Узи сердца подготовка к процедуре. Как подготовиться к УЗИ сердца и можно ли есть перед процедурой? Процедура УЗИ: способы обследования сердца

В настоящее время именно считается наиболее высококлассным и информативным способом выявления различных заболеваний на самых ранних стадиях, когда сам пациент еще ни на что не жалуется.

Является быстрым, не причиняющим боли способом получить максимальный объем информации, чтобы предотвратить или вылечить недуги.

Современная аппаратура показывает врачу, в каком состоянии находится сердце, что происходит с ним и с сосудами, как двигается кровь, как работают и изменены клапаны, есть нарушения в миокарде и как он функционирует.

Чтобы правильно провести диагностику, нужно знать, как подготовиться к УЗИ.

Противопоказания и показания к исследованию

Прежде, чем отправляться на такое исследование, стоит знать, кому можно, а кому не рекомендуется его проводить. Эта методика идеальна не только для взрослых, но и для детей, так как не причиняет боли, травм, совершенно безопасен и максимально информативен.

В отличие от классического рентгена, УЗИ не воздействует на пациента ничем, в том числе и радиационным облучением, не сопровождается никакими или нежелательными осложнениями.

С помощью этой процедуры можно распознать у пациента сердечные шумы, выявить причины появившейся сердечной недостаточности, увидеть симптомы врожденных или позднее приобретенных пороков сердца.

Можно понять необъяснимые ничем иным изменения, полученные на кардиограмме, оценить возможные риски для будущего хирургического вмешательства, оценить функции сердца у пациентов, профессионально занимающихся спортом или служащих, к примеру, в пожарной или спасательной службе.

Проводить УЗИ сердца можно , никаких противопоказаний к повторению диагностики нет. Общих противопоказаний тоже не имеется.

Единственным препятствием к проведению обследования через грудную клетку могут быть повреждения или раны на коже, так как нельзя будет нанести специальный гель, необходимый для скольжения датчика от аппаратуры.

Как подготовиться к процедуре?

Итак, если пациенту назначено , как можно ? Весь процесс подготовки зависит от того, каким именно образом будет проводиться диагностика. Несмотря на небольшую разницу в способах, список требований будет различным.

Отправляясь на очередное УЗИ, необходимо захватить с собой , чтобы лечащий врач мог в динамике наблюдать за всеми изменениями, которые происходят с сердцем.

Если диагностика производится через грудную клетку, то никаких мер по подготовке от пациента не требуется . Не стоит переедать или пить слишком много воды.

Рацион и режим дня перед обследованием остаются привычными, без изменений. Нужно также сохранять спокойствие и выполнять все пожелания врача.

На самом деле этот момент является достаточно важным, ведь волнение и даже небольшой стресс могут отразиться кардиологическими изменениями, которые способны исказить правдоподобность полученных сведений. В результате специалисты сделают недостаточно точные выводы, что отразится на эффективности лечения.

Подготавливаться нужно, если обследование будет проводиться не через грудную клетку, а через пищевод.

Пациенту придется минимум четыре часа (а лучше за шесть часов) до диагностики, пить в привычных количествах (за четыре часа до назначенного времени прием жидкостей прекращается).

Сразу перед процедурой нужно убрать зубные протезы (если они, конечно, съемные), удалить из желудка зонд, если он ранее был поставлен. Если обследовать нужно , это можно осуществить в промежутках между запланированными кормлениями.

Особым образом, если это не классическая процедура, а « ». Это обследование пациента не в спокойном состоянии, а в движении, во время нагрузок на сердце.

Такая методика дает возможность , иными способами не выявляемые. Перед процедурой нельзя есть течение трех-четырех часов, как перед стандартной физической нагрузкой. Врач проведет сначала обычное УЗИ, а затем будет наблюдать пациента на беговой дорожке или специальном тренажере.

Обычно этот метод используют для выявления ишемической болезни, проблем с сосудами, оценки эффективности проводимого лечения медикаментами или допустимости планируемой операции на сердце, сосудах или легких.

Такая диагностика не должна проводиться людям с сердечной недостаточностью, аневризмами сосудов, а также тромбоэмболии, проблем с почками и печенью.

Что не стоит делать перед обследованием?

Прежде всего, пациентам нельзя волноваться, подвергаться воздействию стресса, слишком переживать из-за самого обследования и возможных результатов.

Все это способно негативно сказаться на получаемой информации и исказить последующую терапию. Нельзя наедаться или выпивать много жидкости даже перед , проводимым через грудную клетку.

Наилучший результат в этом случае – придерживаться рекомендаций врача и вести спокойный, привычный образ жизни.

Если же предстоит обследование через пищевод, придется взять себя в руки и отказаться от еды и воды, чтобы не столкнуться с неприятными явлениями во время процедуры УЗИ.

И, конечно же, если у пациента есть любые проблемы со здоровьем, об этом нужно заранее предупредить лечащего врача, ведь от них может зависеть как проведение, так и результаты обследования.

Если у пациента тахиаритмия или повышенное давление, ему обязательно нужно посетить кардиолога, прежде чем отправляться на любое УЗИ, особенно на процедуру с физической нагрузкой.

Если у пациента будет пульс чаще девяноста ударов в минуту, а давление выше 170 на 99 мм рт.ст., только кардиолог сможет сказать, необходимо ли будет уменьшать пульс с давлением или нет, и как лучше проводить обследование, чтобы получить максимально достоверные и подробные результаты.

Заключение

Таким образом, является на сегодняшний день наиболее информативным, безопасным, необременительным и неинвазивным для пациента методом обследования, который очень часто используется врачами как для постановки диагноза, так и для уточнения назначенной терапии, наблюдения за состоянием пациента и динамикой лечения.

Никаких особых требований для подготовки человека к такому обследованию нет, если оно проводится через область груди. В случае процедуры изучения сердца через пищевод необходимо указанное количество часов воздерживаться от воды и пищи. Таким образом, в статье дан ответ на вопрос “УЗИ сердца как подготовиться?”.

сердца (или эхокардиография) – исследование сердца в реальном времени с помощью ультразвука. Данный диагностический метод позволяет оценить состояние и работу сердечной мышцы, измерить размеры камер сердца и толщину их стенок, осмотреть клапанный аппарат, определить скорость и направление потоков крови внутри сердечных полостей.

Эхокардиографию можно проводить пациентам любого возраста начиная от периода новорожденности и заканчивая глубокой старостью . Ультразвуковое исследование сердца не наносит вреда, но при этом дает кардиологам крайне важную для выявления кардиологических патологий информацию.

Конечно же, на основании одной лишь эхокардиографии поставить точный диагноз нельзя. Данное исследование не позволяет оценить состояние коронарных артерий и проводящей системы сердца, поэтому больным обычно помимо УЗИ проводят и коронарографию (если есть показания).

Что покажет УЗИ сердца?

Современные ультразвуковые аппараты позволяют исследовать сердце в различных режимах: одномерном М-режиме, двухмерном, трехмерном и с применением доплера. Именно доплер позволяет оценить внутрисердечный кровоток. Остальные режимы дают информацию о движении клапанов и стенок сердца, их состоянии, размерах, а также врожденных анатомических особенностях исследуемого органа.

В ходе УЗИ сердца с доплером врач обязательно определяет следующие параметры:

Оценка этой информации дает возможность опытному специалисту заподозрить (а в некоторых случаях и констатировать):

  • Сердечные пороки (их невозможно выявить без УЗИ сердца с доплером).
  • Нарушение сократительной способности миокарда.
  • Расширение сердечных полостей (дилатацию).
  • Утолщение или истончение стенок сердца (гипертрофию или гипотрофию).
  • Дисфункцию клапанного аппарата.
  • Аневризмы.
  • Тромбоз камер сердца.
  • Нарушение функции левого или правого желудочка.
  • Патологические изменения со стороны перикардиальной полости (например, наличие жидкости в перикарде).

Показания к УЗИ сердца

Показаниями к проведению УЗИ сердца являются:

Маленьким детям проведение эхокардиографии рекомендовано в следующих случаях:

  • Если педиатр обнаружил патологические шумы над грудью малыша.
  • Если еще внутриутробно были выявлены какие-то отклонения в строение сердца плода.
  • Если грудничок плохо сосет грудь или соску, быстро устает, плохо набирает вес.
  • Если у ребенка во время какой-либо физической активности (например, сосания, плача) синеет носогубный треугольник.
  • Если у родственников новорожденного были или есть серьезные пороки сердца.

Подготовка к УЗИ сердца

Какой-то специальной подготовки данное исследование не требует. Его можно проводить в любое время суток, не привязываясь к приему пищи.

Чтобы результаты УЗИ сердца были достоверными непосредственно перед процедурой не желательно принимать какие-либо сердечные лекарства (этот пункт необходимо уточнить со своим лечащим врачом), успокоительные или наоборот стимулирующие препараты, пить кофе, крепкий чай, употреблять алкоголь, курить. Также рекомендуется избегать физических нагрузок и обязательно передохнуть перед исследованием, если пришлось быстро идти или подниматься по лестнице.

Как делают УЗИ сердца

Для проведения УЗИ сердца пациент должен снять всю одежду с верхней части тела и лечь на кушетку. Врач может попросить обследуемого повернуться на один или другой бок, чтобы установить датчик ультразвукового аппарата на определенные точки, в которых можно получить изображении сердца в той или иной проекции.

Длится такое обследование в среднем 20-30 минут. Все полученные данные вместе с заключением врача ультразвуковой диагностики заносятся в протокол. Расшифровкой это информации в последующем занимается кардиолог.

Диагностика заболеваний при помощи ультразвука – метод, который широко применяется во многих областях медицины, в том числе в кардиологии. Эхокардиография (УЗИ сердца) имеет ряд прерогативных аспектов по отношению к другим способам исследования внутренних органов. Основными из них являются: безвредность ультразвуковых волн, высокая точность диагностики. Кроме того, по технике проведения, не предусмотрена длительная подготовка к исследованию. УЗИ сердца не имеет противопоказаний, выполняется в любом возрасте и неограниченное количество раз.

Когда нужна подготовка?

На УЗ-диагностику пациента направляют по совокупности следующих симптомов:

  • регулярные болезненные ощущения в груди и области за грудиной;
  • сбои ритмичной работы органа (учащенное или замедленное сердцебиение);
  • отеки щиколоток, не связанные с нарушением работы почек;
  • стабильно высокие показатели артериального давления;
  • расстройство дыхательной деятельности, нарушение глубины и частоты дыхания, особенно при физической активности;
  • стабильно холодные нижние конечности;
  • синюшний цвет слизистых и кожи, возникающий вследствие кислородного голодания (цианоз);
  • гипертермия (повышенная температура), сопровождаемая гипоксией (нехваткой кислорода).

Кроме этого, врач назначает обследование: при анормальных результатах ЭКГ (электрокардиограммы), в случае если при аускультации (прослушивании стетоскопом) определяются такие звуки, как скрип, свист и другие шумы. В обязательном порядке процедура ультразвуковой диагностики показана людям с хроническими заболеваниями:

  • врожденный или приобретенный дефект сердца и крупных сосудов (порок сердца);
  • патология соединительной ткани в оболочке органа воспалительной природы (ревматизм);
  • постинфарктный период;
  • поражение сердечной мышцы не воспалительного характера (миокардиодистрофия);
  • стенокардия;
  • диагностированная тахикардия или брадикардия (учащенное или замедленное сердцебиение);
  • наличие новообразований;
  • диффузное системное заболевание соединительной ткани – красная волчанка;
  • гипертоническая болезнь II и III стадии.

Эхокардиография позволяет оценить состояние митрального клапана, сердечной мышцы, соединительной ткани оболочки органа

Назначение эхокардиографии взрослому пациенту производится врачом-кардиологом или терапевтом. Ребенка направляет, как правило, педиатр. Для детей показаниями к УЗИ сердца служит следующая симптоматика: трудности с дыханием без признаков бронхолегочных заболеваний, кратковременная потеря сознания, цианоз носогубного треугольника, заметная пульсация вен (особенно на шее и в правом подреберье).

Перечень продолжают отказ от груди без видимых причин (изменение вкуса молока, заложенность носа), врожденные аномалии развития, наличие посторонних звуков во время аускультации. Плановое обследование проводится младенцам и годовалым детям. Ребенку в пубертатном возрасте рекомендован ультразвук сердца, поскольку сердечная мышца, нередко, запаздывает за ростом подростка.

У женщин в перинатальный период, УЗИ сердца не входит в обязательный скрининг, но может быть проведено в следующих случаях: наличие сахарного диабета, самопроизвольное прерывание беременности в анамнезе, наследственная предрасположенность к сердечно-сосудистым болезням. Полное обследование, в том числе УЗ-диагностику сердца, назначают, если во время вынашивания ребенка женщина была инфицирована краснухой.

Зависимость мероприятий от вида ультразвуковой диагностики

По технике проведения различают три вида диагностики ультразвуком:

  • стандартная трасторакальная;
  • чреспищеводная (ЧПЭХО-КГ);
  • стрес-эхокардиография.

Энергичность движения крови устанавливается при дополнительном к УЗИ исследовании – допплерографии. Выбор процедуры определяется лечащим врачом индивидуально для каждого пациента. Трансторакальная диагностика проводится традиционным для УЗИ способом, когда доктор передвигает датчик по поверхности тела (грудной клетки). Прогрессивные методы исследования позволяют проводить одномерное, двух- и трехмерное УЗИ органов. Последнее дает возможность произвести полный анализ патологических изменений сердца, и поставить максимально точный диагноз.

ЧПЭХО-КГ производится посредством введения через пищевод электрода для фиксации ритмичности сердечной деятельности. Назначается при предположении на наличие инфекции в сердечных сфинктерах (клапанах), в постинсультном и постинфарктном периоде, пациентам с имплантами в сердце, профессиональным спортсменам, перед плановой операцией на сердце. При стресс-эхокардиографической процедуре применяется физическая или фармакологическая (лекарственная) нагрузка для принудительного сокращения миокарда в учащенном ритме.

Данный вид УЗИ позволяет выявить участки сердца с ишемическим поражением еще до того, как пациент ощущает симптоматику или изменения фиксируются на ЭКГ.


Нагрузочный тест при стресс-ЭхоКГ может осуществляться при помощи велотренажера или беговой дорожки

В отличие от других видов УЗИ сердца, к стрес-ЭхоКГ существует ряд противопоказаний, связанных с диагностированными ранее заболеваниями: стеноз (сужение просвета аорты), выпячивание сосудистой стенки (аневризма), тяжелая стадия сахарного диабета и ишемии, воспалительные процессы миокарда и оболочки сердца (миокардит и перикардит). Процедура не проводится женщинам в перинатальный период.

Подготовительные мероприятия

Подготовка к УЗИ сердца несложная и не требует больших временных затрат. Готовиться специально относительно изменения рациона или использования медицинских лекарств, необходимости нет.
Однако выполнение некоторых условий может обеспечить более объективные результаты процедуры.

Пациенту необходимо соблюдать следующие предпроцедурные правила:

  • За два дня до обследования максимально ограничить физическую активность. Исключаются тренировки в бассейне и тренажерном зале, занятие утренней гимнастикой.
  • Перед УЗИ нужно отказаться от приема медикаментов, влияющих на сердечную деятельность. Это делается для оптимизации показателей, которые не должны быть скорректированы лекарственными препаратами. Какие лекарства устранить людям, страдающим хроническими заболеваниями, должен определить врач, направляющий на УЗИ.
  • За 24 часа до обследования следует исключить из рациона кофе и энергетические и алкогольные напитки.
  • Нелишним будет психологически настроиться перед УЗ-диагностикой (не нервничать, чтобы избежать учащенного сердцебиения).
  • В день проведения УЗИ необходимо отказаться от курения.


Курение провоцирует учащенное сердцебиение, это может исказить картину обследования

На вопросы, можно ли есть перед исследованием, медики дают отрицательный ответ. Последний прием пищи осуществляется не позднее чем за четыре часа до процедуры. ЧПЭХО-КГ предполагает временной интервал голодания не менее шести часов. Употреблять какую-либо жидкость в это время, также не рекомендуется. Непосредственно перед процедурой нужно уведомить врача лучевой диагностики:

  • о предполагаемой либо имеющейся беременности;
  • о наличии кардиостимулятора;
  • приеме медикаментов (от которых нельзя отказаться);
  • хронических болезнях (не только сердечной системы, но и других органов).

В отличие от электрокардиограммы, на которой фиксируется активность сердечной деятельности, при помощи ультразвука определяется скорость циркуляции кровяных потоков, структура органа, его форма и размеры. Для диагностики патологий сердца наилучшим вариантом будет интеграция обеих процедур.

Часы работы Работаем в выходные!

Сеть клиник по всей Москве

Прием всех специалистов

Запись на прием без выходных

Проводим все виды анализов

Подготовка к УЗИ сердца

УЗИ сердца – это простой и доступный метод диагностики, с помощью которого врач может получить множество необходимой информации. Он позволяет определить большинство кардиологических заболеваний на самых разных стадиях. Этот метод обладает многими преимуществами: он быстрый, безболезненный, не имеет противопоказаний и побочных эффектов. И не менее важно, что не требует какой-то специфической подготовки.

Нужна ли подготовка к УЗИ сердца

Большинство методов УЗИ, в том числе и УЗИ сердца особой подготовки не требуют. Исключение составляют исследование брюшной полости, мочевого пузыря, простаты и некоторых других органов, но сердце в этот список не входит.

Тем ни менее, чтобы информативность этого метода была максимальной, стоит соблюдать некоторые рекомендации:

  • Перед исследованием не стоит подвергать себя физическим нагрузкам, которые могут исказить результат.
  • По этой же причине стоит отказаться от кофе, крепкого чая, тонизирующих напитков, не стоит курить за час до исследования.
  • Если во время исследования вы принимаете какие-то препараты, то отменять их не стоит, но перед началом УЗИ сердца стоит предупредить об этом врача. Это поможет ему предугадать возможное их влияние на состояние и работу сердца.
  • Если ранее вы делали УЗИ сердца, то стоит принести его протокол с собой. Так врач сможет определить факторы, на которые необходимо обратить наибольшее внимание и сравнить полученные результаты. Этот поможет сделать исследование более информативным и точным.

Подобная подготовка перед УЗИ сердца сделает исследование более точным, поможет устранить случайные факторы, которые могут исказить общую картину и привести к постановке неверного диагноза.

В то же время, если УЗИ сердца требуется экстренно, то не нужно никакой подготовки. Полученные данные, даже с небольшими возможными неточностями, все равно будут иметь высокую диагностическую ценность.

Сама процедура выглядит достаточно просто: врач наносит на кожу специальный гель, улучшающий контакт, и водит по ней датчиком, излучающим ультразвуковые волны. Он же фиксирует отраженные лучи, переводя их в двухмерное изображение. Изучая ультразвуковую картину в разных плоскостях, врач получает трехмерное изображение сердца.

Когда нужно УЗИ сердца

Но чтобы информация была своевременной, необходимо знать, когда делать УЗИ сердца. Чаще всего его рекомендуют в таких случаях:

  • При болях в груди неясной этиологии.
  • При диагностике гипертонии, гипотонии, тахикардии, аритмии, брадикардии и других нарушениях работы сердца.
  • При частой отдышке, утомляемости, сонливости, ощущении нехватки воздуха.
  • При бледности кожи, синюшности губ.
  • При часто мерзнущих руках и ногах.
  • После неотложных состояний: инфаркте, инсульте, сердечном приступе.
  • В рамках общего обследования.
  • Перед планируемой операцией с общим наркозом.
  • В рамках планирования беременности или подготовки к родам.

Ответы на вопросы

УЗИ сердца для пациентов проводят уже более 20 лет. Этот метод полностью безопасный, человек при этом не испытывает никакой боли или дискомфорта в области сердца. Способ ещё называют эхокардиографией или ЭХОКГ. Благодаря такой диагностике, врач видит, какой участок сердца у пациента поражен и на основе этого ставит правильный диагноз. Как подготовиться к УЗИ сердца?

Когда назначить УЗИ сердца?

В диагностике болезней сердца есть свои трудности. Иногда их путают с лёгочными или заболеваниями нервной системы и даже пищеварительного тракта. Потому, специалистов специально обучают, чтобы точно смогли расшифровать эхокардиограмму. Если у вас есть такие симптомы, то врач поможет порекомендовать и назначить сердечное УЗИ. К ним относятся:

  • Головокружение и ощущение слабости;
  • Иногда без видимых причин или по незначительным, вы теряете сознание;
  • У вас отдышка с кашлем;
  • Отекают ноги и заметны отёки на туловище;
  • Есть боли под лопатками в области грудной клетки;
  • Ритм сердца не стабильно одинаковый;
  • Под рёбрами справа и вверху брюшины вы чувствуете боль;
  • Печень сильно увеличена;
  • Врач диагностирует, что сердце слишком быстро бьётся или наоборот приостанавливается;
  • Кожа синюшная, а лицо бледное;
  • Ноги с руками холодные;
  • По непонятной причине есть небольшое повышение температуры и так довольно долго;
  • После вечеринки с принятием значительной дозы алкоголя, что-то из вышеперечисленных симптомов ярко проявляется;
  • Провели исследование с помощью фонендоскопа и он показал, что есть в сердце шумы.

Как проходит процедура эхокардиографии?

Чаще всего в поликлинике в амбулаторных условиях. Это в том случае если пациент ещё не лежит в больнице и не получил на обследование направление от врача. Некоторые опасаются, а не связано ли сердечное УЗИ с радиацией? Нет. Это разные методы, радиацию при УЗИ не используют и его пациентам могут проводить многократно, а не как рентген раз в год.

Пациенту назначают время, он подходит в кабинет, где его встречает медсестра. Она объясняет пациенту, что нужно сначала лечь на спину, а потом чаще всего на левый бок, но это, как скажет врач. В области сердца врач нанесёт гель. Он прозрачный, прохладный и приятный. Гель здесь выступает проводником, благодаря которому ультразвук легче проникает сквозь кожу к органу. Он будет датчиком «скользить» и так исследовать сердце в разных областях. Врач знает где нужно проводить датчиком. Это под соском слева и близко к подреберью левому.

Данные обработает компьютер и выведет на монитор. Это будет графическое изображение, которое отразит работу сердца. Процедура длится от 20 до 30 мин. Подавляющее большинство ничего не приятного при этом не чувствует. После процедуры пациенту выдадут заключение и он отправится домой. Это в том случае, если отклонения в работе органа незначительные и не требуется срочная госпитализация. Это заключение вы покажете доктору, который вас наблюдает.

Расшифровка

Врач в индивидуальном порядке, рассматривая эхокардиограмму видит, какие по величине камеры сердца, явно видна толщина его стенок, как работают клапаны и сокращается мышца и другие показатели и строение органа. При патологических изменениях в каком-то месте, весь орган начинает функционировать неправильно.

Сердечное УЗИ при беременности

Наука достигла такого уровня, что уже можно сделать исследование ультразвуком сердца плода. Требуется мощный аппарат, способный проникнуть через толстый слой кожи, околоплодных вод и т. д. и такое оборудование уже есть в больницах и некоторых поликлиниках. Обследование ультразвуком сердца плода, за 20 лет существования метода, уже считается рядовой, рекомендованной будущим матерям, процедурой.

Нужно сказать, что строение сердца плода другое, чем у новорожденного. У него может быть не закрыт канал аортопульмональный, совмещающий ствол лёгочный и аорту. Может наблюдаться и дефект в перегородке межпредсердной. Лучше, чтобы всё было в норме, в таком случае не будет поводов для беспокойства, а со здоровым ли сердцем родится малыш?

Если на УЗИ врач заметит сильные патологи в сердце будущего малыша, он будет рекомендовать или прерывание беременности, или сделать операцию будущему новорожденному внутриутробно. Это сложнейшие операции, но в XXI есть такое оборудование и специалисты, способные её провести.

Противопоказания

Многих волнует, а есть ли определённые противопоказания к проведению эхокардиографии? Нет. УЗИ можно делать всем. Бывают чисто технические сложности, когда не удастся получить точный результат. Например, если пациент слишком полный и ультразвук не достанет к сердцу. Также, это невозможно, когда были серьёзные травмы грудной клетки, например, в автокатастрофе. Это затруднено у тех, у кого хронически больны лёгкие, они закрывают сердце и ультразвук не может через них проникнуть к органу для обследования. У таких лёгких повышенная воздушность.

Теперь вы знаете, что УЗИ сердца можно проводить не только всем желающим, но даже внутриутробно, нерождённым младенцам, что потрясающе. Являйтесь на процедуру чистым, опрятно одетым, со своим полотенцем или салфеткой, чтобы после обследования стереть с грудной клетки гель. Он безвредный. Дома достаточно принять душ и его остатки смоются. Прибегайте к этой процедуре столько раз, сколько потребуется, чтобы проследить динамику изменений в органе после курса лечения. Надо же выяснить, есть ли положительные изменения и правильно ли он назначил курс лечения?