются с хламидиозом, трихомониазом, приводя к сильному ослаблению иммунитета женщины и развитию тяжелых осложнений. Последствия гонореи могут быть опасны для здоровья, а также для будущего материнства.

Осложнения гонореи

Профилактика гонореи и ее раннее лечение для женщин очень важны, ведь эта патология способна принести очень неприятные осложнения, и их процент очень высок. Среди них:

• абсцессы матки, придатков, яичников;
• поражение печени, сердца, почек;
• инфицирование суставов;
• гонококковый менингит;
• спаечные процессы в трубах;
• бесплодие;
• внематочная беременность;
• выкидыши на раннем сроке;
• недоразвитие плода или его внутриутробная гибель;
• заражение новорожденного;
• тяжелые септические осложнения после родов;
• перитонит и заражение крови.

Намного менее опасные, но нежелательные последствия гонореи - это снижение полового влечения, падение остроты зрения, постоянный дискомфорт и боль в повседневной и интимной жизни. Поэтому важно начать лечение гонореи у женщин как можно раньше, чтобы отмеченные выше явления не успели развиться.

Обследования при гонорее у женщин

Диагностика гонореи должна быть комплексной, поскольку это заболевание может вызывать множественные поражения органов. Обязательно выполняется взятие анализов на все ИППП, ведь симптомы гонореи схожи с признаками прочих болезней, а зачастую инфекция носит смешанный характер. Основной метод диагностики - мазок на гонорею. Его взятие производится из канала шейки матки или со стенок влагалища. После мазок на гонорею у женщин обследуется при помощи лабораторных методов:

1. Бактериоскопический метод. Материал исследуется после обработки красителями под микроскопом. Для такого анализа лучше проводить взятие гнойного отделяемого из влагалищного тракта. Эффективность анализа - до 60%.
2. Бактериологический метод. Проводят посев биоматериала в питательную среду, где гонококки активно размножаются и легко выявляются. Достоверность метода - 95%.
3. Методика ПЦР. Самый современный анализ, взятие которого гарантирует определение ДНК возбудителя гонореи в 99% случаев.

Дополнительно назначается забор крови для проведения анализа на определение антител к гонорее методом ИФА. Диагностика гонореи, кроме прочего, должна включать УЗИ органов малого таза, брюшины, анализы на ВИЧ и гепатиты, общий, биохимический анализ, кольпоскопию, мазок на онкоцитологию. После того, как было проведено лечение гонореи у женщин, выполняется повторное обследование (обычно через 10 дней и через 3-6 месяцев).

Лечение гонореи

Лечение гонореи в домашних условиях без назначения врача недопустимо: патология при приеме неподходящих препаратов переходит в скрытую, приносящую самые серьезные осложнения. Основной пункт в лечении гонореи у женщин - антибактериальная терапия. Препараты пенициллинового ряда могут быть менее эффективными, поэтому антибиотики при гонорее подбираются из группы цефалоспоринов, которые комбинируются с макролидами. При отсутствии анализа на чувствительность к антибиотикам применяются препараты широкого спектра действия. Если форма болезни не осложненная, назначается комбинация цефтриаксон и азитромицин на 7 дней.

После лечения антибактериальными препаратами проводят забор мазка: если он вновь покажет положительный результат, назначают другие таблетки от гонореи. Используются препараты цефиксим, амоксициллин, амоксиклав, офлоксацин, триметоприм, эритромицин, гентамицин, экомед, азицид, джозамицин и лекарства из других фармакологических групп. Беременным запрещены к приему препараты группы аминогликозидов, фторхинолонов.

Дополнительно при поражении глаз проводят местное лечение антибактериальными каплями (сульфацил натрия, нормакс, ципрофлоксацин), промывание глаз раствором серебра, использование мазей с антибиотиками (тетрациклиновая, эритромициновая). Местно лечат больную при помощи спринцеваний с растворами протаргола, антисептиков, настоями ромашки, календулы.

Антибиотики при гонорее важно принимать и всем половым партнерам женщины, желательно - после тщательного обследования. Во время терапии женщина не должна вести половую жизнь без презервативов, принимать алкоголь. Если болезнь протекает в острой форме, больную госпитализируют, рекомендуют постельный режим, диетическое питание. Дополнительно при хронической гонорее женщине назначают:

• прием иммуномодуляторов;
• свечи для восстановления микрофлоры влагалищного тракта;
• бифидобактерии, лактобактерии;
• физиопроцедуры (лазер, магнитное лечение, УФО);
• аутогемотерапию;
• введение специфических гонококковых сывороток.

Хирургическое лечение может понадобиться, если лекарственные препараты оказываются бессильны, например, при возникновении гнойных абсцессов органов малого таза. Выполняется срочное вмешательство, по возможности, путем лапароскопии. В тяжелых случаях экстренно проводится лапаротомия с иссечением придатков, промыванием брюшной полости.

Гонорея и беременность

Если у беременной женщины имеется хроническая гонорея, либо инфицирование происходит уже после зачатия, это может сильно осложнить вынашивание плода. Гонорея при беременности может привести к:

• выкидышу;
• смерти плода;
• преждевременным родам;
• плацентарной недостаточности;
• воспалению плодных оболочек;
• гонококковому сепсису;
• тяжелым родам и инфицированию младенца;
• гонококковому конъюнктивиту, отиту у ребенка;
• у новорожденных девочек - к гонорее вульвы.

Хроническая гонорея очень часто вызывает развитие трубной беременности, в результате чего женщину увозят в больницу с клиникой острого живота и удаляют маточную трубу. Лечение гонореи у беременных выполняют только в стационаре. Оно включает разрешенные антибактериальные препараты (цефалоспорины, макролиды). В частности, считается эффективной комбинация цефтриаксон и эритромицин. Последний препарат обязательно добавляется, если у женщины обнаруживаются хламидии.

После окончания лечения у беременной через 10 дней и каждые 3 месяца проводится забор мазка на ИППП, после чего материал исследуется культуральным (бактериологическим) методом. По возможности терапию гонореи нужно проводить еще до зачатия, ведь это наверняка обезопасит малыша от тяжелых осложнений и последствий введения лекарств.

Профилактика гонореи

У женщин профилактика гонореи сводится к следующим мерам:

• регулярное использование презервативов;
• недопущение случайных контактов;
• гигиена половых органов;
• отказ от совместного пользования чужим бельем, личными вещами, постельными принадлежностями с возможно зараженными людьми;
• исключение инфицирования ребенка в родах (родоразрешение путем кесарева сечения, лечение гонореи у беременных).

Есть некоторые способы снизить вероятность заражения гонореей до и после сомнительного незащищенного контакта. Для этого можно смочить бинт раствором протаргола, сложить его в виде тампона, ввести во влагалище, предварительно смазанное вазелином. Эти действия производятся до полового контакта. После сношения следует глубоко подмыться с раствором марганцовки. Самый же оптимальный вариант - обработать наружные половые органы и ввести во влагалище 5 мл. мирамистина, бетадина, хлоргексидина, что снизит риск развития болезни в 10 раз. Через 10 суток после незащищенного контакта следует сдать мазки на присутствие возбудителей основных ИППП.

Даже, если женщина переболела гонореей и вылечилась, иммунитета к этой патологии у нее не формируется. Важно в будущем соблюсти все меры профилактики и не допустить коварной болезни вновь!

Гонорея (триппер) - это венерическое заболевание, которому подвержены и мужчины, и женщины, возбудителем его является гонококк - грамотрицательный диплококк. Врожденного иммунитета к гонококку не существует и его невозможно приобрести, любой человек может заразиться опасной инфекцией многократно, поэтому так важно вовремя обнаружить недуг и своевременно приступить к лечению.

Причины гонореи

Поскольку заболевание обладает высокой степенью заразности, при любом виде сношения, будь то оральный, анальный или вагинальный , существует 99% вероятность, что инфекция поразит партнера. Причем женщины заражаются намного чаще, чем мужчины, это связано с анатомическими особенностями мочеполовой системы. Иногда встречаются случаи инфицирования от матери к новорожденному ребенку во время родов или через предметы быта - полотенце, мочалку, но такая вероятность ничтожно мала, так как при высыхании бактерия быстро погибает.

Обычно поражение гонореей охватывает слизистые оболочки мочеполовых путей, кишечник и даже носоглотку, все зависит от того, какой вид полового акта предпочитали партнеры. В отдельных случаях инфекция может перейти на костно-мышечную систему. Младенцы, которым гонорея передалась в утробе матери в 50 % случаях рождаются со слепотой.

Гонорея у женщин: симптомы

У большей части инфицированных гонококком женщин заболевание проходит бессимптомно, что особенно опасно. Проявление недуга напрямую зависит от того, какие органы были поражены.

Выявить гонорею, поразившую мочеиспускательный канал и вызвавший тем самым уретрит, можно по следующим признакам:

• болевые ощущения во время мочеиспускания и полового акта из-за истончения слизистой оболочки влагалища;
• рези, зуд и жжение в области половых органов;
• желтые, зеленоватые выделения с примесью крови и гноя;
• увеличивающаяся частота мочеиспускания;
• постоянное ощущение наполненности мочевого пузыря.

Вторая область по частоте поражения гонококком - шейка матки. Заболевание цервицит проходит практически безболезненно, но нередко возникает зуд, жжение и ощущение щекотания во влагалище, а также обильное выделение белей. При осмотре врач может заподозрить развитие недуга по ярко-красному цвету шейки матки.

В запущенных случаях инфекция поднимается выше, поражая придатки и матку. В этом случае пациентка может страдать от острой боли. Резко поднимается высокая температура, возникает тошнота, головокружение, происходит интоксикация всего организма. Выделения носят гнойный характер с примесью крови.

Гонорея прямой кишки носит название гонорейный , он зачастую не имеет симптомов, но иногда пациенты обращаются с жалобами на зуд и жжение в области ануса, желтоватые выделения с примесью крови, несильную боль и ложные позывы к акту дефекации.

Гонококковый фарингит - заболевание, которое способно быстро прогрессировать и поражать всю ротовую полость. Его симптомы схожи с признаками ангины - раздраженное горло, першение, отечность слизистых, воспаление лимфатических узлов, но при гонококковом фарингите обнаруживаются миндалины с сероватым налетом.

Диагностика гонореи

Диагностика гонореи состоит из нескольких этапов:

1. История заболевания со слов пациента (предполагаемый момент заражения, количество незащищенных связей).
2. Клиническая картина недуга.
3. Бактериоскопическое и бактериологическое исследование (обнаружение инфекции в выделениях уретры, влагалища, прямой кишки, миндалин).
4. Поскольку гонококки имеют способность приспосабливаться к неблагоприятным условиям, бактериоскопический метод исследования не всегда бывает точным. При скрытых, бессимптомных формах триппера чаще всего проводится бактериологическое обследование, также оно больше подходит для и детей.

Диагностика гонореи во многом зависит от правильного забора материала для анализа и квалификации врача.

Стадии и виды гонореи

Чтобы последующее лечение было успешным, врач должен определить стадию заболевания:

Лекарства от гонореи

Схемы лечения триппера чаще всего включают в себя лечение и таблетками (Цефиксим, Ципрофлексацин, Офлоксацин), и внутримышечными инъекциями (Цефтриаксон, Спектономицин), все зависит от формы, стадии и осложнений в ходе заболевания.

Если инфицирование произошло не более двух месяцев назад и находится в острой стадии, возможно устранить проблему с помощью одних лишь таблеток, но быстрее и эффективнее будет справиться с ней инъекциями. Другие стадии гонореи лечатся только антибиотиками в форме инъекций. В этом случае врачом также назначаются антисептические средства местного действия и препараты, повышающие иммунитет пациента.

Стоить помнить, что любое эффективное от гонореи сначала устранит симптомы, но на этом останавливаться нельзя, следует продолжить курс лечения до полного выздоровления, после чего необходимо провести повторный анализ на наличие инфекции.

Лечение гонореи у женщин

Как только обследование показало наличие гонококковой инфекции, стоит немедленно начать курс лечения по схем врача. Она подбирается индивидуально и зависит от нескольких факторов - от того, в какой стадии находится заболевание на данный момент, какова область поражения, есть ли осложнения и присоединение иной .

Острую форму гонореи у женщин лечат с помощью антибактериальной терапии (антибиотиками), обычно это препараты пенициллиновой группы (Оксациллин, Амоксициллин), также гонококк чувствителен к антибиотикам тетрациклинового и цефалоспоринового ряда.

В случае, если обнаруживается устойчивость к пенициллину, проводится тест на чувствительность и назначается лечение антибиотиками нового поколения (Стрептомицин, Левомицитин).

Кроме того, хороший результат дает местная терапия - спринцевание (Мирамистин, раствор марганца) и теплые ванночки.

Для повышения сопротивляемости организма к инфекциям, назначается прием иммуностимуляторов и физиотерапия (электроферез, лазерная терапия).

Гонорея при беременности

Гонорея опасна еще и тем, что зачастую протекает без каких-либо признаков, тем более нередко беспокоят неприятные ощущения внизу живота и промежности, выделения и легкий дискомфорт, поэтому для точного определения диагноза необходимо провести лабораторные исследования.

Возможные последствия инфицирования беременной женщины:

• есть вероятность, что ребенок появится на свет раньше срока;
• велика угроза выкидыша;
• заражение околоплодного пузыря и околоплодных вод;
• послеродовые осложнения;
• снижение иммунитета, а как следствие большая вероятность инфицирования ВИЧ и другими заболеваниями мочеполовой системы.

В утробе либо во время родов ребенок может заразиться от инфицированной матери, довольно часто это приводит к проблемам со зрением и даже слепоте. В особо тяжелых случаях последствием может стать поражение других органов и сепсис.

Лечение беременной женщины обычно эффективно проводится при помощи антибиотиков, не имеющих в списке противопоказаний беременность. Партнеру также необходимо пропить курс препаратов, чтобы недуг не вернулся вновь.

Последствия гонореи

Если вовремя не пролечить гонорею, она перейдет в хроническую форму и вызовет следующие последствия:

1. Несвоевременное устранение недуга спровоцирует распространение инфекции на другие органы и может стать причиной невынашивания, эндометрита, нарушения менструального цикла, выкидышей, женского и мужского бесплодия, спаечных процессов в брюшной полости, разрыва маточных труб. У мужчин поражается предстательная железа, уретра, придатки семенника, яички.
2. Повышается риск заражения ВИЧ и СПИД. Пациент, в прошлом страдающий от гонореи, имеет сниженный иммунитет и подвержен атаке серьезных заболевания, которые со 100% вероятностью передадутся половому партнеру.
3. Осложнения у детей нередко становятся причиной слепоты, менингита и абсцессов.

Профилактика гонореи

Профилактика гонореи и других заболеваний, передающихся половым путем, может быть малоэффективной, если женщина находится в группе риска по следующим факторам:

• постоянная смена партнера;
• появление нового партнера;
• возраст от 18 до 30 лет;
• пролеченная ранее гонорея;
• наличие других ИППП.

Методы первичной профилактики триппера включают в себя тщательный выбор полового партнера, наличие контрацепции, избежание беспорядочных связей.

Способ вторичной профилактики и предотвращения представляет собой медикаментозную терапию, назначенную врачом в первые дни после незащищенного контакта.

Триппер у женщин, даже при остром течении патологии, протекает малозаметно, без выраженных клинических проявлений. В результате патология редко диагностируется на ранних стадиях, что приводит к тяжелым последствиям (бесплодие, воспалительные патологии тазовых органов). Чтобы избежать осложнений следует знать, как выглядит гонорея у женщин и при возникновении каких симптомов следует записаться к венерологу.

К наиболее распространенным клиническим проявлениям гонореи у женщин относятся густые влагалищные выделения с неприятным запахом, рези и жжение при мочеиспускании, острые, тянущие боли внизу живота и повышение температуры.

Гонорея у женщин: когда возникают первые симптомы и признаки

Инкубационный период триппера длится от 3-8 дней до нескольких недель. Первые признаки гонореи у женщин, как правило, появляются на 5-6 день после инфицирования. Удлинение или укорочение латентного периода зависит от особенностей защитных функций организма. У пациенток со слабым иммунитетом (перенесенная инфекционная болезнь, химиотерапия, лечение стероидами и пр.), первые клинические проявления возникают на протяжении 24-48 часов. Позднее появление симптомов обусловлено наличием хорошего иммунитета или приемом антибактериальных препаратов для терапии других патологий. Отчасти, именно использование антибиотиков вызывает бессимптомное или малозаметное течение гонореи.

Как проявляется гонорея у женщин

Признаки и симптомы триппера связаны с теми органами, которые были поражены гонококком. При половом контакте гонорейная инфекция из уретры проникает в половые пути, в первую очередь, поражая матку. Дальнейшее восхождение возбудителя болезни сопровождается вовлечением в патологический процесс придатков (трубы, яичники), оболочки матки и брюшины. Поражение слизистых мочеиспускательного канала и прямой кишки происходит при вагинально-анальной близости или попадании зараженных выделений в анальное отверстие или уретру из влагалища. Нередко диагностируется гонорейный фарингит, возникающий после орально-генитальных связей.

Первый признак, возникающий у женщин при гонорее — густые вагинальные выделения белого или желтого оттенка с неприятным запахом. Большинство женщин принимают данный симптом за проявление неспецифического кольпита или молочницы и прибегают к попыткам самолечения, что стирает клиническую картину триппера.

Гонорейный цервицит

Кроме белей могут беспокоить жжение, зуд, чувство щекотания во влагалище или промежности. При гинекологическом обследовании видно, что шейка матки несколько отечна, имеет ярко-алый цвет. Перечисленные признаки свидетельствуют о развитии гонорейного цервицита.

Гонорейный сальпингоофорит

При поражении придатков и эндометрия внизу живота возникают тянущие или острые боли, повышается температура, возникают гнойные выделения с кровяными примесями, появляются признаки интоксикации (расстройство аппетита, рвота, тошнота, недомогание, слабость). В подобном случае говорят о развитии гонорейного сальпингоофорита или эндометрита. Поражение тазовых органов сопровождается болезненными ощущениями при половых связях (диспареунию).

Гонорейный уретрит

Заражение гонококковой инфекцией мочеиспускательного канала провоцирует развитие гонорейного уретрита. Который характеризуется учащенным, болезненным мочеиспусканием. Уретра становится гиперемированной, болезненной при пальпации, отечной. Возникают ложные позывы к мочеотделению. При восхождении инфекции могут поражаться почки и мочевой пузырь.

Гонорейный проктит

Гонорейный проктит (поражение гонококковой инфекцией прямой кишки) проявляется жжением, зудом в области ануса, ложными позывами (тенезмами) и болезненной дефекацией. Могут наблюдаться желтые, чаще с кровянистыми прожилками выделения из анального отверстия. При визуальном обследовании обнаруживается покраснение ануса и наличие гноя в складках анального отверстия.

Гонорейный фарингит

Гонорейный фарингит (инфицирование гонококками ротовой полости) по клинической картине похож на обычную ангину. Наблюдается болезненность при глотании, боль в горле, увеличение лимфатических подчелюстных узлов, повышение температуры. В большинстве случаев фарингит сопровождается слабо выраженной симптоматикой (осиплость голоса, першение в горле).

Признаки хронической гонореи у женщин

Хроническая форма триппера развивается при отсутствии или неправильно назначенном лечении гонорейной инфекции на ранних стадиях ее развития. Она протекает со стертой симптоматикой. Клинические проявления незаметны вовсе или маловыражены. К симптомам хронической гонореи относятся влагалищные выделения, периодические и ноющие боли внизу живота и пояснице. Хроническое воспаление матки сопровождается нарушением цикла менструации, появлением межменструальных кровотечений (кровяных выделений между менструациями). При этом менструации становятся обильней, продолжительней и могут стать причиной обострения инфекции (уретрит, аднексит, эндометрит, цервицит).

Гонококки предпочитают поражать цилиндрический эпителий, поэтому слизистую влагалища, представленную плоским эпителием, они не затрагивают. Однако у беременных женщин, страдающих вульвовагинитом и девственниц может наблюдаться поражение влагалищного эпителия.

Своевременная диагностики половой инфекции значительно увеличивает шансы на успешное лечение. При возникновении любых подозрений на гонококковую инфекцию, женщине следует обратиться за помощью к врачу-венерологу и сдать необходимые анализы.

Как проявляется гонорея у женщин и как ее лечить?

Несмотря на то что в последние годы медицина сделала большой шаг вперед, такое венерическое заболевание у женщин, как гонорея, сохраняет свою актуальность и продолжает распространяться. Этот недуг не всегда вызывает острые симптомы, обычно она протекает скрыто, в результате чего часто имеет осложнения.

– инфекционное заболевание, передающееся половым путем. Возбудителем инфекции является Neisseria gonorrhoeae (гонококк), получивший название в честь исследователя Нейссера. С греческого языка слово «гонорея» переводится как «истечение семени».

Ежегодно ВОЗ регистрирует порядка 62 миллионов зараженных гонореей человек.

• Чаще всего гонорея передается половым путем, причем возможно заражение через любой вариант сексуальных контактов (как традиционный, так и анальный, оральный и даже петтинг).
• Допускается, но редко встречается бытовой путь передачи инфекции. Заражение возможно в случае несоблюдения правил гигиены, а также правил использования личных предметов (если используются общие полотенца, чужое белье, общая кровать ребенка и родителей и др.).
• Также возможно заражение новорожденного при прохождении естественных половых путей. Во внешней среде гонококки неустойчивы, поэтому погибают под вилянием ультрафиолета и при температуре свыше 55 градусов.

Возбудитель заразен (высококонтагиозен), поэтому риски получить инфекцию гонореи при единичном сексуальном контакте составляют порядка 70%. При этом гонорея редко является единственным заболеванием, в 7-8 из 10 случаев данный недуг сопровождают хламидии и/или трихомонады.

Группа риска:

• женщины, неразборчивые в половых связях;
• женщины до 25 лет;
• наличие ИППП;
• венерические заболевания в анамнезе;
• пренебрежение презервативами;
• беременные женщины.

Виды гонореи:

• свежая гонорея – время инфицирования – не более 2 месяцев (подострая, острая);
• хроническая гонорея – давность инфицирования – более 2 месяцев (подострая, скрытая или латентная и бессимптомная).

Гонококки имеют склонность к распространению, так что выделяют гонорею свежую, хроническую восходящую (воспаление яичников, эндометрия матки, тазовой брюшины, фаллопиевых труб).

Продолжительность инкубационного периода составляет от 3 дней – недели до 2–3 недель. И, соответственно, появления первых признаков недуга стоит ожидать через 5 дней. Удлинение или укорочение инкубационного периода зависит от защиты организма.

При ослабленном иммунитете первые симптомы проявятся в течение 1-2 дней (лечение стероидами, недавно перенесенное инфекционное заболевание, химиотерапия и др.).

Позднее появление гонореи объясняется хорошим иммунитетом или приемом после инфицирования антибиотиков из-за других инфекций либо в порядке самолечения.

При гонорее заболевание проявляется на органах, пораженных возбудителем. И поскольку во время секса гонококки попадают из мочеиспускательного канала в половые пути, прежде всего атаке подвергается шейка матки. В дальнейшем при развитии инфекции вовлекаются придатки (трубы, яичники), слизистая матки и иногда брюшина. Также в процесс вовлекаются слизистая уретры и прямой кишки. Возможно возникновение гонорейного фарингита (при оральном контакте).

После заражения появляются выделения - это самый первый и классический симптом заболевания. Как правило, это густые, белого или желтого цвета бели, имеющие неприятный запах. Часто женщины принимают это за проявление неспецифического кольпита или молочницы и приступают к самолечению, что стирает клиническую картину.

Также гонорея имеет следующие проявления:

1. Цервицит - помимо выделений больную беспокоит жжение, зуд либо чувство щекотания в промежности и в области влагалища. На гинекологическом осмотре заметна отечность шейки матки, она приобретает ярко-алый оттенок. Из цервикального канала желтой лентой выделяются бели. Эти признаки являются свидетельством гонорейного цервицита.
2. Воспаление матки и придатков - при распространении инфекции выше происходит поражение придатков и эндометрия. Возникают боли в нижней части живота тянущего или острого характера, гнойные выделения с кровью (поражение слизистой матки), наблюдается повышение температуры тела до 38-39 градусов, возникает интоксикация (недомогание, слабость, снижение аппетита, тошнота, рвота). В таком случае возникает сальпингоофорит и гонорейный эндометрит. При вовлечении малого таза и эндоцервиците женщина ощущает диспареунию (болезненность в процессе полового акта).
3. Уретрит, пиелонефрит, цистит - инфицирование мочеиспускательного канала вызывает гонорейный уретрит, когда женщины жалуются на болезненное и учащенное мочеиспускание. Уретра гиперемирована, отечна, ее пальпация болезненна, наблюдаются ложные позывы к мочеиспусканию. При восхождении инфекции в процесс вовлекаются почки и мочевой пузырь.
4. Проктит . Проявления гонорейного проктита – жжение и зуд в области ануса, ложные позывы (тенезмы) и болезненная дефекация. Имеют место и выделения желтого цвета из прямой кишки, часто с кровянистыми прожилками. Осмотр позволяет обнаружить гной в складках ануса и покраснение анального отверстия.
5. Фарингит - протекает под видом обычной ангины. Проявляется болезненными ощущениями в горле и при глотании, увеличением подчелюстных лимфоузлов, повышением температуры. Однако чаще всего гонорейный фарингит сопровождается маловыраженными симптомами (осиплость голоса, першение) или проходит бессимптомно. Обнаруживаются гиперемированные, отечные небные миндалины с налетом желтовато-серого цвета.

Хроническая гонорея

Гонорея в данной форме протекает со стертой, маловыраженной или вовсе незаметной симптоматикой. Среди симптомов можно отметить только выделения, периодические отдающие в ногу боли в области поясницы, ноющие боли внизу живота.

Хроническое воспаление матки характеризуется нарушением менструального цикла. Наблюдаются межменструальные кровотечения, а месячные становятся обильнее и длиннее. Менструация может провоцировать обострение инфекции (эндометрит, цервицит, аднексит, уретрит).

Поскольку гонококки предпочитают цилиндрический эпителий, они практически не поражают слизистую влагалища, представленную плоским эпителием. Исключением являются только девочки и беременные с вульвовагинитом.

Осложнения

Гонорея неприятна как своими проявлениями, так и высоким риском развития осложнений:

• бесплодие у женщин (неполноценный эндометрий, непроходимость труб);
• бартолинит (поражение бартолиновых желез);
• снижение либидо;
• осложнение беременности , послеродового периода (внутриутробная задержка в развитии плода, самопроизвольный аборт, высокий риск внематочной беременности, ранние роды, преждевременное излитие околоплодных вод, послеродовые септические заболевания, антенатальная гибель ребенка, гибель ребенка в течение суток после родов, хорионамнионит);
• инфицирование ребенка (бленнорея, отит, гонококковый сепсис, инфицирование половых путей);
• диссеминированная гонорея – попадание в кровь возбудителя и его рассредоточение по организму (кожные кровоизлияния, поражение суставов, головного мозга, почек, печени, сердца);
• гонорейный конъюнктивит (в случае несоблюдения гигиены).

Диагностика

Диагноз подтверждается после проведения лабораторных исследований:

• экспресс-тесты (домашняя диагностика);
• микроскопия мазков, взятых из влагалища, цервикального канала, прямой кишки и уретры;
• культуральный метод (посев на питательную среду отделяемого из шейки матки и уретры);
• РИФ – реакция иммунной флуоресценции (окраска мазка красителями);
• ИФА – иммуноферментный анализ (изучение мочи);
• РСК – реакция связывания комплимента (серологический метод, проводится изучение венозной крови, метод очень полезен при диагностике гонореи в хронической форме);
• ПЦР – полимеразная цепная реакция (исследуются моча и мазки).

Методы провокации применяются при диагностике скрытой и хронической гонореи, когда возбудитель не выявляется в обычных анализах. Методы провокации:

• химическая (уретра смазывается 1-2%-м раствором нитрата серебра, шеечный канал смазывается 2-5%-м раствором);
• алиментарная (употребление острой, соленой пищи или алкоголя);
• термическая (на протяжении 3 дней проводится диатермия – мазки берутся троекратно, через один час после физиопроцедуры);
• биологическая (в мышцу вводится пирогенал и/или гонококковая вакцина);
• физиологическая (анализируются мазки в период менструации).

Обычно комбинируют не менее 2 методов. Мазки берутся через 24, 48 и 72 часа.

Гонорея при беременности

Течение заболевания при беременности во многом зависит от сроков заражения. Если инфицирование произошло до беременности, заболевание у большинства пациенток протекает стерто, и лишь треть больных беременных женщин предъявляют жалобы. Наличие хронической гонореи увеличивает риск бесплодия и внематочной беременности.

Для беременных заболевание характеризуется возникновением воспаления влагалища, что нетипично без беременности. Это объясняется гормональной перестройкой слизистой влагалища. Обычно у больных есть жалобы на обильные выделения, жжение, зуд. Симптомы очень напоминают признаки молочницы, однако средства «от молочницы» совсем неэффективны.

• Гонококк сам по себе не вызывает развития пороков у плода, но его наличие одновременно с беременностью представляет опасность. Если инфицирование произошло в первой половине беременности, наблюдается воспаление слизистой матки, из-за чего может быть выкидыш.
• При инфицировании во второй половине гонококки не способны попасть в матку, ее защищают оболочки плодного пузыря, так что прерывание беременности, как правило, не наступает, однако возможно развитие плацентарной недостаточности, что может привести к нехватке питательных веществ и кислорода.

Также возможно внутриутробное заражение, проявляющееся хориоамнионитом и нококковым сепсисом. Хориоамнионит сопровождается учащением сердцебиения, повышенной температурой тела, изменением общего анализа крови. Других признаков может не быть. В случае хориоамнионита часто происходят преждевременные роды, которые начинаются с отхождения вод.

Заражение ребенка возможно во время родов, из-за чего может произойти поражение его глаз. У девочек может развиться гонорея половых органов.

В России для профилактики всем детям сразу после рождения протирают глаза стерильной ватой, а также закапывают 20%-й раствор натрия сульфацила; через два часа эту процедуру повторяют. Кроме того, девочкам таким же образом обрабатывают и половые органы.

У женщин, пораженных гонореей, после родов возникают воспаления матки.

Лечение

Лечение гонореи у женщин состоит в проведении курса антибактериальной терапии. Такое лечение необходимо для обоих сексуальных партнеров, в период лечения им назначается воздержание от половых контактов и запрет на употребление алкоголя. Из антибиотиков отдают предпочтение препаратам цефалоспоринового, пенициллинового, фторхнилонового ряда.

Проще всего лечится свежая гонорея нижних отделов половой сферы. Курс терапии ограничивается однократным введением или приемом антибиотика:

• Сумамед 2 г (его аналоги Азитрокс, Зи-фактор, Хемомицин, Экомед, Азицид);
• Цефиксим 0,4 г или Ципрофлоксацин 0,5 г – принимать перорально;
• Цефтриаксон 0,25 г либо Гентамицин 2,0 г – внутримышечно.

Гонорею острой восходящей формы лечат следующими лекарственными препаратами:

• Цефтриаксоном 1 г внутримышечно – один раз в сутки, длительность курса – одна неделя, Ципрофлоксацином 500 мг внутривенно – два раза в сутки, длительность курса – одна неделя, Офлоксацином 0,4 г – дважды в день, длительность курса – одна неделя.
• Возможно применение других антибиотиков (Клиндамицин, Тетрациклин, Рифампицин, Джозамицин, Бициллин, Офлоксацин и пр.).
• Лечение хронической формы гонореи дополняют гонококковой вакциной (Левамизол, Пирогенал, Метилурацил, Продигиозан) и стимуляторами иммунитета.
• Эффективно активизирует защиту организма аутогемотерапия.

Поскольку гонорея часто сопровождается хламидиозом и/или трихомонозом, в курс лечения подключают Доксициклин (на длительность курса – 10 дней) и Метронидазол (длительность курса – 5-7 дней). Местное лечение – промывание уретры 0,5 %-м раствором нитрата серебра, а также спринцевание влагалища отваром ромашки, растворами марганца, Протаргола, Мирамистином, Хлоргексидином.

В последние годы увеличивается количество случаев развития невосприимчивости возбудителя к определенным антибиотикам. Например, Салли Дэвис, главный эксперт системы здравоохранения Великобритании, заявила, что еще в 2013 году в 80% клинических случаев наблюдается устойчивость возбудителя к тетрациклинам.

По этой причине специалисты предлагают использовать новые методики лечения, применяя два препарата – Гентамицин (инъекции) + Азитромицин (внутрь) либо другую комбинацию препаратов – Азитромицин + Гемифлоксацин – перорально.

При возникновении осложнений требуется хирургическое вмешательство.

Острый бартолинит вскрывают, а рану промывают, дренируют.

В случае острого пельвиоперитонита, а также отсутствия положительной динамики в течение суток проводят лапаротомию, удаляются придатки, промывается брюшная полость.

Профилактика

В случае же состоявшегося незащищенного полового акта вероятность инфицирования снижается после принятия следующих мер:

• сразу после секса следует помочиться, желательно несколько раз (в результате моча вымоет из уретры патогенные бактерии);
• следует обмыть с мылом половые органы и поверхности бедер;
• в течение 2 часов после полового акта нужно ввести в мочеиспускательный канал 1-2 мл, во влагалище – до 5 мл раствора Бетадина или Мирамистина;
• поверхности бедер и кожу промежности обработать антисептиком – слабым раствором марганцовки, Мирамистином или раствором Хлоргексидина. Если нет Бетадина или Мирамистина, можно проспринцеваться марганцовкой (слабо разведенной).

Мирамистин на 90% уменьшает риск заражения трихомонозом, гонореей, сифилисом и генитальным герпесом.

Не позднее чем через 2 суток после незащищенного секса следует обратиться к специалисту (врач назначит схему профилактики венерических заболеваний). Через 2 недели рекомендуется сдать мазок на гонорею и другие урогенитальные инфекции ПЦР-методом.

Также следует отметить, что разработана эффективная схема, которая позволяет бороться с распространением заболевания.

Данная схема профилактики включает следующие положения:

1. Выявление зараженных людей для последующего лечения, также проводится осмотр лиц, постоянно находящихся в контакте с больными.
2. Периодический осмотр и постановка на учет больных венерическими инфекционными заболеваниями.
3. Выявление больных людей в группах риска, к которым можно отнести наркоманов, проституток, гомосексуалистов, бомжей.
4. Использование общепринятых методов лечения гонореи с целью увеличения эффективности купирования болезни.
5. Информирование населения, а также проведение мероприятий, которые направлены на пропаганду отказа от беспорядочных сексуальных контактов и соблюдения санитарно-гигиенических правил.

Контроль излеченности

После завершения курса терапии требуется выполнение троекратного контрольного обследования пациента после провокации (обычно это употребление острых блюд и алкоголя накануне забора анализа).

Гонорея является классическим представителем группы инфекционных заболеваний, которые передаются половым путем. У женщин это венерическое заболевание в связи со строением половой системы протекает с определенными нюансами.

Гонорея может представлять серьезную опасность для женского здоровья, поскольку при отсутствии соответствующего лечения с помощью препаратов заболевание становится хроническим, в результате чего на этом фоне может развиться бесплодие.

Как можно заразиться

По частоте встречаемости среди венерических заболеваний гонорея уступает лишь . Очень часто обе эти инфекции обнаруживаются одновременно. Возбудителем гонореи является бактерия гонококк, или Neisseria gonorrhoeaе (N.gonorrhoeaе, нейссерия).

Заражение происходит, как правило, половым путем от инфицированного партнера. Бытовое инфицирование маловероятно. Это обусловлено тем, что гонококк быстро погибает вне организма человека, также для заражения необходимо, чтобы в организм попало достаточное количество микробов.

Поэтому вероятность того, что источником инфекции могут быть сидения унитазов, плавательные бассейны, бани, общая посуда и полотенца ничтожно мала.

Гонококки поражают преимущественно отделы мочеполовой системы, которые выстланы цилиндрическим эпителием: слизистая оболочка канала шейки матки и мочеиспускательного канала, маточных труб, больших вестибулярных и парауретральных желез. При генитально-анальных контактах может возникнуть гонорейный проктит, при генитально-оральных– гонорейный фарингит, стоматит и тонзиллит.

Первые признаки

Классические признаки женской гонореи:

• учащенное мочеиспускание;
• кровотечения в середине цикла;
• сильная ;
• гнойные выделения желтоватого цвета из влагалища.

Нередко заболевание протекает бессимптомно, либо признаки гонореи настолько слабо выражены, что остаются незамеченными. В результате этого течение болезни приобретает хронический характер.

Симптомы гонореи у женщин

Инкубационный период составляет от 2 до 7 дней. Это означает, что первые симптомы гонореи у женщин могут появиться уже в первую неделю после заражения. Если иммунитет очень ослаблен, то симптоматика заболевания появятся в течение 24-48 часов (тяжело перенесенное инфекционное заболевание недавно, лечение стероидами, химиотерапия и прочее).

В зависимости от локализации инфекции различают и ряд специфических симптомов гонореи у женщин:

1. Верхний отдел мочеполовой системы . Тут гонорея проявляет себя более явно: повышается температура тела, ощущаются постоянные ноющие боли внизу живота, стул становится жидким, наблюдаются сбои менструального цикла.
2. Нижний отдел мочеполовой системы . Здесь протекание болезни часто происходит бессимптомно или нетипично для таких инфекционных заболеваний. Основными признаками могут быть зуд и чувство жжения, выделения в виде гноя, отечность цервикального канала.
3. Общие симптомы триппера у женщин описаны чуть выше.

Чтобы поставить диагноз и узнать, как лечить гонорею, одних симптомов болезни не достаточно. При подозрении на триппер, у женщины берется мазок из влагалища и при помощи бактериологического анализа диагностируется данное заболевание.
Во время беременности

Заражение гонореей опасно в период беременности, поскольку развивается она очень быстро в связи с хорошим кровенаполнением мочеполовых органов и снижением защитных сил организма. К тому же, чаще всего болезнь носит бессимптомный характер.

Если заражение гонококками происходит в первом триместре, то это приводит к самопроизвольному выкидышу из-за развития эндометрита, на более поздних сроках возникают различные осложнения и послеродовые патологии.

Экстренная профилактика после незащищенного полового акта

Чем раньше приняты меры, тем ниже вероятность заражения:

1. Сразу следует помочиться, по возможности 2 раза.
2. Внутренние поверхности бедер и наружные половые органы обмыть с мылом.
3. В мочеиспускательный канал ввести 1- 2 мл, а во влагалище не более 5 мл раствора Мирамистина или Бетадина из флакончика с урологической насадкой, но не позднее 2-х часов после незащищенного п/акта.
4. Кожу промежности и внутренние поверхности бедер обработать антисептиком — раствором Марганцовки (слабым), Хлоргексидина или Мирамистином.

Не позднее 48 часов после незащищенного контакта обратиться к венерологу. Спустя 14 дней рекомендуется сдать мазки для анализа на урогенитальные инфекции методом ПЦР.

Профилактика

Основным средством профилактики триппера (гонореи), конечно же, является отказ от случайных половых контактов и использование презерватива в тех ситуациях, когда вы заранее не уверены в состоянии здоровья своего партнера.

Качество презерватива тоже имеет огромное значение, это должны быть не натуральные мембранные, а только латексные презервативы (в случае аллергии – полиуретановые).

Диагностика

Диагноз гонореи подтверждается лабораторными исследованиями. Методы провокации заболевания применяются при подозрении на хроническую и скрытую гонорею, когда в обычных анализах возбудитель не идентифицируется:

• химическая (смазывание уретры 1 – 2% раствором нитрата серебра, а шеечного канала 2 – 5% раствором);
• биологическая (введение в мышцу гонококковой вакцины и/или пирогенала);
• алиментарная (употребление алкоголя, соленой, острой пищи);
• термическая (проведение диатермии в течение 3 дней подряд – мазки берутся трехкратно через час после физиопроцедуры);
• физиологическая (анализ мазков во время менструации).

Как правило, комбинируют 2 и более методов провокации. Мазки берутся трижды через 24, 48, 72 часа.

Лечение гонореи у женщин

При подтвержденной гонорее у женщин единственным способом лечения является назначение антибактериальных препаратов. Применяются антибиотики последнего поколения, способные оказывать воздействие на грамотрицательную флору, к которой относится гонококк.

При острой фазе чаще всего назначаются:

• азитромицин;
• доксициклин;
• ципрофлоксацин.

Необходимо иметь в виду, что гонококк может иметь устойчивость к антибиотикам, а также то, что лечение гонореи у женщин на разных стадиях требует различной дозировки, поэтому самолечение в домашних условиях недопустимо.

Лечебная терапия обычно длится 7 – 10 дней и проводится обоим партнерам. В это время строжайше запрещено иметь половые контакты и употреблять алкоголь. Важно четко соблюдать схему и не бросать терапию даже при исчезновении симптомов. Первым этапом является уничтожение болезнетворных гонококков, а вторым – восстановление флоры после антибактериальных препаратов.

Чтобы предупредить дальнейшее распространение заболевания, очень важно выявить человека, который стал источником заражения, а также тех, с кем был заболевший в половом или тесном бытовом контакте. Всех этих людей надо как можно скорее обследовать для того, чтобы, если понадобится, вовремя начать лечение.

Хроническая форма

Вылечить хроническую гонорею сложнее, чем острую. При этой стадии заболевания, периоды ремиссии чередуются с периодами обострения, при которых происходит более глубокие поражения органов и дальнейшее распространение воспалительного процесса.

Терапия включает в себя применение антибиотиков, иммуностимуляторов и физио-процедуры. Назначается все врачом строго индивидуально по результатам анализов женщины.

Если инфекция сочетанная, то есть помимо гонореи есть и другие венерические заболевания (например, хламидиоз, трихомонады), то необходимо назначение лекарственного препарата, который действует одновременно на два возбудителя.