Причины атриовентрикулярной блокады сердца и лечение патологии. Атриовентрикулярная блокада (АВ) сердца: суть, причины, степени и их характеристика, диагноз, лечение Транзиторная ав блокада 1

Атриовентрикулярная блокада (далее – АВ) представляет собой разновидность закупорки сердца, при которой нарушается проводимость между его предсердиями и желудочками. В нормальных условиях, синусовый узел в предсердии задает темп, и эти импульсы проходят вниз. При данном заболевании, этому импульсу не удается достигать желудочков, или его интенсивность ослабляется по пути.

Камеры сердца имеют собственные механизмы стимуляции, которые способны поддерживать пониженную частоту сердечных сокращений при отсутствии стимуляции синусового узла. Иными словами, является нарушением системы электрической проводимости сердечной мышцы, в результате чего активность органа нарушается. Заболевание поражает людей независимо от пола и возрастной категории; признаки могут наблюдаться даже у новорожденных.

Что происходит в теле?

Сердце бьется с помощью электрических импульсов, которые следуют по определенному маршруту. Эти пути иногда группируются в специализированные области, называемые узлы и пучки: вместе с волокнами они отвечают за сердцебиение и скорость, с которой это происходит. Дефект вдоль любого из этих путей может привести к блокаде сердца, но это вовсе не означает, что блокируется просвет кровеносных сосудов и кровообращение в них останавливается.

Классификация по степени заболевания

  1. Атриовентрикулярная блокада 1 степени: существует замедление проводимости между предсердиями и желудочками, но проводятся все удары;
  2. ав блокада 2 степени: некоторые удары из предсердия не проводятся в желудочки – электрические сигналы от верхней камеры сердца не достигают нижней камеры, что приводит к так называемому пропусканию ударов. Во второй степени выделяют еще 3 подтипа: тип мобитц 1, тип мобитц 2 и неполная.
  3. ав блокада 3 степени: удары происходят в предсердиях и желудочках совершенно независимо друг от друга. Когда это происходит, нижняя часть сердца не может производить биение достаточно быстро и регулярно, чтобы обеспечивать приток крови в жизненно важные органы.

Чтобы узнать больше о том, что происходит внутри сердца на электрическом уровне, с целью разработки плана лечения, в соответствии с потребностями пациента, кардиолог назначает ЭКГ.

Причины

Возникновению указанной патологии подвержены даже высококвалифицированные подготовленные спортсмены, но единственным симптомом проявления у них патологии является замедленное сердцебиение. При этом в качестве предрасполагающего фактора выступает большая физическая нагрузка на миокард.

Блок, который существовал в течение длительного времени, не может представлять никакой угрозы. Внезапно возникшая блокада может произойти как из-за новой проблемы с сердцем, так и в результате уже имеющейся, старой, поэтому в так называемой группе риска находятся люди, которые имеют:

  • перенесенные сердечные приступы;
  • ишемическую болезнь сердца;
  • инфекционные заболевания сердца, такие как эндокардит, перикардит или миокардит;
  • наследственный дефект сердца, называется врожденная ;
  • физиологическое старение организма;
  • сильную стимуляцию блуждающего нерва.

Другие причинные факторы включают лекарственные средства, которые препятствуют проводимости:

  1. бета-блокаторы, такие как пропранолол или пиндололом;
  2. блокаторы кальциевых каналов, чаще – верапамил;
  3. сердечные гликозиды, такие как дигоксин.

Развиться заболевание может и вследствие электролитных нарушений, кардиохирургических вмешательств, и ревматических воспалений. Причина полной поперечной атриовентрикулярной сердечной блокады – токсические поражения предсердно-желудочкового узла, что происходит в случае отравления наркотиками. У детей, по мере их взросления, это может вызвать формирование новообразований сердца, атеросклеротических бляшек, или сужение просвета сосудов, снабжающих атриовентрикулярное соединение кровью и кислородом.

Симптомы

При AV блокаде 1 степени признаки проявляется симптоматически и не требует какого-либо лечения. Симптомы второй и третьей степени включают ощущение медленного биения сердца и обмороки; стремительно нарастают признаки низкого кровяного давления или инсульта. Человек может чувствовать головокружение, слабость, растерянность; он лишен возможности проявлять двигательную активность. Беспокоить в разной степени интенсивности могут тошнота, одышка, боли в грудной клетке.

По мере развития заболевания, нарушается приток крови внутри сердца, что приводит к плохому питанию миокарда и других органов. Результатом этого является отставание ребенка с таким диагнозом в физическом и умственном развитии. Атриовентрикулярная блокада может давать такие осложнения, как сердечная недостаточность.

У школьников это состояние сопровождается нитевидным пульсом, посинением губ. Систолическая пауза представляет собой угрозу для жизни ребенка. Приступы развиваются одновременно со слабостью, отсутствием возможности пребывать в вертикальном положении. Обморок может произойти из-за психоэмоционального потрясения или физической нагрузки.

Следует отметить, что если желудочки совершают свыше 40 ударов в минуту, проявления АВ-блокады менее выражены и сводятся лишь к ощущению чрезмерной утомляемости, слабости, сонливости и одышке. Возникают эпизоды брадикардии.

Диагностика

При ав блокаде 3 степени, как правило, развиваются такие признаки, как потеря сознания на фоне полного благополучия; головокружение и внезапное развитие сердечной недостаточности, которая требует оказания немедленной медицинской помощи. Физическое обследование подтверждает наличие в сердце блока.

Чтобы исключить электролитные нарушения, пациенту необходимо пройти биохимический анализ крови. Вторым по важности видом диагностики является исследование функциональной способности щитовидной железы для оценки уровня выработки ею гормонов. Изменения в сердцебиении и визуальное отображение электрических сигналов в сердце можно увидеть на ЭКГ – это информативный вид исследования.

Обратить на себя внимание должны такие неврологические нарушения, как психическая возбудимость и расстройства поведения, а также изменения в интеллектуальных функциях.

Лечение традиционной медициной

Долгосрочные эффекты блокады сердца зависят от основного заболевания, поэтому лечение ав блокады необходимо начинать именно с устранения первопричины. Изначально нужно получить направление на госпитализацию у кардиолога – только специалист может устанавливать диагноз, назначать и контролировать терапевтическую программу.

Мониторинг состояния пациента: так врач сможет отслеживать его жизненные показатели организма, реакцию на проводимое лечение и те или иные препараты в частности.

Тяжелые случаи рассматриваются только в кардиохирургических отделениях: для восстановления ритма сердца применяют электрокардиостимуляцию.

Экстренная помощь заключается во внутривенном введении 1 мл 0,1% раствора атропина и принятии под язык таблетки изадрина.

Полная АВ блокада на фоне миокардита предполагает включение в терапевтическую программу кортикостероидов и кардиотропных средств. Пациенту категорически нельзя принимать гликозиды и препараты калия.

Если лечение не принесло желаемого эффекта, появляются частые обмороки, имеется , врач может назначить установку кардиостимулятора, для временного решения экстренной проблемы. Имплантация совершается и на постоянной основе – это не менее широко распространено. Врожденная форма полной АВ-блокады не предполагает применения лекарственных средств, потому что они не дают положительного результата. Дети должны быть ограничены от физической работы. В случае постоянно повторяющихся приступов асистолии и брадикардии помогает только установка искусственного стимулятора сердечного ритма.

Лечение методами народной медицины

Прежде всего, нужно получить одобрение наблюдающего врача, поскольку специалист сведущ в особенностях вашего организма и течения заболевания. Кроме того, врач располагает результатами обследования и может сориентировать вас – нужно ли вам то или иное народное средство, или его употребление строго противопоказано.

Если ограничений все же нет, то действенными окажутся такие рецепты:


Прогноз

Это зависит от тяжести дисфункции и характера аритмии.

  • Для блокады первой степени перспектива хороша, поскольку нарушения незначительные, патология на этом этапе остается не выявленной, а сам пациент не предъявляет жалоб. В проведении лечения нет необходимости;
  • Вторая степень блокады сердца не всегда нуждается в лечении, но важно получить консультацию проверить специалиста о дальнейшей тактике, направленной на профилактику перехода заболевания в более серьезную стадию. Если же в результате всестороннего обследования кардиолог установит, что нарушение прогрессирует, возможно, потребуется установить кардиостимулятор;
  • Третья степень блокады сердца может привести к его остановке, поэтому вопрос установки кардиостимулятора не рассматривается – это необходимо на жизненном уровне.

Профилактика АВ — блокады сердца

  • Лечение имеющихся сердечно-сосудистых заболеваний;
  • Своевременное обращение к педиатру, кардиологу и/или терапевту;
  • Отсутствие физической активности;
  • Ежегодные медицинские осмотры с целью своевременного выявления и лечения сердечно — сосудистых заболеваний.

Атриовентрикулярная блокада 1 степени – это патология, при которой нарушается функция проводимости сердечной мышцы, что проявляется замедлением проведения импульса из предсердий к желудочкам.

АВ блокада 1 степени на ЭКГ выглядит как увеличение интервала PR более 0,20 секунды. Это приводит к нарушению движения крови по сосудам и сбою сердечного ритма. Данное состояние организма является крайне опасным и при определенных условиях может привести к резкому ухудшению здоровья пациента и даже к летальному исходу. Код по МКБ 10 АВ блокада 1 степени – I44.0.

Причиной АВ блокады чаще всего являются нарушения в работе приводящей системы сердечной мышцы, которая отвечает за сокращение предсердий и желудочков.

Предрасполагающими факторами могут стать повышенные физические нагрузки или употребление некоторых лекарственных препаратов (например, папаверина или дротаверина).

Данная патология может возникать под воздействием следующих причин:

  1. Занятия спортом, связанные с повышенной физической нагрузкой. У профессиональных спортсменов АВ блокада первой степени может наблюдаться как результат усиления тонуса блуждающего нерва.
  2. Миотоническая дистрофия.
  3. ИБС. АВ блокада 1 степени при инфаркте миокарда наблюдается примерно у 15% пациентов, проходивших терапию.
  4. Инфильтративные заболевания (например, саркоидоз или амилоидоз).
  5. Стенокардия.
  6. Системные коллагенозы, течение которых сопровождается поражением сосудов.
  7. Некоторые инфекционные заболевания.
  8. Дегенеративные патологии проводящей системы неясной этиологии.Некоторые лекарственные препараты (Дигоксин, бета-блокаторы, Амиодарон и ряд других).
  9. Болезнь Лева. Ее течение характеризуется кальцификацией и дегенеративным фиброзом сердечных структур (основания аорты, перегородки, митрального кольца и так далее).

Виды

Различают следующие виды блокады:

  • стойкая;
  • транзиторная ав блокада 1 степени (другое название — преходящая ав блокада 1 степени);
  • перемежающаяся.

По локализации АВ блокада 1 степени может быть дистальной и проксимальной, а также комбинированной.

Симптомы

Клиническая картина зависит от степени и типа блокады. Неполная АВ блокада 1 степени в большинстве случаев характеризуется бессимптомным течением. Если наблюдается выраженная брадикардия, то могут появиться такие симптомы, как одышка и слабость (редко приступы стенокардии).

Если наблюдается выраженное снижение кровотока, то возможны головокружения и обмороки. По мере прогрессирования блокады могут появляться дополнительные симптомы (аритмия, общая слабость, потемнение в глазах).

АВ блокада 1 степени у детей является следствием патологического внутриутробного развития. Наиболее часто это заболевание возникает тогда, когда плод поражается различными инфекциями (хламидии, стафилококки, стрептококки и так далее). В ряде случаев АВ блокада является следствием генетического сбоя. Заболевание также может развиться после операции по поводу пороков сердца.

Клинически АВ блокада проявляется у детей потерей концентрации, болями в сердце, одышкой, слабостью, головными болями. Если ребенок находится в критическом состоянии (что при АВ блокаде первой степени бывает редко), то показано вживление кардиостимулятора.

Диагностика

Основным способом диагностики данной патологии является ЭКГ, при помощи которой не только выявляют болезнь, но и определяют ее степень. Помимо ЭКГ существует еще ряд дополнительных исследований, которые помогают составить более точную клиническую картину заболевания.

Диагностика АВ блокады включает в себя:

1. Сбор анамнеза . Врач проводит опрос больного, выясняет, какие жалобы имеются у пациента, был ли в прошлом перенесен миокардит или инфаркт, принимал ли пациент препараты, нарушающие функцию атриовентрикулярного узла (бета-блокаторы, дигиталис и другие).

2. Осмотр больного (физикальное обследование). При АВ блокаде первой степени ослаблен первый тон сердца, иногда наблюдается нерегулярный ритм и брадикардия.

3. Атриовентрикулярная блокада 1 степени на ЭКГ :

  • интервалы P-Q удлинены (более 0,16 секунд у детей и более 0,20 секунд у взрослых);
  • величина интервалов постоянна, за каждым Р идет комплекс QRS.

4. Дополнительные исследования:

  • при гиперкалиемии – определение содержания в крови электролитов;
  • при передозировке лекарственных средств, влияющих на сердечный ритм – определение их концентрации в крови.

Лечение АВ блокады 1 степени чаще всего не требуется. Нужно устранить причины блокады, скорректировать электролитный обмен.

Профилактика заболевания заключается в прохождении регулярных профилактических осмотров, особенно это актуально для пожилых людей. При обнаружении заболевания необходимо следовать рекомендациям врача, правильно питаться, употреблять продукты, содержащие магний и калий.

Май 30, 2018 Нет комментариев

Атриовентрикулярная блокада 1 степени (блокада сердца первой степени) определяется как продление интервала PR на ЭКГ до более чем 200 мсек. Интервал PR на ЭКГ устанавливается путем измерения начала деполяризации предсердий (P-волна) до начала деполяризации желудочков (комплекс QRS). Как правило данный интервал составляет от 120 до 200 мсек у взрослых людей. AV-блокада 1-ой степени считается установленной, если интервал PR превышает 300 мсек.

В то время как проводимость замедляется, не имеется блокировки электрических импульсов. При AV-блокаде 1 степени каждый предсердный импульс передается в желудочки, что обуславливает нормальную скорость желудочков.

Патофизиология

Атриовентрикулярный узел (АВУ) является единственным физиологическим электрическим соединением между предсердиями и желудочками. Он представляет собой овальную или эллиптическую структуру, имеющая длину 7-8 мм в самой длинной оси, 3 мм в вертикальной оси и 1 мм в поперечном направлении. АВ-узел расположен под правым предсердным эндокардом (внутренней оболочкой сердца), на гребне входного и верхушечного трабекулярного компонента и примерно на 1 см выше отверстия коронарного синуса.

Пучок Гиса берет начало от передней зоны АВУ и проходит через центральное волокнистое тело, и достигает дорзального края мембранозной части перегородки. Затем он делится на правую и левую ветви пучка. Правый пучок продолжает сначала внутримиокардиально, затем субэндокардиально, к верхушке правого желудочка. Левый пучок продолжается дистально вдоль мембранозной перегородки и затем делится на передний и задний пучки.

Кровяное снабжение АВУ обеспечивается артерией, в 90% случаев она отходит от ветви правой коронарной артерии и левой округлой коронарной артерии в оставшихся 10%. Пучок Гиса имеет двойное кровоснабжение от передней и задней нисходящих ветвей коронарных артерий. Аналогично, ветви узла снабжаются как левыми, так и правыми коронарными артериями.

АВУ обладает богатой автономной иннервацией и снабжается как симпатическими, так и парасимпатическими нервными волокнами. Эта автономная иннервация оказывает влияние на количество времени, требуемого для прохождения импульса через узел.

Интервал PR представляет собой время, необходимое для прохождения электрического импульса от синоатриального узла через предсердия, АВ-узел, пучок Гиса, ветви пучка и волокна Пуркинье. Таким образом, согласно электрофизиологическим исследованиям, удлинение интервала PR (т. е. АВ-блокады первой степени) может быть обусловлено задержкой проводимости в правом предсердии, АВ-узле, системе Гис-Пуркинье или их комбинации.

В общем, дисфункция в атриовентрикулярном узле намного более распространена, чем дисфункция в системе Гис-Пуркинье. Если комплекс QRS имеет нормальную ширину и морфологию на ЭКГ, то задержка проводимости почти всегда находится на уровне АВ-узла. Если, однако, QRS показывает морфологию связки пучков, то уровень задержки проводимости часто локализуется в системе Гис-Пуркинье.

Иногда задержка проводимости может быть результатом дефекта проводимости внутри предсердия. Некоторые причины заболеваний предсердий, приводящие к длинному интервалу PR, включают в себя эндокардиальные дефекты подушки и аномалию Эбштейна.

Причины

Ниже приведены наиболее распространенные причины атриовентрикулярной блокады 1 степени:

  • Внутренняя болезнь АВ-узла;
  • Повышенный тонус блуждающего нерва;
  • Острый инфаркт миокарда:
  • Миокардит:
  • Нарушения электролитного баланса (например, гипокалиемия, гипомагниемия)
  • Медикаменты (особенно те лекарственные препараты, которые увеличивают время рефрактерности АВ-узла, тем самым замедляя проводимость).

Ниже рассмотрен ряд конкретных расстройств и событий, связанных с нарушением проводимости электрического импульса из предсердий в желудочки.

Физические нагрузки

У профессиональных спортсменов может наблюдаться АВ-блокада первой степени (и иногда более высокой степени) в результате увеличения вагусного тонуса.

Ишемическая болезнь сердца

Болезнь коронарной артерии также является причиной замедления импульса от предсердий. Атриовентрикулярная блокада 1-ой степени встречается в менее 15% случаев при острой форме инфаркта миокарда. Электрокардиографические исследования в пучке Гиса показали, что у большинства из больных с инфарктом миокарда местом нарушения проводимости является АВ-узел.

Больные с АВ-блоком во время исследования имели более высокую смертность, чем больные в отсутствие блокады; однако в течение следующего года у этих двух групп имелась аналогичная смертность. У больных, которых развилась АВ-блокада после тромболитической терапии, наблюдалась более высокая смертность как в больнице, так и в течение следующего года, чем у пациентов без блокады. Правая коронарная артерия чаще всего была участком инфаркта у больных с блокадой сердца, чем у больных без блокады сердца.

Считается, что у больных, которых имеется атриовентрикулярная блокада, размер участка инфаркта миокарда больше. Тем не менее, распространенность многососудистого поражения у больных с блокадой не выше.

Идиопатические дегенеративные заболевания проводящей системы

Синдром Лев обусловлен прогрессирующим дегенеративным фиброзом и кальцификацией соседних сердечных структур или «склерозом левой стороны кардиального скелета» (включая митральное кольцо, центральное волокнистое тело, мембранозную перегородку, основание аорты и гребень желудочка перегородка). Синдром имеет начало около четвертого десятилетия и, как полагают, является вторичной по отношению к изнашиванию этих структур, вызванному напряжением мускулатуры левого желудочка. Он воздействует на ветви проксимального пучка и проявляется в брадикардии и разной степени атриовентрикулярной блокады.

Болезнь Ленэгре – это идиопатическое, фиброзное дегенеративное заболевание, ограниченное системой Гис-пуркинье. Болезнь вызвана фиброзависимыми изменениями в митральном кольце, мембранной перегородке, аортальном клапане и гребне желудочковой перегородки. Указанные дегенеративные и склеротические изменения не связаны с воспалительным или ишемическим участием соседнего миокарда. Болезнь Ленэгера включает среднюю и дистальную части обеих ветвей узла и характерна для более молодого возраста.

Медикаменты

Лекарственные препараты, которые чаще всего приводят в АВ-блокаде первой степени, включают в себя следующие:

  • Антиаритмические средства класса Ia (например, хинидин, прокаинамид, дисопирамид)
  • Антиаритмические средства класса Ic (например, флекаинид, энцеинад, пропафенон)
  • Антиаритмики класса II (бета-блокаторы)
  • Антиаритмики класса III (например, амиодарон, соталол, дофетилид, ибутилид)
  • Антиаритмики класса IV (блокаторы кальциевых каналов)
  • Дигоксин или другие сердечные гликозиды
  • магний

Несмотря на то, что атриовентрикулярная блокада 1 степени не является абсолютным противопоказанием для приема таких лекарственных средств, как блокаторы кальциевых каналов, бета-блокаторы, дигоксин и амиодарон, следует проявлять особую осторожность при их использовании больными страдающими данным заболеванием. Воздействие этих препаратов увеличивает риск развития АВ-блокады более высокой степени.

Кальциноз кольца митрального или аортального клапана

Основной проникающий пучок Гиса расположен рядом с основанием передней створки митрального клапана и некоронарной створки аортального клапана. Тяжелые отложения кальция у больных с аортальной или митральной кольцевой кальцификацией связаны с повышенным риском развития АВ-блокады первой степени.

Инфекционные заболевания

Инфекционный эндокардит, дифтерия, ревматическая лихорадка, болезнь Шагаса, болезнь Лайма и туберкулез все могут быть причиной атриовентрикулярной блокады 1-й степени. Развитие инфекции в соседнем участке миокарде в нативном или искусственном клапане инфекционного эндокардита (то есть кольцевого абсцесса) может приводить к блокаде. Острый миокардит, вызванный дифтерией, ревматической лихорадкой или болезнью Шагаса, может привести к нарушению проведения сердечного импульса.

Коллагеновое сосудистые болезни

Ревматоидный артрит, системная красная волчанка (СКВ) и склеродермия могут быть причинами АВ-блокады первой степени. Ревматоидные узелки могут встречаться в центральном волокнистом теле и приводить к нарушению проводимости. Фиброз АВ-узла или соседних участков миокарда у больных с СКВ или склеродермией может приводить к атриовентрикулярной блокаде.

Ятрогения

АВ-блокада первой степени встречается у примерно 10% пациентов, которые проходят аденозиновое стресс-тестирование и она обычно гемодинамически несущественна. У больных с исходной атриовентрикулярной блокадой чаще развиваются более высокие степени блокады во время стресс-теста аденозина. Однако эти эпизоды, как правило, хорошо переносятся и не требуют специального лечения или прекращения инфузии аденозина.

Атриовентрикулярная блокада 1 степени может возникать после абляции катетера быстрого АВ-пути с возникающей проводимостью импульса через медленный путь. Это может привести к симптомам, сходным с симптомами синдрома кардиостимулятора.

АВ-блокада первой степени (обратимая или постоянная) может возникать после операции на сердце. Переходная блокада может возникнуть из-за катетеризации сердца.

Эпидемиология

Распространенность атриовентрикулярной блокады 1-ой степени среди молодых людей колеблется от 0,65% до 1,6%. Более высокая распространенность (8,7%) наблюдается в исследованиях среди профессиональных спортсменов. Распространенность блокады первой степени увеличивается с возрастом; АВ-блокада первой степени имеется у 5% мужчин старше 60-ти лет. Общая распространенность составляет 1,13 случая на 1000 чел.

Прогноз

Прогноз для изолированной АВ-блокады 1 степени как правило очень хороший. Прогрессирование от изолированной блокады сердца первой степени до блокады более высокой степени достаточно редок.

Сердечный блок у детей с Лайм-кардитом имеет тенденцию к спонтанному разрешению, при среднем сроке выздоровления через 3 дня.

Ученые обнаружили, что блокада сердца первой степени связана с увеличением долгосрочных рисков фибрилляции предсердий, имплантации кардиостимулятора и общей смертности от всех причин.

Традиционно атриовентрикулярная блокада первой степени считается легким заболеванием. Однако эпидемиологические данные научных исследований показали, что АВ-блокада 1-ой степени связан с повышенным риском смертности среди населения в целом. По сравнению с лицами, у которых PR-интервалы были на 200 мсек или короче, у пациентов с AV-блоком первой степени был 2-кратный скорректированный риск фибрилляции предсердий, 3-кратный скорректированный риск имплантации кардиостимулятора и 1,4-кратный скорректированный риск общей смертности.

Каждый прирост в 20 мсек в интервале PR был связан с скорректированным отношением рисков (HR) 1.11 для фибрилляции предсердий, 1,22 для имплантации кардиостимулятора и 1,08 для смертности от всех причин.

В исследовании, проведенном Uhm et al из 3816 пациентов, было указано, что при наличии гипертензии у больных с АВ-блокадой первой степени имеется больший риск развития продвинутой АВ-блокады, фибрилляции предсердий и дисфункции левого желудочка, чем у пациентов с гипертонической болезнью с нормальным PR-интервалом.

Crisel показал, что больные со устойчивой болезнью коронарных артерий, у которых был PR 220 мсек или более, имели значительно более высокий риск достижения комбинированной конечной точки сердечной недостаточности или смертельного исхода от сердечно-сосудистых заболеваний в течение последующих 5 лет.

Атриовентрикулярная блокада (предсердно-желудочковая) представляет собой расстройство проведения возбуждения от предсердий к желудочкам. Клинические симптомы и электрокардиографические проявления могут наблюдаться при нарушениях проводимости на уровне:

  • предсердного тракта,
  • в атриовентрикулярном узле,
  • в стволе,
  • в пучке Гиса.

Согласно классификации В. Дощицина, в функциональной диагностике различают, соответственно, 4 вида атриовентрикулярных блокад 3 проксимальных (находящихся в начале проводящей системы сердца, перечислены первыми) и одну - дистальную (конечную):

  • предсердную,
  • узловую,
  • стволовую,
  • трифасцикулярную (трехпучковую).

Их можно различить только на основе анализа ЭКГ. Бывают случаи комбинации разных видов. Поскольку центральное место в образовании блокад занимает атриовентрикулярный узел, необходимо напомнить о его строении и роли.

Что представляет собой атриовентрикулярный узел?

Атриовентрикулярный узел (Ашофа-Тавара) - это скопление особых клеток миокарда в нижней части правого предсердия около межпредсердной перегородки. Величина узла 3х5 мм. По важности ранга он представляет автоматический центр второго порядка (следом за синусовым узлом) и призван брать на себя роль водителя ритма при отказе вышестоящего пейсмекера.

Чешский ученый Ян Пуркинье впервые описал особые клетки сердца: они состоят, как миоциты, из актина и миозина, но не образуют четкую структуру для сокращения, перенасыщены ионами кальция. Оказалась, что эти особенности дают возможность создавать электрические импульсы или самопроизвольно возбуждаться. Это делает их родственными с нейронами. В дальнейшем в проводящей системе сердца выделены 2 вида клеток:

  • одни создают электрические импульсы;
  • другие организуют их проведение от предсердий к желудочкам.

Питание клеткам доставляется в 90% по ветке правой венечной артерии, в 10% случаев - из левой огибающей артерии сердца.

В зависимости от плотности узел образован тремя слоями разной компактности. А в продольном размере функционально делится на два канала:

  • α - медленный;
  • β - быстрый.

Правильная работа клеток и каналов обеспечивает бесперебойное поступление импульсов из синусового узла в желудочки и синхронизирует работу всех частей сердца.

Причины блокады

Причинами блокады могут быть:

  • функциональное влияние центральной нервной системы через блуждающий нерв (наблюдается у здоровых людей, спортсменов);
  • действие лекарственных препаратов из группы наперстянки;
  • воспалительный процесс при ревматической атаке, миокардитах разной этиологии, вызванных детскими инфекциями, ангиной, гриппом;
  • участок некроза или ишемии при развитии инфаркта миокарда;
  • очаговый и диффузный кардиосклероз;
  • гиперкалиемия и ацидоз;
  • миокардиодистрофия в зоне проводящей системы;
  • последствия гипертрофических изменений при гипертензии, миокардиопатиях;
  • посттравматические рубцы на сердце.

Если в зону поражения при инфаркте попадают проводящие пути, то они теряют свои свойства

Виды атриовентрикулярной блокады

Атриовентрикулярную блокаду подразделяют на:

  • неполную - несмотря на нарушенную проводимость, большинство импульсов, хоть и с опозданием, достигают желудочков;
  • полную - наступает разрыв предсердно-желудочкового сообщения.

По времени:

  • кратковременную и постоянную;
  • случайную и периодическую.

Кроме перечисленных видов, различают блокаду по трем степеням тяжести. Они имеют ЭКГ отличия и характеризуют глубину поражения проводящих путей.

Характеристика нарушений при блокаде I степени

Атриовентрикулярная блокада 1 степени означает замедление времени прохождения импульса от предсердий к желудочкам до 0,2 сек и больше (этому соответствует на ЭКГ уширение интервала PQ) при нормальной частоте ритма.

В случаях проксимальной блокады форма желудочкового комплекса не изменяется. При дистальном варианте комплекс QRS деформирован и расширен. Его ширина свыше 0,3 сек. указывает на признак комбинированного нарушения проводимости.

Диагностическое значение блокады I степени наиболее значимо при миокардитах. После лечения она исчезает. Но ставить диагноз только на основании одного ЭКГ-признака нельзя. Клинические симптомы должны обязательно учитываться в первую очередь.


На ЭКГ видны отличия блокады в проксимальном и дистальном участках

Характеристика нарушений при блокаде II степени

2 степень блокады означает, что часть импульсов из предсердий не проводится в желудочки. На ЭКГ видно «выпадение» желудочковых комплексов. При этом обязательно идет подсчет отдельно предсердных и желудочковых сокращений и вычисляется соотношение (например, блокада 3:1 или 5:1).

Различают 3 типа атриовентрикулярной блокады второй степени:

  • Тип I еще называется типом Венкебаха или Мобитца I - на ЭКГ выявляются интервалы PQ с постепенным удлинением, затем идет потеря желудочкового сокращения. Признак именуется периодом Венкебаха-Самойлова. Более характерен для блокады в проксимальных отделах, поэтому желудочковые комплексы не изменены. Редко атриовентрикулярная блокада первого типа сочетается с нарушенной проводимостью в пучках Гиса, за счет которых происходит расширение QRS.
  • Тип II или Мобитц II - тоже происходит выпадение комплексов из желудочков, но нет предшествующих удлинений PQ. Связан с нарушенной неполной проводимостью на уровне трифасцикулярного пучка, поэтому желудочковые комплексы чаще расширены и деформированы.
  • Тип III - выпадение происходит в правильном закрепленном порядке (каждого второго, третьего или четверного комплекса из желудочков), при этом наблюдается брадикардия. Считается показателем прогрессирования причины блокады. Возможен как на проксимальном, так и на дистальном уровнях. Комплекс QRS либо изменяется, либо сохраняет правильную форму.


Тип Мобитц II (стрелками показано выпадение каждого второго желудочкового комплекса)

Характеристика нарушений при блокаде III степени

Третья степень приравнивается к полному атриовентрикулярному блоку. Импульсы из предсердий совершенно не поступают в желудочки, поэтому предсердия и желудочки сердца сокращаются независимо друг от друга в своем темпе. Как правило, желудочки возбуждаются труднее, поэтому «работают» более медленно.

Также, как две более легкие степени, полная атриовентрикулярная блокада может происходить из-за проксимально расположенных очагов или дистальных.

Проксимальная полная блокада вызывает ритм желудочков, возникший в атриовентрикулярном узле, брадикардия около 50 в минуту, желудочковые комплексы не изменены, сокращения происходят синхронно.

Дистальный блок отличается измененными комплексами QRS. Число сокращений замедляется до 25–30.

Редко наблюдается сочетание полной атриовентрикулярной блокады с трепетанием или фибрилляцией предсердий (синдром Фредерика). На ЭКГ выявляются частые предсердные волны на фоне редких желудочковых сокращений.

Клиническая картина

При блокаде первой степени, как правило, пациент не предъявляет никаких специфических жалоб. Измененное самочувствие связано с основным заболеванием. При второй–третьей степени происходят нарушения кровообращения компенсаторного и приспособительного характера: каждое сокращение желудочков становится по объему больше, что приводит к гипертрофии миокарда. Сердечная патология обычно сопровождается рядом симптомов:

  • Брадикардия в 30 ударов в минуту вызывает недостаточный кровоток в головном мозге, появляется головокружение, возможна кратковременная потеря сознания.
  • Пациенты ощущают редкие сильные толчки (удары) сердца в грудную клетку. Это вызвано наложением ритма сокращений предсердий и желудочков и формированием единичных полных правильных систол.
  • При прослушивании сердца больного они имеют характеристику «пушечного выстрела». Во время осмотра шеи обнаруживается резко выраженная пульсация вен за счет обратной волны крови в яремную вену.
  • Для диагностики важным моментом является отсутствие ускорения пульса после физической нагрузки, каких-либо колебаний при задержке дыхания на глубоком вдохе.


Расстояния между предсердными и желудочковыми сокращениями не изменены, но не связаны в единый комплекс

Если блокада вызвана воспалительным процессом или незаконченным рубцеванием, то все признаки непостоянны.

У пациентов с патологическим климаксом, вегетососудистой дистонией выражено влияние блуждающего нерва. Это выясняется проведением пробы с Атропином. После подкожного введения небольшой дозы блокада снимается.

Тяжелым проявлением полной атриовентрикулярной блокады является синдром Морганьи-Адамса-Стокса , вызванный в половине случаев кратковременной асистолией желудочков при сохраненном трепетании предсердий. Другая половина представлена исходом трепетания или фибрилляцией желудочков (гипердинамическая форма).

Лечение

Лечение атриовентрикулярной блокады определяется причинами, вызвавшими патологию.

Если расстройство ритма связано с острой передозировкой препаратов из наперстянки:

  • срочно отменяют прием лекарства;
  • промывание желудка обычно неэффективно, через 30 минут после приема большее действие оказывает активированный уголь, который следует давать несколько раз;
  • вводится Антидигоксин и Атропин в инъекциях;
  • Фенитоин и Лидокаин показаны при сочетании блокады с желудочковыми аритмиями;
  • при отсутствии возможности немедленного введения Антидигоксина следует понизить концентрацию калия с помощью внутривенного введения раствора глюкозы с инсулином, приема внутрь ионообменной смолы Полистиролсульфоната, Гипотиазида;
  • с целью устранения ацидоза капельно вводится раствор натрия бикарбоната (соды).


Красивое растение очень обманчиво при включении в народные рецепты, пользоваться безопасно лучше готовыми препаратами по назначению врача

Необходимо помнить о неэффективности методов форсированного диуреза, гемосорбции и гемодиализа в данном случае.

При отсутствии эффекта и устойчивой брадикардии применяют наружную электрокардиостимуляцию. Эндокардиальный вид стимуляции не показан, поскольку сохраняется опасность присоединения фибрилляции желудочков и смертельного исхода.

При связи блокады с повышенным тонусом блуждающего нерва хорошим эффектом обладают:

  • препараты с Атропином (свечи с красавкой, капли Зеленина);
  • противоположное действие оказывает Адреналин, Изадрин.

Для лечения воспалительного очага, прерывающего проведение импульсов, применяются:

  • антибиотики;
  • большие дозы кортикостероидных гормонов;
  • Гипотиазид в качестве препарата, выводящего калий, рекомендован при сопутствующей гиперкалиемии;
  • для снятия местного закисления используются небольшие дозы щелочного раствора.

При ишемической природе блокад используется полный набор лекарственных препаратов для расширения сосудов, устранения нарушенного метаболизма в клетках, сокращения зоны ишемии:

  • нитраты быстрого и пролонгированного действия;
  • коронаролитики;
  • β-адреноблокаторы даже при брадикардии 50 в минуту.

Раствор Атропина используют при угрозе перехода в более тяжелую степень.

При частых приступах Морганьи-Адамса-Стокса проводится дефибрилляция, решается вопрос об установке искусственного водителя ритма.

Серьезные трудности у врача вызывает начинающаяся сердечная недостаточность с отеками, приступами одышки на фоне атриовентрикулярной блокады и брадикардии. Самое распространенное средство - препараты наперстянки - назначать нельзя из-за утяжеления типа блокады. В таких случаях прибегают к кардиостимулятору с заданным ритмом. Аппарат позволяет временно вывести пациента из состояния сердечной недостаточности обычными средствами.

Лечение при атриовентрикулярных блокадах требует осторожности и частого контроля за электрокардиографическими изменениями. Поэтому пациентам необходимо регулярно приходить на назначенное обследование. Не рекомендуется использовать какие-либо народные средства.

Одним из их жизненно важных органов является сердце. Его работа построена на попеременном сокращении (сжатии) и расслаблении мышечного слоя предсердий и желудочков. Правильный ритм обеспечивается проводящей системой с двумя центральными узлами: синусо-предсердным (синоатриальным, СА) и предсердно-желудочковым (атриовентрикулярным, АВ). Патологические состояния, вызванные нарушениями проведения в области атриовентрикулярного (АВ) узла, называют АВ-блокадами.

Понятие об атриовентрикулярной блокаде

Оба предсердия и оба желудочка сердца заставляет сокращаться электрический импульс, который возникает в области синусового узла. Под влиянием возникшего импульса сокращаются предсердия. Далее импульс проводится в атриовентрикулярный узел, располагающийся на границе желудочков с предсердиями. В данной области проведение импульса на доли секунд задерживается, позволяя крови перейти из полостей предсердий в полости желудочков. Затем вдоль ножек образования проводящей системы – пучка Гиса – импульс проходит в уже наполненные кровью желудочки, заставляет их сократиться и вытолкнуть кровь в аорту и кровеносные сосуды. Механизм АВ блокады состоит в задержке по времени либо в полной невозможности проведения импульса через атриовентрикулярный узел.

Как классифицируются АВ-блокады

Атриовентрикулярные блокады классифицируют по нескольким признакам. По времени развития и продолжительности существуют следующие разновидности:

  • острая, или транзиторная или преходящая – возникает на фоне инфаркта миокарда, приема повышенных доз сердечных гликозидов, а также при различных отравлениях;
  • перемежающаяся, или чередующаяся, или интермиттирующая – встречается на фоне ИБС (ишемической болезни сердца), сопровождающейся недостаточностью коронарного кровоснабжения;
  • хроническая – характерна при различных поражениях сердца.

По уровню (месту расположения нарушения) проводимости:

Имеются 3 степени тяжести блокад: первая, вторая и третья. В случае 1 и 2 степени говорят о неполной или частичной блокаде, 3 степень является полной АВ блокадой с тяжелыми нарушениями работы организма. Механизм блокад по степеням:

  • блокада АВ 1 степени – возникновение нарушения проводимости на любом уровне с замедлением в АВ узле, при этом проведение предсердных импульсов к мышечным волокнам желудочков сохранено;
  • АВ блокада 2 степени – ухудшение проводимости на любом из уровней, с блокированием некоторых предсердных импульсов, которые не доходят до мышечных волокон желудочков;
  • АВ блокада 3 степени – полное блокирование импульса в районе АВ узла, при этом проведение импульсов к мышечным волокнам желудочков прекращается; ритм предсердий обусловлен влиянием синусового узла, а сокращение мышечных волокон желудочков происходит в своем медленном ритме (40 ударов за 1 минуту и реже).

Клинические проявления второй степени могут быть разными и делятся на 2 типа:

  1. Тип Мобитс 1 – каждый последующий импульс проводится в АВ узле с нарастающей задержкой, пока не достигнет полного блокирования. Во время такой критической задержки и полной блокады импульса сокращения желудочков не происходит. Эти моменты называются периодами Самойлова-Венкебаха.
  2. Тип Мобитс 2 – блокирование проведения импульса возникает внезапно, без постепенного нарастания задержки. В этих случаях характерна цикличность процесса: может не проводиться каждый третий или каждый второй импульс.

Причины

В зависимости от причин блокады могут быть функциональными (обратимыми) либо органическими (необратимыми). Функциональные не приводят к изменениям проводящей системы сердца. Такие состояния вызваны усилением процессов в парасимпатическом отделе вегетативной нервной системы. Органические блокады обусловлены необратимыми изменениями в проводящей системе из-за различных повреждающих факторов – фиброзными или склеротическими изменениями, влиянием токсических веществ, неправильным строением сердца и другими причинами. Кардиальные факторы, способствующие развитию АВ-блокад:

  • миокардиты;
  • нарушенное кровоснабжение сердца (спазмы или закупорка коронарных сосудов) при ИБС и атеросклерозе;
  • острый инфаркт миокарда, особенно с распространением на межжелудочковую перегородку;
  • пороки сердца – врожденные или приобретенные;
  • ревматизм;
  • постинфарктный кардиосклероз;
  • сифилис с распространением повреждающего процесса на миокард;
  • опухолевые образования сердца;
  • образование кальциноза и фиброза неясной этиологии в проводящей системе;
  • гемохроматоз;
  • саркоидоз.

Различные вещества, при интоксикации которыми возможно возникновение АВ блокад:

  • сердечные гликозиды (Строфантин, Дигоксин, Коргликон);
  • бета-адреноблокаторы (Бисапролол, Метопролол, Пропанолол);
  • блокаторы кальциевых каналов (Верапамил, Коринфар, Дилтиазем);
  • антиаритмические средства (Амиодарон, Кордарон, Хинидин);
  • соли лития (Лития карбонат, Лития оксибутират).

Другие причины АВ блокад:

  • хирургические вмешательства;
  • гипотиреодный синдром;
  • введение внутрисердечного катетера;
  • миотония атофическая.

Симптомы

Основными жалобами пациентов являются перебои в работе сердца (нарушения ритма), потемнение в глазах, головокружения. Могут возникнуть предобморочные состояния и обмороки, чувство страха во время «замирания» и «замедления» сердца, одышка, резкая общая слабость.

При 1 степени АВ блокады симптоматика может отсутствовать, при 2 степени типа Мобитс 1 возможно также отсутствие симптомов либо присутствие нечастых перебоев сердечной деятельности. Блокада типа Мобтс 2 сопровождается большим количеством симптомов, возникающих приступообразно. Блокада 3 степени характеризуется резкой брадикардией и нарушением гемодинамики. При этом пациенты часто теряют сознание, впадая в тяжелое состояние, требующее немедленной медицинской помощи. Приступ, сопровождающийся резкой слабостью и брадикардией ниже 40 ударов за минуту, цианозом лица и верхней части туловища, болями в грудной клетке и потерей сознания с судорогами, носит название синдром Морганьи-Адамс-Стокса.

Лечение атриовентрикулярных блокад

1 степень блокады требует наблюдения динамики состояния без какой-либо терапии. Если причиной блокады является прием препаратов, корректируют их дозу либо отменяют. Возможна замена на другие лекарственные средства. При кардиальных причинах блокад проводят медикаментозное лечение бета-адреностимуляторами (Орципреналин, Изопреналин). Если причиной блокады является общее заболевание, следует провести его лечение. При возникновении приступа Морганьи-Адамс-Стокса проводят неотложные мероприятия: внутривенное либо подкожное введение атропина, подъязычный прием Изадрина с дальнейшей госпитализацией.

При полной блокаде проводят временную электростимуляцию – введение временного внутрисердечного электрокардиостимулятора через венозный катетер. Часто данная процедура предшествует радикальному лечению – установке постоянного внутрисердечного ЭКС, который нормализует частоту и ритм сердечных сокращений, стабилизируя состояние пациента и улучшая качество его жизни. Установка ЭКС показана при полной блокаде, блокаде 2 степени типа Мобитс 2 с частыми приступами, а также после перенесенного хотя бы однажды приступа Морганьи-Адамс-Стокса.