Плевральная полость находится между одноимёнными листками. Относится к органам дыхания, так как непосредственно соприкасается с лёгкими. В норме там находится небольшое количество жидкости, которая обеспечивает физиологический акт дыхания. В ряде случаев в этой полости может скапливаться патологическое содержимое. Его берут на исследование с целью определения характера и вида заболевания.
Определение понятия
Для большего понимания данного вопроса следует ввести определённые понятия. Плевральная пункция – это процедура, которая помогает забрать часть жидкости из этой области . В ряде случаев её проводят не только с диагностической целью, но и при появлении гидроторакса. Последние определяется как скопление патологической жидкости в плевральной полости.
Следует отметить, что собирание жидкости в этой области не является нормальным процессом. Зачастую оно говорит о наличии серьёзного заболевания. Итак, скапливаться она может по нескольким причинам:
- Новообразование плевры.
- Туберкулёз.
- Отеки, вызванные нарушением в работе сердца.
Также жидкость скапливается при остром состоянии. Речь идёт о развитии гидроторакса. Обычно это проявляется затруднением дыхания, нарушением нормальной экскурсии грудной клетки. Определить, необходимо ли проведение плевральной пункции человеку, можно с помощью УЗИ или рентгенографии. Также в случае острого состояния может хватать одной клинической картины. При этом на помощь врачу приходят навыки перкуссии и аускультации лёгких.
Когда прибегают к пункции
Проводят плевральную пункцию только в условиях стационара. В редких случаях такое может понадобиться в экстренных условиях, когда развиваются острые состояния. Основные показания к проведению:
- Плевриты. Такое состояние сопровождается развитием воспалительной реакции в плевральных листках. В результате в полость может выделяться некое количество экссудата. Обычно он представлен воспалительными элементами. В этом случае проводиться диагностическая пункция.
- Кровотечения в области плевры. Появляется при раке лёгкого. В результате полость заполняется кровяными элементами, это приводит к выраженному и быстрому нарушению дыхания. Проводится с целью диагностики и спасения жизни человека.
- Эмпиема. Такая патология сопровождается скоплением гноя. Может возникать по различным причинам. Чаще всего условием становится инфекция, попавшая гематогенным или иным путём. Проводится с целью диагностики и облечения состояния.
- Транссудат при отёках. Здесь речь идёт о несостоятельности работы сердца. В результате возникает отёк и выход жидкости в полость.
Также к такой процедуре прибегают при появлении гидроторакса. Такое состояние является острым и требующим быстрой и оперативной помощи.
Как проводят
- Общее состояние.
- Наличие кашля или затруднение дыхания.
- Присутствие болевых ощущений.
При необходимости могут дать противокашлевые или обезболивающие препараты. Это заметно снизит риск формирования осложнений при манипуляции. Рассмотрим саму технику проведения пункции в области лёгких и плевры.
Что понадобится
Для диагностической манипуляции необходимо небольшое количество инструмента. К нему относят иглу, шприц, обезболивающие, переходник, трубку. В ряде случаев после процедуры могут поставить дренаж, который способствует оттоку жидкости из полости.
Порядок проведения пункции
Плевральная пункция проводится с учётом её особенностей. Алгоритм немного сложный.
- Больной должен находиться в положении сидя. При этом его рука отводится в сторону, сгибается в локте и выступает в качестве опоры.
- В такой позе вводится игла размером около 9 см.
- Проводится изначально пункция рёберно диафрагмального плеврального синуса.
Само место укола располагается по линии лопатки или подмышки . В медицине выделены эти условные границы для успешного проведения ряда манипуляций. Иглу вводят в области 7 и 8 межреберья. Если сам экссудат уже успел осумковаться, то место будущей пункции определяют путём проведения УЗИ или рентгена. Уже на основании этих данных делают манипуляцию.
Шаг за шагом
Пункция плевральной полости - это процедура, которую проводят, соблюдая общий алгоритм или технику. Следует отметить, что при проведении манипуляции существует определённая методика. Она включает в себя:
- Перед самим уколом проводится обезболивание.
- Затем делают саму пункцию по определённой технике.
Рассмотрим пошагово, как проводится данная диагностическая манипуляция.
Шаг 1
В отдельный шприц набирается некоторое количество новокаина. Рекомендуется использовать 0,5%. Изначально следует взять двухграммовый шприц. Заполнить его полностью обезболивающим раствором.
Следует учитывать, что маленькая площадь поршня делает первый шаг менее болезненным. Это необходимо брать во внимание в случае пункции у детей.
Шаг 2
Далее намечаем необходимое место укола. Лёгким движением вводим иглу и одновременно надавливаем на поршень шприца. Вводить следует сверху. То есть после выбора нужного межреберья иглу вводят у верхнего края. Если начинать манипуляцию с нижнего, то есть риск повреждения артерии. Такое состояние может осложниться развитием кровотечения.
Шаг 3
При введении иглы возникает чувство некого сопротивления. Оно обусловлено фасцией. Затем по мере продвижения и попадания в плевральную полость формируется ощущение лёгкости. Сопротивление пропадает, что говорит о попадании иглы в необходимую часть.
Шаг 4
После этого следует осторожно отводить поршень назад. В этот момент в полость шприца поступает жидкость. Уже на этом этапе врач может оценить, какое содержимое внутри. По внешнему виду ясно, кровь это, гной или хиллез.
Шаг 5
Последний этап самый сложный. Необходимо заменить иглу на более толстую. Для этого вытаскивают шприц и повторно вводят с другой иглой. Вторая – шире по диаметру. К ней через переходник присоединяется отсос или ставится дренаж. Все будет зависеть от причины проведения пункции.
Пункция как средство лечения
Нередко заболевание, которое привело к скоплению жидкости, может стать причиной проведения лечебной пункции. Техника не отличается, но только есть свои особенности. В первую очередь это относится к введению в полость медикаментозных средств. Зачастую с этой целью используют антибиотики. Также в эту область могут доставлять антисептические средства. Это способствует нормализации состояния пациента и его скорейшему выздоровлению.
Пункция и гидроторакс
Проведение пункции плевральной полости при гидротораксе проходит по аналогичному алгоритму. Только отличается скоростью проведения, так как это состояние угрожает жизни больного. Обычно гидроторакс развивается быстро. Пациенту резко становится плохо, заметно ухудшается дыхание, затрудняются вдох и выдох.
В этом состоянии необходимо быстро проводить пункцию. Для быстрой реакции важно помнить основные моменты в технике. К ним относят:
- Основное место прокола между 7 и 8 межреберьем.
- Иглу следует вводить ближе к верхнему краю.
Чем опасна
Такая манипуляция должна проводиться исключительно профессионалами . По этой причине следует учитывать, что при несоблюдении ряда требований могут развиться серьёзные последствия для здоровья. Основные правила:
- Соблюдение простой асептики и антисептики.
- Строгое следование технике.
- Неправильная подготовка больного. Речь идёт об игнорировании кашля или боли.
Основные осложнения будут связаны именно с этими аспектами. Рассмотрим основные из них. К ним относят:
- Повреждение самого лёгкого. Одно из тяжёлых осложнений. В этом случае воздух быстро поступает в полость и возникает пневмоторакс. В жизни такая ситуация может возникать только при ушибе или ДТП.
- Ранение кровеносного сосуда. Соответственно в этом варианте развивается кровотечение. Такой вид достаточно тяжело остановить, поэтому он может быстро стать угрожающим для жизни.
- Повреждение самой диафрагмы. Возникает только в казусных ситуациях. К примеру, это низкий профессионализм со стороны врача или резкие движения со стороны пациента во время пункции. В этом случае игла попадает в брюшную полость.
- Резкое падение АД может быть следствием аллергии на новокаин. По этой причине перед проведением манипуляции уточняют наличие или отсутствие непереносимости.
- Попадание инфекции. Происходит по вине медицинского персонала. Нарушены правила асептики. Зачастую такое осложнение быстро даёт о себе знать.
Несмотря на ряд серьёзных осложнений, пункция – одна из важных процедур. Она является диагностикой и лечением одновременно. Большинство состояний без такой манипуляции не предоставляется возможным обнаружить, а значит, помочь пациенту.
Показания: 1) удаление жидкости из плевральной полости с диагностической и (или) лечебной целью; 2) удаление воздуха при пневмотораксе; 3) введение газа для сдавления легкого (искусственный пневмоторакс) и медикаментов.
Оснащение: длинные иглы (8-10 см) диаметром более 1 мм с острым срезом и канюли к ним; шприцы емкостью 5 и 20 мл; короткие тонкие иглы для проведения местной анестезии; эластические резиновые трубки, соединяющиеся с канюлей; кровоостанавливающие зажимы (2 шт.) без зубцов; отсасывающий аппарат; раствор йода и спирта.
Техника проведения манипуляции заключается в следующем. Пункцию проводят в специальном помещении (в манипуляционной, перевязочной, процедурной); за 20-30 мин до выполнения манипуляции подкожно вводят 1 мл 2 % раствора промедола. Предварительно перкуторно и рентгенологически определяют верхнюю границу выпота.
При проведении манипуляции больного усаживают на стул спиной к врачу, лицом к спинке стула (на нее можно положить небольшую подушку, чтобы больному было удобно класть руки, согнутые в локтевых суставах). Если позволяет состояние больного, он грудную клетку должен слегка наклонить в здоровую сторону (при этом расширяются межреберья на стороне пункции). Руку на стороне пункции больной должен положить на голову или на противоположное плечо. На стороне поражения проводят предоперационную обработку кожи йодом и спиртом (участок 15-20 х 15-20 см) и определяют место предполагаемого прокола.
Плевральные пункции чаще проводят в седьмом или восьмом межреберье по задней подмышечной линии (при более высоком проколе эвакуировать жидкость полностью невозможно, а при более низком - возникает опасность попадания в брюшную полость и повреждения соответствующих органов), по верхнему краю нижележащего ребра , чтобы не повредить сосудисто-нервный пучок, проходящий по нижнему краю верхнего ребра.
В межреберье, выбранном для пункции, пальцами левой руки определяют верхний край нижнего ребра и точно над ребром выполняют местную анестезию кожи и подкожной клетчатки (на глубину 1-1,5 см). Пункционную иглу с надетой на нее резиновой трубкой, пережатой кровоостанавливающим зажимом, располагают перпендикулярно к поверхности грудной клетки и коротким движением вводят в плевральную полость, прокалывая кожу, подкожную клетчатку, межреберные мышцы и плевру. Момент попадания иглы в плевральную полость обычно легко определяется - он ощущается как «провал» в полость.
После прокола с резиновой трубкой соединяют шприц емкостью 20 мл и снимают зажим. Шприцем отсасывают содержимое плевральной полости и вновь пережимают трубку зажимом. Содержимое шприца выливают в стерильную пробирку или флакон и направляют в лабораторию для исследования.
Затем резиновую трубку подсоединяют к отсасывающему аппарату и, сняв зажим, начинают эвакуировать содержимое плевральной полости. Одновременно ведут наблюдение за состоянием больного. Нельзя допускать стремительного извлечения содержимого плевральной полости во избежание быстрого смещения средостения и развития осложнений (тахикардия, коллаптоидное состояние). Для предупреждения этих явлений трубку периодически пережимают зажимом. Одномоментно удаляют до 1,5 л экссудата. Если состояние больного позволяет, можно удалить и большее количество жидкости. После извлечения жидкости в плевральную полость можно ввести необходимое лекарство. Его вводят путем прокола резиновой трубки вблизи канюли, предварительно пережав ее зажимом, или непосредственно в резиновую трубку.
В конце манипуляции быстрым движением извлекают пункционную иглу. Место прокола обрабатывают йодом и заклеивают стерильной наклейкой. Больного в палату «доставляют на каталке.
Пункцию при пневмотораксе производят спереди, во втором-третьем межреберье, по срединно-ключичной линии. Больной при этом лежит на спине. Анестезию кожи производят по верхнему краю III ребра. Для такой пункции предварительно готовят одноразовую систему для внутривенных вливаний. В системе отрезают трубку сразу после капельницы и опускают конец трубки в стерильный флакон с изотоническим раствором хлорида натрия.
Иглой, надетой на шприц, проводят пункцию плевральной полости по вышеописанной методике. После прокола плевры в шприц начинает поступать воздух. Шприц снимают, а иглу тотчас же соединяют с канюлей подготовленной системы. Воздух начинает бурно выделяться через слой жидкости во флаконе, что наглядно видно по всплывающим пузырькам. Во время вдоха больного количество пузырьков увеличивается, при выдохе - уменьшается.
Когда выделение воздуха прекращается, иглу отсоединяют от системы и вновь соединяют со шприцем. Поршень шприца оттягивают на себя, набирая в него воздух, и быстро извлекают иглу из плевральной полости.
После проведения плевральной пункции и удаления жидкости или воздуха целесообразно выполнить контрольную рентгеноскопию органов грудной клетки.
Возможные осложнения: прокол паренхимы легкого, повреждения межреберного сосудисто-нервного пучка, попадание иглы в брюшную полость, ранение внутрибрюшных органов.
Подкожные инъекции
Показания
Необходимость обеспечения быстрого терапевтического эффекта ЛС. Введение масляных растворов. Объём ЛС - 2–5 мл.
Противопоказания
Выраженная отёчность тканей. Запрещено введение средств, вызывающих некроз и оказывающих сильное раздражающее действие (кальция хлорид, магния сульфат и др.).
Оснащение
Стерильный стол, шприцы ёмкостью 2 или 5 мл, иглы длиной 4–6 см, пинцеты, стерильные ватные шарики, стерильный лоток, спирт.
Техника
1 . Место инъекции - наружная поверхность плеча или бедра, подлопаточное пространство, нижняя часть подмышечной области, область живота ниже пупка (рис. 1).
Рис. 1. Местаподкожныхинъекций.
2 . Место инъекции дважды обрабатывают стерильными ватными шариками, смоченными в спирте. Ватный шарик кладут в стерильный лоток или зажимают между пальцами левой руки. Левой рукой собирают кожу и подкожную клетчатку в складку треугольной формы. Шприц берут в правую руку. Придерживая указательным пальцем муфту иглы, а мизинцем - поршень, быстрым движением вводят иглу в основание складки кожи по направлению снизу вверх под углом 45° на глубину 1–2 см (рис. 2). Проколов кожу, шприц перекладывают в левую руку. II и III пальцами правой руки зажимают ободок цилиндра, а I пальцем надавливают на рукоятку поршня, медленно вводя содержимое шприца. После введения лекарства быстрым движением иглу извлекают. Место инъекции протирают ватным тампоном со спиртом.
Рис. 2. Техника подкожных инъекций, слева направо: прокол кожи, введение лекарства.
Осложнения
Подкожный инфильтрат. Поломка иглы. Анафилактический шок.
Внутримышечные инъекции
Показания
Необходимость обеспечения быстрого терапевтического эффекта ЛС. Объём ЛС - 5–10 мл.
Противопоказания
Выраженная отёчность тканей Непереносимость лекарственного вещества Запрещено введение средств, вызывающих некроз (кальция хлорид и др.).
Оснащение
Стерильный стол, шприцы ёмкостью 10 мл, иглы длиной 6–8 см, пинцеты, стерильные ватные шарики, стерильный лоток, спирт.
Техника
1 . Место инъекции - ягодичная мышца (верхний наружный квадрант ягодицы), мышцы бедра (рис. 3).
Рис. 3. Места внутримышечных инъекций.
2 . Место инъекции дважды обрабатывают стерильными ватными шариками, смоченными в спирте. Ватный шарик кладут в стерильный лоток или зажимают между пальцами левой руки. Левой рукой вокруг места инъекции натягивают кожу. Шприц берут в правую руку, направляя его перпендикулярно поверхности кожи, придерживая II пальцем поршень, V - муфту иглы. Быстрым движением вводят иглу на глубину 4–6 см, оставляя 1 см иглы до муфты (рис. 4). Поршень слегка потягивают на себя, убеждаясь, что игла не попала в сосуд, после чего медленно вводят раствор в ткани. Закончив инъекцию, быстрым движением удаляют иглу. В этот момент кожу в месте инъекции необходимо слегка прижимать ватным тампоном, смоченным спиртом.
Рис. 4. Техника внутримышечных инъекций.
Осложнения
Постинъекционный абсцесс. Повреждение нерва, надкостницы. Поломка иглы. Анафилактический шок. Эмболия.
Внутривенные инъекции
Показания
Необходимость обеспечения быстрого терапевтического эффекта ЛС. Объём ЛС - 10–20 мл и более. Необходимость введения ЛС, которые при подкожном и внутримышечном введении вызывают раздражение и некроз тканей.
Противопоказания
Непереносимость лекарственного вещества. Введение масляных растворов и нерастворимых веществ.
Оснащение
Стерильный стол, шприц ёмкостью 10–20 мл, иглы с диаметром просвета 0,5–1 мм, 2 стерильных ватных шарика, резиновый жгут, клеёнчатая подушечка, стерильная марлевая повязка, резиновые перчатки.
Техника
1 . Место инъекции - поверхностные вены локтевой области, реже - вены предплечья и кисти.
2 . Рука пациента находится в положении максимального разгибания в локтевом суставе. Под локоть подкладывают клеенчатую подушечку. На плечо накладывают венозный жгут.
3 . Кожу локтевого сгиба дважды обрабатывают спиртом: первый раз более обширно, второй раз - в месте предполагаемой венепункции. Стерильными пальцами левой руки выбирают вену и ниже места предполагаемого прокола натягивают кожу, слегка смещая её книзу для фиксации вены в одном положении. Подготовленный шприц берут в правую руку (рис. 5).
Рис. 5. Техника внутривенных инъекций.
4 . Прокол вены можно проводить двумя способами.
Способ в 2 этапа применим в случае глубокого подкожного расположения вен и плохого их обнаружения. Шприц с иглой держат в правой руке срезом вверх параллельно намеченной вене и под острым углом к коже. Прокалывают кожу, при этом игла располагается рядом с веной и параллельно ей. Затем, продвигая иглу вперёд, сбоку прокалывают вену, при этом ощущается «провал». Тотчас в шприце появляется кровь - доказательство того, что игла попала в вену. Если кровь не появилась, оттягивают поршень шприца на себя. Если и после этого кровь не появится, значит, игла в вену не попала. В таком случае, не извлекая иглу из кожи, делают повторную венепункцию. Когда из канюли появится кровь, иглу продвигают вперёд на несколько миллиметров и в таком положении фиксируют.
Одномоментный способ венепункции. При этом кожу и вену прокалывают одновременно. Острый угол между иглой и кожей в начале прокола при осуществлении манипуляции ещё больше уменьшается, и игла, попав в вену, продвигается почти параллельно коже.
5 . Убедившись, что игла находится в вене, снимают венозный жгут. Нажимая большим пальцем на поршень, медленно вводят ЛС. При этом необходимо постоянно фиксировать шприц в одном положении. Закончив вливание, быстрым движением извлекают иглу. Место пункции прижимают ватным шариком, смоченным в спирте, и сгибают руку больного в локтевом суставе на 3–5 мин.
Осложнения
Воздушная эмболия. Некроз тканей. Флебит. Тромбоэмболия. Повреждение нерва.
Плевральная пункция
Показания
Удаление жидкости из плевральной полости с диагностической и/или лечебной целью. Удаление воздуха при пневмотораксе. Введение газа для сдавления лёгкого (искусственный пневмоторакс). Введение ЛС.
Оснащение
Длинные иглы (8–10 см) диаметром более 1 мм с острым срезом и канюли к ним, шприцы ёмкостью 5 и 20 мл, короткие тонкие иглы для проведения местной анестезии; эластические резиновые трубки, соединяющиеся с канюлей, кровоостанавливающие зажимы (2 шт), отсасывающий аппарат, раствор йода и спирта.
Техника
Пункцию проводят в специальном помещении (в манипуляционной, перевязочной, процедурной). За 20–30 мин до выполнения манипуляции подкожно вводят 1 мл 2% раствора промедола. Предварительно перкуторно и рентгенологически определяют верхнюю границу выпота.
1 . Положение больного - сидя на стуле, лицом к спинке стула. Если позволяет состояние больного, необходим наклон грудной клетки в «здоровую» сторону. Руку на стороне пункции пациент должен положить на голову или на противоположное плечо.
2 . Предоперационная подготовка кожи включает в себя обработку кожи йодом и спиртом на площади 20´20 см.
3 . Место пункции - VII или VIII межреберье по задней подмышечной линии. Пункцию проводят по верхнему краю нижележащего ребра.
4 . В межреберье, выбранном для пункции, пальцами левой руки определяют верхний край нижележащего ребра и точно над ребром выполняют местную анестезию кожи (образование «лимонной корочки»), подкожной клетчатки (рис. 6, слева) и надкостницы (рис. 6, в центре).
5 . Пункционную иглу с надетой на неё резиновой трубкой, пережатой кровоостанавливающим зажимом, располагают перпендикулярно к поверхности грудной клетки. Перед проколом левой рукой немного смещают кожу над местом пункции для образования «косого» канала. Иглу вводят в плевральную полость прокалывая кожу, подкожную клетчатку, межрёберные мышцы и плевру. Момент попадания иглы в плевральную полость определяется по возникновению чувства «провала».
6 . После прокола с резиновой трубкой соединяют шприц ёмкостью 20 мл и снимают зажим. Шприцем отсасывают содержимое плевральной полости (рис. 6, справа) и вновь пережимают трубку зажимом. Содержимое шприца выливают в стерильную пробирку или флакон и направляют в лабораторию для исследования.
7 . Резиновую трубку присоединяют к отсасывающему аппарату и, сняв зажим, начинают эвакуировать содержимое плевральной полости. При этом нельзя допускать стремительной эвакуации для предупреждения быстрого смещения средостения и развития осложнений (тахикардия, коллапс). Для предупреждения этих явлений периодически перекрывают трубку зажимом. Одномоментно рекомендуют удалять до 1,5 л жидкости.
8 . После извлечения жидкости в плевральную полость можно ввести необходимое ЛС. Его вводят путём прокола резиновой трубки вблизи канюли, предварительно пережав её зажимом.
9 . В конце манипуляции быстрым движением извлекают пункционную иглу. Место прокола обрабатывают йодом и заклеивают стерильным лейкопластырем.
10 . Больного в палату доставляют на каталке.
Рис. 6. Плевральная пункция, слева направо: местная анестезия подкожной клетчатки; введение местного анестетика в надкостницу; аспирация жидкости из плевральной полости
Пункция при пневмотораксе
1 . Место пункции - II–III межреберье по среднеключичной линии.
2 . Положение больного - лёжа на спине.
3 . Анестезию кожи проводят по верхнему краю нижележащего ребра.
4 . Для указанной пункции предварительно готовят одноразовую систему для внутривенных вливаний. В системе отрезают трубку сразу после капельницы и опускают конец трубки в стерильный флакон с физиологическим раствором.
5 . Иглой, надетой на шприц, проводят пункцию плевральной полости (методику см. выше).
6 . После прокола плевры в шприц начинает поступать воздух. Шприц снимают, а иглу тотчас же соединяют с канюлей подготовленной системы. Воздух начинает выделяться через слой жидкости во флаконе.
7 . После прекращения тока воздуха иглу отсоединяют от системы и вновь соединяют со шприцем. Поршень шприца оттягивают на себя, набирая в него воздух, и быстро извлекают иглу из плевральной полости.
8 . После проведения плевральной пункции и удаления жидкости или воздуха необходимо выполнить контрольную рентгенографию органов грудной клетки.
Заболевания органов дыхания – одни из самых распространенных в мире. В некоторых случаях при поражении легких в них образуется большое количество жидкости или гнойных масс. С помощью плевральной пункции состояние пациента можно значительно улучшить.
Значение пункции плевральной полости
Плевральная пункция – процедура извлечения жидкости либо воздуха из легких пациента. Этот метод предполагает прокол мышечной ткани и введение иглы в плевральную полость с последующим откачиванием жидкости, гноя, крови или воздуха. Полученный материал исследуется для выбора дальнейшего лечения. Пункция проводится под местным наркозом и длится не более 20 минут.
Показания для проведения плевральной пункции
Несмотря на кажущуюся простоту, эта процедура имеет ряд противопоказаний и требует максимальной точности от врача. Пункцию плевральной полости проводят в том случае, когда в оболочке легких, между листками плевры скапливается большое количество жидкости или воздуха. Такая патология носит название плевральный выпот. Спровоцировать его могут многие заболевания:
- бактериальная пневмония;
- рак легких;
- пневмоторакс;
- гидроторакс;
- опухолевые образования;
- красная волчанка;
- формирование тромба в легочной артерии;
- абсцесс легкого.
Плевральный выпот также может стать результатом сердечной недостаточности, повышения капиллярного давления, низкого уровня белка в сосудах, перенесенного инфаркта. В этом случае человек чувствует боль в грудине и постоянный сухой кашель.
Пункция плевральной полости проводится в обязательном порядке в таких случаях:
- объем жидкости в легких превышает 3 мл;
- наличие воздуха и газа в плевре;
- необходимость введения антибиотиков непосредственно в полость легкого;
- скопление крови;
- образование гнойных масс;
- подозрение на опухоль.
Пункцию плевральной полости проводят с целью исследования содержимого, чтобы определиться с последующим лечением. А также эта процедура проводится для быстрого улучшения самочувствия больного, если это состояние угрожает его жизни. Кроме этого, во время прокола полости легкого существует возможность ввести медикаменты напрямую в орган, что повышает эффективность лечения.
Противопоказания
Есть и противопоказания. При нестабильном состоянии больного (стенокардия, нарушения сердечного ритма) пункция легочной области нежелательна. Еще одним ограничением служит беременность. Поэтому женщинам, особенно на ранних сроках беременности, крайне важно сообщить врачу о своем положении. В этом случае процедура будет перенесена.
Необходимая подготовка
Подготовка включает в себя обязательную рентгенографию органов грудной клетки. Это важно по той причине, что в ходе обследования врач сможет определить место скопления жидкости и на основании этого наметить место прокола.
При большом скоплении жидкости врач с помощью постукивания (перкуссии) выбирает оптимальную область для проведения пункции.
Так как любое резкое движение во время пункции полости плевры может привести к повреждениям внутренних органов, при сильном кашле, который тяжело сдержать, пациенту назначают противокашлевые препараты и обезболивающие. Для снятия эмоционального напряжения вводятся успокоительные препараты.
В день проведения процедуры пациенту отменяют все медицинские препараты, кроме жизненно необходимых. За несколько часов до пункции рекомендуется воздержаться от приема пищи.
Чтобы предотвратить возникновение аллергии на компоненты, входящие в состав анестезирующих медикаментов, могут использоваться антигистаминные препараты. Кроме этого, пациенту нужно сдать кровь для общего анализа. Законом предусмотрено письменное согласие больного либо его родных на проведение плевральной пункции.
Медперсоналу нужно соблюдать крайнюю осторожность. Перед началом плевральной пункции врач и медсестра обрабатывают руки и надевают стерильную одежду. Во избежание попадания содержимого плевральной полости в глаза, рекомендуется пользоваться стерильными масками и очками.
Особенности техники проведения
Пациента проводят в процедурный кабинет. В редких случаях, когда транспортировка больного нежелательна, пункцию проводят в палате. А также эту процедуру иногда проводит бригада скорой помощи на месте вызова.
Во время пункции пациент должен раздеться до пояса и сидеть, наклонившись вперед, немного приподняв одну руку для увеличения межреберного промежутка. Место прокола должно быть определено с высокой точностью, в противном случае есть риск повредить нерв или артерию. По этой причине прокол всегда осуществляется по верхнему краю ребра.
Начало процедуры
Место прокола обклеивают по периметру стерильной пленкой и обрабатывают дважды , затем спиртом. После этого в кожу вводят иглу шприца, наполненного раствором новокаина (0,5%). По мере его продвижения вглубь, врач постепенно выдавливает новокаин, это нужно для снижения болевых ощущений у пациента. Длина иглы при этом должна быть не менее 7 см, диаметром 2 мм. В большинстве случаев пункцию проводят под контролем УЗИ.
Чем меньше будет объем шприца, тем менее болезненной будет процедура, что особенно важно при проведении пункции у детей.
Когда игла достигнет области плевры, врач перестанет чувствовать сопротивление мышечных тканей, а пациент почувствует боль. При этом нужно контролировать глубину воздействия, чтобы не повредить легкое. После этого тонкая игла извлекается из грудной клетки и меняется на многоразовую, к которой присоединяется каучуковая трубка и одноразовый шприц.
Обратным движением поршня врач начинает откачивать содержимое плевральной полости. Когда шприц наполнится, его меняют. Трубка в этом случае нужна для того, чтобы при смене шприца можно было перекрыть доступ кислорода в область плевры. Несоблюдение этого правила повлечет за собой неприятные последствия. Поэтому гораздо удобнее для этих целей использовать двухходовый краник. При больших объемах может потребоваться электроотсос. Пациент все время должен соблюдать спокойствие и не двигаться.
Дополнительные лечебные мероприятия
В зависимости от заболевания, провоцирующего скопление лишней жидкости, пространство внутри плевры промывают растворами антисептиков и вводят антибиотики. Содержимое плевральной полости, полученное во время процедуры, собирается в стерильные пробирки и отправляется на биохимический анализ, что позволяет выбрать правильную схему лечения. По окончании процедуры зона введения иглы обрабатывается антисептиками и накладывается повязка.
После этого пациент должен еще в течение двух часов находиться в лежачем положении. Спустя некоторое время после проведения пункции, необходимо провести повторное рентгенологическое исследование.
Осложнения после плевральной пункции
Следует уточнить, что специалист крайне редко допускает ошибки при проведении пункции. Спровоцировать осложнения может и сам пациент – в результате резких движений игла может поранить ближайшие органы.
Самыми опасными осложнениями может быть:
- Гемоторакс – повреждение межреберной артерии, и, как следствие – непрекращающееся кровотечение.
- Пневмоторакс – скопление воздуха в плевре вследствие прокола ткани легкого.
- Случайный прокол печени, селезенки, кишечника.
- Закупорка сосуда воздушным тромбом.
- Аллергическая реакция на обезболивающие препараты.
Несоблюдение основных правил во время плевральной пункции чревато занесением инфекции в плевральную полость, что приведет к легочному кровотечению.
Чтобы не допустить осложнений во время процедуры, медсестра внимательно следит за состоянием больного. Измеряет давление и пульс. В случае нетипичной ситуации пункцию немедленно прекращают.
Пункция плевральной полости – диагностическая и лечебная манипуляция, которая должна проводиться только опытным . Любая ошибка и несоблюдение правил безопасности может повлечь за собой массу последствий. Однако правильно проведенная пункция позволяет в кратчайшие сроки улучшить состояние больного и определить оптимальный метод лечения.
Заболевания внутренних органов, нарушения обменных процессов и гормональные сбои при отсутствии необходимого лечения могут приводить к гидротораксу – накоплению жидкости воспалительного или невоспалительного характера в плевральной полости. Это состояние требует обязательного врачебного наблюдения и медицинской помощи, характер которой определяется в зависимости от тяжести патологии: от консервативной терапии до срочной пункции.
Что такое гидроторакс?
Даже у полностью здорового человека в легких содержится небольшое количество невоспалительной жидкости – транссудата. Она локализуется в промежутке между двумя плеврами – покрывающей дыхательный орган снаружи и грудную клетку изнутри.
Под действием заболеваний почек, сердечно-сосудистой системы, гормональных сбоев, нарушений обменных процессов, развития раковых опухолей, других факторов количество жидкости может возрастать. Ее объем постепенно увеличивается и может достигать от 10 мл до нескольких литров . Такое состояние называется гидротораксом. Одновременно ухудшается общее самочувствие пациента: он испытывает одышку, общую слабость, легкие утрачивают способность к дыхательным движениям.
Гидроторакс является одним из типов плеврального выпота. Последний может иметь также воспалительный характер, когда в области грудной клетки накапливается экссудат. Диагностический блок мероприятий направлен на определение характера накопившейся жидкости и определение лечебной тактики.
В зависимости от локализации гидроторакс может быть двусторонним (на рентгенограммах видно, что поражены обе половинки дыхательного органа) или односторонним, захватывающим только левую или правую часть легкого. Особый вид патологии – осумкованный, который является следствием осумкованных плевритов, с трудом поддающихся терапии.
Характерные симптомы гидроторакса
Возникновение выпотного синдрома опасно тем, что на первом этапе практически отсутствуют внешние проявления патологии. С увеличением количества транссудата в области плевры симптоматика становится все более яркой.
Нужно обратить внимание на следующие моменты:
- Появление одышки – поначалу она беспокоит пациента только при физических нагрузках, после проявляется даже в состоянии покоя.
- Чувство тяжести в нижней части грудной клетки, затрудненность дыхания.
- Посинение кожи – характерный синюшный оттенок приобретает носогубный треугольник, области под ногтями.
- Изменение формы грудной клетки – она подается вперед под давлением накопленного транссудата.
- Возникновение сухого кашля – связано со снижением дыхательной способности легких.
- Чувство слабости, постоянная усталость даже после выполнения несложных домашних дел.
- Появление отеков в нижних конечностях.
Для гидроторакса не характерен воспалительный компонент, поэтому отсутствуют симптомы, подмечаемые в случае экссудативного плеврита: лихорадка, боль в груди. Неприятные ощущения в районе легких могут возникать только на начальной и конечной стадии патологии, когда излишний объем жидкости уходит, а листки плевры трутся друг об друга.
Первые признаки прогрессирующего гидроторакса опытный врач может заметить уже при внешнем осмотре: аускультация и данные рентгена не требуются.
Дело в том, что больные принимают характерную позу, позволяющую им лучше дышать: лежа на боку или сидя в состоянии полусогнувшись.
Дифференциальная диагностика при гидротораксе
Объем жидкости, скопившийся в легких, может быть двух типов: экссудативным, т.е. имеющим воспалительную природу, транссудативным, т.е. невоспалительным. Задача врача – правильно определить природу выпота, на основании полученных данных назначить нужный ход лечения.
Используются следующие методы диагностики:
- Первичный осмотр
В ходе осмотра выясняются данные анамнеза больного, выявляются его жалобы. - Выслушивание
При аускультации легких над местом поражения наблюдается снижение интенсивности дыхательного шума или полное его отсутствие. Если патология носит односторонний характер, при дыхании одна половина органа заметно отстает от другой. - Рентгенография
Этот метод эффективен, если выпотной объем превышает 100 мл . На рентгенограмме гидроторакс выглядит как однородное затемнение, чуть изогнутое по краям. Если скопившийся транссудат имеет значительный объем, а патология носит односторонний тип, снимок демонстрирует смещение органов в здоровую сторону. - УЗИ
Это более точная методика, чем рентгеновское исследование, потому что оно показывает, что полость между плеврами содержит от 10 мл жидкости и более. УЗИ необходимо, чтобы определить, где скоплено наибольшее количество транссудата и куда нужно делать пункцию. Этот метод диагностики показывает объем выпота, но не дает возможности оценить его влияние на работу легких. - Взятие пункции
Это необходимый шаг для понимания характера вещества: экссудативный или невоспалительный. На рентгене, УЗИ этого не видно, для понимания природы материала нужно провести его забор и анализ.
Гидроторакс – это не самостоятельное заболевание, а следствие других недугов: экссудативного плеврита, проблем почек, сердца, сосудов, нарушения метаболизма и т.д. Чтобы определить правильную тактику лечения, часто требуются дополнительные лабораторные исследования пораженного органа. Это УЗИ , анализы крови, мочи, биопсия при подозрении на злокачественную опухоль и т.д.
Показания к проведению пункции
Проведение пункции может потребоваться при дифференциальной диагностике. Это необходимость определения характера транссудата (воспалительный или невоспалительный) при гидротораксе легких, т.е. скоплении жидкости объемом от 3 мл. Процедура необходима также для исследования материала при подозрении на доброкачественную или злокачественную опухоль.
Вторая группа показаний – терапевтические.
Она включает следующие факторы:
- застойное скопление жидкости в легких;
- воспалительный процесс;
- скопление воздуха в грудной клетке в результате травмы;
- геморотакс (скопление крови );
- абсцесс легких и т.д.
Пункция необходима, если медикаментозная терапия при лечении гидроторакса не дала нужного эффекта и состояние пациента продолжает ухудшаться. Как правило, решение о проведении процедуры принимается в экстренном порядке, когда времени на тщательную диагностику нет.
В медицине прокол грудной клетки с целью попадания во внутреннюю полость носит название торакоцентез. Процедура широко используется для неотложной терапии экссудативного плеврита и гидроторакса, развившегося на фоне болезней сердца, печени, почек, других органов.
Как проводится плевральная пункция?
Перед проведением процедуры больному предлагают занять удобную позу. Как правило, он сидит, наклонив корпус вперед и опершись на стол. Место для введения иглы определяется на основании ранее проведенной диагностики: ультразвукового исследования, рентгена в двух проекциях, данных постукиваний. Задача врача – определить участок, где скопление транссудата имеет наибольшую толщину.
Процедура проводится под местной анестезией, общий наркоз не требуется . Больному вводят 0,5%-ный раствор новокаина, который блокирует болевые ощущения. Предварительно участок кожи дважды обрабатывается йодом и один раз спиртом. Для выбора места ввода иглы медик ориентируется на верхний край ребра.
Когда предварительная подготовка проведена, врач начинает вводить иголку. Она направляется вглубь, пока не возникнет ощущение провала, т.е. движение поршня перестанет быть свободным.
Задача специалиста – не задеть кровеносные сосуды и нервные окончания. Важно также не ввести иглу слишком глубоко, в противном случае она вонзится в легкое. Во избежание этого врач регулирует глубину прикладыванием указательного пальца между поршнем и острием.
Чтобы освободить легкие от транссудата, врач после достижения нужной глубины начинает тянуть поршень на себя. Шприц извлекается и заменяется на специальную одноразовую установку для пункции. Максимальное количество жидкости, которую можно удалить за одну процедуру, составляет 1 литр . Превышение этого показателя может спровоцировать сердечную недостаточность у пациента и летальный исход. Указанное ограничение не действует для геморотакса, т.е. скопления крови.
Когда процедура окончена, врач удаляет иголку и обрабатывает участок кожи антисептическими средствами. Затем накладывается стерильная салфетка и закрепляется лейкопластырем. Несоблюдение этой технологии может привести к появлению осложнений.
Результат проведения пункции – уменьшение количества транссудата в легких, что будет подтверждено данными рентгенограммы и УЗИ . Как результат, общее состояние пациента улучшается.
Видео
Видео - Как проводится пункция плевральной полости?
Исследование результатов пункции
Когда врач удалит скопившуюся жидкость из грудной клетки, он должен провести ее анализ. Возможно два варианта: воспалительная или невоспалительная природа материала.
Для понимания результатов специалисты оценивают:
- плотность материала;
- содержание белка;
- соотношение жидкости и плазмы.
Дополнительно оценивается лейкоцитарная составляющая, содержание глюкозы и холестерина.
Для постановки точного диагноза пункция может дополняться рентгенографией и анализом крови. Если есть подозрения на развитие злокачественной опухоли, пациенту потребуется биопсия.
Возможные осложнения и прогноз после процедуры
Пункция – процедура, сопряженная с рисками для пациента.
Возможно развитие следующих состояний:
- пневмоторакса;
- харкания кровью;
- сердечной недостаточности;
- закупорки кровеносных сосудов воздушными массами.
Как правило, в случае развития осложнений больной ощущает резкое ухудшение самочувствия, появляются головокружения, слабость, озноб. В особо сложных случаях и при отсутствии помощи возможен летальный исход.
Несмотря на возможные риски, отказаться от проведения пункции нельзя. Накопление транссудата приводит к тяжелым состояниям и необходимости радикальных мер – удаления легкого.
Часто после откачки лишней жидкости из легких плевра утолщается, что уменьшает дыхательный объем органа. Для его восстановления требуется хирургическое вмешательство, предполагающее удаление части плевры.
Чтобы избежать неблагоприятных последствий, необходимо тщательно относиться к выбору врача и доверять свое здоровье тем специалистам, которые соблюдают все требования к процедуре. Важно пройти необходимую диагностику, чтобы определить показания к пункции и требования к ее осуществлению.
Пункция плевральной полости при гидротораксе не является единственным элементом лечения. Важно понимать, что это мера экстренной помощи пациенту, не устраняющая первопричину развития патологии. Когда жизни человека ничего не угрожает, подбираются дополнительные методы консервативной терапии. Во избежание рецидивов больным рекомендуется придерживаться диеты со сниженным количеством соли и воды, больше отдыхать, избегать стрессов, переживаний.
Благодаря развитию современной медицины прогноз при лечении гидроторакса в большинстве случаев положительный . Откачка лишней жидкости помогает улучшить состояние пациента, убрать угрозу для его жизни, а дальнейшая консервативная терапия создает условия для полного выздоровления.