Распространенные ошибки протезирования зубов. Ошибки при удалении зубов Ошибки стоматологов при удалении зубов

Ошибки стоматологов – предмет частых споров. Пациенты обвиняют врачей в халатности, недостаточной квалификации, желании нажиться на клиенте, убеждая его в необходимости лечения, которое на самом деле человеку не нужно.

В этих претензиях разобраться сложно, проще обвинить стоматолога, даже если он добросовестный специалист с хорошей квалификацией. Около трети исков, которые выдвигают пациенты врачам, не имеют весомых оснований. К сожалению, ни один человек не застрахован от непреднамеренных ошибок стоматологов.

Врачебная ошибка стоматолога

Если врач случайно допустил оплошность, это считается незлоумышленным деянием. Но когда стоматолог при выполнении профессиональных обязанностей поступает недобросовестно, ведет себя халатно, ошибка считается уголовным преступлением, за что специалист будет отвечать в суде.

В этом случае закон окажется на стороне пострадавшего клиента, потому что ошибка стоматолога – это уголовное преступление. Но если она ненамеренная, случайная, ответственность врача смягчается. Если пациент докажет, что доктор поступил так из злого умысла, наказание для него будет серьезным, вплоть до заключения. Ошибки стоматологов имеют и другие особенности, о которых граждане должны знать.

Достаточно сложно доказать факт неправильного действия, потому что до сих пор нет точного определения, что же такое врачебная ошибка. Пациенту при разбирательствах в суде нужно привести веские причины преступления, чтобы судья признал вину стоматолога.

Специалисты должны перед манипуляциями четко объяснить человеку схему лечения, уточнить все детали, посоветоваться с ним. Это поможет избежать обращений в суд. Если предстоит серьезное вмешательство, лучше заключать договор с пациентом, где явно прописать, что больной согласен с назначенным лечением.

Классификация ошибок стоматологов

Ошибки стоматологов можно по-разному классифицировать. В основном их подразделяют в зависимости от того, в какой сфере и на каком этапе оказания медицинской помощи врач их совершил. Ошибки стоматологов делятся на следующие виды.

Диагностические ошибки – постановка врачом неверного диагноза как основных заболеваний, так и их осложнений. Самая распространенная группа просчетов.

Лечебно-тактические ошибки обычно являются следствием первой группы промахов:

неправильное назначение и предоставление пациенту лекарственных средств;
неверная терапия;
неподходящие назначения и осуществление профилактики заболеваний.

Технические ошибки – неверное заполнение медицинской документации: неправильное ведение дневника послеоперационного периода, неточные записи операций, искаженная выписка при направлении пациента в другое медицинское учреждение, погрешности при измерении давления. Также техническими ошибками считаются просчеты в проведении диагностических и лечебных манипуляций, процедур, методик, операций.

Организационные ошибки – изъяны в способах и механизмах предоставления медицинской помощи, необходимых условий функционирования той или иной службы.

Деонтологические ошибки – серьезные недостатки в поведении врача, его общении с больным и его родственниками, средним и младшим медицинским персоналом.

Фармацевтическая ошибка – допущенные фармпроизводителем искажения в определении показаний и противопоказаний лекарственного средства и/или его совместимости с другими препаратами.

Прочие ошибки, связанные с неисправностью (отказом, сбоем, аварией) медицинской техники и медицинского оборудования и нарушениями в системе предоставления врачебной помощи и другие разновидности такого рода ситуаций.

Причины ошибок стоматологов

Выделяют две группы причин ошибок стоматологов.

Объективные - случаи, на которые мы не можем повлиять, потому что они существуют вне зависимости от человеческой деятельности. К таким причинам относятся следующие.

Относительность, неконкретность медицинских знаний. Всё, что написано в медицинских монографиях и руководствах, касается самых частых вариантов клинических проявлений, но бывает и так, что врач сталкивается с неожиданным течением патологического процесса у пациента. Медицина не является точной наукой, поэтому докторам встречаются и необычные реакции организма больного.
Различия специалистов по опыту, знаниям, уровню подготовки и способностям. Бернард Шоу говорил, что если мы согласимся с тем, что врачи являются не волшебниками, а обычными людьми, как и пациенты, то должны признать, что есть небольшой процент как одаренных врачей, так и абсолютно безнадежных, а остальные находятся между ними. Каким бы хорошим ни был учебный процесс и методы подготовки врачей, эту причину ошибок стоматологов всё равно не исключить.
Различия в оснащенности медицинских учреждений безусловно сказываются на уровне диагностики.

Понятно, что чем новее оборудование в больнице, тем легче стоматологу обнаружить заболевание и вовремя начать лечение.

Субъективные - причины, непосредственно связанные с личностью врача, особенностями его деятельности, то есть обстоятельства, на которые мы можем и обязаны повлиять. Среди таковых выделяют нижеследующие.

Часто диагностические ошибки стоматологов происходят из-за пренебрежения доступными и информативными методами исследования.
Чрезмерная самоуверенность врача, отказ от совета коллеги, консилиума. Такое поведение характерно не только для начинающих медиков, которые проявляют таким образом "синдром молодости" и боятся уронить свой авторитет, но и для опытных специалистов с комплексом собственной непогрешимости. Это часто заканчивается ошибками, в результате которых человек умирает.
Обычно врачи старшего поколения с трудом воспринимают всё новое, поэтому пользуются устаревшим оборудованием и прибегают к неактуальным методам диагностики и лечения. Такие специалисты не читают современную литературу, отстают от прогресса медицины, что приводит к печальным последствиям.
С другой стороны, не следует слепо верить во всё новое, считая, что это явно лучше старого. Внедрять прогрессивные способы лечения нужно только с учетом необходимости, обстоятельств, оценив их потенциальную опасность.
В последние годы врачи часто увлекаются разными методами исследования в ущерб клиническому мышлению. Безусловно, внедрение современных технологий прогрессивно и идет на пользу, потому что открывает новые возможности, изменяя идеологию процессов лечения и диагностики. Но у такого процесса есть нежелательные стороны, которые зависят только от врача. Например, стоматолог может без всяких на то причин назначить пациенту все исследования, которые возможны в клинике.

Как сообщить пациенту, что произошла ошибка врача-стоматолога

Стоматолог не застрахован от совершения ошибок. Врач должен уважать право пациента на самостоятельное принятие решений. Если стоматолог допустил ошибку, следует сообщить об этом клиенту, особенно если происшествие влияет на его здоровье. Такое признание и анализ просчетов приносят пользу врачу, пациенту, да и всей практике.

1. Пациент жалуется, что у него сильно болит зуб, стоматолог его осматривает, и несмотря на то что лечить нужно несколько зубов, врач находит тот, из-за которого человек испытывает боль. Допустим, это тридцать первый зуб с большой пломбой, которая раскололась, началось поражение пульпы. Сделанная рентгенограмма показала, что кость разрежена в месте разделения корней зуба, а также воспалена околоверхушечная область. Стоматолог говорит пациенту, что зуб безнадежен, объясняет причины своего решения и предлагает его вырвать. Пациент соглашается.

Далее врач вводит пациенту анестетик и уходит из кабинета, чтобы принять другого клиента, который пришел на осмотр. Через некоторое время стоматолог возвращается в операционную, убеждается, что анестезия подействовала, и проводит экстракцию зуба. Всё проходит в штатном режиме, но вдруг врач понимает, что удалил не тот зуб. Подвергшийся операции зуб тоже был поражен кариесом, но не болел и мог сохраниться даже без лечения еще несколько месяцев. Как быть в таком случае?

Стоматолог не решается сообщить клиенту о своей ошибке (боится испортить свою репутацию), говорит, что инфекция распространилась на соседний зуб, который тоже лучше удалить, чтобы боль ушла. Пациент благодарен врачу, что он вовремя заметил проблему, и соглашается на еще одну операцию. Стоматолог удаляет нужный зуб.

2. К стоматологу спустя полгода после последнего визита пришел постоянный клиент на осмотр. Пациент говорит, что двенадцатый зуб стал чувствительным и болит. Врач, сделав рентгеновский снимок, увидел вторичное кариозное поражение под десневым краем пломбы, которое распространилось на пульпу, а околоверхушечная область расширилась. Врач удивился, как поражение так сильно развилось за полгода, ведь пациент всегда проходил осмотры и профилактические процедуры. Доктор нашел предыдущий снимок этого же зуба, сделанный год назад, и увидел, что поражение началось еще тогда, но стоматолог совершил ошибку: не заметил этой проблемы.

Конечно, он сожалеет об этом и не хочет, чтобы его постоянный клиент, который рекомендует его своим друзьям, разочаровался в нем. В итоге врач говорит, что под пломбой появилась новая кариозная полость и зубу теперь требуется эндодонтическое лечение с последующей установкой коронки. Пациент верит своему стоматологу и соглашается на процедуры, ни о чем не подозревая.

Врачи ошибаются, это факт. Важно задуматься, как сообщить пациенту о случившемся. Что делать стоматологу, если его просчет навредил человеку? Стоит ли признавать ошибку и как это сделать? Как справиться с эмоциями? Можно ли оправдать врача, который скрыл промах от пациента? Попробуем разобраться со всеми вопросами.

Стоматолог должен сказать пациенту о допущенной ошибке, ведь с этической точки зрения у человека есть право самостоятельно принимать решения. Узнав об этом, он определится, как лечиться и у кого. Возможно, он предпочтет выбрать другого специалиста.

Отношения между врачом и пациентом с юридической точки зрения основаны на доверии. Но есть обстоятельства, когда медик обязан сказать больному правду. Если доктор намеренно обманывает человека, потому что не хочет признаваться в своей халатности, суд признает его поведение нарушающим закон.

Врачи могут скрывать свои ошибки из-за опасений, что пациент обратится в суд. Это парадокс, потому что люди чаще всего прощают медикам совершенные ими промахи, но не обман. Суд солидарен с пациентами в этой точке зрения: наказание за ложь тяжелее, чем за небрежность на работе.

В рассмотренных ситуациях стоматологи обманули своих пациентов, скрыв ошибки. Соответственно, правду люди не узнают уже никогда. Но у стоматолога нет моральной обязанности уважать право клиента на самостоятельное решение. Просчет и недосмотр не являются свидетельством неэтичного поведения или некомпетентных действий врача, какими бы они ни были. Ошибка стоматолога, допущенная при лечении, не влечет за собой автоматически его юридической ответственности.

Все медики, не только стоматологи, уверены, что в их работе нет места ошибкам. Большинство докторов, к сожалению, не считает, что погрешность может быть связана с работой оборудования, соответственно, не признают такие явления неотъемлемой частью своей работы. Поэтому, когда врач обнаружил ошибку, он испытывает эмоциональный стресс, поскольку винит только себя. Специалист начинает думать о возможных последствиях и о том, как он будет признаваться в этом клиенту. Если ошибка произошла из-за техники, нежелание врача проанализировать ее и признать может привести к повтору ситуации. Поэтому очень важно разобрать произошедшее, чтобы подобное не случилось с другим пациентом. Обсуждение поможет снять эмоциональное напряжение и сделать правильные выводы из случившегося.

В двух примерах, рассмотренных выше, ошибка стоматолога привела к тому, что состояние ротовой полости пациента изменилось, поэтому требовалось пересмотреть и лечение. В первой ситуации последствия не очень серьезные, ведь случайно удаленный зуб был и так в плохом состоянии и его нужно было бы убрать позже. Во втором примере ошибка стоматолога обернулась для пациента эндодонтическим лечением и установкой коронки, что, возможно, никогда бы не потребовалось. Но это не означает, что у первого человека меньше прав узнать правду, чем у второго.

Если ошибка стоматолога очевидна, избежать признания, скорее всего, не получится. Большинство врачей хоть раз не хотели объясняться перед пациентом, особенно если их просчет сильно повлиял на дальнейшее лечение. А если стоматолог скрыл ошибку, а потом человек узнал об этом, оправдываться в таком случае еще труднее.

Вести разговор с пациентом о своем промахе трудно, лучше всего говорить искренне и просто. Начать можно так: "Я сделал ошибку". В первой ситуации стоматолог мог сказать: "Я по ошибке удалил соседний зуб. Сейчас я уберу нужный зуб, который причиняет вам боль, а потом мы подумаем, что можно сделать".

Во второй ситуации врач должен был сказать, что кариозное поражение было видно на снимке, сделанном год назад, но он этого не заметил, в результате процесс прогрессировал. Если стоматолог скрыл ошибку, он нарушил право пациента на информированное согласие, этот факт может вскрыться при обращении человека к другому специалисту.

Хорошо, когда пациенты интересуются причинами заболевания. Если бы человек во второй ситуации спросил у врача, откуда появилось поражение, стоматолог признался бы в ошибке или соврал. Бывают обстоятельства, когда лучше скрыть правду, но это оправданно, только если будет польза для пациента, а не для медика.

Не во всех ситуациях нужно сразу признавать свою ошибку. Например, если врач не уверен, что действовал неправильно, лучше проконсультироваться с коллегами, проверить всё еще раз, после чего обсудить проблему с пациентом, если просчет подтвердится. Но если стоматолог знает, что ошибся, и не говорит об этом человеку безо всякой причины, потом признаться будет труднее.

У врача есть этические обязательства перед пациентом, а больной имеет право знать правду. К тому же, у медика имеется ответственность перед коллегами. Уже говорили о том, что пациент, скорее всего, узнает об обмане от другого врача, после чего доверие и уважение к стоматологам может пропасть вообще.

Врач несет ответственность за допущенную ошибку, если одновременно присутствует ряд элементов

1. Противоправность действий (бездействия).

Под этим подразумевается несоответствие поступков врача инструкциям, условиям договора, закону, стандартам медицинской помощи. Объем и содержание обязанностей специалиста, которые предусмотрены стандартами Минздравсоцразвития, сопоставляются с его действиями в конкретном случае. Если нормативов нет, оценка качества лечения производится с помощью общепризнанных правил медицины и методик, описанных в литературе.

Был случай, когда пациентка подала иск на частную клинику из-за того, что стоматолог ненадлежащим образом выполнил зубное протезирование. Суд определил, что врач ошибочно установил консольный протез на один зуб, потому что у него самый большой коэффициент жевательной активности, из-за чего возможны его перегрузки. Такое противопоказание не зафиксировано в нормативных документах, но известно из учебной литературы.

2. Вред жизни и здоровью.

3. Причинная связь между противоправным действием (бездействием) и наступившим вредом.

Данную зависимость легко разглядеть, если, например, после операции стоматолог оставил инструменты или тампоны в полости рта пациента. Если неблагоприятный результат напрямую не наступает за противоправным действием или вред вызван множеством обстоятельств и факторов, доказать, вследствие чего это произошло, очень сложно. Обычно, когда у пациента есть какие-то сопутствующие заболевания, например, диабет, суды не устанавливают причинно-следственную связь между действиями врача и вредом здоровью.

Если помощь пациенту оказывало сразу несколько врачей и результат не следует за действием одного из них, установить виновного крайне сложно. Рассмотрим такую ситуацию.

Лор-врач удаляла пациенту миндалины не петлей (специальным инструментом для проведения такой манипуляции), а ножницами. В результате были повреждены кровеносные сосуды (три артерии), у пациента началось кровотечение. Врач продолжила операцию, не приняв меры для его ликвидации. Затем заведующие лор-отделением и отделением анестезиологии пытались остановить кровотечение и реанимировать пациента, но он умер в результате геморрагического шока.

Перед правоохранительными органами стояла задача определить причинно-следственную связь между смертью пациента и ошибками трех врачей и установить, чьи именно действия (бездействие) привели к смерти больной. Первые две судебно-медицинские экспертизы не смогли разграничить манипуляции медиков, однако признали факт врачебной ошибки. И только в третьем заключении было конкретно определено, что имеющиеся в действиях обеих заведующих отделениями недостатки при оказании помощи являются условными, способствовавшими наступлению неблагоприятного исхода, но не находятся в причинно-следственной связи со смертью. Приговор был вынесен только в отношении лор-врача, проводившей операцию.

4. Вина.

В этом отличается гражданско-правовая и уголовная ответственность врачей. Наличие вины необязательно в гражданских спорах, но оно непременно должно быть установлено для того, чтобы действия признать криминальными.

Если стоматолог допустил ошибку, значит, он повел себя легкомысленно или небрежно относился к своей работе. Под легкомыслием подразумевается ситуация, когда врач понимает, что возможно причинение вреда, но уверен, что способен не допустить этого. Небрежное отношение к работе означает то, что стоматолог не предвидел опасные последствия, хотя должен был это сделать, если бы был более внимательным. Специалист не несет ответственности, если проявил необходимую степень заботы и сделал всё, что от него требовалось как от врача.

Когда рассматривается вопрос об ошибке стоматолога, в обязательном порядке учитывается вина пациента, заключающаяся в том, что он пренебрег рекомендациями врача насчет дополнительного обследования, приема лекарств или продолжения лечения.

Рассмотрим ситуацию, в которой суд оправданно откажет в иске. Женщина подала заявление, чтобы возместить нанесенный вред здоровью и компенсировать моральный ущерб, причиненный ее шестнадцатилетней дочери. Ей установили брекеты на обе челюсти, но после их снятия на зубах обнаружен острый кариес и разрушение эмали. Суд установил, что дочь собственноручно дала согласие на ортодонтическое лечение.

В этом письменном документе перечислены возможные осложнения и сказано о том, что следует регулярно посещать стоматолога, соблюдать гигиену полости рта, пользоваться ретенционным аппаратом, также говорилось о ретенционном периоде. Но пациентка данные рекомендации не соблюдала, полгода не приходила к врачу, поздно явилась на снятие брекетов.

Какая ответственность предусмотрена за ошибки стоматологов

Личная материальная ответственность врача

Стоматолог должен знать, что в случае ошибки он будет материально отвечать за произошедшее. Гражданско-правовую ответственность перед пациентами несет медицинское учреждение (как частное, так и государственное), а не специалист.

Лечебная организация имеет право требовать от врачей возмещения вреда. Некоторое время назад такая ситуация наблюдалась редко, но сейчас уже есть иски от медпредприятий к врачам, которые раньше работали у них.

Так как специалист состоит в кадрах лечебного учреждения, Трудовой кодекс определяет возмещение вреда. Врач несет ограниченную материальную ответственность перед клиникой, которая выражается в заработной плате за один месяц. Бывают случаи, когда доктор привлекается к полной материальной ответственности, если ущерб причинен:

намеренно;
в состоянии опьянения;
действиями стоматолога, нарушающими закон, что подтверждено судом;
в связи с совершённым врачом административным проступком, что подтверждено государственным органом;
не во время исполнения своих обязанностей.

Кроме того, врач будет отвечать перед судом за разглашение тайны, охраняемой законом.

В перечисленных случаях специалист должен компенсировать медучреждению столько, сколько оно выплатило пациенту, даже если это огромная сумма в пятнадцать миллионов.

Уголовная ответственность

Теперь поговорим об уголовной ответственности врачей, рассмотрим самые частые преступления. Статьи, перечисленные далее, предусматривают дополнительное наказание - лишение врача права работать на определенных должностях или вести установленную деятельность не более 3 лет.

Причинение смерти по неосторожности, за что медик может сесть в тюрьму на два года (109-я статья).
Статья 118 - причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности. Суд приговорит врача к наказанию в виде лишения свободы до 3 лет.
Неоказание помощи больному. Статья 124 предусматривает лишение свободы до 4 лет.
Если стоматолог пренебрег своими обязанностями или исполнял их недолжным образом, он будет привлечен к ответственности по 293-й статье. Максимальный срок - 7 лет тюрьмы.

Часто правоохранительные органы пытаются обвинить врачей в халатности, за которую стоматолога могут посадить на семь лет - самое строгое наказание из всех перечисленных преступлений. При этом медиков признают должностными лицами и объясняют это тем, что у них есть должностные инструкции. Логики в этом суждении нет никакой. Точно так же можно сказать: "Вы ведете себя халатно, потому что носите халат". Стоматолог должен знать, является ли он должностным лицом, имеются ли у него организационно-распорядительные полномочия. Такие права точно есть у главного врача, заведующего отделением, их заместителей, а также у дежурных медиков.

Если идет речь об ошибке стоматолога, нужно понять, в каком случае наступил ущерб здоровью пациента: когда врач ненадлежащим образом выполнил свои обязанности или когда он как должностное лицо нанес вред при выполнении организационно-распорядительных функций.

Рассмотрим пример. Дежурный врач в стоматологии отказался госпитализировать человека, в результате он потерял четыре зуба. Если доктор правильно поставил диагноз, который требует стационарного лечения пациента, но не положил его в больницу, а отправил домой, рассчитывая, что никаких последствий не будет, – это халатность, то есть врач как должностное лицо не выполнил свои обязанности. Если же диагноз поставлен неверно и дежурный врач отказал пациенту в госпитализации, речь идет о профессиональном нарушении.

4 совета как избежать обвинений за ошибки стоматологов

Совет 1. Анализируйте документацию.

Первым делом врач и лечебное учреждение при подозрении на ошибку стоматолога должны проанализировать первичную медицинскую документацию, пока ее не изъяли правоохранительные органы и до того, как ее потребовал пациент. Бумаги должны быть оформлены правильно, исправления и приписки неприемлемы.

Если в историях болезни, выписках и прочем есть дефекты (помарки или записи, сделанные разными чернилами), оформите их служебными записками на имя главврача. В них нужно пояснить, почему появились изменения и как правильно воспринимать информацию. Пациенты имеют право получить свою медицинскую карту, письменно запросив ее. Если документ существует в одном экземпляре, нельзя отдавать его пациенту, нужно сделать копию, иначе клиника впоследствии не сможет доказать, что лечение проводилось правильно.

Совет 2. У вас должно быть согласие пациента на медицинское вмешательство.

Около трети выигранных пациентами судов обусловлено тем, что медучреждение не предоставило очень важную бумагу – информированное согласие больного на медицинское вмешательство. В этом документе должно быть обосновано, почему клиенту требуется лечение, что будет, если его не оказать, почему выбран определенный метод, а также возможные последствия и ожидаемые результаты врачебной помощи.

Важно и то, чтобы это согласие было просто сформулировано. Если используются специфичные термины, их нужно расшифровать.

Совет 3. Не доводите конфликт с пациентом до точки кипения.

Если персонал клиники игнорирует требования пациента, обвиняет его в чем-либо, человек вынужден идти в суд. Хотя достаточно было бы вернуть его затраты на дополнительное лечение.

Совет 4. Обязательно отвечайте на письменные обращения пациентов.

Если от больного поступила письменная жалоба, следуйте нижеприведенным правилам:

на обращение отвечайте в письменном виде;
сначала лучше воспользоваться советом юриста, потому что нужно проработать позицию защиты, не рекомендуется изменять ее впоследствии. Если письменный ответ на заявление оформлен правильно, он будет служить средством отстаивания интересов клиники и стоматолога.

Конфликты нужно пресекать сразу, пока они еще не разгорелись, чтобы не допустить негативных последствий для врача и медучреждения.

27/05/2009

Российская стоматология последние 15 лет развивалась очень динамично. Современные клиники сейчас укомплектованы такой техникой и таким набором лекарств, что американские врачи начинают завидовать российским коллегам. Но есть и обратная сторона медали - учебный процесс в медицинских вузах не поспевает за прогрессом, а это ведет к тому, что молодые врачи начинают допускать ошибки.

О том, какие просчеты случаются в стоматологии и насколько сложно исправлять чужие ошибки, «Город 812» побеседовал с главным врачом «Клиники Доброго Стоматолога» Эмилем АГАДЖАНЯНОМ.

- Говорят, самая распространенная ошибка стоматолога - удаление не того зуба.

Да, такое случается практически с каждым хирургом-стоматологом. И у меня было, когда я еще был студентом. Дело в том, что на рентгеновский снимок зуба принято прикреплять канцелярскую скрепку, если зуб находится с правой стороны. А если слева - то ее не цепляют. В моем случае были два одинаковых зуба с каждой стороны, скрепки на снимке не было, рентгенолог забыл поставить скрепку, а ортопед не заметил и направил не тот зуб на удаление, я и удалил то, что было написано в карточке и было на снимке. Другое дело - когда путают не зубы, а пациентов. Например, в одной клинике пациенту однажды поставили 8 (!) золотых штампованных коронок, предназначавшихся другому пациенту. Правда, тогда, 20 лет назад, жаловаться на врачей было не принято. Это сейчас наступил пациентский терроризм. Некоторые, например, грозятся подать в суд уже за то, что на стене не висит текст закона о защите прав потребителей

- Наверное, врачей надо учить, как правильно обращаться с такими пациентами?

Мне кажется, что было бы больше пользы, если бы врачей учили медицине, а не искусству продавать услуги. Некоторые клиники пытаются обучать врачей самым разным вещам, например, нейролингвистическому программированию. Обучают, как надо разговаривать с пациентом, в какой момент называть цену. В некоторых клиниках очень приветствуется гипердиагностика, когда находятся несуществующие болезни и с успехом лечатся. И врач вынужден играть по этим правилам. В общем, из медицины пытаются сделать просто выгодный бизнес.

- А как нужно выращивать врачебные кадры?

Сначала студент 3 - 4-го курса ассистирует у врача, потом, став интерном, сам работает у кресла, но лечит только своих родственников. Врач ему ассистирует, но зарплата при этом идет врачу. Потом ему дают собственного ассистента, и только после этого, если не допущено никаких просчетов, через несколько месяцев, кандидату разрешают принимать людей с улицы. А во многих клиниках выпускнику сразу дают кресло и требуют сдавать план в кассу.

Знаю, есть пациенты, которые остались недовольны такой ситуацией: врач начал лечить зуб, в середине процесса заявил, что зуб надо удалять и без протезирования не обойтись. В итоге лечение обходится пациенту очень дорого, и он считает, что его обманули.

Это можно считать ошибкой, если до начала лечения врач мог рассмотреть на снимке истинное состояние зуба, но он почему-то этого не сделал. В случае перелечивания зубов, в которых лечили пульпит много лет назад резорцин-формалиновым методом, пациент обязательно должен письменно подтвердить, что предупрежден о том, что зуб лечится без гарантии, альтернативное лечение - удаление.

- Часто ли стоматологам приходится исправлять ошибки коллег?

Да, нам приходится часто лечить таких пациентов. Но я сразу предупреждаю, что мы ничего не комментируем, мы только лечим, а подготовкой жалоб в суд занимаются совсем другие эксперты. Однажды я видел ортопантомограмму, на которой легко можно было насчитать 20 ошибок! Например, одна коронка отстояла от уступа зуба на 9 миллиметров, а это почти высота самого зуба. Я сутки думал, как объяснить пациенту, что придется удалять все до одного зубы, чтобы не задеть этим предыдущего врача.

- Может ли в ошибке врача присутствовать вина самого пациента?

Да, всякое бывает. Возьмем, например, операцию по отбеливанию. Для ослабленных зубов она иногда может быть опасна - ведь это, по сути, выжигание пигмента внутри тканей зуба концентрированной перекисью водорода (иногда карбамида). Врачи убеждают пациента не делать этого, тот настаивает, хочет иметь «голливудскую улыбку», а доктору, конечно, хочется заработать, и он назначает курс. Или, например, делает отбеливание всей челюсти, несмотря на то что посередине имеется коронка. Коронка керамическая, она не отбелится и останется желтоватой в ряду белых зубов.

А сколько пациентов, желающих исправить прикус, идут к тем ортодонтам, которые обещают им, что все сделают за полгода! На самом деле в подавляющем большинстве случаев курс занимает минимум год-полтора, иногда и три года.

- Это ошибка врача?

Это не ошибка, а просто нечестность. Иногда стоматологи «исправляют» несуществующие ошибки коллег. Скажем, у нас была пациентка, которой удаляли зуб, через неделю она обратилась в другую клинику с жалобами на боли. Ей поставили диагноз «незавершенное удаление зуба», вычистили и без того чистую лунку. Заплатив деньги и этой клинике тоже, женщина ругала нашего хирурга на интернет-форумах.

Я попросил у пациентки предоставить снимок из той клинки и копию выписки из карты и вывесил все это на стоматологическом форуме www.stom.ru Более десяти врачей из разных городов и стран однозначно написали, что зуб удален чисто, диагноз необоснованный, а коллега из соседней клиники просто заработал денег. После этого я отправил ссылку на эти комментарии пациентке.

Это правда, что в России до сих пор нет четких стандартов лечения зубов, поэтому и закон о защите прав потребителей не может применяться в стоматологии так, как положено в цивилизованных странах?

Стандартов действительно нет. Стоматологическая ассоциация Петербурга уже более десяти лет обращается с письмами в Минздравсоцразвития, предлагает самостоятельно разработать систему этих стандартов либо поучаствовать в разработке. А воз и ныне там - наверное, потому, что после их принятия большую часть провинциальных кабинетов и районных поликлиник придется закрыть. В итоге врач, приступая к лечению, может сам выбирать, оставлять ли ему в живых тот или иной зуб, или депульпировать, или вообще удалить. И зачастую поступает, как ему проще или выгоднее.

В повседневной практике любой стоматолог не застрахован от ошибок. Этический долг стоматолога - уважать право пациента на самостоятельное принятие решений. Этика требует, чтобы врач сообщал пациенту о своих ошибках, если эти ошибки влияют на состояние здоровья пациента.

Открытое признание и анализ ошибок приносят пользу и пациенту, и стоматологу, и всей практике.

СЛУЧАЙ ПЕРВЫЙ
Стоматолог осматривает нового пациента, который пришел с жалобами на сильную зубную боль. Хотя у пациента несколько зубов требуют лечения, врачу удается обнаружить, какой именно зуб является источником болевых ощущений в данный момент. Это зуб № 31 с большой пломбой. Пломба раскололась, и началось поражение пульпы. Рентгенограмма показывает разрежение кости в месте разделения корней зуба и воспаление околоверхушечной области. Зуб подвижный и стоматолог решает, что спасти его уже не удастся. Он объясняет диагноз пациенту и предлагает удалить зуб. Пациент соглашается.

Врач вводит пациенту анестетик и уходит на некоторое время из операционной, чтобы принять другого пациента, пришедшего на контрольный осмотр. После осмотра стоматолог возвращается в операционную, проверяет анестезию и начинает процедуру удаления зуба. Операция проходит без осложнений, но вдруг, производя кюретаж лунки, стоматолог замечает, что он удалил зуб № 30, а не № 31. Зуб № 30 также был поражен кариесом и подвижен, однако он не являлся причиной болей и даже без лечения мог сохраниться еще несколько месяцев.

Стоматолог, испугавшись за свою репутацию, говорит пациенту, что инфекция распространилась на соседний зуб, и советует его удалить, чтобы боли прекратились. Пациент соглашается, испытывая благодарность к стоматологу, который вовремя заметил "дополнительную проблему" и устранил ее. Стоматолог удаляет зуб № 31.

СЛУЧАЙ ВТОРОЙ
Стоматолог проводит контрольный осмотр пациента, который лечится у него уже несколько лет. Пациент сообщает, что он заметил болезненность и повышение чувствительности у зуба № 12. Стоматолог делает рентгеновский снимок этой зоны и видит вторичное кариозное поражение под десневым краем пломбы. Это поражение уже распространилось на пульпу, а околоверхушечная область расширилась. Стоматолог удивлен, ведь пациент всегда аккуратно проходил осмотры и профилактические процедуры. Врач не понимает, как такое поражение могло развиться за такой короткий срок - шесть месяцев между визитами. Он внимательно изучает предыдущий рентгеновский снимок этого же зуба (был сделан год назад) и замечает, что поражение присутствовало уже тогда, однако почему-то осталось незамеченным. Стоматолог сожалеет о своей ошибке, однако совсем не хочет, чтобы пациент в нем разочаровался. Поэтому он говорит пациенту, что под пломбой появилась новая кариозная полость и зубу теперь требуется эндодонтическое лечение с последующей установкой коронки. Пациент, который верит своему врачу и даже рекомендует его друзьям, принимает это объяснение и соглашается на лечение.

ОБСУЖДЕНИЕ
Предоставление медицинских услуг - это сложное занятие, требующее таланта и знания технологии работы с биологическими элементами, которые могут быть непредсказуемыми. Такая комбинация человеческого и технологического моментов увеличивает вероятность ошибок по нескольким причинам. На действия врача неизбежно влияют такие человеческие факторы, как субъективность суждения, усталость, нехватка времени, ошибки других людей и т. п. Приборы и оборудование, с которыми работает стоматолог, также небезупречны. Конечно, пациентам хочется верить, что их доктор всегда ставит абсолютно точный диагноз и никогда не ошибается в лечении, но это просто невозможно.

Да, врачи ошибаются, и очень важно задуматься, как лучше признать свою ошибку перед пациентом. Как же поступить стоматологу, когда он видит, что его ошибка серьезно навредила пациенту? Как справиться со своими эмоциями? Какая выгода врачу от того, что он признает свою ошибку? Как сообщить об ошибке пациенту? Есть ли этическое оправдание тому, что стоматолог скрывает ошибку от пациента?

ЭТИЧЕСКИЕ И ЮРИДИЧЕСКИЕ ВЗГЛЯДЫ НА ОШИБКИ ВРАЧЕЙ
С этической точки зрения, стоматолог обязан сообщить пациенту о своей ошибке, уважая право пациента на самостоятельное принятие решений. Зная об ошибке врача, пациент сможет решить, какое дальнейшее лечение выбрать и, что немаловажно, кому это лечение доверить. Возможно, он предпочтет обратиться к другому специалисту, как бы это ни было неприятно лечащему врачу.

С юридической точки зрения отношения "врач-пациент" основаны, прежде всего, на доверии. И существуют обстоятельства, при которых врач по закону обязан говорить пациенту правду. Суд настаивает на соблюдении этой обязанности врачом и рассматривает случаи, когда врач умышленно обманывает пациента, чтобы скрыть небрежность в работе, как нарушение закона.

Парадокс, но иногда врачи скрывают свои ошибки, именно опасаясь судебных разбирательств. Однако оказалось, что пациенты гораздо чаще готовы простить врачу ошибку, чем обман. Причем в суде отношение к действиям врача такое же: наказание за обман обычно тяжелее, чем за профессиональную небрежность.

В описанных выше ситуациях стоматологам, вероятно, удалось обмануть своих пациентов, и те никогда не узнают правды. Но разве нет у стоматолога моральной обязанности уважать право пациента на самостоятельные решения? Нет. Какой бы неприятной ни была ошибка, сама по себе она не является свидетельством неэтичного поведения или некомпетентных действий стоматолога. Ошибка в лечении пациента не влечет за собой автоматически юридической ответственности врача.

ВЛИЯНИЕ ОШИБОК НА СТОМАТОЛОГОВ И ИХ ПРАКТИКУ
Стоматологи, как и врачи других специальностей, самонадеянно считают, что в их работе ошибок быть не может. К сожалению, многие из них, сознательно или нет, никогда не связывают ошибки с работой техники и не признают их неотъемлемой частью стоматологической практики. Поэтому осознание ошибки приводит многих врачей в состояние эмоционального стресса. Этот стресс усугубляется размышлениями о возможных последствиях и страхом необходимости сообщить об ошибке пациенту. Кроме того, если ошибка связана с техникой, то нежелание стоматолога признать и проанализировать ее может привести к тому, что подобные ошибки будут повторяться. Поэтому открытое обсуждение ошибки может принести пользу не одному пациенту. Такое обсуждение снимает эмоциональное напряжение и позволяет сделать правильные выводы из случившегося.

КАК СООБЩИТЬ ОБ ОШИБКЕ ПАЦИЕНТУ?
В обоих случаях, описанных в начале статьи, в результате ошибки стоматолога состояние ротовой полости пациента изменилось и, соответственно, изменилась потребность в лечении. В первом случае последствия не слишком серьезны, поскольку состояние ошибочно удаленного зуба было далеко не удовлетворительное. Можно с уверенностью предсказать, что зуб все равно был бы потерян, только это произошло бы позже. А вот во втором случае злополучный зуб, возможно, никогда не потребовал бы эндодонтического лечения и установки коронки. Тем не менее, пациент в первом случае имеет ничуть не меньше прав на правдивое объяснение того, что произошло, чем во втором.

Трудно избежать признания своей ошибки тем, чьи ошибки очевидны. Очень многие стоматологи хоть когда-нибудь испытывали желание уклониться от объяснений с пациентом, особенно, если их ошибка существенно повлияла на прогноз или дальнейший ход лечения. Еще труднее оправдываться перед пациентом, если ты пытался скрыть свою ошибку.

Очень трудно начать такой деликатный разговор с пациентом. В этом случае самый лучший выход - искренность и простота объяснения. Начать его можно простыми словами: "Я сделал ошибку". Например, в первом описанном нами случае можно было сказать: "Я ошибся и удалил зуб, соседний с тем, который причиняет вам боль. Сейчас я удалю пораженный зуб, и мы поговорим о том, что можно сделать".

Точно так же пациенту во втором случае нужно было сообщить, что кариозное поражение можно было заметить на более раннем снимке, но врач не увидел его, и эта ошибка привела к прогрессированию поражения. Если стоматолог скрывает эту ошибку от пациента, он тем самым нарушает его право на "информированное согласие" и рискует быть разоблаченным другим врачом, к которому пациент может обратиться в будущем.

Кроме того, многие пациенты сами задают врачам вопросы по поводу причин заболевания. Если бы такой вопрос задал пациент в ситуации номер два, врачу пришлось бы либо признаться в своей ошибке, либо солгать пациенту. Конечно, существуют обстоятельства, при которых сокрытие правды является оправданным с этической точки зрения, однако таким оправданием должна служить польза для пациента, а отнюдь не для стоматолога.

Впрочем, несмотря на все вышеизложенное, не во всех случаях необходимо признавать ошибку сразу же. Например, если стоматолог не уверен, что он совершил ошибку, ему лучше обратиться за консультацией к коллегам и еще раз все проверить, прежде чем обсуждать проблему с пациентом. А вот если врач откладывает беседу с пациентом без уважительной причины, потом ему будет намного труднее признать свою ошибку.

Пациент имеет право знать правду, а у врача есть этические обязательства перед пациентом. Более того, у врача есть обязательства перед коллегами. Помните, пациент может узнать об обмане, посетив другого врача. И тогда он может потерять всякое уважение и доверие к профессии стоматолога вообще.

Ошибки и осложнения в стоматологии

Около половины времени работы врача стоматолога занимает переделка ранее леченных зубов. Ошибки в терапевтической стоматологии связаны, в основном, с некачественным , дефектными реставрациями, неправильным составлением плана лечения.

Выбор метода лечения этап от которого в дальнейшем, во многом, зависит судьба зуба. Часто врачи идут на поводу у пациентов и лечат зубы исходя из видения проблемы пациентом. Современная стоматология шагнула далеко в перед за последнее десятилетие.

Новейшие материалы позволяют лечить зубы более надежно и создавать долговечные, красивые реставрации. Но ни одна технология, ни один даже самый современный материал не может изменить законы физики. Где тонко там и рвется. Одно из часто встречаемых осложнений в практике врача стоматолога это отлом стенки зуба. В 90% случаев эта ситуация связана с превышением врачом показаний для постановки пломбы. Тонкие стенки сильно разрушенного зуба не могут долго выносить жевательную нагрузку, которая передается на них от огромной композитной реставрации. Часто стенка зуба отламывается с частью корня и в этой ситуации зуб уже ни чего не спасет.

Зуб, разрушенный кариесом под коронкой Зуб, из которого выпала пломба

(вид после снятия коронки)

Причина таких осложнений - неправильный выбор метода лечения. Общее правило такое: если зуб разрушен не сильно (до 30%) можно восстановить его пломбой, если разрушение зуба составляет от 30 до 60% такой зуб нужно восстанавливать , изготавливаемой в зуботехнической лаборатории. При более серьезных разрушениях необходимо покрытие зуба коронкой.

Качество пломбы сильно зависит от квалификации врача, используемых материалов, правильности и тщательности проведения всех этапов постановки пломбы. При пломбировании жевательных зубов очень важно применение специальных композитных материалов способных выдерживать большие жевательные нагрузки. От правильного восстановления контактных пунктов зубов зависит будет ли забиваться между зубами пища и образуется ли рядом с пломбой вторичный кариес. Плохая полировка пломбы, изготовленной из самого хорошего и дорогого материала в дальнейшем неизбежно приведет к быстрому выходу пломбы из строя. Для передних зубов также применяются специализированные материалы, обладающие высокими эстетическими свойствами, отличной полируемостью. Цвет и прозрачность зубов индивидуальны у каждого, поэтому наборы материалов, для передних зубов, состоят из большого количества композитов разных оттенков. Пломбировочный материал наносится послойно и имитирует дентин, эмаль и режущий край здорового зуба. От работы врача зависит половина успеха работы. Другая половина – от пациента. За пломбой нужен тщательный уход. Чтобы продлить срок службы пломбы не нужно забывать о регулярной и правильной гигиене полости рта. При удалении пораженного кариесом дентина зуба может произойти случайное вскрытие полости зуба, в которой находятся сосуды и нервы. В таком случае у врача есть выбор, либо депульпировать (удалить нерв из зуба), либо постараться закрыть вскрытую полость и оставить зуб живым.

« » называется эндодонтическое лечение зуба. Прибегать к эндодонтии чаще всего приходится в тех случаях когда инфекция из кариозной полости попадает в полость зуба (где находится «нерв»). Нерв воспаляется и вызывает острую боль, бывает, что .Задачей эндодонтического лечения в таком случае является удаление пораженного нерва, механическая и медикаментозная каналов. После обработки корневых каналов производится их пломбировка. Канал должен быть запломбирован плотно, по всей длине, точно до самой верхушки корня. От тщательности проведения этих этапов зависит будет ли воспаление развиваться дальше или его удастся вылечить. Эндодонтическое лечение представляет большую сложность. На каждом этапе возможны ошибки, любая из них может привести к развитию воспаления и в некоторых случаях к образованию кист на корнях зубов. Во время работы с каналами и при подготовке зуба к протезированию, при чрезмерном расширении каналов возможна перфорация корня зуба. Перфорация практически всегда приводит к удалению зуба. Корневые каналы часто бывают сильно изогнуты и если не учитывать анатомическую индивидуальность каждого канала это может привести к отлому в канале инструмента. Сломать инструмент гораздо проще чем его потом извлечь. Часто удалить сломанный инструмент невозможно.

Рис 1 Рис 2

Рис 1: Обломившийся штифт, которым был восстановлен зуб

Рис 2: Отломок инструмента, застрявший в корневом канале

Это лишь часть самых частых осложнений встречающихся во врачебной практике врача стоматолога. Ошибки допускают абсолютно все врачи. Важно как часто это происходит и к каким последствиям эти ошибки приводят. Одни ломают инструменты в каналах каждый день, другие один раз в год или даже несколько лет. Одни составляют план лечения исходя из своей собственной выгоды, другие, выбирают варианты лечения основываясь на здравом смысле и пекутся о здоровье пациента. Медицина это лотерея, но шанс вытащить счастливый билет вырастем многократно если подойти к решению вопроса " " ответственно. Воспользуйтесь списком рекомендованных клиник и бесплатными On-line консультациями, чтобы определиться с выбором клиники или врача.

ОБ ОШИБКАХ ПРИ УДАЛЕНИИ ЗУБОВ КАК ВОЗМОЖНЫХ ПРИЧИНАХ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Возникающие во время или после удаления зуба осложнения нередко приводят к развитию тяжелых гнойно-воспалительных процессов. Особенно участились эти осложнения в последние годы в связи с усилившейся вирулентностью стафилококков. Вот почему удаление зубов теперь, как никогда раньше, должно производиться по строгим показаниям и только стоматологом, владеющим техникой удаления зубов. Еще лучше, если эту операцию будет выполнять всегда специалист - хирург-стоматолог. Удаление даже одного зуба приводит к изменениям не только в области этого зуба, но также соседних зубов (их смещению, а также смещению антагонистов). С другой стороны, зубы с патологическими изменениями в окружающих тканях, с периодическими обострениями периапикального воспалительного процесса являются источником инфицирования. Все это врач должен учитывать при обследовании больных.

Поскольку удаление зуба в хирургической практике стоматологических отделений поликлиник является самой распространенной операцией, правильной методикой и техникой ее производства должны в совершенстве владеть все стоматологи и в первую очередь - хирурги-стоматологи.

К сожалению, нередко травматичность и значительная продолжительность процесса удаления зуба зависят не столько от топографо-анатомических отклонений или патологических изменений в зубах, корнях и окружающих тканях, сколько от того, что врач недостаточно владеет методикой и техникой данной операции. Обычно при неправильном наложении щипцов или при грубой работе во время люксационных или ротационных движений наблюдается перелом коронки или корня зуба. Конечно, это осложнение может возникнуть и при правильной методике и технике удаления, например в случае, когда удаляют зуб с сильно разрушенной коронкой или резко искривленными корнями, при значительном гиперцементозе, неправильном положении зуба или частичном его прорезывании, а также наличии плотных костных стенок лунки и тонких корней или при толстых перемычках между корнями. В этих случаях даже опытный врач не может гарантировать успех операции, определить трудности, которые могут возникнуть в процессе удаления зуба. Тем не менее наблюдения свидетельствуют о сравнительно большом количестве осложнений в результате врачебных ошибок, погрешностей в методике и технике удаления зубов.

С целью предупреждения ошибок и осложнений перед операцией необходимо тщательно осмотреть зуб или корень, подлежащие удалению, область операционного поля, составить план действий. Если имеются опасения, что в процессе удаления зуба могут возникнуть трудности, рекомендуется сделать рентгенограмму для выяснения особенностей расположения корней, состояния периапикальных тканей и т. д. Не следует пытаться удалить щипцами зуб с сильно разрушенными коронками и прочно укрепленными в альвеоле корнями. Опыт показывает, что в таких случаях удаление зуба будет значительно менее травматичным и длительным, если непосредственно после обезболивания произвести альвеолотомию (атипичное удаление зуба).

После типичного удаления периодонтитного зуба, согласно данным Е. Сабо, у 70 % больных в циркулирующей крови можно обнаружить бактерии; эта бактериемия через несколько часов прекращается. Однако продолжительное вывихивание щипцами больших коренных зубов, пораженных гранулематозным периодонтитом, перелом корня и последующее удаление его (элеватором или методом выдалбливания) уже через несколько часов могут привести к лихорадке, температура может подняться до 39 °С и выше и держаться 3-4 дня. Это говорит о значительной бактериемии и токсемии.

Еще более травматичное и продолжительное выдалбливание корней может осложниться периоститом и альвеолитом со значительным нарушением общего состояния на 12-14 дней.

В связи с этим мы настойчиво рекомендуем как можно меньше прибегать к долоту (во время атипичного удаления корней), а с самого начала атипичной операции образовать и отслоить слизисто-надкостничный лоскут, обнажить кортикальную поверхность альвеолярного отростка, снести часть его при помощи копьевидных, шаровидных и фиссурных боров, после чего завершить удаление глубокого фрактурированного корня с помощью прямого или изогнутого элеватора. Кроме того, в ряде случаев не следует даже начинать удаление корня или всего зуба типичным приемом. Например, атипичному удалению подлежат: верхушки корней, глубоко расположенные на дне лунки, особенно если верхняя часть лунки заполнена костной тканью: не полностью прорезавшиеся зубы, зажатые между коронками смежных зубов настолько, что наложение щипцов технически невыполнимо; все ретинированные зубы; зубы, залегающие в фолликуллярных кистах; нижние зубы мудрости при неправильном их расположении или недостатке места в челюсти, когда коронка их закрыта костью лунки или краем ветви челюсти.

Больной Р., 32 лет, 16.11.67 направлен в нашу поликлинику для окончательного удаления корня нижнего правого премоляра. Анамнез: 15.11.67 при попытке удалить зуб коронка сломалась. Врач многократно накладывал щипцы на оставшийся корень, но безрезультатно. Операция продолжалась 45 мин. Обессиленный больной не смог сразу приехать к нам. Ночью у него появились резкие нестихающие боли. На следующий день самочувствие ухудшилось, острые боли в области раны не прекращались, появилась отечность нижней губы. При осмотре: температура 37,4 °С, пульс удовлетворительного наполнения, ритмичный. Нижняя губа справа и угол рта отечны. Рваная рана десны с несколько вывороченными краями с вестибулярной стороны в области 5 | зуба. В этом месте слизистая резко гиперемирована, отечна. Наружная стенка альвеолы оголена, покрыта налетом. В глубине лунки определяется корень.

Под мандибулярной и ментальной анестезией произведено атипичное завершение удаления корня 5 | зуба. При этом наружная пластинка альвеолы в области 5 | зуба оказалась толстой, склерозированной, а корень тонким, искривленным, с утолщением в области верхушки. После удаления наружной стенки лунки и отделения тонким фиссурным бором корня от боковых стенок альвеолы он легко извлечен острым концом желобоватого долота.

Надо полагать, что у описанного больного развитие воспалительного процесса в области операционного поля с реакцией организма на травму явилось результатом применения неправильной методики (многократное накладывание щипцов привело к излишней травме костных и мягких тканей). Небезынтересно в связи с этим вспомнить высказывание Н. Н. Петрова: «В методике своих активных мероприятий хирург должен стремиться к максимальной нежности при обязательной планомерности своих действий и неуклонной решительности в доведении действительно нужных мер до разумного конца».

Производство альвеолотомии при атипичных удалениях зубов избавляет от длительных и травматичных методов «экстракций», от бесцельных многократных накладываний щипцов, грубой работы элеваторами, неизбежно связанной с повреждением опорных соседних зубов, и позволяет в большинстве случаев благополучно закончить операцию. Следует подчеркнуть, что в поликлинической практике мы прибегаем к альвеолотомии лишь в случаях, когда невозможно применять щипцы или элеваторы или когда эти инструменты уже были применены безуспешно. На протяжении многих лет мы производили альвеолотомию с помощью долота и молотка, а в последние годы для этих целей обязательно используем бормашины (лишь иногда мы сочетаем применение бормашины и долота). М. А. Фролов в случаях, когда возникает необходимость атипичного удаления зуба или корня, срезает наружную костную пластинку альвеолы бором или фрезой, затем вводит в периодонтальное пространство острый бор и прерывистыми движениями рассекает периодонт вокруг корня до тех пор, пока корень не отделится от стенок лунки, после чего он обычно легко выводится из нее. При удалении же корней многокорневых зубов он фиссурным бором разъединяет межкорневые спайки или удаляет костную перегородку.

Р. М. Джашитян, учитывая, что применение долота или кусачек при альвеолотомии слишком травматично, для снятия неровностей и выступов на альвеолярном отростке использует только боры или фрезы.

Как и большинство авторов, мы во многих случаях при атипичных удалениях зубов и корней применяем метод выпиливания, который состоит в обезболивании, разрезе и отслаивании слизисто-надкостничного лоскута. Затем на вестибулярной стенке альвеолы, как рекомендует Г. А. Васильев, копьевидным бором делаем несколько сквозных отверстий по границе подлежащего удалению участка кости лунки и соединяем их между собой фиссурным бором. Очерченная пластинка кости легко удаляется острым краем желобовидного долота, и обнажается корень. В костной ткани между корнем и стенкой лунки тонким фиссурным бором создается желобок, в который вводится щечка элеватора или край желобовидного долота, и легкими движениями выводится корень из лунки. Костные выступы и острые края мы также удаляем фрезой ровными движениями с перерывом, чтобы не вызывать перегрева кости. После соответствующей обработки лунки лоскут укладываем на место и накладываем давящий тампон. При наличии же большого лоскута, когда одновременно удаляются несколько зубов или корней, расположенных рядом, рану зашивают кетгутом или полиамидной нитью, обеспечивая таким образом формирование альвеолярного гребня для последующего зубопротезирования.

Невольно возникает вопрос: в чем же преимущество того или иного метода и каковы показания к их применению? Следует подчеркнуть, что метод «выпиливания» корней нашел множество сторонников именно потому, что больные переносят его значительно легче, чем выдалбливание долотом и молотком. Следует, однако, отметить, что психическая и физическая травма является во многих случаях и следствием грубой работы врача, погрешностей в методике раздельного или сочетанного применения как бормашины, так и долота и молотка. Так, например, применение деревянного молотка, удары которого значительно мягче и бесшумнее, чем металлического, а также отрывистые удары по хорошо заточенному долоту вместо размашистых ударов по тупому долоту, послойное снятие тонкой стружки кости альвеолы вместо толстой и т. д. в значительной степени уменьшают травму, и больные переносят применение долота сравнительно легко. Однако следует учитывать, что «бор, уступая долоту в ряде технических качеств, имеет перед долотом одно безусловное преимущество - меньше травмирует больного». Это является ценным преимуществом и в смысле профилактики сотрясения мозга, сохранения в памяти больного на очень многие годы воспоминания об испытанной «экзекуции» в кресле врача-стоматолога. К сожалению, эти тягостные воспоминания надолго или даже навсегда отбивают у больных желание не только удалить оставшиеся разрушенные зубы, но даже лечить те, которые возможно. С этим необходимо считаться. Однако следует помнить, что, приступая к выпиливанию корней, врач должен иметь в запасе и острое долото, и костные кусачки, чтобы в случае необходимости в некоторых местах костной раны применить их в качестве дополнительных инструментов, помогая бормашине убрать основные костные препятствия на пути к корням удаляемого зуба.